BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Kista adalah suatu organ yang membesar dan di dalamnya berisi cairan, seperti sebuah balon yang berisi air. Pada wanita, organ yang paling sering menjadi kista adalah indung telur. Tidak ada ketentuan apakah indung telur kiri atau kanan yang sering menjadi kista. Pada kebanyakan kasus kista justru tidak memerlukan operasi.1 Kista dermoid merupakan suatu massa kistik yang dilapisi oleh epitel gepeng disertai adanya struktur adneksa seperti kelenjar sebasea, rambut, folikel rambut, serta struktur lain seperti tulang, otot, dan kartilago. Kista dermoid dapat bersifat kongenital atau didapat, walaupun secara klinis dan histopatologis tidak terdapat perbedaan diantara keduanya.1 Meskipun kista tidak mengganggu kesuburan, dianjurkan untuk selalu melakukan deteksi dini berupa pemeriksaan ultrasonografi (USG). Karena, ada kemungkinan kista tersebut neoplasma ganas dan bisa mengakibatkan kanker ovarium.
Kista
berukuran
besar
dapat
mengganggu kehamilan, bukan kesuburan kaum wanita. Kista yang memiliki diameter lebih dari 5 cm dapat melintir pada saat terjadi kehamilan. Akibatnya, kista pecah dan menimbulkan nyeri sangat hebat. Bila hal itu terjadi, dapat menjadi nekrotik dan bisa mengakibatkan emboli hingga kematian. Kista dermoid merupakan jenis tumor sel germ jinak dengan jumlah sekitar 10%. Potensi kista dermoid menjadi ganas relatif kecil, cuma sekitar 13%. Pada tahun 1955, Meyer mengemukakan konsep bahwa secara histologis terdapat 3 varian kista dermoid yaitu kista epidermoid, kista dermoid dan teratoid. Kista dermoid lebih sering dijumpai dibandingkan kista epidermoid dengan perbandingan 2:1.3
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kistoma Ovarii 2.1.1 Definisi Kista adalah pertumbuhan abnormal berupa 1kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain. Sedangkan Kista Ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh pada atau sekitar ovarium.14 Kistoma ovarii merupakan suatu tumor, baik yang kecil maupun yang besar, kistik atau padat, jinak atau ganas. Dalam kehamilan, tumor ovarium yang dijumpai yang paling sering ialah kista dermoid, kista coklat atau kista lutein. Tumor ovarium yang cukup besar dapat menyebabkan kelainan letak janin dalam rahim atau dapat menghalang-halangi masuknya kepala ke dalam panggul.3 Kistoma ovarii didefinisikan sebagai terjadinya pembesaran ovarium yang bersifat fungsional atau disfungsonal, berupa kistik, padat atau campuran kistik padat dan dapat bersifat neoplastik maupun non neoplastik.5 2.1.2 Anatomi Ovarium Ovarium merupakan salah satu organ sistem reproduksi wanita, yang berlokasi pada pelvis yang menyokong uterus menutupi dinding lateral pelvis, di belakang ligament dan bagian anterior dari rektum. Kedua ovarium terletak dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis. Selama masa reproduksi ovarium mempunyai ukuran 4 x 2,5 x 1,5 cm Ovarium dilapisi oleh satu lapisan yang merupakan modifikasi macam-macam mesotelium yang dikenal sebagai epitel permukaan dan germinal. Stroma ovarium dibagi dalam region kortikal dan medullari, tapi batas keduanya tidak jelas. Stroma terdiri dari sel-sel spindel menyerupai fibroblast, biasanya tersusun berupa whorls atau storiform pattern. Sel-sel terdiri atas cytoplasmic lipid dan dikelilingi oleh suatu serat retikulin. 2
Beberapa
sel
menyerupai
gambaran
seperti
miofibroblastik
dan
