INVERTED PAPILLOMA Riko Radityatama Susilo, Susilo, Rizalina A. Asnir
Pendahuluan Invert Inverted ed papill papilloma oma merupa merupakan kan tumor tumor jinak jinak yang yang berasa berasall dari dari epitel epitel mukosa mukosa hidung, hidung, umumnya mengenai dinding lateral rongga hidung. Epitel yang hyperplastik secara mikroskopsik terlihat membalik atau terdapat pertumbuhan endofatik ke stroma di bawahnya.,! "umor "umor ini mudah mudah pecah, pecah, berwar berwarna na merah merah sampai sampai kelabu kelabu sepert sepertii bentuk bentuk edem yang terlihat terlihat bening, menyerupai menyerupai polip tetapi lebih padat dan biasanya biasanya bersifat unilateral unilateral.. #eskipun #eskipun secara histologi inverted papilloma merupakan tumor jinak tapi berkemampuan untuk tumbuh cepa cepatt dan bert bertend enden ensi si menj menjad adii kega keganas nasan an $%$& $%$&.. 'ika 'ikata taka kan n seba sebagai gai tumo tumorr pra pra gana ganass berdasarkan dua alasan ( ). bersifat invasih lokal, terkadang menyebabkan erosi tulang yang luas dan jika diangkat secara konservatif, maka kejadian untuk terulang kembali cukup tinggi* !). dalam papilloma ditemukan fokus + fokus karsinoma sel gepeng yaitu pada sekitar persen kasus. -mumnya inverted papilloma sering terjadi pada orang dewasa umur + / tahun, terutama laki%laki cenderung lebih banyak dari perempuan dengan perbandingan ( . ,!,0 1enatalaksa 1enatalaksanaan naan inverted inverted papiloma papiloma yang baik adalah adalah dengan metode operasi operasi dengan pengangkatan tumor secara keseluruhan tanpa meninggalkan sisa, oleh karena punya kecende kecenderun rungan gan untuk untuk kambuh kambuh dan berhub berhubunga ungan n dengan dengan keganas keganasan. an. "indak "indakan an operas operasii yang yang paling sering dipilih adalah pendekatan rinotomi lateral jika tumor berbatas pada rongga hidung, jika sudah meluas ke sinus paranasal dapat dilakukan maksilektomi. ,!,
Anatomi 2idung 3uar 4entuk hidung luar seperti seperti piramid. piramid. 4agian 4agian puncak hidung disebut disebut apeks. Agak ke atas dan belakang dari apeks disebut batang hidung 5dorsum 5dorsum nasi), nasi), yang berlanjut sampai ke belakang ke pangkal hidung dan menyatu menyatu ke dahi. 6a 6ang disebut kolumela membranosa mulai membranosa mulai dari apeks, yaitu di posterior bagian tengah pinggir dan terletak sebelah distal dari kartilago septum. "itik pertemuan kolumela dengan bibir atas dikenal sebagai dasar hidung. 'isini bagian bibir atas membentuk membentuk cekungan dangkal memanjang memanjang dari atas ke bawah, disebut disebut filtrum. filtrum. 7ebelah kanan 1
dan kiri kolumela adalah nares anterior atau nostril kanan dan kiri, sebelah laterosuperior dibatasi oleh ala nasi dan di sebelah inferior oleh dasar hidung.0,$ 2idung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.!
8ambar anatomi hidung luar 9
:erangka tulang terdiri dari ( 0.9 . 7epasang os nasalis !. 1rosesus frontalis os maksila 0. 1rosesus nasalis os frontal 7edangkan kerangka tulang rawan terdiri dari 0,9 . 7epasang kartilago nasalis lateral superior !. 7epasang kartilago nasalis lateral inferior 0. 4eberapa pasang kartilago ala minor . :artilago septum
:erangka tulang dan kartilago dari hidung ditutupi oleh otot%otot yang dapat menggerakkan ala nasi, otot%otot tersebut antara lain(9 . #. proserus !. #. dilator nares 0. #. levator labii superior . #. nasalis $. #. depresor septi 2idung dalam 2idung dalam dibagi menjadi kavum nasi kanan dan kiri oleh septum nasi. 7etiap kavum nasi tersebut dihubungkan dengan dunia luar melalui nares anterior dan dihubungkan dengan nasofaring melalui nares posterior 5koana). 0,9 2idung bagian dalam terdiri dari (0 a.
