Referat Bedah Plastik
SKIN GRAFT DITINJAU DARI ASPEK BIOMOLEKULER
Disusun oleh: Meutia Halia
G!!"#"$"%
&o'ae(a Ge Gena E' E'nestine
G!!"#"$)"
Muha**a Luth+i,anto
G!!"#""-.
Shell, La/enia Sa*0oo
G!!"#"")1
Pe*0i*0in(: A*'u Sun(2a'3 '43S54B3S54 BP6RE
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULT FAKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOKTERA N UNS7RSUD UNS 7RSUD DR MOE8ARDI SURAKARTA )$".
1
PENDAHULUAN
Skin graft merupakan merupakan suatu tindakan tindakan pembedahan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian s ebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek. defek. Pada Pada umumny umumnyaa skin skin graft graft diguna digunakan kan ketika ketika metode metode tindak tindakan an bedah bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukkan keberhasilan. Skin graft biasanya biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulku ulkuss diab diabet etik ik,, ulku ulkuss pemb pembul uluh uh dara darah, h, yang yang berfu berfung ngsi si untu untuk k menc menceg egah ah kehilangan cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.9"3)3- Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft . aringan yang dapat ditu ditutu tup p deng dengan an skin skin graf graftt adala adalah h semu semuaa jarin jaringa gan n terbu terbuka ka yang yang memi memili liki ki permukaan luka dengan vaskularisasi yang cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. !uka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft , misalnya tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft . "tau "tau daerah daerah yang seharu seharusny snyaa dilaku dilakukan kan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat menyebabka menyebabkan n vaskularisasi vaskularisasi daerah tersebut tersebut menjadi menjadi berkurang berkurang sehingga tidak baik untuk dilakukan skin dilakukan skin graft . 9#
#ekn #eknik ik skin graft pertama pertama kali diperkenalkan sekitar $%&&-'&&& tahun
yang yang lalu lalu oleh oleh kast kastaa hind hindu u #ilem ilemak aker er,, dima dimana na skin graft digunakan digunakan untuk merekon merekonstr struks uksii hidung hidung setelah setelah suatu suatu tindak tindakan an amputas amputasii sebagai sebagai hukuma hukuman n pengadilan (auben,*+$), penggunaan modern selanjutnya yaitu everdin pada tahun +* melakukan eksisi kulit kecil dan tipis yang diletakkan pada jaringan granulasi. emudian /lliver dan #hiersch mengembangkan teknik split-thickness graf graftt pada pada tahu tahun n +0$ +0$ dan dan ++ ++ dan dan 1olfe lfe dan dan rau rause se menggunakan teknik fullteknik full- thickness graft thickness graft pada tahun +0% dan +*'.
9"3.
Skin graft pada pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. ulit yang digunakan dapat digunakan dari bagian tubuh mana saja, namun la2imnya dari daerah paha,
2
pantat, punggung, atau perut. eberhasilan skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre operatif dan post operatif dari tindakan skin graft . 9.3;
3
TINJAUAN PUSTAKA
A4 ANATOMI KULIT
ulit adalah organ tubuh yang terluas yang terletak paling luar dan membatasi dari lingkungan hidup manusia, juga merupakan organ essensial dan vital serta sebagai sarana komunikasi non verbal antara individu. elembutan kulit bervariasi, begitu juga ketebalan dan elastisitasnya. !uas kulit orang dewasa adalah satu setengah sampai dua persegi. #ebalnya antara satu setengah sampai lima millimeter, tergantung dari letak, umur, jenis kelamin, suhu dan keadaan gi2i. 3ungsi utama kulit yaitu proteksi, absorpsi, ekskresi, pengindraan sensori, termoregulasi, pembentukan pigmen, produksi vitamin 4 serta untuk ekspresi emosi. ,$,',5,%
Ga*0a' " Anato*i 2ulit
Secara histologis, kulit tersusun atas beberapa lapis yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis serta lapisan subkutis. ,$,' . 6pidermis 6pidermis merupakan lapisan terluar kulit yang tersusun atas epitel s7uamos yang terdiri atas terutama oleh keratinosit. 6pidermis tidak memiliki pembuluh darah, sehingga mendapatkannya melalui difusi dari
4
dasar dermis, menuju ke membrane basalis yang memisahkan epidermis dan dermis.
