BAB I PENDAHULUAN
Glomerulonefritis merupakan penyakit ginjal dengan suatu inflamasi dan proliferasi sel glomerulus. Peradangan tersebut terutama disebabkan mekanisme imunologis yang menimbulkan kelainan patologis glomerulus dengan mekanisme yang masih belum jelas. Pada anak kebanyakan kasus glomerulonefritis akut adalah pasca infeksi, paling sering infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A.1 Glomerulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral. Peradangan dimulai dalam gromleurus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria. Meskipun lesi utama pada gromelurus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal. Penyakit yang mula-mula digambarkan oleh Richard Bright pada tahun 1827 sekarang diketahui merupakan kumpulan banyak penyakit dengan berbagai etiologi, meskipun respon imun menimbulkan beberapa bentuk glomerulonefritis.2 Glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS) merupakan sindrom nefritik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal (azotemia). Gejala tersebut timbul setelah infeksi bakteri Streptokokus beta hemolitikus grup A di saluran nafas bagian atas atau di kulit. GNAPS sering menyerang anak usia sekolah dan jarang menyerang anak usia <3 tahun. Laki-laki lebih sering dibandingan perempuan dengan perbandingan 2 : 1. 3 Gejala
glomerulonefritis
bisa
berlangsung
secara
mendadak (akut) atau secara menahun (kronis) seringkali tidak diketahui karena tidak menimbulkan gejala. Gejalanya dapat berupa mual-mual, kurang darah (anemia), atau hipertensi. Gejala umum berupa sembab kelopak mata, kencing sedikit, dan berwarna merah, biasanya disertai hipertensi. Penyakit ini umumnya (sekitar 80%) sembuh spontan, 10% menjadi kronis, dan 10% berakibat fatal.3
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Ginjal Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen, retroperitoneal antara vetebra lumbal 1 dan 4. Pada neonatus kadang-kadang dapat diraba. Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri dari 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di korteks dan puncaknya yang disebut papilla bermuara di kaliks minor. Pada daerah korteks terdapat glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal. 4 Panjang dan beratnya bervariasi yaitu ±6 cm dan 24 gram pada bayi lahir cukup bulan, sampai 12 cm atau lebih dari 150 gram. Pada janin permukaan ginjal tidak rata, berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan bertambahnya umur.4
Gambar 1. Anatomi Ginjal
2
Tiap ginjal mengandung ± 1 juta nefron (glomerulus dan tubulus yang berhubungan dengannya ). Pada manusia, pembentukan nefron selesai pada janin 35 minggu. Nefron baru tidak dibentuk lagi setelah lahir. Perkembangan selanjutnya adalah hipertrofi dan hiperplasia struktur yang sudah ada disertai maturasi fungsional.4 Tiap nefron terdiri dari glomerulus dan kapsula bowman, tubulus proksimal, anse henle dan tubulus distal. Glomerulus bersama dengan kapsula bowman juga disebut badan maplphigi. Meskipun ultrafiltrasi plasma terjadi di glomerulus tetapi peranan tubulus dalam pembentukan urine tidak kalah pentingnya.5
Gambar 2. Vaskularisasi pada ginjal A. Fungsi Ginjal Fungsi utama ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasel dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus.4 Fungsi utama ginjal terbagi menjadi : 1. Fungsi ekskresi a. Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah ekskresi air.
3
b. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3ˉ c. Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal. d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea, asam urat dan kreatinin. 2. Fungsi non ekskresi a. Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah. b. Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum tulang. c. Memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya. d. Degradasi insulin. e. Menghasilkan prostaglandin Fungsi dasar nefron adalah membersihkan atau menjernihkan plasma darah dan substansi yang tidak diperlukan tubuh sewaktu darah melalui ginjal. Substansi yang paling penting untuk dibersihkan adalah hasil akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan lain-lain. Selain itu ion-ion natrium, kalium, klorida dan hidrogen yang cenderung untuk berakumulasi dalam tubuh secara berlebihan.4 Mekanisme kerja utama nefron dalam membersihkan substansi yang tidak diperlukan dalam tubuh adalah : 1. Nefron menyaring sebagian besar plasma di dalam glomerulus yang akan 2.
