Laporan Kasus-Referat BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
Oleh: Rosydaniah Zakia ‘Avif 201420401011103 Kelompok B23 Periode: 21 Maret – 28 Mei 2016 Pembimbing : dr. Mohammad Effendi, SpA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG 2016 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Pendahuluan
Bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir dengan berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram, dimana morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga pada tingkat kematangan (maturitas) bayi tersebut. (1,6) Angka bayi berat lahir rendah (BBLR) masih cukup tinggi, terutama di negara dengan sosio ekonomi rendah. dikarenakan keadaan sosial ekonomi yang rendah, dimana para ibu yang hamil menderita kekurangan gizi, anemia, dan komplikasi kehamilan. Selain itu dari segi sarana peralatan, tenaga ahli, dan dana yang tidak memadai untuk antenatal care. Data statistik menunjukkan sekitar 90 kasus BBLR terjadi di negara berkembang. Di negara berkembang, angka kematian BBLR mencapai 35 kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat lahir di atas 2500 gram. (1) Berat Badan Lahir Rendah (kurang dari 2.500 gram) merupakan salah satu faktor utama yang berpengaruh terhadap kematian perinatal dan neonatal. BBLR dibedakan dalam 2 kategori yaitu BBLR karena premature atau BBLR karena Intrauterine Growth Retardation (IUGR), yaitu bayi yang lahir cukup bulan tetapi berat badannya kurang.
Sejak
tahun
1981, frekuensi BBLR telah naik, terutama karena adanya kenaikan jumlah kelahiran preterm. Sekitar 30% bayi BBLR di Amerika Serikat mengalami dismaturitas, dan dilahirkan sesudah 37 minggu. Di negara-negara yang sedang berkembang sekitar 70% bayi BBLR tergolong dismaturitas. Di Negara maju, angka kejadian kelahiran bayi prematur adalah sekitar 6-7%. Di Negara sedang berkembang, angka kelahiran ini lebih kurang tiga kali lipat. Di Indonesia, kejadian bayi prematur belum dapat dikemukakan, Jumlah BBLR yang dilaporkan di Kabupaten Jombang tahun 2010 sebanyak 885 (4,25%) dari 21.426 kelahiran hidup. Jumlah bayi BBLR ini meningkat dibandingkan tahun 2009 yang terdapat 814 bayi BBLR. Bayi yang lahir dengan BBLR perlu perawatan khusus karena kondisinya rentan terkena masalah kesehatan. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. dulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram (≤2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi ternyata morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas bayi itu. (1)
2.2
Klasifikasi Berat Bayi Lahir Rendah (1)
Bayi dengan berat lahir rendah sering diklasifikasikan berdasarkan : 1. Berat badan lahir a. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), dengan berat lahir <1000 gram. b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), dengan berat lahir 1001-1500 gram. c. Bayi berat lahir rendah (BBLR), dengan berat badan 1501-2499 gram . 2. Usia kehamilan a. Bayi prematur adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan belum mencapai 38 minggu. b. Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan 38-42 minggu. c. Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan lebih dari
42 minggu.
3. Usia kehamilan dan berat badan lahir a. Masa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan (sesuai untuk masa kehamilan=SMK), dimana masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur. b. Bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan=KMK)
Untuk mendapatkan keseragaman, maka pada kongres Ëuropean perinatal Medicine” ke II di London (1970) telah diusulkan definisi sebagai berikut: -
bayi kurang bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu
-
bayi cukup bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai dengan 42 minggu
-
bayi lebih bulan ialah bayi dengan masa kehamilan lebih dari 42 minggu.
Dari pengertian diatas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu: 1. prematuritas murni masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan
berat badan pada masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan
neonatus kurang bulan-sesuai dengan masa kehamilan (NKB-SMK) 2. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya pada masa gestasi. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya ( KMK) Penyebab kelahiran bayi berat lahir rendah dan gangguan pertumbuhan intrauterine dapat disebabkan oleh faktor ibu, janin, dan plasenta. (1) a. Faktor Ibu: Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi Kelainan bentuk uterus (contoh: uterus bikornis, inkompeten serviks) Tumor (contoh: mioma uteri, cystoma) Ibu yang menderita penyakit, seperti tifus abdominalis, malaria (akut), TBC, penyakit jantung, glomerulonefritis kronis (kronis) Trauma pada masa kehamilan , fisik (jatuh/terbentur), psikologis (stress) Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun b. Faktor Janin : Kehamilan ganda Hidramnion
Ketuban pecah dini Cacat bawaan Infeksi transplasenta (contoh: rubeolla, sifilis, toxoplasmosis) Insufisiensi plasenta Inkompatibilitas darah ibu dan janin (faktor rhessus, golongan darah ABO) c. Faktor Plasenta : Plasenta previa Solusio plasenta Plasentitis Villus (ec. Bakteri, virus, parasit) Berat plasenta berkurang atau berongga Tumor (contoh: chorioangima, mola hidatidosa) Tanda dan Gejala Bayi Berat Lahir Rendah : (1)
