REFERAT INTOKSIKASI ALKOHOL
DISUSUN OLEH: KELOMPOK FK UNPATTI I DOKTER MUDA ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL (Periode 5 September 2016 – 16 Oktober 2016) Pembimbing: Drs. Putu Sudjana, Apt, SH DEPARTEMEN/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2016 KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT atas berkat rahmat-Nya sehingga referat yang berjudul Intoksikasi Alkohol dapat diselesaikan meskipun jauh dari sempurna. Pembuatan makalah ini merupakan salah satu tugas dalam menempuh masa
kepaniteraan dokter muda di Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD dr. Soetomo Surabaya. Ucapan terima kasih karena bimbingan, dukungan, dan bantuan dalam pembuatan referat ini disampaikan kepada: 1. Prof. Dr. Med. H. M. Soekry Erfan Kusuma, dr., Sp.F (K), DFM selaku Guru Besar Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK Universitas Airlangga. 2. Prof. H. Sudjari Solichin, dr., Sp.F (K) selaku Guru Besar Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK Universitas Airlangga. 3. H. Edi Suyanto, dr., Sp.F , SH, M.H,Kes selaku Ketua Departemen Ilmu Kedokteran dan Medikolegal FK Universitas Airlangga. 4. H. Hoediyanto, dr., Sp.F (K) selaku Kepala Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Soetomo Surabaya. 5. Nily Sulistryorini, dr.,Sp.F selaku Koordinator Pendidikan S1 pada Departemen / Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Soetomo Surabaya. 6. Drs. Putu Sudjana, Apt, SH selaku pembimbing penulisan referat. 7. Seluruh staf pengajar, PPDS-1 Departemen / Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal - RSUD dr. Soetomo Surabaya. 8. Rekan-rekan sejawat Dokter Muda FK Universitas Airlangga, FK Universitas Hang Tuah, FK Universitas Jember dan FK Universitas Pattimura. Besar harapan penulis agar makalah ini dapat memperluas wawasan dan menambah pengetahuan khususnya pada para praktisi ilmu kedokteran forensik dan medikolegal serta pembaca pada umumnya
Penulis DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………………..ii KATA PENGANTAR ……………………………………………………………….iii DAFTAR ISI …………………………………………………………………………v DAFTAR TABEL …………………………………………………………………..vii DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………………viii BAB I. PENDAHULUAN ……………………………………………………………1 1.1 Latar Belakang ……………………………………………………………………1 1.2 Tujuan …………………………………………………………………………….2 1.3 Manfaat …………………………………………………………………..............2 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA …………………………………………………….3 2.1 Alkohol …………………………………………………………………...............3 2.1.1 Definisi Alkohol ………………………………………………………..3 2.1.2 Minuman Beralkohol …………………………………………………..4 2.1.3 Absorpsi Alkohol ………………………………………………………6 2.1.4 Metabolisme dan Ekskresi Alkohol ………………………………...…8 2.2 Intoksikasi Alkohol ……………………………………………………………..10 2.2.1 Definisi Intoksikasi Alkohol …………………………………………10 2.2.2 Epidemiologi Intoksikasi Alkohol ……………………………………11
2.2.3 Manifestasi Klinis Intoksikasi Alkohol ………………………………13 2.2.4 Diagnosis Intoksikasi Alkohol ………………………………………..18 2.2.5 Dasar Hukum Konsumsi Alkohol di Indonesia ………………………24 BAB III. PENUTUP ………………………………………………………………...27 3.1 Kesimpulan ……………………………………………………………………...27 DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………….29
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Gejala klinis utama dalam keracunan alkohol akut sesuai dengan konsentrasi alkohol dalam darah ……………………………………….15
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Struktur metanol dan etanol ……………………………………………..3 Gambar 2.2 Absorbsi alkohol dalam tubuh …………………………………………..7 Gambar 2.3 Proses metabolisme alkohol dalam hati …………………………………9 Gambar 2.4 Gambaran demografi konsumsi alkohol secara global ………………...11 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sejak zaman kuno, alkohol telah digunakan untuk beragam tujuan seperti meningkatkan keberanian dalam pertempuran, pengikat perjanjian damai, hingga digunakan dalam perayaan. Minuman beralkohol telah menjadi bagian integral dari peradaban Mesir kuno. Penemuan kendi bir dari Zaman Batu mengkonfirmasi bahwa minuman fermentasi telah ada sejak tahun 10.000 SM (Periode Neolitik). Fakta ini dapat dilacak dari bukti simbolik atas pemujaan Dewa Osiris. Orang Mesir kuno meyakini bahwa Osiris adalah dewa yang menemukan bir yang merupakan minuman penting dalam keseharian mereka.1 Sekarang ini sudah beragam minuman beralkohol yang dikonsumsi manusia. Masing-masing negara memiliki kebiasaan yang berbeda-beda dalam mengkonsumsi alkohol, baik jumlah keseluruhan minuman beralkohol yang dikonsumsi, jenis minuman, serta situasi di mana minuman tersebut dikonsumsi.2,3 Minuman beralkohol banyak menimbulkan masalah, baik masalah sosial maupun masalah kesehatan. Masalah sosial antara lain ketergantungan dan juga penggunaan untuk mabuk-mabukan yang mendorong pada perbuatan kriminal dan lain-lain.4 Berdasarkan Global Status Report on Alcohol and Health 2014, dari 241.000.000 orang penduduk Indonesia, prevalensi gangguan karena penggunaan alkohol adalah 0,8% dan prevalensi ketergantungan alkohol adalah 0,7% pada pria maupun wanita. Apabila dilihat dari persentasenya, prevalensi gangguan karena penggunaan alkohol dan prevalensi ketergantungan alkohol sangatlah kecil. Namun, apabila angka tersebut dikalikan dengan jumlah penduduk Indonesia, sebanyak 1.928.000 orang penduduk Indonesia mengalami gangguan karena penggunaan
alkohol
dan
sebanyak
1.180.900
orang
penduduk
Indonesia
mengalami
ketergantungan alkohol. Hasil Riskesdas 2007 menempatkan Maluku pada peringkat 5 provinsi dengan tingkat konsumsi alkohol tradisional tertinggi di Indonesia.5,6
1.2 Tujuan a. Mampu menjelaskan definisi alkohol. b. Mampu menjelaskan absorbsi, metabolisme, dan ekskresi alkohol. c. Mampu menjelaskan definisi intoksikasi alkohol . d. Mampu menjelaskan manifestasi klinis intoksikasi alkohol. e. Mampu menjelaskan cara mendiagnosis intoksikasi alkohol. f. Mampu menjelaskan aspek hukum pada intoksikas alkohol.
