EL RAQUIS DORSAL (segunda parte)
DISFUNCIONES DE FLEXION BILATERAL (CIFOSIS):
Es una lesión de flexión bilateral de un grupo vertebral asociada a un deslizamiento posteroinferior. Se caracteriza por presentar: Desimbricación bilateral de las facetas interapofisarias. Aumento de los espacios ínter-espinosos. Retropropulsión del núcleo discal. Tensión músculoligamentaria posterior. Costillas posteriores. Movimientos limitados extensión y rotación bilateral. Provocan zonas de hiperlordosis compensatorias a nivel cervical y lumbar. HERNIAS DISCALES
A nivel dorsal existe una libertad relativa de la latero -flexión por la presencia de las costillas, la rotación es más libre lo que provoca un cizallamiento del disco. Una alteración posicional de la cabeza de las costillas, o una debilidad o desgarro de las cápsulas apofisarias vana favorecer las protusiones discales a nivel de la articulación costovertebral o a un nivel del agujero de conjunción, generando un edema local que comprime los tejidos ligamentarios y el nervio de Luschka. SEMIOLOGIA. Dorsalgia aguda que aumenta con la tos, la inspiración profunda y la rotación de tronco. Contractura de la musculatura espinal. Rigidez segmentaria. Dolor que aumenta con la compresión axial. Actitud antálgica en flexión. ESCOLIOSIS
Lesión de grupo donde las vértebras realizan latero flexión asociada a una rotación vertebral. Esta rotación arrastra las costillas provocando una cifosis. Es una vértebra de formación estructural que no permite su completa corrección. Como la estructura gobierna la función y esta se encuentra alterada, los tratamientos buscan dar confort. Ante la presencia de una escoliosis, siempre se debe tratar de determinar la lesión no neutra. Radiologicamente se buscan las LINEAS DE STRESS. Estas líneas se obtienen haciendo un trazado de una de las apófisis espinosas de las diferentes curvas. Los entrecruzamientos de las líneas así formadas nos determinaran LAS ZONAS DE HIPERMOVILIDAD que serán las que manifiesten dolor. Por arriba y por abajo se encontraran ZONAS DE HIPERMOVILIDAD donde deberá buscarse la vértebra ápex, que será abordada terapéuticamente **INFLUENCIA DE LA ESCOLIOSIS SOBRE LAS RAICES NERVIOSAS** En la escoliosis la médula migra hacia la concavidad provocándose una compresión y un estado de stress por tensión en la raíz del lado de la convexidad.
DISFUNCION DE ERS
Vértebra en extensión, inclinación y rotación homolateral. Lesión de imbricación del lado de la concavidad. Posterioridad del lado lesionado que aumenta en la flexión y disminuye en la extensión. Apófisis espinosa del lado de la convexidad. Espacio interespinoso más cerrado. Las costillas del lado de la posterioridad se encuentran más bajas y posteriores en eversión. Dolor local. Fijación de la lesión: espasmo del músculo transverso espinoso homolateral. Movimiento limitado F.R.S. contralateral. Objetivo de tratamiento: abrir la carilla imbricada. DISFUNCION EN FRS
Vértebra en flexión, inclinación lateral y rotación homolateral. Lesión de desimbricación del lado de la convexidad. Posterioridad del lado contrario a la lesión que aumenta con la extensión y disminuye con la flexión. Apófisis espinosa del lado de la convexidad. Espacio interespinoso más abierto. Las costillas del lado de la posterioridad están más bajas y posteriores. Fijación de la lesión: desplazamiento posterolateral del núcleo hacia la convexidad y espasmo del músculo intertransverso de la concavidad. Dolor referido. Movimiento limitado ERS contralateral. Objetivo del tratamiento: cerrar la carilla desimbricada. DISFUNCION DE NSR (lesión de grupo)
Vértebras en posición neutra, inclinación lateral y rotación heterolateral. Lesión de convexidad. Posterioridad del lado de la convexidad. Apófisis articular dolorosa del lado de la posterioridad. Costillas del lado de la concavidad: anteriores e Inferiores. Costillas del lado de la convexidad: posteriores y superiores. Movimiento limitado: inclinación lateral contraria. Objetivo de tratamiento: disminuir la convexidad. Se trata la vértebra ápex.
LESION NEUROMUSCULAR Se presenta unida a cuatro puntos. Congestión del tejido conjuntivo local. Perturbación del equilibrio del PH. Infiltración fibrosa. Contracturas musculares crónicas. Estas lesiones pueden tener su origen en cinco causas: Malas posturas. Traumatismos localizados. Intoxicación muscular. Deficiencia dietética. Causas psicológicas.
