EL RAQUIS DORSAL
1
CURSO RAQUIS DORSAL COLUMNA DORSAL El segme segment nto o dors dorsal al (raq (raqui uiss dors dorsal al)) de la colu columna mna se comp compone one de 12 vértebras que forman el eje posterior del tórax. De ellas parten las costillas que se dirigen hacia delante en busca de los cartílagos costales. La relación con las costillas hace que esta porción de la columna sea la de menor movilidad, presentando con frecuencia una zona rígida en el segmento D2 a D5 (lesiones de anterioridad-zona plana) fuente de cervicobraquialgias y hernias disc discal ales es cerv cervic ical ales es por por hipe hiperm rmov ovililid idad ad comp compen ensa sato tori ria; a; como como así así tamb tambié ién n alteraciones a nivel de la articulación escapulohumeral a través de los músculos que se insertan a este nivel (angular, romboides, etc.) que fijan la escápula. Esta región no sólo tiene importancia en la participación de los PROBLEMAS ESTATICOS, ESTATICOS, sino que tiene una gran INFLUENCIA VISCERAL por su relación relación con la CADENA LATEROVERTEBRAL SIMPATICA.
CARACTERISTICAS DE LAS VERTEBRAS DORSALES
CUERPO CUE RPO VERT VE RTEBR EBRAL AL :
Sus diámet diámetros ros transve transverso rso y anterop anteropost osterio eriorr son casi casi iguales. iguales. Su contorn contorno o anterolateral es muy excavado, como su cara posterior, la cual se relaciona con el agujero vertebral. Su parte posterolateral, cerca de la extremidad anterior del pedículo, presenta dos semicarillas articulares (superior e inferior) destinadas a recibir la cabeza de las costillas. Estas carillas se aproximan al pedículo cuanto más se alejan las vértebras de la región cervical.
AGUJERO AGUJER O V VERTEB ERTEBRAL RAL :
Relativamente pequeño, de forma irregularmente circular. La mayor estrechez se encuentra a nivel de D9.
APOFISIS APOFIS IS ESPINOSA ESPINO SA :
Inclinada hacia abajo y hacia atrás. Es muy larga y de forma prismática, presentando un solo tubérculo en su extremidad.
APOFISIS APOFIS IS TRANSVER T RANSVERSAS SAS :
Nacen de la parte posterior del pedículo, en su unión con las láminas. SE DIRIGEN HACIA FUERA Y ATRAS. Tienen un vértice redondeado que en la cara anterior presenta una carilla articular destinada a articularse con la tuberosidad de la costilla correspondiente (articulación costotransversa).
APÓFISIS APÓFIS IS ARTICULARES ARTICUL ARES :
Superiores:
Nacen cerca del pedículo, por arriba de la base de las apófisis transversas. Sus carillas miran hacia ATRAS, LIGERAMENTE ARRIBA Y
2
AFUERA. AFUERA. Su form orma es ovalada, pla plana o lige ligera ram ment ente convexa exa transversalmente.
Inferiores:
Están reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara ante antero ro-i -inf nferi erior or de las las lámi lámina nas. s. Su orie orient ntac ació ión n es haci haciaa dela delant ntee LIGERAMENTE LIGERAMENTE ABAJO Y ADENTRO ADENTRO . Presentan Presentan una forma ovalada, ovalada, plana o ligeramente cóncava transversalmente.
LAMI LA MINA NAS S:
Tienen forma cuadrilátera, mas altas que anchas y están Inclinadas a modo de tejas.
PEDIC PED ICUL ULOS OS :
Unen el cuerpo vertebral con el arco posterior. Sus bordes son escotados, pero la escotadura inferior es mucho más profunda que la superior, la cual en las últimas vértebras de la región es muy poco marcada. De esto resulta que los agujeros de conjunción de la columna dorsal, en la mayor parte de su extensión, están formados a expensas de los pedículos de la vértebra suprayacente.
AGUJERO AGUJER O DE CONJUNCIÓN CONJUNCI ÓN:
Orientado HACIA ATRAS. Presenta forma de coma gruesa.
CARACTERISTICAS ESPECIALES DE ALGUNAS VERTEBRAS DORSALES
1ª Vértebra dorsal: dorsal:
Vérte Vértebra bra de transi transici ción. ón. Tiene Tiene cara caract cterí eríst stic icaa cervi cervical cal por por sus sus apóf apófis isis is arti articul culare ares, s, pedí pedícul culo o y sobr sobree todo todo por por su cuerp cuerpo, o, en cuya cuya cara cara super superior ior presenta los ganchos laterales (apófisis unciformes).
10ª vértebra dorsal: dorsal:
Se distingue por tener una sola semicarilla semicarilla articular en la parte superior del cuerpo, destinada a la 10ª costilla. La semicarilla inferior no existe ya que la 11ª costilla se articula solo con D11.
por:
11ª y 12ª vértebra dorsal: dorsal: Son vértebras de transición y tienen un aspecto lumbar. Se caracterizan
Ausencia de carillas en las apófisis transversas.
Pres Presen enci ciaa de una una sola sola cari carillllaa a cada cada lado lado del del cuer cuerpo po vert verteb ebra rall para para articularse con las costillas 11 y 12 respectivamente.
La 12ª vértebra se distingue de la 11ª por sus APOFISIS ARTICULARES INFE INFERIO RIORE RES S que se modi modifi fica can n tant tanto o en sus sus dimen dimensi sione oness como como en su constitución anatómica. Se encuentran ATROFIADAS, quedando reducidas a
3
una especie de TUBERCULO que en su parte posteroexterna presenta dos eminencias, los TUBERCULOS MAMILARES de las vértebras lumbares.
ELEMENTOS DE UNION INTERVERTEBRAL UNION DE LOS CUERPOS VERTEBRALES ENTRE SI: SI : (anfiartrosis) Se realiza a través de los discos intervertebrales, del ligamento vertebral común anterior y del ligamento vertebral común posterior.
DISCO INTERVERTEBRAL
Son verdaderos ligamentos interóseos. Tienen la misma configuración que los segmentos óseos entre los cuales se Interponen. Presentan un aspecto de LENTE BICONVEXA con una altura de 5mm a nivel dorsal siendo además más alto en su parte posterior. Desde el punto de vista anatómico se compone de una porción periférica formada por fibrocartílago de consistencia firme y elástica (ANILLO FIBROSO) que son manojos fibrosos que se extienden desde la vértebra superior a la inferior y una porción central formada por un núcleo mucoso o gelatinoso encerrado dentro de la porción periférica (NUCLEO). Este disco intervertebral en su conjunto esta recubierto por cartílago hialino que se pone en contacto con la cara superior e inferior de los cuerpos vertebrales.
LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN ANTERIOR
Se extiende sin interrupción interrupción por la cara anterior de la columna vertebral vertebral desde el cuerpo del axis hasta la parte superior del sacro. En la región dorsal este ligamento se ensancha considerablemente de manera que cubre toda la parte de la columna que se encuentra por delante de la cabeza de las las cost costill illas as.. Esta Esta íntim íntimame amente nte adher adherido ido por por delan delante te de la cabe cabeza za de las las costillas, además está en relación por su cara posterior con los cuerpos vertebrales y con los discos intervertebrales. Su cara anterior se relaciona a nivel dorsal con el esófago, aorta, vena ácigos mayor, conducto torácico y vagos intercostales. Este ligamento ligamento esta pobremente pobremente inervado por lo que es poco sensible y por lo tanto no es respons responsabl ablee de dolores dolores en forma forma direct directa, a, pero pero sí genera genera fijaci fijaciones ones por su calcificación, convirtiéndose de esta manera en una fuente indirecta de dolor.
LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN POSTERIOR
Situado en la parte posterior de los cuerpos vertebrales vertebrales y por consiguiente, consiguiente, en pleno conducto raquídeo, se extiende desde la apófisis basilar del occipital hasta el sacro. No es rectilíneo sino que presenta aspecto festoneado, ensanchándose a nivel nivel de los los disc discos os inter interver verteb tebral rales es y estre estrech chánd ándos osee a nivel nivel de los los cuerp cuerpos os vertebrales. vertebrales. Los dientes de estos festones que corresponden corresponden al disco se extienden hasta la cara interna del pedículo, en donde se fijan. Su cara posterior se relaciona con la duramadre, a la cual se une por medio de tractos conjuntivos. Es más fino que el LVCA, y esta ricamente inervado por el nervio sinus vertebral de Luschka convirtiéndose en fuente directa de dolor. UNION DE LOS ARCOS VERTEBRALES Se realiza a través de diferentes estructuras:
APOFISIS ARTICULARES (artrodias).
4
Unidas por una cápsula que a nivel dorsal es mucho más densa, reforzada por un ligamento posterior por detrás y por el ligamento amarillo por dentro. Realizan movimientos de deslizamiento.
APOFISIS TRANSVERSAS (sindesmosis).
Unidas por los ligamentos intertransversos que se extienden del extremo de una apófisis transversa a otra.
LAMINAS: (sindesmosis).
Unidas por los ligamentos amarillos amarillos que se extiende desde la cara profunda de la lámina de la vértebra suprayacente al borde superior de la lámina de la vértebra subyacente. Estos ligamentos se estrechan y aumentan su altura desde la región cervical a la región lumbar.
APOFISIS ESPINOSAS: (sindesmosis)
Unidas por dos ligamentos:
LIGAMENTOS INTER-ESPINOSOS: son verdaderos tabiques que llenan los espaci espacios os interes interespino pinosos sos.. Por delante delante se prolonga prolongan n hasta hasta los ligamen ligamentos tos amarillos y por detrás se confunden con el ligamento supraespinoso. En la región dorsal tienen forma triangular con el vértice dirigido hacia delante. Están en relación con los músculos de los canales vertebrales.
LIGAMENTO LIGAMENTO SUPRAESPINOSO: SUPRAESPINOSO: es un cordón fibroso, impar y medio que se exti extien ende de sin sin inte interr rrup upci ción ón de una una extr extrem emid idad ad a otra otra de la colum olumna na,, adhiriéndose adhiriéndose íntimamente al vértice de las apófisis espinosas. espinosas. Si bien en la región lumbar es poco marcado y parece resultar del entrecruzamiento en la línea línea medi mediaa de numero numeroso soss hace hacess musc muscula ulares res que que se inser inserta tan n en el vértice de las apófisis apófisis espinosas, en la región dorsal tiene existencia propia y se presenta como un grueso cordón que se tensa durante el movimiento de flexión y se relaja durante el movimiento de extensión. En la región cervical está representado por el ligamento cervical posterior.
UNION DE LAS VERTEBRAS CON LAS COSTILLAS Las costillas se articulan con la columna vertebral en dos puntos diferentes, constituyendo de esta manera dos articulaciones distintas.
1.- ARTICULACIÓN COSTOVERTEBRAL: (doble artrodia).
Formad Formadaa a nivel nivel vertebra vertebrall por dos facetas facetas articul articulares ares,, corres correspond pondiend iendo, o, la faceta superior al borde inferior de la vértebra superior y la faceta inferior al borde superior de la vértebra inferior. En su conjunto forman un ángulo diedro abierto hacia fuera y están separadas por el disco intervertebral. La costilla presenta dos carillas planas separadas por una cresta obtusa que tiene una dirección de adelante hacia atrás. Todas las superficies articulares se encuentran recubiertas por una delgada capa de fibrocartílago. MEDIOS DE UNION
LIGAMENTO LIGAM ENTO INTERÓSEO INTERÓS EO : 5
Se extiende desde la cresta que separa las dos carillas costales hasta el disco intervertebral. Es una lámina corta más gruesa por delante que por detrás que divide a la articulación, y se encuentra recubierta por una cápsula única con dos cavidades (superior e inferior). Por lo descrito se traduce que esta separación se produce en la parte anterior, existiendo comunicación a nivel de la parte posterior.
