IRINA in via!a fieciirui om pot exista momente cand acesta se simte nesigur, trist, dezorientat. De multe ori, aceastii stare este echivalentii cu sciiderea randamentului 'in activitate, probleme in familie ~i in societate. Aceasta nu Inseamnii 'insii cii este vorba de 0 boalii psihicc'i, ci doar de 0 crizii de moment ce se poate {lepii~i de cele mai multe ori doar cu ajutor psihologic, fiirii medicamente. A liisa sii se permanentize 0 astfel de stare poate duce la fixarea unor modele de conduitii dezadaptativii, situa!ie in care interven!iile viitoare vor fi mai dificile ~i de mai lungii duratii. Nu pentru toate problemele noastre este necesar siifacem terapie de lungii duratii, costisitoare sub aspect fiminciar ~i al timpului, pentru cii multe probleme se pot rezolva u~or ~i eficient, prin psihoterapii scurte centrate pe simptom. Trebuie sii pornim de la convingerea cii fiecare dintre noi dispune de suficiente resurse interioare de autoreglare ~i autQvindecare. ' Autoarea
HOLDEVICI
PSIHOTERAPII l:.o
"l<:
10loi
e:c
-
SCURTE Sa ne rezolvam problemele de via!a rapid §i eficient
~
l:.o
•
-u;> 10loi
Q ....I
e:c <:
-"z OEj·j·i·/·
ltl
~
60.00
EDITURA CERES ISBN 973-40-0474-3
EDITURA CERES
I Prof. univ. dr. IRINA HOLDEVICI
PSIHOTERAPII
SCURTE
Sa ne rezolvam problemele de viala rapid !?ieficient
EDITURA CERES
Bucure~ti, 2000
Redactor: Tehnoredactor: Coperta:
CRISTIANA GAVRILESCU EUGENIA CERNEA CRISTINA MARCU
CUPRINS
Cuviint fnainte
5
Capitolull
o PLEDOARIE
PENTRU PSIHOTERAPIA
DE SCURT A.
DURAT A.
7
Capitolul2 PSIHOTERAPIILE
ANALITICE DE SCURTA. DURATA. .
14
Capitolul3 PSIHOTERAPIILE TIVE
COMPORTAMENTALE
~I COGNI29
Capitolul4 HIPNOZA PERMISIV A.
56
Capitolul5 PSIHOTERAPIA
CONSTRUCTIVISTA.
88
Capitolul6 ISBN 973-40-0474-3
PSIHOTERAPIA TEGICA.
SCURTA. CONSTRUCTIVIST-STRA111
Capitolul7 METAFORELE SCURT A CapitolulB CONDITIlLE
$1 ROLUL LOR IN PSIHOTERAPIA 170 PSIHOTERAPIEI
Bibliografie selectiva
EFICIENTE
188 200
Cartea "Psihoterapii scurte" i~i propune sa prezinte 0 serie de tehnici de psihoterapie ~i autoreglare a comportamentului, tehnici foarte precise, centrate nu numai pe reducerea unor simptome psihice ~i psihosomatice, ci ~i pe diminuarea consecintelor nedorite ale stresului ~i pe rezolvarea problemelor de viata. Lucrarea este 0 premiera in literatura psihologica romaneasdi, deoarece pana in prezent au fost editate fie tratate de psihoterapie, fie monografii dedicate unor ~coli psihoterapeutice bine cunoscute ~i precis delimitate. Daca pana nu demult psihanaliza a reprezentat metoda psihoterapeutica cea mai larg raspandita ~i cea mai valorizata, la ora actuala in tarile Europei Occidentale, pre cum ~i in Statele Unite, se manifesta tot mai mult tendinta de scurta durata, mai putin costisitoare ~i cu rezultate evidente. Autoarea, profesor universitar, cu peste 25 de ani de experienta, psihoterapeut ~i psiholog specializat in optimizarea performantelor umane, recunoscuta in tara ~i in strainatate, a publicat mai mult de 15 carti in domeniile hipnozei clinice, relaxarii, psihoterapiei cognitivcomportamentale ~i a autoreglarii psihice. In carte sunt abordate terapiile analitice de scurta durata, tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale, hipnoza moderna, precum ~i metodele strategice utilizate in psihoterapia de familie. Unele dintre metodele descrise de auto are se aplica in cabinetele specializate de. psihoterapie, in timp ce altele pot fi utilizate personal, sub forma de tehnici de management al stresului, de catre orice persoana care dore~te sa fie mai sanatoasa ~i mai eficienta.
Cartea "Psihoterapii scurte" reprezintii 0 lecturii agreabilii, care imbinii rigoarea ~i stilul academic cu aplicaliile practice ~i studiile de eaz, tratate personal de autoare sau preluate din literatura de specialitate. Lucrarea se adreseazii psihologilor, medicilor, studentilor la medicinii ~i psihologie, pre cum ~i tuturor eelor interesati sii se autoeunoascii ~i sa se autoperfectioneze.
eajdtoted 1 o
PLEDOARIE
PENlRUPSIHOTERAPIA
DE SCURlA
DURAlA
Prof. univ. dr. Mihai Epuran
() psihoterapie eficienta trebuie sa fie scurta ~i preelsa L a z a r u s ~i Fay (1990). ~edinta de psihoterapie nu trebuie sa contina teste inutile, metode redundante, pauze prelungite sau discursuri nefo1ositoare. Aceasta nu inseamna ca terapeutul trebuie sa omita deta1ii importante sau sa nu ap1ice 0 anumita tehnica doar din dorinta de a scurta terapia (2 e i g ~i Gill i an, 1990, p. 37). Reducerea duratei terapiei are 1a baza ~i ratiuni de ordin etic, deoarece numai terapeutii 1ipsiti de profesionalism pot prelungi 1a nesfar~it terapia, nerezo1vand cazu1 ~i creand dependente ale pacientului. Referindu-se la psihoterapia scurta, H 0 Yt (1989) subliniaza faptul ca "scurt inseamna nu mai mult decat este necesar". Din aceasta afirmatie putem trage concluzia ca nu putem stabili 0 durata optima pentru psihoterapie; astfel, de pilda, 0 psihoterapie care a durat ~ase 1uni, dar in care au avut loc doar doua ~edinte, poate fi considerata mai scurta decat 0 terapie care a durat doua 1uni, cu ~edinte bisaptamanale .. Coneeptu1 de psihoterapie scurta este de data relativ recenta, deoarece pana nu demult, psihana1iza, a carei durata era in medie de 2-3 ani, era considerata tehnica psihoterapeutica dominanta, multe persoane avand chiar tendinta de a confunda psihanaliza eu psihoterapia, in general. Cu toate acestea, psihoterapia scurta a aparut pe terenu1 psihanalizei ~i a imbracat forma terapiilor dinamice de scurta durata. Astazi, se includ in cadrul psihoterapii1or scurte ~i alte sisteme terapeutice moderne, cum ar fi terapia ericksoniana, terapiile
0
Psihoterapii scurte
comportamentale, cogllltIve, terapia rational-emotiva, terapia stratcgica sau terapia prin interventie paradoxala. La z a r u s ~i Fay (1990) sunt de parere ca psihoterapia dc lunga durata nu este numai incficienta, fiind lipsita de precizie ~i insuficient focalizata, ci chiar nociva, deoareee intare~te imaginea de sine patologicii a pacientului. Aceia~i autori sustin ca un avantaj major al tcrapici scurte este ~i faptul ca, daca tcrapia nu da rezultatclc seontatc, macaI' se poate afla aeest lueru mai dcvrcmc. How a r d ~i My c r s (1987) subliniaza ca factorii care au tacut posibila interventia de seurta durata incununata de sueces sunt: • abordarca terapeuticii foealizata pc problema; • abordarile pc principiilc Invatarii; • abordarca sistemicii In psihoterapie; • sucecsele rapidc obtinute prin intermediul interventiilor farmacologiee. Astfcl, de pilda, multe caricrc artistiee sau sportive au fost distruse de traeul de scena, de~i subieetii 'urmasera programe psihoterapeutiee Intinse pe luni sau ani, in timp ee alte persoane au rczolvat aeeste probleme luand 0 singura doza de sub stante betabloeante Inainte de a-~i juca rolul (B ran t i g a:n, B I'ant i g a n ~i J 0 s e ph, 1982). CRITERIUL TEMPORAL
iN
PSIHOTERAPIA
SCURTA
Psihotcrapia scurta poate impliea 0 singura ~edinta (B I 0 0 m , 1981) sau poatc merge pana la 40-50 de ~edinte, eu 0 medic de 20. Astfel, terapia rational-emotiva a lui E II is (1989) durcaza intre 5 ~i 50 de ~edinte, in timp ce Man n, Go I d man (1982) ~i H 0 row i t z (1984) sunt de parcre ca numarul optim ar fi de 12 ~edinte de psihoterapie. Well s (1982) considera ca daca 0 cura terapeutica este mai lunga de 15 ~edinte, nu mai poate fi yorba de terapie scurta, in timp ce multe organizatii de sanatate mintala din S.U.A., care luereaza pc baza de asigurari, considcra ca psihoterapia trebuie sa dureze in jur de 20 de ~edinte (L a z a r u s ~i Fay, 1990).
Psihoterapii scurte
In cazul psihoterapiei scurte se pune ~i problema duratei unei ~edinte de psihoterapie. Dadi initial se considera, pe baza experientei psihanalitice, ca 0 ~edinta standard trebuie sa dureze 50 de minute, la ora actuaHi exisHi ~i autori care se refera la ~edinte de 10-20 de 1965; minute (G 0 u I din g ~i Go u I din g, 1979, Bar ton, Dr e i b I a t ~i We a the rl y, 1965; K 0 e g I e r ~i Can non, 1966). Adeptii psihoterapiei realizate intr-o singura ~edinta lucreaza, in general, cu pacientulintre 90 ~i 120 de minute, de~i exista ~i uncle variante de psihoterapie maraton, care constau intr-o singura ~edinta care dureaza 10 ore (B ere n b au m, 1969). Un alt factor temporal important 11rcprezinta ~i intervalul dintrc ~edintele de psihoterapie. Exista terapeuti care lucreaza de doua ori pe saptamana, altii saptamana1 sau terapeuti care i~i intalncsc pacientii 0 data la catcva luni. Din nefericire, acest factor cstc reglat mai putin de obiectivele terapiei, cat de considerentc economlce. H a ley (1990) sustine ca pentru a practica 0 terapie de lunga durata, terapeutul nu are nevoie de abilitati speciale, pcntru ca cl invata timp de luni ~i ani de zile, pe pielca pacientului, prin incercarc ~i eroare, cum sa realizeze psihoterapia. Mai mult, psihoterapia de lunga durata a aparut pentru ca ter~peutii nu sunt capabili sa-~i vindece mai repede pacicntii. In acela~i timp, se poate spune insa ca ~i unii psihotcrapeuti specializati in terapie scurta nu sunt capabili sa-~i mentina pacientii o perioada mai indelungata: Unul dintre putinii terapeuti care a avut curajul sa discute deschis maniera in care un terapeut poate impiedica un pacient sa sc duca la altcineva a fost Milton Erickson (cit. Halley, 1990, p. 3). Astfel, de pilda, acesta 11 asculta cu atentie pe pacientulclient ~i apoi revenea astfel: ,,$tiu cat de greu iti este sa vorbe~ti despre asta; daca va trebui s-o iei de la capat in alta parte, va fi ~i mai dureros pentru dumneata". Durata psihoterapiei este deosebit de importanta pentru client, iar in tarile occidentale, companiile de asigurari limiteaza aceasta durata.
10
Psihoterapii scurte
Deoarece psihoterapia reprezinta, in acela~i timp, 0 vocatie ~i 0 afacerc, este clar ca terapeutului ii convine sa ca~tige mai muIt mentinand clientul in terapie un timp mai indelungat. In acela~i timp, terapeutii specializati in demersuri de lunga durata considera ca terapia lor este mai profunda ~i produce modificari de durata la nivelul personalitatii clientilor, ill timp ce terapia scurta arc un caracter superficial. Drept raspuns, partizanii tcrapiei scurte subliniaza ca nu a fost gasita nici 0 corelatie intre durata terapiei ~i succesul acesteia. PcntI'u a ilustra faptul ca terapia de lunga durata nu este de cele mai muIte ori eficientii, Hall e y (1990) relateaza urmatoarea intamplare. EI se afla intr-un restaurant la Paris, unde a intiilnit un cuplu cu care a intrat in yorba. Sotul a afirmat ca a urmat 0 terapie analitica timp de 12 ani, iar sotia timp de 8 ani, ambii cu mai mnlte ~edinte pc saptamiina. H a 11e y le-a adresat intrebarea daca psihoterapia Ie-a rezolvat problemelc, la care sotii au riispuns firesc "Bincinteles cii nu, altfel nu am fi continuat!". Autorul i-a intrebat, in continuare, daca ar recomanda psihotcrapia urmata ~i altor persoane, la care cei doi au raspuns: "Desigur, toata lumea trebuie sa faca psihoterapie". Am avut ~i in practica noastra un caz in care terapia de lunga durata nu ~i-a dovedit utilitatea. Astfel, 0 tiinara studenOi la arte plastice, suferind de agorafobie, s-a prezentat la cabinet pentru ajutor, facand urmatoarea afirmatie: "Am urmat trei ani de psihanaliziL Mi-a placut foarte mult, am aflat multe despre mine ~i am inccput sa pictez mai matur, dar tot nu pot sa merg singura pc strada". Problema tinerci a fost rezolvata cu succes in 6 ~edinte de hipnoterapie. In ultimii 20 de ani s-au produs progrese remarcabile in domeniul psihotcrapiei. La ora actuala nu mai putcm vorbi de ciitiva psihoterapeuti care se ocupa de ciitiva clicnti bogati, aflati in irnpas, psihoterapia devenind aproape 0 industrie, in care lucreaza psihologi, psihiatri, asistenti sociali sau psihopedagogi.
Psihoterapii scurte
II
ExisHi, de asemenea, nenumarate ~coli de psihoterapie in afara de psihanaliza, psihoterapie comportamentala cognitiva, rationalemotiva, de familie, strategica, hipnoterapie non,directiva, consiliere terapeutica etc. Psihoterapia de scurta durata este mult mai solicitanta pentru terapeut, acesta propunandu-~i un obiectiv concret ~i urmarind sa obtina rezultate palpabile. Astfel, de pilda, in cursul primului interviu, terapeutul trcbuie sa depuna eforturi pentru a afla care este problcma pacientului ~i pentru a gasi 0 metoda eficienta de interventie, acesta avand sarcina de a formula problema ~i de a trasa pacientului sarcinile terapeutice. A doua intalnire evidentiaza modul in care a reactionat subiectul la instructiunile administrate de terapeut, terapeutul realizand modifidiri Ia nivelul respectivelor instructiuni. In cursul celei de-a treia ~edinte de psihoterapie sunt de a~teptat modificari pozitive in comportamentul c1ientului, moment In care se mare~te intervalul dintre ~edinte, iar terapeutul pome~te in cautarea unor noi pacienti. Mai mult, In cadrul terapiei scurte, este necesara cunoa~terea mai multor metode ~i tehnici de interventie, in timp ce terapia de lunga durata are la baza doar 0 singura tehnica. Psihoterapia de lunga durata pune accentul pe explicatii, interpretarile reprezentand instrumentul terapeutic de baza, in timp ce demersurile de scurta durata se axeaza pc instructiuni, avand un caracter mai directiv. Mai precis, terapia de lunga durata 11ajuta pe pacient sa inteleaga In ce consta problema sa, 111 timp ce obiectivul terapiei scurte estc solutionarea problemei. Un aIt dezavantaj al terapiei de lunga durata consta In faptul cii relatia transferentialii dintre pacient ~i terapeut se poate prelungi foarte mult, unii devenind un fel de "toxicomani" ai psihoterapiei, ace~tia avand tendinta de a transforma terapia intr-o "prietenie platitii" . Desigur, exista ~i situatii cand se recomanda 0 terapie de lunga durata, ca In cazurile pacientilor re1ativ normali care doresc sa sc autoperfectioneze, in cazul psihopatilor care au eomis acte antisociale ~i care trebuie sa se supuna psihoterapiei prin hoHirare
12
Psihoterapii scurte
judecatoreasca (acqtia trebuie tinuti un timp mai indelungat sub observatie, pentru a fi siguri ca fapta nu se va repeta), in cazul in care este necesara ~tabilizarea unui cuplu sau a unei familii sau in cazul unor familii unde unul din mcmbri este psihotic. H a II e y (1990) este de parere ca plata terapeutului ar trebui sa se faca nu aHHin functie de numarul de ~edinte, cat de rezultatul astfel terapiei, respectiv ameliorarea sau disparitia simptomului. de abordare ar conduce la 0 mai buna pregatire a terapeutului ~i la , o mai clara focalizare a demersului psihoterapeutie in directia rezolvarii problemelor pacientilor. H 0 y t (1989) considera ca mesajul care se ascunde de fapt in spatcle conceptului de psihoterapie scurta este urmatorul: "nu pierdeti timpul; prindeti momentul potrivit pentru a actiona".
0
ill
III
II
II
DEMERSUL
PSIHOTERAPEUTIC
CENTRAT
PE REZOLVAREA
DE PROBLEME
Centrarea pc rezolvarea de probleme ~i focalizarea demersului tcrapeutic pentru a gasi solutia optima sunt binc ilustrate de modclul strategic in psihoterapia de familie, model propus de S h a z e r ~i colaboratorii sai din cadrul Centrului de Psihoterapie de Familie din Milwankee, Wisconsin. Modelul respectiv impIica 0 stransa relatie de colaborare dintre client ~i terapeut, acordarea unei importante reduse detaliilor ~i focalizarca pe acele comportamente pe care clientul Ie manifesta deja ~i care au 0 conotatie pozitiva. La z a r u s ~i Fay (1990) au pus, la randul lor, la punct un sistem de psihoterapie scurta cuprinzand 12 ~edinte ~i care are drept scop focalizarea demersului pentru remedierea principalclor problemc pc care Ie prczinta clientul. Pcntru a ilustra cficienta acestui demers, autorii prezinta un caz in care psihoterapia a fost incununata de succes. o fcmeic foarte agresiva, de 36 de ani, s-a prczentat la psihoterapie pcntru urmiHoarelc probleme: "toti ma urasc, sotul meu vrea sa divorteze, parintii ~i sora mea nu vorbese cu mine,
Psihoterapii scurte
13
sunt pe calc sa-mi pierd serviciul, iar unica mea prietena s-a mutat in aIt ora~ pentru a nu mai auzi de mine". Clienta era foarte inteligenta, vioaie, activa ~i aproape simpatica, de~i stilul ei interpersonal era dezastruos. Ea s-a adresat terapeutului pe un ton rastit, amenintandu-I cu degetul: "Asculta, mai bine l-ai chema aici pe sotul meu ~i i-ai spune di unele din lucrurile pe care Ie face ma calea pc nervi". Cu permisiunea clientei, terapeutul a solicitat informatii in legatura cu ea de la ceilalti terapeuti pe la care mai fusese ~i care o etichetasedi "psihotica ~i periculoasa". Unul dintre terapeuti (0 femeie) a relatat faptul ca la ultima ~edinta de psihoterapie, clienta a mu~cat-o ~i acesta a fost motivul "terminarii terapiei". InterogaHi fiind, clienta a oferit urmatoarea explicatie: "La ~edinta respectiva de psihoterapie ma aflam impreuna cu sotul meu, care fi'icea remarci nepotrivite la adresa mea, remarci pe care terapeuta Ie tolera. M-am enervat ~i i-am dat sotului "un ghiont". Ca sa intelegeti cum s-au desfa~urat lucrurile, trebuie sa va spun ea sotul meu are "centura neagra" la karate, 1,90 m inaltime, 96 kilograme, in timp ce eu am 1,65 inaltime ~i 59 kg. Dna dr. N. a sarit in picioare, a inceput sa strige ca dezaproba violenta fizica; ma apucat de brat ~i incercand sa ma imobilizeze, m-a zgariat. Atunci am mu~cat-o!" (dupa L a z a r u s ~i Fay, 1990, p. 44). In urma interviului clinic, terapeutul a ajuns la concluzia ca pacienta nu este nici psihotica, nici periculo as a, ci doar ca s-a lasat prinsa in cateva din capcanele interpersonale descrise de Fay (1990), dintre care enumeram: a critica, a blama, a te autojustifica, a acuza, a amenin!a, a dori sa ai totdeauna dreptate, a utiliza un limbaj cu indirditura emo!ionala negativa, a da ordine cu prea multa u~urinta, sfaturi ~i indrumari care nu iti sunt cerutc. A~a cum am mai subliniat, clienta era inteligenta ~i avea 0 buna capacitate de invatare, care a ajutat-o sa-~i insu~easca, in cele 12 ~edinte de psihotcrapic, ni~te modalitati eficiente de a intra in rclatii cu ceilalti. La sfar~itul terapiei, clienta a marturisit ca a devenit chiar "populara".