menghasilkan cairan filtrasi. Jika cairan filtrasi ini mengalir melalui tubulus, substansi yang tidak diperlukan tidak akan direabsorpsi sedangkan substansi yang diperlukan direabsorpsi kembali ke dalam plasma dan kapiler peritubulus.4 Mekanisme kerja nefron yang lain dalam membersihkan plasma dan
substansi yang tidak diperlukan tubuh adalah sekresi. Substansi-substansi yang tidak diperlukan tubuh akan disekresi dan plasma langsung melewati sel-sel epitel yang melapisi tubulus ke dalam cairan tubulus. Jadi urine yang akhirnya terbentuk terdiri dari bagian utama berupa substansi-substansi yang difiltrasi dan juga sebagian kecil substansi-substansi yang disekresi.4 B. Sistem glomerulus normal Glomerulus terdiri atas suatu anyaman kapiler yang sangat khusus dan diliputi oleh simpai Bowman. Glomerulus yang terdapat dekat pada perbatasan
4
korteks dan medula (“juxtame-dullary”) lebih besar dari yang terletak perifer. Percabangan kapiler berasal dari arteriola afferens, membentuk lobul-lobul, yang dalam keadaan normal tidak nyata , dan kemudian berpadu lagi menjadi arteriola efferens. Tempat masuk dan keluarnya kedua arteriola itu disebut kutub vaskuler. Di seberangnya terdapat kutub tubuler, yaitu permulaan tubulus contortus proximalis. Gelung glomerulus yang terdiri atas anyaman kapiler tersebut, ditunjang oleh jaringan yang disebut mesangium, yang terdi ri atas matriks dan sel mesangial.4 Kapiler-kapiler dalam keadaan normal tampak paten dan lebar. Di sebelah dalam daripada kapiler terdapat sel endotel, yang mempunyai sitoplasma yang berfenestrasi. Di sebelah luar kapiler terdapat sel epitel viseral, yang terletak di atas membran basalis dengan tonjolan-tonjolan sitoplasma, yang disebut sebagai pedunculae atau “foot processes”. Maka itu sel epitel viseral juga dikenal sebagai podosit. Antara sel endotel dan podosit terdapat membrana basalis glomeruler (GBM = glomerular basement membrane). Membrana basalis ini tidak mengelilingi seluruh lumen kapiler.4 Dengan mikroskop elektron ternyata bahwa membrana basalis ini terdiri atas tiga lapisan, yaitu dari arah dalam ke luar ialah lamina rara interna, lamina densa dan lamina rara externa. Simpai Bowman di sebelah dalam berlapiskan sel epitel parietal yang gepeng, yang terletak pada membrana basalis simpai Bowman. Membrana basalis ini berlanjut dengan membrana basalis glomeruler pada kutub vaskuler, dan dengan membrana basalis tubuler pada kutub tubuler . Dalam keadaan patologik, sel epitel parietal kadang-kadang berproliferasi membentuk bulan sabit (” crescent”). Bulan sabit bisa segmental atau sirkumferensial, dan bisa seluler, fibroseluler atau fibrosa. 4 Populasi glomerulus ada 2 macam yaitu : 1. glomerulus korteks yang mempunyai ansa henle yang pendek berada dibagian luar korteks. 2. glomerulus jukstamedular yang mempunyai ansa henle yang panjang sampai ke bagian dalam medula. Glomerulus semacam ini berada di
5
perbatasan korteks dan medula dan merupakan 20% populasi nefron tetapi sangat penting untuk reabsoprsi air dan slut.4
Gambar 3. Bagian-bagian nefron Jalinan glomerulus merupakan kapiler-kapiler khusus yang berfungsi sebagai penyaring. Kapiler glomerulus dibatasi oleh sel-sel endotel, mempunyai sitoplasma yang sangat tipis, yang mengandung banyak lubang disebut fenestra dengan diameter 500-1000 A. Membran basal glomerulus membentuk suatu lapisan yang berkesinambungan, antara sel endotel dengan mesangial pada satu sisi dan sel epitel disisi lain. Membran tersebut mempunyai 3 lapisan yaitu : 1. Lamina dense yang padat (ditengah) 2. Lamnina rara interna, yang terletak diantara lamina densa dan sel endotel 3. Lamina