LIGAMENTO ANTERIOR 0 LIGAMENTO RADIADO :
Situado en la parte anterior de la articulación. Se extiende desde la porción anterior de la cabeza de las costillas desde donde parten haces en forma de abanico:
Haces superiores: se insertan en la parte lateral de la vértebra suprayacente.
Haces medios: se insertan en el disco intervertebral.
Haces inferiores: se insertan en la parte lateral de la vértebra subyacente.
LIGAMENTO POSTERIOR :
Se desprende de la porción posterosuperior del cuello de la costilla y se dirige hacia adentro para terminar en la cara posterior del cuerpo vertebral y en el disco intervertebral. Cada articulación costovertebral presenta dos sinoviales separadas por el ligamento interóseo que pueden comunicarse por detrás de este ligamento.
2.- ARTICULACION COSTOTRANSVERSA: (artrodia).
Construida por dos facetas ovaladas, una por parte de la tuberosidad costal ligeramente convexa y otra por parte de la apófisis transversa ligeramente cóncava. Ambas están cubiertas en toda su extensión por una delgada capa de cartílago diartrodial.
LIGAMENTO INTEROSEO :
Corto y resistente. Se extiende desde la apófisis transversa a la cara posterior del cuello de costilla.
LIGAMENTO COSTO - TRANSVERSO POSTERIOR :
Se extiende desde la cúspide de la apófisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal.
LIGAMENTO COSTO -TRANSVERSO SUPERIOR :
Se extiende desde el borde inferior de la apófisis transversa al borde superior del cuello de la costilla subyacente.
LIGAMENTO COSTO -TRANSVERSO INFERIOR : Ocupa la cara Inferior de la articulación.
MIOLOGÍA 6
1.- MUSCULOS DE LOS CANALES VERTEBRALES. 2.- PLANO MUSCULAR MEDIO. 3.- PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL.
1.- MUSCULOS DE LOS CANALES VERTEBRALES:
Los canales vertebrales son superficies anchas y profundas que se encuentran a cada lado de la línea media entre las apófisis espinosas y las costillas. Están ocupados por tres formaciones musculares importantes (plano profundo de la región posterior) que se extienden desde el sacro a la región cervical. Estos músculos son: ILIOCOSTAL O SACRO LUMBAR, DORSAL LARGO Y TRANSVERSO ESPINOSO. Los dos primeros se hallan situados en un plano más superficial siendo el iliocostal: externo y el dorsal largo: externo y el dorsal largo interno. El transverso espinoso se encuentra por debajo de los anteriores en un plano mas profundo aplicado directamente sobre las láminas. Estos músculos separados a nivel dorsal por capas celuloadiposas se encuentran unidos en una masa única, en parte carnosa y en parte tendinosa a nivel lumbosacro denominada MASA COMUN que se considera el origen de toda la masa muscular.
MASA COMUN
Ocupa la pelvis, el canal del. sacro y en la región lumbar, todo el espacio comprendido entre las apófisis espinosas y las apófisis costiformes. Toma inserción en:
Apófisis espinosas de las últimas vértebras lumbares. Cresta Sacra. Tubérculos posteriores del sacro. Ligamento sacrociático mayor. Tuberosidad iliaca. Quinto posterior de la cresta iliaca.
ILIOCOSTAL O SACRO LUMBAR .
Constituye la parte superficial y externa de la masa común. De aquí se dirige hacia arriba insertándose por doce tendones dorsales en el ángulo de las doce costillas y por cinco tendones cervicales en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las cinco ultimas vértebras cervicales. A medida que del borde externo se desprenden los tendones que se insertaran en las costillas estos emiten a su vez, a nivel del borde interno nuevos haces (HACES DE REFUERZO) que impiden la debilitación del músculo.
DORSAL LARGO:
Constituye la porción superficial e interna de la masa común. Se eleva verticalmente ocupando toda la región dorsal y se detiene en la región cervical sin penetrar en ella. En su trayecto ascendente atraviesa 16 ó 17 vértebras suministrando tres haces:
Haz interno: toma inserción en la apófisis espinosa correspondiente (HAZ ESPINOSO). Haz medio: toma inserción en la cúspide de las apófisis transversas (HAZ TRANSVERSO). Haz externo: inserción en la cara externa de la costilla entre el ángulo y la tuberosidad (HAZ COSTAL).
7
TRANSVERSO ESPINOSO :
Se extiende desde el vértice del sacro, a la segunda vértebra cervical. Esta representado por una serie de numerosos haces musculares que tienen como característica extenderse todos oblicuamente hacia arriba y adentro desde una apófisis transversa a una apófisis espinosa, pero se diferencian por su situación, desarrollo y longitud en tres grupos: I. SEMIESPINOSO: Son dos, ubicados en la región dorsal y en la región cervical. o
Semiespinoso dorsal: ▫
o
Formado por seis haces que tienen origen en las apófisis transversas de las seis últimas vértebras dorsales y van a terminar en las apófisis espinosas de las cuatro primeras vértebras dorsales y las dos últimas vértebras cervicales.
Semiespinoso de la nuca: ▫
Situado por arriba del anterior, tiene una formación análoga. Se origina en la apófisis transversa de las seis primeras vértebras dorsales y termina en la apófisis espinosas de la segunda, tercera, cuarta y quinta cervical.
II. MULTIFIDO DEL RAQUIS: Ocupa toda la extensión de los canales vertebrales desde el sacro hasta el axis. Formado por una serie de haces que toman origen en: ▫ ▫ ▫ ▫
Región sacra: canal sacro y cara anterior de aponeurosis espinal. Región Lumbar: tubérculos apofisarios (homólogos de transversas). Región dorsal: apófisis transversas. Región cervical: apófisis transversas y articulares de las cuatro últimas vértebras cervicales.
Ultimas vértebras cervicales: Se dirigen hacia arriba y dentro para terminar en las apófisis espinosas de la cuarta, tercera y segunda vértebras situadas por arriba. Estos haces se hallan directamente aplicados contra las vértebras, excepto en la región dorsal, donde se hallan separados por los rotadores del dorso o multífidos. III. ROTADORES DEL DORSO O SUBMULTFIDOS DEL RAQUIS: Son pequeños haces musculares, situados por debajo del multífido. Se extienden desde una apófisis transversa al borde inferior de la lámina y base de la apófisis espinosa de la vértebra suprayacente. Los músculos de los canales vertebrales están inervados por las ramas posteriores de los nervios raquídeos.
8
NOTA. Descripción del músculo transverso espinoso según: TROLARD Se extiende desde apófisis espinosa y lámina de cuatro vértebras suprayacentes a la apófisis transversa de la quinta vértebra. WINKLER. Se extiende desde apófisis espinosa y lámina de una vértebra a las apófisis transversas de cuatro vértebras subyacentes.
2.- PLANO MUSCULAR MEDIO:
SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR :
Se encuentra situado por detrás de los músculos de los canales vertebrales y recubierto por el dorsal ancho. Se extiende desde las apófisis espinosas de las tres primeras vértebras lumbares y de las dos últimas vértebras dorsales hasta el borde inferior y cara externa de las cuatro últimas costillas a través de cuatro fascículos. Inervado por las raíces posteriores de D9-D10 y D1 l.
3.-PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL:
DORSAL ANCHO :
Tiene origen en las apófisis espinosas de las siete últimas vértebras dorsales, cinco vértebras lumbares y ligamento supraespinoso correspondiente. ▫ ▫ ▫
Cresta sacra. Tercio posterior de las cuatro últimas costillas. Cara externa de las cuatro últimas costillas.
De aquí se dirige hacia arriba y hacia afuera para tomar inserción en el fondo de la corredera bicipital del humero. Inervado por el nervio del gran dorsal (C5).
EXISTEN OTROS MUSCULOS A TENER EN CUENTA POR LA RELACION QUE ESTABLECEN POR SUS INSERCIONES, ENTRE EL RAQUIS CERVICAL Y DORSAL, ADEMAS TIENEN IMPORTANCIA EN EL ESTABLECIMIENTO DE LAS LESIONES EN ESTAS REGIONES.
COMPLEXO MAYOR (7):
Situado por fuera de la línea media, termina de rellenar el canal vertebral. Se extiende desde las apófisis transversas de D1 a D6, C4 a C7 y apófisis espinosa de
9
C7 y D1 hasta la zona comprendida entre inervado por el nervio occipital mayor, y las ramas posteriores de C3, C4 y C5.
COMPLEXO MAYOR :
Se extiende desde la apófisis transversa de D1 a C4 hasta la apófisis mastoides. Inervado por el nervio occipital mayor, y las ramas posteriores de C3, C4 y C5.
ESPLENIO :
▫
De la cabeza: (9): línea curva occipital y apófisis mastoides.
▫
Del cuello: (10): apófisis transversas de C1, C2 y C3.
De aquí se dirigen hacia las apófisis espinosas de C2 a C7 y de D1 a D4. Inervado por el nervio occipital mayor y ramas posteriores de los nervios cervicales.
TRANSVERSO DEL CUELLO (11):
Situado por fuera del complexo menor. Se extiende desde los extremos de las apófisis transversas de D5 a D1 al extremo de las apófisis transversas de C7 a C3. Inervado por las ramas posteriores de los últimos nervios cervicales y primeros dorsales.
DORSAL LARGO (12):
Se confunde con la porción cervical del sacro lumbar. Nace en el borde superior de las seis primeras costillas y termina en las apófisis transversas de las últimas cinco vértebras cervicales. Inervado por las ramas posteriores de los nervios raquídeos.
TRAPECIO:
Es el más superficial de la región posterior del tronco, es un músculo ancho y triangular que ocupa el espacio comprendido entre el occipital y la parte Inferior de la columna dorsal. Se extiende desde: ▫ ▫ ▫ ▫
Tercio interno de la línea curva occipital superior. Protuberancia occipital externa. Ligamento cervical posterior. Vértice de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales y ligamento supraespinoso correspondiente.
De aquí se extiende hacia la región del hombro para terminar insertándose en el borde posterior de la clavícula, borde interno del acromion y espina del omoplato. Inervado por la rama externa del espinal, y el nervio del trapecio (rama anterior de C3-C4).
10
LARGO DEL CUELLO:
Situado en la región paravertebral, une las tres primeras vértebras dorsales con toda la columna cervical. Inervado por ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales.
FISIOLOGIA ARTICULAR
El raquis dorsal es la región de menor capacidad de movimiento su morfología y fisiología lo diferencia del resto de la columna. Se dispone protegiendo dorsalmente a la cavidad torácica, y se encuentra desplazado posteriormente con respecto al eje central del cuerpo. Este desplazamiento es provocado por los órganos centrales del mediastino, especialmente por el corazón. En el esquema podemos observar la relación que existe entre cada región de la columna con respecto a la línea de gravedad: ▫
Porción dorsal: se halla situada en la cuarta parte del espesor del tórax.
▫
Porción cervical: es mas central y esta situada en el tercio del espesor del cuello. (Debe soportar el peso de la cabeza).
▫
Porción lumbar: es verdaderamente central y esta situada en la mitad del espesor del tronco. (Debe. soportar el peso de toda la parte superior del tronco).
No debemos olvidar que las curvas lordóticas en la columna son producto de la adaptación del hombre en el paso de la cuadrupedia a la bipedestación, lo que indujo al enderezamiento y posteriormente a la inversión de la columna lumbar, inicialmente cóncava hacia delante (filogenia). También hay que tener en cuenta que al nacer, el hombre presenta una columna cifótica en todos sus niveles y será a partir del año de vida donde comience a formarse la lordosis lumbar en respuesta a la bipedestación, que se consolidará hacia los 10 años (ontogénesis). ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
recién nacido. cinco meses. un año. tres años. ocho años. diez años.
