PSIHOTERAPII DE SCURTĂ DURATĂ TUTOR: Conf. univ. dr. Odette Dimitriu - 2013

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU Facultatea de Psihologie Departamentul de învățământ la distanță

MODUL

PSIHOTERAPII DE SCURTĂ DURATĂ

TUTOR: Conf. univ. dr. Odette Dimitriu

-

2013 -

1

CUPRINS Cuprins Modul – Psihologie Clinica

Nr.pg.

Introducere

3

Unitatea 1

9

Psihoterapia comportamentală Unitatea 2

21

Psihoterapiile de relaxare Unitatea 3

34

Psihoterapia cognitiv-comportamentală Unitatea 4 Psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală Unitatea 5

60

73

Psihoterapia multimodală Unitatea 6 Utilizarea acceptării în terapia comportamentală integrativă de cuplu Unitatea 7

102

127

Hipnoza permisivă Unitatea 8

159

Psihoterapia scurtă strategică Unitatea 9 Valorificarea timpului extraterapeutic prin intermediul temelor pentru acasa Bibliografie

199 223

2

INTRODUCERE 1. Scopul şi obiectivele disciplinei Materialul de studiu este adresat studenţilor din anul III de studiu ce urmează cursurile ID ale Facultăţii de Psihologie . Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele operează

psihoterapiile

scurtă

de

de bază cu care

durată,

precum

şi

problematica principală a acestora.

Obiective generale 1. Familiarizarea cu conceptele şi problematica psihoterapiilor de scurtă durată. 2. Analiza şi explorarea cadrului conceptual al acestui tip de psihoterapii.

Obiective specifice 1. Investigarea problematicii psihoterapiilor de scurtă durată 2. Evidenţierea principalelor strategii şi tehnici specifice psihoterapiilor comportamentale 3. Particularităţi ale psihoterapiilor de relaxare 4. Prezentarea srategiilor şi tehnicilor specifice psihoterapiei cognitivcomportamenale 5. Evidenţierea principalelor strategii şi tehnici specifice psihoterapiei raţional-emotive şi comportamentale 6. Abordarea eclectică specifică psihoterapiei multimodale 7. Prezentarea

principiilor

şi

tehnicilor

specifice

psihoterapiei

comportamentale integrative de cuplu 8. Evidenţierea particularităţilor hipnozei permisive 9. Utilizarea psihoterapiei scurte strategice în practica clinică 10. Evidenţierea importanţei temelor pentru acasă (“homeworks”) în contextul psihoterapiilor de scurtă durată

3

2. CERINŢE PRELIMINARE Se impune ca studentul să-şi fi însuşit, cel puţin la nivel mediu, conceptele de bază ale disciplinelor psihologie cognitivă, psihologia personalităţii, psihologia dezvoltării, psihologie socială, psihologia sănătăţii, psihanaliză si psihopatologie. 3. CONŢINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNITĂŢI DE STUDIU Materialul de studiu cuprinde informaţii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum şi despre principalele concepte ale psihoterapiilor de scurtă durată.

Unitate de studiu 1 Psihoterapia comportamentală Premisa

fundamentală

de

la

care

porneşte

psihoterapia

comportamentală este aceea că orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul. Numeroşi autori au dezvoltat principii şi teorii ale învăţării care au stabilit bazele terapiei comportamentale. Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare de suprafaţă a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv, o dispariţie directă a simptomului).

Unitate de studiu 2 Psihoterapiile de relaxare Psihoterapiile de relaxare tind să abordeze, într-o manieră sistemică, tehnicile orientale tradiţionale, în sensul valorificării elementelor lor pozitive. Fiecare autor din domeniu îşi propune să adapteze aceste tehnici nevoilor practice, adăugând sau eliminând anumite elemente. Relaxarea face parte din cadrul tehnicilor de terapie sugestivă. Sugestiile intervin atât în inducerea şi adâncirea stării de relaxare, cât şi în terapia simptomatică, prin intermediul sugestiilor “ţintite” care au drept scop înlăturarea simptomului.

4

Unitate de studiu 3 Psihoterapia cognitiv-comportamentala Terapia cognitiv-comportamentală (Cognitive-Behavioral Therapy sau CBT)

sau

modificarea

cognitiv-comportamentală,

tinde

să integreze

preocupările abordărilor psihodinamice şi sistemice cu tehnicile terapiei comportamentale. În această perspectivă, comportamentul este reciproc determinat de gândurile, sentimentele, procesele fiziologice şi consecinţele acestora asupra pacientului. Conform CBT, cogniţiile nu sunt considerate drept cauza primară a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea simplist, cogniţiile fiind doar o parte integrantă dintr-un proces complex şi interactiv.

Unitate de studiu 4 Psihoterapia rational-emotivă şi comportamentală Psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală este desprinsă din psihoterapia cognitiv-comportamentală. Ea a fost propusă de A. Ellis îşi stabileşte două obiective specifice: să ajute pacientul să-şi minimalizeze perturbările sale emoţionale si să-şi actualizeze potenţialităţile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesăvârşire.

Unitate de studiu 5 Psihoterapia multimodală Poziţia multimodală afirmă că un tratament cuprinzător necesită o corecţie a comportamentelor dezadaptative, a sentimentelor neplăcute, a senzaţiilor neplăcute, a imaginilor intruzive, a credinţelor iraţionale, a relaţiilor interpersonale tensionate şi a posibilului dezechilibru biochimic (A. Lazarus, 1987).

Unitate de studiu 6 Utilizarea acceptării în terapia comportamentală integrativă de cuplu Unele terapii comportamentale noi includ componente ale acceptării ca fiind principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia acceptării sau a angajamentului. Altele includ acceptarea într-o manieră 5

implicită (terapia de activare comportamentală în tratamentul depresiei). Toate aceste terapii individuale evidenţiază pe diferite planuri nevoia de a trăi o experienţă emoţională, nu de a o evita, de a gestiona impulsurile emoţionale şi comportamentale şi de a nu acţiona conform dispoziţiei, ci, mai degrabă, conform unui plan sau unei valori asumate.

Unitate de studiu 7 Hipnoza permisivă Principiile limbajului terapeutic ericksonian derivă din metodele utilizate de Erickson în inducţia transei hipnotice. În inducţia transei, Erickson imita stilul perceptiv şi comunicaţional al pacientului, preluând treptat controlul, până când pacientul intra în transă hipnotică.

Unitate de studiu 8: Psihoterapia scurtă strategică Din punctul de vedere al terapiei scurte strategice, G. Nardone şi P. Watzlawick

(2005)

menţionează

următoarele

tehnici

de

comunicare

terapeutică: a învăţa limbajul pacientului, recadrarea (resemnificarea), evitarea formulărilor negative, utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală, utilizarea rezistenţei pacienţilor la schimbare, utilizarea metaforelor, anecdotelor,

poveştilor şi prescrierea sarcinilor

comportamentale.

Unitate de studiu 9: Valorificarea timpului extraterapeutic prin intermediul temelor pentru acasă În

urmă

cu

peste

70

de

ani,

specialiştii

în

psihoterapie

comportamentală au recunoscut importanţa şi eficacitatea utilizării timpului din afara şedinţelor de terapie, în scopul îmbunătăţirii rezultatelor acestora. Termenul “temă pentru acasă” se referă la orice sarcină încredinţată pacientului pentru a fi efectuată în intervalul dintre şedinţele de terapie. Sarcina

poate

fi

comportamentală,

automonitorizare,

observaţie, înregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit.

6

exerciţiu

fizic,

4. RECOMANDĂRI DE STUDIU Se impune ca studentul să parcurgă fiecare unitate de studiu respectând timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare şi a sarcinilor de învăţare. Pentru însuşirea conceptelor de bază ale disciplinei şi înţelegerea informaţiilor prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul să consulte bibliografia şi să respecte indicaţiile rubricii « cunoştinţe preliminare ». Fiecare unitate de studiu atinge următoarele aspecte: obiective, cunoştinţe preliminarii, resurse necesare şi recomandări de studiu, durata medie de parcurgere a unităţii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare şi concluzii. Fiecare dintre aceste subpuncte sunt semnalizate în text prin intermediul unor pictograme. În continuare, prezentăm un tabel cu principalele pictograme utilizate in text: OBIECTIVE CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

7

5. RECOMANDĂRI DE EVALUARE După parcurgerea fiecărei unităţi de studiu se impune rezolvarea sarcinilor de învăţare, ce presupun studiu individual, dar şi a celor de autoevaluare. Activităţile de evaluare condiţionează nivelul nivelul de dobândire a competenţelor specificate prin obiectivele disciplinei. În ceea ce priveşte evaluarea finală, se va realiza printr-un examen scris, planificat conform calendarului disciplinei. 6. TEST DE EVALUARE INIŢIALĂ 1) Identificaţi orientările teoretice reprezentative în psihologie. 2) Identificaţi principiile de bază ale următoarelor discipline: psihoterapie, psihologie clinica, psihologia sănătaţii, psihiatrie.

8

UNITATEA 1 PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTALĂ

Obiective

p.10

Cunoștințe preliminarii

p.10

Resurse necesare si recomandări de studiu

p.10

Durată medie de parcurgere a unităţii

p.10

1.Psihoterapia comportamentală

p.11

1.1 Obiectivele psihoterapiei comportamentale

p.11

1.2 Relaţia terapeutică în psihoterapia comportamentală

p.11

1.3 Tehnicile psihoterapiei comportamentale

p.12

1.3.1 Inhibiţia reciprocă (contra-condiţionarea)

p.13

1.3.2. Inhibiţia condiţionată (practica negativă)

p.13

1.3.3. Aversiunea condiţionată

p.13

1.3.4 Desensibilizara sistematică

p.14

1.3.5 Imersia sau inundarea

p.15

1.3.6. Traning-ul asertiv

p.16

Rezumat

p.17

Cuvinte cheie

p.19

Teste de autoevaluare

p.20

Concluzii

p.20

9

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiilor de orientare behavioristă;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapie;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiilor comportamentale.

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe

în

domeniul

psihologiei

personalităţii,

psihologiei

dezvoltării, psihologiei sănătăţii şi psihoterapiei.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Resurse bibliografice obligatorii: 

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode şi tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.



Holdevici, Irina, Psihoterapii de scurtă durată, Editura Trei, 2011.



Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

10

1. PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTALA 1.1 Obiectivele psihoterapiei comportamentale Premisa

fundamentală

de

la

care

porneşte

psihoterapia

comportamentală este aceea că orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul. Pe baza lucrărilor lui Watson (1913), creatorul teoriei behavioriste, numeroşi autori (Bandura, 1974; Kanfer şi Phillips, 1970; Mischel, 1975; Rotter, 1966) au dezvoltat principii şi teorii ale învăţării care au stabilit bazele terapiei comportamentale. Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare de suprafaţă a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv, o dispariţie directă a simptomului). Ne punem următoarele întrebări: În ce moment este obligat

psihoterapeutul

care

practică

metoda

comportamentală

să

recomande pacienţilor o altă formă de psihoterapie şi un alt tip de ajutor (de sondare a conflictelor mai vechi şi mai adânci)? Dacă nu face acest lucru, înşeală oare pacientul şi/ sau pe sine însuşi? Există un consens al autorilor terapiei comportamentale (Wolpe, 1969; Mahoney, 1974; Stampfl şi Levis, 1967; Cautela şi Kearney, 1968; Dollard, 1974; Garfield şi Bergin, 1986) conform căruia simptomul este un răspuns condiţionat la un stimul şi continuă să apară chiar şi atunci când acest răspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar dăunător. Din această perspectivă, tulburările psihice sunt deprinderi învăţate sau răspunsuri dobândite în mod involuntar, repetate şi întărite de stimuli specifici din mediu. În

vederea

vindecării

sale,

pacientul

va

învăţa

noi

alternative

comportamentale care trebuie exersate atât în cadrul situaţiei terapeutice, cât şi în afara ei. Acţiunea psihoterapiei comportamentale se va axa pe reorientarea (recondiţionarea) conduitei, vizând doar aspectul fenomenal (simptomele), a căror dispariţie atrage după sine vindecarea tulburării. Cauzele, conflictele şi dinamica intrapsihică a subiectului sunt ignorate. 1.2 Relaţia terapeutică în psihoterapia comportamentală Spre deosebire de terapiile analitice şi cele experienţiale care acordă un rol important relaţiei psihoterapeutice, terapia comportamentală îşi

11

deplasează accentul pe tehnicile utilizate în cadrul creat de relaţia terapeutpacient. Relaţia terapeutică a fost oarecum ignorată şi considerată drept un factor nespecific în psihoterapia comportamentală. Terapeuţii behaviorişti timpurii erau văzuţi drept ”ingineri comportamentali” care utilizau tehnici adecvate, singurele responsabile pentru succesul terapeutic înregistrat. În această perspectivă, identitatea şi comportamentul terapeutului au fost considerate irelevante. Cu toate acestea, Wolpe (1958) remarcă faptul că pacienţii care au înregistrat succes în terapie au stabilit o relaţie pozitivă cu terapeutul lor înainte ca tehnica desensibilizării sistematice să fie aplicată. Dollard şi Miller (1950) afirmau, într-o manieră tranşantă, că anxietatea pacientului poate fi redusă în mare măsură dacă terapeutul nu adoptă o manieră autoritară şi coercitivă, iar Martin (1971) a încercat,

mai târziu, să îmbine terapia

comportamentală cu terapia rogersiană care acordă o importanţă deosebită conduitei empatice a terapeutului. Din păcate, aceste observaţii au rămas în mare parte ignorate de cecetătorii şi terapeuţii de orientare comportamentală. Relaţia

pacient-psihoterapeut

în

psihoterapiile

de

orientare

comportamentală poate fi privită în două moduri: catalizator şi componentă terapeutică (Schaap, 1996). În acest sens, relaţia terapeutică poate avea un impact pozitiv sau negativ asupra eficacităţii diferitelor strategii orientate în direcţia schimbării terapeutice. Eficienţa psihoterapiei comportamentale sporeşte în condiţiile în care activităţile terapeutice sunt cele mai potrivite, vin în sprijinul nevoilor reale ale pacientului, iar psihoterapeutul creează, în mod continuu, expectanţe pozitive cu privire la rezultatele terapiei. Rolurile de catalizator şi de componentă terapeutică se influenţează în mod reciproc. În măsura în care psihoterapeutul oferă un răspuns emoţional pozitiv, va deveni pentru pacient o sursă mai puternică de întărire socială, un model mai atractiv, potenţând procesul de modificare comportamentală a acestuia.

1.3 Tehnicile psihoterapiei comportamentale Tehnicile psihoterapiei comportamentale se referă la: inhibiţia reciprocă, inhibiţia condiţionată, aversiunea condiţionată, desensibilizarea sistematică, imersia sau inundarea (stingerea comportamentelor nedorite), training-ul asertiv. 12

1.3.1 Inhibiţia reciprocă (contra-condiţionarea) Se bazează pe instalarea unui răspuns antagonist faţă de cel obişnuit, la un stimul care generează răspunsuri inadaptate. Mai concret, această tehnică permite declanşarea unor răspunsuri comportamentale antagoniste anxietăţii. Răspunsul patologic va dispare, ajungându-se treptat la o desensibilizare faţă de răspunsul (devenit) patologic, exprimat prin simptom. De exemplu, se poate condiţiona un răspuns de relaxare şi calm la cei care, în urma unui accident de maşină, dezvoltă o stare de fobie la folosirea autovehiculului. Într-o atmosferă de securitate afectivă oferită de terapeut, pacientul

se exersează în condiţionarea relaxării, trecând pe la locul

accidentului. Inhibiţia reciprocă se utilizează în special în situaţiile în care simptomul este legat (sau evoluează) cu o stare anxioasă, urmărindu-se dobândirea unei toleranţe tot mai mari la situaţiile anxiogene: fobii, obsesii, diverse disfuncţii sexuale etc. 1.3.2 Inhibiţia condiţionată (practica negativă) Se referă la aplicarea (în sens invers) a teoriei formării reflexelor condiţionate, anulându-se, în acelaşi timp, legea întăririi reflexului prin repetiţie. Din această perspectivă, repetarea excesivă a unei obişnuinţe de răspuns nu duce la întărire, ci la însăşi stingerea răspunsului respectiv. Acest fenomen se explică prin creşterea inhibiţiei reactive (de protecţie), având loc o inhibiţie condiţionată. Se creează un dezgust condiţionat faţă de răspunsul primar devenit simptom. Prin condiţionare excesivă se poate obţine un răspuns invers, negativ faţă de cel primar condiţionat, dar mai puternic decât acesta, pe care îl anulează. De exemplu, după manifestarea spontană a balbismului, pacientul trebuie să se bâlbâie în mod voluntar, creându-se astfel o inhibiţie condiţionată. Tehnica este frecvent utilizată în cazul ticurilor şi balbismelor. 1.3.3 Aversiunea condiţionată Modelele negative de comportament sunt înlăturate prin metoda clasică a sancţiunilor. Tehnicile de aversiune au o mare varietate, cele mai cunoscute fiind folosirea mijloacelor chimice (emetizante) şi fizice (curenţii 13

faradici). În acest sens, se urmăreşte obţinerea unui interval între stimul şi apariţia răspunsului punitiv, pentru ca în intervalul astfel creat să se dezvolte o aversiune şi o respingere faţă de obişnuinţa patologică (de pildă, probele de aversiune din cazul dezintoxicării etilice sau soneria din decondiţionarea enurezisului). Prin intermediul acestei tehnici, răspunsurile dezadaptative vor fi stopate pentru o perioadă de timp şi va apare posibilitatea producerii unor modificări în stilul de viaţă al subiectului. Modelele adaptative de comportament vor fi încurajate şi vor avea tendinţa de a se autoîntări. Tehnica aversivă se aplică în cazul toxicomaniilor, fobiilor, deviaţiilor sexuale şi chiar a unor comportamente psihotice bizare. Conform cercetărilor actuale, se constată că noile comportamente dezirabile induse prin aversiune condiţionată, nu au tendinţa să se generalizeze şi la alte situaţii, ci doar strict la cele asupra cărora s-a acţionat direct. 1.3.4 Desensibilizarea sistematică Se referă la impactul progresiv al sugestiei terapeutului cu imaginea mintală anxiogenă, până la stabilirea unei relaţii normale stimul-răspuns. Termenul de “desensibilizare sistematică” aparţine lui Wolpe (1969). În cadrul acestei tehnici, pacientul este învăţat să se comporte într-un mod care este incomparabil cu apariţia anxietăţii, în prezenţa unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari. Tehnica desensibilizării sistematice cuprinde următoarele etape: Învăţarea relaxării Din primele şedinţe, subiectul este învăţat să-şi stăpânească propriul “simţ muscular” prin practicarea unor exerciţii din cadrul sistemului de relaxare progresivă Jacobson (1938), care va fi prezentat în cadrul lucrării de faţă. În scopul facilitării relaxării subiectului, se poate apela şi la alte tehnici de relaxare, hipnoză, meditaţie sau medicamente. Stabilirea ierarhiilor De comun acord cu pacientul, terapeutul stabileşte o ierarhie a situaţiilor generatoare de anxietate pentru subiect, în ordine descrescătoare, de la situaţia cea mai anxiogenă până la cea mai puţin anxiogenă. Procedeul desensibilizării

14

În timpul relaxării pacientului, terapeutul îi descrie acestuia situaţii diverse, începând cu cele neutre şi ajungând progresiv la cele generatoare de anxietate. Aflat în stare de relaxare, pacientul este solicitat să-şi imagineze fiecare situaţie descrisă de terapeut. Şedinţa ia sfârşit în momentul în care dispare anxietatea. Terapia continuă până în momentul în care pacientul este capabil să rămână relaxat, în timp ce îşi reprezintă scene care înainte îi trezeau o reacţie anxioasă intensă. Fireşte, durata terapiei se scurtează dacă subiectul este susceptibil la hipnoză. Desensibilizarea poate avea loc şi in vivo, pacientul fiind instruit să se confrunte cu situaţii reale pe care şi le-a imaginat în timpul şedinţelor de psihoterapie. Durata medie a unei şedinţe de desensibilizare este de 30 de minute, şedinţele fiind bisăptămânale. Tehnica desensibilizării sistematice are urmărtoarele aplicaţii: fobii (agorafobie, claustrofobie etc), obsesii, disfuncţii sexuale (ejaculare precoce, impotenţă,

vagininsm,

dispareunie,

frigiditate),

unele

tulburpări

psihosomatice, înlăturarea dependenţelor (alcoolism, tabagism, bulimie nervoasă). După Wolpe (1969), tehnica se dovedeşte inutilizabilă: 1) la subiecţii cu dificultăţi în însuşirea relaxării (în special, cei cu un grad de anxietate ridicat); 2) în cazul unei inabilităţi imaginative a subiectului; 3) în cazul în care ierarhiile stimulilor anxiogeni sunt irelevante. Tehnica desensibilizării sistematice este bine acceptată de pacienţi, pentru că aceştia sunt expuşi gradat şi simbolic la situaţii anxiogene. Ei deţin controlul demersului terapeutic, putând încheia expunerea atunci când anxietatea depăşeşte pragul lor de toleranţă (I. Holdevici, 2009).

1.3.5 Imersia sau inundarea (tehnica stingerii comportamentelor nedorite) Tehnica constă în confruntarea şi supunerea prelungită a pacientului la stimulul condiţional anxiogen până la stingerea anxietăţii, fără intevenţia relaxării. În practica psihoterapeutică sunt folosite două tehnici care se bazează pe imersie şi anume: imersia în realitate (tehnica expunerii, flooding) şi imersia în imaginaţie (terapia implozivă).

15

Confruntarea reală cu situaţiile anxiogene (flooding-ul) se utilizează în general la subiecţi cu capacităţi imaginative limitate. Majoritatea autorilor consideră că expunerea prelungită la stimuli anxiogeni in vivo se dovedeşte superioară celei imaginative. Există însă subiecţi pentru care expunerea reală la stimuli anxiogeni este prea dură. În cursul terapiei implozive, subiectului i se cere să-şi imgineze situaţii care îi produc anxietate, iar terapeutul manevrează astfel situaţia încât să declanşeze o creştere masivă a anxietăţii. Securitatea afectivă asigurată de terapeut determină ca stimulii anxiogeni să-şi piardă forţa, iar comportamentul de evitare a situaţiei anxiogene să se stingă în timp. Aceste tehnici de decondiţionare se folosesc, de obicei, pe durata prezenţei comportamenului dezadaptativ. Se realizează în medie câte 5-20 şedinţe, cu o durată de 5-25 minute. Sunt indicate în tratamentul nevrozelor cenestopate, depresiilor nevrotice, tulburărilor fobice, obsesiilor, tulburărilor sexualităţii şi contraindicate în psihoze.

1.3.6 Training-ul asertiv În esenţă, acest antrenament constă în antrenarea unor deprinderi şi abilităţi de relaţionare în situaţiile interpersonale care îl inhibă pe pacient. Acesta este învăţat să-şi exprime deschis şi adecvat gândurile şi sentimentele. De altfel, comportamentul asertiv reprezintă calea de mijloc între agresivitate şi supunere. Se referă la solicitarea propriilor drepturi sau refuzul unor sarcini într-o manieră simplă, directă, deschisă, care nu urmăreşte negarea sau manipularea celorlaţi. Prin intermediul tehnicii jocului de rol, terapeutul îşi asumă rolul tipic al unei persoane sau clase de persoane (de exemplu, figuri autoritare, membri ai sexului opus, vânzători etc.), iar pacientul exersează tehnici interpersonale variate în care îşi asumă un rol mai degrabă dominant şi activ decât unul pasiv şi submisiv. În final, pacientul joacă aceste noi roluri în viaţa reală. Modificările care rezultă din practicarea antrenamentului asertiv sunt privite ca procese de decondiţionare. Răspunsul asertiv neutralizează anxietatea (răspuns condiţionat) generată de persoana ameninţătoare. În acest mod, relaţia dintre stimul şi anxietatea condiţionată este dizolvată.

16

REZUMAT Premisa

fundamentală

de

la

care

porneşte

psihoterapia

comportamentală este aceea că orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul. Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare de suprafaţă a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv o dispariţie directă a simptomului). Există un consens al autorilor terapiei comportamentale conform căruia simptomul este un răspuns condiţionat la un stimul şi continuă să apară chiar şi atunci când acest răspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar dăunător. Din această perspectivă, tulburările psihice sunt deprinderi învăţate sau răspunsuri dobândite în mod involuntar, repetate şi întărite de stimuli specifici din mediu. În vederea vindecării sale, pacientul va învăţa noi alternative comportamentale care trebuie exersate atât în cadrul situaţiei terapeutice, cât şi în afara ei. Terapia comportamentală îşi deplasează accentul pe tehnicile utilizate în cadrul creat de relaţia terapeut-pacient. Relaţia pacient-psihoterapeut în psihoterapiile de orientare comportamentală poate fi privită în două moduri: catalizator şi componentă terapeutică. Tehnicile psihoterapiei comportamentale se referă la: inhibiţia reciprocă, inhibiţia condiţionată, aversiunea condiţionată, desensibilizarea sistematică, imersia sau inundarea (stingerea comportamentelor nedorite), training-ul asertiv. 

Inhibiţia reciprocă (contra-condiţionarea) se bazează pe instalarea unui răspuns antagonist faţă de cel obişnuit, la un stimul care generează răspunsuri inadaptate. Mai concret, această tehnică permite declanşarea unor răspunsuri comportamentale antagoniste anxietăţii. Răspunsul patologic va dispare, ajungându-se treptat la o desensibilizare faţă de răspunsul (devenit) patologic, exprimat prin simptom.

17



Inhibiţia condiţionată (practica negativă) se referă la aplicarea (în sens invers) a teoriei formării reflexelor condiţionate, anulându-se, în acelaşi timp, legea întăririi reflexului prin repetiţie. Din această perspectivă, repetarea excesivă a unei obişnuinţe de răspuns nu duce la întărire, ci la însăşi stingerea răspunsului respectiv.



Aversiunea condiţionată presupune inlaturarea modelelor negative de comportament prin metoda clasică a sancţiunilor. Tehnicile de aversiune au o mare varietate, cele mai cunoscute fiind folosirea mijloacelor chimice (emetizante) şi fizice (curenţii faradici).



Desensibilizarea sistematică se referă la impactul progresiv al sugestiei terapeutului cu imaginea mintală anxiogenă, până la stabilirea unei relaţii normale stimul-răspuns ; in cadrul acestei tehnici, pacientul este învăţat să se comporte într-un mod care este incomparabil cu apariţia anxietăţii, în prezenţa unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari. Tehnica desensibilizării sistematice cuprinde următoarele etape:

Învăţarea relaxării - subiectul este învăţat să-şi stăpânească propriul “simţ muscular” prin practicarea unor exerciţii din cadrul sistemului de relaxare progresivă Jacobson (1938), care va fi prezentat în cadrul lucrării de faţă. În scopul facilitării relaxării subiectului, se poate apela şi la alte tehnici de relaxare, hipnoză, meditaţie sau medicamente. Stabilirea ierarhiilor - de comun acord cu pacientul, terapeutul stabileşte o ierarhie a situaţiilor generatoare de anxietate pentru subiect, în ordine descrescătoare, de la situaţia cea mai anxiogenă până la cea mai puţin anxiogenă. Procedeul desensibilizării - in timpul relaxării pacientului, terapeutul îi descrie acestuia situaţii diverse, începând cu cele neutre şi ajungând progresiv la cele generatoare de anxietate. Aflat în stare de relaxare, pacientul este solicitat să-şi imagineze fiecare situaţie descrisă de terapeut. Tehnica desensibilizării sistematice are urmărtoarele aplicaţii: fobii (agorafobie, claustrofobie etc), obsesii, disfuncţii sexuale (ejaculare precoce, impotenţă,

vagininsm,

dispareunie,

frigiditate),

unele

tulburpări

psihosomatice, înlăturarea dependenţelor (alcoolism, tabagism, bulimie nervoasă). 18

Tehnica este bine acceptată de pacienţi, pentru că aceştia sunt expuşi gradat şi simbolic la situaţii anxiogene. Ei deţin controlul demersului terapeutic, putând încheia expunerea atunci când anxietatea depăşeşte pragul lor de toleranţă 

Imersia sau inundarea (tehnica stingerii comportamentelor nedorite) constă în confruntarea şi supunerea prelungită a pacientului la stimulul condiţional anxiogen până la stingerea anxietăţii, fără intevenţia relaxării. În practica psihoterapeutică sunt folosite două tehnici care se bazează pe imersie şi anume: imersia în realitate (tehnica expunerii, flooding) şi imersia în imaginaţie (terapia implozivă).



Training-ul asertiv constă în antrenarea unor deprinderi şi abilităţi de relaţionare în situaţiile interpersonale care îl inhibă pe pacient. Acesta este învăţat să-şi exprime deschis şi adecvat gândurile şi sentimentele. De altfel, comportamentul asertiv reprezintă calea de mijloc între agresivitate şi supunere. Se referă la solicitarea propriilor drepturi sau refuzul unor sarcini într-o manieră simplă, directă, deschisă, care nu urmăreşte negarea sau manipularea celorlaţi.

CUVINTE CHEIE 

psihoterapie comportamentală



stimul, răspuns condiţionat, comportament, deprindere învăţată



relaţia tepeutică - catalizator



relaţia terapeutică - componentă a terapiei



inhibiţia reciprocă/ contra-condiţionarea



inhibiţia condiţionată



aversiunea condiţionată



desensibilizarea sistematică



imersia/ inundarea



training-ul asertiv

19

TESTE DE AUTOEVALUARE 

Menţionaţi

caracteristicile

relaţiei

terapeutice

în

psihoterapia

comportamentală (p. 11-12) 

Descrieţi tehnica inhibiţiei reciproce (p. 12-13)



Descrieţi tehnica inhibiţiei condiţionate (p. 13)



Prezentaţi etapele desensibilizării sistematice (p. 14-15)



Descrieţi tehnica imersiei sau a stingerii comportamentelor nedorite (p. 15-16)

CONCLUZII Premisa

fundamentală

de

la

care

porneşte

psihoterapia

comportamentală este aceea că orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul. Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare de suprafaţă a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv o dispariţie directă a simptomului). Tulburările psihice sunt deprinderi învăţate sau răspunsuri dobândite în mod involuntar, repetate şi întărite de stimuli specifici din mediu. În vederea vindecării sale, pacientul va învăţa noi alternative comportamentale care trebuie exersate atât în cadrul situaţiei terapeutice, cât şi în afara ei. Terapia comportamentală îşi deplasează accentul pe tehnicile utilizate în cadrul creat de relaţia terapeut-pacient. Relaţia pacient-psihoterapeut în psihoterapiile de orientare comportamentală poate fi privită în două moduri: catalizator şi componentă terapeutică. Tehnicile psihoterapiei comportamentale se referă la: inhibiţia reciprocă, inhibiţia condiţionată, aversiunea condiţionată, desensibilizarea sistematică, imersia sau inundarea (stingerea comportamentelor nedorite), training-ul asertiv.

20

UNITATEA 2 PSIHOTERAPIILE DE RELAXARE

Obiective

p. 22

Cunoştinţe preliminarii

p. 22

Resurse necesare şi recomandări de studiu

p. 22

Durată medie de parcurgere a unităţii

p. 22

2.Psihoterapii de relaxare

p. 23

2.1 Origini şi caracteristici generale

p. 23

2.2 Metode de relaxare

p. 25

2.2.1 Relaxarea analitică

p. 25

2.2.2 Antrenamentul autogen

p. 26

2.2.3 Hipnoza activă în trepte

p. 27

2.2.4 Reeducarea psihotonă

p. 28

2.2.5 Psihoterapia de sinteză şi reconstrucţie

p. 29

2.2.6 Pedagogia relaxării sau eutonia

p. 29

2.2.7 Sofrologia

p. 31

Rezumat

p. 32

Cuvinte cheie

p. 32

Teste de autoevaluare

p. 33

Concluzii

p. 33

21

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiilor de relaxare, a asemanarilor si deosebirilor dintre ele;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapii;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiilor de relaxare

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU 

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode şi tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288.



David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.



Holdevici, Irina, Psihoterapii de scurtă durată, Editura Trei, 2011.



Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.



Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

22

2. PSIHOTERAPIILE DE RELAXARE

De la debutul lor (începutul anilor 1920), psihoterapiile de relaxare tind să abordeze, într-o manieră sistemică, tehnicile orientale tradiţionale, în sensul valorificării elementelor lor pozitive. Fiecare autor îşi propune să adapteze aceste tehnici nevoilor practice, adăugând sau eliminând anumite elemente (Jacobson, 1934; Schultz, 1920; Kretschmer, 1963; Vitoz, 1960; Caycedo, 1960). Relaxarea face parte din cadrul tehnicilor de terapie sugestivă. Sugestiile intervin atât în inducerea şi adâncirea stării de relaxare, cât şi în terapia simptomatică, prin intermediul sugestiilor “ţintite” care au drept scop înlăturarea simptomului. De asemenea, în starea de relaxare se pot realiza tehnici de desensibilizare sistematică, precum şi diverse antrenamente focalizate în direcţia optimizării performanţelor fizice şi psihice ale subiecţior. În pofida slabei lor prezentări teoretice, metodele de relaxare prezintă un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament şi o tehnică prin care subiectul îşi autoreglează stările psihice şi capătă o serie de abilităţi de a face faţă situaţiilor mai dificile ale existenţei. 2.1 Origini şi caracteristici generale După I. Holdevici (1995), “relaxarea este o tehnică psihoterapeutică şi autoformativă, fundamentată ştiinţific, care urmăreşte realizarea unei decontracţii musculare şi nervoase, având ca efect un repaus cât mai eficient, economisirea energiei fizice şi psihice, creşterea rezistenţei la stres a organismului şi diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat”. Din punct de vedere electroencefalografic, se produce în timpul relaxarii o modificare a ritmului alfa, până la apariţia şi generalizarea ritmului teta. De aceea, specialiştii tind să apropie starea de relaxare mai mult de stările de concentrare decât de cele de somn sau de presomn. Analizând starea în care se găseşte subiectul în timpul relaxării, putem desprinde următoarele caracteristici generale ale acesteia: 

limitarea motricităţii şi o lipsă a nevoii de a acţiona;

23



trăirea senzaţiei de greutate şi de căldură în membre;



orientarea selectivă a atenţiei spre imaginile sau formulele date de terapeut şi scăderea interesului subiectului pentru stimulii exteriori perturbatori;



trăirea unei stări de pasivitate în raport cu ambianţa;



instalarea unei stări de coloratură pozitivă, a unei stări de linişte, destindere şi calm (aşa numita stare "post-nirvanică”). În psihoterapia de relaxare, relaţia terapeutică este bazată pe o

convenţie de învăţare şi însuşire a relaxării. Terapeutul trasează obiectivele şi sarcinile terapeutice (de comun acord cu pacientul), stabileşte programele de relaxare şi durata lor. Psihoterapia de relaxare implică din partea subiectului exerciţiu, practicarea sistematică şi regulată. Pe de altă parte, terapeutul trebuie să fie cât mai persuasiv în administrarea sugestiilor terapeutice. Foarte importantă este verbalizarea de către terapeut a efectelor şi beneficiilor pe care le va obţine pacientul în urma relaxării (verbalizare care are, la rândul său, un rol sugestiv şi autosugestiv). Sugestiile utilizate în relaxare sau hipnoză trebuie să îndeplinească următoarele condiţii (I. Holdevici, 1995, cit. din Jencks, 1977): 

să fie acceptate de subiect



să concorde cu sistemul axiologic al subiectului



să servească obiectivului terapeutic propus



să fie individualizate în funcţie de problematica fiecărui subiect



să urmăreasă, pe cât posibil, ciclurile respiratorii



să nu fie prea lungi



să fie pozitive (subconştientul nu primeşte negaţii)



să fie plastice (să impresioneze)



să fie ritmice



să fie realiste şi simple



să fie convingătoare Întărim faptul că fără o înţelegere empatică a problematicii pacientului

său, terapeutul nu va putea să formuleze sugestii terapeutice adecvate, menite să determine schimbarea. Prin urmare, terapeutul trebuie să depună un efort empatic dirijat, în vederea construirii unor formule sugestive aducătoare de sănătate şi eficienţă. 24

2.2 Metode de relaxare În continuare, ne propunem să realizăm o scurtă trecere în revistă a principalelor metode de relaxare. Pentru început, dorim să facem precizarea că actualmente, se întăreşte tot mai mult caracterul autoformativ al acestor metode, deplasându-se accentul de la ideea heteroterapiei la cea a autoterapiei. Cu alte cuvinte, metodele de relaxare au în centrul atenţiei autoperfecţionarea şi profilaxia. 2.2.1 Relaxarea analitică Metoda pleacă de la principiul conform căruia orice emoţie atrage după sine modificări în sistemul muscular. Prin intermediul unui aparat denumit electroneuromiograf, se realizează măsurarea potenţialelor electrice de acţiune ale unui muşchi aflat în tensiune. E. Jacobson (1934) defineşte relaxarea prin absenţa tuturor contracţiilor musculare care se traduce pe electroneuromiograf printr-un potenţial de acţiune egal cu 0 (sau aproape de 0), oferind o perspectivă strict fiziologică asupra relaxării. Subiectul este educat să atingă punctul 0 prin exerciţii de relaxare progresivă, până la atingerea unei stări de calm şi de destindere generală. După R. Abrezol (1990), metoda se realizează în trei timpi: 1. decubitus dorsal (culcat pe spate) - subiectul este învăţat să producă tensiune în fiecare muşchi al corpului, tensiune care este urmată apoi de relaxare; 2. aşezat (“relaxarea diferenţiată”) - subiectul învaţă care sunt muşchii care pot rămâne destinşi, în timp ce alţii, din necesitate, trebuie să fie solicitaţi în relizarea diferitelor sarcini (de exemplu, conducarea maşinii); relaxarea diferenţiată este foarte utilă în ceea ce priveşte economisirea energiei fizice şi psihice a individului; 3. studiul tensiunilor în relaţie cu emoţiile - subiectul este învăţat să reducă şi să prevină tensiunile musculare, eliberându-se de emoţiile generatoare de stres.

25

Dacă ne este frică (fenomen psihic), musculatura (fenomen fizic) tinde să se contracte. Relaxarea muşchilor determină dispariţia stării de frică şi instalarea calmului. Având în vedere strânsa legătură dintre tonusul muscular şi stările afective, tehnicile de relaxare încearcă, prin scăderea tonusului muscular să reducă şi gradul de încordare psihică. Metoda lui Jacobson este indicată în afecţiunile neurologice cu caracter spasmic, putând beneficia de relaxarea progresivă şi subiecţii cu un coeficient intelectual mai scăzut. Această metodă de relaxare nu oferă rezultate în cazul afecţiunilor psihice severe, datorită dificultăţilor de concentrare a atenţiei specifice psihoticilor (C. Haumont, 1989).

2.2.2 Antrenamentul autogen Antrenamentul

autogen

continuă

să

fie

una

din

metodele

psihoterapeutice cu cea mai largă răspândire. Inspirat din tehnicile de autohipnoză propuse de Oskar Vogt, această metodă de relaxare se bazează pe o serie de exerciţii prin care se obţine o “deconcentrare concentrativă” (J. H. Schultz, 1920) şi vizează sistemul muscular, respirator şi abdominal. Însuşirea fiecărei serii de exerciţii permite trecerea la exerciţiul următor. Regulile sunt foarte bine puse la punct, metoda fiind îndelung studiată atât în laborator, cât şi experimental. Cheia succesului metodei constă în adeziunea deplină la tratament a pacientului şi în stabilirea unei relaţii autentice de comunicare cu terapeutul său. Exerciţiile individuale durează între 3-12 minute, apreciindu-se că timpul poate fi scurtat pe măsura însuşirii tehnicii. Intervalul dintre şedinţe este variabil, acestea având loc de trei-patru ori pe zi în cazul pacienţilor internaţi (Műller-Hegemann, 1966). Experieţa clinică ne indică faptul că se pot realiza şedinţe bisăptămânale în condiţiile tratamentului ambulator. Schultz recomandă ca relaxarea să se realizeze într-o cameră lipsită de excitanţi senzoriali, cu luminozitate slabă şi confort termic, subiectul putând adopta una din următoarele trei poziţii: 

decubitus dorsal (culcat pe spate);

26



poziţia în fotoliu (capul sprijinit, membrele superioare aşezate confortabil pe braţele fotoliului, cu coapsele uşor îndepărtate şi gambele în unghi drept);



poziţia “birjarului” (aşezat pe scaun, coloana uşor aplecată din talie şi braţele rezemate pe coapse). În perioada de învăţare a tehnicii este indicată practicarea acesteia

sub îndrumarea unui psiholog sau medic. Subiecţii sunt instruiţi să lucreze şi acasă, de două ori pe zi, câte 7-10 minute. După însuşirea temeinică a tehnicii, se poate prelungi durata relaxării individuale până la 15 minute. În absenţa terapeutului, este recomandabilă utilizarea unor casete audio cu textul înregistrat. Antrenamentul autogen cuprinde următoarele două cicluri de exerciţii: a) Ciclul inferior (“mica psihoterapie”): 1) trăirea senzaţiei de greutate în mâini şi picioare 2) trăirea senzaţiei de căldură în mâini şi picioare 3) controlul bătăilor inimii 4) controlul respiraţiei 5) perceperea senzaţiei de vasodilataţie în zona plexului solar 6) perceperea senzaţiei de vasoconstricţie în zona frunţii Schultz consideră că aceste exerciţii se însuşesc într-un interval de şase până la zece săptămâni, subiectul reuşind să obţină, în urma practicării lor, un calm interior şi o stare hipnotică. După aproximativ 1 an de exersare şi stăpânire a tehnicii, se poate trece la ciclul superior, a cărui însuşire completă durează aproximativ 3-6 ani. b) Ciclul superior (“marea psihoterapie”): 1) concentrare pe culoarea preferată 2) concentrare pe culori impuse de terapeut 3) concentrare pe obiecte concrete 4) concentrare pe idei abstracte 5) trăirea “sentimentului propriu” (a stării afective preferate de subiect) 6) interogarea propriului subconştient

27

De menţionat este faptul că realizarea exerciţiilor din cadrul ciclului superior presupune o bună stăpânire a relaxării, precum şi o îndrumare adecvată din partea psihologului/ medicului. În privinţa indicaţiilor nosografice menţionăm că spaţiul de aplicare al antrenamentului autogen este neobişnuit de variat. Kretschmer (1963) îl recomandă atât în insomnii, în tulburările de ritm cardiac şi ale circulaţiei sanguine, cât şi în toate afecţiunile psihosomatice. De asemenea, algiile de origine diversă şi unele cazuri de alcoolism incipient pot fi influenţate favorabil. Experienţa clinică ne atestă faptul că antrenamentul autogen se poate folosi cu succes în toate afecţiunile nevrotice, rezultate slabe fiind înregistrate în cazul tulburărilor de personalitate şi al psihozelor. De asemenea, nu este indicat personelor cu defecte intelectuale notabile (demenţă sau oligofrenie), ori celor care nu au o motivaţie de vindecare îndeajuns de puternică. Antrenamentul autogen poate fi utilizat atât în psihoterapie, cât şi preventiv, în pregătirea psihologică a sportivilor, în amortizarea rezonanţei stărilor afective negative, în creşterea capacităţii de concentrare şi autoreglare a stărilor psihice. În perioadele de efort îndelungat care impun o mare

mobilizare

prosexică

(conducerea

anumitor aparate,

activitate

concentrată), o deconectare de 5-20 de minute poate procura o senzaţie de refacere şi înviorare exterioară. Cu alte cuvinte, antrenamentul autogen poate constitui o bună metodă de “gimnastică a spiritului aplicată concentrării”. 2.2.3 Hipnoza activă în trepte “Hipnoza fracţionată” (Kretschmer) este dezvoltată tot mai mult astăzi pe fundalul antrenamentului autogen, fiind apreciată ca o metodă de psihoterapie cu largi perspective. Diferenţa esenţială faţă de hipnoza clasică este aceea că se pune un accent deosebit pe resursele pacientului susceptibile de a fi dezvoltate prin exerciţii personale. În acest sens, această metodă limitează la maximum influenţa heterogenă, realizându-se o veritabilă autohipnoză (Kretschmer)

28

Hipnoza activă în trepte presupune următoarele etape: a) Investigarea profundă a personalităţii prin intermediul tehnicilor proiective b) Inducerea relaxării prin intermediul exerciţiilor de greutate şi căldură din cadrul antrenamentului autogen c) Inducerea hipnozei prin tehnica fixării privirii (subiectul priveşte degetele terapeutului aflate la 20 cm în faţa lui); d) Aplicarea terapeutică a hipnozei prin rostirea unor “fraze-cheie” menite să înlăture simptomul; e) Lichidarea relaţiilor cu terapeutul şi continuarea independentă a practicării tehnicilor de relaxare. Metoda are drept obiectiv obţinerea distanţei dintre manifestarea patologică şi Eu-l pacientului. După conştientizarea tendinţei morbide, Eu-l trebuie să obţină distanţarea, superioritatea şi indiferenţa. “Concentrarea indiferenţei” faţă de orice simptom înlătură eventualele riscuri pe care le are metoda Schultz la pacienţii fobici, anxioşi sau cenestopaţi, cărora le accentuează excesiv atenţia asupra anumitor regiuni din corp. 2.2.4 Reeducarea psihotonă În cadrul acestei metode elaborate de Ajuriaguerra, terapeutul iniţiază o convorbire preliminară cu pacientul în cadrul căreia se realizează anamneza şi se explorează atitudinea acestuia cu privire la tulburarea pe care o prezintă şi la tratament. De asemenea, terapeutul îl va preveni cu privire la dificultăţile pe care le va întâmpina de-a lungul desfăşurării acestui “antrenament psihifiziologic”, cum îl denumeşte autorul. Într-o primă fază sunt însuşite exerciţiile de greutate şi căldură din cadrul antrenamentului autogen Schultz. Subiectul este îndemnat tot timpul să-şi descrie senzaţiile, verbalizarea deţinând un rol important în cadrul acestui sistem de relaxare. Dacă apar senzaţii dezagreabile, se dă semnalul unei rezistenţe inconştiente a pacientului cu privire la terapie, rezistenţă care urmează a fi explorată de cei doi parteneri ai relaţiei. Autorul insistă asupra necesităţii adoptării de către terapeut a unei atitudini pozitive faţă de pacient.

29

În fazele ulterioare sunt însuşite exerciţiile de respiraţie şi percepţia bătăilor inimii. Treptat, pacientul este învăţat să-şi stăpânească tonusul muscular şi să se controleze pe plan emoţional. Dacă la început aceste exerciţii se realizează în cadrul terapeutic securizant, dar artificial, spre finalul terapiei, acestea vor fi practicate în diverse situaţii concrete de viaţă. 2.2.5 Psihoterapia de sinteză şi reconstrucţie Conform lui Vitoz, autorul acestui model de terapie, nevrozele şi psihozele au ca origine nu inconştientul, ci o lipsă de control cerebral. Noţiunea centrală a acestui sistem este cea de “receptivitate” şi se referă la primirea “vibraţiilor lumii exterioare”. Receptivitatea se opune emisivităţii (emiterii de gânduri) care defineşte conştiinţa adultă, în acest caz receptivitatea trecând pe planul al doilea. Pacientul este învăţat să redevină receptiv, lăsând deoparte interpretările senzoriale şi să privească lumea exterioară aşa cum simţurile lui o percep cu adevărat. După C. Haumont (1980), în psihoterapia de sinteză terapeutul nu trebuie să-l lase pe pacient să transpună ideativ, să gândescă actul senzorial respectiv, ci să-l facă să simtă cât mai viu şi mai autentic acel act senzorial. Sistemul lui Vitoz are în vedere o reeducare a receptivităţii, concentrării şi voinţei pacientului, cu scopul de a-i creea acestuia “obiceiul de a trăi în prezent” (Vitoz, 1960). Deşi insuficient de bine conturat cadrul teoretic al acestei metode, psihoterapia de sinteză şi reconstrucţie se delimitează prin activismul pacientului în relaţia sa cu terapeutul. Reeducarea este în întregime opera pacientului implicat în procesul de vindecare. 2.2.6 Pedagogia relaxării sau eutonia Eutonia este o metodă nondirectivă care nu utilizează sugestia, dându-i posibilitatea fiecărui “elev” să-şi regăsească echilibrul său tonic. Conform autorului acestui model (G. Alexander), reeducarea psihomotorie a personalităţii trebuie să se facă cu un minimum de cheltuială energetică şi cu “conştiinţa interiorităţii corpului şi spaţiului care-l înconjoară”. Principiile metodei constau în conştientizarea şi dirijarea jocului optimal al tensiunilor

30

musculare, precum şi în studiul dinamic al mişcărilor, în vederea eficientizării acestora. Eutonia presupune următoarele etape: reeducarea simţului tactil, a auzului şi văzului, destinderea sistemului muscular, exerciţii respiratorii, mişcarea naturală.

2.2.7 Sofrologia Sofrologia se referă la un ansamblu de metode prin care se produce o modificare a stării conştiinţei, având ca efect realizarea unei stări de seninătate, armonie şi echilibru. Starea sofronică se situează între somn şi veghe şi poate avea diferite trepte, de la reverie la transă. Deosebirea fundamentală faţă de hipnoză este aceea că, în oricare din treptele acestei stări, se menţine o fantă conştientă (Caycedo). Sofrologia este o ştiinţă şi metodă de studiere a conştiinţei, în scop terapeutic şi profilactic. Din punctul de vedere al sofrologiei, conştiinţa umană se delimitează în trei niveluri (nivelul vigil, nivelul sofroliminal, nivelul somnului) şi trei stări (conştiinţa patologică, conştiinţa vigilă şi conştiinţa sofronică). Dacă nivelul se referă la o modificare cantitativă a conştiinţei (în direcţia clarităţii versus obnubilării), starea reprezintă o modificare de ordin calitativ (R. Abrezol, 1990). Nivelul sofroliminal se află între starea de veghe şi somn, fiind zona care vehiculează temerile şi angoasele individului şi care-l determină să treacă de la conştiinţa vigilă (obişnuită) la cea patologică. Conştiinţa

sofronică

reprezintă

o

stare

nouă

de

conştiinţă,

caracterizată printr-o “revigorare a structurilor”. Procesul de sofronizare permite accesul la conştiinţa sofronică unde regăsim stările corespunzătoare actelor de creaţie, diverse stări meditative. Nivelul sofroliminal poate fi atins prin intermediul mai multor metode: trainingul autogen Schultz, hipnoza medicală, ritmuri muzicale diverse (jazz, muzică indiană), ritmuri de dans monoton (dans codificat), bioenergie, masaje, vibraţii japoneze. În vederea sofronizării, terapeutul utilizează un mod verbal particular caracterizat printr-un ton persuasiv, dar armonios, denumit “terpnos logos”. Termenul este originar din Grecia antică, prin care Platon desemnează “o 31

stare de calm şi concentrare supremă a spiritului produsă la bolnavi, prin acţiune verbală terpnos logos”. Sofrologia redă un loc important verbului în contextul terapeutic contemporan şi studiază repercursiunile acestuia asupra psihicului uman. “Relaxarea dinamică” propusă de sofrologie cuprinde tehnici care vizează exerciţii de relaxare musculară progresivă (H. Boon), relaxare mintală, exerciţii de respiraţie, tehnici de focalizare a senzaţiei de căldură, utilizate în combaterea durerii (P. Slocker).

REZUMAT

Psihoterapiile de relaxare reprezinta tehnici de terapie sugestiva, cu origini in tehnicile orientale traditionale. În pofida slabei lor prezentări teoretice, metodele de relaxare prezintă un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament şi o tehnică prin care subiectul îşi autoreglează stările psihice şi capătă o serie de abilităţi de a face faţă situaţiilor mai dificile ale existenţei. În psihoterapia de relaxare, relaţia terapeutică este bazată pe o convenţie de învăţare şi însuşire a relaxării. Ele abordeaza o gama variata de metode: relaxarea analitica, antrenamentul autogen, reeducarea psihotona, psihoterapia de sinteza si reconstructie, eutonia si sofrologia.

CUVINTE CHEIE 

tehnici de terapie sugestiva



relaxare analitica



antrenament autogen 

mica psihoterapie



marea psihoterapie



reeducare psihotonă



psihoterapie de sinteza şi reconstructie 32



pedagogia relaxarii / eutonia



sofrologie

TESTE DE AUTOEVALUARE

1. Menţionaţi principalele caracteristici ale psihoterapiilor de relaxare (p.23-24) 2. Ce este relaxarea analitică? (p. 25) 3. În ce constă antrenamentul autogen? (p. 26-28) 4. La ce se referă reeducarea psihotonă? (p. 29-30) 5. În ce constă psihoterapia de sinteză şi reconstrucţie? (p. 30) 6. Ce este eutonia? (p. 31) 7. Oferiţi o definiţie sofrologiei (p. 31)

CONCLUZII Psihoterapiile de relaxare reprezintă tehnici de terapie sugestivă, cu origini în tehnicile orientale tradiţionale. În pofida slabei lor prezentări teoretice, metodele de relaxare prezintă un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament şi o tehnică prin care subiectul îşi autoreglează stările psihice şi capătă o serie de abilităţi de a face faţă situaţiilor mai dificile ale existenţei. Ele abordează o gamă variată de metode: relaxarea analitică, antrenamentul autogen, reeducarea psihotonă, psihoterapia de sinteza şi reconstrucţie, eutonia şi sofrologia.

