1 LAPORAN KASUS MEDIK
1.
DATA PASIEN
Nama Peserta: dr. Silvia Lyra Ramadati Nama RS Wahana: RSUD Talang Ubi Topik: Glomerulonefritis akut pasca streptokokus Tana! "kas#s$: 15 uli !"1# Nama Pasien: $n. S Um#r : %&5 t' No. RM ( "#%))% Nama Pen%ampin: dr. *unik +uniati Nama Pem&im&in: dr. ,enry $-i-& Sp$ Anamnesis "1' (#!i )*1+$
Seorang anak perempuan diantar ibunya datang ke GD RSUD Talang Ubi dengan kelu'an bengkak di /aa'& sekitar mata dan seluru' tubu'. 0elu'an suda' dirasakan seak ! 'ari SRS. 2engkak dirasakan berat saat pagi 'ari saat bangun tidur dan tampak agak berkurang saat siang 'ari. Sebelumny Sebelumnyaa pasien uga mengelu'kan mengelu'kan buang air kecil terli'at seperti cucian daging& daging& ber/arna ber/arna mera'. 3umla' 2$0 sedikit !4) kali se'ari& 16% gelas per kali. 0emudian kira4kira 1 'ari SRS& air kecing suda' tidak mera' lagi& dan ber/arna kuning keru'. 7asien tidak merasakan adanya sakit di sekitar pinggang atau nyeri saat berkemi'. 1 minggu sebelum ke ruma' sakit& pasien demam yang tidak terlalu tinggi& disertai batuk& pilek& *yeri kepala dan nyeri pada /aktu menelan serta keluar bercak4bercak mera' bentol seluru' tubu'. 8le' keluarga& pasien diba/a berobat ke puskesmas diberikan syrup 9de:amet'ason ; ctm< dan mengalami perbaikan.
Ri,a-at Pen-akit Dah#!#
7asien tidak perna' mengalami penyakit serupa sebelumnya. Tidak perna' bengkak dan kencing mera'.
Ri,a-at A!eri Operasi %an Peno&atan
7asie 7asien n tida tidak k memi memili liki ki ri/ay ri/ayat at alerg alergii obat obat&& atau atau aler alergi gi maka makana nan. n. 7asi 7asien en tida tidak k pern perna' a' menalani operasi. Ri,a-at Ke!ahiran "/irth 0istor-$:
7asien la'ir dengan persalinan normal& ditolong ole' bidan. 2erat badan la'ir )""" gram& ibu pasien lupa panang badan pasien ketika la'ir. 0etika la'ir langsung menangis& ibu mengaku tidak ada kelainan saat setela' bersalin.
2
Edema Periorbita
3
).
TINAUAN PUSTAKA
).1. DE2INISI
Glomerulonefritis akut pasca sterptokokus 9G*$7S< adala' suatu sindrom nefrotik akut yang ditandai dengan timbulnya 'ematuria& edema& 'ipertensi dan penurunan fungsi ginal 9a-otemia<. erupakan proses radang non4supuratif yang mengenai glomeruli& sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta 'emolitikus grup $& tipe nefritogenik di tempat lain. 7enyakit ini sering mengenai anak4anak. 1&% Glomerulonefritis akut 9G*$< adala' suatu reaksi imunologis pada ginal ter'adap bakteri atau virus tertentu. +ang sering teradi iala' akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis merupakan suatu istila' yang dipakai untuk menelaskan berbagai ragam penyakit ginal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan ole' suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istila' akut 9glomerulonefritis akut< mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunukkan adanya gambaran etiologi& patogenesis& peralanan penyakit dan prognosis.# ).) ETIOLO3I
Sebagian besar 9=5>< glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setela' infeksi saluran pernapasan bagian atas& yang disebabkan ole' kuman Streptokokus beta 'emolitikus grup $ tipe 1& )& %& 1!& 1?& !5& %@. Sedang tipe !& %@& 55& 5#& 5= dan #" menyebabkan infeksi kulit ?41% 'ari setela' infeksi streptokokus& timbul geala4geala klinis. nfeksi kuman streptokokus beta 'emolitikus ini mempunyai resiko teradinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 1"415>. #&= ).4 PATO2ISIOLO3I
Sebenarnya bukan streptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginal. Diduga terdapat suatu antibodi yang dituukan ter'adap suatu antigen k'usus yang merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigen4antibodi didalam dara' dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis& selanutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear 97*< dan trombosit menuu tempat lesi. Aagositosis dan pelepasan en-im lisosom uga merusak endot'el dan membran basalis