Detección: Las caracteriza su hipersensibilidad sobre todo a nivel de: Occipital Musculatura paravertebral. Crestas iliacas Músculos intercostales. Diagnóstico: Se debe evaluar: El tono muscular. La temperatura local. Sensibilidad Edema.
INERVACION TORAICA CON RELACION A LAS VISCERAS Ya se hizo referencia a la gran influencia visceral que tiene el raquis dorsal por su relación con la cadena laterovertebral simpática. Las vísceras también pueden originar dolores referidos a nivel del tórax por lo que no podemos desconocer estas afecciones. Un dolor dorsal puede ser la única manifestación de un órgano enfermo. Cuando los exámenes locales muestran ausencia de contractura muscular, rigidez local, y sensibilidad local, debemos orientarnos hacia estas patologías.
INERVACION TORÁCICA VISCERAL D3/D6: pulmones y corazón. D6/D12: sistema visceral digestivo. D7/D9: nervios esplécnicos, hígado, vesícula billar, estómago, duodeno, yeyuno, ileon D9/D11: intestino delgado. D11/L1: colon, aparato genital, uréter VISCERAS ESTOMAGO HIGADO VESICULA BILIAR DUODENO YEYUNO ILEON CIEGO COLON SIGMOIDES
GANGLIO LATEROVERTEBRAL ORTOSIMPÁTICO D5 D8 ¿ D9 D10 Ll L2 D11 L4
CENTRO MÉDULAR D3 D5 ¿ D6 D7 D9/10 D10 D5 D11
CORAZON: Tórax izquierdo, trapecio superior izquierdo, rama de la mandíbula y brazo izquierdo. Por detrás puntos dolorosos a nivel de D1 D2 D3 y 3ª costilla a la izquierda.
DUODENO: Por delante: zona entre apéndice xifoides y ombligo del lado derecho y medial por debajo de la vesícula billar. Por detrás: zona en forma de rombo entre las dos escápulas a nivel de D5 D6 D7.
ESTOMAGO: Por delante: esternón y ángulo inferior de costillas. Por detrás: zona de trapecio superior, espinosas de D4-D5-D6 y D7. 3ª costilla izquierda.
PULMONES: Dolor de D4 a D7-D8 entro borde medial del omoplato y la columna vertebral. Dolor bilateral a de D2, hueco axilar y surco deltopectoral.
VESICULA BILIAR: Por delante: parte anterior de hombro punto medio entre ombligo y ELAS derecha, además reborde costal derecho.
ANTES DE REALIZAR UN TRATAMIENTO VISCERAL LOCAL DEBE LIBERARSE PRIMERO LA COLUMNA VERTEBRAL.
LESIONES MUSCULARES TORACICAS Cuando los músculos se encuentran espasmódicos no sólo son causa de fijación de una lesión vertebral, sino que también pueden ser fuentes de dolor. Una contractura crónica produce una isquemia que crea puntos dolorosos (puntos triggers) en el seno del músculo y desencadena dolores referidos a distancia. Los puntos triggers mantienen el circuito neurológico perturbado con una sintomatología sorda de la cual el paciente no es consciente. Esto mantiene la facilitación medular y sus consecuencias, por lo que es imprescindible tratar estos puntos. DORSAL ANCHO (C5-C6-C7).
Es el músculo más largo del cuerpo. Desempeña un papel primordial en la ESTATICA CORPORAL ya que relaciona pelvis, columna lumbar, dorsal, cintura escapular y miembro superior. Dolor referido: zona por debajo del omóplato hasta D10 y región posterointerna del miembro superior pudiendo extenderse hasta el dedo meñique o anular. Puntos triggers: Parte inferolateral del omoplato, por dentro del punto trigger del redondo mayor. Región posterolateral del tórax a nivel de las últimas costillas. Causas de la lesión: Lesiones de la articulación escapulohumeral. Lesión de la 8ª a la 10ª costilla Lesión de D7 a L5. Lesión de A.S.I. SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR (D9-10-11).
Dolor referido: A nivel del músculo en la región posterior de las cuatro últimas costillas y de D9 a D12. Punto Trigger: En la parte carnosa del músculo a mitad de distancia entre la línea media y lateral del cuerpo, generalmente a nivel de un espacio intercostal. Causas de lesión: Lesiones de D12 a L2. Lesiones de 9ª a 12ª costilla. ROMBOIDES: (C4-C5). Dolor referido:
Zona escapulovertebral de D2 a D7 por dentro del borde espinal de la escápula. Puntos Trigger: Presenta dos o tres puntos dolorosos en distintos niveles del borde espinal de la escápula. El punto superior corresponde al romboides menor, y los dos inferiores corresponden al romboides mayor. Causas de lesión: Lesión escapulohumeral. Lesiones de cintura escapular. Lesiones de D1 a D5. TRAPECIO MEDIO: (C3-C4, nervio espinal).