Psihoterapii scurte
PSIHOTERAPIILE ANALITICE DE SCURTA DURATA
?lee g g 1e
(1990) sublinia faptul ca. insu~i F r e u d, intemeietorul psihanalizci, despre care ~tim cu to!ii ca are 0 durata foarte indelungata, este ~i precursorul terapiilor scurte. Astfel, in 1906, el I-a vindecat pc dirijorul B run 0 Wa 1t e r de 0 paralizie a bra!ului drept in numai ~ase ~edin!e de psihoterapie, iar compozitorul Gus t a v M a hIe r a fost vindecat de 0 tulburare de dinamica sexuala intr-o singura :;;edinta de psihoterapie care a durat 4. Cu toate acestea, F r e u d a eonstatat faptul ca in cazul multor pacienti, analiza dura mult timp, in uncle cazuri aceasta fiind nelimitata. Preocupat de durata curei psihanalitice, F r e u d a publicat spre sfiir:;;itul vietii lucrarea "Analiza eLlfinal ,vi analiza fara sfdr~it" (1937). Cu toate acestea, 0 cura psihanalitica nu poate dura la nesfiir:;;it,problema terapiei ramanand inca l1erezolvata in psihanaliza elasica. F r cud (cit. Me g g 1e, 1990) a gasit 0 oarecare explicatie a prelungirii excesive a curei psihanalitice chiar in faptul cii ajunsese o personalitate recunoscuta, care avea succes. La inceputul carierei sale, el trebuia sa lupte mai mult pentru a convil1ge pe ceilalti in legiitura cu validitatea tratamentului psihoterapeutic. data devenit celebru, pacien!ii doreau tot mai mult sa urmeze terapia :;;ierau tot mai tentati sa mearga mai inprofunzime in ceea cc prive:;;te sondarea incon:;;tientului, fapt ce a condus la apari!ia analizelor interminabile.
o
15
Aflat in acest punct, F r e u d trebuia sa-i convinga pe pacicnti nu sa urmeze psihoterapia, ci sa incheie cura psihoterapeutica. La sfar~itul carierei sale, S i g m un d F r e u d marturise~tc faptul ca de mai multe ori a mcut incercarea eroica de a fixa un termen pentru terminarea psihoterapiei. Incercand acest lucru, el nu mcea altceva decat sa for!eze rezisten!ele pacientului. De~i nu gasca nici 0 acoperire teoretica pentru acest demers, F r e u d a constatat ca, in unele cazuri, fixarea unui termen limita conduce la 0 vindecare cu efecte durabile. Aceasta constatare a devenit 0 banalitate pentru terapeu!ii specializa!i in demersuri de scurta durata, care ~tiu ca fixarea unci limite de timp reprezinHi un puternic factor motivator pentru pacient. In loc sa-:;;i concentreze aten!ia asupra gasirii unei explicatii teoretice care sa. stea la baza respectivei constaHiri, F r e u d s-a preocupat de studiul motive lor care contribuie la prelungirea curei psihanalitice. Astfel, in loc sa-:;;i puna intrebarea "cum sa terminam 0 psihoterapie?", el se intreba "de ce nu reu~im sa incheiem 0 cura psihanalitica?" (M egg Ie, 1990), trecand in revista obstacolele care stau in fa!a indeplinirii obiectivului terapiei, obstacole pe care Ie considera insurmontabile. Aceste obstacole sunt urmatoarele (dupa M egg 1e, 1990,
p.43): 1. Destinul. F r e u d considera ca insa~i conditia umana reprezinta un obstacol in calea psihanalizei. Asdel, fiii lui Adam trebuie sa munceasca din greu, sufera ~i mor, iar fiiccle Evei nasc in dureri. Din acest motiv, orice psihoterapie, indiferent cat de valoroasa ar fi, nu poate rezolva toate problemele omenirii. 2. Coneeptele teoretiee ale psihanalizei, denumite de F r e Lld prin termenul de "metapsihologie". Conform interpretarii psihanalizei, cura psihoterapeuticii nu se poate incheia atunci cand anumi!i factori de natura cantitativa se impotrivesc vindecarii: for!a pulsiunilor instinctive, violenta psihotraumelor suferite, puterea mecanismelor de aparare ale ego-ului.
16
Psihoterapii scurte
3. Raportul dintre tendinlele instinctive ~i forla ego-ului. In cazul in care pacientul arc un ego slab, psihanaliza poate e~ua. Astfcl, exista anumite perioade de viata, cand tendintele instinctive sunt dcosebit de puternice, ca, de pi Ida, in adolescenta, ~i este nevoie de un ego foarte puternic pentru a Ie stapani. 4. Violenla psihotraumelor. Acestea pot sa fie atat de puternice in plan real incat depa~esc posibilitatile oricarei interventii terapeutice, mai ales daca subiectul are ~i un ego slab. Trebuie subliniat ca, pana in momentul in care a rucut respectivele afirmati i, F r e u d subestima psihotraumele reale, acordand 0 atentie deosebita fantasmelor de natura incon~ticnta. in acela~i timp, cl a fost nevoit sa recunoasca faptul ea psihanaliza da rezultate mai bune atunci cand stresul la carc a fost supus subiectul este real ~i nu imaginar. Astfel, este mai u~or de tratat 0 persoana care a fost agresata sexual in eopilarie, decat 0 isterica. 5. Mecanismele de aparare ale ego-ului. Ego-ul copilului a invatat sa eonsidere revendicarile pulsionale ale id-ului (incon~tientului) ca reprezentand amenintari impotriva carora trebuic sa sc apere construind mecanisme defensive de natura incon~tienta. Daca sunt prea puternice, aceste mecanisme de aparare modifica chiar structura ego-ului, retragandu-i disponibilitatile adaptative ~i rucandu-l inaccesibil interventiei terapeutice. Ego-ul va reaqiona la orice posibilitate de schimbare, abordand vindecarea ca pc 0 noua amenintare. Dinacest motiv, analistul, dupa ce I-a ajutat pc pacient sa rcaduca incon~tiinta continuturi de natura incon~tienta, ar trebui sa se ocupe de intarirea cgo-ului, pentru a evita punerea in aqiune a rilecanismelor defensive eare pot bloca psihanaliza. Va urma 0 noua abordare a id-ului (incon~tientului), ~i apoi 0 noua tentativa de analiza a ego-ului. Acest demel's este insa epuizant pentru psihanalist, mecanismele de aparare prea puterniee putand avea ca~tig de cauza. 6. Existenla instinctului morlii (thanato!». In zonelc incon~tiente IlU sala~luie~te numai libido-ul, instinct al vietii, ci ~i forte distruc-
Psihoterapii scurte
17
tive, indreptate in directia disolutiei fiintei umane. Acestea sunt denumite de F I' e u d prin termenul de "thanatos" sau instinct al mortii. F I' e u d este de parere ca atunci cand pacientul opune rezistcIlta Ia vindecare sau se simte chiar mai rau, este pus in actiunc accst instinct, care a depa~it in intensitate instinctul vietii (Eros). 7. Particularitajile personalitajii analistului. Un aIt factor care contribuie Ia prelungirea curei psihanalitice 11reprezinta "Ilevroza psihoterapeutuIui" . Cand rezistentele pacientului interactioneaza cu cele ale terapeutuIui, psihoterapia nu mai poate inregistra progrese ~i, din acest motiv, F I' e u d considera ca este necesara analiza personala a terapeutului. Trecand in revista aceste obstacole, F I' e u d considera ca singura solutie a problemei duratei curci terapeutice este una de natura intuitiva, aeeasta putand fi rezolvata in plan practic. San dol' Fer e n e z i, unul din diseipolii lui F r e u d, a intreprins 0 serie. de eercetari menite sa conduca Ia scurtarea duratei psihoterapiei, subliniind faptul ca psihanalistul ar putea fi mai activ in timpul demersului terapeutic. Astfel, a luat na~tere "psihanaliza activa", care, conform principiilor freudiene este antipsihanaliza, pentru ea nu permite asociatiilor libere sa se deruleze spontan, conform dinamicii vietii psihice a pacientului. Mai mult, psihoterapeutul nu-~i mai pastreaza neutralitatea, ci 11bulverscaza pc pacient, silindu-l sa asocieze cat mai repede ~i sa ajunga la esenta problemei. Fer e n c z i este de parere ca atunci cand pacientul nu exprima acele fantezii pc care terapeutul crede ca ar trebui sa Ie exprimc, acesta din urma trebuie sa Ie provoace. De asemenea, autoruI eonsidera ca pacientii care vorbesc despre psihotraumele copilarici, chiar Ie-au trait cu adevarat ~i ca nu este yorba doar de exprimarea simbolica a unor dorinte de natura incon~tienta. Mai mult, psihotraumele actuale au un rol important in structurarea tulburarii nevrotice ~i, din acest motiv, ele trebuie luate in considerare de catre psihanalist. Alte particularitati ale demersului psihoterapeutic al lui Fer e n c z i constau din stabilirea relativ rapida a termenului dc
\'
18
Psihoterapii scurte
incheiere a curci psihanalitiee, astfel in cat subiectul sa ~tie ca arc la dispozitie un timp limitat, pre cum ~i in aeordarea unci afectiuni reale pacientului, autorul abandonand raceala caracteristica psihanalizei c1asice. o t toR a n k estc un alt psihanalist disident. Acest autor considera ca traumatismul sufcrit de copil la na~tere are 0 importanta mai mare in cvolutia psihica a adultului, comparativ cu complexul lui Ocdip. Autorul subJiniaza ca suferinta psihica a adultului este in mare masura provocata de parasirea pantecelui matern, angoasa ~i conflictele tdiite de subiect avi'llld la baza separarea. Drcpt consecinta, psihoterapcutul se substituie mamci, ghideaza timp de noua luni pacientul ~i apoi se separa de acesta, aduci'llld pc lumc un nou "copil", mai cchilibrat. In anul 1922, Ran k ~i F c I' e n c z i publica 0 lucrare comuna, denumita "Dezvoltarea psihanalizei ", luerare in care se aduc eritici psihanalizei c1asice. M egg I e (J 990) estc de parcrc ca in accasta lucrare se afla germencJc viitoarelor psihoterapii de seurta durata, autorii respeetivi adresandu-se astfel psihanaJi~tilor ortodoe~i: "Reflectati prea mult, nu va ocupati de paeientul rcal ~i inlocuiti demersul terapeutic cu teoria. Important este ca pacientul sa traiasca cu adcvarat, sa realizeze expcriente sub indrumarea terapcutului ~i nu sa ~titi, daca este vorba dc un transfer, de 0 abreactie (descarearea emotionaHi) sau de un proces de inteleetualizare. Va folositi de pacienti pentru a analiza ratiunile care v-au impins sa alegeti aceasta meserie, in loc sa fiti preocupati de a-i elibera de suferinta. SimpJificati, scurtati ~i nu va mai contemplati propriul ombilic" (p. 37, cit. M c g g Ie, 1990). o data desprins de sub influenta lui F I' e u d, Ran k va reveni ]a prcocuparilc sale filosofice din tinerete, feluand Icctura operelor lui N i c t z s c he, S c hop en h au e I' ~i D a r win. Psihanaliza elaborata de el va fi centrata in jurul conceptului de vointa, psihoterapia reprezenti'llld un pioces de confruntare intre vointa terapeutului ~i cea a pacientului, succesul curci fiind asigurat atunci cand acesta din urma reu~e~te sa-~i mobiJizeze vointa proprie. Vointa pacientului trebuie redirectionata, de la aspectcle destructive producatoare de nevroza, spre aspectele creatoare ~i integratoare
Psihoterapii scurte
19
ale psihicului sau, autorul avand in credere in tendintele pozitive ale ego-ului. Pornind de la ideile lui Ran k , toate terapiile anaJitice de scurta durata au inceput sa acorde 0 atentie deosebita motivatiei pacientului pentru terapie. Wi I h elm Rei c h , medic sexolog, i~i incepe ~i el cariera ca psihanalist, dar abandoneaza rapid metodele freudiene, pe care Ic considera prea lungi ~i lipsite de rezultat. EI subliniaza faptul ca procesul de con~tientizare a conflictelor incon~tiente nu conduce in mod automat la vindecare, cOl1siderand psihanaliza un demel'S de lux, potrivit doar pentru oamenii bogati. Rei c h era de parere ca mizeria sociala care conduce a la violuri, incesturi sau sinucideri reprezinta 0 cauza tot atat de importanta a instalarii tulburarilor nevrotice, ca ~i conflictelc din mica copilaric. F r cud era de parere ca refularea pulsiunilor de natura scxuala este indispensabila pentru constituirea unei lumi civilizatc, dezvoltarii ~tiintelor, artelor ~i filosofiei. Tendintele ineon~ticl1te, inacceptabile sunt astfel sublimate, energia speeifica acestora fiind orientata spre obiective mai nobile. In dezaeord cu F I' e u d , Rei c h considera ca in realitate conditiile de viata ii frustreaza pe oamenii saraei de un minimum de satisfa<;tie pulsionala. Aceasta frustratie Ie sadice~te capacitati Ie sexuale, profesionale ~i sociale. Autorul este de parere ca trairea plenara a sexualWitii genitale conduce la fericire ~i la 0 vcritabila civilizatie, refularea sexuala neavand alt 1'01 decat cel de a proteja societatea capitalista. Om de cultura de orientare comunista, Rei c h afirma ca sexualitatea reprezinta a problema poJitica pc care partidele ar trebui s-oaiba in vedere in cadrul programelor lor. E! este unul din pionierii planificarii familiale, al igienei sexuale, a libertatii avortului ~i metodelor contraceptive. Aceste idei 11 fac sa fie ostracizat de catre psihanali~ti. Preocupat de durata psihoterapiei, Rei c h se intereseaza de sexualitatea reala a pacientilor sai, pre cum ~i de tensiunile musculare din diverse zone ale corpului, ajungand la concluzia ca exista 0 interrelatie intre localizarea tensiunilor musculare ~i tipul de
20
Psihoterapii scurte
tulburare psihica, trupul reprezentand oglinda conflictelor psihice ale subiectului. Astfel, zona in care se observa incordarea musculara ne da indicatii in legatura cu natura refularii (incordarea din zona bazinului ne da indicatii in legatura eu existcnta unei refulari a sexualitatii gcnitale). Mai tarziu, Rei c h a pus la punct un sistem de cxercitii fizice care vor fi ulterior preluate ~i dezvoltate de adeptii tehnicilor bioenergetice. Autol'lll, inf1uentat sc pare de uncle teorii cu caracter ezoteric, considera contractiile ~i relaxarile diferitclor gl'llpe musculare ca fiind expresia unci energii cosmice, pc care 0 denumea "orgon" ~i care pcnetreaza organismul, il conectcaza la sol ~i se raspande~te in univcrs. Unitatea de baza a acestei energii cste denumita de R c i c h "bion". Libera circulatie a energiilor in organism inseamna sanatate, in timp ce blocarea acestora, datorita supraincordarilor musculare conduce la nevroza. Tehnica psihoterapeutica utilizata de el consta din relaxarea zonelor musculare care blocheaza libera circulatie a energiilor din interiol'lll corpului uman. In anull946, doi autori americani, Alexander ~i French, publica 0 lucrare consacrata terapiei analitice de scurta durata: "Terapia psihanalitica: principii ~'i aplicafii ", lucrare in cadl'lll carcia se regasesc criticile majore aduse psihanalizei clasice: prea multc interpretari intelectualiste ~i insuficienta atentie aeordata pacientului real. Mai mult, autorii sunt de parere ca durata eurei psihanalitice nu coreleaza nici cu profunzimea, nici cu eficienta aeesteia. Terapeutul poate actiona in profullzimea psihismului paeientului, eeea ce conteaza, fiind intensitatea incarcaturii emotionale a ~edintelor de psihoterapie. Atunci cand pacientul retraie~te intens 0 seena din copilarie in timpul ~edin!ei de psihoterapie, el va primi un raspt'ms din partea terapeutului care nu este parintele sau, ei 0 persoana egala. Din aeest motiv, pacientul se va confl'llnta euo alta reactie , decat aceea eu care s-a confl'llntat in eopilarie ~i pc baza eareia s-au structurat anumite clemente ale personalitatii sale. ,
21
Psihoterapii scurte
A I e x and e r nu neaga faptul ca pacientul transfera asupra terapeutului anumite senti mente destinate de fapt unor figuri parentale. Acest transfer serve~te la crearea unci interrelatii dintre pacient ~i terapeut, interrelatie care ereeaza 0 ambianta prop ice pentru retrairea unar experiente trecute, pacientul remardlnd cii nu se af1a in fata tatalui. In felul acesta, pacientul i~i poate eorccta atitudinile rigide ~i anaeronice, ego-ul sau devenind mai suplu. Abardata in acest mod, terapia devine 0 experienta emotional a cu earacter eoreetiv ~i nu atat 0 tehniea de sondare a ineon~tientului pentru dezgroparea unor tendinte refulate. Astfel, A I e x and e r va acorda mai multa atentie intcractiunii terapeut - paeient, in detrimentul analizei propriu-zise. Terapeutul eentrat pe aeeasta orielltare adopta 0 atitudinc mai activa. El este 0 persoana concreta, eare intervine in diseutie, ineurajeaza sau se opune pacientului, utilizand, dupa caz, psihanaliza clasica sau abordarile directe. A I e x and e r insista, de asemenea, asupra abordarii ncyoilor reale ale subiectului, iar daea relatia transferentiala nu era satisfiicatoare pentru demersul terapeutie, autorul sugera pacicntului sa traiasca noiexperiente de viata: sa divorteze, sa schimbe serviciul, loeuinta etc. lata ce aduce nou terapia propusa de Ale x and e r Me g g Ie, 1990, p. 46: • interaetiunea reala ~i comuniearea dintre terapeut ~i paeicnt; • luarca in eonsidcratie a mediului real de viata in care se mi~cii paeientul; • elaborarea unui plan tactie dupa eare sa se conduea terapia. MODELUl
PSIHOTERAPEUTI(
Al
LUI PETER SIFNEOS
(1972; 1981)
Profesor de psihiatrie la Universitatea Harvard, S i fn e 0 s a beneficiat de cuceririle nozografiei psihiatrice mod erne, bazandu-sc pc notiunile specifice Manualului Diagnostic ~i Statistic al Asociatici. Psihiatrilor Americani (D.S.M. III), precum ~i pc cuceririle farmacoterapiei.
