DISFAGIA NEUROGENIK I.
PENDAHULUAN Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu gejala kelainan atau
penyakit di orofaring dan esofagus. Keluhan ini akan timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung. Disfagia dapat disertai dengan keluhan lainnya, seperti odino-fagia (rasa nyeri waktu menelan), rasa panas di dada, rasa mual, muntah, regurgitasi, hema-temesis, melena, anoreksia, hipersalivasi, batuk dan berat badan yang cepat berkurang. Manifestasi klinik yang sering ditemukan ialah sensasi makanan yang tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan. Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas disfagia mekanik, disfagia motorik, disfagia oleh gangguan emosi.1 Disfagia dapat mempengaruhi fase oral, faring, kerongkongan atau menelan. Sejarah mengambil menyeluruh dan pemeriksaan fisik dengan teliti penting dalam diagnosis dan pengobatan disfagia. Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan leher, mulut, orofaring, dan laring. Pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan. Disfagia dapat menjadi ancaman serius bagi kesehatan dan dapat meningkatkan risiko terjadi aspirasi peumonia, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan dan sumbatan jalan napas. Salah satu resiko yang paling serius adalah aspirasi pneumonia terutama dapat terjadi pada setiap kelainan yang mengenai organ yang berperan pada fase oral maupun fase faringal..1,2 Disfagia neurogenik disebabkan oleh gangguan neurologis pada aspek sensorimotor dari orofaringeal. Divertikula dan striktur esofagus dapat menyebabkan disfagia neurogenik dengan gejala disfagia orofaringeal. Lesi di pusat menelan di
1
batang otak, kelainan saraf otak n.V, n.VII, nIX, n.X dan n.XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan peristaltik esofagus dapat menyebabkan disfagia. Kelainan otot polos esofagus yang dipersarafi oleh komponen parasimpatik n. vagus dan neuron nonkolinergik pasca ganglion (post ganglionic noncholinergic) di dalam ganglion mienterik akan menyebabkan gangguan kon-traksi dinding esofagus dan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah, sehingga dapat timbul keluhan disfagia. 1
II.
INSIDENSI Prevalensi tepat disfagia tidak diketahui. Studi epidemiologi, menunjukkan bahwa
prevalensi dapat mencapai 22% pada mereka di atas 50 tahun Diketahui bahwa sekitar 10 juta orang Amerika setiap tahunnya mengalami gangguan/kesulitan menelan. Gangguan menelan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. 3
III.
ANATOMI Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak
di depan bat bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah. Nasofaring meluas dari dasar tengkorg-sampai batas palatum mole. Orofaring meluas dari batas tadi sampai batas epiglotis, sedangkan di bawah garis batas ini adalah laringofaring atau hipofaring. 2
2
Gambar 1: Anatomi faring 4
Rongga Mulut. 2 Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh san fasialis. Vermilion berwarna merah karena ditutupi oleh lapisan tipis epitel skuamosa. Ruangan di ar tara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Muara duktus kelenjar parotis mer,; hadap gigi molar kedua atas. Gigi ditunjang oleh krista alveolar mandibula dibagian bawah dan krista alveolar maksila di bagia: atas. Gigi pada bayi terdiri dari dua gigi seri, satu gigi taring dan dua gigi geraham. Gigi dewasa terdir dari dua gigi seri dan satu gigi taring, dua gigi premolar dan tiga gigi molar. Permukaan oklusal dar gigi seri berbentuk menyerupai pahat dan gigi taring tajam, sedangkan gigi premolar dan molar mem-pwnyai permukaan oklusal yang datar. Daerah di antara gigi molar paling belakang atas dan bawah: kenal dengan trigonum retromolar. Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dapat diangkat untuk
3
