PARALISIS PLICA VOCALIS 1. PENDAHULUAN
Paralisis Paralisis plica vocalis vocalis adalah terganggunya terganggunya pergerakan pita suara yang berarti bahwa plika vokalis terpaku ditempatnya pada pad a posisi p osisi tertentu atau terjadi gangguan apabila satu atau dua plika vokalis tidak terbuka atau tertutup, yang terjadi karena disfungsi saraf yang mempersarafi otot-otot laring biasanya akibat disfungsi nervus laryngeal rekuren atau nervus vagus. Paralisis plika vokalis merupakan akibat impuls saraf dari otak ke laring terputus sehingga tidak terjadi pergerakan otot pita suara. Paralisis plika vokalis dapat terjadi pada pa da semua umur dan gejalanya dari ringan sampai mengancam jiwa. Hal ini merupakan gejala suatu penyakit dan bukan diagnosis dan etiologinya dapat berupa kongenital dan didapat. 1,2 Pada paralisis plica vocalis unilateral, dapat terjadi disfoni, diikuti dengan kesulitan menelan, batuk yang lemah, dan napas pendek. Paralisis plica vocalis dapat berdampak pada kualitas hidup pasien. Paralisis bilateral dapat mengancam jiwa karena jalan napas yang terganggu, dan paralisis unilateral juga berpotensial menyebab menyebabkan kan kemati kematian, an, jika jika protek proteksi si jalan jalan napas napas buruk buruk dan menyeb menyebabk abkan an pneumonia aspirasi. ika pada paralisis ini, evaluasi dan penatalaksanaan dilakukan dengan tepat, suara dalam berbicara biasanya dapat kembali normal. !leh !leh karen karenaa itu itu seti setiap ap kasu kasuss haru haruss di diagn diagnos osis is deng dengan an hati hati-h -hat atii untu untuk k mengetahui letak lesi dan menetukan terapi.",# II. TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA $$. 1. %&%'!($ )atas atas rongga laring *cavum laryngis+ ialah additus laring, batas
bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. )atas depa depanny nnyaa
iala ialah h
perm permuka ukaan an bela belaka kang ng epig epiglo loti tis, s, tuber tuberkul kulum um epig epiglo loti tik, k,
ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus arkus kartil kartilago ago krikoi krikoid. d. )atas )atas latera lateralny lnyaa ialah ialah membra membran n kuadran kuadrangul gulari aris, s,
1
kartilago aritenoid, konus elastikus dan arkus kartilago krikoid, sedangkan batas belakangnya ialah m. aritenoid transversus dan lamina krikoid.
ambar 1. %natomi laring /artilago laring terbagi atas 2 *dua+ kelompok, yaitu 0 1. /elompok kartilago mayor, ma yor, terdiri dari 0
/artilago 'iroidea, 1 buah
/artilago /rikoidea, 1 buah
/artilago %ritenoidea, 2 buah
2. /artilago minor, terdiri dari 0
/artilago /ornikulata Santorini, Santorini, 2 buah
/artilago /uneiforme Wrisberg , 2 buah
/artilago piglotis, 1 buah
2
!tot-otot laring dapat dibagi dalam dua kelompok. !tot ekstrinsik yang terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sementara otot instrinsik menyebabkan antara berbagai struktur-struktur laring sendiri. !tot ekstrinsik dapat digolongkan menurut fungsinya. !tot depressor atau otot-otot leher *omohioideus, sternotiroideus, sternohioideus+ berasal dari bagian inferior. !tot
elevator
*milohioideus,
geniohioideus,
genioglosus,
hioglosus,
digastrikus dan stilohioideus+ meluas dari os hioideum ke mandibula, lidah dan
prosessus
stiloideus pada kranium. !tot tirohioideus walaupun
digolongkan sebagai otot-otot leher, terutama berfungsi sebagai elevator. (elekat pada os hioideum dan ujung posterior alae kartilago tiroidea adalah otot konstriktor medius dan inferior yang melingkari faring di sebelah posterior dan berfungsi pada saat menelan. erat-serat paling bawah dari otot konstriktor inferior berasal dari krikoid, membentuk krikofaringeus yang kuat, yang berfungsi sebagai sfingter esophagus superior. 3 %natomi otot-otot instrinsik laring paling baik dimengerti dengan mengaitkan fungsinya. erat-serat otot interaritenoideus *aritenoideus+ transversus dan oblikus meluas diantara kedua kartilago aritenoidea. )ila berkontraksi, kartilago aritenoidea akan bergeser ke arah garis tengah, mengaduksi korda vokalis. !tot krikoaritenoideus posterior meluas dari permukaan posterior lamina krikoidea untuk berinsersi ke dalam prosessus muskulus aritenoidea4 otot ini menyebabkan rotasi aritenoid kea rah luar dan mengabduksi
