KATA KATA PENGANTAR PEN GANTAR
Assalamu’alaikum Wr Wr.Wb. .Wb. Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul !elainan !elainan "#sisi "#sisi $ sebagai sebagai tugas kepanitraan kepanitraan !ebidanan %S&' Arja(inangun. Tidak lupa shala(at serta salam kami panjatkan kepada Nabi )esar Muhammad SAW. "ada "ada kesem kesempa pata tan n ini, ini, i*in i*inka kan n kami kami selak selaku u penu penulis lis untu untuk k meng mengu+ u+ap apka kan n terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu kami untuk menyelesaikan reerat ini, terima-kasih kepada dr. !.A. alim uti, Sp./0, M.!es selaku kepala kepami kepamitraa traan n !ebida !ebidanan nan yang yang telah telah meluang meluangkan kan (aktu (aktu dalam dalam membim membimbin bing g dan memberi masukan-masukan kepada penulis mengenai presentasi kasus ini dan kepada dr. dr. 1snaen 1snaenaa "er(ir "er(ira, a, Sp./0 Sp./0 dan dr. dr. usny usny ). Sisma( Sisma(an, an, Sp./0 Sp./0 dan dr. dr. Trubus rubus "riy#k#, Sp./0 yang turut membantu dan membimbing penulis, dan juga kepada seluruh seluruh d#kter, d#kter, sta bagian bagian kebidanan, kebidanan, #rang tua kami yang telah mendukung mendukung se+ara m#ril maupun materil demi ter(ujudnya +ita-+ita kami, dan teman-teman seja(at lain lainny nyaa yang yang turu turutt memb memban antu tu peny penyus usun un sela selama ma kepa kepani nitr traa aan n di bagi bagian an 1lmu 1lmu !ebidanan. !ebidanan. Sem#ga Sem#ga Allah SWT memberikan balasan yang sebesar-besarnya sebesar-besarnya atas bantuan yang diberikan selama ini. !ami menyadari bah(a dalam penulisan presentasi kasus ini masuh banyak terdapat kekurangan. /leh sebab itu kami mengharapkan saran serta kritik yang dapat membangun dalam lap#ran presentasi kasus ini untuk perbaikan di kemudian hari. Sem#ga presentasi kasus ini dapat berguna dan bermanaat bagi kita semua baik sekarang maupun dihari yang akan datang. Amin. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Arja(inangun, 2anuari 3456 "enulis
5
BAB I PENDAHULUAN
0angguan dalam kehamilan dapat disebabkan #leh berbagai akt#r, antara lain dengan adanya kelainan malpresentasi malp#sisi. Sepeti "resentasi dahi ialah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara leksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. etak muka adalah letak kepala dengan deleksi maksimal, hingga #++iput mengenai punggung dan muka terarah ke ba(ah. "resentasi ganda terjadi bila ekstremitas 7bagian ke+il janin8 pr#laps disamping bagian terendah janin. etak sungsang adalah letak memanjang dengan b#k#ng sebagai bagian terendah 7presentasi b#k#ng8. 'ist#sia bahu setelah melahirkan kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu n#rmal dengan tulang belakang. )ahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring 7#bli9ue8 diba(ah ramus pubis. '#r#ngan pada saat ibu mengedan akan menyebabkan bahu depan 7anteri#r8 berada diba(ah pubis. )ila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring panggul dan tetap berada pada p#sisi anter#p#steri#r, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simpisis. intra uterine. 'iagn#sa presentasi ganda terjadi jika pr#laps tangan bersama dengan bagian terendah janin, lengan yang mengalami pr#laps dan kepala janin terdapat di r#ngga panggul se+ara bergantian. 1bu hamil dengan presentasi ganda di (ilayah )anten tahun 3446 sebanyak 3 #rang, tahun 344: sebanyak 3 #rang dan tahun 344; 7sampai dengan bulan agustus8 sebanyak < #rang. 1bu hamil dengan akt#r resik# usia kurang dari 34 tahun di )anten pada 3446 adalah <: #rang 7=8 dan pada tahun 344; 7sampai bulan agustus8 adalah >4 #rang 7=8
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Malpresentasi adalah bagian terendab janin yang berada du segmen ba(ah rahum, bukan belakang kepala. Malp#sisi adalah penunjuk 7 presenting part 8 tidak berada di anteri#r. 2.2. Epidemiologi Se+ara epidemi#l#gis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar ;?,: =, b#k#ng 3,6=, letak lintang 4,<=, majemuk 5=, muka 4,4@= dan dahi 4,45=. 2. E!iologi a. Sering dijumpai pada panggul anthr#p#id, endr#id dan kesempitan midpelis.
b. etak punggung janin d#rs#p#steri#r +.
