BAB I PENDAHULUAN Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang yang terb terbat atas as ini ini akan akan tera terasa sa nyeri nyeri dan dan nyer nyerii teka tekan. n. Perlu Perlu seka sekali li mend mendia iagno gnosi siss osteomyelitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibi antibioti otika ka dapat dapat dimula dimulai, i, dan perawa perawatan tan pembeda pembedahan han yang sesuai sesuai dapat dapat dilakuk dilakukan an dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomyelitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai. Pada Pada orang orang dewasa dewasa,, osteom osteomyel yeliti itiss juga juga dapat dapat awali awali oleh oleh bakteri bakteri dalam dalam aliran aliran dara darah, h, namu namun n bias biasan anya ya akib akibat at kont kontam amin inas asii jari jaring ngan an saat saat cede cedera ra atau atau oper operas asi. i. Osteomyeelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.
1
BAB II ANATOMI FISIOLOGI TULANG
Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1 1. Tul Tulang ang panj panjan ang g Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus, humerus, ujung tulang panjang panjang dinamakan dinamakan epifisis. epifisis. Plat epifisis epifisis memisahkan memisahkan epifisis dari
diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-
anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi oleh kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan, daearah batas disebut diafis diafisis is dan daerah daerah yang yang berdeka berdekatan tan dengan dengan garis garis epifis epifisis is disebu disebutt metafi metafisis sis.. Daer Daerah ah ini ini meru merupa pakan kan suat suatu u daera daerah h yang yang sanga sangatt seri sering ng dite ditemu mukan kan adan adanya ya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang akti aktiff dan dan bany banyak ak meng mengand andun ung g pembul pembuluh uh dara darah. h. Keru Kerusa saka kan n atau atau
kela kelain inan an
perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Tulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan gerakan. 2. Tul Tulang ang pend pendek ek Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vetebra dan tulang-tulang karpal 3. Tulang pip pipih Yang termaasuk termaasuk tulang pipih antara antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis. Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari orang dewasa, yang memungk memungkink inkan an penyem penyembuha buhan n tulang tulang pada anak anak lebih lebih cepat cepat diband dibanding ingkan kan orang orang dewasa. 1
2
BAB II ANATOMI FISIOLOGI TULANG
Tulang dalam garis besarnya dibagi atas: 1 1. Tul Tulang ang panj panjan ang g Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus, humerus, ujung tulang panjang panjang dinamakan dinamakan epifisis. epifisis. Plat epifisis epifisis memisahkan memisahkan epifisis dari
diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan longitudinal pada anak-
anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi. Ujung tulang panjang ditutupi oleh kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan, daearah batas disebut diafis diafisis is dan daerah daerah yang yang berdeka berdekatan tan dengan dengan garis garis epifis epifisis is disebu disebutt metafi metafisis sis.. Daer Daerah ah ini ini meru merupa pakan kan suat suatu u daera daerah h yang yang sanga sangatt seri sering ng dite ditemu mukan kan adan adanya ya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang akti aktiff dan dan bany banyak ak meng mengand andun ung g pembul pembuluh uh dara darah. h. Keru Kerusa saka kan n atau atau
kela kelain inan an
perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Tulang panjang disusun untuk menyagga berat badan dan gerakan. 2. Tul Tulang ang pend pendek ek Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vetebra dan tulang-tulang karpal 3. Tulang pip pipih Yang termaasuk termaasuk tulang pipih antara antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis. Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari orang dewasa, yang memungk memungkink inkan an penyem penyembuha buhan n tulang tulang pada anak anak lebih lebih cepat cepat diband dibanding ingkan kan orang orang dewasa. 1
2
. Gambar 1. Tulang Panjang Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar—osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1,2 1. Osteoblast Osteob Osteoblas las membang membangun un tulang tulang dengan dengan memben membentuk tuk kolagen kolagen tipe tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan mensekresi mensekresikan kan sejumlah sejumlah besar fosfatase fosfatase alkali, alkali, yang memegang memegang perawan perawan penting penting dalam dalam mengen mengendapk dapkan an kalsiu kalsium m dan fosfat fosfat kedalam kedalam matri matriks ks tulang tulang.. Sebagi Sebagian an dari dari fosfat alkali akan memasuki aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang sete setela lah h meng mengal alam amii patah patah tula tulang ng atau atau pada pada kasu kasuss meta metast stas asis is kanke kankerr ke tula tulang. ng. Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.1,2 2. Osteosit 3
Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat Berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang.2 3. Osteoclast Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks matriks tulang tulang dapat diabsorpsi. diabsorpsi. Osteoklas Osteoklas mengikis tulang, tulang, sel-sel sel-sel ini menghasilkan menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang diat diatur ur oleh oleh beber beberap apaa hormo hormon. n. Suat Suatu u penin peningka gkata tan n kada kadarr hormo hormon n parat paratir iroi oid d (pth (pth)) mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan absorbsi tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi a bsorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus. Sel yang bersifat multinukleus multinukleus,, tidak ditutupi oleh permukaan permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang. 1,2 Matrik Matrikss tulang tulang menyim menyimpan pan kalsi kalsium, um, posfor posfor,, magnes magnesium ium,, dan fluor. fluor. Tulang Tulang mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfor tubuh. Unit dasar dari kortek tulang disebut sistem haversian. Yg terdiri dari saluran haversian (yang berisi pembuluh darah, saraf dan lymphatik), lacuna (berisi osteosit), lamella, canaliculi (saluran kecil yang menghubungakan lacuna dan saluran haversian). 1,2 Bagi Bagian an luar luar tula tulang ng dise diseli limu muti ti oleh oleh memb membra ran n fibr fibrus us padat padat yang yang dina dinama maka kan n periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada tulang dan memungkinkannya tumbuh selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang. 1,2 Endosteum adalah membran vasculer tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang
4
panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk memelihara rongga sum-sum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship.2 Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer dalam rongga sumsum tulang panjang dan dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam sternum vertebra dan rusuk pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel darah merah dan putih. Pada orang dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak kuning. 1,2 Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi utama, yaitu: 1 1. Membentuk rangka badan 2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot 3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru. 4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam. 5. Sebagai organ yang berfugsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.
Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat. Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineralmineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat
5
pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk lamelar. Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.
6
7
BAB III OSTEOMYELITIS 3.1. Definisi Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomyelitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum.3,4
3.2. Epidemiologi Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomyelitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 5,6 Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 5,6 Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6 Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada anak-anak, anak laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan (3:1). Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering adalah femur, tibia, humerus, radius, ulna, fibula. Pada dewasa infeksi hematogen biasanya paling banyak pada tulang vertebra
8
dibandingkan tulang panjang. Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan, penyakit ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis, imunosupresi sementara baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom kecil atau terkumpulnya cairan di tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi. Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui. 1. Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari. •
Ras
Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras. •
Jenis kelamin
Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa. •
Usia
9
Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun.
3.3. Klasifikasi Osteomyelitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum yaitu akut, sub-akut, dan kronik.
System
klasifikasi
Waldvogel
membagi
osteomielitis
dalam
kategori
hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada system Cierny-Mader derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotic dan pengobatan lainnya. 7,8
10
Waldvogel Classification System
Cierny-Mader Staging System for
for Osteomyelitis
Osteomyelitis
Hematogenous osteomyelitis
Anatomic type Stage 1: medullary osteomyelitis
Osteomyelitis secondary to contiguous focus
Stage 2: superficial osteomyelitis
of infection
Stage 3: localized osteomyelitis Stage 4: diffuse osteomyelitis
No generalized vascular disease Generalized vascular disease
Physiologic class A host: healthy B host:
Chronic osteomyelitis (necrotic bone)
Bs: systemic compromise Bl: local compromise Bls: local and systemic compromise
Information from Waldvogel FA, Medoff G,
C host: treatment worse than the disease
Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical
Factors affecting immune surveillance,
features, therapeutic considerations and unusual
metabolism and local vascularity
aspects (first of three parts). N Engl J Med
- Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or
1970;282:198-206.
hepatic failure, diabetes mellitus, chronic hypoxia, immune disease, extremes of age, immunosuppression or immune deficiency - Local factors (Bl): chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise, arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel disease, neuropathy, tobacco abuse
Adapted with permission from Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop 1985;10:17-37.
11
Ross dan Cole (1985) membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif atau rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis. Klasifikasi ini membantu dalam perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang seharusnya diobati dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan osteomyelitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi ini telah dimodifikasi oleh Robert, dkk pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau rencana pengobatan. 7,8 A. Tipe I adalah lesi metafisis -
Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen, sering merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans.
