REFERAT PERSIAPAN PRE ANESTESI
Pembimbing: Dr. Raphael, Sp.An Disusun Oleh: Aji Isra’ Saputra ( 08-123 ) KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI PERIODE 2 MARET 2013 – 16 MARET 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2013
1
DAFTAR ISI
Daftar isi _____________________________________________________________i Kata Pengantar ________________________________________________________ii Pendahuluan __________________________________________________________1 Definisi ___________________________________________________________2 Stadium Anestesi ____________________________________________________3 Tinjauan Kepustakaan 4 Persiapan Alat-alat Dan Obat-obatan Anestesi ________________________________4 Persiapan pre anestesi 7 Premedikasi 11 Prognosis ASA 13 Teori-teori anestesi 14 Stadium anestesi 15 Urutan pelaksanaan anestesi umum 18 Monitoring anestesi 19 Obat-obatan anestesi 20 Daftar Pustaka _________________________________________________________29
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkah dan anugrahnya saya dapat menyelesaikan referat ini. Referat ini berjudul Persiapan Pre Anestesi. Tujuan utama pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui lebih dalam mengenai persiapanpersiapan pre Anestesi. Serta melengkapi syarat dalam menempuh program pendidikan profesi dokter di bagian Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing, Dr. Raphael Sp.An selaku konsulen ilmu Anestesi yang telah memberikan bimbingan dalam proses penyelesaian karya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk moril maupun dalam mencari referensi yang lebih baik. Selain itu, penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang berada dalam satu kelompok kepaniteraan yang sama, atas dukungan dan bantuan mereka selama menjalani kepaniteraan ini. Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan oleh penulis demi kebaikan karya tulis yang akan datang. Jakarta, 5 Maret 2013
Penyusun
3
BAB I. PENDAHULUAN DEFINISI Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthētos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Anastesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anastesi maupun analgetik, pengawasan keselamatan pasien di operasi maupun tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan intensif pasien gawat, pemberian terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Pengelolaan anestesi pada pasien diawali dengan persiapan preoperatif psikologis, dan bila perlu, pengobatan preoperatif. Beberapa macam obat dapat diberikan sebelum dimulainya operasi.Obat-obatan tersebut disesuaikan pada setiap pasien. Seorang ahli anestesi harus menyadari pentingnya mental dan kondisi fisik selama visite preoperatif. Sebab hal tersebut akan berpengaruh pada obat-obatan preanestesi, tehnik yang digunakan, dan keahlian seorang ahli anestesi. Persiapan yang buruk akan berakibat pada berbagai permasalahan dan ketidaksesuaian setelah operasi. Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat berbeda. Rasa takut dan nyeri harus diperhatikan betul pada kunjungan pra-anestasi. Dengan memberikan rasa simpati dan pengertian kepada pasien tentang masalah yang dihadapi, maka pasien dapat dibantu dalam menghadapi rasa sakit dan khawatir menghadapi operasi.
Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anastesi maupun analgetik, pengawasan keselamatan pasien di operasi maupun tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan intensif pasien gawat, pemberian terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. 4
Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat anestasi umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran. Obat-obatan yang menyebabkan anastesia bekerja dengan menghalangi (blok) sinyalsinyal yang lewat di sepanjang serabut saraf hingga ke otak. Ketika obat-obatan itu dihentikan (penggunaannya), kamu akan mulai merasakan sensasi-sensasi kembali, termasuk rasa nyeri.
Trias anestesi: 1. hipnotik 2. analgesik 3. relaksasi
STADIUM ANESTESI Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium (stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu: a. Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar dapat dilakukan pada stadium ini b. Stadium II (delirium/eksitasi, hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur. c. Stadium III (pembedahan) dimulai dengan tcraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium III dibagi menjadi 4 plana yaitu: 1. Plana 1 : Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak, pupil midriasis, refleks cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada, dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna. (tonus otot mulai menurun). 2. Plana 2 : Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks laring hilang sehingga dikerjakan intubasi.
5
3. Plana 3 : Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempuma (tonus otot semakin menurun). 4. Plana 4 : Pernapasan tidak teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis total, pupil sangat midriasis, refleks cahaya hilang, refleks sfmgter ani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempuma (tonus otot sangat menurun). d. Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian. Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan.