•
Stratum orneum 4isebut juga lapisan tanduk. 8erupakan lapisan kulit yang paling luar, terdiri atas sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya berubah menjadi keratin (2at tanduk).
•
Stratum !usidum 8erupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel gepeng tidak berinti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein eleidin. !apisan ini tampak jelas pada telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum
•
#erdiri dari dua sampai tiga lapis sel gepeng dengan sitoplasma yang kasar yang terdiri atas keratohialin. •
Stratum basalis 8erupakan dasar epidermis, berproduksi dengan cara mitosis. #erdiri atas dua jenis sel yaitu sel kolumnair dan melanosit.
$. 4ermis !apisan dermis jauh lebih tebal daripada epidermis, terbentuk oleh jaringan elastic dan fibrosa dengan elemen selular, kelenjar dan rambut ssebagai adneksa kulit. #erdiri atas dua bagian yaitu pars papilaris dan pars retikularis. ,0,+ '. Subkutis !apisan ini merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak. ,0,+
B4 PEMBAGIAN SKIN GRAFT
13%3!3"$3""3")
. "utograft +, * 9raft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). al ini dilakukan jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan tambahannya yaitu perawatan donor.
5
$. "llograft &, 9raft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh yang lain). '. :enograft ,$ ;erasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang).
"llograft dan :enograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila ditolak oleh sistem kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari harus diganti dengan autograft. ;erdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas< *,&,,$,',5
. Split #hickness Skin 9raft (S#S9) 5,% Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. #erbagi atas tiga yaitu< a. #hin Split #hickness Skin Graft , ketebalan kulit &,&&+-&,&$ mm, terdiri dari epidermis dan = bagian lapisan dermis. b. >ntermedict (medium) Split #hickness Skin 9raft, ketebalan kulit &,&$&,&+ mm, terdiri dari epidermis dan ? bagian dermis. c. #hick Split #hickness Skin 9raft, ketebalan kulit &,&+-&,&'& mm, terdiri dari epidermis dan @ bagian dermis. $. 3ull #hickness Skin 9raft (3#S9) 5,% Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.
&4 ASPEK BIOMOLEKULER )"3))3)!
Pada penelitian yang dilakukan oleh ong !ee et al $&', sel mesenchymal stroma (8SA) merupakan sel yang ideal sebagai sumber induksi pada skin graft.
Bamun, beberapa laporan
telah menunjukkan
bahwa 8SA dapat bersifat immunogenik daripada immunosupresif. ami berspekulasi bahwa efek sel # regulator (#reg) dapat membantu dalam pemeliharaan fungsi immunoregulator dari sel mesenchymal stroma (8SA).$ Penelitian yang dilakukan oleh ae ;yun et al pada tahun $&&0 menjelaskan tentang efek tulang rawan oligometric angiopoietin- protein
6
matriks (A/8P-"ng)
pada revaskularisasi cangkokan dari kulit tikus.
asil cangkokan donor tersebut direndam dalam protein A/8P-"ng atau bovine serum albumin (;S"). asil revaskularisasi dari cangkokan tersebut dilihat dengan menggunakan mikroskop intravital. Pada hasil analisis morfologi dan imunohistokimia yang dilakukan untuk mengevaluasi adhesi antara sel platelet dan endotel. 4ari hasil rendaman tersebut didapatkan hasil bahwa cangkokan yang direndam dalam A/8P-"ng menunjukkan peningkatan revaskularisasi dibandingkan dengan cangkok yang direndam dalam
;S"
pada
mikroskop
intravital
dan
pada
pewarnaan
molplateletendothelial. $$ #hrombospondin
merupakan
regulator
nitrat
oksida
dan
angiogenesis dalam aliran darah. Pengaturan tersebut menetapkan sel A4 50 sebagai reseptor sel. 4alam model hidup skin graft menunjukkan bahwa endogen
thrombospondin-
hidup
melalui
A450.
egagalan
atau
keterlambatan dalam proses vaskularisasi dalam skin graft merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas. Salah satu regulator utama dalam aliran darah dan pertumbuhan pembuluh darah adalah nitrat oksida (B/). 4isekresikan protein thrombospondin- (#SP). #SP melalui A450 hidup dalam skin graft (>senberg et al, $&&+).