"utar paksi salah satu tidak berlangsung pada B 58
"erut gantung
38
2anin ke+il atau janin mati
<8
Arkus pubis sangat luas
>8
'#li+h#+ephali
@8
"anggul sempit
2." Kl#sifi$#si Tipe letak sungsang yaituB presentasi frank, complete, dan incomplete breech.
'engan presentasi sungsang frank , ekstrimitas ba(ah leksi pada pinggul dan lutut memanjang, dan kaki terletak dekat dengan kepala 7gambar 58. Sungsang tipe k#mplit berlainan satu lutus atau kedua lutut leksi 70ambar 38. 'engan presentasi sungsang ink#mplit, satu atau kedua kaki atau lutut terba(ah pada jalan lahir
%#&i#si P&esen!#si D#'i "eresentasi dahi terjadi manakala kepala kanin dalam sikap ekstensi sedang. "ada pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada di antara ubun C ubun besar dan pangkal hidung. )isa meneta#, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan #leh karena besarnya diameter #ksipit#mental yang harus melalui panggul. 2anun dengan ukuran ke+il punggungnya berada di p#steri#r atau ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin masih dapat dilahirkan peraginam. !ejadian presentasi dahi meningkat bila didapatkan adanya p#lihidramni#n 74,> =8, berat badan lahir D 5@44 g 74,5; =8, prematuritas 74,5? =8, dan p#stmaturitas 74,5 =8. 7hal. @:38 'iagn#sis
<
'iagn#sis presentasi dahi dapat ditegakkan a#abila pada pemeriksaan aginal diraba #angkal hidung, tepi atas #rbita, sutura r#ntalism dan ubun C ubun besar, tetapi tidak dapat teraba dagu dan mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka diagn#sisnya adalah presentasi muka. Sebanyak 3>= presentasu dahi tidak terdiagn#sis sebelum kala 11. "ada palpasi abd#men dapat teraba #ksiput dan dagu janin di atas simisis dengan mudah. Mekanisme "ersalinan "ada umumnya presentasi dahi bersiat sementara untuk kemudian dahi bersiat sementara kemudian dapat berubah menjadi #resentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. /leh karena itu, apabila tidak ada ga(at janin, menunggu kemajuan persalinan dapat dilakukan. "erubahan presentasi dapatr terjadi terutama pada janin ke+il atau janin mati yang dudah mengakanu naserasi. "ada janin dengan ukuran n#rmal, terutama apabila selaput ketuban sudah pe+ah, biasanya tidak terjadi perubahan presentasi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi menyerupai persalinan dengan mekanisme muka. /leh karenanya, janin ke+il mungkin dapat dilahirkan aginal bila punggungnya berada di p#steri#r. Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka da#at terjadi m#lase yang hebat sehingga diameter #ksipit#mental akan berkurang dan terbentuk caput succedaneum di daerah dahi. "ersalinan dapat berlangsung hanya bila m#lase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat lahir melalui pintu ba(ah panggul, kepala akan leksi sehingga lahirlah dahi, sinsiput, #ksiput. "r#sas selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirlah (ajah. Pen#ng#n#n Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pert#l#ngan persalinin se+ara bedah sesar untuk menghindari manipulasi aginal yang sangat meningkatkan m#rtalitas perinatal. Apabila presentasi dahi di diagn#sis pada persalinan a(al dengan selaput ketuban yang utuh, #bserasi ketat dilakukan. /bserasi ini dimaksudkan untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi se+ara sp#ntan. "emberian stimulasi #ksit#sin pada k#ntraksi uterus lemah harus dilakukan dengan sangat hati C hati dan tidak b#leh dilakukan apabila tidak terjadi penurunan kepala atau di+urigai adanya dispr#p#rsi kepala C panggul. "resentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pe+ah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya. 2angam ,elahirkan menggunakan bantuan ekstraksi akum, #r+eps atau simpisi#t#mi karena hanya akan meningkatkan m#rbiditas dan m#rtalitas. P&esen!#si ()$# "resentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga #ksiput mendekat kearah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. akt#r predisp#sisi yang meningkatkan kejadian presentasi dahi adalah mal#rmasi janin 74,;=8, berat badan lahir D5@44 g 74,65=8, p#lihidramni#n 74,?<=8, p#stmaturitas 74,5:=8, dan multiparias 74,5?=8. )erbeda dengan presetasi dahi, janin dengan presentasi muka masih bisa dilahirkan aginal apabila p#sisi dagunya anteri#r. 'iagn#sis 'iagn#sis presentasi muka ditegakkan apabila pemeriksaan aginal dapat diraba mulut, hidung, tepi #rrbita, dan dagu. "enunjuk presentasi muka adalah dagu. "ada palpasi abd#men kadang dapat diraba t#nj#lan kepala janin di dekat punggung janin. "ada (aktu persalinan,seringkali muka menjadi edena, sehingga
