Miliaria

I. PENDAHULUAN Miliaria merupakan suatu bentuk yang umum untuk suatu sumbatan saluran keringat yang mengakibatkan air keringat tertahan didalam kulit yaitu pada epidermis dan papilla dermis, yang terjadi secara mendadak dan menyebar secara alami, hal ini terjadi pada kondisi panas dan lembab.(1,2) Miliaria dapat terjadi pada pria dan wanita, semua ras dan semua usia. Miliaria kristalina dan miliaria rubra relatif lebih sering ditemukan pada bayi dan anak-anak, tetapi pada keadaan yang cocok semua bayi dapat terkena miliaria. Pajanan panas yang lama, lingkungan yang lembab seperti pada daerah tropis dan pekerjaan tertentu serta setelah sakit panas akan mendukung terjadinya miliaria. Juga celana yang tertutup rapat merupakan suatu keadaan yang disukai untuk berkembangnya miliaria misalnya pada daerah popok, terlalu lama berbaring.(1,3)

II. DEFENISI Miliaria adalah kelainan kulit (Dermatitis) akibat retensi kelenjar keringat ekrin yang ditandai dengan adanya vesikel milier.(4,5)

III. EPIDEMIOLOGI Miliaria crystallina adalah kondisi umum yang terjadi pada neonatus, dengan puncaknya pada usia 1 minggu, dan pada individu yang demam atau mereka yang baru saja pindah ke iklim panas dan lembab. Miliaria rubra juga umum 1

terjadi pada bayi dan orang dewasa yang pindah ke lingkungan tropis, bentuk ini terjadi pada sebanyak 30 % dari orang yang terkena kondisi seperti itu. Miliaria profunda adalah suatu kondisi langka yang terjadi pada hanya sebagian kecil dari mereka yang telah berulang menderita miliaria rubra. Data terbaik tentang kejadian miliaria pada bayi baru lahir adalah dari penelitian di Jepang dengan sampel

lebih dari 5000 bayi. Survei ini

mengungkapkan bahwa miliaria crystallina terjadi pada 4,5% dari neonatus , dengan usia rata-rata 1 minggu. Miliaria rubra terjadi pada 4 % dari neonatus , dengan usia rata-rata 11-14 hari. Sebuah studi survei tahun 2006 dari Iran menemukan kejadian miliaria 1,3 % pada bayi baru lahir. Sebuah survei pasien anak di Northeastern India menunjukkan kejadian miliaria sebesar 1,6 %. Di seluruh dunia, miliaria merupakan kelaianan kulit umum di lingkungan tropis, terutama di kalangan orang-orang yang baru saja pindah ke lingkungan yang memiliki temperature yang lebih tinggi. Miliaria menjadi masalah yang signifikan bagi personil militer Amerika dan Eropa yang bertugas di Asia Tenggara dan Pasifik. Miliaria dapat terjadi pada individu dari semua ras, meskipun beberapa studi menunjukkan bahwa orang Asia yang memproduksi keringat lebih sedikit dibandingkan kulit putih, cenderung kurang mengalami miliaria rubra. Predileksi jenis kelamin tidak ada bukti. Miliaria rubra dan miliaria crystallina dapat terjadi pada orang dari segala usia, tetapi penyakit ini paling umum pada bayi. Dalam sebuah survei di Jepang 2

pada lebih dari 5.000 bayi, miliaria crystallina terjadi pada 4,5% dari neonatus, dengan usia rata-rata 1 minggu. Miliaria rubra terjadi pada 4 % dari neonatus, dengan usia rata-rata 11-14 hari.(6)

IV. KLASIFIKASI Miliaria pertama kali diuraikan oleh Robinson pada tahun 1884. Kelainan ini berdasarkan tingkat sumbatan saluran keringat. Miliaria dibagi menjadi: 1. Miliaria kristalina (MK) atau sudamina disebabkan oleh obstruksi pada saluran keringat pada stratum korneum, dan muncul sebagai vesikel kecil jernih yang mudah pecah. 2. Miliaria rubra (MR) atau prickly heat, heat rash, licken tropicus terjadi obstruksi lebih dalam pada stratum Malpighi dan muncul berupa papula eritem yang gatal. 3. Miliaria profunda (MP) merupakan hasil kebocoran keringat menuju dermis menyebabkan nodul yang gatal. 4.