22
Psihoterapii scurte
Conceptul central al sistemului sail psihoterapcutic "criza emotionala".
este eel de
Autorul eonsidera ca noi toti travers am pc pareursul vietii noastre o serie de crize emotionalc pc care Ie rezolvam. Un numar limitat de persoane au nevoie de un psihoterapeut pentru a-i ajuta sa depa$easca aceste crize. Fiecare individ reactioneaza in mod diferit la aeelca$i evenimentc de viata, avand 0 structura psihica $i 0 istorie personala diferite. o criza psihologica se constituie dupa modclul unci reactii chi mice, pentru formarea ei fiind necesare mai multe sub stante in proportii diferite, catalizatori. Exista situatii stresante evidente pentru toata lumea, cum ar fi razboaiele, catastrofele naturale sau aceidentale, in timp ee altele trec neobservate, putand parea chiar benefice, ca de pi Ida, 0 promovare in plan profcsional, care i'l face pc subiectul in cauza sa se simta depa$it de evenimente. Persoana in cauza va trai 0 stare de furie, depresie sau anxietate. Acestc stari afective negative sc intensifica, semnaland individului faptul ca ceva nu este in regula eu el. Astfel, subiectul intra in ceca ce autorul nume$te eriza emotionala. Acesta fie va depa$i eriza, reaction and de 0 maniera adaptativa $i devenind mai matur, fie, dimpotriva, nu reu$e$te $i recurge la un model de comportament dczadaptativ, cand simptomele se agravcaza, oferindu-i 0 solutie provizorie la problema sa. Daea nici a$a criza nu cste rezolvata, simptomele se VOl' fixa, conducand la cristalizarea unci nevroze structurale. S i f n e 0 s (1972) este de parere ca acest concept de criza emotionala explica ~ntreaga psihopatologie. Interventiile psihotcrapeutice de scurta durata realizate in plina criza emotionala previn structurarea nevrozei, daca pacientul va solicita sprijin in momentul respectiv. Solicitarea sprijinului este determinata fie de factori precipitatori accidentali (sfatul unui prieten, 0 tentativa de suicid), dar, mai frecvent, de prezenta anxietatii puternice de care pacientul dore$te sa sc elibereze.
Psihoterapii scurte
23
Autorul considera di anxietatea putcrnica reprezinta, in acela$i timp, 0 motivatie puternidi de a iC$i din criza. S i f n e 0 s considera di prognosticul este mai favorabil atunci cand pacientul prezinta 0 varietate de simptome (eand depresie, cand anxietate, cand irascibilitate), decat atunci cand un subiect sc cramponeaza in mod rigid de 0 singura modalitate dezadaptativa de a face fata stresului. Pacientul care i~i "alege" mai multe tipuri de simptome manifesta un eomportament mai creativ ~i, a$a cum a gasit solutii dezadaptative la problemele sale, el va fi capabil sa descopere ~i unele cu caracter adaptativ. De asemenea, prognosticul va fi mai bun in cazul in care subiectul gase~te resursele adaptative in el insu~i $i nu in imprejudiri exterioare. Autol'lll utilizeaza $i conceptele psihologiei cognitive de "dependenta de camp" ~i "focalizare interna sau externa". Unii dintre pacienti sunt mai fragili psihic comparativ cu a1tii, datorita unor cauze de natura biologica, genetica sau datorita unci dezvoltari afective perturbate de un mediu neprielnic. Pentru acqti subiecti, pe care cel mai mic stres ii dezorganizeaza, este indicata o tehnica bazata pe asigurare psihologica $i suport afectiv. Incurajandu-i, terapeutul va incerca sa-i ajute sa descoperc cauzele psihologice care stau la baza simptomelor lor, daca ei sunt capabili sa inteleaga natura psihidi a problemelor lor, doresc sa colaboreze cu terapeutul $i pastreaza un minimum de adaptarc sociala. In cazul acestor pacienti se aplica psihoterapia anxiolitica dc scurta durata, care dureaza de la doua luni pana la un an. Exista insa $i pacienti care nu indeplinesc nici macaI' conditiile meJitionate $i care sunt prea perturbati, izolati, dezadaptati, incapabili sa inteleaga sensul unei psihoterapii. In astfel de situatii, terapeutul trebuie sa se multumeasdi doar cu acordarea unui sprijin pentru depa~irea situatiei de criza, sprijin care va dura intre una $i doua luni. AJti pacienti au nevoie sa fie sustinuti pe parcursul intregii lor vieti sau macaI' pe perioade lungi de timp ~i care au nevoie de
24
Psihoterapii scurte
psihoterapie anxiolitica pe termen lung, situatie in care este necesara spitalizarea ~i administrarea unui tratament psihiatric. Terapeutul asigura in permanenta pe pacient, furnizandu-i acestuia sfaturi, luand deciziile in locullui, evidentiind obiectivele ter~piei, precum ~i modalitatile concrete de atingere a acestora. In acela~i timp, terapeutul examineaza impreuna cu pacientul desta~urarea crizei emotionale a acestuia, adresand intrebari de genul urmator: "Este acest eveniment previzibil?" "Care sunt sentimentele pc care Ie-a declan~at in dvs?" Apoi, pacientul este pregatit pentru a infrunta viitorul, primind instructiuni de genul urmator: "Am analizat impreuna ce ar fi trebuit sa faceti in situatia care a trecut. lnevitabil va yeti mai intalni in viitor cu alte situatii ncprcvazute la care yeti aplica cele invatate impreuna in cursul terapiei. lmaginati-va acum 0 situatie neprevazuta ~i cautati sa va vizualizati, actionand intr-o manicra adaptativa". Terapia scurta prin provocarea anxieta{ii (S f n e 0 s, 1972). Exista ~i alte categorii de pacienti care, de~i pc moment sunt blocati de actiunea stresului, dau dovada de 0 mai mare forta a ego-ului. Acc~tia fac de obicei fata situatiilor neprevazute ale existentei. Acuzele lor sunt specifice, la fel ca ~i problemele lor emotionalc. Anxietatea lor este puternica, dar nu-i dezorganizeaza total. In aceste situatii, terapeutul poate sa-~i propuna obiective mai ambitioase ~i sa se foloseasca de energia produsa de anxietate pentru a-i ajuta pc acqti pacienti sa-~i depa~easca criza emotion ala. Acest lllcru se realizeaza prin intermediul "terapiei scurte cu provocare de anxictate", care dureaza de la doua la douasprezece luni (in medic intrc 3 ~i 5 luni). Alltorul a pus la punct ~i 0 varianta ultraprescurtata denumita "interventie de criza" ~i care dureaza doua luni. In cadrul acestui demers psihoterapeutic, terapeutul va ataca frontal reactiile dezadaptative ale clientului, reactii care stau la baza formarii simptomelor, precum ~i "solutiile" rigide adoptate de acesta in trecut pentru a-~i rezolva problemele. Aceasta abordare directa are un caracter anxiogen.
i
Psihoterapii scurte
25
Ulterior, terapeutul se va eomporta ca un pedagog, explicandu-i pacientului de ce masurile pe care le-a luat anterior, pentru a depa~i criza, au dat un rezultat contrar. In continuare, pacientul este invatat sa anticipeze situatiile viitoare care ar putea genera dificultati similare eu cele care au aqionat in situatia prezenta. S i fn e 0 s (cit. Me g g 1e, 1990, p. 49) a elaborat de fapt doua modele psihoterapeutice, unul anxiolitic, iar celiilalt anxiogcn, ambele putand avea 0 durata lunga, scurta sau foarte scurta. Trebuie subliniat faptul ca provocarea sau calmarea anxietatii reprezinta doua demersuri opuse, care se adreseaza unor categorii diferite de populatie. Astfel, dad terapeutul, supraestimand forta ego-ului clientului sau, il abordeaza frontal, acesta va suferi 0 cadere psihica. In acela~i timp, daca acesta va subestima forta pacientului ~i 11sustine afectiv, acesta se va refugia in starea patologica datorita prezcntei beneficiului secundar de a fi protejat de catre psihoterapeut. Din acest motiv, autorul propune 0 selectie foarte riguroasa a pacientilor care pot suporta psihoterapia provocatoare de anxietate. Cei care nu intrunesc aceste criterii vor beneficia de psihoterapia anxiolitica. Criteriile de selectie implica nivelul inteligentei, abilitatilc sociale, precum ~i capacitatea pacientului de a percepe fenomcnclc psihologice. Acesta trebuie sa fie capabil sa enunte un simptom central, care sa reprezinte un fel de axa pc care se va construi demersul terapeutic de scurta durata. Mai mult, acesta va trebui sa fie puternic motivat de a-~i depa~i situatia de criza printr-un efort personal de autoexplorare ~i comprehensiune a propriilor salc probleme. o data selectionat, pacientul va fi supus unui demers psihopedagogic, in cadrul caruia acestuia i se explica faptul ca in spatclc problemei sau simptomului sau principal se ascund conflictc emotionale mai vechi, pc care trebuie sa Ie con~tientizeze, pentru a deveni mai obiectiv in raport cu propria persoana. Se alcatuie~tc apoi in detaliu istoria vietii pacientului, istorie care esty tradusa in conceptelepsihopatologiei freudiene.
26
Psihoterapii scurte
In urma confruntarii dintre simptomul dominant, istoria vietii subiectului ~i teoria psihanalitica, se na~te in mintea terapeutului 0 ipoteza cu privire la natura posibila a conflictului incon~tient al pacicntului. o data stabilita ipoteza psihodinamica, este momentul sa inceapa tcrapia. La inceputul tratamentului, pacicntul este entuziasmat de dcfinirca problemei, definire la care participa aetiv, il apreeiaza foarte mult pc psihoterapeut, pc care il considera inteligent ~i i~i pune mari sperante in psihoterapie. Psihoterapeutul va exploata imediat aceste sentimente. Devenind sigur de faptul ca pacientul este bine ancorat in procesul psihoterapeutic ~i bine fixat asupra terapeutului, aeesta din urma i1 va ataea frontal, punand () seric dc intrebari care se adreseaza direct procesului conflictual. In cazul in care psihotcrapeutul a nimcrit tinta, pacientul devine din ce in ce mai anxios. In caz contrar, terapeutul va rcpeta demcrsul pana cand anxietatea pacientului va crc~te, elemente1c conflictualc vor fi agitate, pana cand acestea vor patrunde in con~tiinta subicctului. Apoi, terapeutul 11va confrunta pe pacient cu rcactiilc sale emotionalc, subliniind caracterul lor irational ~i repetitiv, precum ~i relatia dintre acestc trairi afective ~i interactiunile cu figurile parentale din copiHirie. Astfel, la subiect se va produce ."insight" -ul, care implidi 0 iluminare, atat in plan intelectual, cat ~i in plan afectiv, subiectul ajungand la convingerea clara ~i profunda ca a intcles natura tulburarii sale. Rezolvarea problemei provoaca puternice sentimente de satisfactie ~i de eliberare emotionala. In finalul terapiei, psihoterapeutul va fi tentat de a sonda, in continuarc, profunzimile incon~tientului subiectului, dar va rezista acestei tentatii, deoarece este yorba de un demers de scurta durata, cu obiective limitate. In acela~i timp, el va ajuta pacientul sa vcrbalizeze scntimentele pe care Ie incearca (sentimente pozitive amestecatecu sentimente de abandon), explidindu-i acestuia ca ccea cc a invatat in timpul psihoterapiei ii va servi pentm a deveni propriul sau psihoterapeut in cursul altor incerciiri ale victii, pentm ca in acest moment el ~tie cum sa rezolve 0 criza emotionala.
Psihoterapii scurte
27
Me g g 1e (1990) face cateva observatii cu pnVlrc la modelul terapeutic propus de S i f n e 0 s : Este evident faptul cii seIcctia pacientilor nu estc inutila, pacientii trebuind sa dea dovada de 0 anumita forta a ego-ului ~i sa nu aiba tulburari de personalitate. In aeela~i timp, terapeutul trebuie sa con~tientizeze in cursu 1 analizei personale tendintele sale sadice, pentm ca, altfel, demersul psihoterapeutic se va transforma intr-o lupta .. S i fn e 0 s (1972) insista asupra aspectului edueativ al terapiei propuse de el. Aceasta se desfa~oara sub forma unui dialog "socratic", in cadml ciiruia pacientul se autodezvaluie treptat. Modelul psihopedagogic va avea tendinta de a inlocui tot mai mult modelul medical, in majoritatea demersurilor psihoterapeutice de scurta durata. "Insight"-ul (iluminarea) la care trebuie sa ajunga pacientul nu are doar un caracter eminamente inteleetual, ci ~i emotional. Subiectul s-a eliberat de conflicte pentm ca a inteles cauzele acestora ~i pentm cii traie~te sentimentul ca aeeasta intylegere are un caracter real. Incheierea terapiei, propunand pacientului sa devina proprilll sau psihoterapeut, este specifica terapiilor de scurta durata. Astfel, de pi Ida, un hipnoterapeut va putea termina terapia propunand pacientilor sa practice auto-hipnoza. Ajutandu-i pe pacienti sa depa~easca 0 eriza cxistentiala, psihoterapia propusa de S i fn eo s va avea, prin contaminare, efecte benefice ~i in aIte sfere ale vietii ~i activitatii acestora. Examinand rezuItatele sistemului sau psihoterapeutic, S i f n c 0 s subliniaza faptul ca aeesta are efecte moderate asupra simptomelor, dar produce modificari psihodinamice de mai mare profunzime. Automl subliniaza ca unii pacienti, dupa ce au incheiat terapia,. nu "doresc" sa abandoneze in totalitate simptomelc lor, pc carc lc considera ca pe 0 solutie de viata, preferand sa Ie tina cumva in rezerva. . Multi pacienti, la care demersul psihoterapeutic a reu~it, afirma faptul cii au senzatia ca s-au nascut a doua oara. Acest lucru nu inseamna aItceva decat ca a fost creat cadml propice, in care clientlll
Psiholerapii sowle
i~i poate mobiliza mai U$or disponibilitatilc creativc latcnte ale incon$tientului, a$a cum subliniau, mai tarziu, psihoterapcutii dc orientare ericksoniana.
ALTE SISTEME
PSIHOTERAPEUTICE
ANALlTlCE
DE SCURTA
DURATA
Toate acestea au in comun 0 abordarc psihodinamica a bolii psihicc. Astfel, tcrapcutul va cauta in spatele simptomelor pacientului un conflict de natura incon$ticnta asupra caruia sa focal izcze demcrsul psihoterapeutic. Tcrapeutul i~i stabi1c$te ipoteza utilizand 0 grila conceptuala psihanalitica $i, aceasta 0 data stabilita, cl va construi planul de desta$urare al demersului terapeutic. Tipurile de conflicte asupra carora se ecntreaza tcrapia difera de la autor la autor. Astfel, K u r t L c win interprcteaza totul prin prisma conceptelor de culpabilitatc ~i masochism, Man n prin intermediul conllictelor de separare = individuare, iar D a van 10 a se eentreaza doar asupra complexului Oedip. Exista insa $i autori care I$i impun mai putine limite, abordand confliete diverse. Durata psihoterapiei variaza $i ea, unii terapeuti fixand dinainte un termen limita, iar altii stabilindu-l pc pal"curs. Dc pilda, Man n considcra ca sunt necesare 12 ~edinte de psihoterapie, iar D a van I 0 0, 20. In acc1a$i timp, psihanali$tii de orientare mai progresista sunt mai activi ~i intervin mai mult In cadrul interactiunii cu paeientuI, renuntandla regula "de fier" a ncutralitatii $i a asociatiilor libere. Pacientul nu mai estc liber sa vorbeasca despre tot ce-i trece prin cap, tara control, ci este readus de ditre terapeut la problema ccntrala, Indata ce tinde sa divagheze. Pozitia clasica in care pacientul este Intins pc canapea $i tcrapeutul se afla In spatele lui tindc tot mai mult sa fie inlocuita, in cadrul terapiilor analitiee scurte, cu pozitia fata In fata, care favorizeaza interactiunea activa dintre pacient $i terapeut.
