PENDAHULUAN
Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya.1 Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi, kejadiannya lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39% - 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat.1,2 Walaupun biasanya asimptomatik, mioma dapat menyebabkan banyak problem termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas. Memang, perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan histerektomi. Hal ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri.1,2,3,4
PEMBAHASAN
Definisi Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid.1
Etiologi Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.1 Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor – 1 (IGF-1). Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhan.2,5
Klasifikasi Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain mioma submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan mioma intraligamenter. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).1,2
1.
Mioma submukosa Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai
6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.6 2.
Mioma intramural Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,
jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 3.
Mioma subserosa Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi
oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.
4.
Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum
atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.
Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri
Gambaran Mikroskopik Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan. Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak
mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa (giant cells).1,3,4
Perubahan Sekunder 1. Atrofi.
Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri menjadi kecil. 2. Degenerasi hialin.
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 3. Degenerasi kistik.
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 4.
Degenerasi membatu. Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam
sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 5.
Degenerasi merah. Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan
karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang
disertai emesis dan haus, sedikit demam dan kesakitan, tumor dan uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau mioma bertangkai. 6.
Degenerasi lemak. Keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin yang lanjut,
dikenal dengan sebutan fibrolipoma.6
Diagnosis Diagnosis mima uteri ditegakkan berdasarkan: 1.
2.
Anamnesis -
Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.
-
Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.
-
Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.
Pemeriksaan fisik -
Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.
-
Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.
3.
Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.
Gambaran Klinis Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi
berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu : a.
Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)
b.
Perut terasa penuh dan membesar
c.
Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)
Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya adalah: - Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal) - Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus - Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan infeksi Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)7 4.
Pemeriksaan luar Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas
atau bebas. 5.
Pemeriksaan dalam Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas
dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan. 6.
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini
disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.
USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan. Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk tak teratur. Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
Komplikasi 1.
Perdarahan sampai terjadi anemia.
2. Degenerasi ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 –
0,6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 – 75 % dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.2,3 3. Torsi. Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi
akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.
Diagnosis Banding
Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah tumor ovarium yang solid, atau kehamilan uterus gravidus. Sedangkan pada mioma submucosum yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah inversio uteri. Kemudian, pada mioma intramural, diagnosa bandingnya adalah adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri. 1,2,3,4
Penatalaksanaan Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis mioma uteri itu sendiri. 1.
Konservatif
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut : - Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. - Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC. - Pemberian zat besi. - Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. - Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.
- Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.
2.
Pengobatan Operatif
Penanganan operatif, bila: - Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu. - Pertumbuhan tumor cepat. - Mioma subserosa bertangkai dan torsi. - Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya. - Hipermenorea pada mioma submukosa. - Penekanan pada organ sekitarnya. Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa : a. Enukleasi Mioma Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.
Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut : Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang. Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas. Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang. b. Histerektomi Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut: Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien. Perdarahan uterus berlebihan : Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari. Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi : Nyeri hebat dan akut. Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis. Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih. c. Penanganan Radioterapi
-
Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).
-
Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
-
Bukan jenis submukosa.
-
Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
-
Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.
-
Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.
Mioma Uteri dan Kehamilan Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah : -
Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma
submukosum. - Dapat menyebabkan kelainan letak janin -
Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta
- Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium - Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas -
Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan
menghalangi jalan lahir. Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah : -
Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang
meningkat -
Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah
diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan. - Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen. Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan
abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.
Prognosis Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.11
DAFTAR PUSTAKA
1.
Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 1 – 8. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/
2. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam :
Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003; 151 – 156. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/miomauteri/mrdetail/906/ 3. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie Chesmy,
Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 314 – 315. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 4. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In : Chesmy M, Heather, Whary
eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins, 2001 ; 316 – 318. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/healthsciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 5. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL.Fasting serum growth
hormone and insulin_like growth factor – I and –II concentrations in women with leiomiomata uteri treated with leuprolide acetate or placebo. Fertility and Sterility, 1990 ; 53 : 250 – 253. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/healthsciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 6. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam: Sarwono Prawiroharjo, edisi kedua.
Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345 7. http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/26/mioma-uteri 8. Sivecney G.Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroids. In : R.W.
Shaw, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 95 – 101. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/
9. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomyomata. In : Chesmy M, Heather, Whary
eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins, 2001 ; 316 – 318. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/healthsciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 10. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie
Chesmy,Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 314 – 315, Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 11. Lumsden MA. The role of oestrogen and growth factors in the control of the growth of
uterine leiomiomata. In : R.W. Shaw, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992; 9 – 20. Diakses 9 Oktober 2010. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/miomauteri/mrdetail/906/