6
BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN PERSIAPAN ALAT-ALAT & OBAT-OBATAN ANESTESI
Alat Anestesi Umum yang perlu disiapkan -
-
-
Masker (sesuaikan dengan ukuran wajah pasien) Laringoskop (terdiri atas holder dan blade. Pilih blade yang nomor 3 untuk pasien dewasa dengan ukuran sedang bila lebih besar pakai ukuran 4, untuk anak gunakan ukuran nomor 2. Jangan lupa untuk memeriksa lampunya apakah nyalanya cukup terang) Endotracheal 3 ukuran (biasanya kita menyiapkan nomor 6, 6.5, 7) Untuk anak dengan BB di bawah 20 kg, ukuran ET digunakan rumus sebagai berikut: (umur +2) / 2. misal hasilnya adalah 5 maka siapkan ukuran 4.5, 5, dan 5.5 Jangan lupa mencek ET dengan memompanya Cuff (gunanya untuk memompa ET agar posisinya terfiksir) Goedel 3 ukuran (3=hijau, 4 =kuning, 5=merah) Hoarness dan Ring Hoarness (untuk memfiksir masker di wajah) 7
-
Stilet (kawat guide saluran nafas) Jackson Rees (system pemompaan digunakan untuk pasien anak-anak) Jelly Precordial Kapas alkohol Plester Xilocain pump Naso (buat di hidung. Tidak selalu digunakan.. hanya pada keadaan tertentu)
Sedangkan untuk Anestesi Spinal siapkan tambahan: -
Spinocain (ada 3 ukuran. Siapkan nomor 25, 27, 29) Spray alcohol Betadin Kassa steril Bantal Spuit 5 cc
Obat-Obatan Anestesi Umum: (urutkan di atas meja sesuai urutan di bawah) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sulfas Atropin Pethidin Propofol/ Recofol Succinil Cholin Tramus Sulfas Atropin Efedrin
Obat untuk Anestesi Spinal: 1. Buvanest atau Bunascan 2. Catapress (kadang dokter tertentu menambahkannya untuk menambah efek buvanest)
Obat-obatan emergency yang harus ada dalam kotak emergency: 1. Atropin 2. Efedrin 8
3. Ranitidin 4. Ketorolac 5. Metoklorpamid 6. Aminofilin 7. Asam Traneksamat 8. Adrenalin 9. Kalmethason 10. furosemid (harus ada untuk pasien urologi) 11. lidocain 12. gentamicyn salep mata 13. Oxitocyn (untuk pasien obsgyn) 14. Methergin (untuk pasien obsgyn) 15. Adrenalin
Administrasi 1. Laporan Anestesi 2. BAKHP
Kelengkapan Kamar Operasi A. Mesin Anestesi - cek apakah halotan/isofluran dalam keadaan terisi penuh bila tidak, lakukan pengisian - pasang kabel mesin dan nyalakan - pasang pipa oksigen dan N2O - cek pompa oksigen, apakah dapat terpompa - cek apakah pipa pembuangan gas sudah terpasang dan terbuang di tempat yang tepat hal-hal yang penting diketahui: - aliran oksigen ada dua jalur, jangan sampai salah memilih jalurnya. Ada jalur untuk masker dan ada jalur untuk nasal - pembuangan udara akan melalui sodalime (batu-batu) yang berfungsi mengikat CO2. laporkan bila sodalime sudah berubah warna sangat tua) - monitor mesin penting untuk mengetahui keadaan nafas pasien kita. Minta ajarkan penata bagaimana membacanya. - Alat pengatur respirasi dari spontan ke control
9
B. Monitor Anestesi Pastikan minimal terpasang tensi dan saturasi C. Suction Cek apakah suction bekerja dengan baik D. Tangan Meja (disebelah kanan da kiri pasien) E. Bantal
10
PERSIAPAN PRE ANESTESI
Persiapan praanestesi meliputi: 1. Mengumpulkan data 2. Menentukan masalah yang ada pada pasien sesuai data 3. Mempersiapkan kemungkinan terburuk yang akan terjadi 4. Melakukan persiapan untuk mencegah kemungkinan terburuk yang akan terjadi 5. Menentukan status fisik pasien 6. Menentukan tindakan anestesi Anamnesis - Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. - Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma) - Pemakaian obat tertentu, seperti antidiabetik, antikoagulan, kortikosteroid, antihipertensi secara teratur. Dua obat terakhir harus diteruskan selama operasi dan anestesi, sedangkan obat yang lain harus dimodifikasi. - Riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. jelaskan perlunya puasa sebelum operasi) - Pengunaan gigi palsu pada pasien harus ditanyakan - Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan) - Riwayat penyakit keluarga Pemeriksaan Fisik berpatokan pada B6: 1. Breath Keadaan jalan nafas, bentuk pipi dan dagu, mulut dan gigi, lidah dan tonsil. Apakah jalan nafas mudah tersumbat? Apakah intubasi akan sulit? Apakah pasien ompong atau menggunakan gigi palsu atau mempunyai rahang yang kecil yang akan mempersulit laringoskopi? Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher? Apakah ada pembengkakan abnormal pada leher yang mendorong saluran nafas bagian atas? Tentukan pula frekuensi nafas, tipe napas apakah cuping hidung, abdominal atau torakal, apakah terdapat nafas dengan bantuan otot pernapasan (retraksi kosta). Nilai pula keberadaan ronki, wheezing, dan suara nafas tambahan (stridor).
