BAB I PENDAHULUAN
Terapi inhalasi adalah pemberian obat secara inhalasi (hirupan) ke dalam saluran respiratori. Penggunaan terapi ini sangat luas di bidang respirologi. Ada berbagai macam alat terapi inhalasi yag ditujukan ke saluran respiratori bawah, misalnya alat hirupan dosis terukur (metered ( metered dose inhaler , MDI) dan alat hirupan bubuk kering (dry powder inhaler, DPI). Alat terapi lain yang banyak digunakan adalah nebulizer, yaitu suatu alat yang dapat mengubah obat cair menjadi aerosol. Bergantung pada besarnya partikel yang dihasilkan dan teknik penggunaannya, alat ini dapat digunakan untuk terapi inhalasi saluran respiratori atas dan bawah.1 Terapi nebulisasi sebetulnya telah dikenal dan dilakukan oleh manusia sejak lama, tetapi tidak diketahui tepatnya kapan. Sejak kira-kira 4000 tahun SM, masyarakat Mesir, India, Yunani, dan Roma telah mengenalnya. Masyarakat awam di Indonesia sendiri telah lama melakukan kebiasaan menghirup uap air panas bila mengalami selesma. Penggunaan aerosol sebagai terapi inhalasi diperkenalkan pertama kali oleh Schneider dan Waltz pada tahun 1929. 1 Pada awalnya, prinsip dasar terapi inhalasi adalah mengubah obat cair menjadi bentuk aerosol agar dapat langsung melalui system respiratori. Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan, terapi inhalasi tidak hanya dalam bentuk aerosol, tetapi dapat juga dalam bentuk powder bentuk powder (bubuk) yang dihisap. 1,2 Nebulisasi merupakan terapi inhalasi yang menggunakan alat nebulizer. Awalnya
terapi
ini
hanya
dilakukan
pada
kasus
asma,
tetapi
seiring
berkembangnya ilmu pengetahuan pengetahuan dan beberapa penelitian menunjukkan terapi ini
1
juga bermanfaat dalam mengatasi masalah saluran nafas lainnya. Terapi inhalasi dapat menghantarkan obat langsung ke paru-paru untuk segera bekerja. Dengan demikian, efek samping dapat dikurangi dan jumlah obat yang perlu diberikan adalah lebih sedikit dibanding cara pemberian lainnya. Sayangnya pada cara pemberian ini diperlukan alat dan metoda khusus yang agak sulit dikerjakan, sukar mengatur dosis, dan sering obatnya mengiritasi epitel paru. 1,2 Pembahasan kali ini adalah mengenai prinsip kerja dan jenis-jenis dari nebulizer serta obat-obat yang digunakan pada terapi nebulisasi.
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 DEFINISI
Nebulisasi merupakan terapi inhalasi yang menggunakan alat nebulizer. Nebulizer adalah alat yang digunakan untuk merubah obat dari bentuk cair ke bentuk partikel aerosol. Bentuk aerosol ini sangat bermanfaat apabila dihirup atau dikumpulkan dalam organ paru. 1,3
2.2 MANFAAT DAN JENIS NEBULIZER
Kelebihan terapi inhalasi menggunakan nebulizer adalah tidak atau sedikit memerlukan koordinasi pasien, hanya memerlukan pernapasan tidal, dan dapat berupa campuran beberapa jenis obat (misalnya salbutamol dan ipratropium bromida). Nebulizer juga bermanfaat untuk mengencerkan lendir dan melebarkan saluran napas bronkus (dilatasi bronkus). Kekurangannya adalah alat ini cukup besar sehingga kurang praktis, memerlukan sumber tenaga listrik, dan relative mahal. 1
Alat nebulizer dapat mengubah obat berbentuk larutan menjadi aerosol secara terus-menerus, dengan tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan atau gelombang ultrasonic sehingga pada prakteknya dikenal dua jenis alat nebulizer, yaitu ultrasonic nebulizer dan jet nebulizer. 1,3 Hasil pengobatan dengan nebulizer telah banyak bergantung pada jenis nebulizer yang digunakan. Ada nebulizer yang dapat menghasilkan partikel aerosol terus-menerus, tetapi ada juga yang dapat diatur sehingga aerosol hanya timbul ketika pasien melakukan inhalasi, sehingga obat tidak banyak terbuang. 1
3
1.