faring bagian nasal dari rongga mulut dan orofaring. Ketidakmampuan palatum mole menutup akan mengakibatkan bicara yang abnormal (rinolalia aperta) dan kesulitan menelan. Dasar mulut diantara lidah dan gigi terdapat kelenjar lingual dan sebagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus mandibularis terletak di tepi lidah. Kegagalan kelenjar liur untuk mengeluarkan liur menyebabkan mulut menjadi kering, atau xerostomia. Hal ini merupakan keluhan yang menyulitkan pada beberapa pasien. Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga bagian depan dapat digerakkan, sedangkan pangkalnya terfiksasi. Otot dari lidah dipersarafi oleh saraf hipoglosus. Pengecapan dua pertiga lidah bagian depan dipersarafi oleh saraf lingualis dan saraf glosofaringeus pada sepertiga lidah bagian akang. Faring 2,4 Di belakang mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang sfenoid dan dasar tulang oksiput sebelah atas, kemudian bagian depan tulang atlas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain. Nasofaring membuka kearah depan ke hidung melalui koana posterior. Superior, adenoid terletak pada ukosa atap nasofanng. Di samping, muara tuba eustakius kartilaginosa terdapat di depan lekukan ing disebut fosa Rosenmiiller. Kedua struktur ini berada di atas batas bebas otot konstriktor faringis superior. Otot tensor veli palatini, merupakan otot yang menegangkan palatum dan membuka tuba eustaki, masuk ke faring melalui ruangan ini. Otot ini membentuk tendon yang melekat sekitar hamulus tulang untuk memasuki palatum mole. Otot tensor veli palatini dipersarafi oleh saraf mandibularis elalui ganglion otic.
4
Gambar 2: Persarafan Regio Oral dan Faring 5
Orofaring ke arah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga mulut. Di depan tonsila, arkus faring anterior disusun ,oleh otot palatoglosus, dan di belakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus.Otot-otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semuanya dipersarafi oleh pleksus faringeus. Tonsila disusun oleh jaringan limfoid yang diliputi oleh epitel skuamosa yang berisi beberapa krip-ta Tampaknya tidak dapat dibuktikan adanya penurunan kekebalan yang disebabkan oleh pengangkatan tonsila (atau adenoid). Celah di atas tonsila merupakan sisa dari endodermal muara arkus brankial kedua; di mana fistula brankial atau sinus internal bermuara. Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan
5
sekitar jaringan dan dapat meluas ke atas pada dasar pa la turn mole sebagai abses pcritonsilar. Hipofaring terbuka ke arah depan masuk ke introitus laring . Epiglotis dilekatkan pada dasar lidah oleh dua frenulum lateral dan satu frenulum di garis tengah. Hal ini menyebabkan terben-tuknya dua valekula disetiap sisi. Di bawah valekula adalah permukaan laringeal dari epiglotis. Di bawah muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan yang disebut sinus pirifonnis yaitu di antara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid, dan di bawahnya terdapat muara esofagus.
Gambar 3: Skema Nervus Glosofaringeal 5
Esofagus bagian servikal terletak kurang lebih pada garis tengah leher d; belakang trakea dan di depan korpus vertebra. Saraf laringeus rekurens terdapat pada 6
alur diantara esofagus dan trakea. Arteri karotis komunis dan isi dari selubung karotis terletak dilateral esofagus. Pada lapisan otot faring terdapat daerah trigonum yang lemah di atas otot krikofaringeus yang berkem-bang dari krikoid dan mengelilingi esofagus bagian atas. Divertikulum yang disebut divertikulum Zenker dapat keluar melalui daerah yang lemah ini dan berlawanan dengan penelanan.
:
Gambar 4 Nervus Vagus 5
Faring merupakan daerah di mana udara melaluinya dari hidung ke laring juga dilalui oleh makanan dari rongga mulut ke esofagus. Oleh karena itu, kegagalan dari otot-otot faringea], terutama y ang menyusun ketiga otot konstriktor faringis, akan menyebabkan kesulitan dalam menelan dan biasanya juga terjadi aspirasi air liur dan makanan ke dalam cabang trakeobronkial. 7
Gambar 5: Nervus Otonom pada Leher 5
IV.
