INTOKSIKASI ORGANOFOSFAT AHMAD AZROEI BIN MOHD YUSUP @MUALLIF 10 2008 312
ANAMNESIS • Identitas pasien • riwayat penyakit • Kapan dan bagaimana keadaan pasien semasa ditemukan • Apakah ada catatan/note yang ditemukan bersama-sama pasien? • Apakah pasien pemakai obat-obatan tertentu, peminum alcohol maupun punya resep obatan dari dokter? • Apakah pasien mengalami apa-apa masalah kejiwaan, stress, masalah keluarga/pekerjaan/sosial sebelum ini?
• Ditemukan apa-apa bahan disamping pasien yang berkemungkinan dikonsumsi oleh pasien? Jika ada, nyatakan bentuk, jenis dan nama bahan tersebut? • Apakah ada keluhan lain yang turut serta?
PEMERIKSAAN FISIK A. Tanda - tanda vital Suhu tubuh Hipothermia monoksida, Hiperthermia cocain
: Hipnotik sedatif, ethanol, karbon : Antikolinergik, salisilat, amfetamin,
Denyutan nadi Bradikardia
:Digitalis, hipnotik sedatif, beta-blocker,
Tachikardia
:Antikolinergik, amfetamin,
simpatomimetik, alkohol, cokain, aspirin, theofilin
Arithmia :Anticholinergik, organofosfat, fenothiazin, cyanida, carbonmonoksida, beta-blocker
Pernapasan Depressi
: Alkohol, narkotika, barbiturat, sedatif hipnotik
Tachipnea
:Salisilat, amfetamin, carbonmonoksida,
organofosfat Kussmaull
: Methanol, ethyliene glycol, salisilat
Tekanan darah Hipertensi
:simpatomimetik, organofosfat, amfetamin .
Hipotensi
:sedatif hipnotik, narkotika, fenothiazin, beta-
blocker
2. Pemeriksaan tingkat kesadaran Penilaian menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Tingkat kesadaran dibagi menjadi 6 tingkat yaitu : I.
Compos mentis
II.
Apatis
III. Delirium IV. Somnolen
V.
Stupor
VI. Coma
GLASGOW COMA SCALE (GSC) Jenis Pemeriksaan
Nilai
Respon buka mata (Eye Opening, E)
Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang) Respon terhadap suara (suruh buka mata) Respon terhadap nyeri (dicubit) Tiada respon (meski dicubit)
Respon verbal (V) · Berorientasi baik Berbicara mengacau (bingung) Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan non-kalimat, misalnya, “aduh… bapak..”) Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) Tidak ada suara
4 3 2 1
5 4 3 2 1
Respon motorik terbaik (M)
Ikut perintah Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) Tidak ada (flasid)
6 5 4 3 2 1
3. Pemeriksaan bau, kulit dan selaput lendir I. bau Aceton : isopropyl alcohol,aseton Coal gas: carbon monoksida Bawang putih: selenium, thalium, organofosfat II. Kulit Kemerahan : asam borax
Berkeringat : amfetamin , organofosfat, cocain, Kering : antikolinergik III. Selaput lendir Kering : antikolinergik Salivasi : organofosfat, carbamat Lesi mulut : bahan korosif, paraquat
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pengukuran pseudokolinesterase plasma dan asetilkolinesterase (AchE) sel darah merah (RBC) 2. Atropine therapeutic trial 3. Pemeriksaan organofosfat dalam darah 4. Tes metabolit urin
Pemeriksaan lain yang diperlukan : 1. Rontgen toraks
2. EKG
3. Analisis gas darah
WORKING DIAGNOSIS • Intoksikasi organofosfat • Tanda dan gejala awal keracunan adalah stimulasi berlebihan kolinergik pada otot polos dan reseptor eksokrin muskarinik yang meliputi miosis, gangguan perkemihan, diare, defekasi, eksitasi, dan salivasi • pada sistem respirasi yaitu bronkokonstriksi dengan sesak nafas dan peningkatan sekresi bronkus • Kematian keracunan akut organofosfat umumnya berupa kegagalan pernafasan
Efek 1. Muskarinik
2. nikotinik
3. sistem saraf pusat
Gejala
Salivasi, lakrimasi, urinasi dan diare (SLUD) Kejang perut Nausea dan vomitus Bradicardia Miosis Berkeringat
Pegal-pegal, lemah Tremor Paralysis Dyspnea Tachicardia
Bingung, gelisah, insomnia, neurosis Sakit kepala Emosi tidak stabil Bicara terbata-bata Kelemahan umum Convulsi Depresi respirasi dan gangguan jantung Koma
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Kondisi
Perbezaan gejala
Pada dasarnya tidak dapat dibedakan secara klinis dari keracunan organofosfat, karena beberapa pestisida karbamat juga antikolinesterases.