Nebulizer Jet Alat ini paling banyak digunakan di banyak Negara karena relative lebih murah daripada ultrasonic nebulizer. Gas jet berkecepatan tinggi yang berasal dari udara yang dipadatkan dalam silinder, ditiupkan melalui lubang kecil, dan akan menghasilkan tekanan negative, yang selanjutnya akan memecah larutan menjadi bentuk aerosol. Aerosol yang terbentuk dihisap pasien melalui mouthpiece atau sungkup. Dengan mengisi suatu tempat pada nebulizer sebanyak 3-5 cc, maka dihasilkan partikel aerosol berukuran <5 µm. Sekitar 60-80% larutan nebulisasi akan terpakai dan lama nebulisasi dapat dibatasi. Dengan cara yang optimal, maka hanya 12% larutan yang akan terdeposisi di paru. Bronkodilator yang diberikan dengan nebulizer memberikan efek bronkodilatasi yang bermakna tanpa menimbulkan efek samping. Nebulizer jet merupakan nebulizer yang paling banyak digunakan, karena nebulizer jet dapat menebulisasi semua jenis obat. Alat ini dapat digunakan pada semua kasus respiratorik.1,4
2. Nebulizer ultrasonik Alat ini meghasilkan aerosol melalui osilasi frekuensi tinggi dari piezoelectric crystal yang berada dekat larutan dengan menggunakan tenaga listrik untuk menggetarkan lempengan yang kemudian menggetarkan cairan di atasnya sehingga cairan memecah menjadi aerosol. Kelebihan jenis nebulizer ini adalah tidak menimbulkan suara bising dan dapat mengubah larutan menjadi aerosol secara terus-menerus. Keurangannya adalah mahal dan memerlukan biaya perawatan yang lebih besar. Alat ini juga menggunakan 4
frekuensi vibrator yang tinggi, sehingga dengan mudah dapat mengubah cairan menjadi partikel kecil yang bervolume tinggi, yakni mencapai 6 cc/menit dengan partikel yang uniform. Prinsip kerjanya adalah dengan mengatur tebal kabut serta mengatur waktu yang diperlukan. 1,3,4
Perbandingan nebulizer jet dan ultrasonic Parameter
Jet
Ultrasonic
Teknik
Sumber tenaga
Listrik
Listrik
Cara kerja
Aliran udara tekanan
Osilasi frekuensi tinggi
tinggi, Hukum Bernoulli
Piezo-electric crystal
Arus aliran udara
7 l/mnt
Suara
Bising
Tenang
Posisi alat
Bebas
Harus datar benar
Volume isi
Sedikit (≤ 5 ml)
Banyak (≥10 ml)
Semua
Steroid tidak bisa
Harga
Murah
Mahal
Perawatan
Mudah
Sulit
Klinis
Obat yang dinebulisasi Lain-lain
5
2.3 INDIKASI
Pada awalnya terapi nebulisasi hanya dilakukan pada kasus asma, tetapi seiring berkembangnya ilmu pengetahuan dan beberapa penelitianmenunjukkan terapi ini juga bermanfaat dalam mengatasi masalah saluran nafas lainnya. Penggunaan terapi inhalasi ini diindikasikan untuk pengobatan asma (saat serangan atau di luar serangan), penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), sindrom obstruktif post tuberkulosis, bronkiektasis, croup, bronkiolitis akut dan mengi pasca-bronkiolitis, pneumonia, prematuritas dan Chronic Lung Disease serta keadaan atau penyakit lain dengan sputum yang kental dan lengket, produksi mucus yang berlebihan, batuk dan sesak napas. Semua penyakit ini memberikan respon positif pasca nebulisasi. Pada anak dengan riwayat atopi keluarga, dapat terjadi hiperreaktivitas bronkus (HRB) dengan atau tanpa retensilendir/sputum. Nebulisasi atas indikasi seperti yang disampaikan sebelumnya, ditujukan untuk meredakan masalah pada saluran pernafasan sesegera mungkin. 2,3,4
2.4 MEKANISME KERJA
Prinsip farmakologis terapi inhalasi yang tepat untuk penyakit sistem respiratori yaitu obat dapat mencapai organ target dengan menghasilkan partikel aerosol berukuran optimal agar terdeposisi di paru-paru, awitan kerja cepat, dosis kecil, efek samping minimal karena konsentrasi obat di dalam darah sedikit atau rendah, mudah digunakan, dan efek terapeutik segera tercapai yang ditunjukkan dengan adanya perbaikan klinis. 1 Sistem respiratori memiliki beberapa meknisme pertahanan yang akan mlindungi dari masuk dan mengendapnya partikel obat. Mekanisme pertahanan tersebut antara lain reflex batuk, bersin, serta klirens mukosilier. Dengan adanya mekanisme tersebut, harus dibuat suatu metode agar partikel aerosol yang dihasilkan tidak tereliminasi, yaitu dengan memperhatikan besar atau ukuran partikel. Ukuran partikel akan mempengaruhi sampai sejauh mana partikel melakukan penetrasi ke dalam saluran respiratori.1,5 Terapi inhalasi adalah pemberian obat secara langsung ke dalam saluran napas melalui penghisapan. Prinsip dasar terapi inhalasi (nebulizer) adalah menciptakan partikel kecil aerosol (respirable aerosol) yang dapat mencapai
6
sasarannya. Sasarannya meliputi seluruh bagian dari sistem respiratorik, mulai dari hidung, trakea, bronkus, hingga saluran respiratorik terkecil (bronkiolus), bahkan bisa mencapai alveolus. Aerosol adalah dispersi dari partikel kecil cair atau padat dalam bentuk uap/kabut yang dihasilkan melalui tekanan atau tenaga dari hirupan napas. 5
2.5 OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN
Umumnya diberikan larutan garam fisiologis sebagai pelarutnya selain bahan aktif berupa obat-obatan. Jenis obat untuk nebulisasi terdiri dari golongan β-agonis, antikolinergik dan golongan steroid. Golonganβ -agonis antara lain Berotec®,
Ventolin®,
dan
Bricasma®.