$*
D4 SPLIT THI&KNESS SKIN GRAFT 9STSG ";3"13"%3"!3)$3)"
S#S9 merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang defenitif. #indakan ini dimaksudkan untuk mengontrol dan mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup struktur vital tubuh. ,0
S#S9 diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. S#S9 digunakan pada saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan 3#S9. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak sembuh-sembuh serta menutup menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi tubuh kehilangan cairan. ontraindikasi penggunaan S#S9 yaitu
7
tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher. +, * a. Keuntungan dari STSG yaitu <
b.
•
emungkinan take lebih besar
•
4apat dipakai untuk menutup defek yang luas
•
4onor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
•
4aerah donor dapat sembuh sendiriCreepitelisasi
Kerugian dari STSG yaitu : •
8empunyai kecendrungan kontraksi lebih besar
•
8emiliki kecenderungan terjadi perubahan warna
•
Permukaan kulit mengkilat
•
Secara estetik kurang baik
c. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu < •
Daskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama
•
Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.
d. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu < •
ecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar
•
urang menyamai tekstur kulit asli
e. Keuntungan Thick STSG yaitu <
f.
•
!ebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma
•
!ebih menyamai seperti kulit normal
Kerugian dati Thick STSG yaitu < •
Daskularisasi lebih sedikit
•
Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan belas hari
Entuk mengambil S#S9 dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan< •
PisauC;lade < semua pisau yang tajam, tipis dan rata
8
•
Pisau khusus < ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata (umby, ;raithwaite, ;odenham, 1atson )
•
E4
4ermatome < 4ermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara
$
FULL THI&KNESS SKIN GRAFT 9FTSG )-3)#3).3);
3#S9 sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki kerusakan pada kulit wajah. al ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap trauma lebih besar. "kan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. 4erah donor 3#S9 meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau paha. $',$5 Penggunaan
3#S9
diindikasikan
pada
defek
dimana
jaringan
disebelahnya tidak bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan menghalangi penggunaan flap. !okasi yang sering digunakan pada 3#S9 yaitu ujung hidung, dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.
$%, $
euntungan dari penggunaan 3#S9 yaitu < •
ecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil
•
ecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil
•
ecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil
•
Secara estetik lebih baik dari S#S9
erugian dari penggunaan 3#S9 yaitu < •
emungkinan take lebih kecil dibanding dengan S#S9
•
anya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
•
4onor harus dijahit atau ditutup oleh S#S9 bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primerF
•
4onor terbatas pada tempat-tempat tertentu
#eknik mengerjakan 3#S9 yaitu pertama-tama dibuat patron dari defek yang ada dari kasa kemudian dibuat desain pada daerah donor. emudian 9
dilakukan penyuntikan BaAl &,*G atau lidokain dicampur adrenalin <$&&.&&&. emudian dilakukan insisi sesuai desain sampai sedalam epidermis. 4ilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, keadaan kulit dalam keadaan tegang. Setelah kulit didapat dilakukan pembuangan jaringan lemak.
F4
%$TEKNIK DAN ALAT6ALAT SKIN GRAFT -3 );3 )13 )%
a. Split Thickness Skin graft
3,26
ika ada defek yang mau dikoreksi dengan S#S9, ukuran lesi diukur dengan tepat, bisa juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan si2e defek supaya donor S#S9 juga diminimalisirkan. a) "rea donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, pantat, atau aspek medial dari tangan.Entuk defek yang lebih besar, S#S9 donor haruslah permukaan yang rata. b) Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donor c) !angkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal denganC tanpa epinefrin dan bisa dikembungkan untuk pengangkatan d) "lat-alat yang digunakan untuk S#S9 adalah 3reehand dermatom, powered dermatom.ra2or blade, pisau bedah biasa (no.$$) atau pisau humby. e) Powered dermatom dipakai untuk S#S9 dengan daerah yang lebih luas karena ketebalan graft yang diambil harus sama. f) Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan BaAl -
4imulai dengan melukis “sterile tngue depressr! diarea donor didepan
surgeon,
tepatnya
didepan
permukaan
dipotong
dermatom (alat pemotong kulit) untuk menyediakan permukaan yang rata. -
adang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan graft
10
-
emudian surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada permukaan kulit dengan sudut '&&- 5%o .9erakan dermatom harus dalam arah “taking ff!C landing pesawat.
-
9raft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam BaAl yang steril.