33

UNITATEA 3 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Obiective

p. 35

Cunoştinţe preliminarii

p. 35

Resurse necesare şi recomandări de studiu

p. 35

Durata medie de parcurgere a unităţii

p. 35

3.Psihoterapia cognitiv-comportamentala

p. 36

3.1 Scurtă introducere

p. 36

3.2 Evenimente, procese şi structuri cognitive

p. 36

3.3 Tehnici cognitiv-comportamentale

p. 38

3.4 Psihoterapia cognitiv-comportamentală de cuplu

p. 41

3.5 Strategii de negociere în relaţiile de cuplu

p. 44

Rezumat

p. 55

Cuvinte cheie

p. 58

Teste de autoevaluare

p. 58

Concluzii

p. 58

34

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiei cognitiv-comportamentale;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapie;



să-şi însuşească strategiile şi tehnicile specifice psihoterapiei cognitivcomportamentale.

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU 

David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.



Holdevici, Irina, Psihoterapii de scurtă durată, Editura Trei, 2011.



Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.



Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

35

3.PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

3.1. Scurtă introducere Conform curentului integrativ din psihoterapie, terapia cognitivcomportamentală (Cognitive-Behavioral Therapy sau CBT) sau modificarea cognitiv-comportamentală, tinde să integreze preocupările abordărilor psihodinamice şi sistemice cu tehnicile terapiei comportamentale, În această perspectivă, comportamentul este reciproc determinat de gândurile, sentimentele, procesele fiziologice şi consecinţele acestora asupra pacientului (Bandura, 1978). Conform CBT, cogniţiile nu sunt considerate drept cauza primară a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea simplist, cogniţiile fiind doar o parte integrantă dintr-un proces complex şi interactiv (Epstein, 1990; Greenberg şi Safran, 1987; Guidano, 1988; Mahoney, 1988; Meichenbaum, 1990; Muran, 1991). Gândurile noastre sunt în aceeaşi măsură influenţate de propriile sentimente, aşa după cum sentimentele sunt influenţate de propriile noastre gânduri. Cogniţia şi emoţia sunt privite ca două feţe ale aceleiaşi monede (Ellis, 1955). Cogniţia, în toată complexitatea ei, nu este decât o verigă a unui întreg lanţ cauzal. 3.2. Evenimente, procese şi structuri cognitive Din perspectiva psihoterapiei cognitiv-comportamentale, S. D. Hollon şi M. R. Kriss (1984) afirmă că putem analiza cogniţiile în termeni de evenimente cognitive, procese cognitive şi structuri cognitive. a. Evenimentele cognitive se referă la gândurile automate ale individului, dialogul interior şi imaginile vehiculate. Comportamentul individului este în cea mai mare parte a timpului automatizat sau prescris.

Există

însă

numeroase

situaţii

când

automatismul

comportamentelor individuale este întrerupt, fiind astfel necesar ca individul să ia o decizie în condiţii de incertitudine. În aceste momente predomină

aşa-numita

„vorbire

mintală

internă”.

Cognitiv-

comporamentaliştii consideră că natura şi conţinutul acestor gânduri

36

influenţează modul în care indivizii simt şi se comportă, astfel încât evenimentele cognitive reprezintă o cale importatantă de cunoaştere a cogniţiilor. b. Procesele cognitive au fost descrise de psihologia socială, psihologia cognitivă şi cea a dezvoltării în următorii termeni: a. tendinţe de confirmare (Meichenbaum şi Gilmore, 1984). Tendinţele de confirmare se referă la faptul că indivizii promovează o anumită imagine despre sine şi despre lume şi rareori caută să le infirme acest model. b. euristicile mintale au în vedere aşa-numitele obişnuinţe mintale („mental habits”) la care apelează indivizii atunci când trebuie să emită judecăţi în condiţii de incertitudine. Conform psihoterapiei cognitiv-comportamentale, starea emoţională a unui pacient (depresia, anxietatea) influenţează şi colorează afectiv alegerea unor exemple euristice din experienţa trecută. Cu alte cuvinte, propriile noastre emoţii ne influenţează selectarea informaţiilor, obţinerea inferenţelor şi realizarea atribuirilor. c. metacogniţiile se referă atât la procesele autoreglatorii executive în care se angajează o persoană, cât şi la modul în care aceste procese reflectă persoana respectivă. Terapeutul CB ajută pacientul să-şi dezvolte capacitatea de „a nota”, „a prinde”, „a monitoriza” şi „a evalua” propriile sale gânduri, sentimente şi comportamente. De fapt, aceste verbe tranzitive metacognitive constituie trăsătura centrală a discursului social al psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Psihoterapeutul încurajează în permanenţă pacientul să se implice în asemenea activităţi autoreglatorii metacognitive. În plus, terapeutul trebuie să se asigure că pacientul aprobă aceste activităţi şi că face diverse autoatribuiri în privinţa modificărilor comportamentale

implementate

de-a

lungul

desfăşurării

psihoterapiei. c. În final, CBT subliniază rolul structurilor cognitive sau a schemelor personale,

concepte

împrumutate 37

din

paradigma

procesării

informaţiilor. Aceste structuri cognitive sprijină şi influenţează construirea experienţei noastre curente şi conduce la organizarea unor noi seturi de informaţii (Neimeyer şi Feixas, 1990). Cu alte cuvinte, schemele personale sunt entităţi specific organizate care cuprind cunoştinţele unui individ despre sine şi despre lume. Ele acţionează ca nişte reguli tacite de organizare şi ghidare a setului propriu de informaţii, influenţând modul în care indivizii estimează evenimentele. Acordându-se cea mai mare importanţă schemelor personale, sarcina principală a terapeutului CB este aceea de a ajuta pacientul să înţeleagă modul în care acesta îşi concepe şi îşi construieşte propria realitate. De asemenea, terapeutul ajută pacientul să aprecieze cât de eronat îşi creează uneori datele care îi confirmă propria sa concepţie despre sine şi despre lume. De pildă, un pacient cu depresie cronică se îndepărtează adeseori de ceilalţi, selectând reacţiile care îi confirmă convingerea că este respins, asociată cu teama de a nu fi abandonat. Atunci când un depresiv spune: “Nimeni nu mă place!”, această aserţiune conţine mai degrabă o descriere veridică decât o eroare cognitivă. Ceea ce nu realizează este că el însuşi contribuie la acest pattern interacţional. Într-o manieră colaborativă, terapeutul va ajuta pacientul să descopere şi să-şi modifice pattern-ul de relaţionare cu caracter autodefensiv.

3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale Tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale se orientează spre identificarea gândurilor negative automate ale pacientului şi modificarea acestor gânduri negative, precum şi a comportamentelor aferente. Prin intermediul raţionalizării, terapeutul îi demonstrează pacientului relaţia dintre gândire, sentiment şi comportament, plecând de la modelul cognitiv al tulburărilor emoţionale (A. T. Beck, 1967).

Acest model a fost conceput

pentru tratarea depresiei în principal, dar şi a anxietăţii generale, sociale, a tulburărilor psihosomatice sau a durerilor cronice.

38

Modelul cognitiv al depresiei (A. T. Beck, 1967)

Experienţe timpurii

Formarea unor convingeri disfuncţionale

Incidentul critic (S-stimul)

Activarea convingerilor

Gânduri negative automate

Simptome depresive

somatic

cognitiv

motivaţional

afectiv

comportamental

În CBT se consideră că schimbarea rezultă din autocunoaştere, din înţelegerea pattern-urilor comportamentale şi din efortul constant de a le modifica.

Adeseori, comportamentele şi gândurile

disfuncţionale ale

pacienţilor derivă din sistemul lor iraţional de convingeri/ credinţe. Acest sistem de credinţe este strâns legat de trăsături care ţin de competenţa personală şi autostima individului şi se sintetizează în fraze de genul: “Sunt nefericit!”, “Nu pot să mă bazez pe mine însumi!”, “Nimic nu pot să fac cum trebuie!”, “Sunt condamnat la suferinţă!”

39

Terapeutul este considerat a fi în relaţia sa cu pacientul drept un profesor, trainer, ghid, antrenor. Acesta din urmă îşi asumă un rol activ în procesul de descoperire prin intermediul: 

automonitorizărilor;



urmăririi gândurilor negative automate prin intermediul sarcinilor pentru acasă;



raportării succeselor şi eşecurilor în procesul de derulare a terapiei.



Pacienţii utilizează frecvent scale de autoevaluare de tipul:

0 Nu mă simt deloc stresat

1

2

3

4

5

6

7

Mă simt moderat stresat

8

9

10

Sunt extrem de stresat

Un accent deosebit de important este pus pe procesele de colaborare şi de descoperire. Terapeutul cognitiv-comportamentalist are maximă valoare atunci când pacientul său este cu un pas înaintea lui, oferind el însuşi sugestii de însănătoşire pe care, în caz contrar, i le-ar furniza terapeutul. Pentru ca pacientul să poată să-şi strângă datele necesare, terapeutul formulează întrebări socratice despre cum ar putea să se comporte într-o manieră mai eficientă. Dacă i se răspunde prin: “Nu ştiu!”, terapeutul va replica: “Nici eu! Cum am putea afla?”. Acest “noi” colaborativ, de echipă, este binevenit pentru a-l determina pe pacient să-şi asume responsabilitatea propriei însănătoşiri şi pentru a deveni propriul său terapeut. În vederea atingerii acestui obiectiv, psihoterapeutul nu este didactic, ci acţionează mai degrabă ca un detectiv, în spiritul lui Peter Falk din rolul lui Colombo. Cu alte cuvinte, terapeutul îl “înrolează” pe pacient în terapie, îl “trage pe sfoară” şi îi deschide calea modificării comportamentale dezirabile, în scopul unei adaptări mai eficiente la realitate. În acest climat terapeutic, pacientul va iniţia experimente personale menite să-i probeze convingerile iraţionale şi presupunerile sale tacite. Acest proces de învăţare este înalt investit emoţional. Conform autorilor cognitiv-comportamentalişti, emoţiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajută să înţelegem structurile cognitive ale pacienţilor. Aşa cum 40

pentru Freud visele sunt „calea regală de acces la inconştient”, emoţiile reprezintă pentru psihoterapia cognitiv-comportamentală „calea regală de acces la schemele personale ale pacienţilor”. O modalitate de evidenţiere a emoţiilor pacienţilor este reprezentată de conceptul psihanalitic de transfer. Pacientul vine adeseori cu o anumită experienţă emoţională, construită în trecut pe baza interacţiunilor cu persoanele semnificative din viaţa sa. Într-o manieră exploratorie mai degrabă decât una directivă, terapeutul CB analizează împreună cu pacientul experienţa emoţională imediată a acestuia. În acest mod, sunt luaţi în considerare factorii istorici care au contribuit la prezentul emoţional al interacţiunii psihoterapeut-pacient. CBT nu adoptă o perspectivă anistorică, dimpotrivă, ajută pacientul să înţeleagă modul în care a ajuns la comportamentele sale actuale. El trebuie să înţeleagă că propriile convingeri iraţionale au sens din perspectiva experienţei sale de viaţă, dar, la momentul respectiv, sunt transferate negativ şi sunt extrem de generalizate. În psihoterapia cognitiv-comportamentală, variabilele de relaţie sunt considerate centrale atât în procesul terapeutic propriu-zis (care este, înainte de toate, o interacţiune diadică), cât şi în cele mai multe dintre dificultăţile curente ale pacienţilor (generate de problemele lor de relaţionare). În plus, multe dintre dialogurile interne (sau credinţele iraţionale) ale pacienţilor sunt compuse din mesaje venite din partea altor persoane sau din aprecieri ale consecinţelor comportamentelor altora asupra lor. Astfel, sunt luate în discuţie pattern-urile comportamentale recurente ale pacienţilor şi modul în care aceste pattern-uri sunt reflectate, în mod constant, în relaţiile lor interpersonale. Pentru ca pacienţii să devină conştienti de modul în care aceste comportamente se reflectă în relaţia actuală cu terapeutul lor, cognitiv-comportamentaliştii recurg adeseori la diverse tehnici împrumutate din terapia gestalistă. 3.4. Psihoterapia cognitiv-comportamentală de cuplu Ne propunem să prezentăm un model psihoterapeutic eclectic ce reprezintă o combinaţie între tehnicile cognitiv-comportamentale şi tehnicile terapeutice Gestalt (I.G. Fodor, 1987). Traning-ul asertiv al partenerilor de

41

cuplu se aplică în scopul „facilitării conştientizării interpersonale şi personale.” Există, din păcate, puţine aprecieri cu privire la strategiile de negociere utilizate de terapeuţi în cazul unor pacienţi nevrotici care le subminează în mod constant eforturile. De pildă, ne întrebăm ce putem face în calitate de terapeut cu o pacientă supraponderală care mănâncă trei batoane de ciocolată în taxi, după ce a cheltuit o sumă considerabilă de bani pe şedinţa de terapie (şi în care tocmai a discutat cu terapeutul ei despre punerea în practică a unui plan de reducere a caloriilor)? Ce anume o motivează pe această pacientă să cheltuiască timp şi bani pe o şedinţă de terapie, pentru ca apoi să mănânce imediat dulciuri în exces? Sau, oare cât de des nu îi spunem unui pacient că lucrurile încep să se îmbunătăţească în cazul său, în loc să explorăm mai în profunzime plângerile acestuia conform cărora nimic nu s-a schimbat în bine în situaţia cu care se confruntă? În vederea găsirii unui răspuns la aceste întrebări, I. G. Fodor (1987) apreciază că terapeuţii cognitiv-comportamentalişti ar trebui să utilizeze în mai mare măsură abordarea Gestalt, în scopul sporirii conştientizării proceselor de interacţiune terapeut-pacient. În acest mod, terapeuţii îi vor învăţa pe pacienţi să devină mai eficienţi în interacţiunile lor interpersonale. Dacă terapia cognitiv-comportamentală nu prezintă un model propriu-zis de analiză a interacţiunii terapeut-pacient, Gestalt-terapia studiază temeinic aceste trăsături diadice şi oferă un model teoretic şi terapeutic care devine relevant pentru terapia comportamentală. Gestalt-terapia

este

o

terapie

bazată

pe

învăţare

care

se

concentrează pe experienţa prezentă şi pe sporirea conştientizării (Van De Riet, Korb şi Gorrell, 1980; Perls, Hefferline şi Goodman, 1951). Ceea ce Gestalt-terapia şi terapia comportamentală au în comun este conceperea terapeutului drept educator. În moduri diferite, ambele orientări terapeutice apreciază că rolul terapeutului este de a-l ajuta pe client să înveţe despre el însuşi. Terapeuţii comportamentalişti prezintă tehnicile drept exerciţii de învăţare

menite

să

sprijine

schimbarea.

Gestalt-terapeuţii

iniţiază

experimente menite să sporească experienţa emoţională a clienţilor. Terapeuţii gestalt nu sunt în mod prioritar interesaţi de schimbare de dragul

42

schimbării. Mai degrabă, ei consideră că prin sporirea conştientizării, responsivităţii şi autosuportului, clientul se va schimba (Beisser, 1970; Harper, Bauer şi Kannarkat, 1976; Perls şi colab. 1951). Simkin şi Yontef (1984) notează în acest sens următoarele: “Gestalt terapia se concentrează pe proces (ce se întâmplă) mai degrabă decât pe conţinut (ce se discută)… Procesul se concentrează pe interacţiunea dintre terapeut şi client. Accentul se pune pe ceea ce este şi mai puţin pe ceea ce a fost, poate fi sau ar putea fi”. În cazul descris mai devreme, în care pacienta ingerează rapid trei batoane de ciocolată în taxi (după încheierea şedinţei de terapie), terapeutul comportamentalist poate încerca să o ajute să-şi îmbunătăţească tehnicile de autocontrol. Terapeutul Gestalt, pe de altă parte, poate explora motivaţia pacientei care a determinat-o să stea şi să lucreze timp de o oră cu terapeutul său la stabilirea unui plan de reducere a caloriilor. O asemenea muncă ar putea releva faptul că, în copilărie, pacienta supraponderală era peste măsură certată de mama sa atunci când luau masa în familie. Ea se conforma dietei atunci când era privită de ceilalţi membrii ai familiei, dar fura bani din portofelul mamei şi îşi cumpăra ciocolată, pe care o mânca pe ascuns atunci când nu era privită de nimeni. Actuala interacţiune terapeut-pacient cu privire la dietă ar putea să pornească tocmai de la această structură rebelă a pacientei. Nu este nevoie de ani de psihanaliză pentru a obţine conştientizarea (I.G. Fodor, 1987)! O terapie cognitiv-comportamentală combinată cu abordarea Gestalt ar putea să pună în evidenţă modul în care pattern-urile alimentare anterioare ale pacientei îi favorizează noncomplianţa la terapie. Un asemenea demers îi va permite să devină conştientă de faptul că situaţia terapeutică actuală este similară cu cea trăită în copilărie. După explorarea acestor pattern-uri, sarcina terapeutică va fi aceea de a o învăţa pe pacientă să separe în mod net situaţia actuală (de persoană adultă care a luat decizia de a urma o dietă, beneficiind de sprijinul terapeutului în calitate de consultant), de situaţia din copilărie (când mama pacientei era responsabilă de stabilirea dietei, iar ea simboliza copilui rebel).

43

3.5. Strategii de negociere în relaţiile de cuplu Vom supune atenţiei un program psihoterapeutic eclectic aplicabil în negocierea cu relaţiile de cuplu şi care reprezintă o combinaţie între tehnicile cognitiv-comportamentale

şi

tehnicile

terapeutice

Gestalt.

Programul

terapeutic aparţine lui I. G. Fodor (1987) şi se referă în mod prioritar la sporirea asertivităţii partenerilor de relaţie. Este compus din mai multe secţiuni şi conţine următoarele seturi de întrebări: 

Ce vreau de la relaţia mea actuală? Care sunt zonele de nemulţumire, de insatisfacţie în relaţia pe care o am în momentul de faţă? Ştiu clar ce anume îmi doresc de la partenerul meu?



Cum exprim ce anume vreau de la relaţia mea actuală? Am deprinderile necesare de a-i comunica partenerului meu ce vreau şi ce-mi doresc de la relaţia noastră?



Pot să apreciez dacă partenerul meu aude ceea ce îi spun? Este partenerul meu capabil să raspundă nevoilor mele, să înţeleagă situaţia din punctul meu de vedere? Este partenerul meu capabil să se schimbe?



Sunt oare conştient de faptul că anumite comportamente ale mele (pattern-uri comportamentale recurente) contribuie la apariţia unor situaţi conflictuale în relaţia noastră? Cât de mult contribui eu însumi la generarea acestor situaţii şi cât de mult contribuie partenerul meu? Pot discuta cu partenerul meu despre aceste situaţii conflictuale?



Care sunt

dorinţele/ aşteptările mele prioritare de la această

relaţie şi care sunt cele secundare? Ce anume obţin de la o relaţie care îmi împlineşte aceste dorinţe/ aşteptări? Oare nu aştept prea mult? Oare nu mă concentrez prea mult pe ceea ce nu am în relaţia noastră şi pierd din vedere tocmai ceea ce am în această relaţie? 

Care sunt trăsăturile unice şi specifice ale comportamentul sexual masculin şi feminin?



Care sunt modelele de relaţionare din copilarie cu care vin în actuala mea relaţie? Nu cumva am tendinţa de a mă comporta cu

44

partenerul meu în aceeaşi manieră în care mă comportam cu mama/ tata/ alte persoane semnificative din trecutul meu? 

În ce mod vreau ca partenerul meu să se schimbe? În ce mod contribui eu însumi la incapacitatea partenerului meu de a se schimba? Cum anume contribui eu însumi la crearea situaţiilor noastre conflictuale (mă retrag în mine însumi, stau supărat, izbucnesc în scandal etc.)?



Dacă decid că partenerul meu este incapabil să se schimbe, că actuala mea relaţie nu îmi mai satisface dorinţele/ aşteptările mele prioritare şi că nu există o soluţie de a repara situaţia, sunt capabil să mă despart de partenerul meu?



Cum voi face faţă separării şi cum voi aborda conflictul legat de ideea luării unei decizii corecte?



Pot să spun „La revedere”? Ce-mi mai doresc încă de la partenerul meu?



Sunt capabil să fiu singur?



Cum voi proceda pentru a găsi o nouă relaţie?



Când voi întâlni o altă persoană, cum îmi voi da seama dacă va fi capabilă să-mi împlinească dorinţele/ aşteptările? Oare nu voi repeta vechile mele pattern-uri şi aşteptări în relaţiile mele ulterioare?

Pentru exemplificare, redăm următorul caz menit să ilustreze aplicarea propriu-zisă a acestui program psihoterapeutic eclectic (preluat din cazuistica lui I. G. Fodor, 1987). Richard este un bărbat de 40 de ani, uşor supraponderal şi cu un uşor început de chelie. Apare în terapie în plină criză, este extrem de anxios, nefericit şi acuză insomnie. Richard este căsătorit cu Debra de 8 ani de zile, soţia acestuia fiind director artistic la o agenţie de publicitate. Debra i-a spus că ar dori să se despartă de el. Richard lucrează multe ore pe zi într-o companie financiară şi este coproprietarul unei mari firme de avocaţi. Îi este greu să creadă că propria lui soţie consideră eşuată căsătoria lor. Mai mult, evită să abordeze deschis această problemă cu ea şi îi cere terapeutului să-l ajute s-o convingă pe Debra să rămână împreună. Richard nu crede că ar 45

putea să găsească o femeie mai frumoasă şi mai interesantă decât actuala sa soţie. 1) Ce vreau de la actuala mea relaţie? Prin intermediul exerciţiilor de conştientizare, Richard îşi dă seama că nu ştie cu adevărat ce anume vrea de la relaţia sa. El este încă într-o stare de şoc. Tot ce ştie este că vrea ca Debra să rămână cu el, dar nu ştie foarte clar de ce. De asemenea, nu este foarte sigur dacă este atât de fericit cu ea. În cadrul şedinţei de terapie, Richard a fost rugat să-şi reamintească cel mai recent moment în care s-a simţit nefericit şi să-l experimenteze ca şi cum s-ar întâmpla în momentul de faţă. Pacientul: Este ora 8, vin de la serviciu şi de-abia aştept să petrec câteva momente de relaxare cu Debra. Sunt obosit. Debra se pregăteşte să se întâlnească cu prietena ei Lynn pentru o prezentare. Se simte foarte bine, este plină de energie. Sunt gelos pe Debra pentru că are prietene foarte apropiate, eu nu am nici un prieten bun. Îmi spune să pun nişte pui în cuptorul cu microunde. Acum sunt fericit că a plecat. Cel puţin, voi avea puţin răgaz. Apartamentul este liniştit. Mă simt iritat. Nu sunt prea sigur ce vreau să fac. Încep să mănânc. Merg la frigider să mai iau câte ceva, deschid o revistă … încep să mă întreb când se va întoarce. Realizez că îmi va fi greu să mă obişnuiesc cu gândul că ea este plecată. Terapeutul: Ceva de genul că dacă Debra este cu prietena ei, tu nu ai nimic de făcut. Pacientul: Devin nervos când nu am un plan dinainte stabilit pentru momentul serii sau ceva la care să lucrez. Terapeutul: Ce simţi? Pacientul (privind cu teamă): Ca şi cum aş fi pierdut fără ea. 2) Cum exprim ceea ce vreau de la o relaţie? Richard mărturiseşte că întotdeauna a vrut să-i facă pe plac soţiei sale. Îi cumpăra diverse cadouri sau îi făcea surprize cumpărând bilete pentru concerte, piese de teatru. Chiar şi atunci când lucra multe ore în 46

timpul săptămânii, ieşeau frecvent să se relaxeze, iar weekend-urile erau mereu programate. În timpul anului făceau numeroase excursii în Europa sau Mexic. În general, când călătoreau, mergeau împreună cu alte cupluri sau grupuri de prieteni. Debra părea mult mai receptivă la dorinţele lui în timpul acestor perioade de vacanţă. Vorbind despre Debra, Richard îşi dă seama că nu ştie cu adevărat ce vrea soţia sa de la el şi de ce este ea atât de nefericită, încât vrea să se despartă de el. Deşi crede că Debra a avut unele probleme (a urmat şedinţe de psihanaliză de trei ori pe săptămână, timp de trei ani), Richard mărturiseşte că niciodată nu au discutat despre şedinţele ei de terapie. Terapeutul propune un joc de rol în care cei doi retrăiesc o scenă pe care Richard a trăit-o cu Debra în timp ce mergeau cu maşina spre munte, la schi. Pacientul: Sunt sigur că va fi zăpadă în acest weekend. Terapeutul: (joacă rolul Debrei) Hmmm … Pacientul: Probabil că ne vom întâlni cu familia S. în acest weekend, copiii lor vor fi plecaţi. Terapeutul (Debra): În regulă! Pacientul: Ţi-am spus că am cumpărat bilete la noua piesă de teatru a lui Neil Simon? Ţi-a plăcut foarte mult “Biloxi Blues”! Piesa asta ar putea să fie şi mai bună. Terapeutul: Ce se întâmplă? Îmi spui toate lucrurile acestea şi eu nu îţi răspund. Pacientul: Nu sunt sigur… Cred că mă simt obosit, istovit, nu mai am putere pentru toate lucrurile astea. Terapeutul: Acum îmi dau seama cât de greu îţi este să obţii un răspuns din partea soţiei tale. Pacientul: Se pare că trebuie să muncesc tot timpul cu ea şi nici atunci nu ştiu dacă îi ofer ceea ce vrea cu adevărat. Ea doar stă acolo pe bancheta din maşină. Ştii, este foarte deşteaptă, o intelectuală veritabilă, cu toate astea nu discutăm niciodată prea mult. Aceste călătorii lungi sunt foarte obositoare.

47

3) Pot să apreciez dacă partenerul meu aude ceea ce îi spun? Richard şi Debra nu obişnuesc să discute despre relaţia lor. Mai mult, Debra nu pare să fie conştientă de starea de nefericire a soţului ei. I s-a dat drept sarcină terapeutică lui Richard să vorbească cu Debra despre starea lui actuală de nefericire, de oboseală şi despre dorinţa lui de a lucra la îmbunătăţirea relaţiei lor. Richard i-a cerut Debrei să se alăture unei terapii de cuplu. Au iniţiat o primă discuţie despre această problemă, iar Debra i-a spus că încă mai lucrează cu analistul ei, că este sigură că nu se mai poate face nimic cu mariajul lor şi că vrea să divorţeze. Când Richard a insistat să-i spună care sunt motivele despărţirii, Debra i-a reproşat că este insensibil, că nu a încercat niciodată să o cunoască cu adevărat pentru a vedea ce anume îşi doreşte şi că, de altfel, nici el nu-i spune ei ceea ce vrea cu adevărat de la relaţia lor.

4) Care sunt pattern-urile recurente pe care le aduc în actuala mea relaţie? Richard mărturiseşte că a fost şocat de faptul că soţia sa i-a reproşat că s-a îndepărtat în timp de ea şi că este incapabil să-şi exprime sentimentele faţă de ea. El spune că este cunoscut drept un avocat puternic şi cu foarte multă iniţiativă. Terapeutul s-a decis să lucreze asupra pattern-ului de interacţiune al pacientului său. Debra petrecea din ce în ce mai mult din timpul liber cu prietenele sale şi vorbea despre o despărţire legală a lor în următoarele două săptămâni. Richard dorea să discute cu ea despre o vacanţă în care să încerce să lucreze asupra relaţiei lor. Richard relatează următoarea discuţie: (Debra se îmbracă) Pacientul: Ai o rochie frumoasă, îmi plac dungile gri din faţă, este o rochie nouă? Debra: Sunt în întârziere, prietena mea vine să mă ia la ora 9. Pacientul: Unde mergeţi? Debra (cu o voce iritată): Ştii, la conferinţa despre oamenii fără casă. Încercăm să strângem nişte fonduri. Le-am făcut şi câteva postere. 48

Pacientul: Întra-adevăr, este o problemă cumplită, toţi acei oameni care locuiesc pe străzi... Terapeutul: Ce se întâmpla în timp ce vorbeai? Pacientul: Mă închid tot mai mult în mine şi nu îndrăznesc să deschid subiectul care ne presează, parcă aş merge pe nişte cioburi când vorbesc cu ea. Terapeutul: Observ că eşti oarecum evaziv în jocul de rol. Care sunt sentimentele tale adevărate? Pacientul: Sunt furios! Se îngrijorează de oamenii fără casă în timp ce mariajul nostru se ruinează. Terapeutul: Şi de ce nu-i spui lucrul acesta? Pacientul: Ce rezolv? Atâta doar că ea se va enerva. Următoarele şedinţe terapeutice au relevat faptul că Richard a vrut întotdeauna să-i facă pe plac soţiei sale şi a muncit din greu să îi ofere ceea ce credea el că Debra îşi doreşte. Mai mult, niciodată nu şi-a exprimat propriile dorinţe şi nu şi-a manifestat în mod direct supărarea. Când devenea conştient de starea sa de nemulţumire, se retrăgea în sine şi oferea răspunsuri evazive. El spune că a muncit din greu să o câştige pe Debra şi că întotdeauna i-a fost teamă să nu o piardă. Dacă la firma de avocatură unde lucreză Richard se dovedeşte a fi o persoană asertivă şi cu multă iniţiativă, nu aceleaşi deprinderi sunt cultivate în mariajul său. Modul de interacţiune al lui Richard cu soţia sa pare a fi asemănător cu cel în care interacţionează cu proprii săi părinţi. Provenit dintr-o familie de condiţie modestă, Richard este primul fiu (mai are încă trei surori). A fost întotdeauna considerat un băiat special. Tatăl este mult mai în vârstă decât mama sa, o fire depresivă şi care a investit multe speranţe în unicul ei fiu. Intrat în acest pattern, Richard a încercat tot timpul să fie pe măsura aşteptărilor părinţilor săi. 5) Care sunt dorinţele mele prioritare şi care sunt cele secundare? Deoarece Debra doreşte o despărţire legală de soţui ei, apare problema legată de cum anume va proceda Richard mai departe, ce anume l-ar putea face din nou fericit? 49

Pacientul: Toată viaţa am crezut că dacă muncesc mult, dacă am o soţie atrăgătoare şi deşteaptă, dacă locuiesc într-un apartament confortabil, dacă pot să-mi pun în practică proiectele legate de vacanţă, voi putea să fiu fericit. Cred că m-am înşelat. Nu mai ştiu ce vreau cu adevărat şi ce anume ar putea să mă facă fericit. Cred că niciodată nu o să încetez să mă gândesc la acest lucru. Terapeutul: Care a fost ultimul moment în care te-ai simţit foarte bine? Pacientul: Acum aproape doi ani am mers cu barca spre Martha cu un vecin. Debra şi soţia lui s-au dus într-o tabără de creaţie. A fost absolut minunat, timp de zece zile nu am făcut altceva decât să vâslim. Era un partener foarte comod şi nu a fost necesar să vorbesc prea mult cu el. Mă bucuram de natură, stăteam la soare şi priveam seara stelele. A fost minunat. Terapetul: Aşadar, este foarte plăcut să te bucuri din plin de natură şi să fii însoţit de o persoană care să te lase în pace. Pacientul: Da… Ştii, am cunoscut o dată la schi o femeie. Debra nu era cu mine. Avea un zâmbet foarte cald şi m-am îndrăgostit de ea doar privind-o de-a lungul mesei. Părea că mă acceptă cu zâmbetul ei. Terapeutul: Repetă această frază: Trebuie să muncesc din greu pentru tot ceea ce vreau să obţin. Pacientul: Trebuie să muncesc din greu pentru tot ceea ce vreau să obţin. Da, asta este! Asta este istoria vieţii mele! Nimeni altcineva nu poate să facă ceva pentru mine. 6) A spune : „La revedere!” La două luni după ce Debra l-a părăsit, Richard a cerut ajutor terapeutului pentru a putea să-şi accepte pierderea. S-a utilizat tehnica Gestalt - “Spune: La revedere!” care aparţine lui Tobin (1971). Această tehnică durează în mod obişnuit de la 2 la 4 şedinţe şi se desfăşoară pe o perioadă de 2-4 săptămâni. Pacientul este încurajat să noteze într-un carnet toate gândurile pe care le are cu privire la propria sa relaţie, având în vedere următoarele: 1. aspectele pozitive ale relaţiei 50

2. aspectele negative ale relaţiei 3. afacerile neterminate („unfinished business”) 4. contactele viitoare Aspectele pozitive ale relaţiei: Richard a notat toate aspectele pozitive ale relaţiei sale cu Debra: ce anume i-a plăcut la ea, ce i-a plăcut referitor la relaţia lor, ce îi lipseşte în momentul de faţă, nemaifiind cu Debra. El a notat într-o listă lungă trăsăturile pozitive ale Debrei: ea era “frumoasă, atrăgătoare, inteligentă, o artistă talentată, cea mai interesantă femeie pe care a cunoscut-o vreodată. Aveau foarte multe interese în comun, le plăcea să schieze, să meargă la teatru, la galerii de artă, să călătorească, au petrecut aproape zece ani împreună şi au o mulţime de amintiri. Viaţa sexuală era minunată, avea un corp foarte frumos” etc. Richard a fost instruit de terapeut să abordeze toate aceste aspecte pozitive ale relaţiei lor şi să-şi experimenteze suferinţa, vorbind despre tot ceea ce a pierdut. Aspectele negative ale relaţiei: Richard a notat tot ceea ce nu-i lipseşte din relaţia cu Debra, ce nu i-a plăcut la ea şi la relaţia lor. Lista aspectelor negative era mult mai scurtă decât lista aspectelor pozitive. În timpul şedinţele de terapie, a fost încurajat să intre în contact cu propria sa stare de supărare şi nefericire referitoare la modul în care Debra s-a comportat cu el. Pacientul: A fost întotdeauna nemulţumită de mine! Terapeutul: Spune-mi mai multe despre acest lucru. Pacientul: Orice aş fi făcut pentru ea, nu era de ajuns sau nu era bine. Era ca şi cum niciodată nu aş fi putut să-i fiu pe plac. Terapeutul: Ce simţi acum? Pacientul: Sunt furios! Ea consideră că întreaga vină îmi aparţine. A aşteptat ca totul să vină din partea mea, ca şi cum ea ar fi fost o prinţesă... „Unfinished business”

51

Prin intermediul tehnicilor de conştientizare, Richard s-a concentrat pe ce anume doreşte în continuare de la Debra, care sunt afacerile neterminate din relaţia lor şi care le împiedică în continuare despărţirea. Terapeutul: Ce te determină să continui relaţia cu Debra? Pacientul: E ca şi cum nu voi mai găsi niciodată pe cineva ca ea, o persoană aşa de frumoasă şi de interesantă. Parcă o aştept încă să se întoarcă. Sunt furios pentru că nu va putea să vadă că noi doi am putea să îmbunătăţim lucrurile. În şedinţele ulterioare au fost explorate în profunzime toate aceste regrete legate de despărţirea de soţia sa. Richard a început să se concentreze pe ideea că nu va mai putea găsi o femeie atât de interesantă şi deosebită ca Debra. Terapeutul: Spune-mi mai multe despre faptul că nu vei mai putea găsi niciodată o femeie ca ea. Pacientul: Fără Debra, e ca şi cum n-aş putea face nimic. Mă simt stângaci fără ea. Ea imprimă ritmul, fără ea, viaţa mea este anostă. Terapeutul: Tu nu te consideri o persoană deosebită? Pacientul: Am nevoie de o altă persoană care să mă facă să mă simt bine, să strălucesc. Terapeutul: Hai să încercăm să intrăm în contact cu propria ta scânteie! Exerciţiul de a spune: „La revedere!” prefigurează stabilirea modurilor în care Richard va putea să se simtă mai interesant, mai viu emoţional, mai scânteietor.

Contactele viitoare Richard a fost încurajat să facă diverse speculaţii în legătură cu tipul de relaţie pe care o va stabili cu Debra în viitor (nici un contact, o relaţie de prietenie, a lua masa o dată pe an etc.). Richard era prea furios ca să-şi dorească vreun contact cu Debra în situaţia de faţă. Uneori, pacienţii doresc în aceste momente să ia legătura din nou cu partenerul lor şi au accese de regrete cu privire la tot ceea ce au pierdut. De aceea, Richard a fost încurajat să intre în contact cu aspectele negative ale relaţiei lor.

52

7) Sunt capabil să fiu singur? În următoarele şedinte, terapia s-a concentrat pe aspectele legate de viaţa profesională a lui Richard. El a fost încurajat să vorbească despre plăcerea şi satisfacţia cu care lucrează în propria sa companie. În acest mod, terapeutul poate virusa vechiul său pattern legat de faptul că, pentru a trăi un sentiment de bucurie, trebuie să fie întotdeauna cu cineva alături de el. În general, pacientul petrece puţin timp singur. Drept urmare, i s-a administrat drept sarcină terapeutică să petreacă o seară şi apoi un weekend singur şi să noteze cu atenţie ce anume experimentează în aceste momente. S-a insistat pe modul în care învaţă să fie el însuşi, prin programarea unei zile pe săptămână în care să-şi împlinească propriile dorinţe şi pe accentuarea sentimentelor de plăcere şi satisfacţie pe care le încearcă în viaţa profesională. Richard a depus atât de multe eforturi pentru a face pe plac celor din jur său încât, în perioadele în care era doar cu el însuşi, îi era foarte greu să se simtă bine şi nu ştia ce să facă. La început, unele din sarcinile pentru acasă au fost îndeplinite doar pentru a-l mulţumi pe terapeut. Richard era îngrijorat de situaţia în care terapeutul ar putea să-l dezaprobe în vreun fel. Cu toate acestea, după câteva luni de zile a descoperit că îi face plăcere să se concentreze pe sine însuşi, că îi place să stea în linişte acasă şi să citească în pat. A început să asculte muzică de cameră şi să meargă singur la concertele pe care şi le dorea de mai multă vreme. De asemenea, a început să ia lecţii de pian, să înoate în fiecare zi şi chiar şi-a programat o vacanţă. 8) Cum voi proceda pentru a găsi o nouă relaţie? Deoarece Richard a început să se bucure din nou de viaţă, el a devenit preocupat de căutarea unor relaţii noi. În cadrul terapiei, el relatează că a mers la o petrecere şi că imediat a căutat cu privirea pe cea mai frumoasă femeie din încăpere. A mers apoi la ea şi au început să discute. Când ea nu s-a arătat interesată de el, a încercat să discute cu cea de-a doua femeie frumoasă din încăpere, dar nici de data aceasta nu a avut

53

succes. Drept urmare, a plecat de la petrecere, simţindu-se trist şi fără speranţă. Terapeutul a propus diverse jocuri de rol care au avut drept scop exersarea unor strategii de abordare a persoanelor de sex feminin, concentrându-se pe învăţarea stabilirii unui bun contact cu acestea. După mai multe săptămâni, Richard a cunoscut la o petrecere o tânără de care s-a simţit atras şi cu care a putut să deschidă foarte repede o discuţie. Se pare că şi ea îl plăcea pe Richard. El s-a simţit atât de bine la acea petrecere încât nu a mai fost tentat să se uite la alte frumuseţi care intrau în încăpere. În cadrul terapiei, Richard a exprimat un sentiment de teamă în legătură cu faptul că poate fi atras de o persoană care nu este întru totul frumoasă. Terapeutul a analizat împreună cu el diverse moduri de relaţionare cu femeile (în afară de modalitatea de a adora, pur şi simplu, o femeie frumoasă şi de a munci din greu pentru a o câştiga, aşa cum a procedat cu Debra). Prin tehnica modelării, Richard a experimentat un mod onest şi autentic de a vorbi şi de a se relaţiona cu cineva care îl acceptă întru totul ca persoană. 9) Cum evaluez dacă noul meu partener este capabil să-mi împlinească dorinţele? În general, într-o nouă relaţie, tindem să fim mai revendicativi decât am fost în relaţiile trecute. După trauma separării şi o îndelungată căutare a unei persoane care să se potrivească cât mai bine cu fostul partener, pot să apară acum furtuni şi mai mari. De exemplu, aflat în această nouă relaţie, Richard ar putea să aibă gânduri de genul: “Te-am ales pentru că nu a fost necesar să muncesc din greu pentru a fi împreună. Tu m-ai acceptat şi acum începi să devii critică la adresa mea”. Sau, ar putea să creadă că nu va mai putea să fie vreodată fericit sau să obţină ceea ce îşi doreşte cu adevărat şi astfel, să cadă în vechiul său pattern de persoană care se acomodează oricărei situaţii. Deoarece a început o nouă relaţie, chiar dacă pacientul şi terapeutul au căzut de acord să întrerupă terapia, Richard a fost încurajat să revină la consultaţie, în vederea preîntâmpinării posibilităţii reapariţiei vechilor sale pattern-uri comportamentale.

54

REZUMAT Conform CBT, cogniţiile nu sunt considerate drept cauza primară a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea simplist, cogniţiile fiind doar o parte integrantă dintr-un proces complex şi interactiv. Gândurile noastre sunt în aceeaşi măsură influenţate de propriile sentimente, aşa după cum sentimentele sunt influenţate de propriile noastre gânduri. Cogniţia şi emoţia sunt privite ca două feţe ale aceleiaşi monede. Putem analiza cogniţiile în termeni de evenimente cognitive, procese cognitive şi structuri cognitive. Evenimentele cognitive se referă la gândurile automate ale individului, dialogul

interior

şi

imaginile

vehiculate.

Cognitiv-comporamentaliştii

consideră că natura şi conţinutul acestor gânduri influenţează modul în care indivizii simt şi se comportă, astfel încât evenimentele cognitive reprezintă o cale importatantă de cunoaştere a cogniţiilor. Procesele cognitive au fost descrise de psihologia socială, psihologia cognitivă şi cea a dezvoltării în următorii termeni: tendinţe de confirmare, euristici mintale si metacogniţii. Structurile cognitive sau a schemele personale sunt concepte împrumutate din paradigma procesării informaţiilor. Aceste structuri cognitive sprijină şi influenţează construirea experienţei noastre curente şi conduc la organizarea unor noi seturi de informaţii. Tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale se orientează spre identificarea gândurilor negative automate ale pacientului şi modificarea acestor gânduri negative, precum şi a comportamentelor aferente. În CBT se consideră că schimbarea rezultă din autocunoaştere, din înţelegerea pattern-urilor comportamentale şi din efortul constant de a le modifica.

Adeseori, comportamentele şi gândurile

disfuncţionale ale

pacienţilor derivă din sistemul lor iraţional de convingeri / credinţe. Acest sistem de credinţe este strâns legat de trăsături care ţin de competenţa personală şi autostima individului.

55

Un accent deosebit de important este pus pe procesele de colaborare şi de descoperire. Terapeutul cognitiv-comportamentalist are maximă valoare atunci când pacientul său este cu un pas înaintea lui, oferind el însuşi sugestii de însănătoşire pe care, în caz contrar, i le-ar furniza terapeutul. În acest climat terapeutic, pacientul va iniţia experimente personale menite să-i probeze convingerile iraţionale şi presupunerile sale tacite. Acest proces de învăţare

este

înalt

investit

emoţional.

Conform

autorilor

cognitiv-

comportamentalişti, emoţiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajută să înţelegem structurile cognitive ale pacienţilor. Traning-ul asertiv al partenerilor de cuplu se aplică în scopul „facilitării conştientizării interpersonale şi personale.” Gestalt-terapia

este

o

terapie

bazată

pe

învăţare

care

se

concentrează pe experienţa prezentă şi pe sporirea conştientizării Exista un program psihoterapeutic eclectic aplicabil în negocierea cu relaţiile de cuplu şi el reprezintă o combinaţie între tehnicile cognitivcomportamentale şi tehnicile terapeutice Gestalt. Programul terapeutic aparţine lui I. G. Fodor (1987) şi se referă în mod prioritar la sporirea asertivităţii partenerilor de relaţie. Este compus din mai multe secţiuni şi conţine următoarele seturi de întrebări: 

Ce vreau de la relaţia mea actuală? Care sunt zonele de nemulţumire, de insatisfacţie în relaţia pe care o am în momentul de faţă? Ştiu clar ce anume îmi doresc de la partenerul meu?



Cum exprim ce anume vreau de la relaţia mea actuală? Am deprinderile necesare de a-i comunica partenerului meu ce vreau şi ce-mi doresc de la relaţia noastră?



Pot să apreciez dacă partenerul meu aude ceea ce îi spun? Este partenerul meu capabil să raspundă nevoilor mele, să înţeleagă situaţia din punctul meu de vedere? Este partenerul meu capabil să se schimbe?



Sunt oare conştient de faptul că anumite comportamente ale mele (pattern-uri comportamentale recurente) contribuie la apariţia unor situaţi conflictuale în relaţia noastră? Cât de mult contribui eu însumi la generarea acestor situaţii şi cât de mult contribuie

56

partenerul meu? Pot discuta cu partenerul meu despre aceste situaţii conflictuale? 

Care sunt

dorinţele/ aşteptările mele prioritare de la această

relaţie şi care sunt cele secundare? Ce anume obţin de la o relaţie care îmi împlineşte aceste dorinţe/ aşteptări? Oare nu aştept prea mult? Oare nu mă concentrez prea mult pe ceea ce nu am în relaţia noastră şi pierd din vedere tocmai ceea ce am în această relaţie? 

Care sunt trăsăturile unice şi specifice ale comportamentul sexual masculin şi feminin?



Care sunt modelele de relaţionare din copilarie cu care vin în actuala mea relaţie? Nu cumva am tendinţa de a mă comporta cu partenerul meu în aceeaşi manieră în care mă comportam cu mama/ tata/ alte persoane semnificative din trecutul meu?



În ce mod vreau ca partenerul meu să se schimbe? În ce mod contribui eu însumi la incapacitatea partenerului meu de a se schimba? Cum anume contribui eu însumi la crearea situaţiilor noastre conflictuale (mă retrag în mine însumi, stau supărat, izbucnesc în scandal etc.)?



Dacă decid că partenerul meu este incapabil să se schimbe, că actuala mea relaţie nu îmi mai satisface dorinţele/ aşteptările mele prioritare şi că nu există o soluţie de a repara situaţia, sunt capabil să mă despart de partenerul meu?



Cum voi face faţă separării şi cum voi aborda conflictul legat de ideea luării unei decizii corecte?



Pot să spun „La revedere”? Ce-mi mai doresc încă de la partenerul meu?



Sunt capabil să fiu singur?



Cum voi proceda pentru a găsi o nouă relaţie?



Când voi întâlni o altă persoană, cum îmi voi da seama dacă va fi capabilă să-mi împlinească dorinţele/ aşteptările? Oare nu voi repeta vechile mele pattern-uri şi aşteptări în relaţiile mele ulterioare?

57

CUVINTE CHEIE 

psihoterapie cognitiv-comportamentala



evenimente cognitive



procese cognitive o tendinte de confirmare o euristici mintale o metacognitii



structuri cognitive



tehnici cognitiv-comportamentale



modelul Beck



psihoterapia cognitiv-comportamentala de cuplu



gestalt terapia



strategii de negociere cu relatiile de cuplu



intrebarile principale ale strategiei de sporire a asertivitatii

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Ce sunt evenimentele cognitive? (p. 36) 2) Ce sunt procesele cognitive? De cate tipuri sunt ele? (p. 37) 3) Ce sunt structurile cognitive? (p. 37) 4) Prezentati pe scurt modelul depresiei al lui Beck. (p. 39) 5) Ce este gestalt terapia? (p. 42) 6) Prezentati pe scurt intrebarile cheie ale strategiilor de sporire a asertivitatii. (p. 46)

CONCLUZII Conform CBT, cogniţiile nu sunt considerate drept cauza primară a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea

58

simplist, cogniţiile fiind doar o parte integrantă dintr-un proces complex şi interactiv. Gândurile noastre sunt în aceeaşi măsură influenţate de propriile sentimente, aşa după cum sentimentele sunt influenţate de propriile noastre gânduri. Cogniţia şi emoţia sunt privite ca două feţe ale aceleiaşi monede. Tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale se orientează spre identificarea gândurilor negative automate ale pacientului şi modificarea acestor gânduri negative, precum şi a comportamentelor aferente. În CBT se consideră că schimbarea rezultă din autocunoaştere, din înţelegerea pattern-urilor comportamentale şi din efortul constant de a le modifica.

Adeseori, comportamentele şi gândurile

disfuncţionale ale

pacienţilor derivă din sistemul lor iraţional de convingeri / credinţe. Acest sistem de credinţe este strâns legat de trăsături care ţin de competenţa personală şi autostima individului. Un accent deosebit de important este pus pe procesele de colaborare şi de descoperire. Terapeutul cognitiv-comportamentalist are maximă valoare atunci când pacientul său este cu un pas înaintea lui, oferind el însuşi sugestii de însănătoşire pe care, în caz contrar, i le-ar furniza terapeutul. În acest climat terapeutic, pacientul va iniţia experimente personale menite să-i probeze convingerile iraţionale şi presupunerile sale tacite. Acest proces de învăţare

este

înalt

investit

emoţional.

Conform

autorilor

cognitiv-

comportamentalişti, emoţiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajută să înţelegem structurile cognitive ale pacienţilor. Traning-ul asertiv al partenerilor de cuplu se aplică în scopul „facilitării conştientizării interpersonale şi personale.” Gestalt-terapia

este

o

terapie

bazată

pe

învăţare

care

se

concentrează pe experienţa prezentă şi pe sporirea conştientizării Exista un program psihoterapeutic eclectic aplicabil în negocierea cu relaţiile de cuplu şi el reprezintă o combinaţie între tehnicile cognitivcomportamentale şi tehnicile terapeutice Gestalt. Programul terapeutic aparţine lui I. G. Fodor (1987) şi se referă în mod prioritar la sporirea asertivităţii partenerilor de relaţie. Este compus din mai multe secţiuni şi conţine mai multe seturi de intrebari.

59

UNITATEA 4 PSIHOTERAPIA RAŢIONAL EMOTIVĂ ŞI COMPORTAMENTALĂ

Obiective

p. 61

Cunoştinţe preliminarii

p. 61

Resurse necesare şi recomandări de studiu

p. 61

Durata medie de parcurgere a unităţii

p. 61

4. Psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală

p. 62

4.1 Scurtă prezentare şi precizări terminologice

p. 62

4.2 Sănătate psihică

p. 63

4.3 ABC-ul relaţiilor interpersonale

p. 65

4.4 Tehnici raţional-emotive şi comportamentale

p. 67

Rezumat

p. 55

Cuvinte cheie

p. 58

Teste de autoevaluare

p. 58

Concluzii

p. 58

60

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiei rational emotive comportamentale;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapie;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiei rational emotive comportamentale.

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU 

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode şi tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288.



Dryden, W., DiGiuseppe, Ghid de Terapie Raţional-Emotivă şi Comportamentală, Editura ASCR, 2003, p. 7.



Ellis, A., Overcoming Destructive Beliefs, Feelings, and Behaviors: New Directions, for Rational Emotive Behavior Therapy, Prometheus Books, 2001.



Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

61

4.PSIHOTERAPIA RAŢIONAL-EMOTIVĂ ŞI COMPORTAMENTALĂ

4.1. Scurta prezentare si precizari terminologice Desprinsă

din

psihoterapia

cognitiv-comportamentală,

psihoterapia

raţional-emoţională (Rational Emotive Behavior Therapy sau REBT) propusă de A. Ellis îşi stabileşte două obiective specifice: 

să ajute pacientul să-şi minimalizeze perturbările sale emoţionale;



să-l ajute să-şi actualizeze potenţialităţile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesăvârşire.

Albert Ellis oferă o perspectivă complexă, interactivă şi holistică asupra personalităţii umane şi a tulburărilor ei. În acest context, sistemele de credinţe ale oamenilor (Bs) cu privire la evenimentele activatoare din viaţa lor (As) contribuie într-o mare măsură la diversele consecinţe emoţionale şi comportamentale (Cs) şi, fiecare din aceste trei elemente, se influenţează şi se includ reciproc. Mai mult, fiecare element în parte presupune elemente integrative cognitive, emoţionale şi comportamentale. Pentru o mai bună înţelegere a cadrului terminologic propus de A. Ellis, se impun câteva precizări: As - eveniment activator iBs - credinţe şi opinii iraţionale rBs - credinţe şi opinii raţionale Cs - consecinţe emoţionale şi comportamentale DAs - atitudini disfuncţionale Ds – contraargumente („Disputing”) împotriva iBs Es - noua filozofie eficientă propusă de RET („Effective New Philosophy”) Gs - scopurile, dorinţele şi valorile fundamentale umane („Goals”) Din perspectiva REBT, un eveniment nefericit activator (As) contribuie, dar nu produce perturbare psihică şi se manifestă la nivelul Cs (consecinţe emoţionale şi comportamentale). De fapt, individul însuşi este cel care se autoperturbă, datorită credinţelor şi opiniilor lui iraţionale (iB s) cu privire la As.

62

Numeroşi psihoterapeuţi au aderat la această teorie a perturbărilor emoţionale, construind sistemul psihoterapiei cognitiv-comportamentale (Beck, 1967; Glasser, 1965; Lazarus, 1971; Mahoney, 1977; Maultsby, 1984; Meichenbaum, 1987; Seligman, 1991; Wessler şi Hankin, 1986).