Esta demostrado, desde un punto de vista mecánico que una columna recta soporta con menor eficacia una compresión, que una columna con curvas. De esto se dedujo que la resistencia de una columna es proporcional al cuadrado del número de curvas que presenta mas uno. R = N2 + 1 (N= Número de curvas) Para soportar las presiones la columna vertebral presenta una arquitectura que obviamente responde a las solicitaciones mecánicas a las que se ve sometida. El cuerpo vertebral tiene una estructura de hueso corto, con una CORTICAL de hueso denso que rodea al tejido esponjoso. La cortical de las caras vertebrales es
11
mas espesa en su centro, donde encontramos una porción cartilaginosa y en su periferia forma y un reborde denominado RODETE MARGINAL. Si realizamos un corte sagital vemos que en el cuerpo vertebral las trabéculas de hueso esponjoso se reparten siguiendo las líneas de fuerza. Así se observan. • • •
Líneas verticales: unen la cara superior con la inferior. Líneas horizontales: unen las dos corticales laterales. Líneas oblicuas: dispuestas en abanico parten: ▫
De la cara superior, para extenderse a través de los pedículos a las apófisis articulares Inferiores y a la espinosa.
▫
De la cara inferior, para extenderse a través de los pedículos a las apófisis articulares inferiores y a la espinosa.
El entrecruzamiento de estos tres sistemas trabeculares determina puntos de gran resistencia, como así también un punto de MENOR RESISTENCIA situado en la PARTE ANTERIOR DEL CUERPO VERTEBRAL, en donde solo existen trabéculas verticales. Esto explica porque las fracturas por sobrecarga son FRACTURAS EN CUNA, donde cede la parte anterior de la vértebra que posee menor densidad ósea. En forma general, se divide funcionalmente a la columna en un PILAR ANTERIOR (A) que desempeña un rol estático y un PILAR POSTERIOR (B) con un rol dinámico. Esto no es del todo correcto, dado que en realidad toda la columna vertebral es dinámica. La mayor parte de las cargas se transmiten a través de los cuerpos vertebrales y los discos vertebrales. La disposición alterna de las piezas óseas y de los elementos de unión ligamentosa determina dos segmentos: ▫
SEGMENTO PASIVO (I) formado por la vértebra.
▫
SEGMENTO MOTOR (II) formado por los discos intervertebrales, agujero de conjunción, articulaciones interapofisarias, ligamento amarillo y ligamento interespinoso.
La movilidad a nivel de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Si consideramos la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales y de los arcos posteriores podemos decir que las vértebras actúan como PALANCAS DE PRIMER GRADO con el punto de apoyo a nivel de las apófisis articulares (1). Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresión axial sobre la columna por dos mecanismos: ▫
AMORTIGUACIÓN DIRECTA Y PASIVA: a través del disco intervertebral (2).
▫
AMORTIGUACIÓN INDIRECTA Y ACTIVA.- a través de los músculos de los canales vertebrales (su contracción hace que disminuya la presión a nivel del disco intervertebral)(3).
El disco intervertebral constituye el elemento más importante de la columna vertebral en la reabsorción de las presiones, por lo que es imprescindible su Indemnidad para que pueda cumplir con esta función. Como ya sabemos esta formado por una parte central NUCLEO PULPOSO, (N), sustancia gelatinosa que
12
contiene 88% de agua y que carece de vascularización e inervación, y una parte periférica, ANILLO FIBROSO (A), constituido por capas fibrosas concéntricas de oblicuidad alternada. En la capa más externa las fibras verticales, aumentando su oblicuidad hacia el interior, llegando a ser casi horizontales en la capa más central que esta en contacto con el núcleo pulposo. De esta forma vemos como el núcleo queda encerrado en un APOSENTO INEXTENSIBLE entre las caras vertebrales y el anillo. De esta forma resulta una articulación que recibe el nombre de rótula donde pueden desarrollarse tres clases de movimientos: ⇒
MOVIMIENTOS DE INCLINACIÓN.
En el plano sagital: flexo-extensión. En el plano frontal: inclinación lateral.
⇒
MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN.
⇒
MOVIMIENTOS DE DESLIZAMIENTO O CIZALLAMIENTO.
Las presiones ejercidas sobre el disco intervertebral son considerables y van aumentando cuanto más nos aproximamos al sacro. Del 100% de una carga el 75% es soportada por el núcleo y el 25% por el anillo fibroso. El núcleo actúa COMO REPARTIDOS DE PRESION sobre el anillo. La presión no es nula en el centro del núcleo aun cuando el disco no soporta carga alguna . Esto se debe al estado de hidrofilia que lo hace hincharse en su albergue inextensible. Este estado se denomina de PRE-TENSION y es lo que permite al disco resistir mas eficazmente las fuerzas de compresión y de inflexión. Cuando con la edad el núcleo pierde sus propiedades hidrófilas, su presión interna disminuye y por lo tanto el estado de PRE-TENSION tiende a desaparecer, lo que explica la perdida de flexibilidad del raquis senil. Si un disco es sometido a una PRESION AXIAL ASIMETRICA, se producirá una inflexión de la vértebra superior hacía el lado donde cae la carga, con una apertura del lado contrario que tensará las fibras del anillo. El núcleo se desplazará hacia esa zona de menor presión provocando mayor tensión del disco, lo que hará que la vértebra vuelva a su posición neutra. Ente fenómeno de AUTOESTABILIDAD O AUTORRECUPERACIÓN, esta relacionado al estado de PRE-TENSION del núcleo. El anillo fibroso y el núcleo forman un PAR FUNCIONAL cuya eficacia depende de la integridad de ambos. Los discos intervertebrales no están directamente en contacto con la superficie de los cuerpos vertebrales ya que ellas están recubiertas de una capa de cartílago hialino que presentan numerosos poros microscópicos. Cuando se ejerce una presión en el raquis, por ejemplo el peso del cuerpo en posición bípeda (proceso diario de carga) el agua contenida en el núcleo se dirige hacia el centro de los cuerpos vertebrales a través de los poros. Al contrario, en el curso de la noche, en posición de decúbito dorsal, donde se anula la carga y se disminuye el tono muscular por el sueño, la hidrofilia del núcleo atrae nuevamente el agua que vuelve de los cuerpos vertebrales.
13
Con la edad el núcleo va perdiendo la capacidad de inhibición y la hidrofilia que se traduce también en una disminución del estado de PRE-TENSION lo que explica la pérdida de estatura y flexibilidad de los ancianos. Cuando se aplica una carga constante, el disco se deforma y lo hace a través de un PROCESO EXPONENCIAL o sea que la deshidratación es proporcional al volumen del núcleo. Al retirar la carga del disco recupera su espesor también en una forma exponencial, que será Inversa. La recuperación total requiere de cierto tiempo, lo que significa que la aplicación de cargas y descargas se repiten de forma prolongada el disco no tiene tiempo suficiente de recuperar su estado provocándose un fenómeno de envejecimiento. La capacidad de deformación del disco como respuesta a la solicitación de las cargas no es Igual según este sano o lesionado. Se ha comprobado que para una carga de 100 Kg un disco sano y en reposo (A) esta misma carga sobre un disco lesionado, determinara una disminución Incompleta. Cuando la altura del disco disminuye en un proceso lesional, alterará las relaciones articulares interapofisarias, lo que constituye con el tiempo un factor de artrosis. Debemos tener en cuenta que la altura del disco no es igual en las diferentes regiones del raquis y esto esta en relación a las solicitaciones mecánicas a las que están sometidas cada región y a su capacidad de movimiento. Lo más importante en realidad no es la altura absoluta del disco intervertebral, sino la proporción de la altura del disco con la altura del cuerpo vertebral, que estará en relación con la movilidad del segmento raquídeo. MAYOR PROPORCION MAYOR MOVILIDAD. Así vemos como el raquis cervical que es más móvil posee una RELACION DISCORPOREA de 2/5. El raquis lumbar posee una RELACION DISCORPOREA de 1/3 y el raquis dorsal que es el que presenta menor movilidad posee una RELACION DISCORPOREA de 1/5. Otro hecho significativo es que la posición del núcleo tampoco es igual en los distintos segmentos del raquis. En el raquis cervical y lumbar estará situado a nivel del eje de movimiento, mientras que en el raquis dorsal se sitúa por detrás de este eje.
BIOMECÁNICA DEL RAQUIS DORSAL
EXTENSIÓN: (plano sagital - eje transversal) 30 grados.
Desplazamiento hacia atrás de la vértebra suprayacente. Imbricación de carillas interapofisarias. Disminución del espacio interespinoso. Apertura del espacio intervertebral anterior. Desplazamiento del núcleo pulposo hacia delante.
Limitación del movimiento:
Agotamiento de la Imbricación de carillas articulares. Choque de las apófisis espinosas. Tensión del ligamento vertebral común anterior.
Relajación de:
14
Ligamento vertebral común posterior. Ligamentos amarillos. Cápsulas interapofisarias. Ligamentos ínter -espinosos y supraespinosos.
Cierre de todos los ángulos torácicos:
Angulo costovertebral. Angulo costoesternal superior e Inferior. Angulo condroesternal.
FLEXIÓN (plano sagital - eje transversal) 40 grados.
Desplazamiento hacia delante de la vértebra suprayacente. Desimbricación de carillas interapofisarias. Aumento del espacio, interespinoso. Cierre del espacio intervertebral anterior. Desplazamiento del núcleo pulposo hacia atrás.
Limitación del movimiento:
Tensión Tensión Tensión Tensión
del ligamento interespinoso y supraespinoso. de cápsulas interapofisarias. de ligamentos amarillos. de ligamentos vertebral común posterior.
Relajación de :
Ligamento vertebral común anterior. Apertura de todos los ángulos torácicos.
INCLINACION LATERAL: (plano frontal - eje antero posterior) 30 grados.
Desplazamiento lateral de la vértebra suprayacente. Imbricación de la carilla interapofisaria del lado de concavidad (estado de extensión). Desimbricación de la carilla interapofisaria del lado de la convexidad (estado de flexión). Desplazamiento del núcleo pulposo hacia el lado de la convexidad. Apófisis transversa descendida del lado de la concavidad y ascendida del lado de la convexidad.
Limitación del movimiento:
Tensión Tensión Tensión Tensión
de la cápsula. del disco. del ligamento amarillo. del ligamento interespinoso.
Tórax del lado de la convexidad:
Evaluación del tórax. Dilatación del tórax. Aumento de los espacios intercostales. Aumento del ángulo condrocostal de la 10ª costilla. 15
ROTACION: (plano transversal - eje vertical) 30 grados.
Giro hacia un lado de la vértebra suprayacente. Imbricación de la carilla interapofisaria del lado de la rotación. Desimbricación de la carilla interapofisaria del lado contrario. Posteriorización de la apófisis transversa del lado de la rotación. Anteriorización de la apófisis transversa del lado contrario. Apófisis espinosa hacia el lado contrario de la rotación. Cizallamiento de las fibras del anillo discal. Disminución de altura del disco.
Limitación del movimiento:
Imbricación de carilla interapofisaria del lado de la rotación. Tensión del disco. Tensión de todas las estructuras músculo-ligamentarias del lado contrario a la rotación.
A nivel del tórax:
Aumento de la concavidad costal en el lado de la rotación (1). Disminución de la concavidad costal del lado contrario (2). Aumento de la concavidad condrocostal en el lado opuesto de la rotación (3) Disminución de la concavidad condrocostal en el lado de la rotación (4).