11
2. Blood Tekanan nadi, pengisian nadi, tekanan darah, perfusi perifer. Nilai syok atau perdarahan. Lakukan pemeriksaan jantung 3. Brain GCS. adakah kelumpuhan saraf atau kelainan neurologist. Tanda-tanda TIK 4. Bladder Produksi urin. pemeriksaan faal ginjal 5. Bowel Pembesaran hepar. Bising usus dan peristaltik usus. cairan bebas dalam perut atau massa abdominal? 6. Bone Kaku kuduk atau patah tulang? Periksa bentuk leher dan tubuh. klainan tulang belakang?
Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi a. Pemeriksaan standar yaitu darah rutin (kadar hemoglobin, leukosit, bleeding time, clothing time atau APTT & PPT) b. Pemeriksaan kadar gula darah puasa c. Liver function test d. Renal function test e. Pemeriksaan foto toraks f. Pemeriksaan pelengkap atas indikasi seperti gula darah 2 jam post prandial, pemeriksaan EKG untuk pasien > 40 tahun g. Pada operasi besar dan mungkin bermasalah periksa pula kadar albumin, globulin, elektrolit darah, CT scan, faal paru, dan faal hemostasis.
Persiapan Penyulit yang Akan Terjadi Penyakit Kardiovaskular • Resiko serius Terapi oksigen dan pemantauan EKG harus diteruskan sampai pasca operasi. • Zat anestesi membuat jantung sensitive terhadap kerja katekolamin yang dilepaskan. Selanjutnya dapat terjadi kemunduran hemodinamik dan dapat terjadi aritmia, takikardi ventricular sampai fibrilasi ventricular. • Pada pasien dengan gagal jantung perfusi organ menjadi buruk. Ambilan gas dan uap ihalasi terhalangi. 12
•
Pada pasien hipertensi, terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang operasi. Bahaya hipertensi balik dengan resiko gangguan kardiovaskular setelah penghentian obat jauh lebih berat diandingkan dengan resiko karena meneruskan terapi.
Penyakit Pernafasan • Penyakit saluran nafas dan paru-paru mempengaruhi oksigenasi, eliminasi karbondioksida, ambilan gas-gas inhalasi dan meningkatkan insidens infeksi pascaoperasi. • Bronkospasme berat yang mengancam jiwa kadang-kadang timbul pada pasien asma atau pecandu nikotin. • Penundaan operasi elektif pada pasien yang menderita infeksi saluran nafas atas karena efek obat sedative dan atropine, dan penurunan respons imunologi yang terjadi karena anestesi umum dapat meningkatkan resiko infeksi dada pascaoperasi Diabetes Mellitus hampir semua obat anestesi bersifat meningkatkan glukosa darah. Penderita diabetes yang tidak stabil seharusnya tidak dianestesi untuk pembedahan elektif, kecuali jika kondisi bedah itu sendiri merupakan penyebab ketidakstabilan tersebut. Penyakit Hati Metabolisme obat-obatan anestesi akan terganggu akibat adanya gagal hati. Obat-obatan analgesic dan sedative juga menjadi memiliki masa kerja yang panjang karena metabolisme oleh otak juga berubah karena penyakit hati. Anestesi pada pasien ikterus mempunyai dua resiko nyata. Pertama adalah perdarahan akibat kekurangan protrombin. Resiko yang kedua adalah gagal ginjal akibat bilirubin yang berakumulasi pada tubulus renalis
Persiapan Sebelum Pembedahan Secara umum, persiapan pembedahan antara lain : 1. Pengosongan lambung : dengan cara puasa, memasang NGT. Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stop ASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung. 2. Pengosongan kandung kemih. 2. Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi). 3. Pemeriksaan fisik ulang 4. Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya. 5. Premedikasi secara intramuskular ½ - 1 jam menjelang operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi. 13
PREMEDIKASI Tujuan - Pasien tenang, rasa takutnya berkurang - Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan - Mengurangi dosis dan efek samping anestetika - Menambah khasiat anestetika Cara: - Intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan) - Intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 – 1/2 dari dosis intramuscular) - Oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan hipertensi. 1. Hilangkan kegelisahan Tanya jawab 2. Ketenangan sedative 3. Ananlgesi narko analgetik 4. Amnesia hiosin diazepam 5. Turunkan sekresi saluran nafas atropine, hiosisn 6. Meningkatkan pH kurangi cairan lambung antacid 7. Cegah reaksi alergi anihistamin, kortikosteroid 8. Cegah refleks vagal atropine 9. Mudahkan induksi petidin, morfin 10. Kurangi kebutuhan dosis anestesi narkotik hypnosis 11. Cegah mual muntah droperidol, metoklorpamid Penggolongan Obat-Obat Premedikasi 1. Golongan Narkotika - Analgetika sangat kuat. - Jenisnya : petidin dan morfin. - Tujuan: mengurangi rasa nyeri saat pembedahan. - Efek samping: mendepresi pusat nafas, mual-muntah, Vasodilatasi pembuluh darah hipotensi - Diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan sifat analgesik rendah, misalnya: halotan, tiopental, propofol. - Pethidin diinjeksikan pelan untuk: • Mengurangi kecemasan dan ketegangan 14
-
• Menekan TD dan nafas • Merangsang otot polos Morfin adalah obat pilihan jika rasa nyeri telah ada sebelum pembedahan • Mengurangi kecemasan dan ketegangan • Menekan TD dan nafas • Merangsang otot polos • Depresan SSP • Pulih pasca bedah lebih lama • Penyempitan bronkus • Mual muntah (+)
2. Golongan Sedativa & Transquilizer - Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi mengantuk. - Contoh : luminal dan nembufal untuk golongan sedative; diazepam dan DHBF (Dihidrobensferidol) untuk golongan transquilizer. - Efek samping: depresi nafas, depresi sirkulasi. - Diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit/nyeri sebelum dianestesi, pasien tampak lebih gelisah Barbiturat - Menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran sebelum operasi - Depresan lemah nafas dan silkulasi - Mual muntah jarang Diazepam - Induksi, premedikasi, sedasi - Menghilangkan halusinasi karena ketamin - Mengendalikan kejang - Menguntungkan untuk usia tua - Jarang terjadi depresi nafas, batuk, disritmia - Premedikasi 1m 10 mg, oral 5-10 mg 3. Golongan Obat Pengering - Bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lendir di mulut serta menurunkan efek parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal. - Contoh: sulfas atropine dan skopolamin. - Efek samping: proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anak-anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi - Diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi, contoh: dietileter atau ketamin 15
PROGNOSIS ASA
1. ASA 1 Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan dioperasi. 2. ASA 2 Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan 3. ASA 3 Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol 4. ASA 4 Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum 5. ASA 5 Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat 6. ASA 6 Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan. Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency), contoh: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E
16
TEORI-TEORI ANESTESI
1. Teori Koloid Obat anestesi → penggumpalan sel koloid → anestesi yang reversibel Bukti : eter, halotan → hambat gerak dan aliran protoplasma pada amoeba (terjadi penggumpalan protoplasma) 2. Teori Lipid Ada hubungan kelarutan zat anestesi dalam lemak dan timbulnya anestesi. Kelarutan ↑ → anestesi makin kuat Daya larut makin cepat, anestesi juga cepat Bila obesitas, anestesi juga susah krn lemak tidak memiliki PD 3. Teori Adsorbsi dan tegangan permukaan Hubungan potensi zat anestesi dan kemampuan menurunkan tegangan permukaan → proses metabolisme dan transmisi neural terganggu menyebabkan anestesi. 4. Teori biokimia Secara in vitro zat anestesi menghambat pengambilan O2 di otak (fosforilasi oksidatif). 5. Teori Neurofisiologi Terjadi penurunan transmisi sinaps di ganglion cervicalis superior dan menghambat fungsi formatio reticularis ascenden yang berfungsi mempertahankan kesadaran. 6. Teori Fisika Anestesi terjadi oleh karena molekul yang inert (bergerak) dari zat anestesi akan menempati ruang di dalam sel yang tidak mengandung air sehingga menyebabkan gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion oleh karena terbentuk mikrokristal di SSP.
TRIAS ANESTESI : • • •
Analgesia Hipnosis Arefleksia / relaksasi
17
STADIUM ANESTESI
Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi Induksi → kesadaran hilang Nyeri (± ) o.k bedah kecil Berakhir : refleks bulu mata hilang Stadium 2 : Stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur Terjadi depresi pada ganglia basalis → rx berlebihan bila ada rangasang (hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba) Stadium 3 : Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana : Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal - Pupil terfiksasi, miosis - Refleks cahaya (+) - Lakrimasi ↑ - Refleks faring dan muntah (-) - Tonus otot mulai ↓ Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal - Volume tidal ↓ - Frekuensi nafas ↑ - Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis - Refleks cahaya ↓ - Refleks kornea (-) Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal - Lakrimasi (-) - Pupil melebar dan sentral - Refleks laring dan peritoneum (-) - Tonus otot ↓ Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma lumpuh (↓ tonus otot tidak sesuai volume tidal) 18
- Tonus otot ↓↓ - Pupil midriasis - Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-) Stadium 4 : Stadium paralisis - Disebut juga stadium kelebihan obat. - Terjadi henti nafas sampai henti jantung
Ventilasi normal : - Wanita dewasa : dominan abdomen (diafragma) - Pria dewasa : dominan torakal Pupil
• • •
Pada pupil yang diperhatikan : - gerak - fixasi posisi pupil Stadium I : tidak melebar karena psikosensorik dan pengaruh emosi Stadium II : pupil midriasis karena rangsang simpatik pada otot dilatator Stadium III : pupil mulai midriasis lagi karena pelepasan adrenalin pada anestesi dengan eter atau siklopropan tapi tidak terjadi pada halotan dan IV
Stadium pembedahan : pupil terfiksasi ditengah dan ventilasi teratur Anestesi dalam (kelebihan dosis) : - Pupil dilatasi maksimal ok paralisis N.kranialis III - Ventilasi perut dan dangkal Sebab lain pupil midriasis : 1. Saat induksi : o.k sudah setengah sadar (sub concious fear) 2. Premedikasi atropin tanda opiat 3. Hipoksia 4. Syok dan perdarahan Refleks bulu mata N : sentuhan → berkedip (kontraksi) (-) : akhir stadium I, awal stadium II Refleks kelopak mata N : tarik kelopak mata → ada tarikan (kontraksi) (-) : awal stadium III
19
Refleks cahaya : N : Pupil miosis (-) : Stadium 3 plana 3
20
URUTAN PELAKSANAAN ANESTESI UMUM
Berikut merupakan langkah pelaksanaan anestesi umum yang biasa dilakukan: 1. Setelah pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang tensi, saturasi, precordial. Nyalakan monitor. Nyalakan mesin anestesi. Atur kecepatan infuse. 2. Tunggu instruksi. Setelah lapor ke konsulen, dan operator sudah siap. Berarti anestesi sudah boleh dilakukan. 3. Minta pasien untuk berdoa 4. Suntikkan pre medikasi: SA 0,25 mg dan Pethidin 30-50 mg 5. Suntikkan Recofol 100 mg. 6. Tunggu sampai refleks bulu mata hilang. 7. Bila refleks bulu mata telah hilang pasang masker dengan posisi benar. (Jaw thrust, chin lift, tekan masker dengan ibu jari dan telunjuk) 8. Naikkan oksigen sampai 6-10 l 9. kurangi oksigen sampai 3 l. naikkan N2O menjadi 3l. buka isofluran/halotan 10. Tetap berada dalam posisi seperti itu. Sambil kadang-kadang lakukan pemompaan bila diperlukan. Perhatikan infus, nadi, tensi, saturasi, pompa atau monitor mesin. Sesekali raba nadi pasien. 11. Bila diperlukan pasien rileks maka berikan Succinil cholin atau tramus tergantung dosis yang diperlukan. 12. Selanjutnya tinggal seni anestesinya. Kalau tensi naik dan turun, kalau nadi naik atau turun, kalau nafas kurang spontan, lambat atau cepat. Yang kita lakukan bisa perdalam atau kurangi obat anestesi, tambah obat tertentu, atur cairan, atur posisi pasien dan lainlain. 13. Bila operasi sudah hampir selesai kurangi dosis perlahan sampai kemudian tinggal oksigen saja. 14. Operasi selesai bawa pasien ke RR. Dan tunggu sampai pasien bangun.
21
MONITORING ANESTESI
1. Kedalaman anestesi 2. Kardiovaskuler : - Tekanan darah (invasif atau non invasif) - EKG - CVP 3. Ventilasi respirasi: - Stetoskop - Pulse oksimetri → saturasi - Capnometer - Analisa gas darah 4. Suhu : tidak boleh febris ok obat anstesi menyebabkan febris - Malignant /hyperthermia : naiknya suhu tubuh sangat cepat - Axilla, rectal, osefagus, nasofaring 5. Produksi urin : ½ - 1 cc/kg BB/j 6. Terapi Cairan : Puasa, maintenance, cairan pengganti perdarahan bila diperlukan; > 20% perdarahan diberi transfusi “whole blood”. 7. Sirkuit anestesi Digunakan kapnometer untuk mengukur O2 dalam darah O2----mesin anestesi → corugated-corugated → masker/ ET → Pasien
22
OBAT-OBATAN ANESTESI
DOSIS OBAT-OBATAN
Obat Pethidin Fentanyl Recofol (Propofol) Ketamin Succinilcholin Atrakurium Besilat (Tramus/ Tracrium)
Dalam Jumlah di pengenceran Dalam sediaan sediaan spuit ampul 100mg/2cc 2cc + 10 cc aquadest 8cc 0,05 mg/cc ampul 200mg/ 10cc + 10 cc 20cc lidocain 1 ampul vial 100mg/cc 1cc + 10 cc aquadest 9cc vial 200mg/ Tanpa 5 cc 10cc pengenceran ampul 10mg/cc Tanpa 5 cc pengenceran
Efedrin HCl
ampul
50mg/cc
Sulfas Atropin
ampul
0,25mg/cc
Ondansentron HCl (Narfoz)
ampul
4mg/2cc
Aminofilin
ampul
24mg/cc
Dexamethason ampul
5 mg/cc
Adrenalin Neostigmin (prostigmin)
1 mg/cc 0,5mg/cc
ampul ampul
Dosis (mg/kgBB) 0,5-1
1 cc spuit = 10 mg
2-2,5
0,05mg 10 mg
1-2
10 mg
1-2
20 mg
1cc + aquadest 9cc Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran
10 cc
Intubasi: 0,5- 10 mg 0,6, relaksasi: 0,08, maintenance: 0,1-0,2 0,2 5 mg
3 cc
0,005
0,25 mg
3 cc
2 mg
Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran
10 cc
8 mg (dewasa) 5 mg (anak) 5 1
5 mg
Tanpa pengenceran
23
0,25-0,3 Masukkan 2 ampul prostigmin +
24 mg
0,5 mg
Midazolam (Sedacum) Ketorolac
ampul
5mg/5cc
ampul
60 mg/2cc
Difenhidramin HCl
ampul
5mg/cc
Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran Tanpa pengenceran
1 ampul SA 0,07-0,1
1 mg 30 mg 5 mg
Onset dan Durasi yang penting OBAT Succinil Cholin Tracrium (tramus) Sulfas Atropin Ketamin Pethidin Pentotal
ONSET 1-2 mnt 2-3 mnt 1-2 mnt 30 dtk 10-15 mnt 30 dtk
DURASI 3-5 mnt 15-35 mnt 15-20 mnt 90-120 mnt 4-7 mnt
Keterangan A. Obat Induksi intravena 1. Ketamin/ketalar - Efek analgesia kuat sekali. Terutama utk nyeri somatik, tapi tidak utk nyeri visceral - Efek hipnotik kurang - Efek relaksasi tidak ada - Refleks pharynx & larynx masih cukup baik batuk saat anestesi refleks vagal - disosiasi mimpi yang tidak enak, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi, gaduh gelisah, tidak terkendali. Saat penderita mulai sadar dapat timbul eksitasi - Aliran darah ke otak, konsentrasi oksigen, tekanan intracranial (Efek ini dapat diperkecil dengan pemberian thiopental sebelumnya) - TD sistolik diastolic naik 20-25%, denyut jantung akan meningkat. (akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis dan depresi baroreseptor). Cegah dengan premedikasi opiat, hiosin. - dilatasi bronkus. Antagonis efek konstriksi bronchus oleh histamine. Baik untuk penderita-penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan. - Dosis berlebihan scr iv depresi napas 24
-
Pada anak dapat timbulkan kejang, nistagmus Meningkatkan kadar glukosa darah + 15% Pulih sadar kira-kira tercapai antara 10-15 menit Metabolisme di liver (hidrolisa & alkilasi), diekskresi metabolitnya utuh melalui urin Ketamin bekerja pd daerah asosiasi korteks otak, sedang obat lain bekerja pd pusat retikular otak
Indikasi: Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sulit, missal pada koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang sukar. Untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf/radiologi (arteriograf). Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy) Pada pasien dengan resiko tinggi: ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok. Untuk tindakan operasi kecil. Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada. Pasien asma Kontra Indikasi Hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg Riwayat Cerebro Vascular Disease (CVD) Dekompensasi kordis Harus hati-hati pada : Riwayat kelainan jiwa Operasi-operasi daerah faring karena refleks masih baik 2. Propofol (diprifan, rekofol) Bentuk cairan, emulsi isotonik, warna putih seperti susu dengan bahan pelarut yang terdiri dari minyak kedelai & postasida telur yang dimurnikan. Kadang terasa nyeri pada penyuntikan dicampur lidokain 2% +0,5cc dlm 10cc propolol jarang pada anak karena sakit & iritasi pada saat pemberian Analgetik tadak kuat Dapat dipakai sebagai obat induksi & obat maintenance Obat setelah diberikan didistribusi dengan cepat ke seluruh tubuh. Metabolisme diliver & metabolit tidak aktif dikeluarkan lewat ginjal. Saat dipakai utk induksi juga dapat tjd hipotensi karena vasodilatasi & apnea sejenak Efek Samping Bradikardi. 25
Nausea, sakit kepala pada penderita yg mulai sadar. Ekstasi, nyeri lokal pd daerah suntikan Dosis berlebihan dapat mendepresi jantung & pernapasan Sebaiknya obat ini tidak diberikan pd penderita dengan ggn jalan napas, ginjal, liver, syok hipovolemik.