4.2. Sanatatea psihica Din punctul de vedere al REBT, sănătatea psihică se defineşte prin următoarele caracteristici: 

interesul pentru propria persoană;



interesul

social

-

exersarea

aşa-numitei

„competenţe

interpersonale”; 

autodirecţionarea - asumarea responsabilităţii propriei vieţi;



toleranţa - ne conferă dreptul de a greşi, fără a ne condamna ca persoană (Ellis şi Harper, 1961) ;



acceptarea ambiguităţii şi a incertitudinii - a privi viaţa în termeni de aventură, învăţare şi luptă, realitatea nefiind formată din necesităţi absolute şi certitudini depline;



flexibilitate

intelectuală

-

deschidere

spre

schimbare,

fără

cantonare în idei dogmatice şi înguste; 

gândire ştiinţifică - construirea de ipoteze despre cum am vrea să fim noi înşine şi ceilalţi şi verificarea acestor ipoteze prin aplicarea regulilor logicii şi a metodelor ştiinţifice;



angajarea - a avea un interes creativ major şi a fi implicat în ceea ce faci determină o mai bună direcţionare a propriei vieţi (Ellis şi Becker, 1982);



asumarea riscului - a fi capabil să te întrebi ce vrei să faci cu adevărat în viaţă şi a încerca obţinerea acestui deziderat, de fiecare dată asumându-ţi riscul înfrângerii/ insuccesului; a fi aventuros, în limitele rezonabilului (nu nesăbuit!);



acceptarea de sine - a fi bucuros că exişti, că există posibilităţi prezente şi viitoare de a te bucura; o acceptare deplină necondiţionată a propriei persoane şi o asumare a „curajului de a fi”; a evita să-ţi evaluezi propriul sine, propria fiinţă, propria esenţă (Ellis, 1976); 63



hedonismul cu perspectiva îndelungată - a căuta atât plăcerile momentului, cât şi pe cele ale viitorului; a nu fi obsedat de gratificare imediată;



nonperfecţionismul şi nonutopismul - a căuta, dar niciodată a nu te aştepta să dobândeşti bucuria deplină, fericirea totală sau perfecţiunea; a nu te aştepta la o absenţă totală a tristeţii, temerii sau ostilităţii în viaţă;



asumarea responsabilităţii propriilor tulburării emoţionale - a nu le pune pe seama celorlaţi sau a condiţiilor sociale; a nu considera că trebuie în mod absolut să fii acceptat; a nu te considera un om bun atunci când reuşeşti şi un om rău atunci când nu reuşeşti.

Factorul Gs („Goals”) vizează scopurile, valorile şi dorinţele prin intermediul cărora oamenii construiesc ABC-ul sănătăţii lor mintale şi al tulburărilor emoţionale. După Epstein (1990), scopurile de bază ale oamenilor se referă la: 

dorinţa de a dobândi plăcere şi de a evita suferinţa;



dorinţa de a înţelege şi de a asimila datele experienţei şi menţinerea stabilităţii şi integrităţii informaţiilor adunate;



dorinţa de relaţionare cu ceilalţi;



dorinţa de a avea un sistem propriu de integrare şi autoevaluare.

Aceste scopuri prefigurează contextul menit să afecteze modul în care oamenii percep As şi lumea exterioară în general. Teoria ABC a personalităţii se referă la faptul că dacă As este interpretat drept susţinător al scopurilor proprii (Gs ), atunci As va acţiona explicit sau implicit (la nivel inconştient) asupra factorilor Bs si Cs, într-o manieră favorabilă. Persoana în cauză va gândi astfel: „E bine! Îmi place acest As!” şi va experimenta consecinţa emoţională (a plăcerii sau a fericirii) şi consecinţa comportamentală (prin încercarea de a repeta acel As). În schimb, dacă As este perceput drept un factor de blocare sau sabotare a scopurilor propuse (Gs), atunci As va acţiona explicit sau implicit (inconştient) asupra Bs şi Cs ale subiectului, într-o manieră defavorabilă. Persoana va gândi astfel (Bs): „Nu-i bine! Îmi displace acest As!” şi va experimenta

64

consecinţa emoţională (a frustrării şi nefericirii) şi comportamentală (prin încercarea de a evita sau a elimina acel As). 4.3. ABC-ul relaţiilor interpersonale Consecinţele emoţionale şi comportamentale a doi oameni (Cs) influenţează în mare măsură evenimentul activator (A s) al acestora (Ellis, Yeager, Di Mattia şi Di Giuseppe, 1989). De pildă, dacă un bărbat îşi critică soţia (As), ea poate să gândească în următorul mod: „Nu ar trebui să fie atât de exigent! Ce pisălog!” şi poate reacţiona cu furie şi ostilitate la nivelul C. În schimb, soţul acesteia ar putea privi ostilitatea soţiei sale drept un eveniment activator negativ şi poate reacţiona la nivelul C prin depresie. Soţia poate aprecia depresia lui ca pe un eveniment activator negativ şi reacţionează la nivelul C prin vinovăţie. Etc! Interacţiunea este reciprocă şi între As şi Bs. Criticile permanente ale soţului la adresa anumitor acţiuni ale partenerei sale, o poate face pe aceasta din urmă să creadă: „Mă urăşte!”, iar comentariul ei: „Mă urăşti, ticălosule!” îl poate încuraja pe acesta să o critice şi mai des şi chiar să o lovească (C2 al lui şi A2 al ei). Astfel încât soţia sa poate gândi: „Da, acum sunt sigură că mă urăşte (B2 al ei) şi vreau să intentez divorţ (C2 al ei)!” Interacţiunile a doi sau mai mulţi oameni cuprinşi într-un sistem familial sunt deosebit de profunde şi complexe. În psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală nu sunt vizate toate aceste interacţiuni, ci doar acele gânduri, sentimente şi acţiuni care implică tacit cerinţe imperioase şi absolutiste. Reluând exemplul de mai sus, soţia criticată de partenerul ei (A1) îşi poate spune raţional: „Nu-mi place că mă tratează în acest mod!” (B1), se simte tot mai dezamăgită şi, în mod treptat, se va îndepărta sexual de el (C1). Dar, tot la nivel raţional, ea poate spune: „Nu cred că este bine să mă îndepărtez sexual de el” (B2) şi va avea păreri de rău (B2) în legătură cu modul în care soţul se poarta faţă de ea (A2), dar şi în legătură cu modul în care ea gândeşte: „Cred că am fost prea meschină faţă de el!” (B1) şi cu îndepărtarea ei sexuală (C1). În termeni RET, persoana în cauză nu este nevrotică (în gândire, simţire şi comportament).

65

Din contră, persoana respectivă ar putea să manifeste, referitor la atitudinea critică a soţului ei (A1), cereri iraţionale de tipul: „El nu ar trebui să mă critice în acest mod, e un ticălos!” (B1), continuând pe acest ton asaltul împotriva soţului ei (C2). Cererile absolutiste, în locul preferinţei fireşti de a nu se produce acest As, vor duce la sentimente şi comportamente de tip nevrotic (C1). În plus, această personă se va perturba prin cerinţele sale dogmatice în legătură cu A1, B1 şi C1 ale sale. Ea poate insista în următorul mod: (1) „Nu trebuie să-mi las soţul să mă critice!” (A1); (2) „Nu trebuie să-mi consider soţul un ticălos!” (B1); (3) „Nu trebuie să fiu furioasă şi să mă comport agresiv faţă de el!” (C1). Cu astfel de cerinţe, persoana în cauză va dezvolta un comportament dezadaptativ de tip nevrotic. În acelaşi timp, soţul ar putea dezaproba ABC-urile partenerei sale de viaţă şi, în mod raţional, ar dori sau ar prefera ca ea să nu-l mai considere atât de critic (A), să nu-l mai considere un ticălos (B) şi să nu mai fie furioasă şi agresivă (C) faţă de el. Sau, din contră, ar putea să pretindă faptul că ea nu ar trebui să se poarte în acest mod, devenind la rândul său anxios, depresiv şi furios, datorită ABC-urilor soţiei sale. Din perspectiva lui A. Ellis (1989), dacă cei doi vor lua cunoştinţă fiecare în parte de ABC-urile lor, vor aprecia mult mai realist dificultăţile întâmpinate în viaţa de zi cu zi. Teoria şi practica psihoterapiei raţional-emotive şi comportamentale consideră că cei doi vor înţelege mai bine aceste perturbări, dacă vor ajunge să-şi clarifice preferinţele şi cerinţele lor şi ale ABC-urilor lor cognitiv-emoţionale. Dacă Bs-ul lor cognitiv-emoţional este preferenţial, probabil că nu vor întâmpina dificultăţi de relaţionare. Din contră, dacă se exprimă în termeni de cerinţă absolutistă, atunci sunt posibile perturbări în relaţie. Din perspectiva psihoterapiei raţional-emoţionale, cogniţiile pot fi „reci”, „calde” şi „fierbinţi”. În cazul mai sus menţionat, soţul are posibilitatea de a alege între trei tipuri de cogniţii, în situaţia în care partenera sa manifestă ostilitate faţă de el: (1) „Soţia mea este furioasă!” (cogniţie rece); (2) „Nu-mi place ostilitatea ei, aş vrea să nu se mai poarte în acest mod cu mine. E supărător!” (cogniţii-sentimente calde); (3) „Detest atacurile ei! Ea nu ar trebui să mă atace! Nu este îndreptăţită să procedeze astfel! O urăsc!” (cogniţii-sentimente fierbinţi). 66

În general, cogniţiile reci nu includ sentimente. Cogniţiile calde se referă la evaluări ale cogniţiilor reci, evaluări care presupun sentimente de la slab conturate până la puternice. Cogniţiile fierbinţi includ sentimente distincte, de la sentimente puternice până la sentimente foarte puternice. 4.4. Tehnici raţional-emotive şi comportamentale Încă de la prima şedinţă, pacientul va trebui să se dedice activităţii de identificare a gândurilor sale iraţionale, după următorul model:

Modelul ABC în REBT (A. Ellis, 1992)

As

Bs

Cs

Evenimentul

Credinţe şi

Consecinţe emoţionale şi

Activator

gânduri iraţionale

comportamentale

(As) Descrie pe scurt evenimentul activator care te-a deranjat; (Bs) Notează gândurile care ţi-au apărut atunci când te-ai confruntat cu As; (Cs) Notează emoţiile negative care au însoţit A s (anxietate, culpabilitate, depresie, mânie) şi comportamentele negative care conduc la eşec, în raport cu As. În privinţa modificării modului negativ de gândire, pacientului i se cere să consulte diverse materiale din care învaţă cum să combată gândurile negative. Psihoterapeuţii

specializaţi

în

psihoterapia

raţional-emotivă

şi

comportamentală adoptă un stil terapeutic activ şi directiv care rezultă din principiile terapiei raţional-emoţionale. Adoptând o atitudine persuasivă, terapeutul încearcă să îl determine pe pacient să-şi modifice gândurile iraţionale şi atitudinile disfuncţionale. Terapia este un proces educaţional, iar terapeutul este profesorul care dă teme de rezolvat pentru acasă elevului (clientului) său.

67

Acest demers psihoterapeutic este eficient în rezolvarea sarcinilor terapeutice atunci când sunt îndeplinite de psihoterapeut şi pacient următoarele condiţii (după W. Dryden şi R. DiGiuseppe, 1990):

Condiţii necesare psihoterapeuţilor

Condiţii necesare pacienţilor - Înţeleg în ce constau sarcinile

- Stăpânesc bine tehnica REBT.

terapeutice

pe

care

le

au

de

îndeplinit. - Îi pregătesc suficient pe pacienţi

- Înţeleg în ce mod executarea

pentru

sarcinilor

a

înţelege

şi

executa

respectivele sarcini terapeutice.

îi

ajută

să-şi

atingă

obiectivele terapeutice. -

- Aplică acele strategii terapeutice

Înţeleg

faptul

că

comportamentului

care sunt congruente cu stilul de

schimbarea vine

după

repetarea de un număr suficient de

învăţare al pacientului.

mare de ori a sarcinilor terapeutice.

- Îşi plasează intervenţiile în mod

-

Participă

activ

la

oportun şi aleg acele strategii care

strategiei

se dovedesc eficiente în rezolvarea

propunându-i mai multe strategii

cazului respectiv.

posibile.

adecvate,

alegerea terapeutul

În sinteză, atât psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală, cât şi

cea

cognitiv-comportamentală

includ

o

varietate

de

strategii

comportamentale. Conform lui A. Ellis (1986), există însă şi diferenţe între acestea, datorate faptului că terapiile cognitiv-comportamentale acordă o mai mare valoare empatiei şi căldurii personale a terapeutului decât REBT şi, pe de altă parte, REBT supune sistematic discuţiei credinţele iraţionale care dau naştere tulburărilor emoţionale şi comportamentale.

68

REZUMAT Psihoterapia raţional-emoţională (Rational Emotive Behavior Therapy sau REBT) propusă de A. Ellis îşi stabileşte două obiective specifice: 

să ajute pacientul să-şi minimalizeze perturbările sale emoţionale;



să-l ajute să-şi actualizeze potenţialităţile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesăvârşire.

Pentru o mai bună înţelegere a cadrului terminologic propus de A. Ellis, se impun câteva precizări: As - eveniment activator iBs - credinţe şi opinii iraţionale rBs - credinţe şi opinii raţionale Cs - consecinţe emoţionale şi comportamentale DAs - atitudini disfuncţionale Ds – contraargumente („Disputing”) împotriva iBs Es - noua filozofie eficientă propusă de RET („Effective New Philosophy”) Gs - scopurile, dorinţele şi valorile fundamentale umane („Goals”) Din punctul de vedere al REBT, sănătatea psihică se defineşte prin următoarele caracteristici: 

interesul pentru propria persoană;



interesul social;



autodirecţionarea;



toleranţa;



acceptarea ambiguităţii şi a incertitudinii ;



flexibilitate intelectuală;



gândire;



angajarea;



asumarea riscului;



acceptarea de sine;



hedonismul cu perspectiva îndelungată;



nonperfecţionismul şi nonutopismul;

69

asumarea responsabilităţii propriilor tulburării emoţionale.



Din perspectiva psihoterapiei raţional-emoţionale, cogniţiile pot fi „reci”, „calde” şi „fierbinţi”. Încă de la prima şedinţă, pacientul va trebui să se dedice activităţii de identificare a gândurilor sale iraţionale, după următorul model:

Modelul ABC în REBT (A. Ellis, 1992)

As

Bs

Cs

Evenimentul

Credinţe şi

Consecinţe emoţionale şi

Activator

gânduri iraţionale

comportamentale

În privinţa modificării modului negativ de gândire, pacientului i se cere să consulte diverse materiale din care învaţă cum să combată gândurile negative. Psihoterapeuţii

specializaţi

în

psihoterapia

raţional-emotivă

şi

comportamentală adoptă un stil terapeutic activ şi directiv care rezultă din principiile terapiei raţional-emoţionale. În sinteză, atât psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală, cât şi cea cognitiv-comportamentală includ o varietate de strategii comportamentale. Conform lui A. Ellis (1986), există însă şi diferenţe între acestea, datorate faptului că terapiile cognitiv-comportamentale acordă o mai mare valoare empatiei şi căldurii personale a terapeutului decât REBT şi, pe de altă parte, REBT supune sistematic discuţiei credinţele iraţionale care dau naştere tulburărilor emoţionale şi comportamentale.

CUVINTE CHEIE 

psihoterapie rational emotiva



eveniment activator



credinte si opinii irationale



credinte si opinii rationale



consecinte emotionale si comportamentale 70



atitudini disfunctionale



contraargumente



scopuri, dorinte, valori



sanatate psihica

TESTE DE AUTOEVALUARE

1) Ce este psihoterapia rational emotiva? (p. 62) 2) Detaliati cadrul terminologic definit de Ellis. (p. 62) 3) Detaliati caracteristicile sanatatii psihice. (p. 63) 4) Detaliati modelul ABC in REBT. (p. 67)

CONCLUZII Desprinsă din psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapia raţional-emoţională (Rational Emotive Behavior Therapy sau REBT) propusă de A. Ellis îşi stabileşte două obiective specifice: 

să ajute pacientul să-şi minimalizeze perturbările sale emoţionale;



să-l ajute să-şi actualizeze potenţialităţile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesăvârşire.

Albert Ellis oferă o perspectivă complexă, interactivă şi holistică asupra personalităţii umane şi a tulburărilor ei. Pentru o mai bună înţelegere a cadrului terminologic propus de el, se impun câteva precizări: As - eveniment activator iBs - credinţe şi opinii iraţionale rBs - credinţe şi opinii raţionale Cs - consecinţe emoţionale şi comportamentale DAs - atitudini disfuncţionale Ds – contraargumente („Disputing”) împotriva iBs

71

Es - noua filozofie eficientă propusă de RET („Effective New Philosophy”) Gs - scopurile, dorinţele şi valorile fundamentale umane („Goals”) Interacţiunile a doi sau mai mulţi oameni cuprinşi într-un sistem familial sunt deosebit de profunde şi complexe. În psihoterapia raţional-emotivă şi comportamentală nu sunt vizate toate aceste interacţiuni, ci doar acele gânduri, sentimente şi acţiuni care implică tacit cerinţe imperioase şi absolutiste. Din perspectiva lui Ellis (1989), dacă cei doi vor lua cunoştinţă fiecare în parte de ABC-urile lor, vor aprecia mult mai realist dificultăţile întâmpinate în viaţa de zi cu zi. Teoria şi practica psihoterapiei raţional-emotive şi comportamentale consideră că aceste persoane vor înţelege mai bine aceste perturbări, dacă vor ajunge să-şi clarifice preferinţele şi cerinţele lor şi ale ABC-urilor lor cognitiv-emoţionale. Din perspectiva psihoterapiei raţional-emoţionale, cogniţiile pot fi „reci”, „calde” şi „fierbinţi”. Psihoterapeuţii

specializaţi

în

psihoterapia

raţional-emotivă

şi

comportamentală adoptă un stil terapeutic activ şi directiv care rezultă din principiile terapiei raţional-emoţionale. Adoptând o atitudine persuasivă, terapeutul încearcă să îl determine pe pacient să-şi modifice gândurile iraţionale şi atitudinile disfuncţionale. Terapia este un proces educaţional, iar terapeutul este profesorul care dă teme de rezolvat pentru acasă elevului (clientului) său.

72

UNITATEA 5 PSIHOTERAPIA MULTIMODALĂ

Obiective

p. 74

Cunoştinţe preliminarii

p. 74

Resurse necesare şi recomandări de studiu

p. 74

Durata medie de parcurgere a unităţii

p. 74

5. Psihoterapia multimodală

p. 75

5.1 Scurtă prezentare

p. 75

5.2 Exemplificarea modelului teoretic

p. 77

5.3 Tehnici psihoterapeutice utilizate

p. 78

5.4 Prescrierea sarcinilor pentru acasă

p. 78

5.5 Strategii cognitive în psihoterapia multimodală

p.79

5.6 Strategii noncognitive şi noncomportamentale in terapia multimodală

p. 81

5.7 Chestionarul multimodal al istoriei de viaţă

p. 82

Rezumat

p. 98

Cuvinte cheie

p.100

Teste de autoevaluare

p.100

Concluzii

p.101

73

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiilor de relaxare, a asemanarilor si deosebirilor dintre ele;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapii;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiilor de relaxare



Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatrie

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU 

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode şi tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.



Lazarus, A.A., The Practice of Multimodal Therapy, The John Hopkins University Press, 1989.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

74

5.PSIHOTERAPIA MULTIMODALĂ

5.1. Scurtă prezentare Mai puţin supusă atenţiei în câmpul psihoterapiei actuale româneşti, terapia multimodală (A. A. Lazarus, 1981, 1989) reprezintă un demers eclectic în care personalitatea umană este abordată în termenii a şapte modalităţi interactive: comportament (B -”behavior”), afectivitate (A -„affect”), senzaţii (S -”sensations”), imagerie (I -”images”), cogniţii (C -”cognitions”), relaţii interpersonale (I -”interpersonal relationships”) şi funcţionare biologică (D -”drugs, alchool, nutrition, exercise”), fiind simbolizate prin literele BASIC I.D. Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei învăţării sociale, teoria sistemelor generale şi teoria comunicării. “Poziţia multimodală afirmă că un tratament cuprinzător necesită o corecţie a comportamentelor dezadaptative, a sentimentelor neplăcute, a senzaţiilor neplăcute, a imaginilor intruzive, a credinţelor iraţionale, a relaţiilor interpersonale tensionate şi a posibilului dezechilibru biochimic” (A. Lazarus, 1987). În măsura în care problemele interactive manifestate pe aceste paliere sunt sistematic explorate, procesul de diagnosticare poate fi socotit complet. De asemenea, în măsura în care intervenţiile terapeutice remediază pattern-urile dezadaptative şi deficiente prezente, rezultatele tratamentului vor fi mai benefice şi de durată mai lungă. Construirea profilului celor şapte modalităţi interactive - BASIC I.D. stabileşte o punte de legătură între evaluare şi psihoterapie. Pe baza acestor modalităţi, se vor elabora ipoteze de lucru care pot fi modificate sau revizuite pe parcursul derulării terapiei. Adeseori, pacienţilor li se cere să-şi elaboreze ei înşişi profilul modalităţilor interactive. Terapeutul şi pacientul vor realiza acest exerciţiu în mod independent şi apoi vor compara datele. Este indicat să li se ofere pacienţilor o scurtă explicaţie a fiecărui termen din BASIC ID, explicaţie prezentată succint pe o foaie de hârtie şi care aduce următoarele precizări : Comportament

B

(Behavior)

-

În

general,

se

referă

la

comportamentele direct observabile şi măsurabile: obiceiuri, gesturi,

75

răspunsuri, reacţii diverse. Realizaţi o listă a lor în care să specificaţi acele comportamente pe care doriţi să le întăriţi/ optimizaţi şi cele la care doriţi să renunţaţi. Cu ce aţi dori să începeţi? Afectivitate A (Affect) - Se referă la emoţii, sentimente puternice, dispoziţie de bază. Ce tipuri de emoţii trăiţi cel mai frecvent? Notaţi emoţiile nedorite (anxietate, culpabilitate, furie, depresie). Notaţi la capitolul comportament (B) ce tipuri de reacţii comportamentale adoptaţi atunci când vă simţiţi într-un anumit mod. Senzaţie S (Sensation) - Realizaţi o listă a senzaţiilor negative (tensiune, ameţeală, durere, înroşire, transpiraţie, senzaţie de greu în stomac). Dacă una din aceste senzaţii vă determină să acţionaţi sau să vă simţiţi într-un anumit mod, completaţi-le la capitolul comportament (B) sau afectivitate (A). Imagerie I (Imagerie) - Notaţi orice vis supărător sau amintiri care vă revin în memorie. Includeţi orice trăsătură negativă legată de propria voastră persoană. Realizaţi o listă a reprezentărilor mintale din trecut, prezent sau viitor care vă tulbură într-un mod sau altul. Dacă unele din aceste imagini determină anumite comportamente, sentimente sau senzaţii neplăcute, adăugaţi-le la capitolele B, A şi S. Cogniţie C (Cognition) - Ce tip de idei, opinii, valori, atitudini stau în calea fericirii voastre? Realizaţi o listă a gândurilor negative iraţionale pe care le aveţi în legătură cu propria personă (de tipul: “Sunt un ratat!”, “Sunt incapabil!”, “Ceilalţi nu mă plac!”). Notaţi modul în care aceste idei şi gânduri vă influenţează propriul comportament (B), propriile sentimente (A), senzaţii (S) şi imagini (I). Relaţii interpersonale I (Interpersonal Relationships) - Notaţi orice interacţiune negativă cu persoane semnificative din viaţa voastră (partener de viaţă, prieteni, rude, şef etc.). Notaţi orice preocupare aveţi în legătură cu modul în care vă tratează celelalte persoane. Încercaţi să surprindeţi modul în care influenţează şi sunt influenţate modalităţile B, A, S, I şi C de relaţiile voastre interpersonale. Funcţionare biologică D (Drugs, Biology) - Realizaţi o listă a medicamentelor pe care le luaţi, indiferent dacă sunt prescrise de doctor sau

76

nu. Includeţi problemele de sănătate pe care le aveţi, orice boli pe care le-aţi avut sau de care suferiţi în continuare.

5.2. Exemplificarea modelului teoretic Pentru exemplificare, Lazarus (1987) prezintă o listă de probleme patologice interactive ale unui pacient anxios şi depresiv:

B

Amânare, tărăgănare a lucrurilor; Dezorganizare/ neglijenţă.

A

Autocritică, vină, gelozie, teamă; „Mă tem să nu fiu criticat şi respins de ceilalţi”.

S

Tensiune îndeosebi în zona maxilarelor; Dureri în zona spatelui; „Mă simt obosit cea mai mare parte a timpului”.

I

Imagini legate de singurătate; „Mă imaginez eşuând pe diverse planuri”. „Adeseori mă văd făcând lucruri prosteşti”.

C

Dificultăţi în luarea deciziilor; „Adeseori mă gândesc la lucrurilor negative”. „Simt că nu merit să fiu fericit.” „Mă consider mai puţin competent decât ceilalţi”.

I

Suspicios şi lipsit de încredere în ceilalţi; „Nu-mi exprim punctul de vedere atunci când mă simt jignit”. „Mă simt atât de dependent de părinţii mei”. „Nu am nici un prieten bun sau apropiat”.

D

Exerciţii fizice insuficiente;

77

„Fumez aproximativ două pachete de ţigări pe zi”. „Utilizez Diazepam din când în când”.

5.3. Tehnici psihoterapeutice utilizate B

Desensibilizarea sistematică. Practica negativă. Sancţiunea.

Extincţia

(ştergerea)

comportamentului nedorit.

A

Acceptarea sentimentelor. Abreacţie.

S

Reducerea tensiunii. Experimentarea plăcerii.

I

Exerciţii de imaginaţie dirijată în care clientul face faţă situaţiilor stresante. Modificări în imaginea de sine.

C

Sporirea conştientizării. Restructurare cognitivă.

I

Acceptare nonevaluativă a celorlalţi. Modelare. Training asertiv.

D

Exerciţii fizice şi o mai bună alimentaţie. Încetarea abuzului de medicamente.

5.4. Prescrierea sarcinilor pentru acasă Esenţa unei terapii eficiente constă în capacitatea terapeutului de a-l determina pe pacient să se angajeze în activităţi noi şi diferite, îndeosebi între şedinţele de psihoterapie. Măsura în care pacientul se angajează în aceste activităţi, stabileşte diferenţa dintre succes şi eşec în terapie. A. A. Lazarus (1987) afirmă că “fără sarcini specifice pentru acasă (activităţi in vivo) este puţin probabil să se producă modificări semnificative în tulburările fobice, obsesivo-compulsive sau în disfuncţiile sexuale” (apud G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell şi P. C. Kendall, 1984). 78

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, psihoterapeutul trebuie să ţină cont de următoarele cerinţe în prescrierea sarcinilor pentru acasă: 

Fii explicit şi extrem de clar cu privire la sarcinile terapeutice pe care vrei să le îndeplinească pacientul;



Specifică frecvenţa exactă, timpul de desfăşurare şi durata fiecărei sarcini;



Stabileşte cât de pertinentă şi relevantă este sarcina terapeutică pentru pacient;



Stabileşte dacă sarcina respectivă nu este considerată de pacient ca fiind prea mare consumatoare de timp;



Asigură-te că sarcina cerută nu constituie o sursă de ameninţare pentru pacient;



Începe cu sarcinile terapeutice care sunt uşor de îndeplinit;



Prezintă sarcinile pentru acasă mai degrabă ca sugestii decât sub forma unor instrucţiuni sau comenzi.

5.5. Strategii cognitive în psihoterapia multimodală Clinicienii care se limitează doar la procedurile comportamentale şi care evită abordarea proceselor cognitive, vor afla curând că oamenii pot submina cele mai bune planuri de întărire şi modelare a propriului comportament, datorită propriei lor gândiri. Unele din cele mai frecvente erori cognitive includ suprageneralizarea, gândirea dihotomică, perfecţionismul, imperativele categorice, concluziile pripite, falsele atribuiri, “catastrofizarea”, dorinţa excesivă de a fi aprobat. În măsura în care individul se angajează în una sau mai multe din aceste cogniţii disfuncţionale, există posibilitatea apariţiei unor comporamente deficitare şi a unor tulburări afective. Următorul fragment de dialog este menit să ilustreze specificitatea intervenţiilor cognitive în psihoterapia multimodală (A. A. Lazarus, 1987): Pacientul: Când oamenii mă întâlnesc pentru prima oară, spun despre mine că sunt o persoană blândă, amabilă, îngăduitoare, dar când ajung să mă cunoască mai bine, descoperă că sunt un nesuferit. Terapeutul: În ce constă faptul că eşti nesuferit?

79

Pacientul: Pot fi răutăcios. Devin invidios şi gelos când oamenii fac lucruri mai bine decât mine. Am o limbă tare ascuţită. Pot să fiu îngăduitor şi bun la inimă în general, dar cel adevărat din mine este cu totul diferit - sunt un nesuferit şi un antipatic. Terapeutul: În loc să văd o singură latură din tine, care este cea antipatică, nesuferită, egoistă, plină de gelozie şi chiar ură, prefer să consider că ai diferite faţete ale personalităţii şi că fiecare aspect este la fel de real ca şi celălalt. Aşadar, latura ambilă, îngăduitoare, tolerantă din tine este la fel de reală ca şi partea care ţine de latura ta egoistă şi antipatică. Vreau să spun că în anumite situaţii, trăsăturile pozitive sunt scoase la iveală, iar în alte circumstanţe, ies în evidenţă doar aspectele negative. Dar fiecare sunt la fel de “reale”. Ce părere ai despre acest lucru? Pacientul: Sunt aproape sigur că ştiu de ce am învăţat să mă displac pe mine însumi. În copilărie, amândoi părinţii mă criticau foarte des: “Eşti rău!”, “Eşti antipatic!”, “Eşti nesuferit!”. Aşa am fost crescut!. Terapeutul: Aşadar, este timpul să-ţi schimbi propriul mod de gândire şi să nu mai pui etichete. Dacă părinţii tăi ar fi înţeles regulile gândirii logice, niciodată nu ţi-ar fi spus că eşti un copil rău. Ei ar fi specificat ce anume ai făcut şi ar fi numit “rău” acel comportament al tău. Înţelegi această distincţie fundamentală? Pacientul: Da, dar instinctiv privesc lucrurile mai … nu-mi găsesc cuvântul… Aha, am găsit un exemplu! Mi-am prins prietena cu o minciună şi, în ce mă priveşte, acest lucru o face în faţa mea o persoană mincinoasă şi nu vreau să am de-a face cu mincinoşi. Eşti de acord cu mine că dacă cineva a spus o dată o minciună, vor mai urma şi altele? Terapeutul: Aici sunt două aspecte diferite. Primul, depinde de importanţa acestei minciuni şi de motivul din spatele ei. Al doilea, dacă prietena ta spune minciuni 10% din timp, asta înseamnă că 90 % din timp este cinstită. Pacientul: Nu este ca atunci când spui că eşti doar un pic însărcinată? Terapeutul: Totul sau nimic? Nicidecum. Spune-mi, dacă cineva este 20% din timp egoist şi 80% altruist, persoana respectivă este egoistă sau nu? Pacientul: Înţeleg unde baţi! 80

Terapeutul: Într-adevăr? Spune-mi! Pacientul: Pui în balanţă pentru a vedea ce apare mai frecvent în comportamentul cuiva. Terapeutul: Stilul tău de gândire mă trimite cu gândul la următoarea analogie. Ai în faţă un coş cu mere, alegi un măr putred din coş şi tragi concluzia că tot coşul este plin cu mere putrede, în loc să cauţi mai departe în el. Din punctul tău de vedere, mincinosul este o persoană care a spus o dată o singură minciună. Dacă cineva dă dovadă de egoism într-o anumită situaţie, concluzionezi că acea persoană este cu totul egoistă. Pacientul: Dar în acest mod am fost crescut … Terapeutul: Nu-ţi dezaprob modul tău de a fi. Nu contează dacă motivul pentru care gândeşti astfel se datorează 100% părinţilor tăi care au obişnuit să te critice. Hai să modificăm din acest moment modul tău de a gândi. Vrei să închizi ochii şi să repeţi această frază de cinci-şase ori? “Latura generaosă din mine este la fel de reală ca şi cea egoistă”. Vrei să spui această frază cu voce tare şi apoi să te gândeşti la ea în linişte? Pacientul (se conformează şi spune după o pauză): Sunt gata să muncesc pentru a se întipări în mine! Terapeutul: Într-adevăr, acest lucru necesită efort din partea ta. Îţi voi da o listă cu tipurile de greşeli cele mai frecvente ale oamenilor în legătură cu modul lor de a gândi. Aş vrea să o citeşti cu atenţie şi să-mi spui ce tipuri de greşeli identifici în cazul tău. Vrei să faci acest lucru? Pacientul: Desigur! 5.6. Strategii noncognitive şi noncomportamentale în terapia multimodală Din punctul de vedere al psihoterapiei multimodale, intervenţiile noncognitive şi noncomportamentale oferă adeseori informaţii valoroase din punct de vedere terapeutic. De pildă, este utilizată tehnica “scaunului liber” care aparţine psihodramei şi terapiei gestaltiste, fiind considerată foarte utilă în exersarea comportamentului asertiv al pacienţilor. De asemenea, reflectarea rogersiană este folosită îndeosebi atunci când se are în vedere exprimarea conflictelor şi sentimentelor ambivalente ale pacientului. Spre

81

deosebire de rogersieni, Lazarus nu consideră că empatia, căldura, acceptarea pozitivă necondiţionată, autenticitatea manifestate de terapeut faţă de pacient sunt condiţii necesare şi suficiente pentru a se produce modificarea comportamentală a pacientului. “Atunci când clientul este ajutat de psihoterapeut să-şi clarifice unele confuzii şi incertitudini prin intermediul reflectării empatice şi acceptării, este timpul să se treacă la acţiune. În acest moment, se revine la administrarea de sarcini pentru acasă şi la însuşirea de către client a diverselor strategii de a face faţă situaţiilor (A. A. Lazarus, 1987). Din perspectiva psihoterapiei multimodale, nu trebuie să subscrii la teoriile unor şcoli terapeutice pentru a putea utiliza diverse tehnici împrumutate

din

psihanaliza

freudiană,

gestalt-terapie

sau

terapia

rogersiană. Abordând o perspectivă eclectică, terapia multimodală consideră o mare eroare ca terapeuţii să ignore acele tehnici care nu decurg din modelul lor teoretic. Aceasta cu atât mai mult cu cât majoritatea psihologilor sunt de acord că nu există o singură abordare, perspectivă sau teorie în psihologie

care

să

fie

capabilă

să

explice

orice

se

observă

în

comportamentul uman. Oricât de interesantă, plauzibilă şi atrăgătoare poate fi o teorie, tehnicile şi nu teoriile sunt cele care se aplică oamenilor. Cu alte cuvinte, studiul efectelor psihoterapiei este întotdeauna studiul efectelor tehnicilor puse în acţiune. În finalul discuţiei noastre cu privire la psihoterapia multimodală, vom prezenta chestionarul multimodal al istoriei de viaţă conceput de A. Lazarus (1987).

5.7. Chestionarul multimodal al istoriei de viata Analiza problemelor actuale Secţiunea de faţă vă va ajuta să descrieţi problemele actuale mai în detaliu şi să vă identificaţi problemele pe care probabil că nu le-aţi observat până în momentul de faţă. Acest lucru ne va permite să proiectăm un program de psihoterapie care să corespundă nevoilor dvs. unice şi specifice.

82

Această secţiune este structurată pe 7 modalităţi interactive : comportament,

sentimente,

senzaţii

fizice,

imagini,

gânduri,

relaţii

interpersonale şi factori biologici. 1. Comportament: Subliniaţi următoarele tipuri de comportamente care vă sunt specifice : alimentare excesivă

tentative de suicid

nu pot să-mi păstrez serviciul

consum de droguri

compulsii

insomnie

vomismente

consum de tutun

îmi asum multe riscuri

comportamente bizare

retragere în sine

leneş

consum de alcool

ticuri nervoase

probleme de alimentaţie

muncesc prea mult

dificultăţi de concentrare

comportament agresiv

tărăganare a lucrurilor

tulburări de somn

accese de plâns

reacţii impulsive

fobii

izbucniri de furie

pierdere a controlului Prezentaţi unele comportamente specifice, acţiuni sau deprinderi actuale

pe

care

doriţi

să

le

modificaţi…………………………………………………............... Care sunt deprinderile şi abilităţile dvs. speciale de care sunteţi mulţumiţi? Ce

anume

vă

place

să

faceţi

mai

faceţi

mai

puţin ?

începeţi

să

faceţi ?

mai

faceţi ?

mult ?....................................................... Ce

anume

vă

place

să

…………………………………...... Ce

anume

aţi

dori

să

…………………………………...... Ce

anume

aţi

dori

sa

încetaţi

să

……………………………….... Sunteţi genul de persoană care îşi găseşte tot timpul câte ceva de făcut ? Practicaţi în mod regulat exerciţii de relaxare, meditaţie, autohipnoză, alte

tehnici

de

autoreglare

psihice ?................................................................ 83

a

stărilor

2. Sentimente Subliniaţi următoarele sentimente care vă sunt specifice/ familiare : supărat

vinovat

nefericit

enervat

fericit

plictisit

trist

certăreţ

agitat/ neliniştit

depresiv

plin de regrete

singur

anxios

fără speranţă

înverşunat

fricos

plin de speranţă

surescitat

în panică

neajutorat

optimist

plin de energie

relaxat

tensionat

invidios

gelos

altele:

Prezentaţi

principalele

cinci

frici

pe

care

le

aveţi:…………………………...... Ce

sentimente

vă

place

să

trăiţi

cel

mai

adesea?......................................... Ce

sentimente

v-aţi

dori

să

le

trăiţi

cel

mai

puţin ?

ultimul

timp ?

propriilor

emoţii/

………………………...... Ce

sentimente

pozitive

aţi

trăit

în

……………………………... Când

(în

ce

situaţii)

daţi

frâu

liber

sentimente ?................. Descrieţi

o

situaţie

în

care

vă

simţiţi

calm

şi

relaxat………………………..... Vă rog să completaţi următoarele afirmaţii : Dacă

v-aş

spune

ce

simt

acum……………………………………………........ Unul

din

lucrurile

de

care

sunt

mândru

este………………………………...... Unul

din

lucrurile

de

care

mă

simt

vinovat

este…………………………......... Sunt

cel

mai

când………………………………………………... 84

fericit

atunci

Unul

din

lucrurile

care

mă

întristează

cel

mai

mult

este................................ Dacă

nu

m-aş

mai

teme

să

fiu

eu

însumi,

aş

putea...................................... Devin

nervos

atunci

când.............................................................................. Dacă

m-aş

supăra

pe

dvs

............................................................................ Care sunt hobby-urile şi activităţile din timpul liber care vă plac şi pe care

le

găsiţi

relaxante ?.................................................................................................. Vă relaxaţi cu dificultate în weekend-uri sau în timpul concediilor ? (Dacă

da,

vă

rugam

să

explicaţi)……………………………………………………………..... 3. Senzaţii fizice Subliniaţi următoarele senzaţii fizice pe care le aveţi cel mai adesea: dureri de cap

dureri de stomac

probleme

ameţeală

ticuri

gură uscată

palpitaţii

oboseală

arsură/mâncărime

spasme musculare

nod în gât

dureri de piept

tensiune

dureri de spate

probleme sexuale

tremor

nu-mi

incapabil să mă relaxez

stări de ameţeală

pierderi de cunoştinţă

probleme intestinale

ţiuit în urechi

transpiraţie

furnicături

privire înceţoşată

probleme de vedere

amorţeală

înroşire

probleme de auz

dermatologice a

pielii palpitaţii place

să

fiu

atins

Ce tipuri de senzaţii sunt în mod special: 85

excesivă

plăcute/

agreabile

pentru

dvs........................................................................ Ce tipuri de senzaţii sunt în mod special: neplăcute/

dezagreabile

pentru

dvs.

………………………………………......

Pentru persoanele de sex feminin : Istoria ciclului menstrual : Vârsta

la

care

instalat

s-a

menstruaţia

…….................................................. Eraţi informată cu privire la acest eveniment sau v-a luat oarecum pe nepregătite?....................................................................................................... ...... Aveti

un

ciclu

menstrual

regulat?.................................................................. Data

ultimei

menstruatii

................................................................................ Durata......................................................... Aveţi

dureri ?

................................................................................................ Vă

afectează

menstruaţia

propria

stare

de

dispoziţie?.......................................

4. Imagini Subliniaţi următoarele imagini care vă corespund : imagini sexuale agreabile

imagini sexuale dezagreabile

imagini legate de o copilărie nefericită

imagini de singurătate

imagini de neajutorare

imagini

legate

de

seducţie imagini legate de dorinţa de a

imagini agresive

fi iubit Verificaţi care din următoarele situaţii vă aparţin: Mă văd pe mine însumi : fiind rănit

răninindu-i pe ceilalţi 86

nefăcând faţă situaţiei

fiind responsabil

reuşind

eşuând

pierzăndu-mi controlul

prins în capcană

fiind urmărit

fiind ţinta ironiilor

vorbindu-se despre mine

având o viaţă dezordonată

altele : ................................. Ce

imagine

apare

pe

ecranul

dvs.

mental

cel

mai

des ?...................................... Descrieţi o situaţie, o imagine mentală sau o fantezie foarte plăcută/ agreabilă

din

punctul

dvs.

de

vedere....................................................................... Descrieţi o situaţie, o imagine mentală sau o fantezie foarte neplăcută/ dezagreabilă

din

punctul

dvs.

de

vedere................................................................. Descrieţi

imaginea

unui

loc

foarte

liniştit/

calm…………………………......... Cât

de

des

visaţi

urât,

aveţi

coşmaruri ?.......................................................

5. Gânduri Subliniaţi următoarele gânduri care vă sunt familiare : Sunt lipsit de valoare, un „nimeni”, nefolositor celorlalţi şi/ sau neiubit. Sunt neatractiv, incompetent, stupid şi/ sau nedorit de ceilalţi. Viaţa este fără sens, goală ; nu aştept nimic de la viaţă. Fac multe greşeli, nu pot să fac nimic bun/ corect. Subliniaţi următoarele cuvinte care vă descriu cel mai bine din punctul dvs. de vedere : inteligent, încrezător, plin de valoare, ambiţios, sensibil, loial, demn de încredere, plin de regrete, lipsit de valoare, un nimeni, inutil, rău, nebun, degenerat din punct de vedere moral, circumspect, deviant, neatractiv, neiubit, inadecvat, confuz, urât, stupid, naiv, onest, incompetent, am gânduri oribile, conflictual, cu dificultăţi de concentrare, cu probleme de memorie,

87

atractiv, nu pot lua decizii, am gânduri suicidare, perseverent, cu simţul umorului, muncitor. Care

sunt

gândurile/

ideile

dvs.

cele

mai

iraţionale ?

........................................ Sunteţi

neliniştit

de

gândurile

care

vă

tot

trec

prin

cap ?

……………………… În jurul fiecarui item, vă rugăm să încercuiţi numărul/ valoarea care reflectă cel mai bine opiniile dvs. : dezacord

dezacord

neutru

acord

total

acord total

Nu trebuie să greşesc.

1

2

3

4

5

Trebuie să fiu bun în

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

a

1

2

3

4

5

este

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

orice întrerprind. Când

nu

ştiu

un

anumit lucru, pretind că-l ştiu. Nu trebuie să dezvălui nimănui

informaţii

personale. Sunt

o

victimă

circumstanţelor/ împrejurărilor exterioare. Viaţa

mea

controlată de forţe din exterior. Ceilalţi oameni sunt mai

fericiţi

decât

mine.

88

Este foarte important

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Nu merit să fiu fericit.

1

2

3

4

5

Dacă

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

pentru

mine

să-i

mulţumesc pe ceilalţi oameni. place

Nu-mi

să-mi

asum riscuri.

îmi

ignor

propriile probleme, ele ar putea sa dispară. Este responsabilitatea mea să-i fac pe ceilalţi fericiţi. Trebuie

să

străduiesc

mă

să

fiu

perfect. Există

doar

moduri

de

două a

face

lucrurile – unul corect şi altul greşit.

Aşteptări privind psihoterapia : În

câteva

cuvinte,

cu

ce

credeţi

că

se

ocupă

psihoterapia?

.............................. Cât de mult timp credeţi că ar trebui să dureze psihoterapia în cazul dvs. ?..... Ce calităţi personale credeţi că ar trebui să deţină psihoterapeutul ideal?........ Vă rugăm să completaţi următoarele afirmaţii : Sunt

o

care.........................................................................................

89

persoană

Toată

viaţa

mea.................................................................................................. Încă

de

când

eram

copil..................................................................................... E

greu

pentru

mine

să

admit.............................................................................. Unul

din

lucrurile

pe

care

nu

pot

să

le

iert......................................................... Partea

bună

atunci

când

prezint

anumite

simptome

este................................... Ce e mai puţin plăcut, pe măsură ce înaintez în vârstă este ............................. Una din căile prin care aş putea să mă ajut singur, dar nu reuşesc este ……………………….......................................................................................... 6. Relaţii interpersonale A. Familia de origine (1) Daca nu aţi fost crescut de parinţii dvs. naturali, cine v-a crescut şi în ce

perioadă

de

timp ?

………………………………………………………………. (2) Oferiţi o scurtă descriere a personalităţii tatălui dvs. (sau a substitutului de tată), precum şi a atitudinii pe care o are faţă de dvs. (în

trecut

şi

în

prezent)................................................................................................... ...... (3) Oferiţi o scurtă descriere a personalităţii mamei dvs. (sau a substitutului de mamă ), precum şi a atitudinii pe care o are faţă de dvs.

(în

trecut

şi

în

prezent)................................................................................................... ...... (4) În ce mod aţi fost pedepsit de parinţii dvs. în perioada copilariei ?...............

90

(5) Descrieţi, în câteva cuvinte, atmosfera caminului dvs. (casa în care aţi crescut).

Descrieţi

relaţiile

dintre

părinti

şi

dintre

copii.................................. (6) Aveaţi

încredere

în

părinţii

dvs.?................................................................... (7) Vă

înţelegeau

parinţii

dvs.?........................................................................... simţit

(8) V-aţi

iubit

şi

respectat

de

părinţii

dvs.?................................................ (9) Dacă aţi avut un părinte vitreg, ce vârstă aveaţi atunci când părintele dvs.

natural

s-a

recăsătorit ?................................................................................ (10) A intervenit cineva (părinţi, rude, prieteni) în căsătoria dvs., în alegerea

profesiei

etc ?..................................................................................................... este

(11)Cine

cea

mai

importantă

persoană

din

viaţa

dvs. ?.............................

B. Prietenii (1) Vă

faceţi

cu

uşurinţă

prieteni

?...................................................................... (2) Ţineţi

la

prietenii

dvs. ?................................................................................. (3) Aţi

fost

vreodată

intimidat

sau

tachinat de

prietenii

dvs.

?............................ (4) Vă rugăm să descrieţi pe scurt o relaţie care vă oferă : (a) Bucurie……………………………………………………………………… …….. (b) Supărare……………………………………………………………………… … (5) Vă rugăm să vă autoevaluaţi cât de relaxat/ confortabil vă simţiţi în situaţii

sociale

diverse :

foarte

91

relaxat……………............relativ

confortabil………

relativ

inconfortabil......................foarte

anxios/

tensionat ............................ (6) În general, vă exprimaţi propriile gânduri, opinii şi dorinţe celorlalţi în mod deschis ? Descrieţi acele persoane sau acele situaţii în care nu puteţi să vă exprimaţi în mod deschis propriile gânduri şi sentimente. ………………. (7) Stabileaţi cu uşurinţă întâlniri în perioada liceului ?.................... Vă dădeaţi

întâlniri ?.................Dar

în

perioada

facultăţii ?

............................................ (8) Aveaţi unul sau mai mulţi prieteni cu care puteaţi să vă împărtăşiţi în mod

deschis

gânduri

propriile

şi

sentimente ?...................................................... C. Căsătoria Notă : În situţia în care nu sunteţi căsătorit(ă), completaţi întrebările de mai jos referitoare la relaţia actuală de prietenie în care sunteţi implicat(ă). (1)

De

cât

timp

vă

cunoaşteaţi

soţul/

soţia

înainte

de

căsătorie ?...................... (2)

De

cât

timp

sunteti

căsătorit ?

………………………………………………… (3)

Ce

vârstă

are

soţul/

soţia

soţul/

soţia

dvs. ?.................................................................... Ce

(4)

profesie

are

dvs.?.................................................................. (5)

Descrieţi

în

câteva

cuvinte

personalitatea

soţului/

soţiei

soţul/

soţia

dvs........................ (6)

În

ce

domenii

sunteţi

compatibil

cu

dvs.?................................... (7)

În

ce

domenii

sunteţi

incompatibili?.............................................................. (8)

Cum

vă

împăcaţi

cu

etc.) ?.................................. 92

rudele

dvs.

(fraţi,

cumnaţi

(9) Câţi copii aveţi ? .............Vă rugăm, notaţi numele, vârsta şi sexul copiilor

dvs.

.................................................................................................................... (10)

Prezintă

vreunul

din

copiii

dvs.

probleme

speciale?

.................................. Pentru persoanele de sex feminin (11) Ne puteţi oferi orice informaţie relevantă în legătură cu avorturile suferite ?...................................................................................................... ....... D. Relaţiile sexuale (1) Vă rugăm să descrieţi atitudinea părinţilor dvs. faţă de sex. Se discutau

în

casa

dvs.

probleme

referitoare

la

sex/

sexualitate ?..................................... (2) Cum

şi

când

aţi

aflat

pentru

prima

oară

despre

sex ?................................... (3) Când aţi devenit pentru prima oară conştient de propriile dvs. impulsuri

sexuale ?

……………………………………………………………………… (4) Aţi avut vreodată sentimente de vină sau stări de anxietate în legătură cu

sexul

sau

masturbarea ?

Dacă

da,

vă

rugăm

să

explicaţi…………………... (5) Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu primele dvs. experiente

sexuale

sau

cu

cele

ulterioare ?.................................................. (6) Sunteţi satisfăcut de viaţa dvs. sexuală actuală ? Dacă nu, vă rog să explicaţi…………………………………………………………………… (7) Vă rugăm să notaţi orice problemă de natură sexuală care nu a fost discutată

în

capitol………………………………………………………… E. Alte relaţii

93

acest

(1) Există

vreo

problemă/

profesională ?

dificultate

Dacă

în

relaţiile

da,

dvs.

vă

de

natură

rugăm

să

specificaţi………………………………………………. (2) Vă rugăm să completaţi următoarele afirmaţii : (a) Unul

din

modurile

prin

care

oamenii

mă

rănesc

este.................................... putea

(b) V-aş

uimi/

surprinde

prin

.................................................................... (c) O mamă ar trebui să………………………………………………………… (d) Un

tată

ar

trebui

să........................................................................................ (e) Un

prieten

adevărat

ar

trebui

să.................................................................... (3) Vă rugăm să prezentaţi o scurtă descriere a dvs., aşa cum v-ar descrie : (a) Soţul/

soţia

dvs.

(dacă

sunteţi

căsătorit)....................................................... (b) Cel

mai

bun

prieten

al

dvs............................................................................. (c) O

persoană

care

nu

vă

place

prea

mult........................................................ (4) În momentul de faţă, sunteţi afectat de o dragoste din trecut ? Dacă da,

vă

rugăm

să

detaliaţi..........................................................................................

7. Factorii biologici În momentul de faţă, aveţi unele preocupări/ griji în legătură cu stara dvs.

de

sănătate ?

Vă

rugăm

să

specificaţi…………………………………………...... Vă rugăm să notaţi medicamentele pe care le luaţi în mod curent sau pe care le-aţi luat în ultimele 6 luni (inclusiv aspirină sau orice alte medicamente care v-au fost prescrise de medic/ farmacist sau 94

medicamente

fără

prescripţie

medicală)………………………………………………………………………… Obişnuiţi să luaţi trei mese pe zi ? Dacă nu, vă rugăm să explicaţi………… Faceţi exerciţii fizice în mod regulat ? Dacă da, ce tip de exerciţii şi cât de des?............................................................................................................. ....... În jurul fiecărui item, vă rugăm să notaţi (cu un semn de x) frecvenţa consumului următoarelor tipuri de substanţe sau apariţiei diverselor probleme listate mai jos : tipuri

de

niciodată

rar

frecvent

substanţe/

foarte frecvent

simptome aspirină suplimente nutritive alcool cafea ţigări excitante sedative narcotice halucinogene (LSD) diaree constipaţie alergii

95

hipertensiune arterială afecţiuni cardiace greaţă vomismente insomnie dureri de cap dureri de spate treziri matinale somn agitat mâncat excesiv lipsa

de

apetit

alimentar consum

de

alimente

de

proastă

calitate

(junk food)

Subliniaţi următoarele tipuri de afecţiuni pe care le prezentaţi dvs. sau vreun membru al familiei dvs. : boli tiroidiene, boli renale, astm, boli neurologice, boli infecţioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale, prostată,

glaucom,

epilepsie,

altele :………………………………………………………...... Aţi suferit vreodată leziuni la nivelul capului sau v-aţi pierdut vreodată cunoştinţa ?

Vă

rugăm

să

oferiţi

detalii :……………………………………….. Vă rugăm să notaţi orice intervenţie chirurgicală pe care aţi suferit-o (oferiţi date)…………………………………………………………………………… Vă rugăm să descrieţi orice accident pe care l-aţi suferit (oferiţi date)……

96

Istoria continuă de viaţă Vă rugăm să notaţi orice amintire sau experienţă semnificativă pe care aţi trăit-o în următoarele intervale de timp : 0-5 ani………...................................................................................................... 6-10 ani............................................................................................................... 11-15 ani............................................................................................................. 16-20 ani............................................................................................................. 21-25 ani………………………………………………………………………………. 26-30 ani............................................................................................................. 31-35 ani............................................................................................................. 36-40 ani............................................................................................................. 41-45 ani............................................................................................................. 46-50 ani............................................................................................................. 51-60 ani............................................................................................................. 61-70 ani............................................................................................................. peste

70

ani........................................................................................................