immunoreaktif dengan smooth muscle actin (SMA) dan desmin. Bagian korteks dilapisi suatu lapisan biasanya ditutupi oleh jaringan ikat kolagen yang aseluler. Folikel mempunyai tingkatan maturasi yang bervariasi di luar korteks. Setiap siklus menstruasi, satu folikel akan berkembang menjadi suatu folikel grafian, yang mana akan berubah menjadi korpus luteum selama ovulasi. Medula ovarium disusun oleh jaringan mesenkim yang longgar dan terdiri dari kedua duktus (rete ovarii) dan small clusters yang bulat, sel epiteloid yang mengelilingi pembuluh darah dan pembuluh saraf. Ovarium mempunyai dua fungsi yaitu : 1. Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan. 2. Memproduksi hormon estrogen dan progesterone. Pembuluh darah limfe ovarium mengalir ke saluran yang lebih besar membentuk pleksus pada hilus, dimana akan mengalir melewati mesovarium ke nodus para aortik, aliran lain ke iliaka interna, iliaka eksterna, interaorta, iliaka pada umumnya dan nodus inguinal.15
3
Gambar 2.1 Anatomi Ovarium 2.1.3. Etiologi Sampai saat ini etiologi dari kistoma ovarii masih menjadi tanda tanya, namun terdapat beberapa teori yang membahas tentang etiologi dari kistoma ovarii ini. Dimana terdapat 3 teori yang dikatakan menjadi etiologi dari kistoma ovarii, yaitu teori hiperepitelisasi dari sel epethelium ovari, teori hormonal dan teori genetika. 4 Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofise, atau indung telur itu sendiri. Kista indung telur timbul dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus menstruasi. Kista folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai saat menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen
sebagai
respon
terhadap
hipersekresi folikel
stimulation
hormon (FSH) dan luteinizing hormon (LH) normalnya ditemui saat menopause berdiameter 1 -10 cm (folikel normal berukuran maximum 2,5
4
cm); berasal dari folikel ovarium yang gagal mengalami involusi atau gagal meresorpsi cairan. Dapat multiple, bilateral dan biasanya asimtomatik. Kista granulosa lutein yang terjadi di dalam korpus luteum indung telur yang fungsional dan membesar bukan karena tumor, disebabkan oleh penimbunan darah yang berlebihan saat fase pendarahan dari siklus menstruasi. Kista teka-lutein biasanya bersifat bilateral dan berisi cairan bening, berwarna seperti jerami dan biasanya berhubungan dengan tipe lain dari tumor indung telur, serta terapi hormon. 2.1.4 Klasifikasi 1. Tumor Ovarium Non Neoplastik -
Tumor akibat radang : abses tubo ovarial, abses ovarial, dan kista tubo
ovarial. Tumor lain : a. Kista folikel b. Kista korpus luteum c. Kista Teka Lutein d. Kista Inklusi Germinal e. Kista Endometrium f. Kista Stein-Leventhal -
1. Tumor Ovarium neoplastik Jinak Tumor Kistik a. Kista Ovarii Simpleks b. Kistadenoma Ovarii Musinosum c. Kistadenoma Ovarii Serosum d. Kista Endometrioid e. Kista Dermoid 2. Kista ovarium pada kehamilan 3. Kistoma Ovarium Permagna 2.1.5 Manifestasi Klinis Kebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor tersebut. Adanya tumor dapat
5
menyebabkan pembesaran pada perut dan perasaan penuh pada perut. Rasa sakit atau tidak nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan bertambah jika kista tetsebut terpuntir atau terjadi ruptur. Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor tersebut mengeluarkan hormon. Ireguleritas siklus menstruasi dan pendarahan vagina yang abnormal dapat terjadi. Pada anak muda, dapat menimbulkan menarche lebih awal. Jika tumor sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Kista ovarium dapat menyebabkan konstipasi karena pergerakan usus terganggu atau dapat juga terjadi penekanan dan menyebabkan defekasi yang sering. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak adanya nafsu makan dan rasa enak dan rasa sesak. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama. 10 Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usususus dan hati. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak napas. Pada keganasan, dapat ditemukan penurunan berat badan yang drastis.10