Umur kehamilan kurang dari 38 minggu
Berat badan lahir kurang dari 2500 gram
Panjang badan lahir kurang dari 46 cm
Kuku panjangnya belum melewati ujung jari
Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas
Lingkar kepala lahir kurang dari 33 cm
Lingkar dada lahir kurang dari 30 cm
Rambut lanugo masih banyak
Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga
Tumit mengilap, telapak kaki halus
Alat kelamin pada bayi pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis belum turun ke dalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora belum tertutup oleh labia mayora
Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah
Fungsi saraf yang belum matang, mengakibatkan reflek hisap, menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif, dan tangisannya lemah
Jaringan kelenjar mammae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan lemak masih kurang
Verniks kaseosa sedikit atau tidak ada Penilaian umur kehamilan sangat penting karena angka kematian dan
kesakitan menurun dengan meningkatnya umur kehamilan, selain itu terdapat hubungan antara umur kehamilan dan tingkat maturitas fisiologis neonatus. Menurut Dubowitz taksiran maturitas neonatus ditetapkan melalui penilaian 11 tanda fisik luar dan 10 tanda neurologik, sedangkan Ballard menilai maturitas neonatus
berdasarkan
7
tanda
kematangan
dan
6
tanda
kematangan
neuromuskular. Stadium Bayi Berat Lahir Rendah dengan tanda “wasting”atau insufisiensi plasenta (Clifford): Stadium I Bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang, kulitnya longgar, kering seperti perkamen, tetapi belum terdapat noda mekonium. Stadium II Terdapat tanda stadium I, ditambah warna kehijauan pada kulit plasenta dan umbilikus, hal ini disebabkan oleh mekonium yang tercampur dalam amnion yang kemudian akan mengendap ke dalam kulit, umbilikus dan plasenta sebagai akibat anoksia intrauteri. Stadium III Terdapat tanda stadium II ditambah dengan kulit, kuku dan tali pusat yang berwarna kuning, ditemukan juga anoksia intrauterin yang lama. 2.3
Penentuan Status BBLR Dalam Kurva Pertumbuhan Untuk menentukan status BBLR digunakan kurva pertumbuhan janin
Lubchenko, 1966 Pediatrix, 2001. Kurva ini menggunakan patikan berat badan yang seharusnya pada umur kehailan tertentu. Kriteria yang digunakan adalah
BMK (Besar Masa Kehamilan), SMK (Sesuai Masa Kehamilan), dan KMK (Kecil Masa Kehamilan). Berat badan kurang dari presentil ke 10 memiliki makna KMK (Kecil Masa Kehamilan) atau PJT
(Pertumbuhan Janin Terhambat).9 2.4
Diagnosis Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir
bayi dalam jangka waktu 1 jam setelah lahir, dapat diketahui dengan dilakukan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.8 A. Anamnesis Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR (3): 1. Umur ibu 2. Riwayat hari pertama haid terakir 3. Riwayat persalinan sebelumnya 4. Paritas, jarak kelahiran sebelumnya 5. Kenaikan berat badan selama hamil 6. Aktivitas 7. Penyakit yang diderita selama hamil 8. Obat-obatan yang diminum selama hamil
B. Pemeriksaan Fisik. C. Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain3: 1. Berat badan > 2500 gram 2. Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan) 3. Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan). D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain 3: 1. Pemeriksaan Skor Ballard
2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan
3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah. 4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas. 2.5
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah(2) a. Enterokolitis nekrotikans neonatal Enterokolotis nekrotikan merupkan penyakit salurann cerna yang serius pada bayi yang baru lahir dan ditandai dengan bercak nekrosis atau nekrosis difus pada mukosa tau submukosa usus serta vaskularisasi usus. Insidensi terjadinya dihubungkan denga umur kehamilan yang kurang, dan merupakan komplikasi yang penting yang terjadi pada kelahiran premature. Terhitung 7,5 % kasus EKN sebagai penyebab kematian neonatal. Ileum bagian distal dan kolon proksimal sangat sering terlibat. Beberapa stress perinatal , terutam asfiksia dan hipotermia dianggap sebagai factor predisposisi terjadinya EKN. Permulaan penyakit biasanya pada 2 minggu pertama tetapi dapat terlam bat sampai umur 2 bulan. Dapat menimbulkan gejala seperti apneu, bradikardi, dan distensi abdominal. Mekonium keluar secara normal dan sebagai tanda pertama ialah distensi perut dengan retensi lambung. Timbulnya penyakit ini nsering tidak jelas, dan dapat terjadi sepsis sebelum dicurigai terjadi lesi pada usus. Sekali terkena kondisi anak biasanya buruk, dengan cepat menjadi lemah
dan asidosis serta dapat
berkembang kearah syok dan DIC. b. Hipotermia Perbedaan suhu di dalam kandungan dan lingkungan akan memberi pengaruh pada kehilangan panas tubuh bayi, selain itu hipotermia dapat terjadi karena kemampuan untuk untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah produksi panas sangat terbatas, karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup matang, lemak subkutan yang sedikit, belum matangnya sistem saraf pengatur
