CLEFT CLEF T PALATE PALATE
Pembimbing : Drg. Wahyuni Dyah Parmasari, Sp, Ort.
Disusun Oleh :
Putu Gee Parama Putra S, S.!e Wi(a)s*n* Ai Sury*, S.!e
"#$"%&'& "#$"%&'+
SF -L G-G- DA/ LT FA!LTAS !EDO!TE0A/ /-1E0S-TAS W-2A3A !SA S0A4A3A 5%"+
1
4A4 " PE/DA6LA/
"." Latar bela)ang
Celah palatum (cleft palate) dan celah bibir (cleft lip) adalah salah satu kelainan kongenital orofasial. Kelainan tersebut terjadi karena kegagalan penyatuan prossesus fasialis dengan sempurna sehingga terjadi celah pada bibir atau palatum. Cleft palate dan cleft lip tidak selalu terjadi secara bersamaan (Yanez 2!!"# $ousa et al, 2!!%). &da tiga jenis kelainan cleft yaitu cleft lip tanpa disertai cleft palate cleft palate tanpa disertai cleft lip cleft lip disertai dengan cleft palate. Celah yang terbentuk tersebut bisa unilateral maupun bilateral. 'ingkat pembentukan cleft palate dan cleft lip berariasi mulai dari ringan yaitu berupa sedikit tarikan hingga berat yaitu celah yang terbentuk sampai nasal dan menuju tenggorokan (ucchero 2!!*). +ata ,nternasional menunujukan kasus cleft palate dan cleft lip ditemukan 1 dari 1!!! bayi yang lahir. +ari keseluruhan kasus cleft palate dan cleft lip prealensinya adalah *- cleft lip 2- dan cleft palate /-. ,nsiden cleft lip sering ditemukan pada anak laki 0 laki dibanding perempuan dengan perbendingan 1 2 sedang cleft palate adalah sebaliknya. asil penelitian epidemologi menunjukan bah3a daerah ,sana 4'' ,ndonesia merupakan daerah dengan prealensi cleft palate dan cleft lip tertinggi di dunia ($adler 2!!!# $utrisno et al 1%%%) . 5alaupun angka kejadian yang tidak menunjukan sebagai kasus endemik namun akibat yang ditimbulkan dari cleft palate dan cleft lip membutuhkan penanganan yang segera. 6asalah kesulitan bicara dan kesulitan makan merupakan masalah utama yang timbul akibat kelainan ini. Komplikasinya anatara lain adalah kekurangan gizi infeksi gangguan pertumbuhan 3ajah missing teeth dan supernumery teeth. &kibat yang ditimbulkan biasanya menjadi masalah terberat adalah mengenai kondisi psikologi anak ($ousa et al, 2!!%).
2
Kondisi psikologi anak akan sangat terganggu dengan adanya kelainan ini akan timbul rasa malu. 'ekanan psikologis serta stress sering terjadi pada anak dengan kelainan 7enampilan
serta
ketidakmampuan
cleft palate dan cleft lip.
berkomunikasi
menyebabkan anak menarik diri dari lingkungan
dengan
baik
serta terjadinya
penurunan prestasi ($ujono2!!"). 7enanganan yang tepat harus segera dilakukan baik penanganan fisik maupun psikologis. 7ada kasus cleft palate dan cleft lip memerlukan penanganan multidisiplin karena kasus ini sangat kompleks ariatif lama dan memerlukan tenaga ahli dari berbagai disiplin ilmu. 'enaga ahli yang dibutuhkan dalam penanganan kasus ini antara lain adalah dokter anak dokter bedah mulut dokter bedah plastik dokter gigi anak dokter gigi ortodonti prostodontik dokter '' ahli genetik psikiater dan terapis 3icara (Yanez 2!!"). +isiplin ilmu kedokteran gigi memerankan peranan penting dalam penanganan kasus ini. $eorang dokter gigi maupun calon dokter
gigi
penting untuk mengetahui mengenai etiologi patofisiologi maupun penatalaksanaan cleft palate dan cleft lip baik penatalaksanaan melalui prosedur bedah maupun pera3atan dengan ortodonsi. 7era3atan melalui prosedur bedah maupun pera3atan ortodonsi merupakan dua hal yang tidak dapat dipisahkan dalam penatalaksanaan cleft palate dan cleft lip. 4amun dalam makalah ini akan lebih menekankan pada pembahasan mengenai pera3atan ortodonsi.
/
4A4 5 T-/2AA/ PSTA!A
5." De7inisi Cle7t palate
Cleft palate adalah suatu kelainan dimana dua plat palatum yang membentuk palatum keras tidak menyatu dengan sempurna. 7alatum lunak dalam hal ini akan juga mengalami cleft (data statistik negara 2!!"). Cleft palate dapat terjadi secara lengkap (dalam palatum keras palatum lunak dan juga gap pada rahang) dan tidak lengkap (berupa lubang pada atap rongga mulut biasanya sebagai palatum lunak saja). $aat terjadi cleft palate maka biasanya uula akan terbagi. al ini terjadi oleh karena kegagalan fusi pada prosessus palatina lateralis septum nasalis dan prosessus palatina mediana (pembentukan palatum sekunder). 8ambar berikut adalah gambaran secara oklusal dari cleft palate.
Cleft plate tidak lengkap
Cleft palate lengkap dengan melibatkan bibir dan palatum secara bilateral
Cleft palate lengkap dengan melibatkan bibir dan palatum secara unilateral
&kibat dari hubungan terbuka antara rongga mulut dan rongga hidung disebut sebagai 9elopharingeal ,nade:uency (97,). ;leh adanya gap tersebut maka udara akan memasuki rongga hidung menyebabkan resonansi suara hipernasal (ypernasal oice resonance) dan emisi nasal.
*
5.5 Eti*l*gi
Celah palatum merupakan hasil kegagalan proses penggabungan lempeng palatina lateral untuk bergabung satu sama lain dengan septum nasal atau dengan palatum primer. Celah bibir dan celah palatum dapat dibedakan berdasarkan abnormalitas kongenital dan keduanya sering terjadi secara bersamaan. (>ishara 2!!1). 7erkembangan
3ajah
dikoordinasikan
oleh
adanya
suatu
morfogenetik kompleks ekspansi?proliferasi jaringan yang cepat dan pengaruh genetik dan lingkungan kandungan ibu. @aktor?faktor tersebut merupakan suatu kondisi dimana rentan sekali terjadi malformasi fasial. $elama =?A minggu pertama kehamilan terjadilah pembentukan kepala beserta - jaringan primitif diantaranya (1) $atu dari puncak kepala hingga ke calon bibir ba3ah (@rontonasal 7rominence). (2) +ua dari pipi yang mempertemukan lobus pertama untuk membentuk bibir atas (6aBillar 7rominence). (/) +ua tambahan lobus yang tumbuh pada masing?masing sisi yang nantinya akan membentuk dagu dan bibir ba3ah (6andibular 7rominence) (+udas. 2!!"). ika jaringan ini gagal bertemu akan terjadi gap diantara jaringan yang seharusnya bergabung. al ini akan terjadi pada banyak daerah? daerah gabungan lainnya. Kecacatan lahir yang terjadi menggambarkan lokasi dan keparahan kegagalan fusi jaringan pada tubuh selanjutnya contoh
adanya
fissur
kecil
dari palatum yang gagal bergabung
mengakibatkan pada malformasi 3ajah yang luas. 7roses penyatuan jaringan ini akan sangat rentan terhadap substansi toksik polusi lingkungan dan ketidakseimbangan nutrisi (+udas 2!!").
-
$edangkan kasus non sindromik adalah &danya ariasi dari gen IRF6 PVRL1 BMP4 S S!"# F$F1% dan MS"1& &danya perubahan gen tersebut berperan dalam morfogenesis 3ajah dalam hal proses yang melibatkan seluler dan molekuler. ika seseorang lahir dalam keadaan cleft maka orang tersebut akan berpeluang untuk memeiliki anak yang cleft. >anyak kasus cleft palate terjadi secara turun temurun meskipun beberapa bukan lah kasus yang berhubungan dengan sindrom. al tersebut berkaitan dengan non?sindromik faktor (CoB.2!!*). @aktor lingkungan juga menjadi penyebab adanya cleft palate. $ebagai contoh adalah mutasi gen 7@A yang menyebabkan pelepasan lysin 'emethylase sebagai regulator epigenetik. &ktiitas katalitik pada 7@A tergantung pada molekul oksigen. @aktanya dilakukan penelitian pada tikus dimana tikus tersebut sedang perlakuan dengan diletakkan adalah
anak
dari
tikus
pada area
tersebut
mengandung
dan
diberi
yang hipoksia. asilnya
mengalami
cleft
palate
(Doenarz.2!!%). 7ada manusia kelainan cleft palate dan kongenital lainnya semenjak lahir telah dihubungkan dengan maternal hipoksia yang disebabkan oleh merokok alkohol atau beberapa obat hipertensi. @aktor? faktor lingkungan yang masih dalam tahap penelitian diantaranya faktor musim (seperti saat musim tanam dimana banyak penggunaan pestisida) nutrisi ibu dan intake itamin retinoid (anggota itamin &) obat?obatan antikonulsan nitrat dan narkotika (Doenarz.2!!%). 5.& Pat*7isi*l*gi cleft palate
7erkembangan
embriologis
pada
bibir
atas
dan
hidung
membutuhkan tahapan yang rumit hal ini telah terprogram secara genetis. al yang paling utama yang menjadi permasalahan adalah fusi (penyatuan) dari - jaringan fasial prominens pada minggu ke?/ hingga ke? A perkembanan bibir pada usia kandungan / hingga " minggu dan perkembangan palatum pada minggu ke - hingga 12 ($nyder 2!!-#
Yanez 2!!"). Kompleksitas perkembangan kraniofasial dan beberapa jenis cleft adalah bergantung pada heterogenitas ekspresi fenotip pada masing? masing kondisi. Cleft palate pada maksila terjadi kegagalan pertumbuhan mesencim. 4ormalnya prominensia nasal medial dan lateral saling bertemu melalui proses penyatuan epitel yang rumit melalui kematian sel yang terprogram dan penetrasi subepitelial?mesenkimal. Cleft palate merupakan kecacatan epitelial yang bersifat sekunder dalam hal kegagalan penyatuannya dan pertumbuhan mesenkim. 7roses tersebut melibatkan banyak sekali jalur selular dan genetik. &kibat adanya hal tersebut menyebabkan gagalnya fusi maksilar dan prominensia nasal median (Yanez 2!!"). $edangkan Cleft palate terisolasi perkembangan palatum termasuk fusi lempeng palatal lateral dan septum nasal secara antroposterior dari foramen insisii ke uula. $ebuah cleft palate dibentuk saat perkembangan palatal yang normal terganggu sebelum masa kehamilan minggu ke?12. Cleft ini hanya berada di dalam rongga mulut dan tanpa meluas ke 3ajah ($nyder2!!-). 2.4
!lasi7i)asi (le7t palate an (le7t lip
+alam pembahasan ini penting sekali untuk diketahui pengklasifikasian cleft palate dan cleft lip untuk mengetahui penatalaksanaan yang akan dilakukan. !lasi7i)asi (le7t palate menurut 1eau
a) Kelas , b) Kelas,,
$umbing yang terbatas pada palatum lunak
Cacat
meluas
pada
palatum
keras
dan
lunak
tidak melampaui foramen insisium dan
terbatas hanya pada palatum sekunder. c) Kelas ,,, $umbing pada palatum sekunder dapat komplet atau tidak komplet. $umbing palatum komplet meliputi palatum insisium.
lunak
dan
keras
sampai
foramen
$umbing tidak komplet meliputi
palatum lunak dan bagian palatum keras tetapi tidak meluas sampai foramen insisium. $umbing unilateral yang komplet dan meluas dari uula sampai foramen insisium di garis tengah dan prosessus aleolaris unilateral juga termasuk kelas ,,,. d) Kelas ,9 $umbing bilateral komplet meliputi palatum lunak dan keras serta prosessus aleolaris pada kedua sisi premaksila meninggalkan daerah itu bebas dan sering kali bergerak.
!lasi7i)asi (le7t lip menurut 1eau
a) Kelas ,
'akik unilateral pada tepi merah dan meluas sampai bibir
b) Kelas ,,
>ila takik pada merah bibir sudah meluas ke bibir tetapi 'idak mengenai dasar hidung.
c) Kelas ,,,
$umbing unilateral pada merah bibir yang meluas melalui bibir ke dasar hidung.
d)
Kelas ,9 $etiap sumbing bilateral pada bibir yang menunjukkan takik tak sempurna atau merupakan sumbing yang sempurna. &da
juga
metode
yang
dinamakan
the
stripe'
(
untuk
menggambarkan keadaan celah bibir dan langit?langit atau disebut klasifiksi Kernahan (ones dan ;lier 1%%*) membuat metode yang dinamakan the stripe' ( untuk menggambarkan keadaan celah bibir dan langit?langit. &da % segmen pada huruf Y yang menyatakan terdapat celah pada bibir kanan dan kiri (1 dan *) aleolus kanan dan kiri (2 dan -) premaksila kanan dan kiri (/ dan =) palatum durum ( " dan A) dan palatum mole (%). &da juga klasifikasi atau penyebutan D&$&D. 7ada klasifikasi Kernahan setiap region yang mengalami celah ditadai dengan angka maka pada penyebutan D&$&D setiap regio yang bercelah dipresentasikan
dengan huruf. $etiap huruf besar menyatakan bagian yang terkena secara sempurna ialah DE Lip & E )l*e+lus E har' palate $ E S+ft palate ada sisi kanan maupun kiri kecuali s+ft palate hanya ada satu. >ila huruf ditulis dengan huruf kecil berarti kelainan yang terjadi tidak sempurna misalnya s berarti ada celah pada s+ft palate tetapi hanya berubah uula bifada. $ebelum penulisan D&$&D perlu ditulis CD7 lebih dahulu yang menyatakan adanya celah. 7enyebutan dengan D&$&D ini lebih praktis dan lebih mudah diingat. Contoh penulisan menurut D&$&D sebagai berikut •
CD7FD?D berarti celah bibir bilateral
•
CD7F?$&D berarti celah bibir aleolus palatum durum dan palatum molle kiri
•
CD7Fl? berarti hanya terdapat n+tch pada bibir kanan
•
CD7F?D berarti terdapat celah bibir kiri
5.# Penatala)sanaan an pr*gn*sis
'ujuan pera3atan pasien celah bibir dan langit?langit adalah agar pasien 3ajahnya baik dan dapat berbicara dengan baik dan bagian orofasial berfungsi baik. Tim meis
6erupakan tim multidisiplin untuk melakukan terapi yang kronologis yang terdiri dari ". Ahli geneti)
>ertugas mengealuasi kesehatan dan ri3ayat keluarga yang melakukan pemeriksaan untuk membantu diagnosis. &hli genetic ini juga membimbing keluarga untuk mencegah resiko terulangnya kembali pada kehamilan berikutnya. 5. Ahli T6T
>ertugas dalam ealuasi dan manajemen infeksi dan
kelainan
tenggorokan hidung dan telinga sebagai efek dari cleft lip dan palate tersebut.
&. Ahli beah plasti)
>ertugas
dalam
pera3atan
spesialis
berupa
diagnose
dan
pera3atan pada abnormalitas skeletal tulang 3ajah dan jaringan lunak. &hli ini akan bekerja dengan orthodontist dan beberapa spesialis lainnya untuk mengkoordinasi rencana bedah. 8. Ahli beah mulut
$pesialis ini melakukan bedah rekonstruksi dalam pera3atan bersama dengan dokter bedah plastic pada kasus tertentu. #. D*)ter gigi spesialis *rt**nti
+okter gigi yang mengealuasi posisi dan struktur dari gigi anak dan berkoordinasi dengan ahli bedah dan spesialis lainnya. +. D*)ter gigi spesialis pe**nsia
+okter gigi yang mengealuasi dan mera3at gigi anak. $. Ahli terapi bi(ara
>ertugas mengealuasi kemampuan bicara untuk menciptakan kemampuan komunikasi dan memonitor secara langsung pada tahap perkembangan anak. '. Ahli aui*l*gi
>ertugas mengealuasi kemampuan dan kesulitan mendengar pada anak untuk menciptakan kemampuan komunikasi. 9. !**rinasi peraat
>erperan penting dalam berkoordinasi dengan para dokter ahli selama proses penatalaksanaan. "%. Ahli psi)*l*gi
>ertugas
mengealuasi
kemajuan
anak secara teratur
mengamati pendengaran berbicara nutrisi gigi dan status emosional. !r*n*l*gis Terapi Terapi 4eah
7embedahan biasanya dilakukan selama /?= bulan pertama untuk
memperbaiki celah bibir dan antara %?1* bulan untuk memperbaiki celah palatum. Kedua tipe pembedahan dilakukan di rumah sakit diba3ah anestesi umum. 7embedahan cleft palate melibatkan penarikan jaringan dari tiap sisi mulut untuk membentuk ulang palatum. 7roses ini mungkin membutuhkan ra3at inap 2 atau / malam di rumah sakit dengan malam pertama berada di ,CG.
7embedahan pertama dimaksudkan untuk
membentuk palatum fungsional mengurangi kemungkinan cairan yang terbentuk dalam telinga tengah dan membantu gigi dan tulang 3ajah berkembang dengan tepat. $ebagai tambahan palatum fungsional ini akan membantu perkembangan berbicara dan kemampuan dalam pemberian makanan. 7embedahan cleft lip biasanya hanya membutuhkan sebuah pembedahan rekonstruktif khususnya jika celah tersebut unilateral. +okter bedah akan membuat sebuah insisi pada masing?masing sisi celah dari bibir ke lubang hidung. +ua sisi bibir kemudian disatukan. Celah bibir bilateral mungkin diperbaiki dalam dua pembedahan dengan jarak 1 bulan yang biasanya membutuhkan ra3at inap singkat di rumah sakit. Kebutuhan operasi lainnya bergantung pada kemampuan ahli bedah dan juga keparahan celah bentuknya dan ketebalan jaringan yang tersedia yang dapat digunakan untuk membentuk palatum. >eberapa anak akan membutuhkan pembedahan lebih untuk membantu memperbaiki cara berbicara mereka. 7embedahan tambahan juga mungkin memperbaiki gambaran bibir dan hidung menutup celah antara hidung dan mulut membantu pernafasan
dan
menstabilkan
dan
meluruskan
kembali
rahang.
7embedahan berikutnya biasanya dijad3alkan sekurangnya dalam jarak = bulan untuk memberi 3aktu penyembuhan dan mengurangi kemungkinan parut yang serius. 7erbaikan terakhir untuk parut mungkin ditinggalkan dan tidak dilakukan sampai usia lengkap perkembangannya.
remaja dimana struktur 3ajah sudah
Terapi *rt**nsi
;bturator palatal sering dibuat untuk bayi dengan cleft palate yang mengalami kesukaran menyusu atau mengalami gangguan masuknya makanan atau cairan melalui rongga hidung. <aluasi bicara dan pendengaran yang dini sangat dianjurkan dan alat bantu pendengaran sering digunakan untuk mencegah timbulnya masalah belajar pada anak dengan cleft palate yang sering kali juga mendapat serangan otitis media. 'indakan dokter gigi sebagai pencegahan sangat penting dan merupakan dasar untuk terapi ortodontik selanjutnya. 'erapi sering kali membutuhkan perbaikan cacat perkembangan gigi. 'erapi ortodonti kadang?kadang dimulai pada fase gigi susu untuk memperbaiki gigitan silang posterior atas unilateral dan bilateral serta untuk memperbaiki segmen premaksila yang berubah letak. >egitu sampai pada fase gigi campuran terapi orthodonti konensional dimulai untuk membentuk lengkung rahang atas yang normal. $ering kali ini dilakukan dengan melakukan graft tulang autogenus pada sumbing aleolar untuk membentuk kembali keutuhan lengkung
maksila.
'erapi
ini
dianjurkan
untuk
dilakukan
bila
pembentukan akar gigi tetap yang belum erupsi di dekat daerah tulang aleolar yang
sumbing
terutama pada maksila
sudah
mencapai
seperempat atau setengahnya. 8igi geligi ini akan berhasil erupsi dengan baik secara pasif atau mekanis melalui tempat graft yang bersatu dengan rahang dan membentuk tulang aleolar yang baik. 'erapi ortodonti selanjutnya adalah dengan bedah ortognati. >iasanya dilakukan untuk pasien dengan deformitas dentofasial yang signifikan. >edah plastik sering dilakukan untuk memperbaiki estetik dan fungsi tepi merah bibir filtrum dan hidung.
!r*n*l*gi Penatala)sanaan Cle7t Palate Dan Lip Dari Semua Aspe) eis sia
7renatal
Dahir 0 1 bulan
1 0 * bulan
- 0 1- bulan
1= 0 2* bulan
2 0 - tahun
= 0 11 tahun
12 0 21 tahun
-nter;ensi Hujukan kepada tim yang menangani celah bibir dan palatum +iagnosis dan konseling genetik 6emperlihatkan masalah psikososial 6empersiapkan instruksi pemberian makan 6embuat rencana pemberian makan Hujukan kepada tim yang menangani celah bibir dan palatum +iagnosis dan konseling genetik 6emperlihatkan masalah psikososial $ediakan instruksi pemberian makan dan periksa pertumbuhan 7eriksa pemberian makan dan pertumbuhan 7erbaikan celah bibir 7eriksa telinga dan pendengaran 7eriksa pemberian makan pertumbuhan dan perkembangan 7eriksa telinga dan pendengaran# pertimbangkan tabung telinga 7erbaikan celah palatum $ediakan instruksi kebersihan oral 4ilai telinga dan pendengaran 4ilai bicara dan bahasa 7eriksa perkembangan 4ilai bicara dan bahasa# tangani insufisiensi elofaringeal 7eriksa telinga dan pendengaran 7ertimbangkan perbaikan bibirFhidung sebelum mulai sekolah 4ilai perkembangan dan penyesuaian psikososial 4ilai bicara dan bahasa# tangani insufisiensi elofaringeal ,nterensi ortodonti Cangkok tulang aleolar 4ilai sekolahFpenyesuaian psikososial 7embedahan rahang rinoplasti jika dibutuhkan &lat ortodonti implan jika dibutuhkan Konseling genetik 4ilai sekolahFpenyesuaian psikososial
&.5.& Pr*gn*sis
7rognosis penatalaksanaan cleft palate dan lip tergantung pada derajat keparahan cleft pertimbangan estetik gangguan bicara dan pendengaran.
4A4 8 PE/TP
!esimpulan
$ecara garis besar baik cleft palate dan cleft lip disebabkan oleh kegagalan proses penggabungan lempeng palatina lateral untuk bergabung satu sama lain dengan septum nasal atau dengan palatum primer. Celah bibir dan celah palatum dapat dibedakan berdasarkan abnormalitas kongenital dan keduanya sering terjadi secara bersamaan. 7erkembangan
embriologis
pada
bibir
atas
dan
hidung
membutuhkan tahapan yang rumit hal ini telah terprogram secara genetis. al yang paling utama yang menjadi permasalahan adalah fusi (penyatuan) dari - jaringan fasial prominens pada minggu ke?/ hingga ke? A perkembanan bibir pada usia kandungan / hingga " minggu dan perkembangan palatum pada minggu ke - hingga 12. al tersebut pada akhirnya akan akan menyebabkan kecacatan pada palatum dan bibir jika berlangsung secara abnormal. 'erapi pada cleft palate dan cleft lip melibatkan beberapa ahli yang masing?masing memiliki peranan penting dalam menentukan keberhasilan penatalaksanaan. +okter gigi spesialis bedah mulut dan ortodonsi memainkan peranan paling penting dalam kronologi pera3atan cleft. al ini disebabkan oleh 3ilayah yang harus dira3at adalah 3ilayah gigi dan rongga mulut dan pera3atan panjang yang dilakukan dari tahun ke tahun adalah dilakukan oleh dokter gigi tersebut. 'erapi bedah dan ortodontik memainkan peranan utama dalam cleft palate dan cleft lip. 'ujuan utama terapi bedah pada kasus cleft palate dan lip secara umum adalah untuk membentuk palatum fungsional mengurangi kemungkinan cairan yang terbentuk dalam telinga tengah dan membantu gigi dan tulang 3ajah berkembang dengan tepat gambaran bibir dan hidung menutup celah antara hidung dan mulut membantu pernafasan dan menstabilkan dan meluruskan kembali rahang. $edangkan tujuan utama pera3atan
ortodonsi pada kasus yang sama adalah membantu bayi dalam menelan makanan dan &$, makanan dengan alat obturator# pada fase gigi sulung dapat memperbaiki gigitan silang posterior atas unilateral dan bilateral serta untuk memperbaiki segmen premaksila yang berubah letak# pada fase gigi campuran terapi orthodonti konensional
dengan membentuk
lengkung rahang atas yang normal# menghasilkan gigi geligi yang akan berhasil erupsi dengan baik secara pasif atau mekanis dan membentuk tulang aleolar yang baik.
DAFTA0 PSTA!A
>ishara $amir <. 2!1!. e-t B++. +f !rth+'+ntics. 7hiladelphia 5.>. $aunders Company. CoB '. C. (2!!*). I'aking it to the maB 'he genetic and deelopmental mechanisms
coordinating
midfacial
morphogenesis
and
dysmorphologyI. Clin& $enet& =- (/) 1=/01"=. 76,+ 1*"-===*. +udas 6 Di 5Y Kim Yang & Kaartinen 9 (2!!"). I7alatal fusion ? 3here do the midline cells goJ & reie3 on cleft palate a major human
birth
defectI. )cta
ist+chem&
1!%
(1) 101*.
doi1!.1!1=Fj.acthis.2!!=.!-.!!%. 76,+ 1=%=2=*". ) Doenarz C.# 8e 5. Coleman 6. D. Hose 4. H. Cooper C. +. ;. Klose H. . Hatcliffe 7. . $chofield C. . (2!!%). I PF/ a gene associated 3ith cleft lipFpalate and mental retardation encodes for an 4arepsilonL?dimethyl lysine demethylaseI.
um&
M+l&
$enet&. doi1!.1!%/FhmgFddp*A!. 76,+ 1%A*/-*2 . $loan
86
(2!!!).
I7osterior
pharyngeal
flap
and
sphincter
pharyngoplasty the state of the artI. Cleft Palate Crani+fac& 0& &$ (2)
112022.
doi1!.1-%"F1-*-?
1-=%(2!!!)!/"M!11277@&$7N2./.C;#2. 76,+ 1!"*%!*% .). $nyder ' >ilboul 6 7ope &5 (2!!-). I7sychosocial adjustment in adolescents 3ith craniofacial anomalies a comparison of parent and self? reportsI. Cleft Palate Crani+fac& 0& *2 (-) -*A0--. doi1!.1-%"F!*? !"AH.1. 76,+ 1=1*%A/A $tatistics
by palate.
country
for
cleft
r+ng2iagn+sis&c+m .httpFF333.3rongdiagnosis.comFcFcleftOpalat eFstats ?country.htm. Hetrieed 2!!"?!*?2*.
2!
ucchero '.6. et al. 2!!* ,nterferon Hegulatory @actor = (,H@=) 8ene 9ariants and the Hisk of ,solated Cleft Dip or 7alate 3e 5nglan' 0+urnal +f Me'icine /-1"=%?"A! P1Q < ICleft palate genetic clue foundI.
BBC
3es.
httpFFne3s.bbc.co.ukF1FhiFhealthF/-"""A*.stm.
2!!*?!A?/!. Hetrieed
2!!"?!"?!1.
2!
