DAN MALPRESENT MALPRESENTA ASI M ALPOSISI DAN Komar A. Syamsuddin Letak janin (situs) di dalam rahim dapat dalam letak memajang, melintang ataupun miring terhadap sumbu rahim. Pada letak memanjang di bagian bawah dapat berupa kepala ataupun bokong. Pada kehamilan dengan kepala berada di bagian bawah disebut presentasi kepala dan bila bokong berada dibagian bawah disebut presentasi bokong. Janin yang yang melintang biasa bahu di bagian bawah sehingga disebut presentasi bahu. Pada kehamilan normal didapatkan terbawah kepala yang fleksi dengan ubun-ubun kecil terendah sebagai penunjuk yang berada di segmen depan, disebut presentasi belakang kepala ubun-ubun kecil depan, kanan kanan depan atau kiri depan dan keadaan ini dinamakan normoposisi. JENIS Malposisi . Posisi Posisi oksi oksipit pitslis slis tran trans!e s!eral ralis is persist persisten en ". Posisi Posisi oksi oksipit pitali aliss poster posterior ior persi persisten sten Malpresentasi . Prese Present ntasi asi os pari parieta etali liss ". Prese Present ntasi asi punc puncak ak kep kepal alaa #. Pres Presen enta tasi si dah dahii $. Pres Presse sent ntas asii muka muka %. Presen Presentasi tasi bokong bokong (letak (letak sung sungsan sang) g) &. Presen Presentasi tasi bahu bahu (letak (letak lintan lintang) g) I. MALPOSISI Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil terbawah dan tetap berada di samping atau di belakang. 1. Posisi Oksipitalis Transversalis Persisten Present Presentasi asi belaka belakang ng kepala kepala dengan dengan ubun-u ubun-ubun bun kecil kecil meneta menetap p di sampin samping. g. 'iasany 'iasanyaa posisi posisi oksipi oksipital talis is trans! trans!ersa ersalis lis hanya hanya bersif bersifat at sement sementara ara bila bila tidak tidak ada kelainan panggul, his dan janin, maka akan terjadi putar paksi dalam, sehingga ubunubun ubun kecil kecil ke depan depan dan memung memungkin kinkan kan kelahi kelahiran ran per!ag per!agina inam. m. Persali Persalinan nan akan akan berjalan lambat terutama pada akhir kala dan selama kala . Pembukaan ser!iks mungkin tidak lengkap karena kepala tidak begitu baik dalam rongga panggul dan tidak menekan ostium uteri internum secara merata. Etiologi isebabkan oleh ) kelainan panggul * panggul picak, panggul corong, otot dasar panggul lemah pada multiparitas, bekas robekan otot-otot dasar panggul,") disfungsi uterus hipotonik, terutama disfungsi uterus hipotonik kala , #) kelainan janin* janin kecil atau mati, kepala kecil dan bentuknya bundar, dan punggung belakang.
Diagnosis enominator ubun-ubun kecil. Pada periksa dalam didapatkan sutura sagitalis melintang dengan ubun-ubun kecil terendah berada di samping kanan atau kiri. Mekanisme persalinan Pada posisi oksipitalis trans!ersalis kalau tidak ada kelainan panggul, his dan janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dala m dan $%+ ubun-ubun kecil ke depan, $%+ ke belakang dan hanya %-+ tidak terjadi putar paksi dalam dan ubunubun kecil tetap melintang. Persalinan terhenti dengan ubun-ubun kecil tetap melintang baru di diagnosis posisi oksipitalis trans!ersalis persisten atau disebut juga transverse arrset . 'ila transverse arrest dengan penurunan kepala masih di atas spina iskiadika disebut dengan high transverse arrest , kalau penurunan sudah di bawah spina iskiadika disebut deep transverse arrest Pengelolaan Pada high transverse arrest dapat dicoba dengan koreksi manual untuk memutar ubun-ubun kecil ke depan dan bila gagal dilakukan seksio sesar. Pada deep transverse arrest dapat dilakukan koreksi manual untuk memutar ubun-ubun kecil ke depan ke belakang dan persalinan diselesaikan dengan forsep dengan ubun-ubun depan atau belakang. 'ila rotasi manual gagal maka dapat dicoba tanpa paksaan dengan forsep memutar ubun-ubun kecil ke depan (cara Lange) atau kebelakang (cara ohrer) dan kelahiran tetap diselesaikan dengan forsep, bila gagal lakukan seksio sesar. 2. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di segmen belakang. 'iasanya presentasi oksipitalis posterior hanya bersifat sementara bila tidak ada kelainan panggul, his dan janin, dan hanya /+ yang menetap. 0eperti pada posisi oksipitalis trans!ersalis persalinan akan berjalan lambat terutama pada akhir kala dan selama kala . Pembukaan ser!iks mungkin tidak lengkap karena kepala tidak begitu baik dalam rongga panggul dan tidak menekan ostium internum secara merata. Etiologi isebabkan oleh ) kelainan panggul 1 panggul android (segmen anterior sempit), panggul antropoid (diameter anterior lebih panjang dari diameter trans!ersa), kesempitan panggul tengah, ") otot dasar panggul lemah1 multiparitas, bekas robekan otot-otot dasar panggul, #) disfungsi uterus hipotonik, $) janin kecil, kepala janin panjang (dolikosefalus), sikap janin fleksinya kurang seperti janin dengan punggung di kanan, %) alat pengiring1 ketuban pecah dini, plasenta yang terletak di uterus bagian depan. Pada panggul android dan panggul antropoid sering terjadi ubun-ubun kecil sudah berada di belakang mulai saat masuk pintu atas panggul sampai mencapai dasar dan hal ini dinamakan posisi oksipitalis posterior direkta. Diagnosis enominator ubun-ubun kecil. Pada periksa luar perut agak mendatar, bagian kecil teraba di depan, kepala menonjol di atas pintu atas panggul (memberi kesan
seperti disproporsi kepala panggul) dan periksa dalam ubun-ubun kecil di segmen belakang, kanan belakang, kiri belakang atau belakang. Mekanisme Persalinan Pada ubun-ubun kecil di segmen belakang tidak ada kelainan panggul, his dan kelainan janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan /+ ubunubun kecil putar paksi #%2 ke depan, + putar paksi $%2 kesamping menjadi trans!erse arrest, sebagian kecil (%-+) ubun-ubun kecil ke belakang menjadi posisi oksipito posterior persisten. Pada posisi oksipito posterior yang bukan persisten maka mekanisme persalinan setelah kepala sampai di dasar panggul ubun-ubun besar ke depan dan sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lahirlah belakang kepala melalui perineum. 3emudian kepala mengadakan defleksi dan lahirlah berturut-turut dahi, mata, mulut, dan dagu melalui bawah simfisis. Pengelolaan 4sahakan untuk melakukan koreksi manual supaya ubun-ubun kecil berputar ke depan dan persalinan secara spontan atau dengan forsep. Pada posisi oksipitalis posterior persalinan lebih konse!atif dibanding dengan posisi oksipitalis posterior persisten yang sulit untuk lahir spontan kalau tidak dapat dikoreksi maka dilahirkan dengan tindakan ekstraksi !akum ekstraksi forsep secara ohrer0can5oni, tapi dengan segala pertimbangan B. MALPRESENTASI Presentasi yang bukan presentasi belakang kepala. 1. Presentasi Parietalis Presentasi kepala dengan defleksiekstensi merupakan bagian yang terendah.
dan
tulang parietal
Etiologi Panggul picak (platipeloid), panggul corong dimana dinding panggul kon!ergen dari atas ke bawah1 panggul corong ada " macam * ) panggul corong dengan kesempitan diameter anteroposterior, ujung sakrum ke depan atau lengkung panggul mendatar, ") panggul corong dengan kesempitan diameter tras!ersal dan spina iskiadika menonjol atau pubis runcing. Jenisnya a. Presentasi Parietalis Anterior 6ulang parietal anterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga sinklitisme anterior atau obli7uitas 8aegele. Mekanisme persalinan 3epala masuk pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dekat ke promontorium dan tulang parietal anterior terendah. 6ulang parietal posterior sangkut di promontorium dan tulang parietal anterior akan turun. 3emudian tulang parietal posterior akan lepas, dan hal ini baru dapat terjadi apabila kepala mengecil dengan molase berat, dan kemungkinan kepala turun dan terjadi persalinan per!aginam.