1.3 Manfaat a. Penulisan referat ini diharapkan dapat menambah wawasan pengetahuan bagi dokter muda mengenai intoksikasi alkohol.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Alkohol 2.1.1 Definisi Alkohol Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, alkohol adalah cairan tidak berwarna yang mudah menguap, mudah terbakar, dipakai dalam industri dan
pengobatan, merupakan unsur ramuan yang memabukkan dalam kebanyakan minuman keras.8 Sebagai senyawa karbon yang memiliki gugus hidroksi (-OH) alkohol bersifat polar, namun semakin panjang gugus alkilnya maka semakin berkurang kepolarannya. Jadi, alkohol dengan gugus alkil lebih pendek akan bersifat lebih polar sehingga lebih mudah larut dalam air dan dalam pelarut polar lainnya.9
Gambar 2.1 Struktur alkohol14
Alkohol adalah molekul polar dengan adanya gugus –OH. Gugus fungsi –OH dapat melepaskan proton pada larutan dan dengan demikian alkohol bersifat asam. Pada kasus lain, gugus –OH dapat digantikan. Jadi, reaksi dalam alkohol dapat diklasifikasikan menjadi reaksi yang melibatkan hidrogen asam dan yang melibatkan gugus hidroksi.10
Salah satu sifat alkohol adalah sebagai zat amfoter, yakni dapat bertindak sebagai asam (donor proton) atau sebagai basa (akseptor proton). Sifat asam dan basa dari alkohol yang relatif sangat lemah ditunjukkan oleh reaksi berikut:11 a. Sebagai asam, alkohol dapat bereaksi dengan dengan larutan basa pekat (OH –) dan basa kuat seperti NH2–. C2H5OH + OH– → C2H5O– + H2O C2H5OH + NH2– → C2H5O– + NH3 b. Sebagai basa, alkohol dapat bereaksi dengan asam kuat seperti HBr. CH3OH + HBr → CH3OH2+ + Br–
2.1.2 Minuman Beralkohol Secara umum anggur dan brandy merupakan minuman beralkohol yang dibuat dari buah anggur. Dari jus apel dapat dibuat minuman cider seperti yang dikonsumsi di Amerika, Kanada dan Inggris. Minuman beralkohol dapat juga dibuat dari campuran beberapa jenis biji-bijian dikenal dengan nama whisky. Jenis-jenis whisky seperti scotch, rye, dan bourbon. Dua jenis minuman hasil penyulingan yang paling umum adalah vodka dan gin. Vodka dapat merupakan hasil distilasi dari fermentasi berbagai jenis bahan dimana biji-bijian dan kentang merupakan sumber yang paling
umum. Sedangkan gin merupakan hasil distilat seperti vodka yang diberi flavor dengan cara menambahkan herba ataupun jenis-jenis tumbuhan lain khususnya juniper berries. Nama gin sendiri berasal dari nama minuman genever yang berasal dari Belanda yang berarti juniper.9 Kandungan alkohol pada berbagai minuman keras berbeda-beda. Bir mengandung 3-5%, anggur 10-14%, sedangkan wisky, gin, rum, vodka dan brendy berkadar alcohol 40-45%.2 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 86/Menkes/Per/IV/77 tentang minuman keras, minuman beralkohol dikategorikan sebagai minuman keras dan dibagi menjadi 3 golongan berdasarkan persentase kandungan etanol volume per volume pada suhu 20oC. Minuman dengan kadar etanol 1%-5% dikategorikan sebagai minuman keras golongan A, minuman dengan kadar etanol lebih dari 5%-20 % tergolong minuman keras golongan B, sedangkan minuman dengan kadar etanol golongan C mengandung etanol lebih dari 20%-55%.9 Minuman beralkohol dengan kadar etanol (C2H5OH) lebih dari 2,5% (dua setengah perseratus) sampai dengan 55% (lima puluh perseratus) adalah kelompok minuman beralkohol yang produksi, peredaran dan penjualannya ditetapkan sebagai barang dalam pengawasan.9 2.1.3 Absorbsi Alkohol Setelah dicerna, alkohol diserap ke dalam sistem darah dan ke cairan di sekitarnya mengelilingi jaringan dan bagian dalam sel. Konsentrasi alkohol dalam darah dan jaringan tergantung pada jumlah total air dalam tubuh, karena alkohol larut
dalam air. Oleh karena itu, berat badan individu penting dalam proses analisis intoksikasi alkohol, karena kadar air dalam tubuh adalah faktor dari berat total tubuh. Alkohol yang masuk ke saluran pencernaan akan diabsorbsi melalui dinding gastrointestinal, tetapi lokasi yang efisien untuk terjadi absorbsi adalah di dalam usus kecil. Setelah diabsorbsi, alcohol akan didistribusikan ke semua jaringan dan cairan tubuh serta cairan jaringan. Sekitar 90-98% alkohol yang diabsorbsi dalam tubuh akan mengalami oksidasi dengan enzim. Keterlambatan pengosongan lambung akan menunda penyerapan sebagian besar alkohol ke dalam seluruh sistem tubuh melalui usus kecil. Ini adalah poin yang penting ketika menilai kadar alkohol dalam darah (BAC). Kadar alkohol dalam darah merupakan alat utama dalam menilai efek penyalahgunaan alkohol. Dari usus alkohol akan didistribusikan melalui darah ke seluruh organ tubuh termasuk paru-paru. Ini adalah dasar untuk ekstrapolasi dari pengukuran napas alkohol ke dalam kadar alkohol dalam darah. 12-16
Gambar 2.2 Absorpsi alkohol dalam tubuh12
Konsentrasi alkohol dalam individu tergantung pada jumlah cairan tubuh yang terkandung dalam tubuh individu. Seorang individu dengan total air dalam tubuh yang besar akan dapat mencairkan dan menyerap alkohol lebih dari seorang individu dengan volume total air dalam tubuh yang lebih kecil. Kadar air tubuh bervariasi dan berkisar 55-68%.14 Keterlambatan pengosongan lambung ke dalam usus kecil akan menunda penyerapan sebagian besar alkohol. Penundaan ini penting dalam menghitung kandungan puncak alkohol dalam darah (BAC) atau ekstrapolasi dari tingkat tertentu. Kondisi yang dapat menunda pengosongan perut ke dalam usus seperti jaringan parut atau spasme pilorus (titik sambungan antara perut ke usus kecil), akan menunda
penyerapan alkohol dari usus kecil juga, dan karena itu akan mempengaruhi kurva konten alkohol dalam darah. Selain penundaan dari perut ke dalam usus kecil, faktor jumlah alkohol yang dikonsumsi, kehadiran makanan, waktu saat alkohol itu tertelan, dan beberapa parameter individu lain seperti penggunaan obat merupakan faktor penting dalam menilai tingkat alkohol dalam darah dan kadar alkohol puncak.14
2.1.4 Metabolisme dan Ekskresi Alkohol Mengatasi metabolisme
efek
alkohol.