Dolor referido: Fosa supraespinosa. Punto Trigger: Fosa supraespinosa por fuera de D1 a D3. Causas de lesión: Lesiones omotorácicas. Lesiones de columna cervical y dorsal (C0 a D12). Los músculos que más frecuentemente se encuentran fibrosados son. los fijadores de la escápula (angular, romboides, trapecio medio, y trapecio superior).
PUNTOS DE REFERENCIA = NIVELES MORFOLÓGICOS Apófisis espinosa D1 Apófisis espinosa D2 Apófisis espinosa D3 Apófisis espinosa D7-D8 Apófisis espinosa D10
borde esternal. ángulo superointerno del omoplato. espina del omóplato. ángulo inferior del omóplato. apéndice xifoides.
Dada la oblicuidad que presentan las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, debemos tener en cuenta que su extremo no se corresponde con las apófisis transversas en una proyección lateral. La diferencia dependerá del nivel vertebral que se evalué. D1 : apófisis espinosa al mismo, nivel que la apófisis transversa. D2-D3: 1 apófisis espinosa un medio espacio por debajo de la apófisis transversa. D4-D5: apófisis espinosa un espacio, por debajo. de la apófisis transversa. D6-D8: apófisis espinosa dos espacios por debajo de la apófisis transversa. D9-D12: apófisis espinosa un espacio por debajo de la apófisis transversa.
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO 1) ANAMNESIS: El objeto es tratar de obtener la mayor cantidad de datos posibles (zona de dolor, tipo de dolor, forma de comienzo, etc). Que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como así también circunstancias que nos evidencien a la contradicción de una manipulación. 2) INSPECCION: La inspección debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos. De pie: Estática: Se observaran las asimetrías (alturas de los hombros, omoplatos, triángulos de la talla, crestas ilíacas, etc). Dinámica: POSICION DEL OSTEOPATA: De pie detrás del paciente. I. Paciente: De pie. En esta posición le solicitamos al paciente que incline el tronco hacia delante, en forma lenta, dejando caer su cabeza, los hombros y los brazos. Acción:
El Osteópata deberá identificar la calidad y cantidad del movimiento, las asimetrías, y la PRESENCIA DE ZONAS PLANAS, que nos revelará zonas de grupos vertebrales en extensión (ya que resisten la flexión). II. Paciente: De pie. Ahora lo solicitamos al paciente que incline su tronco lateralmente, en forma lenta, dejando caer su cabeza hacia ese lado. Acción: El Osteópata deberá evaluar la armonía de la curva que se constituye debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE, que nos indican las zonas de stress (hipermovilidades) que serán dolorosas a la palpación. III. Paciente: De pie. Le solicitamos al paciente rotación del tronco hacia ambos lados evitando que se mueva la pelvis. Observamos la calidad y cantidad del movimiento, y si ese movimiento despierta dolor. 3) PALPACION: Nos permite a través de los tests de movilidad y la palpación estática determinar el tejido lesionado e identificar la lesión. QUICK SCANNING
Test evaluativo que nos permite en forma rápida detectar zonas de hipomovilidad. POSICIÓN DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. POSICIÓN DEL OSTEOPATA: Detrás del paciente. Evaluación de las A.S.I. de la columna lumbar y dorsal.. Acción: El osteópata fíjalos hombros del paciente, su otra mano con flexión metacarpofalángica de su mano, le imprime a la sacroilíaca, a la columna lumbar y dorsal una compresión elástica en sentido posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ida y vuelta). Evaluación de la columna cervical: Acción: El Osteópata fila la cabeza del paciente apoyando con una mano, por la frente. Su otra mano con los dedos índice y pulgar extendidos y el resto de los dedos flexionados, provoca un suave empuje elástico en sentido posteroanterior a las vértebras cervicales.
EVALUACION DEL ESCLEROTOMA
1) Sobre las apófisis espinosas: Posición del paciente: En decúbito ventral. Posición del Osteópata: Al costado del paciente. Acción: El osteópata palpa cada una de las apófisis espinosas, con un movimiento de compresión/fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas. 2) Sobre las apófisis articulares: Paciente y Osteópata: ídem anterior. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral con un movimiento de compresión/fricción las apófisis articulares, identificando aquellas que se revelen dolorosas. TEST DE MITCHELL
Se debe hacer en tres posiciones: 1ª posición: decúbito ventral. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral las apófisis transversas, en búsqueda de posterioridades, que si son varias y consecutivas permitirá inferir la presencia de una lesión de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad, nos indicará una lesión segmentaria, pero no nos indicará si se encuentra en F o E. 2ª posición: flexión global del raquis. Desde el decúbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones, con la cabeza sobre la camina (flexión global del raquis). Acción: El osteópata palpa las apófisis transversas, en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallarán en lesión de E. ya que resisten ir a la flexión. 3ª posición: posición de esfinge.
