REFERAT HERPES GENITALIS
PEMBIMBING: dr. Retno Sawitri, Sp.KK dr. Shinta J.B T R, Sp.KK
DISUSUN OLEH: Aninda Rebecca Leonora, S.Ked 030.10.032
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Kota Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 29 Juni – Juni – 8 8 Agustus 2015 1
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat karunia yang diberikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan referat herpes genitalis tanpa hambatan dan rintangan yang berarti. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik ilmu penyakit kulit dan kelamin di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Retno Sawitri, Sp.KK dan dr. Shinta J.B T R, Sp.KK selaku pembimbing yang telah memberikan tugas dan membimbing penulis dalam menyusun referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna perbaikan referat ini. Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi pendidikan, khususnya dalam pembelajaran ilmu penyakit kulit dan kelamin.
Bekasi, Juli 2015 Penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
2
DAFTAR ISI……………………………………………………………………… ISI………………………………………………………………………
3
DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
4
BAB I PENDAHULUAN ....................................... ............................................................. ............................................ ............................ ......
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................... ........................................................... .......................................... ....................
6
2.1 EPIDEMIOLOGI .............................................. ....................................................................... ............................................. ....................
6
2.2 ETIOLOGI ................................................ ...................................................................... ............................................ ............................... .........
7
2.3 KLASIFIKASI KLINIS ............................................. ....................................................................... .................................... ..........
8
2.4 PATOGENESIS ................................................. ....................................................................... ............................................ ......................
9
2.5 MANIFESTASI KLINIS ............................................. ................................................................... .................................. ............
11
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG PENUNJANG ........................................... ................................................................. ........................
14
2.7 DIAGNOSIS BANDING....................................... BANDING............................................................. ......................................... ...................
16
2.8 PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN ......................................... ............................................................... ....................................... .................
18
2.9 PROGNOSIS................................ PROGNOSIS........................................................ .............................................. ........................................... .....................
20
2.10 KOMPLIKASI ............................................. ..................................................................... .............................................. ......................... ...
20
2.11 PENCEGAHAN ............................................ .................................................................. ............................................ .......................... ....
21
2.12 INFEKSI HSV-2 PADA KEADAAN TERTENTU ...................................... ......................................
21
BAB III KESIMPULAN ........................................ .............................................................. ............................................ ............................... .........
23
DAFTAR PUSTAKA ................................................ ...................................................................... ............................................ ............................. .......
24
3
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Proses infeksi virus herpes simpleks ....................................................... .......................................................
10
Gambar 2. Perjalanan klinis infeksi primer herpes genitalis ..................................... .....................................
12
Gambar 3.Herpes genitalis primer........................................... primer................................................................. ................................. ...........
12
Gambar 4. Herpes genitalis genitali s rekuren .............................................. .................................................................... ............................ ......
13
Gambar 5. Pemeriksaan Tzanck ........................................................... ................................................................................ .....................
14
Gambar 6. Chancroid / / ulkus mole ........................................... ................................................................. ................................ ..........
16
Gambar 7. Limfogranuloma venerum.......................................... venerum................................................................ ............................. .......
17
Gambar 8. Pembesaran KGB pada limfogranuloma venerum .................................. ..................................
17
Gambar 9. Ulkus pada sifilis ............................................ .................................................................. ......................................... ...................
18
4
BAB I PENDAHULUAN
Herpes genitalis merupakan salah satu penyakit menular seksual yang sering ditemui dan telah berhasil mempengaruhi kehidupan jutaan pasien beserta pasangannya. Kebanyakan individu mengalami gangguan psikologi dan psikososial sebagai akibat dari nyeri yang timbul serta gejala lain yang menyertai ketika terjadi infeksi aktif. Oleh karena penyakit herpes genital tidak dapat disembuhkan serta bersifat kambuh-kambuhan, maka terapi sekarang difokuskan untuk meringankan gejala yang timbul, menjarangkan kekambuhan, serta menekan angka penularan sehingga diharapkan kualitas hidup dari pasien menjadi lebih baik setelah dilakukan penanganan dengan tepat. Herpes genitalis merupakan penyakit menular seksual dengan prevalensi yang tinggi di berbagai negara dan penyebab terbanyak penyakit ulkus genitalis. Infeksi herpes genitalis adalah infeksi genitalia yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (HSV) terutama HSV tipe II. Dapat juga disebabkan oleh HSV tipe I pada 10-40% kasus. Sebagian besar terjadi setelah kontak seksual secara orogenital. Infeksi akut yang disebabkan oleh virus herpes simpleks tipe I atau tipe II yang ditandai oleh adanya vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekurens. Penyakit yang disebabkan oleh virus herpes simpleks dikenal dengan sebutan fever blister , cold sore, sore, herpes febrilis, herpes labialis, atau herpes progenitalis (genitalis).(1) Herpes simpleks berkenaan dengan sekelompok virus yang menulari manusia. Serupa dengan herpes zoster, herpes simpleks menyebabkan luka-luka yang sangat sakit pada kulit. Gejala pertama biasanya gatal-gatal dan kesemutan/perasaan geli, diikuti dengan lepuh yang membuka dan menjadi sangat sakit. Infeksi ini dapat dorman (tidak aktif) dalam sel saraf selama beberapa waktu namun tiba-tiba infeksi menjadi aktif kembali. Herpes dapat aktif tanpa gejala.
