Laporan Kasus Anestesi Spinal

Laporan Kasus : Anestesi Spinal LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Nama

:

Goei,Deo Putra Lukmana

No NIM

:

11.2012.124

Topik

:

Anestesi Spinal

Dokter Pembimbing :

Tanda Tangan ...............................

Dr. Imam S, Sp.An

...............................

IDENTITAS PASIEN Nama

:

Ny I

Jenis Kelamin :

Perempuan

Umur

42 tahun

:

Tanggal Lahir :

20 Maret 2014

No. RM

:

201405001533

Bangsa

:

Indonesia

Agama

:

Islam

Alamat

:

Jatilir 1 RT 003 RW 008 Tunggak Jati, Karawang Barat

Masuk

:

5 Mei 2014

Dirawat

:

Ruang Maria

ANAMNESA Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 5 Mei 2014 pkl.20.00 WIB

Keluhan Utama Ditabrak mobil 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang OS ditabrak mobil 7 jam yang lalu. Os sedang berjalan kaki dan tiba-tiba mobil datang dengan kecepatan sedang dari arah belakang kanan. paha kanan os terbentur keras dengan mobil. Os terjatuh kesisi kiri, tidak ada benturan kepala. Os menyangkal adanya pingsan, pusing, mual dan muntah. Setelah kejadian, OS langsung dibawa ke RSBK, kaki kanan sakit

1 Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)

Laporan Kasus : Anestesi Spinal bila digerakkan. Ada perubahan bentuk pada bagian paha kanan, merah, panas, dan terdapat luka lecet pada kaki kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat alergi obat atau makanan (-) Riwayat obat pengencer darah (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan : Riwayat merokok (-) Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum 

Tekanan darah

:

159/85 mmHg



Nadi

:

119x/mnt, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup



Suhu

:

36,7 0C ; suhu aksila



Pernafasan

:

20x/mnt



Tinggi badan

:

157 cm



Berat badan

:

75 kg



Keadaan gizi

:

Obesitas



Keadaan umum

:

Tampak sakit sedang



Kesadaran

:

Compos mentis

Generalisata Kepala

:

Normocefali

Mata

:

RC +/+ isokor Ø3mm, CA-/- SI-/-

Telinga

:

liang lapang 2

Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)

Laporan Kasus : Anestesi Spinal Hidung

:

simetris, rhenorea -/-

Mulut

:

mukosa lembab, sianosis (-)

Gigi geligi

:

Gigi palsu (-)

Leher

:

Simetris, massa (-), Nyeri (-)

Thorax

:

Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela iga (-)

Paru- Paru Pemeriksaan Paru

DEPAN

BELAKANG

Inspeksi

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis


Kanan



Kiri

Fremitus taktil simetris


Kanan



Kiri

Sonor di seluruh lapang paru


Kanan



Palpasi

Perkusi

Batas paru-hati : ICS V linea midclavicula dekstra, Peranjakan hepar 2 jari. Auskultasi

Kiri

Kanan

Suara dasar vesikuler


Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)






Jantung Pemeriksaan Hasil Inspeksi

Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra

Perkusi

Batas atas : ICS II linea sternal sinistra Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra Batas kiri : ICS V, 1cm medial linea midclavidula sinistra

Auskultasi

Bunyi jantung I-II, murni dan reguler pada semua katup


Laporan Kasus : Anestesi Spinal Abdomen Pemeriksaan Hasil Inspeksi

Perut cembung

Palpasi

Dinding perut : supel (+), nyeri lepas (-), massa (-) Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal : tidak teraba

Perkusi

Timpani

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Punggung Simetris, tidak ada kelainan

Anggota gerak Ekstrimitas

: Akral hangat, nadi kuat, cepat, sianosis (-), CRT < 2s, edema (+/-) di regio

femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas + multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

Genital Terpasang cateter isi ±350cc warna kuning jernih, darah (-)

Status Lokalis Ekstrimitas

: edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +,

deformitas +, multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Mei 2014 Darah Rutin

Hasil

Nilai normal

Satuan

Hemoglobin

10,5

11.5 – 18

g/dL

Leukosit

11.9

4.6 – 10.2

K/uL

Hematokrit

32

37 – 54

%

LED/BSE

15

0 – 20

Mm/1jam

Trombosit

381

150 – 400

K/uL


Laporan Kasus : Anestesi Spinal 4.18

3.8 – 6.5

M/uL

Basofil

0

0–1

%

Eosinofil

0

0–3

%

Batang

0

0–5

%

Limfosit

7

25 – 50

%

Monosit

6

2 – 10

%

Segmen

67

50 – 80

%

VER (MCV)

81.1

80 – 100

Fl

HER (MCH)

26.1

26 – 32

Pg

KHER (MCHC) 32.2

31 – 36

g/dL

Eritrosit Hitung jenis leukosit

Nilai eritrosit rata-rata

Golongan darah

O

Rhesus

Positif

Faktor Pembekuan Masa perdarahan

4

1–5

Menit

Masa pembekuan

10

4 – 15

Menit

Gula darah sewaktu

128

80 – 140

Mg/dL

KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA kelas II Leukositosis (11.900)

DIAGNOSA KERJA Fraktur tertutup interkondilar femur dextra dan vulnus laceratum

RENCANA TINDAKAN BEDAH Orif femur dan debridemant vulnus laceratum

RENCANA TEHNIK ANASTESI Rencana dilakukan anastesi spinal Persiapan: Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi 5 Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)

Laporan Kasus : Anestesi Spinal

LAPORAN ANASTESI Tanggal operasi

:

5 Mei 2014

Ahli Anastesi

: dr. Imam, Sp.An

Mulai anastesi

:

17.20

Penata Anastesi

: Tinus

Selesai

:

20.00

Ahli bedah

:dr.Ahmad

Lama anastesi

:

2 jam 40 mnt

Ramdan,Sp.OT

Diagnosa preoperasi :

Fraktur terbuka femur dextra

Diagnosa post operasi :

Fraktur terbuka femur dextra

Tindakan

Orif femur komplek debridemant

:

Preoperative TD

:

159/85 mmHg

N

:

119 x/mnt

RR

:

20x/mnt

T

:

36.7 oC

BB

:

86 Kg

ASA

:

II E

Hb

:

10.5

Ht

:

32


Laporan Kasus : Anestesi Spinal Premedikasi 

Fortanest 40 mg,Trovensis 4 mg, Ketamin 30 mg

Tehnik anastesi Anestesi spinal dengan buvanest 100 mg,fentanyl 0.025 mg,catapres 75 mg Pernafasan spontan, maintenence O2 sebanyak 2 lpm memakai canal O2 Nasal

Waktu

TD

PR

Keterangan

17.30

159/86

119

RL

17.40

110/50

84

Wida hes

18.00

101/78

80

RL + Kalnex 500 mg + Vit K 10 mg + Dcynon 250 mg

18.15

110/50

70

RL

18.45

100/69

72

-

19.15

114/78

75

Torasic 30 mg+Tradosic 100 mg

19.45

124/83

64

-

115/75

72

-

20.15

Cairan masuk : RL 1500 cc, HES 500 cc Cairan keluar : Darah ± 700 cc dan urine ±250 cc Post anestesi : Torasic 30mg(drip), tradosic 100mg (drip) Mulai diberikan pada pkl 19.15 saat anestesi berjalan.

   

   

Cairan pemeliharaan Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan dewasa = 1,5 – 2 ml / kgBB / jam ( BB: 75 kg) = (1,5 cc / kgBB / jam ) * (75 kgBB) = 112,5 cc / jam * 20 menit = 37,5cc Cairan pengganti puasa Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan = 6 jam * (112,5cc / jam) = 675cc Selama di ruangan OS mendapat infus 300 cc = deficit 375 cc



 jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap  Jam 1 : 50 % * 375 cc = 187,5 cc  Jam 2 : 25 % * 375 cc = 93,75cc  Jam 3 : 25 % * 375 cc = 93,75 cc  Operasi berlangsung selama 2 jam 40 menit  = 160 menit / 180 menit * 375cc  = 333 cc Cairan pengganti akibat stress operasi  Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 8 cc / kgBB / jam  = (8 cc / kgBB / jam ) * (75kgBB)  = 600 cc / jam * 2 2/3 jam  =1600 cc Cairan pengganti darah  Estimated Blood Volume (EBV) dewasa = 70 cc / kgBB  = (70 cc / kgBB) * (75 kgBB)  = 5250 cc  Jumlah pendarahan selama operasi berlangsung = 700 cc  Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan / EBV * 100%  = 700 cc / 5250 cc * 100%  = 13,3 %  Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan RL)sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahan-nya, yaitu  = 700 cc * 3  = 2100 cc Total jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasi  Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi  = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan  = (37,5 + 375 + 1600 + 2100) cc  = 4112,5 cc



Balance Cairan  Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 2000 cc,  Maka Balance cairan = Input – Output  = 2000cc – 4112,5cc  = -2112,5cc  BALANCE NEGATIF


Laporan Kasus Anestesi Spinal

Recommend Documents