>
diagn#sis dapat keliru sebagai presentasi b#k#ng. "ada kejadian tersebut perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak >;= kasus presentasi muka tidak terdiag#sis sebelum kala 11. Mekanisme "ersalinan Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Se+ara berurutan akan terjadi pr#ses kepala mengalami penurunan 7descent 8 , r#tasi internal, leksi, ekstensi, dan r#tasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. !etika terjadi penurunan kepala, tahanan dari pannggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. !etika masuk pintu atas panggul dagu dalam p#sisi transersal atau #blik. "ada pintu tengah panggul, r#tasi internal terjadi. Tujuan r#tasi internal ini adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan +ara merubah p#sisi dagu ke arah anteri#r. Apabila dagu berputar kea rag p#steri#r, maka kepala akan tertahan #leh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut., dan terjadilah persalinan ma+et. "ada janin yang sangat ke+il atau sudah terjadi maserasi bahu, dan kepala dapat se+ara bersamaan masuk ke dalam panggul sehingga meskupun dagu di p#steri#r kepala tetap dapat mengalami penurunan. !eadaan di temukuan ridak bisa terjadi pada janin seukuran +ukup bulan. "erputaran dagu kea rah anteri#r akan membuat kepala memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut mun+ul di ula. "ada keadaan demikian dagu ba(ah tepat berada di ba(ah simisis. Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah leksi kepala sehingga berturut C turut lahirlah hidung, mata, dahi, dan #ksiput. Setelah kepala lahir, karena gaya beratnya akan terjadu ekstensi kepala sehingga #ksiput menekan ke arah anus. "r#ses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin. "enanganan "#sisi dagu di anteri#r adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak dilahirkan aginal. Apabila tidak adaga(at janin dan persalinan berlangsung dengan ke+epatan n#rmal, maka +ukup dilakukan #bserasi terlebih dahulu sehingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di anteri#r, maka persalinan peraginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presentasi belakang kepala. )edah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap p#sisi dagu masih p#steri#r, didapatkan tanda C tanda dispr#p#rsi, atau atas indikasi #bstetri lainnya. Stimulasi #ksit#sin gabta duperkenankan pada p#sisi dagu anteri#r dan tidak ada tanda C tanda dispr#p#rsi. Melakukan perubahan p#sisi dagu se+ara manual ke arah anteri#r atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena dapat menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka dengan menggunakan ekstraksi akum tidak diperkenankan. "ada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan aginal se+ara sp#ntan, dapat diatasi dengan krani#t#mi atau bedah sesar. . P&esen!#si (#*em)$ "resentasi majemuk adalah terjadinya pr#laps satu atau lebih ekstrenitas pada presentasi kepala ataupun b#k#ng. !epala memasuki panggul bersamaan dengan jaju dab atau tangan. "resentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bik#ng @
