PARALISIS CEREBRAL INFANTIL NEUROLOGIA PEDIATRICA FISIOTERAPIÁ DR. SERGIO BARBA PINEDA
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Durante el período de maduración del sistema nervioso central, pueden presentarse determinadas influenci ncias que provoquen daños en el mismo ya sea en las etapas en que el niño se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o después. Cuando esto ocurre específicamente específicamente en el cereb erebro ro,, pued pueden en apar aparec ecer er tras trasto torn rnos os motores, psíquicos, conductuales, auditivos, ópticos o del leng enguaje, pudie diendo llegar gar a constituirse en un grupo de síndromes que originan retardo en el desarrollo psicomotor entre los que se encuentra la parálisis cerebral.
INTRODUCCION
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Durante el período de maduración del sistema nervioso central, pueden presentarse determinadas influenci ncias que provoquen daños en el mismo ya sea en las etapas en que el niño se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o después. Cuando esto ocurre específicamente específicamente en el cereb erebro ro,, pued pueden en apar aparec ecer er tras trasto torn rnos os motores, psíquicos, conductuales, auditivos, ópticos o del leng enguaje, pudie diendo llegar gar a constituirse en un grupo de síndromes que originan retardo en el desarrollo psicomotor entre los que se encuentra la parálisis cerebral.
INTRODUCCION
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La parálisis cerebral es la primera causa de invalidez invalidez en la infancia. El niño que padece de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal. La psico-motricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relación entre razonamiento y movimiento dañada, y por ende el desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relación. "El problema se contempló como neurofisiológico y se insistió en que la causa de la incapacidad motora de los pacientes obedecía principalmente a la liberación de modalidades reflejas anormales de la postura y los movimientos, al perderse la inhibición normal que ejercen los centros superiores del sistema nervioso central". cen tral".
INTRODUCCION
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La mayoría de los casos tienen posibilidades de rehabilitación teniendo en cuenta la magnitud del daño cerebral, la edad del niño, el grado de retraso mental, ataques epilépticos y otros problemas que puedan estar asociados. El aspecto motor puede ser modificado de manera favorable si el tratamiento comienza en edades tempranas evitand ando retra trasar sar aun aun más la adquisició ción y el aprendizaje de determinadas conductas motrices. La reha rehabi bililita taci ción ón pudi pudier eraa cons consid ider erar arse se como como un conjunto de tratamientos mediante los cuales una pers person onaa incap ncapaacita citada da se col coloca ment mental al,, físi física ca,, ocup ocupac acio iona nall y labo laborralme alment ntee en cond condic icio ione ness que que posi posibi billitan itan un dese desenv nvol olvi vimi mien ento to lo más más cerc cercan ano o posible al de una persona normal dentro de su medio social.
INTRODUCCION
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Parálisis cerebral es un término usado para describir un grupo de incapacidades motoras producidas por un daño en el cerebro del niño que pueden ocurrir en el período prenatal, perinatal o postnatal. La definición de PCI más ampliamente aceptada y más precisa es la de un "trastorno del tono postural y del movimiento, de cará caráccte terr pers persiiste tent ntee (per (pero o no invari ariabl able), e), secundario secundario a una agresión no progresiva progresiva a un un cerebro inmaduro".(Fernández, E., 1988).
¿QUE
ES PARALISIS CEREBRAL INFANTIL?
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En la actualidad existe un consenso en considerarla parálisis cerebral (PC) como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años. El trastorno motor de la PC con frecuencia se acompaña de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por epilepsia. La prevalencia global de PC se sitúa aproximadamente entre un 2 y 3 por cada 1000 nacidos vivos.
DEFINICION
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En nuestro país no se conocen con exactitud cifras exactas de la incidencia. Es importante señalar que ocupa el primer lugar de los problemas discapacitantes de la infancia. La incidencia según algunos estudios señala que se presentan 6 casos de PCI por cada 1000 nacidos vivos. En el año 1995 en nuestro país existían 2,121,365 casos, casi la mitad 1,051,802 eran menores entre 6 y 12 años. Para este grupo de edad la tasa nacional es de 11.55 por cada 1000 habitantes.
