DEMAM TIFOID I.
PENDAHULUAN
Definisi Dema Demam m tifo tifoid id dike dikena nall juga juga denga dengan n sebut sebutan an Typhoi phoid d Feve Feverr atau Typhus Typhus
Abdominalis. Demam tifoid adalah sindrom klinis sistemik yang diakibatkan oleh organisme Salmonella tertentu. Istilah ini mencakup istilah demam yang diseba disebabkan bkan oleh Salmonella Salmonella typhi, typhi, dan demam paratifoid, yang disebabkan oleh Salmonella paratyphi A, A, Salmonella schott muelleri (dahulu muelleri (dahulu Salmonella paratyphi B) Salmonella hirschfeldii hirschfeldii (dahu (dahulu lu Salmonella paratyphi C ), ), dan kadang-kadang serotif almonella lain. Epidemiologi Insiden, cara penyebaran, dan konsekuensi demam tifoid sangat berbeda di
!egara maju dan yang sedang berkembang. Insiden sangat menurun di !egara maju. Di Amerika erikat, sekitar "## kasus demam tifoid dilaporkan setiap tahun, memberikan memberikan insiden tahunan kurang dari #,$ per%##.###, per%##.###, yang serupa dengan insiden insiden tahunan di &ropa 'arat dan epang. Di &ropa elatan elatan insiden insiden tahunan adalah ",-%",* per %##.###. di !egara yang sedang berkembang Salmone Salmonella lla typhi sering sering merupak merupakan an isolat isolatee Salmon Salmonell ella a yang paling sering, dengan dengan inside insiden n yang yang dapat dapat mencapa mencapaii *## per %##.### %##.### (#,*+) (#,*+) dan angka angka mort ortalit alitas as
tinggi nggi). ).
rgani anisas sasi
es esehat ehatan an
edu eduni niaa
(/) /)
telah elah
memperkirakan bah0a %$,* juta kasus terjadi setiap tahun di seluruh dunia (tidak termasuk 1ina). arena manusia merupakan satu-satunya reser2oir alamiah Salmonella typhi, kontak langsung atau tidak langsung dengan orang yang terinfeksi (pengidap sakit atau kronis) diperlukan untuk infeksi. 3enelanan makanan atau air yang terkontaminasi dengan tinja manusia merupakan cara penularan yang paling sering sering.. 4edaka 4edakan n seranga serangan n yang yang disebar disebarkan kan air karena karena sanita sanitasi si jelek jelek dan penyebaran fekal-oral karena ditemukan hygiene personal jelek, terutama di
!egara yang sedang berkembang. erang dan binatang kerang-kerangan yang lain yang ditanam di air yang terkontaminasi oleh sampah juga merupakan sumber infeksi yang tersebar. Di Amerika erikat, sekitar 5*+ kasus akibat dari perjalanan internasional. 3erjalanan ke Asia (terutama ke India) dan Amerika Tengah atau elatan (terutama 6eksiko) biasanya terlibat. ecara domestic demam tifoid didapat paling seing di Amerika erikat selatan dan barat dan biasanya disebabkan oleh konsumsi makanan yang terkontaminasi oleh indi2idu yang merupakan pengidap kronis. 3enyebaran demam tifoid congenital dapat terjadi melalui infeksi transplasenta dari ibu bakteremia pada janinnya. 3enyebaran intrapartum juga mungkin, yang terjadi dengan jalan fekal-oral dari ibu pengidap. Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia, pre2alens 7%+ kasus demam tifoid terjadi pada umur -%7 tahun, kejadian meningkat setelah umur * tahun. 3ada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. 8ntuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman. II.
URAIAN
Etiologi embilan puluh enam persen kasus demam tifoid disebabkan
Salmonella typhi , sisanya disebabkan oleh Salmonella paratyphy. Salmonella typhi yang merupakan kuman basil gram negatif, bergerak dengan rambut getar (flagela), tidak berspora, bersifat aerob. 9enus almonella mempunyai macam antigen utama, yaitu : a. Antigen / atau antigen flagella Antigen ini berasal dari flagella atau bulu getar. b. Antigen atau antigen somatic Antigen ini adalah bagian dari dinding sel kuman. c. Antigen ;i Antigen ini merupakan polimer dari polisakarida yang bersifat asam, antigen ini terdapat pada bagian terpinggir dari kuman. Antigen ;i tidak bermanfaat untuk diagnostic tetapi bermanfaat untuk diagnostic tetapi bermanfaat untuk menentukan karier. uman yang mengandung antigen
;i mempunyai 2irulensi yang lebih besar baik terhadap manusia maupun binatang. Patogenesis 3enularan Salmonella typhi terjadi apabila seseorang makan makanan
atau minuman yang tercemar Salmonella typhi. uman masuk melalui makanan atau minuman, setelah mele0ati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus ( plaque peyeri). uman ikut aliran limfe mesentrial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer) mencapai jaringan <& (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi). etelah mengalami bakterimia sekunder, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra intestinal). Manifestasi klinis 6asa inkubasi biasanya =-%" hari, tetapi dapat berkisar antara -#
hari, tergantung terutama pada besar inokulum yang tertelan. 6anifestasi klinis demam tifoid tergantung umur. Anak usiasekola! dan "ema#a 6ulainya gejala tersembunyi. 9ejala a0al demam, malaise,
anoreksia, mialgia, nyeri kepala dan nyeri perut berkembang selama $ hari. alaupun diare berkonsistensi sop kacang mungkin ada selama a0al perjalanan penyakit, konstipasi kemudian menjadi gejala yang lebih mencolok. 6ual muntah adalah jarang dan memberi kesan komplikasi, terutama jika terjadi pada minggu kedua atau ketiga. 'atuk dan epistaksis mungkin ada. elesuan berat dapat terjadi pada beberapa anak. Demam yang terjadi secara bertingkat menjadi tidak turun-turun dan tinggi dalam % minggu, sering mencapai "##1 (%#"#>). elama minggu kedua penyakit, demam tinggi bertahan, dan kelelahan, anoreksia, batuk, dan gejala-gejala perut bertambah parah. 3enderita tampak sangat sakit, bingung dan lesu. 6engigau dan
pingsan (stupor) mungkin ada. Tanda-tanda fisik adalah bradikardi relati2e,
yang
tidak
seimbang
dengan
tingginya
demam.
/epatomegali, splenomegali dan perut kembung dengan nyeri difus amat la?im.
alaupun sepsis klinis dapat terjadi, penyakit pada saat datang sangat ringan,
membuatnya
sukar
didiagnosis
dan
mungkin
tidak
terdiagnosis. Demam ringan dan malaise, salah interpretasi sebagai sindrom 2irus, ditemukan pada bayi dengan demam tifoid terbukti secara biakan. Diare lebih la?im pada anak muda dengan demam tifoid daripada orang de0asa, memba0a pada diagnosis gastroenteritis akut. @ang lain dapat datang dengan tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi saluran pernafasan ba0ah. Neonatus Disamping kemampuanya menyebabkan aborsi dan persalinan
premature, demam enterik selama kehamilan dapat ditularkan secara 2ertical. 3enyakit neonatus biasanya mulai dalam hari persalinan. 6untah, diare, dan kembung sering ada. uhu ber2ariasi tetapi dapat setinggi "#,*#1 (%#*#>). Dapat terjadi kejang-kejang. /epatomegali, ikterus, anoreksia, dan kehilangan berat badan. 9ejala khas demam tifoid adalah sebagai berikut : %. 6inggu pertama
6inggu 3ertama (a0al terinfeksi) setelah mele0ati masa inkubasi %#%" hari, gejala penyakit itu pada a0alnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berpanjangan yaitu setinggi 7c hingga "#c, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara B#-%## kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral, perut kembung dan merasa tak enak, sedangkan diare dan sembelit silih berganti. 3ada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi. has lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. &pistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan beradang. ika penderita ke pera0atCdokter pada periode tersebut, akan menemukan demam dengan gejala-gejala di atas yang bisa saja
terjadi
pada
penyakit-penyakit
lain
juga.
bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. 9ejala toksemia semakin berat yang ditandai dengan keadaan penderita yang mengalami delirium. 9angguan pendengaran umumnya terjadi. 4idah tampak kering, merah mengkilat. !adi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun, sedangkan diare menjadi lebih sering yang
kadang-kadang
ber0arna
gelap
akibat
terjadi
perdarahan.
3embesaran hati dan limpa. 3erut kembung dan sering berbunyi. 9angguan kesadaran. 6engantuk terus menerus, mulai kacau jika berkomunikasi dan lain-lain. . 6inggu ketiga. uhu tubuh berangsung-angsur turun dan normal kembali di akhir minggu. /al itu jika terjadi tanpa komplikasi atau berhasil diobati. 'ila keadaan membaik, gejala-gejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. 6eskipun demikian justru pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. ebaliknya jika keadaan makin memburuk, dimana toksemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor,otot-otot bergerak terus, inkontinensia al2i dan inkontinensia urin. 6eteorismus dan timpani masih terjadi, juga tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. 3enderita kemudian mengalami kolaps. ika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin,gelisah,sukar bernapas dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum dari terjadinya kematian penderita demam tifoid pada minggu ketiga. ". 6inggu keempat
6erupakan stadium penyembuhan meskipun pada a0al minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobaris atau tromboflebitis 2ena femoralis.
Langka! diagnostik Anamnesis Demam naik secara bertahap tiap hari, menacapai suhu tertinggi pada
akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi. Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. 3ada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus. Peme"iksaan fisik 9ejala klinis ber2ariasi dari yang ringan sampai yang berat dengan
komplikasi. esadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali. adang-kadang dijumpai terdengar ronki pada pemeriksaan paru. Peme"iksaan penun#ang a. Darah tepi perifer. Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, •
• • •
defisiensi >e, atau perdarahan usus. 4eucopenia, namun jarang kurang dari ###Cul. 4imfositosis relati2e. Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat.
b. 3emeriksaan serologi. erologi idal : kenaikan titer Salmonella typhi titer %: $## atau • kenaikan " kali titer fase akut ke fase kon2alesens. adar Ig6 dan Ig9 (Typhi-dot). • c. 3emeriksaan biakan almonela. 'iakan darah terutama pada minggu %-$ dari perjalanan penyakit. • 'iakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-". • d. 3emeriksaan radiologi. >oto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia. • >oto abdomen, apabila diduga terjadi komplikasi intraintestinal • seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. 3ada perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air fluid level , bayangan radiolusen didaerah hepar, dan udara bebas pada abdomen. Pen%ulit* komplikasi a. Intra intestinal: perforasi usus atau perdarahan saluran cerna ditampakan
oleh penurunan suhu, penurunan tekanan darah, kenaikan frekuensi nadi. 3erforasi biasanya sebesar ujung jarum tetapi dapar sebesar beberapa senti meter, khas terjadi pada ileum distal dan disertai dengan penambahan nyeri perut yang mencolok, sakit, muntah dan tanda-tanda peritonitis. b. &kstra intestinal: tifoid ensefalopati, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis. omplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid adalah komplikasi intestinal berupa perdarahan sampai perforasi usus. 3erforasi terjadi pada #,*-+ dan perdarahan usus yang berat ditemukan pada %-%#+ anak dengan demam tifoid. omplikasi ini biasanya terjadi pada minggu ke- sakit. omplikasi ini umumnya didahului dengan suhu tubuh dan tekanan darah menurun, disertai dengan peningkatan denyut nadi. 3erforasi jarang terjadi tanpa adanya perdarahan sebelumnya dan sering terjadi di ileum bagian ba0ah. 3erforasi biasanya ditandai dengan peningkatan nyeri
abdomen, kaku abdomen, muntah-muntah, nyeri pada perabaan abdomen, defence muskular, hilangnya keredupan hepar dan tanda-tanda peritonitis yang lain. Adanya komplikasi neuropsikiatri. ebagian besar bermanifestasi gangguan kesadaran, diorientasi, delirium, obtudansi, stupor bahkan koma. /epatitis tifosa asimtomatik dapat dijumpai pada kasus demam tifoid dengan ditandai peningkatan kadar transaminase yang tidak mencolok. Ikterus dengan atau tanpa disertai kenaikan kadar transaminase maupun kolesistitis akut juga dapat dijumpai, sedang kolesistitis kronik yang terjadi pada penderita setelah mengalami demam tifoid dapat dikaitkan dengan adanya batu empedu dan fenomena pemba0a kuman (karies). omplikasi lain yang juga dapat terjadi adalah enselopati, trombosis serebral, ataksia, dan afasia, trombositopenia, koagulasi intr2askular diseminata, /emolytic 8remic yndrome, fokal infeksi di beberapa lokasi sebagai akibat bakteremia misalnya infeksi pada tulang, otak, hati, limpa, otot, kelenjar ludah dan persendian.
diagnosis. 'iakan darah positif pada "#-5#+ penderita ditemukan pada a0al perjalanan penyakit, dan tinja serta biakan urin menjadi positif sesudah seminggu pertama. 'iakan tinja kadang-kadang juga positif selama masa inkubasi. arena bakteremia sebentar-sebentar (intermitten) dan ringan,
biakan ulang harus dilakukan. 'iakan sumsum tulang sering positif selama stadium akhir penyakit, ketika biakan darah mungkin steril 0alaupun jarang dilakukan, biakan limfonodi mesentrika, hati dan limpa dapat juga positif pada saat ini. 'iakan sumsum tulang merupakan satu metode diagnosis yang paling sensiti2e (positif pada B*-7#+) dan kurang dipengaruhi oleh terapi antimikroba sebelumnya. 'iakan tinja dan kadang-kadang biakan urin positif pada pengidap kronis. 3ada kasus yang dicurigai dengan biakan tinja duodenum dapat membantu dalam mengkonfirmasi infeksi. arena identifikasi Salmonella typhi dari biakan membutuhkan
sekurang-kurangya
hari,
beberapa
biasanya
metode
untuk
mendiagnosis lebih a0al sedang dikembangkan. Deteksi langsung Salmonella typhi-spesifik dalam serum atau antigen ;i Salmonella typhi dalam urin telah diupayakan dengan metode imunologis, sering dengan menggunakan antibody monoclonal.
Te"api
+anding tadium dini: influen?a, gastroenteritis, bronchitis, bronkopneumonia. Tuberculosis, infeksi jamur sistemik, malaria. Demam tifoid berat: sepsis, leukemia, limfoma.
3engobatan terhadap demam tifoid merupakan gabungan antara pemberian antibiotik yang sesuai, pera0atan penunjang termasuk pemantauan, manajemen cairan, serta pengenalan dini dan tata laksana terhadap adanya komplikasi (perdarahan usus, perforasi dan gangguan hemodinamik).
3engobatan akan berhasil dengan baik bila penegakan diagnosis dilakukan dengan tepat. Demam lebih dari = hari disertai gejala gastointestinal, pada anak usia di atas * tahun, tanpa gejala penyerta lain, dapat dicurigai menderita demam tifoid.
3emilihan antibiotik sebelum dibuktikan adanya infeksi amonella dapat dilakukan secara empiris dengan memenuhi kriteria berikut: %. pektrum sempit $. penetrasi ke jaringan cukup . 1ara pemberian mudah untuk anak ". Tidak mudah resisten *. &fek samping minimal 5. Adanya bukti efikasi klinis. Medikamentosa a. Antibiotik loramfenikol (dru of choice). Dosis *#-%## mgCkgbbChari •
diberikan pada anak-anak dan $* mgCkgbbChari untuk bayi berumur kurang dari $ minggu, oral atau I;, dibagi dalam " dosis selama %#-%" hari. Dosis maksimal yang dapat diberikan adalah $ •
grChari. Amoksisilin diberikan dengan dosis %## mgCkgbbChari, oral atau intra2ena, dibagi dalam inter2al 5 jam, atau dalam -" dosis selama %#-%" hari.
•
ortimoksasol diberikan dengan dosis 5 mgCkgbbChari, oral selama
•
%# hari. eftriakson diberikan dengan dosis B# mgCkgbbChari, intra2ena
•
atau intramuscular, sekali sehari selama * hari. efiksim diberikan dengan dosis %# mgCkgbbChari, oral, dibagi
dalam $ dosis, selama %# hari. b. ortikosteroid ortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan gangguan •
kesadaran. Deksametason %- mgCkgbbChari intra2ena, dibagi dosis hingga kesadaran membaik. $eda! Tindakan bedah diperlukan pada penyulit perforasi usus. ,upo"tif a. Demam tifoid ringan dapat dira0at dirumah. Tirah baring • Istirahat ditempat tidur dipertahankan sampai penderita bebas
demam = hari dan sebaiknya hingga akhir minggu ketiga, karena resiko perdarahan dan perforasi usus masih besar dalam masa ini. emudian mobilisasi bertahap sesuai pulihnya penyakit. Isolasi memadai • ebutuhan cairan dan kalori dicukupi. • b. Demam tifoid berat harus dira0at di rumah sakit. 1airan dan kalori • Terutama pada demam tinggi, muntah atau diare, bila perlu
•
asupan cairan dan kalori diberikan melalui sonde lambung. 3ada ensefalopati, jumlah kebutuhan cairan dikurangi
menjadi "C* kebutuhan dengan kadar natrium rendah. 3enuhi kebutuhan 2olume cairan intra2ascular dan jraingan
dengan pemberian oralCparenteral. 3ertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan $ . 3ertahankan fungsi sirkulasi dengan baik. 3elihara keadaan nutrisi. 3engobatan gangguan asam basa dan elektrolit Antipiretik
Antipiretik diberikan apabila demam E7#1, kecuali pada ri0ayat •
•
kejang demam dapat diberikan lebih a0al. Diet 6akanan tidak berserat dan mudah dicerna. etelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori cukup. Transfusi darah Transfusi darah kadang-kadang diperlukan pada perdarahan
saluran cerna dan perforasi usus. c. 4ain-lain (rujukan subspesialis dan rujukan spesialis lainnya). onsultasi bedah anak apabila dijumpai komplikasi perforasi usus. Monito"ing a. Te"api •
&2aluasi demam reda dengan memonitor suhu. Apabila pada hari "-* setelah pengobatan demam tidak reda, maka harus segera kembali die2aluasi adakah komplikasi, sumber infeksi lain, resistensi Salmonella typhi terhadap antibiotik, atau kemungkinan
•
salah menegakan diagnosis. 3asien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama $" jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, klinis perbaikan dan tidak
dijumpai komplikasi. 3engobatan dapat dilanjutkan dirumah. +. Tum+u! kem+ang Infeksi demam tifoid merupakan tifoid merupakan infeksi yang akut sehingga relati2e tidak mengganggu tumbuh kembang anak. P"ognosis
3rognosis untuk penderita dengan demam tifoid tergantung pada terapi segera, usia penderita, keadaan kesehatan sebelumnya, serotip salmonella penyebab, dan munculnya komplikasi. Di !egara maju, dengan terapi antimikroba yang tepat, angka mortalitas diba0ah %+. Di !egara yang sedang berkembang, angka mortalitas lebih tinggi daripada %#+, biasanya karena keterlambatan diagnosis, ra0at inap dirumah sakit, dan pengobatan. 'ayi umur sebelum % tahun dan anak-anak dengan gangguan dasar yang
melemahkan berada pada resiko yang lebih tinggi. Salmonella tyhpy menyebabkan penyakit yang lebih berat, dengan angkat komplikasi dan kematian yang lenih tinggi, daripada serotif lian. 6unculnya komplikasi, seperti perforasi saluran pencernaan atau perdarahan berat, meningitis, endokarditis dan pneumonia disertai dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi.
utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan hygiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, dan pengamanan pembuangan limbah feses. Imunisasi
•
Imunisasi aktif terutama diberikan apabila terjadi kontak dengan pasien demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang
•
berpergian ke daerah endemik. ;aksin polisakarida (capsular !i polysaccharide) , pada usia $ tahun
•
atau lebih, diberikan secara intramuscular, dan diulang setiap tahun. ;aksin tifoid oral (ty"#-a), diberikan pada usia E5 tahun dengan inter2al selang sehari (hari%, , dan *), ulangan setiap -* tahun. ;aksin ini belum beredar di Indonesia, terutama direkomendasikan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik.
esimpulan
Demam tifoid merupakan penyakit sistemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi . di Indonesia demam tifoid merupakan penyakit endemik. Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan sampai asimtomatik (tanpa gejala). 9ambaran klinis biasanya bertahap dengan manifestasi demam lebih dari * hari dan gejala konstitusional seperti lemah, anoreksia, penurunan berat badan, nyeri abdomen, diare, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid yaitu dibagian tengah kotor dan dibagian pinggir hiperemis. 8ntuk menegakan diagnosis demam tifoid memerlukan pemeriksaan labolatorium, yang meliputi pemeriksaan darah tepi, bakteriologis, serologis dan radiologi. Tetapi biasanya pemeriksaan yang sering dipakai adalah pemeriksaan serologi 0idal. omplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid adalah komplikasi intestinal berupa perdarahan sampai perforasi usus. 3engobatan terhadap demam tifoid merupakan gabungan antibiotik, yang sesuai, tindakan bedah dan terapi suportif. 3rognosis pada penderita demam tifoid tergantung pada terapi yang sesuai, usia penderita, keadaan kesehatan sebelumnya, serotif salmonella
dan
munculnya
komplikasi.
3encegahan
meningkatkan hygiene perorangan dan lingkungan.
utama
adalah
dengan
DAFTAR PU,TAA
%. idodo Darmo0andoyo. Demam Tifoid. Dalam 'uku Ajar Ilmu esehatan Anak Infeksi dan 3enyakit Tropis. &disi pertama. $##$. akarta : 'agian Ilmu esehatan Anak >8I. $. Alan <. Tumbelaka. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tifoid. Dalam 3ediatrics 8pdate. 1etakan pertama. $##. akarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. .
