BAB I
PENDAHULUAN
Anemia Anemia di seluruhdunia, terutama
di
merupakan merupakan masalah disamping
sebag bagai
negara berkembang.
kron kronik ik yang yang
mempun mempunya yaii
medikyang paling paling sering sering dijumpai dijumpai di klinik klinik masalahkesehata atan
Kelainan dampa dampak k
inimerupakan
utama
masyarakat kat,
penyebab
debilitas
besar besarterha terhada dap p kese keseja jaht hter eraa aan n sosi sosial al dan
ekonomi, ekonomi, serta kesehatan kesehatanfisik. fisik.
Anem Anemia ia sehin hingga tidak dak
seca secara rafungsional fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit dapatmemenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang
cukup ke jaringan jaringan perifer perifer..Parameter Parameter yang umum dipakai dipakai untuk untuk menunjukkan menunjukkan penurunan penurunan massa eritrosit
adalahhemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung jenis eritrosit. Pada
umumny umumnyaa ketiga ketiga paramet parameter er terseb tersebut ut saling saling berses bersesuai uaian. an. Harga Harga normal normal hemogl hemoglobin obin sangat sangat bervariasi secara fisiologik tergantung pada umur, jenis kelamin, adanya kehamilan dan ketinggian tempat tinggal. Di ndonesia dipakai kriteria hemoglobin kurang dari !" g#dl sebagai awal dari work up anemia. up anemia.
Anemia bukan suatu diagnosis diagnosis melainkan merupakan kumpulan gejala yang disebabkan disebabkan oleh bermacam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena $ !
%angguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang.
&
Kehilangan darah keluar dari tubuh 'perdarahan(
)
Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya 'hemolisis(
Anemia dapat diklasifikasikan menurut etiopatogenesisnya ataupun berdasar morfologi eritrosit. %abungan kedua klasifikasi ini sangat bermanfaat untuk diagnosis.
Klasifikasi Anemia menurut Etiopatogenesis
!
A
Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang !
Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit a Anemia defisiensi besi b
Anemia defisiensi asam folat
c Anemia defisiensi vitamin *!&
&
%angguan penggunaan besi a Anemia akibat penyakit kronik b
)
Anemia sideroblastik
Kerusakan sumsum tulang a Anemia aplastik b
Anemia mieloptisik
c Anemia pada keganasan hematology d
Anemia diseritropoetik
e Anemia pada sindrom mielodisplastik Anemia akibat kekurangan eritropoetin $ anemia pada gagal ginjal kronik
*
+
Anemia akibat hemoragi !
Anemia pasca perdarahan akut
&
Anemia pasca perdarahan kronik
Anemia hemolitik !
Anemia hemolitik intrakorpuskular a %angguan membrane eritrosit ' membranopati ( b
%angguan enim eritrosit ' enimopati ( $ anemia akibat defisiensi
%-PD c %angguan hemoglobin ' hemoglobinopati (
/halassemia
Hemo Hemogl globi obino nopa pati ti str strukt uktur ural al $ Hb0, Hb0, Hb1 Hb1,, dll dll
&
&
Anemia hemolitik ekstrakorpuskular a Anemia hemolitik autoimun b
Anemia hemolitik mikroangiopatik
c 2ainlain
D
Anemia dengan penyebab yang tidak diketahui atau dengan patogenesis yang
kompleks.
Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi dan Etiologi
A
*
+
Anemia hipokromik mikrositer !
Anemia defisiensi besi
&
/halassemia major
)
Anemia akibat penyakit kronik
3
Anemia sideroblastik
Anemia normokromik normositer !
Anemia pasca perdarahan akut
&
Anemia aplastik
)
Anemia hemolitik didapat
3
Anemia akibat penyakit kronik
4
Anemia pada gagal ginjal kronik
-
Anemia pada sindrom mielodisplastik
5
Anemia pada keganasan hematologik
Anemia 6akrositer !
*entuk megaloblastik
a. Anemia defisiensi asam folat b. Anemia defisiensi *!&, termasuk anemia pernisiosa
& a
*entuk nonmegaloblastik Anemia pada penyakit hati kronik
)
b
Anemia pada hipotiroidisme
c
Anemia
pada
sindrom
mielodisplastik
%ejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis gejala, yaitu $
!. Gejala umum anemia , disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. %ejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu 'Hb 7 5 g#dl(.
*erat ringannya gejala umum anemia tergantung pada $ a. Derajat penurunan hemoglobin b. Kecepatan penurunan hemoglobin c. 8sia d. Adanya kelainan jantung atau paru sebelumnya
Karena semua sistem organ dapat terkena, maka pada anemia dapat menimbulkan manifestasi yang luas. 0alah satu tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Keadaan ini umumnya diakibatkan oleh berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokonstriksi untuk memaksimalkan pengiriman 9& ke organorgan vital. :arna kulit bukan merupakan indeks yang dapat dipercaya untuk pucat karena dipengaruhi pigmentasi kulit, suhu, dan kedalaman serta distribusi bantalan kapiler. *antalan kuku, telapak tangan, dan membran mukosa mulut serta konjungtiva merupakan indikator yang lebih baik untuk menilai pucat. ;ika lipatan tangan tidak lagi berwarna merah muda, hemoglobin biasanya kurang dari < g#dl. /akikardia dan bising jantung mencerminkan beban kerja dan curah jantung yang meningkat. Pada anemia berat, gagal jantung kongestif dapat terjadi karena otot jantung yang anoksik tidak dapat beradaptasi terhadap beban jantung yang meningkat. Dispnea, napas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman 9&. 0akit kepala, pusing, pingsan dan
3
tinnitus dapat mencerminkan berkurangnya oksigenasi pada sistem saraf pusat. Pada anemia yang berat dapat juga timbul gejalagejala saluran cerna seperti anoreksia, mual, konstipasi atau diare, dan stomatitis 'nyeri pada lidah dan membran mukosa mulut(. 0indrom anemia bersifat tidak spesifik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit di luar anemia dan tidak sensitif karena timbul setelah penurunan hemoglobin yan g berat 'Hb 7 5 g#dl(.
&. Gejala kas masing!masing anemia" %ejala ini spesifik untuk masingmasing jenis anemia. 0ebagai contoh $ =
Anemia defisiensi besi $ disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok 'koilonychia(.
=
Anemia megaloblastik $ glositis, gangguan neurologik pada defisiensi vitamin *!&.
=
Anemia hemolitik $ ikterus, splenomegali dan hepatomegali.
=
Anemia aplastik $ perdarahan dan tandatanda infeksi.
). Gejala pen#akit dasar" %ejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. 6isalnya gejala akibat infeksi cacing tambang $ sakit perut, pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominant, seperti misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena arthritis rheumatoid.
Dalam pemeriksaan anemia diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorik yang terdiri dari pemeriksaan penyaring, pemeriksaan seri anemia, pemeriksaan sumsum tulang, pemeriksaan khusus. Pendekatan diagnosis anemia dapat dilakukan secara klinis, tetapi lebih baik dengan gabungan pendekatan klinis dan laboratorik. Di bawah ini dilampirkan algoritma pendekatan diagnostik anemia berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium.
4
Algoritme Diagnosis Anemia >ormokromik >ormositik Anemia Normokromik Normositer
?etikulosit
6eningkat
>ormal#6enurun
/anda
?iwayat
Hemolisis
Perdarahan
Positif
Akut
/es +oomb
0umsum /ulang
Hipoplastik
>egatif
Positif
Displastik
nfiltrasi
/umor ganas Hematology
?iwayat
Anemia
'leukemia,
Keluarga
Hemolitik
mieloma(
Positif
Autoimun
1nimo
Anemia Anemia
pati
aplastik pada
6embra
>ormal
2imfoma kanker
@aal hati
@aal ginjal @aal tiroid
Anemia mieloplastik
leukemia
Anemia pada %%K Penyakit
nopati
Hati
Hemoglo
Anemia pada
binopati
Anemia 6ikro
Anemia pasca
angiopati
perdarahan
Kronik
sindrom
Hipotiroidi
6ielodisplastik
Peny. Kronik
-
9bat#parasit
akut
BAB II ANEMIA HEM$LI%IK AU%$IMUN
&IN$NIM
Anemia Hemolitik Autoimun diopatik DE'INI&I
Anemia hemolitik adalah anemia yang terjadi karena meningkatnya penghancuran sel darah merah yang disebabkan oleh hemolisis eritrositeritrosit berdasarkan reaksi antigen antibodi. Dalam keadaan normal, sel darah merah mempunyai waktu hidup !&" hari. ;ika menjadi tua, sel pemakan dalam sumsum tulang, limpa dan hati dapat mengetahuinya dan merusaknya. ;ika suatu penyakit menghancurkan sel darah merah sebelum waktunya 'hemolisis(, sumsum tulang berusaha menggantinya dengan mempercepat pembentukan sel darah merah yang baru, sampai !" kali kecepatan normal. ;ika penghancuran sel darah merah melebihi pembentukannya, maka akan terjadi anemia hemolitik . ang berlaku sebagai antigen dalam hal ini adalah permukaan sel darah merah '0D6(, sedangkan antibodi yang terdapat dalam serum penderita adalah suatu jawaban tubuh terhadap perubahanperubahan pada antigen tersebut.
5
PA%$'I&I$L$GI
Perusakan selsel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melalui aktifasi sistem komplemen, aktifasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya. Aktifasi sistem komplemen
0ecara keseluruhan aktifasi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskular yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. 0istem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternatif. Antibodi antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah g6, g%!, g%&, g%). g6 disebut sebagai aglutinin tipe dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh. Antibodi g% disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. Aktifasi komplemen jalur klasik
?eaksi diawali dengan aktifasi +! suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit . +! akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan menjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksireaksi pada jalur klasik. @ragmen +! akan mengaktifkan +3 dan +& menjadi suatu kompleks +3b,&b 'dikenal sebagai C3-convertase(. +3b,&b akan memecah +) menjadi fragmen +)b dan +)a. +)b mengalami perubahan konformational sehingga mampu berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen 'sel darah merah berlabel antibodi(. +) juga akan membelah menjadi +)d,g, dan +)c. +)d dan +)g akan tetap berikatan pada membran sel darah merah dan merupakan produk final aktifasi +). +) akan membentuk kompleks dengan +3b&b menjadi +3b&b)b 'C5 konvertase(. +4 konvertase akan memecah +4 menjadi +4a 'anafilatoksin( dan +4b yang berperan dalam kompleks penghancur
<
membran. Kompleks penghancur membran terdiri dari molekul +4b.+-.+5.+<, dan beberapa molekul +B. Kompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membran normal akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur. Aktifasi komplemen jalur alternatif
Aktifasi jalur alternatif akan mengaktifkan +). Dan +)b yang terjadi akan berikatan dengan membran sel darah merah. @aktor * kemudian melekat pada +)b, dan oleh D faktor * dipecah menjadi *a dan *b. *b merupakan suatu protease serin, dan tetap melekat pada +)b. katan +)b*b selanjutnya akan memecah molekul +) lagi menjadi +)a dan +)b. +4 akan berikatan dengan +)b dan oleh *b dipecah menjadi +4a dan +4b. 0elanjutnya +4b berperan dalam penghancuran membran. Aktifasi selular #ang men#e(a(kan emolisis ekstra)askular
;ika sel darah disensitisasi dengan g% yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak terjadi aktifasi komplemen lebih lanjut, maka sel darah merah tersebut akan dihancurkan oleh selsel retikuloendotelial. Proses immune adherence
ini
sangat
penting
bagi
perusakan
sel
eritrosit
yang
diperantarai
sel.
Immunoadherence, terutama yang diperantarai g%@c? akan menyebabkan fagositosis. E%I$L$GI
1tiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.
KLA&I'IKA&I
Anemia hemolitik autoimun dapat diklasifikasikan sebagai berikut *
Anemia Hemolitik Auto mun 'AHA( A
AHA tipe hangat
a
diopatik
b
0ekunder 'karena cll, limfoma, 021(
*
AHA tipe dingin
B
a
diopatik
b
0ekunder
'infeksi
mycoplasma,
mononucleosis,
virus,
keganasan
limforetikuler(
ParoCysmal +old Hemoglobinuri a diopatik b
0ekunder 'viral, dan sifilis(
AHA Atipik a AHA tes antiglobulin negatif b
AHA kombinasi tipe hangat dan dingin
=
AHA diinduksi obat
=
AHA diinduksi aloantibodi
?eaksi Hemolitik /ransfusi
Penyakit Hemolitik pada *ayi *aru 2ahir
DIAGN$&I&
Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit.
Direct Antiglobulin Test (Direct Coomb`s Test)
0el eritrosit pasien dicuci dari proteinprotein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi monoclonal terhadap berbagai imunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama g% dan +)d. *ila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua g% dan +)d maka akan terjadi aglutinasi.
Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coomb`s Test)
/es ini untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada serum. 0erum pasien direaksikan dengan selsel reagen. munoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada selsel reagen, dan dapat dideteksi dengan antiglobulin serta dengan terjadinya aglutinasi.
!"
BAB III ANEMIA HEM$LI%IK %IPE HANGA% 0ekitar 5"E kasus AHA memiliki tipe hangat, dimana autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu )5"+. Autoantibodi ini melapisi sel darah merah, yang kemudian dikenalinya sebagai benda asing dan dihancurkan oleh sel perusak dalam limpa atau kadang dalam hati dan sumsum tulang. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita. Kurang lebih 4"E pasien AHA tipe hangat disertai penyakit lain misalnya limfoma, leukemia atau penyakit jaringan ikat, terutama lupus eritematosus sistemik .
Gejala dan %anda
Awitan penyakit tersamar, gejala anemia terjadi perlahanlahan, ikterik dan demam. Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri abdomen, dan anemia berat. 8rin berwarna gelap karena hemoglobinuri. Pada AHA idiopatik bisa terjadi splenomegali, hepatomegali, dan limfadenopati. %ejalanya seringkali lebih buruk daripada yang diperkirakan, mungkin karena anemianya berkembang sangat cepat. limpa biasanya membesar, sehingga bagian perut atas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau tidak nyaman.
La(oratorium
Hemoglobin sering dijumpai di bawah 5 g#dl. Pemeriksaan +oombFs direk biasanya positif. Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel sel eritrosit. Autoantibodi ini berasal dari kelas g% dan bereaksi dengan semua sel eritrosit normal. Autoantibodi tipe hangat ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit sendiri, biasanya antigen ?h.
%erapi
!!
=
Kortikosteroid Diberikan !!,4 mg#kg**#hari. Dalam & minggu sebagian besar akan menunjukkan respon klinis baik 'hematokrit meningkat, retikulosit meningkat, tes co ombFs direk positif lemah, tes combFs indirek negatif(. >ilai normal dan stabil akan dicapai pada hari ke)" sampai hari keB". *ila ada tanda respon terhadap steroid, dosis diturunkan tiap minggu !"&" mg#hari. /erapi steroid dosis 7 )" mg#hari diberikan secara selang sehari. *eberapa pasien akan memerlukan terapi rumatan dengan steroid dosis rendah, namun bila dosis per hari melebihi !4 mg#hari untuk mempertahankan kadar hematokrit, maka perlu segera dipertimbangkan terapi dengan modalitas lain.
=
Splenektomi *ila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama ) bulan, maka perlu dipertimbangkan splenektomi. 0plenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah. Hemolisis masih bisa terus berlangsung setelah splenektomi, namun akan dibutuhkan jumlah sel eritrosit terikat antibodi dalam jumlah yang jauh lebih besar untuk menimbulkan kerusakan eritrosit yang sama.
=
Imunosupresi Aatioprin 4"&"" mg#hari '<" mg#m&(, siklofosfamid 4"!4" mg#hari '-" mg#m&(
=
Terapi lain Danaol -""<"" mg#hari. *iasanya danaol dipakai bersamasama steroid. *ila terjadi perbaikan, steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danaol diturunkan menjadi &"" 3"" mg.hari.
=
Terapi Imunoglobulin *ila pasien tidak menunjukkan respons pada pengobatan dengan kortikosteroid, gamma globulin intravena dapat juga diberikan untuk menekan pembentukan antibody. /erapi imunoglobulin '3"" mg.kg** per hari selama 4 hari( menunjukkan perbaikan pada beberapa pasien, namun dilaporkan terapi ini juga tidak efektif pada beberapa pasien lain. ;adi terapi ini diberikan bersama terapi lain dan responsnya bersifat sementara. 0alah satu
!&
obat yang sedang diuji untuk AHA adalah ?ituCimab. 9bat ini mengurangi hemolisis dengan cara menekan sistem imun yang memproduksi antibodi terhadap sel darah merah. =
Terapi Transfusi /ransfusi darah dapat menyebabkan masalah pada penderita anemia hemolitik autoimun. *ank darah mengalami kesulitan dalam menemukan darah yang tidak bereaksi terhadap antibodi, dan transfusinya sendiri dapat merangsang pembentukan lebih banyak lagi antibodi. /etapi terapi transfusi bukan merupakan kontraindikasi mutlak. Pada kondisi yang mengancam jiwa 'misal Hb G ) g#dl( transfusi dapat diberikan, sambil menunggu efek steroid dan imunoglobulin.
=
Terapi lasmafaresis Dengan plasmafaresis, antibodi dipisahkan dari sel darah merah. /erapi ini mungkin bisa membantu bila terapi lain tidak berhasil. /etapi terapi plasmafaresis ini masih kontroversial.
Prognosis dan &ur)i)al
Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali. 0urvival !" tahun berkisar 5"E. Anemia, emboli pulmo, infark lien, dan kejadian kardiovakular lain bisa terjadi selama periode penyakit aktif. 6ortalitas selama 4!" tahun sebesar !4&4E. Prognosis pada AHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari.
Pen+egaan
*elum bisa dilakukan pencegahan oleh karena penyebabnya belum diketahui pasti.
!)
BAB I, ANEMIA HEM$LI%IK %IPE DINGIN Anemia hemolitik tipe dingin adalah suatu keadaan dimana tubuh membentuk autoantibodi yang bereaksi terhadap sel darah merah dalam suhu ruangan atau dalam suhu yang dingin sekitar "!"+. /erjadinya hemolisis diperantarai antibodi dingin yaitu aglutinin dingin dan antibodi Donath2andstainer. Kelainan ini secara karakteristik
memiliki aglutinin dingin g6
monoklonal. 0pesifisitas aglutinin dingin adalah terhadap antigen #i. 0ebagian besar g6 yang mempunyai spesifisitas terhadap anti memiliki H3)3. Pada umumnya aglutinin tipe dingin ini terdapat pada titer yang sangat rendah, dan titer ini akan meningkat pesat pada fase penyembuhan infeksi. Antigen #i bertugas sebagai reseptor mikoplasma yang akan menyebabkan perubahan presentasi antigen dan menyebabkan produksi autoantibodi. Pada limfoma sel *, aglutinin dingin ini dihasilkan oleh sel limfoma. Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel darah merah dan terjadi lisis langsung dan fagositosis. Anemia jenis ini dapat berbentuk akut atau kronik. *entuk yang akut sering terjadi pada penderita infeksi akut, terutama pneumonia tertentu atau mononukleosis infeksiosa. *entuk akut biasanya tidak berlangsung lama, relatif ringan dan menghilang tanpa pengobatan. *entuk yang kronik lebih sering terjadi pada wanita, terutama penderita rematik atau artritis yang berusia diatas 3" tahun. *entuk yang kronik biasanya menetap sepanjang hidup penderita, tetapi sifatnya ringan dan kalaupun ada, hanya menimbulkan sedikit gejala.
Gam(aran Klinis
Hemolisis berjalan kronik. Anemia biasanya ringan dengan Hb B!& g#dl. +uaca dingin akan meningkatkan penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisa menyebabkan kelelahan dan sianosis pada tangan dan lengan. Penderita yang tinggal di daerah
!3
bercuaca dingin memiliki gejala yang lebih berat dibandingkan dengan penderita yang tinggal di iklim hangat.
La(oratorium
Anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes +oombFs positif, anti, antii, antiPr, anti6, atau antiP.
%erapi
/idak ada pengobatan khusus, pengobatan ditujukan untuk mengurangi gejalagejalanya. *entuk akut yang berhubungan dengan infeksi akan membaik dengan sendirinya dan jarang menyebabkan gejala yang serius. 6enghindari cuaca dingin bisa mengendalikan bentuk yang kronik. Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu. Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi g6 secara teoritis bisa mengurangi hemolisis, namun secara praktik hal ini sukar dilakukan.
Prognosis dan &ur)i)al
Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil.
Pen+egaan
Pada penderita AHA tipe dingin, menghindari cuaca dingin dapat mengurangi hemolisis. 0angat penting untuk melindungi jarijari, ujung kaki, dan telinga dari dingin. *eberapa cara untuk melindungi diri dari udara dingin misalnya $ =
6enggunakan sarung tangan saat mengeluarkan makanan dari lemari es atau freeer
=
6emakai topi, syal, atau mantel dengan penutup kepala saat cuaca dingin
=
6engecilkan temperatur pendingin ruangan 'A+( atau berpakaian lebih hangat selama di ruangan berA+
!4
=
6enghangatkan mobil sebelum akan digunakan saat cuaca dingin
BAB , PA-$./&MAL 0$LD HEM$GL$BINU-IA
ParoCysmal +old hemoglobinuria adalah anemia hemolitik yang jarang dijumpai. Dahulu penyakit ini sering ditemukan, karena berkaitan dengan penyakit sifilis. Hemolisis terjadi secara masif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Hemolisis yang terjadi secara mendadak ' paroksismal (, menyebabkan hemoglobin tumpah ke dalam darah. ginjal menyaring hemoglobin, sehingga air kemih berwarna gelap. Pada kondisi ekstrim autoantibody Donath2andsteiner dan protein komplemen berikatan pada sel darah merah. Pada saat suhu kembali )5+, terjadilah lisis karena propagasi pada proteinprotein komplemen yang lain.
Gam(aran Klinis
Hemolisis paroksismal disertai menggigil, panas, mialgia, sakit kepala, hemoglobinuria berlangsung beberapa jam. 0ering disertai urtikaria. *isa terjadi kram perut atau nyeri punggung yang hebat dan pembentukan bekuan darah dalam vena besar dari perut dan tungkai.
La(oratorium
Hemoglobinuria, sferositosis, eritrofagositosis. /es +oombFs positif, antibodi Donath 2andsteiner terdisosiasi dari sel darah merah.
%erapi
%lukokortikoid dan splenektomi tidak ada manfaatnya. 8ntuk meringankan gejala diberikan kortikosteroid. Penderita yang memiliki bekuan darah mungkin memerlukan antikoagulan. 9bat 1culiumab sedang dikembangkan untuk mengatasi penyakit ini. 1culiumab merupakan antibodi yang melawan sistem imun yang mempengaruhi penyakit ini.
!-
BAB ,I ANEMIA HEM$LI%IK IMUN DIINDUK&I $BA% Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat, yaitu $
!
!apten"penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat Pada mekanisme ini obat akan melapisi eritrosit dengan kuat. Antibodi terhadap obat akan dibentuk dan bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit. 1ritrosit yang teropsonisasi oleh obat tersebut akan dirusak di limpa. Antibodi ini bila dipisahkan dari eritrosit hanya bereaksi dengan reagen yang mengandung eritrosit berlapis obat yang sama. 6isalnya penisilin dosis tinggi .
&
embentukan kompleks ternary #mekanisme kompleks imun tipe innocent bystander$ 6ekanisme ini melibatkan obat atau metabolit obat, tempat ikatan obat permukaan sel target, antibodi, dan aktifasi komplemen. Antibodi melekat pada neoantigen yang terdiri dari ikatan obat dan eritrosit. katan obat dan sel target tersebut lemah, dan antibodi akan membuat stabil dengan melekat pada obat ataupun membran eritrosit. *eberapa antibodi tersebut memiliki spesifisitas terhadap antigen golongan darah tertentu seperti ?h, Kell, Kidd, atau #i. Pemeriksaan +oombFs biasanya positif. 0etelah aktifasi komplemen terjadi hemolisis intravascular, hemoglobinemia dan hemoglobinuria. 6ekanisme ini terjadi pada hemolisis akibat obat kinin, kuinidin, sulfonamide, sulfonylurea, dan tiaid.
)
Induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicu *anyak obat menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap eritrosit autolog, seperti contoh metildopa. 6etildopa yang bersirkulasi dalam plasma akan menginduksi
!5
autoantibodi spesifik terhadap antigen ?h pada permukaan sel darah merah. ;adi yang melekat pada permukaan sel darah merah adalah autoantibodi, obat tidak melekat. 6ekanisme bagaimana induksi formasi autoantibodi ini tidak diketahui. 3
%ksidasi hemoglobin 0el darah merah bisa mengalami trauma oksidatif. 9leh karena hemoglobin mengikat oksigen maka bisa mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan akibat at oksidatif. 1ritrosit yang tua makin mudah mengalami trauma oksidatif. /anda hemolisis karena proses oksidasi adalah dengan ditemukannya methemoglobin, sulfhemoglobin, dan !ein& bodies' blister cell' bites cell , dan eccentrocytes. +ontoh obat yang menyebabkan
hemolisis
oksidatif
ini
adalah
nitrofurantoin,
phenaopyridin,
aminosalicylic acid.
Pasien yang mendapat terapi sefalosporin biasanya tes +oombFs positif karena absorpsi non imunologis, imunoglobulin, komplemen, albumin, fibrinogen dan plasma protein lain pada membran eritrosit.
Gam(aran Klinis
?iwayat pemakaian obat tertentu positif. Pasien yang timbul hemolisis melalui mekanisme hapten atau autoantibodi biasanya bermanifestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang. *ila kompleks ternary yang berperan maka hemolisis akan terjadi secara berat, mendadak dan disertai gagal ginjal. *ila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka hemolisis sudah dapat terjadi pada pemajanan dengan dosis tunggal. La(oratorium
Anemia,
retikulositosis,
6+
trombositopenia,hemoglobinemia,
tinggi,
tes
hemoglobinuria
+oombFs
sering
terjadi
positif. pada
2eukopenia, hemolisis
yang
diperantarai kompleks ternary. %erapi
Dengan menghentikan pemakaian obat yang menjadi pemicu, hemolisis dapat dikurangi. Kortikosteroid dan transfusi darah dapat diberikan pada kondisi berat.
!<
BAB ,II ANEMIA HEM$LI%IK AL$IMUN KA-ENA %-AN&'U&I Hemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi transfusi akut yang disebabkan karena ketidaksesuaian A*9 eritrosit 'sebagai contoh transfusi P?+ golongan A pada pasien golongan 9 yang memiliki antibody g6 antiA pada serum( yang akan memicu aktifasi komplemen dan terjadi hemolisis intravaskular yang akan menimbulkan D+ dan infark ginjal. Dalam beberapa menit pasien akan sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mual, muntah, dan syok. ?eaksi transfusi tipe lambat terjadi )!" hari setelah transfusi, biasanya disebabkan karena adanya antibodi dalam kadar rendah terhadap antigen minor eritrosit. 0etelah terpapar dengan selsel antigenik, antibodi tersebut meningkat pesat kadarnya dan menyebabkan hemolisis ekstravaskular.
!B
DA'%A- PU&%AKA
! Price= :ilson. atofisiologi Konsep klinis proses-proses penyakit edisi ( volume ). -!) -&5. & Aru :. 0udoyo= *ambang 0etiyohadi= drus Alwi. *uku +,ar Ilmu enyakit alam edisi keempat ,ilid II. -)&-)4. --"--&. ) www.medicastore.com 3 www.wikipedia.org 4 www.roche.co.id - www.nhlbi.nih.gov 'nhlbi I national heart lung and blood institute( 5 www.medlineplus.com < www.google.com
&"
&!