Miliaria pustulosa (M. Pus) menggambarkan pustula akibat inflamasi dan infeksi sekunder.(1,3,7)

3

Gambar 1. Klasifikasi Miliaria berdasarkan letak obstruksi saluran keringat V. ETIOLOGI 1. Immaturitas dari saluran ekrin : Neonatus dipikirkan mempunyai saluran ekrin yang immatur yang memudahkan terjadinya ruptur ketika keringat keluar. Ruptur ini mengakibatkan terjadinya miliaria. 2. Kurangnya penyesuaian diri terhadap iklim : Miliaria biasanya terjadi pada individu yang pindah dari iklim tidak tetap ke iklim tropis. Kondisi ini biasanya berubah setelah individu tinggal di kondisi panas dan lembab selama beberapa bulan. 3. Kondisi panas dan lembab : Iklim tropis, perawatan neonatus di inkubator, dan demam mungkin dapat menyebabkan miliaria. 4. Latihan : Beberapa stimulus untuk berkeringat dapat menyebabkan miliaria. 5. Obat : Bethanecol, obat yang dapat menyebabkan keringat, isotretinoin, obat yang menyebabkan diferensiasi folikel dilaporkan dapat menyebabkan miliaria. 4

6. Bakteri : Staphylococci berhubungan dengan miliaria, dan antibiotik dapat mencegah miliaria. 7. Pseudohipoaldosteronisme tipe I : PHA I merupakan gangguan akibat resisten terhadap mineralokortikoid yang memicu kehilangan sodium klorida secara besar melalui sekresi kelenjar ekrin. Hal ini berhubungan dengan episode berulang miliaria rubra pustular. 8. Radiasi ultraviolet : Beberapa peneliti menemukan bahwa miliaria kristalina terjadi pada kulit yang terekspos sinar ultraviolet.(6,9)

VI. PATOGENESIS Patogenesis miliaria kurang dimengerti, namun miliaria adalah akibat obstruksi saluran keringat ekrin. Retensi keringat ini menyebabkan kebocoran keringat menuju jaringan sekitar saluran keringat, menyebabkan erupsi. Lokasi sumbatan dalam saluran keringat dapat menentukan tipe miliaria yang timbul. 1. Sumbatan superfisial di dalam stratum korneum akan menghasilkan miliaria kristalina. Saluran yang berada di bawah sumbatan pecah dan timbul vesikula kecil putih seperti Kristal jernih. Atap vesikula terdiri dari stratum korneum. 2. Jika sumbatan lebih dalam yakni di dalam epidermis dan saluran keringat yang pecah ada di dalam epidermis. Tipe ini dikenal dengan miliaria rubra. Miliaria ini ditandai dengan eritem dan rasa gatal. Tanda ini adalah akibat

5

dari vasodilatasi dan rangsangan reseptor gatal oleh enzim yang keluar dari sel epidermis karena keringat yang masuk ke dalam epidermis. 3. Jika sumbatan terletak lebih dalam lagi, dibagian dermo-epidermal junction, vesikula terjadi terletak di dalam dermis bagian superfisial, ini dikenal dengan miliaria profunda. Apabila miliaria rubra terjadi berulang atau terjadi infeksi sekunder maka terbentuk miliaria pustulosa.(1,10)

VII.GAMBARAN KLINIS a. Miliaria Kristalina Jenis ini mempunyai tanda khas, yakni vesikel kecil-kecil jernih seperti Kristal dengan diameter 1-2 mm, menyerupai titik-titik air pada kulit dan tanpa eritem. Biasanya tanpa symptom dan diketahui secara kebetulan pada waktu pemeriksaan fisik. Sering terjadi pada daerah intertriginosa, seperti pada ketiak dan leher, serta badan. Vesikel berkelompok, mudah pecah pada waktu mandi atau karena gesekan ringan. Pada miliaria kristalina obstruksi terjadi di antara stratum korneum.(5,10)