suhu tubuh, luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibanding dengan berat badan sehingga mudah kehilangan panas. Tanda klinis hipotermia: Suhu tubuh dibawah normal Kulit dingin Akral dingin Sianosis c. Sindrom Gawat Nafas Sampai saat ini penyakit membrane hyaline dianggap terjadi karena defisiensi pembentukan surfaktan pada paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang penting dalam pangembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari protein, karbohidrat dan lemak. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin dan mulai terbentuk pada kehamilan 22 – 24 minggu dan berjumlah lengkap dan mulai berfungsi normal pada minggu ke-35 kehamilan. Defisiensi Surfaktan menyebabkan gangguan kemampuan paru untuk mempertahankan stabilitasnya, alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang kuat. Pada aspirasi mekonium terjadi hipoksia intrauterin akan mengakibatkan janin mengalami gasping dalam uterus, selain itu mekonium akan dilepaskan dan bercampur dengan cairan amnion, cairan amnion yang mengandung mekonium tersebut akan masuk ke dalam paru janin karena inhalasi. Ketika bayi lahir akan menderita gangguan pernafasan karena melekatnya mekonium dalam saluran pernafasan. Tanda klinis sindrom gawat nafas : Pernafasan cepat Sianosis perioral Merintih sewaktu ekspirasi Retraksi substernal dan interkostal
d. Hipoglikemia. Penyelidikan kadar gula darah pada 12 jam pertama menunjukkan bahwa hipoglikemia dapat terjadi sebanyak 50% pada bayi matur. Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari kadar gula darah ibu karena terputusnya hubungan plasenta dan janin yang menyebabkan terhentinya pemberian glukosa. Bayi aterm dapat mempertahankan kadar gula darah 50-60 mg/dL selama 72 jam pertama, sedangkan bayi berat badan lahir rendah dalam kadar 40 mg/dL. Hal ini disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi. Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah 20 mg/dL. Tanda klinis hipoglikemia :
Gemetar
Kelumpuhan atau letargi
Sianosis
Kesulitan minum
Apatis
Terdapat gerakan putar mata
Kejang
Keringat dingin
Apnea Intermiten
Hipotermia
Tangisan lemah atau melengking
Gagal jantung dan henti jantung
Hipoglikemia pada neonatus terjadi bila gula darah < 47 mg/dl, Pada hipoglikemia berat didapatkan hasil gula darah < 25 mg/dl, dan hipoglikemia ringan/sedang jika kadar gula darah >25 - <47 mg/dl. e
Perdarahan Intrakranial Pembuluh darah pada bayi prematur masih sangat rapuh dan mudah pecah,
sehingga perdarahan intrakranial dapat terjadi karena trauma lahir,
diseminated
intravascular coagulopathy atau trombositopenia idiopatik. Matriks germinal epidimal yang kaya pembuluh darah merupakan wilayah yang sangat rentan terhadap perdarahan selama minggu pertama kehidupan. Tanda klinis perdarahan intrakranial : Kegagalan
umum
untuk
bergerak
normal
Muntah yang kuat Tonus otot menurun
Refleks moro menurun atau tidak ada
Tangisan bernada tinggi dan tajam
Letargi
Kejang
Pucat dan sianosis
Fontanela
Apnea
mayor
tegang
dan
cembung
Kegagalan menetek dengan baik e. Hiperbilirubinemia Terjadi karena belum maturnya fungsi hepar, dimana terjadi kekurangan enzim glukoronil transferase sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk belum sempurna, dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke hepar berkurang. Kadar bilirubin normal pada bayi prematur 10 mg/dL. Jika terjadi hiperbilirubinemia pada bayi prematur, bila tidak segera diatasi dapat menjadi kern ikterus yang akan menimbulkan gejala yang permanen. Tanda klinis hiperbilirubinemia :
Sklera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstremitas berwarna kuning Letargi Kemampuan mengisap menurun Kejang Ikterus yang kemungkinan menjadi patologi atau dapat dianggap sebagai hiperbilirubinemia adalah : -
Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran.
-
Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam.
-
Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus kurang bulan dan 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan.
-
Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis).
-
Ikterus yang disertai berat lahir kurang dari 2000 gram, masa gestasi kurang dari 36
minggu,
asfiksia,
hipoksia,
sindrom
gangguan
pernafasan,
infeksi
hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah. f. Lebih rentan terhadap infeksi : Bayi prematur mudah menderita infeksi karena imunitas humoral dan seluller masih kurang, sehingga bayi mudah menderita infeksi. Selain itu pada kulit dan selaput lendir membran tidak memiliki perlindungan seperti pada bayi cukup bulan. Sensitivitas yang kurang akan memudahkan terjadinya kerusakan integritas kulit, terutama pada daerah yang sering tertekan dalam waktu yang lama. Defisit in uteri mengakibatkan gawat janin, dan dalam arti luas gawat janin dibagi menjadi 3 golongan, yaitu : 1. Gawat Janin Akut, defisit mengakibatkan gawat perinatal tetapi tidak mengakibatkan retardasi pertumbuhan dan pelisutan (wasting). 2. Gawat Janin Subakut, bila defisit tersebut menunjukkan tanda pelisutan (wasting) tetapi tidak mengakibatkan retardasi pertumbuhan. 3. Gawat Janin Kronik, bila bayi jelas menunjukkan retardasi pertumbuhan.