4 glomerulus 9G2<. Sebagai respon ter'adap lesi yang teradi& timbul proliferasi sel4sel endotel yang diikuti sel4sel mesangium dan selanutnya sel4sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel dara' mera' dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk ole' ginal& mengakibatkan proteinuria dan 'ematuria. $gaknya kompleks komplomen antigen4antibodi inila' yang terli'at sebagai nodul4nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungka'4bungka' pada mikroskop imunofluoresensi& pada pemeriksaan ca'aya glomerulus tampak membengkak dan 'iperseluler disertai invasi 7*.1&# enurut penelitian yang dilakukan penyebab infeksi pada glomerulus akibat dari reaksi 'ipersensivitas tipe . 0ompleks imun 9antigen4antibodi yang timbul dari infeksi< mengendap di membran basalis glomerulus. $ktivasi komplemen yang menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.1 0ompleks4kompleks ini mengakibatkan kompelen yang dianggap merupakan mediator utama pada cedera. Saat sirkulasi melalui glomerulus& kompleks4kompleks ini dapat tersebar dalam mesangium& dilokalisir pada subendotel membran basalis glomerulus sendiri& atau menembus membran basalis dan terperangkap pada sisi epitel. 2aik antigen atau antibodi dalam kompleks ini tidak mempunyai 'ubungan imunologis dengan komponen glomerulus. 7ada pemeriksaan mikroskop elektron cedera kompleks imun& ditemukan endapan4endapan terpisa' atau gumpalan karateristik pada mesangium& subendotel& dan epimembranosa. Dengan miskroskop imunofluoresensi terli'at pula pola nodular atau granular serupa& dan molekul antibodi seperti gG& g atau g$ serta komponen4komponen komplomen seperti B)&B% dan B! sering dapat diidentifikasi dalam endapan4endapan ini. $ntigen spesifik yang dila/an ole' imunoglobulin ini terkadang dapat diidentifikasi. 1&# ,ipotesis lain yang sering disebut adala' neuraminidase yang di'asilkan ole' Streptokokus& meruba' gG menadi autoantigenic. $kibatnya& terbentuk autoantibodi ter'adap gG yang tela' beruba' tersebut. Selanutnya terbentuk komplek imun dalam sirkulasi dara' yang kemudian mengendap di ginal. 1 Streptokinase yang merupakan sekret protein& diduga uga berperan pada teradinya G*$7S. Sreptokinase mempunyai kemampuan meruba' plasminogen menadi plasmin. 7lasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen se'ingga teradi cascade dari sistem komplemen.1 7ola respon aringan tergantung pada tempat deposit dan umla' kompleks yang dideposit. 2ila terutama pada mesangium& respon mungkin minimal& atau dapat teradi peruba'an mesangiopatik berupa ploriferasi sel4sel mesangial dan matrik yang dapt meluas diantara sel4 sel endotel dan membran basalis&serta meng'ambat fungsi filtrasi simpai kapiler. 3ika kompleks
5 terutama terletak subendotel atau subepitel& maka respon cenderung berupa glomerulonefritis difusa& seringkali dengan pembentukan sabit epitel. 7ada kasus penimbunan kronik komplek imun subepitel& maka respon peradangan dan proliferasi menadi kurang nyata& dan membran basalis glomerulus berangsur4 angsur menebal dengan masuknya kompleks4kompleks ke dalam membran basalis baru yang dibentuk pada sisi epitel. 1&5
ekanisme
yang
bertanggung a/ab ter'adap perbedaan distribusi deposit kompleks imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketa'ui& /alaupun demikian ukuran dari kompleks tampaknya merupakan sala' satu determinan utama. 0ompleks4kompleks kecil cenderung menembus simpai kapiler& mengalami agregasi& dan berakumulasi sepanang dinding kapiler do ba/a' epitel& sementara kompleks4kompleks berukuran sedang tidak sedemikian muda' menembus membran basalis& tapi masuk ke mesangium. 0omplkes uga dapat berlokalisasi pada tempat4 tempat lain.1&5
3umla'
antigen
pada beberapa penyakit deposit kompleks imun terbatas& misal antigen bakteri dapat dimusna'kan dengan mekanisme perta'anan penamu atau dengan terapi spesifik. 7ada keadaan demikian& deposit kompleks4kompleks imun dalam glomerulus terbatas dan kerusakan dapat ringan dan berlangsung singkat& seperti pada glomerulonefritis akut post steroptokokus. 1&! ,asil penyelidikan klinis C imunologis dan percobaan pada binatang menunukkan adanya kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab. 2eberapa penyelidik mengaukan 'ipotesis sebagai berikut (1 1. Terbentuknya kompleks antigen4antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus
dan kemudian merusaknya. ). 7roses auto4imun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubu' menimbulkan badan
autoimun yang merusak glomerulus. 4. Streptococcus nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponen antigen
yang sama se'ingga dibentuk -at anti yang langsung merusak membrana basalis ginal. % ).5 PRE6ALENSI
G*$7S dapat teradi pada semua kelompok umur& namun tersering pada golongan umur 5415 ta'un& dan arang teradi pada bayi. Referensi lain menyebutkan paling sering ditemukan pada anak usia #41" ta'un. 7enyakit ini dapat teradi pada laki laki dan perempuan& namun laki laki dua kali lebi' sering dari pada perempuan. 7erbandingan antara laki4laki dan perempuan adala' !(1. Diduga ada faktor resiko yang ber'ubungan dengan umur dan enis kelamin. Suku atau ras tidak ber'ubungan dengan prevelansi penyakit ini& tapi kemungkinan prevalensi
6 meningkat pada orang yang sosial ekonominya renda'& se'ingga lingkungan tempat tinggalnya tidak se'at.!&% ).' 3EALA KLINIS
Gambaran klinis dapat bermacam4macam. 0adang4kadang geala ringan tetapi tidak arang anak datang dengan geala berat. 0erusakan pada rumbai kapiler gromelurus mengakibatkan 'ematuria6kencing ber/arna mera' daging dan albuminuria& seperti yang tela' dikemukakan sebelumnya. Urine mungkin tampak kemera'4mera'an atau seperti kopi 0adang4kadang disertai edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau di seluru' tubu'. Umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila ada gagal antung. dema yang teradi ber'ubungan dengan penurunan lau filtrasi glomerulus 9LAG6GAR< yang mengakibatkan ekskresi air& natrium& -at4-at nitrogen mungkin berkurang& se'ingga teradi edema dan a-otemia. !&# 7eningkatan aldosteron dapat uga berperan pada retensi air dan natrium. Dipagi 'ari sering teradi edema pada /aa' terutama edem periorbita& meskipun edema paling nyata dibagian anggota GAR biasanya menurun 9meskipun aliran plasma ginal biasanya normal< akibatnya& ekskresi air& natrium& -at4-at nitrogen mungkin berkurang& se'ingga teradi edema dan a-otemia. 7eningkatan aldosteron dapat uga berperan pada retensi air dan natrium. Dipagi 'ari sering teradi edema pada /aa' terutama edem periorbita& meskipun edema paling nyata dibagian anggota ba/a' tubu' ketika menelang siang. Deraat edema biasanya tergantung pada berat peradangan glomerulus& apaka' disertai dnegan paya' antung kongestif& dan seberapa cepat dilakukan pembatasan garam. 1&5&# ,ipertensi terdapat pada #"4="> anak dengan G*$ pada 'ari pertama& kemudian pada ak'ir minggu pertama menadi normal kembali. 2ila terdapat kerusakan aringan ginal& maka tekanan dara' akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menadi permanen bila keadaan penyakitnya menadi kronis. Su'u badan tidak beberapa tinggi& tetapi dapat tinggi sekali pada 'ari pertama. 0adang4kadang geala panas tetap ada& /alaupun tidak ada geala infeksi lain yang menda'uluinya. Geala gastrointestinal seperti munta'& tidak nafsu makan& konstipasi dan diare tidak arang menyertai penderita G*$. 1&# ,ipertensi selalu teradi meskipun peningkatan tekanan dara' mungkin 'anya sedang. ,ipertensi teradi akibat ekspansi volume cairan ekstrasel 9BA< atau akibat vasospasme masi' belum diketa'ui dengna elas. 1&#
7 ).+ 3AM/ARAN LA/ORATORIUM
1. Urin
7roteinuria Secara kualitatif proteinuria berkisar antara negatif sampai dengan ;;& arang teradi sampai dengan ;;;. 2ila terdapat proteinuria ;;; 'arus dipertimbangkan adanya geala sindrom nefrotik atau 'ematuria makroskopik. Secara kuantitatif proteinuria biasanya kurang dari ! gram6 m! L726!% am& tetapi pada keadaan tertentu dapat melebi'i ! gram6 m! L726!% am. ,ilangnya proteinuria tidak selalu bersamaan dengan 'ilangnya geala4 geala klinik& sebab lamanya proteinuria bervariasi antara beberapa minggu sampai beberapa bulan sesuda' geala klinik meng'ilang. Sebagai batas # bulan& bila lebi' dari # bulan masi' terdapat proteinuria disebut proteinuria menetap yang menunukkan kemungkinan suatu glomerulonefritis kronik yang memerlukan biopsi ginal untuk membuktikannya.