korda
vokalis. %ntagonis
utama
otot
ini,
yaitu
otot
krikoaritenoideus lateralis berorigo pada arkus krikoidea lateralis4 insersinya juga pada prosessus muskularis dan menyebabkan rotasi aritenoid ke medial, menimbulkan aduksi. 5ang membentuk tonjolan korda vokalis adalah otot vokalis dan tiroaritenoideus yang hampir tidak dapat dipisahkan4 kedua otot ini ikut berperan dalam pembentukan tegangan korda vokalis. Pada individu lanjut usia, tonus otot vokalis dan tiroaritenoideus agak berkurang4 korda vokalis tampak membusur ke luar dan suara menjadi lemah dan serak. !tot-
3
otot laring utama lainnya adalah pasangan otot krikotiroideus, yaitu otot yang berbentuk kipas berasal dari arkus krikoidea di sebelah anterior dan berinsersi pada permukaan lateral alae tiroid yang luas. /ontraksi otot ini menarik kartilago tiroidea ke depan, meregang dan menegangkan korda vokalis. /ontraksi ini juga secara pasif memutar aritenoid ke medial, sehingga otot krikotiroideus juga dianggap sebagai otot aduktor.3 6engan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale
dan
ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis *pita suara asli+ dan plika ventrikularis *pita suara palsu+. )idang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotis, sedangkan antara kedua plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi ronggga laring dalam " bagian, yaitu vestibulum laring, glotik, dan subglotik. 7estibulum laring ialah rongga laring yang terdapat di atas plika ventrikularis. 6aerah ini disebut supraglotik. %ntara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring (orgagni. 8ima glotis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian intermembran dan bagian interkartilago. )agian intermembran ialah ruang antara kedua plika vokalis, dan terletak di bagian anterior, sedangkan bagian interkartilago terletak antara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak di bagian posterior. 6aerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah plika vokalis.
4
ambar 2. Plica vocalis Inervasi laring
9aring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n. laringis superior dan n. laringis inferior. /edua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik. &ervus laringis superior mempersarafi m. krikotiroid, sehingga memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara. araf ini mula-mula terletak di atas m. konstriktor faring medial, di sebelah medial a. karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hioid, dan setelah menerima hubungan dengan ganglion servikal superior, membagi diri dalam 2 cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus.11
5
ambar ". alur persarafan laring dimulai dari sistem saraf pusat 11
6
8amus eksternus berjalan pada permukaan luar m. konstriktor dan inferior dan menuju ke m. krikotiroid, sedangkan ramus internus tertutup oleh m. tirohioid terletak di sebelah medial a. tiroid superior, menembus membran hiotiroid, dan bersama-sama dengan a. laringis superior menuju ke mukosa laring." &ervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n. rekuren setelah saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. &ervus rekuren merupakan cabang dari n. vagus. &ervus rekuren kanan akan menyilang a. subklavia kanan di bawahnya, sedangkan n. rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. &ervus laringis inferior berjalan di antara cabang-cabang a. tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid akan sampai pada permukaan
medial m.