2.6 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Bayi Berat Lahir Rendah (1,3) Bayi berat bayi lahir rendah biasanya tampak haus dan harus diberikan makanan dini (early feeding), hal ini sangat penting untuk menghindari terjadinya hipoglikemia, kadar gula darah harus diperiksa setiap 8-12 jam. Frekuensi pernafasan terutama dalam 24 jam pertama harus selalu diawasi untuk mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium atau sindrom gangguan pernafasan idiopatik, sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi pernafasan lahir dan bila frekuensi lebih dari 60 x/menit dibuat foto thoraks. Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin terganggu. Temperatur harus diperbaiki, jangan sampai kedinginan karena mudah terjadi hipotermik, hal ini disebabkan oleh karena luas permukaan tubuh bayi relatif lebih besar dan jaringan lemak subkutan kurang. Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan, perkembangan, dan penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi. a. Pengaturan Suhu Untuk mencegah hipotermi, diusahakan lingkungan yang cukup hangat untuk bayi, bila dirawat dalam inkubator, maka suhunya unuk bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gram adalah 35 C dan untuk bayi dengan berat badan 2000-2500 gram adalah 34 C, agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C. Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60%. Saat ini telah digunakan inkubator yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor, yang ditempelkan pada kulit bayi. Kelembaban yang tinggi diperlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernafasan, suhu inkubator dapat diturunkan 1 C per minggu untuk bayi dengan berat badan 2000 gram dan secara berangsur-angsur ia dapat diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 C - 29 C.
Bila inkubator tidak ada, pemanasan dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakkan botol hangat di sekitarnya atau dengan memasang lampu pijar atau petromaks di dekat tempat tidur bayi. Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekitar 36,5C-37,5C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada bayi di dalam inkubator, alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan panas karena radiasi. b. Nutrisi Enteral Pada bayi prematur reflek isap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase masih kurang, disamping itu kebutuhan protein 3-5 g/hari dan tinggi kalori (110 kal/kg/hari) agar berat badan bertambah baik. Pemberian nutrisi enteral dimulai pada bayi dengan berat lebih dari 1500 gram, dan masa gestasi lebih dari 32 minggu serta tidak terdapat distres dimulai saat berumur 2-4 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada bayi lebih kecil, walaupun tidak distress, jangan diberikan nutrisi enteral selama 1224 jam pertama, lebih baik diberikan infus larutan glukosa 5-10 % sejak lahir dan diobservasi, bila keadaan bayi stabil maka pemberian nutrisi enteral dapat dimulai. Syarat lain untuk memulai nutrisi enteral adalah keluarnya mekonium, yang menunjukkan adanya kontinuitas dan motilitas traktus gastrointestinal. Masalah yang sering menghambat pemberian nutrisi enteral adalah sindrom distress pernafasan, sindrom aspirasi, pneumonia, apnea karena prematuritas dan gagal jantung akibat duktus arteriosus paten Sebelum pemberian minum pertama harus dilakukan pengisapan cairan lambung, hal ini perlu untuk mengetahui ada tidaknya atresia esofagus dan mencegah muntah. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu pada ibunya, bayi dengan berat kurang dari 1500 gram kurang mampu mengisap air susu ibu atau susu botol, terutama pada hari-hari pertama, dalam hal ini bayi diberi minum melalui sonde lambung (orogastric-intubation). Sesudah 5 hari bayi dicoba menyusu pada anaknya, bila daya isap cukup baik, maka pemberian air susu ibu diteruskan. Adakalanya daya isap bayi kecil ini lebih baik dengan dot dibandingkan dengan puting susu ibu, pada keadaan ini air susu ibu dipompa dan diberikan melalui botol, cara pemberian melalui susu botol adalah
dengan frekuansi pemberian yang lebih sering dalam jumlah susu yang sedikit. Frekuensi pemberian minum makin berkurang dengan bertambahnya berat bayi, jumlah cairan yang diberikan pertama kali adalah 1-5 ml/jam dan jumlahnya dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam. Penambahan susu tersebut tergantung dari jumlah susu yang tertinggal pada pemberian minum sebelumnya, untuk mencegah regurgitas (muntah) atau distensi abdomen. Banyaknya cairan yang diberikan adalah 60 ml/kg/hari, dan setiap hari dinaikkan sampai 200 ml/kg/hari pada akhir minggu kedua. Bila air susu ibu tidak ada, susunya dapat diganti dengan susu buatan yang mengandung lemak yang mudah dicerna bayi (middle chain triglycerides) dan mengandung 20 kalori per 30 ml air atu sekurang-kurangnya bayi mendapat 110 kal/kg berat badan perhari. Kadang-kadang diperlukan pemberian makanan melalui kateter (polietilen) yang dapat tinggal di lambung selama 4-5 hari tanpa iritasi, kateter no. 8 untuk bayi kurang dari 1500 gram dan no.10 untuk bayi diatas 1500 gram. Kateter yang telah dimasukkan ke dalam lambung dihubungkan dengan botol infus yang berisi susu yang digantungkan setinggi 1 meter dari atas bayi, susu diberikan dengan tetes yang teratur sebanyak 60 ml/kg berat badan sehari, dan tiap hari dinaikkan sampai 200 ml/kg berat badan pada akhir minggu kedua. Bila daya isap dan menelan mulai baik, kateter secara berangsur-angsur dapat diganti dengan pipet, sendok atau botol dengan dot. c. Kebutuhan Cairan Kehilangan air insensible secara tidak langsung terkait dengan umur kehamilan, keadaan lingkungan, dan status penyakit, bayi preterm yang amat imatur (<1000 gram) memerlukan sebanyak 2-3 mL/kg/jam. Bayi yang premature akan kehilangan cairan insisible sebesar 0,6 – 0,7 ml/kgBB/jam, bila dirawat dalam incubator. Jumlah cairan yang dianjurkan pada neonatus yang memerlukan susu botol atau cairan intravena adalah
60-70 mL/kgBB pada hari pertama dan dinaikkan
sampai 100-120 mL/kgBB pada hari ke-2 dan ke-3, dan pada hari ke 4-5 mencapai 150 ml/kgBB, selanjutnya dapat mencapai 160 - 180ml/kgBB/hari. Bayi lebih prematur dan kecil dimulai dengan 70-100 mL/kgBB pada hari pertama dan dilanjutkan sampai 150 mL/kgBB atau lebih pada hari ke-3 dan ke-4. Penimbangan badan setiap hari, pengeluaran urin, pemeriksaan fisik harus dipantau secara cermat untuk mendeteksi adanya kelainan status hidrasi.