PSIHOTERAPIILE
COMPORTAMENTALE
~I COGNITIVE
;4'bordarea eomportamentalista in psihotcrapie Ineepe 0 data eu Wa t s ~ n (1925), care a provoeat, pentru prima oara In mod de~iberat 0 reaetie de teama prezentarea la un copil de cateva luni qnui $obolan alb, asoeiind animalului cu In un prczcnta zgomot puternic. La putin timp, copiluI a inceput sa se teama de alte animale eu blana $i chiar de obiecte din plu$. Cativa ani mai tarziu, Mar y C o.v e r Jon e s, 0 eleva a lui Wa t son, a reu$it, dimpotriva, sa vindece un copil de 2 ani ~i jumatate de 0 fobie de animale miei, prin exemplul personal ~i prin apropierea gradata de copil a unui iepure aIb pana cand acesta a reu$it sa-l atinga $i sa se joace cu el. Aeesta este, de fapt, principiul deconditionarii, specific psihoterapiei comportamentale. . Pornind de la aceste date, psihologii comportamentali$ti sustin afirmatia ca anxietatea nu are la baza conflicte incol1$tiente, ascunse, ci reprezinHi doar 0 teama conditionata. Nevroza devine In conceptia aeestor autori 0 modalitate de reaetie invatata. Dupa numeroase studii experimentale ale multor cercetatori, studii realizate pe animale, apare In 1952 $i 0 lucrarc de psihotcrapie . comportamentala, apartinand lui E y s c n c k, lucrare In care accsta sustine ca prin metoda respectivii sc pot vindcca, In aproximativ doi ani, doua din trei ncvroze. Astfel, pentru a-$i dovedi superioritatea, psihanaliza ar fi trcbuit sa raporteze un procent de vindeeare de peste 60%, ceca ce era imposibil. Legea Intaririi negative este utilizata de terapeutii comportamentali$ti pentru a expliea instalarea nevrozelor la om. Astfel, de pilda, 0 persoana agorafobica Incepe sa perceapa strada
30
Psihoterapii scurte
ca fiind un loc periculos. Persoana respectiva "invatii" sa ram an a acasa, pentru a scapa de disc'onfortul pc care il resimte cand se afla pc strada. Pentru a vindeca 0 astfel de persoana, trebuie sa actionam in directia blocarii posibi litatii ei de a se refugia in easa ~i s-o confruntam progresiv cu stimulii anxiogeni (strada), pana cand reactia anxioasa se stingc. Comportamentali~tii utilizeaza in terapie ~i principiul intaririlor pozitive. Astfel, de pi Ida, in cazul paeientilor schizofreni, terapeutul va alcatui 0 lista de comportamentc dezirabile: sa se plimbe de doua ori pc zi, sa pastreze igiena personal a, sa faca ordine in camera etc. Pentru fiecare astfcl de comportament pozitiv, pacientul va primi un jeton care poate fi schimbat pc un obiect dorit de aeesta: duleiuri, produse eosmetiee, imbracaminte etc. I se poate oferi pacientului contra jetonului ~i un alt tip de reeompensa, cum ar fi 0 plimbare in afara spitalului. TEHNICILE PSIHOTERAPIEI COMPORTAMENTALE (dupii Meggle, 1990) Tehnico expunerii
ldeea de baza a acestui sistem terapeutic consta in a confrunta pc pacient cu obiectul anxietatii sale, pfma la disparitia starii afective ncgative. Exista mai multe variante ale acestei tehnici. a) Tehnica desensibilizarii sistematice a lui Wolpe (1950). Pacientul este instruit de terapeut sa elaboreze 0 ierarhie care sa cuprinda intre 10 ~i 20 de situatii care ii produc anxietate. Acestea sunt evaluate de el pc 0 scala de la 0 (relaxare totala) la 100 (panica extrema) ~i sunt aranjate in ordine erescatoare, in functie de anxietatea pc care 0 declan~eaza. In cazul in care pacientul sufcra de mai multe fobii, se VOl' construi ierarhii de situatii anxiogene pentru fieeare dintre acestea. Ulterior, in trei pana la cinci ~edinte, pa~ientul va invata 0 tehnica de relaxare, dupa metoda lui J a cob son. Experienta noastra clinica demonstreaza faptul ca se obtin rezultate net superioare prin utilizarea primclor exereitii de relaxare din eadrul antrenamentului autogen al lui S e h u 1t z. 0 data
Psihoterapii scurte
31
familiarizat cu relaxarea, pacientul va incepe sa practice desensibilizarea sistematica. Aflat in stare de relaxare, pacientul va incepe prin a-~i imagina o scena placuta, la care se va putea intoarce ori de cate ori va dori. Apoi, terapeutul ii va cere sa-f;'i imagineze prima situatie anxiogena (cea mai u~oara). Daca pacientul devine anxios, procedeul imaginativ se va intrerupe f;'ise va relua relaxarea. Situatia anxiogena trebuie repetata in plan imaginal' pana cand nu mai declan~eaza niei un fel de anxietate, dupa care se trece la urmatoarea situatie din cadrul ierarhiei. 0 f;'edinta de psihoterapie dureaza in jur de 20 de minute. Desensibilizarea poate fi realizata f;'iin plan real, subieetul fiind ghidat progresiv sa se apropie tot mai mult de stimuli care ii produe teama. As~fel, unui copil eu fobie de caini i se pot prezenta pozc eu caini, animale de plu~, alte animale mici cu blana, catei blanzi f;'i treptat animale tot mai mari. Fiecare pre zen tare este urmata de 0 intarire pozitiva (bomboane, juearii). Din neferieire, desensibilizarea in plan real nu se poate utiliza in to ate situatiile ca, de pi Ida, in cazul fobiei de zbor eu avionul; ea este costisitoare sub aspect financial' f;'ial timpului, iar speeiali~tii considera ca pentru unii subiecti, ea poate fi excesiv de anxiogena. b) Tehnica imersiunii (flooding) implica confruntarea directa ~i brutal a a pacientului cu situatia anxiogena, fad ca acesta sa aiba posibilitatea sa iasa din aceasta. Me g g 1e (1990, p. 59) relateaza faptul ca a avut un paeient eu fobie de locuri inalte: etaje superioare, poduri, pasarele, balcoane etc., aeesta suferind ~i de ejaculare precoce. Ca multi alti fobici, pacientul eonsuma 0 mare cantitate de alcool pentru a face fata anxietatii sale. Tulburarile aeestuia durau de mai bine dc cincisprezece ,ani ~i aveau efecte negative asupra vietii profesionalc ~i de familie. In urma unei spitalizari, paeientul a renuntat la alcool, iar fobiile f;'i ejacularea preeoce au· disparut pentru cateva luni, dupa care au revenit. In aCtfasta situatie, terapeutul a fost nevoit sa rezolve problcma foarte repede pentru ca altfel pacientul risca sa se apuce din nou de bautura. Acesta a abordat mai intai problema sexuala in maniera
32
Psiholerapii scurle
urmi'itoarc: cl i-a explicat pacicntului ca sotia sa nu realizcaza cat de dificil este un act sexual pentru un barb at care trebuie sa fadi o scrie de mi~cari epuizante intr-o pozitie incordata, dupa care se simtc "golit" total. Ar fi mai bine s-o lase pe sotie deasupra, sa "mul1ceasca" ~i ca, pentru a vedea cum este, iar el sa stea ca un lcnc~ cu mainile sub cap. Pacientul nu a putut ncga faptul ca actul sexual rcprezinta 0 dificultate pentru un barbat, pentru ca el suferea de ejaculare precoce. Terapeutul a profitat de aceasta acceptare ~i a rcetichetat problema: actul sexual nu mai este 0 performanta, ci o corvoada obositoare, cum ar fi taiatul lemnelor. In acela~i timp, estc introdusa 0 satisfaetie noua, cea a razbunarii nevinovate, care face sa dispara anxietatea lcgata de performanta ~i ejacularea precoce. Apoi a fost abordati'i problema fobiei de loeuri inaltc. Astfel, el i-a cerut pacientului sa se urce pe un dig foartc inalt din port ~i sa ramana acolo timp de 45 de minute, dupa care sa-i tclefoneze psihoterapeutului. Pacientul a relatat faptul ca primele 10 minute au fost Ingrozitoare, mai ales datorita faptului ca oamenii se Intrebau ce face individul acela care sta intcpenit pc dig. Treptat, musculatura pacientului s-a relaxat ~i senzatia de ameteala a disparut. Pacientului i-a rneut chiar pUicere sa respire aerul marii ~i sa priveasca vapoarele in largo Intorcandu-se acasa, pacientul a fost prins Intr-un blocaj de trafic pc un pod. Fericit fiind de faptul ca a trecut cu bine proba, in momentul in care a simtit ca i se declan;;eaza criza, a Inceput sa rada ~i ~i-a spus: "iar incep sa-mi fac singur figuri!". Incepand din acel moment, fobia s-a vindecat. Me g g Ie (1990) subliniaza faptul ca, pentru a fi eficienta, imersiunea (cufundarea) In situatia generatoare de anxietate trebuie sa fie suficient de lunga. In acela~i timp, bazandu-se pc experienta clinidi, autorul subliniaza ca in cazul unor fobii multiple, efectul terapeutic are frecvent tendinta de a se generaliza. c) Tehnica imploziei. Meto'da imersiunii poate avea lac "in vivo" (In plan real) sau In imaginatie (M ark s, 1990). Aceasta din urma poarti'i nume1e de "implozie". Terapeutul va descrie pacientului situatia anxiogena ~i ii cere acestuia sa ~i-o reprezinte mental. Reactia anxioasa apate, cre~te,
Psiholerapii scurte
33
se stabilizeaza ;;i apoi descre~te. Si in acest caz, expunerea in plan imaginar trebuie sa dureze un timp mai indelungat, de la 45 minute pana la trei ore (M egg 1e, 1990). De fiecare data cand se luereaza cu aceasta tehnica, se pune problema transferarii rezultatelor in planul vietii reale, pentru ca de multe ori acest transfer nu se produce. Me g g 1e (1990) este de parere ca pentru a depa~i aceasta dificultate este necesara fie utiIizarea ambelor metode, fie aplicarea hipnozei. d) Efectele expunerii pot fi facilitate daca se demonstreaza, prin exemplul personal, confruntarea cu stimulul anxiogen. Aceasta reprezinta metoda modelarii. Modelul poate fi oferit de catre terapeut, 0 persoana apropiata paeientului sau de un subiect filmat, care arata modul in eare s-a eliberat de fobia sa. e) Antrenamentul asertiv. Termenul de asertivitate a fost introdus in psihoterapia americana in jurul anilor '70, de catre W 01 p e ;;i Lazarus (cit. Meggle, 1990, p:JJ3) ~i se refera la acel comportament prin eare subieetul i~i sustine punctul de vedere personal, de regula diferit de cel al interlocutorului, cu curaj ~i fermitate, clar tara agresivitate. Persoanele insufieient de asertive nu se simt in largul lor in situatii soeiale obi~nuite. Lor Ie este jena sa se targuiasca in piata, nu au curajul sa spuna vanzatorului ca le-a dat gre~it restul, nu lupta pentru drepturile lor, nu pot spune "nu" cand Ii se cere ceva ~i se simt prost, atunci cand trebuie sa faca 0 observatie unui subaltern. In cazul aeestor pacienti, terapeutul va alege un numar de situatii sociale la care pacientul are dificultati ;;i Ie va ierarhiza in functie cle anxietatea pe care 0 produc, ca ;;i in cazul desensibilizarii sistematice. Antrenamentul propriu-zis se realizeaza sub forma jocului de rol ~i are clrept scop a-I invata pe pacient sa reactioneze acleevat in funetie de situatie, mra vreun efort sau emotie exageratiL La ineeputul terapiei, paeientul va juea propriuI sau rol, in timp ee terapeutul 11va juea pc eel al interloeutorului (cle pilcla, pe eel al ~efului ierarhie). Dupa jucarea scenei, terapeutul ~i grupul apreciaza eomportamentul subiectului, insistand asupra aspectelor pozitive ale acestuia. Defieientele sunt subliniate intr-un mod rational ~i non-punitiv. Intr-o etara ulterioara se inverseaza rolurile:
34
Psihoterapii scurte
paeicntul va juea rolul ~efului, iar terapeutul pc eel al pacientului. in fclul acesta subicctul, care prezinta probleme, sc va identifica cu staTile emotionale ale personajului de care se teme, ceca ce va reprczenta pentru el 0 noutate. In acela~i timp, jucfmdu-i rolul, terapeutul ii va oferi paeientului un nou model de eomportament. Apoi, pacientul i~i va relua tolul ~i scena se va juca din nou, inversarile de roluri tacandu-se ori dc cate ori se simte nevoia, punandu-se in evidenta progresele obtinute. Pentru a verifica cele invatate, terapeutul va trasa pacientului 0 sarcina in plan real, pc care s-o execute dupa incheierea ~edintei de psihoterapie. In ~edinta urmatoare se discuta modul in care a fost indeplinita sarcina. Daca ea a fost indeplinita doar partial sau nu a fast realizata dcloc, se revine la jocurile de rol. In cazul in care sarcina a fost binc indeplinita, sc trecc la situatia urmatoarc din cadrul icrarhici stabilite initial. In cadrul antrenamcntului asertiv, incepe sa se manifeste inl1uenta psihoterapiei urnaniste asupra celei comportamentalc. Astfel, terapeutul va aeorda 0 atcntie deosebita comportarnentului nonverbal al pacientului, pentm a evidentia progresele terapiei. Astfel, vacca tremuratoare, ezitanta va devcni ferma ~i sigura; pozitia va deveni relaxata; figura crispata se va destinde, iar subiectul va ajunge sa-~i priveasca interlocutorul in ochi. Toate aceste aspeete vor fi notate ~i evaluate de catre terapeut. Mai mult, unii speeiali~ti in tempie asertiva s-au inspirat din Gestalt-terapie ~i i-au incurajat pc clicntii lor sa se bata cu perne, sa-i atinga pc ceilalti ~i sa se lase atin~i sau sa exerseze contactul vizual cu interlocutorul. J ocurile de 1'01 pot fi extinse in mod nelimitat, in functie de creativitatea psihoterapeutului, modeland aspecte tot mai diverse ale rcalitatii sociale. M egg I e (1990) considera ca acest gen de terapie se deosebe~te de orienti:irile terapeutice urnaniste doar prin faptul ca se utilizeaza evaluarile ~i autoevaluarile cuantificabile ale comportamentului pacientului. Intregul demers psihoterapeutic dureaza pana la 20 de ~edinte ~i se adreseaza subiectilor care sufera de timiditate, dar ~i ~omerilor in cautare de locuri de munca, oamenilor de afaceri sau oamenilor politici, dornici de afirmare.
35
Psihoterapii scurte TERAPIILE COGNITIVE
Psihologia cognitiva se ocupa de modalitatile de procesare intern a a informatiei ~i i~i are sursele de inspiratie in modelele oferite de inteligenta artificiala, focalizandu-se asupra a ceea ce sepetrece in creierul subiectului, intre stimulul exterior" ~i reactia comportamentala de raspuns. Principiul de baza al acestei abordari terapeutice consta in faptul ca informatia externa este filtrata prin prisma schemel or cognitive de natura incon~tienta ale subiectului. Aceste scheme structureaza conceptia despre lume a individului, accepta anumite informatii, Ie refuza sau Ie deformeaza pe altele. Schemele cognitive nu sunt altceva decat sistemele de credinte ~i atitudini care formeaza stilul personal de evaluare a realitatii specifice subiectului. Acest sistem de atitudini ~i credinte a fost dezvoltat in copili'irie in functie de interactiunile cu figurile parentale ~i de psihotraumcle suferite. Astfel, de pi Ida, un copil ai cami parinti I-au abandonat i~i poate forma 0 schema cognitiva de genul urmator: "Daca am fost abandonat inseamna ca sunt lipsit de valoare ~i eu sunt vinovat de faptul ca ceilalti ma parasesc" (M egg 1e, 1990, p. 68). Schema cognitiva ri'imane in stare latent a, dar, de fiecare data, cand adultul se va simti singur sau va trili 0 situatie dc despartire, el se va simti trist ~i vinovat tara sa inteleaga de cc. In acest caz, evenimentul actual va reactiva vechea schema cognitiva incon~tienta, care va declan~a sentimentele de tristete ~i vinovatie. Problema terapeutului consta in a avea acces la schemele cognitive pentru a Ie modifica ~i aceasta nu se poate realiza decat studiind manifestarile lor con~tiente (M egg 1e, 1990): 1. Procese1e cognitive (operatiile logice) pc care Ie folose~te pacientul pentm a deveni deprimat sau anxios, pentm a pIasa 0 situatie oarecare in tiparele schemei sale cognitive. 2. Evenimentele cognitive care nu sunt altceva decat gandurile ~i imaginile automate care ii vin in minte subiectuluiatunci cand se simte deprimat sau anxios ~i care sunt rezultatul interactiunii "schema" - proces cognitiv ~i stau la baza tulburarilor emotionale ~i de comportament.
Psihoterapii scurte
In cazul tulburiirilor psihopatologice, schemele eogmtlve au 0 forta de aetiune foarte puternicii ~i pun in aetiune un fel de logica proprie subiectului, logieii aflata la baza unor distorsionari cognitive. Astfel, de pilda, depresivul nu va retine dintr-o situatie decat acc\e clemente care vin sa-i confirme faptul cii este lipsit de valoare, ignorand toatc aspeetele pozitive, iar anxiosul nu va retine din realitate dedit aeele informatii care sugereaza pericole. Aeest fellomell poarta numele de abstragere selectiva. Alte mecanisme specifice logicii patologice care produc distorsionari cognitive sunt: • Inferenta arbitrara care consta in a trage 0 concluzie tara ca rationamentul sa dispuna de un termen mediu din care sa decurga, sau a trage concluzii impotriva oricarei evidente; • Suprageneralizarea implicil extinderea abuziva a unei experiente nefericite, accidentale asupra altor situatii care nu au legatura cu experienta rcspeetiva; • Amplificarea sau diminuarea semnifieatiei unoI' evenimente (astfel, de pilda, 0 persoana depresiva va avea tendinta sa-~i amplifice e~ecurile ~i sa minimalizeze succesele); • Personalizarea se refera la faptul ca subiectul i~i asuma responsabilitatea unoI' evenimente exterioare care nu au nici o legatura cu persoana sa (se simtc vinovat de nenorocirile care se petrec pc lume); • Tipul de gandire dihotomic, care il face pc subiect sa cvalueze lucrurile in termenii de alb-negru. Astfel, paranoicul pare sa-~i spuna: "eu sunt celmai competent, iar ceilalti sunt toti ni~te illcompetenti", iar depresivul va gandi: "eu sunt celmai incompetent ~i toti ceilalti sunt competenti". Gandurile ~i imaginile automate se declan~eaza foarte rapid ~i se manifesta undeva la margine a campului con~tiintei ~i, din acest motiv, pacientul trebuie sa faca eforturi speciale pentru a Ie idelltifica inainte ca ele sa produca stare a afectiva negativa, perturb area in sfera comportamentala ~i apoi sa dispara. Terapeutul il va ghida pe pacient sa-~i concentreze atentia asupra acestora ~i sa Ie autoevalueze.
Psihoterapii scurte
37
Me g g I e (1990, p. 70) relateaza cazul unei paciente care suferea de dispareunie (durere in timpul actului sexual). Aceasta manifesta dispozitie depresiva de aproximativ un an ~i punea la indoiala calitatile sale de sotie. Pacienta fusese victima unui viol la varsta de 7 ani, dar ca nu reu~ea sa identifice legatura cauzala dintrc trauma suferita ~i tulburarile sexuale actuale pentru ca vaginismul ~i depresia au survenit dupa multi ani de disnicie fericita, pacienta avand ~i doi copii. Tulburarea sexuala se manifesta totdeauna in acela~i mod: pacienta dorea foarte mult sa faca dragoste cu sotul ei, se excita, vaginul se lubrefia, dar imediat ea era cuprinsa de senti mente de tristete ~i teama, vaginul redevenea uscat ~i penetratia devenea foarte dureroasa. Terapeutul i-a cerut sa se concetreze asupra seenei relatiilor sexuale ~i sa observe dacii inaintea aparitiei starii afective negative nu-i apare vreo imagine sau vreun gand. Pacienta a identificat imaginea fotografica a violului suferit. Depistarea gdndurilor automate este foarte uti/a in cadrul psihoterapiilor de scurta durata. Dupa ce pacienta a identificat imagine a violului, ea a sesizat legatura dintre trauma suferita in copilarie ~i problemele actuale. Terapeutul a indus hipnoza, i-a sugerat pacientei sa. retraiasca scena respectiva ~i apoi sa actioneze voluntar asupra amintirii respective, modificand-o. Ea a reevaluat deciziile ei din copiliirie ~i a adoptat altele, mai potrivite pentru varsta adulta. Vindecarea completa a avut loc in ~apte ~edinte de psihoterapie. Psihoterapia eognitiva abordeaza tulburarea pacientului ca pe 0 problema ce trebuie rezolvata. La fel ca un cercetator, psihoterapeutul cognitivist va aduna date, va emite 0 ipotezii de lucru ~i o va verifica in practica, evaluand rezultatcle demersului sau. Terapia este foarte bine structurata ~i cuprinde intre 15 ~i 22 de ~edinte de aproximativ 0 ora. Demersul terapeutic se intinde pe un interval de 3-4 luni, iar intervalele dintre ~edinte sunt riguros planificate. Astfel, de pilda, in cazul tratamentului tulburarii depresive (nevrotice), tratamentul se realizeaza in trei etape: 1. Rezolvarea problemei inactivitatii pacientului prin intermedi ul unor tehnici comportamentale.
3X
Psihoterapii scurte
2. Sprijinirea pacientului sa identifice gandurile negative automate, care stau la baza starilor depresive ~i modificarea acestora. 3. Oescoperirea ~i modificarea schemelor cognitive, care produc declan~area gandurilor automate. o data diagnosticul stabilit, terapeutul ~i pacientul rezuma problema ~i consecintele acesteia in planul vietii cotidiene. Apoi tcrapeutul va explica principiile teoriei ~i psihoterapiei cognitive. Se trece, in continuare, la defalcarea problemci in parti componente, care sunt ierarhizate in ordinea prioritatilor. Se alege apoi un obiectiv u~or de atins, terapeutul ajutandu-l pe pacient sa formuleze 0 ipoteza ~i s-o verifice in practica, ca in exemplul urmator (M egg Ie, 1990, p. 71): "Spuneti ca nu puteti sa va concentrati deloc. Oar daca v-a~ da un ziar, cate randuri credeti ca ati putea sa cititi?" Pacientul se gande~te ~i raspunde ca probabil nu va putea citi 20 de randuri, poate doar 15. Acesta va fi pus in situatia de a-~i verifica ipoteza ~i daca reu~qte sa citeasca 25 de randuri, acest mic succes 11va ajuta sa continue terapia. In felul acesta, pacientul s-a familiarizat cu metoda autoexperimentarii. In continuare i se traseaza ca sarcina pentru acasa sa-~i monitorizeze activitatile cotidiene in scris ~i sa citeasca 0 carte sau o bro~ura de terapie cognitiva. faza preliminara a terapiei dureaza doua ~edinte. In ~edinta a treia, terapeutul va face inca 0 trecere in revista a simptomelor .~i va studia jurnalul personal al pacientului. Apoi, acesta ii va explica pacientului modulin care structurile cognitive inflyenteaza emotiile ~i comportamentul. Incepand din acest moment, psihoterapeutul ~i pacientul incep demersul terapeutic propriu-zis. Cei doi cad de acord asupra unei activitati de rutina, abandonata de pacient din cauza depresiei: a face ordine in casa, in dulap, a spala rufele etc. Daca activitatea respectiva i se pare pacientului prea greu de realizat, el 0 va efectua la inceput in plan imaginativ. In acest mod, pot sa fie evidentiate ~i obstacolele care stau in calea realizarii sarcinii, obstacole care sunt discutate impreuna cu terapeutul.