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini tersebar kosmopolit dan menyerang baik pria maupun wanita dengan frekuensi yang tidak berbeda, infeksi primer oleh virus herpes simpleks (HSV) tipe I biasanya dimulai pada anak-anak, sedangkan infeksi HSV tipe II biasanya biasan ya terjadi pada dekade II atau III, dan berhubungan dengan peningkatan aktivitas seksual. (1) Insidens infeksi primer HSV-1 yang menyebabkan herpes labialis paling banyak terjadi pada masa kanak-kanak, dimana 30-60% anak-anak biasanya terekspos oleh virus ini. Jumlah kejadian infeksi HSV-1 meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan mayoritas ditemukan pada orang dewasa berusia 30 tahun atau lebih d engan HSV-2 seropositif.(2) Infeksi HSV-2 berhubungan dengan perilaku seksual. Antibodi terhadap HSV-2 sangat jarang ditemukan sebelum terjadi aktivitas seksual dan meningkat secara terus menerus setelahnya. Pada tahun 2005-2008, prevalensi infeksi HSV-2 pada populasi usia 14-49 tahun di Amerika Serikat sebesar 16%, angka tersebut stabil sejak tahun 2001-2004 yaitu sebesar 17%; dengan prevalensi yang lebih tinggi pada wanita yaitu 21%, sedangkan pada pria 12%. Kira-kira 45 juta penduduk Amerika Serikat terinfeksi HSV-2; jika digabung
dengan
yang
terinfeksi
HSV-1
mungkin
mencapai
60
juta
orang.(3)Berdasarkan survei kesehatan nasional yang dilakukan oleh CDC (Centers ( Centers for Disease Control and Prevention) Prevention) pada tahun 2010 menyatakan bahwa insidens infeksi HSV-2 pada warga Amerika Serikat masih tinggi, dimana 1 dari 6 warga Amerika Serikat terinfeksi HSV-2 dan prevalensinya tinggi pada perempuan dan ras AfrikaAmerika (16,2%) antara usia 14-49 tahun. (4)Di Eropa Barat, prevalensi HSV-2 secara umum lebih lebih rendah daripada di Amerika Serikat, yaitu berkisar antara 10-15% pada hampir semua negara.(3)Di Indonesia, penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Soetomo pada tahun 2005-2007 ditemukan hasil yang kurang lebih sama, yaitu insidens herpes genitalis lebih banyak ditemukan pada perempuan dibanding laki-laki dengan rasio 1.96:1, usia terbanyak penderita bervariasi antara 25-34 tahun, terutama sesudah menikah.
6
2.2 ETIOLOGI
HSV tipe I dan II merupakan virus herpes homonis yang merupakan virus DNA. Virus herpes simpleks hanya menginfeksi manusia. Terdapat dua tipe virus herpes simpleks, yaitu HSV-1, yang biasanya menyebabkan infeksi herpes nongenital (orofacial ); ); dan HSV-2, yang biasanya menyebabkan infeksi herpes genital pada lakilaki dan perempuan(5), akan tetapi kedua tipe virus tersebut dapat menginfeksi baik pada area orofacial maupun genital dan dapat menyebabkan infeksi akut dan rekuren.(2)Pembagian tipe I dan II berdasarkan karakteristik pertumbuhan pada media kultur, antigenic marker , dan lokasi klinis (tempat predileksi).(1) Terdapat perbedaan antara kedua tipe HSV secara biologis, contohnya tingkat rekurensi infeksi HSV-2 pada genital lebih sering daripada HSV-1. Sebaliknya, infeksi nongenital yang disebabkan HSV-1 tingkat rekurensinya lebih tinggi daripada HSV-2. Infeksi HSV genital terjadi enam kali lebih sering daripada infeksi HSV pada orolabial. (5) Penularan herpes genitalis diperlukan kontak langsung dengan jaringan atau sekret dari penderita infeksi HSV. Kebanyakan infeksi pada alat genital didapatkan dari partner dengan infeksi subklinis. Pasangan yang aktif secara seksual dan sama-sama terinfeksi HSV tidak akan mengalami reinfeksi satu sama lain. Autoinokulasi dapat menyebabkan herpetic whitlow atau whitlow atau keratokonjungtivitis, terutama saat infeksi primer, namun jarang pada infeksi herpes rekuren. Belum ada bukti penelitian bahwa HSV dapat menular melalui fomites, fomites, penggunaan pakaian atau handuk secara bersama ataupun dari lingkungan. Penularan perinatal kepada bayi baru lahir dapat terjadi, terutama jika infeksi baru terjadi pada kehamilan trimester akhir.(3) HSV memiliki kemampuan untuk menyerang dan melakukan replikasi di dalam jaringan saraf, kemudian virus tersebut memasuki masa laten di dalam jaringan saraf, terutama di ganglia trigeminal untuk HSV-1, dan pada ganglia sacralis untuk HSV-2. Akhirnya, virus laten tersebut melakukan reaktivasi dan bereplikasi sehingga menyebabkan penyakit pada kulit. (5)
7