FISIOLOGI MENELAN
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut: 1. pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik 2. upaya sfingter mencegah terham-burnya bolus ini dalam fase-fase menelan, 3. mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, 4. mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, 5. kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke arah lambung, 6. usaha untuk membersihkan kembali esofagus. Proses menelan di mulut, faring, laring
dan
esofagus
secara
keseluruhan
akan
terlibat
secara
ber-
kesinambungan. 8
Proses menelan
dapat dibagi
dalam
3 fase : fase oral, fase faringal dan fase
esofagal.1 FASE ORAL
Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik lidah.
Kontraksi m.levator veli palatini meng-akibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring (Passavant's ridge) akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Ber-samaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m.levator veli palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.1,4
FASE FARINGAL
Fase faringal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus.
Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tiro-hioid dan m.palatofaring.
Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedang-kan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid
9
FASE ESOFAGAL
Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, maka terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus.
Setelah bolus makanan lewat, maka sfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus pada waktu istirahat, sehingga makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat dihindari.
Gerak bolus makanan di esofagus ba-gian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase faringal. Selanjutnya bolus makanan akan di-dorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus.
Dalam keadaan istirahat sfingter esofagus bagian bawah selalu tertutup dengan tekanan rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan di dalam lambung, sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung.
Pada akhir fase esofagal sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfringter ini akan menutup
10
Gambar 6: Fisiologi menelan 1 V.
ETIOLOGI Proses menelan yang normal tergantung pada integritas anatomi dan fungsional
dari struktur saraf dan jalur yang luas, dalam sistem saraf pusat dan perifer. Lesi dari korteks serebral, ganglia basal, batang otak, otak kecil, dan saraf kranial dapat menyebabkan disfagia. .Hal ini sering terjadi pada pasien dengan usia lanjut karena fungsi menelan. yang menurun, penyakit pada sistem saraf pusat seperti stroke, trauma kepala,
serebral
palsi,
penyakit
Parkinson,
multipel
sklerosis,
dan
penyakit
neuromuskular seperti poliomielitis, dermatomiositis, Myastenia Gravis, muskular 11
distrofi, Myotonic Muscular Dystrophy (MMD), Limb Girdle symdrome, Duchenne Muscular dystrophy. Penyakit motor neuron juga dapat menyebabkan disfagia adalah amyotrophic lateral sclerosis, congenital spinal muscular atrophy, dan post polio syndrome. 1,6,7 Tabel 1 Beberapa Penyebab Disfagia Orofaringeal Mekanisme
Contoh
Neurologik
Stroke
Parkinson's disease
Multiple sclerosis
Beberapa gangguan neuron motorik (amyotrophic lateral sclerosis, progressive bulbar palsy, pseudobulbar palsy)
Bulbar poliomyelitis Muscular
Myasthenia gravis
Dermatomyositis
Muscular dystrophy
Cricopharyngeal incoordination
12
VI.
PATOGENESIS Proses menelan merupakan proses yang kompleks. Setiap unsur yang berperan
dalam proses menelan harus bekerja secara ter-integrasi dan berkesinambungan. Keberhasilan mekanisme menelan ini tergantung dari beberapa faktor, yaitu (a) ukuran bolus makanan, (b) diameter lumen esofagus yang dilalui bolus, (c) kontraksi peristaltik esofagus, (d) fungsi sfingter esofagus bagian atas dan bagian bawah dan (e) kerja otototot rongga mulut dan lidah. Integrasi fungsional yang sempurna akan terjadi bila sistem neuro-muskular mulai dari susunan saraf pusat, batang otak, persarafan sensorik dinding faring dan uvula, persarafan ekstrinsik esofagus serta persarafan intrinsik otot-otot esofagus bekerja dengan baik, sehingga aktivitas motorik berjalan lancar. Ke-rusakan pada pusat menelan dapat menyebabkan kegagalan aktivitas komponen orofaring, otot lurik esofagus dan sfingter esofagus bagian atas. Oleh karena otot lurik esofagus dan sfingter esofagus bagian atas juga men-dapat persarafan dari inti motor n. vagus, maka aktivitas peristaltik esofagus masih tampak pada kelainan di otak. Relaksasi sfingter esofagus bagian bawah terjadi akibat peregangan langsung dinding esofagus. 1
VII.