Durante el movimiento de rotación el esternón se encuentra sometido a fuerzas de cizallamiento, de lo que podemos deducir que durante este movimiento las presiones son absorbidas por el disco intervertebral, el arco posterior y el esternón. Por lo dicho anteriormente nos damos cuenta que cualquier desplazamiento del raquis dorsal se acompaña de deformaciones de la caja torácica a través de un movimiento global de las costillas. Estas realizan un movimiento de rotación alrededor de un eje que pasa por el centro de la articulación costovertebral y de la articulación costotransversa. La orientación de este eje determina la dirección del movimiento que es diferente a nivel costal superior o inferior. En las COSTILLAS BAJAS, el EJE X X', tiene una dirección sagital, lo que hace que el movimiento de elevación de las costillas provoque un aumento del diámetro transversal del tórax. Por el contrario a nivel de las COSTILLAS SUPERIORES, el EJE Y Y' se sitúa en un plano frontal, lo que determina un movimiento de elevación de las costillas con un desplazamiento hacia delante del extremo anterior, produciéndose un aumento del diámetro anteroposterior del tórax.
AMPLITUD DE MOVIMIENTO POR NIVEL INTERVERTEBRAL ◦
Flexo / extensión: varia según la edad.
16
◦
Inclinación lateral: de 3ª a 5ª a nivel de D10-11 y 12: 10º.
◦
Rotación: de 3ª a 5ª a nivel de D8-9 es donde existe mayor amplitud de este movimiento (vértebras pívot - punto de equilibración).
DISFUNCIONES TORACICAS I. DISFUNCION DE ANTERIORIDAD: Son lesiones de extensión bilateral de un grupo vertebral asociadas a un deslizamiento anterosuperior que se manifiesta por una ZONA PLANA. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Es asintomático. Provoca tensión de la duramadre alterando el sistema cráneosacro. Alteración vasomotora con repercusión visceral. Dolores referidos relacionados con los ligamentos interespinosos. Movimientos limitados flexión y latero flexión bilateral. Generan zonas de hiperfunción supra y subyacente que darán la sintomatología. Las zonas más frecuentes donde se presenta esta lesión son:
◦ ◦ ◦ ◦
D1 a D4: que provoca hipermovilidades a nivel de: C5/C6: tortícolis - neuralgia cervicobraquial (NCB) D5/D6: dorsalgia. D10 a D12: que provoca hipermovilidad a nivel de: Ll/L2: lumbagos - cruralgias. II. DISFUNCIONES DE FLEXION BILATERAL (CIFOSIS):
Es una lesión de flexión bilateral de un grupo vertebral asociada a un deslizamiento posteroinferior. Se caracteriza por presentar: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Desimbricación bilateral de las facetas interapofisarias. Aumento de los espacios ínter-espinosos. Retropropulsión del núcleo discal. Tensión músculoligamentaria posterior. Costillas posteriores. Movimientos limitados extensión y rotación bilateral. Provocan zonas de hiperlordosis compensatorias a nivel cervical y lumbar. III. HERNIAS DISCALES
A nivel dorsal existe una libertad relativa de la latero -flexión por la presencia de las costillas, la rotación es más libre lo que provoca un cizallamiento del disco. Una alteración posicional de la cabeza de las costillas, o una debilidad o desgarro de las cápsulas apofisarias vana favorecer las protusiones discales a nivel de la articulación costovertebral o a un nivel del agujero de conjunción, generando un edema local que comprime los tejidos ligamentarios y el nervio de Luschka. SEMIOLOGIA.
17
◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Dorsalgia aguda que aumenta con la tos, la inspiración profunda y la rotación de tronco. Contractura de la musculatura espinal. Rigidez segmentaria. Dolor que aumenta con la compresión axial. Actitud antálgica en flexión. IV. ESCOLIOSIS
Lesión de grupo donde las vértebras realizan latero flexión asociada a una rotación vertebral. Esta rotación arrastra las costillas provocando una cifosis. Es una vértebra de formación estructural que no permite su completa corrección. Como la estructura gobierna la función y esta se encuentra alterada, los tratamientos buscan dar confort. Ante la presencia de una escoliosis, siempre se debe tratar de determinar la lesión no neutra. Radiologicamente se buscan las LINEAS DE STRESS. Estas líneas se obtienen haciendo un trazado de una de las apófisis espinosas de las diferentes curvas. Los entrecruzamientos de las líneas así formadas nos determinaran LAS ZONAS DE HIPERMOVILIDAD que serán las que manifiesten dolor. Por arriba y por abajo se encontraran ZONAS DE HIPERMOVILIDAD donde deberá buscarse la vértebra ápex, que será abordada terapéuticamente **INFLUENCIA DE LA ESCOLIOSIS SOBRE LAS RAICES NERVIOSAS** En la escoliosis la médula migra hacia la concavidad provocándose una compresión y un estado de stress por tensión en la raíz del lado de la convexidad. V. DISFUNCION DE ERS Vértebra en extensión, inclinación y rotación homolateral. Lesión de imbricación del lado de la concavidad. ◦ ◦Posterioridad del lado lesionado que aumenta en la flexión y disminuye en la extensión. ◦ Apófisis espinosa del lado de la convexidad. Espacio interespinoso más cerrado. ◦ ◦Las costillas del lado de la posterioridad se encuentran más bajas y posteriores en eversión. ◦Dolor local. ◦Fijación de la lesión: espasmo del músculo transverso espinoso homolateral. ◦Movimiento limitado F.R.S. contralateral. ◦Objetivo de tratamiento: abrir la carilla imbricada. ◦
VI. DISFUNCION EN FRS Vértebra en flexión, inclinación lateral y rotación homolateral. ◦Lesión de desimbricación del lado de la convexidad. ◦Posterioridad del lado contrario a la lesión que aumenta con la extensión y disminuye con la flexión. ◦Apófisis espinosa del lado de la convexidad. ◦ Espacio interespinoso más abierto. ◦Las costillas del lado de la posterioridad están más bajas y posteriores. ◦Fijación de la lesión: desplazamiento posterolateral del núcleo hacia la convexidad y espasmo del músculo intertransverso de la concavidad. ◦ Dolor referido. ◦ Movimiento limitado ERS contralateral. ◦
18
◦
Objetivo del tratamiento: cerrar la carilla desimbricada. VII. DISFUNCION DE NSR (lesión de grupo)
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Vértebras en posición neutra, inclinación lateral y rotación heterolateral. Lesión de convexidad. Posterioridad del lado de la convexidad. Apófisis articular dolorosa del lado de la posterioridad. Costillas del lado de la concavidad: anteriores e Inferiores. Costillas del lado de la convexidad: posteriores y superiores. Movimiento limitado: inclinación lateral contraria. Objetivo de tratamiento: disminuir la convexidad. Se trata la vértebra ápex.
LESION NEUROMUSCULAR ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Se presenta unida a cuatro puntos. Congestión del tejido conjuntivo local. Perturbación del equilibrio del PH. Infiltración fibrosa. Contracturas musculares crónicas.
Estas lesiones pueden tener su origen en cinco causas: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Malas posturas. Traumatismos localizados. Intoxicación muscular. Deficiencia dietética. Causas psicológicas.
Detección: Las caracteriza su hipersensibilidad sobre todo a nivel de: ◦ ◦ ◦ ◦
Occipital Musculatura paravertebral. Crestas iliacas Músculos intercostales.
Diagnóstico: Se debe evaluar: ◦ ◦ ◦ ◦
El tono muscular. La temperatura local. Sensibilidad Edema.
INERVACION TORAICA CON RELACION A LAS VISCERAS Ya se hizo referencia a la gran influencia visceral que tiene el raquis dorsal por su relación con la cadena laterovertebral simpática. Las vísceras también pueden originar dolores referidos a nivel del tórax por lo que no podemos desconocer estas afecciones.
19
Un dolor dorsal puede ser la única manifestación de un órgano enfermo. Cuando los exámenes locales muestran ausencia de contractura muscular, rigidez local, y sensibilidad local, debemos orientarnos hacia estas patologías.
INERVACION TORÁCICA VISCERAL ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
D3/D6: pulmones y corazón. D6/D12: sistema visceral digestivo. D7/D9: nervios esplécnicos, hígado, vesícula billar, estómago, duodeno, yeyuno, ileon D9/D11: intestino delgado. D11/L1: colon, aparato genital, uréter
VISCERAS ESTOMAGO HIGADO VESICULA BILIAR DUODENO YEYUNO ILEON CIEGO COLON SIGMOIDES
GANGLIO LATEROVERTEBRAL ORTOSIMPÁTICO D5 D8 ¿ D9 D10 Ll L2 D11 L4
CENTRO MÉDULAR D3 D5 ¿ D6 D7 D9/10 D10 D5 D11
CORAZON: Tórax izquierdo, trapecio superior izquierdo, rama de la mandíbula y brazo izquierdo. Por detrás puntos dolorosos a nivel de D1 D2 D3 y 3ª costilla a la izquierda.
20
DUODENO: Por delante: zona entre apéndice xifoides y ombligo del lado derecho y medial por debajo de la vesícula billar. Por detrás: zona en forma de rombo entre las dos escápulas a nivel de D5 D6 D7.
ESTOMAGO: Por delante: esternón y ángulo inferior de costillas. Por detrás: zona de trapecio superior, espinosas de D4-D5-D6 y D7. 3ª costilla izquierda. 21
PULMONES: Dolor de D4 a D7-D8 entro borde medial del omoplato y la columna vertebral. Dolor bilateral a de D2, hueco axilar y surco deltopectoral.
VESICULA BILIAR: Por delante: parte anterior de hombro punto medio entre ombligo y ELAS derecha, además reborde costal derecho.
22
ANTES DE REALIZAR UN TRATAMIENTO VISCERAL LOCAL DEBE LIBERARSE PRIMERO LA COLUMNA VERTEBRAL.
LESIONES MUSCULARES TORACICAS Cuando los músculos se encuentran espasmódicos no sólo son causa de fijación de una lesión vertebral, sino que también pueden ser fuentes de dolor. Una contractura crónica produce una isquemia que crea puntos dolorosos (puntos triggers) en el seno del músculo y desencadena dolores referidos a distancia. Los puntos triggers mantienen el circuito neurológico perturbado con una sintomatología sorda de la cual el paciente no es consciente. Esto mantiene la facilitación medular y sus consecuencias, por lo que es imprescindible tratar estos puntos.
DORSAL ANCHO (C5-C6-C7).
Es el músculo más largo del cuerpo. Desempeña un papel primordial en la ESTATICA CORPORAL ya que relaciona pelvis, columna lumbar, dorsal, cintura escapular y miembro superior. Dolor referido: zona por debajo del omóplato hasta D10 y región posterointerna del miembro superior pudiendo extenderse hasta el dedo meñique o anular. Puntos triggers: ◦
Parte inferolateral del omoplato, por dentro del punto trigger del redondo mayor.
◦
Región posterolateral del tórax a nivel de las últimas costillas.
23
Causas de la lesión:
◦
Lesiones de la articulación escapulohumeral. Lesión de la 8ª a la 10ª costilla Lesión de D7 a L5. Lesión de A.S.I.
SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR (D9-10-11).
◦ ◦ ◦
Dolor referido: A nivel del músculo en la región posterior de las cuatro últimas costillas y de D9 a D12. Punto Trigger: En la parte carnosa del músculo a mitad de distancia entre la línea media y lateral del cuerpo, generalmente a nivel de un espacio intercostal. Causas de lesión: ◦
Lesiones de D12 a L2. Lesiones de 9ª a 12ª costilla.
ROMBOIDES: (C4-C5).
◦
Dolor referido: Zona escapulovertebral de D2 a D7 por dentro del borde espinal de la escápula. Puntos Trigger: Presenta dos o tres puntos dolorosos en distintos niveles del borde espinal de la escápula. El punto superior corresponde al romboides menor, y los dos inferiores corresponden al romboides mayor. Causas de lesión:
◦
Lesión escapulohumeral. Lesiones de cintura escapular. Lesiones de D1 a D5.