Psihoterapii scurte
39
Acest.fl va oferi pacientului programe de activitate tot mai complexe. Pacientul va trebui sa-~i monitorizeze acasa to ate activitatile, acordand 0 nota de la 0 la 5 pentru nivelul stapanirii de sine ~i pentru gradul de satisfactie pe care 11 obtine. In acela~i timp, el trebuie sa inregistreze cu multa precizie ~i situatiile in care apar emotiile negative. La ~edinta viitoare de psihoterapie, dupa ce s-a discutat modul de Indeplinire a sarcinilor pentru acasa, se trece la identificarea gandurilorautomate negative care 11fac pe·subiect sa se simta trist ~i Ii blocheaza actiunile. Pentru a realiza acest lucru, pacientul trebuie sa-~i reaminteasca una din situatiile pe care le-a inregistrat, prin intermediul adresariiunor intrebiiri in detaliu, prin retrairea in plan imaginativ a respectivei situatii sau prin realizarea unor jocuri de rol. Prezentam in cele ce urmeaza un exemplu (dupa M egg 1c , 1990, p. 72): Terapeutul: Mi-ali povestit ca atunci cand ~eful v-a inapoiat dosarul la care ali muncit doua saptamani, fara sa va adreseze un cuvant, v-ali simlit deprimata. Nu ali mancat seam ~i ali zacut in pat, fara sa facefi nimic. A~a este? Pacienta: Da, chiar a~a! Terapeutul: Simplul fapt ca vi s-a returnat un dosar, fara sa vi se spuna un cuvant nu explica depresia care v-a cuprins. Este vorba, mai curand, de modul £n care ali interpretat situalia. P.: Probabil. T.: Pentru a ne fi mai clar, hai sa refacem situalia. Eu sunt ~efitl dvs. Eu stau in picioare, dvs. stali jos ~i eu va dau dosarul. lata-I. P.: Nu a~a! Cu bralul mai leapan. T.: A~a? P.: Da! T.: Eu tac ~i va £ntind dosarul. La ce va gandili acum? P.: EI ma crede incapabila. Tot ce fac este prost. Niciodata nu voi fi capabila sa fac un lucru bun. Din cauza asta nici nu reU$esc sa ma casatoresc.
40
Psihoterapii scurte
T: Faarte bine. V-atl adresat tat acest discurs interior, care era de fapt, impotriva dumneavaastra. Nu credeti cum va ca 'discursul acesta v-a deprimat mai mutt dedit situa{ia in sine? Pacienta este astfcl antrenaUi sa-~i identifice gandurile negative disfunqionale. Ea va realiza acest lucru in timpul ~edintei de psihoterapie ~i apoi in afara acesteia, utilizand 0 scala de autoevaluare realizata de Be c k(1987) ~i care cuprinde urmatoarele aspccte: • situatiile-problema; • emotiile negative,. asociate ~i intensitatea acestora exprimata numerIC; • gandurile negative, automate legate de situatiile respective. Acela~i tip de scala va servi pentru evaluarea gandurilor rationale, pe. care subicctul va invata sa Ie opuna celor negative, automate, precum ~i a efectului acestora asupra starilor emotionale ~i gandurilor automate. Timp de aproximativ 10 ~edinte, pacientul va exersa identificarea ~i modifiearea gandurilor negative. Terapeutul il va invata sa Ie examineze in mod obiectiv, sa verifice gradul lor de plauzibilitate ~i sa gaseasca ~i alte interpretari posibile pentru situatia-problema. pacientul poate interoga ~i alte persoane cu privire la ceea ce fac ele in situatii similare, poate observa comportamentul altor persoane sau se poate transpune, din nou, in situatiile respective, pentru a-~i observa propriul comportament. Se poate continua, de asemenea, ~i jocul de rol, pentru a-I ajuta pc pacient sa descopere ~i alte alternative de intcrpretare ale unei situatii date. Astfel, de pi Ida, in cazul descris mai sus, exista mai multe posibilitati: Jpoteza 1: raportul alcatuit este lipsit de valoare, dar nu ~i persoana ca atare. Examinand aceasta posibilitate, pacienta poate descoperi urmatoarele a$pecte: ca ~eful nu a spus nimic pentru ca el era preocupat de alte probleme. De altfel, privirea lui nici nu exprillla ostilitatea, fapt ce ar putea reprezenta un argument in favoarea ipotezei 2. Jpateza 2: Seful era preocupat de altceva.
Psihoterapii scurte
41
Jpoteza 3: Seful nu dorea s-o deranjeze prea tare, vazand cat este de ocupatii. Jpoteza 4: Seful se simtea rau in ziua respectiva. Pacienta in cauza va evalua cele patru ipoteze, acordandu-le un pro cent care sa reflecte probabilitatea ca ele sa fie adevaratc: 1. Raportul meu era lipsit de valoare (30%); 2. Seful era preocupat de alte lucruri (70%); 3. $efulnu voia sa ma deranjeze (80%); 4. $eful nu se simtea bine (10%). Concluzia pe care 0 trage pacienta va fi cii ipotezele 2 ~i 3 par mai plauzibile. In viata cotidiana, pacientul se va antrena permanent sa contracareze gandurile sale negative automate. In fiecare ~edinta de psihoterapie se verifica modul in care s-au eonsolidat deprinderile de eombatere a gandurilor negative. Majoritatea terapeutilor recomanda ~i utilizarea unor tehnici de cre~tere a eficientei personale: relaxare musculara ~i psihica, utilizarea terapiei prin muzicii sau jocuri de rol pentru antrenarea comportamentului asertiv. Spre sfaqitul psihoterapiei, in ~edintele 16-18, terapeutuI va aborda schema eognitiva incon~tienta sau convingerea cu caracter general, care sta Ia baza declan~arii gandurilor negative automate. Astfel, de pilda, in cazul pacientei descrise de Me g g 1e .(1990), regula sau convingerea disfunctionala este urmatoarea: "Dacii ea nu este agreata in totalitate de ~eful ei sau de orice alt barbat inseamna ca ea nu are nici 0 valoare". Psihoterapeutii de orientare cognitivista au alcatuit liste care contin convingeri negative de baza, convingeri foarte raspandite la persoanele deprimate ~i care se refera la: asumarea unor obligatii absolute ~i inumane, nevoia de a fi apf(~bati in totalitate, nevoi absolutiste de dragoste, de perfectiune, de reu~ita. Al be r t ElI i s (1977), fondatorul psihoterapiei rational-emotive (RET), a evidentiat cateva tipuri de credinte absolutiste ("trebuie cu orice pre!") cu care oamenii se autoperturba permanent (dupa Me g g 1e, 1990, p. 74):
40
Psihoterapii scurte
T: Faarte bine. V-ati adresat tat acest disnll's interior, care era de fapt, impotriva dumneavaastra. Nu credeti cum va ca 'discursul acesta v-a deprimat mai mult dedit siluatia in sine? Pacienta este astfel antrenata sa-~i identifice gandurile negative disfunctionale. Ea va realiza acest lucru in timpul ~edintei de 0 scala de psihoterapie ~i apoi in afara acesteia, utilizand autoevaluare realizata de B e c k (1987) ~i care cuprinde urmatoarele aspecte: • situatiile-problema; • emotiile negative,. asociate ~i intensitatea acestora exprimaHi numcrlc; • gandurile negative, automate legate de situatiile respective. Acela~i tip de scala va servi pentru evaluarea gandurilor rationale, pc. carc subiectul va invata sa Ie opuna cclor negative, automate, precum ~i a efcctului acestora asupra starilor emotion ale ~i gandurilor automate. Timp de aproximativ I 0 ~edinte, pacientul va exersa identificarea ~i modificarea gandurilor negative. Terapeutul 11 va invata sa Ie examineze in mod obiectiv, sa verifice gradul lor de plauzibilitate ~i sa gaseasca ~i alte interpretari posibile pentru situatia-problema. pacientul poate interoga ~i alte pcrsoane cu privire la ceea ce fac ele In situatii similare, poate observa comportamentul altor persoane sau sepoate transpune, din nou, in situatiile respective, pentru a-~i observa propriul comportament. Se poate continua, de asemenea, ~i jocul de rol, pentru a-I ajuta pe pacient sa descopere ~i alte alternative de interpretare ale unei situatii date. Astfe1, de pilda, in cazul descris mai sus, exista mai multe posibilitati: lpateza I: raportul alcatuit este lipsit de valoare, dar nu ~i persoana ca atare. Examinand aceasHi posibilitate, pacienta poate descoperi urmatoare1e aspecte: ca ~eful nu a spus nimic pentru ca el era preocupat de alte probleme. De altfel, privirea lui nici nu exprima ostilitatea, fapt ce ar putea reprezenta un argument in favoarea ipotezei 2. lpateza 2: Seful era preocupat de altceva.
Psihoterapii scurte
41
Ipoteza 3: Seful nu dorea s-o deranjeze prea tare, vazand cat este de ocupata. Ipoteza 4: Seful se simtea rau in ziua respectiva. Pacienta in cauza va evalua cele patru ipoteze, acordandu-Ic un procent care sa reflecte probabilitatea ca ele sa fie adevarate: L Raportul meu era lips it de valoare (30%); 2. Seful era preocupat de alte lucruri (70%); 3. Seful nu voia sa ma deranjeze (80%); 4. Seful nu se simtea bine (10%). Concluzia pe care 0 trage pacienta va fi ca ipotezele 2 ~i 3 par mai plauzibile. In viata cotidiana, pacientul se va antrena permanent sa contracareze giindurile sale negative automate. In fiecare ~edinta de psihoterapie se verifica modul in care s-au consolidat deprinderile de combatere a gandurilor negative. Majoritatea terapeutilor recomanda ~i utilizarea unor tehnici de cre~tere a eficientei personale: relaxare musculara ~i psihica, utilizarea terapiei prin muzica sau jocuri de rol pentru antrenarea comportamentului asertiv. Spre sfiir~itul psihoterapiei, in ~edintele 16--18, terapeutul va aborda schema cognitiva incon~tienta sau convingerea cu caracter general, care sta la baza declan~arii giindurilor negative automate. Astfel, de pilda, in cazul pacientei descrise de M egg I e(1990), regula sau convingerea disfunctionala este urmatoarea: "Daca ea nu este agreata in totalitate de ~eful ei sau de orice alt barbat inseamna ca ea nu are nici 0 valoare". Psihoterapeutii de orientare cognitivista au alcatuit liste care contin convingeri negative de baza, convingeri foarte raspiindite la persoanele deprimate ~i care se refera la: asumarea unor obligatii absolute ~i inumane, nevoia de a fi aprQ.bati in totalitate, nevoi absolutiste de dragoste, de perfectiune, de reu~ita. fondatorul psihoterapiei raAl be r t E 11 i s (1977), tional-emotive(RET), a evidentiat ciiteva tipuri de credinte absolutiste ("trebuie cu orice pre!") cu care oamenii se autoperturba permanent (dupa Me g g 1e, 1990, p. 74):
42
Psihoterapii sC!lrte
"Trebuie sa fiu bun, perfect, pentru ca altfel nu valorez nimic"; "Toti ceilalti trebuie sa fie buni ~i sa se poarte irepro~abil cu mine. Daca ei nu se comporta astfel, inseamna ca nu merit". "Conditiile economice, politice, sociale ~i de me diu in care traiesc trebuie sa fie astfel aranjate ineat sa mi se indeplineasca toate dorintelc" . "Oare nu este ingrozitor faptul ca aceste conditii sunt rele ~i ma frustreaza?" "Nu pot sa suport acest lucru". "Nu pot sa fiu fericit in conditii atat de rele, mai bine ma sinucid". data descoperita schema cognitiva de gandire ncgativa, psihoterapeutii cognitivi~ti au pus la punct strategii de contracarare a acesteia. Astfel, de pilda, se pot aprecia avantajele ~i dezavantajele unui mod de gandire perfectionist (dupa B 1a c k bur n ~i Cot t r a u x , 1988, p. 100·-101): Dezavantaje Avantaje: 1. Perfectionismul meu ma face 1. Acest mod de a gandi ~i de a sa fiu 'anxios (8). ma comporta ma determina sa incerc sa fac totul mai bine 2. Ma critic pre a sever ~i acest lucru ma face sa pierd sa(9). tisfactia lucrului realizat (10). 2. Ceca ce lucrez, este de calitate 3. Criticile celorlalti ma deprima (9). sau ma determina sa devin 3. Din acest motiv, nu sunt lene~ agresiv (10). (4). 4. Pentru ca am tendinta de a 4. Gasesc mereu ceva interesant evita criticilc, pierd p~rtea lor de fiicut (9). constructiva ~i nu ma pot perfectiona (5). Total = 31 p. 5. Nu profit de succesele mele, pentru ca, imediat ce inregistrez un e~ec, sunt umbrite toate succesele mek anterioare (10). 6. Devin intolerant ~i hipercritic fata de ceilalti 10.
°
Psihoterapli sC!lrte
43
7. Pentru ca reu~esc rareori sa fac ceva cu adevarat perfect, traiesc mereu 0 stare de ins atisfactie (10). Total = 63 p. Concluzie: Aceasta atitudine este in mod evident in dezavantajul meu; pot decide s-o modific sau sa renunt la ea. Faeand bilantul, pacientul ajunge la concluzia ca atitudinea respectiva are costuri prea ridicate ~i se decide s-o l11odifice. Unii autori cognitivi~ti atrag atentia pacientilor asupra faptului ca modul negativ de gandire este rezult.atul unui contract pe care I-au fiicut ace~tia in copilarie ~i ca acum este cazul ca acest contract sa fie renegociat. La incheierea terapiei, psihoterapeutul trebuie sa fie sigur ca pacientul a inteles bine principiile terapiei cognitive ~i ca poate aplica in mod independent metodele acesteia. Psihoterapia ra!ional-emotiva (RET) are multe elemente comune cu terapiile cognitive ~i cognitiv-comportamentale. ElI i s (1977) explica ABC-ul modului irational de gandire, care genereaza perturbari psihice. Un eveniment negativ activ (As) activeaza lasubiect gandurile irationale (iBs), conducand la un comportament irational de autoperturbare C (consecinte emotion ale ~i comportamentale). Autorul ataca frontal de la prima ~edinta de psihoterapie acest mod de gandire irationa1, bazat pe imperative categorice: "trebuie", prin metode foarte diferite, dintre care unele foarte nonconformiste. Astfel, de pilda, unui pacient timid i se poate trasa drept sarC(ina terapeutica sa realizeze anumite actiuni ridicole In public. Deoarece umorul nu lipse~te, foarie curand pacientul va gasi chiar 0 satisfactie in realizarea aetiunilor respective ~i chiar in inventarea altora noi (sa poarte ~osete de culori diferite, sa sara lntr-un picior in statia de autobuz in fata unci doamne in varsta etc.). ElI i s (1977) nu neg1ijeaza Insa nici mctodele cognitiviste mai traditionale,. de lupta impotriva gandurilor negative prin metoda contraargumentarii. Autorul arata ca exista multe modalitati prin intermediul carom psihoterapeu!ii ii pot ajuta pe clientii lor sa se simta mai bine, dar
44
Psihoterapii sClirte
majoritatea acestor interventii aqioneaza doar pe termen scurt. Clientii se simt mai bine, dar nu se vindedi (E 11is, 1972 a), ameliorarea simptomelor avand un caracter temporar. Cand clientii se simt mai bine, ei sunt p·utin anxio~i, deprimati, culpabili, furio~i, manifesta, intr-o masura mai redusa, comportamentul fobic ~i se simt mai fericiti. In cazul in care are loc insa procesul de vindecare, clientii nu numai di se simt mai bine, ci indeplincsc ~i urmatoarele conditii: • i~i mentin echilibrul emotional 0 perioada mai lunga de timp; • devin mai putin perturbati ~i autodefensivi in legatura cu multe aspecte ale existentei, depa~ind sfera simptomelor pentru care s-au prezentat la psihoterapie; • atunci cand, in mod ocazional, traiesc din nou sentimente perturbatoarc ~i se comporta dezadaptativ, ei ~tiu sa faca fata acestor sentimentc ~i conduite in mod eficient ~i rapid; • deoarece sunt capabili sa invete lectia psihoterapiei, ei pot aplica in practica cele invatate, devenind ni~te persoane mai putin perturbate, cu tendinta spre autoactualizare. Ell i s (1990) realizeaza distinctia intre a te simti mai bine ~i a fi vindecat.
