I.
Pendahuluan Virus alami dari genital warts, Venereal warts, verruca vulgaris, jengger ayam, kutil kelamin pertama kali dikenal tahun 1907 oleh Ciuffo. Dengan berkembangnya teknik biologi molekuler, Human Papillomavirus (HPV) diidentifikasi sebagai penyebab kondiloma akuminata.1 Kondiloma adalah kutil yang berlokasi di area genital (uretra, genital dan rektum). Kondiloma merupakan penyakit menular seksual dan berpengaruh buruk bagi kedua pasangan. Masa inkubasi dapat terjadi sampai beberapa bulan tanpa tanda dan gejala penyakit. Biasanya lebih banyak selama masa kehamilan dan ketika terjadi pengeluaran cairan yang berlebihan dari vagina. Meskipun sedikit, kumpulan bunga kol bisa berkembang dan sebagai akibatnya adalah akumulasi bahan – bahan purulen pada belahan – belahan, biasanya berbau tidak sedap warnanya abu – abu, kuning pucat atau merah muda.2 Kondiloma akuminata merupakan tonjolan – tonjolan yang berbentuk bunga kol atau kutil yang meruncing kecil yang bertumbuh kembang sampai membentuk kelompok yang berkembang terus ditularkan secara seksual. Kondiloma akuminata dijumpai pada berbagai bagian penis atau biasanya didapatkan melalui hubungan seksual melewati liang rektal disekitar anus, pada wanita dijumpai pada permukaan mukosa pada vulva, serviks, pada perineum atau disekitar anus. Kondiloma sering kali tampak rapuh atau mudah terpecah, bisa tersebar multifokal dan multisentris yang bervariasi baik dalam jumlah maupun ukurannya. Lesinya bisa sangat
1
meluas sehingga dapat menguasai penampakan normal dan anatomi pada genitalia. Daerah tubuh yang paling umum adalah frenulum, korona, glans pada pria dan daerah introitus posterior pada wanita.1 II.
Definisi Kondiloma akuminatum ialah vegetasi oleh human papilloma virus tipe tertentu, bertangkai dan permukaannya berjonjot.3
III.
Epidemiologi Merupakan penyakit akibat hubungan seksual. Frekuensi pada pria dan wanita sama. Tersebar dan transmisi melalui kontak kulit langsung.3
IV.
Etiologi Virus penyebabnya adalah Virus Papilloma Humanus (HPV), merupakan virus DNA yang tergolong dalam keluarga virus papova. Sampai saat ini telah dikenal sekitar 70 tipe VPH, namun tidak seluruhnya dapat menyebabkan kondiloma akuminatum. Tipe yang pernah ditemui pada kondiloma akuminatum adalah tipe 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 40, 41, 42, 44, 51, 52, 56.3 Beberapa tipe VPH tertentu mempunyai potensi onkogenik yang tinggi, yaitu tipe 16 dan 18. Tipe ini merupakan jenis virus yang paling sering dijumpai pada kanker serviks. Sedangkan tipe 6 dan 11 lebih sering dijumpai pada kondiloma akuminatum dan neoplasia intraepithelial serviks derajat ringan.
V.