2.3 KLASIFIKASI KLINIS Tempat predileksi HSV-1 di daerah pinggang ke atas terutama di daerah mulut dan hidung, biasanya dimulai pada usia anak-anak. Inokulasi dapat terjadi secara kebetulan, misalnya kontak kulit pada perawat, dokter gigi, at au pada orang yang sering menggigit jari (herpetic (herpetic Whitlow). Whitlow). Virus ini juga sebagai penyebab herpes ensefalitis. Infeksi primer oleh HSV-2 mempunyai tempat predileksi di daerah pinggang ke bawah, terutama di daerah genital, juga dapat menyebabkan herpes meningitis dan infeksi neonatus. Daerah predileksi ini sering kacau karena adanya cara hubungan seksual seperti oro-genital, sehingga herpes yang terdapat di daerah genital kadang-kadang disebabkan oleh HSV-1 sedangkan di daerah mulut dan rongga mulut dapat disebabkan oleh HSV-2. (1)
2.3.1
Pri mary Geni Geni tal H erpes rpes
adalah saat pasien pertama kali terinfeksi HSV. Infeksi primer berlangsung lebih lama dan lebih berat, kira-kira 3 minggu dan sering disertai gejala sistemik misalnya demam, malese, dan anoreksia, dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening regional, limfadenopati regional, neuropati regional dan keterlibatan mukosa (cervicitis ( cervicitis,, uretritis). Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh tanpa sikatriks. Pada perabaan tidak terdapat indurasi. Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder sehingga memberi gambaran yang tidak jelas. Umumnya didapati pada orang yang kekurangan antibodi virus herpes simpleks. Pada wanita ada laporan yang mengatakan bahwa 80% infeksi HSV pada genitalia genitalia eksterna disertai infeksi pada serviks.
2.3.2
I ni tial Nonpri mary Ge Genital H erpes rpes
Infeksi terjadi pada orang yang sebelumnya pernah terinfeksi oleh HSV tipe lain, biasanya orang yang baru saja terinfeksi HSV-2 sebelumnya seropositif terhadap HSV-1. Pada jenis ini, manifestasi penyakit secara sistemik jarang terjadi.(3)
8
2.3.3
Recur Recur r ent Genital H er pes pes
Pada jenis ini, infeksi terjadi untuk kedua kalinya atau berikutnya oleh tipe virus yang sama. Infeksi ini berarti HSV pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak aktif, dengan mekanisme pacu menjadi aktif dan mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinis. Mekanisme pacu tersebut dapat berupa trauma fisik (demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, dsb), trauma psikis (gangguan emosional, menstruasi), dan dapat pula timbul akibat jenis makanan dan minuman yang merangsang. Infeksi rekurens ini dapat timbul pada tempay yang sama (loco ( loco)) atau tempat lain/tempat di sekitarnya (non (non loco). loco).(1) Herpes genitalis akibat HSV-2 biasanya lebih sering mengalami reaktivasi daripada herpes genitalis akibat HSV-1. Manifestasi klinis pada herpes genitalis rekuren biasanya lebih ringan dan lebih singkat dari pada infeksi pertama, biasanya berlangsung kira-kira 7 sampai 10 hari. Sering ditemukan gejala prodormal lokal sebelum timbul vesikel berupa rasa panas, gatal, dan nyeri. Bersama dengan herpes genital rekuren dapat ditemukan cervicitis, cervicitis, uretritis, limfadenopati, neuropati, gejala sistemik, namun sangat jarang.(3)
2.3.4
Subclini cal cal I nf ection
Sebagian besar infeksi HSV bersifat subklinis, termasuk tipe primary, primary, nonprimary initial , atau recurrent herpes. herpes. Pada herpes genitalis fase ini berarti pada penderita tidak ditemukan gejala klinis, tetapi HSV dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis.
2.4 PATOGENESIS HSV-1 dan HSV-2 termasuk famili Herpesviridae dan subfamili Alphaherpesviridae. Virus ini adalah virus DNA beruntai ganda ditandai dengan sifat biologis sebagai berikut:
Neurovirulensi (kemampuan untuk menyerang dan bereplikasi dalam sistem saraf).
9
Latensi (pembentukan dan pemeliharaan infeksi laten di ganglia sel saraf proksimal dari lokal infeksi). Pada infeksi HSV orofacial, ganglia trigeminal yang paling sering terlibat, sementara, pada infeksi HSV genital, akar ganglia saraf sacral (S2-S5) yang terlibat.
Reaktivasi: reaktivasi dan replikasi HSV laten, selalu di daerah yang dipersarafi oleh ganglia dimana tempat virus latensi, dapat disebabkan oleh berbagai rangsangan (misalnya demam, trauma, stress emosional, sinar matahari, menstruasi), sehingga berakibat infeksi berulang yang jelas atau samar-samar dan kemunculan kembali HSV. Pada orang imunokompeten yang berada pada resiko yang sama tertular HSV-1 dan HSV-2 baik secara oral maupun genital, HSV-1 reaktivasi lebih sering oral daripada genital. Demikian pula HSV-2 mengaktifkan kembali 8-10 kali lebih umum di daerah genital daripada di daerah
orolabial.