97

REZUMAT Terapia multimodală (A. A. Lazarus, 1981, 1989) reprezintă un demers eclectic în care personalitatea umană este abordată în termenii a şapte modalităţi interactive: comportament (B -”behavior”), afectivitate (A „affect”), senzaţii (S -”sensations”), imagerie (I -”images”), cogniţii (C ”cognitions”), relaţii interpersonale (I -”interpersonal relationships”) şi funcţionare

biologică

(D

-”drugs,

alchool,

nutrition,

exercise”),

fiind

simbolizate prin literele BASIC I.D. Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei învăţării sociale, teoria sistemelor generale şi teoria comunicării. Construirea profilului celor şapte modalităţi interactive - BASIC I.D. stabileşte o punte de legătură între evaluare şi psihoterapie. Pe baza acestor modalităţi, se vor elabora ipoteze de lucru care pot fi modificate sau revizuite pe parcursul derulării terapiei. Comportament B (Behavior) - comportamentele direct observabile şi măsurabile: obiceiuri, gesturi, răspunsuri, reacţii diverse. Afectivitate A (Affect) - Se referă la emoţii, sentimente puternice, dispoziţie de bază. Senzaţie S (Sensation) - Realizaţi o listă a senzaţiilor negative (tensiune, ameţeală, durere, înroşire, transpiraţie, senzaţie de greu în stomac). Imagerie I (Imagerie) - Notaţi orice vis supărător sau amintiri care vă revin în memorie. Includeţi orice trăsătură negativă legată de propria voastră persoană. Realizaţi o listă a reprezentărilor mintale din trecut, prezent sau viitor care vă tulbură într-un mod sau altul. Dacă unele din aceste imagini determină anumite comportamente, sentimente sau senzaţii neplăcute, adăugaţi-le la capitolele B, A şi S. Cogniţie C (Cognition) - Ce tip de idei, opinii, valori, atitudini stau în calea fericirii voastre? Realizaţi o listă a gândurilor negative iraţionale pe care le aveţi în legătură cu propria personă (de tipul: “Sunt un ratat!”, “Sunt incapabil!”, “Ceilalţi nu mă plac!”).

98

Relaţii interpersonale I (Interpersonal Relationships) - Notaţi orice interacţiune negativă cu persoane semnificative din viaţa voastră (partener de viaţă, prieteni, rude, şef etc.). Funcţionare biologică D (Drugs, Biology) - Realizaţi o listă a medicamentelor pe care le luaţi, indiferent dacă sunt prescrise de doctor sau nu. Includeţi problemele de sănătate pe care le aveţi, orice boli pe care le-aţi avut sau de care suferiţi în continuare. Tehnici psihoterapeutice utilizate: B

Desensibilizarea sistematică. Practica negativă. Sancţiunea. Extincţia (ştergerea) comportamentului nedorit.

A

Acceptarea sentimentelor. Abreacţie.

S

Reducerea tensiunii. Experimentarea plăcerii.

I

Exerciţii de imaginaţie dirijată în care clientul face faţă situaţiilor stresante. Modificări în imaginea de sine.

C

Sporirea conştientizării. Restructurare cognitivă.

I

Acceptare nonevaluativă a celorlalţi. Modelare. Training asertiv.

D

Exerciţii fizice şi o mai bună alimentaţie. Încetarea abuzului de

medicamente. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, psihoterapeutul trebuie să ţină cont de următoarele cerinţe în prescrierea sarcinilor pentru acasă: 

Fii explicit şi extrem de clar cu privire la sarcinile terapeutice pe care vrei să le îndeplinească pacientul;



Specifică frecvenţa exactă, timpul de desfăşurare şi durata fiecărei sarcini;



Stabileşte cât de pertinentă şi relevantă este sarcina terapeutică pentru pacient;



Stabileşte dacă sarcina respectivă nu este considerată de pacient ca fiind prea mare consumatoare de timp;



Asigură-te că sarcina cerută nu constituieste o sursă de ameninţare pentru pacient;



Începe cu sarcinile terapeutice care sunt uşor de îndeplinit;



Prezintă sarcinile pentru acasă mai degrabă ca sugestii decât sub forma unor instrucţiuni sau comenzi. 99

Din punctul de vedere al psihoterapiei multimodale, intervenţiile noncognitive şi noncomportamentale oferă adeseori informaţii valoroase din punct de vedere terapeutic. De pildă, este utilizată tehnica “scaunului liber” care aparţine psihodramei şi terapiei gestaltiste, fiind considerată foarte utilă în exersarea comportamentului asertiv al pacienţilor. De asemenea, reflectarea rogersiană este folosită îndeosebi atunci când se are în vedere exprimarea conflictelor şi sentimentelor ambivalente ale pacientului. Analiza problemelor actuale il ajuta pe client să descrie problemele actuale mai în detaliu şi să identificace problemele pe care probabil că nu lea observat până în momentul de faţă. Acest lucru va permite proiectarea un program de psihoterapie care să corespundă nevoilor unice şi specifice ale clientului. Această secţiune este structurată pe 7 modalităţi interactive : comportament,

sentimente,

senzaţii

fizice,

interpersonale şi factori biologici.

CUVINTE CHEIE 

Psihoterapie multimodala



Comportament



Afectivitate



Senzatie



Imagerie



Cognitie



Relatii interpersonale



Functionare biologica



Interventii cognitive



Interventii noncognitive si noncomportamentale



Analiza problemelor actuale

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Definiti psihoterapia multimodala. (p. 75)

100

imagini,

gânduri,

relaţii

2) Descrieti profilul celor sapte modalitati interactive. (p. 77) 3) Enumerati principalele tehnici psihoterapeutice utilizate. (p. 78) 4) Enumerati principalele cerinte ale sarcinii pentru acasa. (p. 79) 5) Descrieti continutul chestionarului multimodal al istoriei de viata. (p.82)

CONCLUZII

Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei învăţării sociale, teoria sistemelor generale şi teoria comunicării. Construirea profilului celor şapte modalităţi interactive - BASIC I.D. stabileşte o punte de legătură între evaluare şi psihoterapie. Pe baza acestor modalităţi, se vor elabora ipoteze de lucru care pot fi modificate sau revizuite pe parcursul derulării terapiei. Cele sapte modalitati interactive sunt : Comportament B (Behavior), Afectivitate A (Affect), Senzaţie S (Sensation), Imagerie I (Imagerie), Cogniţie C (Cognition), Relaţii interpersonale I (Interpersonal Relationships) si Funcţionare biologică D (Drugs, Biology). Analiza problemelor actuale il ajuta pe client să descrie problemele actuale mai în detaliu şi să identificace problemele pe care probabil că nu lea observat până în momentul de faţă. Acest lucru va permite proiectarea un program de psihoterapie care să corespundă nevoilor unice şi specifice ale clientului. Această secţiune este structurată pe 7 modalităţi interactive : comportament,

sentimente,

senzaţii

fizice,

imagini,

gânduri,

relaţii

interpersonale şi factori biologici. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, nu trebuie să subscrii la teoriile unor şcoli terapeutice pentru a putea utiliza diverse tehnici împrumutate

din

psihanaliza

freudiană,

gestalt-terapie

sau

terapia

rogersiană. Abordând o perspectivă eclectică, terapia multimodală consideră o mare eroare ca terapeuţii să ignore acele tehnici care nu decurg din modelul lor teoretic.

101

UNITATEA 6 UTILIZAREA

ACCEPTĂRII

ÎN

TERAPIA

COMPORTAMENTALĂ

INTEGRATIVĂ DE CUPLU

Obiective

p. 103

Cunoştinţe preliminarii

p. 103

Resurse necesare şi recomandări de studiu

p. 103

Durata medie de parcurgere a unităţii

p. 103

6. Utilizarea acceptării în terapia integrativă de cuplu

p. 104

6.1 Scurtă prezentare

p. 104

6.2 Tehnicile acceptării

p. 104

6.3 Criterii de evaluare a cuplului

p. 106

6.4 Formularea cazului

p. 106

6.5 Strategii clinice utilizate în psihoterapia comportamentală integrativa de cuplu

p.108

6.5.1 Strategia modificării comportamentale

p.108

6.5.2 Ascultarea activa

p.109

6.5.3 Rezolvarea de probleme

p.109

6.6 Tehnici de acceptare în psihoterapia comportamentală integrativă de cuplu

p.112

6.6.1 Tehnica îmbinării empatiei

p.113

6.6.2 Tehnica detaşării unite

p. 117

6.6.3 Tehnicile de toleranţă

p.119

6.6.4 Tehnica identificării aspectelor pozitive în comportamentul negativ

p.119

6.6.5 Tehnica jocului de rol

p.120

6.6.6 Tehnica imitării comportamentului negativ

p.120

6.6.7 Tehnica consolidării toleranţei, grija faţă de sine

p.121

Rezumat

p.123

Cuvinte cheie

p.125

Teste de autoevaluare

p.125

Concluzii

p.126 102

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale utilizarii acceptarii in terapia comportamentala integrativa de cuplu;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de aceasta abordare;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale utilizarii acceptarii in terapia comportamentala integrativa de cuplu.

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU 

Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte. Să ne rezolvăm problemele de viaţă rapid şi eficient, Editura Ceres, 2000, p.194.



Martell, R.C. şi Atkins, D., Using Acceptance in Integrative Behavioral Couple Therapy în Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, W. O’Donohue, Cummings, N.A., Cummings, J.L., Elsevier Inc, 2006.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

103

6. UTILIZAREA ACCEPTĂRII ÎN TERAPIA COMPORTAMENTALĂ INTEGRATIVĂ DE CUPLU

6.1. Scurt[ prezentare Câteva terapii comportamentale noi includ componente ale acceptării ca fiind principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia acceptării sau a angajamentului (Linehan, 1993; Hayes, Strosahl şi Wilson, 1999). Aceste abordări evidenţiază acceptarea radicală a propriei persoane şi a lumii aşa cum este. Alte terapii comportamentale includ acceptarea într-o manieră implicită (terapia de activare comportamentală în tratamentul depresiei (Martell, Addis şi Jacobson, 2001), în care pacienţii sunt antrenaţi să acţioneze mai degragă conform unui plan sau scop anume, decât să fie conduşi de un sentiment sau impuls de moment. Toate aceste terapii individuale evidenţiază pe diferite planuri nevoia de a trăi o experienţă emoţională, nu de a o evita, de a gestiona impulsurile emoţionale şi comportamentale şi de a nu acţiona conform dispoziţiei, ci, mai degrabă, conform unui plan sau unei valori asumate.

6.2. Tehnicile acceptarii Vom prezenta tehnicile acceptării ce aparţin terapiei comportamentale integrative de cuplu (Christensen, Atkins, Berns, Wheeler, Baucom şi Simpson, 2004 Jacobson şi Christensen, 1996). Această abordare psihoterapeutică se axează pe ajutorul oferit cuplurilor pentru a renunţa la rutină, pentru a renunţa să se schimbe unul pe celălalt şi pentru a interacţiona în aşa fel încât să fie mai apropiaţi şi mai intimi cu ajutorul acceptării. Termenul acceptare implică atât imagini pozitive, cât şi negative. Cei mai mulţi oameni vor să fie acceptaţi pentru ceea ce sunt, astfel încât acceptarea poate fi definită prin a accepta pe cineva pentru ceea ce este, la adevărata sa valoare. Pe de altă parte, acceptarea este de multe ori identificată cu neajutorarea. Poţi accepta diversele situaţii dramatice prin

104

care te pune viaţa, situându-te pe o poziţie de om dezamăgit, chiar înfrânt de vicisitudinile vieţii. În psihoterapie, acceptarea nu se referă la niciunul dintre aceste accepţiuni. Mai mult, termenul diferă în funcţie de tipul de terapie la care se face referire. De pildă, în terapia individuală, acceptarea poate fi definită ca fiind opusul evitării. În terapia de cuplu, termenul se referă mai mult la a înţelege partenerul aşa cum este şi a-l accepta pentru ceea ce este, în timp ce diferenţele sunt recunoscute drept oportunităţi pentru o apropiere mai mare şi nicidecum drept motiv de ceartă între parteneri. “Câteodată, oamenii vor mai mult o voce, decât o decizie. Câteodată, oamenii pot deveni mai apropiaţi nu în momentul în care au reuşit să obţină o schimbare de la celălalt, ci atunci când au renunţat la lupta lor de a-l schimba pe celălalt” (C.R. Martell, D. Atkins, 2006). În această abordare psihoterapeutică, acceptarea este diadică. Scopul este acela de a structura şedinţele în aşa fel încât partenerii de cuplu să vorbească într-o manieră în care acceptarea să fie stimulată. În situaţia de cuplu, terapeutul trebuie să înţeleagă lipsa de acceptare dintre doi oameni. Chiar faptul că un cuplu obişnuit vine la terapie cu dorinţa că ceva se va schimba în relaţia lor, demonstrează inevitabil neacceptarea. Cu toate acestea, este esenţial să facem o diferenţă între a nu accepta problemele într-o relaţie (de exemplu, “ Nu pot continua să trăiesc în relaţia asta fără iubire!”) şi a nu accepta persoană de lângă tine (de exemplu, “Este un leneş!”). Terapeutul va încerca să schimbe prima situaţie, prin acceptarea celei de-a doua situaţii. Cu alte cuvinte, calitatea relaţiei va fi îmbunătăţită, la modul general, deoarece cele două persoane care fac parte din respectivul cuplu, vor înceta să dea vina unul pe celălalt şi vor începe să colaboreze în vederea rezolvării diverselor probleme care apar în relaţia lor (Jacobson şi Margolin, 1979). La începutul terapiei, de cele mai multe ori, cuplurile dau vina unul pe celălalt şi atribuie dificultăţile pe care le întâmpină, defectelor partenerului. Acceptarea transformă această situaţie într-o problemă mutuală, la care pot lucra amândoi pentru a o rezolva. De exemplu, în loc ca unul dintre parteneri să se plângă de celălalt că este timid în public, o discuţie referitoare la trecutul celor doi parteneri ne poate dezvălui că partenerul nemulţumit a fost crescut într-o familie în care se punea mare preţ pe discuţii şi pe exprimarea 105

asertivităţii. În schimb, celuilalt partener s-ar putea să-i fie ruşine de propria sa familie (de exemplu, tatăl a fost “fustangiul cartierului”), lucru despre care i s-ar părea dureros să vorbească sau să se simtă în centrul atenţiei. Scopul acceptării este atenuarea spiritului critic al partenerului care se plânge de o situaţie, prin înţelegerea contextului în care comportamentul partenerului acuzat se manifestă.

6.3. Criterii de evaluare a cuplului Terapeuţii specializaţi în terapie comportamentală integrativă de cuplu folosesc măsuri standard de evaluare, precum Scala de Adaptare în Cuplu (Dyadic Adjustment Scale, DAS, Spanier, 1976) sau Inventarul Satisfacţiei Maritale (Marital Satisfaction Inventory, MSI, Snyder, 1979). Un alt instrument este Scala Frecvenţei şi Acceptabilităţii Comportamentului Partenerului (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale, FAPB, Christensen şi Jacobson, 1997) care măsoară ariile de interes ale fiecărui partener, precum şi cât de acceptabil (sau nu) este comportamentul unuia pentru celălalt şi frecvenţa apariţiei lui. Faza evaluării se realizează de-a lungul a patru şedinţe. La început este intervievat cuplul, apoi fiecare partener în parte, după care terapeutul oferă un feedback şi o formulare a cazului pentru cuplul respectiv. În cadrul evaluării, sunt investigate următoarele aspecte (Jacobson şi Christensen, 1996): 1. Cât de destins este cuplul? 2. Cât de implicaţi sunt partenerii în relaţie? 3. Care sunt neînţelegerile care îi separă? 4. De ce constituie aceste neînţelegeri o problemă? 5. Care sunt lucrurile care îi ţin uniţi? 6. Cum poate terapia să îi ajute?

6.4. Formularea cazului Această abordare terapeutică derivă din filosofia contextualismului (S.C. Pepper, 1942) şi, în mod specific, din analiza funcţională a comportamentului. Contextualiştii şi comportamentaliştii consideră că factorii 106

externi influenţează comportamentul, incluzând istoriile popoarelor, practicile culturale şi sistemele sociale (Jacobson, 1994). Din această perspectivă, toate comportamentele “capăta sens” datorită individului şi a istoriei acestuia în interacţiune cu mediul înconjurător. Aşadar, istoriile individuale întăresc anumite comportamente. Sufletul acceptării este să experimentezi emoţiile ca pe ceva care pur şi simplu există, nu ca pe ceva de care să te fereşti – şi de a privi partenerul ca o persoană care se comportă în cel mai bun mod în care poate, adaptându-se la mediul său înconjurător (C.R. Martell, D. Atkins, 2006). Acceptarea are două componente: 1) a ajuta partenerii să transpună conflictul într-o şansă la intimitate; 2) a ajuta partenerii să renunţe la încercările lor de a se schimba unul pe celălalt. Jacobson şi Christensen (1996) identifică cinci factori care determină cum pot fi rezolvate incompatibilităţile în cuplu: 1. nivelul incompatibilităţilor în cuplu 2. atracţia lor reciprocă 3. repertoriile comportamentale individuale 4. deprinderile de rezolvare a conflictelor 5. evenimentele stresante care au impact asupra relaţiei Acceptarea implică renunţarea la lupta de a-l schimba pe celălalt. Frumuseţea situaţiei este dată de faptul că, odată cu renunţarea la luptă, se renunţă şi la sentimentele şi interacţiunile negative. Acceptarea devine un factor curativ esenţial care va duce la creşterea modului pozitiv de a privi propria relaţie de cuplu. Scopul final al terapiei este acela de a optimiza accesul pacientului la sentimentul natural de trăire deplină, fie într-o relaţie, fie în viaţă, în general. Potrivit lui Jacobson şi Christensen (1996), formularea cazului este singurul şi cel mai important principiu al acestei abordări psihoterapeutice: “Scopul cel mai important de atins este să determinăm cuplurile să adopte formularea noastră. Este esenţial ca pacientul să înţeleagă şi să fie de acord cu formularea noastră, pentru că acceptarea de către cuplu a formulării cazului, anticipează un rezultat pozitiv, indiferent de tipul de terapie (Addis şi Carpenter, 2000).

107

Cele trei componente ale formulării cazului sunt: temă, procesul de polarizare şi capcana reciprocă. De-a lungul întâlnirilor preliminare, terapeutul ascultă tema sau temele care predomină în conflictele cuplului. Temele sunt de obicei plasate în termeni de opoziţie. De exemplu, dacă unui partener îi place să se distreze, să participe la diverse evenimente şi să-şi exprime sentimentele în mod liber, în timp ce celuilalt partener îi plac serile liniştite petrecute acasă şi îşi exprimă sentimentele numai după ce a analizat problema şi a găsit şi o posibilă soluţie înainte să o discute, tema ar putea fi clasificată drept deschis/ închis. Autorii acestui demers psihoterapeutic au identificat mai multe teme comune, precum: apropiere/ distanţă, control/ responsabilitate, artist/ om de ştiinţă, convenţional/ neconvenţional, “Nu mă iubeşti!”, “Nu-i adevărat, tu eşti cel care nu mă iubeşti!” Procesul de polarizare apare în momentul în care partenerii devin tot mai agăţaţi în poziţia lor cu privire la o anumită problemă. Atunci când diferenţele sunt mai puţin tolerate şi sunt privite de fiecare partener ca fiind defecte ale celuilalt, devin mai “polarizaţi”. Procesul de polarizare este strâns legat de capcana reciprocă. “Oamenii sunt conştienţi şi experimentează zilnic această capcană, dar, de obicei, nu ştiu că şi partenerul lor se simte prins într-o capcană” (Jacobson şi Christensen, 1996). Acceptarea implică ajutarea cuplului să identifice aceste proces de polarizare şi să manifeste empatie şi înţelegere faţă de sentimentele celuilalt de a fi prins în capcană. 6.5. Strategii clinice utilizate în psihoterapia comportamentală integrativă de cuplu 6.5.1. Strategia modificării comportamentale Această strategie este folosită în cazurile în care cuplurile au încetat colaborarea şi au intrat în plin proces de polarizare. În acest sens, pot fi utilizate mai multe tipuri de exerciţii. De pildă, cuplurile sunt solicitate să scrie o listă de lucruri mărunte care i-ar face plăcere partenerului. Ambii parteneri vor fi de acord să rezerve un moment special în care să adopte asemenea comportamente notate pe listă (1, 2 pe zi sau pe săptămână, în funcţie de intensitatea procesului de polarizare). Angajându-se în asemenea exerciţii, partenerii vor adopta noi comportamente, iar cuplurile vor fi ajutate să

108

depăşească barierele. Diferenţa dintre terapia comportamentală integrativă de cuplu şi terapiile comportamentale clasice este aceea că terapeutul introduce diverse tehnici ale acceptării în aplicarea strategiei modificărilor comportamentale. În cazurile de violenţă domestică, utilizarea acceptării în aplicarea acestui demers terapeutic este contraindicată (Bograd şi Mederos, 1999). Fireşte, aceste aspecte, inclusiv cazurile legate de consum de droguri, vor fi fi evidenţiate încă din faza de evaluare. 6.5.2. Ascultarea activă A-i învăţa pe parteneri să fie clari în ceea ce spun şi să utilizeze parafrazarea, este o practică bună menită să domolească cuplurile şi să se asigure că se ascultă unul pe celălalt. Mai mult, terapeutul are sarcina de a identifica temele care predomină în conflictele cuplului şi de a identifica contextul în care acţionează fiecare partener.

6.5.3. Rezolvarea de probleme Deşi acceptarea este scopul final al terapiei comportamentale integrative, cuplurile sunt încurajate să se implice în rezolvarea problemelor. În procesul terapeutic, ele vor căuta soluţii, vor discuta argumentele pro şi contra ale fiecărei soluţii găsite, se vor pune de acord să încerce o anumită soluţie şi vor stabili un anumit timp pentru a evalua rezultatele. Etapele demersului de rezolvare de probleme sunt următoarele (după I. Holdevici, 2009): 

definirea problemei în termeni comportamentali



generarea unui număr de soluţii posibile



evaluarea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei soluţii şi alegerea uneia dintre acestea



punerea în practică şi evaluarea eficienţei acesteia

Pentru

a

observa

diferenţele

dintre

terapia

comportamentală

tradiţională de cuplu şi cea integrativă, vom ilustra următoarele două exemple preluate din cazuistica lui C.R. Martell şi D. Atkins (2006).

109

Partenerul 1: Nu mai suport faptul că nu mă respectă îndeajuns şi nu mă sună atunci când ajunge târziu acasă, chiar dacă ştie că mă îngrijorez şi e atât de nepoliticos din partea lui! Terapeutul: Permite-mi să te întrerup pentru un minut, înainte ca celălalt partener să reia ceea ce ai spus. Îţi aminteşti regulile de a fi cât mai concis şi mai specific în definiţia pe care o dai problemei tale? Te-aş ruga să rămâi pe o poziţie neutră şi să fii mai puţin negativă în a defini problema ta. Partenerul 1: Ei bine, poate că nu aş spune că e nepoliticos. Terapeutul: Sunt de acord, dar mă întreb de asemenea dacă, spunând că el nu te respectă şi ştie că te îngrijorezi atunci când nu telefonează, sunt comportamente observate de tine la el sau sunt doar presupuneri ale tale. Partenerul 1 : Cred că sunt doar presupuneri. Terapeutul: Deci, poţi încerca să reformulezi problema? Aminteşte-ţi, poţi pune problema în termenii formulei X, Y, Z, “Când faci X lucru, în Y circumstanţe, simt Z”. Partenerul 1: Când nu mă suni şi ajungi târziu acasă, sunt foarte îngrijorată şi acest lucru mă enervează. Apoi, celălalt partener va utiliza parafrazarea. Odată ce s-au pus de acord cu privire la definirea problemei, cei doi vor întocmi o listă de soluţii posibile şi se vor pune de acord asupra uneia. În psihoterapia comportamentală integrativă de cuplu, schimbul de replici ar putea arăta în modul următor: Partenerul 1: Nu mai suport faptul că nu mă respectă îndeajuns şi nu mă sună atunci când ajunge târziu acasă, chiar dacă ştie că mă îngrijorez şi e atât de nepoliticos din partea lui! Partenerul 2: Ce crezi că fac, că fug în Mexic? Ştii, nu mai sunt copil mic, deci nu ştiu de ce te îngrijorezi atât! Terapeutul: Aceasta pare a fi o problemă pe care aţi întâmpinat-o de mai multe ori. Cred că este o temă aici, o puteţi observa? Ambii parteneri: Da, responsabilitatea şi controlul. Terapeutul: Cred că da. (Spre partenerul 1), acestă situaţie îmi aminteşte de povestea pe care mi-ai spus-o despre tatăl tău care venea târziu acasă, băut aproape în fiecare zi şi că îţi era teamă de fiecare dată. Partenerul 1: Ei bine, nu cred că pleacă să se îmbete. În niciun caz! 110

Terapeutul: Bineînţeles că nu. Mă întreb totuşi dacă sentimentul aşteptării îţi este familiar în vreun fel, atunci când tu eşti acasă, iar el nu sună? Partenerul 1: Da, oarecum. Devine supărător. Nu mi-l pot explica şi ştiu că mă îngrijorez degeaba. Ştiu că nu a fugit în Mexic. Doar că mă îngrijorez... Terapeutul: Semeni cu un copil mic care nu este sigur în ce stare va fi tăticul ei atunci când va ajunge acasă. Partenerul 1 (în lacrimi): Puţin da. E stupid. Am acelaşi sentiment pe care îl aveam atunci când eram copil. Este un lucru rău pentru mine să aştept pe cineva. Terapeutul (către Partenerul 2): Ştiai de acest lucru? Partenerul 2: Ei bine, ştiam de povestea cu alcoolismul, dar nu ştiam că îi provoc o stare atât de stresantă atunci când ajung târziu acasă. Am văzut-o doar ca pe o chesiune de control. Terapeutul: Da, şi problemele de control chiar te deranjează, nu-i aşa? Partenerul 2: Aţi înţeles ideea! Fosta mea prietenă era pe urmele mele tot timpul: “Nu te uita la acea persoană, nu spune asta la o petrecere, vino acasă la ora asta!” M-am jurat că nu o să se mai repete istoria! Terapeutul: Deci, fiind rugat să suni acasă atunci când întârzii ţi se pare că eşti controlat din nou. La ce te gândeşti de obicei când întârzii? Partenerul 2: Ei bine, de obicei sunt supărat pentru că ştiu că va avea loc o ceartă când ajung acasă. Nu mai vreau să fiu prins în acea capcană a sentimentului că dacă telefonez, va ţipa la mine. Deci, de obicei sunt nervos şi până ajung acasă, mă simt deja frustrat. Terapeutul (către Partenerul 1): Ştiai de această experienţă trăită de el atunci când întârzie? Partenerul 1: Ştiu că mereu este frustrat când ajunge acasă. Este ciudat. Chiar nu pot să-mi dau seama cum dacă vreau să mă sune atunci când întârzie este acelaşi lucru cu situaţia fostei lui prietene care voia să-i controleze fiecare mişcare. Terapeutul: De ce nu crezi că, aşa cum tu ştii dinainte că nu te aştepţi să ajungă acasă îmbuibat de alcool, dar tot eşti nervoasă şi îngrijorată, şi el 111

poate că ştie că nu o să faci caz pentru orice lucru minor? Şi nu crezi că chiar şi cea mai mică obligaţie, cum ar fi aceea de a te suna când întârzie, îl face să se simtă controlat? Partenerul 1: Ei bine, când puneţi problema aşa, cred că da, pot să-mi dau seama de asta. Terapeutul: Deci, într-un final, amândoi vă simţiţi nervoşi şi frustraţi. Cred că trebuie să discutăm despre această problemă pentru că apare în mai multe situaţii, nu numai când unul dintre voi ajunge târziu acasă. Diferenţele de abordare terapeutică arată filosofiile diferite din spatele terapiei comportamentale tradiţionale de cuplu şi ale terapiei integrative de cuplu. În prima, terapeutul acţionează la început precum un antrenor, un trainer menit să-i ajute pe cei doi să-şi însuşească anumite deprinderi de comunicare. Într-o fază ulterioară, prin practică repetată, partenerii vor fi învăţaţi cum să-şi schimbe comportamentul şi ce strategii de rezolvare de probleme să adopte. De altfel, concentrarea asupra însuşirii unor deprinderi concrete şi a unor comportamente direct observabile, reprezintă punctul central al terapiei comportamentale tradiţionale de cuplu. Terapeutul adept al terapiei comportamentale integrative de cuplu poate să aibă şi el o abordare didactică, dar nu este la fel de interesat în predarea unor abilităţi sau deprinderi de comunicare. El va încerca să dezvăluie variabilele de control din spatele problemelor pacienţilor (Jacobson şi Christensen, 1996). Deoarece multe din aceste variabile se găsesc în trecutul pacienţilor, terapia integrativă încearcă să transforme problemele în posibilităţi de sporire a intimităţii, reamintindu-le partenerilor numeroasele contexte prin care au trecut. Sarcina este să mărească empatia partenerilor şi să înceteze să se mai învinovăţească unul pe celălalt pentru un anumit comportament problemă.

6.6. Tehnicile

de

acceptare

în

psihoterapia

comportamentală

integrativă de cuplu În această abordare psihoterapeutică, se discută despre două tehnici primare de acceptare şi despre patru tehnici de toleranţă. Aceste tehnici sunt

112

folosite într-o manieră ierarhică, în funcţie de abilitatea cuplului de a dobândi acceptare de-a lungul aplicării lor. Dacă prima tehnică nu funcţionează, terapeutul o încearcă pe a doua şi apoi trece la tehnicile variate de toleranţă, ca instrumente ajutătoare, atunci când acceptarea pare nefavorabilă. Ierarhia este logică, deoarece tehnicile de îmbinare a empatiei şi cea a detaşării unite sunt încercări de a crea înţelegere şi acceptare în cuplu. Dacă nu se întâmplă acest lucru, cele două tehnici îi vor ajuta pe ambii parteneri să vadă problema lor ca pe o problemă ce poate fi rezolvată împreună. În mod indiscutabil, unele probleme nu pot fi rezolvate şi unele comportamente nu pot fi acceptate. De aceea, terapia comportamentală integrativă de cuplu foloseşte exerciţii de toleranţă menite să micşoreze negativismul în cuplu, prin diminuarea efectului aversiv al comportamentului unui partener rezistent la schimbare. Prin urmare, tehnicile de toleranţă se referă la găsirea aspectelor pozitive în comportamentul negativ, jocul de rol, imitarea comportamentului negativ (ca sarcină pentru acasă) şi tehnica consolidării toleranţei, prin grija faţă de sine. 6.6.1. Tehnica îmbinării empatiei Şedinţele tipice constau în discutarea problemelor care au apărut între şedinţele de terapie. Terapeutul nu vine la şedinţă cu o agendă gata stabilită pentru a-i învăţa pe parteneri să-şi însuşească o anumită deprindere sau pentru a lucra asupra unei anumite probleme specifice. Terapeutul ascultă cu atenţie pentru a identifica temele, procesul de polarizare şi capcanele reciproce, componente ale formulării cazului. El rămâne flexibil şi atent la fiecare partener în parte. Un observator din exterior ar putea crede că terapeutul desfăşoară o serie de microterapii cu fiecare partener în parte. Scopul acestei tehnici nu este acela de a transforma cuplurile în “inimi însângerate” sau de a le ajuta să aibă tot ce le trebuie pentru a se simţi bine pe moment. Prin tehnica îmbinării empatiei, partenerii sunt invitaţi să vorbească despre comportamentul lor într-o anumită situaţie (în care se identifică o temă), iar terapeutul le îndreaptă atenţia unuia asupra celuilalt. Fiind o terapie contextuală, partenerii vor fi învăţaţi să vadă şi să înţeleagă perspectiva celuilalt cu privire la problema discutată. Pentru exemplificare,

113

redăm un fragment de dialog preluat din cazuistica lui C.R. Martell şi D. Atkins (2006): Rea şi Seth se ceartă adesea pe motivul timpului alocat de Seth, un cântăreţ de jazz, activităţilor care nu aduc niciun profit. Rea este contabilă şi crede că ea menţine stabilitatea financiară a cuplului. A existat o temă a responsabilităţii/ controlului, dar şi mai important, o temă a distanţei/ apropierii. Ei îi place să vorbească despre cum şi-a petrecut ziua, îi place să se elibereze de stres uitându-se la un film cu Seth sau jucând cărţi. În general, Seth este o persoană cam singuratică. Şi lui îi place să se uite la filme acasă, dar preferă să ia cina în faţa televizorului, decât să stea de vorbă la masă cu Rea. Rea aduce această problemă la şedinţa de terapie, iar terapeutul utilizează tehnica îmbinării empatiei. Rea: Am avut o ceartă îngrozitoare cu Seth săptămâna trecută. Vrei să-i spui terapeutului despre ce a fost vorba? Seth: Nu. Tu ai adus vorba şi ştiam că vom discuta despre această problemă, aşa că, te rog, dă-i drumul. Terapeutul: Se pare că acest subiect implică deja anumite resentimente, deci probabil este un lucru bun să-l disutăm. Rea? Rea: Ei bine, Seth ştie că am lucrat din greu în ultimul timp cu strângerea taxelor. Aceasta este şi perioada din an în care câştig cei mai mulţi bani. Fireşte, acest lucru este important, din moment ce clubul îi dă lui Seth o sumă mică de bani, iar cealaltă trupă a sa abia dacă este chemată la spectacole. Trecând peste asta, luni avea să fie o seară în care trebuia să stau acasă, deoarece în restul săptămânii lucrez până târziu, iar el munceşte la club în timpul weekend-ului. Ei bine, ştia că este important pentru mine, dar duminică l-a sunat Jared să-l întrebe dacă vrea să cânte la o licitaţie de caritate, pentru că un trompetist era bolnav. Fireşte, fiind o acţiune caritabilă, nu aveau să fie plătiţi. Seth a acceptat fără să mă întrebe măcar. Seth: Normal, nu voiai ca eu să mă duc la acea licitaţie de caritate. Pentru că nu câştig destul de mulţi bani, nu pot să fac o faptă bună. Rea: O faptă bună. Asta-i o prostie! Ai făcut-o pentru că ai vrut să cânţi cu trupa lui Jared. Ai putea să cânţi cu trupa asta o săptămână întreagă fără bani, doar ca să poţi cânta cu ei. 114

Terapeutul: Pot să mă strecor şi eu în discuţie? Amândoi vă enervaţi foarte repede în legătură cu acest subiect şi mă întreb dacă ştiţi fiecare de ce este celălalt atât de supărat? Seth: Este supărată pentru că nu câştig destui bani, ca de obicei. Rea: Greşit, din nou. Chiar nu poţi să înţelegi, nu? Terapeutul: Ei bine, asta încercăm să facem aici, să înţelegem. (către Rea) Poţi să-mi spui de ce era atât de importantă pentru tine seara de luni? Rea: Ar fi trebuit să fie un moment al nostru. Sunt foarte stresată la muncă şi ar fi urmat o seară plăcută acasă. Seth: Da, şi ai spus că oricum vrei să faci o baie fierbinte şi să ai o seară relaxantă. Rea: Nu asta contează. Am fost singură şi nu aşa am planificat. Terapeutul: Deci, faptul că ai rămas singură sau că s-a modificat planul te-a supărat cel mai tare? Rea: Ambele, dar mai mult că am rămas singură. Mă bazam pe faptul că o să petrecem seara împreună. Seth: Dar nu văd care este problema? Terapeutul: Seth, să înţeleg că ţie ţi-ar plăcea să îţi petreci noaptea singur, atunci când eşti stresat. Seth: Bineînţeles. Terapeutul: Deci, înţelegi că Rea chiar dorea să-şi petreacă timpul cu tine, deşi era foarte stresată la muncă în ultimul timp? Seth: Într-un fel, dar nu înţeleg de ce conta atât de tare. Avea nevoie de puţin timp să se destindă pentru că munceşte până târziu. Terapeutul: Deci, erai conştient de faptul că era important pentru ea să se destindă, dar ai crezut că e mai bine pentru ea să fie singură. Seth: De fapt, am crezut că aşa ar prefera. Terapeutul: Pentru că aşa ai prefera tu? Seth: Nu tot timpul, dar cu siguranţă, atunci când sunt foarte stresat, vreau să rămân singur. Terapeutul: Deci, intervine din nou tema apropiere/ distanţă? Seth: Bănuiesc că da. Terapeutul (către Rea): Te-ai gândit că Seth nu a realizat cât de important este pentru tine să petreceţi seara de luni împreună? 115

Rea: I-am spus de foarte multe ori, chiar mă deranjează că nu a ştiut. Terapeutul: Dar, tu ştii că el preferă să se relaxeze singur atunci când este stresat şi a presupus că aşa preferi şi tu? Rea: Am înţeles ce vrea să spună, dar ar fi trebuit să mă cunoască până acum. Simt că nici nu ştie cine sunt. Terapeutul: Bănuiesc că dacă tu crezi că el nu ştie cine eşti, trăieşti un sentiment de singurătate. Rea: Aşa este! Seth (întrerupând discuţia): Să fim serioşi, nu sunt un cap pătrat! Cum adică nu ştiu cine eşti? Astea sunt prostii! Terapeutul: Seth, stai puţin! (către Rea) Poţi să mă ajuţi să înţeleg ce este diferit atunci când îţi petreci timpul cu Seth, faţă de situaţia în care îţi petreci timpul singură? Rea: Când sunt singură, nu pot să-mi fac mintea să tacă. Mă gândesc doar la tot ce trebuie să fac la muncă. Da, am făcut o baie fierbinte, dar cea mai mare parte a timpului am fost supărată şi tristă pentru că Seth era la o chestie stupidă de caritate. Îmi place să-mi petrec timpul cu Seth. Când sunt foarte stresată, mă face să râd. Este foarte deştept şi amuzant. Nu spun că vreau să mă amuze, dar mă simt în siguranţă de toate grijile din lume când este în preajma mea. Terapeutul: Este foarte important că te simţi în siguranţă când sunteţi împreună. (către Seth) Este prima oară când auzi acest lucru? Seth: Despre partea cu siguranţa, da. Nu m-am gândit vreodată că Rea s-ar putea simţi nesigură. Este cea mai competentă persoană pe care o ştiu. Nu mă pot compara cu ea. Eu parcă aş trăi pe spinarea ei. Terapeutul: Deci, atunci când ea este stresată din cauza serviciului, tu te simţi un pic vinovat? Seth: Da. Terapeutul: Se pare că avem o dilemă. Rea se simte copleşită la muncă şi are nevoie ca Seth să stea cu ea şi să o facă să se simtă în siguranţă. Dar, pentru că Rea se simte copleşită, Seth se învinovăţeşte şi crede că Rea gândeşte despre el că trăieşte pe spinarea ei. Rea (către Seth): Nu cred că trăieşti pe spinarea mea. Aş vrea ca tu să câştigi mai mulţi bani, dar asta primesc dacă mă mărit cu un muzician. 116

Munceşti la fel de mult ca şi mine. Voiam doar să îmi petrec puţin timp cu tine pentru că (izbucnind în lacrimi) m-am speriat că am atâta de muncă ... şi nu voi reuşi să termin ce am de făcut ... şi un client o mă mă bage în belele... Seth: Dar nu păţeşti nimic şi treci prin asta în fiecare an. Rea: Da, dar am nevoie să-mi spui lucruri de genul ăsta. Mă fac să mă simt mai puternică. Seth: Oh, nu ştiam că ţii la părerea mea. Rea: Nu e părerea ta, este experienţa ta de a trăi cu mine. Ai o gândire limpede şi mă faci să văd problemele mele de serviciu la o scară mult mai redusă. Aveam nevoie de o seară cu tine în care să mă ajuţi să văd astfel lucrurile. Seth: Îmi pare rău, nu am ştiut, probabil că aş fi rămas. Terapeutul: Deci, este această conversaţie diferită de cele pe care le aveaţi acasă în legătură cu acest subiect? Ambii: Da. Cum am văzut în fragementul de dialog, terapeutul aduce conversaţia în următorul punct: experienţa ei de a se simţi confortabil în preajma altor persoane şi experienţa lui de a se simţi confortabil singur. Această diferenţă între ce doi stătea în calea înţelegerii complete a problemei şi i-a blocat în ceartă cu privire la seara de luni. La sfârşitul conversaţiei, cuplul ajunge să intereacţioneze într-o manieră în care îţi exprimă sentimentele profunde de iubire şi preţuire reciprocă. 6.6.2. Tehnica detaşării unite Prin intermediul acestei tehnici, partenerii sunt învăţaţi să-şi vadă problemele drept nişte situaţii pe care cei doi se unesc să le rezolve şi nicidecum ca pe mijloace de acuzare şi învionvăţire a celuilalt. Atunci când un cuplu lansează o problemă, în special una de tipul: “el face asta” sau “ea face asta”, terapeutul ar trebui să extragă ambele variante ale poveştii. În acest sens, vor fi identificate capcanele reciproce, dilemele în care se găsesc cei doi parteneri şi vulnerabilităţile implicate.

117

De exemplu, George spune: “Alina este o gospodină îngrozitoare, am ajuns acasă şi nu făcuse nimic în casă, deşi ajunge acasă cu două ore mai devreme decât mine. Nu îşi respectă partea ei de înţelegere.” Terapeutul solicită şi punctul de vedere al Alinei şi ea spune: “Da, ajung acasă cu două ore mai devreme, dar George vine stresat, având muncă de birou, pe când eu trebuie să alerg prin tot oraşul în fiecare zi şi când ajung acasă, sunt extenuată. Pur şi simplu am nevoie de o oră de somn şi apoi să pregătesc cina.” Terapeutul poate răspunde în modul următor: “Deci, mi se pare că vă găsiţi într-o dilemă. George este foarte stresat şi nu vrea să-şi asume toate responsabilităţile casnice şi Alina este extenuată psihic la sfârşitul zilei şi trebuie să doarmă, înainte de a pregăti masa de seară.” Dacă cuplul este de acord cu această formulare, terapeutul poate evidenţia că sarcina Alinei de a pregăti cina poate deveni un dezastru, iar George va avea mai mult de curăţat în bucătărie. Dacă George şi Alina încep să privească problema ca pe ceva “la care amândoi trebuie să muncim din greu şi să acceptăm provocarea de a face treburi casnice împreună”, vor colabora în vederea găsirii unei soluţii, decât să rămână cantonaţi în ideea că “Alina este o puturoasă, iar George este un insensibil!” Experienţa clinică ne sugerează că de multe ori, dând un nume unei probleme, cuplul este ajutat să lucreze împreună pentru a depăşi respectiva problemă. M. White (1988, cit. din I. Mitrofan, 2003), promotor al psihoterapiei narative de familie, afirmă că după ce familia/ cuplul descrie problema, externalizarea acesteia şi chiar personificarea ei ar trebui să decurgă natural, o dată ce a început detalierea efectelor problemei în viaţa persoanei şi în relaţiile ei. În exemplul lui George şi al Alinei, problema ar putea fi numită “monstrul din treburile casnice”. Umorul este de asemenea foarte important în această privinţă, ajutând cuplurile să se distanţeze de stresul cauzat de dificultatea cu care se confruntă. În cele din urmă, tehnica detaşării unite duce la o rezolvare pozitivă a prolemei şi nicidecum la neputinţă sau învinovăţire.

118

6.6.3. Tehnicile de toleranţă în psihoterapia comportamentală integrativă de cuplu Anumite comportamente nu pot fi schimbate. Partenerii trebuie să înveţe să tolereze anumite aspecte care nu pot fi schimbate la celălalt. Sunt situaţii în care unul dintre parteneri vrea să facă o relaţie să funcţioneze cu cineva al cărui comportament este disfuncţional sau destructiv. Fireşte, terapeuţii nu ar trebui niciodată să ajute oamenii să tolereze ceea ce este intolerabil. Problema este că ceea ce este intolerabil pentru o persoană, este tolerabil pentru alta. În acest sens, devine utilă aplicarea scalei frecvenţei şi acceptabilităţii comportamentului partenerului (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale, FAPB, Christensen şi Jacobson, 1997), cerânduli-se partenerilor să identifice comportamentele problemă şi să noteze cât de acceptabile sunt aceste comportamente. În acest caz, devine utilă aplicarea scalei frecvenţei şi acceptabilităţii comportamentului, deoarece partenerii sunt solicitaţi să identifice problemele de comportament şi să noteze cât de acceptabile sunt acele comportamente. Să nu uităm, teapeuţii nu trebuie să includă în şedinţele de terapie propriile lor valori şi credinţe cu privire la toleranţă. Cele mai multe aspecte care necesită tehnici de toleranţă sunt factori de personalitate (cum sunt partenerii, abilitatea lor de a-şi exprima emoţiile şi sentimentele etc). C.R. Martell şi D. Atkins (2006) propun următoarele tehnici de toleranţă: 6.6.4. Tehnica identificării aspectelor pozive în comportamentul negativ Această idee poate suna de un optimism ilogic, dar are sens în multe situaţii. Atunci când terapeutul formulează problema cuplului, cei doi vor înţelege variabilele de control care menţin comportamentul problemă. Fireşte, anumite comportamente care pe parcursul procesului de polarizare sunt negative şi enervante pentru un cuplu, pot avea însă şi o latură pozitivă. De exemplu, un soţ se poate plânge că soţia sa este prea sociabilă şi face prea multe planuri pentru amândoi, fără să-l consulte. Chiar şi atunci când soţia sa a fost de acord să se consulte cu el, nevoile ei sociale erau mult mai 119

mari decât ale lui. Cu alte cuvinte, el simte că totul este mult prea planificat de partenera sa. Oricum, soţul se plânge de faptul că se simte singur şi că are probleme cu timiditatea. În acest punct, terapeutul ar putea sublinia faptul că tocmai acest fel de a fi al soţiei sale îl face pe el să socializeze, în ciuda timidităţii sale. Soţul poate să fie de acord cu această formulare a problemei şi, deşi în continuare nu-i place ca soţia să-i planifice ieşirile, el va fi în stare să tolereze mai bine acest comportament al soţiei sale.

6.6.5. Tehnica jocului de rol Această tehnică funcţionează ca o formă de expunere sau desensibilizare. Văzând comportamentul negativ jucat în timpul şedinţei de terapie, partenerul care se plânge de acest comportament, poate obţine o perspectivă mai obiectivă cu privire la acesta. Mai mult, prin intermediul jocului de rol, cel care îşi joacă comportamentul problemă va putea să recunoască natura aversivă a comportamentului său. Sau, se poate simţi jenat de faptul că îşi dezvăluie comportamentul în faţa terapeutului. Atunci când

se

produc

asemenea

insight-uri,

probabilitatea

modificării

comportamentului simptomatic devine mai mare. Chiar dacă această strategie paradoxală nu funcţionează, jocul de rol permite terapeutului să vadă reacţia fiecărui partener cu privire la comportamentul problemă. De asemenea, această tehnică permite manifestarea comportamentului nedorit într-o situaţie fără încărcătură emoţională. 6.6.6. Tehnica imitării comportamentului negativ (ca sarcină pentru acasă) Scopul acestei tehnici, pe lângă obţinerea desensibilizării, este acela de a ajuta partenerul învinovăţit să vadă reacţia celuilalt, ca răspuns la manifestarea comportamentului său negativ. Atunci când sunt identificate comportamentele problematice, terapeutul oferă ca sarcină pentru acasă, imitarea comportamentului negativ. Scopul este ca unul dintre parteneri să imite comportamentul celuilalt, într-o situaţie fără încărcătură emoţională. Apoi, el trebuie să observe impactul acestuia asupra partenerului său de relaţie. 120

C.R. Martell şi D. Atkins (2006) redau următorul exemplu. Este vorba despre Jack, un bărbat în vârstă de 28 de ani, oarecum o persoană impulsivă şi Julie, soţia sa, timidă şi îngrijorată de stabilitatea lor domestică şi financiară. Jack făcea mereu câte un plan şi de fiecare dată când Julie auzea: ”Mi-a venit o idee!”, se îngrijora şi îi răspundea cu ostilitate. Pentru că era o persoană impulsivă, era imposibil pentru Jack să nu-i împărtăşească Juliei ideea sau planul la care s-a gândit. Din fericire, s-au redus tot mai mult situaţiile în care Jack acţiona conform planului întocmit, fără să o anunţe şi fără să obţină un feedbak din partea ei. Cu toate acestea, conversaţia o făcea pe Julie să se simtă foarte anxioasă şi iritată. Tema pentru acasă oferită de terapeut a fost aceea ca Jack să-i spună Juliei cu entuziasm: “Hei, m-am gândit şi mi-a venit o idee!” şi să observe reacţia Juliei. Sarcina permite imitarea comportamentului nedorit timp de trei-patru minute, după care cei doi parteneri trebuie să-şi spună unul celuilalt că a fost vorba doar despre un exemplu al temei pentru acasă prescrise de terapeut. Julie a avut tendinţa să-şi rotească ochii atunci când Jack a spus ceva ce i s-a părut Juliei ridicol. Jack s-a simţit furios şi desconsiderat din această cauză. Terapeutul i-a prescris Juliei să-şi rotească ochii în situaţii în care nu are sentimente negative faţă de ceea ce afirmă Jack la un moment dat. Apoi, cuplul discută despre efectele sarcinii pentru acasă în următoarea şedinţă de terapie. Multe cupluri obţin beneficii importante de pe urma acestei strategii paradoxale, deoarece partenerii devin mai puţin reactivi, chiar şi în situaţiile în care comportamentul negativ se manifestă în realitate. Partenerii se aşteaptă să audă că este vorba despre o imitare a comportamentului negativ, devenind astfel mai uşor de tolerat comportamentul respectiv. 6.6.7. Tehnica consolidării toleranţei prin grija faţă de sine Acest exerciţiu de toleranţă este necesar atunci când există situaţii care nu se pot schimba. De exemplu, dacă un partener se îmbolnăveşte grav sau manifestă o anumită dizabilitate, partenerul sănătos poate simţi nevoia să caute prieteni noi cărora să li se confeseze, plănuieşte să se implice şi în alte activităţi în afara casei, se angrenează în activităţi care să-i stimuleze intelectul sau adoptă alte comportamente care denotă grijă faţă de sine.

121

Prima şi cea mai gravă greşeală pe care o poate face un terapeut când promovează acceptarea în terapie este aceea de a încerca să forţeze acceptarea. Când acceptarea devine singurul punct pe agenda terapeutului, tratamentul poate să meargă într-o direcţie greşită. Terapeuţii au nevoie de asemenea să stabilieasca tipul de acceptare. În caz contrar, terapeuţii s-ar contrazice, cerând cuplului să se accepte unul pe celălalt cu orice preţ. Răspunsul cel mai obişnuit oferit de terapeut cu privire la acceptare este de tipul: comportamentul fiecărui partener este de înţeles în contextul în care acesta apare. Asta nu înseamnă că nu trebuie să fie schimbat comportamentul nedorit, ci doar că respectiva persoană nu este etichetată din cauza acestui comportament. Un alt concept înţeles greşit este acela că terapia comportamentală integrativă de cuplu se referă numai la acceptare când, de fapt, este vorba despre menţinerea unui echilibru între acceptare şi schimbare în terapie. Teoria sugerează că schimbarea de lungă durată se produce mai repede atunci când intervine acceptarea, deoarece tratamentul se bazează pe variabilele de control ale comportamentului mai degrabă decât pe problemele care derviă din manifestarea acestui comportament. Fără îndoială, concentrarea excesivă pe acceptare, nu poate conduce la un ajutor prea mare în rezolvarea unei probleme apărute în cuplu. De exemplu, atunci când Sorin şi Ioana au realizat că nu se pot pune de acord în privinţa stabilirii momentului prielnic de a avea un copil, terapeutul poate greşi cu uşurinţă, întorcându-i la o temă identificată în şedinţa trecută sau poate să-i ajute pe fiecare în parte să înţeleagă punctul celuilalt de vedere cu privire la această problemă. Este posibil ca cei doi să înţeleagă destul de bine perpectiva celuilalt, dar să nu se pună de acord în dorinţele lor. Un astfel de conflict este o ocazie bună pentru a educa un cuplu cum să identifice o problemă, cum să caute soluţii şi cum să găsească o soluţie pe care să o încerce. În cazul de faţă, ar putea fi de mai mare ajutor pentru Sorin şi Ioana să facă o listă de argumente pro şi contra referitoare la conceperea unui copil, acum sau în viitor şi să se pună de acord asupra unei metode de a obţine mai multe informaţii despre modul în care copiii le-ar putea afecta viaţa (de exemplu, a te oferi voluntar să faci pe fratele sau pe sora mai mare, timp de şase luni de zile). Apoi, cei doi vor relua discuţia în 122

legătură dorinţa de a avea un copil, acum sau mai târziu. În cuplul de faţă, acceptarea poziţiei celuilalt nu-i va ajuta pe cei doi parteneri să progreseze în privinţa rezolvării diferenţelor lor de opinie.