Sebuah onset dan resolusi lebih cepat menyarankan diagnosis ini.
Keracunan Chlorphenoxy herbicide
Tidak ada pinpoint pupil dan peningkatan sekresi
Rhabdomyolisis sering pada keracunan berat
overdosis opioid
Sekresi berlebihan yang minimal dan fasikulasi tidak terlihat.
keracunan karbamat
Tes untuk membezakan
Tidak ada tes yang membezakan
Aktivitas Kolinesterase biasanya normal
respon cepat terhadap nalokson mengkonfirmasi diagnosis dalam kebanyakan kasus kecuali jika ada kerusakan otak hipoksia.
Aktivitas kolinesterase normal.
PATOFISIOLOGI
PENATALAKSANAAN Manajemen awal kegawat daruratan (Emergency Department Initial Management)
Airway: tujuan dari terapi adalah untuk proteksi jalan napas, pencegahan aspirasi, pembersihan sekresi, dan ventilasi yang adekuat. Jika tidak mampu melindungi jalan napas intubasi dan ventilasi Jika menggunakan non-depolarisasi blokade neuromuskular (Neuromuscular blockers) mungkin terjadi onset yang lambat dan dosis yang tinggi diperlukan untuk mendapatkan efek yang diinginkan.
Pernapasan: Resiko kelemahan/kelumpuhan otot pernapasan dikombinasikan dengan sekresi berlebihan bisa menyebabkan kegagalan napas. Tingkatkan oksigenasi jaringan dengan pemberian oksigen dan atropin Menghilangkan hipoksia mengurangkan resiko fibrilasi ventrikel. Sirkulasi : Memberikan dukungan tekanan darah jika diperlukan pada hipotensi dengan menggunakan noradrenalin secara berhati-hati Defisit : kejang dapat terjadi memeriksa glucometer, seterusnya obati dengan atropin dan kemudian benzodiazepin. Pasien mungkin memerlukan pengobatan lebih lanjut dengan barbiturat. Pada kondisi ini, harus mencari nasihat toksikologi
1. Pasien harus dirawat di critical care area dengan peralatan resusitasi sudah tersedia. 2. Mulakan detoksifikasi dengan melepaskan pakaian pasien dan mencuci tubuh pasien. 3. Mempertahankan jalan napas.Lakukan intubasi orotracheal jika pasien tidak sadar,apneu dan tidak ada reflek gagguan.
4. Berikan pasien oksigen aliran tinggi lewat non-rebreather reservoir mask.. 5. Lakukan gastric lavage jika ada indikasi terutama beberapa jam selepas menelan racun.
6. Monitoring : EKG,tanda-tanda vital 5-15menit,pulse oximetry. 7. Pasang infuse pada pasien. 8. Infus;dapat dipakai crystalloids untuk menggantikan cairan yang hilang karena muntah dan diare
Penatalaksanaan medis
1. activated charcoal lewat gastric lavage tube. Dosage:1g/kg berat badan 2. antidotum Sulfas atropin 2 mg IV atau IM 3. Pralidoksim
KOMPLIKASI 1. Atropinoverdosis
2. Asidosis metabolic
