REFERAT
GASTRITIS
Oleh
Mohamad Ismu Heryadi P 110.2008.341
Pembimbing dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD PASAR REBO Jakarta 0
PENDAHULUAN
Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang bersifat akut, kronik difus, atau lokal dengan karakteristik anoreksia, rasa penuh, tidak enak pada epigastrium, mual dan muntah. Proses ini diawali oleh karena kesembronoan diit, misalnya: makan terlalu banyak, terlalu cepat, makan makanan yang terlalu banyak bumbu, atau makanan yang terinfeksi. Inflamasi pada dinding gaster terutama pada lapisan mukosa gaster. Proses peradangan mukosa akut, biasanya bersifat transien. Peradangan pada mukosa lambung yang menyebabkan erosi dan perdarahan mukosa lambung dan setelah terpapar pada zat iritan. Erosi tidak mengenai lapisan otot lambung. Gastritis merupakan salah satu masalah kesehatan saluran pencernaan yang paling sering terjadi. Sekitar 10% orang yang datang ke unit gawat darurat pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan di daerah epigastrium. Hal ini mengarahkan para dokter kepada suatu diagnosa gastritis, dimana untuk memastikannya dibutuhkan suatu pemeriksaan penunjang lainnya seperti endoscopi. Penyakit gastritis yang terjadi di negara maju sebagian besar mengenai usia tua. Hal ini berbeda dengan di negara berkembang yang banyak mengenai usia dini. Secara garis besar penyebab gastritis dibedakan atas zat internal yaitu adanya kondisi yang memicu pengeluaran asam lambung yang berlebihan, dan zat eksternal yang menyebabkan iritasi dan infeksi. Menurut data WHO (2005), kanker lambung merupakan jenis kanker penyebab kematian terbanyak kedua setelah kanker paru yaitu mencapai lebih dari 1 juta kematian pertahun. Selain itu, gastritis juga memberikan merupakan penyakit yang sangat mengganggu aktivitas dan bila tidak ditangani dengan baik dapat juga berakibat fatal.
1
I. ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG
1. Anatomi Lambung Lambung terletak oblik dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas tepat di bawah diafragma. Dalam keadaan kosong lambung menyerupai bentuk J, dan bila penuh, berbentuk seperti buah pir raksasa. Kapasitas normal lambung adalah 1 sampai 2 liter. Secara anatomi lambung terdiri dari : a. Fundus ventrikuli, bagian yang menonjol ke atas terletak sebelah kiri osteum kardium dan biasanya penuh terisi gas. b. Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah kurvatura minor. c. Antrum pilorus, bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot tebal membentuk spinter pilorus. d. Kurvatura minor, terdapat disebelah kanan lambung terbentang dari osteum kardiak sampai pilorus. e. Kurvatura mayor, lebih panjang dari kurvatura minor terbentang dari sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus ventrikuli menuju kanan sampai ke pilorus inferior. Ligamentum gastro lienalis terbentang dari bagian atas kurvatura mayor sampai ke limpa. 2