;estibulum
2
"erletak tepat di belakang nares anterior, dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut%rambut yang disebut vibrissae. b.
7eptum nasi dibentuk oleh tulang dan tulang rawan, yang membagi kavum nasi menjadi
kavum nasi kanan dan kiri. 4agian tulang terdiri dari( % 3amina perpendikularis os etmoid %
:avum =asi
. 'asar hidung 'asar hidung dibentuk oleh prosesus palatina os. #aksila dan prosesus horizontal os. 1alatum !. Atap hidung "erdiri dari kartilago lateralis superior dan inverior, os nasal prosesus nasalis os. #aksila, korpus os. Etmoid dan korpus os. 7phenoid. 7ebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang didahului oleh filament%filamen n. olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan permukaan cranial konka superior. 0. 'inding lateral 'inding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os. #aksila, os. 3akrimalis, konka superior, konka media, konka inferior, lamina perpendikularis os. 1alatum dan lamina pterigodeus medial. . :onka 1ada dinding lateral hidung terdapat buah konka. 'ari bawah ke atas yaitu konka inferior, konka media, konka superior dan konka suprema. :onka suprema ini biasanya rudimenter. :onka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os. #aksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media dan superior merupakan bagian dari labirin etmoid $. #eatus nasi 'iantara konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. #eatus inferior terletak di antara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung, dimana pada meatus ini terdapat muara duktus nasolakrimalis. #eatus media terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung, di meatus ini terdapat muara sinus maksila,
3
sinus frontal dan sinus etmoid anterior. 1ada meatus superior yang merupakan ruang antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sphenoid. 9. 'inding medial 'inding medial hidung adalah septum nasi.
8ambar ! ( 7truktur dinding lateral hidung9 1erdarahan 2idung 9 7eptum =asi . 7istem karotis interna a. Arteri etmoidalis anterior b. Arteri etmoidalis posterior :edua arteri ini adalah cabang dari arteri ophtalmika !. 7istem karotis eksterna a. Arteri spenopalatina 5cabang arteri maksilaris). b. Arteri palatina mayor cabang septum 5cabang dari arteri maksilaris). c. Arteri labialis superior cabang septum 5cabang dari arteri fasialis). 'inding 3ateral . 7istem karotis interna a. Arteri etmoidalis anterior b. Arteri etmoidalis posterior :edua arteri ini adalah cabang dari arteri ophtalmika !. 7istem karotis eksterna a. Arteri spenopalatina b. Arteri palatina mayor dari arteri maksilaris c. Arteri maksilaris cabang infraorbital d. >abang arteri fasialis
4
1ada bagian bawah depan dari septum terdapat anastomosis dari empat jenis arteri yaitu arteri etmoidalis anterior, arteri laibialis superior, arteri sfenopalatina, arteri palatina mayor, yang membentuk plexus Kiesselbach (Little’s Area). Area ini mudah berdarah oleh trauma dan merupakan lokasi biasa terjadinya epistaksis pada anak%anak dan dewasa muda.0 ;ena%vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. ;ena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke vena ophtalmika superior yang berhubungan dengan sinus kavernosus.0 1ersarafan hidung0 . 7araf motorik -ntuk gerakan otot%otot pernafasan pada hidung luar mendapat persarafan dari cabang nervus fasialis. !. 7araf sensoris 4agian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoidalis anterior, merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, yang berasal dari nervus ophtalmika 5=. ;%I). rongga hidung lainnya sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari nervus maksila melalui ganglion sfenopalatina. 0. 7araf otonom 8anglion sfenopalatinum, selain memberikan persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom mukosa hidung. 8anglion ini menerima serabut parasimpatis dari nervus petrosus profundus. 8anglion sfenopalatinum terletak di belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media. . =ervus olfaktorius 5penciuman) =ervus olfaktorius turun melalui lamina kribriformis dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel%sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung.