memasuki panggul bersamaan dengan tangan. 'alam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk presentasi b#k#ng-kaki, presentasi bahu, atau pr#lapse tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi. akt#r yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk adalah prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda, atau pe+ahnya selaput ketuban dengan bagian janin yang masih tinggi 0AM)A% 'iagn#sis !emungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabilas terjadi keterlambatan kemajuan persalinan pada persalinan ase akti, bagian terendah janin 7kepala atau b#k#ng8 tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pe+ah ketuban. 'iagn#sis presentasi majemuk dibuat melalui periksa dalam agina. Apabila pada presentasi kepala teraba juga tanganF lengan dan atau kaki atau apabila pada presentasi b#k#ng teraba juga tanganFlengan, maka diagn#sis presentasi majemuk dapat ditegakkan. !esulitan menegakkan diagn#sis tersebut #leh karena seringkali terjadi k#reksi sp#ntan terutama pada derajat ringan pr#laps ekstremitas. Mekanisme "erslainan !elahiran sp#ntan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi apabila janunnya sangat ke+il 7sedemikian sehingga panggul dapat dilalui bagian terendah janin bersamaan dengan ekstremitas yang menyertainya8, atau apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan presentasi kepala atau presentasi b#k#ng apabila terjadi rep#sisi baik se+ara sp#ntan maupun melalui upaya. "enanganan "enanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya pr#laps tali pusat atau tidak. Adanya pr#laps tali pusat menimbulkan keadaan emergensi bagi janin, dan penanganan dengan melakukan bedah sesar ditunjukan untutk mengatasi akibat pr#laps tali pusat tersebut daripada presentasi majemuknya. al C hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya pr#laps tali pusat, pembukaan seriks, keadaan selaput ketuban, k#ndisi dan ukuran janin. Serta ada tidaknya kehamilan kembar. )ergantung pada keadaan C keadaan tersebut persakunan dapat berlangsung aginal ataupun abd#minal. Apabila tidak ada pr#laps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan dengan seksama. "ada kasus C kasus presentasi majemuk dengan kemajuan Gersalinan yang baik 7pada ase akti pembukaan seriks minimal 5 +mF jam, atau pada kala 3 terjadi penurunan kepala8, umumnya terjadi rep#sisi sp#ntan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitas yang pr#laps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pert#l#ngan persalinan dilakukan sebagaimana biasanya. "ada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau ma+et 7biasanya pada pembukaan seriks praktis lengkap8, dilakukan upaya rep#sisi ekstremitas yang pr#laps. Tekanan ekstremitas yang pr#laps #leh bagian terendah janin 7kepala atau b#k#ng8 dil#nggarkan dulu dengan +ara membuat ibu dalam p#sisi dada C lutut 7knee-chest position8. Apabila ketuban masih utuh dilakukan amni#t#mi terlebih dahulu. '#r#ng rkkstremitas yang pr#laps ke arah kranial, tahan hingga timbul his yang akan menekan kepala atau b#k#ng memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari pen#l#ng dikeluarkan perlahan C lahan. !eberhasilan upaya ini ditunjukkan dengan tidak ?
teraba lagi ekstremitas yang pr#laps. Apabila tindakan rep#sisi tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya. P&esen!#si Bo$ong "resentasi b#k#ng adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya b#k#ng, kaki, atau k#mbinasi keduanya. 'engan insidensi < C > = dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan +ukup bulan 7H <6 minggu8, presentasi b#k#ng merupakan malpresentasi yang sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan <> minggu. "enyebab terjadinya presentasi b#k#ng tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa akt#r resik# selain prematuritas, yaitu abn#rmalitas stru+tural uterus, p#li hidramni#n, plasenta preia, multiparitas, mi#ma uteri, kehamilan multiple, an#mali janin 7anenseaali, hidr#sealus8, dan ri(ayat presentasi b#k#ng sebelumnya. Managemen presentasi b#k#ng mengalami perubahan mengarah kepada semakin dipilihnya +ara persalinan bedah sesar dibandingkan aginal. "ada tahun 5;;4 sebanyak ;4= kasus dilahirkan dengan bedah sesar, sedangkan pada tahun 5;64 hanya sebanyak 55,?=. !e+enderungan tersebut sangat berkaitan dengan bukti C bukti yang menunjukkan hubungan +ara persalinan dengan resik# kematian atau m#rbiditas perinatal. 