penyalahgunaan Hati
adalah
alkohol
organ
utama
membutuhkan untuk
pemahaman
metabolisme
dan
menghilangkan alkohol. Sembilan puluh persen alkohol yang dikonsumsi akan dimetabolisme oleh tubuh terutama dalam hati oleh enzim alkohol dehidrogenase atau ADH dan koenzim nikotin amida denindinukleotida (NAD) menjadi asetaldehida dan kemudian oleh enzim aldehida dehidrogenase diubah menjadi asam aetat. Asam asetat dengan koenzim A akan membentuk koenzim asetil, sebagai major substrat dalam siklus krebs.7,14,15 Dari sudut pandang farmakologi, proses metabolisme alkohol adalah fungsi linear waktu, dan dapat dipengaruhi oleh meningkatnya konsentrasi alkohol dalam darah. Sebagai aturan praktis, tingkat rata-rata eliminasi alkohol adalah sekitar 10mg/kg/jam atau sekitar 15mg/100ml/jam untuk orang dengan berat badan 70 kilo yang sesuai dengan 8-10 cc per jam. Ini berarti membutuhkan waktu sekitar 1 -1/2 jam untuk memetabolisme alkohol dalam 1 ons whisky atau 12 ons bir. Hal ini diterima dengan baik bahwa waktu dari minuman terakhir untuk konsentrasi
maksimal dalam darah biasanya berkisar 30 sampai 90 menit. Namun ini dapat bervariasi antara individu, tergantung pada berbagai kondisi fisiologis. Informasi ini penting dalam menilai apakah penangkapan individu atau keterlibatan dalam tabrakan itu terjadi saat individu telah mencapai tingkat puncak kadar alkohol darah. Sekitar 210% alkohol dalam tubuh akan diekskresikan tanpa mengalami perubahan, baik melalui paru-paru maupun ginjal. Sebagian kecil akan dikeluarkan melalui keringat, air mata, empedu, cairan lambung dan air ludah.14,16
Gambar 2.3 Proses metabolisme alkohol dalam hati15
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada wanita memiliki ADH yang lebih rendah dari pada laki-laki, yang mungkin menyebabkan wanita cenderung
menjadi lebih terintoksikasi dibanding laki-laki setelah minum alkohol dalam jumlah yang sama. Penurunan fungsi enzim yang memetabolisme alkohol akan menyebabkan mudahnya seseorang terjadi intoksikasi alkohol dan gejala toksik.17
2.2 Intoksikasi Alkohol 2.2.1 Definisi Intoksikasi Alkohol Intoksikasi atau keracunan adalah masuknya zat ke dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan kesehatan bahkan dapat menyebabkan kematian. Semua zat dapat menjadi racun bila diberikan dalam dosis yang tidak seharusnya. Menurut terjadinya intoksikasi dapat dibagi menjadi 2 macam, yaitu intoksikasi akut dan intoksikasi kronis. Intoksikasi akut merupakan intoksikasi yang terjadi saat paparan tunggal suatu zat dengan dosis yang relative besar, sedangkan intoksikasi kronis merupakan intoksikasi yang terjadi pada paparan berulang suatu zat dengan dosisi yang relatif tidak besar. Racun ialah suatu zat yang apabila kontak atau masuk ke dalam tubuh dalam jumlah tertentu (dosis toksik) merusak faal tubuh baik secara kimia ataupun fisiologis sehingga menyebabkan sakit ataupun kematian. Intoksikasi alkohol adalah keadaan dimana kadar alcohol dalam tubuh seseorang melebihi toleransinya, sehingga menimbulkan perubahan fisik, mental dan perilaku. 7,18-20
2.2.2 Epidemiologi Intoksikasi Alkohol Minuman beralkohol dikonsumsi hampir di seluruh bagian dunia, mulai dari minuman beralkohol yang diolah secara tradisional seperti arak, tuak, dan tuak bali, hingga minuman yang diolah secara modern seperti bir dan anggur. Berikut ini adalah gambaran demografi konsumsi alkohol secara global menurut WHO pada tahun 2005.21
Gambar 2.4 Gambaran demografi konsumsi alkohol secara global 21
Berdasarkan penelitian pria 4 kali lebih sering menjadi pecandu alkohol dibandingkan wanita. Kira-kira 85% dari semua penduduk Amerika Serikat pernah menggunakan minuman yang mengandung alkohol sekurang-kurangnya satu kali dalam hidupnya. Dan kira-kira 51% dari semua orang dewasa di Amerika Serikat merupakan pengguna alkohol saat ini. Di Indonesia sendiri ada sekitar 3,4 juta orang
pecandu alkohol yang 80% diantaranya berusia 20-24 tahun dan hampir 8% orang dewasa.17 Angka kematian akibat keracunan alkohol di Indonesia belum ada, namun kematian akibat alkohol dilaporkan secara sporadis di media masa. Di Amerika Serikat tahun 2010, total 25.692 orang meninggal karena diinduksi alkohol. Kategori ini termasuk kematian akibat penggunaan alkohol yang dependent dan nondependent, serta kematian akibat intoksikasi alkohol. Ini tidak termasuk
cedera yang tidak
