Reabilitação Cognitiva Luciana de Oliveira Assis Terapeuta Ocu Ocupacional pacional Doutoranda Dou toranda em Neurociências Especialista Especial ista em Gerontologia pela SBGG SBGG Professora da Universidade FUMEC e da FCMMG FCMM G
Reabilitação Cognitiva .
Introdução Abordagem Abordag em remediativa remedi ativa Abordage m compensatória compensatória Abordagem Evidências científicas Considerações finais f inais Considerações
As intervenções cognitivas se referem a qualquer intervenção não farmacológica planejada para melhorar o funcionamento cognitivo.
Li et al, 2011;
Treino cognitivo: prática direci d irecionada onada para uma função cognitiva específica.
Estimulação cognitiva: têm o objeti Estimulação ob jetivo vo de de melhorar o funcionamento cognitivo e social, usando uma abordagem não específica. Reabilitação Reabilit ação cognitiva: direcionada à objetivos muitas muitas vezes ligados a limitações limitações na vida diária.
Jean, 2010 ; Tardif and Simard, 2011;
Terapia de orientação orientaçã o para para a realidade Fornecer informações Fornecer informações de forma contínua e organizada, criando estímulos ambientais que facilitem a orientação Bottino et al, 200 2002 2
Terapia de orientação para a realidade Informações relacionadas ao:
- Tempo, como data e clima; - Ambiente em que o indivíduo vive: cidade, bairro, pessoas que frequentam sua casa, mapas, notícias de jornal; - Dados pessoais; - Podem ser usadas gravações e filmagens, entre outros recursos.
Terapia de orientação para a realidade Baseada no respeito e resguardo das pessoas tem sido usada para melhorar a função cognitiva e diminuir o comportamento confuso Francés et al., 2003
Reabilitação Cognitiva Definição: “Processo
de tratamento ou alívio dos déficits cognitivos decorrentes de alguma lesão neurológica, por meio do trabalho conjunto entre um profissional do serviço de saúde, a pessoa acometida, familiares e a comunidade, de forma que o paciente e seus familiares possam conviver, lidar, contornar, reduzir ou superar essas deficiências. ” Wilson, 2011
Demências: •
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Melhorar a qualidade de vida e permitir o máximo desempenho funcional e autonomia do paciente em cada fase da doença. Abordar em conjunto o paciente, a família e os cuidadores, preparando-os para lidarem com essa nova condição. Necessário trabalho interdisciplinar devido a diversidade de sintomas (psicológicos, cognitivos, comportamentais, físicos e sociais). Machado, 2011
Estabelecimento do vínculo entre o paciente e o terapeuta Motivação Prática centrada no cliente Qual é o impacto da minha intervenção na vida do cliente? Clare and Woods, 2001
Técnicas de reminiscências Muito utilizada na população idosa, especialmente com indivíduos com DA, uma vez que esses pacientes, geralmente, têm preservada a memória de longo prazo, necessária para a reminiscência; De Vreese et al, 2001
Reabilitação Cognitiva Técnicas de reminiscências Aborda situações, fatos e temas conhecidos e significativos para os pacientes.