'iagn#sis "resentasi b#k#ng dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abd#men. Manuer le#p#ld perlu dilakukan pada setiap kunjungan pera(atan antenatal bila umur kehamilannya H <> minggu. &ntuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam agina danFatau pemeriiksaan ultras#n#grai. !eberhasilan untuk meneukan adanya presentasi b#k#ng pada masa kehamilan sangat penting #leh karena adanya pr#sedur ersi luar yang di rek#mendasikan guna menurunkan insidensi persalinan dengan presentasi selain kepala dan persalinan bedah sesar. "emeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi b#k#ng saja belum +ukup untuk membuat perkiraan besarnya resik# guna pengambilan keputusan +ara persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis presentasi b#k#ng, keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala janin, kemajuan persalinan, pengalaman pen#l#ng, dan ketersediaan asilitas pelayanan intensi ne#natal merupakan hal C hal penting untuk diketahui. !eadaan hiperekstensi kepala janin 7disebut stargazer fetus atau flying fetus8 adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibular membentuk sudut I 54@# terhadap sumbu memanjang ertebra serikalis. iperekstensi didiagn#sis menggunakan pemeriksaan radi#grai atau ultras#n#grai. Terjadi pada sekitar @= diri seluruh presentasi b#k#ng pada umur kehamilan +ukup bulan, hiperekstensi kepala janin merupakan indikasi k#ntra untuk persalinan aginal. !epala akan sulit dilahirkan sehingga beresik# menimbulkan +edera medulla spinalis leher. !lasiikasi !lasiikasi presentasi b#k#ng dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan di+#ba persalinan aginal. Terdapat tiga ma+am presentasi b#k#ng, yaitu b#k#ng murni 7?4 C 64= kasus8, b#k#ng k#mplit 754= kasus8, dan kaki. Jarian presentasi kaki adalah presentasi b#k#ng ink#mplit, kaki k#mplit, kaki ink#mplit, dan lutut. 2anin dengan presentasi kaki dan ariannya direk#mendasikan untuk tidak dilakukan persalinan agina.
6
0AM)A% Mekanisme "ersalinan !epala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. "ada presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahirkan maka bagian janin lainnya relati mudah dilahirkan. Tidak demikian halnya pada presentasi b#k#ng. al inilah yang menjadikan persalinan baginal pada presentasi b#k#ng lebih beresik#. )#k#ng akan memasuki panggul 7 engagement dan descent 8 dengan diameter bitr#kanter dalam p#sisi #blik. "inggul janin bagian depan 7anteri#r8 mengalami penurunan lebih +epat dibandingkan pinggul belakangnya 7p#steri#r8. 'engan demikian, pinggul depan akan men+apai pintu tengah panggul terlebih dahulu. !#mbinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan mend#r#ng ke ba(ah 7kaudal8 akan menghasilkan putaran paksi dalam yang memba(a sa+rum kea rah transersal 7pukul < atau ;8, sehingga p#sisi diametes bitr#kanter di pintu ba(ah panggul menjadi anter#p#steri#r. "enurunan b#k#ng berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam. "erineum akan meregang, ula membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu. "ada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga ,mend#r#ng pinggul ba(ah menekan perineum. 'engan demikian, lahirlah b#k#ng dengan p#sisi diameter bitr#kanter anter#p#steri#r, diikuti putaran paksi luar. "utaran paksi luar akan membuat p#sisi diameter bitr#kanter dari anter#p#steri#r menjadi transersal. !elahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik se+ara sp#ntan maupun dengan bantuan 7manual aid 8. "enanganan Presentasi Bokong Pada Masa Kehamilan Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah men+egah malpresentasi pada (aktu persalinan. "ada saat ini ada tiga +ara yang dipakai untuk mengubah presentasi b#k#ng menjadi presentasi kepala yaitu ersi luar, m#ksibusi danFatau akupuntur, dan p#sisi dada-lutut ibu. )ukti C bukti tentang manaat dan keamanan tindakan ersi luar sudah +ukup tetapi masih belum bagi tindakan m#ksibusi danFatau akupuntur, dan p#sisi dada-lutut. 