BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
REFERAT MARET 2014
GUILLAIN-BARRE SYNDROME
OLEH : ABDUL GAFUR ZULKARNAIN 10542 0059 09
PEMBIMBING
dr. Artha Bayu Duarsa, Sp.S
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2014
1
BAB I PENDAHULUAN
Fungsi menyalurkan
utama
sistem
informasi.
saraf
Informasi
adalah
mendeteksi,
dikumpulkan
oleh
menganalisis, sistem
dan
sensorik,
diintegrasikan oleh otak, dan digunakan untuk menghasilkan sinyal kejalur motorik dan autonom untuk mengontrol gerakan serta fungsi organ viseral dan endokrin. Berbagai kegiatan ini dikontrol oleh neuron, yang saling berhubungan untuk membentuk jaringan sinyal yang membentuk sistem motorik dan sensorik. Selain neuron, sistem saraf mengandung sel neuroglia yang memiliki beragam fungsi imunologis dan penunjang serta memodulasi aktivit as neuron. 1 Sindrom Guillain-Barre, juga dikenal dengan nama poli-neuritis infeksiosa atau polineuritis idiopatik akut, merupakan bentuk polineuritis yang akut, progresif cepat, serta berpotensi fatal dan menyebabkan kelemahan otot serta gangguan sensoris. 2 Secara khas digambarkan dengan kelemahan motorik yang progresif dan arefleksia. Secara patologi SGB memiliki 2 pola gambaran patologi, yaitu: bentuk demielinisasi dan aksonopati. Demielinisasi segmental pada SGB dihubungkan dengan adanya infiltrasi sel-sel inflamasi.3 Sindrom ini dapat terjadi pada segala usia meskipun paling sering ditemukan pada
usia antara 30-50 tahun. SGB dialami laki-laki dan perempuan sama
2
seringnya. Kesembuhan terjadi spontan dan komplet pada pada 95% pasien sekalipun gangguan motorik motorik atau refleks yang ringan dapat menetap pada kaki dan tungkai. Prognosis sindrom ini paling baik jika keluhan dan gejala sudah menghilang sebelum 15 hingga 20 hari sesudah awitan penyakit. 2 Sindroma Guillain-Barre (SGB) merupakan penyebab kelumpuhan yang cukup sering dijumpai pada usia dewasa muda. SGB ini seringkali mencemaskan penderita dan keluarganya karena terjadi pada usia produktif, apalagi pada beberapa keadaan dapat
menimbulkan kematian, meskipun pada umumnya
mempunyai prognosa yang baik. 4 Suatu penyakit dianggap sebagai auto-imunologik jika faktor persyaratan di bawah ini terpenuhi.8 Lesi yang mendasari penyakit mengandung unsur-unsur respon imunologik yang terdiri dari respon antibody dan respon CMI (cel-mediated immunity)
8
1. Sel plasma mengandung antibodi 2. B-sel dan T sel harus terbukti aktif melaksanakan respon imunologik 3. Limfoblas serta fagosit harus ikut melengkapi gambaran radang setempat. Antibody harus ditemukan dan pembuatannya harus ditiru, penyakitnya harus dapat ditularkan kepada binatang percobaan
dengan pemasukan
limfosit yang berasal dari penderita, faktor yang menghilangkan toleransi imunologik harus ada, serta masa bebas gejala yang merupakan masa
3
berlangsungnya proses penyerapan substansi auto-antigen dan pembuatan auto-antibody harus ada. 8 Adapun penyakit-penyakit susunan saraf yang memenuhi syarat tersebut di atas
ialah
Ensefalomielitis
diseminata
Akuta,
Skeloris
multipleks,
Polineuritis akuta postinfeksiosa (sindrom Guillain-Barre-Strohl), Miastenia gravis, dan Polimielitis.9
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Sindrom Guillain-Barre (poliradikuloneuropati demielinasi inflamatorik akut) merupakan paralisis asendens yang dapat membawa kematian dan disertai dengan kelemahan yang dimulai pada ekstremitas distal tapi kemudian dengan cepat menjalar ke otot-otor proksimal. Terjadi demielinasi segmental dan sel-sel inflamasi kronik yang mengenai radiks saraf serta saraf perifer. Kelainan ini dimediasi oleh imun dan sering terjadi sesudah infeksi virus (sitomegalovirus, Virus Epstein Barr) atau campylobacter jejuni. jejuni.5 II.2 Struktur dan Fungsi Normal Sistem saraf
Fungsi utama neuron adalah menerima, memadukan, dan menyalurkan informasi ke sel lain. Neuron terdiri dari tiga bagian: dendrit, yaitu tonjolan memanjang yang menerima informasi dari lingkungan atau dari neuron lain; badan sel, yang mengandung nukleus dan akson, yang panjangnya panjangnya dapat mencapai 1 meter dan menghantarkan impuls ke otot, kelenjar, atau neuron lain. Sebagian besar neuron bersifat multipolar, yang mengandung satu akson dan beberapa
5
dendrit. Neuron bipolar memiliki satu dendrit dan satu akson dan ditemukan di ganglion cochleare dan vestibulare, retina, serta mukosa olfaktorik. Ganglion sensorik spinal mengandung neuron-neuron pseudounipolar yang memiliki suatu tonjolan yang keluar dari badan sel dan terbagi menjadi dua cabang, satu memanjang ke medula spinalis dan yang lain memanjang ke perifer. Akson dan dendrit biasanya bercabang-cabang
secara ekstensif di bagian ujungnya.