Reaktivasi
lebih
umum
dan
parah
pada
individu
imunocompromised.
Gambar 1. Proses infeksi virus herpes simpleks. The American College of Obstetricians and Gynecologists , FAQ054
Penyebaran infeksi herpes simpleks dapat terjadi pada orang dengan gangguan imunitas sel T, seperti di penerima transplantasi organ pada individu dengan AIDS. HSV tersebar di seluruh dunia. Manusia adalah satu-satunya reservoir alami, dan tidak ada vektor yang terlibat selama transmisi. Endemisitas mudah bertahan dalam manusia karena adanya infeksi laten, reaktivasi periodik, dan virus yang muncul tanpa gejala. 10
Selama infeksi primer, replikasi dimulai di dalam sel berinti pada dermis dan epidermis. Setiap sel yang terinfeksi pasti dibunuh dan jumlah sel yang terlibat dalam proses infeksi menentukan apakah secara klinis akan berkembang membentuk lesi, atau yang lebih sering malah menjadi subklinis. Dalam dua keadaan tersebut, ujung saraf sensoris akan terinfeksi, kemudian virus pindah melalui akson ke ganglia sakralis dan disana akan dimulai periode laten. HSV hanya dapat dikultur dari ganglion selama periode infeksi primer. Virus menyebar ke daerah lain secara sentrifugal dimana vesikel terbentuk akibat migrasi dari HSV-2 ke saraf sensoris lainnya dan via autoinokulasi. Viremia terjadi pada 25% pasien dengan infeksi primer. (6) Kemudian HSV-2 akan mempertahankan dirinya ke dalam periode laten di dalam ganglion dimana aktivasi sistem kekebalan tubuh sangat terbatas. Virus tersebut kemudian akan keluar dari neuron sensoris ke daerah genital sehingga menyebabkan terjadinya periode subklinis ataupun berkembang menjadi lesi herpes genital. Sistem imun penderita, terutama limfosit CD8+, sangat penting dalam proses terbentuknya lesi genital.(6) Terbentuknya lesi pada genital (simtomatik) menunjukkan adanya viral shedding, yaitu shedding, yaitu saat dimana virus menjadi aktif dan keluar dari ganglion saraf menuju ke permukaan kulit dan menimbulkan lesi. Sebuah penelitian di Amerika meneliti tentang besarnya angka viral shedding yang diukur dengan quantitive real-time fluorescence polymerase chain reaction reaction untuk HSV DNA dari swab genital, pada herpes genitalis yang simtomatik dan asimtomatik. Hasilnya, pada herpes genitalis simtomatik lebih sering ditemukan viral shedding daripada daripada yang asimtomatik.(7)
2.5 MANIFESTASI KLINIS (3) Masa inkubasi herpes genitalis biasanya berkisar antara 3-5 hari untuk infeksi primer yang simtomatik, kadang 10 hari, jarang mencapai 3 minggu.
GEJALA KLINIS 2.5.1
Pri mary Geni Geni tal H erpes rpes
Lesi pada daerah genital atau perianal multipel, biasanya bilateral. Umumnya dapat ditemukan vaginal discharge. discharge. Urethral discharge discharge umum ditemukan pada laki-laki, biasanya disertai dengan disuria berat. Lesi kutaneus muncul setelah 7-15 hari berupa papul, menjadi vesikel, menjadi pustul, menjadi ulkus, lalu menjadi krusta.
11
Gambar 2. Perjalanan Klinis Infeksi Primer Herpes Genitalis
(8)
Lesi pada mukosa atau permukaan yang lembab (misalnya introitus vagina, labia minor, uretra, rektum) mengalami ulserasi lebih awal, sering disertai dengan nyeri yang berat dan tidak berubah menjadi krusta. Nyeri dan bengkak pada daerah inguinal juga sering ditemukan, biasanya bilateral. Infeksi yang didapatkan melalui seks secara anal dapat dirasakan nyeri pada rektum, keluar cairan, tenesmus, dan beberapa gejala dari proctitis. proctitis. Demam, malaise, nyeri kepala juga sering ada, dan kadang-kadang fotofobia dan kaku pada leher. (3)
Gambar 3A. Infeksi Primer Herpes Genitalis dengan Vesikel, 3B. Vulvitis Herpetik Primer Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed .
12
2.5.2
F i r st Episode Episode Nonpr im ary Geni Geni tal H er pes pes
Lesi yang ditemukan pada tipe ini biasanya lebih sedikit daripada infeksi primer. Biasanya terjadi selama 10-20 hari. Nyeri dan bengkak pada daerah inguinal lebih jarang ditemukan daripada infeksi primer. (3)
2.5.3
Recur Recur r ent Genital H er pes pes
Pada herpes genitalis rekuren biasanya terbentuk les i berkelompok yang terdiri dari 2-10 lesi, lokasinya di bagian lateral dari garis tengah dan hanya terdapat di satu sisi tubuh. Lesi tersebut biasanya timbul 2-3 cm dari lokasi lesi sebelumnya. Gejala infeksi rekuren selain dapat terjadi di genital dan perianal, juga dapat terjadi di daerah bokong, paha, dan perut bagian bawah (disebut juga area “boxer shorts”). shorts”). Lesi yang paling sering ditemukan adalah lesi ulseratif atipikal, tanpa didahului oleh periode vesikular ataupun pustular. Gejala neurologis prodormal biasanya muncul 1-2 hari sebelum timbul lesi, biasanya berupa parestesia (rasa terbakar, kesemutan), atau hypesthesia pada daerah lesi atau di sepanjang perjalanan nervus sakralis. Gejala sistemik dan pembengkakan daerah inguinal inguinal jarang ditemukan. (3)
Gambar 4A. Herpes genitalis rekuren pada penis. Vesikel berkelompok dengan krusta di bagian sentral, dasar yang meninggi dan berwarna merah. 4B. Herpes genitalis rekuren pada vulva. Erosi berukuran besar dan sangat nyeri di labia. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed .
13
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Terdapat beberapa metode pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk menunjang penegakan diagnosis infeksi HSV, tentunya dengan spesifisitas dan sensitivitas yang beragam. Metode-metode tersebut antara lain: 2.6.1
Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan
sitologi
dilakukan
dengan
Tzanck
smears, smears,
pewarnaan
Papanicolaou atau Romanovsky, dan imunofluoresens. Tzanck smearsdengan smearsdengan pewarnaan Giemsa menggunakan bahan dari kerokan lesi kulit atau mukosa. Dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear. (1)Ini merupakan pemeriksaan yang murah, namun spesifisitas dan sensitivitas nya rendah.
Gambar 5. Pemeriksaan Tzanck Smears positif Smears positif dengan pewarnaan Giemsa, sa mpel diambil dari dasar vesikel. Terlihat keratinosit berukuran besar dan multinuklear. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed .
Pewarnaan Papanicolaou atau Romanovsky menggunakan bahan dari hasil biopsi, sedangkan deteksi sel yang terinfeksi dengan imunofluoresens menggunakan hasil kerokan dasar vesikel. Pemeriksaan ini murah dan cepat, spesifisitas dan sensitivitas nya lebih tinggi daripada Tzanck smears. smears.(8)
14
2.6.2
Pemeriksaaan biologi molekular Akhir-akhir ini, deteksi DNA HSV berdasarkan amplifikasi asam nukleat dan polymerase chain reaction reaction (PCR) sudah menjadi metode alternatif karena pemeriksaan ini empat kali lebih sensitif, hasilnya tidak dipengaruhi oleh cara pengumpuan sampel s ampel dan proses transportasi, serta pengerjaannya lebih cepat daripada kultur virus. Sampel pemeriksaan didapatkan dari swab, kerokan lesi kulit, cairan dari vesikel, eksudat dari dasar vesikel, atau sampel dari mukosa yang tidak terdapat lesi. Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah sensitivitas dan spesifisitas nya paling tinggi daripada pemeriksaan yang lain. Namun pemeriksaan ini hanya bisa dilakukan di laboratorium tertentu yang memiliki memil iki fasilitas yang mendukung pemeriksaan tersebut.(8)
2.6.3
Kultur virus Kultur virus digunakan untuk menentukan tipe virus, sudah lama menjadi landasan untuk penegakan diagnosis infeksi HSV selama dua dekade terakgir dan sudah ditentukan sebagai gold standard diagnosis laboratoris untuk infeksi HSV. Sampel diambil dari swab, kerokan lesi kulit, cairan dari vesikel, eksudat dari dasar vesikel, atau dari mukosa yang tanpa lesi. Pemeriksaan ini cukup mahal, tidak lebih sensitif dari PCR, sensitivitasnya bervariasi dari rendah ke tinggi tergantung keadaan klinis pasien dan spesifisitasnya cukuo tinggi.(8)
2.6.4
Deteksi antigen virus Antigen virus dapat dideteksi oleh direct immunofluorescence immunofluorescence (IF) assay dengan menggunakan antibodi monoklonal spesifik yang sudah diberi label fluorescein, atau oleh enzyme immunoassay (EIA) immunoassay (EIA) pada swab. Sampel diambil dari swab, kerokan dari lesi, cairan dari vesikel, dan eksudat dari dasar vesikel. Spesifisitas kedua pemeriksaan tersebut cukup tinggi, yaitu berkisar antara 62100% untuk pemeriksaan ELISA, dan pada immunoperoxidase staining dapat dapat mencapai 90%. Sensitivitas kedua pemeriksaan tersebut cukup tinggi, yaitu berkisar antara 85-90%.(8)
15
2.7 DIAGNOSIS BANDING Herpes genitalis harus dibedakan dengan ulkus durum, ulkus mole, dan ulkus mikstum, maupun ulkus yang mendahului penyakit limfogranuloma venerum. a. Chancroid, atau yang lebih dikenal dengan ulkus mole adalah ulkus yang kotor, merah dan nyeri. Merupakan penyakit menular seksual yang ditandai dengan ulkus genitalis nekrotik yang sangat nyeri, disertai dengan limfadenipati inguinal. Penyakit ini disebabkan oleh Haemophilus ducreyi, ducreyi , bakteri gram-negatif berbentuk basil anaerob yang sangat infektif. Bakteri ini masuk ke dalam kulit melalui mukosa yang tidak intak dan menyebabkan reaksi inflamasi. H. Ducreyi Ducreyi ditularkan secara seksual melalui kontak langsung dengan lesi purulen dan dengan autoinokulasi pada daerah nonseksual misalnya mata dan kulit. Penyakit ini biasanya dimulai dengan papul inflamasi berukuran kecil pada tempat inokulasi, beberapa hari kemudian, papul akan berubah menjadi ulkus yang sangat nyeri. Tanpa pengobatan, lesi l esi dapat bertahan beberapa minggu sampai beberapa bulan, dan dapat berkomplikasi menjadi limfadenopati supuratif.(11) Pada ulkus mole, tanda-tanda radang akut lebih mencolok dan pada pemeriksaan penunjang sediaan apus berupa bahan dari dasar ulkus tidak ditemukan sel datia berinti banyak. (1)
Gambar 6. Ulkus mole yang melebar dengan eksudat, telah menghancurkan frenulum Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed .
b. Limfogranuloma venerum adalah penyakit sistemik yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, trachomatis , afek primer biasanya cepat hilang, bentuk yang tersering adalah sindrom inguinal. Sindrom tersebut berupa limfadenitis dan penadenitis beberapa kelenjar getah bening inguinal medial dengan kelima tanda radang akut dan disertai gejala konstitusi, kemudian akan mengalami perlunakan yang tak serentak.
16
Gambar 7. Limfogranuloma venerum: erosi yang tidak nyeri pada preputium. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. General Medicine. 7th ed .
Gambar 8. Pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral. Kulit di permukaannya eritematosa dan terdapat indurasi. Lesi primer belum terbentuk. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed .
c. Sifilis, adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum, pallidum , sangat kronik dan bersifat sistemik. Pada perjalanannya dapat menyerang hampir semua alat tubuh, dapat menyerupai banyak penyakit, mempunyai masa laten, dan dapat ditularkan dari ibu ke janin. Pada anamnesis diketahui masa inkubasi, tidak terdapat gejala konstitusi, demikian pula gejala setempat yaitu tidak ada rasa nyeri. pada afek primer yang penting adalah terdapat erosi/ulkus yang bersih, soliter, bulat/lonjong, teratur, indolen dengan indurasi: T. Pallidum positif. Pallidum positif. Kelainan dapat nyeri jika disertai infeksi sekunder. Kelenjar regional dapat membesar, indolen, tidak berkelompok, tidak ada periadenitis, tanpa supurasi.Berbeda dengan sifilis, herpes simpleks bersifat residif, dapat disertai keluhan berupa rasa gatal atau nyeri, 17
lesi berupa vesikel di atas kulit yang eritematosa, berkelompok. Jika telah pecah tampak kelompok erosi, sering berkonfluensi dan polisiklik, tidak terdapat indurasi.(1)
Gambar 9. Ulkus pada awal sifilis, tampak sebagai papul yang datar dan mengalami erosi, dengan tepi yang meninggi dan dasar yang halus, bersih. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed .
2.8 PENATALAKSANAAN 2.8.1
Primary Genital Herpes Penatalaksanaan umum untuk herpes genitalis adalah membersihkan area yang bersangkutan (terdapat lesi) dengan normal saline, pemberian analgesik (sistemik maupun lokal, seperti lidokain gel), dan perawatan infeksi sekunder oleh bakteri.(12) Selain itu juga diberikan terapi antiviral spesifik misalnya asiklovir yang terbukti efektif dalam mengobati infeksi virus serta ketersediaannya dalam bentuk generik. Obat lainnya, seperti valaciclovir dan famciclovir, digunakan dalam dosis yang lebih jarang daripada asiklovir, namun harganya lebih mahal. Penelitian menunjukkan ketiga obat tersebut dalam menurunkan berat dan durasi dari gejala klinis akibat infeksi virus. Biasanya lama pemberian obat-obatan antivirus adalah lima hari, namun BASHH guidelines guidelines merekomendasikan pengobatan harus tetap dilanjutkan lebih dari lima hari jika lesi yang baru masih terus terbentuk, jika gejala dan tanda berat, atau jika pasien mengidap HIV atau jika terdapat penyakit komplikasi lainnya. Guideline tersebut juga menyatakan bahwa kombinasi obat oral dan topikal tidak menunjukkan keuntungan. (12)Obat antiviral sistemik intravena hanya diberikan jika pasien memiliki kesulitan menelan atau tidak dapat mentoleransi obat-obatan karena muntah.
18
Rekomendasi terapi oral untuk infeksi herpes genitalis primer (diberikan selama lima hari) adalah sebagai berikut: (13)
2.8.2
Aciclovir 200 mg lima kali sehari, atau
Aciclovir 400 mg tiga kali sehari, atau
Famciclovir 250 mg tiga kali sehari, atau
Valaciclovir 500 mg dua kali sehari.