Lembranças da cidade natal, dos amigos;
Sonhos e brincadeiras da infância;
Comidas que gostavam;
Lembranças sobre moda (cabelos e roupas);
Técnicas de reminiscências Inversão de papéis Melhora funções emocionais e sociais; Maior engajamento em atividades Motivação e vínculo terapeuta-paciente Yamagami et al, 2007 Abrisqueta-gomez et al, 2006
Abordagens e métodos de intervenção:
Abordagem remediativa X Abordagem compensatória
Classificação Internacional de Funcionalidade - CIF Cinco componentes: 1- Função corporal 2- Estrutura do corpo 3- Atividade 4- Participação social 5- Ambiente
Deficiência ou doença Inabilidade e incapacidade Impacto sobre a incapacidade
Classificação Internacional de Funcionalidade - CIF Cinco componentes: 1- Função corporal 2- Estrutura do corpo 3- Atividade 4- Participação social 5- Ambiente
Deficiência ou doença Inabilidade e incapacidade Impacto sobre a incapacidade
Abordagem remediativa
Abordagem compensatória
Abordagem remediativa: A partir da identificação de domínios cognitivos deficitários busca-se a restauração da capacidades cognitiva na esperança de que esses ganhos se traduzam em melhorias nas atividades relacionadas. Andrade, 2008
Abordagem remediativa Treino cognitivo: - Treino de atenção e memória - Treino de face-nome Andrade, 2011
Abordagem remediativa: “O
treinamento repetitivo ativa, mais consistentemente, os mesmos grupos de neurônios da rede danificada, permitindo uma reconectividade mais rápida e mais eficiente.” Sohlberg e Mateer, 2009
Técnicas: Aprendizagem sem erro
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A aprendizagem de um procedimento é baseada no fortalecimento da emissão de uma resposta dentro de uma gama de respostas possíveis. •
Se a memória explícita estiver prejudicada o acesso às tentativas prévias em que as respostas incorretas foram corrigidas fica impossibilitado. •
Quando a resposta errada é repetida, o erro é fortalecido e compete com a resposta correta, dificultando a aprendizagem. •
Consiste em minimizar a ocorrência de erros e enganos durante a fase de aprendizagem, propiciando o sucesso na execução da tarefa. •
Técnicas: Pistas eliminadas
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Fornecer pistas e eliminá-las gradativamente favorecendo a emissão da resposta correta. •
Pareamento de estímulos
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O envolvimento de múltiplos sistemas sensoriais na aquisição da informação está associado ao aumento da evocação tardia. •
Técnicas:
Recuperação espaçada
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Cobrar informações do paciente repetidamente por um tempo curto, mas com gradual aumento do intervalo de tempo entre uma evocação e outra (5, 10, 20, 40, 60, 120s). Entre cada intervalo é apresentada uma tarefa distratora, geralmente verbal. O recobramento bem sucedido após intervalo de uma hora parece indicar que a informação foi armazenada na memória de longo prazo. •
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Reabilitação Cognitiva Técnicas:
Técnicas: Aprendizagem sem erro
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Recuperação espaçada
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Pistas eliminadas
Efetivas para aprendizado ou reaprendizado de conhecimentos específicos e relevantes em DA e não há diferença significante entre elas.
Abordagem remediativa: DESAFIO: Transferência das atitudes e estratégias para a vida prática.
Sohlberg e Mateer, 2009
Classificação Internacional de Funcionalidade - CIF Cinco componentes: 1- Função corporal 2- Estrutura do corpo 3- Atividade 4- Participação social 5- Ambiente
Deficiência ou doença Inabilidade e incapacidade Impacto sobre a incapacidade
Abordagem remediativa
Abordagem compensatória
Abordagem compensatória: Foca-se nas capacidades que estão preservadas para desenvolver métodos compensatórios para as funções deficitárias.
Wheatley, 1990
Abordagem compensatória: Idosos envolvidos em várias atividades e em contato com outras pessoas se tornam mais satisfeitos e são melhor adaptados do que aqueles menos ativos. A atividade em idosos com demências pode manter ou aumentar funções. Thelander et al, 2008
Abordagem compensatória: A intervenção deve: - Aumentar a auto-eficácia; - Combater as ameaças à auto-estima; - Ajudar a pessoa a fazer o melhor uso possível dos recursos individuais. Clare and Woods, 2001
Abordagem compensatória:
- Reorganização de hábitos e rotinas; - Aprendizado de estratégias internas; - Uso de auxílios externos de memória; -Modificação do contexto das atividades; Andrade, 2008
Reduzir os requerimentos sobre a memória e demais funções cognitivas, evitando ou contornando situações de dificuldade.