TRAPECIO MEDIO: (C3-C4, nervio espinal).
◦ ◦
Dolor referido: Fosa supraespinosa. Punto Trigger: Fosa supraespinosa por fuera de D1 a D3. Causas de lesión: ◦ ◦
Lesiones omotorácicas. Lesiones de columna cervical y dorsal (C0 a D12). 24
Los músculos que más frecuentemente se encuentran fibrosados son. los fijadores de la escápula (angular, romboides, trapecio medio, y trapecio superior).
25
26
PUNTOS DE REFERENCIA = NIVELES MORFOLÓGICOS Apófisis espinosa Apófisis espinosa Apófisis espinosa Apófisis espinosa Apófisis espinosa
D1 D2 D3 D7-D8 D10
borde esternal. ángulo superointerno del omoplato. espina del omóplato. ángulo inferior del omóplato. apéndice xifoides.
Dada la oblicuidad que presentan las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, debemos tener en cuenta que su extremo no se corresponde con las apófisis transversas en una proyección lateral. La diferencia dependerá del nivel vertebral que se evalué. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
D1 : apófisis espinosa al mismo, nivel que la apófisis transversa. D2-D3: 1 apófisis espinosa un medio espacio por debajo de la apófisis transversa. D4-D5: apófisis espinosa un espacio, por debajo. de la apófisis transversa. D6-D8: apófisis espinosa dos espacios por debajo de la apófisis transversa. D9-D12: apófisis espinosa un espacio por debajo de la apófisis transversa.
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO
1) ANAMNESIS: El objeto es tratar de obtener la mayor cantidad de datos posibles (zona de dolor, tipo de dolor, forma de comienzo, etc). Que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como así también circunstancias que nos evidencien a la contradicción de una manipulación. 2) INSPECCION: La inspección debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos. De pie: Estática: Se observaran las asimetrías (alturas de los hombros, omoplatos, triángulos de la talla, crestas ilíacas, etc). Dinámica: POSICION DEL OSTEOPATA: De pie detrás del paciente. I. Paciente: De pie. En esta posición le solicitamos al paciente que incline el tronco hacia delante, en forma lenta, dejando caer su cabeza, los hombros y los brazos. Acción:
27
El Osteópata deberá identificar la calidad y cantidad del movimiento, las asimetrías, y la PRESENCIA DE ZONAS PLANAS, que nos revelará zonas de grupos vertebrales en extensión (ya que resisten la flexión). II. Paciente: De pie. Ahora lo solicitamos al paciente que incline su tronco lateralmente, en forma lenta, dejando caer su cabeza hacia ese lado. Acción: El Osteópata deberá evaluar la armonía de la curva que se constituye debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE, que nos indican las zonas de stress (hipermovilidades) que serán dolorosas a la palpación. III. Paciente: De pie. Le solicitamos al paciente rotación del tronco hacia ambos lados evitando que se mueva la pelvis. Observamos la calidad y cantidad del movimiento, y si ese movimiento despierta dolor. 3) PALPACION: Nos permite a través de los tests de movilidad y la palpación estática determinar el tejido lesionado e identificar la lesión. QUICK SCANNING Test evaluativo que nos permite en forma rápida detectar zonas de hipomovilidad. POSICIÓN DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. POSICIÓN DEL OSTEOPATA: Detrás del paciente. Evaluación de las A.S.I. de la columna lumbar y dorsal.. Acción: El osteópata fíjalos hombros del paciente, su otra mano con flexión metacarpofalángica de su mano, le imprime a la sacroilíaca, a la columna lumbar y dorsal una compresión elástica en sentido posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ida y vuelta). Evaluación de la columna cervical: Acción: El Osteópata fila la cabeza del paciente apoyando con una mano, por la frente. Su otra mano con los dedos índice y pulgar extendidos y el resto de los dedos flexionados, provoca un suave empuje elástico en sentido posteroanterior a las vértebras cervicales.
28
EVALUACION DEL ESCLEROTOMA 1) Sobre las apófisis espinosas: Posición del paciente: En decúbito ventral. Posición del Osteópata: Al costado del paciente. Acción: El osteópata palpa cada una de las apófisis espinosas, con un movimiento de compresión/fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas. 2) Sobre las apófisis articulares: Paciente y Osteópata: ídem anterior. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral con un movimiento de compresión/fricción las apófisis articulares, identificando aquellas que se revelen dolorosas. TEST DE MITCHELL Se debe hacer en tres posiciones: 1ª posición: decúbito ventral. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral las apófisis transversas, en búsqueda de posterioridades, que si son varias y consecutivas permitirá inferir la presencia de una lesión de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad, nos indicará una lesión segmentaria, pero no nos indicará si se encuentra en F o E. 2ª posición: flexión global del raquis. Desde el decúbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones, con la cabeza sobre la camina (flexión global del raquis). Acción: El osteópata palpa las apófisis transversas, en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallarán en lesión de E. ya que resisten ir a la flexión. 3ª posición: posición de esfinge.
29
Desde el procúbito le pedimos al paciente que se coloque en posición de esfinge, extendiendo también su cabeza (extensión global del raquis). Acción: El Osteópata palpa las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallarán en lesión de P. ya que resisten ir a la extensión. RATIFICACION: Las posterioridades encontradas en posición de esfinge (vértebras en lesión de F) deben desaparecer cuando pasamos a posición de flexión global, y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna de las tres posiciones se hallaran en lesión de N.S.R. El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotación vertebral. Por ejemplo: 1) Posterioridad derecha -positividad en esfinge = lesión de FRS DERECHA. 2) Posterioridad derecha-positividad en flexión global lesión de ERS DERECHA. TEST DE PRESIONES LATERALES CONTRARIADAS El objetivo del test es el de identificar al la vértebra en lesión, se encuentra fijada respecto a la vértebra supra o subyacente. Consiste en provocar una rotación vertebral inducida por una presión lateral sobre la apófisis espinosa de la vértebra implicada con el pulpejo del pulgar. Si existe una fijación la maniobra provocará dolor. A continuación se deberá testar esta misma vértebra con respecto a la vértebra supra y subyacente con la ayuda de una presión sobre la apófisis espina del lado opuesto con la finalidad de inducir una rotación contraria. De esta manera podremos determinar el lugar de la fijación. TEST DE MOVILIDAD ANALITICA Tienen como objetivo estudiar los diferentes parámetros del juego articular del segmento intervertebral involucrado, lo que nos permitirá determinar el parámetro mayor de la lesión y de esa manera poder elegir una técnica de corrección selectiva. TEST DE FLEXO-EXTENSION: Posición del Paciente: Sentado a caballo en la camina con sus brazos cruzados sobre el pecho y las manos sobre sus hombros. Posición del Osteópata: Junto al paciente del lado de la posterioridad. Contactos:
30
La mano anterior pasa por delante del tronco del paciente tomando el codo del lado contrario, la mano posterior apoya su pulgar sobre la posterioridad. Acción: Con su mano anterior induce al tronco movimientos de flexoextensión a la vez que con su mano posterior imprime un empuje sobre la apófisis transversa para provocar la rotación vertebral. En el movimiento que esta rotación se pueda realizar más libremente nos estará indicando el parámetro mayor de la lesión. TEST DE ROTACION: Posición del paciente y Osteópata. ídem anterior. El contacto posterior se efectúa sobre la apófisis transversa del lado contrario a la posterioridad. Acción: EL Osteópata induce con su mano anterior una rotación del tronco hacia él a la vez que con la mano posterior ejerce una presión aumentando el movimiento. TEST DE LATERO FLEXION: Posición del Osteópata y el paciente. ídem. El contacto anterior no cambia mientras que el posterior lo hace sobre la lámina hacia donde se va a realizar el movimiento: Acción: Con la mano anterior induce lateroflexión, y con la posterior realiza una presión transversal sobre la lámina que tiende a aumentar la lateroflexión y el deslizamiento lateral de la vértebra. TEST GLOBAL El objetivo de este test es poder reevaluar en forma rápida si existe una o varias lesiones a nivel de las vértebras dorsales a través del test del músculo redondo mayor y de los músculos interescapulares en forma bilateral. POSICION DEL PACIENTE. En decúbito ventral con sus manos en la espalda a nivel de las vértebras dorsales. POSICION DEL OSTEOPATA Al costado del paciente mirando cefálicamente. CONTACTOS: Apoya sus manos sobre los codos del paciente. ACCION:
31
Se ejerce una presión hacia el suelo sobre los codos al tiempo que pide al paciente que resista la fuerza. INTERPRETACION: Sí existe una o varias lesiones a nivel dorsal, la persona será incapaz de resistir la fuerza de empuje. CONSIDERACIONES Siempre que encontremos la tríada de disfunción: esclerotoma (dolor en la apófisis espinosa), dermatoma (dermalgia refleja) y miotoma (espasmo o hipotonía muscular), nos determinará que ese espacio intervertebral debe ser tratado. Con respecto a las dermalgias reflejas debemos tener en cuenta que el nivel dorsal tiene la particularidad de que las fibras sensitivas cutáneas que emergen de las ramas posteriores son las mas largas. Esto significa que podemos encontrar zonas de dermalgias locales superpuestas a la zona de la posterioridad, como así también zonas cutáneas dolorosas a distancia. Por ejemplo: ◦ ◦ ◦
D2 - dermalgia en fosa supraespinosa. D5 - dermalgia de la región posteromedial del tronco. D12 - dermalgia en cresta ilíaca.
Luego nos queda palpar la zona paravertebral en búsqueda de cordones dolorosos que traducen el espasmo de los músculos espinales.
TECNICAS DE THRUST PARA VERTEBRAS DORSALES LIFT OFF Es una técnica de decoaptación global que permite mejorar el juego articular y que con experiencia suficiente puede ser utilizada en la corrección de una lesión específica. El principio es lograr una extensión del nivel que queremos manipular produciendo una tracción y una decoaptación axial Puede utilizarse sobre todo el raquis dorsal modificando la posición de los brazos del. paciente. POSICION DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. a) Para dorsales altas (C7/D1-D3) con las manos cruzadas detrás de la nuca (Doble Nelson). b) Para dorsales medias (D4-D9) con los brazos sobre el pecho una mano sobre el hombro y la otra sobre escápula lo que ponen en tensión a los trapecios. c) Para dorsales bajas (D10-D12) manos cruzadas en la espalda. POSICION DEL OSTEOPATA:
32
De pie, detrás del paciente. Finta adelante. Para dorsales medias: Toma en copa los codos del paciente, tomando contacto con su esternón en la zona a manipular. Le solicita al paciente que flexione la cabeza y el tronco, hasta llegar con esta acción al nivel deseado al tiempo que traslada el peso de su cuerpo sobre la pierna posterior. Esto determina una flexión que reduce el slack de los tejidos blandos y suprime la elasticidad de la musculatura de la cintura escapular. ACCION: Sobre los codos, del paciente se ejerce una presión de adelante a atrás y de abajo a arriba (en forma de coma) en dirección al eje longitudinal del húmero a la vez que el terapeuta extiende su tronco y con su esternón contacta más con la zona que se quiere liberar y eleva sus hombros aumentando los parámetros. De esta manera se introduce el parámetro de extensión, que permite fijar la vértebra, subyacente. La ejecución del thrust se realiza en el sentido de los parámetros durante la fase espiratoria del paciente. DOG TECHNIC Es una técnica estructural con thrust. Podemos utilizarla para corregir las lesiones en E.R.S., F.R.S., N.S.R. y F o E bilateral. 1) TÉCNICA PARA FRS. POSICION DEL PACIENTE: Decúbito dorsal cerca del borde de la camilla del lado del operador, con sus brazos cruzados sobre el pecho (dorsales medias y bajas) con una mano sobre el hombro del lado de la posterioridad y la otra mano sobre el omoplato contrario. POSICION DEL OSTEOPATA: De pie del lado de la posterioridad a la altura del raquis lumbar. Finta adelante, piernas contra la camilla, mirando cefalicamente. Inclina su cuerpo sobre el paciente y con la mano cefálica trae hacia si su tronco para poder contactar con la eminencia tenar de su mano posterioridad dejando descansar el codo sobre la camilla lo que otorga tres puntos de apoyo (posición estable). Luego, con la mano cefálica toma contacto en los codos del paciente con el fin de introducir algunos de los parámetros de corrección: por ejemplo: ◦
Empujando. los codos cefalicamente se obtiene un componente de extensión.