REZUMAT Câteva terapii comportamentale noi includ componente ale acceptării ca fiind principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia acceptării sau a angajamentului. Aceste abordări evidenţiază acceptarea radicală a propriei persoane şi a lumii aşa cum este. Alte terapii comportamentale includ acceptarea într-o manieră implicită (terapia de activare comportamentală în tratamentul depresiei). Termenul acceptare implică atât imagini pozitive, cât şi negative. Cei mai mulţi oameni vor să fie acceptaţi pentru ceea ce sunt, astfel încât acceptarea poate fi definită prin a accepta pe cineva pentru ceea ce este, la adevărata sa valoare. Pe de altă parte, acceptarea este de multe ori identificată cu neajutorarea. Poţi accepta diversele situaţii dramatice prin care te pune viaţa, situându-te pe o poziţie de om dezamăgit, chiar înfrânt de vicisitudinile vieţii. In terapia individuală, acceptarea poate fi definită ca fiind opusul evitării. În terapia de cuplu, termenul se referă mai mult la a înţelege partenerul aşa cum este şi a-l accepta pentru ceea ce este, în timp ce diferenţele sunt recunoscute drept oportunităţi pentru o apropiere mai mare şi nicidecum drept motiv de ceartă între parteneri. În situaţia de cuplu, terapeutul trebuie să înţeleagă lipsa de acceptare dintre doi oameni. Chiar faptul că un cuplu obişnuit vine la terapie cu dorinţa că ceva se va schimba în relaţia lor, demonstrează inevitabil neacceptarea. Scopul acceptării este atenuarea spiritului critic al partenerului care se plânge de o situaţie, prin înţelegerea contextului în care comportamentul partenerului acuzat se manifestă.

123

Terapeuţii specializaţi în terapie comportamentală integrativă de cuplu folosesc măsuri standard de evaluare, precum Scala de Adaptare în Cuplu (Dyadic Adjustment Scale, DAS, Spanier, 1976) sau Inventarul Satisfacţiei Maritale (Marital Satisfaction Inventory, MSI, Snyder, 1979). Un alt instrument este Scala Frecvenţei şi Acceptabilităţii Comportamentului Partenerului (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale, FAPB, Christensen şi Jacobson, 1997) care măsoară ariile de interes ale fiecărui partener, precum şi cât de acceptabil (sau nu) este comportamentul unuia pentru celălalt şi frecvenţa apariţiei lui. Faza evaluării se realizează de-a lungul a patru şedinţe. În cadrul evaluării, sunt investigate următoarele aspecte (Jacobson şi Christensen, 1996): 1. Cât de destins este cuplul? 2. Cât de implicaţi sunt partenerii în relaţie? 3. Care sunt neînţelegerile care îi separă? 4. De ce constituie aceste neînţelegeri o problemă? 5. Care sunt lucrurile care îi ţin uniţi? 6. Cum poate terapia să îi ajute? Acceptarea implică renunţarea la lupta de a-l schimba pe celălalt. Frumuseţea situaţiei este dată de faptul că, odată cu renunţarea la luptă, se renunţă şi la sentimentele şi interacţiunile negative. Acceptarea devine un factor curativ esenţial care va duce la creşterea modului pozitiv de a privi propria relaţie de cuplu. Cele trei componente ale formulării cazului sunt: tema, procesul de polarizare şi capcana reciprocă. Strategiile clinice utilizate în psihoterapia comportamentală integrativă de cuplu sunt: strategia modificării comportamentale, ascultarea activă, rezolvarea de probleme. Tehnicile de acceptare în psihoterapia comportamentală integrativă de cuplu sunt: tehnica îmbinării empatiei, tehnica detaşării unite, tehnicile de toleranţă, tehnica identificării aspectelor pozive în comportamentul negativ, tehnica jocului de rol, tehnica imitării comportamentului negativ (ca sarcină pentru acasă), tehnica consolidării toleranţei prin grija faţă de sine.

124

CUVINTE CHEIE 

acceptare



psihologia acceptării



psihologia angajamentului



evitare, neajutorare



măsuri standard de evaluare



aspecte cheie ale evaluării



strategia modificării comportamentale



ascultarea activă



rezolvarea de probleme



tehnica imbinării empatiei



tehnica detasării unite



tehnici de toleranţă



tehnica identificării aspectelor pozitive în comportamentul negativ



tehnica jocului de rol



tehnica imitării comportamentului negativ



tehnica consolidării toleranţei prin grija faţă de sine

TESTE DE AUTOEVALUARE

1) Ce este acceptarea? (p. 104) 2) Evidenţiaţi relaţia dintre acceptare, neajutorare şi evitare. (p. 104) 3) Care sunt măsurile standard de evaluare? (p. 106) 4) Care sunt aspectele cheie ale evăluarii? (p. 106) 5) Care sunt componentele formulării cazului? (p. 107) 6) Care sunt strategiile clinice utilizate în aceasta psihoterapie? (p. 108) 7) Detaliaţi tehnicile de acceptare în psihoterapia comportamentală integrativă de cuplu. (p. 112)

125

CONCLUZII Intervenţia acceptării în terapia comportamentală integrativă de cuplu derivă din analiza funcţională a problemelor cuplului. Terapeuţii menţin o dialectică între acceptare şi schimbare. Ei vor încerca să creeze un mediu terapeutic în care diferenţele şi problemele apărute în cuplu, devin oportunităţi pentru obţinerea empatiei şi înţelegerii. Acceptarea în terapia de cuplu nu ar trebui să fie interpretată ca o modalitate de menţinere a status-quo-ului. Menţinerea stabilităţii doar de dragul ei nu numai că ar fi antiterapeutică, dar, într-un anumit sens, ar putea induce o perspectivă misogină, ştiut fiind faptul că unii bărbaţi din cuplurile heterosexuale sunt satisfăcuţi de acest status-quo, în timp ce unele femei caută schimbare, astfel încăt o altă relaţie să le satisfacă mai bine dorinţele. Partenerii nu trebuie niciodată să accepte un comportament inaccceptabil. A fi înjurat, plesnit, intimidat, bruscat, ignorat, nu este niciodată acceptabil. Dea lungul desfăşurării terapiei, terapeutul îi va arăta partenerului acuzat, impactul negativ pe care îl are asupra persoanei de lângă el. Acest lucru poate fi obţinut prin utilizarea tehnicii îmbinării empatiei şi prin intermediul altor exerciţii de toleranţă. Aşadar, persoana este acceptată ca persoană, dar comportamentul ofensiv nu este acceptat (C.R. Martell, D. Atkins, 2006).

126

UNITATEA 7 HIPNOZA PERMISIVĂ

Obiective

p. 128

Cunoştinţe preliminarii

p. 128

Resurse necesare şi recomandări de studiu

p. 128

Durata medie de parcurgere a unităţii

p. 128

7. Hipnoza permisivă

p. 129

7.1 Scurtă introducere

p. 129

7.2 Şcoala lui M. Erickson

p. 131

7.3 Utilizarea sarcinilor în psihoterapia ericksoniană

p. 132

7.4 O taxonomie a sarcinilor

p. 135

7.4.1 Sarcinile directe-congruente administrate în afara şedinţei de terapie

p.137

7.4.1.1 Sarcinile congruente tradiţionale

p.137

7.4.1.2 Sarcinile congruente centrate pe soluţie

p.137

7.4.1.2.1 Inregistrarea de evenimente pozitive şi situaţii de succes - jurnalul de victorie

p.138

7.4.1.2.2 Intrebarea miracol

p.138

7.4.2 Sarcinile directe-congruente administrate în timpul şedinţei de terapie

p.139

7.4.3Sarcinile indirecte -incongruente administrate în afara şedinţei de terapie

p.139

7.4.3.1 Intentia paradoxală

p.140

7.4.3.2 Prescrierea simptomului

p.143

7.4.3.3 Crearea ambiguităţii

p.145

7.4.3.4 Folosirea ritualurilor

p.148

7.4.3.5 Terapia prin incercări dificile

p.149

7.4.4 Sarcinile indirecte-incongruente administrate în timpul şedinţei de terapie

p.150

7.4.4.1 Inducerea fobiei in transă hipnotică

p.150

7.4.4.2 Puzzle-urile

p.150

7.4.4.3 Sculptarea problemei pacientului

p.151

127

7.4.5 Aspecte complementare

p.151

Rezumat

p. 153

Cuvinte cheie

p.156

Teste de autoevaluare

p.157

Concluzii

p.157

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale problematicii hipnozei permisive;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapii;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale hipnozei permisive

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU  Zeig, J.K., Using tasks in Ericksonian Psychotherapy, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006.  Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Hipnoterapia în tratamentul unor disfuncţii nevrotice şi psihosomatice. Studii de caz, în „Revista de Psihologie”, seria 3, tomul 40, Editura Academiei Române, 1994.  Holdevici, Irina, Hipnoza Clinică, Editura Trei, 2010.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

128

7. HIPNOZA PERMISIVĂ 7.1. Scurtă introducere Primul aspect de care terapeutul trebuie să ţină cont este să înveţe să utilizeze limbajul pacientului. Ne referim în discuţia de faţă la tehnici de comunicare derivate din hipnoterapia ericksoniană (Erickson, 1965, 1980; Erisckson şi Rossi, 1977, 1983; Erickson şi colab., 1979). Principiile limbajului terapeutic ericksonian derivă din metodele utilizate de Erickson în inducţia transei hipnotice. G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) spuneau. „De fapt, în inducţia transei, Erickson imita stilul perceptiv şi comunicaţional al pacientului, preluând gradat şi uşor controlul, până când pacientul pica în transă hipnotică.” Bandler şi Grinder (1975) au denumit această strategie de comunicare „tracing technique.” Autorii programării neurolingvistice au descoperit că în prima întâlnire terapeutică, Erickson adopta stilul de limbaj şi conceptele personale cu privire la realitate utilizate de pacientul său. Mai mult, el imita formele comunicării nonverbale ale pacientului, în scopul de a-l face pe acesta să se simtă cât mai în largul său. În acest mod, reuşea să-l influenţeze în mod gradat, prin intermediul sugestiilor şi instrucţiunilor paradoxale. Nu Erickson a fost cel care a descoperit eficienţa tehnicilor de persuasiune. Acest aspect este o componentă esenţială în retorica clasică de mai bine de două mii de ani. Aristotel, de exemplu, în „Elogiu către Alexandru” spunea că dacă vrei să convingi pe cineva de ceva, trebuie să-i foloseşti propriile argumente. Mai mult, psihologia experimentală a demonstrat că fiinţele umane sunt atrase şi influenţate de lucruri care le sunt familiare sau similare cu ei înşişi. Psihologul social Robert Cialdini a studiat diverse strategii de persuasiune şi în unul din studiile sale cu privire la tehnicile de vânzare, a constatat că agenţii de vânzare care seamănă într-un anume mod cu clienţii lor, încheie mult mai rapid contractele. Această asemănare poate fi în

129

termeni de vârstă, religie, idei, limbaj, preferinţe (R. Cialdini, 1984). Clienţii nu realizează că agenţii de vânzări sunt antrenaţi să imite limbajul lor şi să intre în rezonanţă cu ei, pentru a găsi tocmai acele puncte de contact interpersonal, utilizate în scopul de a-i determina pe clienţii lor să semneze contractul. Cialdini a găsit de asemenea rezultate interesante în privinţa utilizării tehnicilor de persuasiune, pentru a câştiga consimţământul sau acceptul populaţiei ţintă cu privire la un produs sau la o anumită categorie de servicii. Succesul multor companii de publicitate se datorează faptului că ele reflectă, în strategiile de promovare utilizate, stilul de viaţă şi limbajul de zi cu zi al populaţiei ţintă. Toate aceste date ne arată cât de important este să adoptăm strategii de comunicare eficiente, menite să-i permită terapeutului să-l influenţeze pe pacient cât mai rapid posibil. În ciuda faptului că pacientul caută ajutor pentru a găsi o rezolvare la problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedeşte rezistent la schimbare. Această rezistenţă poate fi diminuată prin utilizarea unui stil de comunicare hipnotică. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizează comunicarea hipnotică într-o manieră naturală, nicidecum una artificială. Altfel, ar putea să obţină efectul invers. Dacă pacientul se simte batjocorit sau ridiculizat, rezistenţa lui la schimbare va creşte semnificativ. Antrenamentele de comunicare hipnotică reprezintă de multe ori cheia succesului în terapie. Terapeuţii au oportunitatea să participe la o mare varietate de şedinţe simulate, să înregistreze audio-video şedinţele de terapie şi să-şi monotorizeze succesul. Activitatea de învăţare a adaptării limbajului la situaţii, contexte şi stiluri personale variate, îi ajută să-şi dezvolte flexibilitatea atitudinală. G. Nardone şi P. Watzlawick (2005), autorii psihoterapiei scurte strategice, menţionează următoarele tehnici de comunicare hipnotică: recadrarea

(resemnificarea),

evitarea

formulărilor

negative,

utilizarea

paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală, utilizarea rezistenţei pacienţilor la schimbare, utilizarea metaforelor, anecdotelor, poveştilor şi prescrierea sarcinilor comportamentale. Yapko (1995, cit. din I. Holdevici, 2010) oferă următoarele indicaţii în vederea realizării unei comunicări hipnotice eficiente: 

Sugestiile terapeutice trebuie să fie simple şi uşor de înţeles; 130



Demersul hipnotic este mai eficient dacă se utilizează limbajul pacientului;



Terapeutul trebuie să solicite pacientului să-şi exprime trăirile în termeni experienţiali;



Sugestiile să fie formulate în mod pozitiv şi să utilizeze predominant timpul prezent;



Pacientul trebuie încurajat şi susţinut prin întăriri pozitive;



Comunicarea terapeutică să utilizeze modalitatea senzorială dominantă a pacientului;



Pacientului trebuie să i se acorde un timp suficient pentru a reacţiona;



Terapeutul trebuie să solicite permisiunea pacientului dacă doreşte să-l atingă;



Administrarea unor mesaje anticipatorii;



Tonul şi ritmul vocii terapeutului trebuie să fie în concordanţă cu intenţiile sale;



Sugestiile cu caracter mai general sunt mai eficiente decât cele foarte precise.

Menţionăm că fără o înţelegere empatică a problematicii pacientului său, terapeutul nu va putea să formuleze sugestii terapeutice adecvate menite să determine schimbarea. Prin urmare, terapeutul trebuie să depună un efort empatic dirijat în vederea construirii unor formule sugestive aducătoare de sănătate şi eficienţă. 7.2. Şcoala lui M. Erickson Fondator al Societăţii americane de hipnoză clinică, profesor de psihiatrie la Universitatea Wayne State (Massachusetts), lucrările sale au avut o influenţă considerabilă asupra Şcolii de la Palo Alto. Membrii Institutului de Cercetări Mintale (Watzlawick, Bateson, Haley şi Weakland) îl consideră pe M. Erickson (1901-1980) drept părintele terapiei familiale şi al abordărilor paradoxale. Tehnica sa de inducţie hipnotică, fondată în exclusivitate pe limbaj şi pe practicarea hipnozei în calitate de terapie scurtă,

131

a permis deschiderea unor noi căi în domeniul psihoterapiei şi naşterea a ceea ce se cheamă terapia strategică. Erickson are numeroase puncte de legătură cu cele trei mari direcţii în psihoterapie. Interesat ca şi Freud de simboluri şi metafore, concepe acţiunea terapeutică în termeni de învăţare şi decondiţionare (perspectiva behavioristă) şi manifestă în acelaşi timp o mare încredere în puterea de dezvoltare a potenţialului uman (perspectiva umanistă). Ca notă specifică, M. Erickson nu consideră terapia ca fiind opera terapeutului (abordare behavioristă) şi nu este fondată pe analiza transferului (abordare psihanalitică). Cu alte cuvinte, terapia strategică elaborată de Erickson înlătură prejudecata conform căreia hipnoza ar fi o stare pasivă şi regresivă aflată sub controlul terapeutului. În această perspectivă, psihoterapia aparţine în întregime pacientului, terapeutul furnizându-i doar posibilitatea şi contextul de a o realiza. În hipnoza ericksoniană, inconştientul are o altă semnificaţie decât cea oferită în psihanaliză. “Inconştientul este tot ceea ce nu este conştient”. Acesta reprezintă ansamblul tuturor mecanismelor care realizează sinteza noastră personală. Inducţia ritualizată dispare, lăsând locul unei conversaţii iniţiate prin intermediul metaforelor, simbolurilor, anecdotelor. În finalul capitolului referitor la comunicarea hipnotică, vom dedica o discuţie detaliată cu privire la utilizarea sarcinilor în hipnoza ericksoniană.

7.3. Utilizarea sarcinilor în psihoterapia ericksonianã În psihoterapie ne interesează în primul rând să ne atingem scopul şi să obţinem rezultatul dorit. Ţelurile pacientului şi cele ale psihoterapeutului coincid deseori, dar alteori, nu sunt aceleaşi. Este posibil ca pacientul să nu ştie exact ce trebuie să realizeze în terapie. Cu toate acestea, clinicianul va trebui să gândească asupra următorului aspect: Ce vreau să comunic pacientului pentru a accelera schimbarea? Scopurile terapeutice vor deriva din răspunsul la această întrebare imperativă. Stabilirea scopurilor în terapie

132

După J. Zeig (2006), şcolile de psihoterapie au păreri divergente în ceea ce priveşte stabilirea scopurilor. În modelele psihanalitice, scopurile terapeutului pot necesita lucrul cu transferul. În terapia somatică, scopurile se focalizează pe schimbarea adusă la nivelul suprafeţei corpului pacientului, plecând de la ideea că problema este localizată în corp, nu doar în suflet. Scopurile în cadrul abordărilor sistemice de familie se pot baza pe rearanjarea

aspectelor

structurale

ale

sistemului,

recunoscând

că

schimbarea sistemică duce la schimbarea individuală. În abordările umaniste, a avea o relaţie „Eu - Tu” poate fi rezultatul dorit. Stabilirea scopurilor în terapia ericksonianã În predarea terapiei ericksoniene este necesară o clarificare a scopurilor şi a subscopurilor fenomenologice. Abordarea derivă din filosofia că schimbarea în terapie este procesul reasocierii vieţii interne. Resursele interne trebuie rearanjate la nivel experienţial şi contextualizate. Vom contura acest proces complex şi vom enumera şase aspecte ale stabilirii scopurilor. Scopurile în terapia ericksoniană sunt create prin împărţirea problemelor în componentele lor subfenomenologice, „strategiile” sociale şi interpersonale pe care persoana le utilizează în cele din urmă pentru a se socoti „deprimată”, „anxioasă”, sau „nesigură”. Din perspectiva psihiatriei, depresia este o tulburare a creierului. Din perspectiva constructivismului social, „depresia” este o etichetă utilizată pentru a descrie un complex fenomenologic. Un ericksonian poate crea o „hartă” fenomenologică a modului în care un pacient îşi „face” sau îşi „construieşte” depresia. El concepe depresia ca o serie de acţiuni intrapsihice şi sociale: se poate „face” depresie orientându-ţi atenţia spre interior versus exterior, inactiv versus activ social, trăind în trecut mai degrabă decât în prezent, devenind atraşi de senzaţiile tactile, selectând aspectele negative ale existenţei şi accentuând autoînvinovăţirea. În acest model, clinicianul stabileşte fenomenologia „depresiei”, văzută ca un set de componente descriptibile. În terapia ericksoniană, al doilea aspect în determinarea scopului este sublinierea aspectelor pozitive. Acest lucru este realizat prin ajutarea pacienţilor în a-şi descoperi forţele interioare nebănuite şi în a-i orienta către

133

un viitor constructiv. „Starea” soluţiei are propria ei fenomenologie şi pentru aceasta poate fi creată o hartă, incluzând componente psihologice şi sociale. Al treilea aspect în stabilirea scopului în terapia ericksoniană este întărirea autodeterminării cât mai curând posibil. Jay Haley (1976) a explicat cu înţelepciune că psihoterapia este o problemă, nu o soluţie. Problema constă în a îndepărta pacienţii de terapie şi de a-i întoarce înapoi la cursul normal al vieţii, cât mai curând posibil. Al patrulea aspect de luat în considerare este acela de a lucra, ori de câte ori este posibil, cu structurile existente în prezent. Lucrând cu „ceea ce este”, atenţia nu este focalizată pe influenţele din trecut care conduc la problemă. Ericksonienii ajută în mod activ la modificarea structurilor psihologice, fiziologice şi sociale care ţin pacienţii blocaţi în starea lor problematică. A cincea orientare către scop în terapia ericksoniană este aceea de a utiliza tehnici sistemice şi interacţionale. Terapeutul trebuie să caute soluţii care să-i implice pe ceilalţi. Pacienţii trăiesc şi dezvoltă probleme în cadrul unei matrice sociale. Prin urmare, schimbarea ar trebui să angajeze, în mod constructiv, matricea socială. M. Erickson ne spune că terapeutul nu trebuie să fie orientat doar către schimbarea intrapsihică a pacientului. A şasea zonă în ceea ce priveşte stabilirea scopurilor în terapia ericksoniană este accesarea asociaţiilor constructive existente, dar care momentan sunt inactive. De exemplu, orice fumător ştie cum să se simtă confortabil fără ţigară, orice persoană anxioasă ştie cum să se relaxeze şi orice persoană depresivă ştie cum să-şi schimbe dispoziţia. Rolul terapiei ericksoniene este acela de a ajuta pacientul să-şi identifice şi să-şi recontextualizeze propriile resurse, astfel încât acestea să fie accesate în mod constructiv. O dată ce terapeutul înţelege cum îşi „face / construieşte” pacientul problema, el poate delimita mai bine direcţiile de schimbare. Pe scurt şi în formă simplificată, stabilind direcţia terapeutică într-o abordare ericksoniană, terapeutul poate stabili fenomenologia problemei pacientului său. Să luăm din nou depresia ca exemplu. Dacă un pacient este orientat spre interior, vom găsi o soluţie pentru a fi captat de lumea exterioară. Pentru a contracara absorbţia sa în trecut, vom implica pacientul în prezent. Indivizii retraşi pot 134

deveni implicaţi social. Fiecare pacient are un set de abilităţi necesare în trecutul său pe care le poate accesa în cadrul terapiei la nivel experienţial. Rolul terapeutului este de a-l ajuta pe pacient să realizeze şi să consolideze setul său de abilităţi care conţin soluţia la problema cu care se confruntă. O problemă în terapie este că pacienţii pot să ştie ce să facă în direcţia schimbării, dar s-ar putea ca ei să nu realizeze ce anume ştiu. Cum putem noi ca terapeuţi să facilităm această realizare experienţială? Un răspuns se află în scopurile „împachetării cadoului” sau în ideile terapeutice. Sarcinile terapeutice de acest tip îl pot ajuta pe pacient să-şi conştientizeze potenţialităţile latente autocurative. „Împachetarea cadoului” Terapia ericksoniana recunoaşte că pacientul chiar se „vindecă” singur. Terapeutul doar îl direcţionează pe pacient să-şi descopere şi să-şi folosească propriile resurse interioare. Stabilirea sarcinilor este o metodă excelentă de accelerare a progresului terapeutic. O filosofie fundamentală este aceea că tehnicile în terapie nu vindecă, ci ajută pacienţii în calea lor de a-şi conştientiza potenţialităţile latente autocurative. Hipnoza în sine, o tehnică comună de „împachetare a cadoului” utilizată în terapia ericksoniană, nu vindecă. În schimb, prin folosirea metaforelor, a fanteziei, a anecdotelor, hipnoza oferă pacientului soluţii de ameliorarea a simptomatologiei. Sarcinile reprezintă doar o cale de a oferi pacientului soluţii de însănătoşire. Pentru o mai bună înţelegere a sarcinilor terapeutice, supunem atenţiei următoarea taxonomie a sarcinilor (dupa J. Zeig, 2006).

7.4. O taxonomie a sarcinilor Există două categorii de sarcini care pot fi date unui pacient: sarcini directe sau congruente şi sarcini indirecte sau incongruente. Sarcinile pot fi date fie în afara şedinţei de terapie („homeworks”), fie în timpul şedinţei de terapie, aşa cum este ilustrat în tabelul de mai jos. În plus, notăm că sunt sarcini pe care pacientul le urmează şi sarcini pe care le respinge. De asemenea, sunt sarcini de realizat şi sarcini date de

135

terapeut cu scopul de a activa rezistenţa pacientului, dar care vor conduce la asociaţii constructive.

Sarcini directe-congruente (în afara Sarcini

incongruente

(în

şedintei de terapie)

şedinţei de terapie)

Exerciţii

Intenţia paradoxală (Frankl)

afara

Antrenament de relaxare / meditaţie / Prescrierea simptomului (Weeks şi autohipnoză

L’Abate, Zeig)

Training asertiv

Creearea ambiguităţii (Lankton şi Lankton)

Ascultare reflexivă (utilizată în cadrul Utilizarea simbolurilor (Erickson) cuplurilor) Notare: liste / autobiografii / istorie Utilizarea ritualurilor (Gilligan; van socială / jurnale

der Hart)

Biblioterapie

Utilizarea absurdului (Keeney)

Voluntariat

Încercările dificile (Haley)

Activităţi sociale Grupuri de suport Căutarea excepţiilor (de Shazer) Întrebări miracol (de Shazer) Sarcini directe-congruente (în timpul Sarcini

incongruente

(în

timpul

şedinţei de terapie)

şedinţei de terapie)

Întrebări miracol (de Shazer)

Prescrierea simptomului în stare de hipnoză

Utilizarea fanteziei

Sarcini simbolice

Hipnoza

Sculptarea problemei

şi orice altă temă pentru acasă congruentă menţionată mai sus

136

7.4.1. Sarcinile directe-congruente administrate în afara şedinţei de terapie 7.4.1.1.

Sarcini congruente tradiţionale

Sarcinile congruente de urmat în afara şedinţei de terapie sunt în general simple şi directe. De pildă, un pacient anxios poate învăţa să facă exerciţii de relaxare şi autohipnoză. Problemele relaţionale pot fi rezolvate prin aplicarea unui training asertiv. Pentru cuplurile care întâmpină dificultăţi de comunicare, un exemplu de sarcină congruentă poate fi ascultarea reflexivă. Persoanele nehotărâte pot beneficia de pe urma sarcinii de întocmire a listelor. Sarcinile care presupun notarea pe hârtie includ jurnalul sau redactarea istoriei sociale. Biblioterapia, citirea unor cărţi menite să-i ajute pe pacienţi, definesc de asemenea sarcinile congruente. Unei persoane retrase i se poate oferi sarcina socială de voluntariat la un azil. Trimiterea pacienţilor la grupuri sociale sau de suport precum Părinţi Fără Parteneri sau Alcoolici Anonimi sunt exemple de sarcini congruente. Sarcinile congruente pot fi folosite în foarte multe moduri. Unui pacient căruia nu-i place să se îngrijească, i se poate da sarcina să se „ferchezuiască” pentru terapie. Unui pacient obez i se poate da sarcina de a avea un reportofon cu el şi de a comenta ori de câte ori mănâncă. Pacientul poate trimite fişierul digital terapeutului său, astfel încât să fie „însoţit” la fiecare masă. Sarcinile congruente lansează pacientul într-o suită de activităţi care îi permit să se perceapă în mod diferit. Disonanţa cognitivă astfel creată poate conduce la modificări constructive în ceea ce priveşte imaginea de sine. O problemă cu sarcinile congruente este că deseori pacientul le-a probat, fără a da rezultate. Dacă sarcinile directe tradiţionale nu scot la iveală schimbarea, există o clasă unică se sarcini congruente care pot fi găsite în psihoterapia centrată pe soluţie a lui Steve de Shazer (1985).

7.4.1.2.

Sarcinile congruente centrate pe soluţie

O sarcină congruentă în terapia centrată pe soluţie este de a direcţiona pacientul spre căutarea excepţiilor. În cazul depresiei, unui pacient i se cere să noteze de câte ori nu este deprimat, indiferent cât de 137

insignifiantă pare această sarcină. Se ştie că generalizarea menţine deseori problema: o persoană deprimată poate avea impresia că este „tot timpul” deprimată. Executând sarcina de a nota excepţiile, el poate descoperi că sunt multe situaţii în care nu este deprimat. Sarcina de a nota excepţiile creează o perspectivă adecvată. Accesarea şi organizarea punctelor tari, a situaţiilor în care nu este deprimat, promovează o disonanţă cognitivă şi lucrează la nivelul schimbării atitudinilor, autoatribuirilor şi chiar a identităţii personale. O dată ce „depresivul” realizează că sunt multe situaţii în care nu este depresiv, concepţia sa despre sine se poate schimba.

7.4.1.2.1.

Înregistrarea de evenimente pozitive şi situaţii

de succes – jurnalul de victorie O sarcină congruentă asemănătoare este înregistrarea de evenimente pozitive şi de situaţii în care subiectul a avut succes şi care sunt notate întrun tip de „jurnal de victorie”, o metodă ce se concentrează, de asemenea, pe căutarea excepţiilor şi pe accentuarea forţelor şi punctelor tari deja existente.

7.4.1.2.2.

Întrebarea miracol

Utilizarea întrebării miracol în terapia centrată pe soluţie este de asemenea o sarcină congruentă. O întrebarea miracol este după cum urmează: „Dacă un miracol ar avea loc peste noapte şi problema dumneavoastră ar dispărea, ce aţi face mai întâi? Cum aţi reacţiona?” Pacienţii sunt încurajaţi să se comporte ca şi cum miracolul s-ar fi produs deja. Acţionând ca şi cum, se poate produce schimbarea. Dacă pacientul realizează ce modificare comportamentală vrea să se producă, el va trece la acţiune. Fireşte, modificarea comportamentală poate conduce la schimbări importante în ceea ce priveşte concepţia de sine.

138

7.4.2. Sarcinile

directe-congruente

administrate

în

timpul

şedinţei de terapie Abordarea sarcinilor congruente în afara spaţiului terapeutic ar putea să nu funcţioneze la anumiţi pacienţi, dar de obicei se începe cu utilizarea acestora. Dacă apare rezistenţa, terapeutul poate schimba direcţia, dând o sarcină congruentă în timpul sedinţei de terapie. O sarcină congruentă administrată în timpul şedinţei de terapie poate fi mult mai bine monitorizată de către clinician. Multe dintre sarcinile congruente din afara şedinţei de terapie pot fi utilizate în cadrul acesteia, inclusiv cititul unor materiale sau întocmirea unui jurnal de înregistrare a succeselor. Utilizarea fanteziei ar putea fi folosită pentru a practica în imaginaţie o abilitate necesară în viitor. Hipnoza tradiţională poate fi considerată o sarcină congruentă în cadrul şedinţei de terapie. O persoană care suferă de o tulburare de tip fobic, spre exemplu, poate fi hipnotizată şi i se pot administra sugestii directe, de tipul: „te vei simţi confortabil în avion”. Realizarea unei casete de inducţie a hipnozei este definită drept sarcină de lucru în afara sesiunii terapeutice. Un aspect terapeutic important îl constituie menţinerea flexibilităţii terapeutului. Prin urmare, dacă o abordare dă greş, în loc să facă altele de acelaşi tip sau după acelaşi calapod, clinicianul va trebui să ia o decizie. Dacă sarcinile congruente din cadrul şedinţei de terapie sau din afara acesteia sunt fără succes, o altă abordare vizează utilizarea sarcinilor incongruente. 7.4.3. Sarcinile incongruente administrate în afara şedinţei de terapie Anumiţi pacienţi răspund mai bine la sarcinile indirecte sau incongruente. J.K. Zeig (1980) postulează următorul principiu: cantitatea de sarcini indirecte este direct proporţională cu rezistenţa percepută la pacient. Cu cât întâmpinăm mai multă rezistenţă, cu atât vom utiliza mai multe metode indirecte şi incongruente. Sarcinile incongruente sunt deseori simbolice şi paradoxale prin natura lor. La suprafaţă, sarcinile incongruente par ilogice şi chiar 139

manipulative. Dar, problemele-simptom sunt ilogice (şi manipulabile din punct de vedere social). Pe acest teren, terapeutul poate întâmpina ilogicul cu un „ilogic” constructiv. Sarcinile incongruente sunt cele mai bune atunci când reprezintă o cale de a oferi soluţii de “împachetare a cadoului”, soluţii la problemele pacienţilor şi nu de a manipula pacienţii. Acestea sunt metode de a ajuta pacientul să-şi actualizeze potenţialităţile latente şi inactivate. La ora actuală, există terapeuţi specializaţi în administrarea sarcinilor incongruente specifice.

7.4.3.1.

Intenţia paradoxală

Intenţia paradoxală a fost o tehnică susţinută de Victor Frankl (1963). El este cel care a inventat intenţia paradoxală şi a descris-o drept o cale de acces la aşa-numita anxietate anticipatorie. Autorul mai sus menţionat a realizat că problemele de anxietate sunt agravate adeseori de anticiparea a ceea ce credem că se va întâmpla. Prin urmare, a divizat anxietatea în problema în sine – anxietatea – şi în anticiparea problemei – anxietatea anticipatorie. El a realizat că dacă modificăm ceva în anxietatea anticipatorie, putem schimba anxietatea în sine. Aşadar, intenţia paradoxală ar trebui direcţionată spre acest nivel. Pentru a demonstra intenţia paradoxală, să luăm cazul unui pacient cu fobie socială. Frankl îi spune pacientului să-şi imagineze că este invitat la o petrecere şi să-şi construiască acest scenariu dinainte: „Ia două pahare pline cu şampanie şi abordează cea mai atractivă femeie din încăpere. Apoi te îndrepţi către aceea femeie având o stare de tremur, tremuri atât de tare încât vei împrăştia şi vei vărsa şampania pe tine. Pe urmă te împiedici în drumul tău către acea femeie atractivă şi torni şampania peste hainele tale de seară”. Ideea este să construieşti scenariul „cel mai grav cu putinţă”, atât de absurd încât pacientul să fie forţat să simtă cea mai teribilă frică. „Mai bine un moment de frică cumplită, decât o frică fără sfârşit”, ar putea spune Frankl. Tonul terapeutului trebuie să stimuleze umorul pacientului. Acesta este un exemplu de sarcină la care pacientul trebuie să reziste, nu să o efectueze concret. El nu trebuie cu adevărat să meargă la petrecere şi să

140

facă acele lucruri stânjenitoare sau să execute acea sarcină. Ideea era să disloce („să infecteze”) anxietatea anticipatorie cu umor. Scopul intenţiei paradoxale este să devină un „virus de calculator” care să contamineze anxietatea anticipatorie. Redăm următorul caz în care terapeutul utilizează tehnica intenţiei paradoxale (adaptat după N.A. Cummings, 2006): Peggy era o femeie tânără ce trăia cu un bărbat care nu contribuia cu nimic la relaţia lor. Aceasta muncea pentru a-l întreţine şi pe el, şi tot ea era singura care gătea şi se ocupa de curăţenie în casă. El îşi petrecea zilele fumând marijuana şi prefăcându-se că scrie poezii. Aceasta a venit la tratament sub pretextul de a fi ajutată să-l părăsească pe Earl. În trei încercări anterioare, pacienta a abandonat în a doua şedinţă terapia, cu terapeuţii care au încercat să o ajute să se elibereze de acest om. În şedinţa mea, şi-a repetat pledoaria că ar putea să facă eforturi ca acest bărbat să o iubească îndeajuns, astfel încât să-şi schimbe comportamentul. I-am dat ca temă pentru acasă să facă trei lucruri din dragoste pentru Earl pe care nu lea mai făcut înainte şi care l-ar putea determina pe partenerul ei să o iubească. S-a întors următoarea săptămâna cu tema făcută, dar s-a plâns că nu s-a schimbat nimic. Am fost de neînduplecat, susţinând că nu a făcut încă suficiente lucruri, şi i-am dat încă o temă: să mai facă alte trei lucruri din dragoste pe care nu le-a mai făcut niciodată. S-a întors la a treia şedinţă, plângându-se că dragostea ei încă nu dă rezultate. Încăpăţânându-mă, am insistat pe faptul că trebuie să fie ceva ce aceasta a omis şi i-am dat aceeaşi temă din nou. În ceea de-a patra şedinţă, s-a întors anunţând că l-a părăsit pe Earl deoarece nu e bun de nimic şi relaţia lor este fără speranţă. În tot acest timp, Peggy era îngrozită de faptul că Earl era cel mai bun lucru pe care l-ar fi meritat vreodată şi că, fără el, nu va mai putea să aibă pe nimeni. Acum, că rezistenţa a fost lăsată deoparte, terapia se putea axa pe imaginea de sine scăzută a pacientei. Terapeuţii anteriori au încercat, în prima instanţă, să-i acorde încredere în sine pentru a-l putea părăsi pe Earl. Această abordare a avut drept efect o creştere a rezistenţei (fricii) ei la schimbare. Neutilizarea violenţei în combaterea rezistenţei a fost denumită psihojudo de N.A. Cummings, făcând referire la utilizarea impulsului 141

pacientului, ca modalitate de însănătoşire. În capitolul final al cărţii, vom prezenta mai în detaliu căteva strategii clinice actuale în negocierea cu rezistenţele pacienţilor la schimbare. Peggy a fost ajutată să-l părăsească pe Earl numai după ce terapeutul a utilizat în mod corect impulsul pacientei, respectiv, a face din ce în ce mai mult prin iubire. Rezultatul a fost faptul că a realizat că nu ea, ci Earl era de vină. Propunem următoarea analogie: să ne imaginăm combaterea rezistenţei pacientului cu întoarcerea unei nave pe ocean. Fireşte, o navă nu poate să facă o întoarcere abruptă, asemenea unui automobil. Comandantul trebuie să meargă în direcţia în care merge nava şi să o întoarcă uşor, până ce aceasta se va îndrepta spre direcţia opusă. În ceea ce priveşte pacienţii noştri, psihojudo necesită timp, abilităţi şi răbdare. Manifestând rezistenţă, pacientul îşi schimbă direcţia într-un final, iar terapia va continua, fără frică de schimbare. Fireşte, este indicată o precauţie atunci când se utilizează intenţia paradoxală. Majoritatea psihoterapeuţilor încep o intervenţie paradoxală potrivită, dar o finalizează prematur, anulându-i astfel beneficiile. În cazul lui Peggy, finalizarea paradoxului în ceea de-a doua sau a treia şedinţă, atunci când se plângea că şi-a epuizat toate modurile de a-şi arăta iubirea, ar fi rezultat în întărirea rezistenţei ei la schimbare. În cazul lui Peggy şi al lui Earl, motivul de suprafaţă pentru care ea se afla la cabinetul de psihoterapie (terapeutul să o ajute să-l părasească pe Earl) a ascuns faptul că ea era de fapt foarte speriată de gândul că el ar fi urmat să o părăsească. Earl a arătat un interes temporar pentru o altă femeie, iar stima de sine scăzută a lui Peggy i-a confirmat că va rămâne singură. Prin stabilirea diagnosticului operaţional (de ce este acum, aici la cabinet şi solicită psihoterapie), terapeutul a ignorat cererea ei explicită şi s-a axat pe reducerea fricii ei de abandon. Până ce psihoterapeutul nu este sigur de diagnosticul operaţional, terapeutul se mişcă pe un teren neclar. Peggy a mai fost la alţi doi terapeuţi bine intenţionaţi, însă fără succes, care au întreprins intervenţii bazate pe credinţa eronată că ea era acolo pentru a o ajuta să-şi părăsească prietenul. În acest mod, cei doi terapeuţi nu au făcut altceva decât să o îndeăpărteze 142

de terapie. Aşadar, diagnosticul operaţional şi motivul explicit prezentat de pacient pot fi uşor sau chiar foarte îndepărtate unul de celălalt.

7.4.3.2.

Prescrierea simptomului

O altă sarcină incongruentă, asemănătoare cu intenţia paradoxală, este prescrierea simptomului. Prescrierea simptomului şi utilizarea ei în diferite şcoli de psihoterapie sunt bine ilustrate de Gerald Weeks şi Luciano L’Abate (1982). A concepe prescrierea unui simptom este în cele din urmă o artă. Există un număr de reguli menite să sporească eficienţa prescrierii simptomelor (J.K. Zeig, 2006): 

Nu vă adresaţi întregii probleme. Prescrieţi doar un element al complexului de simptome, cum ar fi, de pildă, comportamentul sau atitudinea.



Alegeţi cu grijă un context, o dată şi un loc, pentru a îndeplini sarcina.



Căutaţi o soluţie interactivă. Oferiţi o sarcină care îi implică pe alţii în mod constructiv.



Creaţi o sarcină benignă. Niciodată nu prescrieţi ceva ce ar putea fi periculos sau dăunător.



Urmăriţi realizarea sarcinii în şedinţa ulterioară. Nu lăsaţi „fire suspendate”.



Prescrierea simptomului poate fi etapizată în trei paşi : pregătire, intervenţie şi parcurgere. Pregătirea se referă la empatia iniţială de care dă dovadă terapeutul şi la instrucţiunile oferite pacientului. Intervenţia este sarcina prescrisă. De pildă, în cazul pacientului depresiv, instrucţiunea presupune plecarea în cameră cu un caiet şi adoptarea unui comportament depresiv. Parcurgerea este motivul pentru care a fost urmată sarcina, incluzând indicaţiile cu privire la ceea ce s-ar putea realiza. Pentru a creşte eficienţa, toate sarcinile terapeutice ar trebui să fie prezentate în cei trei paşi descrişi mai sus.

143



Când utilizează această tehnică, terapeutul poate îmbunătăţi răspunsul pacientului la această tehnică, făcând o distincţie între oamenii noncomplianţi şi cei complianţi. Prin urmare, ar trebui să ne întrebăm cum anume putem utiliza această tehnică în funcţie de

modul de

a

fi al

individului.

Nevoia

unei

persoane

noncompliante de a fi noncompliantă poate deveni paradoxală în ceea ce priveşte manifestarea simptomului. Nevoia ei de a fi noncompliantă poate eclipsa „nevoia” ei de a prezenta simptomul. Persoana respectivă nu va efectua ceea ce i se va cere şi dacă i se va spune să aibă câte ceva din

comportamentul său

simptomatic, se poate răzvrăti, punând în acţiune mai multe pattern-uri funcţionale. O persoană docilă va urma instrucţiunile şi va obţine controlul asupra unei situaţii care iniţial i se părea de necontrolat. Aşadar, este nevoie de o evaluare a pacientului şi de administrarea unor sarcini pe care le poate îndeplini, ajustând sarcina la valorile unice ale fiecărui pacient în parte. 

Fii cel mai bun terapeut pentru pacient, luând în considerare propriul tău stil terapeutic. Atitudinea terapeutului poate determina efectul sarcinii. Pentru unii pacienţi, terapeutul acţionează bine dacă „condimentează” sarcina cu un subtil simţ al ironiei. În cazul prescrierii simptomului, aveţi în vedere ironia întocmirii sarcinii în cea mai mică încăpere a casei. Umorul carismatic al lui Frankl determină intenţia paradoxală, astfel încât pacientul să nu se simtă deranjat în niciun fel. Terapeuţii trebuie să utilizeze sarcinile care se potrivesc cel mai bine personalităţii lor şi ar trebui să utilizeze sarcinile numai dacă şi ei s-au simţit confortabil cu aceste sarcini în terapia lor personală sau le-ar face plăcere ca terapeutul lor să le prescrie asemena sarcini. Aşadar, să construim sarcina în funcţie de nevoile pacientului, să stabilim clar un proces de schimbare şi să fim cel mai bun terapeut pentru pacientul nostru.

144

7.4.3.3.

Crearea ambiguităţii

O altă sarcină incongruentă de luat în considerare este crearea ambiguităţii. Construită pe baza activităţii lui Milton Erickson, care se pare că a fost creatorul metodei, în cartea “Răspunsul din interior” (“The Answer Within”), Stephen şi Carol Lankton (1983), descriu pentru prima dată utilizarea a ceea ce autorii numesc stabilirea funcţiei ambiguităţii. Utilizând această tehnică, terapeutul oferă sarcini benigne pacientului, uneori chiar neştiind exact de ce a administrat sarcina respectivă. De exemplu, un terapeut îi poate spune pacientului ca săptămâna viitoare să meargă acasă şi să aprindă o lumânare în fiecare seară la prânz, pe urmă să se întoarcă şi să îi explice de ce i-a dat sarcină respectivă. De cele mai multe ori, apar rezultate interesante. Pacientul poate afirma, „A fost incredibil. Aprinzând această lumânare am realizat că nu există destulă lumină în viaţa noastră de familie. Am pierdut urma istoriei noastre familiale, esenţa noastră şi semnificaţia. Am întrerupt ritualurile noastre de familie. Cum aţi putut să ne daţi o astfel de sarcină care să ne facă să realizăm un lucru atât de important?” Şi răspunsul, bineînţeles, este că terapeutul nu ştia. Pacienţii învaţă cel mai bine atunci când fac sau realizează ceva, transformând o sarcină ambiguă într-un pas terapeutic. Altă sarcină ambiguă este să îi ceri pacientului să ia cu el o foaie de hârtie sau o anumită carte timp de o săptămână sau să fie instruit să cumpere şi să aibă la el un cronometru pe care să nu-l oprească niciodată. Pacientul este instruit să se întoarcă şi să explice de ce i s-a cerut efectuarea acestei sarcini. Sarcinile ambigue ar trebui să fie benigne şi să transmită respect faţă de pacient. Ideea nu este să-l păcăleşti pe pacient că a scăpat de problemă. Funcţia ambiguităţii sarcinii se realizează prin stimularea activării pacientului. Inerţia menţine problemele, în schimb, acţiunea promovează schimbarea. Sarcinile simbolice derivă din funcţia ambiguităţii sarcinii. Milton Erickson oferă un astfel de exemplu în “Predând un seminar cu Milton Erickson” (Zeig, 1980). Un psihiatru din Pennsylvania şi soţia sa au venit la Erickson pentru terapie matrimonială. După ce le-a ascultat problema un timp, i-a spus soţului să meargă, în dimineaţa următoare, la Grădina

145

Botanică, o frumoasă atracţie în aer liber din Phoenix. I-a spus apoi soţiei să urce o zonă montană faimoasă, sub numele de Squaw Peak, în acelaşi timp. Soţul s-a întors şi a spus, „Grădina a fost remarcabilă. Ştiaţi că peste 50% din varietăţile de cactuşi se găsesc acolo?” Soţia, pe de altă parte, i-a replicat tăios lui Erickson, „Am urcat acel blestemat de munte. Era cald, era dificil şi v-am blestemat la fiecare pas când urcam. Am înjurat ca o nebună. Când am ajuns în vârf, am simţit un moment de triumf, dar v-am blestemat la fiecare pas când am coborât.” Erickson i-a spus soţului în următoarea zi să urce Squaw Peak şi soţiei sale să meargă la Grădina Botanică. Soţul s-a întors şi a afirmat, „Am urcat Squaw Peak şi a fost uimitor. Niciodată nu am bănuit că pustiul poate fi aşa de frumos. Ce privelişte!” Soţia a răspuns, ”Urâţi cactuşi. A fost oribil, plictisitor, ridicol. Erickson i-a spus apoi cuplului, „Mâine, alegeţi-vă singuri sarcina, întoarceţi-vă şi povestiţi-mi ce aţi descoperit.” Soţul s-a întors şi a spus că a mers din nou la Grădina Botanică şi încă o dată a privit frumuseţea. Soţia s-a întors şi a spus timid, „nu înţeleg de ce, dar am urcat din nou acel blestemat de munte”. Erickson i-a spus atunci cuplului, ”Terapia voastră maritală este încheiată. Vă puteţi întoarce acasă.” Când au ajuns acasă, soţia a întocmit actele de divorţ. Soţul l-a sunat pe Erickson şi l-a întrebat, „Ce să fac acum?” Erickson a refuzat să vorbească despre divorţ la telefon. În schimb, Erickson l-a întrebat ce s-a întâmplat cu ei în drum spre casă. Soţul a răspuns că soţia sa a dorit să ştie de ce li s-au dat astfel de sarcini plicticoase. Soţul a presupus că aveau nevoie de nişte experienţe interesante. A urmat divorţul şi amândoi au făcut schimbări satisfăcătoare în viaţa lor personală. Acest cuplu a urmat înainte ani de psihanaliză fără succes şi consiliere matrimonială. Erickson le-a administrat numai sarcini. Erickson a comentat că soţia a urcat muntele, secătuită fiind de dezechilibrul matrimonial zi de zi, resimţind numai câteva momente de triumf. Aşa că i-a dat o sarcină izomorfă cu situaţia ei matrimonială. Genialitatea în terapie este conţinuta în cea de-a treia sarcină. Cuplul ar fi putut alege să urce împreună, să meargă împreună la Grădina Botanică, să meargă împreună la plimbare cu rolele, dar ei nu au făcut aşa. Mariajul lor se terminase, dar ei nu admiteau acest lucru la nivel conştient. Prin utilizarea 146

acestor sarcini simbolice, cuplul a putut să realizeze acest fapt la nivel inconştient. Erickson a afirmat că acest cuplu a luat decizia bună, amândoi partenerii recomandându-l ulterior pe Erickson altor cunoscuţi. Un alt exemplu de terapie simbolică din cazuistica lui Milton Erickson (Zeig, 1980) este o femeie care se simţea deprimată datorită faptului că nu avea copii. Erickson a investigat problema ei cu un medic şi rezultatul a fost că poate concepe un copil. Femeia a rămas însărcinată şi a avut o fiică. Mai târziu, copilul a murit la vârsta de şase luni de sindromul morţii infantile subite. De această dată, medicul a spus că femeia nu mai putea avea copii. Femeia s-a întors la Erickson depresivă şi cu gânduri suicidare. „Cum îndrăzneşti”, a dojenit-o Erickson pe femeie, „să vrei să distrugi acele amintiri frumoase cu fiica ta?”. Apoi i-a oferit o sarcină. I-a cerut să planteze un copac care creşte repede în curtea ei şi să-l numească Cynthia, după fiica ei. I-a spus că o să o viziteze şi că o să stea sub copac, la umbra Cynthiei. Când a vizitat-o, pacienta facuse nişte progrese satisfăcătoare. În acest caz, sarcina simbolică a fost dată pentru a absorbi durerile resimţite de mamă. Utilizarea sarcinilor simbolice poate furniza informaţii interesante tereapeutului. J. K. Zeig (2006) povesteşte despre o asistentă medicală care a apelat la cabinetul său de psihtoereapie acuzând mai multe simptome fizice. Terapeutul a sesizat că este depresivă, dar pacienta putea vorbi doar despre simptomele ei somatice. I-a cerut să găsească o piatră neagră (simbol al depresiei) să o poarte timp de zece zile şi apoi să se întoarcă să spună de ce crede că i-a fost dată sarcina respectivă. Fiind o persoană compliantă, pacienta a purtat cu ea piatra. Când a fost întrebată unde a pus piatra după cele zece zile, a spus că nu a ştiut ce să facă cu ea şi a pus-o în biblioteca soţului ei. Terapeutul a presupus, prin utilizarea sarcinii simbolice, că ea îi spunea că problema ei este una matrimonială şi nu depresia este problema, aşa cum crezuse iniţial. Sarcina i-a permis să descopere ceva despre ea, un aspect care îi fusese înainte neclar. I-a sugerat să vina cu soţul la următoarea şedinţă şi s-a început terapia maritală.

147

7.4.3.4.

Folosirea ritualurilor

Altă utilizare a unei sarcini simbolice şi incongruente este folosirea ritualurilor. Steven Gilligan (1986) descrie utilizarea ritualurilor în activitatea sa clinică. Onno van der Hart (1983) a scris de asemenea convingător despre ritualurile în terapie. Ritualurile sunt sarcini complexe simbolice şi congruente. O sarcină ritualică complexă poate fi dată unui pacient ca mijloc de înfrângere a propriilor dureri sau în scopul autodescoperirii. Cum se ştie, fiinţele umane sunt educate de la o vârstă foarte fragedă să răspundă la ritualuri. Ritualurile religioase, ritualurile de sărbători, ritualurile la masă, toate adaugă un plus de frumuseţe şi de semnificaţie vieţii. Bradford Keeney (1991) descrie utilizarea sarcinilor absurde în cartea sa “Terapia improvizaţională”. O sarcină absurdă, în cazul unei persoane anxioase ar putea fi următoarea: Terapeutul instruieşte pacientul, „Vreau să mergi în parc sâmbătă dimineaţa şi să aduci o cutie de Wheaties. (Aceste cereale americane sunt cunoscute ca „micul-dejun al campionilor”. Pe fiecare cutie de cereale este afişată o poză a unui atlet popular american. Cu alte cuvinte, dacă poza ta ajunge pe cutia de Wheaties, poţi deveni o vedetă naţională). Terapeutul continuă, „înfruntă soarele ţinând cutia de Wheaties. Întinde mâna şi ia un pumn de cereale din cutie în mâna dreaptă, apoi în mâna stângă, îndreaptă mâinile către soare, închide ochii şi acum vizualizează-ţi fricile şi demonii. Apucă-i cu adevărat şi strânge-i printre cerealele pe care le ai în mână. Apoi dă-ţi jos pantofii. Pune-ţi pumnul drept de cereale în pantoful stâng şi pumnul stâng de cereale în pantoful drept. Plimbă-te prin parc timp de 15 minute, apăsând fricile tale în cerealele din pantofi. Apoi ia un şerveţel, dă jos pantofii şi pune-ţi fricile presate într-un şerveţel legat, care reprezintă bomba de frici. Aruncă bomba de frici la tomberonul din parc, arunc-o în aer, sau arunc-o în lac”. Aceasta, desigur, este o sarcină absurdă. Acum, când pacientul se gândeşte la frică se gândeşte la Wheaties şi la bomba de frică din parc, plin de speranţă, cu un zâmbet ascuns. Din nou, aceasta nu este o sarcină pe care terapeutul vrea neapărat să fie realizată de către pacient; este o sarcină ce poate fi refuzată de pacient. Dar, în respingerea acesteia, pacientul poate adăuga umor

148

situaţiei, contaminând anxietatea. Din nou, procedura este precum „un virus de calculator” care poate dezintegra problema pacientului. De asemenea, presupune un terapeut empatic care să prezinte sarcina într-o manieră în care pacientul să se simtă susţinut şi respectat. Mulţi terapeuţi nu utilizează sarcini absurde în practica lor clinică deoarece nu se potrivesc stilului lor personal.