INCIDENCIA
illiam Little fue un Cirujano Inglés educado en el seminario de los jesuitas en St. Omer. Fue uno de los fundadores del Royal Orthopaedic Hospital. Publicó en 1862 un trabajo detallado de un por entonces mal comprendido grupo de niños y jóvenes adultos con deformidades y parcialmente retrasados. Este tipo de parálisis espástica con paraplejia fue llamado "Enfermedad de Little"
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ISTORIA
Sir William Osler (1849-1919) acuño el término de parálisis cerebral. (The cerebral palsies of children. Philadelphia, 1889.) Sigmund Freud (1856-1939) al notar que los niños con Parálisis Cerebral mostraban frecuentemente otros problemas como retraso mental, alteraciones visuales y convulsiones sugirió una lesión de origen durante la formación y/o desarrollo del cerebro. De 1898 a 1900 publica 3 artículos relacionados con Parálisis Cerebral. SINONIMOS: Lesión traumática cerebral Enfermedad de Little. Parálisis cerebral infantil PCI. Parálisis cerebral discinética
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ISTORIA
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La Etiología de la Parálisis Cerebral se puede limitar a 4 P's: Causas Prenatales Causas Perinatales Causas Postnatales Prematuridad En un 40% de casos se desconoce la causa (idiopáticos) En el 85% está presente al nacer (origen congénito) Puede afectar a personas de cualquier raza y condición social
ETIOLOGIA
CAUSAS PRENATALES FACTORES MATERNOS
Alteraciones de coagulación, Enfermedades autoinmunes, HAS, Traumatismo, sustancias toxicas, disfunción tiroidea, etc.
ALTERACIONES DE LA PLACENTA
Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal, Cambios vasculares crónicos, Infección, Desprendimientos placentarios.
FACTORES FETALES
Gestación múltiple, retardo en crecimiento intrauterino, Polihidramnios, Hidrops fetalis, malformaciones congénitas. Presentaciones fetales anormales.
FACTORES PERINATALES
Prematurez, bajo peso, Fiebre durante el parto, Infección del SNC o sistémica, Hipoglucemia, Hiperbilirrubinemia, Hemorragia intracraneal, Encefalopatía hipóxico isquémica, traumatismo, etc.
FACTORES POSTNATALES
Infecciones, Trauma craneal, estatus epiléptico, paro cardio-respiratorio, intoxicación, Deshidratación grave.
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La mayoría de las destrezas del niño durante su desarrollo normal tales como sostener la cabeza (1 mes), alcanzar objetos (3 a 4 meses), sentarse (6 a 7 meses) y caminar (10 a 14 meses) se basan en funciones motoras. El diagnóstico de Parálisis Cerebral se basa en la detección oportuna por medio del Médico General o el Pediatra, del retraso en el desarrollo y capacidades de realizar estas y otras destrezas en el tiempo habitual. Otros signos para el diagnóstico son el tono anormal de los músculos (muy tenso = Espasticidad), movimientos anormales, reflejos anormales (aumentados) y persistencia de reflejos normales al nacimiento pero anormales al persistir durante los primeros años de vida. El diagnóstico definitivo de Parálisis Cerebral antes del primer año de vida es especialmente difícil. En ocasiones es mejor esperar para observar si estos signos se hacen permanentes o si se agregan nuevos datos que confirmen el diagnóstico. La mayoría de los niños con Parálisis Cerebral pueden ser diagnosticados a la edad de 18 meses.
DIAGNOSTICO
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Historia clínica (factores de riesgo pre, peri y posnatales) Valorar los Items de desarrollo y la ³calidad´ de la respuesta Observar la actitud y la actividad del niño (prono, supino, sedestación, bipedestación y suspensiones) Observar los patrones motores (motricidad fina y amplia) Examen del tono muscular (pasivo y activo) Examen de los ROT, clonus, signos de Babinski y Rosolimo Valoración de los reflejos primarios y de reflejos posturales (enderezamiento cefálico, paracaídas y Landau ) Exploración con Neurorradiología específicamente con IRM Signos cardinales de la exploración sugestivos de PC: ± retraso motor ± patrones anormales de movimiento ± persistencia de los reflejos primarios ± tono muscular anormal
DIAGNOSTICO
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PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA (Tetraplejía, Diplejía, hemiplejía, Triplejía, Monoparesia). PARALISIS CEREBRAL DISCINETICA (Coreoatetósica, Distónica, mixta). PARALISIS CEREBRAL ATAXICA (Diplejía atáxica, Ataxia simple, Síndrome de desequilibrio). PARALISIS CEREBRAL HIPOTONICA PARALISIS CEREBRAL MIXTA
CLASIFICACION
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PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA: Es la forma mas frecuente y representa el 50% de todos los casos. También se le llama parálisis cerebral hipertónica porque predomina un tono muscular aumentado. Esta a su vez puede ser de varios tipos : Tetraplejia espástica: Es la forma mas grave, los pacientes presentan afectación de las 4 extremidades. El daño cerebral es evidente desde los primeros meses de vida. Existe una alta incidencia de malformaciones congenitas cerebrales, lesiones resultantes de infecciones intrauterinas o de hipoxia.