disengaja, pembunuhan, dan penyebab lainnya yang secara tidak langsung terkait dengan penggunaan alkohol, serta kematian akibat sindrom alkohol pada janin.22,23 Tingkat kematian berdasarkan usia akibat alkohol untuk jumlah penduduk meningkat dari 2,7% menjadi 7,4% pada tahun 2009, dan menjadi 7.6% pada tahun 2010. Untuk laki-laki, tingkat kematian berdasarkan umur akibat alkohol pada tahun 2010 adalah tiga kali lipat dibandingkan dengan wanita.23 Pria juga dua kali lebih mungkin dilaporkan sebagai peminum berat yang kronik dibanding wanita (dengan rata-rata konsumsi bervariasi dari (40-80 gram etanol per hari). Intoksikasi alkohol pun jauh lebih umum dan lebih sering terjadi pada pria dibandingkan antara perempuan.Intoksikasi alkohol yang berulang lebih sering terjadi diantara pria dibanding wanita. Namun, kesenjangan gender dalam kasus kronis atau peminum berat yang episodik mungkin lebih kecil di kalangan remaja akhir atau mahasiswa.24
2.2.3 Manifestasi Klinis Intoksikasi Alkohol 2.2.3.1 Intoksikasi Akut Alkohol Intoksikasi alkohol akut adalah suatu kondisi klinis berbahaya yang biasanya terjadi pada sejumlah besar alkohol. Pada populasi anak, mungkin hasil dari konsumsi produk rumah tangga yang mengandung alkohol, seperti cologne, obat kumur, tonik rambut, obat-obatan,dan pelarut.25 Beberapa faktor dapat mempengaruhi tingkat keracunan akut alkohol. Selain jumlah alkohol yang tertelan, berat badan individu dan toleransi terhadap alkohol, persentase alkohol dalam minuman, dan periode konsumsi alkohol sepertinya menjadi sangat penting.25,26 Gejala terkait yang paling terpengaruh adalah daerah otak. Lobus frontal terutama dipengaruhi pada kadar darah alkohol yang rendah. Di atas 100 mg/dL, lobus parietal dipengaruhi. Pada titik ini mempengaruhi keterampilan motorik dan perilaku sensorik.Di atas 300 mg/dL, serebelum dan lobus oksipital dari otak yang terpengaruh.15 Pada kadar yang rendah, 10-20 mg% sudah menimbulkan gangguan berupa penurunan keapikan keterampilan tangan dan perubahan tulisan tangan. Pada kadar 30-40 mg% telah timbul penurunan lapangan pandang, penurunan ketajaman penglihatan.]Sedangkan pada kadar kurang lebih 80 mg% telah terjadi gangguan penglihatan 3 dimensi, kedalaman pandangan dan gangguan pendengaran. Selain itu tampak pula gangguan pada kehidupan psikisnya, yaitu penurunan kemampuan memusatkan perhatian, konsentrasi, asosiasi dan analisa.7,27
Keterampilan mengemudi mulai menurun pada kadar alkohol darah 30-50 mg % dan lebih jelas pada kadar 150 mg%. Alkohol dengan kadar dalam darah 200 mg% menimbulkan gejala logorrhea, boisterous behaviour, refleks menurun, inkoordinasi otot-otot kecil, kadang-kadang nistagmus dan sering terdapat pelebaran pembuluh darah kulit. Peningkatan yang progresif dari drowsiness, disorientasi, dan emosional yang labil.7,26 Dalam kadar 250-300 mg% menimbulkan gejala penglihatan kabur, tak dapat mengenali warna, konjungtiva merah, dllatasi pupil (jarang konstriksi), diplopi, sukar memusatkan padangan/penglihatan dan nistagmus. Bila kadar dalam darah dan otak makin meningkat akan timbul pembicaraaan yang kacau, tremor tangan, dan bibir, keterampilan menurun, inkoordinasi otot dan tonus otot muka menghilang. Dalam kadar 400-500 mg%, aktivitas motorik hilang sama sekali, timbul stupor atau koma, pernafasan perlahan dan dangkal, suhu tubuh menurun.7
Tabel 2.1 Gejala klinis utama dalam keracunan alkohol akut sesuai dengan konsentrasi alkohol dalam darah25
BAC
Gejala klinis Penurunan beberapa tugas yang membutuhkan keterampilan Peningkatan berbicara Relaksasi Persepsi perubahan lingkungan Ataksia Hyper-reflexia Keputusan yang lemah Kurangnya koordinasi Mood, kepribadian, dan perubahan perilaku, nystagmus Bicara cadel Amnesia Diplopia Disartria Hipotermia Mual Muntah Depresi pernapasan Coma Kematian
<50 mg / dl (10,9 mmol / l)
>100 mg / dl(21,7 mmol / l)
>200 mg / dl (43,4 mmol / l)
> 400 mg / dl (86.8 mmol / l)
2.2.3.2 Intoksikasi Kronis Alkohol Penggunaan jangka panjang alkohol dapat merusak beberapa sistem organ. Penyakit hati mungkin adalah gangguan yang paling umum yang terkait dengan alkoholisme. Fatty liver adalah kondisi yang umum tetapi reversibel. Sirosis ditemukan pada 8%-20% dari pecandu alkohol jangka panjang. Terkait kerusakan progresif pada fungsi hati dapat berujung pada gagal hati, koma hepatik, dan kematian. Konsumsi alkohol akan meningkatan permeabilitas interstinal terhadap substan-substan
termasuk
endotoxin
bacterial,
seperti
lipopolysaccharida.
Lipopolysaccharida mensintesis sel kupfer dengan reseptor CD14. Ikatan ini akan
mengaktivasi faktor nuklear kappa B- (NF -kB) dimana ini menyebabkan transkripsi dari sitokines pro inflamasi seperti TNF-a, IL-6 dan TGF-B..TNF-a, IL-6 umumnya terlibat dalam kolestasis dan sintesis fase akut protein, dan TGF-B terlibat dalam fibrogenesis melalui aktivasi dari sel hepatik stelata.