krikofaring. 6i sebelah
posterior dari
sendi
krikoaritenoid, saraf ini bercabang 2 menjadi ramus anterior dan ramus posterior. 8amus anterior akan mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian lateral, sedangkan ramus posterior mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian superior dan mengadakan anastomosis dengan n. laringis superior ramus internus. Vaskularisasi laring Perdarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis superior dan
a.laringis inferior. %rteri langiris superior merupakan cabang dari a.tiroid superior. %rteri • laringis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membrane tirohioid bersama-sama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membran ini untuk berjalan ke bawah di submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus piriformis, untuk •
memperdarahi mukosa dan otot-otot laring. %rteri laringis inferior merupakan cabang dari a.tiroid inferior dan bersama-sama dengan n.laringis inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor
7
faring inferior. 6i dalam laring arteri itu bercabang-cabang, memperdarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior. Pada daerah setinggi membran krikotiroid a.tiroid superior juga memberikan cabang yang berjalan mendatari sepanjang membran itu sampai mendekati tiroid. /adang-kadang arteri ini mengirimkan cabang yang kecil melalui membran krikotiroid untuk mengadakan anastomosis dengan a.laringis •
superior 7ena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior.
ambar #. 7askuarisasi laring $$.2.
:$$!9!$ :ungsi-fungsi laring yaitu proteksi, respirasi, sirkulasi, menelan dan
sebagai organ penghasil suara atau fonasi. 1. Proteksi
8
:ungsi laring untuk proteksi ialah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glotis secara bersamaan. 'erjadinya penutupan aditus laring ialah karena pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. 6alam hal ini kartilago aritenoid bergerak ke dean akibat kontraksi m. tiroaritenoid dan m. aritenoid. elanjutnya m. ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. Penutupan rima glotis terjadi karena adduksi plika vokalis. /artilago aritenoid kiri dan kanan mendekat karena adduksi otot-otot intrinsik. elain itu dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan ke luar. 6emikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan.2,, 2. 8espirasi :ungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. )ila m. krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan pprosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka *abduksi+. ". irkulasi 6engan terjadinya perubahan tekanan udara di dalam traktus trakeo bronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. 6engan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah. #. (enelan :ungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan tiga mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring. , . :onasi. :ungsi laring yang lain ialah untuk fonasi, dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. 'inggi rendahnya nada diatur oleh ketegangan plika vokalis. )ila plika vokalis dalam aduksi, maka m. krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan ke depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m. krikoaritenoid
9
posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. ebaliknya kontraksi m. krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendor. /ontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada. 2,,
$$. ". '$!9!$ 9esi penyebab paralisis plica vocalis dapat berupa0 1. 9esi kongenital 6iperkirakan frekuensi paralisis plica vocalis sekitar dari 1, hingga 2"; dari seluruh lesi kongenital pada laring, berdasarkan beberapa penulis dan menduduki peringkat kedua. Holinger dkk menemukan bahwa lesi kongenital lebih sering daripada lesi yang didapat.< 2. 9esi yang didapat /elompok lesi yang didapat dapat dikategorikan menjadi tiga yaitu02,=< 'raumatik • 9esi traumatik seringkali disebabkan oleh peregangan nervus laryngeus rekuren pada saat partus pervaginal atau trauma operatif dalam manajemen kista bronkogenik, fistel trakeoesofagal, atau patent ductus arteriosus< •
$nfeksi Penyakit infeksi seperti whooping cough, ensefalitis, poliomyelitis, difteri, rabies, tetanus, sifilis, dan botulism jarang didapatkan namun dapat menyebabkan paralisis plica vocalis.3
•
&eoplastik 'umor otak dan spinal juga jarang terjadi tetapi dapat menyebabkan paralisis plica vocalis unilateral atau bilateral# 9esi sepanjang perjalanan nervus laringeus rekurens dapat menimbulkan
paralisis laring dan dapat dikelompokkan berdasarkan letak lesi. 3,<
10
1. 9esi intracranial 9esi intracranial
biasanya
disertai
gejala-gejala
lain
dan
lebih
bermanifestasi sebagai gangguan neurologis dan bukannya gangguan suara atau artikulasi.3 2. 9esi batang otak 9esi batang otak terutama menimbulkan gangguan suara, namun dapat pula disertai tanda-tanda neurologis lain.3 ". 9esi dasar cranium dan di bawahnya 9esi pada dasar cranium yang secara selektif melibatkan satu atau lebih saraf
kranialis
termasuk tumor
nasofaring,
aneurisma
dan
tumor
neurologik. 'umor yang berasal dari spasium laterofaringeus serta dari lobus profunda kelenjar parotis, juga dapat menyebabkan paralisis korda vokalis. 6emikian pula tiroidektomi atau pembedahan leher lainnya. &eoplasma tiroid, esophagus dan paru merupakan penyebab paralisis korda vokalis yang la>im. 'ekanan mekanis dari struktur kardiovaskuler yang terdilatasi atau abnormal, kista yang teregang atau adenopati hilus yang membesar dengan cepat, dapat pula menimbulkan paralisis korda vokalis.3 $$. #.
