ARTHRITIS SEPTIK
A. Pend Pendah ahul ulua uan n
Arthritis septik merupakan suatu penyakit radang sendi yang disebabkan oleh oleh bakt bakter erii atau atau jamu jamurr, peny penyak akit it ini ini meru merusa sak k stru strukt ktur ur kart kartil ilag ago o sert sertaa menyebabka menyebabkan n gangguan gangguan fungsi fungsi pada persendian. Arthritis Arthritis septik dapat terjadi terjadi melalui bebrapa proses penyebaran fokus infeksi misalnya penyebaran hematogen dari tempat yang jauh, penyebaran lokal dari osteomielitis yang dekat, penyebaran lokal dari infeksi jaringan kulit/jaringan lunak disekitarnya, penyebaran iatrogenik dari tindakan diagnostik/terapi ataupun karena suatu proses trauma termasuk luka tusuk, luka sayat dan penyalahgunaan obat intravena. 1 Arthri Arthritis tis septik septik biasany biasanyaa mengen mengenai ai hanya hanya pada pada 1 sendi sendi (monoa (monoarti rtikul kular), ar), bgaian tubuh yang paling banyak terkena adalah lutut, panggul, pergelangan tangan tangan,, pergel pergelang angan an kaki, dan siku. Hanya Hanya sekitar sekitar 2 ! kasus kasus yang yang
bersifa bersifatt
poliartikular.1,2 "nsidensi "nsidensi artritis septik sekitar 2#1 kasus tiap 1. populasi populasi per tahun. tahun. "nsi "nside den n ini ini meni mening ngka katt seiri seiring ng deng dengan an sema semaki kin n bany banyak akny nyaa pasi pasien en deng dengan an gang ganggu guan an sist sistem em imun imun sepe sepert rtii rheu rheuma mato toid id arth arthri riti tiss
dan dan sist sistem emik ik lupu lupuss
eritematosus eritematosus dan penderita penderita dengan dengan prostesis. prostesis. Angka insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur usia $ % tahun dan & ' tahun, terutama jika mereka sudah memiliki kelainan pada sendi sebelumnya (riayat trauma atau kondisi lainnya yaitu aitu
hemo emofili filia, a,
osteo steoar arth thri riti tis, s,
atau atau
rheu rheum matoi atoid d
arth arthri riti tis) s)..
*asie asien n
immuno+ompromise untuk beberapa alasan dan penyakit seperti diabetes mellitus,
1
alkoh alkoholis olisme, me, sirosis sirosis hepati hepatis, s, kanker kanker,, dan uremia uremia dapat dapat mening meningkat katkan kan resiko resiko terjadinya infeksi.2
B. Inside Insiden n dan Epid Epidemi emiolo ologi gi
rekuensi arthritis septik didunia adalah sekitar 2#1 kasus per 1. populasi. -ejadian arthritis septi+ di negara#negara negara# negara industrii diperkirakan sekitar ' kasus per 1. penduduk per tahun. ika pasien memiliki penyakit sendi yang mendasari atau adanya prostetik sendi, maka angkat kejadian akan meningkat sekitar #' kasus per 1. penduduk per tahun. 2, 0erdapat dua kelompok usia yang sangat rentan terhadap arthritis septik, yaitu anak#anak ($ % tahun) dan orang tua ( &' tahun). -elompok lain yang berisiko
untuk
terjadinya
suatu
arthritis
septik
adalah
pasien
dengan
immuno+ompromised, pasien dengan diabetes, pasien yang menjalankan proses hemodialisa dan pengguna narkoba jenis suntikan. s untikan.1, rang# rang#ora orang ng dengan dengan penyak penyakit it sendi sendi yang yang mendas mendasari ari seperti seperti pada pada orang orang dengan dengan rheuma rheumatoi toid d arthrit arthritis, is, osteoar osteoarthr thritis itis memili memiliki ki risiko risiko lebih lebih tinggi tinggi se+ara se+ara signifikan signifikan untuk untuk mengalami mengalami sepsis intra#artikula intra#artikular. r. rang#orang rang#orang dengan dengan status sosial ekonomi rendah, alkoholisme, orang yang sebelumnya sering melakukan injeksi injeksi steroid intra#artikular intra#artikular juga merupakan merupakan kelompok kelompok yang beresiko beresiko tinggi tinggi terkena arthritis septik.2
2
C. Anatomi
Arthritis septik merupakan suatu penyakit yang menyerang bagian persendian dari tubuh. endi adalah tempat pertemuan antara dua atau lebih tulang.
endi
dapat
diklasifikasikan
berdasarkan
jaringan
ikat
yang
menghubungkan kedua tulang, yaitu3 a. endi fibosa 3 kedua tulang dihungkan oleh jaringan ikat padat fiborsa, +ontohnya seperti antara gigi dan rahang (gomphosis), sutura lambdoidea, sendi antara radius dan ulna, serta tibia dan fibula (syndesmosis). b. endi kartilago 3 kedua tuang dihubungkan oleh kartilago, seperti pada epiphyseal plate pada tulang yang sedang bertumbuh, sendi kostokondral, simpifisis pubis, dan sendi diskus intervertebralis. +. endi synovial 3 merupakan sendi yang berisi +airan synovial di dalam +avum sinovium. 4agian permukaan tulang yang berartikulasi dilapisi oleh kartilago. -eseluruhan bagian sendi dilapisi oleh suatu kapsul sendi yang diperkuat dengan berbagai ma+am ligament dan tendon yang membantu untuk menggerakkan dan menstabilkan sendi dalam proses bergerak
3
gambar 1. anatomi sendi *ada artrhritis septik lebih sering mengenai sendi#sendi sinovial (diartrodial) yang ada pada tubuh. endi sinovial memiliki rongga sendi dan juga permukaan sendi yang ditutupi oleh tulang raan hyalin. -apsul sendi terdiri dari suatu selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalam yang terbentuk dari jaringan ikat dengan struktur pembuluh darah yang banyak dan sinovium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh bagian sendi dan membungkus tendon# tendon yang melintasi sendi. inovium tidak meluas melampaui seluruh sendi sehingga memungkinkan sendi untuk bergerak se+ara penuh, sinovium menghasilkan +airan yang sangat kental yang membasahi seluruh permukaan sendi. 5airan sinovial yang normal berarna bening, tidak membeku, tidak berarna ataupun kekuningan. 5airan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi raan sendi. -artilago hyalin merupakan bagian yang menutupi bagian tulang yang menanggung beban tubuh pada sendi sinovial. 6aan sendi tersusun dari sedikit se l dan sejumlah besar 7at#
4
7at dasar yang terdiri dari kolagen tipe "" dan proteoglikan yang dihasilkan oleh sel#sel raan. *roteoglikan yang ada bersifat hidrofilik sehingga mampu menahan kerusakan aktu sendi menerima beban yang berat dari tubuh. Aliran darah ke sendi banyak yang menuju ke sinovium. *embuluh darah masuk melalui tulang subkondral pada tingkat tepi kapsul. endii dipersarafi oleh saraf#saraf perifer yang melintasi sendi, terutama sensoris nyeri dan propioreseptor.
D. Etiopatogenesis
0arjadinya suatu arthritis septik diketahui sebagai akibat adanya infeksi dari suatu organisme tertentu. rganisme dapat menyerang sendi oleh inokulasi langsung, penyebaran yang berdekatan dari jaringan periarti+ular yang terinfeksi, atau melalui aliran darah (rute yang paling umum). 2 endi yang normal memiliki beberapa komponen pelindung. el#sel sinovial sehat memiliki aktivitas fagosit dan aktivitas bakterisida yang signifikan. Adanya penyakit lain yang mendasari misalnya rheumatoid arthritis
dan lupus
eritematosus sistemik dapat menghambat fungsi defensif dari +airan sinovial dan mengurangi
efek
kemotaksis
dan
fungsi
fagositosis
dari
leukosit
polimorfonuklear.2 endi yang sebelumnya rusak akibat dari rheumatoid arthritis adalah sendi yang paling rentan terhadap infeksi. 8embran sinovial pada sendi yang rusak sulit membentuk neovaskularisasi dan akan meningkatkan faktor adhesi, kedua kondisi ini akan mempermudah terjadinya bakteremia yang merupakan penyebab utama terjadinya infeksi sendi. *ada orang deasa, anastomosis arteriolar antara
5
epiphysis dan sinovium memungkinkan penyebaran osteomyelitis ke dalam ruang sendi.2, -onsekuensi utama dari invasi bakteri adalah kerusakan tulang raan artikular. Hal ini mungkin terjadi karena sifat patologis dari organisme tertentu. el#sel yang ada dapat merangsang sintesis sitokin dan produk inflamasi lainnya, yang mengakibatkan terjadinya hidrolisis kolagen esensial dan proteoglikan. -arena proses destruktif yang terjadi se+ara terus menerus akan mengakibatkan pembentukan pannus dan erosi tulang raan pada margin lateral sendi. 9fusi bahkan dapat terjadi pada infeksi sendi panggul, merusak suplai darah dan mengakibatkan nekrosis aseptik tulang. *atogenesis terjaidnya artritis septik merupakan suatu proses yang multifaktorial dan tergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun hospes. *roses yang terjadi pada sendi
dapat dibagi pada tiga tahap yaitu
kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi hospes. 2, Kolonisasi bakteri
ifat tropism jaringan dari bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya infeksi sendi. . aureus memiliki reseptor bervariasi (adhesin) yang memediasi perlengketan efektif pada jaringan sendi yang bervariasi. Adhesin ini diatur se+ara ketat oleh faktor genetik, termasuh regulator gen asesori (agr), regulator asesori stafilokokus (sar), dan sortase A. aktor !irulensi bakteri
elain adhesin, bahan lain dari dinding sel bakteri adalah peptidoglikan dan mikrokapsul polisakarida yang berperan mengatur virulensi . aureus melalui
6
pengaruh terhadap opsonisasi dan fagositosis. 8ikrokapsul (kapsul tipis) penting pada aal kolonisasi bakteri pada ruang sendi yang memungkinkan faktor adhesin stafilokokus berikatan dengan protein hospes dan selanjutnya produksi kapsul akan ditingkatkan membentuk kapsul yang lebih tebal yang lebih resisten terhadap pembersihan imun hospes. adi peran mikrokapsul disini adalah resisten terhadap fagositosis
dan
opsonisasi serta
memungkinkan bakteri
bertahan hidup
intraseluler. Respon imun hospes
ekali kolonisasi dalam ruang sendi, bakteri se+ara +epat berproliferasi dan mengaktifkan respon inflamasi akut. Aalnya sel sinovial melepaskan sitokin proinflamasi termasuk interleukin#1b (":#1b), dan ":#'. itokin ini mengaktifkan pelepasan protein fase akut dari hepar dan juga mengaktifkan sistem komplemen. ;emikian juga terjadi masuknya sel polymorphonu+lear (*8<) ke dalam ruang sendi. 0umor ne+rosis fa+tor#a (0<#a dan sitokin inflamasi lainnya penting dalam mengaktifkan *8< agar terjadi fogistosis bakteri yang efektif. -elebihan sitokin seperti 0<#a, ":#1b, ":#', dan ":#= dan ma+rophage +olony#stimulating fa+tor dalam ruang sendi menyebabkan kerusakan raan sendi dan tulang yang +epat. el#sel fagosit mononoklear seperti monosit dan makrofag migrasi ke ruang sendi segera setelah *8<, tetapi perannya belum jelas. -omponen lain yang penting pada imun inat pada infeksi stafilokokus adalah sel natural killer (<-), dan nitri+ o>ide (<). edangkan peran dari limfosit 0 dan 4 dan respon imun didapat pada artritis septik tidak jelas.
E. Diagnosis
7
a. "ambaran klinik
*asien dengan arthritis septik biasanya datang dengan keluhan bengkak dan nyeri hebat pada satu sendi. e+ara umum athritis septik kebanyakan terjadi pada sendi tunggal (=%#?!), tetapi sampai 22! kasus dapat mempengaruhi lebih dari satu sendi biasanya dalam kasus yang terjadi pada pasien dengan rheumatoid arthritis yang terjadi infeksi. *ada pasien immuno+ompromised atau dengan berkepanjangan atau bakteremia berat terdapat organisme lain yang mungkin hadir dengan polyarti+ular presentation sebagai virus yang menginfeksi. %,' 8anifestasi klinis septik artritis sangat bergantung pada usia dan kondisi dari tubuh pasien. 0api se+ara umum septik artritis ditandai dengan trias gejala akut yang tipikal dan dengan durasi gejala 1#2 minggu, disertai dengan demam dengan suhu rendah (tanpa menggigil), nyeri pada sendi, dan penurunan pergerakan sendi. *ada pemeriksaan fisik didapatkan sendi tampak bengkak, kemerahan, nyeri tekan, dan teraba panas. Apabila sendi yang terkena adalah sendi lutut, pemeriksaan fisik tambahan yang dapat dilkukan adalah *attelar 0ap 0est. *emeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah didapatkan efusi pada sendi lutut.' *emeriksaaan fisik umumnya dilakukan untuk membedakan inflamasi yang terjadi merupakan intraartikular atau periartikular (bursa, kulit). @mumnya kelaianan yang melibatkan intraartikular ditandai dengan terbatasnya gerak sendi baikitu se+ara aktif maupun pasif. endi biasanya terhenti pada posisi maksimal dari sebuah pergerakan sendi. 4erlaanan dengan itu, inflamasi periatrikular
8
terbatasnya gerak sendi hanya oada pergerakan sendi aktif, dan disertai bengkak yang terlokalisir.%,'
ambar 2. pattelar tap test
b. "ambaran Radiologik
*emeriksaan radiologis sendi dan struktur periarti+ular yang terkena arthritis karena bakteri, akan memberikan informasi yang berguna untuk membantu diagnosis dan untuk mengevaluasi komplikasi dari infeksi. 0emuan gambaran ini akan bervariasi tergantung pada teknik pen+itraan yang digunakan = 3 a# Radiologi Kon!ensional
6adiografi konvensional masih tetap digunakan sebagai pendekatan pen+itraan aal, tetapi memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah untuk infeksi akut. *ada tahap aal, gambaran foto bisa normal dan inii tidak mengesampingkan
9
adanya infeksi .ambaran radiografi pada septik arthritis menyerupai gambaran dari arthritis inflamasi yaitu, osteopenia periarti+ular, penyempitan ruang sendi yang merata, pembengkakan jaringan lunak, dan erosi tulang. 0idak semua temuan dapat ditemukan se+ara bersamaan, dan pada kondisi akut, erosi tulang mungkin tidak jelas.elain itu, +elah sendi pada fase akut akan melebar karena adanya efusi. =,?
A
ambar . Arthritis septik pada hip joint
a. *roses inflamasi yang disebabkan oleh infeksi adalah penyebab kondisi sendi akut ini. tulang raan di sendi pinggul telah han+ur sepenuhnya, tidak tampak osteofit sama sekali. ase akut arthritis telah berlalu, tulang sudah mengalami proses penyembuhan dengan hasil akhir s+lerosis reaktif.? b. *ada radiografi ini, trabekula dari femoralis kepala terlihat tanpa ruang +elah sendi yang terlihat, hanya terlihat aspek medial dari +elah sendi. endi pinggul ini telah menyatu terjadi ankylosed di akhir fase arthritis.
10
?
B
ambar . arthritis pyogeni+ dari hip joint dengan progresitivitas perlangsungan +epat kurang dari 1 bulan
ambar %. osteomielitis disertai arthritis septik kronis *ada gambar (%) diatas terlihat adanya osteomielitis pada bagian pro>imal os femur disertai dengan arthritis septik kronis, terlihat gambaran destruksi B fragment#fragment tulang, gambaran +aput femoris yang terdestruksi disertai subluksasi dari panggul. = gambar '. ankylosing yang disebabkan oleh adanya arthritis septik kronis
11
b# $S"
@ sangat sensitif dalam mendeteksi adanya efusi pada sendi. ambaran @ efusi sendi mungkin berupa adanya +airan ane+hoi+ di dalam baik hipo maupun hypere+hoi+ dengan septa dan detritus. 0idak ada kuantitas maupun e+hogenisitas untuk membedakan antara infeksi dari tiap tiap penyebab. ambaran efusi sendi minimal dapat tertutupi oleh kompresi berlebihan dari transduser. C,=
12
ambar C. terlihat adanya efusi sendi dan peningkatan e+hogenitas dari iliopsoas mus+le pada anak berusia tahun dengan arthritis septik disertai pyomyositosis
+) 50#+an pada pemeriksaan diagnostik ini memberikan keuntungan yang besar untuk membantu diagnosis dan pengobatan dari septik arthritis, terutama di sendi panggul atau sendi sa+roilia+. Hal ini memungkinkan untuk menilai sejauh mana kerusakan dari tulang dan jaringan lunak. C
ambar =. 50#+an dari sendi panggul kiri, terjadi penipisan korkteks yang menandakan terjadinya suatu proses infeksi
13
ambar ?. 50#+an yang memperlihatkan gambaran gas bergelembung dengan suatu efusi pada pasien paraplegi disertai arthritis septik.
d# %RI
86" adalah teknik pen+itraan terbaik untuk membantu diagnosis septik arthritis. 86" merupakan modalitas paling sensitif dari semua tes radiologi dengan tingkat sensitifitasnya hampir 1! dan memungkinkan mendiagnosis aal dari infeksi sendi, seperti 2 jam dari timbulnya infeksi. elanjutnya 86" memungkinkan menilai se+ara simultan dari tulang, tulang raan dan jaringan lunak. 86" dapat mendeteksi efusi sendi minimal, dapat menilai sejauh mana proses infeksi terjadi serta teknik ini tidak meman+arkan radiasi. =,1
14
ambar 1. gambaran 86" osteomyelitis kronis disertai arthritis septi+ &. 'aboratorium
Hasil tes laboratorium yang bisa mendukung diagnosa dari artritis septik adalah peningkatan laju endap darah dan 5 rea+tive protein, alaupun keduanya relatif tidak spesifik, dan peningkatan keduanya bisa disebabkan oleh reaksi inflamasi sendi non infeksi. ' Hitung leukosit darah tepi biasanya meningkat pada pasien remaja, namun bisa normal pada pasien bayi atau deasa.
15
ambar 11. 0eknik Aspirasi +airan sendi . Di(erensial Diagnosa
0erdapat beberapa kelainan sendi yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dari terjadinya arthitis septik seperti infeksi pada sendi yang sebelumnya mengalami kelainan, artritis terinduksi#kristal, artrhitis reaktif dan artritis viral.? 1. out dan pseudogout out maupun pesudogout menyerupai gejala dan tanda artritis septik. ehingga +airan sendi harus diperiksa menggunakan mikroskop +ahaya polarisasi untuk melihat adanya kristal birefringen negatif (asam urat) atau birefringen positif (kalsium pirofosfat dihidrat) untuk menyingkirkan adanya penyakit kristal pada sendi. 2,% 2. Artritis reaktif
16
Adanya respon inflamasi sendi terhadap adanya proses infeksi bakteri di luar sendi dikenal dengan artritis reaktif. ering riayat penderita adanya infeksi di bagian distal seperti pada saluran gastrointestinal saluran genitourinaria
dan
saluran respirasi.%,C endi dalam keadaan inflamasi tetapi steril. *ada pemeriksaan *56 terdeteksi antigen mikroba di dalam sendi. Adanya antigen mikroba ini men+erminkan respon penyaringan alami dari sinovium dan dengan makin banyaknya antigen bakteri ini akan menstimulasi inflamasi.*enderita juga sering mengalami entesopati atau uveitis, lesi kulit atau membran mukosa. 2 . *enderita dengan penyakit sendi kronik yang mendasari Artritis rheumatoid, osteoartritis, dan penyakit jaringan ikat lainnya mengalami flare dan memberikan gambaran yang menyerupai artritis septik atau mengalami infeksi sehingga memberikan prognosis yang buruk karena sering terjadi keterlambatan diagnosis artritis septik. ering pasien tidak mengalami demam dan gambaran klinis yang indolen. ehingga diagnosis artritis septik harus selalu dipikirkan bila terjadi inflamasi mendadak pada satu atau dua sendi pada pasien ini.2, . Artritis viral *enderita dengan artritis viral biasanya dengan manifestasi poliartritis umumnya mengenai sendi#sendi ke+il yang simetris, demam, limfadenopati dan adanya karakteristik rash. *ada pemeriksaan +airan sendi tampak banyak sel#sel mononuklear dan kadar glukosa yang normal. ' ". Penatalaksanaan
17
*ada fase akut, pasien disarankan untuk mengistirahatkan sendi yang terkena. 6ehabilitasi merupakan hal yang penting untuk menjaga fungsi sendi dan mengurangi morbiditas artritis septik. 6ehabilitasi seharusnya sudah dilakukan saat mun+ulnya artritis untuk mengurangi kehilangan fungsi. *ada fase akut, fase supuratif, pasien harus mempertahankan posisi fleksi ringan sampai sedang yang biasanya +enderung membuat kontraktur. *emasangan bidai kadang perlu untuk mempertahankan posisi dengan fungsi optimalD sendi lutut dengan posisi ekstensi, sendi panggul seimbang posisi ekstensi dan rotasi netral, siku fleksi ?, dan pergelangan tangan posisi netral sampai sedikit ekstensi. Ealaupun pada fase akut, latihan isotonik harus segera dilakukan untuk men+egah otot atropi. *ergerakan sendi baik aktif maupun pasif harus segera dilakukan tidak lebih dari 2 jam setelah keluhan membaik. ,? Terapi (armakologi
ekali artritis septik diduga maka segera dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan serta pemberian terapi antibiotika yang sesuai dan segera dilakukan drainase +airan sendi. *emilihan antibiotika harus berdasarkan beberapa pertimbangan termasuk kondisi klinis, usia, pola dan resisitensi kuman setempat,dan hasil penge+atan gram +airan sendi.? *emilihan jenis antibiotika dilakukan se+ara empiris. 8odifikasi antibiotika dilakukan bila sudah ada hasil kultur dan sensitivitas bakteri. *erlu diingat baha vankomisin tidak dilanjutkan pada pasien dengan infeksi stafilokokus atau streptokokus yang sensitif dengan 4laktam. *erjalanan klinik
18
pasien juga perlu sebagai bahan pertimbangan karena korelasi pemeriksaan sensitivitas dan resistensi bakteri in vitro dengan in vivo tidak absolut sesuai. 11
e+ara umum rekomendasi pemberian antibiotika intravenus paling sedikit selama 2 minggu, diikuti dengan pemberian antibiotika oral selama 1# minggu. *emberian antibiotika intravenus yang lebih lama diindikasikan pada infeksi bakteri yang sulit dieradikasi seperti * aerogenosa atau 9nteroba+ter spp. *ada kasus yang
4akterimia aureus dan arthtritis sekunder aureus diberikan
antibiotika parenteral minggu untukmen+egah infeksi rekuren. *emberian antibiotika intra artikular tidak efektif dan justru dapat menimbulkan sinovitis kemikal.11
Drainase &airan sendi
19
;rainase yang tepat dan adeFuat dapat dilakukan dengan berbagai metode. 0eknik yang bisa dilakukan antara lain aspirasi dengan jarum, irigasi tidal, arthroskopi dan arthrotomi.12 H. Prognosis
Ealaupun dengan terapi yang +epat dan tepat pada artritis septik tetapi prognosisnya masih buruk. ! dari seluruh kasus dengan keluaran sendi yang buruk yaitu dengan amputasi, arthrodesis, bedah prostetik, atau perburukan fungsional yang berat, mortalitas berkisar 2#1!. 1
20