Ini menunjukkan adanya
nekroinflamasi, apoptosis dan fibrosis yang menyebabkan penyakit hati yang progresif yang akhirnya menyebabkan sirosis.28 Pankreatitis, sering berakibat fatal jika terjadi hemoragik yang terkait dengan alkoholisme. Patomekanisme terjadinya kronik pankreatitis sebagai hasil konsumsi alkohol belum terlalu jelas dan ada beberapa hipotesis yang menjelaskan hal ini. Hipotesis yang paling meyakinkan adalah hipotesis yang dilakukan pada hewan percobaan, bahwa penyalahgunaan alkohol kronik menyebabkan penurunan bikarbonat pankreas dan sekresi air dan peningkatan konsentrasi protein dan kalsiumi, perubahan inipun
dapat menimbulkan peningkatan sekresi kelenjar eksokrin
pankreas yang menyebabkan pembentukan sumbatan protein yang menyebabkan obstruksi sekunder dari duktus pankreas perifer. Hipotesis yang lain menjelaskan bahwa alkohol memediasi autoaktivasi dari enzim proteolitik pada jaringan menyebabkan kematian sel, fibrosis dan jaringan parut dari duktus pankreas.14,29 Dosis tinggi alkohol dapat menekan fungsi kardiovaskular dimana dapat ditemukan lesi miokard intraseluler. Alkoholik kardiomiopati dan gagal jantung kongestif dan hipertensi dapat disebabkan konsumsi alkohol berlebih. Konsumsi alkohol kronik dapat menyebabkan supresi imun yang kronik yang menyebabkan kronik miokarditis. Peningkatan jumlah sel dari LCA-Positif leukosit , limfosit T dan
makrofag menghasilkan proses kronik yang progresif yang menyebabkan nekrosis myocardial dan fibrosis miocardial yang tampak pada pasien dengan kardiomiopati dilatif.15,30 Sistem saraf pusat adalah sistem yang terkena dampak paling parah. Dalam kasus minum sangat berat, alkohol dapat menyebabkan gangguan perilaku yang menyerupai psikosis paranoid dan skizofrenia dan perubahan fisik.15 Kelainan neurologis yang sering terjadi pada intoksikasi alkohol kronik memiliki
karakteristik
seperti, ensefalopati
alkoholik
dimana
gambarannya
berhubungan dengan demensia dan atrofi otak bagian dalam dan bagian luar (umumnya terjadi dibagian lobus frontal dan temporal); Wernike-korsakoff syndrome yang terdiri dari paralisis okulomotor dengan gangguan pada pupil dan cara berjalan yang goyah, gejala delirium yang ringan, psikosis korsakoff yang ditandai dengan hilangnya memori jangka panjang, menurunnya spontanitas dan konsentrasi yang buruk; Delirium dan halusinasi; Konvulsif disorder berupa organic brain seizures (grand mall) telah ditemukan terjadi pada 5%-35% alkoholik. Ini bisa terjadi setelah episode mengkonsumsi alkohol dalam jumlah banyak atau selama penghentian alcohol; Gejala penghentian yaitu penghentian etanol setelah kronik eksposure dapat mengakibatkan hipereksitabilitas dari sistem saraf pusat. Pada kasus yang
berat
kejang tonik klonik diobersvasi selama penghentian dari pemakaian etanol yang kronik. Pada level molecular, alcohol mempengaruhi keseimbangan neurotransmitter utama di SSP, yaitu Glutamat (eksitatori) dan GABA (inhibitor). Alkohol meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA sehingga meningkatkan inhibisi
Sistim Saraf Pusat. Selain itu, alkohol dapat menghambat terbukanya channel kation pada NMDA reseptor oleh glutamat, yang mana akan memberikan efek berupa hilangnya memori (blackout), biasanya terjadi pada kadar alkohol darah yang sangat tinggi.31,32 Analisis kerusakan otak-alkohol tertentu baru-baru ini diterbitkan oleh Harper (1998, lihat juga Gass dan Hennerici 1999), yang menjelaskan gejala-gejala primer dari alkohol intoksikasi:27 a. Cedera pada bagian "white matter" otak dengan atropi pada interior dan eksterior otak. b. Kehilangan sel saraf pada korteks serebral, hipothalamus , dan cerebellum (tapi tidak pada hippocampus). c. Kerusakan dendritik dan sinaptik bersama dengan reseptor dan transmiter menyebabkan perubahan fungsional dan kognitif. Kematian sel serta kematian astrocytuc dapat meningkatkan mediator inflamasi.
2.2.4 Diagnosis Intoksikasi Alkohol 2.2.4.1 Diagnosis Intoksikasi Alkohol Pada Korban Hidup Meskipun seringkali sulit, anamnesis diperlukan dalam mengumpulkan informasi penting, termasuk kuantitas alkohol dan jenis minuman yang dikonsumsi, waktu, gejala, keadaan, dan akhirnya cedera. Pemeriksaan fisik harus mencakup analisis tanda-tanda vital serta status gizi, hidrasi, dan tanda-tanda kecanduan alkohol-terkait. Selain itu, juga harus mencakup pemeriksaan jantung dan dada, pemeriksaan perut, dan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan fisik harus sering
diulang untuk menindaklanjuti keracunan alkohol yang berhubungan dengan perubahan akut. Berkenaan dengan analisis laboratorium, penentuan BAC yang paling penting. Namun, pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan karena tidak selalu berkorelasi dengan presentasi klinis dan tidak memprediksi keparahan klinis atau hasil . Tingkat alkohol juga dapat ditentukan dengan analisis napas atau dengan dipstick air liur, meskipun metode ini kurang dapat diandalkan. Selain itu, tingkat bebas etanol dan etanol konjugat dapat diukur dalam urin. Penentuan osmolalitas serum biasanya menunjukkan hiperosmolalitas dengan "gap osmolal". Secara khusus, osmolalitas serum meningkat sekitar 22 mOsm / l untuk setiap /100 ml kenaikan 100mg di BAC. Osmolalitas serum dapat menjadi penting, terutama ketika BAC tidak tersedia. Memperhatikan lebih sering perubahan klinis, juga penting untuk menentukan tingkat natrium, kalium, klorida, bikarbonat, nitrogen urea, glukosa, kalsium, magnesium, amilase, parameter hati, toksikologi layar, gas darah arteri, dan darah atau urine keton. Radiografi dada dan elektrokardiografi harus dilakukan. Selain itu, computed tomography (CT) otak harus dimasukkan bila gejala neurologis hadir dan / atau trauma kepala dicurigai.24,25 Beberapa
faktor