TEHNICI
CARE
it
POT
FACE PE PACIENT
SA SE SIMlA
MAl
DINE
1. Caldura ~i suportul afediv'
Abordarea pacientilor, mai ales a celor depresivi ~i a celor care au 0 imagine scazuta cu privire la propria persoana, cu suport $i caldura afectiva, ii face mai capabili sa infrunte dificultatile vietii, in aceste conditii ei progresand mai repede in cadrul demersului psihoterapeutic. Deoarece multi dintre ace$ti subieqi au 0 nevoie puternica de dragoste ~i aprobare, credintele lor irationale cu privire la faptul ca cineva trebuie neaparat sa aiM grija de ei ~i sa-i iubeasca, pentru ca altfel se simt lipsiti de valoare, nu face decat sa fie intarite in urma unui astfe1 de tratament, ei devenind dependenti de terapeut sau se produce fenomenul prin care terapeutul devine "un
Psihoterapii sClirte
45
prieten pUitit" (S c h 0 fie I d, 1964), consecinta fiind prelungirea exagerata a terapiei.
acestui fenomen
2. Furnizorea de asigurari ~i incurajari
Deoarece multi clienti se simt neadecvati ~i nu au incredere in posibilitatile lor de succes ~i din acest motiv se autoblameaza, dad terapeutulle va adresa complimente in legatura cu inteligenta ~i cu aspectul lor exterior, subiectii se vor simti mai bine ~i vor putea obtine succese in profesie ~i chiar in dragoste. Aceasta abordare insa Ie poate intari ~i credinta irationala ca ci trebuie intai sa aiM succese ~i abia apoi sa se accepte pc ei in~i$i. Aceasta tehnica se poate lesnc transforma intr-un "bumerang", pentru ea asigurarile ~i incurajarile ii vor ajuta sa actioneze mai eficient, dar in momentul in care au e~uat din nou, ei se vor intoarce la vechea lor imagine negativa in legatura eu ei in$i~i. 3. Furnizarea de sfaturi ~i rezolvarea
de probleme
Clientii, la psihoterapie, se vor simti mai bine $i atunci cand primesc sfaturi intelepte sau sunt ajutati sa-~i rezolve prob1eme1e care ii framanta, probleme ee tin de $coala, locul de munca sau de sfera relationala. Este insa evident faptul ca $i aceasta tehnica nu va face dedit sa-i determine pe c1ienti sa devina ~i mai dependenti de terapeut, in loc sa-~i rezolve singuri problemele de viata. Mai mult, acqtia se vor simti bine, doar atunci dnd dificultati1e lor sunt rezolvate $i vor recadea in nevroza, atunci dnd se confrunta Cll situatii care nu pot fi solutionate. 4. Explicotiile ~i "insight" ·ui legate de problemele trecute
Frecvent, psihoterapeutii manifesta tendinta de a explica pe scurt clientilor originea diverse10r trairi pe care Ie manifesta ace$tia. De pi Ida, Ie explica faptul ca i$i detest a partenerul, pentru ca acesta s-a comportat a$a cum s-au comportat parintii cu el sau ca modul abuziv
46
Psihoterapii scurte
in care s-a comportat mama sau tatal vitreg cu ei, ii determina sa se comporte brutal cu proprii copii. Indiferent daca aeeste explicatii sunt corecte sau eronate, pacientii Ie iau ca atare ~i au impresia ea ajung sa se inteleaga mai bine pc ci il1~i~i~i ca ceva s-a modificat in comportamentullor dezaprobativ. Aceste insight-uri (iluminari), chiar daca au la baza fapte reale, nu arata clientilor de ce anume reu~esc ei sa se dezorganizeze in asemenea masura pentm ni~te fapte trecute, nu ii ajuta sa afle de ee au Hirat dupa ei in viata adulta neplacerile copilariei, cum procqdeaza sa Ie mentina active ~i cum i~i pot modifica, in prezent, atitudinile autoperturbatoare. Din acest motiv, explicatiile ~i "insigh"-urile respective, de~i pot fi productive pe termen seurt, nu pro due efecte de duraHi in planul psihoterapiei. 5. Catharsis-ul ~i abreacfia
Ajutarea clientului sa intre in legatura cu propriile sentimente ascunse de anxietate ~i ostilitate va produce 0 descarcare a tensiunii emotionale acumulate, ~i acesta se va simti mai bine. Daca insa terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde in spatele acestor sentimente reprimate, catharsis-ul nu va face decat sa intensifice trairile afective negative (mai ales cand este yorba de furie) sau, in cel mai bun caz, se va produce doar 0 descarcare temporara (Ellis, 1977; 1988. Travis, 1983), iar atitudinea clientului bazata pe anxietate sau pe agresivitate nu se va modifica san, dimpotriva, va putea fi exacerbata. 6. Gandirea pozitiva ~i imageria mentalii
Inca de la autosugestiile prescrise de C 0 u e, in 1923, multi terapeuti au cautat sa-i ajute pe pacientii lor, cultivandu-le gandirea pozitiva ~i imageria orientata spre sucees. S-a dovedit ca aceasta metoda da rezultate rapide, dar din nefericire, cu caracter temporar, pentm ca gandirea pozitiva da subiectului sl?erante in legatura cu obiective sau performante adesea greu de atins. In acela~i timp, tehnica intare~te convingerea disfunctionala a pacientului ca el trebuie, cu arice pret, sa obtina performante inalte pentm a se autoaccepta.
47
Psihoterapii scurte
7. intiiririle ~i sancfiunile Principiile intaririi ~i sanctiunilor sunt specifice psihoterapiei comportamentale, pusa la punct de Wa t son (1920) ~i perfectionata apoi de Ski n n e r (1971) ~i W 01 p e (1982).Aceste principii au fost utilizate pentm a modifica starile afective ~i comportamentele disfunctionale ~i dau rezultate bune mai ales in terapia toxicomanilor sau a altor comportamente dezadaptative (ca de pilda, in cazul bulimiei, fumatului sau alcoolismului incipient). Din pacate insa nici in acest caz, rezultatele nu sunt de dUrata. Adesea, 0 astfel de abordare ii determina pe subiecti sa faca ceea ce trebuie pentm motive exterioare, cum ar fi obtinerea unei recompense sau evitarea unei pedepse. Ell i s este de parere ca aceasta tehnica nu face dedit sa incurajeze egocentrismul, orientarea hedonista ~i toleranta scazuHi la frustratie a subiectilor, defecte de'personalitate care stau de obicei la baza unci conduite adictive, specifice toxicomaniei. Atunci cand se utilizeaza drept intarire, aprobarea terapeutului sau a altei persoane, subiectii au tendinta de a deveni mai sugestibili, de a gandi mai putin cu propriul lor cap, devenind ~i mai perturbati (E 11 is, 1983). TEHNICI DE TERAPIE SCURTA CARE il FAC PE SUBIECTI SA SE VINDECE (ELLIS, 1990)
.
Metodele care il fae pe client doar sa se simta bine, fara sa progreseze, nu pro due 0 schimbar'e atitudinala de durata, sehimbare care sa atinga conceptia filozofiea despre lume ~i viata a clientului ~i sa dezvolte la acesta 0 capacitate de autoreglare a starilor sale psihice. Ell i s (1990) considera ca tehnicile de vindecare pe care Ie propune sunt de fapt nWe modalitati de autoajutorare ("self-help"). 1. Con~tientizarea
propriei auto·perturbiiri
Pacientii trebuie sa inteleaga faptul ca nu atat imprejurarile exterioare, factorii situationali actuali sau care au actionat in copilarie produc perturbarile emotionale, ei modul in care ace~tia
Psihoterapii scurte
48
se raporteaza la imprejurarile de viata reprezinta cauza reala a perturbi'irii psihice. Oamenii sunt cei care se decid sa interpreteze intr-un mod negativ ~i frustrant evenimentele psihotraumatizante timpurii sau actuale, nefacand altceva dedit sa se autoperturbe. Autorul este de parere ca fiinta umana are capacitatea de a se autocontrola emotional, dar majoritatea oamenilor refuza cu inciipatanare sa faca acest lucru ~i persista in eroarea lor. [n eazul in care terapeutul reu~e~te sa-i faca pe pacienti sa intelcaga faptul ca ei se perturbi'i singuri ~i ca ei pot decide fara dificultate sa nu 0 mai faea, acesta Ie poate arata calea pe care trehuie s-o urmeze pentru a se elibera de simptomele lor (E 11is, 1962; 1973; 1988). 2.lnfelegerea pref
modului dogmatic
de gondire bazat pe "trebuie
cu orice
sa..."
Psihoterapia rational-emotiva (RET) postuleaza faptul ca oamenii se autoperturba nu numai datorita unoI' perceptii ~ijudecati nerealiste ~i negative, a~a cum subliniaza speciali~tii in terapie cognitiv-comportamentala, ci ~i prin fonnarea unoI' cerinte ~i imperative absolutiste (Ellis, 1962; 1973; 1985 a; b; 1987 a, b; Ellis ~i Harper, 1975). Psihoterapeutul specializat In terapie rational-emotiva va sesiza rapid faptul ca subiectii anxio~i, deprimati sau furio~i i~i fixeaza in mod con~tient sau incon~tient imperative categorice ("trebuie - t sa- .... ") neapara· o data ce au intelcs acest mecanism autoperturbator, pacientii primesc "cheia care poate deschide poarta" spre 0 schimbare profunda a: personalitatii. 3. Comboterea prin intermediul orgumentiirii adive
~ia
imperativelor
a gandurilor irafionale
categorice
o data ce terapeutu11-a convins pe pacient ca acesta se perturba singur, nutrind credinte irationale ~i avfmd cerinte nerealiste ~i imperative fata de sine, fata de ceila1ti ~i fata de viata, acesta 11
49
Psihoterapii scurte
poate invata sa utilizeze modul ~tiintific de gandire pentru a-~i invinge convingerile dogmatice, autoperturbatoare. Astfel, pacientii VOl' fi invatati sa-~i adreseze intrebi'iri cu caracter provocativ: "De unde ~tii ca va fi un dezastru daca nu vei avea doar note bune la facultate?" "De ce ar trebui sa ai doar note bune?" "De ce prietenii tai trebuie sa fie neaparat drag uti cu tine, pentru ca altfel va fi sfar~itul lumii?" "Unde scrie ca, pentro faptul ca ai fost respins de persoana iubita, e~ti complet lipsit de valoare ~i nu meriti sa fii iubit de nimeni?" etc. In felul acesta, clientii VOl' invata sa lupte impotriva gandurilor irationale, prin intermediul carora se autosaboteaza ~i trag concluzii lipsite de sens, care Ie produc stari afective negative ~i tulburari nevrotice (E 11 is, 1988; Ell is, 1990). 4. lehnica
reanaliziirii
unor comportamente-problemii
Oamenii se perturba pe ei in~i~i, in special, pentm doua motivc principale: • problemele ego-ului, care 11fac pe subiect sa se denigreze in pennanenta, pentro cii nu are performante suficient de mari sau pentru cii nu obtine suficienta aprobare de la ceilalti; • toleranta redusa la frustratie, care ii face sa doreasca in mod absolut anumite lucruri ~i sa considere ca nu pot trai daca nu au ceea ce I~i doresc. Toleranta scazuta la fmstratie ii determina in acela~i timp sa soli cite gratificatii imediate, iar in absenta acestora, subiectii ·se refugiaza in comportamente dezaprobative compulsive, cum ar fi alcoolismul,bulimia sau fumatu1. Este evident ca aceste deprinderi of era 0 relaxare pe moment, insa cu efecte negative pe termen lung. metoda simpHi, specifica terapiei rational-emotive, metoda ce ii ajuta pe subiecti sa abandoneze acest gen de comportamente adictive consta In a-I solicita pe ace~tia sa noteze Intr-un jurnal cat mai multe dezavantaje ale comportamentului compulsiv, precum ~i avantajele renuntarii la acesta. Apoi, ace~tia trebuie sa rev ad a zilnic
o
50
Psiholerapii .I·curle
de 10-20 de ori aceste liste cu argumente pro ~i contra unui comportament (de pilda, fumatul) ~i sa reflccteze asupra lor. S. Schimbarea sistemului de referinta
Aceasta tehnica implica 0 schimbare de atitudine a subiectului. Sub indrumarea terapeutului, acesta invata sa-~i priveasea in mod diferit situatia, deplasand accentul de la partile negative spre cele pozitivc (atitudinca "stic1a estepe jumatate plina"). Astfcl, de pilda, unci pcrsoane care a fost concediata i se pot arata ~i dezavantajele pc care le-a avut locul dc munca pierdut: salariu prea mic, insuficient timp tiber, ~efagresiv etc. Subiectului i se poate cxplica, de asemenea, faptul ca pierderea serviciului reprezinta 0 provocare a destinului, provocare ce ii deschide calea evolutiei personale ~i gasirii unui serviciu mai bun, mai bine pJatit ~i in care sa se poata afinna din plin. 6. invofarea "acceptarii neconditionate"
Car I R 0 g e r (1962) considcra ca atitudinea pozitiva necondi!ionata acordata clientului care solicita psihoterapia rcprezinta metoda cea mai buna ca accsta sa incetezc sa se mai autodenigreze ~i sa traga unnatoarea concluzie: "deoarece terapeutul meu ma accepta, de~i ma port rau, atunci ar trebui sa ma accept ~i
cu". Ell i s (1990) este de parere insa ca aceasta reprezinta 0 acccptare care este totu~i condi!ionaHi, pcntru ca detennina clientul sa devina dependent de terapeut. Acceptarea neconditionata ar insemna ca pacientul sa se acceptc pc sine, chiar dad ceilalti, inclusiv terapeutul, il accepta sau nu. In cadrul terapiei ratio~al-emotive (RET), c1ientilor nu numai ca Ii sc arata, prin intermediul tonului ~i modului de comportare al terapeutului, ca ei sunt accepta!i a~a cum sunt ci, mai mult, ei sunt inva!ati sa se autoaccepte, indiferent de comportamentullor negativ sau de dezaprobarea celorlalti. Penttll atingerea acestui obiectiv, Ell i s (1990) ~i colaboratorii sai Ii inva!a unnatoarele: • oamenii sunt fiinte prea complexe pentru a primi 0 apreciere cu caractcr global;
Psihoterapii scurte
51
• este mai indicat sa ne ocupam ~i sa evaluam doar propriile noastre comportamente, nu ~i ale altora; • obiectivul evaluarii comportamentelor personale trebuie sa fie reprezentat de obtinerea bucuriei de viata ~i nu de "punerea la incercare" a propriei persoane; • in cazul in care subiectii insista sa se autoevalueze ca persoanc, ei suIJt instruiti sa-~i spuna: "eu sunt 0 persoana valoroasa numai pentru faptul ca traiesc ~i nu pentru actiunile pe care Ie intreprind sau nu Ie intreprind" (B ern a r d, 1986; E 11is, 1972b; 1973; 1985 a; 1988;Ellis ~iBacker, 1982;Ellis ~i Dryden, 1987; Ellis ~i Harper, 1975). 7. Exercifii de depa~ire a sentimentului de jena sau ru~ine
Sentimentele de jena, umilinta, ru~ine ~i autodenigrare reprezinta punctul de plecare al celor mai multe tulburari emotionale. Speciali~tii in terapie rational-emotiva (RET) utilizeaza exercitii care sa-i desensibilizeze pe subiecti de astfel de sentimente ~i sa-i determine sa se comporte tara jena ~i sa se au~oaccepte chiar daca actioneaza in mod stupid sau incompetent. Pacientilor Ii se recomanda sa faca una sau mai multe actiuni stupide in public, cu precizarea ca acestea sa nu conduea la probleme reale (de pilda, prejudicii altor persoane). Astfel, Ii se poate cere sa se imbrace nepotrivit, sa adreseze intrebari proste~ti, sa refuze sa fadi altora servicii minore, sa poarte 0 umbrela pe 0 zi insorita etc. In acela~i timp, subiectii sunt solicitati sa combata gandurile negative care ii determina sa se simta jenati. In scurt timp, subiectii se vor obi~nui sa nu mai depinda in masma atat de mare de aprobarea celorlal!i. 8. Tehnica imageriei rafional-emotive
In psihoterapie, prin termenul de imagerie se intelegerepetarea in plan mental, in stare de veghe, relaxare sau hipnoza, a unei situ,atii cu semnificatie emo!ionala pentru subiect. In cadrul terapiei rational-emotive a fost aplicata, inea din anul 1971, tehnica imageriei rational-emotive (REI), tehnica pusa la punct de M au 1t s by. Tehnica ii ajuta pe pacienti sa trans forme starile
Psihoterapii scurte
52
afcctive dezaprobative in stari afective pozitive (M a u Its by, 1971; M a u Its b y ~i Ell is, 1974). Prezentam, in cele ce urmeaza, un model de imagerie rational-emotiva aplicata la un subiect cu dispozitie depresiva Cll caracter situational (E is, 1990). Metoda se adreseaza unui studcnt carc sc simte deprimat pcntru ca sc tcmc ca va pierdc un cxamen ~i poate chiar anul dc studii. a picrdut examenul, 11da Accstuia i sc ccre sa-~i imagincze din nou ~i 11pierdc ~i apoi ramane repctcnt. Profesorul ~i colcgii sunt foarte critici fata dc studentul rcspcctiv ~i considcra ca este un prost pcntru ca a cazut la respectivul examen. Subicctului i se cere sa vizualizczc cat mai in detaIiu scena rcspectiva ~i sa realizeze ce simtc. Majoritatea persoanclor vor relata ca se simt foarte dcprimatc. In continuare, tcrapeutul ii soIicita subiectului sa traiasca sentimentul dc dcprimarc dit mai intcns posibil. Si apoi el cste instruit sa mcntinii aceca~i imagine ~i sa modifice starea afectiva: in loc sa se simta "groaznic de deprimat", subiectul trebuie sa se simta'doar suparat, dezamagit, nemultumit, dar nu deprimat. Pacientul este intrebat, in final, cum a procedat pentru a modi fica starea afectiva. Majoritatea pacientilor care cunosc principiilc terapiei rational-emotive vor da raspunsuri de tipul urmator: "mi-am spus ca este foarte rau ceca ce s-a intamplat, dar nu este sfar~itul lumii" sau "am avut ghinion, dar pot sa traiesc in continuare ~i sa ma accept ca pe 0 persoana valoroasa". ElI is (1985 a) recomanda subiectilor cu probleme emotionale sa practice metoda propusa 0 data pe zi, cel putin 30 de zile.
II
d
9. Tehni(a desensibiliziirii implozive in plan real ("in vivo")
Conform principiilor terapiei rational-emotive, oamenii i~i pot modifica unele comportamente disfunctionale prin intermediul modificarii gandurilor irationale. Tinand seama de faptul ca gandurile, sentimentele ~i comportamentele interactioneaz;a reciproc, este utila ~i modificarea gandurilor negative prin intermediul fortarii subiectilor, indiferent cat de dificilli sc pare, sa renunte la actiunile compulsive sau de evitare,
53
Psihoterapii scurte
Astfel, daca ace~tia se angajeaza in actiuni de desensibilizare, des:Ia~urate in plan real ~i avand un caracter imploziv Ii se cere sa realizeze cat mai multe actiuni pe care au tendinta sa Ie cvite, ci vor face foarte rapid modificari la nivelul convingerilor lor irationale, perturbatoare. Astfel, de pilda, unui subiect caruia ii este foarte teama di va fi respins de femei ~i care evita sa intre in relatiicu acestea ~i crcde ca este 0 persoana lipsita de valoare daca i se intampla a~a ccva, i se poate trasa ca sarcina pentru acasa sa aiba discutii cu cel putin cinci fcmci in fiecare zi (E is, 1990). Dadi acesta urmeaza indicatiile terapeutului timp de una-doua luni, nu numai ca ii va dispare ideea ca nu poate sta dc vorba cu femeile, ci ~i gandul irational ca este un om "de nimic"daca va fi respins de vreo femeie.
II
TERAPIA
MULTIMODALA
(MMT)
Psihotcrapia multimodala nu reprezinta 0 ~coala tcrapeutica (L a z a r us, 1976; 1989), ci este un demers eclectic pragmatic, eficicnt ~i sistematic, prin intermediul ciiruia se pot obtine rezultate evidente ~i durabile. Conform acestei viziuni terapeutice, personaIitatea umana cste abordata in termenii a ~apte nivele sau modalitati interactive simbolizate prin literele BASIC l.D: B = (behavior) - comportament; A = (affect) - afectivitate; S = (sensation) - senzatie; I = (imagery) - imagerie; C = (cognition) - cognitie; I = (interpersonal) - nivelul relatiilor interpersonale; D = (biological) - nivelul biologic. (Autorul utilizeaza litera D in loc de B pentru muzicalitate), Terapeutul va cauta sa mobiIizeze disponibilitatile latente cu earacter adaptativ ~i sa inducii modificari pozitive la toate cele ~apte nivele aflate in interactiune.
54
Psihoterapii SClirte
Oemersul terapeutic dureaza intre 20 ~i 30 de ~edinte, dar poate fi s~curtat, ajungandu-se pana la 10 ~edinte. In loc sa focalizeze demersul terapeutic pe 0 singura problema, In cadrul terapiei multimodale, terapeutul abordeaza mai multe domenii ale personalitatii clientului Intr-un timp cat mai scurt posibil. Pentru exemplificare, L a z a r u s ~i Fay (1990) prezinta Iista de probleme patologice interactive, pre cum ~i modalitatile de tratament propuse pentru 0 clienta care acuza depresie ~i anxietate. Modalitatea B
A
S
C
D
I)roblema Dezordine; lmpra~tiere. Tulburari fobice. Lasa lucrurile nCTacute pana In ultimul moment. Senti mente de culpabilitatc.
Metodele de terapie utilizate Contracte ~i planuri de activitate. Desensibilizare sistematica. Programe de planificare a timpului.