◦
Empujando los codos podalicamente se obtiene un, componente de flexión.
◦
Girando los codos se obtiene lateroflexión (aproximar hombros a la pelvis del mismo lado para cerrar la desimbricación). 33
◦
Y empujando en dirección del eje longitudinal del húmero del paciente hacia el ángulo de la camilla se obtiene rotación.
Seguidamente se construyen los parámetros necesarios para la lesión a tratar (ver cuadro). El tronco esta colocado en lateroflexión del lado, de la lesión (carilla abierta). ACCION: Durante la espiración del paciente se realiza un body drop con una fuerza en dirección al eje del húmero del lado de la carilla abierta para cerrarla. En el momento previo al thrust pueden realizarse movimientos con la muñeca de la mano que tiene el contacto (en la posterioridad) lo que nos permite ajustar tensiones. La descripción hecha hasta aquí corresponde a una corrección de una F.R.S. Para una lesión de F. bilateral se anulan los parámetros de lateroflexión , rotación y el thrust se realizará con un body drop orientado también cefalicamente pero medial. 2) PARA UNA E.R.S. Las metas de la técnica son las mismas hasta aquí descritas excepto que: Osteópata en finta adelante del lado contrario a la posterioridad. La mano inferior toma contacto sobre la vértebra subyacente del lado de la posterioridad. Debe introducir un parámetro de flexión. Para esto llevará los codos del paciente hacia abajo, posición que asegurará con el apoyo de su abdomen, mientras que con su mano cefálica tomará al paciente por detrás de los hombros flexionando el tronco hasta el nivel deseado. 3) DOG TECHNIC PARA DORSALES ALTAS EN E y F.R.S. Se siguen los mismos lineamientos excepto que: 1) El paciente coloca sus manos detrás de la nuca quedando sus húmeros perpendiculares al tronco. 2) Se utiliza la palanca cervical desde la cabeza para construir los parámetros de corrección. LESIO N ERSd
PROBLEMA MECANICO IMBRICACION DERECHA
OBJETIVO
FRSd
DESIMBRICACIO
CERRAR LA
ABRIR LA CARILLA
CONTACTOS
PUESTA EN SLACK TENSION THRUST VERTEBRA F.S OSTEOPATA SUPERIOR DEL IZQUIERD A LA LADO DE LA A IZQUIERDA POSTERIORIDAD . DERECHA IMPULSO HACIA EL HOMBRO DERECHO SOBRE LA E.S OSTEOPATA
34
NSRd
N IZQUIERDA
CARILLA
DESIMBRICACIO N A LA IZQUIERDA
IZQUIERD A
CONVEXIDAD DERCHA
CREAR CONVEXIDA D IZQUIERDA
SOBRE EL APEX EN LA POSTERIORIDAD
N.S DERECHA
A LA DERECHA. IMPULSO HACIA EL HOMBRO IZQUIERDO OSTEOPATA A LA IZQUIERDA . IMPULSO HACIA EL HOMBRO
ENERGIA MUSCULAR PARA DORSALES DE D5 A D12 Los principios de la técnica son los mismos que los utilizados en las correcciones de las lesiones lumbares. POSICION DEL PACIENTE: Sentado con sus brazos cruzados sobre el pecho. POSICION DEL OSTEOPATA: Al costado del paciente del lado contrario a la lateroflexión que marque la lesión, para empujar con su tórax el hombro del paciente y lograr un efecto de traslación que provocará la inclinación lateral opuesta necesaria y deseada para la corrección. Con su mano anterior, controla el tronco del paciente para ir hacia la barrera motriz. Con su mano posterior testa: a) En lesión de ERS, la faceta imbricada y el espacio interespinoso. b) En lesión de FRS, la faceta desimbricada y el espacio interespinoso. c) En lesión de NSR controla la apófisis espinosa de la vértebra ápex. En a y b recordar que se utiliza una toma bidigital entre índice y medio. NOTA: Recordar que en las lesiones de N.S.R es necesario buscar la neutralidad de la vértebra ápex desde los parámetros de flexoextensión para poder luego introducir los parámetros de inclinación lateral y rotación heterolateral que permita encontrar la barrera motriz.
SINTESIS DE ENERGIA MUSCULAR PARA DORSALES DE D5 A D12 LESIONE PROBLEMA S MECÁNICO ERSd IMBRICACION
OBJETIVO
OPERADOR
ABRIR LA
A LA
BARRERA CONTRACCIÓN MOTRIZ ISOMÉTRICA FRS IZQUIERDA ROTACION
35
CARILLA DERECHA
IZQUIERDA TRASLACION DE IZQUIERDA A DERECHA DESIMBRICIO CERRAR LA A LA ERS IZQUIERDA N CARILLA CARILLA IZQUIERDA TRASLACION DE IZQUIERDA A DERECHA CONVEXIDAD CONVEXIDAD A LA NSR IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHA TRASLACIÓN DE DERECHA A IZQUIERDA
FRSd
NSRd
CARILLA
LATERO FLEXION IZQUIERDA LATERO FLEXION IZQUIERDA
POSICION DEL PACIENTE: Sentado. POSICION DEL OSTEOPATA. Al costado del paciente del lado opuesto a la inclinación lateral que marque la lesión para empujar con su tórax el hombro del paciente para dar una traslación que provocará la inclinación lateral contraria, necesaria y deseada para la corrección. Con su mano anterior controla la cabeza el paciente para llevar la palanca superior hacia la barrera motriz. Con su mano posterior testa: a) En lesión de ERS. La faceta imbricada y el espacio interespinoso. b) En lesión de F.R.S la faceta desimbricada y el espacio. c) En lesión de N.S.R. controla la apófisis espinosa de la vértebra ápex. En a y b recordar que se utiliza una toma bidigital entre índice y medio para sentir las contracciones. SINTESIS DE ENERGIA MUSCULAR PARA DORSALES DE D1 A D5 LESIONE PROBLEMA S MECÁNICO ERSd
FRSd
NSRd
OBJETIVO OPERADOR
BARRERA MOTRIZ
IMBRICACIO DESIMBRIC A LA FRS N CARILLA AR IZQUIERDA IZQUIERDA DERECHA TRASLACIÓN DE IZQUIERDA A DERECHA IMBRICACIO DESIMBRIC A LA FRS N CARILLA AR IZQUIERDA IZQUIERDA DERECHA TRASLACIÓN DE IZQUIERDA A DERECHA CONVEXIDA CONVEXIDA A LA NSR D DERECHA D DERECHA IZQUIERDA IZQUIERDA
CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA 1º EXTENSIÓN 2º LATEROFLEXION DERECHA 1º FLEXION 2º LATEROFLEXION DERECHA LATEROFLEXION IZQUIERDA
36
En todos los casos tener en cuenta la diferencia de nivel entro la apófisis espinosa y la carilla articular que existe en la columna dorsal. TECNICA ARTICULAR: PISIFORMES CRUZADOS Es una técnica de diagnóstico y tratamiento ya que puede utilizarse como test para evaluar la movilidad articular como maniobra terapéutica imprimiendo las fuerzas correctoras necesarias de acuerdo a la lesión. Puede aplicarse en toda la columna realizando presiones posteroanteriores asociadas a movimientos de lateralidad. POSICION DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICION DEL OSTEOPATA: Al costado del paciente en finta anterior a nivel de la zona a tratar para que su centro de gravedad caiga perpendicularmente en esa región. CONTACTOS: Los pisiformes de ambas manos se apoyan sobre las apófisis transversas respectivas de la misma vértebra. El borde cubital del meñique y dedos restantes descansa sobre el dorso del paciente de tal forma que las manos queden ahuecadas. NOTA:
Las manos se ubican en dirección opuesta, una en sentido caudal y la otra en sentido cefálico. Los brazos conservan una dirección perpendicular a la zona a tratar marcando la dirección de la fuerza. 1. El Osteópata descarga el peso de su cuerpo lo que provoca un desplazamiento posteroanterior bilateral.
Como maniobra evaluativa permite la resistencia elástica de los tejidos.
Como maniobra terapéutica permite la corrección de una lesión de flexión bilateral.
2. El Osteópata descarga el peso de su cuerpo sobre una de las apófisis transversas lo que provoca un movimiento de rotación opuesta al lado donde se ejerce la fuerza. Como maniobra evaluativa permito percibir la calidad y cantidad del movimiento. Como maniobra terapéutica permito la corrección de una lesión en rotación. 3. El Osteópata con una mano contacta sobre una apófisis transversa lo que provoca un movimiento de rotación, al tiempo que con la otra mano, luego de realizar un tissue pull para evitar el desplazamiento sobre la piel realiza
37
un atornillamiento (torque) que provoca una lateroflexión y rotación del mismo lado girando su tronco en dirección cefálica. Como maniobra evaluativa permite percibir la calidad y cantidad del movimiento. Como maniobra terapéutica permite la corrección de una lesión en ERS o FRS. NOTA: PARA LAS LESIONES EN EXTENSION SE UTILIZA UN ALMOHADA DEBAJO DEL CUERPO DEL PACIENTE A NIVEL DE LA ZONA A TRATAR PARA CREAR UN PARAMETRO DE FLEXION. STRETCHING EN EXTENSION O TECNICA COMBINADA EN EXTENSION Es una técnica de tejidos blandos y articular ya que estira la musculatura profunda y superficial actuando también sobre las cápsulas y ligamentos interapofisarios. A nivel dorsal es muy frecuente encontrar rigidez de tipo cifótico para lo cual es muy útil la aplicación de esta técnica con el fin de dar flexibilidad y disminuir la cifosis, preparando la zona antes de la aplicación de una manipulación. POSICION DEL PACIENTE: Sentado al borde de la camina con los pies apoyados, para dar estabilidad. Los brazos cruzados con las manos apoyadas sobre sus codos y la cabeza reposando sobre sus antebrazos. POSICION DEL OSTEOPATA: Por delante del paciente en finta anterior (pierna posterior del lado lesionado). El paciente apoya sus brazos y su cabeza sobre el hombro del Osteópata. CONTACTOS: El Osteópata abraza al paciente colocando sus manos sobre el nivel correspondiente. ACCION: El Osteópata descarga el peso de su cuerpo hacia su pierna posterior provocando una extensión rítmica que aumentará con su contacto manual, buscando el ritmo de los tejidos del paciente hasta conseguir la relajación. NOTA: Pueden aplicarse parámetros de lateroflexión y rotación. STRETCHING EN ROTACION EN PROCUBITO La ventaja de esta técnica con respecto a la anterior es que en la posición de decúbito ventral se puede focalizar más eficazmente la zona a tratar ya que el
38
cuerpo está fijo sobre la camilla Impidiendo sobre todo la movilización del raquis lumbar. POSICION DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICION DEL OSTEOPATA: De pie en finta anterior, del lado contrario al que se va a trabajar. CONTACTOS: Mano estabilizadora (quiropráctica) apoya el pisiforme a nivel de las articulaciones costotranversas del lado a tratar. La muñeca se encuentra en extensión e inclinación radial. Flexión de metacarpofalángicas y extensión del resto de las articulaciones, pulgar en flexión y abducción (mano ahuecada). El codo se encuentra en extensión de tal manera que el antebrazo siga el eje del pisiforme. Manó ejecutora se apoya sobre cresta ilíaca. ACCION: El Osteópata con su mano eleva la cresta ilíaca del plano mientras descarga el peso de su cuerpo sobre su pierna posterior. TÉCNICA NEUROMUSCULAR EN EL RAQUIS DORSAL POSICION DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICIÓN DEL OSTEOPATA: De pie en finta anterior al costado del paciente. CONTACTOS: Con una mano fija cerca de la. zona a tratar aplicando una fuerza sobre los tejidos en dirección contraria a la dirección del trazo que se realizará. El pulgar de la mano ejecutora se encuentra en extensión y será el encargado de la aplicación del trazo que debe ser profundo, el cual podrá repetirse hasta tres veces. 1. Trazos en dirección longitudinal a través de un dedo de las apófisis espinosas. 2. Trazos complementarlos y paralelos a través de un dedo del primero. 3. Trazos siguiendo la dirección de los espacios intercostales. 4. Trazos siguiendo la dirección de las fibras superiores del trapecio para abordar la región dorsal alta. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 39
PELVIESPONDILITIS REUMÁTICA I. SINTOMATOLOGIA CLINICA. A. PERIODO DE COMIENZO. A veces son de asiento dorsal, con dolores torácicos. Existen dolores torácicos anteriores condrocostales. Dolor de ritmo regular con recrudescencia en la segunda parte de la noche. B. PERIODO DE ESTADO. Etapa dorsal. Los dolores son torácicos inferiores o toracoabdominales. Disminución de una cifosis o cifoescoliosis. Disminución de la expansión torácica, a veces con un verdadero bloqueo. La disminución de la capacidad vital, en general no se acompaña de insuficiencia funcional respiratoria. C. ETAPA EVOLUCIONADA. Importante cifosis dorsal. La expansión del tórax en todos sus niveles es mesurada tanto en la inspiración como en la espiración. II. SIGNOS RAQUIDEOS. A. RAQUIS ANTERIOR. Las osificaciones subligamentarias son características, descendiendo de un nivel a otro originado en una etapa avanzada los SINDESMOFITOS. Estas calcificaciones ligamentarias doblan los contornos de la mayoría de los discos, dando a la columna el particular aspecto de CAÑA DE BAMBU. B. RAQUIS POSTERIOR. Pinzamiento de la interlínea articular. III. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. En el sujeto joven. - DISTROFIA EPIFISARIA DE CRECIMIENTO O ENFERMEDAD DE SCHEWERMAN. - ESPONDILODISCITIS POTTICA O DE OTROS GERMENES. - ARTROSIS DORSAL; radiologicamente confirmada, buscar la causa del dolor dorsal.