ANAMNESIS
Batasan keluhan disfagia (rongga mulut, orofaring, esofagus)
Lama dan progresifitas keluhan disfagia
Saat timbulnya keluhan disfagia dalam proses menelan (makan padat, cair, stress psikis dan fisik)
13
keluhan penyerta : odinofagi, BB turun cepat, demam, sesak nafas, batuk, perasaan mengganjal/menyumbat di tenggorokan.
Penyakit
penyerta
:
eksplorasi
neurologik
degeneratif,
autoimun,
kardiovaskuler dll)
Penggunaan obat-obat yg mengganggu proses menelan (anastesi, muskulorelaksan pusat)
VIII.
Evaluasi pola hidup, usia, hygiene mulut, pola makanan
Riwayat operasi kepala dan leher sebelumnya1,6
PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum pasien
Pemeriksaan rongga mulut, evaluasi gerakan dan kekuatan otot mulut dan otot lidah.
Pemeriksaan orofaring, pergerakan palatum mole, sensibilitas orofaring dgn sentuhan spatel lidah, cari refleks muntah, refleks menelan, dan evaluasi suara (keterlibatan laring)
Pemeriksaan faring-laring : gerakan pangkal lidah, gerakan arkus faring, uvula, epiglotis, pita suara, plika ventrikularis dan sinus piriformis.
Pemeriksaan neurologi fungsi motorik dan sensorik saraf kranial
Periksa posisi dan kelenturan leher/tulang servikal, evaluasi massa leher, pembesaran KGB leher dan trauma1,6
14
IX.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia neurogenik :
1,6
1. Radiologi Pemeriksaan penunjang, foto polos esofagus dan yang memakai zat kontras, dapat mem-bantu menegakkan diagnosis kelainan esofagus. Pemeriksaan ini tidak invasif. Dengan peme-riksaan fluoroskopi, dapat dilihat kelenturan dinding esofagus, adanya gangguan peristaltik, penekanan lumen esofagus dari luar, isi lumen esofagus dan kadang-kadang kelainan mukosa esofagus. Pemeriksaan .kontras ganda dapat memperlihatkan karsinoma stadium dini. Akhir-akhir ini pemeriksaan radiologik esofagus lebih maju lagi. Untuk memperlihatkan adanya gangguan motilitas esofagus dibuat cine-film atau video tapenya. Tomogram dan CT scan dapat mengevaluasi bentuk esofagus dan jaringan di sekitarnya. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia motorik. 2. Esofagoskopi Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi lumen esofagus dan
keadaan
mukosanya.
Diperlukan
alat
eso-fagoskop
yang
kaku
(rigid
esophagoscope) atau yang lentur (flexible fiberoptic esophagoscope). Karena pemeriksaan ini bersifat invasif, maka perlu persiapan yang baik. Dapat di-lakukan dengan analgesia (lokal atau anestesiaumum). Untuk menghindari komplikasi yang mungkin timbul perlu diperhatikan indikasi dan kontraindikasi tindakan. Persiapan pasien, operator, peralatan dan ruang pemeriksaan perlu dilakukan. Risiko dari tindakan, seperti perdarahan dan perforasi pasca biopsi harus dipertimbangkan.
15
3. Pemeriksaan manometrik Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi motorik esofagus. Dengan mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus dapat dinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif. 4. Videofluoroskopi Swallow Assessment (VFSS) Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow (MBS) adalah pemeriksaan yang sering dilakukan dalam mengevaluasi disfagia dan aspirasi. Pemeriksaan ini menggambarkan struktur dan fisiologi menelan pada rongga mulut, faring, laring dan esofagus bagian atas. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan bolus kecil dengan berbagai konsistensi yang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan dalam terapi menelan dengan memberikan bermacam bentuk makanan pada berbagai posisi kepala dan melakukan beberapa maneuver untuk mencegah aspirasi untuk memperoleh kondisi optima) dalam proses menelan.