,ematuria mikroskopik ( ,ematuria mikroskopik merupakan kelainan yang 'ampir selalu ada& karena itu adanya eritrosit dalam urin ini merupakan tanda yang paling penting untuk melacak lebi' lanut kemungkinan suatu glomerulonefritis. 2egitu pula dengan torak eritrosit yang dengan pemeriksaan teliti terdapat pada #"4?5> kasus G*$7S. $danya torak eritrosit ini merupakan bantuan yang sangat penting pada kasus G*$7S yang tidak elas& sebab torak ini menunukkan adanya suatu peradangan glomerulus 9glomerulitis<. eskipun demikian bentuk torak eritrosit ini dapat pula diumpai pada penyakit ginal lain& seperti nekrosis tubular akut.
!. Dara'
Reaksi serologis nfeksi streptokokus pada G*$ menyebabkan reaksi serologis ter'adap produk4 produk ekstraselular streptokokus& se'ingga timbul antibodi yang titernya dapat diukur& seperti antistreptolisin 8 9$S8<& anti'ialuronidase 9$, ase< dan antideoksiribonuklease 9$D *ase42<. Titer $S8 merupakan reaksi serologis yang paling sering diperiksa& karena muda' dititrasi. Titer ini meningkat ="4?"> pada G*$7S. Sedangkan kombinasi titer $S8& $D *ase42 dan $, ase yang meninggi& 'ampir 1""> menunukkan adanya infeksi
8 streptokokus sebelumnya. 0enaikan titer ini dimulai pada 'ari ke41" 'ingga 1% sesuda' infeksi streptokokus dan mencapai puncaknya pada minggu ke4 ) 'ingga 5 dan mulai menurun pada bulan ke4! 'ingga #. Titer $S8 elas meningkat pada G*$7S setela' infeksi saluran pernapasan ole' streptokokus. Titer $S8 bisa normal atau tidak meningkat akibat pengaru' pemberian antibiotik& kortikosteroid atau pemeriksaan dini titer $S8. Sebaliknya titer $S8 arang meningkat setela' piodermi. ,al ini diduga karena adanya aringan lemak subkutan yang meng'alangi pembentukan antibodi ter'adap streptokokus se'ingga infeksi streptokokus melalui kulit 'anya sekitar 5"> kasus menyebabkan titer $S8 meningkat. Di pi'ak lain& titer $D *ase elas meningkat setela' infeksi melalui kulit.%&5&=
$ktivitas komplemen ( 0omplemen serum 'ampir selalu menurun pada G*$7S& karena turut serta berperan dalam proses antigen4antibodi sesuda' teradi infeksi streptokokus yang nefritogenik. Di antara sistem komplemen dalam tubu'& maka komplemen B) 921 B globulin< yang paling sering diperiksa kadarnya karena cara pengukurannya muda'. 2eberapa penulis melaporkan ?"4 @!> kasus G*$7S dengan kadar B) menurun. Umumnya kadar B) mulai menurun selama fase akut atau dalam minggu pertama peralanan penyakit& kemudian menadi normal sesuda' %4? minggu timbulnya geala4geala penyakit. 2ila sesuda' ? minggu kadar komplemen B) ini masi' renda'& maka 'al ini menunukkan suatu proses kronik yang dapat diumpai pada glomerulonefritis membrano proliferatif atau nefritis lupus.
%&=
Lau endap dara' ( LD umumnya meninggi pada fase akut dan menurun setela' geala klinik meng'ilang. Ealaupun demikian LD tidak dapat digunakan sebagai parameter kesembu'an G*$7S& karena terdapat kasus G*$7S dengan LD tetap tinggi /alaupun geala klinik suda' meng'ilang.
).7 3AM/ARAN PATOLO3I 81)
akroskopis ginal tampak agak membesar& pucat dan terdapat titik4titik perdara'an pada korteks. ikroskopis tampak 'ampir semua glomerulus terkena& se'ingga dapat disebut glomerulonefritis difusa.? Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras se'ingga mengakibatkan lumen kapiler dan ruang simpai 2o/man menutup. Di samping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel kapsul& infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. 7ada pemeriksaan mikroskop elektron akan
9 tampak membrana basalis menebal tidak teratur. Terdapat gumpalan 'umps di subepitelium yang mungkin dibentuk ole' globulin4gama& komplemen dan antigen Streptococcus. 1!