d. Nutrisi Parenteral Total Bila pemberian makanan oral untuk masa waktu yang lama tidak memungkinkan, makanan intravena total dapat memberikan cairan yang cukup, kalori, asam amino, elektrolit dan vitamin untuk mempertahankan pertumbuhan pada bayi BBLR. Tujuan dari pemberian nutrisi parenteral adalah memasukkan kalori nonprotein yang cukup, sehingga memungkinkan bayi menggunakan sebagian terbesar proteinnya untuk pertumbuhan. Infus harus mengandung asam amino sintetik 2,5-3 g/dL dan glukosa hipertonik pada kisaran antara 10-25 g/dL sebagai tambahan disamping kuantitas elektrolit, mineral, dan vitamin yang cukup. Infus awal harian harus memasukkan 10-15 g/kgBB/24 jam glukosa dan menambah sedikit demi sedikit sampai 25-30 g/kgBB/24 jam, bila hanya glukosa saja yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan penuh nonprotein 100-120 kkal/kgBB/24 jam. Jika yang digunakan vena perifer, dianjurkan untuk mempertahankan kadar glukosa dibawah 12,5 g/dL. Emulsi lemak intravena seperti 20% intralipid (2,2 kkal/mL) dapat digunakan untuk memberikan kalori tanpa beban osmotik yang nyata, sehingga dapat mengurangi akan kebutuhan infus dengan kadar glukosa yang lebih tinggi, melalui vena sentral atau perifer, dan biasanya mencegah perkembangan defisiensi asam lemak essensial. Intralipid dapat dimulai pada 0,5 g/kgBB/24 jam dan selanjutnya diberikan sampai 3 g/kgBB/24 jam. Komplikasi makanan intravena terkait dengan kateter, sepsis adalah masalah yang paling penting pada infus vena sentral dan dapat diminimalkan dengan perawatan keteter yang cermat dan prefarat infus aseptic. Komplikasi metabolic meliputi hiperglikemia yang berasal dari kadar glukosa infus yang tinggi, yang dapat menyebabkan diuresis osmotic dan dehidrasi, azotemia, hipoglikemia, hiperlipidemia, hipoksemia. e. Infeksi Bayi prematur mudah sekali diserang infeksi, hal ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup membentuk antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada masa perinatal,
yaitu dengan memperbaiki keadaan lingkungan, kebersihan makanan, mencegah terjadinya infeksi silang para dokter, perawat, bidan dan petugas lain. Pemberian Nutrisi pada BBLR; Bayi dengan BBLR sering mengalami masalah pada nutrisi karena fungsi saluran pencernaan yang belum sempurna, seperti reflex hisap yang kurang, motilitas usus lambat sehingga bayi mudah kembung, volume gaster yang kecil sehingga bayi mudah muntah, dan defisiensi enzim. Penyakit lain seperti asfiksia, infeksi, dan sesak nafas juga sering menyertai. Hal ini membuat masukan oral menjadi sulit dan tertunda. Pemberian nutrisi pada bayi BBLR yang sehat sebaiknya dilakukan sesegera mungkin dengan cara IMD (Inisiasi Menyusu Dini). Sedangkan pada bayi BBLR yang sakit, sebagian besar dapat mengatasi penyakitnya sendiri dengan cepat, sehingga hanya memerlukan cairan, elektrolit, dan glukosa. Pemberian kolostrum sebagai minum pertama sangat dianjurkan. Keperluan Cairan dan Elektrolit BBLR Berat 1500-2500 g Jumlah cairan
Sodium
Potassium
Kalsium
(cc/kg/hari)
(mEq/kg/hari)
(mEq/kg/hari)
elemental
0 1-2 2-4
(mg/kg/hari) 45 45 45
Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3-
60 D10 W 90-110 D10W 120-150
14
D10W
0 2-3 2-4
Cara menilai kecukupan cairan dan elektrolit: 1. Secara klinis: edematous atau dehidrasi 2. Berat badan 3. Jumlah urin (2-3 ml/kg/hari), warna urin, berat jenis (1.005-1.010) 4. Elektrolit Na 135-145 mEq/l, K: 3.5-5 mEq/l 5. Bila mendapat fototerapi, jumlah cairan + 20% Pemberian nutrisi parenteral dipertimbangkan bila sampai hari ketiga bayi masih memerlukan puasa. Garis besar program nutrisi parenteral adalah: 1. Keperluan cairan dan elektrolit. Keperluan cairan setelah hari ketiga: 120-150 cc/kg. 2. Keperluan kalori dan glukosa. Kalori: 90-100 kkal/kg.