2.1.6 Diagnosis Anamnesa Pada anamnesa rasa sakit atau tidak nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan bertambah jika kista tersebut terpuntir atau terjadi ruptur. Terdapat juga rasa penuh di perut. Tekanan terhadap alat-alat
6
di sekitarnya dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan miksi dan defekasi. Dapat terjadi penekanan terhadap kandung kemih sehingga menyebabkan frekuensi berkemih menjadi sering. Pemeriksaan Fisik Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen. Walau pada wanita premonopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini adalah abnormal jika terdapat pada wanita postmenopause. Perabaan menjadi sulit pada pasien yang gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa umumnya rata. Cervix dan uterus dapat terdorong pada satu sisi. Dapat juga teraba, massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum uterosakral, ini merupakan keganasan atau endometriosis. Padaperkusi mungkin didapatkan ascites yang pasif.10 Pemeriksaan Penunjang Tidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan differensial diagnosis. 10 Beberapa cara pemeriksaan yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah : 1. Foto Rontgen Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. 2. Ultrasonografi USG adalah alat diagnostik imaging yang utama untuk kista ovarium. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.
7
Kista simpleks bentuknya unilokular, dindingnya tipis, satu cavitas yang didalamnya tidak terdapat internal echo. Biasanya jenis kista seperti ini tidak ganas, dan merupakan kista fungsioal, kista luteal atau mungkln juga kistadenoma serosa atau kista inklusi. Kista kompleks multilokular, dindingnya menebal terdapat papul ke dalam lumen. Kista seperti ini biasanya maligna atau mungkin juga kista neoplasma benigna. USG sulit membedakan kista ovarium dengan hidrosalfing, paraovarian dan kista tuba. USG endovaginal dapat memberikan pemeriksaan morfologi yang jelas daristruktur pelvis. Pemeriksaana ini tidak memerlukan kandung kemih yang penuh. USG transabdominal lebih baik dari endovaginal untuk mengevaluasi massa yang besar dan organ intrabdomen lain, seperti ginjal, hati dan ascites. Ini memerlukan kandung kemih yang penuh. 3. CT Scan Untuk mengidentifikasi kista ovarium dan massa pelvik, CT Scan kurang baik
bila
dibanding
dengan
MRI.
CT
Scan
dapat
dipakai
untukmengidentifikasi organ intraabdomen dan retroperitoneum dalam kasus keganasan ovarium. 4. MRI MRI memberikan gambaran jaringan lunak lebih baik dari CT scan, dapat memberikan gambaran massa ginekologik yang lebih baik. MRI ini biasanya tidak diperlukan 5. Pengukuran serum CA-125 Tes darah dilakukan dengan mendeteksi zat yang dinamakan CA-125, CA-125 diasosiasikan dengan kanker ovarium. Dengan ini diketahui apakah massa ini jinak atau ganas. 6. Laparoskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, serta untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.
8
7. Parasintesis Pungsi ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diperhatikan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei. 2.1.7 Penatalaksanaan Dapat dipakai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor non-neoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2-3 bulan, jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan operatif.10 Jika wanita usia reproduksi yang masih ingin hamil, berovulasi teratur dan tanpa gejala, dan hasil USG menunjukkan kista berisi cairan, dokter tidak memberikan pengobatan apapun dan menyarankan untuk pemeriksaan USG ulangan secara periodic untuk melihat apakah ukuran kista membesar. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas adalah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, disertai dengan pengangkatan
tuba
(salphyngoooforektomi).