$&$6& tudi prospektif oleh 'outounchi dkk, pada # pasien yang didiagnosa
paralisis plica vocalis, didapatkan paralisis plica vocalis bilateral sebanyak =,32;, paralisis plica vocalis kiri =,32; dan kanan =","=; dari subjek yang diteliti. Penyebab paralisis plica vocalis yang ditemukan adalah idiopatik *"1,11;+, tumor *"1,11;+, iatrogenic *23,3<;+, trauma, masalah pada otak, penyakit sistemik dan penyebab lain *2,2;+. 3 $$. .
P%'!:$$!9!$ Patofisiologi paralisis plica vocalis bilateral belum jelas, tetapi ada
beberapa hal yang dapat menyebabkan kondisi ini, yaitu *1+ kompresi nervus vagus dalam foramen magnum, *2+ traksi cervical rootlet dari nervus vagus akibat dislokasi kaudal batang otak, atau *"+ disgenesis batang otak. )anyak penulis memilih teori kompresi karena jika dilakukan dekompresi secepatnya
11
pada penyakit hidrosefalus atau malformasi %rnold?@hiari, plica vocalis dapat berfungsi kembali. Paralisis pita suara bilateral familial dan apneu yang persisten setelah dilakukan trakeostomi dapat dijelaskan oleh teori disgenesis. Penyebab paralisis plica vocalis mungkin disebabkan lebih dari satu lesi. < Pada daerah laring, secara anatomis terdapat nervus vagus dan cabangnya yaitu nervus laringeus rekurens yang mempersarafi otot-otot yang membantu pergerakan pita suara, seperti otot m.krikotiroid, m.krikoarytenoid. 6alam keadaan normal, bila plika vokalis dalam adduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan kedepan, menjauhi kartilago arytenoids. Pada saat yang bersamaan m.krikoarytenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago arytenoids ke belakang. Plika vokalis akan mengendor. /ontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada. <,11,1# &ervus laringeus rekurens mempersarafi empat otot-otot intrinsik laring0 m. thyroarytenoid, m. cricoarytenoid posterior, m.cricoarytenoid lateral. $nervasi
otot-otot
ini
bersifat
unilateral.
!tot
thyroarytenoid
dan
cricoarytenoid lateral merupakan otot adduktor dari plica vocalis. 'idak adanya persarafan otot-otot ini secara unilateral menyebabkan glottis tidak dapat menutup dan menghasilkan suara mendesah dan dapat terjadi aspirasi. !tot cricoarytenoid posterior merupakan otot abduktor utama dari plica vocalis. Paralisis dari otot ini dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk abduksi selama inspirasi. 'idak adanya persarafan m.cricoarytenoid posterior biasanya menyebabkan subluksasi anteromedial kartilago arytenoid pada paralisis plica vocalis unilateral dan m.cricoarytenoid posterior tidak dapat menahan tarikan kartilago arytenoid ke arah anterior oleh ligamen plica vocalis. ika kedua otot cricoarytenoid posterior tidak mendapat persarafan, seperti pada paralisis nervus laringeus rekurens bilateral, dapat terjadi obstruksi jalan napas. <,1# $$. =.