3. Keperluan protein dan lemak. 4. Tambahan vitamin/ mineral/ trace element. Bayi dapat mulai diberikan minum bila keadaannya sudah stabil, yaitu: 1. Kontrol suhu baik 2. Sesak nafas/ retraksi berkurang 3. Keperluan O2 berkurang 4. Frekuensi denyut jantung baik, ekstremitas hangat 5. Bising usus cukup 6. Menunjukkan tanda-tanda lapar Masalah ASI pada BBLR Kurang Bulan Masalah yang sering muncul dikarenakan reflex hisap dan menelan yang belum kuat, sehingga rangsangan pada puting lemah. Hal ini berakibat pada pengosongan payudara yang terhambat, produksi ASI menjadi menurun dan lamakelamaan menjadi habis. Masalah ini dapat diatasi dengan pemberian Penguat ASI (HMF: Human Milk Fortifier). HMF berisi protein, elektrolit, dan mineral. HMF dapat ditambahkan pada ASI peras pada bayi < 1500 g setelah bisa minum > 100 ml/kg. HMF diberikan sampai dengan berat 1800-2000 g. Bila tidak terdapat HMR atau ASI peras ibu kurang, dapat diberikan susu formula yang dimulai dengan pengenceran setengah. Komposisi Berbagai Susu Susu
ASI
ASI
ASI
Formula
Formula
Sapi
Matur
Prematur
Prematur
BBLR
Biasa
+ Energy /
67
70
67
Fortifier 74
80
66
100 ml Karbohidr
4.6
7
6
-
8.5
6.9
at Lemak Protein Natrium Kalium Calcium Phosphor
3.9 3.4 22 39 30 30
4.2 1.3 7 15 9 5
4 1.8-2.4 22 18 6 5
4 3.7 31 27 38
4.4 2.2 13-20 18 18-27 11-17
3.6 1.5 8 17 12-20 12-18
Memulangkan Bayi Sebelum pulang bayi harus sudah harus mampu minum sendiri, baik dengan botol maupun dengan puting susu ibunya, selain itu kenaikan berat badan berkisar antara 10-30 g/hari dan suhu tubuh tetap normal di ruang biasa.bayi harus tidak menderita apneu atau bradikardi, dan tidak memerlukan oksigen atau obat yang diberikan melalui pembuluh darah Biasanya bayi prematur dipulangkan dengan berat badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah berat sudah diatasi. Selanjutnya bayi harus dipantau secara teratur untuk melihat pertumbuhan dan perkembangannya, serta menemukan kelainan yang mungkin baru timbul. Perawatan di Rumah Ibu bayi diajarkan cara merawat bayi baru lahir seperti cara memandikan, merawat tali pusat, memberi ASI/PASI, mengganti popok, dan tidak lupa untuk memberi tahukan agar tetap kontrol ke balai kesehatan terdekat. 2.6
PROGNOSIS (1,3,7) Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, misalnya masa gestasi
(makin muda masa gestasi, makin rendah berat bayi makin tinggi angka kematian), asfiksia, sindrom gangguan pernafasan, perdarahan intraventrikuler, infeksi gangguan metabolik (asidosis, hipoglikemia, hiperbilirubinemia). Asfiksia sendiri merupakan komplikasi yang paling serius dari bayi berat lahir rendah, bila tidak segera diatasi maka prognosis neonatus menjadi buruk. Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan, post natal (pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan).