-
#ahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. 9raft diletakkan hati-hati pada area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa stitches kecil. ;ila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada graft seperti jala (mesh graft). "rea donor ditutup dengan dressing nonaderen steril selama %-0 hari untuk mencegah infeksi.
ulit yang di graft ditekan mengikuti ratio yang
butuhkan. -
;olster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan menjaga kelembaban graft. ika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff setelah 0-& hari. Pada keadan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda $-' minggu supaya jaringan bisa bergranulasi terutama untuk transplantasi pada jaringan yang avaskuler.
-
Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit normal disekitarnya.
11
9ambar $ Split Thickness Skin graft
b. "ull Thickness Skin Graft 2#,2$ -
ika yang dipakai adalah teknik 3#S9, pilih daerah yang bebas dari lesi malignant dan pre malignant yang mempunyai warna, tekstur dan kualiti sebasea yang mirip dengan area defek.!okasi yang sering jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre auricular, post auricular, concha, supra clavicula, aHillaris, antecubital, dan lipatan inguinal. !okasi lain yang bisa digunakan adalah kulit yang berlebih dibuang pada rencana rekonstruksi.Seperti halnya S#S9, diukur tepat sutura sutura “tali pusse! disekitar area defek bisa meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi defek. adang dipakai tempelete dilokasi defek seperti gau2e telfa yang ditransfer ke lokasi donor.
-
6ksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan ketebalan tepat diatas jaringan lemak didaerah dermal subdermal junction.
12
-
4ilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan gunting.
-
4efek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup secara primer tanpa ketegangan.
-
Penutupan defek pada daerah resipen dilakukan setelah prosedur hemostatis sempurna.
-
Entuk lebih menjamin kontak skin graft dengan resipen, ditambah jahitan kasur diatas skin graft .
-
Entuk mencegah hematomaCseroma, dibuat sayatan kecil multiple pada skin graft .
-
9raft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan tie over.
-
Setelah dibalut, dipasang perban elastic.
9ambar ' "ull Thickness Skin Graft
c. %lat-alat Skin Graft
"lternating
current 1eck nives
/perated Padgett dermatome
13
("A)I
9raft-meshing machine
4avol dermatome
9ambar 5 %lat-alat Skin Graft
G4 INDIKASI "3 -$3-"
>ndikasi skin graft .
!uka yang luas
$.
!uka bakar
'.
/perasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan
5.
"rea yang pernah terinfeksi dengan skin loss
%.
osmetik dan pembedahan rekonstruksi
Skin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer. "ull-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada fracture terbuka pada tungkai bawah.
'&,'
H4 PENEMPELAN SKIN GRAFT -)3 --3 -#3 -.
#eknik penempelan skin graft pada S#S9 dan 3#S9 adalah sama. Sebelum penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau
14
bekuan darah. emudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft. ahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien. '$,'' 4iatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab BaAl &,*G dan selanjutnya kasa kering steril. 4ibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. emudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi BaAl &,*G. Entuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal elastic. Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie &er yaitu saat penjahitan skin graft beberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi.
''
8asa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat. Jang perlu diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama $-' minggu. #ergantung pada penempatan dari skin graft , suatu penutup luka mungkin perlu untuk -$ minggu. 3#S9 memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan perawatan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu.
'5
9ambar % Pengambilan kulit untuk Skin 9raft
15
9ambar Pengambilan kulit dengan dermatom
9ambar 0 "rm 9raft
I4 FASE PEN
#erdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu < . >mbibisi plasmic ($5-5+ jam pertama setelah graft) 4alam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga S#S9 dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif. $. 3ase penyembuhanCinokulasi (5+-0$ jam sampai minggu setelah graft)
16
elenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira minggu, dan reinervasi graft akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graft sebagai berikut< a) ubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi) b) Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft. c) Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.
J4 FAKTOR6FAKTOR
Jang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya < -
Esia lanjut ( K & tahun ) atau bayi baru lahir
-
8erokok
-
Penderita penyakit kronis
-
8enggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot
9ambar + Skin 9raft pada usia lanjut
Fa2to' = Fa2to' Pen,e0a0 Ke(a(alan S2in G'a+t •
-%3 -!
ematoma ematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Entuk mencegah hematoma dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil ultiple dengan jarak teratur untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.