Seluruh
jaringan
hasil
pembedahan perlu dikirim ke bagian patologi anatomi untuk diperiksa. Pasien dengan kista ovarium simpleks biasanya tidak membutuhkan terapi. Penelitian menunjukkan bahwa pada wanita postmenopause, kista yang berukuran kurang dari 5 cm dan kadar CA 125 dalam batas normal, aman untuk tidak dilakukan terapi, namun harus dimonitor dengan
9
pemeriksaan USG serial. Sedangkan untuk wanita premenopause, kista berukuran kurang dari 8 cm dianggap aman untuk tidak dilakukan terapi. Terapi bedah diperlukan pada kista ovarium simpleks persisten yang lebih besar 10 cm dan kista ovarium kompleks. Laparoskopi digunaknan pada pasien dengan kista benigna, kista fungsional atau simpleks yang memberikan keluhan. Laparotomi harus dikerjakan pada pasien dengan resiko keganasan dan pada pasien dengan kista benigna yang tidak dapat diangkat dengan laparaskopi.Eksisi kista dengan konservasi ovarium dikerjakan pada pasien yang menginginkan ovarium tidak diangkat untuk fertilitas di masa mendatang. Diperlukan konsultasi dengan ahli endokrin reproduksi dan infertilitas untuk endometrioma dan sindrom ovarium polikistik. Konsultasi dengan onkologi ginekologi diperlukan untuk kista ovarium kompleks dengan serum CA 125 lebih dari 35 U/ml dan pada pasien dengan riwayat karsinoma ovarium pada keluarga. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan penteriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomik untuk mendapat kepastian tumor ganas atau tidak. Untuk tumor ganas ovarium, pembedahan merupakan pilihan utama. Prosedurnya adalah total abdominal histerektomi, bilateral salfingoooforektomi, dan appendiktomi (optional). Tindakan hanya mengangkat tumornya saja (ooforektomi atau ooforokistektomi) masih dapat dibenarkan jika stadiumnya ia masih muda, belum menpunyai anak, dan derajat keganasan tumor rendah. Radioterapi hanya efektif untuk jenis tumor yang peka terhadap radisi, disgerminoma dan tumor sel granulosa. Kemoterapi menggunakan obat sitostatika seperti agens alkylating (cyclophosphamide, chlorambucyl) dan antimetabolit (adriamycin). FoIlow up tumor ganas sampai 1 tahun setelah penanganan setiap 2 bulan, kemudian 4 bulan selama 3 tahun setiap 6 bulan sampai 5 tahun dan seterusnya setiap tahun sekali.
10
2.1.8 Komplikasi Beberapa ahli mencurigai kista ovarium bertanggung jawab atas terjadinya kanker ovarium pada wanita diatas 40 tahun. Mekanisme terjadinya kanker masih belum jelas namun dianjurkan pada wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan skrining atau deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya kanker ovarium. Dapat terjadi perdarahan ke dalam kista, biasanya terjadi sedikitsedikit, berangsur-angsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala klinik yang minimal. Tetapi bila dalam jumlah banyak akan terjadi distensi cepat dan nyeri perut mendadak. Putaran tangkai dapat terjadi pada kista yang berukuran diameter 5 cm atau lebih. Putaran tangkai menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini jarang bersifat total. Torsio kista dapat menimbulkan rasa sakit yang berat akibat tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale. Robekan dinding kista terjadi pada torsi tangkai, tetapi dapat pula akibat trauma yaitu jatuh, pukulan pada perut dan coitus. Bila kista hanya mengandung cairan serosa, rasa nyeri akbat robekan akan segera berkurang. Namun bila terjadi hemoragi yang timbul secara akut, perdarahan bebas dapat berlangsung terus menerus dalam rongga peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda-tanda abdomen akut.Infeksi dapat terjadi, jika dekat tumor terdapat sumber kuman patogen, seperti appendicitis, divertikulitis, atau salpingitis akuta. Perubahan keganasan dapat terjadi pada kista jinak, misalnya pada kista denoma ovarii derosum, kistadenoma ovarii musinosum dan kista dermoid.Sindroma Meigs ditemukan pada 40% dari kasus febroma ovarii yaitu tumor ovarium disertai asites dan hidrotoraks.10 2.1.9 Prognosis Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral.10
11
Umumnya kista ovarium pada wanita usia subur akan menghilang dengan sendirinya dalam 1 sampai 3 bulan. Meskipun ada diantaranya yang pecah namun tidak akan menimbulkan gejala yang berarti.Kista jenis ini termasuk jinak dan tidak memerlukan penanganan medis. Kista biasanya ditemukan secara tidak sengaja saat dokter melakukan pemeriksaan USG. Meskipun
demikian,
pengawasan
tetap
harus
dilakukan
terhadap
perkembangan kista sampai dengan beberapa siklus menstruasi. Bila memang ternyata tidak terlalu bermakna maka kista dapat diabaikan karena akan mengecil sendiri. Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir. Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% untuk stadium FIGO Ia dan 11.1% untuk stadium IV.12 Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk. Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma. Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat yang lebih jinak tetapi tetap berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86.2%.