40
- HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE VERTEBRAL: rigidez indolora, existe un goteo óseo continuo que bordea las caras anteriores de los cuerpos vertebrales desde D4 a D12, atravesando los discos, interesando únicamente los bordes laterales del raquis. En el anciano. - CIFOSIS SENIL: aparece en personas de edad avanzada. La espalda se presenta redondeada sin dolor. El tercio anterior de los discos se pinzan, produciéndose una osteosclerosis limitada con formación de osteofitos. ESPONDILOLISCITIS TUBERCULOSA 1. ETIOLOGIA. BACILO DE KOCH. Enfermedad del adulto. 2. ASIENTO DE LESIONES. Dorsal o lumbar. 3. CLINICA. Poco dolor. 4. RADIOLOGIA. Muy destructiva, con gran retraso radiológico -6 semanas-, voluminosas cavernas centro-somáticas que dan la característica IMAGEN DE ESPEJO, provocando cifosis y gibosidad. S. EVOLUCION; se realiza en tres etapas: ◦ ◦ ◦
Invasión. Destrucción. Reconstrucción.
EXAMENES BIOLOGICOS: Confirman el diagnósticos. Localización de bacilo de Koch. Reacción a la tuberculina; siempre POSITIVA. ESPONDILODISCITIS DE GERMENES BANALES. Más raras que el Mal de Pott. Afecta sobre todo al hombre. 1. ETIO-PATOGENIA.. El estafilococo dorado es encontrado en los 3/4 de los casos. Las enterobacterias se vuelven frecuentes. Las puertas de entrada pueden ser: ◦ ◦
Cutánea. Genitourinaria. + 41
◦ ◦
Rinofaríngea. Pulmonar.
LOCALIZACION, con mayor frecuencia a nivel lumbar - L2-L3-, afectando los discos, cuerpos vertebrales y arco posterior. 2. CLINICA. Comparable al Mal de Pott. ◦ ◦ ◦
Raquialgia aguda febril. Raquialgia no febril. Lumbalgia banal.
EXAMEN. ◦ ◦ ◦
Rigidez raquídea segmentaria. Limitación importante de los movimientos. Dolor a la presión de las apófisis espinosas.
RADIOGRAFIA. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Lesiones que evocan un Mal de Pott en su inicio, pero que evolucionan más rápidamente. Imágenes de reconstrucción ósea precoz y rápida. Pinzamiento. Osteofitosis exuberante. ++ Roedura de las vértebras.
3. TRATAMIENTO: Asocia dos antibióticos, después de antibiograrna durante tres meses. 4. CONTRADICCIONES. Cualquier tipo de manipulación. ESPONDILOFISTICIS BRUCELIANA O PSEUDO POTT - MELITOCOCICO. Localización mas frecuente de la brucelosis. 1. CLINICA. ◦ ◦
Poco especifica. Complicaciones neurológicas raras.
2. RADIOGRAFIA. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Destrucción ósea característica. Amputación del ángulo anterior del cuerpo vertebral. Pinzamiento del disco. Erosión del disco. Erosión de los cuerpos vertebrales. Rapidez e importancia de la detección.
RECONSTRUCCION OSEA CON
42
◦ ◦
Osteofitosis exuberante, Condensación peri-lesional en algunas semanas.
3. DIAGNOSTICO. Es posible por: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Circunstancias etiológicas-profesión, pastores, agricultores. Existencia de casos de brucelosis animal conocida. Evidencia de Brucela en hemocultivo. Positividad del serodiagnóstico de Wright. Reacción intradérmica a la Melitina.
4. TRATAMIENTO MÉDICO: Dos antibióticos durante dos o tres semanas; estreptomicina y derivados de la tetraciclina. 5. TRATAMIENTO OSTEOPATICO. Contraindicado. CARACTERES DE LAS ESPONDILODISCITIS. 1. SIGNOS CLINICOS. a) SINDROME DOLOROSO; constante, de origen mecánico. Comienza en forma progresiva y se agrava con la marcha. Cede con el reposo pero el dolor es permanente. b) ALTERACION DEL ESTADO GENERAL; frecuente, adelgazamiento, fiebre. c) EXAMEN CLÍNICO; rigidez raquídea. d) PALPACION; apófisis espinosas dolorosas. e) TRASTORNOS ESTÁTICOS RAQUIDEOS; cifosis, gibosidad. f) PRINCIPALES COMPLICACIONES: ◦ ◦
Absceso migratorio.- fosas ilíacas. Signos de compresión medular.- trastornos esfinterianos.
2. SIGNOS RADIOLOGICOS. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Retraso radiológico constante. Pinzamiento discal sobre una o varias vértebras. Signos de destrucción ósea: platillos vertebrales. Presencia de cavernas: laterales o centrales. Signos de reconstrucción ósea. PINZAMIENTO DISCAL MÁS SIGNOS DE DESTRUCCION OSEA ES PATOGNOMICO DE LAS ESPONDILODISCITIS.
3. EXAMEN COMPLEMENTARIO. ◦
Velocidad de sedimentación aumentada. 43
◦
Test de alergia a la tuberculina.
4. EVOLUCION. ◦ ◦ ◦
Favorable después del tratamiento. Reparación radiológica lenta. Importante osteosclerosis con osteofitosis.
DIAGNOSTICO. ◦ ◦ ◦
Dolor y rigidez. Pinzamiento discal. Signos de destrucción ósea.
6. TRATAMIENTO OSTEOPATICO. Contraindicado. LOS DOS GRANDES SINTOMAS DE LA PATOLOGIA ARTICULAR: ARTROSIS Y ARTRITIS REUMATICA. ARTRITIS REUMATICA. Enfermedad sistémica -global- o INFLAMATORIA. Ataca a ambos sexos, pero es mas frecuente en las mujeres. La lesión se origina en la SINOVIAL, asociada a menudo con les lesión visceral.
ETIOLOGÍA: desconocida. Causas infecciosas, inmunológicas.
DOLOR: inflamatorio que aumenta con el reposo y disminuye al movimiento.
SIGNOS LOCALES: calor y rubor asociados a una tumefacción.
ESTADO GENERAL; alterado.
SIGNOS RADIOGRAFICOS: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
SIGNOS BIOLOGICOS. ◦ ◦
Retraso de expresión radiológica. Pinzamiento de interlíneas articulares. Desmineralización de las superficies articulares. Erosiones e irregularidades de las superficies. Sindesmofitosis. No hay osteofitos. Anquilosis ósea - estado avanzado
Eritrosedimentación elevada. Test inflamatorios POSITIVOS.
LIQUIDO ARTICULAR DE FORMULA INFLAMATORIA: más de 2000 células por mm2 con mas de 1 50% de polinucleares. Albúmina superior a 30 grs. Por litro. Color alterado.
ARTROSIS.
44
Enfermedad local y DEGENERATIVA. Afecta generalmente al adulto y al anciano. Se manifiesta con mayor frecuencia en aquellas articulaciones que soportan más peso. La lesión se origina en el CARTILAGO ARTICULAR, sin lesión visceral asociada.
ETIOLOGIA: origen mecánico, traumático, o unido a la senectud.
DOLOR: mecánico, en la función articular. Cede con el reposo y aumenta con el movimiento.
SIGNOS LOCALES: articulaciones FRIAS. No existen signos inflamatorios.
ESTADO GENERAL: sin alteración.
SIGNOS RADIOGRAFICOS: ◦ ◦ ◦ ◦
SIGNO BIOLOGICOS: ◦ ◦
Preceden a los signos clínicos. Pinzamiento de la interlinea articular asociado a reacciones OSTEOFITICAS. Condensación de los márgenes articulares con geodas en el seno de la condensación. No se produce anquilosis ósea.
Eritrosedimentación NORMAL. Test inflamatorios NORMALES.
LIQUIDO ARTICULAR DE FORMULA MECANICA: menos de 500 elementos por mm2 con menos del 25% de polinucleares. Albúmina inferior a 30 grs. por litro.
ANATOMIA - CARACTERES ESPECIALES Las apófisis transversas son oblicuas hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera menos para D11 y D12, que presentan características lumbares. Los pedículos se dirigen hacia atrás y las láminas se apilan como tejas.
APOFISIS ARTICULARES:
◦
Las superiores se orientan hacia atrás, arriba y afuera. Las inferiores hacia delante, abajo y adentro.
◦
Presencia de carillas articulares costales sobre el cuerpo vertebral y sobre la apófisis transversa. Esta última sobrepasa a veces hasta el pedículo.
Las espinosas son largas y tienen una orientación oblicua hacia abajo, más o menos pronunciado según el nivel.
D1 su espinosa es horizontal. Es la primera vértebra con articulación costal.
D12 es vértebra de transición: sus carillas articulares superiores son anatómicamente y funcionalmente lumbares.
45
En la extensión cervical D1 no se desliza anteriormente, C7 se desliza anteriormente.
FISIOLOGIA ARTICULAR 1.
FLEXION: ◦
Hay desimbricación de las carillas articulares expansión lateral de la vértebra.
◦
El núcleo se desplaza hacia atrás, el disco esta comprimido hacia delante.