b. Presentasi parietalis posterior 6ulang parietal posterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga asinklitisme posterior atau obli7uitas Lit5mann. Mekanisme persalinan 3epala masuk pintu atas panggul dengan tul1ang parietal posterior terendah, sutura sagitalis dekat ke simfisis. alam hal ini turunnya kepala dari pintu atas panggul agak sulit karena kepala sangkut di simfisis, tulang parietal posterior akan turun. 9kan tetapi tulang-tulang parietale poaterior sudah mengenai dan sangkut di simfisis maka kepala sangat sulit untuk turun. Prognosis Presentasi parietalis anterior masih mungkin partus per!agimam sedangkan parietalis posterior tak dapat partus per!agimam. 2. Presentasi Punak !epala Presentasi kepala dengan defleksi ekstensi minimal dengan ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Eteologi Panggul picak, kerusakan dasar panggul, janin kecilmati, kepala janin bulat Diagnosis enominator ubun-ubun besar Periksa luar sulit untuk mendiagnosisnya, periksa dalam ubun-ubun besar terendah dan di depan, setelah lahir didapatkan kaput suksedaneum di ubunubun besar. Mekanisme persalinan 4kuran yang melalui jalan lahir distansia oksipito-frontalis (,%cm), sirkumferensia oksipito-frontalis (#$ cm). 3epala turun ke rongga panggul dengan ubun-ubun besar ubun-ubun besar terendah dan semakin turun semakin susahsulit meraba ubun-ubun kecil, kalau kepala sudah di bidang tengah panggul (bentuk bulat) tahanan jalan lahir di depan dan di belakang sama. 3alau punggung janin di belakang maka ubun-ubun besar akan ke depan kalau punggung janin di depan maka ubun-ubun besar akan ke belakang dan menjadi presentasi belakang kepala. 3alau ubun-ubun besar ke depan maka selanjutnya glabela (batas rambut-dahi) sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lehirlah belakang kepala melalui perineum, kepala mengadakan defleksi maka lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu di bawah simfisis. Pengelolaan 3onser!atif dengan ibu tidur kearah punggung janin pada umumnya dapat lahir spontan. Prognosis Persalinan akan berlangsung lama sehingga kemungkinan terjadi partus lama robekan jalan lahir luas, meningkatnya morbiditas dan mortalitas janin.
". Presentasi #a$i Presentasi kepala dengan defleksiekstensi dan dahi merupakan bagian terendah. 9ngka kejadian sangat rendah (*$) Etiologi Pada dasarnya sama dengan etiologi presentasi muka. Diagnosis enominator dahi (frontum). alam kehamilan jarang dapat diketahui dan pemeriksaan luar dasarnya memberikan hasil seperti pada presentasi muka yaitu tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung, antara kepala dan punggung membuat sudut, tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil sehingga denyut jantung janin terdengar pada bagian kecil. alam persalinan pada pembukaan cukup besar teraba sutura frontalis dengan ujung yang satu di ubun-ubun besar dan ujung yang lain di pinggir orbita dan pangkal hidung. (:atatan * kalau teraba mulut dan dagu diagnosis presentasi muka. Mekanisme persalinan 4kuran yang melalui jalan lahir distansia mentooksipitalis (#% cm) dan sirkumferensia mentooksipitalis (#% cm). 3epala akan melewati pintu atas panggul dengan sirkumferensia miring melintang, dan kepala baru dapat turun bila terjadi molase berat. 6erjadi putar paksi dalam dan dahi akan ke depan ke simfisis, dahi paling dulu tampak di !ul!a dan os maksila sebagai hipomoklion. 3epala mengadakan fleksi maka lehirlah ubun-ubun kecil dan belakang kepala melalui perineum. 3emudian fleksi sehingga mulut dan dagu lahir di bawah simfisis. Pengelolaan alam kehamilan dapat dicoba dengan Perasat 0chat5. alam persalinan dapat dicoba dengan Perasat 6horn Presentasi dahi + dapat menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala dan ;+ Presentasi dahi tak dapat lahir spontan, kecuali janin kecil dapat diharapkan partus spontan. Prognosis Persalinan berlangsung lama akan meningkatkan morbiditas ibu dan mortalitas janin ("+) %. Presentasi &uka Presentasi kepala dengan defleksiekstensi maksimal dan muka bagian yang terendah, kejadian sangat jarang ( * ). Etiologi 4mumnya adanya faktor yang menyebabkan defleksi dan menghalangi fleksi kepala.