Definisi Inverted papilloma
merupakan tumor jinak yang berasal dari epitel mukosa hidung, ,!
umumnya mengenai dinding lateral rongga hidung
Kekerapan Angka kejadian terbanyak pada usia antara + / tahun, dengan perbandingan angka kejadian pada laki%laki dan perempuan ( .$,/,?
Etiologi
5
7ampai saat ini penyebab yang pasti dari papiloma inverted ini belum diketahui. @aktor% faktor yang diduga berpengaruh seperti alergi, sinusitis kronis, terpapar zat karsinogen dan infeksi virus./,
istopatologi 8ambaran makroskopis papiloma inverted mirip seperti polip tetapi lebih padat dan permukaan bergerombol, dengan warna bervariasi dari merah muda sampai agak pucat, lebih banyak jaringan vaskularnya dari polip.$ 3esi dari papiloma inverted ini umumnya berasal dari mukosa dinding lateral dari nasal dan dapat melibatkan sinus paranasal, orbital dan anterior basis kranii.$ 1apiloma inverted merupakan bentuk kelainan yang ditandai dengan epitel yang hiperplastik terlihat membalik 5inverted ) dan terdapat pertumbuhan yang endofilik ke stroma dibawahnya 1apiloma ini secara histologik dibagi dalam tiga tipe yaitu papiloma inverted, papiloma fungiform dan papiloma silindris. 1apiloma fungiform berasal dari septum nasi, sedangkan papiloma inverted dan silindrik berasal dari dinding lateral hidung.$,,
!e"ala Klinik 3amanya timbul gejala papiloma inverted bervariasi antara beberapa minggu sampai tahunan, tidak ada gejala spesifik yang dapat membedakan papiloma inverted dan papiloma inverted dengan keganasan.,! 8ejala utama yang paling banyak dikeluhkan oleh penderita papiloma inverted ini adalah sumbatan hidung yang bersifat unilateral, diikuti oleh gejala rinorhea dan perdarahan hidung. :emudian gejala proptosis dan epipora pada kondisi yang lebih lanjut melibatkan orbita dan duktus lakrimalis.,!
Pemeriksaan Penun"ang
Radiologi 1emeriksaan radiologi penting untuk mengetahui keadaan tumor, kerusakan terhadap
jaringan sekitarnya yang akan menentukan tindakan yang akan dilakukan serta evaluasi. 1ada pemeriksaan foto polos tampak bayangan radioopak di sinus paranasal dan destruksi tulang pada sebagian besar kasus. a)
1emeriksaan tomografi computer 5>" 7can) lebih bermanfaat, karena dapat memberikan
gambaran yang lebih jelas tentang keadaan tumor, perluasan ke jaringan sekitarnya, destruksi tulang atau perluasan ke intracranial. 1ada keganasan dapat terlihat gambaran obliterasi, infiltrasi ke struktur sekitarnya. 1emeriksaan itu juga dapat mendeteksi adanya pembesaran kelenjar limfe leher. 6
8ambar 0 ( >" 7can inverted papiloma, #assa inferted papilloma0 b)
1emeriksaan #agnetic Resonance Imaging 5 #RI ) lebih unggul dalam menilai batas%
batas tumor, secara 0 dimensi tanpa memanipulasi posisi penderita pada saat pemeriksaan. " 7can ataupun #RI untuk menentukan secara akurat perluasan dari tumor.$,,$
1emeriksaan 4iopsi 2asil pemeriksaan biopsi merupakan diagnosis pasti serta menentukan derajat keganasan.