rara eksterna, yang terletak diantara lamina densa dan sel epitel.4 Sel-sel epitel kapsula bowman viseral menutupi kapiler dan membentuk tonjolan sitoplasma foot process yang berhubungan dengan lamina rara eksterna. Diantara tonjolan-tonjolan tersebut adalah celah-celah filtrasi dan disebut silt pore dengan lebar 200-300 A. Pori-pori tersebut ditutupi oleh suatu membran disebut slit diaphgrma. Mesangium (sel-sel mesangial dan matrik) terletak dianatara kapiler-kapiler gromerulus dan membentuk bagian medial dinding kapiler. Mesangium berfungsi sebagai pendukung kapiler glomerulus dan mungkin berperan dalam pembuangan makromolekul (seperti komplek imun) pada
6
glomerulus, baik melalui fagositosis intraseluler maupun dengan transpor melalui saluran-saluran intraseluler ke regio jukstaglomerular.4
Gambar 4. Kapiler glomerulus normal Tidak ada protein plasma yang lebih besar dari albumin pada filtrat glomerulus menyatakan efektivitas dari dinding kapiler glomerulus sebagai suatu barier filtrasi. Sel endotel,membran basal dan sel epitel dinding kapiler glomerulus memiliki kandungan ion negatif yang kuat. Muatan anion ini adalah hasil dari 2 muatan negatif :proteoglikan (heparan-sulfat) dan glikoprotein yang mengandung asam sialat. Protein dalam darah relatif memiliki isoelektrik yang rendah dan membawa muatan negatif murni. Karena itu, mereka ditolak oleh
7
dinding kapiler gromerulus yang muatannnya negatif, sehingga membatasi filtrasi.4
Gambar 5. Anatomi sistem ginjal 2.2. Fisiologi A. Filtarasi glomerulus Dengan mengalirnya darah ke dalam kapiler glomerulus, plasma disaring melalui dinding kapiler glomerulus. Hasil ultrafiltrasi tersebut yang bebas sel, mengandung semua substansi plasma seperti elektrolit, glukosa, fosfat, ureum, kreatinin, peptida, protein-protein dengan berat molekul rendah kecuali protein yang berat molekulnya lebih dari 68.000 (seperti albumin dan globulin). Filtrat dikumpulkan dalam ruang bowman dan masuk ke dalam tubulus sebelum meningalkan ginjal berupa urin.4,6 Laju filtrasi glomerulus (LFG) atau gromelural filtration rate (GFR) merupakan penjumlahan seluruh laju filtrasi nefron yang masih berfungsi yang juga disebut single nefron glomerular filtration rate (SN GFR). Besarnya SN GFR ditentukan oleh faktor dinding kapiler glomerulus dan gaya Starling dalam kapiler tersebut.4,6 SN GFR = Kf.(∆P-∆π)
8
= Kf.P.uf Koefesien ultrafiltrasi (Kf) dipengaruhi oleh luas permukaan kapiler glomerulus yang tersedia untuk filtrasi dan konduksi hidrolik membran basal.5,6 Tekanan ultrafiltrasi (Puf) atau gaya Starling dalam kapiler ditentukan oleh : -
tekanan hidrostatik dalam kapiler glomerulus (Pg) tekanan hidrostatik dalam kapsula bowman atau tubulus (Pt) tekanan onkotik dalam kapiler glomerulus (π g) tekanan onkotik dalam kapsula bowman yang dianggap nol karena ultra filtrat
tidak mengandung protein. Laju filtrasi glomelurus (LFG) sebaiknya ditetapkan dengan cara pengukuran klirens kreatinin atau memakai rumus berikut : Harga “k” pada: BBLR < 1 tahun LFG = k Tinggi Badan (cm) Aterm < 1 tahun Kretinin serum (mg/dl) 1 – 12 tahun
= 0,33 = 0,45 = 0,55
2.3. Glomerulonefritis Akut A. Definisi Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis.6 Glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS) merupakan sindrom nefritik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal (azotemia). Gejala tersebut timbul setelah infeksi bakteri Streptokokus beta hemolitikus grup A di saluran nafas bagian atas atau di kulit.3 B. Etiologi Berbagai kemungkinan penyebab GN antara lain: adanya zat yang berasal dari luar yang bertindak sebagai antigen (Ag), rangsangan autoimun, dan induksi pelepasan sitokin/ aktifasi komplemen lokal yang menyebabkan kerusakan glomerular. Pada umumnya kerusakan glomerular (glomerular injury) 9