f. Osteum kardiakum, merupakan tempat dimana eosofagus bagian abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pilorik. Lambung tersusun juga atas 4 lapisan , yakni : a. Tunika Serosa (Lapisan luar) Merupakan bagian dari peritonium viseralis. Dua lapisan peritonium viseralis menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum kemudian terus memanjang ke hati membentuk omentum minus. omentum minus adalah tempat yang sering terjadi penimbunan cairan (pseudokista pankreatikum) akibat penyakit pankreatitis akut. Lipatan peritonium yang keluar dari satu organ menuju organ lain disebut ligamentum. Pada kurvatura mayor, peritonium terus ke bagian bawah membentuk omentum majus yang menutupi usus halus dari depan seperti sebuah apron besar. b. Muskularis Terdiri dari 3 lapisan yaitu lapisan longitudinal (bagian luar), lapisan sirkular (bagian tengah), dan lapisan oblik (bagian dalam). Susunan serabut otot yang unik ini memungkinkan berbagai macam kontraksi yang diperlukan untuk memecah makanan menjadi partikel – partikel yang kecil, mengaduk, dan mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung, dan mendorongnya ke arah duodenum. c. Submukosa Tersusun atas areolar longgar yang menghubungkan lapisan mukosa dengan lapisan muskularis. Jaringan ini memungkinkan mukosa bergerak peristaltik. Lapisan ini juga mengandung pleksus saraf, pembuluh darah, dan saluran limfe. d. Mukosa Tersusun atas lipatan – lipatan longitudinal disebut rugae, yang memungkinkan terjadinya distensi lambung sewaktu diisi makanan. Terdapat beberapa kelenjar pada lapisan ini, yakni : a. Kelenjar kardia, berada di dekat orifisium kardia dan menyekresiakn mucus. b. Kelenjar fundus atau gastric,terletak di fundus dan pada hamper seluruh korpus lambung. kelenjar gastri memiliki tiga tipe utama sel. Sel-sel parietal menyekresikan HCl dan factor intrinsik. Factor intrinsik diperlukan untuk absorbsi vitamin B12 di dalam usus halus. Kekurangan factor intrinsic akan
3
mengakibatkan terjadinya anemia pernisiosa. Sel-sel mukus (leher) ditemukan di leher kelenjar fundus dan menyekresikan mukus.
2. Fisiologi Lambung
Fungsi motorik lambung terdiri atas :
a. Menampung, menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedikit demi sedikit dicerna dan bergerak pada saluran cerna. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa menambah tekanan dengan relaksasi reseptif otot polos, diperantarai oleh nervus vagus dan dirangsang oleh gastrin. b. Mencampur, memecahkan makanan menjadi partikel – partikel kecil dan mencampurnya dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung. Kontraksi peristaltik diatur oleh suatu irama listrik intrinsik dasar. c. Pengosongan lambung, diatur oleh pembukaan spinter pilorus yang dipengaruhi oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotik, keadaan fisik, serta oleh emosi, obat – obatan, dan olah raga.
Fungsi pencernaan dan sekresi a. Pencernaan protein oleh pepsin dan HCl dimulai di sini; pencernaan karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung kecil peranannya. b. Sintetis dari pelepasan gastrin dipengaruhi oleh protein yang dimakan, peregangan antrum, alkalinisasi, dan rangsangan vagus. c. Sekresi faktor intrinsik d. Sekresi mukus, membentuk selubung yang melindungi lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan lebih mudah diangkut. e. Sekresi bikarbonat, bersama dengan sekresi gel mukus, tampaknya berperan sebagai barier dan asam lumen dan pepsin.
Getah Cerna Lambung
HCl
: untuk mengaktifkan pepsinogen menjadi pepsin, sebagai disinfektan,
serta merangsang pengeluaran sekretin dan kolesistokinin pada usus halus.
Lipase
: memecah lemak menjadi asam lemak dan gliserol.
Renin
: mengendapkan protein pada susu (kasein) dari air susu (ASI) 4
Pepsin
: memecah putih telur menjadi asam amino ( albumin dan pepton).
Mukus
: untuk melindungi dinding lambung dari kerusakan akibat asam HCl.