7elain itu untuk menentukan terapi selanjutnya serta meramalkan prognosis. 1emeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum operasi dan ketika operasi berlangsung, biopsi dilakukan dengan hati%hati karena dapat terjadi perdarahan.$
Diagnosis 'iagnosis dapat ditegakkan berdasarkan(
% %
Anamnesa yang cermat dari gejala klinis 1emeriksaan fisik 1emeriksaan penunjang( Radiologis 2istopatologi
Diagnosa #anding %
1olip nasal, mempunyai gambaran berupa massa putih keabuan, permukaan licin dan
mengkilat. 'apat terjadi pada semua golongan umur, biasanya setelah dewasa, tidak ada perbedaan tingkat kejadian pada jenis kelamin, biasanya ada riwayat alergi ataupun infeksi yang bersifat kronis./,?
7
%
Angiofibroma, gambaran massa berwarna merah muda sampai keabuan, permukaan rata,
mudah berdarah, konsistensi kenyal, tumbuh dengan cepat. 4erasal dari posterolateral atau superior kavum nasi, dapat menyebar dan mendestruksi jaringan sekitarnya. 7ecara histologis terdiri dari jaringan ikat dan pembuluh darah./,?
Penatalaksanaan
1embedahan 1rinsip pengobatan papiloma inverted adalah pengangkatan tumor secara keseluruhan,
tanpa meninggalkan sisa, mengingat tumor ini cenderung kambuh. 7ebagai pilihan pengobatan utama adalah pengangkatan tumor dan eksisi dengan pendekatan rinotomi lateral atau degloving.! 1endekatan degloving atau rinotomi lateral yang dikombinasi dengan medial maksilektomi sangat menurunkan angka rekurensi./, a$
Rinotomi Lateral
#yers dan "hawley menganjurkan rinotomi lateral pada dinding samping hidung diikuti dengan pengangkatan dengan hati%hati semua mukosa lainnya yang ada pada ipsilateral sinus paranasal. 7essions, 3arson dan 1ope menganjurkan cara rinotomi lateral yang dilanjutkan dengan etmoidektomi dan maksilekstomi medial untuk mengangkat tumor%tumor yang terlokalisir di hidung, baik jinak maupun gana s. "eknik rinotomi lateral telah mengalami beberapa modifikasi. #oure, membuat insisi di samping hidung setinggi kantus medial samapai ke ala nasi, diteruskan sampai ke dasar kolumela, bila insisi #oure dilanjutkan ke bawah melalui sulkus infranasal dan mendorong bibir atas disebut insisi weber. 4ila insisi weber ini diperluas sampai dibawah kelopak mata disebut insisi weber%ferguson. Insisi dapat diteruskan sampai bersambung dengan insisi gingivobukal. 7etelah kulit diinsisi dan periosteum dilepaskan dari tulang muka, dilakukan osteotomi untuk mengangkat tulang hidung. #ukosa hidung dipotong sepanjang pinggir aperture piriformis sehingga pyramid hidung bisa ditarik ke sisi yang berlawanan. 7emua kasus + kasus yang ditemui bersama skuamosa sel karsinoma telah ditanggulangi dengan cara seperti di atas tanpa terjadi kekambuhan kembali tumor tersebut dan didapat hasil yang cukup baik mengenai aspek kosmetik dan fungsionalnya9,/,?, %$
Deglo&ing
"eknik pembedahan degloving yang digunakan ada ! jenis yaitu(
#enurut >onley dan 1rice serta #agnila( 1ada prinsipnya dibuat macam insisi yaitu( 8
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
Download With Free Trial
Insisi transfiksi dijahit dengan deon 0F yang membentuk angka delapan agar pinggir insisi tepat bertemu dan tidak bergeser. Insisi sublabial dijahit seperti biasa, hidung luar difiksasi dengan plester. 1ada hari ketiga tampon posterior dan anterior dibuka.
>ara 1avolainen dan #almberg
. !. 0.