Explorarea antecedentelor ~i gandurilor irationale. Anxietate legata de eritiea ~i Tehniea imaginaliei dirijate (eu respmgere. tematica de tipul "a faee falii"). Argumentarc rationalii. Triste!e; Deprimare. Explorarea modului negativ de gandire ~i incurajarea pacientei sa descopere evenimentele pozitive. Oboseala; Dureri In eoloana Relaxare; Fizioterapie. lombara. Dureri de eap tensionale. Imagini legate de singuratate Exercitii de imaginatie dirijata. ~i de e~ee; Imagine de sine scazuta. Gandire dihotomica (de tipul Restructurare cognitiva. "alb-negru"); Prea multe imperative (trebuie); Suprageneralizari. Ne1neredere In alPi; Prea Exercitii de asumare a riscului; competitiva; Non-asertiva; Antrenament de cooperare; Antrenament asertiv; Evita Intalnirile ~i rela!iile so- Antrenarea un or abilitati sociale; ciale. Monitorizari pentru a 'evita deUtilizeaza Diazepam. pendenla; Suprapondcrala. Metode de autocontrol al greutatii corporale (contracte legate de controlul alimentatiei, auto-monitorizarea; grupuri sportive). Exerci!ii fizice insuficicnte. Program de prcgatire tizicii.
Psihoterapii SClirte
55
In cadrul psihoterapiei scurte multimodale (MMT), terapeutul ~i clientul selectioneaza intre 3 ~i 5 probleme mai importante care trebuie rezolvate. In cazul prezentat mai sus, principalele probleme ale clientei sunt urmatoarele: • lipsa de asertivitate bazata mai ales pe teama de critica ~i pe teama de a fi respinsa; • stil de gandire de tip dihotomic ("alb-negru"), cu prea multe imperative ("trebuie") ~i suprageneralizari; • oboseala, cefalee, dureri in zona coloanei vertebrale. Primele 10 ~edinte de psihoterapie VOl' fi focalizate pentru rezolvarea acestor probleme, metodele utilizate fiind: • psihoterapia cognitiv comportamentala ~i rational-emotiva (RET) (B e c k, 1987; Ell i s ~i Dry den, 1987); • tehnica imaginatiei dirijate pentru a achizitiona abilitati de a face fat a stresului (L a z a I' us, 1982; Z i 1be r gel d ~i Lazarus, 1988); • tehnici bazate pe joc de rol ~i tehnici comportamentale de exersare a unoI' deprinderi; • fizioterapie ~i exercitii de relaxare. Dupa mai putin de trei luni de psihoterapie, pacienta a devenit mai relaxata, cu mai putine ganduri disfunctionale ~i cu un comportament deschis ~i adecvat in relatiile interpersonale. Ea ~i-a evaluat simptomele initiale (depresie ~i anxietate) ca fiind rezolvate in proportie de 80%. reevaluare care a avut loc dupa 8 luni a evidentiat faptul ca pacienta s-a inscris intr-un grup de terapie pentru scadere ponderala, a abandonat utilizarea oricarui medicament, iar achizitiile obtinute in urma psihoterapiei s-au mentinut. Psihoterapia multimodala are un caracter eclectic ~i ea prezinta avantajul ca incorporeaza in mod eficient 0 seriede metode terapeutice specifice altor orientari ~i, in acela~i timp, rezolva rapid problemele concrete de care se pUng pacientii.
o
Psihoterapii scurte
HIPNOZA
PERMISIVA
~ceasta abordare in psihotcrapie a fost initiata de Mil ton E r i c k son $i dezvoItata de discipolii acestuia, H a ley ~i R 0 s s i (E r i c k son $i R 0 s s i, 1976; 1979). Obiectivul principal al acestui gen de psihoterapie este sa venim in intampinarea nevoilor pacientului. Mil ton E r i c k son nu prezinta pacienlilor sai concepte sau cxplicalii teoreticc, a$a cum fae psihanali$tii, intr-o masura oarecare chiar $i cognitivi$tii, autorul eoncentrandu-~i atenlia asupra pacientului viu, cu pcrsonalitatea $i problemele sale unice. Astfel, terapeutul este cel care trebuie sa se adapteze fiecarui pacicnt $i nu invers, intrand in rezonanta cu acesta. Pentru a realiza acest deziderat, terapeutul va trebui sa reproduca atitudinea corporaHi, mimica, pantomimica, tonul vocii ~i cuvintele utilizate de pacient, mai precis sa patrunda in lumea aeestuia $i sa vorbeasca "pe limba lui". Terapeutul se va adresa unui om de $tiinla in termeni $tiintifici, unui muncitor in limbajul sau, iar unei femei casnice in alli termeni deeat unui psiholog. Daca pacientul se teme sa intre in contacteu terapeutul, acesta va fi, la randul sau, rezervat, daca va fi demonstrativ, la fel va proceda $i terapeutu!. In felul acesta, paeientul va accepta mai u~or dialogul ~i 11va eonsidera pe terapeut ca pe un adevarat partener de disculie. Mil ton E r i e k son obi$nuia apoi sa observe care sunt elementele dominante ale experientei subiective a pacientului $i sa Ie utilizeze in mod terapeutie. Astfel, daca paeientul traie$te 0 durere puternica ~i singurul lucru care 11 intereseaza este sa seape de
57
aceasta, terapeutul nu ii va vorbi despre cauzele acesteia, ci va aplica 0 strategie de inlaturare sau reducere a durerii, aratfmdu-i pacientului ca acesta este elementul care 11preocupa cel mai mult. CiHindu-l pe Mil ton E r i c k son, Me g g 1e (1990) sublinia faptul ca un subiect care se prezinta la psihoterapie poate povcsti o istorie personal a de care este ferm convins la nivel con$tient, in timp ce limbajul non-verbal va exprima cu totul altccva. Dc pilda, 0 pacienta tfmara poate povesti pe un ton trist ca nu mai suporta ca solul ei s-o atinga $i sa-i ceara sa aiba 0 viata sexuala mai normala, in timp ce pe fala ei se poate vedea un suras ironic, care poate fi interpretat ca fiind expresia satisfactiei pe care aceasta 0 simte razbunandu-se pe solul ei pentru un motiv sau altu!. Pacienta in cauza nu realizeaza la nivel con$tient ceea cc $tic incon$tientul ei $i anume' ca Ii face placere sa-$i pedepseasca sotul $i acest element subtil trebuie observat de catre terapeut. Psihoterapeutii de orientare ericksoniana subliniaza faptul di a veni in intampinarea nevoilor pacientului inseamna a lua in considerare nu numai nevoile con$tiente, ei mai ales nevoile incon$tiente. Incon$tientul este eel care recombina in mod crcativ experientele anterioare ale subiectului, a$ezandu-le in structuri noi, cu rol adaptativ, eel putin pentru moment $i in anumite conditii. Terapeutul ericksonian trebuie sa utilizeze extraordinara forta creatoare a incon$tientului pentru a-I ghida pc pacient indircctia sanatalii $i eficienlei. Mil ton E r i c k son considera inc.on$tientul ca pe un mare rezervor de resurse psihice, acesta depozitfmd obiectivele existenliale profunde ~i durabile ale fiinlei umane, pe care are menirea s-o protejeze de diverse Ie situalii negative neprevazute. Din acest motiv, incon~tientul furnizeaza adesea raspunsuri opuse celor date de planul con~tient. In acela$i timp, incon$tientul are 0 maniera diferita de a proccsa informaliile: nu clasifica, nu analizeaza, el asociaza lanturi de imagini ~i senzalii, idei, simboluri, dupa criterii analogice, aflandu-se intr-un prezent continuu ~i decodificand mesajele "ad-literam". Lanlurile de asocialii se desfac ~i se refac mereu dupa criterii care se sustrag logicii formale.
5X
Psihoterapii seurte
Din acest motiv, Mil ton E r i c k son considera ca sondarea incon~tientului propusa de psihanali~ti reprezinta un demel's mult prea dificil ~i, In acela~i timp inutil, propunfmd In schimb ca incon~tientul subiectului sa fie lasat sa desfadi singur ceea ce a produs, respectiv. simptomul. Terapeutul nu va face dedit sa favorizeze acest demel's ~i aparitia conditiilor optime In care incon~tientulsa poata actiona. Astfcl, terapeutul ericksonian nu-~i propune sa afle de ce pacientul sau se simte mai bine, importanta fiind doar ameliorarea sau vindecarea acestuia. Incon~tientul este eel care elaboreaza sisteme de referinta care il ajuta pe subiect sa faca fata un or situatii noi. La subiectii perturbati exista sisteme de referinta rigide, care se mentin de-a lungul ani lor ~i care s-au format In urma unor experiente psihotraumatizante. Cu exceptia situatiilor psihotraumatizante extreme, cum ar fi violul, razboiul, catastrofele sau tortura, experientele considerate traumatizante variaza de la individ Ja individ. RezuItatul acestora reprezinta totdeauna construirea unor sisteme de referinta defectuoase ~i lip site de suplete care sunt aplicate unor noi situatii, rezultatul fiind producerea anxietatii ~i comportamente dezadaptative. Subiectul ramane blocat la un stadiu anterior al existentei sale ~i nu poate evolua. Astfel, de pilda, 0 femeie care a fost victima unui violin copilarie, va aprecia toate experientele sexuale de mai tarziu prin prisma catastrofei suferite, aceasta reprezentand sistemul de referinta prin intermediul caruia VOl'fi interpretate toate situatiile care au ceva comun cu cele petrecute. Este bine cunoscut faptul ca In cultura occidental a rationalista, subicctul este Invatat sa se Increada doar In capacitatile limitate ale psihismului con~tient, care trebuie sa "controlezc" totul, intuitia creatoare fiind In mare masura blocata. Din acest motiv, oamenii se autolimiteaza, se autoblocheaza, impiedicand crearea continua ~i armonioasa de noi sisteme de referinta elaborate de incon~tient. Mil ton E r i c k son sublinia adesea di oamenii ~tiu mult mai muIt decat cred ca ~tiu ~i pierd timp pretios pentru a se limita ~i a se autoperturba. Factorii individuali ~i culturali concura la blocarea jocului liber al mesajelor care circula intre zone Ie con~tiente ~i cele incon~tiente. Incon~tientul insa i~i va manifesta in continuare
Psihoterapii seurte
59
creativitatea, cautand.s~lutii pentru a elibera con~tientul. de 0 parte din povara anxietatii. In fclul acesta, incon~tientul va realiza un compromis Intre nevoile individului ~i situatia compromis, care nu este aItceva decat simptomul: considerat de catre Mil ton E r i c k son (1977) drept cea mai buna solutie posibila in conditiiJe in care se gase~te subiectul. Psihoterapia va furniza un cadru special de lucru pentru incon~tient, cadru in care limitarile Invatate sunt suspendate, astfeJ incat acesta sa gaseasca in mod liber 0 noua solutie, constructiva de data aceasta. In timpul demersului terapeutic, pacientul este ghidat sa lucreze in mod constructiv asupra propriului sau incon~tient, cu care intra in comunicare directa. Astfel, incon~tientul propriu devine terapeutul subiectului cu probleme. Comunicarea cu zonele incon~tiente este realizata de Milton E r i c k son prin intermediul hipnozei. Pentru a realiza acest lucru, terapeutul trebuie sa obtina acordul nivelului con~tient~i sa se adreseze incon~tientului intr-un limbaj adecvat acestei in stante psihice. Acest acord nu este necesar sa fie total, mai ales lasubiectii nevrotici, care au tendinta de a se refugia in boala ~i de a obtine beneficii secundare de pe urma acesteia. "Faceti tot ce puteti pentru a ma vindeca, in afara de ceea cc m-ar putea vindeca in mod real", pare sa spuna pacientul nevrotic (M egg Ie, 1990, p. 117). Din acest motiv, Mil ton E r i c k son arata ca este mai u~or sa hipnotizam un subiect normal decat unul nevrotic, de~i acesta din urma ar beneficia mult de pe urma hipnozei. In ceea ce prive~te limbajul pe care trebuie sa-l utilizeze terapeutul pentru a se adresa incon~tientului, acesta implica metafore, simboluri, imagini. Transa hipnotica reprezinta 0 stare modificata de con~tiinta in cadrul direia subiectul se deconecteaza de stimulii exteriori ~i se conecteaza spre interior. Acest fenomen, denumit de R 0 s s i (1988) trans a cotidiana, se petrece frecvent in viata curenta, cand suntem absorbiti de un film pasionant sau de 0 leetura, astfel incat ne trebuie un timp oarecare pentru a "cob or! din nou cu picioarele pe pamant". R 0 s s i (1988) este de parere ca orice om normal intra
60
Psihoterapii sCl/rle
i11tr-o astfel de stare la fiecare 90-100 de minute, transa respectiva avfmd funqia de a procesa noile informatii primite din exterior ~i de a Ie integra in experienta subiectiva intema. Studiile de psihofiziologie au evidentiat faptul ca la baza acestei stari stau mecanisme fiziologice diferite: • unde cerebrale alfa (de vcghe relaxata); • functionarea predominanta a emisferei cerebrale drepte, responsabila cu activitatile asociative, globale, vizuospatiale, atemporale ~i analogice, specifice modului de procesare a informatiilor realizate de incon~tient. Mil ton E r i c k son ~i discipolii sai utilizeaza in scopuri terapeutfcc "transa naturala" pomind de la ideea ca subiectul va intra in transa daca dorc~te ~i are nevoie de aceasta stare. Terapeutul nu utilizeaza decat rareori tehnicile de inductie hipnotica clasica, in care se cere subicctului sa fixeze un punct ~i apoi se administreaza sugestii cu caracter directiv ~i persuasiv. De celc mai multe ori, autorul sugereaza in mod indirect intra rea in transa, prin intermediul relaxarii sau prin erearea unei astfel de situatii in care subiectul sa sc lase absorbit de 0 cxperienta neobi~nuita. HIPNOZA
iN
PSIHOTERAPIA
ERICKSONIANA
Inducfio ~i indirec:fio co fenomene de comunicore interpersonalii
Mil ton E r i c k son spunea adesea ea trebuie sa spulberam mitul conform caruia unii oameni nu pot fi hipnotizati. Autorul era de parere ca hipnoza ~i hipnotismul sunt termeni care se aplica unui eomportament neobi~nuit, dar normal, care poate fi inelus oricarei persoane normale, dadl sunt indeplinite anumite conditii, cat ~i persoanelor care sufera de diferite tipuri de tulbudiri. Oamenii normali pot fi hipnotizati in proportie de 100%. Bolnavii psihici pot fi ~i ei hipnotizati, dar mai grell. De asemenea, deficientii mintal pot fi cu greu hipnotizati, iar unii nevrotici se dovedesc a fi subiecti mai dificili (dupa Lan k ton ~i Lan k ton, 1983).
61
Psihoterapii sCl/rle
Deoarece hipnoza reprezinta 0 modalitate de comunicare ~i de identificare a concentrarii interne, putem spune ca orice subiect care este socializat poate fi hipnotizat. E r i c k son sublinia ~i faptul ca hipnoza reprezinta 0 forma speciala de relatie interpersonaHi. El arata di pentru inducerea transei este nccesara 0 anumita cooperarc din partea subiectului, de~i uneori aceasta cooperare se poate ascunde in spatele unei atitudini superficiale de rcspingerc a hipnozei. Din acest motiv, afirmam ca oamenii im pot fi hipnotizati impotriva vointei lor. E r i c k son este partizanul inductiei indirecte: atentia Sllbiectului este captata prin intermediul instructiunilor paradoxalc ~i metaforelor ~i prin utilizarea comportamentului actual. Mecanis\1l11l transei presupune realizarea disocierii dintre instantele con~tiente ~i cele incon~tiente. E r i c k son este de parere ca hipnoza nu arc efecte nocive. Cu to ate acestea, el a fost con~tient de faptul ca unele aspecte ale personalitatii hipnotizatorului pot declan~a la subiect un comportament de tip isteric. Aceste efecte tin insa de personalitatea hipnotizatorului, nu de procesul hipnozei. (oroderisticile
hipnozei eric:ksoniene
• Hipnotizatorul trebuie sa manifeste incredere deplina in ceea ce face, iar actiunile sale trebuie sa aiba un caracter congruent; • Caracterul indirect $i fundamentarea sociala a limbajului hipnotic. A~a cum am mai subliniat, hipnoza reprezinta 0 modalitatc de cOIY,mnicare interpersonaUi. E r i c k son obi~nuia sa utilizcze sugestiile indirecte, administrate intr-o manied coloeviala (utiliza cuvinte specifice limbajului de zi cu zi). Comenzi clasice Comenzi ericksoniene 1. Stai jos ~i inchide ochii. 1. Poti sa stai lini~tit ~i sa inchizi oehii? 2. N-ai dori sa te concentrezi asupra 2. Concentreaza-te asupra relaxarii sau poate ai dori sa relaxarii ~i urmare~te vocea mea. asculti vocea mea? 3. Vei observa ca daca dore~ti sa te 3', Nu te mi~ca. mi~ti, poti s-o faci, dar 0 vei face foarte u~or.
62
Psihoterapii scurte
Se po ate cOTIstata faptul ea instruetiunile din coloana stanga invita subiectulla rezistenta, oricat de eooperant ar fi acesta. Celalalt tip de eomenzi este permisiv $i reduce rezistentele. De asemenea, E r i e k son era atent sa alcaga astfcl cuvintcle ineat ele sa eX~ prime 0 gandire pozitiva $i sa stimuleze inteligenta clientului sau. El avea grija sa nu ofcnscze clientul, exceptie flidind acele situatii rare in care 0 ofens~ era utilizata ca 0 interventie terapeutiea menita sa $oeheze subiectul. Trebuie evitati termenii care fixeaza atentia elientului asupra unor aspecte negative, cum ar fi: rezistenta, blocaj, impas etc. • Disocierea con,\·tient-incon,~tient. Metoda de inductie a lui E I' i c k son presupune modalitati diferite de adresare pentru planul con$tient $i pentru cel incon$tient, autorul punfmd la baza proceselor de natura incon~tienta activitatea emisferei cerebrale drepte. Emisfera sHingii (Stare de veghe) N ivel Iingvistic Nivel logic-gramatical Nivel rational Nivel abstract NiveI direct Foealizarea atentiei Efort voluntar
Emisfera dreapta (Transii) Pantomimica Nivel kinestezic Nivel muzical Nivel vizuospatial Nivel intuitiv Nivcl pcreeptiv-sintetie Aetivitate spontana Activitatc difuza Stare confort
E r i c k son utilizeaza anecdote ~i sugestii indireete pentru a face pe clienti sa se comute de la modelul lor dominant de procesare, bazat pe activitatea emisferei eerebrale stangi. E r i c k son spunea, adesea, referitor la mecanismele incon~tiente: "Noi $tim mai mult decat credem cii $tim". lnductia cuprinde: • Orientarea clientului in directia transei; • Fixarea $i stabilirea raporturilor; • Crearea disoeierii con$tient-incon~tient; • Instalarea ~i adancirea transei;
Psihoterapii scurte
63
• Stabilirea unui cadru de referinta pentru invatarc; • Utilizarea starii de trans a pentru scopuri clinice; • Reorientarea spre starea normala de veghe. •
Orientarea dientului in directia transei
Clientii au nevoie de fi orientati psihologic ~i intelectual in directia transei. Orientarea psihologica implicii, de regula, doar interogarea clientului dacii a mai fost sau nu in trans a vreodata ~i cum a trait trans a respectiva. Discutia se va centra in jur~l transei trecutc, pc baza careia se va putea construi noua transa. In cursu I proccsului rememorarii vechii stihi, mecanismele psihologice implicate vor fi activate. Hipnoterapeutul va remarca posibila relaxare musculara, clipitul $i chiar micromi$ciiri de levitatie a bratului sau degetului, mi~cari pe care Ie poate amplifica, incurajand intrarea in transa. Chiar in cazul in care clientul afirma cii nu a fost niciodata in transa, acesta poate fi interogat la ce anume se a~teapta. Clientilor de acest tip Ii se pot descrie unele experiente familiare care seamana cu trans a, cum ar fi, de pilda, lectura unui roman pasionant care face ca subiectul sa se det
64
Psihoterapii scurte
• Hipnoza cste lucrarea diavolului (prcjudecata eel mai dificil de inUiturat tocmai pentru cii este cea mai irationaUi)! Subiectii se pot indoi de realitatea transei pentru cii au ramas con;>tienti de ceca cc se petrecc in jur .