Gambar 7: Pemeriksaan Videofluoroskopi Swallow Assessment (VFSS) 8 16
5. FEES (Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing) Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan. Tahap pemeriksaan dibagi dalam 3 tahap : 1. Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswa/lowing assessment) untuk menilai fungsi muskular dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral. 2. Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi makanan, dinilai kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa yang paling aman untuk pasien 3. Pemeriksaan terapi dengan meng-aplikasikan berbagai maneuver dan posisi kepala untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan menelan. Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses fisiologi dasar seperti : 1. Sensitivitas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sangat berperan dalam terjadinya aspirasi. 2. Spillage (preswallowing leakage): masuknya makanan ke dalam hipofaring sebelum refleks menelan dimulai sehingga mudah terjadi aspirasi. 3. Residu: menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus piriformis kanan dan kiri, poskrikoid dan dinding faring posterior sehingga makanan tersebut akan mudah masuk ke jalan napas pada saat proses menelan terjadi ataupun sesudah proses menelan. 4. Penetrasi : masuknya makanan ke vesti-bulum laring tetapi belum melewati pita suara. Sehingga menyebabkan mudah masuknya makanan ke jalan napas saat inhalasi
17
5.
Aspirasi : masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang sangat
berperan dalam terjadi komplikasi paru
Gambar 8: Pemeriksaan FEES 9
X.
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada disfagia neurogenik adalah berdasarkan kausa atau
penyebab timbulnya gangguan tersebut. Namun secara umum, dilakukan dengan beberapa metode :
1. PENGOBATAN Obat penenang maupun obat lain yang mempengaruhi tingkat kesadaran pasien harus dihentikan bila memungkinkan. Pada pasien Parkinson dengan diskenesia akibat obat dapat memperburuk disfagia. Drooling pada pasien Parkinson mulanya disebabkan oleh disfagia dan bukannya dari produksi air liur yang berlebihan. Penggunaan
obat-obatan
antikolinergik
sebaiknya
dihindari
dimana
dapat
menyebabkan peningkatan viskositas sekresi oral. Pemberian obat benzodiazepine juga sebaiknya dihindari.6,10 18
2. MODIFIKASI DIET Mempertahankan cairan dan nutrisi dapat dilakukan dengan aman pada pasien dengan disfagia neurogenik. Pasien dengan disfagia neurogenik mengalami kesulitan terhadap cairan dibandingkan dengan makanan padat. Ini disebabkan kesulitan dalam mengendalikan bolus dan keterlambatan atau tidak munculnya refleks menelan. Hal ini dapat diatasi dengan penggunaan pengental cairan, untuk meningkatkan viskositasnya. Namun, viskositas optimal cairan yang aman bagi pasien disfagia neurogenik belum ditentukan standarnya. Pengental cairan berbasis pati adalah salah satu strategi penting dalam penatalaksanaan pasien disfagia neurogenik.6,10
3. TUBE FEEDING Pengiriman langsung nutrisi ke dalam perut melalui tube feeding sering digunakan pada pasien yang beresiko aspirasi paru jika makan per oral. Tube feeding sebaiknya dilakukan jika kemungkinan tingkat terjadinya aspirasi makanan sekitar 10% atau lebih, atau melambatnya waktu transit bolus makanan, yang lebih dari 10 detik pada pemeriksaan videofluoroscopy. Penggunaan gastrostomy tube dipilih pada kasus intubasi naso-esofagus, terutama jika disfagia diperkirakan akan berlangsung selama beberapa hari. Gastrostomy tube dapat membuat pasien gelisah. Pemberian makanan lewat nasogastric tube menerima 55% dari makanan mereka, sedangkan dengan gastrostomy tube menerima 93%.
19
Penggunaan nasogastric tube dalam tempoh masa yang lama tidak diperkenankan. Hal ini sering mengakibatkan komplikasi termasuk nasopharyngitis, esofagitis, striktur esofagus, epistaksis, pneumotoraks, edema nasofaring dengan otitis media. Makan melalui gastrostomy tube harus dipertimbangkan ketika disfagia cenderung progresif atau
bertahan
untuk
waktu
yang
lama.