Habilidades existentes
Demandas
Wilson, 2011; Mello e Abreu, 2000
AMBIENTE X DEFICIÊNCIA Deficiência de Planejamento
Ex. Incapaz de escolher suas roupas na hora de se vestir
Organizar o guarda-roupa
E se mesmo com o guarda roupas organizado a pessoa for incapaz de escolher?
Separar as roupas previamente
Cartões de orientação dos passos para se vestir
AMBIENTE X DEFICIÊNCIA Distúrbios de julgamento
Ex. Usa os objetos de forma inapropriada
Reorganização da residência, removendo objetos cortantes e perigosos de locais acessíveis.
AMBIENTE X DEFICIÊNCIA Desorientação espacial
Ex. Se perde em casa
Identificar aposentos
Identificar aposentos
Abordagem compensatória capacitam pessoas com grave deficiência intelectual ou portadoras de deterioração progressiva
reduzindo a FRUSTRAÇÃO e a CONFUSÃO
Abordagem remediativa X Abordagem compensatória
Essas abordagens não são excludentes
Diferentes estudos de revisão têm apontado que intervenções baseadas na cognição parecem oferecer a possibilidade de manter ou melhorar a função cognitiva e, talvez, impedir ou retardar desfechos negativos do CCL. Andrade e Radhakrishnan, 2009; Demey e Allegri, 2010; Stott e Spector, 2010; Li et al, 2011, Martin et al, 2011
Reabilitação cognitiva combinada com tratamento medicamentoso : - Potencialmente útil para estabilizar ou melhorar o desempenho cognitivo, emocional e funcional de pacientes com doença de Alzheimer leve a moderado.
Desafios - Tamanho e seleção da amostra - Ausência de grupo controle - Tempo de intervenção - Padronização da intervenção
18 pacientes com CCL e 10 pacientes com DA leve submetidos a um programa de reabilitação cognitiva por 4 semanas. Os pacientes com demência leve apresentaram um aumento não significativo na memória verbal, mas nenhuma outra alteração. Pacientes com CCL apresentaram melhorias significativas sobre as AVDs, humor, memória episódica verbal e não verbal.
Cochrane Database Syst Rev. 2012, Feb 15
Avaliar a eficácia e o impacto da estimulação cognitiva voltada para melhorar a cognição de para pessoas com demências. - 15 Estudos Clínicos Randomizados de estimulação cognitiva Houve evidência consistente em vários ensaios de que os programas de estimulação cognitiva beneficiam a cognição em pessoas com demência leve a moderada acima de quaisquer efeitos da medicação.
A maioria dos ensaios eram de qualidade variável com amostras pequenas e detalhes limitados do método de randomização. Mais pesquisas devem olhar para os potenciais benefícios dos programas de estimulação cognitiva a longo prazo e o seu significado clínico.
Cochrane Database Syst Rev. 2013, Jun 5 [Epub ahead of print]
Avaliar a eficácia e o impacto do treino cognitivo e da reabilitação cognitiva para pessoas com DA ou demência vascular, leve a moderada a curto, médio e longo prazo. - 11 Estudos Clínicos Randomizados de treino cognitivo - 1 Estudo Clínico Randomizado de reabilitação cognitiva
Nenhuma evidência para a eficácia do treinamento cognitivo para melhorar o funcionamento cognitivo, humor ou AVD, porém a qualidade dos estudos foi geralmente baixa.
Benefícios da reabilitação cognitiva individual para melhorar o desempenho nas AVD em pessoas com DA leve.
Mais estudos de alta qualidade são necessários para estabelecer a eficácia dessas intervenções.
Reabilitação Cognitiva Considerações finais As abordagens neste campo têm de ser flexíveis e responder às mudanças na condição da pessoa. A eficácia a curto prazo pode ser um resultado adequado. A intervenção farmacológica não elimina a necessidade de reabilitação cognitiva.