Gambar 1. ,istopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop ca'aya pembesaran !"F 0eterangan gambar ( Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop ca'aya 9'ematosylin dan eosin dengan pembesaran !5F<. Gambar menunukkan pembesaran glomerular yang membuat pembesaran ruang urinary dan 'iperselluler. ,iperselluler teradi karnea proliferasi dari sel endogen dan infiltasi lekosit 7*
Gambar !. ,istopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop ca'aya pembesaran %"F
Gambar ). ,istopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop elektron keterangan
gambar
(
gambar diambil dengan menggunakan mikroskop electron. Gambar menunukan proliferadi dari sel endot'el dan sel mesangial uga infiltrasi lekosit yang bergabung dnegan deposit electron di subep'itelia.9li'at tanda pana'<
Gambar %. ,istopatologi glomerulonefritis dengan immunofluoresensi
10 keterangan gambar ( gambar diambil dengan menggunakan mikroskop immunofluoresensi dengan pembesaran !5F. Gambar menunukkan adanya deposit immunoglobulin G 9gG< sepanang membran basalis dan mesangium dengan gambaran starry sky appearence” ?&1! ).8 DIA3NOSIS
Diagnosis glomerulonefritis akut pascastreptokok perlu dicurigai pada pasien dengan gealan klinis berupa 'ematuria nyata yang timbul mendadak& sembab dan gagal ginal akut setela' infeksi streptokokus. Tanda glomerulonefritis yang k'as pada urinalisis& bukti adanya infeksi streptokokus secara laboratoris dan renda'nya kadar komplemen B) mendukung bukti untuk
menegakkan
glomerulonefritis
diagnosis.
Tetapi
beberapa
keadaan
lain
dapat
menyerupai
akut pascastreptokok pada a/al penyakit& yaitu nefropati4g$ dan
glomerulonefritis kronik. $nak dengan nefropati4g$ sering menunukkan geala 'ematuria nyata mendadak segera setela' infeksi saluran napas atas seperti glomerulonefritis akut pascastreptokok& tetapi 'ematuria makroskopik pada nefropati4g$ teradi bersamaan pada saat faringitas 9 synpharyngetic hematuria<& sementara pada glomerulonefritis akut pascastreptokok 'ematuria timbul 1" 'ari setela' faringitasH sedangkan 'ipertensi dan sembab arang tampak pada nefropati4g$.1&%&# Glomerulonefritis kronik lain uga menunukkan gambaran klinis berupa 'ematuria makroskopis akut& sembab& 'ipertensi dan gagal ginal. 2eberapa glomerulonefritis kronik yang menunukkan geala tersebut adala' glomerulonefritis membrano proliferatif& nefritis lupus& dan glomerulonefritis proliferatif kresentik. 7erbedaan dengan glomerulonefritis akut pascastreptokok sulit diketa'ui pada a/al sakit.11 7ada glomerulonefritis akut pascastreptokok peralanan penyakitnya
cepat membaik
9'ipertensi& sembab dan gagal ginal akan cepat puli'< sindrom nefrotik dan proteinuria masi' lebi' arang terli'at pada glomerulonefritis akut pascastreptokok dibandingkan pada glomerulonefritis kronik. 7ola kadar komplemen B) serum selama tindak lanut merupakan tanda 9marker< yang penting untuk membedakan glomerulonefritis akut pascastreptokok dengan glomerulonefritis kronik yang lain. 0adar komplemen B) serum kembali normal dalam /aktu #4? minggu pada glomerulonefritis akut pascastreptokok sedangkan pada glomerulonefritis yang lain au' lebi' lama.kadar a /al B) I5" mg6dl sedangkan kadar $ST8 J 1"" kesatuan Todd.
1&!
ksaserbasi 'ematuria makroskopis sering terli'at pada glomerulonefritis kronik akibat infeksi karena streptokok dari strain non4nefritogenik lain& terutama pada glomerulonefritis membranoproliferatif. 7asien glomerulonefritis akut pascastreptokok tidak perlu dilakukan
11 biopsi ginal untuk menegakkan diagnosisH tetapi bila tidak teradi perbaikan fungsi ginal dan terdapat tanda sindrom nefrotik yang menetap atau memburuk& biopsi merupakan indikasi. 1&11 ).9 DIA3NOSIS /ANDIN3 1
2anyak penyakit ginal atau di luar ginal yang memberikan geala seperti G*$7S. 1. 7enyakit ginal ( a. Glomerulonefritis kronik eksaserbasi akut 0elainan ini penting dibedakan dari G*$7S karena prognosisnya sangat berbeda. 7erlu dipikirkan adanya penyakit ini bila pada anamnesis terdapat penyakit ginal sebelumnya dan periode laten yang terlalu singkat& biasanya 14) 'ari. Selain itu adanya gangguan pertumbu'an& anemia dan ureum yang elas meninggi /aktu timbulnya geala4 geala nefritis dapat membantu diagnosis.
