BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Defini finisi si
Infeks Infeksii salura saluran n kemih kemih adalah adalah suatu suatu infeks infeksii yang yang meliba melibatkan tkan ginjal ginjal,, ureter, buli-buli, ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin. !eberapa istilah yang sering digunakan dalam klinis mengenai ISK"#,$ . ISK uncomplicated (sederhana), (sederhana), yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan struktur saluran kemih. #. ISK complicated (rumit), (rumit), yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan kelainan anatomis% anatomis% struktur saluran kemih, kemih, atau adanya penyakit penyakit sistemik. sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika. $. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infe&tion, yaitu ISK yang baru pertama kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurangkurangnya ' bulan bebas dari ISK. . Infeks Infeksii berula berulang, ng, yaitu timbulny timbulnyaa kembal kembalii bakteri bakteriuri uriaa setela setelah h sebelu sebelumny mnyaa dapat dapat dibasm dibasmii dengan dengan pember pemberian ian antibi antibioti otika ka pada pada infeks infeksii yang yang pertam pertama. a. imbulnya infeksi berulang ini dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten. *ada re-infeksi kuman berasal dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam saluran kemih itu sendiri. +. Asymtomatic significant bacteriuria (S!), yaitu bakteriuria yang bermakna tanpa disertai gejala.
B. Klasi lasifi fika kasi si
ISK diklasifikasikan berdasarkan ",+,' . natomi
ISK baah, presentasi presentasi klinis klinis ISK baah tergantung tergantung dari gender. gender.
*erempuan Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna Sindroma uretra akut (S/), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril). 0aki-laki *resentasi ISK baah pada laki-laki dapat berupa sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis. ISK atas a. *ielonefritis akut (*1), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. b. *ielonefritis kronis (*1K), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa ke&il. Obstruksi saluran kemih serta refluk 2esikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. #. Klinis ISK Sederhana% tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal. ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di 2esika urinaria, ISK pada anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil. C. Epidemiologi
ISK tergantung banyak faktor3 seperti usia, gender, pre2alensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari '+ tahun perempuan &enderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, ke&uali disertai faktor predisposisi (pen&etus).
D. Etiologi
*enyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. 4ari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh "#
- Proteus sp - Klebsiella - Enterobacter - Pseudomonas !erma&am-ma&am mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat pada tabel berikut "5 abel . Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK No.
Mikroorganisme
Persentase Biakan !"
Escherichia coli
+-6
#
Klebsiela atau enterobacter
-(
$
Proteus sp
+-
Pseudomonas aeroginosa
#-
+
Staphylococcus epidermidis
'
Enterococci
5
Candida albican
-#
7
Staphylococcus aureus
-#
#- #-
8enis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. 4emikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa
dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira #+9 pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. !akteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui &ara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.#,7 Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien 4M, atau pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. 8enis :andida yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih se&ara hematogen.# E. Patogenesis
Saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui &ara, yaitu "6 . sending #. ;ematogen $. 0imfogen . 0angsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian instrumen. Sebagian besar mikroorgnisme memasuki saluran kemis melalui &ara as&ending. Kuman agen penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang bersal dari flora normal usus dan hidup se&ara komensal di introitus 2agina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra < prostat < 2as deferens < testis (pada pria) < buli
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. *enyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain. Misalnya infeksi Staphilococcus aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. Salmonella, Pseudomonas, Candida, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri% jamur yang dapat menyebar se&ara hematogen. =alaupun jarang terjadi penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi staphylo&o&&us dapat menimbulkan abses pada ginjal. #. Infeksi Infeksi se&ara as&ending (naik) dapat terjadi melalui tahapan, yaitu " -
Kolonisasi mikroorganisme pada uretra
-
Masuknya mikroorganisme ke dalam buli < buli
-
Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih .
-
1aiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.
erjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. >angguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena 2irulensi agent yang meningkat. a. ?aktor host Kemampuan host ntuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor yaitu pertahanan lokal dari host dan peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.
*ertahananan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman
dilengkapi
dengan pili
atau fimbriae
yang
terdapat
di
permukaannya. *ili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium.
#. Diagnosis
. >ambaran klinis >ambaran klinis infeksi saluran kemih sangat ber2ariasi mulai dari tanpa gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. >ejala yang sering timbul ialah disuria, polakisuria, dan terdesak ken&ing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan daerah pel2is. >ejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu" a. *ada ISK bagian baah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria, hematuri, dan urgensi, b. *ada ISK bagian atas, dapat
ditemukan gejala demam, kram, nyeri
punggung, muntah. #. *emeriksaan *enunjang a.
0aboratorium,# *emeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain" ) /rinalisis -
@ritrosit 4itemukan eritosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda
bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-
gromeruler. *enyakit non-gromeruler seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih. -
*iuria *iuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamn, bila ditemukan paling sedikit 7 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan #-+ leukosit perlapangan pandang besar pada urin yang disentrifus.
#) !akteriologis -
Mikroskopis *ada pemeriksaan mikroskopis dapat digunkan urin segar tanpa diputar atau pearnaan gram. !akteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.
-
!iakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memstikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna
$) es *lat < &elup (4ip - slide) !eberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. 0empengan tersebut di&elupkan kedalam urin pasien atau dengan digenangi urin. *enentuan jumlah kuman%ml dilakukan dengan membandingkn pola pertumbuhan kuman dengn serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadaan koloni yang sesuai dengan jumlah antara dan .. dalam tiap ml urin yang diperiksa. b.