◦
Hay tensión de los ligamentos interespinosos; la tensión del ligamento interespinoso puede provocar una lesión por suspensión de la vértebra subyacente.
◦
Existen riesgos de calcificación lo que puede provocar un bloqueo de 2 vértebras.
◦
La flexión limita la lateroflexión.
2. EXTENSION: ◦
Hay imbricación de las carillas articulares y bloqueo por choque de las espinosas.
◦
El disco esta comprimido hacia atrás.
3. LATEROPLEXION. 4. ROTACION: ◦
Es más libre que a nivel lumbar. NOTA.- existe una zona "ingrata" de poca movilidad de D3 a D8.
TIPOS DE DOLOR
DOLOR LIGAMENTARIO:
Este dolor traduce el sufrimiento de los ligamentos interespinosos, lo que es muy frecuente en el raquis dorsal. Existen dolores referidos en la cara posterior del tronco a partir de los diferentes ligamentos interespinosos Estos dolores referidos pueden existir también en la cara anterior del tronco y a modo de cinturas, lo que significa neuralgia intercostal. .
DOLOR ISQUÉMICO:
Están ligados al angioto ma. El anglotoma es la vascularización del conjunto de la metámera. Los angiotomas son muy diferentes a los dermatomas. En la zona baja, por ejemplo, tomamos D12, se pueden provocar dolores lumbosacros de tipo isquémico.
46
Tomamos ahora Dl y D2. Un bloqueo o fijación a este nivel puede tener una importancia en la patogenia de la cefalea occipital cefalea del vértex. Esto quiere decir que una cefalea occipital no siempre esta ligada al grupo C0 Cl C2, no siempre es problema de cervicales sino que su origen puede estar en las dorsales. Las ramas cutáneas posteriores emergen localmente a cada nivel de la vértebra e inervan la piel a distancia; esto corresponde a la inervación del dermatoma. Existe una particularidad anatómica de la rama cutánea de D2 (excepto la rama de D12 que es la más larga) y es que inerva la zona interescapular, la zona escapular y el borde posterior del hombro.
DOLORES REFERIDOS DE ORIGEN VISCERAL:
Existe una sensibilidad visceral ligada a las envolturas conjuntivas, al peritoneo y que corresponde también a la metamerización. Por ejemplo, el fondo del útero depende, en cuanto a la sensibilidad, de los espacios D11 L1; el cuello del útero y la parte superior de la vagina de las raíces de los espacios S2 S3. Esto quiere decir que nuestro sistema medular sirve de relación cuando existe un sufrimiento visceral para advertir a los centros superiores. Existe una facilitación medular que puede ser aumentada por cualquier estímulo y sobre todo si es un estímulo nocioceptivo. El camino neurológico existe para crear un reflejo víscero-somático, bien víscero-somático motor, que se traduce en un espasmo a nivel de espinales, o un reflejo víscero-somático sensitivo, lo que explica dolores relacionados con el aparato locomotor y en relación con las vísceras.
HIGADO Y VESICULA BILIAR: tienen zonas de dolor referidos en la cara anterior del tronco: zona hepatobiliar, punto de Mac Bumey y hombro derecho (es muy frecuente). Muchas veces, en una periartritis de hombro donde no existen grandes problemas mecánicos habrá que pensar si no existe un dolor referido de origen hepático. En la cara posterior del tronco: D4 para la vesícula billar. D8 para el hígado.
ESTOMAGO: tendrá como zonas de dolor referido en la cara anterior. el epigastrio y el esternón. En la cara posterior D5 D7, tercera costilla izquierda y los trapecios. Las trapezalgias rebeldes, reincidentes pueden ser un reflejo por un problema de estómago.
CORAZON: Como zonas anteriores: parte anterior del pecho y brazo (angina), mandíbula, parte lateral del cuello y borde interno del miembro superior hasta el meñique (infarto). Las zonas posteriores Dl, espacios D2 D3 y la primera costilla izquierda.
DUODENO: dolor anterior epigástrico y en la zona posterior interescapular.
Otra causa de hipotonía de este músculo puede ser una fijación acromio clavicular. Puntos Triggers: los localizamos palpando la zona medial más o menos a la altura del borde interno del omóplato. La diferencia con el romboides, es que los puntos Trigger de este se sitúan entre el borde interno del omoplato y la línea de las espinosas, es decir, más internos.
47
TRAPECIO INFERIOR: Se inserta sobre la apófisis espinosa desde D5 hasta D12 y Ll. Acaba en el nacimiento de la espina del omóplato.
Su inervación es la misma que la del anterior. Test: sujeto en decúbito prono. Situación del brazo en la orientación del eje de las fibras musculares; El paciente debe resistir la fuerza que le provoca descender el brazo hacia el suelo; debe despegar el brazo de la camilla y juntar los omóplatos. La fuerza del trapecio inferior es menor que la del trapecio medio, y la del trapecio medio es menor que la del trapecio superior. Los dolores referidos se localizan más abajo, siempre en la zona del borde interno del omóplato.
ROMBOIDES: Posee un papel más importante en el raquis dorsal. Tanto el romboides mayor, como el romboides menor poseen la misma inervación que procede de las raíces C4 C5.
Sus inserciones son en el borde interno del omoplato y en las apófisis espinosas de C7 a D5. Los puntos Triggers se localizan en la zona mas interna que los del trapecio. Los dolores referidos se localizan en una zona superpuesta al músculo. El dolor típico del romboides es el dolor interescapular de tipo quemadura y que se, manifiesta con una postura mantenida. En la posición de sentado es el romboides uno de los músculos responsables de las dorsalgias, por ejemplo, en las secretarias. Test: el paciente se sitúa con el brazo en aducción contra el tórax para suprimir la acción del angular del omoplato y le pedimos que suba el hombro, así relajamos el angular. Ahora le pedimos que resista la aducción del codo (en flexión de 90º). Para que los músculos aductores sean eficaces es necesario que los fijadores de la escápula sean fuertes. El redondo mayor y el menor son dos músculo muy poderosos, y para que puedan hacer una aducción del brazo tienen que tomar un punto fijo que el omoplato, si los fijadores de la escápula no realizan bien su función la acción de los redondos resultará ineficaz.
DORSAL ANCHO: es un revelador de las lesiones sacro ilíacas, así como las lesiones dorsales bajas.
Su inervación depende del nervio dorsal ancho, que toma su origen a nivel de D5 C6 y C7. Sus inserciones son sobre la línea de las apófisis espinosas y sobre la línea blanca posterior desde D6 hasta el sacro y en la parte posterior de la cresta ilíaca, acabando en la corredera bicipital. Test: pedimos al paciente que estire el brazo en pronación y rotación interna y que ponga la mano al lado de su pantalón. Una vez colocado con el dorso de la mano en el muslo nosotros con una mano fijamos la pelvis y con la otra separamos el brazo del cuerpo. El sujeto debe impedirnos el movimiento. Siempre se hace bilateral para comparar. 48
Cuando un músculo es débil y si situamos el pulgar sobre la espinosa dolorosa aumenta el tono; esto quiero decir que existe una relación entre la hipotonía muscular y esta fijación vertebral, no con la inervación de dicho músculo. Muchas veces existen los dos tipos de lesión a la vez. Esta es la técnica que utilizamos en los músculos hipotónicos, para los hipertónicos utilizamos el Stretching.
LAS DORSALGIAS Una celulalgia de la región media-dorsal y de la zona subespinosa corresponde, para el autor, sufrimientos segmentarios del raquis cervical inferior. Pero anatómicamente, este amplio territorio esta inervado por la ramificación cutánea de T12 y de T3 . ◦
A T4 corresponde un territorio posterior situado mas o menos hacia T8, y anterior a nivel del pezón.
◦
A T7 corresponde un territorio posterior situado a nivel de T11-T12 y anterior a nivel de las últimas costillas.
◦
A T11 corresponde un territorio situado encima de la cresta ilíaca y una zona anterior (menos frecuente) situada en la parte inferior del abdomen.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: 1 - OSTEOPOROSIS •
MÉDICO: ◦ ◦ ◦ ◦
•
Tratar causa endocrina. Antiinflamatorios. Analgésicos. Calcio.
OSTEOPATICO.
Utilizar las manipulaciones articulares con prudencia por el riesgo de fracturas por la fragilidad ósea, sobre todo costillas y columna dorsal. Por esta razón evitar las técnicas directas con empuje sobre las dorsales. Es ideal la utilización de camilla con sistema de DROP. Utilizar técnicas de Stretching en extensión para el raquis dorsal y en flexión para el raquis lumbar. ◦
Utilizar Dog technic suaves y sobretodo técnicas de Lift Off.
◦
A nivel cervical utilizar al máximo las técnicas de Toggle-recoïl si el paciente es mayor.
◦
A nivel lumbar el tratamiento por flexión/distracción es interesante.
◦
Para espasmos o contracturas musculares, utilizar técnicas de objeto relajante: neuromuscular, stretching, músculo energía.
49
2 - ENFERMEDAD DE SCHEUERMAN: SIGNOS CLINICOS: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Rigidez segmentaria. Pigmentación cutánea sobre espinosas de D6 D7 D8 por el roce de las mismas. Cifosis dorsal baja. Dorsalgia interescapular o dorsal baja. Dolor a la palpación de las apófisis espinosas. Evoluciona hacia la artrosis.
MÉDICO: ◦
FASES INFLAMATORIAS: reposo, antiinflamatorios, analgésicos, corsé.
◦
FASES NO INFLAMATORIAS O DE SECUELAS:
OSTEOPÁTICO: Restaurar juego articular a nivel torácico y tóraco-lumbar: Técnicas manipulativas con thrust y articulatorias. ◦ ◦
Liberar las vértebras en relación con las líneas de gravedad. Tratar las contracturas musculares y las fibrosis (sobre todo psoas y pectorales). Técnicas de stretching.
CINESITERAPIA: ◦ ◦ ◦
Anticifosantes. Reforzar musculatura débil. Reeducación respiratoria.
PATOLOGIA
HISTORIA Y SINTOMAS
FRACTURA DE COSTILLAS Historia del traumatismo o de la patología dolor que aumenta durante la
INDICADORES DIAGNOSTICOS La radiografía revela líneas de fracturas.
TERAPIA Inmovilización con una cintura costal durante 6 a 8 semanas.
50
respiración 4-7 es la más vulnerable. FRACTURA Historia del traumatismo APLASTAMIENTO dolor de la espalda, D12VERTEBRAL L1 son las vértebras más vulnerables. ENFERMEDAD DE La patología se instala SCHEUERMANN durante la pubertad , agravada por una cifosis dorsal, dolor al final del día, afecta 3 a 4 vértebras adyacentes en medio de las vértebras dorsales. HERNIA DISCAL Los hombres de 50 años TORACICA son los más afectados. Se sitúa a nivel D11-12 dolor de la espalda progresando en la flexión del cuello. Parestesias y paresias de los miembros inferiores ciertos casos severos provocan trastornos de los esfínteres y paraplejia. PARTO Dolor en la caja torácica ENFERMEDAD CORONARIA pudiendo irradiar en el brazo izquierdo, palidez, bradicardia, arritmia, pulso rápido caída de la presión sanguínea.
La radiografía revela una fractura - apilamiento en ángulo vertebral.
En cama, dolor si fractura severa.
La radiografía revela irregularidades a lo largo de los platillos vertebrales (nódulo de Schmorl) apilamiento anterior del cuerpo vertebral.
Ejercicios. Vitaminas. Si patología severa la cirugía puede intervenir.
La radiografía puede revelar una calcificación del disco o una hernia discal.
Tracción. Una cirugía descompresiva puede realizarse si el dolor es vivo si el sujeto presenta déficit neurológico.
E.C.G. anormal
Cardiólogo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PATOLOGIAS DE LA COLUMNA TORACICA.
51