b. 7enyakit ginal dengan manifestasi 'ematuria 7enyakit4penyakit ini dapat berupa glomerulonefritis fokal& nefritis 'erediter 9sindrom $lport<& g$4gG nefropati 9aladie de 2erger< dan benign recurrent 'aematuria. Umumnya penyakit ini tidak disertai edema atau 'ipertensi. ,ematuria mikroskopik yang teradi biasanya berulang dan timbul bersamaan dengan infeksi saluran napas tanpa periode laten ataupun kalau ada berlangsung sangat singkat.
c. Rapidly progressive glomerulonefritis 9R7G*< R7G* lebi' sering terdapat pada orang de/asa dibandingkan pada anak. 0elainan ini sering sulit dibedakan dengan G*$7S terutama pada fase akut dengan adanya oliguria atau anuria. Titer $S8& $, ase& $D *ase 2 meninggi pada G*$7S& sedangkan pada R7G* biasanya normal. 0omplemen B) yang menurun pada G*$7S& arang teradi pada R7G*. 7rognosis G*$7S umumnya baik& sedangkan prognosis R7G* elek dan penderita biasanya meninggal karena gagal ginal.
!. 7enyakit4penyakit sistemik. 2eberapa penyakit yang perlu didiagnosis banding adala' purpura ,enoc'4Sc'Kenlein& eritematosus dan endokarditis bakterial subakut. 0etiga penyakit ini dapat menunukkan geala4 geala sindrom nefritik akut& seperti 'ematuria& proteinuria dan kelainan sedimen yang lain& tetapi pada apusan tenggorok negatif dan titer $S8 normal. 7ada ,S7 dapat diumpai purpura&
12 nyeri abdomen dan artralgia& sedangkan pada G*$7S tidak ada geala demikian. 7ada SL terdapat kelainan kulit dan sel L positif pada pemeriksaan dara'& yang tidak ada pada G*$7S& sedangkan pada S2 tidak terdapat edema& 'ipertensi atau oliguria. 2iopsi ginal dapat mempertegas perbedaan dengan G*$7S yang kelainan 'istologiknya bersifat difus& sedangkan ketiga penyakit tersebut umumnya bersifat fokal.
). 7enyakit4penyakit infeksi G*$ bisa pula teradi sesuda' infeksi bakteri atau virus tertentu selain ole' Group $ 4 'emolytic streptococci. 2eberapa kepustakaan melaporkan geala G*$ yang timbul sesuda' infeksi virus morbili& parotitis& varicella& dan virus B,8. Diagnosis banding dengan G*$7S adala' dengan meli'at penyakit dasarnya.
).1*
PENATALAKSANAAN 15 1. stira'at
stira'at di tempat tidur terutama bila diumpai komplikasi yang biasanya timbul dalam minggu pertama peralanan penyakit G*$7S. Sesuda' fase akut& tidak dianurkan lagi istira'at di tempat tidur& tetapi tidak dii-inkan kegiatan seperti sebelum sakit. Lamanya pera/atan tergantung pada keadaan penyakit. Da'ulu dianurkan prolonged bed rest sampai berbulan4 bulan dengan alasan proteinuria dan 'ematuria mikroskopik belum 'ilang. 0ini lebi' progresif& penderita dipulangkan sesuda' 1"41% 'ari pera/atan dengan syarat tidak ada komplikasi. 2ila masi' diumpai kelainan laboratorium urin& maka dilakukan pengamatan lanut pada /aktu berobat alan. stira'at yang terlalu lama di tempat tidur menyebabkan anak tidak dapat bermain dan au' dari temantemannya& se'ingga dapat memberikan beban psikologik. !. Diet 3umla' garam yang diberikan perlu diper'atikan. 2ila edema berat& diberikan makanan tanpa garam& sedangkan bila edema ringan& pemberian garam dibatasi sebanyak "&541 g6'ari. 7rotein dibatasi bila kadar ureum meninggi& yaitu sebanyak "&541 g6kgbb6'ari. $supan cairan 'arus diper'itungkan dengan baik& terutama pada penderita oliguria atau anuria& yaitu umla' cairan yang masuk 'arus seimbang dengan pengeluaran& berarti asupan cairan M umla' urin ; insensible /ater loss 9!"4!5 ml6kgbb6 'ari< ; umla' keperluan cairan pada setiap kenaikan su'u dari normal 91" ml6kgbb6'ari<. ). $ntibiotik