tidak diakibatkan secara langsung oleh endapan kompleks imun di glomerulus, akan tetaqpi hasil interaksi dari sistem komplemen, mediator humoral dan selular.4 Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang tipe 2, 49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit 8-14 hari setelah infeksi streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. Infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 10-15%.6,7 Streptococcus ini dikemukakan pertama kali oleh Lohlein pada tahun 1907 dengan alasan bahwa : 1. Timbulnya GNA setelah infeksi skarlatina 2. Diisolasinya kuman Streptococcus beta hemolyticus golongan A 3. Meningkatnya titer anti-streptolisin pada serum penderita.3 Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain diantaranya: a. Bakteri : streptokokus grup C, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi dll b. Virus : hepatitis B, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influenza, c.
parotitis epidemika dl Parasit : malaria dan toksoplasma.6
B.1. Streptokokus Streptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara
khas
membentuk
pasangan
atau
rantai
selama
masa
pertumbuhannya.Merupakan golongan bakteri yang heterogen. Lebih dari 90%
infeksi
streptokkus
pada
manusia
disebabkan
oleh Streptococcus hemolisis β kumpulan A. Kumpulan ini diberi spesies nama S. Pyogenes.8,9 10
S. pyogenes β-hemolitik golongan A mengeluarkan dua hemolisin, yaitu: a. Sterptolisin O Suatu protein (BM 60.000) yang aktif menghemolisis dalam keadaan tereduksi (mempunyai gugus-SH) tetapi cepat menjadi tidak aktif bila ada oksigen. Sterptolisin O bertanggung jawab untuk beberapa hemolisis yang terlihat ketika pertumbuhan dipotong cukup dalam dan dimasukkan dalam biakan pada lempeng agar darah. Sterptolisisn O bergabung dengan antisterptolisin O, suatu antibody yang timbul pada manusia setelah infeksi oleh setiap sterptokokus yang menghasilkan sterptolisin O. antibody ini menghambat hemolisis oleh sterptolisin O. fenomena ini merupakan
dasar
tes
kuantitatif
untuk
antibody.
Titer
serum
antisterptolisin O (ASO) yang melebihi 160-200 unit dianggap abnormal dan menunjukkan adanya infeksi sterptokokus yang baru saja terjadi atau adanya kadar antibodi yang tetap tinggi setelah serangan infeksi pada orang yang hipersensitifitas.9 b. Sterptolisin S Zat penyebab timbulnya zone hemolitik disekitar koloni sterptokokus yang tumbuh pada permukaan lempeng agar darah. Sterptolisin S bukan antigen, tetapi zat ini dapat dihambat oleh penghambat non spesifik yang sering ada dalam serum manusia dan hewan dan tidak bergantung pada pengalaman masa lalu dengan sterptokokus.9
11
Gambar 6. Bakteri Sterptokokus Bakteri ini hidup pada manusia di tenggorokan dan juga kulit. Penyakit yang sering disebabkan diantaranya adalah faringitis, demam rematik dan glomerulonefritis.9 C. Prevalensi GNAPS tercatat sebagai penyebab penting terjadinya gagal ginjal, yaitu terhitung 10 – 15% dari kasus gagal ginjal di Amerika Serikat. GNAPS dapat muncul secara sporadik maupun epidemik terutama menyerang anakanak atau dewasa muda pada usia sekitar 4-12 tahun dengan puncak usia 5-6 tahun. Lebih sering pada laki-laki daripada wanita dengan rasio 1,7-2 : 1. Tidak ada predileksi khusus pada ras ataupun golongan tertentu.10 GNAPS dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun tersering pada golongan umur 5-15 tahun, dan jarang terjadi pada bayi. Referensi lain menyebutkan paling sering ditemukan pada anak usia 6-10 tahun. Penyakit ini dapat terjadi pada laki laki dan perempuan, namun laki laki dua kali lebih sering dari pada perempuan.Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Diduga ada faktor resiko yang berhubungan dengan umur dan jenis kelamin. Suku atau ras tidak berhubungan dengan prevelansi penyakit