CLASIFICACION
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Diplejía espástica: Es la forma mas frecuente. Los pacientes presentan afectación de predominio en las extremidades inferiores. Se relaciona principalmente con la prematuridad. La causa mas frecuente es la leucomalacia periventricular. Hemiplejía espástica: Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor compromiso de la extremidad superior. La etiología se supone prenatal en la mayoría de los casos. La causa mas frecuente lesiones hipóxico isquémicas, displasias corticales o leucomalacia periventricular.
CLASIFICACION
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PARALISIS CEREBRAL DISCINETICA: Representa el 30% de los casos. Es la forma mas frecuente de PCI que se relaciona a factores perinatales hasta en un 60 a 70% de los casos. Se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos primitivos. En función de la sintomatología predominante, se diferencian diferentes formas clínicas. Forma Coreoatetósica, forma diatónica y forma mixta. Las lesiones afectan de manera selectiva a los ganglios basales.
CLASIFICACION
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PARALISIS CEREBRAL ATAXICA: Representa el 5 al 10% de los casos. Desde el punto de vista clínico el primer síntoma es la hipotonía. El síndrome cerebeloso completo con hipotonía, ataxia, dismetría, incoordinación, puede evidenciarse al año de edad. Se distinguen 3 formas clínicas. Diplejía atáxica, Ataxia simple y síndrome de desequilibrio. A menudo aparece con espasticidad y atetosis. Los hallazgos anatómicos son variables como agenesia del vermis o de los hemisferios cerebelosos, atrofia ponto cerebelosa etc.
CLASIFICACION
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PARALISIS CEREBRAL HIPOTONICA: Es poco frecuente. Se caracteriza por una hipotonía muscular con hiperreflexia osteotendinosa, que persiste más allá de los 2-3 años y que no se debe a una patología neuromuscular. PARALISIS CEREBRAL MIXTA: Es relativamente frecuente que el trastorno motor no sea ³puro´. Asociaciones de ataxia y distonía o distonía con espasticidad son las formas más comunes y representa el 25% de los casos.
CLASIFICACION
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CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Desde el punto de vista funcional, también se ha realizado una clasificación arbitraria con la intención de establecer diferencias pronosticas y de tratamiento. CLASE I: Limitación leve CLASE II: Limitación leve-moderada CLASE III: Limitación moderada-grave CLASE IV: Incapacidad total CLASIFICACIÓN
PEDAGÓGICA
Desde el punto de vista educativo, se ha establecido una clasificación de acuerdo a su capacidad de aprendizaje : Educables Con posibilidades de Tratamiento (Entrenables) Sin posibilidad de mejoría (De custodia) O bien Adquisición de habilidades para asistir a una escuela. Adquisición de habilidades para la vida independiente. De custodia
CLASIFICACION
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Los niños con PC presentan con frecuencia, además de los trastornos motores, otros trastornos asociados y complicaciones. La frecuencia de esta patología asociada es variable según el tipo y la gravedad. Trastornos sensoriales: aproximadamente el 50% de los niños con PC tiene problemas visuales y un 20% déficit auditivo. Las alteraciones visuales espaciales son frecuentes en niños con diplejía espástica por leucomalacia periventricular. El rendimiento cognitivo oscila desde la normalidad, en un 50-70% de los casos a un retraso mental severo, frecuente en los niños con tetraplejia. El menor grado de retraso lo presentan los niños con diplejía y los hemipléjicos. Problemas de comunicación y de lenguaje son mas comunes en parálisis discinética.