13 7emberian antibiotik pada G*$7S sampai sekarang masi' sering dipertentangkan. 7i'ak satu 'anya memberi antibiotik bila biakan 'apusan tenggorok atau kulit positif untuk streptokokus& sedangkan pi'ak lain memberikannya secara rutin dengan alasan biakan negatif belum dapat menyingkirkan infeksi streptokokus. 2iakan negatif dapat teradi ole' karena tela' mendapat antibiotik sebelum masuk ruma' sakit atau akibat periode laten yang terlalu lama 9J ) minggu<. Terapi medikamentosa golongan penisilin diberikan untuk eradikasi kuman& yaitu $moksisilin 5" mg6kgbb dibagi dalam ) dosis selama 1" 'ari. 3ika terdapat alergi ter'adap golongan penisilin& dapat diberi eritromisin dosis )" mg6kgbb6'ari. %. Simptomatik a. 2endungan sirkulasi ,al paling penting dalam menangani sirkulasi adala' pembatasan cairan& dengan kata lain asupan 'arus sesuai dengan keluaran. 2ila teradi edema berat atau tanda4tanda edema paru akut& 'arus diberi diuretik& misalnya furosemid. 2ila tidak ber'asil& maka dilakukan dialisis peritoneal. b. ,ipertensi Tidak semua 'ipertensi 'arus mendapat pengobatan. 7ada 'ipertensi ringan dengan istira'at cukup dan pembatasan cairan yang baik& tekanan dara' bisa kembali normal dalam /aktu 1 minggu. 7ada 'ipertensi sedang atau berat tanpa tanda4tanda serebral dapat diberi kaptopril 9"&)4! mg6kgbb6'ari< atau furosemid atau kombinasi keduanya. Selain obat4obat tersebut diatas& pada keadaan asupan oral cukup baik dapat uga diberi nifedipin secara sublingual dengan dosis "&!54"&5 mg6kgbb6'ari yang dapat diulangi setiap )"4#" menit bila diperlukan. 7ada 'ipertensi berat atau 'ipertensi dengan geala serebral 9ensefalopati 'ipertensi< dapat diberi klonidin 9"&""!4"&""# mg6kgbb< yang dapat diulangi 'ingga ) kali atau dia-o:ide 5 mg6 kgbb6'ari secara intravena 9.N<. 0edua obat tersebut dapat digabung dengan furosemid 91 C ) mg6kgbb<. c. Gangguan ginal akut ,al penting yang 'arus diper'atikan adala' pembatasan cairan& pemberian kalori yang cukup dalam bentuk karbo'idrat. 2ila teradi asidosis 'arus diberi natrium bikarbonat dan bila terdapat 'iperkalemia diberi Ba glukonas atau 0aye:alate untuk mengikat kalium.
14
).11 KOMPLIKASI
0omplikasi yang sering diumpai adala' ( 1. nsefalopati 'ipertensi 9,<. , adala' 'ipertensi berat 9'ipertensi emergensi< yang pada anak J # ta'un dapat mele/ati tekanan dara' 1?"61!" mm,g. , dapat diatasi dengan memberikan nifedipin 9"&!5 C "&5 mg6kgbb6dosis< secara oral atau sublingual pada anak dengan kesadaran menurun. 2ila tekanan dara' belum turun dapat diulangi tiap 15 menit 'ingga ) kali. 7enurunan tekanan dara' 'arus dilakukan secara berta'ap. 2ila tekanan dara' tela' turun sampai !5>& seterusnya ditamba'kan kaptopril 9"&) C ! mg6kgbb6'ari< dan dipantau 'ingga normal. !. Gangguan ginal akut 9$cute kidney inury6$0< 7engobatan konservatif ( a. Dilakukan pengaturan diet untuk mencega' katabolisme dengan memberikan kalori secukupnya& yaitu 1!" kkal6kgbb6'ari b. engatur elektrolit (
2ila teradi 'iponatremia diberi *aBl 'ipertonik )>.