Primer dari awal kepala sudah defleksi dan kepala tidak mungkin mengadakan fleksi, yaitu kelainan janin yang tidak mungkin diperbaiki anensefalus, meningokel, struma kongenital, kista leher, higroma koli, kelainan tulang otot leher dan lilitan tali pusat 0ekunder adanya gangguan penurunan kepala *panggul sempitkepala besar (disproporsi kepala panggul), presentasi rangkap, tumor pre!ia, disfungsi uteus hipotonik, gerakan janan leluasa, hidramnion, perut gantung, gerakan janan kurang leluasa, janin mati, janin besar dan posisi uterus miring. Diagnosis enominator dagu (mentum) Periksa luar tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan antara kepala dan punggung teraba sudut lancip (sudut
bila pemeriksaan luardalam sulit. Mekanisme persalinan 4kuran yang melalui jalan lahir distansia submento-bregmatika (;,% cm) dan sirkumferensia submento-bregmatika (#" cm), mula-mula defleksi ringan dan dengan turunnya kepala maka defleksi bertambah, sehingga dagu menjadi bagian terendah, karena dagu merupakan bagian terendah, maka dagu yang p?aling dulu mengalami rintangan dari otot dasar panggul terjadi putar paksi dalam dagu ke depan (ke simfisi). @ang mula-mula lahir tampak di !ul!a adalah mulut, rahang bawah, dan tampat daerah leher sebelah atas (submental) berada dibawah simfisis. engan daerah ini sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lahirlah berturut-turut hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya belakang melalui perineum. 9pabila dagu berada di belakangmaka putar paksi dalam harus melalui jarak yang jauh supaya dagu berada didepan. 3adang-kadang (A +) dapat tidak memutar ke depan dan tetap berada di belakang dan hal ini dinamakan Bposisi mentoposterior persistenC alam hal ini karena kepala sudah mengadakan defleksi maksimal dan kepala tidak mungkin lagi menambah defleksi sehingga tidak mungkin lahir spontan. Pengelolaan Periksa apaka$ a'a kelainan pan((ul. alam kehamilan pada mentoposterior dapat dicoba kon!ersi dengan perasat 0chat5. alam persalinan konser!atif dengan tidur miring ke sebelah dagu karena mentoanterior dapat lahir spontan, dan pada mentoposterior. Pada mentoposterior /-;+ menjadi mentoanterior dan secara aktif dengan kon!ersi dengan perasat Diegenspeek 6horn ('oudalo7ue) atau koreksi secara manual atau forsipal .
'ila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan maka pada mentoposterior lakukan seksio sesar dan pada mentoanterior lakukan ekstrakti forsep bila syarat dipenuhi (kepala sudah di dasar panggul dan dagu kedepan), bila syarat belum dipenuhi ikakukan seksio sesar. Prognosis Persalinan akan berlangsung lama, morbiditas ibu meningkat dan mortalitas ",%-%+ )atatan &en(enai konversi (sudah sangat jarang dilakukan) Batasan alah tindakan merubah presentasi kepala defleksi menjadi presentasi kepala fleksi. Syarat agu belakang (dagu depan dapat lahir spontan dan kalau dikon!ersi akan menjadi posisi oksipitopsoterior yang kurang menguntungkan dibanding dengan dagu depan. ) 3epala belum jauh turun ke rongga panggul tak ada disproporsi kepala panggul da tidak ada disproporsi kepala panggul. Teknik a. Perasat S$at* 0emua tangan dari luar , satu tangan memegang bokong dan ditarik ke bagian kecil tangan yang lain meninjau dada janin. b. Perasat +ie(enspeek 0yarat pembukaan kecil,ketuban sudah pecah. 6eknik,asisten meninju dada janin, operator tangan luar menarik bokong ke bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain memegang kepala melakukan fleksi kepala. . Perasat T$orn atau Bou'alo,ue 0yarat* pembukaan besar, ketuban sedah pecah. 6eknik, asistenmeninju dada janin, operator tangan luar menarik bokong ke bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain memegang kepala melakukan fleksi kepala.