Percabangan dendrit dapat sangat rumit, dengan akibat bahwa satu neuron dapat menerima ribuan masukan. Setiap cabang akson berakhir di sel berikutnya di sinaps, yakni suatu struktur khusus untuk menyalurkan informasi dari akson ke otot, ke ke kelenjar atau
ke neuron lain. Sinyal Sinyal merambat secara elektris di
sepanjang akson.1 Mielinisasi meningkatkan kecepatan hantaran potensial aksi. Mielin terutama terdiri dari lipid. Selaput mielin berfungsi sebagai insulator, sperti karet yang membungkus kabel listrik, untuk mencegah arus bocor menembus bagian membran yang bermielin. Mielin sebenarnya bukan bagian dari sel saraf tetapi terdiri dari sel-sel pembentuk mielin terpisah yang membungkus diri mengelilingi akson seperti kue bolu gulung. Hilangnya mielin memperlambat transmisi impuls pada neuron yang terkena. Pembentukan jaringan parut berkaitan dengan kerusakan mielin dapat juga merusak akson dibawahnya yang semakin menggangu perambatan potensial aksi.7 Susunan saraf mempunyai mempunyai reaksi imunologik terhadap antigen-antigen yang berasal dari susunan saraf itu sendiri. Autoantigenik neural ini tidak patologik
6
selama toleransi imunologik masih ada. Tetapi karena suatu sebab, toleransi imunologik itu dapat dihilangkan dan timbullah proses auto-imunopatologik yang mengakibatkan timbulnya kerusakan jaringan. Apa yang dinamakan sel T itu ternyata sebuah limfosit yang mempunyai struktur kimiawi lipopolisakarida. Menurut teori yang diuraikan maka beberapa penyakit nerologik disebabkan oleh proses imunopatologik dan auto-imunopatologik. dianggap imunologik
atau autoimunologik
Namun demikian yang
dapat diperbaiki dengan farmaka
yang dinamakan imunosupresor. 8 II.3 Epidemiologi
Guillain-Barré Syndrome merupakan penyakit neurologi yang cukup jarang, angka insidensi GBS dari 2 penelitian epidemiologi terdahulu dapat dilihat pada penelitian yang dilakukan Ress, dkk (1998) dengan metode dan subyek yaitu prospektif 1 tahun, 97 pasien didiagnosa GBS dimana angka insiden per 100.000 penduduk adalah 1,2 dan peneltian yang dilakukan Casmiro dkk (1998) dengan metode dan subyek yaitu prospektif studi 2 tahun, 87 pasien didiagnosa GBS, dimana angka insiden per 100.000 penduduk adalah 1,1. 4 Penelitian yang dilakukan oleh Ress, dkk (1998) menunjukkan bahwa rasio laki-laki dan perempuan adalah 0.8/1. Rata-rata umur (SD) adalah 47.7 tahun (19.5) dan berkisar antara 5 sampai 85 tahun. Sementara penelitian Casmiro, dkk (1998) menunjukkan bahwa puncak insidensi adalah pada usia 60-69 tahun dengan angka insidensi 2,34/100.000 penduduk. 3 Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa
7
insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II,III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada bulan April s/d Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau.4 II.4 Etiologi
Penyebab sindrom Guillein-Barre sampai saat ini belum diketahui (idiotaptik) dan termasuk dalam kelompok penyakit autoimun. Akibat suatu infeksi atau kedaan tertentu yang mendahului GBS akan timbul autoantibodi atau imunitas seluler terhadap jaringan saraf perifer.9 II.5 Patofisiologi
Manifestasi patologis yang utama adalah demielinisasi segmental saraf perifer. Keadaan ini menghalangi transmisi impuls elektris yang normal disepanjang radiks saraf sensoris. Karena sindrom ini menyebabkan inflamasi dan perubahan degeneratif pada radiks saraf posterior
(sensoris) maupun anterior