Faktor Resiko 1. Aktivitas Seksual Kondiloma akuminata atau infeksi HPV sering terjadi pada orang yangmempunyai aktivitas seksual yang aktif dan mempunyai pasangan seksual lebih dari 1orang (multiple). Winer et al., pada penelitiannya menunjukkan bahwa mahasiswi-mahasiswa yang sering bergonta-ganti
2
pasangan seksual dapat terinfeksi HPV melaluipemeriksaan DNA. Wanita dengan lima atau lebih pasangan seksual dalam lima tahunmemiliki resiko 7,1% mengalami infeksi HPV (anogenital warts) dan 12,8%mengalami kekambuhan dalam rentang waktu tersebut. Pada penelitian yang lebihluas, WAVE III yang melibatkan wanita berusia 18-25 tahun yang memiliki tigakehidupan seksual dengan pasangan yang berbeda berpotensi untuk terinfeksi HPV. 2. Penggunaan Kontrasepsi Penelitian pada 603 mahasiswa yang menggunakan alat kontrasepsi oral ternyata menunjukkan adanya hubungan terjadinya infeksi HPV pada servik. Namun hubungan pasti antara alat kontrasepsi oral dengan angka kejadian terjadinya kondiloma akuminata masih menjadi perdebatan di dunia. 3. Merokok Hubungan antara merokok dengan terjadinya kondiloma akuminata masih belumjelas. Namun pada penelitian ditemukan adanya korelasi antara terjadinya infeksi HPV pada seviks dengan penggunaan rokok tanpa filter (cigarette) dengan cara pengukuran HPV DNA. 4. Kehamilan Penyakit ini tidak mempengaruhi kesuburan, hanya pada masa kehamilan pertumbuhannya makin cepat, dan jika pertumbuhannya terlalu besar dapat menghalangi lahirnya bayi dan dapat timbul perdarahan pasca persalinan. Selain itudapat juga menimbulkan kondiloma akuminata atau papilomatosis laring (kutil padasaluran nafas) pada bayi baru lahir. Keluhan keputihan yang di alami dapat terjadi akibat adanya kondiloma di vagina dan serviks, atau mungkin juga keputihan oleh sebab lain seperti jamur misalnya. 5. Imunitas Kondiloma juga sering ditemukan pada pasien yang immunocompromised (misal :HIV)
3
VI.
Patofisiologi
HPV merupakan kelompok virus DNA double-strand. Sekitar 30 jenis HPV dapat menginfeksi traktus anogenital. Virus ini menyebabkan lokal infeksi dan muncul sebagai lesi kondiloma papilomatous. Infeksi HPV menular melalui aktivitas seksual.HPV yang berhubungan dengan traktus genital dibagi dalam kelompok resiko rendah dan resiko tinggi yang didasarkan atas genotipe masing-masing. Sebagian besar kondiloma genital diinfeksi oleh tipe HPV-6 atau HPV-11. Sementara tipe 16, 18, 31, 33,45, 51, 52,56, 68, 89 merupakan resiko tinggi. Papiloma virus bersifat epiteliotropik dan replikasinya tergantung dari adanya epitel skuamosa yang berdiferensisasi. DNA virus dapat ditemui pada lapisan bawah epitel,namun struktur protein virus tidak ditemukan. Lapisan basal sel yang terkena ditandai dengan batas yang jelas pada dermis. Lapisan menjadi hiperplasia (akantosis), parspapilare pada dermis memanjang. Gambaran hiperkeratosis tidak selalu ada, kecuali bila kutil telah ditemui pada waktu yang lama atau pengobatan yang tidak berhasil, dimana stratum korneum hanya mengandung 2 lapisan sel yang parakeratosis. Koibeytes terpencar -pencar keluar dari lapisan terluar dari kutil genialia. Merupakan sel skuamosa yang zona mature perinuclear yang luas dibatasi dari peripheral sitoplasma. Intinya bisa diperluas dan hyperchromasi, 2 atau lebih nuclei / inti bisa terlihat. Penelitian ultrastruktural menunjukkan adanya partikel virus pada suatu bagian nuclei sel.
4
Hubungan seksual
Kontak dengan HPV
PV 6 & 11 masuk melalui mikro lesi
Penetrasi melalui kulit
Ditumpangi oleh patogen
Mikroabrasi permukaan epitel
HPV masuk lapisan basal Keputihan disertai infeksi mikrorganisme
Respon radang
Merangsang mediator kimia: histamin Bau, berwarna kehijauan
Gatal dan terasa terbakar
Mengambil alih DNA
HPV naik ke epidermis Stimulasi saraf perifer Menghantarkan pesan gatal ke otak
Bereplikasi
Tidak terkendali
Tidak nyaman saat melakukan hubungan seksual
Impuls elektronikimia (gatal) sepanjang nervus ke dorsal spinal cord
Gangguan pola fungsi seksual
Thalamus Korteks (intensitas) dan lokasi gatal dipersepsikan Persepsi gatal Gangguan rasa nyaman : Gatal
Nodul kemerahan di sekitar genitalia
Penumpukan nodul merah membentuk seperti bunga kol
Pecah/muncul lesi
Gangguan citra diri Gang. Integritas kulit
Lesi terbuka, terpajan mikroorganisme Pelepasan virus bersama sel epitel Resti
5
VII.