/9%$:$/%$
12
1. Paralisis plica vocalis unilateral Paralisis nervus laryngeal rekuren unilateral dapat disebabkan oleh iatrogenic *misalnya operasi tiroid, esophagus, tulang cervical, dan operasi thoraks+. 6apat pula disebabkan secara primer atau sekunder oleh karsinoma paru, atau tumor esophagus dan tiroid yang malignan. %neurisma aorta atau dilatasi atrium kiri *!rtner sindrom+ dan trauma dapat pula mendukung kelumpuhan plica vocalis unilateral. tiologi paralisis plica vocalis unilateral dapat juga idiopatik 1A Paralisis pita suara unilateral harus dianggap suatu gejala, yang menggambarkan penyakit di sepanjang perjalanan nervus laringeus rekuren. ebagai cabang nervus vagus, nervus rekuren mempersarafi sebagian besar otot-otot intrinsik laring. /arena nervus laringeus rekuren sinistra turun ke dalam mediastinum untuk melingkari aorta dan kembali ke atas *yang kanan tidak+, maka paralisis pita suara kiri sembilan kali lebih sering terjadi daripada yang kanan. Paralisis n.laringeal rekuren unilateral • Hal-hal yang penting dalam diagnosis adalah0 6isfoni − )atuk B)ovineC − Paralisis plica vocalis unilateral paramedian − 9elah dengan pemakaian suara − valuasi awal terhadap paralisis plica vocalis unilateral adalah untuk menentukan apakah paralisis ini merupakan cedera n.laringeal rekuren atau kerusakan n.vagus. 9esi yang menunjukkan karakteristik kelumpuhan plica vocalis paramedian ditemukan di bawah dari n.laringeus superior. Pita suara yang lumpuh ditemukan dalam posisi paramedian karena kerja otot krikotiroid terhambat1A. •
Paralisis vagal komplit unilateral1A Hal yang penting dalam diagnosis0 uara serak, lemah − /emungkinan adanya riwayat aspirasi − 'empat cedera adalah di atas n.laringeal superior −
13
−
Posisi plica vocalis pada intermediet lateral
elama evaluasi kelumpuhan vagal
unilateral,
penting
untuk
menentukan letak kerusakan saraf pada basis cranii, batang otak, atau pada serebrum. /arena kehilangan fungsi n.laringeal superior, terjadi penurunan sensorik dari laring di atas plica vocalis pada sisi yang terkena dan kehilangan fungsi otot krikotiroid. /ehilangan fungsi n.vagus, menyebabkan paralisis plica vocalis lebih ke lateral dengan posisi intermediet, atau cadaveric.1A 2. Paralisis plica vocalis bilateral 'erjadinya paralisis nervus laryngeal rekurens bilateral kebanyakan disebabkan oleh proses pembedahan tiroid, terutama total tiroidektomi. Penyebab lainnya yang jarang adalah karena pertumbuhan tumor tiroid yang malignan. Paralisis nervus komplit nervus vagal bilateral biasanya melibatkan nervus kranialis, yakni nervus glosofaringeus dan nervus hipoglosus. Pada paralisis ini terjadi imobilisasi dari pita suara yang berlokasi pada posisi intermediate dengan pelebaran celah glottis1",1# Paralisis korda vokalis bilateral menampilkan masalah berbeda. /arena kedua korda vokalis biasanya dalam posisi paramedian, maka suara tidak terlalu terpengaruh, akan tetapi rima glottis tidak cukup lebar untuk kegiatan yang mengerahkan tenaga. Pasien bahkan mengalami sesak nafas pada waktu istirahat. )iasanya pasien dengan paralisis korda vokalis bilateral mempunyai korda vokalis yang hamper melekat, sehingga sebagian besar memerlukan trakeostomi guna mengurangi obstruksi jalan napas. 6an sangat