12
ini, tapi kemungkinan prevalensi meningkat pada orang yang sosial ekonominya rendah, sehingga lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat.6 D. Patofisiologi Mekanisme yang terjadi pada GNAPS adalah suatu proses kompleks imun dimana antibodi dari tubuh akan bereaksi dengan antigen yang beredar dalam darah dan komplemen untuk membentuk suatu kompleks imun. Kompleks imun yang beredar dalam darah dalam jumlah yang banyak dan waktu yang singkat melekat pada kapiler-kapiler glomerulus dan terjadi perusakan mekanis melalui aktivasi sistem komplemen, reaksi peradangan dan mikrokoagulasi.10 Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. Diduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus yang merupakan unsur membran plasma streptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigen-antibodi didalam darah dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis. Selanjutnya komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM).Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti selsel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel.Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya glomerulus tampak membengkak dan hiperseluler disertai invasi PMN.11 Menurut penelitian yang dilakukan penyebab infeksi pada glomerulus akibat dari reaksi hipersensivitas tipe III. Kompleks imun (antigen-antibodi yang timbul dari infeksi) mengendap di membran basalis glomerulus. 13
Aktivasi komplemen yang menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.12 Hasil penelitian klinis – imunologis dan percobaan pada binatang menunjukkan adanya kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab. Beberapa peneliti mengajukan hipotesis sebagai berikut: a. Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus dan kemudian merusaknya. b. Proses auto-imun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan autoimun yang merusak glomerulus. c. Streptococcus nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis ginjal.13 Sebagian besar penyakit ini bersifat swasirna (95%), namun dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Gagal ginjal dapat didahului oleh infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A seperti radang temggorokan yang menyebabkan terbentuknya suatu kompleks imun yang bersirkulasi sehingga terjadi penumpukan kompleks imun in situ. Infeksi sebelumnya akan merangsang tonsil menghasilkan IgA yang akhirnya tertimbun pada mesangium glomerulus ginjal sehingga menimbulkan kerusakan ginjal.14 E. Manifestasi Klinis Lebih dari 50 % kasus GNAPS adalah asimtomatik. Kasus klasik atau tipikal diawali dengan infeksi saluran napas atas dengan nyeri tenggorok dua minggu mendahului timbulnya sembab. Periode laten rata-rata 10 atau 21 hari setelah infeksi tenggorok atau kulit. Hematuria dapat timbul berupa gross hematuria maupun mikroskopik. Gross hematuria terjadi pada 30-50 % pasien yang dirawat. Variasi lain yang tidak spesifik bisa dijumpai seperti demam, malaise, nyeri, nafsu makan menurun, nyeri kepala, atau lesu. Pada pemeriksaan fisis dijumpai hipertensi pada hampir semua pasien GNAPS, biasanya ringan atau sedang. Hipertensi pada GNAPS dapat mendadak tinggi 14
