BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Demam dengue adalah wabah infeksi virus paling cepat menyebar yang di sebarkan oleh nyamuk Aedes nyamuk Aedes dan menjadi perhatian perhatian dalam departemen kesehatan masyarakat pada lebih dari 100 negara tropis dan subtropics di Timur Laut Asia, asi asifik fik !arat !arat dan "elata "elatan, n, serta serta
Amerik merikaa Tengah# ngah# Lebih Lebih dari $#% mili miliar ar
masyarakat dunia terancam oleh demam dengue dan bentuk yang lebih parah& dengue hemorrhagic fever 'D()* atau dengue shock syndrome 'D""*# Lebih dari +% dari pasien ini, atau sampai dengan 1#- miliar, hidup di daerah Timur Laut Asia# .etika penyakit ini menyebar ke daerah geografik yang baru, frekuensi wabah meningkat bersamaan dengan perubahan epidemiologinya# Diperkirakan %0 miliar kasus demam dengue timbul pada saat&saat saat&saat tertentu dan setengah miliar penderita D() harus masuk rumah sakit tiap tahunnya, dan jumlah yang sangat luar biasa biasa ' mencapai mencapai /0* /0* merupakan merupakan pasien anak anak dengan dengan usia kurang kurang dari dari % tahun# .ira&kira $#% yang terinfeksi dengue, meninggal karena penyakit ini# 'omprehensive uidelines for revention and ontrol of Dengue and Dengue (emorrhagic )ever, 2(3 $011* ada awal abad ke $0, epidemic demam dengue biasa terjadi di Amerika, 4ropa, Australi Australia, a, dan Asia# 5amun kini demam dengue telah menjadi endemic di Asia Tropis, Africa Tropis, arribbean, Amerika Tengah dan "elatan# 6enurut 2orld (ealth 3rgani7ation, jumlah kasus demam dengue dan dengue hemorrhagic fever fever yang yang biasan biasanya ya terja terjadi di di seluru seluruh h dunia dunia berki berkisar sar antar antaraa %0&100 %0&100mi mili liar ar## Diperkirakan $000 kematian karena kasus ini dikarenakan komplikasinya# 2abah Demam Dengue ini pertama kali muncul di akistan dan tercatat pada tahun 1//8& 1//% di .arachi# "etelah itu, wabah yang berbeda tercatat terjadi terjadi di daerah lain di akistan khususnya .arachi dan Lahore# 6eski anak&anak adalah grup utama yang biasanya terinfeksi oleh penyakit ini, namun data tentang penyakit ini yang menginfeksi anak&anak di Asia "elatan sangat sedikit# 'Dengue )ever 3utbreak $0119 $0119 lini linica call rof rofile ile of hil hildre dren n rese resent nting ing at 6adina 6adina teac teachin hing g (ospi (ospita tall )aisalabad, 2(3 $011*
1
"ejumlah $#% miliar masyarakat di seluruh dunia tinggal di negara dengan endemic dengue dan beresiko menderita penyakit D):D()# 1#; billion tinggal di 10 negara negara 2(3 2(3 di daera daerah h Timur imur Laut Laut Asia sia yang yang memi memili liki ki daerah daerah endem endemic ic dengue# "ampai tahun $00;, hanya - negara di daerah tersebut yang melaporkan kasus dengue# ada tahun $00/, seluruh 5egara anggota 2(3 kecuali
ndonesia, dan 6yanmar# 6yanmar# 'omprehensive 'omprehensive uidelines for revention and ontrol of Dengue and Dengue (emorrhagic )ever,
$
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Dem Demam
deng dengue ue:D :D) )
dan dan
dem demam
berd berdar arah ah
deng dengue ue:D :D! !D
'dengue
haemorrha haemorrhagic gic fever :D()* :D()* adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan:atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, limfadenopati, trombositopenia trombositopenia dan diatesis hemoragik# hemoragik# ada ada D!D D!D terja terjadi di perem perembes besan an plasm plasmaa yang yang ditan ditandai dai oleh oleh hemoko hemokonse nsentr ntrasi asi 'peningk 'peningkata atan n hematok hematokrit rit** atau penumpu penumpukan kan cairan cairan di rongga rongga tubuh# tubuh# "indrom "indrom renjatan dengue 'dengue 'dengue shock syndrome* syndrome * adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan:syok# '"udoyo, $00@*# 2.2 Virs Denge
Transmisi virus dengue bergantung pada factor biotik dan abiotik# )actor biotik terdiri dari virus, vektor dan host# "edangkan factor abiotik terdapat factor suhu, kelembaban, dan musim hujan '2(3,$011*# a# irus virus dengue termasuk genus )lavivirus dan )amili )laviviridae# irus kecil ini terdapa terdapatt single&s single&stran trand d <5A sebagai sebagai genom# genom# irio irion n terdiri terdiri dari nukleoka nukleokapsid psid dengan kubik simetris yang terbungkus oleh lipoprotein envelope# Ada empat tipe serotif pada dengue virus, virus , yakni D45&1, D45&$, D45&$, D45&;, D45&;, dan D45&8# D45&8# .eempat .eempat tipe serotif ini menyebabkan demam dengue namun memiliki memiliki karakteristik keparahan yang berbeda# b# ektor ektor Dengue Aedes (Stegomyia) aegepti (Ae. Aegepti) dan Aedes dan Aedes ( Stegomyia) albopictus (Ae. Albopictus) adalah Albopictus) adalah $ vektor penyakit dengue yang paling penting# .ompetensi vektor .ompetensi vektor memiliki9 •
.erentanan untuk terinfeksi virus
•
.emampuan untuk mereplikasi virus
•
.emampuan untuk menyebarkan virus ke host lain
.apasitas ektor ;
.apasitas vektor ditentukan oleh lingkungan dan karakteristik biologic spesies dan $ spesies ini memliki kapasitas vektor yang berbeda# Ae aegepty aegepty besifat besifat domest domestik, ik, anthrophophilic yang yang sangat sangat kuat, kuat, nervous feeder 'menggigit 'menggigit lebih dari satu host untuk melengkapi satu porsi makan darah* dan dan meru merupak pakan an discorda discordant nt species 'membu 'membutuhk tuhkan an lebih lebih dari satu kali kali makan makan untu untuk k
melen elengk gkap apii
sikl siklus us gono gonotr trop opik ik*# *# "ebal ebalik ikny nyaa Ae. Albopictus Albopictus masih
mempertahankan sifatnya dan menyerang daerah pinggir di perkotaan, sehingga menggig menggigit it pada manusia manusia dan hewan# hewan# 5yamuk 5yamuk jenis jenis ini adalah pemakan pemakan yang agresif dan concordant spesies# itu Ae. Albopictus merupakan merupakan vektor spesies# 3leh karena itu Ae. yang buruk di daerah epidemic perkotaan#
c# (ost irus irus dengue, telah berevolusi dari nyamuk, lalu beradaptasi di nonhuman primate dan kemudi kemudian an manus manusia# ia# Viraem iraemia ia 'virus 'virus yang yang sudah sudah memasuki memasuki aliran aliran darah* pada manusia manusia dibentuk dibentuk dengan titer yang yang tinggi $ hari sebelum mulainya mulainya panas 'non&febris* dan hari ke %&+ terakhir setelah onset panas 'febrile*# (anya pada $ periode ini spesies vektor vek tor ini dapat d apat terinfeksi# terinfeks i# .emudian, manusia menjadi tempat pemberhentian pemberhentian transmisi# transmisi# enyebaran enyebaran infeksi dimulai melalui perpindahan host dan vektor#
d# Tranmisi virus Dengue Tranmisi virus dengue dimulai dengan ; siklus9 1. Enzoo zootic tic cyc cycle le . Epizoo izooti ticc cycl cyclee !. Epidem idemic ic cycl cyclee 'omprehensive uidelines for revention and ontrol of Dengue and Dengue (emorrhagic )ever,
8
2.! "ekanis#e Infeksi Virs Denge
6ekanisme cara penularan yang terjadi dalam kasus D!D melalui 8 tahapan , yakni9 1# 6asa 6asa enu enula laran ran ada ada 6anu 6anusia sia 3rang yang terinfeksi D!D, yang masih dalam periode ;&+ hari setelah demam, kemudian digigit oleh nyamuk Aedes betina, lalu nyamuk itu menyebarkan virus D!D di dalam tubuhnya $# 6asa 6asa >nkuba >nkubasi si ada ada 5yam 5yamuk uk 5yamuk menggigit tubuh manusia manus ia yang telah terinfeksi terinfeks i virus dengue, kemudian virus tersebut terinkubasi di dalam tubuh nyamuk selama + hari# ;# 6asa 6asa eny enyeba ebaran ran eny enyaki akitt (anya dalam + hari nyamuk yang membawa virus dengue, dapat menyebarkan penyakit D!D ke dalam tubuh manusia# 8# 6asa 6asa enul enulara aran n .epada .epada 3ra 3rang ng !aru !aru 6asa inkubasi pada pasien baru terjadi dalam waktu ;&18 hari 'rata&rata 8& + hari* "elama masa ini, belum menampakkan gejala penyakit# '"iklus enularan Demam !erdarah Dengue at www#puskel#com * www#puskel#com *
2.$ Klasifikasi Infeksi Denge Den ge
%
2.% E&i'e#i(l(gi
Di >ndonesia, demam berdarah dengue 'D!D* pertama kali dicurigai di "urabaya pada tahun 1/@-, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1/+0# Di =akarta, kasus pertama di laporkan pada tahun 1/@-# "ejak dilaporkannya kasus demam berdarah dengue 'D!D* pada tahun 1/@- terjadi kecenderungan peningkatan insiden# "ejak tahun 1//8, seluruh propinsi di >ndonesia telah melaporkan kasus D!D dan daerah tingkat >> yang melaporkan kasus D!D juga meningkat, namun angka kematian menurun tajam dari 81,; pada tahun 1/@-, menjadi ; pada tahun 1/-8 dan menjadi B; pada tahun 1//1# '"oedarmo, $01$* 6orbiditas dan mortalitas D!D yang dilaporkan berbagai negara bervariasi
disebabkan beberapa faktor, antara lain status umur penduduk,
kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue dan kondisi meteorologis# "ecara keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin, tetapi kematian ditemukan lebih banyak terjadi pada anak perempuan daripada anak laki&laki# ada awal terjadinya wabah di sebuah negara, pola distribusi umur memperlihatkan proporsi kasus terbanyak berasal dari golongan anak berumur B1% tahun '-@&/%*# 5amun pada wabah selanjutnya, jumlah kasus golongan usia dewasa muda meningkat# Di >ndonesia pengaruh musim terhadap D!D tidak begitu jelas, namun secara garis besar jumlah kasus meningkat antara "eptember sampai )ebruari dengan mencapai puncaknya pada bulan =anuari '"oedarmo, $01$*
@
ambar 1#1 5egara dengan resiko transmisi dengue '2(3, $011*
!eberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan demam dengue dan demam berdarah dengue antara lain 9 demografi dan perubahan sosial, suplai air, manejemen sampah padat, infrastruktur pengontrol nyamuk, consumerism, peningkatan aliran udara dan globalisasi, serta mikroevolusi virus# >ndonesia berada di wilayah endemis untuk demam dengue dan demam berdarah dengue# (al tersebut berdasarkan penelitian 2(3 yang menyimpulkan demam dengue dan demam berdarah dengue di >ndonesia menjadi masalah kesehatan mayor, tingginya angka kematian anak, endemis yang sangat tinggi untuk keempat serotype, dan tersebar di seluruh area '2(3, $011*# "elama % tahun terakhir, insiden D!D meningkat setiap tahun# >nsiden tertinggi pada tahun $00+ yakni +1,+- per 100#000 pddk, namun pada tahun $00menurun menjadi %/,0$ per 100#000 penduduk# 2alaupun angka kesakitan sudah dapat ditekan namun belum mencapai target yang diinginkan yakni B$0 per 100#000 penduduk 'Depkes, $00-*#
+
ambar 1#$ Angka kesakitan dan kematian demam berdarah dengue di >ndonesia 'Depkes, $00-*
2.) Eti(l(gi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam group " arthropod borne virus (arbovirus* dan sekarang dikenal sebagai genus #lavivirus, famili #laviviridae# #lavivirus merupakan virus dengan diameter ;0 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 8?10@ '"udoyo, $00@C "oedarmo, $01$*
ambar 1#; irus Dengue '"mith, $00$*
Terdapat 8 serotipe virus yaitu D45&1, D45&$, D45&; dan D45&8 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue# .eempat serotype ditemukan di >ndonesia dengan D45&; merupakan serotype terbanyak# >nfeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur -
hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungnan terhadap serotipe yang lain# "eseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan ; atau bahkan 8 serotipe selama hidupnya# .eempat jenis serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di >ndonesia '"udoyo, $00@C "oedarmo, $01$*# irus Dengue dapat ditularkan oleh 5yamuk Aedes aegypti dan nyamuk Aedes albopictus. 5yamuk Aedes aegypti merupakan nyamuk yang paling sering ditemukan# 5yamuk Aedes aegypti hidup di daerah tropis, terutama hidup dan berkembang biak di dalam rumah, yaitu tempat penampungan air jernih atau tempat penampungan air sekitar rumah# 5yamuk ini sepintas lalu tampak berlurik, berbintik bintik putih, biasanya menggigit pada siang hari, terutama pada pagi dan sore hari# =arak terbang nyamuk ini 100 meter# "edangkan nyamuk Aedes albopictus memiliki tempat habitat di tempat air jernih# !iasanya nyamuk ini berada di sekitar rumah dan pohon pohon, tempat menampung air hujan yang bersih, seperti pohon pisang, pandan, kaleng bekas# 5yamuk ini menggigit pada siang hari dan memiliki jarak terbang %0 meter '
ambar 1#8 Distribusi nyamuk Aedes aegypti dan nyamuk Aedes albopictus '2(3, $011*
2.* Pat(fisi(l(gi
/
a# olume lasma )enomena patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan antara DD dengan D!D ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, penurunan volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia, serta diatesis hemoragik# enyelidikan volume plasma pada kasus D!D dengan menggunakan 1;1 $odine labelled human albumin sebagai indikator membuktikan bahwa plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada masa syok# ada kasus berat, syok terjadi secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah# 6eningginya nilai hematokrit pada kasus syok menimbulkan dugaan bahwa syok terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskular 'ruang interstisial dan rongga serosa* melalui kapiler yang rusak# !ukti yang mendukung dugaan ini ialah meningkatnya berat badan, ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan perikardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus, dan terdapatnya edema '"oedarmo, $01$*# ada sebagian besar kasus, plasma yang menghilang dapat diganti secara efektif dengan memberikan plasma atau ekspander plasma# ada masa dini dapat diberikan cairan yang mengandung elektrolit# "yok terjadi secara akut dan perbaikan klinis terjadi secara cepat dan drastis# "edangkan pada otopsi tidak ditemukan kerusakan dinding pembuluh darah yang bersifat dekstruktif atau akibat radang, sehingga menimbulkan dugaan bahwa perubahan fungsional dinding pembuluh darah agaknya disebabkan oleh mediator
farmakologis yang bekerja secara cepat#
ambaran mikroskop elektron biopsi kulit pasien D!D pada masa akut memperlihatkan kerusakan sel endotel vaskular yang mirip dengan luka akibat anoksia atau luka bakar# ambaran itu juga mirip dengan binatang yang diberi histamin atau serotonin atau dibuat keadaan trombositopenia '"oedarmo, $01$*# b# Trombositopenia
10
Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar kasus D!D# 5ilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa syok# =umlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesens dan nilai normal biasanya tercapai +&10 hari sejak permulaan sakit# Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi trombosit# Dugaan mekanisme lain trombositopenia ialah depresi fungsi megakariosit# enyelidikan dengan radioisotop membuktikan bahwa penghancuran trombosit terjadi dalam sistem retikuloendotel, limpa dan hati# enyebab peningkatan destruksi trombosit tidak diketahui, namun beberapa faktor dapat menjadi penyebab yaitu virus dengue, komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel dan aktivasi sistem pembekuan darah secara bersamaan atau secara terpisah# Lebih lanjut fungsi trombosit pada D!D terbukti menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti ditemui kompleks imun dalam peredaran darah# Trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab utama terjadinya perdarahan pada D!D '"oedarmo, $01$*# c# "istem koagulasi dan fibrinolisis .elainan sistem koagulasi juga berperan dalam perdarahan D!D# 6asa
perdarahan
memanjang,
masa
pembekuan
normal,
masa
tromboplastin parsial yang teraktivasi memajang# !eberapa faktor pembekuan menurun, termasuk faktor >>, , >>, >>>, E dan fibrinogen# ada kasus D!D berat terjadi peningkatan #ibrinogen %egradation &roducts ')D*# enelitian lebih lanjut faktor koagulasi membuktikan adanya penurunan aktivitas antitrombin >>># Disamping itu juga dibuktikan bahwa menurunnya aktivitas faktor >>, faktor >>, dan antitrombin >>> tidak sebanyak seperti fibrinogen da faktor >>># (al ini menimbulkan dugaan bahwa menurunnya kadar fibrinogen dan faktor >>> tidak hanya diakibatkan oleh konsumsi sistem koagulasi, tetapi juga oleh konsumsi sistem fibrinolisis# .elainan fibrinolisis pada D!D dibuktikan dengan
11
penurunan alpha $ plasmin inhibitor dan penurunan aktivitas plasminogen# "eluruh penelitian di atas menunjukan bahwa '"oedarmo, $01$* 9 1# ada D!D stadium akut telah terjadi proses koagulasi dan fibrinolisis $# Diseminated intravaskular coagulation secara potensial dapat terjadi juga D!D tanpa syok# ada masa dini D!D, peran D> tidak menonjol dibandingkan dengan perubahan plasma tetapi apabila penyakit memburuk sehingga terjadi syok dan asidosis maka syok akan memperberat D> sehingga perannya akan mencolok# "yok dan D> saling mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki syok irreversible disertai perdarahan hebat, terlibatnya organ&organ vital yang biasanya diakhiri dengan kematian# ;# erdarahan kulit pada umumnya disebabkan oleh faktor kapiler, gangguan
fungsi
trombosit
dan
trombositopeni,
sedangkan
perdarahan masif ialah akibat kelainan mekanisme yang lebih komplek seperti trombositopenia, gangguan faktor pembekuan, dan kemungkinan besar oleh faktor D>, terutama pada kasus dengan syok lama yang tidak dapat diatasi disertai komplikasi asidosis metabolik# 8# Antitrombin >>> yang merupakan kofaktor heparin# ada kasus dengan kekurangan antitrombin >>>, respon pemberian heparin akan berkurang '"oedarmo, $01$*# d# "istem .omplemen enelitian
sistem
komplemen
pada
D!D
memperlihatkan
penurunan kadar ;, ; proaktivaktor, 8, dan % baik pada kasus yang disertai syok maupun tidak# Terdapat hubungan positif antara kadar serum komplemen dengan derajat penyakit# enurunan ini menimbulkan perkiraan bahwa pada dengue, aktivasi komplemen terjadi baik melalui jalur klasik maupun jalur alternatif# (asil penelitian radio isotop mendukung pendapat bahwa
penurunan
kadar
serum komplemen
disebabkan oleh aktivasi sistem komplemen dan bukan oleh karena
1$
produksi yang menurun atau ekstrapolasi komplemen# Aktivasi ini menghasilkan anafilatoksin ;a dan %a yang mempunyai kemampuan stimulasi sel mast untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat untuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler, pengurangan plasma dan syok hipopolemik# .omplemen juga bereaksi dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit dan limfosit T, yang menimbulkan waktu paruh trombosit memendek, kebocoran plasma, syok, dan perdarahan# Disamping itu komplemen juga merangsang monosit untuk memproduksi sitokin seperti tumor nekrosis faktor 'T5)*, interferon gama, interleukin '>L&$ dan >L&1* '"oedarmo, $01$*# !ukti&bukti yang mendukung peran sistem komplemen pada penderita D!D ialah '1* ditemukannya kadar histamin yang meningkat dalam urin $8 jam, '$* adanya kompleks imun yang bersirkulasi 'circulating immune comple'* baik pada D!D derajat ringan maupun berat, ';* adanya korelasi antara kadar kuantitatif kompleks imun dengan derajat berat penyakit '"oedarmo, $01$*# e#
2.+ Pat(genenis
6ekanisme
sebenarnya
tentang
patofisiologi,
hemodinamika,
dan
biokimiawi demam berdarah dengue belum diketahui secara pasti karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis D!D seperti pada manusia# (ingga kini
1;
sebagaian besar masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the seuential infection hypothesis yang menyatakan bahwa D!D dapat terjadi apabila seseorang telah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus serotype lain dalam jarak waktu @ bulan sampai % tahun# '"oedarmo, $01$*
ambar 1#% (ipotesis secondary heterologus infections ' "oegijanto, $00@ *
irus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes Aegypti atau Aedes Albopictus# 3rgan sasaran dari virus adalah organ <4" meliputi sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang serta paru&paru# Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel&sel monosit dan makrofag mempunyai peranan besar pada infeksi ini# Dalam peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer '"oegijanto, $00@*# irus D45 mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut# >nfeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masuk ke dalam sel dengan bantuan organel&organel sel, genom virus membentuk 18
komponen&komponennya, baik komponen perantara maupun komponen struktural virus# "etelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel# roses perkembangan biakan virus D45 terjadi di sitoplasma sel '"oegijanto, $00@* Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari >g yang berfungsi menghambat replikasi virus dalam monosit, yaitu enhancing antibody dan neutralizing antibody. ada saat ini dikenal $ jenis tipe antibodi yang dibedakan berdasarkan adanya virion determinant spesificity, yaitu '"oedarmo, $01$*9 1# .elompok monoklonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetapi memacu replikasi virus $# Antibodi yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus#
Antibodi non neutralisasi yang terbentuk pada infeksi primer akan menyebabkan terbentuknya kompleks imun pada infeksi sekunder dengan akibat memacu replikasi virus# Teori ini pula yang mendasari pendapat bahwa infeksi virus dengue oleh serotipe dengue yang berbeda cenderung menimbulkan manifestasi berat# Dasar utama hipotesis adalah meningkatnya reaksi imunologis 'the immunological enhancement hypothesis* yang berlangsung sebagai berikut '"oedarmo, $01$*9 a# "el fagosit mononuklear yaitu monosit, makrofag, histiosit, dan sel kupffer merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus pertama b# Antibodi non neutralisasi baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang melekat pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel fagosit mononuklear# 6ekanisme pertama ini disebut mekanisme aferen# c# irus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuklear yang telah terinfeksi d# "elanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke usus, hati, lumpa, dan sumsum tulang# 6ekanisme ini disebut mekanisme eferen# arameter perbedaan terjadinya D!D dengan dan tanpa syok adalah jumlah sel yang terkena infeksi
1%
e# "el monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem humoral dan sistem komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi sistem koagulasi# 6ekanisme ini disebut mekanisme efektor#
Limfosit T juga memegang peranan penting dalam patogenesis D!D# Akibat rangsang monosit
yang terinfeksi virus
dengue, limfosit dapat
mengeluarkan interferon F dan G# ada infeksi sekunder oleh virus dengue, Limfosit T D8 berproliferasi dan menghasilkan interferon F# >nterferon F selanjutnya merangsang sel yang terinfeksi virus dengue dan mengakibatkan monosit memproduksi mediator# 3leh limfosit T D8 dan D- spesifik virus dengue, monosit akan mengalami lisis dan mengeluarkan mediator yang akan menyebabkan kebocoran plasma dan perdarahan '"oedarmo, $01$*# "emua flavivirus memiliki kelompok epitop pada selubung protein yang menimbulkan Hcross reactionI atau reaksi silang pada uji serologis, hal ini menyebabkan diagnosis pasti dengan uji serologi sulit ditegakkan# .esulitan ini dapat terjadi diantara ke empat serotipe virus D45# >nfeksi oleh satu serotip virus D45 menimbulkan imunitas protektif terhadap serotip virus tersebut, tetapi tidak ada Hcross protectif I terhadap serotip virus yang lain '"oegijanto, $00@*
2., "anifestasi Klinis
ada dasarnya ada empat sindrom klinis dengue yaitu 'udjiadi, $010C 2(3, $011*9 1# "ilent dengue atau Jndifferentiated fever ada bayi, anak, dan dewasa yang terinfeksi virus dengue untuk pertama kali mungkin akan berkembang gejala yang tidak bisa dibedakan dari infeksi virus lainnya# !ercak maculopapular biasanya mengiringi demam# !iasanya juga muncul gejala saluran pernafasan atas dan gejala gastrointestinal# $# Demam dengue klasik Demam dengue atau disebut juga dengan demam dengue klasik lebih sering pada anak yang lebih tua, remaja, dan dewasa# "ecara umum,
1@
manifestasi berupa demam akut, terkadang demam bifasik disertai dengan gejala
nyeri
kepala,
mialgia,
atralgia,
rash,
leukopenia,
dan
trombositopenia# Adakalanya, secara tidak biasa muncul perdarahan gastrointestinal, hipermenorea, dan epistaksis masif# ada daerah yang endemis, insidensi jarang muncul pada penduduk lokal ;# Demam berdarah Dengue ' Dengue (emorrhagic fever* Demam berdarah dengue lebih sering muncul pada anak usia kurang dari 1% tahun pada daerah yang hiperendemis# (al ini dikaitkan dengan infeksi virus dengue berulang# Demam berdarah dengue memiliki karakteristik onset akut demam yang sangat tinggi, disertai dengan tanda dan gejala yang sama dengan demam dengue# ejala perdarahan yang muncul dapat berupa tes torniKuet yang positif, ptekie, perdarahan gastrointestinal yang masif# "aat akhir dari fase demam, ada tendensi untuk berkembang menjadi keadaan syok hipovolemik oleh karena adanya plasma leakage# Terdapat tanda bahaya, antara lain 9 muntah persisten, nyeri abdomen, letargi, oligouria yang harus diketahui untuk mencegah syok# .elainan hemostasis dan adanya plasma leakage merupakan tanda utama dari
demam
berdarah
dengue#
Trombositopenia
dan
peningkatan
hematokrit harus segera ditemukan sebelum muncul adanya tanda syok# Demam berdarah dengue biasa terjadi pada anak dengan infeksi sekunder virus dengue yang mana sudah pernah terinfeksi oleh virus dengue D45&1 dan D45&;# 8# Dengue "hock "yndrome 'D""* 6anifestasi yang tidak la7im melibatkan berbagai organ misalnya hepar, ginjal, otak, dan jantung yang dikaitkan dengan infeksi dengue telah dilaporkan meningkat pada berbagai kasus yang tidak memiliki bukti terjadinya plasma leakage# 6anifestasi tersebut dikaitkan dengan syok yang berkepanjangan#
2.,.1 De#a# Denge
1+
6asa inkubasi antara 8 @ hari 'berkisar ; 18 hari* disertai gejala konstitusional dan nyeri kepala, nyeri punggung, dan malaise '2(3,$011*# Awal penyakit biasanya mendadak dengan adanya trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan ruam:rash '"oedarmo, $01$*# •
Demam 9 suhu tubuh biasanya mencapai ;/o sampai 80o dan demam bersifat bifasik yang berlangsung sekitar %&+ hari '2(3, $011*#
•
nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering ditemukan# ejala klinis lainnya meliputi fotofobia, berkeringat, batuk# .elenjar limfa servikal dilaporkan membesar pada @+&++ kasus atau dikenal sebagai *astelani+s sign yang patognomonik '"oedarmo, $01$*# .elainan darah tepi demam dengue adalah leukopeni selama periode pra demam dan demam, nutrofilia relatif dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relatif dan limfositosis pada periode puncak penyakit dan pada masa konvalesens# 4usinofil menurun atau menghilang pada permulaan dan pada puncak penyakit, hitung jenis neutrofil bergeser ke kiri selama periode demam, sel plasma meningkat
pada
periode
memuncaknya
penyakit
dengan
terdapatnya
trombositopenia# Darah tepi menjadi normal kembali dalam waktu 1 minggu '"oedarmo, $01$*# ada daerah endemis, tes torniKuet yang positif dan leukopenia ' B %#000 cell:mm;* dapat membantu penegakan diagnosis dari infeksi dengue dengan angka prediksi +0 -0 # ada pemeriksaan laboratorium didapatkan '2(3, $011*9 •
(itung sel darah putih biasanya normal saat permulaan demam kemudian leukopeni hingga periode demam berakhir
1-
•
(itung trombosit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme pembekuaan
darah#
ada
beberapa
epidemi
biasanya
terjadi
trombositopeni •
"erum biokimia:en7im biasanya normal, kadar en7im hati mungkin meningkat#
•
eningkatan hematokrit ringan oleh karena akibat dari dehidrasi dikaitkan dengan demam yang tinggi, muntah, anoreksia, dan minimnya intake oral#
•
enggunaaan analgesik, antipiretik, antiemetik, dan antibiotik dapat mengintervensi
peningkatan
hasil
laboratorium
fungsi
hepar
dan
pembekuan darah#
2.,.2 De#a# Ber'ara- Denge
ada awal perjalanan penyakit, D!D menyerupai kasus DD# ada D!D terdapat perdarahan kulit, uji tornikuet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena# etekia halus tersebar di anggota gerak, muka, aksila sering kali ditemukan pada masa dini demam# 4pistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah renjatan tidak dapat diatasi '"oedarmo, $01$*# (ati biasanya teraba sejak awal fase demam, bervariasi mulai dari teraba $&8 cm dibawah lengkung iga kanan# Derajat pembesaran hati tidak berhubungan dengan keparahan penyakit# Jntuk menemukan pembesaran hati, harus dilakukan perabaan setiap hari# 5yeri tekan di daerah hati sering kali ditemukan dan pada sebagian kecil kasus dapat disertai ikterus# 5yeri tekan di daerah hati tampak jelas pada anak besar dan ini berhubungan dengan adanya perdarahan '"oedarmo, $01$* ada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan adanya trombositopenia sedang hingga berat disertai hemokonsentrasi# )enomena patofisiologis utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan D!D dari DD ialah peningkatan
permeabilitas
pembuluh darah, menurunnya
trombositopenia, dan diatesis hemoragik '"oedarmo, $01$*
2.,.! Expanded Dengue Syndrome "anifestasi Unsal
1/
volume plasma,
6enurut .alayanarooj dan 5immannitya tahun $008 mengklasifikasikan manifestasi unusual infeksi virus dengue berupa keterlibatan gangguan susunan saraf pusat '""*, gagal fungsi hati, gagal fungsi ginjal, fungsi pernapasan, fungsi jantung, infeksi ganda dan kondisi yang memperberat# neurologi
4nsefalopati:ensefalitis, meningitis aseptik, perdarahan:trombosis intrakranial, kejang, mental confusion, kaku kuduk, mono&:poli&neuropati, guillain barre syndrome, mielitis
gastro&intestinal
(epatitis:gagal hati fulminan, acalculous cholecystitis, pankreatitis akut, febrile diarrhea
injal
-emolytic uremic syndrome
=antung
6iokarditis, gangguan konduksi, perikarditis
ernapasan
A
(ati
spontaneous splenic rupture, lymphnode infarction
ambar 1#@ 6anifestasi Jnusual '.alayanarooj, $008* 2.,.$ Denge S-(/k S0n'r(#e
ada D"" dijumpai adanya manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun 'B$0mm(g*, hipotensi, kulit dingin dan lembab dan pasien tampak gelisah#
ambar 1#+ ambaran "kematis .ebocoran lasma pada D!D
$0
ambar 1#- 6anifestasi Demam Dengue dan Demam !erdarah Dengue 2.1 Diagn(sis
!erdasarkan kriteria 2(3 $011 untuk diagnosis Demam !erdarah Dengue9 a# .riteria .linis 1# Demam Demam mendadak terus menerus $&+ hari tanpa sebab yang jelas# Tipe demam bifasik ' saddleback *#
ambar 1#/ Demam !ifasik pada Demam !erdarah Dengue
$# 6anifestasi perdarahan, salah satu tergantung9 a# Jji torniket '* b# etechie, ekhimosis ataupun purpura
$1
c# perdarahan
mukosa
traktus
gastrointestinal,
epistaksis,
perdarahan gusi d# hematemesis dan melena ;# (epatomegali 8# .egagalan sirkulasi 'tanda&tanda syok*9 ekstremitas dingin, nadi cepat dan lemah, sistolik kurang /0 mm(g, dan tekanan darah menurun sampai tidak terukur, kulit lembab, penyempitan tekanan nadi 'B $0 mm(g*, capillary refill time memanjang 'M$ detik* dan pasien tampak gelisah# b# .riteria Laboratoris 1# Trombositopenia 'trombosit B 100#000 :ul* $# (emokonsentrasi ' eningkatan (t $0 atau penurunan (t $0 setelah mendapat terapi cairan*#
enegakan diagnosis Demam !erdarah Dengue berdasarkan atas $ kriteria klinis
ditambah
trombositopenia
dan
hemokonsentrasi
atau
peningkatan
hematokrit# embagian derajat Demam !erdarah Dengue menurut 2(3 ialah 9 a# Derajat > Demam diikuti gejala tidak spesifik# "atu&satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniKuet yang positif atau mudah memar# b# Derajat >> ejala yang ada pada tingkat > ditambah dengan perdarahan spontan# erdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain# c# Derajat >>> .egagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi menurun 'B$0mm(g* atau hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab dan penderita gelisah# d# Derajat > "yok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa#
$$
2.12 Pe#eriksaan Pennang
a# emeriksaan laboratorium Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada D!D# enurunan jumlah trombosit B 100#000:pl biasa ditemukan pada hari ke&; sampai ke&- sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit# (emokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit '2(3, $011*# enurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk D!D, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi# erlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan# =umlah leukosit bisa menurun 'leukopenia* atau leukositosis, limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok# (ipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan# Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor >>>, faktor E>>, dan antitrombin >>># TT dan T memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus D!D '2(3, $011*#
b# encitraan ada pemeriksaan radiologi dan J" kasus D!D, terdapat beberapa kelainan yang dapat dideteksi yaitu, dilatasi pembuluh darah paru, efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikard, hepatomegali, cairan dalam rongga peritoneum, penebalan dinding vesica felea '2(3, $011*#
c# emeriksaan
$;
sehingga nampak sebagai bercak merah kecil pada permukaan kulit 'petechiae*# emeriksaan ini didefinisikan oleh 2(3 '$011* sebagai salah satu syarat yang diperlukan untuk diagnosis demam berdarah# "uatu manset tekanan darah diterapkan dan meningkat ke titik antara sistolik dan diastolik tekanan darah selama lima menit# Tes positif jika ada 10 atau lebih ptekia per inci persegi# ada penderita demam berdarah tes dengue biasanya memberikan hasil positif yang pasti dengan $0 ptekia atau lebih# Dewasa ini rumple leed test dianggap tes yang sudah usang atau tidak dapat diandakan# Akan tetapi tes ini tetap menjadi bagian penting dari penilaian seoang pasien yang mungkin memiliki demam berdarah dengue#
d# emeriksaan lainnya 9 Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahi infeksi virus dengue yaitu '2(3, $011*9 &>solasi irus .arakteristik serotypic:genotypic &Deteksi Asam 5ukleat irus Dengan
$8
&emeriksaan serologis yang meliputi 9 (aemagglutination&inhibition '(>*, omplement )i?ation ')*, 5eutrali7ation Test '5T*, >g 6 capture
en7yme&linked
immunosorbent
assay
'6A&4L>"A*,
danpemeriksaan >g 4L>"A indirect iremia pada pasien dengan infeksi dengue sangatlah pendek, yaitu muncul pada $ ; hari sebelum onset demam dan bertahan hingga 8 + hari saat sakit# "elama periode ini, asam nukleat virus dan antigen virus dapat terdeteksi# g 6 dapat terdeteksi pada ; % hari setelah onset, meningkat cepat selama $ minggu, dan menurun hingga tidak terdeteksi pada $ ; bulan# Antibodi >g terdeteksi rendah pada akhir minggu pertama, meningkat kemudian, dan menetap hingga bertahun tahun# ada infeksi sekunder virus dengue, titer antibodi meningkat cepat# Antibodi >g terdeteksi pada level tinggi, pada saat fase inisial, dan menetap hingga beberapa bulan# Antibodi >g 6 biasanya lebih rendah pada infeksi dengue sekunder# 3leh karena itu, perbandingan >g 6: >g digunakan untuk membedakan antara infeksi primer dan infeksi sekunder virus dengue# Disebut infeksi primer jika perbandingan >g 6 : >g lebih dari 1,$, dan disebut infeksi sekunder jika perbandingan >g 6 : >g kurang dari 1,$ '2(3, $011*#
ambar 1#10 Deteksi jumlah >g 6 dan >g pada Demam !erdarah Dengue
%$ $@
2.1! Diagn(sis Ban'ing
Diagnosis banding Demam Dengue terdiri atas ' 2(3, $011* 9 a#
>nfeksi virus golongan Arbovirus 0 hikungunya
b#
enyakit virus lainnya 6isalnya 9 6easles, nfluen7a, (epatitis A, (antavirus
c#
enyakit bakterial 6eningocuccaemia,
Leptospirosis,
Thypoid,
6eliodosis,
disease, "carlet )ever d#
enyakit parasit 9 6alaria
ada fase awal demam dari demam berdarah dengue, diagnosis banding meliputi infeksi spektrum luas oleh virus, bakteri, dan proto7oa, sama halnya dengan diagnosis banding dari demam dengue# Adanya trombositopenia disertai dengan hemokonsentrasi membedakan demam berdarah dengue dengan penyakit yang lainnya# (asil yang normal dari 4"< ' Erythrocyte Sedimentation ate* dapat membedakan dengue dengan infeksi bakteri dan syok septik '2(3, $011*#
ambar 1#11 6anifestasi D!D dibandingkan dengan Demam hikungunya
$+
2.1$ K(#&likasi 'an Penatalaksanaan K(#&likasi
a#
4nsefalopati dengue dapat terjadi pada D!D dengan maupun tanpa syok# 4nsefalopati dengue dapat terjadi pada D!D dengan maupun tanpa syok, cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung (3;&, dan jumlah cairan harus segera dikurangi# Larutan laktar ringer dekstrosa segera ditukar dengan larutan 5acl '0,/* 9 glukosa '%* N ;91# untuk mengurangi edema otak diberikan kortikosteroid, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan# !ila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin . intravena ;&10 mg selama ; hari, kadar gula darah diusahakan M@0 mg:dl, mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan 'bila perlu diberikan diuretik*, koreksi asidosis dan elektrolit# erawatan jalan nafas dengan pemberiaan oksigen yang adekuat# Jntuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa# ada D!D ensefalopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, makaa untuk mencegah dapat diberikan antibiotik profilaksis 'kombinasi ampisilin 100 mg:kgbb:hari kloramfenikol +% mg:kgbb:hari*# Jsahakan tidak memberikan obat&obat yang tidak diperlukan 'misalnya antasid, anti muntah* untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati '5ovie (omenta, $011*#
b#
.elainan injal .elainan ginjal akibat syok yang berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut# Dalam keadaan syok harus yakin benar bahwa penggantian volume intravascular telah benar&benar terpenuhi dengan baik# Apabila diuresis belum mencukupi $ ml:kgbb:jam, sedangkan cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya furosemid 1 mg:kgbb dapat diberikan# emantauan tetap dilakukan untuk jumlah diuresis, kadar ureum, dan kreatinin# Tetapi apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik, maka pemasangan 'central venous pressure* perlu dilakukan untuk pedoman pemberian cairan selanjutnya '5ovie (omenta, $011*#
$-
c#
4dema paru 4dema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian cairan yang berlebihan# emberian cairan pada hari sakit ketiga sampai kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi# Tetapi pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskular, apabila cairan diberikan berlebih 'kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit*, pasien akan mengalami distress pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan gambaran edem paru pada foto roentgen dada# ambaran edem paru harus dibedakan dengan perdarahan paru '5ovie (omenta, $011*#
2.1% Penatalaksanaan
engobatan D!D
menurut 2(3 '$011* bersifat suportif simptomatik
dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya .oagulasi >ntravaskuler Diseminata '.>D*# erbedaan patofisiologik utama antara Demam Dengue:Demam !erdarah Dengue:Demam "yok sindrom dan penyakit lain, ialah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma, dan gangguan hemostasis# enatalaksanaan fase demam pada Demam !erdarah Dengue dan Demam Dengue tidak jauh berbeda, bersifat simptomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi# !erikan nasihat kepada orang tua agar anak diberikan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah, dan lain lain# "elain itu diberikan pula obat antipiretik golongan parasetamol# enggunaan antipiretik golongan salisilat tidak dianjurkan pada penanganan demam# arasetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu di bawah ;/ 0
dengan dosis 10 1% mg:.g!!:kali '2(3, $011*#
tinggi, anoreksia, dan muntah# asien perlu diberikan minum %0 ml:.g!! dalam 8 @ jam pertama# "etelah keadaan dehidrasi dapat teratasi, anak dapat diberikan cairan rumatan -0 100 ml:.g!!:hari dalam $8 jam berikutnya# !ayi yang
$/
masih minum A">, tetap diberikan disamping larutan oralit# !ila terjadi kejang demam, disamping diberikan antipiretik, diberikan pula antikonvulsif selama masih demam '2(3, $011*# 6asa kritis ialah pada atau setelah hari sakit yang ke ; % yang memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit dan peningkatan tajam hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan, 3bservasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin @ jam sekali 'minimal 1$ jam sekali* perlu dilakukan# .unci keberhasilan pengobatan D!D ialah ketepatan volume replacement atau penggantian volume, sehingga dapat mencegah syok '2(3, $011*# airan intravena diperlukan apabila 9 1# Anak terus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan minum per oral $# 5ilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala
ada pasien D!D derajat >> apabila dijumpai demam tinggi, terus menerus selama B + hari tanpa sebab yang jelas, disertai tanda perdarahan spontan, disertai penurunan jumlah trombosit, dan peningkatan kadar hematokrit# ada saat pasien dating, berikan cairan kristaloid + ml:.g!!:jam# 6onitor tanda vital dan kadar hematokrit serta trombosit tiap @ ja,# "elanjutnya evaluasi 1$ $8 jam# Apabila selama observasi keadaan umum membaik, yaitu anak tampak tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, dan kadar cenderung turun minimal dalam $ kali pemeriksaan berturut turut, maka
tetesan
dikurangi menjadi %
ml:.g!!:jam# Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi ; ml:.g!!:jam dan akhirnya cairan dihentikan dalam $8 8- jam# Apabila keadaan klinis pasien tidak ada perbaikan, yaitu 9 anak tampak gelisah, nafas cepat, frekuensi nadi meningkat, deuresis kurang, tekanan nadi B $0 mm(g memburuk, serta peningkatan , maka tetesan dinaikkan menjadi 10 ml:.g!!:jam# Apabila belum terjadi perbaikan setelah 1$ jam, maka tetesan di naikkan menjadi 10 ml:.g!!:jam# Apabila belum terjadi perbaikan klinis setelah 1$ jam, cairan dinaikkan menjadi 1% ml:.g!!:jam# .emudian dievaluasi 1$ jam lagi# Apabila tampak distress pernafasan menjadi lebih berat
;0
dan ht naik maka berikan koloid 10 $0 ml:.g!!:jam, dengan jumlah maksimal ;0 ml:.g!!# 5amun bila (t atau (b turun, berikan tranfusi darah segar 10 ml:.g!!:jam '2(3, $011*# !ila terdapat asidosis, O dari cairan total dikeluarkan dan diganti dengan larutan berisi 0,1@+ mol:liter 5atrium bikarbonat ';:8 bagian berisi larutan 5al 0,/ glukosa ditambah O 5atrium bikarbonat*# olume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai seperti cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan ditambah deficit @ '% - * seperti tertera pada tabel dibawah ini '2(3, $011*9
;1
Tabel 1#$ .ebutuhan airan pada Dehidrasi "edang ' Defisit airan % - * Berat 3akt "ask 4Kg5 B + .g
J#la- 6airan tia& -ari $$0 ml:.g!!:hari
+ 11 .g
1@% ml:.g!!:hari
1$ 1- .g
1;$ ml:.g!!:hari
M 1- .g
-- ml:.g!!:hari
"indroma syok dengue adalah D!D dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit, bibir biru, tangan dan kaki dingin, dan tidak ada produksi urin# Langkah yang harus dilakukan adalah segera berikan infus kristaloid $0 ml:.g!! secepatnya dalam ;0 menit dan oksigen $ liter:menit# Jntuk D"" berat $0 ml:.g!!:jam diberikan bersama koloid 10 $0 ml:.g!!:jam# 3bservasi tensi dan nadi tiap 1% menit, hematokrit dan trombosit tiap 8 @ jam, serta periksa pula elektrolit dan gula darah '2(3, $011*# Apabila dalam waktu ;0 menit syok belum teratasi, tetesan kristaloid belum dilanjutkan $0 ml:.g!!, ditambah plasma atau koloid sebanyak 10 $0 ml:.g!! maksimal ;0 ml:.g!!# .oloid ini diberikan pada jalur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya# 3bservasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap 1% menit, dan periksa hematokrit tiap 8 @ jam# Lakukan pula koreksi terhadap asidosis, elektrolit, dan gula darah '2(3, $011*# Apabila syok teratasi disertai penurunan kadar (b:(t, tekanan nadi M $0 mm(g, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 ml:.g!!:jam dan dipertahankan hingga $8 jam atau sampai klinis stabil dan (t menurun B 80# "elanjutnya cairan diturunkan menjadi + ml:.g!! sampai keadaan klinis dan (t stabil, kemudian secara bertahap diturunkan menjadi % ml:.g:!!:jam dan seterusnya ; ml:.g:!!:jam# Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 8- jam setelah syok teratasi# Apabila syok belum teratasi, sedangkan (t menurun tapi masih M 80, berikan darah dalam volume kecil 10 ml:.g!!# Apabila tampak perdarahan massif, berikan darah segar $0 ml:.g!! dan lanjutkan cairan
;$
kristaloid 10 ml:.g:!!:jam# emasangan pada syok berat kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan '2(3, $011* !ila pada syok D!D tidak berhasil diatasi selama ;0 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus diberikan sebanyak 10 $0 ml:kg!!:jam# airan koloid tersebut antara lain 9
1# Dekstan $# elatin ;# (ydro?y 4thyl "tarch '(4"* 8# )resh )ro7en lasma '))*
emasangan pada D!D tidak dianjurkan karena prosedur bersifat traumatis untuk anak dengan trombositopenia, gangguan vaskular dan homeostasis sehingga mudah terjadi perdarahan dan infeksi, disamping prosedur pengerjaannya juga tidak mudah dan manfaatnya juga tidak banyak '2(3, $011*# emberian suspensi trombosit umumnya diperlukan dengan pertimbangan bila terjadi perdarahan secara klinis dan pada keadaan .>D# !ila diperlukan suspensi trombosit maka pemberiannya diikuti dengan pemberian fresh fro7en plasma '))* yang masih mengandung faktor&faktor pembekuan untuk mencegah agregasi trombosit yang lebih hebat# !ila kadar hemoglobin rendah dapat pula diberikan packed red cell '<*# "etelah fase krisis terlampau, cairan ekstravaskular akan masuk kembali dalam intravaskular sehingga perlu dihentikan pemberian cairan intravena untuk mencegah terjadinya edem paru# ada fase penyembuhan 'setelah hari ketujuh* bila terdapat penurunan kadar hemoglobin, bukan berarti perdarahan tetapi terjadi hemodilusi sehingga kadar hemoglobin akan kembali ke awal seperti saat anak masih sehat# ada anak yang awalnya menderita anemia akan tampak kadar hemoglobin rendah, hati&hati tidak perlu diberikan transfuse '2(3, $011*# enatalaksanaan D!D disesuaikan dengan derajat terlampir sebagai berikut9
;;
ambar 1#1$# Tatalaksana infeksi virus Dengue pada kasus tersangka D!D#
;8
ambar 1#1;# Tatalaksana tersangka D!D 'rawat inap* atau demam Dengue#
;%
ambar 1#18 Tatalaksana kasus D!D derajat > dan >>#
;@
ambar 1#1%# Tatalaksana .asus D!D derajat >>> dan > atau D""#
.riteria memulangkan pasien antara lain '"oedarmo, $01$* 9 1# Tidak demam selama $8 jam tanpa antipiretik $# 5afsu makan membaik ;# Tampak perbaikan secara klinis 8# (ematokrit stabil
;+
%# Tiga hari setelah syok teratasi @# =umlah trombosit diatas %0#000:ml dan cenderung meningkat +# Tidak dijumpai adanya distress pernafasan 'akibat efusi pleura atau asidosis*#8
2.1) Pr(gn(sis
!ila tidak disertai renjatan dalam $8 ;@ jam, biasanya prognosis akan menjadi baik# .alau lebih dari ;@ jam belum ada tanda perbaikan, kemungkinan sembuh kecil dan prognosisnya menjadi buruk '
2.1* Pen/ega-an
encegahan yang dilakukan adalah dengan cara engendalian vektor virus dengue# engendalian vektor bertujuan 'urnomo, $010* 9 1# 6engurangi populasi vektor serendah rendahnya sehingga tidak berarti lagi sebagai penular penyakit# $# 6enghindarkan terjadi kontak antara vektor dan manusia# ara efektif untuk pengendalian vektor adalah dengan penatalaksanaan lingkungan yang termasuk perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pemantauan aktivitas untuk modifikasi faktor&faktor lingkungan dengan suatu pandangan untuk mencegah perkembangan vektor dan kontak manusia&vektor& patogen# engendalian vektor dapat berupa 'urnomo, $010*9 1#
emberantasan "arang 5yamuk '"5*
;-
a# 6elakukan metode 8 6 'menguras, 6enutup dan 6enyingkirkan, dan monitor tempat perindukan nyamuk* minimal 1 ? seminggu bagi tiap keluarga, b# 100 tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap ; bulan c# A!= 'angka bebas jentik* diharapkan mencapai /% $#
)oging )ocus dan )oging 6asal a# )oging fokus dilakukan $ siklus dengan radius $00 m dengan selang waktu 1 minggu b# )oging masal dilakukan $ siklus diseluruh wilayah suspek .L! dalam jangka waktu 1 bulan c# 3bat yang dipakai 9 6alation /@4 atau )endona ;04 dengan menggunakan "wing )og
;#
enyelidikan 4pidemiologi a# Dilakukan petugas puskesmas yang terlatih dalam waktu ;?$8 jam setelah menerima laporan kasus b# (asil dicatat sebagai dasar tindak lanjut penanggulangan kasus
8#
enyuluhan perorangan:kelompok untuk meningkatkan kesadaran masyarakat#
%#
.emitraan untuk sosialisasi penanggulangan D!D#
.ewajiban pelaporan kasus dalam tempo $8 jam ke Dinas .esehatan tingkat >>:uskesmas tempat tinggal pasien merupakan keharusan yang sesuai dengan eraturan 6enteri .esehatan %@0 tahun 1/-/ dengan tujuan kemungkinan terjadinya penularan lebih lanjut, penyakit D!D dapat dicegah dan ditanggulangi sedini mungkin# Dengan adanya laporan kasus pada uskesmas: Dinas .esehatan tingkat >> yang bersangkutan, dapat dengan segera melakukan penyelidika epidemiologi di sekitar tempat tinggal kasus untuk melihat kemungkinan resiko penularan '"oedarmo, $01$*# Apabila dari hasil penyelidikan epidemiologi diperoleh data adanya resiko penularan D!D, maka pihak terkait akan melakukan langkah langkah upaya penanggulangan berupa 9 foging fokus dan abatisasi selektif# Tujuan abatisasi
;/
adalah membunuh larva dengan butir butir abate sand granule '"* 1 pada tempat penyimpanan air dengan dosis ppm ' part per milion) yaitu 9 10 gram meter 100 liter air# "elain itu dapat dilakukan dengan menggalakkan masyarakat untuk melakukan kerja bakti dalan pemberantasan sarang nyamuk '"oedarmo, $01$*#
80
!A! >>> LA3dentitas asien P
5ama
9 An# 5
P
Jmur
9 + tahun
P
=enis .elamin 9 Laki&laki
P
Agama
9 >slam
P
"uku
9 =awa
P
Alamat9 ploso geneng&=ombang
P
Tgl 6<"
9 @ januari $01% =am $1#00
Kel-an Uta#a
Demam tinggi sejak % hari sebelum 6<" A. 7i8a0at Pen0akit Sekarang ? kiriman >D datang dengan keluhan utama panas tinggi sejak
minggu malam '0$&01&$01%* atau % hari sebelum masuk rumah sakit# panas turun ketika diberi obat penurun panas parasetamol yang diminumnya ;? sehari 1 tablet, tapi kemudian panas lagi# pasien juga mengeluh mual, muntah setiap makan, nafsu makan menurun, nyeri perut '*# !uang air besar '&*, !uang air kecil terakhir jam 1+#00 ; jam sebelum masuk rumah sakit, !A. merah '&*, diare '&*, mimisan '&*, gusi berdarah '&* B. 7i8a0at Pen0akit Da-l &
81
D. 7i8a0at S(sial Ek(n(#i
& enderita adalah anak pertama dari dua bersaudara dengan ayah bekerja sebagai guru dan ibu sebagai ibu rumah tangga# "ecara ekonomi, keluarga penderita tergolong mampu
III. PE"E7IKSAAN 9ISIK A. Kea'aan U## 'an Tan'a:tan'a Vital
Tanggal 9 @ januari $01% •
.eadaan Jmum
9 tampak lemah
•
.esadaran
9 omposmetis
•
!erat badan
9 $0 kg
•
Tinggi badan
9 11/ cm
•
"tatus i7i
9 baik
Tanda ital
9
•
)rekuensi nadi9 10-?:menit kuat
•
)rekuensi nafas9 $8?:menit
Tekanan darah9 110:+0mm(g "uhu tubuh9 ;/,%
B. Stats ;eneralis
.4ALA L4(4< !entuk dan ukuran •
•
6ata
9 normocephali
9
upil bulat isokor diameter ;mm,
Anemis '&*
>kterus '&*
Telinga9 tidak ada sekret
8$
•
(idung
9 bentuk normal, septum deviasi'&*, sekret'&*, pernapasan
cuping hidung '&*, dyspneu '&* •
6ulut 9 dalam batas normal, sianosis '&*
•
Tenggorokan 9hiperemis faring'&*, detritus '&*, kripte tampak normal
•
Leher 9 trakea ditengah, kel# Tiroid tidak teraba
T(3
>nspeksi
9 pergerakan dada simetris, retraksi'&*
•
alpasi
9 fremitus kesan menurun pada pulmo de?tra ,krepitasi '&*
•
erkusi
9 sonor:sonor
•
Auskultasi
9 rhonki &:&, whee7ing&:&, suara napas menurun pada pulmo
de?tra =antung •
>nspeksi
9 iktus cordis tidak tampak
•
alpasi
9 iktus tidak kuat angkat, thrill'&*
•
erkusi 9
•
•
batas jantung kiri
9 sela iga midclavicula line sinistra
•
batas jantung kanan
9 sela iga > parasternal line de?tra
•
batas atas
9 sela iga >> parasternal line de?tra
Auskultasi
9 "1 "$ tunggal, murmur '&*, gallop '&*
A!D3645 •
>nspeksi
9 flat
•
alpasi
9 soefl, organomegali '&*
•
erkusi
9 meteorismus'&*, shifting dullness'&*
8;
•
Auskultasi
9 bising usus '* normal
4."T<46>TA" akral hangat '* sianosis '&*, edema '&* "TATJ" 54J<3L3>" 9 dalam batas normal •
DL Tanggal @ =anuari $01% $018 jam $1#0 –
(!
9 1%,; g:dl
–
4ritrosit
9 %#@@0#000
–
Leukosit
9 $#-00:ul
–
(T
9 8$#0
–
Trombosit
9 //#000:ul
)oto > 4fusi pleura De?tra lanning Diagnosis & em? serologi >g, >g6 enatalaksanaan 9
88
•
>nfus
jam à @0cc:1jam à1%00cc:$8jam
•
•
•
• • • •
Tamoliv 8?$0cc "ukralfat ;?10cc "usu -?%0cc asang 5T
lanning 6onitoring 9 & 6onitoring TT dan klinis tiap 1 jam & 6onitoring DL 'trombosit, hematokrit,leukosit* & 6onitoring pemeriksaan fisik & 6onitoring makan dan minum & 6onitoring !A! dan !A. pasien 4dukasi 9 6enginformasikan kepada pasien mengenai9 & enyakit pasien 'Demam berdarah dengue* & Tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan & rognosis dan komplikasi yang mungkin dapat terjadi & (indari jajan&jajanan yang biasa dikonsumsi disekolah atau makanan yang dibeli dari luar & 6emberitahukan kepada keluarga pasien agar pasien cukup beristirahat, dan meningkatkan asupan makanan dan minum & 6emberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien untuk memperbaiki hygine dan kebersihan 'kebersihan diri, kebiasaan cuci tangan, makanan, lingkungan serta pencegahan ;6 plus* rognosis rognosis pada pasien ini umumnya baik bila penanganan cepat, tepat, adekuat dan dipicu dari kemauan pasien untuk sembuh# (al yang paling penting adalah memenuhi kebutuhan cairan, oleh karena itu pasien harus minum dan makan yang banyak#
8%
S
Tgl "
0@&10&$01% !! 9 $0 .g
0+&10&$01% !! 9 $0 .g
0-&10&$01% !! 9 $0 .g
anas hari ke % '*, anas hari ke @ '&*, mual'*,nyeri anas (ari ke + '&*, badan mual'*, , nyeri perut '*, perut '*, muntah '*, minum lemah '*, mual '*, muntah mimisan '&*, gusi berdarah '&* sedikit '*, nyeri perut '* 3 59 110?:mnt t9 ;/,$Rc, << 9 $8?:mnt, T9 110:-0 .pl9 a& ict& cyan& disp
A
59 11$?:mnt t9 ;+,1 << 9 $@?:mnt T9 100:+0
59 1$0?:mnt t9 ;+,0
.pl9 a& ict& cyan& disp
.pl9 a& ict& cyan& disp
<< 9 $0?:mnt T 9 100:@0
Th 9 simetris, suara napasS:n, Th 9 simetris, suara napasS:n,
Th 9 simetris, suara napasS:n,
4?t9 akral hangat 4?t9 akral hangat Lab (! 9 1$,% g:dl Lab (! 9 1%,; g:dl Leukosit9 $000:ul Leukosit9 $#-00:ul (T 9 ;;,@ (T 9 8$,0 Trombosit9 /8#000:ul Trombosit9 //#000:ul
4?t9 akral hangat (! 9 1;,$ g:dl Leukosit9 $#-00:ul (T 9 ;+,@ Trombosit9 ;$#000:ul
D() gr >> 4D
D() grade >> 4D
• •
•
•
• • • •
>nfus
D() gr >> 4D •
• • •
>nfus
ek DL '(b, Trombosit, (ct*
8@
Ab9 flat, soefl, !u'*5
•
• • •
>nfus
ek DL '(b, Trombosit, (ct*
Tgl "
0/&01&$01% !! 9 $0 .g
10&01&$01% !! 9 $0 .g
anas (ari ke - '&*, badan anas (ari ke / '&*, badan lemah '*, mual '*, muntah '&*, lemah '&*, mual '&*, muntah nyeri perut '&* '&*, nyeri perut '&* 3
.J 9 lemah 59 110?:mnt t9 ;+Rc, << 9 $8?:mnt, T9 110:+0
59 11$?:mnt t9 ;+,$ << 9 $@?:mnt T9 100:@0
.pl9 a& ict& cyan& disp
.pl9 a& ict& cyan& disp
Th 9 simetris, suara napasS:n,
Th 9 simetris, suara napas n:n,
Ab9 flat, soefl, !u'*5
Ab9 flat, soefl, !u'*5
4?t9 akral hangat 5T9 stolsel
4?t9 akral hangat
Lab (! 9 1;,% g:dl Leukosit98#$00:ul (T 9 ;@,+ Trombosit9 ;@#000:ul
A
.J 9 cukup
D() gr >> 4D
Lab (! 9 11,8 g:dl Leukosit9 @000:ul (T 9 ;;,- Trombosit9 /;#000 :ul
D() gr >>
8+
•
• •
>nfus
ek DL '(b, Trombosit, (ct*
Tamoliv 8?$0cc
•
"ukralfat ;?10cc
•
"usu -?%0cc
•
ek DL '(b, Trombosit, (ct*
•
ro .<" jika hasil lab baik
BAB IV KESI"PULAN
Demam berdarah dengue merupakan salah satu varian klinis infeksi virus dengue, yang ditandai oleh panas $&+ hari dan pada saat panas turun disertai dengan gangguan hemostatik dan kebocoran plasma ' plasma leakage*# Demam berdarah dengue merupakan 'D!D* merupakan penyakit yang banyak ditemukan di sebagian besar wilayah tropis dan subtropics termasuk >ndonesia# enyakit Demam !erdarah Dengue juga merupakan salah satu penyakit menular yang berbahaya dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat dan sering menimbulkan wabah# enyebab D!D sendiri yaitu irus dengue yang tergolong dalam grup )laviviridae dengan 8 serotipe, D45 ;, merupakan serotie yang paling banyak# ektor utama dengue di >ndonesia adalah Aedes Aegypti# .riteria diagnosis terdiri dari kriteria klinis dan kriteria laboratoris# Dua kriteria klinis
8-
ditambah
trombosipenia dan peningkatan hmatokrit cukup untuk menegakkan diagnosis demam berdarah dengue# "etelah diagnosis D!D sudah ditentukan, maka tetapkan terlebih dahulu derajatnya# erlu ditegaskan bahwa untuk penatalaksanaan D!D yang terpenting adalah pemberian cairan intravena sebatas cukup mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage disertai pengamatan yang teliti dan cermat secara periodik# Disamping itu dalam penanganan D!D, hal yang perlu diperhatikan yaitu pencegahan terjadinya D!D lagi# encegahan penyakit D!D sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes aegypti# ara yang paling efektif dalam mencegah penyakit D!D adalahI;6 lusI, yaitu menutup, menguras, menimbun serta plus yang meliputi memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala dan disesuaikan dengan kondisi setempat# .omplikasi yang sering terjadi pada anak dan bayi yaitu kehilangan cairan dan elektrolit, hiperpireksia, dan kejang demam# rognosis demam berdarah dapat terpengaruh oleh antibodi pasif atau oleh infeksi sebelumnya dengan virus yang merupakan predisposisi pengembangan demam berdarah dengue#
8/
DA9TA7 PUSTAKA
Departemen .esehatan# $00-# rofil engendalian enyakit dan enyelamatan Lingkungan# =akarta 9 Departemen .esehatan ndonesia# .alayanarooj ", 5immannitya "# uidelines for dengue hemorrhagic fever case management# 2(3 collaborating centre for case management of Dengue:D():D"" and ueen "irikit 5ational >nstitute of hild (ealth 'hildrenUs (ospital*# !angkok medical publisher $008# 5elson waldo 4# 1///# >lmu .esehatan Anak olume $ 4disi 1%# =akarta 9 4 udjiadi, Antonius (#, dkk# $010# edoman elayanan 6edis =ilid 1# =akarta 9 >katan Dokter Anak >ndonesia urnama, "# ede# $010# engendalian ektor D!D# Denpasar 9 rogram "tudi >lmu .esehatan 6asyarakat Jniversitas Jdayana# usponegoro, (ardiono D# dkk# $008# "tandar elayanan 6edis 4disi 1# =akarta 9 >katan Dokter Anak >ndonesia nfeksi Tropis pada Anak 4disi $# =akarta 9 4
%0