2.2. KISTA DERMOID 2.2.1.Definisi Kista dermoid adalah satu teratoma yang jinak di mana strukturstruktur ektodermal dengan differensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm.4
12
Kista dermoid merupakan suatu massa kistik yang dilapisi oleh epitel gepeng disertai adanya struktur adneksa seperti kelenjar sebasea, rambut, folikel rambut, serta struktur lain seperti tulang, otot, dan kartilago. Kista dermoid dapat bersifat kongenital atau didapat, walaupun secara klinis dan histopatologis tidak terdapat perbedaan diantara keduanya.5 Pada tahun 1955, Meyer mengemukakan konsep bahwa secara histologis terdapat 3 varian kista dermoid yaitu kista epidermoid, kista dermoid dan teratoid. Pada jenis epidermoid, kista dilapisi oleh epitel gepeng tanpa disertai adneksa. Sedangkan pada kista dermoid, selain dilapisi oleh epitel gepeng, juga disertai adneksa seperti rambut, folikel rambut dan kelenjar sebasea. Pada teratoid, selain epitel berlapis gepeng dan adneksa, juga ditemukan
adanya elemen mesoderm seperti
otot, tulang, dan kartilago.6 Kista dermoid sama halnya dengan kista mosinosum yang dibutuhkan kehati-hatian pada ibu hamil. Hal ini dikarenakan jika kista tersebut meletus akan mengeluarkan cairan lengket dan isi cairan tersebut akan masuk ke dalam perut dan bisa mengakibatkan rasa sakit yang luar biasa.6 Kista dermoid terjadi karena jaringan telur tidak dibuahi. Kemudian tumbuh menjadi beberapa jaringan seperti rambut, tulang dan lemak. Kista ini dapat terjadi pada dua indung telur dan biasanya tanpa gejala. Timbul gejala rasa sakit apabila kista terpuntir atau pecah. Tidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid :6 1. Dinding kista kelihatan putih keabu-abuan, dan agak tipis. 2. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. 3. Sepintas lalu terlihat seperti kista berongga satu, tetapi bila dibelah, biasanya nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. 4. Pada umunya terdapat satu daerah pada dinding bagian dalam, yang menonjol dan padat. 5. Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal, dan entodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebase, gigi,
13
tulang
rawan,
serat
otot
jaringan
ikat,
dan
mukosa
traktus
gastrointestinal, epitel saluran pernapasan, dan jaringan tiroid. 6. Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek sperti lemak, bercampur dengan rambut. 7. Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum.