17
3aktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft
•
bergeser dan revaskularisasi tidak terjadi. •
>nfeksi
•
#ekhnik yang salah, diantaranya adalah < -
8enempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel
-
Skin graft terbalik
-
Skin graft terlalu tebal
ika skin graft dapat bertahan dalam waktu 0$ jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak akan ada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil.
Fa2to'6Fa2to' Ke0e'hasilan S2in G'a+t
-%3 -!
Suksesnya transplantasi dari suatu Skin Graft ing berhubungan dengan take dari graft tersebut. Take dari graft tergantung dari < "4 >as2ula'isasi ,an( ae2uat -%
Suatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah resipien untuk dapat bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada daerah
resipien
yang
kaya
akan
pembuluh
darah
mempunyai
kemungkinan untuk take yang lebih besar. "liran darah dari daerah resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi, hingga akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. Entuk itu, hal-hal yang menghalangi aliran darah ke graft seperti jaringan granulasi harus disingkirkan terlebih dahulu. )4 Konta2 ,an( 0ai2 anta'a s2in ('a+t en(an ae'ah 'esi5ien
"gar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah ke graft dapat berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipiennya. Entuk itu yang harus diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft, ada tidaknya kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft dengan resipiennya.
18
-
#ekanan yang adekuat #ekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang baik yaitu dengan penjahitan
interuptus
dipinggir kemudian
dilanjutkan dengan beberapa jahitan kasur diatas skin graft untuk menjamin kontak dan mencegah pergeseran. Penjahitan yang terlalu longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga tidak dapat terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan merusak graft itu sendiri. -
8encegah timbunan cairan antara graft dengan resipien 4arah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari resipiennya, menghalangi vaskularisasi sehingga akan menghalang take dari skin graft tersebut dan menyebabkan kegagalan graft. Perdarahan yang terjadi pada proses penempelan graft biasanya akan berhenti sendiri dalam %-& menit, sehingga sebelum operasi dilanjutkan, harus dilakukan evakuasi terhadap bekuan darah yang mungkin terjadi. ;ila dicurigai akan adanya seroma, hematoma atau pus di bawah kulit, sebaiknya dalam $5-5+ jam dilakukan pengamatan skin graft . Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera di evakuasi dengan melakukan insisi kecil pada graft tepat di atas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut, selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan penggantian pembalut dilakukan tiap hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak ada lagi di bawah skin graft .
-
>mobilisasi yang baik "danya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan menghancurkan bridging kapiler yang baru sehingga mengalami terbentuknya vaskularisasi graft. Entuk menjaga agar tidak terjadi pergerakan antara graft dengan resipien dapat digunakan spalk untuk daerah ekstrimitas, leher dan aksila, untuk melindungi skin graft dari gerakan-gerakan tubuh yang dapat merusak skin graft serta
19
mencegah kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada daerah wajah, imobilisasi dapat dilakukan dengan balutan tie over. -4 Tia2 aan,a in+e2si "#3 -%3 -!
Sukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi luka. >nfeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan mikroorganismenya. ;ila jumlah mikroorganismenya lebih dari & 5 C gram jaringan, maka resiko infeksi adalah sebesar +*G. Skin graft yang dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari & %Cgr jaringan akan selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap sebagai faktor infeksi yang menyebabkan kegagalan skin graft . 4emam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahahn pada pinggir skin graft antara hari ke-$ dan hari ke-5 pasca bedah apalagi bilai disertai rasa nyeri yang semakin bertambah akan lebih menyokong adanya infeksi pada daerah operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat terapi imunosupresan lebih mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan infeksi dilakukan dengan kompres BaAl &.*G dan memberikan antbiotik yang sesuai dengan mikroorganisme yang dapat merusak graft.
20
K4
PERA8ATAN SKIN GRAFT PADA DONOR DAN RESIPEN )-3 --3 -# a. Daerah resipen 23
21
;ila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-% untuk mengevaluasi hasil dari skin graft dan benang fiksasiCjahitan dicabut. Skin graft take yang dimaksud adalah terjadi revaskularisasi dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat baru. "pabila baik dilakukan perawatan tiap $-' hari. 4isarankan pada penderita tindakan skin graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic sampai pematangan graft kurang '- bulan.