(motorik), maka tanda-tanda gangguan sensoris dan motorik akan terjadi secara bersamaan.2 Mekanisme imun seluler dan humoral tampak ikut berperan, lesi inflamasi awal akan menyebabkan infiltrasi limfosit dan makrofag pada komponen mielin. Pada gambaran dengan mikroskop elektron tampak bahwa makrofag merusak selubung mielin. Faktor imun humoral seperti antibodi, antimielin dan komplemen ikut berperan dalam proses opsonisasi makrofag pada sel Schwann. 8
Proses ini dapat diamati baik pada radiks saraf, saraf tepi, dan saraf kranialis. Sitokin ikut pula berperan, hal ini ditunjukkan dengan korelasi klinik Tumor Necrotic Factor (TNF) dengan beratnya kelainan elektrofisiologik. Respon imun pada SGB dipercaya langsung menyerang komponen glikolipid dari aksolemma dan selubung mielin. Antibodi pada saraf perifer akan mengaktivasi sistem komplemen dan makrofag, sehingga akan muncul sitotoksisitas seluler yang tergantung pada antibodi terhadap komponen mielin dan aksolemma. Kerusakan selubung mielin akan menyebabkan demielinisasi segmental, yang menyebabkan menurunnya kecepatan hantar saraf dan conduction block . SGB tipe aksonal disebut pula sebagai Acute Motor Aaxonal Neuropathy (AMAN), yang terutama ditandai oleh kerusakan aksonal yang nyata, dan ditunjukkan dengan Compound Muscle Action Potential (CMAP) (CMAP) distal yang rendah. 3 Kejadian SGB sering didahului oleh hal-hal berikut: (1) infeksi tractus respiratorius atau tractus gastrointestinal (pada2/3 kasus), (2) vaksinasi, (3) malignancy, malignancy, (4) obat-obatan, dan (5) kehamilan. Mekanisme yang mendasari munculnya SGB adalah respon abnormal sel T akibat infeksi. Sel T CD4 helper berperan banyak, bersama dengan antigen GM1 gangliosida. 3 Temuan histopatologik dominan adalah infiltrasi saraf perifer
oleh
makrofag dan limfosit reaktif, dan demielinisasi segmental. CSS biasanya memperlihatkan peningkatan kandungan protein, tetapi reaksi selnya minimal. 6 II.6 Tanda dan Gejala
Gejala timbul secara progresif dan meliputi:2
9
1. Kelemahan otot yang simetris (tanda neurologi utama) dan muncul pertamatama pada tungkai (tipe asenden) yang kemudian meluas ke lengan serta mengenai nervus fasialis dalam 24 hingga 72 jam akibat terganggunya transmisi impuls melalui radiks saraf anterior 2. Kelemahan otot yang pertama-tama terasa pada lengan (tipe descenden) atau terjadi sekaligus pada lengan dan tungkai akibat terganggunya transmisi impuls melalui radiks syaraf anterior. 3. Tidak terdapat kelemahan otot atau hanya mengenai nervus fasialis (pada bentuk yang ringan). 4. Parestesia yang kadang-kadang mendahului kelemahan otot, tetapi akan menghilang dengan cepat; keluhan ini terjadi karena terganggunya transmisi impuls melalui radiks syaraf dorsalis. 5. Diplegia yang mungkin disertai oftalmoplegia (paralisis okuler) akibat terganggunya transmisi impuls melalui radiks saraf motorik dan terkenanya nervus kranialis III,IV, serta VI. 6. Disfagia atau Disartria dan yang lebih jarang terjadi, kelemahan otot yang dipersarafi nervus kranialis XI (nervus aksesorius spinalis) 7. Hipotonia dan arefleksia akibat terganggunya lengkung refleks. Penegakan diagnosa SGB, yaitu secara klinis, berbagai pemeriksaan penunjang lain (LP, seroimunologi, dan neurofisiologi) yang dapat membantu dalam penegakan diagnosa. II.7 Diagnosis
10
Diagnosis GSB berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis yang spesifik, disosiasi sito albuminik dan kelainan elektrofisiologis (EMG). 9 Kriteria klinik yang dipakai secara luas dalam diagnosa SGB adalah kriteria Asbury, yaitu sebagai berikut: 3