Pengaturan Sekresi Lambung Pengaturan sekresi lambung dapat dibagi menjadi fase sefalik, gastric, dan intestinal. a. Fase sefalik, sudah dimulai bahkan sebelum makanan masuk ke lambung, yaitu akibat melihat, mencium, dan memikirkan, atau mengecap makanan. Fase ini diperantarai seluruhnya oleh saraf vagus dan dihilangkan dengan vagotomi. Sinyal neurogenik yang menyebabkan fase sefalik berasal dari korteks serebsi atau pusat nafsu makan. Impuls eferen kemudian dihantarkan melalui saraf vagus ke lambung. Hal ini mengakibatkan kelenjar gastric
terangsang untuk menyekresikan HCl, pepsinogen, dan menambah
mucus. Fase sefalik menghasilkan sekitar 10% dari sekresi lambung normal yang berhubungan dengan makanan. b. Fase gastric, dimulai saat makanan mencapai antrum pylorus. Distensi antrum juga dapat menyebabkan terjadinya rangsangan mekanis dari reseptor-resptor pada dinding lambung. Impuls tersebut berjalan menuju medulla melalui aferen vagus dan kembali ke lambung melalui eferen vagus; impuls ini merangsang pengeluaran hormone gastrin dan secara langsung juga merangsang kelenjar-kelenjar lambung. Gastrin dilepas di antrum dan kemudian dibawa oleh aliran darah menuju kelenjar lambung, untuk merangsang sekresi. Pelepasan gastrin juga dirangsang oleh pH alkali, garam empedu di antrum, dan terutama oleh protein makanan dan alcohol. Membrane sel parietal di fundus dan korpus lambung mengandung reseptor untuk gastrin, histamine, dan asetilkolin, yang merangsang sekresi asam. Setelah makan, gastrin dapat beraksi dan juga dapat merangsang pelepasan histamine dari sel enterokromafin dari mukosa untuk sekresi asam. Fase sekresi gastric menghasilkan lebih dari duapertiga sekresi total lambung setelah makan, sehingga merupakan bagian terbesar dari total sekresi lambung harian yang berjumlah sekitar 2.000ml. fase gastric dapat terpengaruh oleh reseksi bedah pada antrum pylorus, sebab disinilah pembentukan gastrin.
5
c. Fase intestinal, dimuali oleh gerakan kimus dari lambung ke duodenum. Fase sekresi lambung diduga sebagian besar bersifat hormonal. Adanya protein yang tercerna sebagian dalam duodenum merangsang pelepasan gastrin di usus, suatu hormone yang menyebabkan lambung terus-menerus menyekresikan sejumlah kecil cairan lambung. Distensi usus halus menimbulkan refleks enterogastrik, diperantarai oleh pleksus mienterikus, saraf simpatis, dan vagus, yang menghambat sekresi dan pengosongan lambung. Adanya asam (pH kurang dari 2,5), lemak, dan hasil-hasil pemecahan protein menyebabkan lepasnya beberapa hormone di usus. Sekretin, koleksitokinin, dan peptida pengahambat gastric, semuanya memiliki efek inhibisi terhadap sekresi lambung.
Tabel Kerja Gastrin Kerja
Makna Fisiologis
Merangsang sekresi asam dan pepsin
Mempermudah pencernaan
Merangsang sekresi factor intrinsic
Mempermudah absorbs vitamin B12 dalam usus halus
Merangsang sekresi enzim pancreas
Mempermudah pencernaan
Merangsang peningkatkan aliran empedu Mempermudah pencernaan Mempermudah metabolism glukosa
hati Merangsang pengeluaran insulin
Mempermudah
Merangsang motilitas lambung dan usus
pencampuran
dan
pendorongan makanan yang telah ditelan Lambung dapat menambah volumenya
Mempermudah relaksasi resepitif lambung
tanpa tanpa meningkatkan tekanan Meningkatkan refluks lambung waktu
Meningkatkan
tonus
istirahat
sfingter
esophagus bagian bawah Menghambat pengosongan lambung
pencampuran dan pengadukan Memungkinkan pencampuran seluruh isi lambung sebelum diteruskan ke usus
6
II. KONSEP PENYAKIT A. DEFINISI 1. Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang bersifat akut, kronik difus, atau lokal dengan karakteristik anoreksia, rasa penuh, tidak enak pada epigastrium, mual dan muntah. 2. Gastritis merupakan sutau keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronis, difus, atau lokal. 3. Gastritis adalah inflamasi pada dinding gaster terutama pada lapisan mukosa gaster. 4. Gastritis adalah peradangan lokal atau penyebaran pada mukosa lambung dan berkembang dipenuhi bakteri.