dapat
membingungkan
gambaran
diagnostik
dan
mempengaruhi pilihan terapi. Oleh karena itu, pasien harus dievaluasi oleh dokter ahli, bahwa diagnosis keracunan dapat menyebabkan beberapa dokter untuk tidak mencari penyakit berat tambahan. Untuk alasan ini, setelah pengukuran alkohol tindakan atau penentuan BAC, pemeriksaan tambahan harus dipertimbangkan, tergantung pada fitur klinis pasien, untuk mengevaluasi alkohol yang berhubungan
berpotensi berbahaya dan penyakit non-alkohol terkait. Perhatian khusus harus diberikan pada perubahan status mental pasien. Kondisi psikopatologis pada pasien dengan keracunan alkohol dapat berkisar dari depresi, lesu dan delirium. Untuk pasien dengan riwayat episode keracunan sebelumnya, perubahan status mental cenderung mirip dengan setiap serangan pada saat pesta minuman keras. Perubahan status mental yang nyata seperti biasanya pola keracunan pasien sebelumnya adalah sering merupakan tanda peringatan bahwa penilaian yang lebih agresif diperlukan untuk cedera kepala, pendarahan otak, kelainan elektrolit, dan konsumsi obat-obatan terlarang bersama-sama dengan minuman beralkohol.24,25
2.2.4.2 Diagnosis Intoksikasi Alkohol Pada Korban Post Mortem Mekanisme kematian pada alkoholisme kronik terutama akibat gagal hati dan ruptur varises esofagus akibat hipertensi portal. Selain itu dapat disebabkan secara sekunder oleh pneumonia dan TBC. Peminum alkohol sering terjatuh dalam keadaan mabuk dan meninggal. Pada autopsi dapat ditemukan memar pada korteks serebri, hematoma subdural akut atau kronik.7 Depresi pusat pernafasan terjadi pada kadar alkohol otak >450 mg% . Pada kadar 500-600 mg% dalam darah, penderita biasanya meninggal dalam 1-4 jam setelah koma selama 10-16 jam.7 Kelainan yang ditemukan pada korban mati tidak khas. Mungkin ditemukan gejala-gejala yang sesuai dengan asifiksia. Seluruh organ menunjukkan tanda perbendungan, darah lebih encer, berwarna gelap. Mukosa lambung menunjukkan
tanda perbendungan, kemerahan dan tanda inflamasi tapi kadang-kadang tidak ada kelainan. Organ-organ termasuk otak dan darah berbau alkohol. Pada pemeriksaan histopatologik dapat dijumpai edema dan pelebaran pembuluh darah otak dan selaput otak, degenerasi bengkak keruh pada bagian parenkim organ dan inflamasi mukosa saluran cerna.7 Dari pemeriksaan pada kasus keracunan kronik yang meninggal, jantung dapat memperlihatkan fibrosis interstitial, hipertrofi serabut otot jantung, sel-sel radang kronik pada beberapa tempat, gambaran serat lintang otot jantung menghilang, hialinisasi, edema dan vaskuolisasi serabut otot jantung. Schneider melaporkan miopati alkoholik akut dengan miohemoglobinuri yang disebabkan oleh nekrosis tubuli ginjal dan kerusakan miokardium. Pada hati didapatkan adanya pembesaran hati dengan metamorfosis lemak yang hebat.33 Penentuan kualitatif dan kuantitatif etanol dalam spesimen postmortem telah menjadi prosedur analitis yang relatif sederhana dengan hasil yang mungkin akurat, tepat, dan spesifik. Namun, dengan menafsirkan hasil postmortem BAC (Blood alcoholic Content, Kadar Alkohol dalam Darah) dan menarik kesimpulan yang benar mengenai tingkat antemortem dan keadaan seseorang saat mabuk dan derajat kerusakan perilaku pada saat kematian.12 Kondisi tubuh, waktu antara kematian dan otopsi, kondisi lingkungan (suhu dan kelembaban), dan sifat spesimen dikumpulkan untuk analisis adalah faktor yang penting untuk dipertimbangkan. Dalam beberapa kondisi alkohol mungkin dihasilkan setelah kematian oleh aktivitas mikroba dan fermentasi glukosa, yang merupakan
masalah yang nyata jika mayat telah mengalami dekomposisi. Difusi alkohol postmortem dari perut ke tempat pusat pengambilan sampel darah merupakan faktor rumit lain jika seseorang meninggal tak lama setelah periode minum berat. Perawatan diperlukan untuk memastikan bahwa spesimen biologi tidak terkontaminasi dengan etanol atau pelarut asing lainnya selama perawatan untuk menyelamatkan jiwa atau sehubungan dengan pemeriksaan luar tubuh atau jika sampel darah untuk analisis alkohol diambil sebelum melakukan otopsi lengkap.22 Beberapa praktisi forensik menganggap bahwa darah dari bilik jantung utuh sesuai untuk analisis toksikologi etanol, sedangkan yang lain menyarankan menggunakan vena perifer untuk pengambilan sampel, sebaiknya vena femoralis setelah visualisasi dan lintas-klem proksimal.33 Blood Alcoholic Content yang diperlukan untuk menyebabkan kematian sering menimbulkan pertanyaan terbuka dan banyak tergantung pada usia seseorang, pengalaman minum dan derajat perkembangan toleransi. Kecepatan minum berperan dalam toksisitas alkohol seperti halnya jenis minuman yang dikonsumsi, apakah bir (5% v/v) atau liquor (40% v/v) dan khususnya setiap masking dari rasa alkohol dengan menambahkan gula atau perasa buah. Banyak pengemudi mabuk telah ditangkap dengan konsentrasi darah-etanol lebih dari 400 mg/100 ml dan beberapa telah melebihi 500 mg/100 ml.22 Tampaknya masuk akal untuk mengasumsikan bahwa BAC saat autopsi akan hampir selalu lebih rendah dari BAC maksimum yang dicapai selama pesta minum, karena metabolisme etanol berlangsung sampai saat kematian. Selama setelah