jarang pada pasien dengan paralisis korda vokalis
bilateral mempunyai korda vokalis yang terpisah lebar. /orda vokalis yang dalam posisi teraduksi bukan diakibatkan lesi neurogenik, namun dapat timbul akibat trauma laring. Pada kasus ini, jalan napas masih baik namun suara menjadi lemah dan disertai bunyi napas. Pita suara dalam posisi
14
adduksi lebih sering ditemukan pada paralisis bilateral akibat lesi neurologik, dan pasien memiliki suara yang baik dengan pernapasan buruk 3 Paralisis n.laringeal rekuren bilatera1A • Hal yang penting dalam diagnosis0 ering datang dengan stridor − uara dapat normal − )iasanya ada riwayat operasi tiroid − Plica vocalis menetap di posisi median hingga paramedian − Pasien dapat
datang dengan riwayat
operasi
tiroidDbiasanya
tiroidektomi total. 'umor tiroid malignant jarang menjadi penyebab yang mendasari.1A •
Paralisis n.vagus komplit bilateral1A,12 Hal yang penting dalam diagnosis0 uara lemah − 8iwayat aspirasi dan tersedak − Plica vocalis pada posisi intermediet − %pertura glottis baik saat istirahat − /eterlibatan n.vagal, atau batang otak bilateral jarang terjadi dan biasanya merupakan akibat sekunder dari penyebab neurologic. /ehilangan sensorik supraglotik secara lengkap menyebabkan risisko aspirasi yang signifikan. Paralisis vagal biasanya disertai keterlibatan nervus kranialis yang lain,
umumnya n.glossopharyngeal dan
hypoglossal.1A,11,12 $$. .
6$%&!$
Ananesis
ejala kelumpuhan pita suara didapat adalah suara parau, stridor atau bahkan disertai kesulitan menelan tergantung pada penyebabnya ejala yang dapat timbul pada paralisis plica vocalis unilateral adalah suara desah, serak dan lemah di mana terdapat restriksi dalam jangkauan volume dan nada. 15
uara dapat memburuk seiring waktu akibat penggunaan mekanisme kompensasi yang tidak benar. eringkali suara hampir normal. Paralisis korda vokalis unilateral pada anak memiliki cirri tambahan. /arena ukuran glottis yang kecil, maka paralisis unilateral pada anak dapat membahayakan jalan napas, sehingga secara klinis mengakibatkan stridor. Pada paralisis plica vocalis bilateral, distress napas yang berat dapat menjadi gambaran yang dominan. Peeriksaan Laring!sk!"i In#ire$% #an Dire
%$Pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan pita suara sisi mana yang mengalami lumpuh serta gerakan adduksi dan abduksinya. ika terjadi paralisis nervus laryngeal superior dan rekuren, atau terjadi paralisis nervus vagus komplit, maka plica vocalis akan berada pada posisi intermediet. ika hanya nervus laringeus rekuren yang mengalami paralisis, plica vocalis akan berada pada posisi paramedian dan menyebabkan jalan napas tidak adekuat.
*a+
*b+
ambar . ambaran pada pemeriksaan laringoskopi waktu respirasi menunjukkan plica vocalis yang paralisis *a+unilateral dan *b+ bilateral12,1
16
ambar =. Posisi plica vocalis pada paralisis plica vocalis unilateral<
ambar 0 Posisi pita suarapada paralisis laring=
17
Peeriksaan Penun&ang 1. Pemeriksaan 9aringeal electromyography *9(+ dilakukan untuk
mengukur arus listrik pada otot laring.