TRASTORNOS ASOCIADOS
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Epilepsia: aproximadamente la mitad de los niños con PC tienen epilepsia, muy frecuente en pacientes con tetraplejia (70%) y riesgo inferior al 20% en dipléjicos. Complicaciones: las más frecuentes son las ortopédicas (contracturas músculo-esqueléticas, luxación de cadera, escoliosis, osteoporosis). Problemas digestivos (dificultades para la alimentación, malnutrición, reflujo gastroesofágico, estreñimiento). Problemas respiratorios (aspiraciones neumonías), alteraciones buco-dentales, alteraciones cutáneas, vasculares y diferentes problemas que pueden provocar dolor y disconfort.
TRASTORNOS ASOCIADOS
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Un factor de riesgo no es una causa, es una variable, la cual cuando se presenta, aumenta las posibilidades de que ocurra algo. En otras palabras, el factor de riesgo para una P arálisis Cerebral no es una causa, es una variable que puede incrementar la posibilidad de que su hijo desarrolle una P arálisis Cerebral . Si un factor de riesgo está presente, debe alertar a los padres y profesionales del cuidado de la salud a ser más observadores en el desarrollo de un niño. Los factores de riesgo pueden estar asociados a los padres o al niño. Los siguientes factores de riesgo en los padres pueden incrementar la posibilidad del desarrollo de P arálisis Cerebral en el niño. Madre de 40 años o mayor Madre de 20 años o menor Padre de 20 años o menor Los siguientes son riesgos relacionados con el niño pueden incrementar el riesgo de P arálisis Cerebral : Ser producto del primer embarazo Ser producto del 5° embarazo o mayor Uno de un par de gemelos, especialmente si uno de ellos murió Bajo peso al nacimiento (menor de 2 kilogramos) Recién Nacido prematuro, menor de 37 semanas de gestación.
FACTORES DE RIESGO
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Es más fácil predecir el pronóstico funcional de un niño con Parálisis Cerebral una vez establecido el cuadro clínico y tipo de lesión. Muchos factores afectan la función. Caminar generalmente es posible entre los 2 y los 7 años de edad. Aproximadamente el 85% de los niños con afección parcial tienen el potencial de lograr caminar de forma independiente, comparados con el 15% de aquellos niños con afección severa. Algunas destrezas mayores deben ocurrir, desde el punto de vista muscular, si un niño podrá caminar. El niño debe sostener su cabeza antes de poder sentarse y debe ser capaz de sentarse de manera independiente antes de caminar por si mismo. En un niño de 5 a 7 años de edad es más fácil determinar un pronóstico. El niño con un retraso severo quien no puede sostenerse parado a la edad de 5 o 6 años probablemente no logrará caminar. La mayoría de niños con Parálisis Cerebral podrán caminar.
PRONOSTICO
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En general la probabilidad de caminar depende del subtipo de Parálisis Cerebral y la edad cuando se sentaron por si solos. Los niños con Hemiplejia o Diplejía generalmente caminan, mientras aquellos con cuadriplejia raramente lo hacen. Todos los niños con Hemiplejia caminan de forma independiente a la edad de 3 años. El pronóstico para vida independiente en general es bueno. Los niños con el tipo discinética tienen una posibilidad de caminar de tipo intermedio. Es muy importante determinar la edad cuando lograron sentarse, la mayoría de niños quienes se sentaron de manera independiente para los dos años de edad, podrán caminar, mientras aquellos incapaces de sentarse a los cuatro años probablemente no caminarán.
PRONOSTICO
DESTREZA Control de cabeza Sentarse Movilidad en piso
BUEN PRONOSTICO A los 9 meses A los 24 meses A los 30 meses
MAL PRONOSTICO Después de 20 meses Después de 48 meses Después de 48 meses
En relación a la supervivencia: Solo los grados más severos de Parálisis Cerebral se asocian con corta vida. Aquellos niños con necesidad de alimentación por sondas de alimentación e inhabilidad de sostener la cabeza, la sobrevida promedio es de 17 años. La probabilidad de muerte por infecciones respiratorias es más común en comparación con la población general. La mortalidad en Parálisis Cerebral es extremadamente variable. El rango se supervivencia en niños afectados severamente con cuadriplejia es bajo y la mayoría muere por malnutrición, infecciones o problemas respiratorios antes de llegar a la adolescencia.