'', '5
;ila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam $5-5+ jam dilakukan pengamatan skin graft . arena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan menghalangi take dari skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser). Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seromaChematomaCbekuan darah tersebut selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai seromaChematoma bekuan darah
tidak
ada
lagi
dibawah
skin
graft .
;ila
evakuasi
seromaChematomaCbekuan darah dilakukan dalam $5 jam pertama, graft masih dapat terjamin take &&G. >nfeksi pada skin graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam $5 jam pertama pasca bedah. 4emam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada pinggir skin graft antara hari ke-$ dan ke-5 pasca bedah. b. Daerah donor 33 3!
Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses epitelisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thickness skin graft 0- * hari, intermediate split thickness skin graft & I 5 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 5 atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 5 hari.
22
;alutan dibiarkan sekitar 5 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian luarnya saja. ;alutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. Saat melepas balutCtulle harus hati-hati dan jangan dipaksa. ;ila balutan masih melekat erat tidak diangkat. al yang terbaik balutan dapat terpisahCterlepas spontan. ;agian yang masih melekat dibiarkan sampai dapat terlepas sendiri karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balutCtulle dipaksa akan berdarah disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan bertambah lama.
9ambar & '((n sites fr skin graft ha&esting
!uka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-' kontrol luka dan hari ke-0 jahitan dapat diangkat atau bila diyakini hasil tindakan tidak akan timbul masalah control dapat langsung hari ke-0. Pada donor full thickness skin graft yang tidak dapat ditutup
23
primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft , perawatannya seperti perawatan luka split thickness graft.
L4
$5,
%$KOMPLIKASI -"3-)3 -!3 #$
omplikasi dari penggunaan skin graft yaitu < •
Perdarahan
•
>nfeksi
•
ematoma atau seroma
•
ontraktur
•
Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi
DAFTAR PUSTAKA
). 1ang, 3eng et all. $&&+. "ctivation of #im-'I9alectin-* pathway improves survival of fully allogeneic skin grafts. Transplant *((unlgy. *, Pp $I *. 2. 1inn, enry j. et all. $&&*. "cute destruction by humoral antibody of rat skin grafted to mice. The +urnal f eperi(ental (edicine. '0, Pp +*'*&. 3. S. Ahang, ;.-A. Ahen, 4.-3. 4u, . Lhou, :. Lhang, and L.-. Ahen. $&&*. "nti-Ahain "nd "nti->!-$ 8abs >n Aombination 1ith 4onor Splenocyte #ransfusion >nduce -J Skin 9raft "cceptance >n 8urine 8odel. Transplantatin rceedings. 5. Pp '*'I'*%. . S. Ju, ;. 3u, :. e, :. Peng, ". u, and J. 8a. $&. "ntigen-specific tregulatory cells can eHtend skin graft survival time in mice. Transplantatin rceedings, 5', Pp $&''I$&5&. /. ai Ju, Lhi7i Ahen, >smat hatri, eginald 8. 9orc2ynski. $&. AA5 dependent migration of 3oHp'M #reg cells to skin grafts and draining lymph
24