-
Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.
B. Tipe II merupakan lesi diafisis -
Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid osteoma.
-
Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip sarkoma Ewing .
C. Tipe III merupakan lesi epifisis -
Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak usia 4-5 tahun.
-
Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan meliputi baik epifisis maupun metafisis.
D. Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan klavikula (Nixon, 1978). -
Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi.
12
-
Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak adanya proses erosi maupun destruksi. Ezra, dkk menyebutkan tipe ini pada tahun 1993 dan 1997.
-
Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan klavikula.
Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). 7,8
3.4. Faktor Risiko Osteomyelitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 3,6
Diabetes mellitus
Pasien yang mendapat hemodialisis
Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk
Sickel cell disease
Penyalahguna obat – obatan IV
Orang tua.
Alkoholisme
Penggunaan steroid jangka panjang
13
Penyakit sendi kronik Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)
Pemakaian prosthetic ortopedi
3.5. Etiologi Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomyelitis seringkali dihubungkan dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau riwayat operasi). Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan osteomielitis hematogenous akut dan bertangguang jawab atas 90% kasus pada anak-anak yang sehat. Penyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Staphylococcus aureus (8990%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), Salmonella typhi dan Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama Staphylococcus aureus
(75%),
atau
Escherichia
coli,
Proteus
atau
Pseudomonas
aeruginosa.
Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 5,6,9 Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu juga dapat disebabkan oleh virus. 4,7,9
Organism
Comments
Staphylococcus aureus
Organism most often isolated in all types of osteomyelitis
Coagulase-negative staphylococci or
Foreign-bodyassociated infection
Propionibacterium species Enterobacteriaceae species or
Common in nosocomial infections
Pseudomonas aeruginosa Streptococci or anaerobic bacteria
Associated with bites, fist injuries caused by contact with another person's mouth, diabetic foot lesions, decubitus ulcers
Salmonella species or Streptococcus
Sickle cell disease
pneumoniae
14
Bartonella henselae
Human immunodeficiency virus infection
Pasteurella multocida or Eikenella
Human or animal bites
corrodens Aspergillus species, Mycobacterium avium-
Immunocompromised patients
intracellulare or Candida albicans Mycobacterium tuberculosis
Populations in which tuberculosis is prevalent
Brucella species, Coxiella burnetii (cause of
Population in which these pathogens are
chronic Q fever) or other fungi found in
endemic
specific geographic areas
Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age Infants (<1 year) Group B streptococci Staphylococcus aureus Escherichia coli
Children (1 to 16 years) S. aureus Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae
Adults (>16 years) Staphylococcus epidermidis S. aureus Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens E. coli Adapted with permission from Dirschl DR, Almekinders LC. Osteomyelitis. Common causes and treatment recommendations. Drugs 1993;45:29-43.
3.6. Patogenesis 3.6.1 Osteomielitis primer
15
Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain. Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. 6
3.6.1.1. Osteomielitis akut Osteomielitis hematogenous akut
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara y aitu: 3 1.
penyebaran umum •
melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
•
melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerahdaerah lain
2.
penyebaran lokal •
subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost
•
selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
•
penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
•
penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal
dengan
terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 3 •
Teori vaskuler (trueta) Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.
•
Teori fagositosis (rang) Daerah
metafisis
merupakan
daerah
pembentukan
sistem
retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini. •
Teori trauma
16
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut. Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada anakanak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 3
Direct or contigous inoculation osteomyelitis
Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous osteomyelitis.6 Osteomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme, penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur terbuka.6
17
3.6.1.2. Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 8,9 Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.3,8 Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,9
18
3.6.1.3. Osteomielitis kronik
Osteomyelitis secara
adekuat,
osteomyelitis
akut yang tidak akan
kronik.
berkembang Organisme
diterapi menjadi
yang
biasa
berperan adalah Staphylococcus aureus (75%) , Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas.
Kebanyakan penyebab dari
osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 3,4 Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra.