Golongan
antikolinergik
yaitu
Ipratropiumbromide (Atrovent®) dan golongan steroid dapat mengandung budesonide (Pulmicor®) dan fluticason (Flixotide®). Selain itu juga ada obat merupakan gabungan antara β-agonis dan antikolinergik yaitusalbutamol dan ipratropium (Combivent UDV®).9 Adanya kekhawatiran obat steroid melalui nebulisasi lebih berbahaya daripada steroid oral tentunyatidak beralasan. Steroid dalam nebulisasi tidak menimbulkan efek samping seperti steroid oral yangmengganggu kardiovaskuler, saluran cerna , mata dan metabolik. Dalam nebulisasi, dosis steroid sangatkecil dibandingkan oral sehingga hanya sedikit sekali yang beredar di dalam darah dan karena itu efeksamping menjadi minimal. Dari penelitian-penelitian juga menunjukkkan bahwa pemberian steroidinhalasi aman digunakan dalam jangka panjang.9,10
2.6 EFEK SAMPING
Jika aerosol diberikan dalam jumlah besar, maka dapat menyebabkan penyempitan pada saluran pernapasan (bronkospasme). Disamping itu bahaya iritasi dan infeksi pada jalan napas, terutama infeksi nosokomial juga dapat terjadi. 7,11
7
2.7 KONTRA INDIKASI
Nebulizer kontraindikasi pada keadaan dimana suara napas tidak ada/berkurang,
kecuali
jika
medikasi
nebulizer
diberikan
melalui
endotracheal tube yang menggunakan tekanan positif.
Pasien
dengan
penurunan
pertukaran
gas
juga
tidak
dapat
menggerakkan/memasukkan medikasi secara adekuat ke dalam saluran napas.
Pemakaian katekolamin pada pasien dengan cardiac irritability harus dengan perlahan. Ketika diinhalasi katekolamin dapat meningkatkan cardiac rate dan menimbulkan disritmia
Medikasi
nebulizer
tidak
dapat
diberikan
terlalu
lama
melalui
IPPB/Intermittent Positive Pressure Breathing, sebab IPPB mengiritasi dan meningkatkan bronkhospasme 4,5
2.8 TERAPI INHALASI LAIN SELAIN NEBULISASI
Metered Dose Inhaler (MDI) Inhaler dosis terukur atau lebih sering disebut MDI diberikan dalam bentuk inhaler aerosol dengan/tanpa spacer . MDI juga merupakan cara inhalasi yang memerlukan teknik inhalsi tertentu agar sejumlah dosis obat mencapai saluran respiratori. Pada inhaler ini, bahan aktif obat disuspensikan kedalam kurang lebih 10 ml cairan pendorong (propelan). Propelan mempunyai tekana uap tinggi, sehingga di dalam tabung (kanister) tetap terbentuk cairan. Dengan teknik inhalasi yang benar, maka 80% aerosol akan mengendap di mulut dan orofaring karena kecepatan yang tinggi dan ukuran yang besar, 10% tetap berada di dalam akuator, dan hanya sekitar 10% dari aerosol yang akan disemprotkan ke dalam paru.1,3
8
Dry Powder Inhaler (DPI) Pada awalnya, yaitu pada tahun 1957, jenis inhaler ini digunakan untuk delivery serbuk antibiotic. Selanjutnya, banyak penelitian uji klinis yang menunjukkan bahwa DPI dapat digunakan untuk pengobatan pada anak. Penggunaan obat serbuk kering pada DPI memerlukan inspirasi yang cukup kuat. Pada anak kecil hal ini sulit dilakukan mengingat inspirasi kuat belum dapat dilakukan, sehingga deposisi obat pada sistem respiratori berkurang. Pada anak yang lebih besar, penggunaan obat serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi dibandingkan dengan MDI. Dengan cara ini, deposisi obat di dalam paru lebih besar dan lebih konstan dibandingkan dengan tanpa spacer, sehingga dianjurkan untuk diberikan pada anak berusia lebih dari 5 tahun. Cara DPI ii tidak memerlukan spacer sebagai alat bantu, sehingga lebih praktis untuk pasien (mudah dibawa dan dimasukan kedalam saku).1,4