nodes is implicated in enhanced graft survival in A4$&&tg recipients. *((unlgy 0etters. 5. Pp I $$. 6. A.#. !opes, 3.A.P. osin, .". Aordeiro, and D. ;ueno. $&&. Aell phenotype evaluation at various sites after skin transplantation and fty0$& plus sirolimus therapy. Transplantatin rceedings. 5$. Pp %0'I%00. 1. ai Ju, Lhi7i Ahen, eginald 9orc2ynski. $&'. 6ffect of A4$&& and A4$&& eHpression within tissue grafts on increased graft survival in allogeneic recipients. *((unlgy 0etters. 5*. Pp I +. #. !ei !uo, Ph.4., Ahengwen !i, Ph.4., 1en7iao 1u, 8.4. $&$. 3unctional analysis of alloreactive memory A45M # cells derived from skin transplantation recipient and naNve A45M # cells derived from untreated mice. urnal f Surgical esearch. 0, Pp 5*I%. $. risto Buutila, "ntti Siltanen, 8atti Peura, "ri arjula. $&'. 9ene eHpression profiling of negative-pressure-treated skrin graft donor site wounds. 4urns '*. Pp +0 I *'. )5. eginald 8. 9orc2ynski, Lhi7i Ahen, >smat hatri, ai Ju. $&. 9raftinfiltrating cells eHpressing a A4$&& transgene prolong allogeneic skin 9raf survival in association with local increases in 3oHp'M#reg and mast cells. Transplant *((unlgy. $%. Pp +0I*'. )). A.-3. #u, .-A. #ai, A.-8. Ahen, #.-#. uang, .-8. !ee, #.-S. Jang. $&&+. uman !eukocyte "ntigen-4 8atching >mproved Skin 9raft Survival 3rom #ransgenic Pigs to "ccommodate SA>4 8ice econstituted 1ith uman Peripheral ;lood 8ononuclear Aells. Transplantatin rceedings. 5&. Pp %0+I%+&. )2. . :in, 1. Jang, O. 1ang, ;. Jou, J. #ong, and J. Peng. $&'. >mmune #olerance of Skin "llograft #ransplantation >nduced by >mmature 4endritic Aells of a #hird Party Aarrying 4onor "ntigens in 8ice. Transplantatin rceedings. 5%. Pp %%$I%%0. )3. ;. Dokaer, !.-8. Aharbonnier, P.. !ematre, and ". !e 8oine. $&$. >mpact of >nterleukin-$IeHpanded egulatory # Aells in Darious "llogeneic Aombinations on 8ouse Skin 9raft Survival. Transplantatin rceedings. 55. Pp $+5&I$+55
25
). 8. "lawieh, 9. 8alapert, /. ;ouchot, 9. ifle, A. 8ousson, and !. 8artin. $&&. >njection of 4onor-4erived Splenic 4endritic Aells Plus a Bondepleting "nti-A45 8onoclonal "ntibody to Prolong Primary Skin 9raft Survival >ndefinitely and "brogate the Production of 4onor-Specific "ntibodies in the 3ischer-to-!ewis at Aombination. Transplantatin rceedings. 5$. Pp 5'50I5'5*. )/. 8arkus Ouante, "bdallah 6lhal, aroline 6dtinger. $&5. /bese ecipients eject Skin 9rafts 6arlier ;ased on a #h0 4eviation. The %(erican 'llege f Surgens. Pp '*. )6. affaele Serra, 9ianluca ;uffone, "ndrea de 3ranciscis, 4iego 8astrangelo. $&$. Skin 9rafting 3ollowed by !ow-8olecular-1eight eparin !ong#erm #herapy in Ahronic Denous !eg Elcers. %nnals f ascular Surgery. $ ($). Pp *&-*0. )1. J. Lhang, 4. Lhao, A. #ian, 3. !i, :. !i, !. Lhang, and . Jang. $&'. StroIPositive uman 8esenchymal Stem Aells Prolong Skin 9raft Survival in 8ice. Transplantatin rceedings. 5%. Pp 0$I0$*. )#. Ahristine Plater-Lyberk, 4ave 8. !opes 6stQvRo, Sandrine d"rgouges, rista 9. aanstra. $&. #he interleukin-$ antagoni2ing antibody 8#$&5 delays allogeneic skin graft 6lection in non-human primates and is well tolerated. Transplant *((unlgy. $%. Pp ''I5&. )$. 6, 8. !ance. , !eveyt. **'. #olerance of rat skin grafts in adult mice. 7edical sciences. 5. Pp '% I '. 25. 4ebbie 1atson, 9eoff Ju Lhang, 8in ua, Juan-8in1ang. $&5. #ransforming growth factor beta (#93T) plays a crucial role in prolonging allograft survival in an allodepletion (UpruningV) skin transplant model. Transplant *((unlgy. '&. Pp +I00 2). !ee , eon 6, im B, Bam JS, >m >, !im J, et al. $&'. #he Synergistic >mmunoregulatory 6ffect of Aulture-6Hpand 8esenchymal Stromal Aells and A45M$%M3oHp'M egulatory # Aells on Skin "llograft ejection. 08S 89 &lu(e # *ssue #
26
