Anemia Hemolitik Autoimun
Amelia, R, dkk 2.1 Epidemiologi
Inside Insiden n anemia anemia hemoli hemolitik tik autoim autoimun un yaitu yaitu 1 dari dari 80.000 80.000 populas populasi. i. Pada peremp perempuan uan dominan terjadi tipe idiopatik. Tipe sekunder terjadi peningkatan pada umur 45 tahun dimana ariasi idiopatik terjadi sepanjang hidup.!,4 Insiden AI"A di Amerika #erikat tidak terlalu tinggi yaitu 1 per 80,000 sampai $,% per 100,000 tiap tahunnya, dengan rata&rata insiden !400 orang terkena AI"A di Amerika.5'''''''''. (mumnya anemia di Indonesia adalah jenis anemia aki)at kekurangan *at gi*i tertentu seperti anemia de+isiensi )esi, anemia de+isiensi asam +olat, dan lainnya. em)aga trans+usi darah P-I akarta AI"A tipe warm antibody pada antibody pada tahun 1/81 dijumpai 8$ kasus dan !1 kasus pada tahun 1/8!, sedangkan tipe cold antibodyterdapat antibodyterdapat / kasus pada tahun 1/8! dan $ kasus pada tahun 1/84.5 2.2 Definisi
Anemia Anem ia "em "emoli oliti tik k Au Autoi toimun mun Autoimmune Autoimmune Hemolytic Anemia 2 AI AI"A3 "A3 ial ialah ah sua suatu tu anemia yang tim)ul karena ter)entuknya autoanti)odi terhadap eritrosit sehingga menim)ulkan hemol hem olis isis is at atau au de deks kstr truk uksi si er erit itro rosi sit. t. Re Reak aksi si au auto toant anti) i)odi odi in inii aka akan n me meng ngaki aki)at )atkan kan ma masa sa edar eritrosit dalam sirkulasi menjadi le)ih pendek %,. "emo "e moli lisi siss
dide di de+i +ini nisi sika kan n
se)a se )aga gaii
keru ke rusa saka kan n
dini di ni
sell se
erit er itro rosi sit. t.
Ane nemi miaa
terj te rjad adii
karena kerusakan eritrosit mele)ihi kapasitas sumsum untuk menghasilkan sel eritrosit. ritrosit memiliki aktu kelangsungan hidup 110&1$0 hari paruh, 55&%0 hari3, dan sekitar 0,856 dari sel darah merah yang sudah tua diganti setiap hari. "al ini ter7ermin dalam peningkatan persentase
retikulosit dalam darah
8,/,10
.
Anemia hemolitik autoimun )iasanya merupakan proses autoimun akut yang )erkem)ang setelah in+eksi -y7oplasma, pstein& arr, atau in+eksi irus lainnya3. Anemia hemolitik autoimun juga )isa tim)ul aki)at suatu penyakit autoimun kronis lupus eritematosus sistemik, gangguan lim+oproli+erati+, atau immunode+isiensi3 dan o)at&o)atan 9uinine, 9uinidine, phena7etin, p p&aminosali7yli7 &aminosali7yli7 a7id, sodium 7ephalothin :e+lin3, peni7illin, tetra7y7line, ri+ampin, sul+onamides,7hlorproma*ine, sul+onamides,7hlorproma*ine, pyradone, dipyrone, insulin3 .10
2.3 Etiologi
Anemia hemolitik autoimun ter)agi atas $ yaitu; 1. Idiopatik a.
Warm antibody yaitu autoanti)odi akti+ maksimal pada suhu tu)uh !0<.11 ). Cold antibody yaitu autoanti)odi akti+ maksimal pada suhu tu)uh di )aah !$0<.11 $. #ekunder 10 a. In+eksi yang dise)a)kan oleh; & irus; in+eksi mononukleosis&pstein=arr irus >3, 7ytomegaloirus <->3, hepatitis, herpes simple?, ari7ella, in+luen*a A, 7o?sa7kie irus , human immunode+i7ien7y irus "I>3 &
)akteri;
#treptokokus,
demam
tipoid, Escherichia
coli septi7emia, Mycoplasma
pneumoniae pneumonia atipikal3 ). @)at dan )ahan kimia; 9uinine, 9uinidine, phena7etin, asam p&aminosali7yli7, sodium 7ephalothin :e+lin3, peni7illin, tetrasiklin, ri+ampin, sul+onamid, 7hlorproma*ine, dan insulin 7. angguan hematologi; leukemia, lym+oma, sindrom lim+oproli+eratie, yang )erhu)ungan dengan idiopatik trom)ositopenia purpura anBs sindrom3, paro?ysmal 7old hemoglo)inuria, paro?ysmal no7turnal hemoglo)inuria d. angguan imunologi; sistemik lupus erythematosus, periarteritis nodosa, s7leroderma, dermatomyositis, rheumatoid arthritis, ul7eratie 7olitis, agammaglo)ulinemia, Ciskott=Aldri7h syndrome, disgammaglo)ulinemia, de+isiensi IgA, gangguan tiroid , hepatitis giant sell, sindrom ranBs, sindrom proli+erati+ autoimunAP#3 e. Tumor; timoma, karsinoma, dan lim+oma.
2.3 Patofisiologi
"emolisis dapat terjadi perlahan&lahan sehingga dapat diatasi oleh mekanisme kompensasi tu)uh, tetapi dapat juga terjadi ti)a&ti)a sehingga segera menurunkan kadar hemoglo)in, tergantung derajat hemolisis, apa)ila derajat hemolisis ringan sampai sedang maka sumsum tulang masih dapat melakukan kompensasi % sampai 8 kali normal sehingga tidak terjadi anemia. :eadaan ini dise)ut se)agai keadaan hemolitik terkompensasi compensated hemolytic state3. Akan tetapi, apa)ila terjadi derajat hemolisis )erat maka mekanisme kompensasi tidak dapat mengatasi hal terse)ut sehingga terjadi anemia hemolitik. Derajat
penurunan hemoglo)in dapat )erariasi dari ringan sampai sedang. Penurunan hemo)lo)in dapat terjadi perlahan&lahan, tetapi seringkali sangat 7epat le)ih dari $gEdl d alam 1 minggu3.% Autoanti)odi diarahkan ke epitop pada sel darah merah terdiri dari gula dan atau struktur protein merupakan hal yang sangat penting dalam patogenesis AI"A. Isotipe ini penting untuk arti
klinis dari suatu autoanti)odi. Imunoglo)ulin Ig- isotipe
struktur pentameric dan
oleh
komplemen. Ig1 dan Ig! Ig$ dan IgA hanya
karena
juga
itu
mem)entuk
sangat e+isien
dalam aktiasi
merupakan aktiator komplemen e+isien, sedangkan
memiliki kapasitas yang
Ig4 tidak mengakti+kan komplemen. (mumnya,
lemah untuk sistem
mengakti+kan komplemen.
komplemen
tidak
sepenuhnya
diakti+kan dan produk degradasi komplemen
merah
ejak
)erlanjut sampai pem)entukan Atta7k
komplemen3 namun aktiasi
komplemen dapat
dan pengenalan kompleks serangan mem)ran <%&/ )erakhir
dengan
lisis sel
darah
-em)ran
merah. #uhu optimal
autoanti)odi untuk mengikat sel darah merah )erkaitan se7ara klinis. Autoanti)odi dingin
darah
merah di
)aah
!0F < dan se)agian
)esar merupakan
isotipe Ig-.
menye)a)kan ketidaksta)ilan mem)ran dan hemolisis intraaskular penghan7uran sel darah merah dalam pem)uluh darah3. "al ini meningkatkan penghan7uran sel darah merah oleh +agosit dalam hati dan limpa, proses ini dise)ut hemolisis ekstraaskuler.1$,1! #el darah merah yang dilapisi Ig dengan E tanpa
Hemolisis ekstravaskuler
"emolisis ekstraaskuler le)ih sering dijumpai di)andingkan dengan hemolisis intraaskuler. "emolisis terjadi pada sel makro+ag dari sistem retikuloendothelial R#3 terutama pada lien, hepar dan sumsum tulang karena sel ini mengandung en*im heme oxygenase. isis terjadi karena kerusakan mem)ran misalnya aki)at reaksi antigen&anti)ody3, presipitasi hemoglo)in dalam sitoplasma, dan menurunnya +leksi)ilitas eritrosit. :apiler lien dengan diameter yang relati+ ke7il dan suasana relati+ hipoksia akan menye)a)kan destruksi sel eritrosit melalui mekanisme +ragmentasi.1$,14,1/ Peme7ahan eritrosit ini akan menghasilkan glo)in yang akan di)aa ke protein pool , serta )esi yang akan dipakai kem)ali, sedangkan protopor+irin akan menghasilkan gas <@ dan )iliru)in. iliru)in dalam darah )erikatan dengan al)umin menjadi )iliru)in indirek, mengalami konjungsi dalam hati menjadi )iliru)in direk kemudian di)uang melalui empedu sehingga menghasilkan sterko)ilinogen dalam +eses dan uro)ilinogen dalam urin. 1$,14,1/ #e)agian hemoglo)lin akan masuk ke plasma dan diikat oleh haptoglo)in sehingga kadar haptoglo)in plasma juga menurun, tetapi tidak serendah pada hemolisis intraaskuler. 1$,14,1/ Hemolisis intravaskuler Peme7ahan eritrosit intraaskuler menye)a)kan lepasnya hemoglo)in )e)as ke dalam plasma. "emoglo)in )e)as ini akan diikat oleh haptoglo)in suatu glo)ulin al+a3 sehingga kadar haptoglo)in akan menurun. :ompleks hemoglo)in&haptoglo)in akan di)ersihkan oleh hati dan R# dalam )e)erapa menit. Apa)ila kapasitas haptoglo)in telah maksimal maka hemoglo)in akan )e)as dalam plasma yang dise)ut se)agai hemoglo)inemia. "emoglo)in )e)as akan
mengalami oksidasi menjadi methemoglo)in sehingga terjadi methemoglo)inemia. "eme juga diikat oleh hemopeksin suatu glikoprotein )eta&13 kemudian diikat oleh sel hepatosit. "emoglo)in )e)as akan keluar melalui urin sehingga terjadi hemoglo)inuria. #e)agian hemoglo)in dalam tu)ulus ginjal akan diserap oleh sel epitel kemudian )esi disimpan dalam )entuk hemosiderin, jika epitel mengalami deskuamasi maka hemosiderin di)uang melalui urine hemosiderinuria3, yang merupakan tanda hemolisis intraaskuler kronik. Peme7ahan eritrosit intraaskuler akan melepaskan )anyak D" yang terdapat dalam eritrosit sehingga serum D" akan meningkat. #umsum tulang akan mengkompensasi untuk meningkatkan eritropoesis. Destruksi eritrosit dalam darah tepi akan merangsang mekanisme biofeedback melalui eritropoetin3 sehingga sumsum tulang akan meningkatkan proses eritropoesis. #umsum tulang normal dapat meningkatkan kemampuan eritropoesisnya %&8 kali lipat. Peningkatan ini ditandai oleh peningkatan jumlah eritro)last normo)last3 dalam sumsum tulang sehingga terjadi hiperplasia normo)lastik. Peningkatan normo)last terjadi pada semua tingkatan, )aik normo)last )aso+ilik, normo)last polikromato+ilik, ataupun normo)last asido+ilik atau ortokromatik. Hormo)last sering dilepaskan ke darah tepi sehingga terjadi normo)lastemia. #el eritrosit muda yang masih mengandung sisa inti RHA3 dise)ut se)agai retikulosit, akan dilepaskan ke darah tepi sehingga terjadi retikulositosis dalam darah tepi. #el&sel eritrosit arnanya tidak merata ada sel yang le)ih gelap3 dise)ut se)agai polikromasia. Produksi sistem lain dalam sumsum tulang sering ikut terpa7u sehingga terjadi leukositosis dan trom)ositosis ringan. 1$,14,1/ Gambaran Klinis
ejala dan tanda anemia )ergantung pada derajat dan ke7epatan terjadinya anemia, juga ke)utuhan oksigen penderita. ejala akan le)ih ringan pada anemia yang terjadi perlahan&lahan, karena ada kesempatan )agi mekanisme homeostatik untuk menyesuaikan dengan )erkurangnya kemampuan
darah
mem)aa
oksigen.
ejala
anemia
dise)a)kan
oleh
$
+aktor,
yaitu )erkurangnya pasokan oksigen ke jaringan danadanya hipoolemia pada penderita dengan perdarahan akut dan masi+3. Pasokan oksigen dapat dipertahankan pada keadaan istirahat dengan mekanisme kompensasi peningkatan olume sekun7up, denyut jantung dan 7urah jantung pada kadar ") men7apai 5 g6 "t 1563. ejala tim)ul )ila kadar ") turun di )aah 5 g6, pada kadar ") le)ih tinggi selama aktiitas atau ketika terjadi gangguan mekanisme kompensasi jantung karena penyakit jantung yang mendasarinya.15 Pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat, pasien mempunyai gejala khas anemia yang )erkem)ang se7ara tersem)unyi, meliputi lemah, pusing, lelah, dan dispnea saat )erakti+itas atau gejala lainnya yang kurang khas yaitu demam, perdarahan, )atuk, nyeri perut dan penurunan )erat )adan. Pada pasien dengan hemolisis he)at, dapat terjadi ikterik, pu7at, edema, urin )erarna gelap hemoglo)inuria3, splenomegali, hepatomegali dan lim+adenopati yang
mengiringi anemia. Pada kasus yang le)ih akut, dapat mengan7am nyaa, hal ini terkait dengan in+eksi irus, terutama pada anak.1% Anemia hemolitik autoimun tipe dingin, pasien )iasanya mempunyai gejala anemia hemolitik kronis )erupa pu7at dan lemah. :eadaan lingkungan yang dingin dapat men7etuskan serangan, oleh karena itu episode hemolisis akut dengan hemoglo)inemia dan hemoglo)inuria le)ih sering terjadi di musim dingin. Darah le)ih mudah terpengaruh suhu pada ekstremitas, sehingga pasien le)ih sering mengalami akrosianosis arna ke)iru&)iruan tanpa rasa sakit pada kedua tangan dan kaki3 saat serangan terjadi.1% 2.6 Pemeriksaan Penunang
:adar hemoglo)in yang didapatkan )erkisar !&/ grEdl, jumlah leukosit )erariasi disertai gam)aran sel muda metamielosit, mielosit, dan promielosit3, kadang disertai trom)ositopenia. #elain itu juga )isa ditemukan gam)aran )erupas+erositosis, polikromasi ataupun poikilositosis, sel eritrosit )erinti, retikulositopenia pada aal anemia. :adar )iliru)in dapat meningkat, terutama kadar )iliru)in indirek. '''''''. Pada pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan gam)aran hiperplasia sel eritropoitik normo)lastik.11 Coombs test yang positi+ menunjukkan adanya anti)odi pada permukaan komplemen permukaan sel eritrosit. Pada pemeriksaan ini terjadi reaksi aglutinasi sel eritrosit pasien dengan reagen anti glo)ulin yang di7ampurkan. Tes aglutinasi oleh anti Ig menunjukkan permukaan sel eritrosit mengandung Ig.11
2.6 Diagnosis !anding 1.".1.
Evan#s s$ndrome
Evan’s syndrome adalah kelainan autoimun yang ditandai kom)inasi perkem)angan dari AI"A dan ITP diopathic !hrombocytopenia "urpura3 dan atau neutropenia tanpa adanya +aktor penye)a). Penyakit ini jarang 0,86&1,!63, )iasanya ditemukan pada anak&anak, dan terjadi peningkatkan kasus pada keadaan gangguan regulasi dari sistem imun. Evan’s syndrome dapat diklasi+ikasikan atas primer dan sekunder. Evan’s syndrome primer merupakan )entuk yang idiopatik, dan Evan’s syndrome sekunder )erhu)ungan dengan )e)erapa jenis penyakit seperti Evan’s syndrome dengan #, incomplete lupus, sindrom anti+os+olipid primer, sindrom
#jogren, ariasi imunode+isiensi, de+isiensi IgA, lim+oma maligna non&"odgkins sel dan sel T, dan leukemia lim+ositik kronik.1 1.".2.
%ferositosis &erediter
#+erositosis herediter adalah salah satu jenis anemia hemolitik yang dise)a)kan oleh kerusakan mem)ran eritrosit. :erusakan ini terjadi aki)at dari de+ek molekuler pada satu atau le)ih protein sitoskeletal sel darah merah yang terdiri dari spektrin, ankirin, band # protein dan protein 4.$. De+ek selular primer pada s+erositosis herediter adalah )erkurangnya luas permukaan mem)ran relati+ terhadap olume intraselular sel eritrosit, sehingga menye)a)kan mor+ologi eritrosit mikros+erositik dan de+orma)ilitas sel menjadi )erkurang. #elain itu de+ek protein pada mem)ran sel meningkatkan +ragilitas mem)ran, sehingga sel menjadi mudah lisis. ien mempunyai p" dan kadar glukosa yang rendah serta kadar toksin radikal )e)as yang tinggi yang dapat menye)a)kan kerusakan pada mem)ran eritrosit. ejala klinis s+erositosis herediter dapat )erupa anemia ringan sampai )erat disertai ikterus dan splenomegali.18 #+erositosis herediter adalah kelainan herediter yang diturunkan se7ara autosomal dominan yang ditandai dengan adanya de+ek mem)ran protein yang diturunkan. :elainan ini umumnya terjadi pada populasi kaukasia. iasanya pasien mengalami hemolisis ringan sampai sedang. 56 kasus mempunyai riayat keluarga dengan s+erositosis herediter. ika tidak ditemukan adanya riayat keluarga dengan s+erositosis herediter, maka perlu didiagnosis )anding dengan AI"A. egitu juga pada AI"A dengan coombs test yang negati+, maka didiagnosis )anding dengan s+erositosis herediter. (ntuk memastikannya dapat dilakukan pemeriksaan RIAEI#A untuk melihat anti)odi anti eritrosit.1/,$0
2.' (atalaksana
Autoimmune Hemolytic Anemia di)agi dua golongan yaitu AI"A yang diperantarai oleh anti)odi Ig dise)ut se)agai AI"A tipe hangat yang )erikatan pada temperatur !o< sedangkan AI"A tipe dingin di perantarai oleh anti)odi Ig- yang )erikatan maksimal pada temperatur di)aah !$0<. AI"A jenis lain yang diketahui adalah "aroxysmal Cold Hemoglobinuria dan 7ampuran tipe panas dan tipe dingin.11 Alur pengo)atan terhadap AI"A )er)eda tergantung pada tipe AI"A nya. #e7ara umum tujuan pengo)atan pada AI"A adalah untuk mengem)alikan hematologis normal, mengurangi proses hemolitik, dan menghilangkan gejala dengan e+ek samping minimal.$$ Trans+usi darah )iasanya hanya digunakan untuk kepentingan sementara tapi mungkin diperlukan diaal se)agai upaya untuk mengatasi anemia )erat sampai terlihat e+ek
dari pengo)atan yang lain. $1 Pasien )iasanya ditrans+usi dengan menggunakan packed red cell jika ") gEd.$ 2.'.1
Pengobatan pada A)HA tipe panas
:ortikosteroid dosis tinggi merupakan o)at pilihan utama untuk AI"A tipe panas. #teroid )ekerja dengan mem)lok +ungsi makro+ag dan menurunkan sintesis anti)odi.11Prednison di)erikan se7ara oral $&4mgEkgEhari dalam $&! dosis selama $&4 minggu kemudian dilakukan tappering off dalam $&% minggu )erikutnya. ika respon pengo)atan tidak )aik, dosis prednison ditingkatkan menjadi !0 mgEkgEhari se7ara intraena selama ! hari.$ Pada )e)erapa pasien dengan hemolisis yang )erat maka dosis prednison dapat ditingkatkan menjadi % mgEkgEhari dengan tujuan untuk mengurangi tingkat hemolisisnya . Pengo)atan tetap dilanjutkan sampai didapatkan penurunan hemolisis, kemudian dosis o)at diturunkan se7ara )ertahap. ika relaps terjadi, maka di)erikan dosis aal kem)ali.$1 Pasien dikatakan respon terhadap pengo)atan dengan steroid akan memperlihatkan peningkatan "emoglo)in atau "emoglo)in yang sta)il serta penurunan kadar retikulosit setelah dua minggu pengo)atan.$ Anemia hemolitik yang tetap )erat meskipun telah dio)ati dengan kortikosteroid atau anemia hemolitik yang memerlukan dosis o)at yang tinggi untuk men7apai hemoglo)in yang normal, maka dapat dipertim)angkan pem)erian immunoglo)ulin intraena dan dana*ol.$ @)at immunosuppresi+ termasuk pengo)atan )aru seperti ritu?ima) dengan dosis !5mgEm$ dapat di)erikan se)agai pengo)atan lini kedua pada pasien yang tidak mem)eri respon terhadap pengo)atan dengan steroid, pasien dengan steroid$dependent , pasien relaps, ataupun pasien AI"A kronik.$,$$ Pasien yang tidak responsi+ terhadap pem)erian kortikosteroid dianjurkan untuk dilakukan splenektomi.$$ #plenektomi juga dapat dilakukan pada pasien AI"A kronik. AI"A dikatakan kronik jika gejala dan hasil la)oratorium yang a)normal tetap ditemukan selama J % )ulan, akan tetapi splenektomi dapat menye)a)kan peningkatan risiko in+eksi sepsis3, terutama pada anak yang )erumur $ tahun.$ Persiapan yang dilakukan se)elum splenektomi adalah pem)erian pro+ilaksis dianjurkan dengan aksin yang sesuai pneumo7o77al, meningo7o77al, dan Haemophilus influen%a type )3 dan pem)erian penisilin se7ara oral setelah splenektomi dilakukan.$1
2.'.2
A)HA tipe dingin AI"A tipe dingin le)ih jarang ditemukan pada anak&anak di)anding deasa. Penggunaan kortikosteroid pada AI"A tipe dingin kurang e+ekti+ di)andingkan pada AI"A tipe panas. Penderita dianjurkan untuk menghindari paparan terhadap udara dingin yang dapat memi7u terjadinya hemolisis dan jika penye)a) mendasari dapat diidenti+ikai, maka penye)a) terse)ut harus diatasi. Pada )e)erapa pasien dengan hemolisis )erat, pengo)atan termasuk immunosupresan dan plasma+eresis. e)erapa penelitian se)elumnya menyatakan ke)erhasilan pengo)atan AI"A tipe dingin dengan menggunakan mono7lonal anti)ody yaitu ritu?ima) dengan dosis !5mgEm$. #plenektomi tidak )anyak mem)antu pada AI"A tipe ini.$1
2.* Komplikasi 2.*.1
(romboemboli
-enurut Allgood dkk, pada pasien AI"A penye)a) kematian yang paling sering adalah em)oli paru 4 dari 4 pasien3. #emua pasien ini mendapatkan terapi kortikosteroid dan splenektomi. Pada penelitian yang dilakukan oleh Pullarkat dkk, 8 dari !0 pasien $63 mengalami episode trom)oem)oli ena. Gaktor yang )erperan dalam trom)osis pada AI"A adalah cytokine$induced expression of monocyte atau +aktor endothelial tissue& "o++man $00/3 )erpendapat )aha antikoagulan lupus yang terdeteksi pada pasien AI"A )eresiko tinggi untuk terjadinya trom)oem)oli ena dan pasien se)aiknya di)erikan antikoagulan untuk pro+ilaksis. Penelitian yang dilakukan :okori dkk pada pasien AI"A dengan sistemik lupus erythematosus ditemukan resiko trom)osis meningkat le)ih dari 4 kali lipat.$! Pada penelitian yang dilakukan oleh "endri7k, disimpulkan )aha pasien AI"A memiliki risiko trom)oem)oli yang 7ukup tinggi. "endri7kmeneliti pada $! pasien dengan AI"A tipe hangat, didapatkan % pasien mengalami trom)oem)oli ena, dan 5 diantaranya 7ukup +atal.$!
2.*.2
Kelainan limfoproliferatif
Pasien dengan kelainan lim+oproli+erati+ dapat )erkem)ang menjadi AI"A. egitu juga se)aliknya, pada pasien AI"A terjadi peningkatan resiko kelainan lim+oproli+erati+. #allah dkk melaporkan 186 pasien AI"A )erkem)ang menjadi kelainan lim+oproli+erati+ maligna. Gaktor resiko perkem)angan AI"A menjadi keganasan lim+oproli+erati+ adalah usia, adanya penye)a) penyakit autoimun, dan serum gammophaty. Perkem)angan menjadi keganasan lymphoid mem)utuhkan proses yang )ertahap, pada +ase aal proli+erasi termasuk stimulasi antigen kronik
hingga terjadinya mutasi yang menye)a)kan peru)ahan menjadi keganasan. Dari analisis terakhir ditemukan peningkatan sel T lymphoma dan *ona marginal lymphoma, serta ditemukan juga peningkatan sel lymphoma non "odgkin $&! kali lipat, khususnya tipediffuse large cell lymphoma.$!
2.1+ Prognosis
Prognosis anemia hemolitik autoimun pada anak&anak )iasanya )aik ke7uali yang diikuti penyakit penyerta misalnya, imunode+isiensi kongenital, a79uired immunode+i7ien7y syndrome KAID#L, lupus erythematosus3. #e7ara umum anak&anak dengan anemia hemolitik autoimun tipe hangat )erisiko tinggi untuk menderita penyakit yang le)ih parah dan kronis dengan mortalitas yang le)ih tinggi. Pada pasien anemia hemolitik autoimun tipe dingin le)ih sering )ersi+at akut, self$limited ! )ulan3. Anemia hemolitik autoimun tipe dingin hampir selalu )erhu)ungan dengan in+eksi misalnya, in+eksi -y7oplasma, <->, dan >3.Prognosis )aik pada anemia hemolitik autoimun aki)at o)at yaitu denganpenghentian o)at penye)a) yang mengaki)atkan resolusi dari proses hemolitikyang terjadi.10
DA,(A- P%(AKA
1. Manella Al)erto dan Cilma ar7ellini. $014. Treatment o+ Autoimmune "emolyti7 Anemias. "ematologi7a. //103; 154&1554. $. #arper Ha*an, #uar
. ange, Appleton. $00.
D.O
Rudolph, A)raham
-,
dkk.
$00!. +udolph,s
"ediatrics(
-)st
Edition -7ra&"ill 10. -ade I., $00%. Hematologi .linik /asar& akrta; uku kedoketran <. 11. Permono, am)ang, dkk. $00%. ol.11 Ho.4, hal; $/8&!04 1%. @ehadian, Amaylia. $01$. Pendekatan :linis dan Diagnosis Anemia.
$$. #egel,eorge . $00. Helson te?t)ook o+ pediatri7s ol.%0; %0&%1 $4. H.-ar7us, D.Attias dan ".Tamary.$014. Autoimmune hemolyti7 anemia; 7urrent understanding o+ pathophysiology $5. Care, Russel ., Donald ". -ahony and #tephen A. andla. $01$. Autoimmune "emolyti7 Anemia in