-. Presentasi bokon( letak sun(san(/
Letak memanjang dengan dengan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki dan, kejadian #+ Jenis Presentasi Bokong a. Presentasi bokong murni !ran" #ree$h Presentation) Eanya bokong saja terbawah sedangkan kedua kaki lurus keatas (berekstensi), sehingga kaki di depan muka janin. b. Presentasi bokong kaki isamping bokong terdapat kaki presentasi bokong kaki sempurna bila terdapat " kaki c. Presentasi kaki
Presentasi kaki sempurna bila bagian terendah " kaki, presentasi kaki tidak sempurna bila bagian terendah kaki d. Presentasi lutut Presentasi lutut sempurna bila bagian terendah " lutut, presentasi lutut tidak sempurna bila bagian terendah lutut. Etiologi Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin o!oid berusaha menyesuaikan diri dengan bentuk ka!um uteri menjadi letak emanjang dan titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang mengganggu penyesuai diri tersebut dan perubahan titik berat janin.
Beberapa perbe'aan
- Lutut 6eraba satu tulang bundar dan dapat digerakan (patela) - 3aki 6umit runcing kaki bila 3aki bersudut G ;2 dengan tungkai
- 0iku 6eraba ulna runcing tidak dapat digerakan - 6angan Jari tangan lebih panjang dari jari dibandingkan dengan telapak Jari jempol tidak jajar dengan jari
jari kaki letaknya dalam satu jajar dan jari lebih pendek dari telapak kaki yang lain - 9nus Lobang kecil yang sulit dimasuki ujung jari ke kedalamnya 6idak ada rasa diisap 3adang-kadang ujung jari mekoneum
- ulut Lobangnya dapat dimasuki jari, dalamnya teraba rahang atas dan bawah engisap ujung jari Jari kelihatan bersih
Pro(nosis Pro(nosis ibu ortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan per!aginam maupun !erbdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas akan lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang kepala. Pro(nosis 0anin ortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei. Pada janin mortalitas # kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi. ortalitasmorbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah sebagian janin lahir maka terus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan sirkulasi uterplasenter, janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban mekonium lender darah. Haktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepalan dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka kepala sudah harus lahir sebelum / menit setelah tali pusat lahir. Perdarahan intraknial disebabkan * 3epala janin harus lahir dalam yang relatif pendek sehingga kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada. 6arikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh diproporsi kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan teknis. Pertolongan terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan kompresi sekonyong-konyong mengadakan dekompresi. 3erusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada daerah ser!ikal sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak menutupi pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi fraktura humerus, kla!ikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus brakialis.
Pengelolaan aktu ke$a&ilan ari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka lakukan !ersi luar. engenai !ersi luar ini ada yang berpendapat tidak usah Lakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam BJangan berbuat lebih pandai dari hukum alamC ersi luar alah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk merubah memperbaiki presentasi janin. Indikasi * presentasi bokong (letak sungsang), presentasi bahu (letak lintang) Syarat * umur kehamilan setua mungkin nulipara kehamilan lebih dari #& minggu, mulyipara umur kehamilan lebih dari #/ minggu (pendapat lain dapat dimulai pada kehamilan pada kehamilan lebih dari "/ minggu pendapat lain, lakukan kapan saja) 3etuban utuh, tidak ada disproporsi kepala panggul, janin tunggal, hidup, bagian bawah masih dapat didorong, dalam persalinan fase latebn (pembukaan kurang dari # cm, pembukaan lengkap (!ersi luar dalam keadaan steril, oleh karena kalau ketuban pecah lakukan tindakan) Kontraindikasi * ketuban sudah pecah, hipertensi dalam kehamilan, pembukaan sama atau lebih dari # cm, ruptura uteri iminen, cacat rahim (sikatriks uterus), disproporsi kepala panggul tumor jalan lahir, perdarahan antepartum, hamil ganda, gawat janin, hidramnion hidrosefalus anensefalus. Penyulit * sulit, perasaan nyeri, kulit perut tebal (banyak lemak), dinding perut tegang terutama nulipara, air ketuban sedikit, kaki janin menjungkit ke atas, lilitan tali pusattali pusat pendek, his sering, kelainan uterus (bentuk pendekuterus septusmioma uteri. Bahaya untuk ibu * ketuban pecah dapat terjadi infeksi, tali pusat pendek (dapat mengakibatkan solusio plasenta) ruputra uteri, perdarahan. Bahaya untuk janin * ketuban pecah dapat terjadi penumbungan tali pusatekstremitas, partus prematurus, janin mati dalam rahim. Lilitan tali pusat, plasenta (solusio plasenta), letak defleksi Persiapan * rektumkandung kemih harus kosong, tidur terlentang6rendelenburg, perut tangan diberi talk, denyut jantung janin dikontrol dulu, bantalhanduk kecil dan gurita, tungkai fleksi di pangkal pahalutut. Teknik Mobilitasi * penolong menghadap ke kaki ibu berdiri di samping kedua tangan memegang bagian terbawah (bokong), pegang sempurna dan dikeluarkan dari pintu atas panggul. Eksenterasi * bagian bawah yang sudah diangkat di dorong kefosa iliaka. Sentralisasi * penolong menghadap ke muka ibu, satu tangan pada bokong dan tangan yang lain pada kepala, janin akan tetap fleksi maksimal, janin membulat dan mudah diputar Versi rotasi! * kepala janin didorong kearah perutmuka (diluar his dan lean) atau diputar kearah yang tahanannya sedikit (pada presentasi bahu didorong kearah yang terdekat) "iksasi * bagian terendah setelah diputar dimasukkan ke pintu atas panggul.