Gejala Klinis4 1. Kondiloma akuminata sering muncul di daerah yang lembab, biasanya pada penis, vulva, dinding vagina dan dinding serviks dan dapat menyebar sampai daerah perianal. 2. Berbau busuk. 3. Warts/kutil memberi gambaran merah muda, flat, gambaran bunga kol. 4. Pada pria dapat menyerang penis, uretra dan daerah rektal. 5. Infeksi dapat dormant atau tidak dapat dideteksi, karena sebagian lesi tersembunyi didalam folikel rambut atau dalam lingkaran dalam penis yang tidak disirkumsisi. 6. Pada wanita condiloma akuminata menyerang daerah yang lembab dari labia minora dan vagina. Sebagian besar lesi timbul tanpa simptom. Pada sebagian kasus biasanya terjadi perdarahan setelah coitus, gatal atau vaginal discharge 7. Ukuran tiap kutil biasanya 1-2 mm, namun bila berkumpul sampai berdiameter 10 cm dan bertangkai. Dan biasanya ada yang sangat kecil sampai tidak diperhatikan. 8. Terkadang muncul lebih dari satu daerah. Pada kasus yang jarang, perdarahan dan obstruksi saluran kemih jika virus mencapai saluran uretra. 9. Memiliki riwayat kehidupan seksual aktif dengan banyak pasangan.
Gambar 1. Kondiloma Akuminata pada pria 6
Gambar 2. Kondiloma Akuminata pada wanita
VIII.
Diagnosis Banding3 1. Veruka vulgaris : vegetasi yang tidak bertangkai, kering, dan berwarna
abu-abu
atau
sama
dengan
kulit
Gambar 3. Veruka Vulgaris 2. Kondiloma latu : Sifilis stadium II, klinis berupa plakat yang erosif, ditemukan banyak Spirochaeta pallidum.
7
Gambar 4. Kondiloma Latu 3. Karsinoma sel skuamosa : vegetasi yang seperti kembang kol, mudah
berdarah,
dan
berbau.
Gambar 5. Karsinoma sel skuamosa 4. Moluskum kontangiosum : biasanya bentuk rata, dapat dikeluarkan badan moluskum
Gambar 6. Moluskum kontangiosum
8
IX.
Pemeriksaan penunjang 1. HPV-DNA 2. Perlu dilakukan pemeriksaan darah serologis (untuk membedakan dengan kondiloma lata pada sifilis). 3. Wanita yang memiliki kutil di leher rahimnya, harus menjalani pemeriksaan Pap-smear secara rutin. 4. Histopatologi.
X.
Penatalaksanaan3,4 1.
Kemoterapi a. Podofilin Tingtur podofilin 25%. Kulit disekitarnya dilindungi dengan vaselin atau pasta agat tidak terjadi iritasi, setelah 4-6 jam kemudian dicuci. Jika belum ada penyembuhan dapat diulangi setelah 3 hari. Setiap kali pemberian jangan melebihi 0.3 cc karena akan diserap dan bersifat toksik. Gejala toksisitas ialah mual, muntah, nyeri abdomen, gangguan alat napas, dan keringat yang disertai kulit dingin. Dapat pula terjadi supresi sumsum tulang yang disertai trombositopenia dan leukopenia. Pada wanita hamil sebaiknya jangan diberikan karena dapat terjadi kematian fetus. Juga jangan dipakai untuk pengobatan lesi dalam vagina dan serviks karena obai ini dapat diabsorbsi sehingga bersifat toksik dan dapat menyebabkan karsinoma. Podofilotoksin 0.5 %. Bahan ini merupakan zat aktif yang terdapat di dalam podofilin. Setelah pemakaian podofiloks, dalam beberapa hari akan terjadi destruksi pada jaringan KA. Reaksi iritasi pada pemakaian podofiloks lebih jarang terjadi dibandingkan dengan podofilin dan reaksi sistemik belum pernah dilaporkan. Obat ini dapat dioleskan sendiri oleh penderita sebanyak dua kali sehari selama tiga hari berturutturut.