selama 3-5 hari. Setelah itu tekanan darah menurun perlahan-lahan dalam waktu 1-2 minggu. Edema bisa berupa wajah sembab, edem pretibial atau berupa gambaran sindrom nefrotik. Asites dijumpai pada sekitar 35% pasien dengan edema. Bendungan sirkulasi secara klinis bisa nyata dengan takipnea dan dispnea. Gejala gejala tersebut dapat disertai oliguria sampai anuria karena penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).1 F. Diagnosis F.1. Anamnesis 1) Riwayat infeksi saluran pernapasan 1 – 2 minggu sebelumnya atau infeksi kulit (pioderma) 3 – 6 minggu sebelumnya 2) Hematuria makroskopis atau sembab (edema) di kedua kelopak mata dan tungkai 3) Pada stadium lebih lanjut, dapat ditemukan komplikasi kejang, penurunan kesadaran (ensepalopati hipertensi), gagal jantung, atau edema paru 4) Oliguria atau anuria akibat gagal ginjal atau gagal jantung.3 F.2. Pemeriksaan Fisik 1) Sering ditemukan edema di kedua kelopak mata dan tungkai dan hipertensi 2) Dapat ditemukan lesi bekas infeksi di kulit 3) Jika terjadi ensefalopati, pasien dapat mengalami penurunan kesadaran dan kejang 4) Pasien dapat mengalami gejala-gejala hipervolemia seperti gagal jantung dan edema paru.3 F.3. Pemeriksaan Penunjang 1) Urinalisis menunjukkan proteinuria, hematuria, dan adanya silinder eritrosit 2) Kreatinin dan ureum darah umumnya meningkat 3) Anti Streptolisin O (ASTO) meningkat pada 75% – 80% kasus 4) Komplemen C3 menurun pada hampir semua pasien pada minggu pertama 5) Jika terjadi komplikasi gagal ginjal akut, didapatkan hiperkalemia, asidosis metabolik, hiperfosfatemia, dan hipokalsemia.3
15
Gambaran Laboratorium Urinalisis menunjukkan adanya proteinuria (+1 sampai +4), hematuria makroskopik ditemukan hampir pada 50% penderita, kelainan sedimen urine dengan eritrosit disformik, leukosituria serta torak selulet, granular, eritrosit (++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan lain-lain. Kadang-kadang kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal
ginjal
seperti
hiperkalemia,
asidosis,
hiperfosfatemia
dan
hipokalsemia. Kadang-kadang tampak adanya proteinuria masif dengan gejala sindroma nefrotik. Komplomen hemolitik total serum (total hemolytic comploment) dan C3 rendah pada hampir semua pasien dalam minggu pertama, tetapi C4 normal atau hanya menurun sedikit, sedangkan kadar
properdin
menurun
pada
50%
pasien.
Keadaan
tersebut
menunjukkan aktivasi jalur alternatif komplomen.4,7,13 Penurunan C3 sangat mencolok pada pasien glomerulonefritis akut pascastreptokokus dengan kadar antara 20-40 mg/dl (harga normal 50-140 mg.dl). Penurunan C3 tidak berhubungan dengann parahnya penyakit dan kesembuhan. Kadar komplomen akan mencapai kadar normal kembali dalam waktu 6-8 minggu. Pengamatan itu memastikan diagnosa, karena pada glomerulonefritis yang lain yang juga menunjukkan penuruanan kadar C3, ternyata berlangsung lebih lama.11,12 Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit. Biakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba. Beberapa uji serologis terhadap antigen sterptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi, antara lain antisterptozim, ASTO, antihialuronidase, dan anti Dnase B. Skrining antisterptozim cukup bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen sterptokokus. Titer anti sterptolisin O mungkin meningkat pada 7580% pasien dengan GNAPS dengan faringitis, meskipun beberapa starin sterptokokus tidak memproduksi sterptolisin O. Sebaiknya serum diuji terhadap lebih dari satu antigen sterptokokus. Bila semua uji serologis dilakukan,
lebih
dari
90%
kasus
16
menunjukkan
adanya
infeksi