2.2.2 Epidemiologi Kista dermoid adalah sejenis tumor sel germ. Kista ini bersifat jinak dan jumlahnya sekitar 10%. Pada umumnya kista dermoid terjadi pada wanita yang berusia dibawah 20 tahun. Hampir 85% teratoma matur terdapat pada wanita usia 16-55 tahun, dengan rata-rata umur 32-35 tahun. Angka kejadian kista dermoid adalah sekitar 25-40% dari neoplasma ovarium dan 95% dari semua teratoma ovarium. Sering timbul pada dekade kedua dan ketiga. Usia paska menopause berkisar 10-20%. Di Indonesia frekuensi berkisar antara 11,1% sampai 16,9%. Resiko transformasi maligna dijumpai pada 1-2% kasus dan pada umumnya terjadi pada wanita paska menopause.8
14
2.2.3. Etiologi Penyebabnya saat ini belum diketahui secara pasti. Namun ada salah satu pencetusnya yaitu faktor hormonal, kemungkinan faktor resiko yaitu:13 1. Faktor genetik/ mempunyai riwayat keluarga dengan kanker ovarium dan payudara. 2. Faktor lingkungan (polutan zat radio aktif) 3. Gaya hidup yang tidak sehat 4. Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron, misalnya akibat penggunaan obat-obatan yang merangsang ovulasi dan obat pelangsing tubuh yang bersifat diuretik. 5. Kebiasaan menggunakan bedak tabur di daerah vagina. Kista ini diduga berasal dari sel telur melalui proses parthenogenesis. Kista ini terjadi karena jaringan dalam telur yang tidak dibuahi. Perkembangan tidak sempurna dari hasil konsepsi pada akhir stadium blastomer. Tumor berasal dari perkembangan ovum tanpa fertilisasi yang oleh pengaruh faktor rangsang yang tidak diketahui kemudian membentuk bermacam macam komponen jaringan janin yang tidak sempurna, seperti rambut, tulang dan lemak. Kista dapat terjadi pada dua indung telur dan biasanya tanpa gejala. Timbul gejala rasa sakit apabila kista terpuntir atau pecah.10 2.2.4 Gambaran Klinis Gambaran klinis adalah nyeri mendadak di perut bagian bawah karena torsi tangkai kista dermoid. Dinding kista dapat ruptur sehingga isi kista keluar di rongga peritoneum. Bentuk cairan ini seperti mentega, kandunganya tidak hanya cairan tapi juga partikel lain seperti rambut, gigi, tulang atau sisa-sisa kulit. Seperti kista mosinosum juga sama dengan kista dermoid memerlukan hati-hati pada ibu hamil karena bila meletus akan mengakibatkan cairan lengket isi cairanya seperti rambut, gigi atau tulang bisa masuk perut akan mengakibatkan dan menimbulkan sakit luar biasa.11
15
Gejala kista dermoid yang sering timbul, yakni : 1. Adanya massa tumor 2. Nyeri pada perut 3. Gangguan miksi 4. Nyeri pada punggung
Makroskopis kista dermoid adalah kista dengan permukaan luar licin, warna putih keabuan dan agak tipis. Konsitensi tumor sebagian kistik, kenyal dan dibagian lain padat. Kista dermoid kelihatan seperti kista berongga satu, tapi bila dibelah biasanya nampak suatu kista besar dengan ruangan kecil kecil dalam dindingnya.12 a. Ektodermal : kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi b. Mesodermal : tulang rawan , serat otot , jaringan ikat c. Endodermal : mukosa traktus gastrointestinal , epitel saluran nafas dan jaringan tiroid Dalam rongga kista sering dijumpai produk dari kelenjar sebasea berupa masa lembek seperti lemak bercampur dengan rambut. Rambut ini terdapat beberapa lembar saja, tetapi dapat berupa gelondongan seperti konde. Teratoma jinak ini dapat terapung di dalam rongga abdomen dan dengan tangkai ovarium yang memanjang menyebabkan dapat terletak di depan dan kadang diatas uterus.12 2.2.5 Diagnosis Anamnesa Pada anamnesa rasa sakit atau tidak nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan bertambah jika kista tersebut terpuntir atau
16
terjadi ruptur. Terdapat juga rasa penuh di perut. Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan miksi dan defekasi. Dapat terjadi penekanan terhadap kandung kemih sehingga menyebabkan frekuensi berkemih menjadi sering. Pemeriksaan Fisik Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen. Walau pada wanita premonopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini adalah abnormal jika terdapat pada wanita postmenopause. Perabaan menjadi sulit pada pasien yang gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa umumnya rata. Cervix dan uterus dapat terdorong pada satu sisi. Dapat juga teraba, massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum uterosakral, ini merupakan keganasan atau endometriosis. Padaperkusi mungkin didapatkan ascites yang pasif.10