B. KLASIFIKASI 1. Gastritis Akut Definisi
Proses peradangan mukosa akut, biasanya bersifat transien.
Peradangan superficial akibat terpapar oleh zat iritant seperti alcohol, aspirin, steroid, asam empedu atau terinfeksi oleh Helicobacter Pylori.
Peradangan pada mukosa lambung yang menyebabkan erosi dan perdarahan mukosa lambung dan setelah terpapar pada zat iritan. Erosi tidak mengenai lapisan otot lambung.
Klasifikasi a. Gastritis stress akut yaitu disebabkan akibat pembedahan besar, luka, trauma, luka bakar atau infeksi berat yang menyebabkan gastritis serta perdarahan pada lambung. b. Gastritis erosife hemoragik difus Biasanya terjadi pada peminum berat dan pengguna aspirin, dan dapat menyebabkan perlunya reseksi lambung. Penyakit yang serius ini akan dianggap sebagai ulkus akibat stress, karena keduanya memiliki banyak persamaan.
7
Etiologi -
Kesembronoan diit, misalnya: makan terlalu banyak, terlalu cepat, makan makanan yang terlalu banyak bumbu, atau makanan yang terinfeksi
-
Alkohol
-
Aspirin
-
Refluks empedu
-
Terapi radiasi
-
Gastritis akut yang lebih parah disebabkan oleh asam kuat atau alkali, yang dapat menyebabkan mukosa menjadi ganggren atau perforasi
Manifestasi Klinis 1. Dapat terjadi ulserasi superficial dan mengarah pada hemoragi 2. Rasa tidak nyaman pada abdomen dengan sakit kepala, kelesuan, mual, dan anoreksia. Mungkin terjadi muntah dan cegukan 3. Beberapa pasien menunjukkan asimptomatik 4. Dapat terjadi kolik dan diare jika makanan yang mengiritasi tidak dimuntahkan, tetapi malah mencapai usus 5. Pasien biasanya pulih kembali sekitar sehari, meskipun napsu makan mungkin akan hilang selama 2 sampai 3 hari
2. Gastritis Kronis Definisi Gastritis kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan mukosa lambung yang menahun. Gastritis kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan mukosa lambung yang berkepanjangan yang disebabkan baik oleh ulkus lambung jinak maupun ganas atau oleh bakteri Helicobacter pylori. Etiologi Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga terjadi iritasi mukosa lambung yang berulang-ulang dan terjadi penyembuhan yang tidak sempurna akibatnya akan terjadi atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chief. Karena sel pariental dan sel chief hilang maka produksi HCL. Pepsin dan fungsi intrinsik lainnya akan menurun dan
8
dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya rata, Gastritis itu bisa sembuh dan juga bisa terjadi perdarahan serta formasi ulser. Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif. Organisme ini menyerang sel permukaan gaster, memperberat timbulnya desquamasi sel dan muncullah respon radang kronis pada gaster yaitu : destruksi kelenjar dan metaplasia. Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi, yaitu dengan mengganti sel mukosa gaster, misalnya dengan sel desquamosa yang lebih kuat. Karena sel desquamosa lebih kuat maka elastisitasnya juga berkurang. Pada saat mencerna makanan, lambung melakukan gerakan peristaltic tetapi karena sel penggantinya tidak elastis maka akan timbul kekakuan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Metaplasia ini juga menyebabkan hilangnya sel mukosa pada lapisan lambung, sehingga akan menyebabkan kerusakan pembuluh darah lapisan mukosa. Kerusakan pembuluh darah ini akan menimbulkan perdarahan. a. Gastritis tipe A: -
Dihubungkan dengan penyakit autoimun, misalnya anemia pernisiosa.
b. Gastritis tipe B: -
Dihubungkan dengan bakteri Helicobacter pylori.
-
Faktor diet, seperti minum panas dan pedas.
-
Penggunaan obat
-
Alkohol
-
Merokok
-
Refluks isi usus ke lambung
Manifestasi klinis -
Bervariasi dan tidak jelas
-
Perasaan penuh, anoreksia
-
Distress epigastrik yang tidak nyata
-
Cepat kenyang
-
Mual dan muntah
-
Nyeri epigastrium setelah makan
-
Rasa pahit pada mulut
9
Klasifikasi Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan : 1. Gambaran histopatology -
Gastritis kronik superficial
-
Gastritis kronik atropik
-
Atrofi lambung
-
Metaplasia intestinal
-
Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kalenjar-kalenjar
-
mukosa usus halus yang mengandung sel goblet.
2. Distribusi anatomi -
Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A). Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa karena terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut disebabkan oleh kerusakan sel parietal yang menyebabkan sekresi asam lambung menurun.
-
Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B) Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori.
-
Gastritis tipe AB Anatominya menyebar ke seluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring bertambahnya usia.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.
Pemeriksaan darah. Tes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibodi H. pylori dalam darah. Hasil tes yang positif menunjukkan bahwa pasien pernah kontak dengan bakteri pada suatu waktu dalam hidupnya, tapi itu tidak menunjukkan bahwa pasien tersebut terkena infeksi. Tes darah dapat juga dilakukan untuk memeriksa anemia, yang terjadi akibat pendarahan lambung akibat gastritis.
b.
Pemeriksaan pernapasan. Tes ini dapat menentukan apakah pasien terinfeksi oleh bakteri H. pylori atau tidak.
10
c.
Pemeriksaan feces. Tes ini memeriksa apakah terdapat H. pylori dalam feses atau tidak. Hasil yang positif dapat mengindikasikan terjadinya infeksi. Pemeriksaan juga dilakukan terhadap adanya darah dalam feces. Hal ini menunjukkan adanya pendarahan pada lambung.
d.
Endoskopi saluran cerna bagian atas. Dengan tes ini dapat terlihat adanya ketidak normalan pada saluran cerna bagian atas yang mungkin tidak terlihat dari sinar-X. Tes ini dilakukan dengan cara memasukkan sebuah selang kecil yang fleksibel (endoskop) melalui mulut dan masuk ke dalam esophagus, lambung dan bagian atas usus kecil. Tenggorokan akan terlebih dahulu dimati-rasakan (anestesi) sebelum endoskop dimasukkan untuk memastikan pasien merasa nyaman menjalani tes ini. Jika ada jaringan dalam saluran cerna yang terlihat mencurigakan, dokter akan mengambil sedikit sampel (biopsy) dari jaringan tersebut. Sampel itu kemudian akan dibawa ke laboratorium untuk diperiksa. Tes ini memakan waktu kurang lebih 20 sampai 30 menit. Pasien biasanya tidak langsung disuruh pulang ketika tes ini selesai, tetapi harus menunggu sampai efek dari anestesi menghilang, kurang lebih satu atau dua jam. Hampir tidak ada resiko akibat tes ini. Komplikasi yang sering terjadi adalah rasa tidak nyaman pada tenggorokan akibat menelan endoskop.
e.
Ronsen saluran cerna bagian atas. Tes ini akan melihat adanya tanda-tanda gastritis atau penyakit pencernaan lainnya. Biasanya akan diminta menelan cairan barium terlebih dahulu sebelum dilakukan ronsen. Cairan ini akan melapisi saluran cerna dan akan terlihat lebih jelas ketika di ronsen.
D. KOMPLIKASI 1. Gastritis akut Komplikasi yang dapat timbul pada gastritis akut adalah hematemesis atau melema. 2. Gastritis kronis Pendarahan saluran cerna bagian atas, ulkus, perforasi dan anemia karena gangguan absorpsi vitamin B12 (anemia pernisiosa).
11
E. PENDIDIKAN KESEHATAN
Makan dengan porsi sedikit tapi sering.