sterptokokus.Titer ASTO meningkat pada hanya 50% kasus, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen sterptokokus biasanya positif. Pada awal penyakit titer antibodi sterptokokus belum meningkat. Kenaikan titer 2-3 kali berarti adanya infeksi. 4,6,7 G. Diagnosis Banding Diagnosis banding GNAPS adalah kondisi-kondisi lain yang menyebabkan hematuria (tabel 1). Secara umum heamturia dapat dibedakan menjadi hematuria glomerular dan ekstra-glomerular.3 Pada hematuria glomerular, urine berwarna merah, kadang kecoklatan, sering ditemukan eritrosit dismorfik, dan sering disertai proteinuria >500 mg/hari. Sedangkan pada hematuria ekstra-glomerular, urine berwarna merah atau merah muda, morfologi eritrosit normal, dan silinder eritrosit tidak selalu ada. 3 Tabel 1. Diagnosis banding hematuria pada anak Hematuria Glomerular Isolated renal disease Nefropati IgA GN pasca-infeksi (contoh : GNpasca streptokokus) Nefropati membran basal glomerulus tebal Sindrom Alport (Nefritis herediter) Nefropati membranosa Penyakit Multisistem Nefritis purpura HenochSchonlein Sindrom uremia-hemolitik Glomerulopati sel sabit Nefropati HIV Nefritis lupus eritematosis sitemik Granulomatosis Wegener Nodosa poliarteritis Sindrom Goodpasture 17
Hematuria ekstra-Glomerular Kelainan anatomis : hidronefrosis, penyakit ginjal kistik, tumor Kristaluria : kalsium, oksalat, asam urat Urolitiasis Trauma Latihan fisik berat Tubulointerstitial ginjal : pielonefritis, nefritis interstitial, nekrosis tubular akut Inflamasi (infeksi maupun noninfeksi) : sistitis, uretritis Vaskular : trombosis arteri/vena, malformasi vaskular Hemoglobinopati koagulopati
H. Penatalaksanaan a) Medikamentosa Antibiotik untuk eradikasi bakteri : amoxicillin 50 mg/kgBB/hari IV atau bila kondisi sudah baik dapat diberikan oral dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari. Bila anak alergi dapat digunakan eritromisin 30 mg/kgBB/hari IV atau bila kondisi sudah baik dapat diberikan oral dibagi dalam 3 dosis. Diuretik apabila disertain retensi cairan dan hipertensi, obat yang digunakan adalah Furosemid 1 mg/kgBB/kali IV. Obat hipertensi dapat dipertimbangkan bila disertai hipertensi b) Suportif Tirah baring Diet nefritik, yaitu diet rendah protein dan rendah garam apabila terjadi penurunan fungsi ginjal dan retensi cairan. Tatalaksana suportif lainnya disesuaikan dengan komplikasi yang ada (gagal ginjal, ensefalopati hipertensif, gagal jantung, edema paru). Mengatasi kelainan elektrolit dan metabolik yang terjadi. c) Pemantauan Pemantauan yang dilakukan adalah pemantauan volume urine dan balance cairan. Pemantauan pengobatan dilakukan terhadap komplikasi yang terjadi karena dapat mengaibatkan kematian. Pada kasus yang berat, pemantauan tanda vital berkala diperlukan untuk memantau kemajuan pengobatan. Fungsi ginjal diharapkan akan membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dala 3 – 4 minggu. Komplemen serum akan menjadi normal dalam 6 – 8 minggu. Tetapi kelainan sedimen urine dapat terlihat selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Selama komplemen C3 belum pulih dan hematuria mikroskopis belum hilang, pasien harus dipantau dengan seksama, karena masih ada kemungkinan terjadinya pembentukan glomerulosklerosis dan gagal ginjal kronik.3 I.
Komplikasi
18
a. Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagian akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. Walau oliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneum kadang-kadang di perlukan. b. Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Ini disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak. c. Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat memberas dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium. d. Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun.4,6,7,13 J.