'ilakukan insisi sublabial bilateral seperti cara >onley. #ukosa hidung hanya diinsisi sepanjang bagian bawah apertura piriformis. 'ilakukan osteotomi lateral pada kedua sisi, yang juga memotong mukosa hidung sampai
.
mencapai sutura naso frontal. "ulang rawan septum bersama mukosa yang menutupinya digunting mulai dari spina nasalis anterior ke atas sampai mencapai sutura nasofrontal, yaitu pada batas atas osteotomi sejajar dengan arah osteotomi. :emudian dilakukan tindakan yang sama seperti cara >onley untuk mengeksisi massa tumor.9,/,?, "eknik yang mulai dikembangkan di beberapa negara saat ini adalah menggunakan alat
endoskopi dengan keberhasilan cukup baik. 1emeriksaan endoskopi ini memiliki angka kekambuhan yang rendah dan beberapa keuntungan lain baik secara kosmetik, mempersingkat waktu perawatan, perdarahan yang sedikit dan yang penting adalah pandangan yang jelas dari tumor sehingga mencegah pengangkatan tumor secara tidak lengkap.!
Radioterapi 1enggunaan radioterapi pada papiloma inverted masih diperdebatkan. 4eberapa penulis menganggap radioterapi tidak efektif untuk tumor ini dan juga tidak efektif untuk mencegah kekambuhan. Radioterapi juga dianggap mempunyai resiko menimbulkan transformasi ganas.$
:emoterapi :emoterapi diindikasikan untuk kasus%kasus yang sudah jelas ada keganasan, keadaan penderita inoperable dan bersifat paliatif. Adanya metastase jauh juga merupakan indikasi untuk kemoterapi.$
Prognosa 1rognosisnya dipengaruhi banyak faktor seperti usia penderita, lokasi dan penyebaran tumor dan keterlibatan organ sekitar serta jenis terapi dan teknik pendekatan yang dilakukan, keterlibatan kelenjar limfe leher dan gambaran h istology.
Kesimpulan
10
1apiloma inverted merupakan tumor jinak yang jarang dengan angka kekambuhan yang
sangat tinggi. 1apiloma inverted secara histologi jinak tapi berkemampuan untuk tumbuh cepat dan
bertendensi menjadi keganasan. "eknik pendekatan bedah dengan sebersih mungkin mengangkat massa tumor dengan
tidak meninggalkan sisa untuk menghindari rekurensi. 1enggunaan radioterapi pada papiloma inverted masih diperdebatkan. Radioterapi tidak dianjurkan karena dapat meningkatkan transformasi keganasan.
Kepustakaan . #.', 2ilger, Penyakit idun!" dalam# $uku A%ar Penyakit "2", edisi 9, Dakarta, E8>, /,h( !% 0 !. Averdi Roezin, Endang #, &umor idun! 'an Sinus Paranasal , dalam( 4uku Ajar Ilmu :esehatan "elinga, 2idung, "enggorokan, :epala dan 3eher, edisi kelima, Dakarta, @:-I, !, h( 0%$ 0. 4allenger DD, Aplikasi Klinis Anatomi dan isiolo!i idun! dan Sinus Paranasal , dalam ( 4allenger DD, 1enyakit "elinga, 2idung, "enggorokan, :epala dan 3eher, Dilid I, edisi 0, Dakarta, 4ina Rupa Aksara, , h( %!$
11
. 3EE :D, &he ose and Paranasal Sinus, in( Essential arrau 3R, Gimmer A3, eoplasma of the ose and Paranasal Sinuses, 4ailey D4, 2ead and =eck 7urgery + urrent 'iagnosis and "reatment hessman A', Dami <, *yst +ranulomas and &umours oh the ,a-s" ose" and Sinuses" in ( 7cott + 4rownHs halian, #' eoplasms of the ose and Paranasal Sinuses" 4allengerHs #anual ,
of
T3 inverted papilloma of nose and paranasal sinus, Department of ENT and ead Ne!" #$r%er&' Nepal (ed )oll * 2009+ 11,2-. 115/117 . Geifer A 4arbara, Sinus .ma!in! , 4ailey D4, 2ead and =eck 7urgery + ancer of the 2ead and =eck, "hird Edition, 1hiladelphia, 9, p( !%0. ?. #ark >7, Sur!ical Approach for &umors of the ose" Sinuses and Anterior Skull $ase, in ( =asal and 7inus 7urgery, 4 7aunders, 1hiladelphia !, p ( 0/%
12
. @. alter,Approaches to the 1aranasal 7inuses, Anterior 7kull 4ase, #idface,
13