Pemeriksaan Penunjang 1. Laparaskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan silat-sifat tumor itu. 2. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapatkah dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. 3. Foto Rontgen
17
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat gigi dalam tumor. Penggunaan foto rontgen pada pictogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam colon disebut di atas. 4. Parasentesis Telah disebut bahwa fungsi pada asites berguna menentukan sebab asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan cavum peritonei dengan kista bila dinding kista tertusuk.13
Kista dermoid
memiliki gambaran masa kistik berisi focus dan
material ekogenik dimana distribusinya tidak merata atau gambaran sebuah area dengan ekogenik kuat berasal dari jaringan tulang dan gigi. Proses penulangan dan gigi dapat juga dilihat melalui pemeriksaan radiologist.2
2.2.6. Penatalaksanaan Tindakan laparoskopi atau laparotomi merupakan pilihan penanganan untuk kista dermoid, namun harus dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Beberapa peneliti menyebutkan tindakan laparoskopi dapat menyebabkan terjadi tumor spill dan bisa menyebabkan peritonitis 0,2% serta meningkatkan terjadinya perlengketan. Resiko terjadi rekurensi 4% dan resiko keganasan sekitar 0,17%-2%. Pada kista dermoid >6 cm atau ada riwayat pembedahan dengan sangkaan perlengketan maka laparotomi merupakan pilihan terbaik. Kistektomi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang sehat bagi pasien yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.
Ooforektomi
bila
memang
tidak
memungkinkan
mempertahankan jaringan ovarium atau fungsi reproduksi tidak diperlukan atau pasien mendekati usia menopause.13 18
Pada kehamilan dengan teratoma matur, penanganan sebaiknya dilihat dari ukuran kista tersebut serta usia kehamilan. Pada kehamilan kemungkinan terjadi torsi kista sebesar 19%, ruptur atau pecahnya kista teratoma sekitar 3%, 14% menimbulkan obstruksi. Kemungkinan terjadi keganasan sekitar 5%. Beberapa peneliti merekomendasikan bila besar tumor lebih dari 6cm dan usia kehamilan 16 minggu, maka sebaiknya tindakan laparoskopi lebih aman dilakukan dibandingkan dengan tindakan laparotomi, bahkan pada satu penelitian menyebutkan bisa terjadi abortus spontan serta kemungkinan terjadi peningkatan persalinan preterm.6,8,10 Sedangkan penanganan kista dermoid pada anak-anak yaitu dengan cara tradisional (ooforektomi) dan laparotomi. Pada usia dewasa penanganannya laparoskopi-kistektomi. Sedangkan untuk kasus kista yang ukurannya lebih besar dan dicurigai ada keganasan, maka pendekatan lebih kepada tindakan laparotomi.10 2.2.7 Prognosis Resiko transformasi maligna dijumpai pada 1-2% kasus dan pada umumnya terjadi pada wanita paska menopause.6 2.2.8 Komplikasi Kista dermoid sering menimbulkan berbagai komplikasi. Adapun komplikasi yang sering timbul adalah :10 1. Torsi Kista Torsi kista ini sering menimbulkan keluhan akut abdomen yang menetap. Ukuran kista yang bisa menyebabkan torsi adalah kista dengan ukuran kecil dan sedang. Insidensi torsi kista sekitar 16% dan umumnya pergerakan torsi searah dengan pergerakan jarum jam. 2. Ruptur Kista
19
Terjadinya ruptur atau perforasi tergantung ketebalan kapsul kista, hal yang mempermudah terjadinya ruptur adalah adanya torsi kista dan bila terjadi ruptur akan menimbulkan peritonitis. 3. Keganasan Proporsi tipe epidermoid paling sering timbul, sekitar 1-3% kemudian di ikuti oleh tipe sarkoma dan melanoma malignan. Prognosis tergantung intak atau tidak intaknya kapsul kista dermoid, bila kapsul kista masih intak dan tidak ada metastase ekstra ovarium maka prognosis umumnya baik. Tumor carcinoid bisa timbul dan berasal dari saluran pencernaan dan bermetastase ke ovarium. 4. Anemia Anemia terdapat pada kista dermoid, hal ini berhubungan dengan pengangkatan massa tumor.