Inhalasi dengan intermitten positive pressure breathing (IPPB) Cara ini biasanya diberikan di rumah sakit dan memerlukan tenaga yang terlatih. Cara ini jauh lebih mahal dan mempunyai indikasi yang terbatas, terutama untuk pasien yang tidak dapat bernapas dalam dan pasien-pasien yang sedang dalam keadaan gawat yang tidak dapat bernapas spontan. Untuk pengobatan di rumah cara yang terbaik adalah dengan menggunakan MDI. 7,10
Pemberian melalui intubasi pada pasien yang menggunakan ventilator Dapat dengan menggunakan MDI atau hand held nebulizer , yakni melalui bronkodilator Tee. Dengan cara ini sebenarnya tidak efektif oleh karena banyak aerosol yang mengendap, sehingga cara ini dianggap kurang efektif dibandingkan dengan MDI. 7
9
BAB III PENUTUP
1.1 KESIMPULAN
1. Nebulisasi merupakan terapi inhalasi yang menggunakan alat nebulizer. yaitu alat yang digunakan untuk merubah obat dari bentuk cair ke bentuk partikel aerosol 2.
Kelebihan terapi inhalasi menggunakan nebulizer adalah tidak atau sedikit memerlukan koordinasi pasien, hanya memerlukan pernapasan tidal, dan dapat berupa campuran beberapa jenis obat juga dapat digunakan untuk terapi inhalasi saluran respiratori atas dan bawah
3. Pada prakteknya dikenal dua jenis alat nebulizer, yaitu ultrasonic nebulizer dan jet nebulizer (paling sering digunakan)
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Rahajoe, N.N, Supriyatno B, Setyanto D.B. Buku Ajar Respirologi Anak . Edisi pertama. Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012. h. 366-381 2. Terapi inhalasi. Available from: URL Diunduh dari : http://www.pharmacy.gov.my/patient_educa tion/inhalation_malay.shtml. diakses tanggal 22 April 2014 3. Iwanto HS. Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/129094909/nebulisasi . Diakses pada tanggal 23 April 2014 4. Inhalation Therapy. Available from: URL: http://www.unc/~chooper/classes/voice/ webtherapy/inhalationtx.html. Diakses tanggal 24 April 2014 5. Darmawan B. Setyanto. Terapi Inhalasi pada anak. Diunduh dari : http://www.scribd.net/terapi-inhalasi-pada-anak.html . Diakses tanggal 22 April 2014 6. Pilihan
obat
inhalasi
asma
pada
anak.
Diunduh
dari
:
http://farmasiobat.wordpress.com/2013/11/10. Diakses tanggal 20 April 2014. 7. Aerosol delivery guide. Diunduh dari : aerosol_delivery_guide.pdf. diakses tanggal 25 april 2014. 8. Setiawati A, Zunilda SB, Suyatna FD. Pengantar Farmakologi. Dalam: Ganiswara SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi, Ed. Farmakologi dan Terapi. Edisi IV. Bagian Farmakologi FKUI. Jakarta. 1995
11
9. Yunus
F.
Penatalaksanaan
sesak
pada
anak.
Diunduh
dari:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/07PenatalaksanaanSesak.pdf/07Pena talaksanaanSesak pada anak084. 2014. Diakses pada tanggal 22 April 2014. 10. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ( Review of Medical Physiology). Alih Bahasa: Andrianto P. Oswari J, Ed. EGC. Jakarta. 1995; 609-21 11. Respiratory
medicine
of
children.
Diunduh
dari
http:/respiratory_medicine.guidline.pdf. diakses tanggal 25 April 3024. 12. Yofelita. Informasi obat. Diunduh dari : http://dinkes.tasikmalayakota.go.id/index.php/informasi-obat inhalasi/238.html. 2010. Diakses pada tanggal 22 April 2014.
12
:
