KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya saya dapat menyelesaikan referat berjudul anestesi umum ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam kepada junjungan Nabi Muhammad SAW semoga rahmat dan hidayah-Nya selalu terurah kepada kita. !eferat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Anestesi !S"# Arjawinangun. Arjawinangun. Pada kesempatan ini saya menguapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada dr. "us !ustandi$ Sp.An dan dr. dr. !uby Satya Nugraha$ Sp.An$ M %es selaku dokter pembimbing dalam kepanitraan klinik Anestesi ini dan rekan-rekan koas yang ikut membantu memberikan semangat dan dukungan moril. Saya menyadari bahwa referat ini masih terdapat banyak kekurangan. &leh karena itu$ saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Anestesi khususnya dan bidang kedokteran yang lain pada umumnya.
Arjawinagun$ 'ebruari ()*+
Penulis
BAB I 1
PENDAHULUAN
Pengelolaan jalan nafas adalah memastikan jalan napas tetap terbuka. ,al ini menjadi salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi. %arena beberapa efek dari obatobatan obatan yang yang diperg diperguna unakan kan dalam dalam aneste anestesi si dapat dapat mempeng mempengaru aruhi hi keadaan keadaan jalan jalan napas napas untuk untuk berjalan dengan baik. Salah satu penyebab utama dari hasil akhir tatalaksana pasien yang buruk yang didata oleh oleh American Society of Anesthesiologist ASA ASA berdasarkan studi tertutup terhadap episode pernapasan yang buruk$ terhitung sebanyak /01 dari *+0* pasien dalam studi tersebut. Tiga kesalahan kesalahan mekanis$ mekanis$ yang terhitung terhitung terjadi sebanyak sebanyak 2+1 pada saat tatalaksana tatalaksanan n jalan napas yaitu yaitu 3 4entila 4entilasi si yang yang tidak tidak adekuat adekuat /51$ /51$ intubas intubasii esofag esofagus us *51$ *51$ dan kesuli kesulitan tan intubas intubasii trakhea trakhea *21. Sebanyak Sebanyak 5+1 pasien pasien yang didapatkan didapatkan dari studi kasus$ mengalami mengalami kematian kematian dan kerusakan kerusakan otak.
Sebanyak Sebanyak /)) pasien dari *+0** pasien pasien di atas$ mengalami mengalami masalah masalah
sehubungan dengan tatalaksana jalan napas yang minimal6uyton$ ())2 dan Abhgie$ ())7 . 6ejala komplikasi komplikasi kadang-kadang kadang-kadang datangnya tidak diduga kendatipun kendatipun tindakan tindakan anestesi anestesi sudah dilaksanakan dilaksanakan dengan baik. %eberhasila %eberhasilan n dalam mengatasi komplikasi komplikasi tergantung tergantung dari deteksi deteksi gejala dini dan tindakan tindakan koreksi untuk menegah menegah keadaan yang lebih buruk. Tulisan Tulisan ini akan membahas tentang pengelolaan jalan nafas airway airway management dan kesulitan dalam jalan napas difficult difficult airway airway dan penanganannya .
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2
1. 1.
AIR WAY WAY MANAGEMENT MANAGEMEN T DEFINISI
Airway Management ialah memastikan jalan napas tetap terbuka. Tindakan paling penting untuk keberhasilan resusitasi adalah segera melapangkang saluran pernapasan. yaitu dengan ara Triple airway maneu4er. Pada Triple Airway Airway Manue4er terdapat tiga perlakuan yaitu3 1.
%epa %epala la dite diteng ngad adahk ahkan an deng dengan an satu satu tanga tangan n bera berada da di bawa bawah h lehe leher$ r$ sedangkan tangan yang lain pada dahi. 8eher diangkat dengan satu tangan
2.
dan kepala ditengadahkan ke belakang oleh tangan yang lain Menarik rahang bawah ke depan$ atau keduanya$ akan menegah obtruksi hipofaring oleh dasar lidah. %edua gerakan ini meregangkan jaringan
antara larings dan rahang bawah. 3. Menarik 9 mengangkat dasar lidah dari dinding pharyin: posterior. 1.2 Anatomi Jalan Naa! Ada dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju nasofaring pars nasalis$ dan mulut yang menuju orofaring pars oralis. %edua bagian ini di pisahkan oleh palatum pada bagian bag ian anteriornya$ tapi kemudian bergabung di bagian posterior dalam faring gambar +-*. 'aring berbentuk " dengan struktur fibromuskuler yang memanjang dari dasar tengkorak menuju kartilago krikoid pada jalan masuk ke esofagus. ;agian depannya terbuka ke dalam rongga hidung$ mulut$ laring$ nasofaring$ nasofaring$ orofaring dan laringofar laringofaring ing pars laryngeal. laryngeal. Nasofaring Nasofaring dipisahkan dipisahkan dari orofaring oleh garis imaginasi mengarah ke posterior.
3
Pada dasar lidah$ seara fungsional epiglotis memisahkan orofaring dari laringofaring atau hipofaring.
4
Saraf sensoris dari saluran nafas atas berasal dari saraf kranial gambar +-/. Membran mukosa dari hidung bagian anterior dipersarafi oleh di4isi ophthalmi >* saraf trigeminal saraf ethmoidalis anterior dan di bagian posterior oleh di4isi ma:ila >( saraf sphenopalatina. Saraf palatinus mendapat serabut saraf sensori dari saraf trigeminus > untuk mempersarafi permukaan superior dan inferior dari palatum molle dan palatum durum. Saraf lingual abang dari saraf di4isi mandibula ?>/@ saraf trigeminal dan saraf glosofaringeal saraf kranial yang ke 7 untuk sensasi umum pada dua pertiga bagian anterior dan sepertiga bagian posterior lidah. abang dari saraf fasialis >BB dan saraf glosofaringeal untuk sensasi rasa di daerah tersebut. Saraf glosofaringeal juga mempersarafi atap dari faring$ tonsil dan bagian dalam palatum molle. Saraf 4agus saraf kranial ke *) untuk sensasi jalan nafas dibawah epiglotis. Saraf laringeal superior yang merupakan abang dari saraf 4agus dibagi menjadi saraf laringeus eksternal yang bersifat motoris dan saraf laringeus internal yang bersifat sensoris untuk laring antara epiglotis dan pita suara. abang 4agus yang lainnya yaitu saraf laringeal rekuren$ mempersarafi laring dibawah pita suara dan trakhea Morgan$ ())=.
5
&tot laring dipersarafi oleh saraf laringeal rekuren abang dari saraf laringeal superior dengan pengeualian otot krikotiroid$ yang dipersarafi oleh saraf laringeal e:terna motoris. &tot krikotiroid posterior mengabduksi pita suara$ seraya otot krikoaritenoid lateral adalah adduktor utama Morgan$())=. 2." In#i$a!i Bant%an Jalan Naa!
1. 1. 1. 1.
&bstruksi jalan napas Sumbatan di atas laring 8idah yang jatuh ke hipofaring3 Pasien tidak sadar atau dalam keadaan anastesi posisi terlentang. Pada pasien tidak sadar$ tonus otot penyangga lidah menurun sehingga lidah jatuh ke arah posterior dan menempel pada dinding posterior faring dan menyebabkan obstruksi jalan nafas baik total atau
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 11. 12. 13. 14.
parsial. Terutama pada pasien gemuk$ leher pendek$ lidah besar pada bayi. ;enda asing 8endir ;ekuan darah 6igi palsu yang terlepas Muntahan Makanan Penyakit infeksi atau tumor jalan nafas bagian atas Pembesaran tonsil Polip pada rongga hidung Tumor rongga mulut dan dasar lidah Trauma di daerah muka Trauma kepala yang mengenai daerah maksilo-fasial$ yang dapat merusak anatomi regio tersebut sehingga mengganggu pasase udara melalui jalan napas atas Sumbatan pada laring 1. ;enda asing menyumbat rima glottis 2. !eaksi alergi anafilaktik 3. Tumor laring 4. Trauma laring 5. Paralisis pita suara 6. Spasme laring$yaitu karena pita suara menutup sebagian atau seluruhnya. %eadaan ini biasanya disebabkan oleh anastesi ringan dan mendapat
1. 2. 3.
rangasangan sekitar faring. Terapi yang dapat diberikan 3 Triple Airway Maneu4er >entilasi positif dengan oksigen *) 1 ;ila tidak perbaikan diberikan pelumpuh otot suksinil )$+ mg9kg i4$ im deltoid$ sublingual (-0 mg9kg. 6
4. 1. 2. 3.
Sumbatan di bawah laring Tumor mendesak trakea ;enda asing bronkus Spasme bronkusCtumor bronkus Tanda- tanda obstruksi jalan nafas 1. Stridor mendengkur 2. Pernafasan uping hidung 3. !etraksi trakea 4. !etraksi torak 8atief$ ())7. (. ,enti nafas 3 depresi pusat nafas$ kelumpuhan otot pernafasan /. Pembedahan3 durasi lama$ posisi khusus 0. Penegahan terhadap regurgitasi dan aspirasi +. Mempermudah 4entilasi positif dan oksigenasi3 saat resusitasi =. Tak terasa ada udara ekspirasi latief$ ())7.
2.& P'n('lolaan Jalan Na)a! Tana Alat
* Membuka jalan nafas dengan metode 3 - !ead "ilt dorong kepala ke belakang - #hin $ift %anu&er perasat angkat dahu - 'aw "hrust %anu&er perasat tolak rahang
6ambar 0. Teknik Daw Thrust 7
Pada pasien yang diduga mengalami edera leher dan kepala hanya dilakukan Daw Thrust dengan hati-hati dan menegah gerakan leher. ( Membersihkan jalan nafas - (inger Swee) sapuan jari
6ambar +. 'inger Sweep #ilakukan bila jalan napas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut belakang atau hipofaring gumpalan darah$ muntahan$ benda asing lainnya dan hembusan napas hilang. - A*dominal "hrust 6entakan Abdomen
6ambar =. Abdominal Thrust
- #hest "hrust Pijatan #ada
8
6ambar 2. hest Thrust pada bayi - +ac, +low Tepukan Pada Punggung
6ambar 5. ;ak ;low pada bayi 9
2.*P'n('lolaan Jalan Na)a! D'n(an Alat
*. 'aringeal airway Dika manu4er triple airway kurang berhasil$ maka dapat dipasang jalan napas mulut-faring lewat mulut dengan -ro)haryngeal airway atau jalan napas hidungfaring lewat hidung dengan aso)haryngeal airway. aso)haryngeal airway NPA 3 berbentuk pipa bulat berlubang tengahnya dibuat dari bahan karet lateks lembut. Pemasangan harus hati-hati dan menghindari trauma mukosa hidung pipa diolesi dengan jelly. -ro)haryngeal airway /-0A 3 ;erbentuk pipa gepeng lengkung seperti huruf berlubang ditengahnya dengna salah satu ujungnya bertangkai dengan dinding lebih keras untuk menegah kalau pasien menggigit$ lubang tetap paten$ sehingga aliran udara tetap terjamin. &PA juga dipasang bersama pipa trakea atau sungkup laring untuk menjaga patensi kedua alat tersebut dari gigitan 8atief$ ())7. (. 'ae mask 'ase mask sungkup muka yaitu untuk mengantar udara9gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan napas pasien. ;entuk sungkup muka sangat beragam bergantung usia dan pembuatnya. "kuran )/ untuk bayi baru lahir$ ukuran )($)*$* untuk anak keil$ ukuran ( dan / untuk anak besar dan ukuran 0 dan + untuk dewasa 8atief$())7. /. 8aringeal mask airway 8aringeal mask airway sungkup laring adalah alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang
1. 2.
pinggirnya dapat dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea. #ikenal dua maam sungkup laring 3 Sungkup laring standar dengan satu pipa napas Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esofagus 8atief$ ())7. "kuran
"sia
;erat kg
*.) *./ (.) (./ /.) 0.) +.)
Neonatus ;ayi Anak %eil Anak #ewasa keil #ewasa normal #ewasa besar
E/ /-*) *)-() ()-/) /)-0) 0)-=)
10
F=) Tabel *. "kuran 8MA 1. En#ot+a,-'al t%'
biasanya dibuat dari bahan standar poli4inil-klorida. "kuran diameter lubang pipa trakea dalam milimeter. %arena penumpang trakea bayi$ anak keil dan dewasa berbeda$ penampang melintang trakea bayi dan anak keil dibawah usia + tahun hampir bulat$ sedangkan dewasa seperti huruf #$ maka untuk bayi dan anak digunakan tanpa cuff dan untuk dewasa dengan uff supaya tidak boor.
Seara umum$ intubasi adalah indikasi untuk pasien yang memiliki resiko untuk aspirasi dan untuk prosedur operasi meliputi rongga perut atau kepala dan leher. >entilasi dengan face mas, atau 8MA biasanya digunakan untuk prosedur operasi pendek seperti ytoskopi$ pemeriksaan dibawah anestesi$ perbaikan hernia inguinal dan lain lain Bndikasi dibagi menjadi 3 1.
Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun %elainan anatomis$ bedah khusus$ bedah posisi khusus$ pembersihan sekret jalan napas dan lain-lain.
2.
Mempermudah 4entilasi positif dan oksigenasi Misalnya saat resusitasi dan 4entilasi jangka panjang.
3.
Penegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi 8atief$ ())7. P'+!iaan Int%a!i 11
Persiapan untuk intubasi termasuk memeriksa perlengkapan dan posisi pasien. TT harus diperiksa. Sistem inflasi uff pipa dapat ditest dengan menggembungkan balon dengan menggunakan spuit *) ml. Pilih TT dengan ukuran yang sesuai. 8aringoskop harus diperiksa$ blade harus terkuni di atas handle laringoskop dan bola lampu dioba berfungsi atau tidak. Bntensitas ahanya harus tetap walaupun bola lampu bergoyang. %eberhasilan intubasi tergantung dari posisi pasien yang benar. %epala pasien harus sejajar atau lebih tinggi dengan pinggang dokter anestesi untuk menegah ketegangan bagian belakang yang tidak perlu selama laringoskopi. !igid laringoskop memindahkan jaringan lunak faring untuk membentuk garis langsung untuk melihat dari mulut ke glotis yang terbuka.
8aringoskop dipegang oleh tangan kiri. #engan mulut pasien terbuka lebar$ blade dimasukan pada sisi kanan dari orofaring dengan hati-hati untuk menghindari gigi. 6eserkan lidah ke kiri dan masuk menuju dasar dari faring dengan pinggir blade. "jung dari blade melengkung dimasukkan ke 4alekula$ dan ujung blade lurus menutupi epiglotis. !andle diangkat menjauhi pasien seara tegak lurus dari mandibula pasien untuk melihat pita suara. Terperangkapnya lidah antara gigi dan blade serta pengungkitan dari gigi harus dihindari. TT diambil dengan tangan kanan$ dan ujungnya dilewatkan melalui pita suara yang terbuka abduksi. ;alon TT harus berada dalam trakea bagian atas tapi dibawah laring. 8angingoskop ditarik dengan hati-hati untuk menghindari kerusakan gigi. ;alon dikembungkan dengan sedikit udara yang dibutuhkan agar tidak ada kebooran selama
4entilasi
tekanan
positif$
untuk
meminimalkan
tekanan
yang
ditransmisikan pada mukosa trakea. Merasakan pilot balon bukan metode yang dapat diperaya untuk menentukan tekanan balon yang adekuat Morgan$ ())=.
12
Setelah intubasi$ dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi dan apnograf dimonitor untuk memastikan TT ada di intratrakeal. Dika ada keraguraguan tentang apakah pipa dalam esophagus atau trakea$ abut lagi TT dan 4entilasi pasien dengan fae mask. Sebaliknya$ jika sudah yakin$ pipa dapat diplester atau diikat untuk mengamankan posisi. Walaupun deteksi kadar &( dengan apnograf merupakan konfirmasi terbaik untuk menentukan letak TT di trakea$ kita tetap tidak dapat mengabaikan terjadinya intubasi bronkial. Manifestasi dini dari intubasi bronkial adalah peningkatan tekanan respirasi punak. 8okasi pipa yang tepat dapat dikonfirmasi dengan palpasi balon pada sternal noth sambil menekan pilot balon dengan tangan lainnya. ;alon jangan ada diatas le4el kartilago krikoid$ karena lokasi intralaringeal yang lama dapat menyebabkan suara serak pada post operasi dan meningkatkan resiko ekstubasi yang tidak disengaja. Posisi pipa dapat dilihat dengan radiografi dada$ tapi ini jarang diperlukan keuali dalam B" Morgan$ ())=. ,al yang diuraikan diatas diambil dari pasien tidak sadar. Bntubasi lewat mulut ini biasanya kurang ditoleran pada pasien yang sadar. Dika perlu$ dalam kasus terakhir$ sedasi intra4ena$ penggunaan lokal anestetik spray dalam orofaring$ regional blok saraf akan memperbaiki penerimaan pasien. 13
%egagalan intubasi jangan diikuti dengan pengulangan intubasi kembali karena hasilnya akan sama. Perubahan harus dilakukan untuk meningkatkan keberhasilan$ seperti mengatur kembali posisi pasien$ penurunan ukuran pipa$ pemasangan mandrin$ memilih blade yang berbeda$ menoba lewat hidung atau meminta bantuan dokter anestesi lainnya. Dika pasien juga sulit untuk 4entilasi dengan fae mask$ pilihan pengelolaan jalan nafas yang lain ontoh 8MA$ ombitube$ krikotirotomi dengan jet 4entilasi$ trakeostomi.
Petunjuk yang
dikembangkan oleh ASA untuk penanganan jalan nafas yang sulit$ termasuk algoritma renana terapi Morgan$ ())=.
Int%a!i Na!ot+a$'al
Bntubasi nasal mirip dengan intubasi oral keuali bahwa TT masuk lewat hidung dan nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. 8ubang hidung yang dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas lebih gampang. Tetes hidung phenylephrine )$+ G )$(+1 menyebabkan 14
pembuluh 4asokonstriksi dan menyusutkan membran mukosa. Akan tetapi$ pemberian tetes hidung phenyleprine yang berlebihan dapat menimbulkan hipertensi$ takikardi dan lain lain. Dika pasien sadar$ lokal anestesi seara tetes dan blok saraf dapat digunakan. TT yang telah dilubrikasi dengan jeli yang larut dalam air$ dimasukkan dipergunakan didasar hidung$ dibawah turbin inferior. ;e4el TT disisi lateral jauh dari turbin. "ntuk memastikan pipa lewat di dasar rongga hidung$ ujung proksimal dari TT harus ditarik ke arah kepala. Pipa seara berangsur-angsur dimasukan hingga ujungnya terlihat di orofaring$ dengan laringoskop$ digunakan untuk adduksi pita suara. Seringnya ujung distal dari TT dapat dimasukan pada trahea tanpa kesulitan. Dika ditemukan kesulitan memasukkan ujung pipa menuju pita suara mungkin difasilitasi dengan forep Magil$ yang dilakukan dengan hatihati agar tidak merusakkan balon Morgan$ ())=. Komli$a!i Int%a!i
1.
Selama intubasi3
1.
Trauma gigi-geligi
2.
8aserasi bibir$ gusi$ laring
3.
Merangsang saraf simpatis hipersekresi dan takikardia
4.
Bntubasi bronkus
5.
Bntubasi esofagus
6.
Aspirasi
7.
Spasme bronkus
8.
Setelah ekstubasi
1.
Spasme laring
2.
Aspirasi
3.
6angguan fonasi
4.
5.
Bnfeksi laring$ faring trakea 8atief$())7.
(.+.=
Penghisapan ;enda air /Suctioning
15
;ila terdapat sumbatan jalan napas karena benda air maka dilakukan penghisapan /suctioning. Penghisapan dilakukan dengan menggunakan alat bantu pengisap penghisap manual portabel$ pengisap dengan sumber listrik.
6ambar 7. Teknik Sution
Membersihkan benda asing padat dalam jalan napas3 ;ila pasien tidak sadar dan terdapat sumbatan benda padat di daerah hipofaring yang tidak mungkin diambil dengan sapuan jari$ maka digunakan alat bantuan berupa laringoskop$ alat penghisap /suction dan alat penjepit /force)s / Morgan$ ())=. *. Trakeostomi Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan atay anterior trakea untuk bernapas. Menurut letak stoma$ traleostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adaHHah inin trakea ketiga. Sedangkan menurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam * trakeostomi darurat$ ( trakeostomi berenana. Syatan kulit trakeostomi dapat 4ertikal di garis tengah leher mulai di bawah krikoid sampai fosa suprasternal ata jika membuat sayatan horiIontal dilakuakn pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira ( jari dibawah krikoid orang dewasa Soepardi$ ()*(. (. %rikotirotomi
16
Merupakan tindakan penyayatan pada pasien dalam keadaan gawat napas. #engan ara membelah membran krikotiroid$ diantara tulang rawan tiroid dan kartilago krikoid Soepardi$ ()*(. 2.
Difficult Airway
2.0.1 D')ini!i
ifficult airway %esulitan Dalan Napas$ menurut "he American Society of Anesthesiology ASA())/ adalah adanya situasi klinis yang menyulitkan baik 4entilasi dengan masker atau intubasi yang dilakukan oleh dokter anestesi yang berpengalaman dan terampil. 2.0.2 J'ni! K'!%litan Jalan Naa!
1.
Menurut ASA jenis kesulitan jalan napas dibagi menjadi 0 3 %esulitan 4entilasi dengan sungkup atau supraglotti airway S6A %etidakmampuan dari ahli anestesi yang berpengalaman untuk menjaga S&( F 7) 1 saat 4entilasi dengan menggunakan masker wajah dan &( inspirasi *))1$ dengan
2.
3.
ketentuan bahwa tingkat saturasi oksigen pra 4 entilasi masih dalam batas normal. %esulitan dilakukan laringoskopi %esulitan untuk melihat bagianpita suara$ setelah dioba beberapa kali dengan laringoskop sederhana. %esulitan intubasi trakea #ibutuhkannya lebih dari / kali usaha intubasi atau usaha intubasi yang terakhir lebih dari *) menit
4.
%egagalan intubasi Penempatan
17
Tabel *. Sindrom yang berperan sebagai penyulit dalam tatalaksana jalan napas. %eadaan Patologis
%eadaan %linis yang Mempengaruhi Dalan Napas
Kon('nital
Sindroma Pierre !obin Sindroma
Treaher
Mirognasia$ makroglossia$ glossoptosis$ left soft palate ollins #efek telinga dan mata$ hipoplasi malar dan mandibula$
dysostosis mandibulofaial
mikrostomia$ atresia hoane
Sindroma 6oldenharCs okulo- #efek telinga dan matalH hipoplasia malar dan mandibulaH aurikula-4ertebral
oksipitalisasi tulang atlas
Sindroma #own
Dembatan
hidung
tidak
terbentuk
dengan
baikH
makroglosiaHmikrosefalusHkelainan tulang ser4ikal
Sindrom %lippel-'eil
Sindrom Alpert Sindrom ;ekwith infantile gigantisme herubism retinismus
Penyatuan tulang ser4ikal$ terbatasnya gerakan leher
,ipoplasia maksilaH left soft palateH kelainan tulang rawan di traheobronhial Makroglossia 8esi menyerupi tumor di mandibula dan maksila di rongga mulut ,ilangnya jaringan thiroidH makroglossiaH goiterH penekanan pada trakhea$ de4iasi laryng atau trakhea
Sindrom ri du hat
Abnormalitas kromosom +PH mikrosepalH mikrognathiaH laryngomalaia$ stridor
Sindrom Mekel Mikorsepalus$ mikrognasia$ elah pada epiglotis
>on !eklinghausen disease Meningkatnya kejadian pheohromoytomaH tumor dapat munul di laryng dan Sindrom ,urler %aku sendi$ obstruksi saluran napas atas akibat infiltrasi 18
jaringan limfoidH abnormalitas kartilago trakeobronkialH BSPA Sindrom ,unter
berulang
2.0.& Dia(no!i! 1.
Anamn'!i!
<4aluasi preoperatif harus menakup anamnesa atau riwayat terutama yang berhubungan dengan jalan napas atau gejala-gejala yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas. ;ila mungkin$ perlu dilakukan dokumentasi terhadap masalah-masalah yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan jalan napas harus dijelaskan misalnya snoring atau mengorok misalnya pada slee) a)nea yang obstruktif$ karies gigi$ perubahan suara$ disfagi$ stridor$ nyeri ser4ikal atau pergerakan leher yang terbatas$ neuropathi ekstremitas atas$ nyeri atau disfungsi sendi temporo-mandibular dan nyeri tenggorokan atau rahang yang berlangsung lama setelah pembiusan. ;anyak kelainan kongenital dan gejala yang didapat $ berhubungan dengan penyulit tatalaksana jalan napas. 2.
1. 2. 3. 4. 5.
P'm'+i$!aan Fi!i$ Penilaian %esulitan >entilasi3 / -+S -&er weight body mass inde: F (= kg9m( +eard lderly F ++ tahun Snoring dentulous Mangku$ ())7.
Tanda kegagalan 4entilasi3 - Tidak adekuat atau tidak adanya gerakan dinding dada - ;erkurangny atau tidak adanya suara napas - Pada auskultasi ditemukan tanda obstruksi - Sianosis - #ilatasi lambung atau meningkatnya udara lambung 19
- ;erkurangnya atau tidak adanya saturasi oksigen - ;erkrangnya atau tidak adanya pengeluaran karbondioksida - ;erkurangnya atau tidak adanya hembusan udara pada spirometri - Perubahan hemodinamik$ hipoksia atau hiperkarbia ASA$ ()*/.
Penilaian %esulitan Bntubasi 1.
Mallampati %lasifikasi Mallampati9Samsoon-Joung berdasarkan penampakan dari orofaring/%organ 26.
20
2.
MK %lasifikasi
%linis
Measurements /-/-(-* or *-(-
1.
%el
as B 2.
%el
%el
Pilar fausial dan palatum mole terlihat Palatum durum dan palatum mole masih terlihat
as BBB 4.
/-/ 'ingers
mole
as BB 3.
Tampak u4ula$ pilar faring dan palatum
%el
Palatum durum sulit terlihat as B> / - 'ingers Mouth &pening / - 'ingers ,ypomental #istane. / 'ingers be tween the tip of the jaw and the beginning of the nek under the hin ( - 'ingers between the thyroid noth and the floor of the mandible top of the nek * - 'inger 8ower Daw Anterior sublu:ation ($/ *.
Mo4ement of the nek
(.
Malformation of the Skull S$ Teeth T$ &bstrution &$ Pathology PàST&P S K Skull ,ydro and Mikroephalus T K Teeth ;uk$ protruded$ gigi berlubang$ makro dan mikro mandibula / K &bstrution obesitas$ leher pendek dan bengkak disekitar kepala and leher P KPathologi kraniofaial abnormal Syndromes3 Treaher ollins$ 6oldenharCs$ Pierre !obin$ Waardenburg syndromes
21
Dika sore pasien 5 atau lebih$ maka memungkinkan diffiult airway 3.
P'm'+i$!aan P'n%nan( !adiografi $ T-san $ fluoroskopi dapat mengidentifikasi berbagai keada an yang
didapat atau bawaan pada pasien dengan kesulitan jalan napas.
2.3
P'nan(anan Difficult Airway 2.31
1.
E4al%a!i Jalan Naa!
Memperoleh riwayat kesulitan jalan napas 2. !iwayat penyakit kesulitan jalan napas dapat membantu dalam ara menghadapi kesulitan jalan nafas$ riwayat operasi atau riwayat anestesi$
3.
5. 6.
jika ada kemudian tanyakan waktu pelaksanaanASA$ ()*/. Pemeriksaan fisik 4. iri-iri anatomi tertentu iri-iri fisik dari kepala dan leher dan kemungkinan dari kesulitan jalan nafas ASA$ ()*/. . <4aluasi tambahan Tes diagnostik tertentu !adiografi $ T-san $ fluoroskopi dapat mengidentifikasi berbagai keadaan yang didapat atau bawaan pada pasien
1.
dengan kesulitan jalan napas ASA$ ()*/. 2.3.2P'+!iaan Stan#a+ a#a Mana('m'n K'!%litan Jalan Naa! Tersedianya peralatan untuk pengelolaan kesulitan jalan napas 1. 8aryngosope dengan beberapa alternatif desain dan ukuran yang sesuai 2.
3.
Pemandu endotrakeal tube. ontohnya stylets semirigid dengan atau tanpa lubang tengah untuk jet 4entilasi$ senter panjang$ dan mangil tang diranang khusus untuk dapat memanipulasi bagian distal endotrakeal tube. Peralatan Bntubasi fiberoptik. Peralatan Bntubasi retrograd. Perangkat 4entilasi jalan nafas darurat nonsurgial. ontohnya sebuah jet
4. 5. 6.
transtraheal 4entilator$ sebuah jet 4entilasi dengan stylet 4entilasi$ 8MA$ dan ombitube. Peralatan yang sesuai untuk akses pembedahan napas darurat misalnya$
7.
riothyrotomy. 8. Sebuah detektor &( nafas kapnograf. 9. Menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang adanya atau dugaan kesulitan jalan nafas$ prosedur yang berkaitan dengan pengelolaan 1.
kesulitan jalan nafas$ dan risiko khusus yang k emungkinan dapat terjadi Memastikan bahwa setidaknya ada satu orang tambahan sebagai asisten
11.
dalam manajemen kesulitan jalan nafas$ Melakukan preoksigenasi dengan sungkup wajah sebelum memulai
12.
manajemen kesulitan jalan nafas$ Seara aktif memberikan oksigen tambahan di seluruh proses manajemen kesulitan jalan nafas. #apat menggunakan nasal cannule$ facemas, $ 8MA ASA$ ()*/.
1.
1. St+at'(i Int%a!i a#a K'!%litan Jalan Naa! Bntubasi sadar.
Bntubasi endotrakea dalam keadaanpasien sadar dengan anestesi topikal$ pilhan teknik untuk menegah bahaya aspirasi pada kasus trauma berat pada muka$ leher$ perdarahan$ serta kesulitan jalan napas. Bntubasi sadar dilakukan dengan pertolongan
obat
penenang
seperti
diaIepam$
fentanyl
atau
petidin
untuk
mempermudah kooperasi pasien tanpa harus menghilangkan refleks jalan napas atas yang harus menegah apirasi. ;oleh spray lidokain (1 pada lidah dan farings$ tetapi jangan kena plika 4oalis. #iaIepam )$*- )$( mg9kg i4 dapat diberikan untuk mengurangi stres penderita dan memudahkan intubasi.
23
Pada beberapa penelitian membuktikan bahwa intubasi sadar pada pasien yang menderita kesulitan jalan napas memberikan hasil yang memuaskan 55-*))1. 2. 8aringoskopi dengan bantuan 4ideo. 3. Bntubasi stylets atau tube-hanger. 4. S6A untuk 4entilasi 8MA$ laringeal tube Penggunaan 8MA laringeal mask airway meningkat untuk menggantikan pemakaian face mas, dan TT selama pemberian anestesi$ untuk memfasilitasi 4entilasi dan pemasangan TT pada pasien dengan jalan nafas yang sulit$ dan untuk membantu
4entilasi
selama
*ronchosco)y
fi*ero)tic$
juga
pemasangan
bronkhoskop. 8MA memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan penanganan kesulitan jalan nafas dibandingkan ombitube. Ada 0 tipe 8MA yang biasa digunakan3 8MA yang dapat dipakai ulang$ 8MA yang tidak dapat dipakai ulang$ ProSeal 8MA yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan 4entilasi tekanan positif$ dan 'astrah 8MA yang dapat memfasilitasi intubasi bagi pasien dengan jalan nafas yang sulit Morgan$ ())=.
24
8MA terdiri dari pipa dengan lubang yang besar$ yang di akhir bagian proksimal dihubungkan dengan sirkuit nafas dengan konektor berukuran *+ mm$ dan dibagian distal terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat pipa. ;alon dikempiskan dulu$ kemudian diberi pelumas dan masukan seara membuta ke hipofaring$ sekali telah dikembangkan$ balon dengan tekanan rendah ada di muara laring. Pemasangannya memerlukan anestesi yang lebih dalam dibandingkan untuk memasukan oral airway. Walaupun pemasangannya relatif mudah$ perhatian yang detil akan memperbaiki keberhasilan. Posisi ideal dari balon adalah dasar lidah di bagian superior$ sinus pyriforme dilateral$ dan spinter oesopagus bagian atas di inferior. Dika esophagus terletak di rim balon$ distensi lambung atau regurgitasi masih mungkin terjadi. >ariasi anatomi menegah fungsi 8MA yang adekuat pada beberapa pasien. Akan tetapi$ jika 8MA tidak berfungsi semestinya dan setelah menoba memperbaiki masih tidak baik$ kebanyakan klinisi menoba dengan 8MA lain yang ukurannya lebih besar atau lebih keil. %arena penutupan oleh epiglotis atau ujung balon merupakan penyebab kegagalan terbanyak$ maka memasukkan 8MA dengan penglihatan seara langsung dengan laringoskop atau bronhoskop fiberoptik '&; menguntungkan pada kasus yang sulit. #emikian juga$ sebagian balon digembungkan sebelum insersi dapat sangat membantu. Pipa di plester seperti halnya TT. 8MA melindungi laring dari sekresi faring tapi tidak terhadap regurgitasi lambung dan 8MA harus tetap dipertahankan pada tempatnya sampai reflek jalan nafas pasien pulih kembali. Bni biasanya ditandai dengan batuk atau membuka mulut sesuai dengan perintah. 8MA yang dapat dipakai lagi$ dapat di autoklaf$ dibuat dari karet silikon bebas latek dan tersedia dalam berbagai ukuran Morgan$ ())=. 8MA memberikan alternatif untuk 4entilasi selain fae mask atau TT. %ontraindikasi untuk 8MA adalah pasien dengan kelainan faring misalnya abses$ sumbatan faring$ lambung yang penuh misalnya kehamilan$ hernia hiatal$ atau komplians paru rendah misalnya penyakit restriksi jalan nafas yang memerlukan tekanan inspirasi punak lebih besar dari /) m ,(&. Seara tradisional$ 8MA dihindari pada pasien dengan bronkhospasme aatau resistensi jalan nafas tinggi$ akan tetapi$ bukti bukti baru menunjukkan bahwa karena tidak ditempatkan dalam trakea$ penggunaan 8MA dihubungkan dengan kejadian bronkospasme lebih kurang dari pada dengan TT. Walaupun hal ini nyata tidak sebagai penganti untuk trakeal intubasi$ 8MA membuktikan 25
sangat membantu terutama pada pasien dengan jalan nafas yang sulit yang tidak dapat di4entilasi atau diintubasi disebabkan mudah untuk memasangnya dan angka keberhasilannya relatif besar 7+-771. 8MA telah digunakan sebagai pipa untuk jalur stylet gum elastik$ bougie$ 4entilasi jet stylet$ fleksibel '&;$ atau TT diameter keil =$) mm Morgan$ ())=. 5.
S6A untuk intubasi B8MA$
6.
8aryngosopi bilah rigid dari berbagai desain dan ukuran$ 8aringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas
intubasi trakea. !andle biasanya berisi baterai untuk ahaya bola lampu pada ujung *lade$ atau untuk energi fi*ero)tic *undle yang berakhir pada ujung *lade. ahaya dari *undle fi*ero)ti, tertuju langsung dan tidak tersebar.
8aringoskop dengan lampu fi*ero)tic *undle dapat ook digunakan diruang M!B. +lade %acintosh dan %iller ada yang melengkung dan bentuk lurus. Pemilihan dari blade tergantung dari kebiasaan seseorang dan anatomi pasien. #isebabkan karena tidak ada *lade yang ook untuk semua situasi$ klinisi harus familier dan ahli dengan bentuk *lade yang beragam.
26
7.
Bntubasi dengan bantuan fiberoptik #alam beberapa situasi$ misalnya pasien dengan tulang ser4ikal yang tidak stabil$
pergerakan yang terbatas pada tem)oro mandi*ular oint $ atau dengan kelainan kongenital atau kelainan didapat pada jalan nafas atas- laringoskopi langsung dengan penggunakan rigid laringoskop mungkin tidak dipertimbangkan atau tidak dimungkinkan. Suatu '&; yang feksibel mungkin 4isualisasi tidak langsung dari laring dalam beberapa kasus atau
untuk beberapa situasi dimana direnanakan intubasi sadar awa,e
intu*ation. '&; yang dibuat dari fi*erglass ini mengalirkan ahaya dan gambar oleh refleksi internal-ontohnya sorotan ahaya akan terjebak dalam fi*er dan terlihat tidak berubah pada sisi yang berlawanan. Pemasangan pipa berisi ( bundel dari )i'+$ masingmasing berisi *).))) G *+.))) fi*er . Satu bundel menyalurkan ahaya dari sumber ahaya sumber ahaya bundel yang terdapat diluar alat atau berada dalam handle yang memberikan gambaran resolusi tinggi Morgan$ ())=.
27
Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat yang kaku. Saluran aspirasi digunakan untuk sution dari sekresi$ insuflasi & ( atau penyemprotan anestesi lokal. Saluran aspirasi sulit untuk dibersihkan$ akan tetapi$ sebagai sumber infeksi sehingga memerlukan kehati-hatian pada pembersihan dan sterilisasi telah digunakan Morgan$ ())=. ara intubasi Nasal 'iberoptik 'leksibel %edua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes 4asokonstriktor. Bdentifikasi lubang hidung dimana pasien bernafas lebih mudah. &( dapat diinsuflasi melalui ujung sution dan saluran untuk aspirasi dari '&; untuk memperbaiki oksigenasi dan membuang sekret dari ujung tip Morgan$ ())=. Pilihan lain$ nasal airway ukuran besar ukuran /=' dapat dipasang dalam lubang hidung kolateral. ;reathing sirkuit dapat langsung dihubungkan pada ujung dari nasal airway untuk memberikan &( *))1 selama laringoskopi. Dika pasien tidak sadar dan tidak bernafas spontan$ mulut dapat diplester dan 4entilasi dilakukan melalui nasal airway tunggal. ;ila teknik ini digunakan adekuat 4entilasi dan oksigenasi harus di konfirmasi dengan apnograph dan pulse o:imetry. TT yang telah diberi pelumas dan dimasukkan ke dalam lubang hidung lainnya sepanjang nasal airway. Tangkai dari '&; yang telah diberi peliin dimasukan ke dalam lubang TT. Selama endoskopi$ jangan dimajukan jika hanya dinding dari TT atau membran mukosa yang terlihat. Bni juga penting untuk mempertahankan tangkai bronkoskop relatif lurus$ jadi jika kepala dari bronkhoskop diputar seara langsung$ ujung distal akan bergerak dengan derajat yang sama. %etika 28
ujung dari '&; masuk ujung distal dari TT$ epiglotis dan glotis harus tampak. "jung dari bronhoskop dimanipulasi untuk melewati pita suara yang telah abduksi Morgan$ ())=.
Bni tidak perlu dilakukan dengan epat karena pasien sadar dapat bernafas adekuat dan pada pasien dianestesi$ jika 4entilasi dan oksigenasi tidak adekuat$ '&; ditarik danlakukan 4entilasi dengan fae mask. Minta asisten untuk jaw thrust atau lakukan tekanan pada krikoid dapat membantu penglihatan pada kasus sulit. Dika pasien bernafas spontan$ tarik lidah dengan klem dapat memfasilitasi intubasi Morgan$ ())=. Sekali dalam trakea$ '&; didorong masuk ke dekat arina. Adanya inin trakhea dan arina adalah membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari '&;. Sudut sekitar artilago arytenoid dan epiglotis dapat menegah mudahnya memasukan pipa. Penggunaan pipa yang berkawat baja biasanya menurunkan masalah ini disebabkan lebih besarnya fleksibilitas dan sudut pada bagian distal lebih tumpul. Posisi TT yang tepat dikonfirmasi dengan melihat ujung dari pipa diatas karina sebelum '&; ditarik Morgan$ ())=. 8.
Stylets menyala atau $igth and ASA$ ()*/. 29
2.3.&A$iat #a+i $'!%litan alan naa!
Akibat yang dapat terjadi dari kesulitan jalan napas$ adalah3 *.
kematian$
(.
kerusakan otak$
/.
ardia arrest$
0.
trauma jalan napas$
+.
kerusakan gigiASA$ ()*/.
2.3.* Al(o+itma K'!%litan Jalan Naa!
*.
Menilai kemungkinan dan dampak klinis dari masalah pada penanganan dasar3 O %esulitan dengan kerjasama atau persetujuan pasien O %esulitan 4entilasi sungkup O %esulitan penempatan Supraglotti Airway O %esulitan laringoskopi O %esulitan intubasi O %esulitan akses bedah jalan napas ASA$ ()*/.
=.
Aktif memberikan oksigen tambahan selama proses manajemen kesulitan jalan napas
2.
Mempertimbangkan manfaat relatif dan kelayakan dari penanganan dasar 3 O Awake intubation 4s intubasi setelah induksi an estesi umum O Teknik non-in4asif 4s teknik in4asif untuk pendekatan awal untuk intubasi O >ideo laringoskopi sebagai pendekatan awal untuk intubasi O Menjaga >entilasi spontan 4s ablasi 4entilasi spontan ASA$()*/.
5.
Mengembangkan strategi primer dan strategi alternati4e %otak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi$ sedangkan kotak ; untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. AAA tidak pada retardasi mental$ intoksikasi$ keemasan$ penurunan derajat kesadaran$ atau usia. Pasien ini mungkin masih memasuki kotak A$ tetapi intubasi awakeQ mungkin membutuhkan modifikasi teknik yang mempertahankan 4entilasi spontan ontoh nys induksi inhalasi ASA$ ()*/. 30
1.
Pilihan lain termasuk3 operasi menggunakan masker wajah atau supraglotti airway S6A Misalnya$ 8MA$ B8MA$ laringeal tube$ infiltrasi anestesi lokal atau blokade saraf regional.
2.
Akses jalan napas in4asif meliputi bedah atau jalan napas perutaneous$ jet 4entilation$ dan intubasi retrograde.
3.
Pendekatan alternatif 3 laringoskopi dengan 4ideo$ bilah laringoskop alternatif$ S6A 8MA atau B8MA sebagai saluran intubasi dengan atau tanpa bimbingan serat optik$ intubasi dengan serat optik $ intubasi dengan stylet atau tabung hanger$ light wand$ dan *lind oral or nasal intu*ation.
4.
Pertimban kan kembali ersia an asien untuk intubasi sadar atau membatalkan o erasi.
Pemasangan fae mask$ jika faemaskQ adekuat$ masuk jalur nonemergensi ASA#AA. Dika fae mask gagal$ lanjutkan dengan 4entilasi supraglotis dengan 8MA. Dika berhasil$ dilanjutkan jalur nonemergensi ASA-#AA dan dilakukan intubasi trakea. ;ila 4entilasi 8MA gagal$ dilanjutkan dengan jalur emergeny. ASA-#AA menyarankan penggunaan
31
%egagalan penggunaan 8MA$ karenaH sudut oral-faring sempit$ sumbatan pada le4el hipofaring$ sumbatan di bawah liptan fokal ASA$ ()*/. 2.5 E$!t%a!i
yang terkumpul pada ujung balon supaya ke luar ke arah atas$ menuju faring$ yang kemudian dapat disution. Penabutan TT pada saat akhir ekspirasi atau akhir inspirasi mungkin tidak terlalu penting. TT diabut dengan satu gerakan yang halus$ dan sungkup wajah biasanya digunakan untuk menghantarkan oksigen *))1 sampai pasien menjadi ukup stabil untuk diantar ke ruang pemulihan. Pada beberapa institusi$ oksigen dengan sungkup wajah dipertahankan selama pengantaran pasien Morgan$ ())=. *.3 P'+a6atan Lan%t
1.
Mendokumentasikan adanya dan sifat dari kesulitan jalan napas dalam rekam medis$
2.
Menginformasikan pasien atau orang yang bertanggung jawab dari kesulitan jalan napas yang dihadapi$
3.
Menge4aluasi dan mengawasi pasien tentang kemungkinan komplikasi yang terjadi pada manajemen kesulitan jalan nafas ASA$ ()*/ .
33
BAB III KESIMPULAN Airway Management ialah memastikan jalan napas tetap terbuka. Tindakan paling
penting untuk keberhasilan resusitasi adalah segera melapangkang saluran pernapasan. In#i$a!i Bant%an Jalan Naa! 7
*. &bstruksi jalan napas (. ,enti nafas 3 depresi pusat nafas$ kelumpuhan otot pernafasan /. Pembedahan3 durasi lama$ posisi khusus 0. Penegahan terhadap regurgitasi aspirasi dan regurgitasi +. Mempermudah 4entilasi positif dan oksigenasi3 saat resusitasi =. Tak terasa ada udara ekspirasi latief$ ())7. P'n('lolaan alan na)a! airway management terdiri atas 3
1. 2.
Airway management tanpa alat Airway management dengan memakai alat Difficult airway %esulitan Dalan Napas$ menurut "he American Society of
Anesthesiology ASA())/ adalah adanya situasi klinis yang menyulitkan baik 4entilasi dengan masker atau intubasi yang dilakukan oleh dokter anestesi yang berpengalaman dan terampil. Penilaian difficult airway yaitu dengan menilai 3 anamnesis$ pemeriksaan fisik 3menilai kesulitan 4entilasi dan menilai kesulitan intubasi.Penanganan ifficult Airway dapat menggunakan algoritma penanganan difficult airway menurut ASA. #ampak dari kegagalan jalan nafas dapat menyebabkan kerusakan otak bahkan menapai kematian$ karena itu penilaian seara dini terhadap adanya obstruksi jalan nafas dengan penilaian keadaan pasien seara baik.
34