PRONOSTICO
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Es necesario un equipo multidisciplinario (neurólogo pediatra, fisioterapeuta, ortopedia, psicólogo, logopeda, pediatra de atención primaria y la colaboración de otros especialistas), para la valoración y atención integral del niño con PC. Una atención especializada, temprana e intensiva durante los primeros años y un tratamiento de mantenimiento posterior. El tratamiento debe de ser individualizado, en función de la situación en que se encuentra el niño (edad, afectación motriz, capacidades cognitivas, patología asociada), teniendo en cuenta el entorno familiar, social, escolar.
TRATAMIENTO
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1. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO Los niños con PARÁLISIS CEREBRAL necesitan diferentes tipos de terapia: A) TERAPIA FÍSICA. La cual ayuda al niño a desarrollar músculos más fuertes tales como aquellos en las piernas y cuerpo. Por medio de la terapia física el niño trabaja en destrezas tales como caminar, sentarse, y mantener el equilibrio. B) TERAPIA OCUPACIONAL. La cual ayuda al niño a desarrollar motoras finas, tales como vestirse, comer y escribir entre otras tareas de la vida diaria. C) TERAPIA DEL HABLA-LENGUAJE. Ayuda al niño a desarrollar destrezas para la comunicación. El niño puede trabajar en particular en el habla, la cual podría ser difícil, debido a problemas con el tono muscular de la lengua y garganta.
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. De acuerdo a las características de cada cuadro clínico y las necesidades individuales de los niños, se deberán prescribir distintos tipos de medicación: a) Anticonvulsivantes (para prevenir las convulsiones). b) Relajantes musculares. c) Tranquilizantes y Antidepresivos. Además de las medicaciones pediátricas que requiera habitualmente (por ejemplo si presenta reflujo gastro esofágico, enfermedades pulmonares, etc.) 3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. La cirugía se recomienda cuando las contracturas son lo suficientemente severas como para causar problemas de movilidad. Los cirujanos pueden alargar los músculos y tendones que están proporcionalmente demasiado cortos.
TRATAMIENTO
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ATENCIÓN EN EL HOGAR Es fundamental la actitud de la familia para favorecer una eficaz estimulación y/o rehabilitación, ya que es en el seno de su hogar donde el niño con necesidades especiales pasa la mayor parte de su tiempo. La atención por un equipo multidisciplinario es vital.
TRATAMIENTO
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El inicio de la escolaridad marcará una etapa en la cual los aspectos psicopedagógicos deberán recibir una atención que puede exigir un cambio o reestructuración en las prioridades terapéuticas. Se han de tener en cuenta el riesgo de problemas emocionales, más frecuentes a partir de la edad escolar. Al mismo tiempo los cambios físicos, el crecimiento rápido en la adolescencia, acarrean el riesgo de empeoramiento de las complicaciones ortopédicas, por lo que se recomienda un tratamiento de fisioterapia ³de mantenimiento´, dirigido a evitar trastornos posturales, escoliosis, aumento de las retracciones tendinosas.
EVOLUCION Y CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO
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Valoración fisioterapéutica Antes de evaluar al paciente el fisioterapeuta debe estudiar la historia clínica y tener conocimiento de todas las pruebas que se le han practicado para llegar al diagnóstico final. También será importante saber su historia social a la hora de plantear objetivos y será bueno conocer el apoyo familiar y otros factores como tragedias personales que se deberán tener en cuenta, ya que pueden afectar la emotividad y el comportamiento del paciente.
VALORACION Y OBJETIVOS FISIOTERAPEUTICOS
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Impresión general Nos fijaremos, incluso antes de hablar con el paciente de la figura, actitudes posturales, atrofia muscular, coloración de la piel, signos de mala salud, abandono o desnutrición, aspecto de la piel, uñas y cabello; también mientras realizamos la anamnesis posterior nos fijaremos en el estado mental y la actividad funcional. Anamnesis Referida a la enfermedad y a cualquier otro aspecto que nos preocupe en el paciente como su entorno familiar laboral y social. Durante el interrogatorio no daremos cuenta de si existe una alteración en el lenguaje o audición, así como del estado mental al que hacíamos antes alusión.