BAB 3 LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama
: Bayi D.N
Jenis Kelamin : laki-laki Umur
: 0 Hari
Tanggal Lahir : 26 April 2016 (12:50) Nama orang tua: Tn.M Rosyid & Ibu Dwi Ningsih Usia
: 23th/ 23th
Pekerjaan
: karyawan swasta/ IRT
Alamat
: Ds. Kuasen- menganto, Mojowarno Jombang
II. Keluhan Utama : Lahir tanpa tangis
III. Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi lahir di ruang bersalin RSU mataram dengan keluhan lahir tanpa menangis dan belum cukup bulan. Bayi masuk NICU dengan tangis merintih, napas tidak adekuat, tampak retraksi dinding dada ringan, tidak terlihat biru pada bibir & ekstremitas. Setelah di suction, banyak cairan ketuban yang keluar. Bayi dilahirkan normal dengan indikasi ketuban pecah dini. Sebelum 12 jam setelah ketuban pecah, timbul kontraksi adekuat hingga timbulnya persalinan. IV. Riwayat Kehamilan Ibu : Ibu os mengaku ini adalah kehamilannya yang pertama. Ibu os biasa ANC di puskesmas yang diperiksa oleh bidan. HPHT diakui oleh ibu os pada tanggal 07 april 2009. sebelum melahirkan, os mengalami riwayat keluar air yang banyak, jernih, dan tidak bau, disertai dengan perut yang mules. Selama hamil, ibu os tidak pernah sakit atau pun minum obat-obatan. V. Riwayat Persalinan : Bayi lahir spontan letak belakang kepala dengan indikasi ketuban pecah dini, BBL 1390 gram. Apgar skor 5 – 7. tangis (-), sianosis (-). VI. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: lemah
Kesadaran
: waspada
Ballard score
: 22 (32-33 minggu)
Score Down
: <4 tidak ada gawat napas
SpO2
: 100% (tanpa O2)
1. Tanda – Tanda Vital :
Suhu
: 36,0 oC
DJJ
: 128 x/menit
Respirasi
: 50 x/menit
Tekanan Darah : Tidak dievaluasi
2. Menilai Pertumbuhan :
Berat Badan
: 2160 gram
Panjang Badan
: 38 cm
Lingkar Kepala
: 27 cm
3. Penampakan Umum :
Aktivitas
: menurun
Warna Kulit
: kemerahan
Cacat Bawaan Yang Tampak : (-)
4. Kepala Bentuk kepala
: simetris, lonjong, lecet (-), ubun – ubun besar terpisah, teraba datar, sutura normal, craniosynostosis (-), molding (-), caput sucendaneum (-), dan cephal hematom (-)
5. Leher Rooting refleks (+), hematome pada m. SCM (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher pendek (-). 6. Muka o
Mata : katarak kongenital (-), SCB (-), conjunctivitis (-).
o
Hidung : atresia choana (-/-), napas cuping hidung (+/+), rhinore (-/-)
o
Mulut : palatoschizis (-), frenulum pendek (-), makroglossia (-).
o
Telinga :low set ears (-/-)
7. Thoraks Inspeksi
: dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+) subcostal.
Palpasi
: gerakan diding dada simetris
Perkusi
: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Penilaian pernapasan : napas teratur (+), tachypnea (-), stridor (-), tarikan dinding dada (+/+) subcostal, sianosis (+). 8. Jantung S1S2 tunggal regular, mur – mur (-), gallop (-). 9. Abdomen Inspeksi
: distensi (-), organomegali (-), kelainan congenital (-)
Auskultasi : bising usus Normal Palpasi
: massa (-), supel (+), hepar-lien tidak teraba.
Perkusi
: timpani (+) diseluruh lapang abdomen
10. umbilicus
Tampak basah dan mulai mongering, warna kuning kehijauan (-), edema (-), kemerahan (-) pada pangkal umbilicus. 11. Genitalia Normal. Hipospadia (-), epispadia (-), hidrokel (-), rugae testis (+) halus. 12. Anus dan rektum Anus (+), mekoninum (+) 24 jam pertama. 13. Ekstremitas Normal. Syndactyli (-), polidactyli (-), talipes equinovarus (-/-) 14. Tulang belakang, pinggul dan system syaraf dalam batas normal VIII. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap 10 Nopember 2009:
Hemoglobin
: 16,6 gr%
Leukosit
: 23.900/mm3
Trombosit
: 217.000/mm3
Hematokrit
: 53,1 %
GDS
: 162 mg%
IX. Diagnosis Kerja BBLR dengan kehamilan preterm + prematuritas murni Infection Neonatorum
X. Rencana Terapi Termoregulasi 36.5-37.5C (inkubator) Sementara puasa, ogt hari kedua mulai minum susu ASI per sonde 20cc/kg/hr, tiap hari ditingkatkan 10cc/kg O2 CPAP D10% 96cc/hari (60cc/Kg/Hari) dibulatkan 100cc/kg/hari (diturunkan bertahap per hari hingga akhirnya dihentikan apabila bayi sudah tercukupi cairannya dr minum/ ASI Ampicilin 2x80mg
FOLLOW UP SOAP sesuai RS Hari/ tgl I 26/04/2016
S Minum (+), per sonde. Aktifitas (+) kurang. Respon (+).
II 27/04/2016
Minum (+) per sonde >>. Aktifitas (+) sedikit. Menangis (+) kuat. Respon (+). Minum (+) >> Aktifitas (+). Respon (+). Menangis (+).
III 28/04/2016
IV 29/04/2016
V 30/04/2016
O RR: 52 x/m N: 120 x/m SpO2: 99% (dgn O2) Retraksi (+) subcostal. Sianosis (-) BB: 1600 g RR: 50 x/m N: 130 x/m SpO2: 100% Retraksi (+) subcostal minimal. BB: 1520 g
A BBLR + prematur murni.
P O2 1 l/m. D10% 80cc/kg/hr Cek DL
BBLR + prematur murni
O2 nasa 1 lpm D10%110ml A.Ped 25ml. Inj.vicc sx 2x 125mg Ogt ASI per sonde 8x3ml O2 nasal 0,8lpm D10%100ml A.Ped 30ml. Lipid 5ml Inj.vicc sx 2x 125mg Ogt ASI per sonde 8x5ml O2 nasal 0,6 lpm D10%100ml A.Ped 40ml. Lipid 5ml Inj.vicc sx 2x 125mg Ogt ASI per sonde 8x7ml O2 nasallowflow 0,5lpm F2 D10%100ml A.Ped 50ml. Lipid 5ml Inj.vicc sx 2x 125mg Ogt ASI per sonde 8x7ml
RR: 52 x/m. N: 140 x/m. Retraksi minimal. BB: 1520 g.