penghentian minum sampai mati, BAC dapat menurun tergantung pada kecepatan eliminasi alkohol dari darah, yang pada peminum berat bisa melebihi 20 atau 30 mg / 100 ml per jam (0.02 atau 0.03 g% per h) dalam toksikologi postmortem, BAC kurang dari 10 mg / 100 ml (0,1 mg / mL) harus dilaporkan sebagai negatif.22 Hubungan kuantitatif antara konsentrasi urine dan alkohol (UAC) dan BAC telah dipelajari secara ekstensif. Selain konten air yang lebih tinggi dalam urin (99100%) dibandingkan dengan darah (80%), kurva konsentrasi-waktu bergeser dalam waktu.Jadi dengan menghitung rasio UAC / BAC melengkapi informasi yang berguna tentang status penyerapan alkohol pada saat kematian. Menemukan rasio kurang dari atau mendekati satu menunjukkan penyerapan alkohol yang belum komplit pada semua cairan tubuh pada saat kematian, yang menunjukkan baru saja mengkonsumsi minuman beralkohol dan beberapa alkohol tertelan mungkin tetap tidak terserap di perut, sedangkan menemukan rasio 1,25 atau lebih menunjukkan penyerapan dan distribusi etanol telah komplit pada saat kematian.33 Urine adalah spesimen yang berguna untuk analisis etanol karena terutama terdiri atas air dan risiko mikroba atau ragi menyerang kandung kemih setelah kematian tampaknya kurang dibandingkan dengan risiko terkontaminasinya spesimen darah. Selain itu, urine yang dihasilkan oleh orang yang sehat tidak mengandung sejumlah besar glukosa meskipun ini adalah keterbatasan utama jika almarhum menderita diabetes dan glikosuria.22 Glukosa merupakan substrat untuk sintesis etanol post mortem dalam darah dan urin. Menemukan UAC tinggi dalam spesimen dari diabetes dan konsentrasi
negatif dalam darah biasanya berarti bahwa etanol diproduksi dalam urin setelah kematian, misalnya dengan fermentasi ragi glukosa.22
2.2.5 Dasar Hukum Konsumsi Alkohol di Indonesia Konsumsi alkohol di Negara Indonesia diatur dalam peraturan perundangan sebagai berikut: a. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 3 tahun 1997 tentang pengawasan dan pengendalian minuman beralkohol Presiden Republik Indonesia Bab I pasal 1, “Yang dimaksud dengan minuman beralkohol dalam Keputusan Presiden ini adalah minuman yang mengandung etanol yang diproses dari bahan hasil pertanian yang mengandung karbohidrat dengan cara fermentasi dan destilasi atau fermentasi tanpa destilasi, baik dengan cara memberikan perlakuan terlebih dahulu atau tidak, menambahkan bahan lain atau tidak, maupun yag diproses dengan cara mencampur konsentrat dengan etanol atau dengan cara pengenceran minuman mengandung etanol.”34 b. Peraturan Menteri Kesehatan nomor: 86/MENKES/PERJIV/77 tentang minuman keras yang berbunyi, “Minuman beralkohol adalah minuman yang mengandung alcohol (etanol) yang dibuat secara fermentasi dari berbagai jenis bahan baku nabati: mengandung karbohidrat, misalnya: biji-bijian, buah-buahan, nira dan lain sebagainya, atau yang dibuat dengan cara distilasi hasil fermentasi termasuk di dalamnya adalah minuman keras klasifikasi A, B dan C.”35 c. Keputusan Presiden Republik Indonesia nomor 3 tahun 1997 tentang pengawasan dan pengendalian minuman beralkohol Presiden Republik Indonesia Bab III pasal
3. Produksi minuman beralkohol hasil industry di dalam negeri dan berasal dari impor, dikelompokkan dalam golongan-golongan sebagai berikut:34 Minuman beralkohol golongan A adalah minuman beralkohol dengan kadar
etanol (C2H5OH) 1%-5%. Minuman beralkohol golongan B adalah minuman beralkohol dengan kadar
etanol (C2H5OH) lebih dari 5%-20%. Minuman beralkohol golongan C adalah minuman beralkohol dengan kadar
etanol (C2H5OH) 20%-55%. Minuman beralkohol golongan B dan golongan C adalah kelompok minuman keras yang diproduksi, pengedaran dan penjualannya ditetapkan sebagai barang dalam pengawasan.
Selain itu, KUHP juga mengatur tentang alkohol sebagai berikut:36 Pasal 492 (1) Barangsiapa dalam keadaan mabuk di muka umum merintangi lalu lintas, atau menggangu ketertiban, atau mengancam keamanan orang lain, atau melakukan sesuatu yang harus dilakukan dengan hati-hati atau dengan mengadakan tindakan penjagaan tertentu lebih dahulu agar jangan membahayakan nyawa atau kesehatan orang lain, diancam dengan pidana kurungan paling lama enam hari, atau pidana denda paling banyak tiga ratus tujuh puluh lima rupiah. Pasal 536 (1) Barangsiapa terang dalam keadaan mabuk berada di jalan umum, diancam dengan pidana denda paling banyak dua ratus dua puluh lima rupiah. BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan Intoksikasi atau keracunan adalah masuknya zat ke dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan kesehatan bahkan dapat menyebabkan kematian. Semua zat dapat menjadi racun bila diberikan dalam dosis yang tidak seharusnya. Alkohol biasanya adalah etanol atau grain alkohol. Etanol dapat dibuat dari fermentasi buah atau gandum dengan ragi. Etanol sangat umum digunakan, dan telah dibuat oleh manusia selama ribuan tahun. Etanol adalah salah satu obat reakreaksi (obat yang digunakan untuk bersenang-senang) yang paling tua dan paling banyak digunakan di dunia. Dengan meminum alkohol yang cukup banyak, orang bisa mabuk. Semua alkohol bersifat toksik (beracun), tetapi etanol tidak terlalu beracun karena tubuh dapat menguraikannya dengan cepat. Intoksikasi alkohol dapat terjadi secara akut maupun kronis. Intoksikasi alkohol akut adalah suatu kondisi klinis berbahaya yang biasanya terjadi pada sejumlah besar alkohol. Gejala terkait yang paling terpengaruh adalah daerah otak. Lobus frontal terutama dipengaruhi pada kadar darah alkohol yang rendah. Di atas 100 mg/dL, lobus parietal dipengaruhi. Pada titik ini mempengaruhi keterampilan motorik dan perilaku sensorik. Di atas 300 mg/dL, serebelum dan lobus oksipital dari otak yang terpengaruh. Pada kadar alcohol tinggi yaitu kadar 400-500 mg%, aktivitas
motorik hilang sama sekali, timbul stupor atau koma, pernafasan perlahan dan dangkal, suhu tubuh menurun. Pada intoksikasi kronis alkohol, penggunaan jangka panjang alkohol dapat merusak beberapa sistem organ. Penyakit hati mungkin adalah gangguan yang paling umum yang terkait dengan alkoholisme. Fatty liver adalah kondisi yang umum tetapi reversibel. Sirosis ditemukan pada 8%-20% dari pecandu alkohol jangka panjang. Terkait kerusakan progresif pada fungsi hati dapat berujung pada gagal hati, koma hepatik, dan kematian.