VALORACION Y OBJETIVOS FISIOTERAPEUTICOS
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Evaluación de los mecanismos sensitivos Audición, vista, sensibilidad cutánea, vibración (se valorará con diapasón), posición articular (ver si el paciente es capaz de reconocer la posición en la que tiene sus articulaciones, por supuesto sin estímulo visual), esquema corporal, problemas preceptúales o estereognosia (habilidad para reconocer objetos mediante el tacto y la manipulación). Movilidad articular y de tejido blando Se evaluará el arco de movimiento activo y pasivo. Variaciones en la actividad muscular Se valorará el estado de flacidez, hipotonía, hipertonía en movimientos pasivos y mediante la palpación. Evaluación funcional Evaluaremos la posibilidad de realizar combinaciones de movimiento, el equilibrio en sedestación y bipedestación, la evaluación de la coordinación, suavidad y la precisión en los movimientos Evaluación de la acción muscular voluntaria Se realizará el balance muscular puntuado de 0 a 5 por Cinesiología.
VALORACION Y OBJETIVOS FISIOTERAPEUTICOS
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Evaluación del habla Se debe saber si el paciente es capaz de hablar y entender lo que se le dice, sería bueno establecer unos signos de comunicación comunes entre los terapeutas para entender a un paciente que no pueda hablar. Función respiratoria Se evaluará la movilidad torácica, la fuerza de los músculos respiratorios« Pruebas eléctricas Podemos investigar las curvas intensidad/tiempo para ver el grado de denervación de los músculos. Y conductividad nerviosa: estimulamos directamente un nervio con pulsos de breve duración y estudiamos sus respuestas.
VALORACION Y OBJETIVOS FISIOTERAPEUTICOS
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Objetivos fisioterapéuticos Las lesiones del cerebro y de la médula espinal no se pueden modificar con ningún tratamiento, pero éstas dan lugar a una serie de síntomas que sí pueden ser aliviados por el tratamiento fisioterapéutico; además podemos establecer compensaciones o reeducaciones neurológicas diversas que intenten integrar al sujeto en su actividad laboral y diaria. El objetivo principal será restaurar la máxima capacidad funcional del paciente para que pueda conseguir su independencia.
VALORACION Y OBJETIVOS FISIOTERAPEUTICOS
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Para ello trataremos de: Aliviar los síntomas incapacitantes (en especial la espasticidad). Adiestrar las funciones que permanecen en el paciente para compensar las funciones perdidas. Prevenir contracturas y deformidades. Mantener y mejorar la movilidad articular. Enseñar al paciente a vivir y a compensar su incapacidad.
OBJETIVOS FISIOTERAPEUTICOS
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Síndrome piramidal Es uno de los síndromes más importantes en la patología nerviosa, pues se lo encuentra en las afecciones de la médula espinal, del tronco cerebral o del cerebro. Dado que las funciones de la vía piramidal son la movilidad voluntaria y la regulación del tono y reflejos tendinosos, el síndrome piramidal destaca por: Parálisis o paresia. Hipertonia y espasticidad. Exageración de los reflejos tendinosos (clonus en pie y rótula). En el tratamiento lo que más nos interesa es luchar contra la espasticidad. La espasticidad es una contracción refleja que se opone al movimiento y está muy ligada a la exageración del reflejo miotático. La espasticidad aumenta en bipedestación y sedestación, disminuyendo en los decúbitos. Dicha espasticidad predomina en el pectoral mayor, flexores del codo y dedos y músculos pronadores del miembro superior; mientras que en miembro inferior se da sobre todo en aductores, isquiotibiales y tríceps. En general, el tratamiento del espástico debe realizarse en una atmósfera de calma, ya que la emotividad del paciente tiende a aumentar esta espasticidad.
FISIOTERAPIA
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Utilizaremos las siguientes técnicas: Técnicas de facilitación: Kabat y Bobath. Movilizaciones: tracciones lentas y prolongadas. Crioterapia, hidroterapia y masoterapia. Otros aspectos del tratamiento son la reeducación muscular y funcional, por supuesto la lucha contra las deformaciones y la lucha contra las sincinesias (Capacidad de evocar un movimiento en un grupo muscular distante mediante la actividad propositiva o involuntaria de otro grupo de músculos. Son conocidas las sincinesias de imitación, que consisten en la reproducción en un miembro contralateral de la actividad propositiva que se efectúa con el otro miembro).