3. Thiopental Ultra short acting barbiturat Dipakai sejak lama (1934) Tidak larut dalam air, tp dlm bentuk natrium (sodium thiopental) mudah larut dalam air 4. Pentotal Zat dr sodium thiopental. Btk bubuk kuning dlm amp 0,5 gr(biru), 1 gr(merah) & 5 gr. Dipakai dilarutkan dgn aquades Larutan pentotal bersifat alkalis, ph 10,8 Larutan tadak begitu stabil, hanya bisa disimpan 1-2 hr (dalam kulkas lebih lama, efek menurun) Pemakaian dibuat larutan 2,5%-5%, tapi dipakai 2,5% untuk menghindari overdosis, komplikasi > kecil, hitungan pemberian lebih mudah Obat mengalir dalam aliran darah (aliran ke otak ↑) efek sedasi & hipnosis cepat terjadi, tapi sifat analgesik sangat kurang TIK ↓ Mendepresi pusat pernapasan Membuat saluran napas lebih sensitif thd rangsangan Depresi kontraksi denyut jantung, vasodilatasi pembuluh darah hipotensi. Dapat menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah ginjal Tak berefek pada kontraksi uterus, dapat melewati barier plasenta Dapat melewati ASI Menyebabkan relaksasi otot ringan Reaksi anafilaktik syok Gula darah sedikit meningkat Metabolisme di hepar Cepat tidur, waktu tidur relatif pendek Dosis iv: 3-5 mg/kgBB Kontraindikasi Syok berat Anemia berat 26
Asma bronkhiale menyebabkan konstriksi bronkus Obstruksi saluran napas atas Penyakit jantung & liver kadar ureum sangat tinggi (ekskresinya lewat ginjal)
B.
Obat Anestetik inhalasi
1. Halothan/fluothan Tidak berwarna, mudah menguap Tidak mudah terbakar/meledak Berbau harum tetapi mudah terurai cahaya Efek: Tidak merangsang traktus respiratorius Depresi nafas ⇒ stadium analgetik Menghambat salivasi Nadi cepat, ekskresi airmata Hipnotik kuat, analgetik kurang baik, relaksasi cukup Mencegah terjadinya spasme laring dan bronchus Depresi otot jantung ⇒ aritmia (sensitisasi terhadap epinefrin) Depresi otot polos pembuluh darah ⇒ vasodilatasi ⇒ hipotensi Vasodilatasi pembuluh darah otak Sensitisasi jantung terhadap katekolamin Meningkatkan aktivitas vagal vagal refleks Pemberian berulang (1-3 bulan) kerusakan hepar (immune-mediated hepatitis) Menghambat kontraksi otot rahim Absorbsi & ekskresi obat oleh paru, sebagian kecil dimetabolisme tubuh Dapat digunakan sebagai obat induksi dan obat maintenance Keuntungan Cepat tidur Tidak merangsang saluran napas Salivasi tidak banyak Bronkhodilator obat pilihan untuk asma bronkhiale Waktu pemulihan cepat (1 jam post anestesi) Kadang tidak mual & tidak muntah, penderita sadar dalam kondisi yang enak Kerugian Overdosis 27
Perlu obat tambahan selama anestesi Hipotensi karena depresi miokard & vasodilatasi Aritmia jantung Sifat analgetik ringan Cukup mahal Dosis dapat kurang sesuai akibat penyusutan
2. Nitrogen Oksida (N2O) Gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah. Efek: Analgesik sangat kuat setara morfin Hipnotik sangat lemah Tidak ada sifa relaksasi sama sekali Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Bila murni N2O = depresi dan dilatasi jantung serta merusak SSP Jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. 3. Eter -
Tidak berwarna, sangat mudah menguap dan terbakar, bau sangat merangsang Iritasi saluran nafas dan sekresi kelenjar bronkus Margin safety sangat luas Murah Analgesi sangat kuat Sedatif dan relaksasi baik Memenuhi trias anestesi Teknik sederhana
4. Enfluran Isomer isofluran Tidak mudah terbakar, namun berbau. Dengan dosis tinggi diduga menimbulkan aktivitas gelombang otak seperti kejang (pada EEG). Efek depresi nafas dan depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan. 5. Isofluran 28
Cairan bening, berbau sangat kuat, tidak mudah terbakar dalam suhu kamar Menempati urutan ke-2, dimana stabilitasnya tinggi dan tahan terhadap penyimpanan sampai dengan 5 tahun atau paparan sinar matahari. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis jika pakai isofluran
6. Sevofluran Tidak terlalu berbau (tidak menusuk), efek bronkodilator sehingga banyak dipilih untuk induksi melalui sungkup wajah pada anak dan orang dewasa. Tidak pernah dilaporkan kejadian immune-mediated hepatitis C.