DAFTAR PUSTAKA
1. Online Popular Knowledge. Sejarah alcohol: kisah alcohol dari lima peradaban kuno. [online] 2016 [cited 2016 October 7]. Available from: URL:http://www.amazine.co/19032/sejarah-alkohol-kisah-alkohol-dari-5peradaban-kuno/ 2. Anonim. Pengaruh alkohol terhadap metabolisme. [online] 2002 [cited 2016 September 15]. Available from: URL: http://www.geocities.com/jodii2002/napza 3. Panjaitan RGP. Bahaya gagal hamil yang diakibat minuman beralkohol. [Skripsi]. Bogor: Program pasca sarjana IPB bogor. 2003. 4. Leavell, H.R. Preventive medicine for the doctor in his community. New York: Mc Graw Hill Book Company Inc. 1958.
5. World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Luxemburg: WHO Press. 2014. 6. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Laporan hasil riset kesehatan dasar Indonesia tahun 2007. Jakarta: Depkes RI. 2008. 7. Budiyanto A, dkk , Ilmu kedokteran forensik. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;1997.Hal. 113-20. 8. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Alkohol. [online] 2016 [cited 2016 September 16]. Available from: URL: http://kbbi.web.id/alkohol 9. Adriani D. Mengenal alkohol. [online] 2011 [cited 2016 September 16]. Available from: URL: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25905/3/Chapter%20II.pdf 10. Winarto D. Sifat fisika dan kimia alcohol. [online] 2015 [cited 2016 September 16]. Available from: URL: http://www.ilmukimia.org/2013/03/sifat-fisika-dan-kimia-alkohol.html 11. Hasannudin. Sifat alkohol: sifat fisika alkohol dan sifat kimia alkohol (reaksi alkohol). [online] 2015 [cited 2016 September 16]. Available from: URL: http://kimiadasar.com/sifat-alkohol/ 12. Kugelberg FC, Jones AW. Interpreting results of ethanol analysis in postmortem specimens: a review of the literature. Forensic Science International 165 (2007) 10–29. 13. Brautbar N. Principles and pitfalls in alcohol toxicity. Intoxication defense. [online] 2000 [cited 2016 September 16]. Available from: URL: http://www.environmentaldiseases.com/article-alcohol-toxicity.html 14. Fenton JJ. Alcohols. In : Fenton JJ. Toxicology : a case oriented approach. USA. CRC Press, Boca Raton, FL; 2002: 359–402. 15. Le Fever KJ. Buku saku pemeriksaan laboratorium diagnostik. Jakarta. EGC. 1997. 16. Darmono. Toksisitas alkohol. [online] 2000 [cited 2016 Septemer 15]. Available from:
URL: http://www.geocities.com/kuliah farm/farmasi_forensik/alkohol.doc 17. Ulya P, Puspita M. Intoksikasi alkohol. [online] 2013 [ cited 2016 September 16]. Available from: URL: https://id.scribd.com/mobile/doc/132230845/Refrat-Intoksikasi-Alkohol 18. Niesink, RJ. Toxicology: principles and aplications. 2005. 19. Hariadi A, Hoediyanti. Buku ajar ilmu kedokteran forensik dan medikolegal. Edisi 7 Tahun 2011. Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. 20. Balentine JR. Alcohol intoxication. [online] 2011 [cited 2016 October 7]. Available from: URL: http://www.emedicinehealth.com/alcohol_intoxication/article_em.htm 21. World Health Organization. Global Status Report on Alcohol and Health. 2011. 22. Obot IS. Room R. Alcohol, gender and drinking problems. Perspectives from Low and Middle Income Countries.World Health Organization Catalogue; 2005. 23. Hanson GR. Venturelli PJ. Fleckenstein AE. Alcohol : Pharmacological effects. In : Hanson GR et al,eds. Drugs and society , 12th ed. Massachusets: Jones &Barlett Learning,LLC;2014. 24. Dolinak D. Toxycology. In: Dolinak D. Matshes E. Lew E. Forensic pathology: Principles and practice. USA: Elsevier academic press; 2005.p.346-66. 25. Wibisono AS. Keracunan 'Alkohol Beracun'. Perdici Volume 2 nomor 2 April 2012. 26. Knight B. Alcohol. In: Knight B. Simpson;s forensic medicine, eleventh edition. London: Arnold Publishers.2001. h.176-81. 27. Murohy SL, Xu J, Kochanek KD. Deaths: final data for 2010. National Vital Statistics Reports, Vol. 61, No. 4, May 8, 2013. 28. Gramenzi A, Caputo F, Biselli M, et al. Review article: alcoholic liver disease – pathophysiological aspects and risk factors. Journal compilation blackwell publishing Ltd.2006.
29. Markus B. Chronic pancreatitis: pathogenesis and patophysiolgy. In: Markus B. Diseases of the pancreas: acute pancreatitis, chronic pancreatitis. Switzerland: Reinhardt Druck;2004. p.90-1..7. 30. Dettmeyer R. Alcohol-related histopathology. In: Dettmeyer R. Forensis histopathology: fundamentals and perspectives. p.142-46. 31. Oehmichen M, et al. Alcohol, organic solvents, and aerosols. In. Oehmichen M. Forensic neuropathology and neurology. Germany: Springer;2006. p.374-5. 32. Schuckit MA. Alcohol and alcoholism. In Fauci and Braunwald, Harrison’s principles if internal medicine 17th edition.2008.McGraw Hill.p.2724. 33. Vij K. Textbook of forensic medicine and toxicology principle and practice 5th Edition. China. Elsevier Academic Press. 2014. 34. Keputusan Presiden Republik Indonesia nomor 3 tahun 1997 tentang pengawasan dan pengendalian minuman beralkohol Presiden Republik Indonesia. 35. Peraturan Menteri Kesehatan nomor: 86/MENKES/PERJIV/77 36. Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