Jika pasien merasa lapar, jangan langsung minum – minuman yang mengandung kafein seperti teh, tapi digantikan dengan air putih hangat.
Bila maag kambuh karena terlambat makan, jangan langsung makan – makanan berat misalnya nasi, tapi digantikan dengan makanan ringan seperti crackers.
Makan secara benar, hindari makan – makanan yang dapat mengiritasi terutama makanan yang pedas dan asam
Makan dengan jumlah yang cukup, pada waktunya dan lakukan dengan santai.
Mengunyah makanan sampai benar – benar lumat.
Minum air putih yang banyak atau dapat digantikan dengan minuman ber-ion.
Meminum obat sesuai dengan anjuran dokter.
Menjaga kebersihan lingkungan seperti alat – alat makan, tempat tidur,dll.
Hindari untuk meminum alkohol,karena alkohol dapat mengiritasi dan mengikis lapisan mukosa dalam lambung serta dapat mengakibatkan peradangan dan perdarahan.
Hindari untuk merokok, karena dapat mengganggu kerja lapisan pelindung lambung.
Lakukan olahraga secara teratur, misalnya senam aerobik. Senam aerobik dapat meningkatkan kecepatan jantung dan pernafasan juga dapat menstimulasi aktivitas otot usus sehingga membantu mengeluarkan limbah makanan dari usus secara lebih cepat.
Menghindari pemakaian aspirin saat merasa tidak enak badan, digantikan dengan istirahat yang cukup.
Hindari pemakaian obat gabungan, untuk mengurangi efek negatif obat.
Hindari stress yang berlebihan.
Selalu memperhatikan pola makan pasien.
Membantu klien mengatasi masalah yang dihadapinya untuk mengurangi rasa stress.
Memperhatikan pemakaian obat dan efek sampingnya.
12
G. PENATALAKSANAAN Gastritis Kronik 1. Eradikasi Helicobacter pyroli Dapat mengembalikan gambaran histopatologi menjadi normal. 2. Eradikasi dikombinasikan dengan penghambat pompa proton dan antibiotik. Antibiotik dapat berupa tetrasiklin, metronidasol, klaritromisin, dan amoksisilin. Untuk hasil pengobatan yang lebih baik dapat digunakan lebih dari satu macam antibiotik. 3. Antagonis H2 (seperti ranitidine) dikombinasikan dengan penghambat pompa proton Dapat menurunkan sekresi asam lambung. 4. Pemberian vitamin B12 melalui parenteral Untuk memperbaiki keadaan anemianya. Gastritis Akut 1. Pemberian antasida Mengatasi perasaan bengah (penuh) dan tidak enak di abdomen dan menetralisir asam lambung dengan meningkatkan pH lambung sekitar 4-6. 2. Gastrektomi Pembedahan gaster dengan indikasi yang absolut. Untuk klien dengan keluhan mual dan muntah dianjurkan untuk bedrest dengan status NPO (nothing per oral), pemberian antimietik, dan pemasangan infus untuk mempertahankan cairan tubuh. o Bila muntah berlanjut, maka dipertimbangkan pemasangan NGT (Nasogastric Tube) o Klien yang mengalami anemia pernisiosa, maka diberikan injeksi intravena cobalamin. o Klien yang merupakan pengguna aspirin atau antiinflamasi nonsteroid dapat dicegah dengan misoprostol, suatu derivat prostaglandin mukosa.
13
Daftar Pustaka
Perry Potter. 2005. Fundamental of Nursing.
Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jilid I. Jakarta: FKUI.
Sistem Gastrointestinal. Jakarta: TIM
Sylvia Price. 2005. Edisi 6 Vol 1 Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC
Diane C. Baughman & Joann C. Hackley. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
LM, Wilson, Dkk.1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – proses Penyakit. Jakarta : EGC
Setiadi. 2007. Anatomi Fisiologi Manusia. Yogyakarta : Graha Ilmu
Price, and Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC.
Hirlan. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi Ketiga. Jakarta: EGC.
14