Kriteria diagnosis
a. Kriteria yang harus ada 1. Kelemahan progresif lebih dari 1 anggota gerak 2. Hiporefleksia atau arefleksia b. Menunjang diagnosa 1. Progresivitas sampai 4 minggu 2. Relatif simetris 3. Gangguan sensoris ringan 4. Katerlibatan saraf kranial (paling sering N VII) 5. Perbaikan dalam 4 minggu 6. Disfungsi autonom ringan 7. Tanpa demam 8. Protein LCS meningkat setelah 1 minggu 9. Leukosit LCS <10/mm 3 10. Pelambatan hantar saraf c. Meragukan diagnosa 1. Asimetris 2. Disfungsi BAB dan BAK
11
3. Leukosit LCS >50/mm 2 4. Gangguan sensoris berbatas nyata d. Mengeksklusikan diagnosa 1. Gangguan sensoris saja 2. Terdiagnosa sebagai polineuropati lain II.8 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium9 Gambaran Laboratorium yang paling menonjol adalah peninggian kadar protein dalam cairan otak > 0,5 mg % Tanpa diikuti peningkatan jumlah sel, Hal ini disebut disosiasi sitoalbuminik. Peninggian kadar protein dalam cairan otak dimulai
pada minggu minggu 1-2 dari onset penyakit, dan dan
mencapai puncaknya setelah 3-6 minggu. Jumlah sel mononuklear kurang dari 10 sel/mm 3. Walaupun demikian pada sebagian kecil penderita tidak ditemukan peningkatan jumlah protein dalam sel. Imunoglobulin bisa meningkat, bisa timbul hiponatremi pada beberapa penderita yang disebabkan oleh SIADH. 2. Pemeriksaan Elektromiografi9 Gambaran penderita GBS antara lain 1) Kecepatan hantaran saraf motorik dan sensorik melambat, 2) Distal motor latensi memanjang, 3) Kecepatan hantaran gelombang F melambat, menunjukkan perlambatan pada segmen proksimal dan radiks saraf. II.9 Penatalaksanaan Penatalaksanaan
12
Penanganan yang pertama bersifat supportif meliputi intubasi endotrakea atau trakeotomi jika gangguan pada otot-otot pernapasan membuat pasien sulit mengeluarkan dahak. 2 Kaji dan atasi disfungsi pernafasan. Jika otot pernapasan melemah, lakukan perekaman kapasitas vitas secara serial. Gunakan respirometer dengan mouthpiece atau masker untuk bedside testing.2 Lakukan pemeriksaan gas darah arteri. Karena penyakit neuromuskular menimbulkan hipoventilasi disertai hipoksemia dan hiperkapnia, awasi tekanan parsial oksigen arterial (PaO2) yang bila berada dibawah 70 mmHg menandakan gagal napas.2 Pilihan terapi farmakologi yang direkomendasikan adalah sebagai berikut:3 Pertukaran plasma (plasma exchange) bermanfaat bila dikerjakan dalam waktu 3 minggu pertama dari onset penyakit. Jumlah plasma yang dikeluarkan per exchange adalah 40-50 ml/Kg. Dalam waktu 7-14 hari, dilakukan 3-5 kali plasma exchange.9 Pengobatan dengan menggunakan imunoglubulin dapat bermanfaat untuk GBS. Dosis imunoglobulin 0,4 gr/kg selama lima hari. 9 Pemakaian kortikosteroid pada GBS masih diragukan manfaatnya, namun ada yang berpendapat bahwa pemakaian kortikosteroid pada fase dini mungkin bermanfaat.9 Penggunaan terapi imunoglobulin (Ig) relatif lebih sederhana dan lebih mudah dibandingkan dengan plasma exchange. Kajian yang dilakukan oleh Bril, dkk (1999) menunjukkan bahwa penggunaan terapi Ig pada pasien SGB sama
13
efektifnya dengan plasmaparesis, apabila terapi diberikan dalam 2 minggu pasca onset penyakit. Persatuan dokter spesialis saraf di Inggris. 3 II.10 Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari GBS adalah poliomielitis, Botulisme, Hysterical Paralysis, Neuropati toksik, Diphtheritic paralisi, porfiria intermitten akut, Neuropati karena timbal, Mielitis akut.9 II.11 Prognosis