7.4.3.5.

Terapia prin încercări dificile

Un ultim exemplu de sarcină incongruentă este terapia prin încercări dificile, conturată în cartea cu acelaşi nume de Jay Haley (1984). Tot Milton Erickson este cel care a utilizat pentru prima dată încercările dificile în terapie. O încercare dificilă îl poate aduce pe pacient în situaţia în care îi este greu să-şi mai menţină simptomul. Exemplul clasic este pacientul cu insomnie (Haley, 1973). Erickson i-a adresat omului câteva întrebări şi a constatat că acesta ura lustruirea podelelor sale de lemn. Erickson a instruit omul să-şi îmbrace hainele de noapte la ora obişnuită şi să îşi petreacă noaptea lustruind podelele. Trebuia să lustruiască podelele patru nopţi la rând. Deoarece omul dormea doar două ore pe noapte, Erickson i-a spus că va pierde numai opt ore de somn în patru zile: în prima noapte a pierdut două ore de somn, în a doua noapte două ore de somn şi aşa mai departe. Omul s-a întors la următoarea şedinţă şi a afirmat că în primele trei nopţi, a lustruit podelele. În a patra noapte, a decis să-şi „odihnească puţin ochii” înainte să înceapă să lustruiască podelele. Atunci a dormit opt ore. Omul a plasat un bidon de luciu pentru podea în faţa şemineului, ştiind că va lustrui podelele dacă va avea insomnie. Erickson a spus că omul ar face orice să evite să lustruiască podelele, chiar şi să doarmă. Una dintre fiicele lui Erickson, care suferea de insomnie tranzitorie, după ce lucra în ture stresante de seară, a utilizat această metodă. Şi-a spus sieşi că dacă nu poate dormi, va trebui să alerge pe scările casei în sus şi în jos de zece ori. Decât să treacă prin această neplăcere, a învăţat sa doarmă. Din nou, scopul sarcinii neplăcute nu este să păcălească persoana. Scopul este acela de a ne pune în legătură cu propriile resurse şi capacităţi.

149

O variantă a acestei tehnici este să adoptăm un comportament împotriva altui comportament. De pildă, unei persoane compulsive care este de obicei retrasă social, i se poate spune că la fiecare trei situaţii când apare compulsia, este „silită” să respecte ritualul, oferindu-i un compliment unui necunoscut. 7.4.4. Sarcinile incongruente adiministrate în timpul şedinţei de terapie Sarcinile care au fost conturate până acum sunt utilizate în afara şedinţei de terapie. Cu toate acestea, unii terapeuţi utilizează din ce în ce mai multe sarcini în cadrul şedinţei de terapie. Acestea permit o mai bună colaborare între terapeut şi pacient. Pot fi utilizate sarcini congruente în cadrul terapiei, precum întocmirea unor liste de către pacient, citirea unui pasaj de literatură pentru pacient sau întrebările miracol şi utilizarea miracolului în şedinţa de terapie. Tendinţa multor terapeuţi este să utilizeze din ce în ce mai puţine sarcini congruente şi mai multe sarcini incongruente în cadrul şedinţei de terapie, cum ar fi, de pildă, prescrierea simptomului în stare de hipnoză.

7.4.4.1.

Inducerea fobiei in transa hipnotica

În cazul unei fobii de avion, unui pacient i se poate induce în transă hipnotică fobia de avion, în locul situaţiei reale care declanşează fobia. Astfel, pacientul manifestă simptomul în timpul terapiei, nu în avion. Această schimbare poate deveni semnificativă pentru schimbarea întregii probleme a pacientului. Orice schimbare, oricât de mică, constituie o bază de plecare.

7.4.4.2.

Puzzle-urile

Puzzle-urile pot fi utilizate deseori ca sarcini simbolice în cadrul terapiei. Pentru a-i demonstra unui pacient că unele probleme sunt rezolvate cel mai bine la nivel inconştient, i se poate da un puzzle care este cel mai bine rezolvat cu mâinile, fără să gândească.

150

7.4.4.3.

Sculptarea problemei pacientului

O altă sarcină utilizată frecvent de J. K. Zeig în cadrul şedinţelor de terapie este implicarea sa ca terapeut într-un joc de rol, prin aşa-numita sculptare a problemei pacientului. Terapeutul „sculptează” într-o formă care reprezintă un aspect din problema pacientului (sau soluţia la problema pacientului). Pacientul este rugat să-i spună cum să modeleze o sculptură care să semene cu problema sa, fie anxietatea, agresivitatea sau depresia. Luând problema şi făcând-o fizică, terapeutul poate descoperi numeroase căi de acces în lumea interioară a pacientului şi poate intervini în acest sens. Uneori, i se cere pacientului să exagereze uşor sculptura, pentru a crea o imagine ce ar putea „contamina” starea problemei. Deoarece o imagine valorează cât o mie de cuvinte, pacientul capătă o nouă perspectivă cu privire la un aspect legat de propria sa persoană, deschizând calea unor modificări ulterioare.

7.4.5. Aspecte complementare Unii pacienţi, îşi pot autoadministra diverse sarcini. De pildă, un pacient, atlet profesionist care lucra în domeniul vânzărilor, se dovedea o persoană extrem de competitivă. Şi-a stabilit singur o sarcină de tipul încercării dificile. Împreună cu un coleg, a găsit o cutie de conserve, plimbându-se printr-un parc. Cei doi au făcut o înţelegere: cine va avea creşteri în vânzări mai mici în acea săptămână, să ţină acea cutie de conserve ruginită pe birou pentru o perioadă de timp. Pacientul, fiind competitiv, nu vroia acea cutie pe biroul său. Folosindu-şi spiritul de competiţie ca pe un lucru de preţ, şi-a stabilit o sarcină care i-a promovat succesul. De asemenea, şi terapeutul îşi poate autoadministra sarcini. O familie s-a prezentat la J. K. Zeig cu un copil care manifesta trihotilomanie. Acest copil recursese la medicaţie şi psihoterapie, dar nimic nu l-a ajutat. Părinţii fetei şi sora mai mică au considerat această tulburare foarte ciudată. Terapeutul a solicitat întreaga familie să vină la terapie. S-a iniţiat terapia de familie utilizându-se un principiu comun, acela al începerii de la periferie, respectiv abordarea problemei cele mai îndepărtate. În acest caz, s-a 151

început cu tatăl, lăsându-l să vorbească despre obiceiurile sale şi despre cum familia l-ar putea ajuta să-şi modifice aceste obiceiuri. Tatăl vroia să mănânce cât mai puţină mâncare nesănătoasă. Apoi s-a descoperit că mama vroia să mănânce cât mai puţine chipsuri. Fiica cea mică vroia să bea cât mai puţin suc dietetic. În final, a fost întrebată şi pacienta în cauză, ce ar fi vrut să schimbe în cazul ei. Fireşte, terapeutul s-a gândit că va menţiona trihotilomania. S-a hotărât, totuşi, că ar vrea să bea mai puţine sucuri dietetice. Terapeutul a dedus astfel că cele două fiice nu primeau o sumă de bani lunară pentru diverse cheltuieli şi a făcut o înţelegere cu părinţii să le stabilească o alocaţie, cu o menţiune pentru o alocaţie inversă. Fiecare membru al familiei va trebui să fie de acord cu păstrarea noului obicei de a nu mai mânca nesănătos, altfel, va trebui să pună bani folosiţi pentru mâncare nesănătoasă, în fondul familiei. De asemenea, Zeig s-a alăturat şi el înţelegerii şi a convenit că în cazul în care consumă mai mult de un suc dietetic pe zi, să pună o sumă de bani în fondul familiei. Terapetul şi-a adiministrat singur o sarcină şi s-a alăturat familiei în efortul de a face schimbări. În cea de-a doua şedinţă de terapie, s-au inventat mai multe sarcini creative, dintre care una cerea ca părinţii să cumpere o perucă pe care o vor numi „Ilga”. Ei trebuiau să stabilească o relaţie cu peruca. Tatăl trebuia să spună când pleca de acasă, „La revedere, Ilga. Merg la lucru. Ne vedem mai târziu.” Mama trebuia să spună, „Ilga, merg la magazin. Vrei să-ţi cumpăr ceva?”. Fiica cea mică trebuia să salute peruca atunci când pleca şi se întorcea de la şcoală. După ceva timp de la stabilirea relaţiei, sarcina pacientei era să tragă părul din perucă. Părinţii trebuiau să îi pună întrebări fiicei timp de 30 de minute, în cadrul şedinţei de tras de păr al perucii „Ilga”, inclusiv să-i pună întrebări amănunţite despre mecanica tragerii părului, cu scopul de a o face pe fiică conştientă de toate amănuntele legate de smulgerea părului. Terapeutul şi-a întrebat pacienta de unde ştie că poate depăşi problema ei legată de smulgerea firelor de păr. Fata a răspuns într-o manieră inteligentă, spunând că părinţii săi o iubesc, că are susţinere din partea lor, că se roagă la Dumnezeu să scape de aceasta problemă etc. Terapetulul i-a 152

spus prompt, „Poţi să depăşeşti problema, pentru că ai mai scăpat şi de alte obiceiuri avute înainte, precum adormitul cu lumina aprinsă sau rosul unghiilor.” Chiar în acel moment, Zeig s-a oprit şi s-a uitat la unghiile ei. Erau muşcate adânc. Aşa erau şi unghiile surorii, ale mamei şi ale tatălui fetei. Atunci a realizat că a făcut o greşeală. Încălcase una dintre primele reguli din terapia ericksoniană şi anume, să observi cu atenţie pacientul. Era o situaţie ipocrită în care părinţii credeau că trihotilomania manifestată de fată este un obicei ciudat, totuşi, ei îşi rodeau unghiile. Terapeutul le-a spus părinţilor că este timpul să se oprească din roaderea unghiilor, tocmai pentru a o educa adecvat pe fiica lor. Mama s-a oprit din onicofagie, dar tatăl nu a putut. J. K. Zeig (2006) spune: “Acesta era un caz interesant în care mi-am trasat o sarcină care ar fi trebuit să decurgă bine, dar am pierdut din valoarea şi puterea mea ca terapeut, din pricina problemei roaderii unghiilor. Am constatat că dacă cineva se va vindeca din această terapie, dacă nu ei, aş putea fi eu. Până astăzi, nu am mai băut mai mult de un suc dietetic pe zi.”

REZUMAT Principiile limbajului terapeutic ericksonian derivă din metodele utilizate de Erickson în inducţia transei hipnotice. Autorii programării neurolingvistice au descoperit că în prima întâlnire terapeutică, Erickson adopta stilul de limbaj şi conceptele personale cu privire la realitate utilizate de pacientul său. Mai mult, el imita formele comunicării nonverbale ale pacientului, în scopul de a-l face pe acesta să se simtă cât mai în largul său. În acest mod, reuşea să-l influenţeze în mod gradat, prin intermediul sugestiilor şi instrucţiunilor paradoxale. Este important să adoptăm strategii de comunicare eficiente, menite să-i permită terapeutului să-l influenţeze pe pacient cât mai rapid posibil. În ciuda faptului că pacientul caută ajutor pentru a găsi o rezolvare la problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedeşte rezistent la schimbare. Această rezistenţă poate fi diminuată prin utilizarea unui stil de

153

comunicare hipnotică. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizează comunicarea hipnotică într-o manieră naturală, nicidecum una artificială. Altfel, ar putea să obţină efectul invers. Dacă pacientul se simte batjocorit sau ridiculizat, rezistenţa lui la schimbare va creşte semnificativ. Antrenamentele de comunicare hipnotică reprezintă de multe ori cheia succesului în terapie. Principalele indicaţii în vederea realizării unei comunicări hipnotice eficiente: 

Sugestiile terapeutice trebuie să fie simple şi uşor de înţeles;



Demersul hipnotic este mai eficient dacă se utilizează limbajul pacientului;



Terapeutul trebuie să solicite pacientului să-şi exprime trăirile în termeni experienţiali;



Sugestiile să fie formulate în mod pozitiv şi să utilizeze predominant timpul prezent;



Pacientul trebuie încurajat şi susţinut prin întăriri pozitive;



Comunicarea terapeutică să utilizeze modalitatea senzorială dominantă a pacientului;



Pacientului trebuie să i se acorde un timp suficient pentru a reacţiona;



Terapeutul trebuie să solicite permisiunea pacientului dacă doreşte să-l atingă;



Administrarea unor mesaje anticipatorii;



Tonul şi ritmul vocii terapeutului trebuie să fie în concordanţă cu intenţiile sale;



Sugestiile cu caracter mai general sunt mai eficiente decât cele foarte precise.

Tehnica de inducţie hipnotică a lui Erickson, fondată în exclusivitate pe limbaj şi pe practicarea hipnozei în calitate de terapie scurtă, a permis deschiderea unor noi căi în domeniul psihoterapiei şi naşterea a ceea ce se cheamă terapia strategică. Terapia strategică elaborată de Erickson înlătură prejudecata conform căreia hipnoza ar fi o stare pasivă şi regresivă aflată sub controlul terapeutului. În această perspectivă, psihoterapia aparţine în întregime 154

pacientului, terapeutul furnizându-i doar posibilitatea şi contextul de a o realiza. În hipnoza ericksoniană, inconştientul are o altă semnificaţie decât cea oferită în psihanaliză. “Inconştientul este tot ceea ce nu este conştient”. Acesta reprezintă ansamblul tuturor mecanismelor care realizează sinteza noastră personală. Inducţia ritualizată dispare, lăsând locul unei conversaţii iniţiate prin intermediul metaforelor, simbolurilor, anecdotelor. Sarcinile în hipnoterapia ericksoniană sunt menite să sporească realizarea experienţială a pacientului. Iată câteva aspecte de luat în considerare atunci când oferim pacientului o sarcină bine definită. Atunci când prescriem o sarcină, trebuie să urmărim întotdeauna şi să verificăm rezultatele. A nu verifica sarcinile efectuate în afara terapiei este o greşeală frecventă. În administrarea sarcinilor, e bine să reţinem că sunt sarcini pe care ne-am dori ca pacientul să le îndeplinească şi sacini pe care am dori să le refuze. Intenţia paradoxală şi sarcinile absurde sunt utilizate de obicei pentru a modifica modul pacientului de a gândi, nu pentru a fi îndeplinite propriu-zis de pacient. Dacă terapeutul este neliniştit în legătură cu administrarea unei sarcini, nu ar trebui să o prescrie. Desigur, nu trebuie să prescriem o sarcină care ar putea deveni dăunătoare pentru pacientul nostru. În construirea sarcinilor terapeutice, ceea ce terapeutul face înainte, în timpul administrării sarcinii şi după realizarea sarcinii, este ceea ce, în fapt, dă viaţă sarcinii respective. Nu este doar sarcina însăşi! Pregătirea şi parcurgerea sunt arta care ajută intervenţia să fie eficientă. O sarcină bine definită respectă mai multe criterii. Trebuie să stabilim un scop specific, să conţină o componentă interactivă care să promoveze schimbarea în cadrul matricei sociale şi, fireşte, să luăm în considerare funcţia sistemică a simptomului. J. Zeig ne sugerează că ar trebui creat un proces dramatic pentru a face invenţia respectivă să prindă viaţă (cum a fost, de pildă, peruca “Ilga”). Sarcina ar trebui individualizată, în funcţie de nevoile şi valorile unice ale pacientului. De asemenea, terapeutul ar trebui să manifeste flexibilitate şi abilităţi empatice, cu alte cuvinte, să fie terapeutul de care este nevoie în acel moment. 155

Înainte de a oferi o sarcină, terapeutul trebuie să stabilească cărui nivel de experienţă se adresează. De exemplu, atenţia paradoxală se adresează fazei prodromale a complexului simptomatic. Aşadar, este utilă în situaţia în care ne găsim la debutul unei afecţiuni, înainte ca simptomele specifice să apară. Ritualurile apelează la resursele latente de autoînsănătoşire ale pacientului. O sarcină simbolică poate schimba reţeaua asocierilor care menţin simptomul. Căutarea excepţiilor sparge tendinţa profund umană de a generaliza. Terapeutul utilizează sarcinile prin oferirea unui context în care pacientul poate să scoată la iveală resurse latente, inactivate. O sarcină bine alcătuită reprezintă un mod de atingere a obiectivului terapeutic. În esenţa lor, sarcinile pun pacienţii în situaţii în care pot să-şi actualizeze potenţialităţile latente autocurative. Domeniul medicinii fizice este dedicat tratării diverselor afecţiuni. Tehnicile psihoterapeutice nu sunt concepute pentru a trata, ci mai degrabă sunt catalizatori meniţi să scoată la iveală resursele pacienţilor. În final, ei vor obţine vindecarea din interior (J.K. Zeig, 2006).

CUVINTE CHEIE 

hipnoza permisivă



sarcina



terapia strategică



inconştient



sarcini congruente (directe) administrate în afara terapiei



sarcini congruente tradiţionale



sarcini congruente centrate pe soluţie



întrebarea iracol



sarcini congruente administrate în timpul şedinţei



sarcini incongruente (indirecte) administrate în afara sedinţei



intenţia paradoxala



prescrierea simptomului



crearea ambiguităţii

156



folosirea ritualurilor



terapia prin încercări dificile



sarcini incongruente administrate în timpul terapiei



inducerea fobiei



puzzle-urile



sculptarea problemei pacientului

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Diferente între hipnoza permisivă şi cea clasică.(p.132) 2) Ce este terapia strategică? (p.132) 3) Inconştientul in teoria ericksoniană. (p.132) 4) Care sunt sarcinile congruente administrate în afara terapiei? (p.137) 5) Care sunt sarcinile congruente administrate în timpul terapiei?(p.139) 6) Care sunt sarcinile incongruente administrate în afara terapiei?(p.139) 7) Care sunt sarcinile incongruente administrate în timpul terapiei?(p150)

CONCLUZII Sarcinile în hipnoterapia ericksoniană sunt menite să sporească realizarea experienţială a pacientului. Iată câteva aspecte de luat în considerare atunci când oferim pacientului o sarcină bine definită. Atunci când prescriem o sarcină, trebuie să urmărim întotdeauna şi să verificăm rezultatele. A nu verifica sarcinile efectuate în afara terapiei este o greşeală frecventă. În administrarea sarcinilor, e bine să reţinem că sunt sarcini pe care ne-am dori ca pacientul să le îndeplinească şi sacini pe care am dori să le refuze. Intenţia paradoxală şi sarcinile absurde sunt utilizate de obicei pentru a modifica modul pacientului de a gândi, nu pentru a fi îndeplinite propriu-zis de pacient. Dacă terapeutul este neliniştit în legătură cu administrarea unei sarcini, nu ar trebui să o prescrie. Desigur, nu trebuie să prescriem o sarcină care ar putea deveni dăunătoare pentru pacientul nostru. 157

În construirea sarcinilor terapeutice, ceea ce terapeutul face înainte, în timpul administrării sarcinii şi după realizarea sarcinii, este ceea ce, în fapt, dă viaţă sarcinii respective. Nu este doar sarcina însăşi! Pregătirea şi parcurgerea sunt arta care ajută intervenţia să fie eficientă. O sarcină bine definită respectă mai multe criterii. Trebuie să stabilim un scop specific, să conţină o componentă interactivă care să promoveze schimbarea în cadrul matricei sociale şi, fireşte, să luăm în considerare funcţia sistemică a simptomului. J. Zeig ne sugerează că ar trebui creat un proces dramatic pentru a face invenţia respectivă să prindă viaţă (cum a fost, de pildă, peruca “Ilga”). Sarcina ar trebui individualizată, în funcţie de nevoile şi valorile unice ale pacientului. De asemenea, terapeutul ar trebui să manifeste flexibilitate şi abilităţi empatice, cu alte cuvinte, să fie terapeutul de care este nevoie în acel moment. Înainte de a oferi o sarcină, terapeutul trebuie să stabilească cărui nivel de experienţă se adresează. De exemplu, atenţia paradoxală se adresează fazei prodromale a complexului simptomatic. Aşadar, este utilă în situaţia în care ne găsim la debutul unei afecţiuni, înainte ca simptomele specifice să apară. Ritualurile apelează la resursele latente de autoînsănătoşire ale pacientului. O sarcină simbolică poate schimba reţeaua asocierilor care menţin simptomul. Căutarea excepţiilor sparge tendinţa profund umană de a generaliza. Terapeutul utilizează sarcinile prin oferirea unui context în care pacientul poate să scoată la iveală resurse latente, inactivate. O sarcină bine alcătuită reprezintă un mod de atingere a obiectivului terapeutic. În esenţa lor, sarcinile pun pacienţii în situaţii în care pot să-şi actualizeze potenţialităţile latente autocurative. Domeniul medicinii fizice este dedicat tratării diverselor afecţiuni. Tehnicile psihoterapeutice nu sunt concepute pentru a trata, ci mai degrabă sunt catalizatori meniţi să scoată la iveală resursele pacienţilor. În final, ei vor obţine vindecarea din interior (J.K. Zeig, 2006).

158

UNITATEA 8 PSIHOTERAPIA SCURTĂ STRATEGICĂ

Obiective

p. 160

Cunoştinţe preliminarii

p. 160

Resurse necesare şi recomandări de studiu

p. 160

Durata medie de parcurgere a unităţii

p. 160

8. Psihoterapia scurtă strategică

p.161

8.1 Prezentarea teoriei şi scurt istoric

p.161

8.2 Strategii şi tehnici ale abordării strategice de scurtă durată

p.169

8.2.1 Prima întalnire terapeutică şi construirea relaţiei

p.170

8.2.2 Definirea problemei

p.171

8.2.3 Acordul cu privire la obiectivele terapiei

p.173

8.2.4 Identificarea sistemului perceptiv-reacţional care mentine problema

p.174

8.2.5 Elaborarea terapiei şi a strategiilor de schimbare

p.175

8.2.6 Terminarea terapiei

p.176

8.3 Proceduri terapeutice

p.177

8.3.1 Acţiuni şi comunicare terapeuticaă

p.178

8.3.1.1 A învăţa limbajul pacientului

p.178

8.3.1.2 Recadrarea (resemnificarea)

p.179

8.3.1.3 Evitarea formulărilor negative

p.182

8.3.1.4 Utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare Paradoxală

p.183

8.3.1.5 Utilizarea rezistenţelor

p.187

8.3.1.6 Utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor

p.188

8.3.2 Prescrierile comportamentale

p.190

Rezumat

p.194

Cuvinte cheie

p.197

Teste de autoevaluare

p.197

Concluzii

p.198 159

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiei scurte strategice;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de acest tip de psihoterapie;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiei scurte strategice.

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU 

Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte. Să ne rezolvăm problemele de viaţă rapid şi eficient, Editura Ceres, 2000, p.194.



Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode şi tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288.



Nardone,

G.,

Watzlawick,

P.

Brief

Strategic

Therapy,

Rowman&Littlefield Publishers, Inc., 2005.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

160

8.PSIHOTERAPIA SCURTĂ STRATEGICĂ

8.1 Prezentare a teoriei si scurt istoric Presupunerea de bază de la care pleacă majoritatea şcolilor tradiţionale de psihoterapie este aceea că înţelegerea originii şi evoluţiei unei probleme din trecut este o precondiţie pentru găsirea soluţiei acestei probleme în prezent. Această presupunere îşi găseşte originea într-un model ştiinţific linear de gândire. Până la mijlocul secolului XX, relativ puţini oameni îşi puneau întrebări cu privire la presupusa validitate finală a gândirii ştiinţifice bazate strict pe cauzalitatea lineară, deterministă. Numeroase dezbateri ştiinţifice fără sfârşit au încercat din răsputeri să arate că “modul meu” de a vedea realitatea este singurul cel adevărat şi corect, iar cel care vedea diferit această realitatea nu făcea altceva decât să greşească. În anul 1962, odată cu contribuţiile lui Thomas Kuhn asupra evoluţiei ştiinţei, prin cartea sa “Structura revoluţiilor ştiinţifice” (The Structure of Scientific Revolutions), am devenit conştienţi de evanescenţa paradigmelor ştiinţifice. Teoria lui Kuhn, bazată pe observaţiile şi cercetările acestuia pe când era încă student la fizică, a bulversat lumea academică prin viziunea sa inedită. Ideile sale principale sunt cuprinse în cartea mai sus amintită, unde dezvoltă teoria conform căreia dezvoltarea ştiinţei, creşterea cunoaşterii umane nu este un proces linear, cumulativ, aşa cum susţinea Karl Popper, ci se petrece în salturi, perioadele de cercetare lineare (ştiinţa normală) alternând cu perioade de criză şi revoluţii ştiinţifice. Kuhn introduce şi susţine în lumea academică modelul paradigmatic de dezvoltare ştiintifică. Conform teoriei, o paradigmă reprezintă un set de reguli, norme şi metode de cercetare folosite de către o comunitate ştiinţifică în procesul de cercetare. Kuhn afirmă că folosind aceste paradigme, cercetătorii contribuie la dezvoltarea ştiinţei normale, adică o periodă de creştere cumulativă a ştiinţei. Dar se întâmplă să apară fenomene noi, necunoscute până atunci, care nu mai pot fi cercetate cu metodele paradigmei curente, deoarece aceasta nu poate oferi răspunsuri şi explicaţii

161

mulţumitoare, palpabile, ştiinţifice ale fenomenului nou apărut. Atunci comunitatea academică şi procesul de cercetare intră în criză. În acest moment intervine schimbarea de paradigmă, adică are loc o revoluţie ştiinţifică. Aşadar, revoluţia ştiinţifică înseamnă înlocuirea unei paradigme cu o alta, care răstoarnă principiile vechii paradigme. Noua paradigmă cuprinde astfel un nou set de reguli şi metode care vor fi folosite de către cercetători în procesul de cercetare până când şi aceasta la rândul ei va intra în criză şi va fi înlocuită de o altă paradigmă. Kuhn observă de altfel că noile paradigme se întemeiază contra curentului dominant în cercetare la un moment dat, merg în contra principiilor paradigmei curente, negându-i chiar principiile, tehnicile şii metodele de cercetare. Lui Franz Alexander îi datorăm conceptul de experienţă emoţională corectivă. El explică: “Nu este necesar – şi nici posibil – să aducem în cursul terapiei la suprafaţă fiecare sentiment reprimat al pacientului. Ferenczi şi Rank au fost printre cei care au recunoscut acest principiu şi l-au aplicat în cadrul terapiei. Cu toate acestea, credinţa conform căreia pacientul suferă datorită amintirilor sale a fost atât de adânc înrădăcinată în mintea analiştilor încât şi astăzi este greu pentru mulţi dintre ei să recunoască că pacientul suferă nu atât din pricina amintirilor sale, cât din incapacitatea sa de a face faţă problemelor actuale. Evenimentele trecute fireşte că au pregătit modul în care au apărut dificultăţile actuale, iar reacţiile persoanei sunt dependente de pattern-ul comportamental format în trecut... O nouă experienţă corectivă poate fi furnizată prin relaţia transferenţială, prin noi experienţe în viaţă sau prin ambele” (Alexander şi French, 1946). Autorii mai sus menţionaţi au formulat conceptul de “experienţă emoţională corectivă” ca principiu terapeutic fundamental al psihoterapiei etiologice. În definiţia lor, se referă la “reexpunerea pacientului, în circumstanţe mult mai favorabile, la situaţiile emoţionale care nu au putut fi gestionate bine în trecut. Pentru a fi ajutat, pacientul trebuie să treacă printro experienţă emoţională corectivă pentru a repara influenţa traumatizantă a experienţelor anterioare.” De asemenea, Alexander şi French au subliniat faptul că “insight-ul intelectual singur nu este suficient”, punct de vedere adoptat de majoritatea psihoterapeuţilor. Prima şi cea mai importantă experienţă emoţională corectivă are loc în psihoterapa dinamică de scurtă 162

durată după ce pacientul a renunţat la rezistenţa sa, se află în legătură cu sentimentele sale adânci şi le exprimă aici-şi-acum. Cu toate acestea, experienţele emoţionale corective au loc de-a lungul procesului terapeutic ori de câte ori pacientul îl percepe pe terapeutul său ca pe cineva care reacţionează la sinele său real, la sentimentele sale reale şi la gândurile sale reprimate, în mod diferit faţă de modul în care a reacţionat părintele său patogenic. În final, asemenea experienţe vor avea loc şi în afara cadrului terapeutic, pe măsură ce pacientul începe să descopere că, datorită comportamentului său schimbat, oamenii reacţionează faţă de el şi îl tratează diferit faţă de cum era tratat în trecut. Aşadar, relaţia autentică dintre pacient şi terapeut este prin ea însăşi o experienţă emoţională corectivă. Un alt moment de răscruce în evoluţia înţelegerii omului a avut loc în anul 1937, atunci când Jean Piaget a publicat “Construcţia realităţii la copil.” Piaget şi-a denumit lucrarea teoretică generală de bază epistemologie genetică deoarece a fost în primul rând interesat de modul în care se dezvoltă cunoaşterea în organismul uman. Piaget a considerat inteligenţa ca o formă de dezvoltare prin interacţiunea cu mediul. Fiind activ, copilul acţionează continuu asupra mediului său, observând efectul pe care îl are acţiunea sa. Atunci când se gândeşte, copilul efectuează diverse operaţii mintale. O operaţie reprezintă orice set de acţiuni care produc efect asupra mediului. Pe măsură ce copilul începe să stăpânească noi abilităţi, acestea apar în procesele sale de gândire sub forma structurilor cognitive cunoscute sub denumirea de scheme. Conform teoriei lui Piaget, există patru stadii de dezvoltare cognitivă: perioada senzorio-motorie, perioada preoperaţională, perioada operaţiilor concrete şi perioada operaţiilor formale. În perioada senzorio-motorie (0-2 ani), inteligenţa ia forma acţiunilor motorii. În perioada preoperaţională (2-7 ani), inteligenţa este intuitivă. În timpul stadiului de operaţii concrete (7-11 ani), structura cognitivă este logică, dar depinde de referinţe concrete. În stadiul final al operaţiilor formale (11-maturitate), gândirea implică noţiuni abstracte. Piaget demonstrează că un copil îşi construieşte realitatea sa prin acţiuni exploratorii. Perioada senzorio-motorie este 163

prima perioadă a

dezvoltării cognitive, iar sarcina principală a copilului este de a organiza şi de a interpreta informaţiile pe care le primeşte prin organele de simţ şi de a-şi dezvolta coordonarea motorie, cu alte cuvinte, de a învăţa să-şi coordoneze muşchii. În timpul acestei perioade, copilul începe cu dezvoltarea schemei corporale şi, tot acum, îşi dezvoltă percepţia constanţei obiectului. Lumea din exterior este rezultatul unor acţiuni exploratorii. Prin teoria sa, Piaget explică dezvoltarea unor concepte de bază, cum ar fi cauzalitatea, timpul şi chiar “elaborarea universului”, o sintagmă propusă de autorul epistemologiei genetice. Aşadar, acţiuni diferite pot conduce la construirea unor “realităţi” diferite (G. Nardone şi P. Watzlawick, 2005). Marea majoritate a problemelor pe care vrem să le schimbăm nu sunt în legătură cu proprietăţile obiectelor sau situaţiilor – realităţii de prim ordin (Watzlawick, 1976), ci sunt în legătură cu semnificaţia, sensul şi valoarea pe care le atribuim acestor obiecte sau situaţii – realitatea de ordin secund. Filosoful grec Epictet spunea: “Oamenii nu sunt afectaţi de ceea ce li se întâmplă, ci de cum înţeleg ei ceea ce li se întâmplă.” Cei mai mulţi dintre noi cunoaştem diferenţa dintre un optimist şi un pesimist: optimistul vede întotdeauna partea plină a paharului, iar pesimistul pe cea goală.

Sticla

umplută cu ceva vin în ea este realitatea de prim ordin. Dar, rezultă două realităţi de ordin secund, cu alte cuvinte, două lumi diferite, lumea optimistului şi cea a pesimistului. Din această perspectivă, putem spune că toate terapiile sunt preocupate să aducă schimbări în modul în care oamenii şi-au construit realităţile de ordin secund (de care sunt în întregime convinşi că există cu adevărat). În psihoterapia tradiţională se utilizează limbajul indicativ sau descrierea, explicaţia, confruntarea, interpretarea în scopul obţinerii unor astfel de schimbări. Acesta este limbajul ştiinţei clasice şi al cauzalităţii lineare. Cu toate acestea, limbjaul indicativ nu se potriveşte foarte bine descrierii fenomenelor sistemice şi nonlineare (aşa cum sunt, de plidă, relaţiile umane). Ce alt tip de limbaj ar putea fi folosit în asemenea situaţii? Răspunsul vine, de pildă, din partea lui George Spencer Brown (1973, cit. din G. Nardone şi P. Watzlawick, 2005) care introduce conceptul de limbaj injonctiv.

164

Să facem o diferenţiere între cele două tipuri de limbaj. Indicativul este un mod verbal personal şi predicativ care exprimă o acţiune, o întâmplare sau o stare prezentată de vorbitor ca un fapt realizat în trecut, care se realizează în momentul vorbirii sau care se va realiza în viitor, dacă apare într-o propoziţie enunţiativă. Dacă este folosit într-o propoziţie interogativă, exprimă un fapt a cărui realizare rămâne de verificat. Verbul la indicativ poate fi şi negat. Indicativul poate fi definit şi negativ, ca modul care în general nu exprimă o acţiune dorită, poruncită, eventuală sau ipotetică. Injoncţiunea se referă la o presiune sau la o intervenţie puternică asupra cuiva, este un ordin precis, formal. Forma primară a comunicării matematice nu este descrierea, ci injoncţiunea. La fel şi în arta gătitului, în care gustul unei prăjituri, deşi indescriptibil literalmente, poate fi comunicat cititorului sub forma unui set de injoncţiuni, respectiv reţeta respectivei prăjituri. Muzica este o artă similară. Compozitorul nu îşi propune să descrie setul de sunete pe care le are în minte, nici setul de sentimente asociate cu acestea, dar notează un set de comenzi la care, dacă cititorul se va supune, poate rezulta o reproducere a experienţei iniţiale a compozitorului. Activitatea terapeutică a lui M. Erickson a introdus conceptul de limbaj injonctiv. În cea de-a doua parte a activităţii sale profesionale, Erickson a utilizat tot mai mult prescrierile comportamentale directe în afara transei hipnotice, în scopul dobândirii schimbării terapeutice. Fiind un maestru în ceea ce priveşte negocierea cu rezistenţele pacientului, el a stipulat o regulă importantă: învaţă şi utilizează limbajul pacientului! Iată, aşadar, un punct de vedere radical diferit. Psihoterapia clasică îşi petrecea cea mai mare parte din timp, încă de la începuturile tratamentului să-l înveţe pe pacient cu „nou” limbaj, respectiv conceptualizările şcolilor particulare de terapie din care terapeutul făcea parte. Doar atunci când pacientul începea să gândească în termenii acestei epistemologii, doar atunci când se vedea pe el însuşi, problemele sale, întreaga sa viaţă în acest cadru teoretic propus, schimbarea terapeutică devenea posibilă. Fireşte, acest proces dura mult timp. Din contră, în hipnoterapie terapeutul învaţă limbajul pacientului şi construirea realităţii şi apoi oferă sugestii utilizând acest limbaj, reducând astfel rezistenţa pacientului la schimbare.

165

O contribuţie însemnata în filosofia lingvisticii a adus John L. Austin (1962). Într-o conferinţă a sa susţinută la Harvard în anul 1955, el a identificat o formă particulară de comunicare pe care o denumeşte „vorbire performativă”. Numele este derivat din englezescul „to perform”, tradus în limba română prin „a efectua”, „a executa”, „a îndeplini”. El indică faptul că emiţătorul comunicării este cel care execută o acţiune. De exemplu, dacă spunem: „El promite să înapoieze cartea mâine”, descriem (în limbajul indicativ) o acţiune, un act de vorbire al respectivei persoane. Dar dacă spunem: „Eu promit să înapoiez cartea mâine”, afirmaţia „Eu promit”, este prin ea însăşi promisiunea, acţiunea. În terminologia lui Austin, primul exemplu (descrierea) este denumită constatativă, în timp ce al doilea exemplu este un „act de vorbire performativ”. Austin conturează ideea legată de „cum să facem lucruri au ajutorul cuvintelor”. În acest sens, putem discuta despre uluitorul efect al aşanumitelor „profeţii autoîmplinite”, cunoscut atât de bine în lumea terapeuţilor şi al brokerilor, dar mai puţin de cei care fac previziuni meteorologice. „Profeţiile autoîmplinite” se referă la următorul aspect: efectul imaginat produce cauze concrete; viitorul (şi nu trecutul) determină prezentul; profeţia unui eveniment conduce la evenimentul profeţiei (Watzlawick, 1984). Limbajul injonctiv ocupă un loc din ce în ce mai important în tehnicile terapeutice actuale. El a ocupat întotdeauna un rol central în hipnoterapie. Sugestiile hipnotice nu sunt altceva decât injoncţiuni de a ne comporta ca şi cum ceva ar fi real. Injoncţiunile pot construi realităţi, aşa cum evenimentele întâmplătoare pot avea acest efect nu doar în propriile noastre vieţi, dar şi în evoluţia biologică sau cosmică. Să nu uităm că Alfred Adler (şi într-o anumită măsură şi Freud) recunoscuseră importanţa filosofiei lui „ca şi cum”, vorbind despre

terapia

„unor

evenimente

întâmplătoare

planificate”.

Există

numeroase exemple din diverse domenii ale ştiinţei, precum şi din viaţa de zi cu zi care ne arată că noi utilizăm mereu presupuneri nedovedite sau greu de dovedit care ne conduc la rezultate practice, concrete. De pildă, ideea radicalului

din

numere

negative

este

fictivă.

Cu

toate

acestea,

matematicientii, fizicienii şi programatorii o includ cu nonşalanţă în ecuaţiile lor şi ajung la rezultate concrete.

166

De asemenea, terapeutul de familie îşi conduce terapia plecând de la identificarea unor pattern-uri de interacţiune observate în interiorul sistemului familial. Şi totuşi, aceste pattern-uri nu există acolo, dar plecând de la presupunerea „ca şi cum” ar exista, terapia va conduce la rezultate rapide şi practice. Aşadar, întrebarea nu se pune în termenii: „Care şcoală de terapie are dreptate?”, ci „Ce presupunere ca şi cum produce cele mai bune rezultate concrete?” Din perspectiva constructivistă, indivizii dobândesc cunoştinţe prin intermediul relaţiilor umane colaborative (Neimeyer, 1995). O persoană este istoric şi cultural situată într-un grup de oameni, iar aceste energii umane constituie influenţe de dezvoltare semnificative (Cox şi Lyddon, 1997, Gergen, Lightfoot şi Sydow, 2004). De pe poziţiile constructivismului social, se acordă o importanţă sporită înţelegerii perspectivelor subiective ale unui individ în relaţiile sale interpersonale (Mahoney, 2000, 2003). Fiecare persoană creează şi susţine semnificaţii personale, prin intermediul relaţiilor sociale pe care le dezvoltă cu ceilalţi. Din perspectivă terapeutică, creşterea psihologică

a

pacientului

implică

modificări

în

aceste

pattern-uri

disfuncţionale construite social. Pentru a putea dobândi o înţelegere empatică a unor scheme dezadaptative ale pacientului, un terapeut situat pe poziţia constructivismului social încearcă să stabilească o relaţie colaborativă şi să minimizeze rolul său de „expert” (Corey, 2005, cit. din A.J. Clark, 2007). În această privinţă, Corey spunea că „empatia şi parteneriatul de colaborare sunt mai importante în procesul terapeutic decât evaluarea sau tehnicile utilizate.” Tratamentul pune accent pe un stil afirmativ al terapiei, bazat pe respect şi încredere. Din perspectiva constructivismului social, se presupune că pacienţii vor experimenta un oarecare dezechilibru în procesul terapeutic atunci când sunt puşi în faţa unor modalităţi alternative de a percepe realitatea. O atitudine empatică din partea terapeutului devine esenţială în desfăşurarea terapiei. Neimeyer (1995) afirmă că terapeutul constructivist „adoptă o modalitate empatică, de colaborare, respectuoasă şi uneori chiar omagială faţă de un pacient care se luptă cu propria sa rezistenţă la schimbare.” În desfăşurarea tratamenului, terapeutul care aparţine acestei şcoli susţine că pacientul este cel care are cele mai multe cunoştinţe legate de 167

viaţa sa. Prin urmare, el poate deveni cel mai bun terapeut pentru el însuşi. Terapeutul îşi asumă o atitudine „neştiutoare” care este caracterizată prin eforturi de a înţelege empatic perspectivele pacientului asupra vieţii şi poveştile sale semnificative. În procesul de lucru cu un pacient, terapeutul încearcă să aprecieze natura schimbărilor pe care trebuie să le facă pacientul, schimbări care par a fi necesare din punct de vedere terapeutic. În acest sens, este posibil să se clarifice strategic planificarea tratamentului, în termeni de schimbare de ordin prim şi de ordin secund (Lyddon, 1990). O schimbare de ordin prim nu modifică sistemul de credinţe fundamentale ale pacientului şi se axează mai mult pe o ameliorare tranzitorie a simptomelor. Schimbările de ordin secund sunt transformative şi promovează schimbarea în procesele ordonatoare disfuncţionale de bază. Din perspectiva constructivismului strategic se pleacă de la „politica paşilor mărunţi” enunţată de Karl Popper. În natură, întotdeauna marile schimbări au fost catastrofice sau cataclismice. Negentropia lucrează încet, în linişte şi în paşi mici. Ca terapeuţi, vom funcţiona mai bine dacă „începem să ne vedem mai degrabă ca slujitori ai negentropiei, decât ca mari vindecători sau presupuşi guru” (G. Nardone şi P. Watzlawick, 2005). Acum multe secole în urmă, această perspectivă a fost exprimată într-o povestire minunată: După moartea sa, Sufi Abu Bakr Shibli a apărut în visul unuia dintre prietenii săi. „Cum te-a tratat Dumnezeu?”, l-a întrebat prietenul. Sufi a răspuns: „Cum stăteam eu în faţa tronului său, m-a întrebat: Ştii de ce te iert? Eu i-am răspuns: Datorită faptelor mele bune? Iar Dumnezeu a spus: Nu, nu din cauza acelor fapte. L-am întrebat: Deoarece am fost sincer în adoraţia mea faţă de tine?, iar Dumnezeu i-a spus: Nu. Apoi L-am întrebat: Datorită pelerinajelor şi călătoriilor mele făcute în scopul de a dobândi cunoaştere şi de a-i lumina pe ceilalţi?, iar Dumnezeu a spus din nou: Nu, nu datorită acestor fapte. Aşa că L-am întrebat: O, Doamne, atunci de ce m-ai iertat?, iar El a răspuns: Îţi aminteşti cum într-o zi rece de iarnă te plimbai pe una din străzile Bagdadului şi ai văzut o pisică înfometată care căuta disperată un adăpost pe un vând geros, iar tu ai avut milă faţă de ea, ai puso în haina ta călduroasă şi ai dus-o la tine acasă? I-am răspuns: Da, Dumnezeule, îmi amintesc. Iar Dumnezeu a spus: Deoarece ai fost bun cu

168

acea pisică, Abu Bakr, de aceea te-am iertat” (A. Schimmel, 1983, cit. din G. Nardone şi P. Watzlawick, 2005). 8.2 Strategii şi tehnici ale abordării strategice de scurtă durată Terapia strategică scurtă se încheie în mod obişnuit în zece şedinţe sau mai puţin şi se focalizează pe eliminiarea simptomelor şi pe rezolvarea problemelor cu care pacientul vine la terapie. A nu se înţelege că această abordare este strict behavioristă la originea ei şi nici una superficială, orientată exclusiv pe simptom. Succesul terapiei strategice în rezolvarea problemelor constă în destrămarea sistemului reacţional circular care menţine problemele, redefinind situaţia şi, în consecinţă, modificând percepţia pacientului cu privire la realitate, care îl forţează să adopte soluţii disfuncţionale. În acest sens, trecutul şi istoria clinică a pacientului servesc doar pentru a ne informa în legătură cu selecţia strategiilor cu care vom putea să abordăm problemele acestuia. În niciun caz, trecutul pacientului nu va forma baza în sine a procedurii terapeutice, aşa cum se întâmplă în psihanaliză. Încă de la prima întâlnire cu pacientul, în loc de a se concentra pe trecut, terapeutul va lua în considerare şi va evalua următoarele aspecte: 

ce

se

întâmplă

în

interiorul

celor

trei

tipuri

de

relaţii

interdependente ale pacientului (cu sine, cu ceilalţi şi cu lumea în general); 

modul în care problema prezentată de pacient este perpetuată în interiorul acestor trei pattern-uri de relaţii;



modul în care pacientul a încercat până acum să-şi rezolve problema (care sunt soluţiile încercate de acesta);



cum poate fi problema pacientului modificată cât mai curând posibil

După ce terapeutul a formulat una sau mai multe ipoteze în legătură cu cele patru puncte şi după ce a ajuns la un acord cu pacientul referitor la scopul terapiei, terapeutul va pune în aplicare strategii terapeutice variate. Dacă tratamentul este eficient, se constată o ameliorare a simptomelor încă din prima şedinţă de terapie, urmată de o modificare progresivă a modului în

169

care pacientul se percepe pe sine, îi percepe pe ceilalţi şi lumea în general. Cadrul perceptual rigid al pacientului care menţine problema, va deveni în mod gradual mai flexibil. În acelaşi timp, sentimentele de autonomie şi stimă de sine ale pacientului vor creşte, împreună cu înţelegerea faptului că rezolvarea problemei sale devine o posibilitate tangibilă. Vom lua în considerare următoarele etape de tratament în această formă de psihoterapie strategică (adaptate după Weakland şi colab., 1974, Nardone, 1996): 

prima întâlnire terapeutică şi construirea relaţiei terapeutice



definirea problemei



acordul cu privire la obiectivele terapiei



identificarea sistemului perceptiv-reacţional care menţine problema pacientului



elaborarea terapiei şi a strategiilor de schimbare, aplicarea şi adaptarea strategiilor şi tehnicilor terapeutice



concluziile cu privire la tratament

8.2.1 Prima întâlnire terapeutică şi constuirea relaţiei terapeutice Întâlnirea iniţială dintre terapeut şi pacient are o mare importanţă asupra terapiei ca întreg. Aşa cum se spune în popor, un lucru bine început, este pe jumătate făcut. În această fază de început, scopul prioritar este acela de a se crea o atmosferă pozitivă de încredere în care terapeutul poate să adune informaţii vare vor putea fi utilizate în formularea diagnosticului şi în pregătirea bazei pentru aplicarea intervenţiilor ulterioare. Este fundamental ca terapeuţi să învăţăm să utilizăm limbajul pacientului. Terapeutul trebuie să se adapteze cadrului reprezentaţional al pacientului, adaptându-şi limbajul personal şi acţiunile, pespectivei şi stilului comunicaţional al partenerului său de relaţie terapeutică. De pildă, dacă pacientul este o persoană logică şi raţională, terapeutul trebuie să vorbească şi să acţioneze într-un mod logic şi raţional, fără să adopte un limbaj creativ şi imaginativ, cum s-ar comporta cu o persoană poetică şi imaginativă. Primul stadiu al terapiei este esenţial. Prin acceptarea a ceea ce pacientul comunică despre sine însuşi şi despre problemele sale şi vorbind

170

limbajul pacientul său, terapeutul poate să creeze o atmosferă de încredere, înţelegere şi influenţă pozitivă care vor permite „manipularea” şi ghidarea acţiunilor pacientului. În fapt, terapeutul îşi asumă puterea terapeutică şi învinge rezistenţa pacientului la schimbare. În primul contact cu pacientul, un terapeut bun stimulează încrederea şi motivaţia pacientului, oferind sugestii pozitive şi conducându-l, fără să intre în contradicţie cu convingerile acestuia, să realizeze acţiuni care pot fi complet noi şi în aperenţă ciudate pentru pacient, oricum, diferite de cadrul conceptual anterior al său.

8.2.2 Definirea problemei Încă de la prima întâlnire, terapeutul va trebui să se concentreze pe problema prezentată de pacient. A ajunge la o definiţie pragmatică a problemei necesită nu doar luarea în considerare a observaţiilor personale ale pacientului, dar şi obţinerea din partea acestuia a celei mai clare explicaţii posibile cu privire la problema sa. Acest proces poate să necesite timp, deoarece oamenii adeseori întâmpină dificultăţi în a-şi descrie propriile lor probleme. De aceea, devine necesar să acordăm atenţie asupra a ceea ce experimentează pacientul, pentru a defini problema acestuia şi de a ne îndrepta spre partea practică a tratamentului. Timpul petrecut în vederea clarificării problemei pacientului nu trebuie să-l îngrijoreze pe terapeutul deoarece, dacă şedinţa va fi condusă în stilul comunicaţional al pacientului, constituie prin ea însăşi o formă de intervenţie terapeutică. Încă de la acest stadiu de început, se poate observa o îmbunătăţire a simptomatologiei pacientului. Faimosul efect Hawthorne, foarte bine cunoscut psihologilor sociali, descrie acest fenomen: simpla cunoaştere a faptului că cineva este preocupat de situaţia ta, o poate influenţa pozitiv. Mai mult, o definiţie clară şi concretă a problemei este de mare ajutor în găsirea soluţiei celei mai eficiente şi mai rapide a pacientului. În definirea şi evaluarea problemei, terapeutul va trebui să aibă în minte câteva caracteristici generale ale problemelor umane care îl vor ajuta la definirea unei situaţii specifice. Greenberg (1980) a formulat două categorii de probleme umane: 1) relaţia persoanei cu ea însăşi; 2) relaţia persoani cu

171

ceilalţi. G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) au adăugat cea de-a treia categorie: 3) relaţia persoanei cu lumea, cu mediul social – valorile şi normele contextului social în care trăieşte persoana respectivă. Din perspectiva abordării strategice, dacă dificultăţile apar într-una din aceste arii de relaţii, celelalte vor fi afectate. În fapt, toate cele trei tipuri de relaţii, care sunt componentele existenţei fiecărui individ, se influenţează una pe cealaltă şi interacţionează în mod interdependent. Ceea ce pare a fi foarte important în această terapie orientată pe soluţie şi pe rezolvare de probleme este stabilirea modului în care această circularitate a interdependenţei funcţionează şi dacă problemele apărute în una din cele trei arii de relaţii sunt în mod mai acut simţite de pacient decât în celelalte arii de relaţii. Răspunsul la această întrebare va deveni un punct de plecare ideal în privinţa

intervenţiilor

prin

care

întregul

sistem

perceptiv-reacţional

disfuncţional va putea fi schimbat. Pentru a ajunge la o definiţie concretă a problemei, terapeutul va trebui să răspundă la următoarele întrebări: 

Care sunt pattern-urile comportamentale observabile şi obişnuite ale pacientului?



Cum defineşte pacientul problema sa?



Cum se manifestă problema pacientului?



În ce situaţii apare problema pacientului, se înrăutăţeşte, se deghizează sau nu apare deloc?



Când apare şi când nu apare problema pacientului în mod obişnuit?



În ce situaţii?



Cât de des apare problema şi cât este ea de serioasă?



Ce a fost făcut şi este făcut în continuare (de pacient sau de cei din jurul său) pentru a rezolva respectiva problema?



Cine beneficiază de problemă?



Cine poate fi rănit ca urmare a dispariţiei problemei?

Având răspunsurile la aceste întrebări, terapeutul va putea selecta şi va pune în acţiune strategii terapeutice adecvate menite să destrame cercul vicios al acţiunii şi reacţiunii care menţine problema. 172

8.2.3 Acordul cu privire la obiectivele terapiei Necesitatea definirii obiectivelor terapiei are o mare importanţă pragmatică din două motive: 1) constituieste un ghid pentru terapeut, oferind terapiei o direcţie specifică şi permiţând o evaluare progresivă a rezultatelor obţinute; 2) pentru pacient, definirea obiectivelor constituie o sugestie pozitivă, iar discuţia şi acordul cu privire la durata şi scopurile terapiei poate întări acceptul pacientului şi angajarea lui în a obţine rezultate pozitive. Fireşte, pacientul se va simţi implicat în mod activ în procesul terapeutic. Mai mult, acordul cu privire la scopurile care urmează să fie atinse îi vor transmite pacientului următorul mesaj: „Cred în faptul că eşti pe deplin capabil să atingi acest obiectiv!” sau „Cred că vei putea să duci la bun sfârşit rezolvarea problemelor tale!” Acest tip de mesaj încurajează schimbarea şi motivează pacientul să coopereze. Rosenthal (1966), în faimosul său experiment, a demonstrat influenţa pe care experimentatorii o au asupra experimentelor pe care ei le conduc. Exeperimentatorii influenţează, prin expectanţele lor, comportamentul şi eficienţa obiectelor experimentale, fie ei şoareci sau fiinţe umane. Expectanţele pozitive din partea experimentatorului pot îmbunătăţi într-o manieră semnificativă performanţele subiectului. Acelaşi lucru se întâmplă în hipnoterapie: dacă hipnoterapeutul exprimă cu certitudine faptul că subiectul va intra în transă, acesta, in fapt, va fi mult mai probabil să intre în transa hipnotică. În final, în acordul cu privire la obiectivele terapiei şi planificarea atingerii acestora, este foarte important ca terapeutul să nu exercite prea mare presiune şi să provoace astfel anxietate pacientului, ci mai degrabă să-l angajeze într-un proces de atingere graduală a unor scopuri preliminare mai mici. Pacientul nu trebuie să se simtă forţat să se schimbe, ci el va trebui să vadă tratamentul ca fiind unul sistematic şi bine structurat, având stabilite scopuri concrete şi specifice. Dacă pacientul se va simţi grăbit, riscul este mai mare ca tratamentul să meargă într-o direcţie greşită. Este cunoscut faptul că, în mod paradoxal, încurajarea pacienţilor să nu se grăbească şi să o ia mai încet adeseori va produce o schimbare mult mai rapidă, în schimb,

173

încercarea de a grăbi procesul va încetini schimbarea, prin activarea şi întărirea rezistenţei la schimbare a pacientului.