Herpes Genitalis Rekuren Penatalaksanaan serangan rekuren dari herpes genitalis meliputi terapi suportif, terapi antiviral episodik, atau terapi antiviral supresif. Kebanyakan serangan rekuren bersifat ringan dan self limiting , namun dapat diobati hanya dengan terapi suportif. Penatalaksanaan umum untuk pasien herpes genitalis rekuren antara lain membersihkan daerah yang terdapat lesi dengan normal saline, pemberian analgetik (sistemik maupun lokal seperti lidokain gel), dan merawat infeksi sekunder karena bakteri.(12) Terapi suportif yang dimaksud adalah kompres dengan normal saline, penggunaan analgetik, konseling perilaku seksual. Terapi antiviral episodik yang dimaksud adalah dilakukan pengobatan saat terdapat gejala prodormal atau pada awal serangan. Asiklovir oral, valasiklovir, dan famsiklovir menurunkan berat dan durasi penyakit dalam waktu 1-2 hari. Antiviral topikal tidak lebih efektif dari terapi sistemik.(12) Rekomendasi terapi episodik oral untuk herpes genitalis rekuren (diberikan selama lima hari) adalah sebagai berikut:(13)
Aciclovir 200 mg lima kali sehari, atau
Aciclovir 400 mg tiga kali sehari selama 3-5 hari, atau
Valaciclovir 500 mg dua kali sehari, atau
Famciclovir 125 mg dua kali sehari.
Sedangkan yang dimaksud dengan terapi antiviral supresif adalah untuk mengurangi rekurensi dari herpes genitalis. Pasien harus segera menghentikan penggunaan obat-obatan tersebut setelah 12 bulan. (12) Rekomendasi terapi supresif oral untuk herpes genitalis adalah sebagai berikut:
19
(13)
Aciclovir 400 mg dua kali sehari, atau
Valaciclovir 250 mg dua kali sehari, atau
Valaciclovir 500 mg satu kali sehari, atau
Valaciclovir 1 gram sehari, atau
Famciclovir 250 mg dua kali sehari.
2.9 PROGNOSIS Selama pencegahan rekurens masih merupakan masalah, hal tersebut secara psikologik akan memberatkan penderita. Pengobatan secara dini dan tepat memberi prognosis yang lebih baik, yakni masa penyakit berlangsung lebih singkat s ingkat dan rekurens lebih panjang. Pada orang dengan gangguan imunitas misalnya pada penyakit-penyakit dengan tumor di sistem retikuloendotelial, pengobatan dengan imunosupresan yang lama atau fisik yang sangat lemah, menyebabkan infeksi ini dapat menyebar ke alat-alat dalam dan dapat fatal. Prognosis akan lebih baik seiring dengan meningkatnya usia seperti pada orang dewasa.(1)
2.10 KOMPLIKASI Infeksi HSV-2 selain dapat menyebabkan penyakit herpes genitalis, juga dapat menyebabkan komplikasi pada retina, otak, batang otak, nervus kranialis, medulla spinalis, dan nerve roots. roots. Secara umum, infeksi HSV-2 dapat menyebabkan meningitis. Manifestasi kelainan neurologis akibat infeksi HSV-2 antara lain herpes simpleks ensefalitis pada neonatus, meningitis aspetik akut pada dewasa, meningitis aseptik rekuren, ensefalitis dan meningonesefalitis HSV-2 pada dewasa, radikulopati HSV-2, serta nekrosis retina akut.(9)Sacral radiculopathy radiculopathy dapat ditunjukkan dengan adanya gejala hyperesthesia hyperesthesia pada saat terjadi infeksi herpes simpleks primer. Amitriptilin dapat menjadi pilihan untuk terapi infeksi ini jika terapi antiviral sistemik tidak adekuat atau tidak efektif. (10) Sesuai dengan rekomendasi European rekomendasi European guideline for the management of Genital Herpes Herpes pada tahun 2010, jika herpes genitalis disertai dengan komplikasi penyakit lainnya, maka waktu pengobatan dapat diperpanjang lebih dari lima hari. (13)
20
2.11 PENCEGAHAN Kunci dari penanganan orang yang terinfeksi HSV-2 adalah dengan melakukan konseling mengenai pencegahan penularan penyakit tersebut. Menghindari kontak seksual dengan pasangan terutama selama masih ada lesi pada daerah genital dan saat terjadi gejala prodormal, serta penggunaan kondom, ternyata telah terbukti dapat menurunkan angka penularan infeksi HSV-2, meskipun tidak menghilangkan sama sekali. Ditambah dengan pemberian Valacyclovir 500 mg setiap hari pada penderita awal dapat mengurangi angka penularan hingga 50%. Pengembangan vaksin untuk HSV adalah pendekatan terbaik untuk pencegahan infeksi ini.