20
BAB III KESIMPULAN Kista dermoid adalah satu teratoma yang jinak di mana strukturstruktur ektodermal dengan differensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. Kista ini diduga berasal dari sel telur melalui proses parthenogenesis. Tumor berasal dari perkembangan ovum tanpa fertilisasi yang oleh pengaruh faktor rangsang yang tidak diketahui kemudian membentuk bermacam macam komponen jaringan janin yang tidak sempurna, seperti rambut, tulang dan lemak. Kista dapat terjadi pada dua indung telur dan biasanya tanpa gejala. Timbul gejala rasa sakit apabila kista terpuntir atau pecah. Tindakan laparoskopi atau laparotomi merupakan pilihan penanganan untuk kista dermoid, namun harus dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Beberapa peneliti menyebutkan tindakan laparoskopi dapat menyebabkan terjadi tumor spill dan bisa menyebabkan peritonitis 0,2% serta meningkatkan terjadinya perlengketan. Resiko terjadi rekurensi 4% dan resiko keganasan sekitar 0,17%-2%. Pada kista dermoid >6 cm atau ada riwayat pembedahan dengan sangkaan perlengketan maka laparotomi merupakan pilihan terbaik.
DAFTAR PUSTAKA
21
1. Adriansz G. Tumor Jinak Organ Genitalia. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi ketiga. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. 2. Bagian obstetric dan Ginekologi F.K. Unpad. 1993. Ginekologi Elster : Bandung 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams. Edisi ke-21. Vol. 2. Jakarta: ECG; 2009. 4. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. 5. Doenchoelter, Johan H (1988). Ginekologi Greeenhill. Terjemahan Chandra Sanusi. Edisi 120. EGC. Jakarta. 6. Katz VL. Benign Gynecologic Lesions : Vulva, Vagina, Cervix, Uterus, Oviduct, Ovary. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, editors. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia; Elsevier: 2007. 7. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. 8. Media Aesculapius. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Media Aesculapius. FKUI. 9. Moeloek FA, Nuranna L, Wibowo N, Purbadi S. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2008. 10. Pernoll’s & ML. Transverse Lie In : Benson & Pernoll handbook of Obstetrics & Ginecology, 10th ed. Mcgraw-Hill International Edition, America, 1994. 11. Sastrawinata, Sulaiman. dkk. 2004. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi.Edisi 2. Jakarta: EGC 12. Sindroma ovarium polikistik. Hadibroto, Budi R. Departemen Ostetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2005. 13. Wiknjosastro, H. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-9. Jakarta: Yayasan BinaPustaka Sarwono Prawirohardjo. 14. Burke TW, Morris M. Secondary cytoreduction operations, in ovarian cancer, ed by Rubai SC and Sutton GP, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia USA, 2001; second ed; 289-300. 15. Junqueira LC, et al, In : Basic Histology, Text & Atlas, 11th ed. Mc graw LANGE 2005 16. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi IV,cetakan lima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008.
22