8.2.4 Identificarea

sistemului

perceptiv-reacţional

care

menţine

problema Odată ce terapeutul a parcurs primele trei faze ale tratamentului, el va studia cu atenţie situaţia pacientului, pentru a determina aspectele esenţiale care menţin problema acestuia. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie să găsească cea mai bună strategie pentru a produce schimbarea. Terapeutul trebuie să înţeleagă cum este menţinută această problemă şi asupra căror factori trebuie să acţioneze pentru a se asigura succesul. Experienţa clinică ne arată că, în mod ironic, adeseori soluţiile prea des încercate de pacient pentru a-şi rezolva problema, sunt tocmai cele care o menţin în continuare. Cu alte cuvinte, soluţiile încercate devin adevărata problemă. Aşa cum s-a menţionat în gluma anterioară cu beţivul care îşi căuta cheia sub felinar stradal, ştiind foarte bine că nu şi-a pierdut cheia acolo. Situaţia problematică nu este că şi-a pierdut cheia, ci insistenţa cu care o caută sub lumina felinarului şi nu în locul în care şi-a pierdut-o cu adevărat. Aceasta este problema! Adeseori, soluţiile încercate de pacienţi devin „generalizate” şi transferate şi la alte situaţii, care devin şi ele, la rândul lor, problematice. În asemenea cazuri, pentru a produce schimbarea, terapeutul trebuie să intervină la acest nivel al soluţiilor încercate, evidenţiind pattern-urile de autoîntărire fundamentale în vederea stabilirii intervenţiilor terapeutice directe. Terapeutul trebuie să judece fiecare caz în mod individual, decizând dacă va fi mai eficient să intervină la nivelul sistemului perceptiv-reacţional disfuncţional al pacientului, inducând un lanţ de reacţii care pot să afecteze relaţiile sale interpersonale sau dacă ar fi mai preferabil să extindă terapia şi să includă mai mulţi subiecţi, abordând problema la nivelul relaţiilor de familie ale pacientului, acolo unde schimbările pot la rândul lor să modifice sistemul perceptiv-reacţional al său. Terapeutul va trebui să se decidă care tip de relaţie oferă cel mai bun start de plecare pentru intervenţia terapeutică (relaţia pacientului cu sine, cu

174

ceilalţi sau cu lumea în general). În loc să investigheze presupuşi factori intrapsihici sau presupuse traume trecute, terapeutul devine interesat de acţiunile concrete, aici şi acum, ale pacientului şi de reacţiile sale sociale şi interpersonale la aceste acţiuni. În mod cert, acţiunile unei persoane sunt influenţate în principal de emoţiile şi concepţiile sale cu privire la realitate, iar în abordarea strategică se consideră că acestea pot fi modificate ca rezultat al experienţei concrete. Aşadar, atunci când aplicăm strategiile de schimbare, trebuie să ne amintim că terapia trebuie să inducă o experienţă concretă a schimbării. Dacă terapeutul a urmat în mod corect aceste faze de tratament şi a ajuns la acest stadiu, el se va găsi acum în poziţia de a identifica atât intervenţiile cele mai eficiente, cât şi de a aplica strategiile terapeutice cele mai adecvate. 8.2.5 Elaborarea terapiei şi a strategiilor de schimbare G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) consideră că nu este legitim să examinăm strategiile terapeutice în afara contextului în care acestea sunt dezvoltate şi utilizate. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că interacţiunea şi comunicarea terapeut-pacient contribuie de asemenea la schimbare. În orice caz, simplul fapt că pacientul şi terapeutul comunică poate produce efecte terapeutice. Aşadar, procesul terapiei prin el însuşi este o strategie terapeutică, iar distincţia dintre procese şi proceduri este pur lingvistică. În realitate, aceste două componente ale procesului terapeutic sunt indivizibile. În abordarea strategică, terapia trebuie să se adapteze pacientului şi nu pacientul terapiei. În elaborarea terapiei, terapeutul va utiliza strategii care s-au dovedit eficiente în cazuri similare, dar va alege şi va construi proceduri pentru fiecare caz în parte. De pildă, aceeaşi strategie generală poate fi aplicată în moduri radical diferite, în funcţie de trăsăturile de personalitate şi de factorii culturali şi sociali specifici ai pacientului. Terapeutul va trebui să înveţe limbajul pacientului şi sistemul său reprezentaţional astfel încât să prezinte intervenţiile într-un mod în care pacientul să le accepte cu uşurinţă. Aşadar, o formă particulară de terapie nu va fi în mod exact aceeaşi pentru toţi pacienţii, ci va fi modificată în funcţie de

175

stilul perceptiv şi de comunicare al fiecărui individ. În plus, dacă o strategie se dovedeşte ineficientă, va trebui repede înlocuită sau completată cu altele. În această fază de început a tratamentului, este important să reţinem că schimbarea este mult mai probabil să se producă ca rezultat al insistării pe un aspect aparent minor, banal sau pe un detaliu lipsit de importanţă. În acest mod, pacienţii nu vor avea impresia că li se solicită cereri excesive şi va descreşte în mod semnificativ rezistenţa lor la schimbare. În fapt, aceste intervenţii aparent minore şi indirecte pot avea efecte mult mai mari decât ne putem imagina. Schimbările aparent banale şi nesemnificative apărute pot avea o mare putere şi trebuie folosite din plin în procesul terapeutic. În această progresie graduală a schimbărilor la scară mică, terapeutul va aduce persoana în punctul de a-şi modifica acţiunile disfuncţionale şi imaginile sale deformate cu privire la lume în general. Astfel, terapia şi-a atins scopul. În final, înainte de a descrie procedurile terapeutice în detaliu, este esenţial să realizăm că eficienţa lor depinde nu atât de validitatea lor în combaterea unor probleme sau simptome specifice, cât de influenţa personală şi de carisma terapeutului – un factor determinant în succesul sau eşecul oricărei terapii. Eficienţa unei strategii depinde în mare măsură de cadrul sugestiv în interiorul căruia este prezentată pacientului. Prezentată în mod corect, ea poate conduce la o deplină (şi adeseori involuntară) cooperare terapeutică şi astfel contribuie la dorinţa de schimbare a pacientului (Frank, 1973). Pentru a creea acest cadrul sugestiv, terapeutul va trebui să înveţe să utilizeze „limbajul injonctiv” (Brown) sau „actele de vorbire performativă” (Austin). Acest tip de comunicare terapeutică, în care tehnicile hipnotice ericksoniene sunt cele mai bune exemple, reprezintă fundamentul abordării strategice. M. Erickson vorbeşte despre hipnoterapie fără transă. Acţionând în acest mod, terapeutul va adopta proceduri similare sugestiilor hipnotice, în scopul de a produce schimbarea.

8.2.6 Terminarea terapiei Şedinţa finală în cursul terapiei strategice joacă un rol important. Este ultimul tuşeu, rama picturii realizate. Scopul este de a consolida autonomia

176

pacientului. Terapeutul realizează acest lucru prin oferirea unui rezumat al întregii terapii, explicând în detaliu procesul terapeutic, strategiile şi tehnicile adeseori

neobişnuite

(injoncţiunile

indirecte,

sugestiile,

prescrierile

paradoxale), utilizate pe parcursul derulării terapiei. Acest expozeu final este crucial deoarece pacientul va putea să-şi câştige autonomia, va putea să recunoască faptul că realitatea comportamentală a fost schimbată, datorită intervenţiilor ştiinţifice şi sistematice şi nu ca urmare a unor forţe magice greu de înţeles. Dar, mai presus de toate, şedinţa finală acccentuează modul în care persoana a căutat cu tenacitate şi fără succes soluţia la problema sa şi că acum, finalizându-şi terapia, ea este capabilă să adopte, în mod independent, strategii mai sănătoase şi mai eficiente în abordarea problemelor apărute ulterior. De-a lungul fiecărui stadiu al tratamentului, terapeutul va încerca pe cât posibil să evite creara unei dependenţe a pacientului faţă de el. După fiecare schimbare mică apărută, pacientul trebuie să fie lăudat pentru munca dificilă şi eforturile depuse în rezolvarea problemei sale. Mai mult, încă de la început, terapia de scurtă durată îi induce pacientului ideea de asumare a responsabilităţii pentru acţiunile sale personale şi pentru progresul terapiei în ansamblu. Dirijarea întregii situaţii de către terapeut, precum şi influenţa sa personală asupra pacientului sunt amândouă orientate pentru a insufla pacientului încredere în capacitatea sa de a rezolva problema cu care se confruntă cât mai repede cu putinţă. Terapeutul

activează

disponibilităţile

latente

autocurative

ale

pacientului, iar în finalul terapiei, pacientul le va recunoaşte şi va fi capabil să le utilizeze. Nimic nu a fost adăugat la ceea ce nu era deja în pacient. El a învăţat să perceapă realitatea în mod diferit şi să acţioneze în mod adecvat.

8.3 Proceduri terapeutice Procedurile terapeutice utilizate în abordarea strategică pot fi divizate în două tipuri: pe de o parte, acţiuni şi comunicare terapeutică, pe de altă parte, prescrieri comportamentale.

177

8.3.1 Acţiuni şi comunicare terapeutică G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) menţionează următoarele tehnici de comunicare: a învăţa limbajul pacientului, recadrarea (resemnificarea), evitarea formulărilor negative, utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală, utilizarea rezistenţei pacienţilor la schimbare, utilizarea metaforelor, anecdotelor,

poveştilor şi prescrierea sarcinilor

comportamentale.

8.3.1.1

A învăţa limbajul pacientului

Primul aspect de care terapeutul trebuie să ţină cont este să înveţe să utilizeze limbajul pacientului. Ne referim în discuţia de faţă la tehnici de comunicare derivate din hipnoterapia ericksoniană (Erickson, 1965, 1980; Erisckson şi Rossi, 1977, 1983; Erickson şi colab., 1979). Principiile limbajului terapeutic ericksonian derivă din metodele utilizate de Erickson în inducţia transei hipnotice. G. Nardone şi P. Watzlawick (2005) spuneau. „În inducţia transei, Erickson imita stilul perceptiv şi comunicaţional al pacientului, preluând gradat şi uşor controlul, până când pacientul pica în transă hipnotică.” Bandler şi Grinder (1975) au denumit această strategie de comunicare „tracing technique.” Autorii programării neurolingvistice au descoperit că în prima întâlnire terapeutică, Erickson adopta stilul de limbaj şi conceptele personale cu privire la realitate utilizate de pacientul său. Mai mult, el imita formele comunicării nonverbale ale pacientului, în scopul de a-l face pe acesta să se simtă cât mai în largul său. În acest mod, reuşea să-l influenţeze în mod gradat, prin intermediul sugestiilor şi instrucţiunilor paradoxale. Nu Erickson a fost cel dintâi care a descoperit eficienţa tehnicilor de persuasiune. Acest aspect este o componentă esenţială în retorica clasică de mai bine de două mii de ani. Aristotel, de exemplu, în „Elogiu către Alexandru” spunea că dacă vrei să convingi pe cineva de ceva, trebuie să-i foloseşti propriile argumente. Mai mult, psihologia experimentală a demonstrat că fiinţele umane sunt atrase şi influenţate de lucruri care le sunt familiare sau sunt similare cu ei înşişi. 178

Psihologul social Robert Cialdini a studiat diverse strategii de persuasiune şi în unul din studiile sale cu privire la tehnicile de vânzare, a constatat că agenţii de vânzare care seamănă într-un anume mod cu clienţii lor, încheie mult mai rapid contractele. Această asemănare poate fi în termeni de vârstă, religie, idei, limbaj, preferinţe (R. Cialdini, 1984). Clienţii nu realizează că agenţii de vânzări sunt antrenaţi să imite limbajul lor şi să intre în rezonanţă cu ei, pentru a găsi tocmai acele puncte de contact interpersonal, utilizate în scopul de a-i determina pe clienţii lor să semneze contractul. Cialdini a găsit de asemenea rezultate interesante în privinţa utilizării tehnicilor de persuasiune, pentru a câştiga consimţământul sau acceptul populaţiei ţintă cu privire la un produs sau la o anumită categorie de servicii. Succesul multor companii de publicitate se datorează faptului că ele reflectă, în strategiile de promovare utilizate, stilul de viaţă şi limbajul de zi cu zi al populaţiei ţintă. Toate aceste date ne arată cât de important este să adoptăm strategii de comunicare eficiente, menite să-i permită terapeutului să-l influenţeze pe pacient cât mai rapid posibil. În ciuda faptului că pacientul caută ajutor pentru a găsi o rezolvare la problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedeşte rezistent la schimbare. Această rezistenţă poate fi diminuată prin utilizarea unui stil de comunicare hipnotică. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizează comunicarea hipnotică într-o manieră naturală, nicidecum una artificială. Altfel, ar putea să obţină efectul invers. Dacă pacientul se simte batjocorit sau ridiculizat, rezistenţa lui la schimbare va creşte semnificativ. Antrenamentele de comunicare hipnotică reprezintă de multe ori cheia succesului în terapie. Terapeuţii au oportunitatea să participe la o mare varietate de şedinţe simulate, să înregistreze audio-video şedinţele de terapie şi să-şi monotorizeze succesul. Activitatea de învăţare a adaptării limbajului la situaţii, contexte şi stiluri personale variate, îi ajută să-şi dezvolte flexibilitatea atitudinală.

8.3.1.2

Recadrarea (resemnificarea)

Recadrarea este una dintre cele mai subtile tehnici de persuasiune. Ea schimbă nu numai percepţia individului cu privire la realitate, ci şi

179

semnificaţia acesteia asupra persoanei respective. A pune acelaşi fapt întrun context diferit de semnificaţie şi a-l privi dintr-o perspectivă diferită, îi schimbă valoarea în mod radical. Aşa cum am menţionat anterior, realitatea este determinată de perspectiva unei persoane cu privire la ea; dacă această perspectivă se schimbă, se va schimba de asemenea şi „realitatea”. Un exemplu clinic de recadrare este de a-i schimba percepţia unui pacient fobic cu privire la ajutorul primit din partea celorlalţi. Pacienţilor li se spune că ei au nevoie de ajutor din partea celorlalţi. Dar tot terapeutul lasă să se înţeleagă, prin intermediul mesajelor duble, că un asemenea ajutor le poate agrava simptomatologia fobică. În fapt, terapeutul redirecţionează frica care l-a condus pe pacient să ceară ajutor şi, astfel, opreşte comportamentul acestuia de a mai căuta ajutor din partea celorlalţi. Recadrarea poate fi obţinută fie pur verbal, fie prin intermediul anumitor acţiuni care vor conduce persoana să-şi schimbe percepţia cu privire

la

realitate

(prin

intermediul

prescrierilor

comportamentale).

Recadrarea poate varia în complexitate, plecând de la simpla redefinire cognitivă a unei idei sau a unui pattern comportamental, la utilizarea metaforei şi a sugestiilor evocative, până la unele recadrări paradoxale mai complicate. În sens general, toate strategiile terapeutice despre care am vorbit până acum pot fi considerate readrări, angrenând o schimbare a perspectivei şi a comportamentului pacientului. Toate formele de terapie utilizează recadrări verbale prin intermediul dialogului (Simon şi colab., 1985), propunându-şi să schimbe „harta mentală” a acestuia. Să nu uităm, recadrarea nu are nimic de-a face cu atribuirea de semnificaţii unei anumite emoţii. Această strategie persuasivă acţionează asupra structurii perceptive pe care se bazează comportamentul şi interpretările subiective ale individului şi nu asupra aspectelor semantice cu privire la realitate. La nivel semantic, terapeutul strategic nu oferă nici reasigurare, nici confirmare a semnificaţiei lucurilor, ci, din contră, sporeşte îndoielile pacientului, astfel încât să destrame rigiditatea sistemului său perceptivreacţional obişnuit, generând crăpături în armura comportamentală şi cognitivă a pacientului. Logicianul Newton Da Costa a arătat modul în care sporirea îndoielii cu privire la explicaţiile logice şi raţionale este în mod 180

particular eficientă în dezechilibrarea structurilor mentale rigide. Da Costa menţionează că pentru a convinge o persoană să-şi schimbe opiniile, este mult mai eficient să plantezi îndoieli cu privire la logica raţiunii sale decât să demonstrezi în mod raţional incorectitudinea şi inadecvarea ideilor sau comportamentului său. Îndoiala mobilizează entropia sistemului, pornind un lanţ de reacţii în paşi mici, dar devastatoare, care vor conduce la schimbări în întregul sistem. Recadrarea „hărţii mentale” a unui individ este scopul tuturor psihoterapiilor, dar recadrarea în abordarea strategică este complet diferită de obţinerea insight-ului, care este tipică altor abordări terapeutice. Mai mult, arta recadrării ca tehnică de persuasiune nu este o descoperire recentă şi nu îşi are originile în câmpul terapeutic. A fost folosită în retorica clasică de sofişti, adevăraţi maeştri în arta verbală a persusiunii. Mai recent, cercetările psihologiei sociale au arătat că reacţiile şi percepţiile persoanei pot fi schimbate nu în mod direct prin modificarea semnificaţiei atribuite lucrurilor, ci prin utilizarea tehnicilor recadrării. Probabil, una din demonstraţiile experimentale cele mai convingătoare cu privire la puterea sugestiei asupra inducerii unor modificări a fost oferită de E.J. Langer, psiholog în cadrul Universităţii din California. Stând la o coadă în bibliotecă pentru a face câteva copii xerox, o studentă a întrebat dacă poate să o ia înaintea altora şi, în funcţie de cuvântul exact folosit în solicitarea sa, a obţinut reacţii foarte diferite din partea celorlalţi. Atunci când a spus: „Scuzaţi-mă, am cinci pagini de xeroxat. Pot să folosesc xeroxul pentru că mă grăbesc foarte tare?”, 95% dintre studenţi au lăsat-o înaintea lor. Din contră, doar 60% au fost de acord să le-o ia înainte atunci când studenta le-a spus: „Scuzaţi-mă, am cinci pagini de xeroxat. Pot să folosesc xeroxul?” La prima vedere, completarea „pentru că mă grăbesc foarte tare” pare a fi foarte importantă. Dar a treia versiune a cererii studentei ne arată că nu această completare a fost adevaratul motiv. În cea de-a treia solicitare a ei, termenul „pentru că” a fost introdus, dar nu a mai fost adăugat nimic altceva: „Scuzaţi-mă, am cinci pagini de xeroxat. Pot să folosesc xeroxul pentru că trebuie să fac nişte copii?”. În acest caz, 83% dintre cei aflaţi la rând au fost de acord, chiar dacă nu au fost aduse informaţii suplimentare cu privire la cererea ei de a o lua în faţa celorlalţi. Aşadar, termenul „pentru că”

181

au activat acordul automat al subiecţilor investigaţi, chiar dacă nu a fost oferit niciun motiv (Cialdini, 1984). Acest experiment arată modul în care reacţiile unei persoane la o situaţie pot fi modificate dacă situaţia este reinterpretată, nu neapărat într-un mod raţional sau logic. De asemenea, ne arată puterea anumitor forme sugestive de comunicare menite să slăbească rezistenţa şi să creeze confuzie în convingerile logice şi raţionale ale unei persoane. Aşadar, recadrarea nu este un mijloc direct de atribuire a unei semnificaţii, ci o cale de flexibilizare a sistemului logic rigid de gândire a unei persoane. Recadrearea deschide noi orizonturi şi posibilităţi de schimbare a ceea ce părea de neclintit în gândirea unei persoane. Atunci când terapeutul restructurează realitatea pacientului, el trebuie să-l conducă pe acesta să vadă lucrurile dintr-un punct de vedere diferit. Pot fi utilizate sugestiile, elementele retoricii clasice, paradoxele logicii. Toate acestea, dacă sunt utilizate corect, pot modifica modul în care o persoană percepe realitatea, chiar şi doar pentru o scurtă perioadă de timp.

8.3.1.3

Evitarea formulărilor negative

Practica clinică ne arată că formulările negative cu privire la ideile sau comportamentul unei persoane sunt percepute ca un reproş sau blam, nefăcând altceva decât să provoace rezistenţă. În hipnoză, formulările negative au un efect similar, de aceea, terapeutul va tinde să reformuleze toate ideile negative în afirmaţii pozitive. În loc să criticăm comportamentul unui pacient, chiar dacă acest comportament este în mod evident disfuncţional, este pe departe mult mai productiv de a fi alături de pacient, a-l ajuta să se simtă în largul său şi apoi a-i oferi sugestii cu privire la modul în care să-şi modifice comportamentul. De exemplu, atunci când avem de-a face cu doi părinţi hiperprotectivi care l-au determinat pe fiul lor să se simtă insecurizat şi fragil din punct de vedere emoţional, în loc să le arate greşelile adopate prin comportamentul lor, terapeutul îi poate complimenta pe părinţi cu privire la modul în care s-au descurcat până în momentul de faţă cu copilul lor dificil, precum şi sacrificiile făcute de aceştia în scopul de a-şi proteja copilul de posibilele ameninţări ale

182

lumii exterioare. Terapeutul poate spune: “Deoarece aţi făcut până acum o treabă atât de bună, sunt convins că de acum încolo vă veţi descurca şi mai bine, lăsându-l pe copil să-şi asume responsabilităţi.” În acest punct al terapiei, terapeutul va prescrie părinţilor acţiuni şi comportamente radical diferite faţă de cele obişnuite. Astfel, în loc să-i blameze pe părinţi pentru greşelile făcute datorită hiperprotecţiei lor sufocante şi în loc să le spună: “Nu mai procedaţi astfel, nu-l mai cocoloşiţi”, terapeutul se va folosi capacitatea părinţilor de a interveni, reformulând-o într-o manieră pozitivă. Prin intermediul unor prescrieri directe, comportamentul parental funcţional va rezolva respectiva situaţie apărută în legătură cu copilul lor. Acest exemplu combină trei tehnici diferite: evitarea formulărilor negative, recadrarea şi prescrierea. Aceste tehnici stimulează participarea şi cooperarea chiar şi a pacienţilor dificili, eludând orice reacţie negativă a acestora. Pacienţii ne arată că ei ştiu că acţiunile lor sunt disfuncţionale, din moment ce apelează la cabinetul nostru de psihoterapie; nu este nevoie ca terapeutul

să

accentueze

latura

disfuncţională

a

acţiunilor

şi

comportamentelor lor.

8.3.1.4

Utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare

paradoxală Un paradox logic este o afirmaţie care este atât adevărată, cât şi falsă, atât corectă, cât şi incorectă. Utilizarea paradoxului în terapie este cheia de boltă şi este extrem de eficient în diversele situaţii perceptiv-reacţionale rigide şi în pattern-urile comportamentale

de

autoîntărire

care

întreţin

problema

pacientului.

Paradoxul dezechilibrează logica aristotelică a adevărului şi falsului, precum şi teza maniheismului propagată de filosoful persan Mani (Manes). Maniheismul susţinea dualismul radical ontologic între cele două principii eterne, binele şi răul, respectiv alb/ negru, frumos/ urât, corect/ incorect. Realitatea era descrisă prin utilizarea unor asemenea categorii antinomice. Paradoxul logic a subminat orice încercare de a cuprinde realitatea într-un sistem interpretativ şi descriptiv al logicii absolute.

183

Aplicat în contextul terapeutic, paradoxul poate destrăma cercul vicios al comportamentului repetitiv care constituie o soluţie încercată – pattern-ul comportamental de autoîntărire din care pacientul nu se poate desprinde. Paradoxul destabilizează sistemul de percepţii şi de reacţii cu privire la realitate ale pacientului. Din punct de vedere istoric, paradoxul a fost utilizat pentru prima dată ca strategie terapeutică de Victor Frankl (1960), descris sub forma “intenţiei paradoxale”. Dar, Bateson şi colab. (1956) au formulat în mod sistematic paradoxul pentru prima dată în rezolvarea de probleme. Ei au arătat că paradoxul este un constituent de bază al problemelor mentale şi poate fi utilizat eficient în rezolvarea acestora. Cu alte cuvinte, ei au aplicat vechiul dicton medical “similia similibus curantur” (Cele asemănătoare vindecă lucruri asemănătoare – principiul homeopatiei). Principiul similarităţii a fost utilizat în medicina spagirică între sec. XIV-XVII, în care alchimia este aplicata sistematic în terapie. Hahnemann a revalorizat acest principiu şi a construit, pe această bază, o metodă sistematică de tratament. În anul 1790, a realizat un experiment cu scoarţa arborelui de Cinchona şi l-a convins că o substanţă capabilă să producă anumite simptome la un om sănătos, poate eradica simptomele similare ale unui om bolnav. În paragraful 25 din Organon, el spune ca "experimentele veritabile - singurul ghid infailibil în arta vindecarii

- ne

învaţă

prin toate

testele

conduse

conştiincios că

medicamentul care a produs la un corp uman sănătos cel mai mare număr de simptome similare celor ale bolii, este singurul care o va vindeca". Paradoxul apare în variate forme ale terapiei, plecând de la prescrierile paradoxale şi ajungând la comunicare şi acţiuni paradoxale. Să luăm următorul exemplu al unei paciente cu tulburare obsesivă hipocondriacă, fiind convinsă că suferă de o boală serioasă şi incurabilă. În ciuda analizelor medicale efectuate care demonstrau contrariul, pacienta interpretează fiecare schimbare a corpului ei drept simptome ale bolii ei misterioase. Ea este îngrozită de această boală şi cere ajutor din partea tuturor, în mod deosebit, terapeutului ei. Următorul fragment de dialog redă utilizarea paradoxului într-o asemenea situaţie (adaptat după G. Nardone şi P. Watzlawick, 2005):

184

Pacientul: Doctore, sunt extenuată. Mă simt atât de bolnavă! Sunt speriată! Este ceva rău în mine, cred că în curând voi muri. Nimeni nu mă crede că sunt grav bolnavă. Transpir tot timpul şi simt cum inima îmi bate aşa de repede. Şi apoi, aşa cum i-am spus soţului meu, simt ca şi cum s-ar fi abătut un blestem asupra mea. Deşi nu credeţi aceste lucruri, să ştiţi că este adevărat. Nimeni nu mă crede, dar simt acest lucru. Terapeutul: Hmmm. (Privind serios şi gânditor) Chiar cred că eşti grav bolnavă. De fapt, cred că boala ta este destul de rară. Ştii, există “blesteme” şi “blesteme” şi se pare că tu chiar ai fost blestemată. (O pauză scurtă) Da, chiar cred că te vei îmbolnăvi serios şi lucrurile vor merge tot mai rău în cazul tău. De fapt, uitându-mă la tine chiar acum, se pare că deja nu ţi-e bine deloc. Te simţi rău, nu-i aşa? Mi se pare că eşti pe cale să te simţi foarte rău în curând. (Cu un surâs slab pe faţă.) Pacientul: Dar doctore, ce vreţi să spuneţi, că sunt pe cale de a muri? Aşadar, este adevărat. Sunt cu adevărat grav bolnavă. Dar doctore, de ce toate acele analize medicale pe care le-am făcut nu mi-au indicat nicio boală? Eşti sigur că sunt cu adevărat bolnavă şi că am fost chiar blestemată de cineva? Terapeutul: Da. (Cu un zâmbet uşor pe faţă.) Pacientul: Dar doctore, te distrezi pe seama mea. Chiar acum nu mă mai simt aşa de rău. De fapt, vorbind cu tine, văd că nu am mai transpirat şi mă simt mult mai calmă. Dar, spune-mi doctore, de ce ne joacă asemenea feste creierul nostru la vârsta de patruzeci de ani? Acest exemplu ne arată cum poate fi utilizat paradoxul în situaţiile în care logica raţională nu are niciun efect, destrămând mecanismul repetitiv specific tulburărilor obsesive. Pacienţii sunt îngrijoraţi şi surprinşi atunci când aud că temerile lor sunt justificate. Apoi, ei vor începe să-l convingă pe terapeut de propria lor stare de sănătate, spunând că testele medicale nu au găsit nimic care să ateste propria lor stare de boală. În unele cazuri, ei vor zâmbi atunci când vor înţelege trucul la care a apelat terapeutul lor. Dar, lucrul cel mai important este că mecanismul obsesiv al percepţiilor distorsionate şi al reacţiilor a fost destrămat, iar punctul lor de vedere şi acţiunile lor privind problema cu care se confruntă vor începe şi ele să se schimbe. Acest exemplu este o bună ilustrare a logicii pe care se bazează 185

intervenţia paradoxală şi a modului cum este utilizată în combaterea actelor compulsive. Prin utilizarea acestei tehnici, terapeutul poate creea un paradox care face ca un simptom involuntar, aflat în afara controlului pacientului, să devină unul voluntar. Din momentul în care devine voluntar, simptomul îşi va pierde complet calitatea simptomatică. Atunci când avem de-a face cu un comportament rigid şi obsesiv, în loc să analizăm şi să criticăm acest comportament, terapeutul determină o escaladare a lui până în momentul în care se va elimina pe el însuşi. Mecanismul este acelaşi ca în prescrierea simptomului: capacităţile destructive ale paradoxului sunt seturi de acţiuni, iar percepţiile distorsionate ale pacientului sunt în mod deliberat încurajate. Încercarea deliberată de a fi fericit atunci când eşti deprimat nu face altceva decât să te simţi mai rău, conducând pacientul să persiste în mod intenţionat în

acele

procese

mentale

aparent

incontrolabile

şi

distorsionate,

determinându-le astfel să-şi piardă spontaneitatea lor esenţială şi statutul simptomatic şi astfel, vor dispare. Un alt exemplu de utilizare a paradoxului se referă la utilizarea comunicării şi acţiunii paradoxale. Are legătură cu situaţiile interpersonale în care o acţiune şi/ sau un mesaj paradoxal neaşteptat (un mesaj care nu poate fi prevăzut în desfăşurarea normală a evenimentelor) întoarce cu totul situaţia. Mesajul apare ca fiind nici adevărat, nici fals şi aparent în legătură cu întreaga situaţie a pacientului, motivându-l să facă o schimbare neaşteptată şi bruscă în comportament. Eficienţa maximă a unei asemenea comunicări interpersonale a fost bine ilustrată de un eveniment care a avut loc în Austria la sfârşitul anilor 1920. S-a scris mult în presa acelei vremi despre un tânăr bărbat care vroia să se sinucidă, aruncându-se în Dunăre de pe un pod. Un poliţist alarmat de ţipetele oamenilor din jur şi-a îndreptat arma spre tânărul bărbat aflat în apă şi a strigat: „Ieşi de acolo sau te împuşc!” Tânărul s-a supus ordinii şi a ieşit din apă, renunţând la încercarea lui de a-şi curma viaţa. În fapt, acţiunea poliţistului l-a pus pe tânăr într-o situaţie paradoxală. Recadrarea puternică a realităţii sale l-a condus la o schimbare radicală a comportamentului şi a proceselor sale de gândire. În practica clinică, ca şi în viaţă în general, asemenea experienţe paradoxale,

186

aparent ilogice şi complet neprevăzute de pacient, produc în mod rapid un salt în logică, indispensabil pentru schimbarea situaţiei. Din aceste exemple, este clar modul în care un paradox eficient poate destrăma şi dezarticula situaţiile obsesive şi ridige pe care mulţi pacienţi şi le creează pentru ei înşişi. Utilizarea paradoxului, într-o multitudine de formate diferite, este în mod deosebit eficient în fazele timpurii ale terapiei strategice, atunci când terapeutul trebuie să facă o breşă în sistemul de autoîntărire al percepţiilor, acţiunilor şi reacţiilor care menţin problema pacientului.

8.3.1.5

Utilizarea rezistenţelor

Utilizarea rezistenţei, una dintre cele mai rafinate tehnici derivate din paradox, are o mare valoare în terapie. Considerăm că, în ciuda gândirii psihanalitice clasice, energia investită în rezistenţă poate fi redirecţionată astfel încât poate fi de mare ajutor în atingerea obiectivelor terapeutice. De asemenea, considerăm că rezistenţa însăşi poate fi prescrisă paradoxal şi apoi manipulată în cadrul terapeutic. Acest lucru se realizează prin crearea unei legături terapeutice duble: rezistenţa pacientului sau rigiditatea sa faţă de terapeut devine o prescriere prin ea însăşi, iar reacţia ulterioară a pacientului constituie progresul terapeutic. În acest mod, efectul primar al rezistenţei este eliminat, iar energia care îi stă la bază va fi pusă în serviciul schimbării. O rezistenţă prescrisă, de fapt, încetează să mai fie rezistenţă şi devină complianţă. Să luăm în considerare răspunsul unui terapeut la un pacient dificil şi neîncrezător. Terapeutul spune: „Priveşte, există o cale sigură de a rezolva problema ta şi sunt câteva tehnici specifice pe care le putem utiliza. Dar, privind circumstanţele de moment, cuplate cu viziunea ta cu privire la întreaga situaţie, nu cred că vei reuşi.” Pacientul se va găsi acum într-o situaţie paradoxală. Reacţia sa uzuală (agresivitatea direcţionată spre terapeut) îl va motiva să facă exact ceea ce terapeutul i-a spus că este incapabil să facă. Pacientul va colabora astfel cu terapeutul, iar rezistenţa sa va fi eliminată. Practicienii artelor marţiale învaţă să utilizeze forţa oponentului în avantajul lor, combinând forţa gravitaţională naturală cu un simţ dezvoltat al echilibrului. În mod similar, această tehnică redirecţionează forţa rezistenţei

187

pacientului în vederea accelerării schimbării. Hipnoterapeutul utilizează această strategie în recadrarea rezistenţei pacientului, astfel încât să-i permită să intre într-o transă profundă. De exemplu, dacă pacientul opune rezistenţă de a intra în transă, mişcându-şi degetele de la mână sau piciorul, terapeutul poate spune: „Foarte bine, mâna ta (sau piciorul tău) răspund. Acum, te-aş ruga să le mişti din ce în ce mai repede, până când te vei simţi obosit şi vei dori cu adevărat să te odihneşti.” Aşadar, rezistenţa pacientului a fost redefinită, iar puterea ei va fi direcţionată în inducţia transei hipnotice.

8.3.1.6

Utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor

Un alt mijloc important al comunicării terapeutice este utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor în care sunt redate evenimente care implică alte persoane. Aceste strategii îi permit terapeutului să comunice, într-o manieră indirectă şi subtilă, diverse mesaje. Adeseori, oamenii se identifică şi proiectează diverse gânduri sau emoţii asupra diverselor personaje descrise într-o situaţie fictivă. Această tehnică minimizează rezistenţa deoarece pacienţilor nu li se cere să facă nimic, iar opiniile şi comportamentele lor nu vor fi criticate. Mesajul va fi introdus într-o manieră deghizată. Să luăm în considerare un pacient fobic sau obsesiv. Pentru a-i demonstra cât este de contraproductiv să-şi asculte gândurile fobice sau obsesive fără încetare, terapeutul poate să-i spună o poveste a miriapodului care, atunci când a început să se gândească cum de reuşeşte să meargă cu atâta eleganţă având atât de multe picioare, nu a mai putut merge deloc. Terapeutul poate să-l invite apoi pe pacient să facă următorul exerciţiu: „Atunci când vei părăsi camera, te rog să faci ceea ce miriapodul a făcut: atunci când vei coborî scările, concentrează-te pe faptul cât este de dificil săţi menţii echilibrul la fiecare pas, punându-ţi piciorul jos chiar în locul corect. În mod obişnuit, o persoană începe să se poticnească şi descoperă că nu mai poate să meargă mai departe.” Acest tip de strategie este pe departe mult mai eficient decât să-i oferi pacientului o explicaţie ştiinţifică. Sugestiile vor fi incluse într-o poveste sau comunicate prin intermediul metaforelor întrun asemenea mod încât pacientul să nu fie direct implicat, dar puterea

188

evocativă a poveştii sau a imaginii contracarează comportamentele şi concepţiile deformate ale pacientului. În termeni strict lingvistici, terapeutul recurge la mesajul „funcţiei poetice”, adică la puterea evocativă a acestor forme de comunicare (Jakobson, 1963). Toţi dintre noi am simţit efectele unui poem emoţionant asupra noastră, ale unui pasaj dintr-o carte sau dintr-un film. Am simţit că noi suntem protagoniştii scenei respective, chiar dacă totul era o ficţiune şi trăiam o experienţă concretă şi reală în acele momente. Erickson a fost cel care a indus acest tip de experienţă în terapie. El a adus în terapie ceea ce era deja cunoscut hipnoterapeuţilor. Este obişnuit pentru un hipnoterapeut să inducă o transă prin nararea unei povestiri evocative care aduce cu sine sugestii, în mod uzual sub formă metaforică. Puterera extraordinară a acestei strategii de persuasiune a fost utilizată într-o largă varietate de contexte de mai multe secole. Să ne gândim, de pildă, la efectul Werther descris de sociologul David Phillips (1980). Este vorba despre o poveste lungă şi interesantă. În faimosul său roman „Suferinţele tânărului Werther”, Goethe vorbeşte despre un tânăr care comite suicid, ca urmare a unei iubirii puternice faţă de Lotte, logodită cu un alt bărbat. Iubirea lui Werther se desfăşoară pe parcursul a şapte luni, din mai până în decembrie, 1771. Atât îi trebuie lui Werther pentru a se îndrăgosti şi, la capătul celor şapte luni, pentru a muri. Publicarea de către Goethe acestei lucrări a avut un efect uluitor asupra societăţii acelor vremuri. Cartea a provocat un val de sinucideri de-a lungul Europei, iar autorităţile au interzis apariţia acesteia în mai multe ţări. Cercetările lui Phillips arată modul în care efectul Werther se manifestă în timpurile moderne – cum, de exemplu, o poveste a unei sinucideri care ţine prima pagină din reviste poate să ducă la o creştere dramatică a numărului de sinucideri printre cititorii acelor reviste. Phillips a analizat statiscticile cu privire la suicid în Statele Unite din anii 1947 până în 1968 şi a găsit că în primele două luni după apariţia unei poveşti legate de suicid, care a ţinut prima pagină din reviste, se înregistrează o medie de 58 mai multe cazuri de suicid decât în situaţii normale. Mai mult, există similarităţi izbitoare între suicidari ulteriori şi cel iniţial, în mod deosebit în legătură cu vârsta şi statutul social al victimelor.

189

Dar Phillips nu s-a oprit aici. El spune că efectul Werther se poate aplica şi altor evenimente, cum ar fi, de pildă, actelor de violenţă sau eroism. Sunt necesare doar două condiţii: actul să fie publicat, iar receptorul să se simtă oarecum asemănător cu protagonistul originar. În acest mod, Phillips ne demonstrează forţa mecanismelor identificării şi proiecţiei, puterea acestora de a provoca comportamente imitative la receptorii mesajului, care se văd pe ei înşişi ca fiind asemănători cu protagoniştii poveştii respective. Datorită faptului că psihoterapia îţi propune în primul rând să producă schimbări în modul de a gândi, a simţi şi a acţiona al pacientului, ar trebui să nu trecem cu vederea şi să nu subestimăm puterea extraordinară care poate fi exercitată prin intermediul narării unei poveşti sau anecdote care să se potrivească foarte bine cu realitatea problematică a pacientului. Ele pot conduce pacientul la schimbări reale în pattern-urile sale comportamentale, care, la rândul lor, pot conduce la schimbări în structura cognitivă şi perceptivă a persoanei.

8.3.2 Prescrierile comportamentale Prescrierile comportamentale sunt realizate de pacient între şedinţele de terapie. Ele joacă un rol fundamental în terapia strategică. În vederea schimbării, este necesar să trecem prin experienţe concrete. Prescrierile comportamentale determină asemenea experienţe concrete de schimbare a realităţii, în afara cadrului terapeutic. Atunci când pacientul acţionează singur în viaţa sa de zi cu zi, el va putea să-şi demonstreze foarte bine propria sa abilitate de a schimba situaţiile problematice în care se găseşte la un moment dat. Faptul de a face anumite lucruri în necunoştinţă de cauză, ca răspuns la trucurile terapeutice utilizate de clinicianul său, nu schimbă cu nimic această aserţiune, deoarece, ştiind sau nu, pacienţii ajung să facă lucruri pe care înainte erau incapabili să le facă. Asemenea experienţe sunt tangibile şi o dovadă indiscutabilă a abilităţii lor de a depăşi propriile dificultăţi. Ele deschid noi perspective privind situaţia problematică. Ele destramă mecanismul „soluţiilor încercate” de pacient, soluţii care menţin problema sa.

190

Prescrierile comportamentale pot fi împărţite în trei tipuri: directe, indirecte şi paradoxale. Prescrierile directe conţin instrucţiuni clare de realizare a unor acţiuni specifice. Ele îşi propun rezolvarea unei probleme sau atingerea unei serii de obiective pe drumul schimbării pacientului. Această tehnică este utilă pacienţilor cooperanţi care arată puţină rezistenţă la schimbare. Prescrierile directe le oferă cheia rezolvării probmelor lor, indicându-le cum să acţioneze astfel încât să destrame mecanismul care le menţine problema. Să luăm, de pildă, cazul unui bărbat şi al soţiei sale care se ceartă datorită faptului că fiecare încearcă să corecteze „comportamentul rău” al celuilalt. Este uşor să vedem cum acest tip de comunicare va conduce la certuri nesfârşite. În fapt, e vorba despre un ciclu fără sfârşit al acţiunilor şi reacţiunilor. Într-o asemenea situaţie, dacă doar unul dintre parteneri devine mai cooperant, va fi suficient să spargă cercul vicios al corecţiilor şi contracorecţiilor. Terapeutul va trebui să le explice situaţia în mod clar, dându-i clientului cooperant o sarcină menită să destrame acest lanţ, nereacţionând la comportamentul corectiv al partenerului sau lăsându-i partenerului său ultimul cuvânt. De-a lungul acestui proces, terapeutul poate utiliza prescrierile directe, ajutându-l pe pacient să gestioneze în mod corect situaţiile care înainte apăreau ca fiind problematice. Până în final, terapetul îi va spune în mod direct şi explicit pacientului ce să facă, oferindu-i o serie de instrucţiuni pas cu pas. Prescrierile indirecte sunt injoncţiuni comportamentale ale căror obiective sunt ascunse şi „camuflate”. Terapeutul prescrie o acţiune care va produce un rezultat diferit faţă de cel care fusese aparent specificat. Acest tip de prescriere utilizează tehnica hipnotică a deplasării simptomului. În mod obşnuit, atenţia paceintului va fi îndreptată spre o problemă secundară, reducându-se astfel intensitatea problemei iniţiale prezentate de pacient. În acest caz, vom utiliza logica paraconsistentă şi strategică, în locul logicii aristotelice

tradiţionale

a

adevărului

şi

falsului

şi

a

principiului

noncontradicţiei. Pentru a explica mai bine această tehnică, haideţi să facem o analogie cu un magician. Magicianul atrage atenţia audienţei cu unele mişcări evident 191

teatrale, astfel încât trucurile sale subtile să nu fie observate de nimeni. În final, se va produce magia! În mod similar, terapeutul îl instuieşte pe pacientul fobic să facă un exerciţiu neplăcut şi care să-i provoace anxietate ori de câte se manifestă simptomul său, cum ar fi, de pildă, să noteze în detaliu sentimentele şi gândurile care îi trec prin cap în acel moment şi să le aducă la următoarea şedinţă de terapie. Pacientul se va putea simţi vinovat la următoarea şedinţă pentru că nu a îndeplinit sarcina prescrisă de terapeutul său. În mod ciudat, el spune (şi nu poate să explice) că nu a mai avut niciun simptom fobic pe tot parcursul săptămânii. În mod evident, a fost fie sentimentul de stânjeneală, fie anxietatea provocată de exerciţiu care au făcut ca simptomele fobice să nu mai apară. Cu alte cuvinte, atenţia sa a fost abătută de la adevărata sa problemă şi îndreptată asupra exerciţiului pe care trebuia să-l facă. Acest truc terapeutic duce la neutralizarea simptomelor problematice. Dar, mai important, pacientul va spune că prin intermediul experienţei sale concrete, el a putut să controleze şi chiar să elimine propriile sale simptome. Datorită faptului că precrierile indirecte reduc rezistenţa pacientului la schimbare, punându-l să facă lucruri pe care nu realizează că le face, aceste intervenţii joacă un rol fundamental în prima fază a tratamentului strategic. Prescrierile paradoxale derivă din utilizarea paradoxului în terapie. În cazul unei probleme insolvabile şi aparent spontane, cum ar fi, de pildă, obsesiile repetitive sau alte comportamente disfuncţionale rezistente, ele pot deveni extrem de eficiente. Pacientul se găseşte într-o situaţie paradoxală, fiind nevoit să realizeze acţiuni voluntare care înainte erau involuntare şi de necontrolat şi pe care a încercat dintotdeauna să le evite. Aşadar, simptomul nu mai este spontan şi de necontrolat prin intermediul prescrierii lui. De exemplu, să luăm cazul unui pacient care manifestă ritualul de a verifica în fiecare noapte dacă a închis robinetele, luminile, gazul şi dacă pantofii săi sunt exact acolo unde trebuie să stea înainte de a se băga în pat. Prescrierea oferită unui asemena pacient ar putea fi de tipul: „În fiecare seară, de bună voie şi fiind extrem de atent, vei închide luminile şi robinetele de un anumit număr de ori, folosind ambele mâini şi îţi vei pune pantofii în acelaşi loc, dar îndreaptă-i în direcţia opusă.” De-a lungul a două săptămâni, ritualurile sale de seară au încetat. Prescrierile paradoxale, ca şi prescrierile 192

indirecte, pot fi foarte eficiente în slăbirea rezistenţei pacientului la schimbare şi au o mare valoare terapeutică în fazele de început ale tratamentului. Pentru ca o prescriere să fie urmată şi să devină eficientă, ea trebuie să fie formulată cu mare atenţie şi apoi prezentată pacientului aproape ca o comandă hipnotic, utilizând tehnicile de comunicare terapeutică descrise anterior. Utlilizarea limbajului hipnotic sau injonctiv este crucială în privinţa eficienţei lor în psihoterapie. Altfel, pacienţii nu vor îndeplini prescrierile respective, în special, cele indirecte sau paradoxale (Watzlawick, 1978; Watzlawick şi Nardone, 1997). Probabil, din această cauză unii terapeuţi se plâng de faptul că metodele paradoxale şi prescriptive sunt ineficiente. Prescrierile trebuie date pacientului într-o manieră monotonă şi repetitivă la sfârşitul fiecărei şedinţe. Această tehnică este în mod clar analoagă cu inducţia transei hipnotice. Pentru a concluziona, este foarte important ca după ce o prescriere a fost îndeplinită, rezultatul să fie examinat în detaliu, iar pacientul să fie lăudat pentru efortul depus. Pacientul trebuie să fie conştient că problemele considerate de el de nerezolvat, în fapt, pot fi depăşite într-un mod nonstresant, iar el îşi va demonstra singur acest lucru, prin intermediul realizării prescrierilor terapeutice. Prescrierile pot fi formulate într-o mare varietate de forme şi pot implica patten-uri de comportament foarte diferite. Ele pot fi sarcini simple de făcut acasă, ritualuri complicate sau chiar acţiuni care aparent nu au deloc legătură cu problema pacientului. Lucrul cel mai important este că terapeutul foloseşte la maximum propria sa inventivitate şi imaginaţie pentru a găsi cheia de a se elibera de sistemul său disfuncţional de acţiuni şi reacţii în care pacientul este prins.

193

REZUMAT Lui Franz Alexander îi datorăm conceptul de experienţă emoţională corectivă. Ferenczi şi Rank au fost printre cei care au recunoscut acest principiu şi l-au aplicat în cadrul terapiei. Autorii mai sus menţionaţi au formulat conceptul de “experienţă emoţională corectivă” ca principiu terapeutic fundamental al psihoterapiei etiologice. În definiţia lor, se referă la “reexpunerea pacientului, în circumstanţe mult mai favorabile, la situaţiile emoţionale care nu au putut fi gestionate bine în trecut. Pentru a fi ajutat, pacientul trebuie să treacă printr-o experienţă emoţională corectivă pentru a repara influenţa traumatizantă a experienţelor anterioare.” Prima şi cea mai importantă experienţă emoţională corectivă are loc în psihoterapa dinamică de scurtă durată după ce pacientul a renunţat la rezistenţa sa, se află în legătură cu sentimentele sale adânci şi le exprimă aici-şi-acum. Experienţele emoţionale corective au loc de-a lungul procesului terapeutic ori de câte ori pacientul îl percepe pe terapeutul său ca pe cineva care reacţionează la sinele său real, la sentimentele sale reale şi la gândurile sale reprimate, în mod diferit faţă de modul în care a reacţionat părintele său patogenic. În final, asemenea experienţe vor avea loc şi în afara cadrului terapeutic, pe măsură ce pacientul începe să descopere că, datorită comportamentului său schimbat, oamenii reacţionează faţă de el şi îl tratează diferit faţă de cum era tratat în trecut. Aşadar, relaţia autentică dintre pacient şi terapeut este prin ea însăşi o experienţă emoţională corectivă. Un alt moment de răscruce în evoluţia înţelegerii omului a avut loc în anul 1937, atunci când Jean Piaget a publicat “Construcţia realităţii la copil.” Marea majoritate a problemelor pe care vrem să le schimbăm nu sunt în legătură cu proprietăţile obiectelor sau situaţiilor – realităţii de prim ordin (Watzlawick, 1976), ci sunt în legătură cu semnificaţia, sensul şi valoarea pe care le atribuim acestor obiecte sau situaţii – realitatea de ordin secund. În psihoterapia tradiţională se utilizează limbajul indicativ sau descrierea, explicaţia, confruntarea, interpretarea în scopul obţinerii unor

194

astfel de schimbări. Acesta este limbajul ştiinţei clasice şi al cauzalităţii lineare. George Spencer Brown introduce conceptul de limbaj injonctiv. Indicativul este un mod verbal personal şi predicativ care exprimă o acţiune, o întâmplare sau o stare prezentată de vorbitor ca un fapt realizat în trecut, care se realizează în momentul vorbirii sau care se va realiza în viitor, dacă apare într-o propoziţie enunţiativă. Dacă este folosit într-o propoziţie interogativă, exprimă un fapt a cărui realizare rămâne de verificat. Verbul la indicativ poate fi şi negat. Indicativul poate fi definit şi negativ, ca modul care în general nu exprimă o acţiune dorită, poruncită, eventuală sau ipotetică. Injoncţiunea se referă la o presiune sau la o intervenţie puternică asupra cuiva, este un ordin precis, formal. Forma primară a comunicării matematice nu este descrierea, ci injoncţiunea. Activitatea terapeutică a lui M. Erickson a introdus conceptul de limbaj injonctiv. În cea de-a doua parte a activităţii sale profesionale, Erickson a utilizat tot mai mult prescrierile comportamentale directe în afara transei hipnotice, în scopul dobândirii schimbării terapeutice O contribuţie însemnata în filosofia lingvisticii a adus John L. Austin (1962). Într-o conferinţă a sa susţinută la Harvard în anul 1955, el a identificat o formă particulară de comunicare pe care o denumeşte „vorbire performativă”. Numele este derivat din englezescul „to perform”, tradus în limba română prin „a efectua”, „a executa”, „a îndeplini”. El indică faptul că emiţătorul comunicării este cel care execută o acţiune. Limbajul injonctiv ocupă un loc din ce în ce mai important în tehnicile terapeutice actuale. El a ocupat întotdeauna un rol central în hipnoterapie. Sugestiile hipnotice nu sunt altceva decât injoncţiuni de a ne comporta ca şi cum ceva ar fi real. Injoncţiunile pot construi realităţi, aşa cum evenimentele întâmplătoare pot avea acest efect nu doar în propriile noastre vieţi, dar şi în evoluţia biologică sau cosmică. Terapia strategică scurtă se încheie în mod obişnuit în zece şedinţe sau mai puţin şi se focalizează pe eliminiarea simptomelor şi pe rezolvarea problemelor cu care pacientul vine la terapie Succesul terapiei strategice în rezolvarea problemelor constă în destrămarea sistemului reacţional circular care menţine problemele, 195

redefinind situaţia şi, în consecinţă, modificând percepţia pacientului cu privire la realitatea care îl forţează să adopte soluţii disfuncţionale. Încă de la prima întâlnire cu pacientul, în loc de a se concentra pe trecut, terapeutul va lua în considerare şi va evalua următoarele aspecte: 

ce

se

întâmplă

în

interiorul

celor

trei

tipuri

de

relaţii

interdependente ale pacientului (cu sine, cu ceilalţi şi cu lumea în general); 

modul în care problema prezentată de pacient este perpetuată în interiorul acestor trei pattern-uri de relaţii;



modul în care pacientul a încercat până acum să-şi rezolve problema (care sunt soluţiile încercate de acesta);



cum poate fi problema pacientului modificată cât mai curând posibil

Vom lua în considerare următoarele etape de tratament în această formă de psihoterapie strategică: 

prima întâlnire terapeutică şi construirea relaţiei terapeutice



definirea problemei



acordul cu privire la obiectivele terapiei



identificarea sistemului perceptiv-reacţional care menţine problema pacientului



elaborarea terapiei şi a strategiilor de schimbare, aplicarea şi adaptarea strategiilor şi tehnicilor terapeutice



concluziile cu privire la tratament

Procedurile terapeutice utilizate în abordarea strategică pot fi divizate în

două

tipuri:

acţiuni

şi

comunicare

terapeutică

si

prescrieri

comportamentale. 

acţiuni şi comunicare terapeutică o a învăţa limbajul pacientului o recadrarea (resemnificarea) o evitarea formulărilor negative o utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală o utilizarea rezistenţelor o utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor 196



prescrieri comportamentale

CUVINTE CHEIE 

experienţa emotională corectivă



realitate de prim ordin



realitate de ordin secund



cauzalitate lineară



limbaj injonctiv



injoncţiune



actiuni şi comunicare terapeutică



a învăţa limbajul pacientului



recadrarea (resemnificarea)



evitarea formulărilor negative



utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală



utilizarea rezistenţelor



utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor



prescrieri comportamentale

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Ce este experienţa emotională corectivă şi cine a introdus termenul în practica psihologică? (p. 162) 2) Cine a folosit termenii realitate de prim ordin şi realitate de ordin secund şi în ce context? (p. 164) 3) Limbaj injonctiv versus limbaj indicativ. (p.165) 4) Cum explicaţi mecanismul profeţiei autoîmplinite? (p. 166) 5) Care

sunt

principalele

strategii

psihoterapie? (p. 169)

197

terapeutice

în

acest

tip

de

CONCLUZII Conceptul de “experienţă emoţională corectivă” este principiul terapeutic fundamental al psihoterapiei etiologice. În definiţia sa, experienta corectiva se referă la “reexpunerea pacientului, în circumstanţe mult mai favorabile, la situaţiile emoţionale care nu au putut fi gestionate bine în trecut. Pentru a fi ajutat, pacientul trebuie să treacă printr-o experienţă emoţională corectivă pentru a repara influenţa traumatizantă a experienţelor anterioare.” Prima şi cea mai importantă experienţă emoţională corectivă are loc în psihoterapa dinamică de scurtă durată după ce pacientul a renunţat la rezistenţa sa, se află în legătură cu sentimentele sale adânci şi le exprimă aici-şi-acum. Experienţele emoţionale corective au loc de-a lungul procesului terapeutic ori de câte ori pacientul îl percepe pe terapeutul său ca pe cineva care reacţionează la sinele său real, la sentimentele sale reale şi la gândurile sale reprimate, în mod diferit faţă de modul în care a reacţionat părintele său patogenic. În final, asemenea experienţe vor avea loc şi în afara cadrului terapeutic, pe măsură ce pacientul începe să descopere că, datorită comportamentului său schimbat, oamenii reacţionează faţă de el şi îl tratează diferit faţă de cum era tratat în trecut. Aşadar, relaţia autentică dintre pacient şi terapeut este prin ea însăşi o experienţă emoţională corectivă. Procedurile terapeutice utilizate în abordarea strategică pot fi divizate în două tipuri: acţiuni şi comunicare terapeutică (a învăţa limbajul pacientului, recadrarea / resemnificarea, evitarea formulărilor negative, utilizarea paradoxului şi a pattern-urilor de comunicare paradoxală, utilizarea rezistenţelor, utilizarea metaforelor, anecdotelor şi poveştilor) si prescrieri comportamentale.