3.6.2. Osteomyelitis sekunder
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadangkadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan. Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.4
19
3.7. Gambaran Klinik Osteomyelitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi : 3.7.1 •
Osteomyelitis hematogenus tulang panjang
Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)
•
Kelelahan
•
Rasa tidak nyaman
•
Irritabilitas
•
Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)
•
Edema lokal, eritema dan nyeri. 3.7.2. Osteomyelitis hematogenus vertebral
•
Ø Onset cepat
•
Ø Adanya riwayat episode bakterimia akut
•
Ø Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya
•
Ø Edema lokal, eritema dan nyeri
•
Ø Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal. 3.7.3. Osteomyelitis kronik
•
Ulkus yang tidak sembuh
•
Drainase saluran sinus
•
Kelelahan kronik
•
Rasa tidak nyaman
Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi
20
kronis). Berdasarkan lama infeksi, osteomyelitis terbagi menjadi 3, yaitu: Osteomyelitis akut, yaitu osteomyelitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomyelitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah (osteomyelitis hematogen) Osteomyelitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu: -
Osteomyelitis hematogen , merupakan infeksi yang penyebarannya
berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak. Aliran darah yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat. -
Osteomyelitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan
atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh trauma, yang menyebar dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi dan melibatkan banyak jenis organisme. -
Osteomyelitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan
sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pend ahulu timbul. -
Osteomyelitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau
lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomyelitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur. Berikut merupakan beberapa pembagian osteomielitis yang lain :
21
1. Osteomyelitis pada vertebra
Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan o perasi panggul. Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis. Lesi dapat bermula dibagian sentral atau tepi korpus vertebra . Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru. Daerah Lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur. Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar, biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging). 2. Osteomyelitis pada tulang lain Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau difuse. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi. Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas,
22
bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada tuberculosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential perlu dipikirkan kemungkinan keganasan. 3. Tipe khusus osteomyelitis Abses Brodie
Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadangkadang terlihat skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Osteomyelitis sklerosing Garre
Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential yang penting adalah osteoid osteoma. 4. Osteomyelitis pada neonatus dan bayi
Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko tinggi seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, vena seksi, kateterisasi dan infuse secara potensial dapat merupakan penyebab Infeksi. Kuman penyebab tersering adalah Streptococcus. Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang rawan dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal,
23
Hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga dan pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto rontgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang sub-periosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi.
3.8. Diagnosis Diagnosis dari osteomyelitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : •
Demam (terdapat pada 50% dari neonates)
•
Edema
•
Teraba hangat
•
Fluktuasi
•
Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).
•
Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.
Pemeriksaan Laboratorium
-
Pemeriksaan darah lengkap
Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat Creaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna
24
daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif protein harus diperhatikan. -
Kultur
Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.
25
b. Ultrasound USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 6 USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang. Berguna untuk
26
mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.
c. Radionuklir Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.
d. CT Scan CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,
osifikasi
intrakortikal.
CT
dan scan
ketidaknormalan mungkin
dapat
membantu dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus.
6
CT scan
dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk
menidentifikasi
sequestra
pada
27
osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense dibanding involukrum disekelilingnya.
e. MRI Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan
dan
scintigrafi
tulang
MRI
memiliki sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI. f. Radionuklida scanning tulang Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111. Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi
28
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.
7
Diagnosis of Acute Osteomyelitis* -Pus on aspiration -Positive bacterial culture from bone or blood -Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis -Radiographic changes typical of osteomyelitis
*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis. Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection 1984;12(2):75-9.
3.9. Diagnosa Banding Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 6 Pada Gaucher’s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya pambesaran hati dan lien. 6 Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 9 Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang
29
panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9 Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.9
3. 10. Penatalaksanaan 3. 10. 1 Osteomyelitis akut
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu.3,4 Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik. Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:5
30
a.
Adanya abses.
b.
Rasa sakit yang hebat.
c.
Adanya sekuester.
d.
Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum
telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 5
3. 10. 2. Osteomyelitis subakut
Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu. 8 Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 8 Indikasi tindakan bedah : a.
Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.
b.
Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).
c.
Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.
d.
Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis. Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,
31
dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8
3. 10. 3 Osteomyelitis kronik
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 3 1. Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata Pemberian antibiotik ditujukan untuk: •
Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya
•
Mengontrol eksaserbasi
2. Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan: •
Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi
•
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut
Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 5 a.
Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme
32
penyebab b.
Dosis tidak adekuat
c.
Lama pemberian tidak cukup
d.
Timbulnya resistensi
e.
Kesalahan hasil biakan (laboratorium)
f.
Antibiotik antagonis
g.