Aadiologi *emeriksaan radiologi pada infeksi saluran kemih dimaksudkan unuk mengetahui adanya, batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor presdiposisi infeksi saluran kemih. *emeriksaan ini dapat berupa foto
polos
abdomen,
pielonegrafi
intra2ena,
demikian
pula
dengan
pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan :-s&an.
$. Penatalaksanaan
*rinsip umum penatalaksanaan infeksi Saluran kemih adalah",# -
@radikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai.
-
Mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor prediposisi. ujuan penatalaksanaaan infeksi saluran kemih adalah men&egah dan
menghilangkan gejala, men&egah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, men&egah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat < obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. . Infeksi saluran kemih (ISK) baah *rinsip penatalaksanaan ISK baah meliputi intake &airan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin. -
;ampir 79 pasien akan memberikan respon setelah 7 jam dengan antibiotika tunggal, seperti ampisilin $ gram, trimetropim # mg.
-
!ila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi kon2ensional selama + < hari.
-
*emeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa leukosuria. !ila pada pasien reinfeksi berulang" 4isertai faktor predisposisi, terapi antimikroba yang intensif diikuti dengan koreksis faktor resiko.
-
anpa faktor predisposisi, terapi yang dapat dilakukan adalah asupan &airan yang bayak, &u&i setelah melakukan senggama diikuti dengan terapi antimikroba dosis tunggal (misal trimetroprim # mg)
-
erapi antimikroba jangka lama sampai ' bulan.
*asien sindroma uretra akut (S/) dengan hitungan kuman $ < + memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi yang disebabkan miikroorganisme anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi (golongan kuinolon.)
abel #. Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi5 Antimikro%a
Dosis
Inter&al
# C '%7 mg
$ hari
rimetroprim
# C mg
$ hari
Siprofloksasin
# C < #+ mg
$ hari
0e2ofloksasin
# C #+ mg
$ hari
Sefiksim
# C #+ mg
$ hari
Sefpodoksim proksetil
C mg
$ hari
1itrofurantoin makrokristal
# C mg
$ hari
1itrofurantoin monohidrat
C + mg
5 hari
1itrofurantoin monohidrat makrokristal
# C mg
5 hari
moksisilin% kla2ulanat
# C + mg
5 hari
rimetoprim-SulfametoksaBol
#. Infeksi saluran kemih (ISK) atas *ada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan raat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 7 jam.
he infe&tion 4isease So&iety of meri&a menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotika intra2ena sebagai terapi aal selama 7-5# jam sebelum diketahui mikroorganisme penyebabnya " -
?lurokuinolon
-
minoglikosida dengan atau tanpa ampisilin
-
Sefalosporin berspektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida abel $. Obat parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi 5 Antimikro%a
Dosis
Inter&al
Sefepim
gram
# jam
Siprofloksasin
mg
# jam
'e&ofloksasin
+ mg
# jam
(floksasin
mg
# jam
$-+ mg%kg!!
# jam
mg% kg !!
7 jam
Ampisilin )gentamisin"
-# gram
' jam
Tikarsilin * kla&+lanat
$, # gram
7 jam
$entamisin ) ampisilin"
Piperasilin * ta,o%aktam
$, $5+ gram
#<7 jam
Imipenem * silastarin
#+-+mg
'.7 jam
$. Infeksi saluran kemih berulang /ntuk penanganan ISK berulang dapat diberikan terapi jangka panjang yang dapat diberikan antara lain trimetroprim < sulfametoksaBol dosis rendah ( < # mg) tiga kali seminggu setiap malam, flurokuinolon dosis rendah,
nitrofurantoin makrokristal mg tiap malam. 0ama pengobatan ' bulan dan bila perlu dapat diperpanjang -# tahun lagi.
-. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, gangguan fungsi ginjal.+
DA#TA PUSTAKA
.
Sukandar @. Infeksi Saluran Kemih *asien 4easa. In " !uku jar Ilmu *enyakit 4alam jilid I. @disi ID. 8akarta " *usat *enerbit I*4 ?K /I #'
#.
essy , rdaya, Suanto. Infeksi Saluran Kemih. In !uku jar Ilmu *enyakit 4alam jilid II. @disi $. 8akarta. ?akultas kedokteran /ni2ersitas Indonesi a 3 #
$.
0iBa. !uku Saku Ilmu *enyakit 4alam. @disi I. 8akarta " ?K/I #'
.
Aani ;, Soegondo S, 1asir / et al. Standar *elayanan Medik Ilmu *enyakit 4alam. @disi #. 8akarta " *usat *enerbitan I*4 ? K/I3#.
+.
Aani ;, Soegondo S, 1asir / et al. *anduan *elayanan Medik *erhimpunan 4okter Spesialis *enyakit 4alam Indonesia. @disi #. 8akarta *usat *enerbitan I*4 ?K/I3#'.
'.
:orin @8. Infeksi saluran kemih. In buku saku patofisiologi edisi $. 8akarta " penerbit buku kedokteran
5.
*attman A, Sno M, ;andy * et al. OCford ;andbook of >enitourinary Medi&ine, ;ID, and I4S. st @dition. 1e&astle " OCford /ni2ersity *ress3#+.
7.
>ardjito =, *uruhito, Ian et all. Saluran Kemih dan lat Kelamin 0elaki. 4alam " !uku jar Ilmu !edah. @disi #. 8akarta " *enerbit @>:3#+
6.
*urnomo !!. 4asar < 4asar /rologi. @disi #. 8akarta " Sagung Seto #$