9
Cara pengobatan dengan podofilin ini sering dipakai. Hasilnya baik pada lesi yang baru, namun kurang memuaskan pada lesi yang lama atau yang berbentuk pipih. b. Asam Triklorasetat Digunakan larutan dengan konsentrasi 50%, dioleskan setiap minggu. Pemberiannya harus berhati-hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam. Dapat diberikan pada wanita hamil. c. 5-fluorourasil Konsentrasinya antara 1-5% dalam krim, dipakai terutama pada lesi di meatus uretra. Pemberiannya setiap hari sampai lesi hilang. Sebaiknya penderita tidak miksi selam 2 jam setelah pengobatan.
2.
Tindakan Bedah a. Bedah Listrik (Elektrokauterisasi) Waktu
lampau,
spesialis
kulit
kelamin
umumnya
menggunakan pemotong listrik high-frequency atau besi pemotong membakar nevus atau neoplasma kulit lainnya. Ini dikarenakan sederhana dan cepat. Pemotong elektrik highfrequency secara langsung membuang dan mengeringkan, pengobatan ini cenderung lebih aman, namun penyembuhan luka dengan elektrokauter lebih lambat. Kesimpulannya, pengobatan dengan elektrokauter dapat digunakan untuk bermacam kondiloma, namun dapat membakar terlalu berlebihan dan dapat sedikit berbahaya. Dan harus juga memperhatikan operasi yang aseptik, pencegahan terhadap infeksi. Pengobatan yang efektif namun membutuhkan anestesi lokal. Digunakan pada jenis kondiloma yang resisten terhadap
pengobatan
topikal,
dengan
kekurangan
meninggalkan luka parut.
10
b. Bedah Beku (N2, N2O cair) Bedah
beku
merupakan
metode
pengobatan
umum
dermatologist, berbahan dasar nitrogen atau karbondioksida cair, es beku kering penghancur kulit, penghancur kulit untuk edema lokal, bertujuan untuk mencapai tujuan pengobatan. Virus
kondiloma
akuminata
menyebabkan
terjadinya
hiperplasia prostatik jinak pada kulit dan membran mukosa. Ini memiliki pembuluh darah lecil dalam jumlah banyak, berproliferasi secara cepat. Metode dapat menggunakan es beku untuk kondiloma akuminata, membentuk edema lokal derajat tinggi. Keuntungan yang paling bagus dari bedah beku ini ialah hanya bersifat lokal tanpa meninggalkan bekas, tingkat keberhasilan pengobatan kira-kira 70%. Tersedia dalam metode semprot atau kontak langsung, mampu diaplikasikan pada bentuk kecil. Dapat digunakan dalam 1 minggu sebanyak 2-3 kali. Bedah beku ini banyak menolong untuk pengobatan kondiloma akuminata pada wanita hamil dengan lesi yang banyak dan basah. c. Bedah Skalpel Pengobatan bedah pada kondiloma akuminata pada dasarnya bukan merupakan pembedahan yang dianjurkan, karena pengobatan dengan pembedahan, kondiloma akuminata sangat mudah kambuh kembali, sehingga pengobatan menjadi gagal. Namun bentuk yang lebih besar dapat dipertimbangkan untuk dibedah. Beberapa pasien memiliki kondiloma yang tumbuh begitu cepat, dan pengobatan lainnya sangat sulit, hal ini dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan. Dengan tujuan untuk mencegah kekambuhan, dapat dilakukan pengobatan lainnya.
11
3.
Laser Karbondioksida Umum digunakan pada pengobatan kulit dan penyakit menular seksual. Merupakan pengobatan yang tergolong cepat dan kondiloma dapat hilang. Pengobatan dengan laser hanya dapat diaplikasikan pada kondiloma ukuran kecil dimana jika digunakan pada kondiloma dengan ukuran besar mudah untuk kambuh.
4.
Interferon Meskipun interferon telah menunjukkan hasil yang menjanjikan bagi verucciformis dan infeksi HPV anogenital, keefektifan bahan ini dalam perawatan terhadap kutil kelamin masih dipertanyakan. Terapi parentral dan intra lesional terhadap kutil kelamin dengan persiapan interferon alami dan rekombinasi telah menghasilkan tingkat respon yang berkisar antara 70 – 80 % pada laporan –laporan awal. Telah ditunjukkan pula bahwa kombinasi IFN dengan prosedur pembedahan ablatif lainnya menghasilkan tingkat kekambuhan( relapse rate ) dan lebih rendah. Efek samping dari perlakuan interferon sistemik meliputi penyakit seperti flu dan neutropenia transien. Dapat diberikan dalam bentuk suntikan (im atau intralesi) dan topikal (krim). Interferon alfa diberikan dengan dosis 4-6 mU.i.m. 3 kali seminggu selama 6 minggu atau dengan dosis
5.