Pemberian pengobatan suportif yang buruk
h.
Kesalahan diagnostik
Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini. (Canale, 2007) Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.
33
Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis
Antibiotic(s) of first Organism
choice
Staphylococcus aureus or
Nafcillin (Unipen), 2 g IV
First-generation
coagulase-negative
every
cephalosporin
(methicillin-sensitive)
clindamycin
staphylococci
(Cleocin Phosphate), 900
6
Alternative antibiotics
hours,
or
phosphate
or
vancomycin (Vancocin)
mg IV every 8 hours S. aureus or coagulase-
Vancomycin, 1 g IV every
Teicoplanin
negative
12 hours
trimethoprim-
(methicillin-
resistant) staphylococci
(Targocid),*
sulfamethoxazole (Bactrim, Septra)
or
(Minocin)
minocycline
plus
rifampin
(Rifadin) Various (groups
streptococci A
hemolytic
and
B
organisms
b-
Penicillin G, 4 million units
Clindamycin, erythromycin,
IV every 6 hours
vancomycin or ceftriaxone
or
(Rocephin)
penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae) Intermediate
penicillin-
resistant S. Pneumoniae
Cefotaxime (Claforan), 1 g
Erythromycin
IV
clindamycin
every
6
hours,
or
or
ceftriaxone, 2 g IV once daily Penicillin-resistant
S.
Vancomycin, 1 g IV every
Levofloxacin (Levaquin)
pneumonia
12 hours
Enterococcus species
Ampicillin, 1 g IV every 6
Ampicillin-sulbactam
hours, orvancomycin, 1 g IV
(Unasyn)
every 12 hours Enteric gram-negative rods
Fluoroquinolone
(e.g.,
Third-generation
34
ciprofloxacin
[Cipro],
750
cephalosporin
mg orally every 12 hours) Serratia
species
or
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV
Imipenem (Primaxin I.V.),
every
piperacillin-tazobactam
8 hours
aminoglycoside
(with an given
IV
(Zosyn)
or
cefepime
once daily or in multiple
(Maxipime; given with an
doses for at least the first 2
aminoglycoside)
weeks) Anaerobes
Clindamycin, 600 mg IV or
For
gram-negative
orally every 6 hours
anaerobes:
amoxicillin-
clavulanate (Augmentin) or metronidazole (Flagyl) Mixed
aerobic
and
anaerobic organisms
Amoxicillin-clavulanate, 875 mg
and
125
Imipenem
mg,
respectively, orally every 12 hours
IV = intravenous. *--Currently available only in Europe. Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):46-65.
Debridement
Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas debridement
merupakan
faktor
penting
dalam
suksesnya
pengobatan.
Setelah
debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan
35
aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.
3. 11. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomyelitis adalah: 3,4 -
Septikemia
Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan. Infeksi
Kematian tulang (osteonekrosis) pada
tulang
dapat
menghambat
sirkulasi
darah
dalam
tulang,
menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi. -
Arthritis septic
Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya. -
Artritis Supuratif
Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi
(yang
terutama
terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik -
Gangguan Pertumbuhan
Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang
merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang
bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang -
Osteomielitis Kronik
Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik -
Fraktur Patologis
-
Ankilosis
-
Abses Tulang
-
Kanker kulit
36
-
Selulitis
3. 12. Prognosis Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 6 Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :6 1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi. Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan tulang lebih lanjut. 2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan. 3. Dosis dari obat antimikroba Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak. 4. Durasi terapi antimikroba Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.
37
BAB IV PENUTUP Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan stertococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus , radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banya k vaskularisasinya. Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu : osteomielitis akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit. Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum. Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau dengan
debridement. Prognosis osteomielitis bergantung
pada lama perjalanan
penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya buruk.
38
DAFTAR PUSTAKA 1. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang . Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11 2. Anatomi Tulang. www.HealthForAll.com . Last update March 2009 3. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41. 4. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal . In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 – 910. 5. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 – 74 6. King R., Johnson D. Osteomyelitis. www.emedicine.com. Last updated: Nov 4, 2008 7. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England Journal of Medicine. 8. Khoshhal
K.,
Letts
R.
M.
Subacute
Osteomyelitis
(Brodie
Abscess).
www.emedicine.com. Last updated: Jul 18, 2008. 9. Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.
.
39