'engan demikian, baru tindakan ersi luar yang direk#mendasikan. "erubahan sp#ntan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan <> minggu, sehingga penemuan adanya presentasi b#k#ng mulai umur kehamilan <> minggu akan bermanaat untuk pertimbangan melakukan tindakan ersi luar. Jersi luar adalah pr#sedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan maneuer tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. "r#sedur ersi luar +ukup aman dan eekti. !#mplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah bradikardia janin yang bersiat sementara, s#lusi# plasenta, k#mplikasi pada tali pusat, perdarahan et#-maternal dengan kemungkinan sensitisasi dan ketuban pe+ah atau s#lusi# plasenta setelah ersi luar D 5=. Tingkat keberhasilannya @4 C 64= 7semakin meningkat pada multiparitas, presentasi selain b#k#ng murni, #lume air luar, >4=-nya akan berhasil melahirkan se+ara aginal. 2ika dibandingkan dengan kel#mp#k yang tidak dilakukan ersi luar, terjadi pengurangan ?3 = persalinan bukan presentasi kepala dan penurunan >@ = bedah sesar pada kel#mp#k yang dilakukan ersi luar. /leh karena keamanan dan eektiitasnya, dianjurkan agar semua perempuan dengan presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat +ukup bulan diberi ta(aran untuk :
melakukan ersi luar. !eadaan yang harus diketahui sebelum mena(arkan ersi luar adalah perkiraan berat janin, #lume air keruban, letak plasenta, dan m#r#l#gi janin n#rmal. 1ndikasi k#ntra dilakukannya ersi luar adalah semua keadaan indikasi k#ntra persalinan aginal. Terdapat pula indikasi k#ntra yang siatnya relati, yaitu ketuban pe+ah dini, #lig#hidramni#n, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala 1 ase akti. Meskipun memiliki tingkat keberhasilan yang setara dengan perempuan tanpa ri(ayat bedah sesar, keamanan ersi luar pada perempuan dengan ri(ayat bedah sesar masih belum +ukup didukung bukti. &mur kehamilan terbaik untuk melakukan ersi luar belum begitu jelas. "ada dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin ke+il tingkat keberhasilannya. "ada umumnya ersi luar eekti dilakkukan pada umur krhamilan <> C minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi b#k#ng +ukup besar, dan apabila terjadi k#mplikasi yang mengharuskan dilahirkannya dengan segera, maka m#rdibitas karena prematuritasnya masih tinggi. Jersi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi b#k#ng. "r#ses ersi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan t#k#litik 7tetrabutalin 4,53@ C 4,3@4 mg subkutan8 'ianjurkan melakukan ersi luar di tempat yang memiliki asilitas melakukan bedah sesar emergensi. Informed concent diper#leh setelah memberikan k#nseling yang berisi in#rmasi tentang kemungkinan k#mplikasi, pilihan lain 7bedah sesar8, pr#gn#sis, dan bagaimana pr#sedur dilakukan. "emeriksaan NST 7non-stress test 8 perlu dilakukan sebelum dan sesudah pr#sedur dilakukan. &ntuk melakukan ersi luar, mula C mula b#k#ng dikeluarkan dari pelis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar ;4 #. 'engan langkah ini biasanya kepala akan bergerak ;4# kea rah yang berla(anan dengan b#k#ng. Setelah itu dilakukan maneuer bersamaan pada kepala dan b#k#ng untuk mengarahkan kepala kea rah kaudal dan b#k#ng ke arah kranial. Apabila digunakan t#k#litik 7pastikan tidak ada indikasi k#ntra penggunanya8, pemberian antara @ C 54 menit sebelum pr#sedur dilakukan. 'alam satu kali sesi ersi luar direk#mendasikan dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya ersi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada (aktu itu. S!EMA "EN0E/AAN "%ESENTAS1 )/!/N0 "' !EAM1AN Persalinan Pada Presentasi Bokong Pe&s#lin#n +#gin#l p#d# p&esen!#si ,o$ong ap#ran penelitian multisenter Term Breech Trial menunjukkan manaat bedahsesar elekti dalam menurunkan resik# kematian perinatal atau m#rbiditas ne#natal yang serius dibandingkan persalinan aginal 75,@ s @,4=K %% 4,<