2.12 INFEKSI HSV-2 PADA KEADAAN TERTENTU 2.12.1 KEHAMILAN Manifestasi klinis infeksi herpes genialis kronik hampir sama baik pada wanita hamil maupun tidak hamil, meskipun kehamilan tidak meningkatkan frekuensi dari rekurensi. Infeksi primer selama kehamilan lebih sering berhubungan dengan komplikasi seperti penyebaran secara viseral, terutama jika infeksi didapatkan pada trimester ketiga. Infeksi primer yang didapat saat kehamilan harus diobati dengan obat-obatan antiviral sistemik.(6)
2.12.2 NEONATUS Infeksi HSV pada neonatus memiliki angka mortalitas sebesar 65% dan angka disabilitas jangka panjang sebesar 80%, meskipun telah diberikan terapi antiviral. Lesi kutaneus sering ditemukan. Infeksi kongenital sangat jarang terjadi dan hanya terjadi jika tertular saat usia kehamilan trimester ketiga, manifestasinya berupa mikrosefali dan korioretinitis. Penatalaksanaan untuk penyakit ini adalah asiklovir intravena dosis tinggi (20mg/kgBB setiap 8 jam selama 21 hari). Penularan yang paling sering adalah pada saat melahirkan, sedangkan kasus setelah proses kelahiran jarang ditemukan. Bayi yang lahir dari ibu yang sedang terinfeksi herpes genitalis dengan lesi aktif, harus ditempatkan di ruang isolasi dan dilakukan kultur virus, pemeriksaan fungsi hati dan pemeriksaan cairan serebrospinal.(6)
21
2.12.3 HIV/AIDS Penderita dengan immunocompromised biasanya memiliki gejala yang lebih berat serta lebih lama pada daerah genital, perianal, atau oral. Lesi yang disebabkan oleh HSV biasanya bersifat atipik, lebih nyeri, serta lebih berat. Meskipun terapi antiretroviral bisa menurunkan tingkat keparahan dari infeksi herpes genital, namun infeksi subklinik tetap dapat terjadi. Pemberian terapi supresif atau terapi episodik menggunakan agen antivirus oral terbukti efektif dalam memperingan manifestasi klinik dari HSV yang disertai dengan infeksi HIV.
22
BAB III KESIMPULAN
Virus herpes simpleks tipe 2 (HSV-2) adalah penyebab herpes genitalis yang umum, namun selain di daerah genital, virus ini juga dapat bereplikasi di semua jaringan pada tubuh manusia, dan terkadang dapat menyebabkan keratitis, hepatitis, pneumonitis, meningitis dan sepsis neonatal. Seroprevalensi dari herpes genitalis masih tinggi di seluruh dunia, di Amerika sebesar 17%. Pada pasien yang simtomatik dan asimtomatik, infeksi tidak selalu ditandai dengan adanya keluhan maupun lesi di daerah genital, hal tersebut menyebabkan penularan dan inflamasi yang persisten.(6) HSV-2 masih menjadi patogen yang dapat menyebar luas ke banyak populasi dan biasanya menyebabkan infeksi berat pada neonatus dan pasien dengan sistem imun yang rendah. Yang sekarang menjadi sorotan adalah pengembangan obat-obatan antivirus yang dapat menekan rekurensi, viral shedding , penularan secara seksual, penularan pada neonatus; serta pengembangan vaksin terhadap HSV. (6)
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Handoko RP. Herpes Simpleks. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. P.380-2. 2. Marques AR, Straus SE. Herpes Simplex. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. P.1873-85 3. Handsfield HH. Color Atlas & Synopsis of Sexually Transmitted Diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2011. P.109-31. P.109-31. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention . Press Release: CDC Study Finds U.S. Herpes Rates Remains High. Available at: at:http://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/2010/hsv2pressrelease.html http://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/2010/hsv2pressrelease.html.. Updated December 26, 2013. Accessed July Jul y 3, 2015. 5. Melancon JM. Herpes Simplex. In: Arndt KA, Hsu Hs u JTS, Alam M, Bhatia A, Chilukuri S. Manual of Dermatologic Therapeutics. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. P.150-9. 6. Schiffer JT, Corey L. New Concept in Understanding Genital Herpes. Curr Infect Dis Rep 2009; 11(6): 457-64. 7. Tronstein E, Johnston C, Huang ML, Selke S, Magaret A, Warren T, et al. Genital Shedding of Herpes Simplex Virus Among Symptomatic and Asymptomatic Persons with HSV-2 Infection. JAMA 2011; 305(14): 1441-9. 8. Legoff J, Pere H, Belec L. Diagnosis of Genital Herpes Simplex Virus Infection in the Clinical Laboratory. Virology Journal J ournal 2014; 11: 1-17. doi:10.1186/1743-422X-11-83. doi:10.1186/1743-422X-11-83. 9. Berger JR, Houff S. Neurological Complications of Herpes Simplex Virus Type 2 Infection. Arch Neurol 2008; 65(5): 596-600. 10. Ooi C, Zawar V. Hyperaesthesia Following Genital Herpes: A Case Report. Dermatology Research and a nd Practice 2011. doi:10.1155/2011/903595. 11. Bauer ME, Townsend CA, Doster RS, Fortney KR, Zwicki BW, Katz BP, et al. A Fibrinogen-Binding Lipoprotein Contributes to the Virulance of Haemophilus ducreyi in Humans. J Infect Dis 2009; 199(5): 684-92. 12. Sen P, Barton SE. Genital Herpes and It’s Management. BMJ 2007; 334: 1048 -52. doi: 10.1136/bmj.39189.504306. 10.1136/bmj.39189.504306.55. 55. 13. Patel R, Alderson S, Geretti A, Nilsen A, Foley E, Lautenschlager S, et al. European Guideline for the Management of Genital Herpes. Int J STD AIDS 2011; 22(1): 1-10. doi: 10.1258/ijsa.2010.010278. 10.1258/ijsa.2010.010278.
24