Obat Muscle Relaxant
Bekerja pada otot bergaris terjadi kelumpuhan otot napas & otot-otot mandibula, otot intercostalis, otot-otot abdominalis & relaksasi otot-otot ekstremitas. Bekerja pertama: kelumpuhan otot mata ekstremitas mandibula intercostalis abdominal diafragma. Pada pemberian pastikan penderita dapat diberi napas buatan. Obat ini membantu pada operasi khusus seperti operasi perut agar organ abdominal tidak keluar & terjadi relaksasi Terbagi dua: Non depolarisasi, dan depolarisasi
Sediaan
Indikasi
Depolarisasi Suksinilkolin, dekametonium
Durasi Fasikulasi Obat antagonis
tindakan relaksasi singkat pemasangan pipa endotracheal/spasme laring 5-10 menit + -
lewat barier plasenta Efek muskarinik
- (aman pada SC) <
Non Depolarisasi Tubokurarin/kurare, Atrakurium Besilat, vekuronium, matokurin, alkuronium, Pankuronium (Pavulon), galamin, fasadinium, rekuronium, tindakan relaksasi yg lama. pada geriatri, kelainan jantung, hati, ginjal yang berat 30 menit – 1 jam + (antikolinesterase, mis: prostigmin) + (bradikardi, hipersekresi,
29
Hiperkalemi Pelepasan histamin (hipotensi, hipersekresi asam lambung, spasme bronkhus) Efek samping
cardiac arrest) Tubokurarin/kurare(+) Pankuronium (-)
+ +
- Menurunnya atau meningkatnya HR dan BP - Myalgia post op - Meningkat tekanan intragaster, intraokuler dan intrakranial - Malignant hyperthermia - Myoklonus
Durasi: Ultrashort (5-10 menit): suksinilkolin Short (10-15 menit) : mivakurium Medium (15-30 menit) : atrakurium, vecuronium Long (30-120 menit) : tubokurarin, metokurin , pankuronium, pipekuronium, doksakurium, galamin
Efek terhadap kardiovaskuler: Tubokurarin , metokurin , mivakurium dan atrakurium : Hipotensi pelepasan histamin dan (penghambatan ganglion) Pankuronium : menaikkan tekanan darah Suksinilkolin : aritmia jantung
Antikolinesterase Antagonis pelumpuh otot non depolarisasi 1. Neostigmin metilsulfat (prostigmin) 2. Pitidostigmin 3. Edrofonium - fungsi: efek nilotinik + muskarinik bradikardi, hiperperistaltik, hipersekresi, bronkospasme, miosis, kontraksi vesicaurinaria - pemberian dibarengi SA untuk menghindari bradikardi. (2:1) 30
MAC (Minimal Alveolar Concentration) Konsentrasi zat anestesi inhalasi dalam alveoli dimana 50% binatang tidak memberikan respon rangsang sakit Halotan : 0,87% Eter : 1,92% Enfluran : 1,68% Isofluran : 1,15% Sevofluran : 1,8%
Obat Darurat Nama Obat Efedrin
Sulfas atropine Aminofilin
Indikasi TD menurun >20% dari TD awal (biasanya bila TD sistol <90 diberikan) Bradikardi (<60) bronkokonstriksi
Dexamethason
Reaksi anafilaksis
Adrenalin
Cardiac arrest
Succinil cholin
Spasme laring
31
Dosis 2 cc spuit
2 cc spuit 5 mg/kgBB Spuit 24mg/ml 1 mg/kgBB Spuit 5 mg/cc 0,25 – 0,3 mg/kgBB, 1 mg/cc (teori) Prakteknya beri sampai aman 1 mg/kgBB (1cc spuit
DAFTAR PUSTAKA 1. Anestesiology. Available at :http://www.wikipedia.com/ diakses 2 juni 2010. 2. B. Thomas, Boulton dan E.Colin, Alih bahasa : dr. Jonatan Oswari, Anestesiologi, Edisi 10,Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal :73 3. Pengobatan Preoperatif, Available at : www.subscrib.com/download/ diakses 3 Juni 2010. 4. General Anastesi, Available at :www.medicastore.com/ diakses 2 juni 2010. 5. Konsep dasar Anestesi,Available at :www. agussumarayasa.blogspot.com/ diakses 3 juni 2010. 6. dr. Komang Ayu Kosalini Pratiwi, Premedikasi Sebelum Pembedahan, Fakultas Kedokteran
Universitas
Hasanuddin,
FK
Universitas
Hasanuddin
sumber
:
www.balipost.co.id. 7. M. Roesli Thaib, Monitoring Selama Anestesi, Anestesiologi, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2004 H: 49-58. 8. Dr. M.T. Dardjat, Pengawasan atau Pemantauan (Monitoring), Kumpula kuliah Anestesiologi, Ed Pertama,1986, Aksara medisina, Salemba, Jakarta, Hal : 159-161. 9. Said A.Latief dkk, Monitoring Perianestesia, Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi Kedua, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2002, Hal : 90-95 10. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray Postanesthesia Care,
Clinical Anesthesiology, 4th Edition 11. Dr.Gde Mangku, Sp.An. KIC, Standar Pemantauan Dasar Intra Operatif, Ilmu Anestesia Dan Reanimasi, Edisi Pertama, 2010, Indeks, Kembangan, Jakarta Barat, Hal : 133-136.
32