6

Gambar 2. Miliaria kristalina pada infant

Gambar 3. Kristalina pada newborn

Gambar 4. Miliaria kristalina

b. Miliaria Rubra Miliaria rubra adalah miliaria yang paling umum, ditandai dengan papul eritem yang gatal di sekitar pori-pori keringat.12 Miliaria rubra tidak mengenai muka dan bagian volar kulit, tetapi mengenai permukaan kulit yang istrahat, terutama pada bagian punggung dan leher. Rasa gatal, dan kadang rasa panas seperti terbakar, biasanya timbul bersamaan dengan rangsangan yang menimbulkan keringat. Miliaria rubra yang luas dan berat dapat

7

menyebabkan hiperpireksia dan lelah karena panas (heat exhaustion) serta pingsan.(10)

Gambar 5. Miliaria rubra c. Miliaria Pustulosa Miliaria pustulosa merupakan varian dari miliaria rubra yang mengalami respon inflamasi atau terjadi infeksi sekunder atau setelah terjadi serangan berulang-ulang miliaria rubra sehingga terbentuklah miliaria pustulosa dengan gejala papul putih yang dalam, sering terjadi pada ilkim tropis.1

Gambar 6. Miliaria Pustulosa

8

d. Miliaria Profunda Miliaria profunda merupakan akibat dari obstruksi saluran keringat pada zona dermo-epidermal junction. Miliaria profunda ditandai dengan papul putih berukuran 1-3 mm, predileksi terutama pada badan dan ekstremitas. Eritema dan gatal sangat ringan atau tidak ada sama sekali.(12)

Gambar 7. Miliaria profunda

VIII. PEMERIKSAAN KLINIS Miliaria mempunyai banyak perbedaan secara klinis, oleh karena itu, beberapa tes laboratorium cukup diperlukan. Pemeriksaan Sitologik Pada miliaria kristalina, pemeriksaan sitologik untuk kandungan vesikel tidak didapatkan sel-sel radang atau sel giant multinukleat (seperti yang terdapat pada vesikel dari penyakit herpes).

9

Pada miliaria pustulosa, pemeriksaan sitologik memperlihatkan adanya kandungan dari sel-sel radang dan coccus gram positif. Tidak seperti eritema toksik neonatorum, eosinofil tidak terlalu menonjol pada miliaria pustulosa.(6) Pemeriksaan Histopatologik Pada miliaria kristalina, terdapat vesikel intrakorneal atau subkorneal yang berhubungan dengan saluran keringat dan sumbatan keratin. Pada miliaria rubra, vesikel spongiotik terdapat di dalam stratum spinosum, di bawah sumbatan keratin dan infiltrat radang kronis terdapat di sekitarnya dan di dalam vesikel serta mengelilingi dermis, infiltrasi limfositik perivaskuler dan vasodilatasi terlihat pada dermis superfisial. Dengan perwarnaan khusus dapat terlihat coccus gram positif di bawah dan di dalam sumbatan keratin. Pada saluran keringat intraepidermal diisi dengan substansi amorf yang Periodic Acid Schiff (PAS) positif dan diastase resistant. Pada

miliaria

profunda,

terlihat

sumbatan

pada

daerah

taut

dermoepidermal dan pecahnya saluran keringat pada dermis bagian atas dan juga adanya edema intraseluler periduktal pada epidermis (spongiosis) serta infiltrat radang kronis. Pada miliaria pustulosa, terdapat campuran infiltrat dengan sel-sel mononuklear dan lekosit polimorfonuklear dan sumbatan ekrin pada taut dermoepidermal dengan gangguan pada sistem ekrin dermal.

10

Pemeriksaan Patologi Klinik Pada pemeriksaan ini, tidak didapatkan hasil pemeriksaan yang abnormal.(1)

IX.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING 1. Diagnosis Diagnosis miliaria yang khas bentuk klinisnya tidak sukar untuk ditegakkan. Retensi keringat yang menyebabkan gatal pada eksim dan dermatosis lainnya harus dicurigai jika terjadi iritasi pada keadaan yang panas, meskipun sukar untuk dibuktikan.(1) Diagnosis miliaria kristalina dapat ditegakkan dengan cara memecah vesikel dengan jarum kecil, akan keluar cairan jernih. Miliaria rubra dapat ditegakkan dengan cara melihat vesikel dengan kaca pembesar, akan tampak vesikel yang khas, puncak lesi yang eritematus adalah folikel rambut. Sedangkan untuk menegakkan diagnosis miliaria profunda sring dikelirukan dengan popular mucinosis dan amliodosis karena tampakan papula putih atau warna cerah.(11) 2. Diagnosis Banding a. Eritema Neonatorum Merupakan suatu eritema generalisata yang mencolok, yang terjadi beberapa jam setelah lahir dan menghilang secara spontan dalam waktu 24-48 jam. 11

b. Folikulitis Papul folikuler eritematosa atau pustule kecil seperti kepala peniti tanpa mengenai kulit disekitarnya disertai dengan rambut dibagian tengahnya. c. Papular Mucinosis Biasanya pada usia 3-50 tahun, papul berwarna seperti kulit atau eritematosa dengan diameter 2-4 mm, berbatas tegas, tersebar pada badan terutama pada tangan, punggung tangan, badan bagian atas, wajah dan leher. d. Kandidosis Mengenai lipatan kulit terutama pada orang gemuk, berupa eritem yang khas, sedikit basah yang dimulai pada lipatan yang dalam, tepinya tidak teratur. Disertai rasa gatal dan nyeri yang hebat. e. Infeksi Virus Herpes Simpleks Vesikel berkelompok dan pustule diatas plak atau eritematosa serta edema. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional tetapi demam dan gejala konstitusi biasanya ringan. f. Eritema Toksikum Lesi berupa macula eritematosa, dengan diameter 2-3 cm. lesi bervariasi dari 1 atau 2 ratus. Tersebar pada badan, terutama bagian anterior badan, juga pada wajah, bagian proksimal anggota gerak terutama paha. Kira-kira 10% kasus disertai pustule atau vesikel. 12

g. Melanosis Pustular Neonatal Transien Merupakan erupsi yang singkat berupa vesikel steril dan pustul yang dikelilingi dengan eritema, didapatkan pada waktu lahir, vesikel mudah pecah dan meninggalkan makula pigmentasi dikelilingi skuama dan menghilang dalam minggu-minggu pertama kehidupan.(1)

X. PENATALAKSANAAN a. Non-Medikamentosa Kunci pengobatan miliaria adalah menempatkan penderita di dalam lingkungan yang dingin, mengusahakan ventilasi yang baik, pakaian tipis, dan menyerap keringat sehingga keringat bisa berkurang. Sumbatan keratin yang menutupi lubang keringat akan berangsur lepas beberapa hari sampai 2 minggu. AC/pendingin ruangan/ruang yang teduh bisa mencegah pada permulaan miliaria.(10) b. Medikamentosa 1. Miliaria kristalina Untuk penatalaksanaan miliaria kristalina dapat diberikan bedak salisil 2% untuk mengurangi gesekan, karena vesikel miliaria kristalina mudah pecah. 2. Miliaria rubra Dapat diberikan bedak salisil 2% dan mentol ¼-2%. Losio Faberi dapat juga digunakan, komposisinya sebagai berikut: 13

R/ As. Salisilat

1

Talc. Venet

10

Oxid. Zinc

10

Amyl. Oryzae

10

Spiritus ad.

200 cc

3. Miliaria Profunda Dapat diberikan losio calamin dengan atau tanpa mentol 0,25%, dapat pula resorsin 3% dalam alcohol.(3) 4. Antibiotik sistemik seperti juga diperlukan bila terjadi infeksi sekunder (miliaria pustulosa).(8)

XI. PROGNOSIS Prognosis miliaria umunya baik, jika pasien dapat menghindari faktor predisposisi misalnya lingkungan yang panas dan lembab. Kebanyakan pasien akan sembuh dalam hitungan minggu setalah pasien pindah ke lingkungan yang lebih dingin.(5,6)

XII. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling umum dari miliaria adalah infeksi sekunder dan intoleransi panas. Infeksi sekunder dapat muncul sebagai impetigo atau beberapa abses diskrit dikenal sebagai staphylogenes periporitis.

14

Intoleransi panas yang paling mungkin untuk terjadi pada pasien dengan miliaria profunda, akibat anhidrosis dari kulit yang terkena, kelemahan, kelelahan, pusing, dan bahkan kolaps. Dalam bentuk yang paling parah intoleransi panas dikenal sebagai asthenia anhidrosis tropik.(6)

15

KESIMPULAN Miliaria merupakan suatu bentuk yang umum untuk suatu sumbatan saluran keringat yang mengakibatkan air keringat tertahan didalam kulit yaitu pada epidermis dan papilla dermis, yang terjadi secara mendadak dan menyebar secara alami, hal ini terjadi pada kondisi panas dan lembab. Secara umum miliaria dapat diklasifikasikan menjadi 4 betuk berdasarkan letak obstruksi saluran keringat yaitu: miliaria kristalina yaitu obstruksi pada saluran keringat pada stratum korneum, miliaria rubra obstruksi lebih dalam pada stratum Malpighi, obstruksi lebih dalam muncul miliaria profunda. Miliaria pustulosa merupakan gejala lanjutan dari miliaria rubra yang disertai infeksi sekunder. Di seluruh dunia, miliaria merupakan kelaianan kulit umum di lingkungan tropis, terutama di kalangan orang-orang yang baru saja pindah ke lingkungan yang memiliki temperature yang lebih tinggi. Miliaria menjadi masalah yang signifikan bagi personil militer Amerika dan Eropa yang bertugas di Asia Tenggara dan Pasifik. Kunci pengobatan miliaria adalah menempatkan penderita di dalam lingkungan yang dingin, sehingga keringat bisa berkurang. Sumbatan keratin yang menutupi lubang keringat akan berangsur lepas beberapa hari sampai 2 minggu. AC/pendingin ruangan/ruang yang teduh bisa mencegah pada permulaan miliaria.

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Amiruddin D. Ilmu Penyakit Kulit. Makasar: Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK-UNHAS. 2003. 2. Al-Hilo MM. Al-Saedy SJ. Alwan AI. Atypical Presentation of Miliaria in Iraqi Patients Al-Kindy Teaching Hospital in Baghdad: A Clinical Descriptive Study. Iraq: American Journal of Dermatology and Venereology. 2002. 3. Natahusada EC. Miliaria dalam Djuanda A: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2013. 4. Freedberg IM. Eizen AZ. Wolf K. Austen KF. Goldsmith IA. Katz SI. Fistpatrick’s Dermatology in General Medicine Volume I. New York: The Mc Graw-Hill Company. 2003. 5. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit kulit. Jakarta: EGC. 2000. 6. Levin NA. Dermatologic Manifestation of Miliaria. 2012. Akses dari: http://Emedicine.com. Tanggal. 20 September 2013. 7. Tekin NS. Erel A. Duver I. Gurer MA. Widespread Noninflamatory Vesicles in A Female Patient: Miliaria Crystallina. Turkey: Gazi Medical Journal. 2001. 8. Mysory V. Dermatological Disease A Practical Approach. New Delhi: BI Publication Pvt L.T.D. 2007. 9. Urbatsch A. Paller AS. Pustular Miliaria Rubra: A Specific Cutaneous Finding of Type I Pseudohypoaldosteronism. Birmingham: Department of DermatologyUniversity of Albama. 2002. 10. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates. 2000. 17

11. Thappa DM. Textbook of Dermatology, Venereology, and Leprology. New Delhi: Reed Elsevier India Private Limited. 2009. 12. Kanerva L. Elsner P. Wahlberg JE. Maibach HI. Handbook of Occupational Dermatology. New York: Springer Verlag Berlin Heidelberg. 2000.

18