Imunoterapi Pada penderita dengan lesi yang luas dan resisten terhadap pengobatan dapat diberikan pengobatan bersama imunostimulator.
6.
Diet4 Tidak ada restriksi, namun sebaiknya mengkonsumsi nutrisi yang seimbang
pada
program
dietari
untuk
memastikan
pasien
mendapatkan sistem imun yang optimal. Dietari Program 1. vitamin B-kompleks, penting untuk multiplikasi sel
12
2. vitamin C, antiviral 3. L-Cystein, suplai sulfur, sebagai preventasi dan perawatan kutil 4. Vitamin A, menormalkan kulit dan epitel membrane 5. vitamin E, meningkatkan aliran darah dan membantu perbaikan jaringan 6. Zinc, meningkatkan imunitas tubuh melawan virus
XI.
Komplikasi 1. Fisik dan Psikoseksual Implikasi Kondiloma Akuminata sering dianggap sebagai dampak darigaya hidup seksual yang buruk.. Dapat menimbulkan perasaan cemas,rasa bersalah,
kemarahan,
dan
kehilangan
harga
diri,
dan
membuatkekhawatiran tentang kesuburan masa depan dan risiko kanker 2. Pra-Kanker dan Kanker Pra-Kanker (vulva, dubur, dan penis intra-epitel neoplasia, yaitu VIN (Vulva Intraepithelial Neoplasia), AIN ( Anal Intraepithelial Neoplasia), dan PIN ( Penis Intraepithelial Neoplasia)) atau lesi invasif (vulva, dubur, dan kanker penis) dapat muncul bersamaan dengankondiloma
akuminata,
dan
salah
didiagnosa
sebagai
kondilomaakuminata. Bowenoid papulosis (BP) adalah lesi coklat kemerahanterkait dengan onkogenik jenis HPV dan merupakan bagian darispektrum klinis neoplasia intraepithelial anogenital. Kecurigaan klinis perubahan neoplastik harus dipertimbangkan oleh banyaknya perdarahan banyak. Melakukan biopsi atau rujukan spesialis yang tepatharus dipertimbangkan. Varian lain yang jarang HPV 6/11 adalah kondiloma
raksasa
atau
Buschke-Lowenstein
tumor.
Bentuk
inimerupkan suatu karsinoma verukosa, ditandai dengan infiltrasi lokalyang agresif hingga ke bagian dasar. Keadaan ini diperlukan
13
penanganan
lebih
lanjut
(spesialis
bedah
onkologi).
Suatu
laporanmenunjukkan hasil yang baik dengan kemo-radioterapi. XII.
Prognosis3 Walaupun
sering
mengalami
residif,
prognosisnya
baik.
Faktor
predisposisi dicari, misalnya hygiene, adanya fluor albus, atau kelembaban pada pria akibat tidak disirkumsisi.
XIII.
Kesimpulan Kondiloma akuminata merupakan penyakit akibat hubungan seksual yang
disebabkan oleh Human Papilloma Virus. Terdapat beberapa modalitas terapi untuk pengobatan kondiloma akuminata diantaranya dengan kemoterapi, terpai pembedahan, laser karbondioksida, interferon dan imunitas. Prognosis dari penyakit ini sendiri baik namun sering mengalami residif.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. http://www.webmd.com/sexual-conditions/hpv-genital-warts/hpv-virusinformation-about-human-papillomavirus 2. Atlas Penyakit Kulit & Kelamin. Bag/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSU Dr. SOETOMO SURABAYA. 2007 : 224 3. Handoko, RP. Penyakit Virus. Dalam : Djuanda Prof. Dr. dr. Adhi, Utama Hendra dr, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007 : 113-14 4. http://medicastore.com/penyakit/245/Kutil_Genitalis_Kondiloma_Akumi nata.html 5. Siregar, R.S. Prof. Dr, Sp. KK (K). 2004. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Ed. 2. EGC : Jakarta
15