2ila teradi 'ipokalemia diberikan (
Balcium Gluconas 1"> "&5 ml6kgbb6'ari *a,B8) =&5> ) ml6kgbb6'ari 0; e:c'ange resin 1 g6kgbb6'ari O nsulin "&1 unit6kg P "&5 C 1 g glukosa "&5 g6kgbb
). dema paru $nak biasanya terli'at sesak dan terdengar ronki nyaring& se'ingga sering disangka sebagai bronkopneumoni. %. 7osterior leukoencep'alopat'y syndrome
15 erupakan komplikasi yang arang dan sering dikacaukan dengan ensefalopati 'ipertensi& karena menunukkan geala4geala yang sama seperti sakit kepala& keang& 'alusinasi visual& tetapi tekanan dara' masi' normal. %&# ).1) PRO3NOSIS
Sebagian besar pasien akan sembu'& tetapi 5> di antaranya mengalami peralanan penyakit yang memburuk dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. Diuresis akan menadi normal kembali pada 'ari ke =41" setela' a/al penyakit& dengan meng'ilangnya sembab dan secara berta'ap tekanan dara' menadi normal kembali. Aungsi ginal 9ureum& kreatinin< membaik dalam 1 minggu dan menadi normal dalam /aktu )4% minggu. 0omplemen serum menadi normal dalam /aktu #4? minggu. Tetapi kelainan sedimen urin akan tetap terli'at selama berbulan4bulan ba'kan berta'un4ta'un pada sebagian besar pasien. 1 Dalam suatu penelitian pada )# pasien glomerulonefritis akut pascastreptokok yang terbukti dari biopsi& diikuti selama @&5 ta'un. 7rognosis untuk menadi sembu' sempurna sangat baik. ,ipertensi ditemukan pada 1 pasien dan ! pasien mengalami proteinuria ringan yang persisten. Sebaliknya prognosis glomerulonefritis akut pascastreptokok pada de/asa kurang baik . ) 7otter dkk menemukan kelainan sedimen urin yang menetap 9proteinuria dan 'ematuria< pada )&5> dari 5)% pasien yang diikuti selama 1!41= ta'un di Trinidad. 7revalensi 'ipertensi tidak
berbeda
dengan
kontrol.
0esimpulannya
adala'
prognosis
angka
panang
glomerulonefritis akut pascastreptokok baik. 2eberapa penelitian lain menunukkan adanya peruba'an 'istologis penyakit ginal yang secara cepat teradi pada orang de/asa. Selama komplemen B) belum puli' dan 'ematuria mikroskopis belum meng'ilang& pasien 'endaknya diikuti secara seksama ole' karena masi' ada kemungkinan teradinya pembentukan glomerulosklerosis kresentik ekstra4kapiler dan gagal ginal kronik.#&11
16
DA2TAR PUSTAKA
1. Eiguno .7& et al& !""@& Glomerulonefritis& lmu 7enyakit Dalam & 2alai 7enerbit A0U( 3akarta. ,al( @#@ !. ,usein $latas& 1@@5& Glomerulonefritis akut& nfomedika( D$( 3akarta. ). +umi.3& !""@& G*$& http://youmedical -one.com6!""@6"=6!?6glomerulonefritis4akut4gna6 %. $ntonius& 7& et al& !"1"& Glomerulonefritis $kut 7asca Streptokokus& dalam( 7edoman 7elayanan edis& 77 D$( 3akarta. ,al( ?@4@1 5. lorraine& E dan Sylvia& 7& !""#& 7atofisiologi ( 0onsep 0linis 7roses47roses 7enyakit& ed #& GB& 3akarta. ,al( ?#= #. lmu 0ese'atan $nak *elson& !"""& vol )& ed Ea'ab& $. Samik& d 15& Glomerulonefritis $kut 7asca Streptokokus& GB( 3akarta. ,al( 1?1)41?1% =. Donna 3. Lager& .D.'ttpH66///.v'.org6adult6provider6pat'ologi6G*6G*,7.'tml.!""" ?. 'ttp(66///6.5mcc.com6 $ssets6 original article of glomerulonefritis6T7")=).6!""?6'tml. @. http://pkukmeb!ukm!my/"da#ial/$treptococcu%!html.laboronline!"1". 1". 7otter&http://!&i#darticle%!com/c'0/(2601/potter ."""56!#"1"""5@#6pi6article.'tm QtermMg lomerunopritis;salt;dialysis.!"")6'tml 11. http://!kalbe!co!id/)le%/cdk/)le%/11*+ematuriPada,#ak!pd'/11*+ematuriPad
a,#ak6!""@6efr 1!. http://!uam!e%/departame#to%/medici#a/patolo(ia(lomerulo#e'riti%/19-
20.!P. !""#6ocid