FISIOTERAPIA
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Síndrome extra piramidal El sistema extra piramidal está formado por varias estructuras situadas en los hemisferios cerebrales, en el diencéfalo y en el cerebro medio. La realización de desequilibrios controlados, tales como la marcha y la formulación de la actitud postural parecen depender de estas estructuras; intervienen en la producción de movimientos automáticos y asociados (marcha, palabra, escritura), en el control del tono muscular y en el mantenimiento de la postura. Por ello, las enfermedades del sistema extra piramidal se van a manifestar por tres clases de síntomas : movimientos involuntarios anormales, alteración del tono muscular y trastornos del equilibrio postural. Hay 3 grandes síndromes extra piramidales : Parkinson. Atetosis y disfonía. Corea y hemibalismo.
FISIOTERAPIA
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La atetosis es una variación involuntaria lenta entre las posiciones extremas de flexión y extensión. Aumenta con la fatiga y emoción y disminuye con el reposo y desaparece con el sueño. Las distonías son movimientos involuntarios intermitentes que imponen a segmentos del miembro posiciones extremas. La reeducación de ambas afecciones se basa en la relajación. El movimiento coreico no coordinado se produce de manera brusca, anárquica e imprevisible. Puede estar acompañado de perturbaciones de la fonación y deglución. El hemibalismo es un movimiento muy brusco, de gran amplitud que se observa sobre todo en la raíz del miembro superior, que es proyectado hacia fuera, con tendencia a la flexión y a enrollarse sobre su eje. En ambas patologías se utilizarán técnicas de relajación, de reeducación psicomotora y neuromuscular activa, que no originen fatiga.
FISIOTERAPIA
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Síndrome cerebeloso: Ataxia El cerebelo que ocupa la mayor parte de la fosa posterior es el encargado de regular las informaciones sensitivas aferentes y coordinarlas con los estímulos eferentes motores procedentes del cerebro, lo que permite la realización de movimientos finos y de precisión. Junto con esta coordinación de los movimientos, regula y controla el tono muscular. La alteración cerebelosa conlleva alteraciones de la estática y de la marcha, alteración de las adaptaciones posturales y también del gesto. Hay que tener en cuenta que la acción del cerebelo es lateralizada, de ahí la frecuencia de síndromes cerebelosos del hemicuerpo o localizados.
FISIOTERAPIA
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El tratamiento fisioterápico del paciente cerebeloso suele ser difícil, porque acostumbran a estar asociados otros trastornos neurológicos, especialmente déficits motores. Es posible, sin embargo, mejorar el control motor en algunos pacientes mediante una cuidados observación y un tratamiento adaptado a cada caso. El tratamiento se basará en 3 grandes aspectos: tratamiento de la postura y del equilibrio, tratamiento de la ataxia cerebelosa y terapia ocupacional. Tratamiento de la postura y equilibrio: Utilizamos las reacciones de equilibrio con fines terapéuticos, al provocar un desequilibrio se produce una adaptación muscular que es previsible. Podemos provocar dos tipos distintos de reacciones: o Reacciones primarias: Se aplican empujes manuales al paciente sobre un plano estable. Las reacciones de equilibrio dependerán de la dirección y fuerza del empuje. o Reacciones secundarias: Se pide al paciente que permanezca estable sobre un plano móvil, para compensar los desplazamientos del plano de apoyo, el paciente adopta espontáneamente posturas compatibles con el equilibrio.
FISIOTERAPIA
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Tratamiento de la ataxia cerebelosa: La ataxia puede ser consecuencia de una alteración cerebelosa, pero también por alteración del laberinto. En cualquier caso se caracteriza porque los gestos del paciente conservan su objetivo pero fallan en su realización, medida en el espacio y en el tiempo: los movimientos son bruscos, con un impulso inicial fuerte y rápido y la parada es tardía. Podemos realizar 3 tipos de ejercicios para intentar remediarlo: o Ejercicios en descarga de miembros: Son ejercicios segmentarios que se realizan en contracción isométrica contra resistencia manual o cargas añadidas. Podemos añadirle dificultades con desplazamientos segmentarios, uni o bilaterales. o Ejercicios en carga en diferentes posiciones: El paciente debe mantener la posición a pesar de la resistencia aplicada por el fisioterapeuta. o Ejercicios funcionales: Ejercicios de marcha colocando pesos en los tobillos hacen aumentar la estabilidad; paralelas con suelo marcado donde desplazarse adelante y atrás, marcha reduciendo la base de sustentación, etc. Terapia ocupacional: Una vez más nos apoyaremos en esta disciplina para intentar mejorar la coordinación y orientación sobre las adaptaciones precisas para las actividades de la vida diaria del paciente.
FISIOTERAPIA