persalinan terjadi di asilitas yang tidak memungkinkan dilakukan bedah sesar, presentasi b#k#ng yang tidak terdiagn#sis hingga kala 11, dan kelahiran janin kedua presentasi b#k#ng pada kehamilan kembar. 'engan semakin banyaknya kasus presentasi b#k#ng yang dilakukan bedah sesar, maka keterampilan petugas akan semakin berkurang. 'alam keadaan demikian, persalinan aginal menjadi kurang aman. (enen!)$#n -#&# pe&s#lin#n untuk menentukan +ara persalinan pada presentasi b#k#ng diperlukan pertimbangan besaran ada tidaknya k#ntraindikasi persalinan aginal, umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. "er+#baan persalinan aginal tidak dilakukan apabila didapatkan k#ntraindikasi persalinan bagunal bagi ibu atau janin, presentasi kaki 7dan ariannya8, hiperekstensi kepala janin, berat bayi I<.?44 gram, tidak adanya informed concent , dan tidak adanya petugas yang berpengalaman melakukan pert#l#ngan. uaran yang buruk pada persalinan aginal bergantung pada beberapa hal yaitu stimulasi persalinan, kala 11 I ?4 menit, keterampilan pen#l#ng, persalinan kala 1 ase akti yang lambat 7nuligraiida D5,3 +mF jam, multigraida D5,@ +mF jam8. uaran tidak dipengaruhi #leh induksi persalinan, paritas, penggunaan LT0, dan anastesi epidural. (el#'i&$#n ,#i p&esen!#si ,o$ong "ada persalinan kala 1 perlu digunakan pat#gra untuk mendeteksi se+ara dini adanya kelambatan kemajuan persalinan. 'alam hal terjadi keterlambayan kemajuan persalinan, stimulasi sebaiknya tidak dilakukan. "engamatan terhadap terjadinya pr#laps tali pusat atau kega(atan pada janin perlu dilakukan dengan seksama. Meskipun pengeluaran mek#nium sering dijumpai pada presentasi b#k#ng, mek#nium yang keluar sebelum janin memasuki panggul dapat merupakan indikasi terjadinya kega(atan janin. "embukaan seriks harus sudah benar C benar lengkap sebelum memimpin ibu untuk mengejan. Sebelum pembukaan lengkap ibu juga diminta untuk tidak mengejan guna men+egah terjebaknya kepala akibat bagian janin yang lebih ke+il lahir sebelum pembukaan lengkap. Terdapat beberapa teknik untuk membantu kelahiran presentasi b#k#ng, tetapi belum ada penelitian uji +#ba tentang teknik yang memberikan luaran terbaik. "rinsip untuk melahirkan bayi presentasi b#k#ng se+ara aginal adalah tidak tergesa C gesa, tidak melakukan tarikan, dan selalu menjaga agar punggung janun dalam p#sisi anteri#r. Siapkan peralatan resusitasi bayi dan petugas yang siap melakukannya. Menjelang pembukaan lengkap, k#s#ngkan kandung ken+ing menggunakan kateter elastik. !etika pembukaan sudah lengkap dan perineum mulai teregang, letakkan ibu dalam p#sisi lit#t#mi. 7Williams,345>8
Prosedur Melahirkan Bokong dan Kaki (dan Kepala ecara pontan! 5. )iarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya 7tanpa interensi apapun8 hingga b#k#ng tampak di ula. 3. "astikan bah(a pembukaan sudah benar C benar lengkap belum memperkenankan ibu mengejan. <. "erhatikan hingga b#k#ng membuka ula. 54
>. akukan episi#t#mi bila perlu 7pada perineum yang +ukup elastis dengan intr#itus yang sudah lebar, episi#t#mi mungkin tidak diperlukan8. 0unakan anastesi l#kal sebelumnya. @. )iarkan b#k#ng lahir, bila tali pusat sudah tampak kend#rkan. "erhatikan hingga tampak tulang belikat 7skapula8 janin mulai tampak di ula. A/#s0 2angan melakukan tarikan atau tindakan apapun pada tahap ini. ?. 'engan lembut peganglah b#k#ng dengan +ara kedua ibu jari pen#l#ng sejajar sumbu panggul ibu 7melengkung entr#kranial ke arah perut ibu8 sehingga berturut C turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan seluruh kepala. 6. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, b#k#ng dan badan janin dengan kedua tangan pen#l#ng disesuaikan dengan sumbu panggul ibu ibu 7melengkung entr#kranial ke arah perut ibu8 sehingga berturut C turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, muluut, dan seluruh kepala. :. )ila langkah n#.6 tidak ada kemajuan danFatau tungkai tidak lahir se+ara sp#ntan, maka lahirkan kaki satu per satu dengan +ara berikutB Dengan jari telunjuk dan jari tengah dibelakang paha sebagai bidai lakukan eksorotasi paha sampai tungkai lahir.
;. Tentukan p#sisi lengan janin dengan +ara merabanya didepan dada, diatas kepala, atau di belakang leher. 54. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala sp#ntan.