198

UNITATEA 9 VALORIFICAREA TIMPULUI EXTRATERAPEUTIC PRIN INTERMEDIUL TEMELOR PENTRU ACASĂ

Obiective

p. 200

Cunoştinţe preliminarii

p. 200

Resurse necesare şi recomandări de studiu

p. 200

Durata medie de parcurgere a unităţii

p. 200

9. Valorificarea timpului extraterapeutic prin intermediul temelor pentru acasă

p.201

9.1 Definiţia şi istoria temei pentru acasă în psihoterapie

p.201

9.2 Teorie şi conceptualizare: scopurile temelor pentru acasă

p.202

9.3 Strategii clinice utilizate

p.203

9.3.1 Importanţa alianţei terapeutice

p.203

9.3.2 Stabilirea obiectivelor şi realizarea acordului

p.204

9.3.3 Sarcinile stabilite de comun acord

p.206

9.4 Modele de concepere a temelor pentru acasă

p.206

9.4.1 Modelul euristic de complianţă

p.206

9.4.2 Stadiile modelului schimbării

p.207

9.4.3 Prezentarea problemei de către client

p.208

9.5 Elaborarea temei pentru acasă

p.210

9.6 verificarea efectuării temei

p.215

Rezumat

p.219

Cuvinte cheie

p.221

Teste de autoevaluare

p.221

Concluzii

p.221

199

OBIECTIVE La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea : 

să aibă o înţelegere mai temeinica asupra valorii si modului de utilizare a timpului extraterapeutic in favoarea terapiei clientului;



să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi tehnici ce ţin de acest concept terapeutic;



să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale acestui concept.

CUNOSTINTE PRELIMINARII 

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihopatologiei şi psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU 

Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode şi tehnici, Editura Polirom, 2005.



Dryden, W., DiGiuseppe, Ghid de Terapie Raţional-Emotivă şi Comportamentală, Editura ASCR, 2003.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.



Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 

2 ore

200

9. VALORIFICAREA TIMPULUI EXTRATERAPEUTIC PRIN INTERMEDIUL TEMELOR PENTRU ACASĂ 9.1. Definiţia şi istoria temei pentru acasă în psihoterapie În

urmă

cu

peste

70

de

ani,

specialiştii

în

psihoterapie

comportamentală au recunoscut importanţa şi eficacitatea utilizării timpului din afara şedinţelor de terapie, în scopul îmbunătăţirii rezultatelor acestora. Termenul “temă pentru acasă” se referă la orice sarcină încredinţată pacientului pentru a fi efectuată în intervalul dintre şedinţele de terapie. Sarcina

poate

fi

comportamentală,

automonitorizare,

exerciţiu

fizic,

observaţie, înregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc. Ca metodă de valorificare a intervalului dintre şedinţe, tema pentru acasă a devenit baza terapiilor cognitiv-comportamentale, în conformitate cu accentul pus de aceste terapii pe creşterea abilităţii pacienţilor de a găsi singuri soluţii pentru problemele lor. Pe de altă parte, metoda temei pentru acasă este adesea utilizată de numeroşi psihoterapeuţi de orientări teoretice diferite. Formele scurte de terapie psihodinamică (Badgio, Halperin şi Barber, 1999), de terapie familială şi de cuplu (Dattilo, 2002) şi de abordare centrată pe soluţie (Beyebach, Morejon, Palenzuela şi Rodriguez-Arias, 1996) folosesc frecvent metoda temei pentru acasă. Astfel, tema pentru acasă este considerată de majoritatea psihoterapeuţilor ca o parte integrantă a procesului de schimbare. Tema pentru acasă nu este numai o tehnică frecvent folosită, dar, aşa cum a demonstrat o metaanaliză a 32 studii, ea îmbunătăţeşte semnificativ rezultatele terapiei (Kazantzis, Dean şi Ronan, 2000). Tema pentru acasă poate ajuta pacienţii să se restabilească mai rapid şi să se menţină astfel timp mai îndelungat, iar complianţa pacienţilor la această formă de tratament este un factor predictiv important pentru rezultatul favorabil al terapiei. Cu alte cuvinte, psihoterapeuţii care reuşesc să elaboreze şi să pună în practică

201

o temă, precum şi să motiveze pacienţii pentru efectuarea acesteia, vor avea mai mult succes decât cei care nu apelează la teme pentru acasă. Următoarea problemă pentru un practician este să hotărască ce tip de temă să prescrie. Pentru început, este recomandabil ca terapeutul să se familiarizeze cu diverse ghiduri ce indică anumite tipuri de teme, în funcţie de tulburările prezentate de pacient. În orice caz, complianţa pacientului la realizarea sarcinii poate fi crescută prin cunoaşterea impactului variabilelor care ţin de pacient, dar şi a unor factori comuni asupra terapiei. În plus, terapeutul este preocupat de stabilierea unei bune alianţe terapeutice, precum şi de estimarea capacităţii pacientului de a realiza o temă dată, selectând tema cea mai adecvată şi adaptată fiecărui caz. Discuţia de faţă se referă la modul în care ar trebui elaborate, implementate şi urmărite temele pentru acasă, cu scopul de a potenţa rezultatele terapiei. 9.2 Teorie şi conceptualizare: scopurile temei pentru acasă Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acasă, poate influenţa favorabil rezultatele terapiei, într-o multitudine de moduri (Kamins, 2006): Posibilitatea de exersare a abilităţilor proprii În cursul unei şedinţe de terapie, pacientul şi psihoterapeutul pot discuta şi clarifica anumite aspecte, dar tema pentru acasă favorizează învăţarea pe plan experimental şi permite extrapolara cunoştinţelor din terapie, la viaţa reală. De pildă, pacientul poate învăţa prin terapie despre relaţiile dintre cogniţie şi sentimente, dar practica confruntării gândirii disfuncţionale cu o situaţie dificilă permite realizarea mai rapidă a schimbării. Extinderea rolului terapiei Tema pentru acasă poate să consolideze cunoştinţele pacientului dobândite în cursul unei şedinte şi să le menţină vii în memoria sa. Cu alte cuvinte, aceste sarcini extraterapeutice îi permit să continue terapia la domiciliu. Estimarea nivelului de motivaţie a pacientului şi a dorinţei sale de schimbare

202

Un pacient poate să spună ceva în faţa psihoterapeutului, dar să se comporte total diferit în afara şedinţelor de terapie. Temele pentru acasă pot servi terapeutului la înţelegerea dorinţei reale de schimbare a pacientului. De exemplu, un pacient îşi poate declara dorinţa de schimbare, dar, când i se cere să exerseze această schimbare prin teme pentru acasă, este posibil să nu fie dispus să o facă. Dacă acest lucru este sesizat în cursul şedinţei următoare, terapeutul poate ajusta intervenţiile pe baza comportamentului pacientului, optimizând astfel folosirea timpului terapeutic. Contribuţia la prevenirea recăderilor Experienţa clinică ne demonstrează că pacienţii care utilizează cu succes temele pentru acasă pentru a-şi depăşi problemele, vor reduce riscul apariţiei recăderilor după încheierea terapiei. Implicarea partenerilor de viaţă Implicarea partenerilor de viaţă în terapie poate contribui adesea la ameliorarea rezultatelor. Teme pentru acasă, precum cititul psihoeducaţional, pot ajuta membrii familiei să cunoască anumite aspecte ale tulburării pacientului sau strategii eficiente de susţinere. De asemenea, participarea partenerilor de viaţă permite terapeutului să evalueze susţinerea socială a pacientului şi să determine dacă aceste persoane colaborează cu adevărat în vederea atingerii obiectivelor propuse. Forţa proprie Prescrierea unei teme pentru acasă este un mesaj de colaborare, ce comunică pacienţilor rolul lor crucial în procesul schimbării. În cele din urmă, tema pentru acasă este elementul esenţial care transmite pacienţilor convingerea că sunt cu adevărat colaboratori la propriul lor tratament. Terapeutul poate instrui, dar pacienţii înţeleg că trebuie să pună în practică. După încheierea terapiei, pacientul va fi înclinat să atribuie succesul în mai mare măsură eforturilor proprii, nu numai psihoterapeutului.

9.3 Strategii clinice utilizate 9.3.1 Importanţa alianţei terapeutice Deşi psihoterapia, în ansamblu, este dovedită ca fiind eficientă, unii psihoterapeuţi sunt mai eficienţi decât alţii. Diferenţele dintre terapeuţi depind

203

într-o măsură minimă sau redusă de specialitatea, vârsta, orientarea teoretică sau experienţa terapeutului (Beutler, Malik, 2004). Pe de altă parte, s-a demonstrat că alianţa terapeutică joacă un rol esenţial pentru reuşita terapiei (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). După Bordin (1979), alianţa terapeutică reprezintă un parteneriat, un acord între pacient şi specialist referitor la obiectivele terapiei şi la sarcinile pe care aceastea le implică. Terapeuţii ştiu că o temă pentru acasă nu poate fi elaborată şi prescrisă decât după ce a fost realizat acordul respectiv. Nerespectarea acestei condiţii are adesea drept consecinţă noncomplianţa pacientului la sarcina propusă. Cele mai „bune” intervenţii sunt lipsite de valoare dacă nu sunt acceptate de pacient. De aceea, terapeutul trebuie să urmărească realizarea acestei alianţe, înainte de a proceda la prescrierea temelor pentru acasă. Burns şi Nolen-Hoekseman (1992) au studiat o serie terapeuţi care au utilizat o abordare cognitiv-comportamentală în tratamentul depresiei. Terapeuţii percepuţi ca fiind cei mai empatici au avut cele mai mari succese, atât în privinţa îndeplinirii temelor pentru acasă, cât şi în privinţa rezultatelor finale ale terapiei. La ora actuală, empatia este acceptată şi practicată de o largă varietate de abordări terapeutice contemporane (A. J. Clark, 2007; A.C. Bohart, L.S. Greenberg, 2011). Conduita empatică este văzută ca o combinaţie între asumarea cognitivă a rolului celuilalt şi activarea preluării experienţei de substituire emoţională în stările altuia. Acest punct de vedere sintetic oferă o interpretare multidimensională a fenomenului empatic, prin combinarea direcţiei cognitive şi a celei emoţionale. O temă pentru acasă nu trebuie administrată înainte de stabilirea alianţei terapeut-pacient. Dacă alianţa nu este suficient de bine închegată, terapeutul trebuie să încerce să găsească explicaţia (de pildă, pacientul nu sa simţit susţinut ori suficient de bine înţeles) şi să întărească colaborarea. Numai după consolidarea acestei relaţii, terapeutul poate lua în considerare prescrierea unei teme pentru acasă. 9.3.2 Stabilirea obiectivelor şi realizarea acordului

204

După instituirea alianţei, vor fi stabilite obiectivele terapeutice importante. În continuare, se poate trece la introducerea temelor pentru acasă în programul terapeutic. Odată stabilite obiectivele, prescrierea temelor specifice este intim legată de acestea, fixate de comun acord. Având în vedere că temele se bazează pe obiective, cu cât obiectivele sunt mai relevante pentru terapie, cu atât temele respective vor fi mai utile (R. Kamins, 2006). Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretică, dar ele trebuie să fie legate direct de problemele pentru care pacientul urmează terapia, să facă posibilă evaluarea rezultatelor obţinute şi, ca urmare, să permită terapeutului şi pacientului să decidă asupra momentului în care terapia va fi încheiată. Obiectivele utile trebuie să fie semnificative pentru pacient, concrete şi specifice, de asemenea, comportamentale, realiste şi realizabile. Obiectivele semnificative asigură implicarea efectivă a pacienţilor în realizarea lor. Pacienţii vor fi mai predispuşi să-şi facă temele atunci când terapeutul indică teme adecvate în raport cu viziunea proprie a pacientului asupra problemelor sale. Obiectivele concrete, specifice şi comportamentale sunt măsurabile. Pacientul şi terapeutul trebuie să lucreze ca o echipă, pentru a face operaţionale anumite scopuri generale, imprecise sau subiective, precum creşterea autostimei sau ameliorarea depresiei. De pildă, ameliorarea depresiei este definită practic prin următoarele elemente: a dormi pe tot cursul nopţii, a lua în greutate două-trei kilograme, a participa la activităţi distractive sau prin alţi indicatori măsurabili ai unei evoluţii favorabile. În sfârşit, obiectivele trebuie să fie realiste şi realizabile. Doi pacienţi pot avea aceeaşi problemă, dar, date fiind diferenţele dintre punctele lor tari şi slabe, ţelurile adecvate ale terapiei vor fi şi ele diferite. Mai mult, obiectivele mari trebuie abordate în trepte. Dacă pacientul doreşte să ajungă din punctul „A” în punctul „D”, terapeutul trebuie să-l ajute să se concentreze întâi asupra punctelor „B” şi „C”. Dacă un pacient propune obiective utopice, terapeutul trebuie să negocieze cu acesta în vederea stabilirii unor obiective mai realiste.

205

9.3.3 Sarcinile stabilite de comun acord Există numeroase tipuri de teme posibile, în funcţie de obiectivele terapiei. Aceste tipuri de teme trebuie fixate de comun acord de terapeut şi pacient.

9.4 Modele de concepere a temelor pentru acasa În continuare, vom prezenta trei modele menite să evidenţieze factorii pe care îi luăm în considerare în elaborarea unei teme pentru acasă. 9.4.1 Modelul euristic de complianţă Detweiler şi Whisman (1999) au sugerat că trăsăturile specifice ale temei pentru acasă, ale terapeutului, ale pacientului, precum şi interrelaţiile dintre aceste elemente, influenţează realizarea sarcinii de către pacient. Conform acestui model, variabilele care ţin de tema pentru acasă, de terapeut şi de pacient, pot avea un efect important asupra complianţei pacientului. Chiar dacă terapeutul alege o temă „adecvată terapeutic”, elemente precum dificultatea sarcinii sau timpul aferent îndeplinirii sarcinii, vor influenţa acceptarea de către pacient a acesteia. În mod similar, calităţile terapeutului, precum modul de adresare, încrederea, respectul faţă de pacient, au impact asupra complianţei acestuia. În fine, factorii care ţin de pacient, precum motivaţia sa de însănătoşire sau coeficientul său de inteligenţă, trebuie luaţi în considerare atunci când se alege o anumită temă. Temele cele mai eficiente sunt cele care ţin cont de toate aceste trei elemente. Modelul euristic de complianţă, J.B. Detweiler şi M.A. Whisman (1999)

206

9.4.2 Stadiile modelului schimbării Un element cheie în alegerea unei teme eficiente este armonizarea acesteia cu nivelul de motivaţie a pacientului pentru schimbare. Prochaska, DiClemente şi Norcross (1992) au identificat cinci stadii ale motivaţiei în cursul

terapiei:

precontemplaţia,

contemplaţia,

pregătirea,

acţiunea,

menţinerea şi recăderea. Într-un subcapitol separat legat de interviul motivaţional, vom prezenta în detaliu acest demers terapeutic. Eficienţa sarcinii pentru acasă depinde de nivelul motivaţiei. Temele comportamentale au efect asupra pacienţilor aflaţi în stadiul de acţiune, dar, de regulă, eşuează la cei care se găsesc în etapele de precontemplaţie şi de contemplaţie. Pe de altă parte, pacienţii precontemplativi răspund bine la strategiile

interviului

sintetizarea

motivaţional,

precum

ascultarea

reflexivă

sau

(DiClemente şi Velasquez, 2002). De asemenea, pentru

pacienţii ambivalenţi, aflaţi în stadiul de contemplaţie, automonitorizarea sau sarcinile

observaţionale

sunt

probabil

mai

eficiente

decât

cele

comportamentale. Doar

în

stadiul

de

pregătire

şi

în

cele

ulterioare,

temele

comportamentale sunt potrivite cu nivelul de motivaţie pentru schimbare a pacientului. Aprecierea corectă a acestuia şi elaborarea împreună cu pacientul a unor teme corespunzătoare, va creşte complianţa pacientului la planul de tratament. În plus, va reduce probabilitatea de abandonare a programului psihoterapeutic. Alegerea unui tip adecvat de sarcină va ajuta pacientul să progreseze către stadiul următor de motivaţie. În continuare, prezentăm următorul caz referitor la modul în care tema pentru acasă trebuie să fie în conformitate cu nivelul de motivaţie a pacientului pentru schimbare. Este vorba despre o femeie singură, în vârstă de 50 de ani, care suferea de o stare accentuată de depresie, după moartea subită a mamei sale în urmă cu doi ani. Tatăl său, decedat de opt ani, fusese un alcoolic abuziv. Doi fraţi ai pacientei părăsiseră familia, dar mama sa locuia împreună cu ea. În seara morţii mamei, pacienta a auzit un zgomot venind din camera acesteia, dar nu a mers imediat în cameră. Atunci când a făcut acest lucru, şi-a găsit mama deja decedată. Pacienta s-a simţit vinovată în legătură cu

207

moartea mamei, deşi a fost asigurată de prieteni şi de medicul său de familie că nu avea nici o vină. Deşi depresia a devenit de nesuportat, pacienta a rămas cu convingerea că merita să sufere. Terapeutul a apreciat că, în acest moment, pacienta nu era pregătită să renunţe la sentimentul de vinovăţie (aflându-se, deci, în stadiul de contemplaţie, exprimat printr-o puternică ambivalenţă faţă de ideea schimbării). El a considerat că, dacă i-ar fi dat pacientei teme cognitiv-comportamentale, de contestare a gândurilor iraţionale, ori alte teme adecvate pacienţilor din stadii de pregătire sau de acţiune, atunci pacienta ar fi devenit şi mai mult prizoniera remuşcărilor. Dimpotrivă, terapeutul a sesizat sentimentele de culpabilitate ale pacientei şi dorinţa ei de a se autopedepsi. Ca urmare, drept temă pentru acasă, terapeutul i-a cerut pacientei să aprecieze care ar trebui să fie durata „pedepsei” pentru „crima” comisă, pe baza estimării gradului propriu de vină, precum şi de gradele atribuite celorlalţi. Pacienta a revenit săptămâna următoare, declarând că ea se simte responsabilă în proporţie de 20%. Ea a atribuit 50% din vină tatălui ei, care a maltratat-o în permanenţă pe mama ei, 20% mamei, care a tolerat aceste abuzuri, şi 10% fraţilor ei, care nu s-au implicat în îngrijirea mamei. Pacienta a decis, de asemenea, că doi ani au reprezentat o pedeapsă suficientă şi că acum era pregătită să-şi reia viaţa normală. Faptul că terapeutul a aprobat sentimentele de vinovăţie ale pacientei şi a admis dreptul ei de a suferi, în loc să-i recomande schimbarea, i-a permis pacientei să-şi evalueze obiectiv rolul şi răspunsul. În loc de a presupune că pacienta era în faza de pregătire ori de acţiune şi de a încuraja prematur schimbarea, terapeutul a sesizat nivelul de motivaţie al pacientei şi i-a prescris acesteia o temă adecvată. 9.4.3 Prezentarea problemei de către pacient Ultimul model scoate în evidenţă importanţa adaptării temei pentru acasă la stilul pacientului de prezentare a problemei cu care se confruntă. Brown-Stanbridge (1989, cit. din R. Kamins, 2006) descrie o matrice 2 x 2 x 2 care poate fi folosită în scopul formulării unei teme pentru acasă adecvate pentru pacient. Cele trei dimensiuni ale matricei sunt: direct versus indirect,

208

comportamental

versus

noncomportamental,

paradoxal

versus

nonparadoxal. Determinarea poziţiei pacientului în funcţie de fiecare dimensiune, prin interpretarea modului în care îşi expune problema, devine utilă terapeutului pentru a concepe sarcina, astfel încât să crească şansele acesteia de a fi acceptată de pacient. Pot fi formulate mai multe tipuri de teme pentru acasă, în funcţie de modul în care pacientul se situează pe fiecare dimensiune. De exemplu, un cuplu care are dificultăţi în discutarea unor probleme maritale (indirect), care din punct de vedere emoţional suferă suficient de intens pentru a trece la acţiune (comportamental) şi care are o atitudine cooperantă cu privire la tratament, va beneficia probabil de o sarcină metaforică sau de sugestii indirecte. O paradigmă pentru construirea sarcinilor în terapia de familie (BrownStanbridge)

Cele trei modele descrise evidenţiază metode prin care sarcina pentru acasă poate fi adaptată optim la necesităţile pacientului. Atribuirea unor teme doar pe baza diagnosticului ar presupune că o “singură măsură se potriveşte tuturor” (R. Kamins, 2006), că pacienţii se află deja în stadiul de pregătire ori de acţiune şi că sunt capabili pentru schimbare. Ideal ar fi să identificăm toate particularităţile pacientului, astfel încât fiecare temă propusă să fie pe măsura pacientului respectiv, ţinând cont nu numai de nivelul său de motivaţie, dar şi de nivelul său educaţional şi social, apartenenţa etnică şi 209

religioasă, gânduri cu privire la simptomele sale, suportul familial, forţele proprii etc. În plus, I. Holdevici (2009) consideră că sarcinile pentru acasă devin eficiente în situaţia în care terapeutul aplică acele strategii care sunt congruente cu stilul de învăţare al pacientului. Chiar şi folosirea sintagmei temă pentru acasă, pentru a desemna sarcinile din afara şedinţelor de terapie, trebuie evitată în faţa unui pacient care a avut o imagine negativă cu privire la şcoală. În astfel de cazuri, este de preferat ca terapeutul să utilizeze termeni precum sarcină ori exerciţiu, mai acceptabili pentru pacient. 9.5 Elaborarea temei pentru acasă Deşi implementarea cu succes a temelor pentru acasă presupune un mod de abordare specific pentru fiecare pacient, există şi anumite caracteristici comune. R. Kamins (2006, cit. din Tompkins, 2002) a evidenţiat următoarele elementele esenţiale care pot optimiza complianţa pacientului la sarcinile pentru acasă: Semnificaţia Pacienţii sunt mai predispuşi să accepte temele care sunt relevante pentru obiectivele principale ale terapiei, semnificative pentru tema şedinţei, agreabile pentru pacient şi pentru terapeut şi adecvate contextului sociocultural al pacientului. Fezabilitatea Sarcinile trebuie să fie concrete, specifice şi potrivite cu abilităţile practice reale ale pacientului. Sarcinile concrete şi specifice sunt cu mai mare probabilitate duse la îndeplinire decât cele evazive şi generale (Shelton şi Levy, 1981). De asemenea, sarcinile care folosesc calităţile personale ale pacientului sunt mai frecvent realizate. O temă fezabilă trebuie să cuprindă indicaţii precise referitoare la timpul, locul, modul, durata şi persoanele implicate în efectuarea acesteia (când, unde, cum, cât timp, cu cine). De pildă, o temă corect formulată pentru un pacient care învaţă să se relaxeze, ar trebui enunţată astfel: „Ascultaţi prima parte a înregistrării, timp de 15 minute, o dată la două zile, seara, în pat, înainte de culcare şi utilizaţi

210

fişa de răspunsuri pentru a nota experienţele dvs. din timpul şedinţei de relaxare”. O recomandare vagă şi puţin folositoare ar fi: „Când aveţi timp, practicaţi câteva dintre exerciţiile de relaxare.” Implementarea progresivă Ca regulă generală, este bine să se înceapă cu sarcini mai mici. Acest lucru măreşte şansele de reuşită, ceea ce, la rândul său, sporeşte încrederea pacientului în terapie, în terapeut şi în sine însuşi. În acelaşi timp, sarcinile trebuie să fie provocatoare, stimulative, oferindu-i pacientului un sentiment de satisfacţie. Prezentarea clară a scopului urmărit Pacienţii care înţeleg scopul temelor pentru acasă au o probabilitate mai mare de a progresa şi de a încheia cu succes terapia (Addis şi Jacobson, 2000). Psihoterapeutul trebuie să încerce să elaboreze sarcini care să fie conforme cu viziunea pacientului cu privire la problema sa şi la soluţia pe care el o întrezăreşte. Atâta timp cât terapeutul nu este sigur că pacientul este de acord cu motivele pentru care o sarcină este prescrisă, el poate formula următoarea întrebare : „Înţelegeţi motivul pentru care vă recomand această temă?” Planul de rezervă Terapeutul trebuie să discute cu pacientul posibilele dificultăţi în realizarea sarcinii şi să propună un plan de a face faţă acestora. La nevoie, terapeutul şi pacientul pot exersa, în timpul şedinţelor de terapie, diferite metode de depăşire a obstacolelor anticipate. Introducerea temei pentru acasă în programul psihoterapeutic După ce terapeutul a conceput tema pentru acasă, ţinând cont de caracteristicile menţionate anterior, aceasta va fi prezentată pacientului. Elaborarea detaliilor temei Înainte de a încredinţa pacientului prima temă (în discuţia directă, se pot folosi şi alţi termeni similari, acceptabili pentru pacient), terapeutul trebuie să-i explice acestuia importanţa terapeutică a metodei. Unui absolvent de liceu, care s-a descurcat bine la şcoală, terapeutul îi poate spune: „Având în vedere că succesul dv. ca elev s-a datorat faptului că aţi studiat acasă ceea ce vi s-a predat în clasă, mă întreb ce aţi spune dacă v-aş recomanda 211

anumite activităţi pe care să le exersaţi acasă, pe baza a ceea ce am discutat noi aici?” În schimb, unui pacient care a avut probleme şcolare, propunerea unei sarcini se poate face prin analogie cu un anumit aspect al vieţii în care pacientul a avut succes. Cu un sportiv de performanţă, de exemplu, terapeutul poate discuta despre faptul că exersarea loviturilor libere la antrenamente este esenţială pentru a şuta bine în cursul unui meci. Dacă pacientul are o atitudine pozitivă şi înţelege scopul temelor pentru acasă, terapeutul va proceda la atribuirea primei sarcini. Prezentarea temei După ce s-a asigurat că pacientul apreciază importanţa temei pentru acasă, terapeutul poate trece la explicarea detaliilor pe care le implică sarcina respectivă. Pentru început, terapeutul şi pacientul trebuie să confirme că sunt de acord cu obiectivele principale ale terapiei. Apoi, terapeutul trebuie să-i explice pacientului în ce fel tema pentru acasă se subordonează acestor obiective. O temă dată trebuie să fie în concordanţă atât cu nivelul motivaţiei, cât şi cu preferinţele pacientului. Astfel, cuiva căruia nu îi place cititul, nu trebuie să i se ceară să citească. Dimpotrivă, unui pacient care iubeşte gimnastica aerobică, i se pot recomanda exerciţii fizice de acest gen. Având în vedere că pacienţii preferă să aleagă, trebuie să li se prezinte mai multe variante ale unei teme. De asemenea, după descrierea temei, terapeutul poate întreba pacientul dacă o apreciază drept potrivită pentru el şi dacă doreşte să sugereze vreo modificare. O metodă eficientă de a estima dacă pacientul este dispus să realizeze sarcina este de a-i solicita chiar acestuia să evalueze personal, pe o scală de la 1 la 100, probabilitatea de a duce la bun sfârşit sarcina respectivă.

Dacă pacientul indică o probabilitate redusă,

terapeutul îl poate întreba care sunt obstacolele pe care le întrevede şi îl poate ajuta să găsească metode de a le depăşi. Ca alternativă, în loc de a încerca depăşirea obstacolelor, terapeutul poate modifica sarcina, până când pacientul va deveni încrezător în ducerea la bun sfârşit a sarcinii. Terapeutul este dator, din mai multe motive, să expună în scris prezentarea temei şi să înmâneze pacientului o copie a acestei prezentări (R. Kamins, 2006). Ca urmare, va exista, în primul rând, un risc mai mic ca 212

pacientul să uite ori să nu înţeleagă elementele specifice ale temei pe care o va avea de realizat. În al doilea rând, prin prezentarea scrisă, terapeutul îi comunică indirect pacientului seriozitatea şi importanţa sarcinii încredinţate. În acest fel, pacientul nu va mai risca să uite, pur şi simplu, că are de făcut o temă. Studiile au demonstrat că probabilitatea realizării temei este mai mare dacă aceasta este prezentată în scris, în loc de a fi prezentată doar verbal (Cox, Tisdelle şi Culbert, 1988). Pentru pacienţii mai în vârstă poate fi necesar, de asemenea, să li se reamintească sarcina, printr-un apel telefonic în cursul săptămânii. Dacă doreşte, terapeutul poate oferi pacientului posibilitatea de a-l contacta în cazul în care are anumite nelămuriri cu privire la temă. După ce pacientul a realizat cu succes câteva sarcini mai uşoare, terapeutul poate avea în vedere prescrierea unor sarcini mai complexe. Ca regulă esenţială, sarcina încredinţată trebuie să fie suficient de dificilă pentru ca realizarea ei să creeze pacientului un sentiment de mândrie, dar nu atât de grea încât pacientul să nu o poată duce, cu suficient de mare probabilitate, la bun sfârşit. Dacă o temă este complexă prin natura sa, terapeutul trebuie să ia serios în considerare opţiunea exersării ei de către pacient în timpul şedinţei de terapie. În acest mod, clinicianul se poată asigura de capacitatea pacientului de a efectua sarcina respectivă. Momentul prezentării temei De regulă, temele pentru acasă sunt date către sfârşitul şedinţelor de terapie. Trebuie însă lăsat suficient timp, pentru ca pacientul să poată să pună întrebări şi să înţeleagă clar ce are de făcut. În continuare, prezentăm un scurt dialog terapeutic menit să ilustreze prezentarea şi selecţia unei teme în prima şedintă de terapie (R. Kamins, 2006). Un bărbat de vârstă medie, om de ştiinţă, se prezintă la terapeut acuzând o irascibilitate manifestată din ce în ce mai frecvent. După o evaluare diagnostică, terapeutul ajunge la părerea că izbucnirile nervoase ale pacientului sunt legate de un abuz progresiv de alcool. Când terapeutul îl întreabă dacă întrezăreşte vreo relaţie între crizele sale de furie şi consumul de băuturi alcoolice, pacientul nu o neagă a priori, dar se arată extrem de ambivalent cu privire la o asemenea legătură. La sfârşitul primei şedinţe, 213

după stabilirea unui bun contact cu pacientul, terapeutul îi propune acestuia o temă pentru acasă. Terapeutul: Deci, în esenţă, dvs. consideraţi că aveţi o problemă legată de aceste accese de furie care tind să se agraveze. Pacientul: Da, aşa este. Mă enervez ca din senin, iar apoi spun sau fac lucruri pe care ulterior le regret. Terapeutul: Şi se pare că nu puteţi identifica motivul pentru care vă enervaţi astfel, dar simţiţi nevoia să cunoaşteţi acest motiv, înainte de a învăţa cum să-l controlaţi. Pacientul: Da, exact. Terapeutul: Aţi menţionat că sunteţi meteorolog. Mă întrebam dacă aţi accepta să faceţi un experiment. Pacientul: Sigur (râzând), dacă este de folos. Terapeutul: Bine, în regulă. Lăsaţi-mă să vă explic despre ce este vorba, iar dv. îmi veţi spune dacă credeţi că poate fi util. De fiecare dată când vă enervaţi, aş vrea să scrieţi pe o bucată de hârtie ce anume se petrece în acele momente. Este imposibil să fiţi conştient de tot ce se întâmplă, de aceea vă rog să notaţi în mod special data, ora, cu cine şi unde vă aflaţi, ce anume beţi sau mâncaţi (dacă este cazul), precum şi presiunea atmosferică. Sper că, după câteva săptămâni, veţi fi capabil să sesizaţi anumite legături. Pacientul: Da, până acum nu m-am gândit să urmăresc ce anume ar putea fi asociat cu izbucnirile mele, dar aş dori să mai adaug ceva. Când aţi menţionat presiunea atmosferică, mi-am amintit că s-ar putea să fiu sensibil şi la alte aspecte climatice, precum vremea închisă sau însorită, aşa încât voi nota şi aceste lucruri. Terapeutul: Mi se pare logic. De asemenea, vă rog să notaţi orice altceva consideraţi dvs. relevant. În această discuţie terapeutică, terapeutul introduce o temă pentru acasă adaptată obiectivului terapiei (respectiv, identificarea motivului irascibilităţii) şi trasează o sarcină, în acord cu convingerile pacientului. Terapeutul nu încearcă să-şi impună părerea că accesele de furie ale pacientului sunt asociate abuzului de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat drept o atitudine inadecvată şi lipsită de respect din partea terapeutului. În plus, această atitudine ar fi condus la abandonarea terapiei de către pacient. 214

Dimpotrivă, terapeutul propune un experiment adaptat profilului profesional al subiectului, menţinând astfel colaborarea şi diminând rezistenţa acestuia. Intervenţia este în conformitate cu nivelul de motivaţie al pacientului (aflat în stadiul contemplaţiei), fiind o sarcină observaţională şi nu una comportamentală. În fine, terapeutul nu prescrie tema înainte de a stabili o bună alianţă terapeutică cu pacientul. Doar în acest moment, terapeutul poate desemna o temă pentru acasă centrată pe scopul pacientului de a înţelege sursa irascibilităţii sale, o premisă esenţială a schimbării. Terapeutul reuşeşte să propună o sarcină agreabilă pacientului, care să-i permită acestuia să descopere anumite conexiuni cu cauzele acceselor sale de furie. 9.6 Verificarea efectuării temei În general, temele prescrise la încheierea unei şedinţe trebuie întotdeauna

verificate

la

începutul

şedinţei

următoare.

Acest

lucru

demonstrează pacientului că terapeutul ia în serios sarcina şi o consideră importantă pentru succesul tratamentului. Terapeutul recapitulează pe scurt tema propusă şi se interesează cum a decurs efectuarea ei. Există mai multe răspunsuri posibile: pacientul a realizat-o fie complet, fie parţial sau deloc, fie a modificat-o. În cazul în care pacientul a îndeplinit sarcina, terapeutul nu trebuie să dea o notă pacientului, ci mai degrabă să-şi exprime susţinerea şi curiozitatea, punând întrebări de genul: Cum a mers? Ce aţi învăţat? Pacienţii trebuie, de asemenea, apreciaţi pentru faptul că au realizat sarcina respectivă. Dacă pacientul consideră că tema a fost utilă, următoarea temă va trebui construită pornind de la succesul obţinut. Dacă, dimpotrivă, pacientul crede că sarcina nu a fost folositoare, terapeutul va trebui să-i ofere acestuia argumente suplimentare. În cele din urmă, specialistul trebuie să privească tema pentru acasă ca pe un experiment din care se obţin informaţii valoroase, indiferent dacă sarcina a fost dusă la bun sfârşit sau nu. Ce anume nu a fost folositor? Ce se poate face pentru ca tema să devină mai folositoare? Când pacientul realizează doar parţial sarcina, terapeutul trebuie să capete informaţii în legătură cu acest aspect. Pacientul nu a exersat atât de

215

mult pe cât i se ceruse? A efectuat pacientul doar o parte a sarcinii şi cealaltă deloc? Dar, înainte de a afla de ce sarcina a fost realizată doar parţial, terapeutul trebuie să felicite pacientul pentru ceea ce a făcut (R. Kamins, 2006). Tema pentru acasă nu trebuie să devină o sursă de controverse între terapeut şi pacient, ci o modalitate de a obţine schimbarea pacientului. Numai după ce terapeutul a dat încurajări pacientului, cei doi vor analiza motivele pentru care activitatea nu a fost finalizată. Aceste motive pot fi reprezentate de impedimente de ordin practic (absenţa mijloacelor de transport), bariere atitudinale (perfecţionism) sau alegerea unei teme inadecvate. Sau, ar putea fi posibil ca pacientul să fi realizat doar o parte a sarcinii şi să fi modificat cealaltă parte, dar să se limiteze la a declara doar partea care a fost realizată. Cunoscând cauzele modificării, terapeutul şi pacientul pot discuta despre dificultăţile întâmpinate de pacient, precum şi despre modul în care poate fi pregătită mai bine următoarea sarcină. Atunci când pacientul modifică tema încredinţată, ceea ce se întâmplă destul de frecvent, aceasta poate fi din cauză că nu a înţeles-o. În acest caz, terapeutul trebuie să explice de ce s-a produs această neînţelegere. Nu a expus terapeutul tema în scris? A fost aceasta prea complicată pentru pacient? Cel mai adesea, însă, pacientul modifică deliberat instrucţiunile. Dacă există o bună alianţă terapeutică, atunci modificarea este, de regulă, în bine, pacientul realizând că poate învăţa mai multe dacă face această modificare. Terapeutul trebuie să urmărească mai mult obiectivele şi scopul sarcinii decât detalii specifice. În fine, este posibil ca pacientul să nu-şi fi făcut deloc tema pentru acasă. După R. Kamins (2006), noncomplianţa parţială sau totală a pacientului ar putea fi determinată de o insuficientă alianţă terapeutică, de absenţa unei comunicări empatice dintre terapeut şi pacient, de lipsa aderenţei pacientului la obiectivele tratamentului sau de respingerea de către pacient a modului în care a fost concepută respectiva sarcină. De asemenea, este posibil ca terapeutul să fi evaluat greşit nivelul motivaţiei pentru schimbare a pacientului. A.A. Lazarus (1987) consideră că esenţa unei terapii eficiente constă în capacitatea terapeutului de a-l determina pe pacient să se angajeze în 216

activităţi noi şi diferite, îndeosebi între şedinţele de psihoterapie. Măsura în care pacientul se angajează în aceste activităţi, stabileşte diferenţa dintre succes şi eşec în terapie. “Fără sarcini specifice pentru acasă (activităţi in vivo) este puţin probabil să se producă modificări semnificative în tulburările fobice, obsesivo-compulsive sau în disfuncţiile sexuale” (G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell şi P. C. Kendall, 1984). În finalul prezentării noastre, vom reda un fragment de dialog menit să ilustreze modul în care sunt prescrise temele pentru acasă în programul terapeutic. Terapeutul: Crezi că ar trebui să abordezi o discuţie deschisă cu soţul tău în legătură cu incidentul legat de fosta lui secretară? Pacienta: Ştiu că nu este nimic serios între ei. Deşi am aflat că ea nu mai lucrează acolo, aş vrea totuşi să ştiu ce a simţit pentru ea în acel moment. Terapeutul: Sunt de acord cu tine. Cred că dacă vei lăsa lucrurile aşa, istoria se va repeta, deoarece soţul tău nu va fi conştient de una din regulile de bază ale căsniciei voastre. Pacienta: Ar fi trebuit să deschid discuţia acum două săptămâni, dar am amânat această discuţie. Cred că aştept momentul potrivit sau ceva de genul ăsta. Terapeutul: După ce am repetat şedinţa trecută despre ce anume îi vei spune soţului tău, am crezut că te vei duce direct acasă să discuţi această problemă cu el. Pacienta: Acest lucru ar fi fost necesar. Nu ştiu ce mă face să tot amân discuţia. Terapeutul: Ei bine, ceva te împiedică. Care crezi că este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla? Pacienta: Nu ştiu (pauză). Cred că nu vreau să par năzuroasă. Terapeutul: Crezi că opinia ta în legătură cu acestă problemă ţine de faptul că eşti năzuroasă şi cauţi nod în papură? După părerea mea, eşti îndreptăţită să ai asemenea sentimente şi ai tot dreptul să ţi le exprimi. Pacienta: Aşa este! Terapeutul: Asta înseamnă că diseară vei deschide discuţia cu soţul tău despre această problemă? 217

Pacienta: Da. De fapt, eu consider că sunt şi alte moduri de a câştiga încrederea colegilor de birou decât să ieşi cu ei la masă sau să-i iei cu maşina ta de la şcoală pe copiii lor. Terapeutul: Spune-mi sincer, temerea ta se leagă de faptul că aceste servicii se pot transforma într-un interludiu romantic? Obiecţia ta majoră este faptul că aceste amabilităţi au fost făcute pentru o femeie? Pacienta: Nu chiar! Obiecţia mea se leagă de faptul că Bill încearcă din răsputeri să fie mereu tipul drăguţ. Exact ca ultima dată când a plecat dintr-o conferinţă ca să conducă pe nu ştiu cine cu maşina la gară … Terapeutul: În regulă! Aşadar, nu vei vorbi cu soţul tău doar despre secretară, ci vei aduce în discuţie şi alte probleme legate de faptul că încearcă prea mult să facă celorlaţi pe plac. Hai să jucăm rolul din nou. Eu voi juca rolul soţului tău. Tocmai am luat masa de seară şi mă anunţi că vrei să discuţi ceva important cu mine. (Jocul de rol continuă timp de 10 minute). Pacienta: Ei bine, cred că voi putea să fac acest lucru. Terapeutul: Foarte bine! Aşadar, când anume? Nu vreau să mai amâni. Pacienta: Mâine seară este cel mai bine. Nu astă-seară, pentru că vom lua masa cu nişte prieteni. Dacă vom discuta înainte de culcare, mă tem să nu se transforme într-o discuţie mai lungă. Terapeutul: Ţi-e teamă că discuţia va conduce la o ceartă? Pacienta: Nu, dar vreau să fiu sigură că Bill va înţelege ce vreau să-i spun şi nu vreau să pretindă că este de acord cu mine doar ca să-l las în pace. Terapeutul: Hai să vedem! Astăzi este marţi (îşi deschide agenda). Poţi să-mi dai un telefon joi între orele 13 şi 14 ca să-mi spui cum a decurs discuţia? Pacienta: Desigur! Terapeutul: Am sentimentul că vei discuta aceste probleme cu Bill datorită faptului că eu sunt cea care te presează şi te împinge de la spate. Vreau să faci acest lucru pentru tine, nu pentru mine. Pacienta: Nu! Pentru mine deschid această discuţie! După cum ştiţi, am tendinţa să amân lucrurile şi am nevoie din când în când de nişte imbolduri. 218

REZUMAT Specialiştii în psihoterapie comportamentală recunosc importanţa şi eficacitatea utilizării timpului din afara şedinţelor de terapie, în scopul îmbunătăţirii rezultatelor acestora. Termenul “temă pentru acasă” se referă la orice sarcină încredinţată pacientului pentru a fi efectuată în intervalul dintre şedinţele de terapie. Sarcina

poate

fi

comportamentală,

automonitorizare,

exerciţiu

fizic,

observaţie, înregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc. Ca metodă de valorificare a intervalului dintre şedinţe, tema pentru acasă a devenit baza terapiilor cognitiv-comportamentale, în conformitate cu accentul pus de aceste terapii pe creşterea abilităţii pacienţilor de a găsi singuri soluţii pentru problemele lor. Tema pentru acasă poate ajuta pacienţii să se restabilească mai rapid şi să se menţină astfel timp mai îndelungat, iar complianţa pacienţilor la această formă de tratament este un factor predictiv important pentru rezultatul favorabil al terapiei. Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acasă, poate influenţa favorabil rezultatele terapiei, într-o multitudine de moduri (Kamins, 2006):

posibilitatea de exersare a abilităţilor proprii, extinderea rolului

terapiei, estimarea nivelului de motivaţie a pacientului şi a dorinţei sale de schimbare, contribuţia la prevenirea recăderilor, implicarea partenerilor de viaţă, forţa proprie. S-a demonstrat că alianţa terapeutică joacă un rol esenţial pentru reuşita terapiei. Alianţa terapeutică reprezintă un parteneriat, un acord între pacient şi specialist referitor la obiectivele terapiei şi la sarcinile pe care aceastea le implică. Terapeuţii ştiu că o temă pentru acasă nu poate fi elaborată şi prescrisă decât după ce a fost realizat acordul respectiv. Nerespectarea acestei condiţii are adesea drept consecinţă noncomplianţa pacientului la sarcina propusă. O temă pentru acasă nu trebuie administrată înainte de stabilirea alianţei terapeut-pacient.

219

Având în vedere că temele se bazează pe obiective, cu cât obiectivele sunt mai relevante pentru terapie, cu atât temele respective vor fi mai utile. Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretică, dar ele trebuie să fie legate direct de problemele pentru care pacientul urmează terapia, să facă posibilă evaluarea rezultatelor obţinute şi, ca urmare, să permită terapeutului şi pacientului să decidă asupra momentului în care terapia va fi încheiată. Obiectivele semnificative asigură implicarea efectivă a pacienţilor în realizarea lor. Pacienţii vor fi mai predispuşi să-şi facă temele atunci când terapeutul indică teme adecvate în raport cu viziunea proprie a pacientului asupra problemelor sale. Obiectivele trebuie să fie realiste şi realizabile. Există numeroase tipuri de teme posibile, în funcţie de obiectivele terapiei. Aceste tipuri de teme trebuie fixate de comun acord de terapeut şi pacient si sunt: modelul euristic de complianţă, modelul schimbării si prezentarea problemei de către pacient. Cele trei modele descrise evidenţiază metode prin care sarcina pentru acasă poate fi adaptată optim la necesităţile pacientului. Atribuirea unor teme doar pe baza diagnosticului ar presupune că o “singură măsură se potriveşte tuturor”. Sarcinile pentru acasă devin eficiente în situaţia în care terapeutul aplică acele strategii care sunt congruente cu stilul de învăţare al pacientului. Elementele esenţiale care pot optimiza complianţa pacientului la sarcinile pentru acasă: semnificaţia, fezabilitatea, implementarea progresivă, prezentarea clară a scopului urmărit, planul de rezervă, introducerea temei pentru acasă în programul psihoterapeutic, elaborarea detaliilor temei, prezentarea temei, momentul prezentării temei. Temele prescrise la încheierea unei şedinţe trebuie întotdeauna verificate la începutul şedinţei următoare. Acest lucru demonstrează pacientului că terapeutul ia în serios sarcina şi o consideră importantă pentru succesul tratamentului. Când pacientul realizează doar parţial sarcina, terapeutul trebuie să capete informaţii în legătură cu acest aspect. Atunci când pacientul modifică tema încredinţată, ceea ce se întâmplă destul de frecvent, aceasta poate fi din cauză că nu a înţeles-o. Este posibil ca pacientul să nu-şi fi făcut deloc tema pentru acasă. După R. Kamins (2006), noncomplianţa parţială sau totală a pacientului ar putea fi determinată de o insuficientă alianţă terapeutică, de absenţa unei comunicări empatice dintre 220

terapeut şi pacient, de lipsa aderenţei pacientului la obiectivele tratamentului sau de respingerea de către pacient a modului în care a fost concepută respectiva sarcină. De asemenea, este posibil ca terapeutul să fi evaluat greşit nivelul motivaţiei pentru schimbare a pacientului. Măsura în care pacientul se angajează în aceste activităţi, stabileşte diferenţa dintre succes şi eşec în terapie.

CUVINTE CHEIE 

Timp extraterapeutic



Tema pentru acasa



Alianta terapeutica



Noncomplianta



Obiective semnificative



Modele de concepere a temelor pentru acasa



Optimizarea compliantei



Verificarea temei pentru acasa

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Ce reprezintă tema pentru acasă? (p.201) 2) Relaţia dintre alianţa terapeutică, complianţă, tema pentru acasă şi succesul terapiei. (p.203) 3) Care sunt modelele de concepere a temelor pentru acasă? (p.206) 4) Ce presupune verificarea temei pentru acasă? (p.215)

CONCLUZII Următoarele cerinţe sunt esenţiale pentru conceperea şi implementarea unei teme pentru acasă eficiente:

221



Construirea unei relaţii strânse cu pacientul, prin folosirea eficientă

a

ascultării

reflexive,

empatiei,

respectului

şi

autenticităţii; 

Stabilirea obiectivelor de comun acord cu pacientul;



Luarea în considerare a nivelului de motivaţie a pacientului pentru schimbare şi ajustarea intervenţiilor în funcţie de acest aspect;



Adaptarea temelor pentru acasă la particularităţile pacientului;



Stabilirea de comun acord a sarcinilor pentru acasă;



Prescrierea iniţială a unor teme simple şi limitate;



Construirea sarcinilor pe baza punctelor tari şi atuurilor pacientului;



Asigurarea că pacientul înţelege, este apt şi suficient de încrezător pentru a realiza sarcinile respective;



Elaborarea unor teme „bine alcătuite”;



La nevoie, exersarea temei în timpul şedinţelor şi prezentarea în scris a detaliilor.

222

BIBLIOGRAFIE 

Dafinoiu, I., Elemente de psihoterapie integrată, Editura Polirom, 2000, pp. 125-128.



Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode şi tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288. David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006, p. 140.



Dryden, W., DiGiuseppe, Ghid de Terapie Raţional-Emotivă şi Comportamentală, Editura ASCR, 2003, p. 7.



Ellis, A., Reason and emotion in psychotherapy, New York, Lyle Stuart, 1962, p. 16.



Ellis, A., Overcoming Destructive Beliefs, Feelings, and Behaviors: New Directions, for Rational Emotive Behavior Therapy, Prometheus Books, 2001.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.



Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.



Haley, J., Why Not Long-Term Therapy?, în : Zeig, J.K, Gilligan, S.G. (Eds.), Brief Therapy. Myths, Methods and Metaphors, Brunner/ Mazel Publishers, New York, 1990.



Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte. Să ne rezolvăm problemele de viaţă rapid şi eficient, Editura Ceres, 2000, p.194.



Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.



Holdevici, Irina, Hipnoza Clinică, Editura Trei, 2010.



Kamins, R., Designing and Assigning Effective Homework, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Lazarus, A.A., The Practice of Multimodal Therapy, The John Hopkins University Press, 1989.



Lazarus, A.A., Patterns of Adjustement, New York, San Francisco, Washington, London, Jossey Bass, 1984.

223



Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. Zeig, J.K., The Evolution of Psychotherapy, New York, Brunner/ Mazel Inc., 1987.



Zeig, J.K., The Evolution of Psychotherapy. The second Conference, New York, Brunner/ Mazel Inc., 1992.



Zeig, J.K., Using tasks in Ericksonian Psychotherapy, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006, p. 223.



Zeig, J.K. (Ed. And Commentary), A Teaching Seminar with Milton Erickson, New York: Brunner/Mazel, 2006.

224