Desde el procúbito le pedimos al paciente que se coloque en posición de esfinge, extendiendo también su cabeza (extensión global del raquis). Acción: El Osteópata palpa las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallarán en lesión de P. ya que resisten ir a la extensión. RATIFICACION: Las posterioridades encontradas en posición de esfinge (vértebras en lesión de F) deben desaparecer cuando pasamos a posición de flexión global, y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna de las tres posiciones se hallaran en lesión de N.S.R. El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotación vertebral. Por ejemplo: 1) Posterioridad derecha -positividad en esfinge = lesión de FRS DERECHA. 2) Posterioridad derecha-positividad en flexión global lesión de ERS DERECHA. TEST DE PRESIONES LATERALES CONTRARIADAS
El objetivo del test es el de identificar al la vértebra en lesión, se encuentra fijada respecto a la vértebra supra o subyacente. Consiste en provocar una rotación vertebral inducida por una presión lateral sobre la apófisis espinosa de la vértebra implicada con el pulpejo del pulgar. Si existe una fijación la maniobra provocará dolor. A continuación se deberá testar esta misma vértebra con respecto a la vértebra supra y subyacente con la ayuda de una presión sobre la apófisis espina del lado opuesto con la finalidad de inducir una rotación contraria. De esta manera podremos determinar el lugar de la fijación. TEST DE MOVILIDAD ANALITICA
Tienen como objetivo estudiar los diferentes parámetros del juego articular del segmento intervertebral involucrado, lo que nos permitirá determinar el parámetro mayor de la lesión y de esa manera poder elegir una técnica de corrección selectiva. TEST DE FLEXO-EXTENSION:
Posición del Paciente: Sentado a caballo en la camina con sus brazos cruzados sobre el pecho y las manos sobre sus hombros. Posición del Osteópata: Junto al paciente del lado de la posterioridad. Contactos:
La mano anterior pasa por delante del tronco del paciente tomando el codo del lado contrario, la mano posterior apoya su pulgar sobre la posterioridad. Acción: Con su mano anterior induce al tronco movimientos de flexoextensión a la vez que con su mano posterior imprime un empuje sobre la apófisis transversa para provocar la rotación vertebral. En el movimiento que esta rotación se pueda realizar más libremente nos estará indicando el parámetro mayor de la lesión. TEST DE ROTACION:
Posición del paciente y Osteópata. ídem anterior. El contacto posterior se efectúa sobre la apófisis transversa del lado contrario a la posterioridad. Acción: EL Osteópata induce con su mano anterior una rotación del tronco hacia él a la vez que con la mano posterior ejerce una presión aumentando el movimiento. TEST DE LATERO FLEXION:
Posición del Osteópata y el paciente. ídem. El contacto anterior no cambia mientras que el posterior lo hace sobre la lámina hacia donde se va a realizar el movimiento: Acción: Con la mano anterior induce lateroflexión, y con la posterior realiza una presión transversal sobre la lámina que tiende a aumentar la lateroflexión y el deslizamiento lateral de la vértebra. TEST GLOBAL
El objetivo de este test es poder reevaluar en forma rápida si existe una o varias lesiones a nivel de las vértebras dorsales a través del test del músculo redondo mayor y de los músculos interescapulares en forma bilateral. POSICION DEL PACIENTE. En decúbito ventral con sus manos en la espalda a nivel de las vértebras dorsales. POSICION DEL OSTEOPATA Al costado del paciente mirando cefálicamente. CONTACTOS: Apoya sus manos sobre los codos del paciente. ACCION:
Se ejerce una presión hacia el suelo sobre los codos al tiempo que pide al paciente que resista la fuerza. INTERPRETACION: Sí existe una o varias lesiones a nivel dorsal, la persona será incapaz de resistir la fuerza de empuje. CONSIDERACIONES Siempre que encontremos la tríada de disfunción: esclerotoma (dolor en la apófisis espinosa), dermatoma (dermalgia refleja) y miotoma (espasmo o hipotonía muscular), nos determinará que ese espacio intervertebral debe ser tratado. Con respecto a las dermalgias reflejas debemos tener en cuenta que el nivel dorsal tiene la particularidad de que las fibras sensitivas cutáneas que emergen de las ramas posteriores son las mas largas. Esto significa que podemos encontrar zonas de dermalgias locales superpuestas a la zona de la posterioridad, como así también zonas cutáneas dolorosas a distancia. Por ejemplo: D2 - dermalgia en fosa supraespinosa. D5 - dermalgia de la región posteromedial del tronco. D12 - dermalgia en cresta ilíaca. Luego nos queda palpar la zona paravertebral en búsqueda de cordones dolorosos que traducen el espasmo de los músculos espinales.