Prognosis Berbagai faktor memegang peran dalam menetapkan prognosis GNAPS antara lain umur saat serangan, derajat berat penyakit, galur streptokukus tertentu, pola serangan sporadik atau epidemik, tingkat penurunan fungsi ginjal dan gambaran histologis glomerulus.1 Anak kecil mempunyai prognosis lebih baik dibanding anak yang lebih besar atau orang dewasa oleh karena GNAPS pada dewasa sering disertai lesi nekrotik glomerulus. 1 Perbaikan klinis yang sempurna dan urin yang normal menunjukkan prognosis yang baik. Insiden gangguan fungsi ginjal berkisar 1-30%. Kemungkinan GNAPS menjadi kronik 5-10 %; sekitar 0,5-2% kasus menunjukkan penurunan fungsi ginjal cepat dan progresif dan dalam beberapa minggu atau bulan jatuh ke fase gagal ginjal terminal. Angka kematian pada GNAPS bervariasi antara 0-7 %.1
19
Melihat GNAPS masih sering dijumpai pada anak, maka penyakit ini harus dicegah karena berpotensi menyebabkan kerusakan ginjal. Pencegahan dapat berupa perbaikan ekonomi dan lingkungan tempat tinggal, mengontrol dan mengobati infeksi kulit. Pencegahan GNAPS berkontribusi menurunkan insiden penyakit ginjal dan gagal ginjal di kemudian hari. 1
BAB III KESIMPULAN
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS) merupakan sindrom nefritik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal (azotemia). Gejala tersebut timbul setelah infeksi bakteri Streptokokus beta hemolitikus grup A di saluran nafas bagian atas atau di kulit. GNAPS sering menyerang anak usia sekolah dan jarang menyerang anak usia <3 tahun. Laki-laki lebih sering dibandingan perempuan dengan perbandingan 2 : 1. Kemungkinan penyebab GN antara lain: adanya zat yang berasal dari luar yang bertindak sebagai antigen (Ag), rangsangan autoimun, dan induksi pelepasan sitokin/ aktifasi komplemen lokal yang menyebabkan kerusakan glomerular. Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49. Sedang tipe 2, 49, 55, 56, 57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit 8-14 hari setelah infeksi streptokokus, timbul gejala-gejala klinis. 20
Gejala-gejala umum yang berkaitan dengan permulaan penyakit adalah rasa lelah, anoreksia dan kadang demam,sakit kepala, mual, muntah. Gambaran yang paling sering ditemukan adalah hematuria, oliguria,edema,hipertensi. Penatalaksanaan GNAPS dilakukan dengan cara medikamentosa dan suportif. Antibiotik diberikan untuk eradikasi bakteri. Antibiotik yang digunakan adalah amoxicillin 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari. Bila anak alergi dapat digunakan eritromisin 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Dierikan diuretik apabila disertain retensi cairan dan hipertensi. Obat hipertensi dapat dipertimbangkan bila disertai hipertensi. Untuk terapi suportif dilakukan tirah baring dan diet nefritik, yaitu diet rendah protein dan rendah garam apabila terjadi penurunan fungsi ginjal dan retensi cairan. Tatalaksana suportif lainnya disesuaikan dengan komplikasi yang ada (gagal ginjal, ensefalopati hipertensif, gagal jantung, edema paru). DAFTAR PUSTAKA
1. Lumbanbatu, Sondang Maniur. Glomerulonefrtitis Streptokokus pada Anak. Sari Pediatri Volume 5. 2003
Akut
Pasca
2. Alatas, Husein. Glomerulonefritis Akut. Jakarta : Infomedika, IDAI. 1995 3. Lorraine, W dan Sylvia, P. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, ed 6. Jakarta : EGC. 2006 4. Wiguno .P, et al. Glomerulonefritis, Ilmu Penyakit Dalam II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2009 5. Wahab, A. Samik. Ilmu Kesehatan Anak Nelson vol 3, Ed 15, Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus. Jakarta : EGC. 2000 6. Novita L. Glomerulonefritis Akut (GNA) dan gagal Ginjal Akut (GGA). Pekanbaru, Riau : Faculty of Medicine-University of Riau. 2009
21
7. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_Hem aturiPadaAnak.html. Accessed October10th, 2011. 8. http://pkukmweb.ukm.my/~danial/Streptococcus.html. October10th, 2011.
Accessed
9. Ni Made Renny A Rena, Suwitra K. Seorang Penderita Sindrom Nefritik Akut Pasca Infeksi Streptokokus. Jurnal Penyakit Dalam. 2010 10. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Glomerulonefritis Akut. Jakarta: Infomedika. 1985 11. Rasyid H., Wahyuni S. Immunomechanisms Of Glomerulonephritis. The Indonesian Journal of Medical Science. 2009 12. http://www/.5mcc.com/Assets/SUMMARY/TP0373.html.Accessed April 8th, 2009. 13. Davis ID, Avner ED. Glomerulonephritis associated with infections. Dalam: Kliegman RM, Stanton BM, Geme J, Schor N, Behrman RE, penyunting. Nelson’s of Pediatrics. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011.
22