9( memberikan informasi
mengenai patofisiologi imobilitas dan dismotilitas. 6engan informasi ini, dapat ditentukan pemilihan terapi berdasarkan pemahaman etiologi dari kelainan tersebut. ,1 2. 8adiologi0 foto thoraks, tomografi computer atau (8$ dilakukan tergantung pada kelainan dugaan penyebabnya, misalnya gangguan serebral, maupun di tempat lain.,1 $$. 3. P&%&%&%& a. K!nserva%i' 'erapi paralisis plica vocalis unilateral dimulai dari terapi suara konservatif, di mana harus didukung oleh stimulasi elektrik yang sinkron untuk mencegah atrofi muscular. timulasi elektrik sendiri tidak berarti jika tidak dilakukan dengan terapi suara secara sinkron. ika terapi suara konservatif gagal, prosedur phonosurgical harus dipertimbangkan.<,11 (. Pe(e#a)an esuai aturan, operasi tidak dilakukan hingga satu tahun setelah onset paralisis plica vocalis untuk menunggu kemungkinan pemulihan spontan. 6apat dipertimbangkan phonosurgery yang lebih awal untuk pasien-pasien tua di mana terapi suara konservatif tidak efektif akibat kelemahan fisik.12 Paralisis "li$a v!$alis unila%eral 6ua pilihan pembedahan pada pasien dengan paralisis plica vocalis unilateral adalah0 <,11 1. Medialization. Prosedur medialization termasuk laringoplasti injeksi dan operasi laryngeal. 9aringoplasti injeksi0 )eberapa materi telah diinjeksikan untuk − memperbaiki kemampuan glotik. 5ang diinjeksikan termasuk polytetrafluoroethylene *biasa diketahui sebagai 'eflon+, bubuk gelatin yang dapat diabsorpsi * gelfoam+, lemak, kolagen, kolagen dermal, hydroxylapatite, dan lain-lain.
18
−
!perasi laryngeal0 'hyroplasty dan rotasi aritenoid. Prosedur ini
bertujuan memperbaiki penutupan glottis posterior 2. 8einervasi. )eberapa prosedur reinervasi untuk paralisis plica vocalis telah dideskripsikan menggunakan ansa cervicalis, n.phrenicus, neuron simpatis preganglionik, n.hipoglossal, dan saraf-pedikel otot. 'ujuan utama prosedur reinervasi adalah untuk mencegah atrofi otot-otot laring.<,11 Paralisis "li$a v!$alis (ila%eral 'rakeostomi. Paralisis plica vocalis bilateral dengan distress napas − yang serius perlu diberi tindakan pada stadium akut dengan intubasi atau trakeotomi. Pasien yang ditrakeotomi sebaiknya dipasang speaking tube. 'ube ini membiarkan trakeostomi tetap terbuka dan juga membebaskan aliran napas. Pada ekspirasi, sebuah katup flap kecil mengoklusi tuba tersebut dan udara yang dikeluarkan dapat −
digunakan untuk fonasi seperti biasanya.1A,1" /ordotomi dan aritenoidektomi merupakan dengan atau tidak adanya jahitan lateralisasi dari plica vocalis merupakan prosedur yang paling umum dilakukan untuk terapi plica vocalis bilateral. Pada kasus kronik dengan respirasi yang bagus yang tidak membutuhkan trakeostomi, dapat diusahakan pelebaran glottis dengan prosedur operasi minor pada plica vocalis *arytenoidektomi+. &amun, hal ini hampir selalu menyebabkan perubahan suara akibat penutupan glottis yang tidak sempurna.1A
$$. <.
/$(PE9%& Paralisis plica vocalis adalah terganggunya pergerakan pita suara di
mana plika vokalis terpaku ditempatnya pada posisi tertentu karena disfungsi saraf yang mempersarafi otot-otot laring yaitu disfungsi nervus laryngeal rekuren atau nervus vagus. Penyebab paralisis plica vocalis dapat berupa lesi
19
kongenital dan lesi yang didapat, di mana lesi kongenital biasa lebih banyak ditemukan. 9es didapat dapat berupa infeksi, traumatik, dan neoplasma. $nsidensi paralisis plica vocalis unilateral lebih tinggi dibandingkan bilateral dan etiologi tersering yang menyebabkan paralisis plica vocalis adalah idiopatik, tumor dan iatrogenik. Patofisiologi paralisis plica vocalis bilateral belum jelas, tetapi ada beberapa hal yang dapat menyebabkan kondisi ini, yaitu *1+ kompresi nervus vagus dalam foramen magnum, *2+ traksi cervical rootlet dari nervus vagus akibat dislokasi kaudal batang otak, atau *"+ disgenesis batang otak. Paralisis plica vocalis diklasifikasikan menjadi dua yaitu paralisis plica vocalis unilateral dan bilateral. Paralisis plica vocalis unilateral dibagi lagi menjadi dua kelompok berdasarkan letak lesinya yaitu paralisis nervus laringeus rekuren unilateral dan paralisis nervus vagus komplit unilateral. 6emikian pula paralisis bilateral dibagi menjadi dua berdasarkan letak lesinya yaitu paralisis nervus laringeus rekuren bilateral dan paralisis nervus vagus komplit bilateral. tiologi dan gejala yang ditimbulkan dari paralisis plica vocalis unilateral dan bilateral berbeda. 6iagnosis paralisis plica vocalis dapat dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan laringoskopi direk dan indirek, serta pemeriksaan penunjang lain seperti 9( dan radiologi sesuai dengan kemungkinan penyebabnya. Penatalaksanaan paralisis plica vocalis dapat berupa terapi konservatif dan pembedahan.