Sebagai
contoh,
dokter
akan
mempertimbangkan gastrostomy tube pada pasien stroke jika tidak ada tanda-tanda pemulihan menelan setelah minggu pertama.10
4. TERAPI MENELAN Berbagai terapi dan pelatihan digunakan untuk membantu dalam pengobatan disfagia neurogenik. Ini termasuk latihan untuk memperkuat otot-otot orofasial, manuver untuk meningkatkan elevasi laring dan penutupan laring pada saat menelan, serta
teknik untuk merangsang refleks menelan. Metode ini biasanya digunakan
sebelum memulai latihan menelan secara langsung. Latihan untuk meningkatkan fungsi otot orofacial digunakan untuk meningkatkan segel bibir, pengunyahan, dan gerakan lidah. Teknik sederhana yang dikenal dengan "the supraglottic swallow" dapat meningkatkan elevasi dan penutupan laring saat menelan. Selama manuver ini, pasien menahan napas dan menelan dan kemudiannya melepaskan udara melalui batuk.10
5. OPERASI Cricopharyngeal Myotomy telah terbukti menjadi metode yang efektif pada pengobatan disfagia pada gangguan neurologis termasuk stroke, distrofi otot, serta
20
pada pasien dengan penyakit motor neuron. Namun, pemilihan prosedur ini haruslah hati-hati dan terdapat dua kondisi yang harus dipenuhi. Pertama, kegagalan relaksasi sfingter faring harus dibuktikan pada videofluoroscopy. Kedua, pada fase oral , yaitu bibir segel, inisiasi volunter menelan, serta kekuatan untuk menggerakkan lidah juga harus diperhatikan. Gerakan lidah terbatas ( ketidak mampuan untuk mendorong atau mengambil makanan bolus) merupakan kontraindikasi untuk cricopharyngeal myotomy. Pasien dengan refleks menelan yang tertunda dengan 10 detik atau lebih mungkin tidak dapat manfaat dari operasi ini. Operasi untuk disfungsi cricopharyngeal pada stroke dan cedera otak harus dipertimbangkan setelah tiga bulan pertama dari onset penyakit. 6,10
XI.
PROGNOSIS
Prognosis bagi disfagia neurogenik tergantung pada penyebab dasarnya. Namun, banyak perbaikan telah dibuat dalam pengobatan disfagia, khususnya yang berkaitan dengan malnutrisi akibat disfagia. Selain itu, dengan tes dan pilihan manajemen yang tersedia, prognosis untuk pasien dengan disfagia telah membaik. 6,11
21
DAFTAR PUSTAKA 1. Soepardi, Efiaty Arsyad dkk, Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Ed. 6th . Jakarta; Balai Penerbit FK UI;2007. Hal. 276-284 2. ADAM, BOIES, HIGLER ,Rongga Mulut dan Faring, BOEIS Buku ajar Penyakit THT Ed.6th Jakarta: 1994. Hal 264-267 3. Castrogiovanni
A
,Dysphagia,
Communication
Facts:
Spescial
Populations
Dysphagia 2008. Hal 2-5 4. Encyclopedia
Britannica,
Sagital
Section
of
the
Pharynx
2012:
http://www.britannica.com/EBchecked/media/68641/Sagittal-section-of-the-Pharynx 5. Netter FH, Cranial and Cervical Nerves, Atlls of Human Anatomy Ed.4 th United States of America 2006. Hal 116-135 6. Paik NJ, Dysphagia, Medscape Drugs, Diseases & Procedures : 2012: http://emedicine.medscape.com/article/324096-overview#a1 7. DiMarino MC, Dysphagia, Esophaageal and Swallowing Disorders, Merk Manual 2009. Hal: 1-3 8. Harris BM, The Videofluorographic Swallowing Study, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America vol 19th. 2008.Hal: 769-785 9. Beth Israel Deaconess Medical Center, Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES): 2012: www.bidmc.org/FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowingFEES.aspx 10. Bakheit
AMO, Management of neurogenic dysphagia, Postgraduate Medical
Journal 2001.Hal: 694-699
22
11. Dawodu ST, Swallowing Disorders, Medscape Drugs, Diseases & Procedures : 2012: http://emedicine.medscape.com/article/317667
23