BBLR + premature (-) murn
Minum (+) >> Aktifitas (+). Respon (+). Menangis (+). BAB BAK
RR: 54 x/m. N: 138 x/m. Retraksi (-) BB: 1535 g
BBLR + premature murn
Minum (+) >> Aktifitas (+). Respon (+). Menangis (+). BAB BAK
RR: 50 x/m. N: 136 x/m. Retraksi (-) BB: 1535 g
Infection neonatorum
Infection neonatorum
BBLR + premature murn Infection neonatorum
VI 01/05/2016
VII 02/05/2016
03/05/2016
Minum (+) >> Aktifitas (+). Respon (+). Menangis (+). BAB BAK
RR: 54 x/m. N: 138 x/m. Retraksi (-) BB: 1548 g
Minum (+) >> Aktifitas (+). Respon (+). Menangis (+). BAB BAK
RR: 60 x/m. N: 128 x/m. Retraksi (-) pch (-) BB: 1548 g
BBLR + premature murn Infection neonatorum
BBLR + premature murn Infection neonatorum
BAB, BAK, RR: 52 x/m. Bayi kuning N: 126 x/m. Ikterik(+) BB: 1558g
BBLR + premature murn Infection neonatorum Ikterus neonatorum
04/05/2016
Sesak (-)
RR: 52 x/m. N: 126 x/m. Ikterik (+) BB: 1565g
BBLR + premature murn Infection neonatorum Ikterus neonatorum
O2 nasallowflow 0,5 lpm F2 D10%100ml A.Ped 50ml. Lipid 5ml Inj.vicc sx 2x 125mg Ogt ASI per sonde 8x7ml O2 nasal lowflow 0,3 lpm F2 D12,5%1 65ml A.A 60ml. Lipid 15ml Solufit 6ml Inj.vicc sx 2x 125mg Inj aminofilin loading 9mg, lanjut 2x 4 mg Ogt ASI per sonde 4x 10cc, 4x 15cc O2 nasal lowflow 0,3 lpm F2 D12,5% 50ml A.A 60ml. Solufit 6ml Inj.vicc sx 2x 125mg Inj aminofilin 2x 4 mg Ogt ASI per sonde 4x 15cc, 4x 17,5cc Foto terapi F2 D12,5% 60ml Inj.vicc sx 2x 125mg Inj aminofilin 2x 4 mg Ogt ASI per sonde 3x 20cc, 3x 25cc, 3x 30cc Foto terapi
05/05/2016
BAB Kuning berkurang
RR: 42 x/m. N: 136 x/m. Pch (-),Retraksi (-) BB: 1565g
BBLR + premature murn Infection neonatorum Ikterus neonatorum
F2 D12,5% 60ml Inj.vicc sx 2x 125mg Inj aminofilin 2x 4 mg Ogt ASI per sonde 3x 20cc, 3x 25cc, 3x 30cc
DAFTAR PUSTAKA 1.
Current : Pediatric Diagnosis and Treatment: Neonatal Intensive Care, page 22-30. Edition 15 Th 2001 Mc Graw Hill Companies.
2.
Avery Gordon B : Neonatologi, Pathology and Management Of The New Born, Page 182-200. Second Edition.JB Lippincott Company Philadelphia1981.
3.
Rudolf’s Fundamental Of Pediatric, Page 161-164 Mc Graw Hill Companies 2002.
4.
eMedicine-Neonatal Resuscitation 2001 : Articel by Robin L Bissinger,MSN,RNC,NNP
5.
Lara Mother Health Care Center : Asphyxia Neonatorum
6.
Behrman, Kliegman : Nelson Essential Of Pediatric-Delivery Room Care, Page 160-166, 204-206. W.B Saunders Company 1990.
7.
CorbertAnthony,M.D : Disorders Of The Respiratory Tract In Children, Page 268-273. W.B Saunders Company1983
8.
Wood David and Malan Atties : Notes On The Newborn Infant Fifth Edition.1996.
9.
Markum A.H. Prematuritas dan Retardasi Pertumbuhan Intrauterine. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, jilid I, cet.3, Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1996; 221-36
10.
Surasmi A., Handayani S., Nurkusuma H. Perawatan Bayi Berat Badan Lahir Rendah. Dalam: Perawatan Bayi Resiko Tinggi, cet. 1. Jakarta: EGC, 2003; 30-56
11.
Nelson. Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak, Ed. 15, Vol. 1, Jakarta: EGC, 1996; 562-72
12.
Budjang R.F. Bayi Dengan Berat Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kebidanan, Ed. 3, cet. 5, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 1999; 771-84
13.
Ananth C.V., Kramer M.S., Demissie K. Small-for-Gestasional Age Birth Among Balck and White Women: Temporal Trends in the United States. In: Research and Practice, Vol. 93. No. 4, American Public Health Association, April 2003; Journal on 13 January 2005http://www.ajph.org/cgi/content/full/93/4/577
14.
I.D.A.I. Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah, artikel tanggal 13 Januari 2005. Dalam: http://www.idai.or.id/web/topik/detil.asp?IDTopics=71