22. ong 3J, Ahen 1, e S, !in L8, et all. $&'. 8ycophenolic acid derivate + improves outcome of skin grafts by suppressing >!-0 production. %cta har(aclgica Sinica ;25)3< 3: $2)-$2$ 23. #2eng JS, 4eng SA, 1ang A, #sai A, et all. $&'. #reatment of Bonhealing 4iabetic !ower 6Htremity Elcers with Skin 9raft and "utologous Platelet 9el. =inda>i ublishing 'rpratin. lu(e 25)3, %rticle *? #31625. 2. >ssa 3, ester , 9oto , Badig S, 1ood , et all. $&&. 6H vivo-eHpand human regulatory # cells prevent the rejection of skin allograft in humanised mouse model. urpe 7' "unders Grup 2/. Sagoo P, "li B, 9arg 9, Bestle 3/, !echler >, et all. $&. uman egulatory # Aell with "lloantigen Specifity are more Potent >nhibitors of "lloimmune Skin 9raft 4amage than Polyclonal egulatory # Aell. Sci Transl 7ed. 26. oefakker S, ;alk P, ;oersma 1", oost #D, et all. **%. 8igration of human antigen presenting cells in a human skin graft onto nude mice model after contact sensiti2ation. *((unlgy@ #6 2$6-353 21. ;yun S, Ahoi S, park S, Aho B1, et all. $&&0. Aartilage /logometric 8atriH Protein "ngiopoietin Promotes evasculari2ation #hrough >ncreased Survivin 6Hpression in 4ermal 6ndothelial Aells of Skin 9raft in 8ice. The %(erican urnal f athlgy &l.)1), 9./, 9&e(ber 2551 2#. !owsky , #akahashi #, !iu JP, 4ejbakhsh S, et all. $&&%. Protective Aonditioning for "cute 9raft versus host 4isease. 9 ngl 7ed 3/3@)3 2$. >senberg
S,
Papan
!,
omeo
8,
et
all.
$&&+.
;locade
of
#hrombospondin--A450 >nteractions Prevents Becrosis of 3ull #hickness Skin 9raft. %nn Surg. 21;)<: )#5-)$5 35. /bhrai S, /berbarnscheidt 8, Lhang B, et all. $&&+. !angerhans Aells "re Bot e7uired for 6fficient Skin 9raft ejection. *n&est ?er(atl@ )2#;#<: )$/5-)$// 3). orner ;8, 3erguson , andolph 8", Spencer ", Aarlson "!, et all. $&&. >n vivo observations of cell trafficking in allotransplated vasculari2ed
27
skin flaps and conventional skin graft. last ecnstr %esthet Surg@ 63;<: 1))-1)$ 32. "hmed 6;, 1ang #, 4aniels 8, "legre 8!, et all. $&. >!- induced by Staphylcccus aureus infection prevents the induction of skin allograft acceptance in mice. %( Transplant@ ));/<: $36-$6 33. ahimpour ", 8attarollo S, Jong 8, !eggatt 9, Steptoe , et all. $&$. # cells augment rejection of skin grafts by enhancing cross priming of A4+ # cells to skin derived antigen. *n&est ?er(atl@ )32;6<: )6/6-)66 3. "nderson ;6, #ang "!, 1ang J, 3roicu 8, othstein 4, et all. $&. 6nhancing alloreactivity does not restore 9D4 induction but augments skin graft rejection by A45 effector memory # cells. ur *((unl@ );$<: 21#2-21$2 3/. ;enichou 9, Jamada J, Jun S, et all. $&. >mmune recognition and rejection of allogenic skin graft. *((untherapy@ 3;6< 1/1-115 36. Sadis A, 4etienne S, Dokaer ;, Aharbonnier !8, !emaitre P, et all. $&'. #he Aholinergic "nti->nflammatory Pathway 4elays #!->nduced Skin "llograft ejection in 8ice< Aholinergic Pathway 8odulates "lloreactivity. 08S 89 &l #, issue )). 31. Shimi2u , ishi . $&. Plastic Surgery >nternational< Skin 9raft. =inda>i ublishing 'rpratin. lu(e, 25)2, %rticle *? /63$3. 3#. #homas !, #2ikas. $&&. "utologous 3at 9rafting for 8idface ejuvenation. "acial lastic Surgery 'lin 9 %( ) ;2556< 22$-25 3$. #horne A. $&&0. #echni7ue and Principles in Plastic Surgery. Grabb and S(ithAs lastic Surgery, Sith ditin 5. 4ennis P, /rgill 8.4. $&&*. 6Hcision and Skin 9rafting of #hermal ;urns. 9 9G0 7? 365@$ ). ana 6, Puri D", ;aliarsing "S. $&&5. Principles of Plastic Surgery revisited. *ndian lastic Surg l 31 *ssue 2.
28