Kontrol * periksa denyut jantung janin # kali, inter!al % menit, denyut jantung janin jelek putar kembali ke tempat semula dan bila denyut jantung janin denyut jantung janin baik fiksasi dengan " bantalhanduk kecil di samping perut kemudian diberi gurita. aktu persalinan Haktu persalinan lakukan !ersi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada kontaindikasu. Persalinan perva(ina& (lihat bedah obstetri) Pada garis besarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala. Partus spontan Bra$t 0eluruh janin dilahirkan oleh tenaga ibu sendiri dan penolong hanya menahan agar janin jangan jatuh. Ekstraksi parsial Manual aid! 'okong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri bahu, lengan dan kepala oleh penolong. Ekstraksi total Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki! 'okongbahulengan dan kepala dilahirkan oleh penolong. Persalinan perabdominam seksio sesar! 0eksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong * kelainan panggul (panggul sempitpatologis), janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari #%g. multipara berat badan janin lebih dari $ g), riwayat obsrteri jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat, eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi, gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas, nulipara (primituainfertil presentasi kaki), kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf HEF untuk presentasi bokong), kontraindikasi per!aginam (bekas operasi fistulaI Perineoplastik), nilai Datuchi-9bdros kurang atau sama dengan # 0kore Datuchi-9ndros
8 i l a i
3eterangan
Paritas 4mur kehamilan 6aksiran berat janin
8ulipara 0 #; minggu #&# g
#&"; K#& g
Pernah presentasi bokong
'elum pernah
Pernah kali
Penurunan ( station) pembukaan
/ /
#
" cm
ultipara #/ minggu
- " # cm
"
/ #
minggu / #% g Pernah " kali 0 - 0
$ cm
6indakan * - 0kore / # * 0eksio sesar, - 0koreA $ * =ee!aluasi, kalau tetap $ Lakukan seksio sesar, - 0kore 0 % Per!aginam
&. Presentasi bahu (letak lintang) Batasan 9dalah letak janin yang sumbu panjangnya tegak lurus atau miring terhadap sumbu panjang ibu. Kejadian * * % Etiologi * 0ama dengan etiologi presentadi bokong Diagnosis enominator sklapula akromion Periksa luar perut membuncit kesamping, findus uteri agak lebih rendah, kepala tak teraba di fundus dan di atas simfisis, teraba kepala di samping janan atau kiri, denyut jantung janin disekitar pusat Periksa dalam kalau ketuban masih utuh, agak sulit, awas jangan sampai ketuban pecah, rongga panggul kosong pada waktu his tidak teraba bagian janin, kalau periksa dalam dengan seluruh tangan. 3etuban sudah pecah, agak mudah dilakukan, terutama pembukaan besar kalau perlu periksa dalam dengan $ jari seluruh tangan, teraba tulang-tulang iga, bahu ketiak yang menutup ke kanan atau ke kiri, punggung skapula akromion (menentukan punggung), kla!ikula dan dada atau lengan atau tangan Jenis enurut posisi janin letak lintang dapat dibagi * kanan Letak lintang
kepala kiri
dorso (punggung)
9nterior Posterior nferior 0uperior
Jarang
Mekanisme persalinan 3ase I (kala ketuban utuh) bu kurang berbahay karena janin belum turun ke dalam panggul sehingga segmen bawah rahim belum menggencet janin Janin kurang berbahaya oleh karena belum tergencet segemen bawah rahim 3ase II (kala , ketuban pecah) Ibu berbahaya Janin berbahaya, karena bahu mulai masuk panggul, tapi bawah rahim belum teregang, janin belum tergencet. 'ahu akan bertambah turun, segmen bawah rahim teregang dan segmen atas rahim tebal maka akan gangguan sirkulasi uteroplasenter. 3ase III (kala ) bu sangat berbahaya Janin sangat berbahaya 0egmen bawah rahim bertambah teregang, janin makin tergencet dan lama kelamaan badan janin tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dalam keadaan narkosa yang dalam dan keadaan ini dinamakan letak lintang kasep, kalau dilakukan pemutaran atau pendorongan ke atas akan terjadi ruptura uteri. Letak lintang tidak mungkin lahir spontan apabila janin normal dan panggul normal jadi, letak lintang merupakan indikasi untuk bertindak. alam beberapa keadaan masih mungkin terjadi perubahan dalam mekanisme persalinan pada letak lintang sehingga dapat lahir spontan.