6%:'%8 PE'%/% 1. Hermany ), dkk. Kelainan Laring . )uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung, tenggorokan, kepala dan leher, disi keenam. :/E$. akarta. 2AA<. P 2#2 2. 8udolf Probst, erhard revers, Heinrich $ro. F9arynG and 'rachea.F $n Basic Otorhinolaryngology, by erhard revers, Heinrich $ro 8udolf Probst, ""3"##,"3A-"3". &ew 5ork0 'hieme, 2AA=.
20
". mily /ay-8ivest, lliot (itmaker, 8ichard . Payne, (ichael P. Hier, %leG (. (lynarek, onathan 5oung. FPreoperative vocal cord paralysis and its association with malignant thyroid disease and other pathological features.F Journal of Otorolaryngology!ead and "ec# Surgery, 2A10 1-. #. . 6ankbaar, :.%.Pameijer. F$nsight $maging.F $ocal cord paralysis% anatomy& imaging and pathology, uly 1=, 2A1#0 #"-1. . Hermany ), dkk. 'isfoni. )uku ajar ilmu kesehatan telinga hidung, tenggorokan, kepala dan leher, disi keenam. :/E$. akarta. 2AA<. P 2"1-= =. F7ocal @ord Paralysisi.F (merican (cademy of Otolaryngology!ead and "ec# Surgery, 2A1A0 1-". . @hristy 9.9udlow,ric %.(ann. B&eurogenic and :unctional 6isorders of the 9arynG.C $n Ballengers Otorhinolaryngology !ead and "ec# Surgery, by ames ).now, ohn acob )allenger,(6 r, 1213-12"=. pain0 )@ 6ecker $nc, 2AA". 3. 'outounchi . 7ocal @ord Paralysis and its tiologies0 % Prospective tudy. @ardiovasc 'horac 8es. <. 9alwani %/. !tolaryngol @lin & %m. @urrent 6iagnosis and 'ratment . &ew 5ork0 (c raw Hill.2AA 1A. 8udolf Probst, erhard revers, Heinrich $ro. F7oice 6isordes.F $n Basic Otorhinology, by erhard revers, Heinrich $ro 8udolf Probst, "<"-"<. &ew 5ork0 'hieme, 2AA=. 11. 7y7y &. 5oung,@. )lake impson. F'reatment of 7ocal :old Paralysis.F $n Baileys)s !ead and "ec# SurgeryOtorolaryngology *th +dition, by @lark %. 8osen onas '.ohnson, 1A"3-1A. @hina0 9ippincott illiams I llkins, 2A1#. 12. )ansal, (ohan. B9aryngeal ymptoms and Gamination.C $n 'isease of +ar&"ose and ,hroat !ead and "ec# Surgery, by (ohan )ansal, #=-#=. &ew 6elhi0 aypee )rothers (edical Publishers *P+ 9td, 2A1". 1". 8.)ull, 'ony. -olor (tlas of +", 'iagnosis. &ew 5ork0 'hieme, 2AA". 1#. 8.. 6hillion, @.% ast. +ar&"ose (nd ,hroat and !ead (nd "ec# Surgery. 9ondon0 @hurchill 9ivingstone, 1<<<. 1. (ichael Hawke, )rian )ingham,Hein> tammberger, )ruce )enjamin. 'iagnistic !andboo# of Otorhinolaryngology. 9ondon0 (artin 6unit>, 2AA.
21
22