"resentasi b#k#ng pada persalinan a(al Tidak
Ya
"ersyaratan persalinan aginal terpenuhi Tidak bersedia aginal
akukan bedah sesar
Ta(arkan k#nseling +ara persalinan )ersedia aginal a inal Informed "onsent
T)2 D3 kg
T)2 D3 kg
T)2 D3 kg 0agal
)erhas il
Jersi uar
Jersi uar Ya
)edah Sesar
)edah Sesar Tidak
"er+#baan persalinan aginal
"ersalinan lambat atau gambaran LT0 abn#rmal
anjutkan persalinan aginal
55
Prosedur Melahirkan #engan di $epan $ada 1. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong ditarik ke arah berlawanan (posterior). Bila tidak bisa lahir spontan, keluarkan dengan cara mengusap lengan atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai. Awas: perhatikan cara melakukan yang benar untuk menghindari fraktir lengan atas. 2. ngkatlah bokong janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan posterior. !eknik yang serupa dengan melahirkan bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan lengan posterior tidak dapat lahir secara spontan. pabila kesulitan dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka dilahirkan dahulu bahu dan lengan posterior. Prosedur Melahirkan #engan di %tas Kepala atau Belakang #eher (Manu&er #o&set! 1. "egang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benar). 2. "utarlah badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan punggung berada di atas (anterior). #. $ambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah sehingga lengan posterior berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua jaripenolong di lengan atas bayi. %. "utar kembali badan janin ke arah berlawanan (punggung tetap berada di atas) sambil melakukan traksi ke arah bawah. Dengan demikian, lengan yang awalnya adalah anterior kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama. Prosedur Melahirkan Kepala (Manu&er Mauriceau-mellie-'eit! "astikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. !alau ada, tali pusat dip#t#ng dahulu di dekat pusar janin. 1. &anin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkann tubuhnya di tangan dengan lengan penolong sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap wajah janin) 2. !empatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin. #. 'unakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan dipergunakan untuk melakukan traksi. %. Buatlah kepala janin leksi dengan cara menekan tulang pipi janin ke arah dadanya. . Bila belum terjadi putar paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi dengan tetap menjaga kepala tetap leksi dan traksi pada bahu mengikuti arah sumbu panggul. 53
*. Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan mempertahankan leksi kepala janin, dan mintalah asisten untuk menekan daerah supra simisis +. $etelah suboksiput lahir di bawah simisis, badan janin sedikit demi sedikit dieleasi ke atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut - turut akan lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala. Prosedur etelah Bayi #ahir (Kala III dan Pascaprosedur! 1. anajemen aktif kala /// untuk melahirkan plasenta (oksitosin 10 unit /.., traksi terkendali tali pusat, dan masase uterus setelah plasenta lahir) 2. "eriksa robekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episioltomi #. $ebelumnya melepas sarung tangan, buang semua sampah terkontaminasi di tempat khusus yang tidak bocor %. uci tangan . Buat laporan tindakan di catatan medik pasien *. akukan pengamatan pascapersalinan.
"enolong harus proaktif untuk tindakan resusitasi bayi yang mungkin mengalami asiksia dan trauma.
BAB III KESI(PULAN
5<
Malpresentasi dalam kehamilan terbagi menjadi beberapa masalah seperti presentasi dahi, presentasi muka, presentasi ganda, presentasi b#k#ng, dan dist#sia bahu. "resentasi dahi ialah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara leksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. etak muka adalah letak kepala dengan deleksi maksimal, hingga #++iput mengenai punggung dan muka terarah ke ba(ah. "resentasi ganda terjadi bila ekstremitas 7bagian ke+il janin8 pr#laps disamping bagian terendah janin. etak sungsang adalah letak memanjang dengan b#k#ng sebagai bagian terendah 7presentasi b#k#ng8. 'ist#sia bahu setelah melahirkan kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu n#rmal dengan tulang belakang. )ahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring 7#bli9ue8 diba(ah ramus pubis. '#r#ngan pada saat ibu mengedan akan menyebabkan bahu depan 7anteri#r8 berada diba(ah pubis. )ila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring panggul dan tetap berada pada p#sisi anter#p#steri#r, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simisis.
DATAR PUSTAKA
5>
1.
Lunningham, .0 et al. 345>. )ree+h "resentati#n and 'eliery 1n B Williams /bstetri+s, 3>th Editi#n. Ne( Y#rk B M+ 0ra( ill Medi+al "ublishing 'iisi#ns, @4;-@4<.
2.
"ra(ir#hardj#, S. 7345?8. Ilmu Kebinanan. >th ed. 2akartaB "T )ina "ustaka Sar(#n# "ra(ir#hardj#, pp.@:5-@;6.
5@