Evolusio Spontanea #ara Douglas 3arena his dan tenagamengejan, maka janin masuk panggul, kepala di fosa iliaka dan tertinggal di atas. Pada waktu bahu lahir di bawah simfisis dan sebagai hipomoklin maka lahirlah berturut-turut perut, dada, bokong, kaki dan terakhir kepala #ara Denman 'ahu dan kepala tertekan dan tertinggal di atas pintu atas panggul. @ang tertekuk hebat adalah bagian punggung dan pinggang, lahirlah bokong, kaki perut, dada, bahu dan terakhir kepala !on'uplikasio korpore Roe'er ni terjadi apabila panggul luas dan janin mati kecil, kepala tidak tertahan sehingga kepala dan perut bersama-sama turun dalam panggul dengan berlipat dan lahir bersama-sama, kemudian disusul dengan lahirnya bagian lain.
3edua cara di atas (e!olusio spontanea dan konduplikasi korpore) hanya mungkin terjadi apabila panggul luas, janin kecil atau mati ersio spontanea Pada letak lintang dimana bokong terletak lebih rendah dari kepala pada waktu persalinan, karena adanya his maka bokong terletak di fosa iliaka akan menggelincir masuk ke dalam panggul dan terjadilah perubahan presentasi, dari presentasi bahu menjadi presentasi bokong. Rekti4ikasio spontanea Pada letak dimana kepala terletak lebih rendah dari bokong pada waktu persalinan dimana ada his maka kepala yang terletak di fosa iliaka adan menggelincir dan akan masuk ke tangga panggul dan terjadilah perubahan presentasi dari presentas bahu emnjadi presentasi kepala. Pen(elolaan aktu ke$a&ilan :ari kausanya, bila kausa dapat disingkirkan dan tak ada kontra indikasi serta syarat dipenuhi lakukan !ersi luar. aktu persalinan Perva(ina& 3ala fase laten (pembukaan kurang dari # cm) Pengelolaan sama dengan waktu kehamilan. 3ala akhir dilakukan !ersi luar dalam keadaan sudah siap untuk melakukan tindakan !ersi dan ekstraksi (!ersi luar dalam keadaan steril) Persalinan per!aginam dipertimbangkan janin ke-" pada persalinan gemeli janin yang tidak dapat hidup di luar rahim, janin mati dalam rahim Persalinan per!aginam dengan !ersi dan ekstraksi bila syarat dipenuhi, dan tak ada kontraindikasi. acam persalinan per!aginam !ersi dan ekstraksi untuk janin hidup dan embrioto, pada janin mati.
Perab'o&ina& Seksio sesar/ In'ikasi 3etuban pecah sebelum waktunya, mati pusat tangan menumbang, primigra!ida terutama primigra!ida tua, riwayat infertilitas ingin ana, postterm dan syarat !ersi dan ekstraksi tak dipenuhi. Pro(nosis orbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat. 3ematian ibi disebabkan oleh ruptura uteri spontan tramautika akibat !ersi dan ekstraksi sering disertai plasenta pre!ia tumor uterus dan persalinan senantiasa dengan tindakan. 3ematian janin disebabkan tali pusat menumbang, trama oleh karena tindakan, hipoksia oleh karena segmen atas rahim menebal, hiperfleksi badan janin, gangguan aliran darah balik, gangguan sirkulasi jantung intrauterin, ketuban pecah sebelum waktunya, bahaya infeksi.