Kematian penderita GBS berkisar antara 2%-10% dengan penyebab kematian karena kegagalan pernafasan, gangguan fungsi otonom, infeksi paru, dan emboli paru. Sebagian besar penderita (60 – 80%) 80%) sembuh secara sempurna dalam waktu 6 bula, sebagian kecil (7-22 %) sembuh dalam waktu 12 bulan dengan kelainan motorik ringan dan atrofi otot-otot kecil di tangan dan kaki. Sekitar 3 – 5 5 % penderita mengalami relaps. 9 Kajian yang dilakukan oleh Berger dan Pulley, (2000) memperlihatkan bahwa prognosis SGB tergantung pada progresivitas penyakit, derajat deraja t degenerasi aksonal, dan umur pasien. Faktor prediktor prognosis yang buruk dalam penelitian Lyu dkk, (1997) adalah : (1) usia > 40 tahun, (2) amplitudo CMAP yang rendah, dan (3) perlunya ventilasi mekanik. Sebuah penelitian prospektif lain dengan waktu follow-up waktu follow-up 1 tahun terhadap 79 pasien SGB dilakukan oleh Ress dkk, (1998) memperlihatkan bahwa usia tua (>=60 tahun) merupakan faktor prediktor prognosis yang buruk untuk tidak tercapainya pemulihan pe mulihan sempurna (p=0.05; odds ratio 0.35; 95% CI 0.12-1.00). Penelitian lain oleh Kuwabara dkk, (2001) menunjukkan bahwa refleks tendo yang positif merupakan salah satu prediktor
14
tercapainya pemulihan SGB yang cepat (skala Hughes meningkat 2 skor dalam waktu 14 hari) (44% : 9%, 9 %, p=0,01). 3
BAB III KESIMPULAN
Sindrom Guillain-Barre (poliradikuloneuropati demielinasi inflamatorik akut) merupakan paralisis asendens yang dapat membawa kematian dan disertai dengan kelemahan yang dimulai pada ekstremitas distal tapi kemudian dengan cepat menjalar ke otot-otor proksimal. Terjadi demielinasi segmental dan sel-sel inflamasi kronik yang mengenai radiks saraf serta saraf perifer. Penyebab GBS sampai saat ini belum diketahui penyebabnya dan termasuk kelompok penyakit autoimun akibat suatu infeksi atau keadaan tertentu yang yang mendahuluinya. mendahuluinya. Gejala dini yang biasanya dirasakan adalah kelemahan otot yang simetris (tanda neurologi utama), parestesia pada kaki dan tangan dengan kelemahan dari lengan. Paralisis dari tungkai dahulu dan kemudian disusul dengan kelemahan dari lengan. Paralisis dari tungkai dan lengan itu memperlihatkan tanda-tanda LMN. Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan eletromiografi. Pada umumnya pengobatan GBS meliputi plasma exchange,
15
Imunoglonulin, dan pemakaian kortikosteroid. Pemakaian kortikosteroid masih diragukan manfaatnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ganong William F, Stephen J Mcphee. Patofisiologi Penyakit : Pengantar Menuju Kedokteran Klinis edisi 5. Penerbit EGC, Jakarta, 2007. 2. P. Kowalak Jennifer, William Wels, dkk. Guillan-Barre Sindrome dalam Professional Guide To Pathophysiology. Penerbit EGC, J akarta, 2011. 3. Pinzon Rizaldy. Sindrom Guillan-Barre : Kajian Pustaka. Jurnal Kedokteran: Dexa Medica, Jakarta, 2007. 4. Iskandar Japardi, Sindroma Guillain Barre. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Di akses pada repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1958/1/bedahiskandar%20japa rdi46.pdf . 5. Robbins, Cotran. Penyakit saraf perifer dalam Dasar Patologis Penyakit. Penerbit EGC, Jakarta, 2010. 6. Kumar Penyakit Sistem saraf perifer dalam Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7. Penerbit EGC, Jakarta, 2007. 7. Sherwood Laurale. Fisiologi Neuron dalam Fisiologi Manusia dari Sel ke sistem. Penerbit EGC, Jakarta 2010. 8. Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat, Jakarta, 2009. 9. Buku Staf medis fungsional neurologis RS pelamonia
16
17