Se constata ca terapeutul nu minte, deoarece ceea ce spune cl s-a petreeut eu adevarat in eopilarie. Surpriza initiala este inlocuita eu euriozitatea: "Oare unde vrea sa ajunga terapeutul?". •
•
Fixarea
atenfiei
~i stabilirea
raporturilor
Manicra cricksoniana de stabilire a raporturilor eu subieetul implicii a;>a-numita "intrare in rezonanta eu acesta": • Adrcsarea in limbajul clientului, ceca ce inseamna cii tcrapeutul va folosi acelca~i cuvinte "ehcie" pe care Ie utilizeaza ~i elientul; • Utilizarca mctaforelor pentru a realiza 0 mai bun a intrarc in rezonanta; • Copicrca expresiei faciale, pozitici, tonului vocii ;>ia ritmului respiratiei clicntului; • Se porne~tc de la aceste clemente pentru a ghida clientul. Datorita aplidirii acestor tehnici, in hipnoterapia erieksoniana transferul are loc mult mai rapid. Drcpt consecinta, pot fi comunicatc mai rcpedc mai multe idei ~i pacientul invata intr-o perioada mai scurta de timp .•• Pentru a capta atentia pacientului, E r i c k son utilizeaza 0 mctafora plina de suspans, mister ~i surpriza. 0 data captaH'i atentia cl icntului, acesta va fi capabil sa dczvoltc un nou sistem de referinta, sistem ce va putea fi utilizat in rezolvarea problemelor sale. Relatia, 0 data stabilita, va servi ca baza pentru crearea starii de confuzie care va rcaliza disocicrea con~tient-incon~tient. Astfcl, de pi Ida, E r i c k son putea incepe astfel: Jti voi povesti ccva care s-a petrecut in copilaria ta ... ". Idcea cii terapeutul se va rcferi la copilaria clientului despre care el nu ~tie nimic, 11 nedumere~te pe acesta, fapt ce creeaza surpriza ~i capteaza atentia. Terapeutul poate continua in felul unnator: "Sa scrii literele alfabetului este 0 sarcina foarte grea, nu-i a;>a? II faci pe e, trebuie sa desenezi bucla lui b etc .... ".
65
Psihoterapii scurte
Disociere
(on~tient·in(on~tient
Reamintim faptul ca induetia de tip erieksonian intr-o maniera aneedotiea, metaforiea ~i naturala. Exercitiu de disociere (S.Lankton
se realizeaza
a planului eon~tient de eel ineon~tient ~i C.Lankton, 1985, p. 147) Legatura cauzala
Mentalul
asculta vorbele mele
~i
poate fi interesat ceva
~i
face altceva este interesat in ceea ee este
Mentalul
tau con~tient sa invete
poate avea dubii poate fi curios opereaza linear nu va face lucmri interesante
~i ~l ~l
prea
in timp ce
este interesat in profunzimea transei
in timp ce
se poate con centra asupra unui singur obiect nu ~tie unde vor ajunge lucrurile
in timp ce
tau incon~tient
dezvolta 0 linie de gandire niei maear nu este interesat gande~te in mod global va face multe lucruri pentru tine are propriile sale idei eu privire la ceea ee iti trebuie invata foarte mult
in timp ce
face ca lucrurile sa se petread in interesul sau
in timp ce
intelege eontextul
poate fi u~or distras
pentru ea
se poate lucruri
pentru ea
subeon~tientul tau va deseoperi ceva mai tarziu contine 0 magazie de euno~tinte, vise, posibi Iitati aetioneaza in favoarea ta
sorteaza, sertare
clasifica,
mira
a~aza in
de unele
este orientat spre situatia de moment
~i in acela~i timp
Prezentam in eele ce urmeaza un model de instructaj de tip disociativ (dupa Eric k son; cit. S. Lan k ton ~i C . Lan k ton, 1985, p. 147).
66
Psiholerapii scurle
"Mentalul tau incon~tient ~tie mai mult dedit ~tii tu". Mentalul con~tient i~i da seama ~i este orientat in raport cu situatia de moment. Astfel, este con~tient de prezenta mesei, bibliotecii, telefonului, lucruri care nu au nici 0 lcgatura cu venirea ta ai~i. Dar incon~tientul tau face abstractic de toate aceste lucruri nelnsemnate ~i acorda atentie doar cuvintelor mele ~i propriilor sale reactii. Multe din lucrurilc pc care Ie gandim la ni¥elul subcon~tientului nostru se dcsta~oara fad ~tiinta noastra.. .". •
Instalarea ~i adancirea transei
Comunicarea rezultata din: alterarea "pattern" -ului de atentie subiectului ~i disocierii instantelor psihice reprezinta un semn transa cstc deja instalata. Terapeutul continua astfel: "In timp ce Iti vorbesc, respiratia ta se modifidi, tensiunea ta modi fica, mu~chii tai se relaxeaza. Inchide ochii ~i bucura~te stare a de confort in care te afti. eu cat te simti mai confortabil, atat vei intra Intr-o transa tot mai adanca...". •
al ca
se de cu
Stabilirea cadrului propice pentru a inviifa ceva. in timpul psihoterapiei
E r i c k son Incuraja Inviiprea indiferent de modalitatile pnn care aceasta are lac In timpul procesului terapeutic. Instructajul poate suna astfel: "In starea de trans a vei lasa incon~tientul tau sa exploreze vasta magazie de date pc care le-ai acumulat In timpul vietii. Ai multe cuno~tinte pc care le-ai acumulat fara sa ~tii. Multe din aceste cuno~tinte care au fost importante pentru mentalultau con~tient au alunecat acum la nivel incon~tient ... ". In loc de termenii "sa lucram asupra materialului", "sa rezolvam situatia" sau "sa actualizam materialul", Erickson prefera termenul de invatare, pc care 0 Intelege ca pc 0 sarcina de ordin general de adaptare la cerintele vietii.
Psiholerapii scurte
•
67
Utilizarea transei in vederea schimbiirii
Utilizarea transei In scopuri clinice presupune luarea In considerare a personalitatii privite ca un tot unital' ~i nu doar simpla reducere de simptome prin sugestii directe, pentru ca sugestiile directe VOl'aduce clientului doar 0 u~urare momentana, VOl'accentua ~i VOl' accentua reprimarea conflictului relatia transferentiala generator de simptome. E rick son utiliza In scopuri clinice urmatoarele strategii: a) Utilizarea sugestiilor indirecte pentru a declan~a schimbarea; b) Utilizarea unor metafore ~i anecdote cu rol terapeutic pentru a stimula resursele clientului ~i pentru a ilustra schimbarea; c) Furnizarea unor explicatii, a repetarii in plan imaginal' ~i a unor prescriptii terapeutice pentru activarea resurselor clientului. Mai ales In ultimii sai ani de activitate, Erickson Ie spunea din ce In ce mai rar pacientilor ce trebuie sa faca (in mod direct). E r i c k son utiliza, atunci dnd considera necesar, ~i tehnici clasice ale hipnozei, cum ar fi: sugerarea amneziei, regresia de varsta, distorsionarea perceptiei timpului, sugerarea unor halucinatii pozitive ~i negative, sugestii posthipnotice . •
Reorientarea dientului spre starea de veghe
E r i c k son spunea ca circula de multa vreme legend a cu privire la imposibilitatea trezirii subiectului din starea de hipnoza, dar ca acest lucru nu este adevarat. Desigur, exista clienti care, din dorinta de a manipula pe terapeut -, pot insista sa dimana un timp mai Indelungat in transa. In aceste situatii, sugestii adecvate cum ar fi, de pilda, prescrierea de simp tom, pot rezolva repede problema. Revenirea se poate face prin instructiuni de tipul urmator: "Poate con~tientul Hiu a invatat ceva sau nu a invatat mare lucru de la incon~tientul tau. Mil intreb daca el poatesa Invete sa te familiarizeze din nou eu lucrurile care te inconjoara aici In cabinet'?" sau "Incon~tientul tau va trezi curiozitatea cu modalitatea de a ie~i din transa".
con~tientului in legatura
68
Psihoterapii scurte
MODEL
DE INDUCTIE
COMPLETA
(DUPA
ERICKSON)
E: Ce intelegi prin inductie clasidi? S: Atunci cand cineva iti spune ca te va hipnotiza. Cred ca asta e cea mai buna definitie (radc!), care se spune tipului de transa, in care putem sa cadem atunci dnd oamenii ne vorbesc. E: Nu ai vrea sa-ti potrivqti mai bine scaunul? E binc a~a. Stai sprijinit, a~aza bratele pe coapse ~i prive~te inainte. Nu te mi~ca. Nu vorbi. Iti voi povesti ceva care s-a petrecut in copilaria ta, atunci dnd ai mers pentru prima data la ~coala ~i a trebuit sa inveti litcrclc alfabetului. Ti se parea 0 sarcina tcribil de grea! Toate literele ace1ea cu forme diferite. Iti aduci aminte cum 11 scriai pe e, apoi pc t sau pc i sau cum taceai bue1a la b sau codita la p sau cate picioare avea litera m? Treptat ti-ai format imaginea mentali! a fiecarei litere. Sunt multe imagini, pentru ca literele au forme ~i marimi diferite. In cele din urma, imaginile mentale ale literelor s-au fixat undeva in creierul tau ~i lor li s-au adaugat imaginile unor persoane, euvinte, cifre sau obiectc ~i chiar a unor idei. Fara sa fii con~tient de aceasta, tu formai imagini mentale. In timp ce iti vorbesc ti s-a modificat ritmul respirator, ti s-a modificat tensiunea ~i tonusul muscular. Mu~chii tai s-au relaxat. Inchide ochii ~i cauta sa traie~ti stare a de confort, re1axare. Cu cat te simti mai bine, mai confortabil, cu atat 'lei intra intr-o transa mai profunda. lar in starea de trans a 'lei putea lasa mentalul tau incon~tient sa supravegheze numarul mare de cuno~tinte pe care le-ai acumulat in decursul vietii tale. Ai adunat multe cuno~tinte chiar tara sa-ti dai seama. Multe cuno~tinte, care sunt foarte importante pentru con~tientul tau, au alunecat in incon~tient sau au inceput siHi fie folositoare in mod automat. Ele sunt folosite doar la timpul potrivit, doar in situatia potrivita. Sa inveti a merge a fost 0 sarcina foarte dificila, dar ai reu~it sa inveti acellucru. Acum nu mai ~tii exact cum mergi pe strada, cum mi~ti picioarele, bratele, cand trebuie sa mergi incet. Nu mai ~ti cum mi~ti capul atunci dnd traversezi, dar el se mi~ca corect la
Psihoterapii scurte
69
stanga ~i la dreapta atunci cand traversezi 0 intersectie. Faci 0 serie de mi~cari corecte, chiar dadi pe strada nu sunt ma~ini. Si atunci cand ai invatat sa conduci ma~ina, ti se parea 0 sarcina dificiHi sa frane'zi in intersectii, atunci dnd circulai cu 30 km la ora. Oar pe masura ce ai devenit expert in conducerea auto, poti frana u~or, chiar daca te deplasezi cu 60, 70, 80 sau 90 km la ora. La timpul potrivit, la locul potrivit, cu presiunea potrivita, poti sa franezi tara sa smucqti. Si nici mikar nu ~tii cum faci asta, atunci dnd apreciezi corect distanta. Nu ~tii ce perceptie a mi~carii sau ce vedere periferica iti spune ce trebuie sa facio Oaca eu stau pe bancheta din fata, in timp ce tu conduci ma~ina, voi ~ti dinainte cu cateva secunde ce viraje 'lei face, daca 'lei 'lira la dreapta sau la stanga, dupa limbajul corpului tau. Eu voi ~ti aceste lucruri chiar inainte ca tu sa-ti dai seama de ele. Mentalul tau incon~tient ~tie mai mult dedt ~tii tu. Mentalul tau ~on~tient i~i da seama ~i este orientat in raport cu situatia de moment. In felul acesta, iti dai seama de birou, de biblioteca, de locul telefonului ~i de alte lucruri, care nu au nici 0 legatura cu venirea ta la cabinet. Oar mentalul tau incon~tient ignora toate aceste clemente nesemnificative ~i acorda atentie doar vorbelor mele ~i propriilor sale reactii. Majoritatea gandurilor care se petree in mentalul nostru incon~tient au loc tara ~tirea noastra. Viteza gandului este la fel cu viteza electricitatii. Exista bilioane de celule nervoase care sunt permanent in actiune ~i tu ai timp sa devii con~tient doar de 0 mica parte dintre procesele care se desta~oara in creierul tau. Un simplu stimul poate extrage din incon~tientul tau 0 multitudine de ganduri, care aparent nu sunt legate intre ele ... A~a cum am mai subliniat, E r i c k son face distinqia intre inducerea hipnotica in stil clasic, care este ritualista ~i repetitiva, aceea~i tehnica fiind aplicata oricarui pacient ~i inductia naturala, in cadrul careia sunt utilizate trasaturile personalitatii pacientului ~i comportamentul acestuia pentru a facilita intrarea in transa. In abordarea bazata pe utilizare, atentia pacientului se fixeaza asupra unor aspecte ale comportamentului sau personalitatii sale in vederea obtinerii unei focalizari interioare.
70
Psihoterapii SClIrte
•
Acceptarea
~i utilizarea
comportamentului
manifest
01 pacientului
Terapeutul accepta comportamentul ~i sistemul de referinta propriu pacientului (lumea lui subiectiva). Exemplu: 0 pacienta s-a oferit voluntara pentru 0 demonstratie de hipnoza. E r i c k son i-a cerut sa se a~ezc dlt mai comod pc scaun. Pacicnta a cerut voie sa-~i aprinda 0 tigara ~i a inceput sa fumeze intr-un stil meditativ, urmarind fumul de tigara. Terapeutul a inceput inductia de la aceasta situatie, dand sugestii in legatura cu inspiratia ~i expiratia, apoi in legatura cu senzatia de u~urinta cu care pacienta ducea tigara la gura ~i apoi cobora lent bratul inapoi. Pacienta a intrat intr-o transa u~oara, inainte de a termina tigara. Apoi s-au administrat sugestii de relaxare, somn ~i ca in timp ce va dormi, ea va continua sa se bucure de senzatia placuta pe care i-o ofera fumatul. Sugestiile administrate s-au referit la: placere, senzatie de u~urinta, satisfactie interioara, senzatia de a fi pc deplin absorbita in actiunea de a fuma, senzatia de confort, tara nevoia de a se preocupa de stimulii externi etc. lata deci ca terapeutul a utilizat pentru induqia hipnotica comportamentul de a fuma. In cadrul altui exemplu, un barb at de 30 de ani a intrat in cabinet ~i a inceput sa se plimbe incoace ~i incolo afirmand ca el nu poate vorbi despre problemele sale atunci ciind sta jos sau e culcat. Pacientul a fost refuzat de mai multi terapcuti care I-au acuzat de lipsa de cooperare. El a cerut sa se aplice hipnoterapia, daca cstc po sibil, de~i anxietatea sa era atat de mare inciit el nu putea sta locului. Terapeutul i-a adresat urmatoarea intrebare: "E~ti dispus sa cooperezi cu mine, in timp ce continui sa te plimbi prin cabinet?" Apoi, terapeutul i-a cerut pacientului sa-i permita sa participe ~i la mersul prin cabinet, dirijandu-i put in pa~ii. Apoi terapeutul i-a sugerat sa mearga ~i inapoi, la dreapta ~i Ia stanga, spre biblioteca sau spre u~a. Initial, instruetiunile au fost administrate intr-un tempou care urmarea pa~ii. Treptat tempoul a fost redus ~i ulterior s-a modificat ~i continutul sugestiilor: "acum te deplasezi la dreapta, fata de scaunul pc care vei sta, apoi la stanga, fata de scaunul pc
71
Psihoterapii scurte
care vei sta, mergi direct spre scaunul pc care vei sta etc .... mcrgi spre scaunul in care te vei a~eza confortabil". Pacientul a inceput sa mearga tot mai incet, pana dind s-a a~ezat pc scaun ~i a intrat in transa. Valoarea tehnicii utilizarii consta in demonstrarea pentru pacient a faptului cii acesta este acceptat integral ~i cii terapeutul il poate controla, indiferent de comportamentul sau. •
Utilizareo
situotiilor
de urgent a (criza)
Situatiile de urgenta indue in mod inevitabil stare a de transa. Cheek ~i Le Cron (1963) au aratat cum muIte problemc somatice ~i nevrotiee pot fi produse datorita unor remarei nepotrivite, tacute in timp ee persoanele se aflau in stare de stres aeut (transa ~i sugestibilitate ereseuta). R 0 s s i poveste~te cum fetita lui, R 0 x a n a , in varsta de 3 ani a venit plangand pentru ca s-a lovit la genunchi. Lovitura era mult prea neinsemnata pentru a necesita terapie. Atunci, mama i-a spus copilului ca 0 s-o sarute ~i durerea va disparea, iar genunchiul se va vindeca imediat, ceea ce s-a ~i intamplat. Micutul All e n (fiullui R 0 s s i), in varsta de 7 ani, a cazut pc ni~te cioburi ~i a venit urland acasa. Tatal i-a spus utilizand afirmatiile repetitive: "Sterge sangele cu prosopul de baie, nu cu eel de maini; folose~te prosopul de baie, nu pe eel de maini etc. Acum strange bine piciorul cu prosopul, strange bine piciorul eu prosopul. .. strange-l bine. Strange-l bine, bine de tot ~i acum hai la ma~ina sa lllergem la doctor". In cabinetul doctorului i s-a explicat copilului ca rana nu e prea mare ~i ca acum el va trebui sa observe cum doctorul sutureaza rana. Copilul a spus ca vrea sa i se facii 100 de cusaturi, mult mai multe decat surorii sale Betty! Atentia sa fiind distrasa de la durere ~i disconfort, copilul a suportat interventia tara anestezie. •
Utilizoreo
realitatilor
interioare
ale pacientului
Presupune utilizarea pentru inductie nu numai a comportamentului manifest, ci ~i a gandurilor, sentimentelor ~i experientelor subiectului.
72
73
Psihoterapii scurte
Psihoterapii scurte
•
Procedura consHi in a cere sau a permite subiectului sa-~i exprime liber gfmdurile, sentimentele, opiniile. Apoi, acesta este incurajat sa rcalizeze cu voce tare speculatiile despre modul cum ar arata gfmdurile ~i sentimentele sale daca el s-ar afla in transa. In timp ce pacicntul realizeaza acest lucm sau protesteaza, spunand ca ii este imposibil sa faca a~a ceva, afirmatiile sale sunt repetate de catre terapeut, ca ~i cum acesta din urma ar dori sa inteleaga mai bine sau sa-i confirme afirmatiile. Se cer ~i mai multe comentarii de la pacient, care sunt parafrazate de terapeut. Astfel, de pi Ida, un paeient se prezinta la cabinet ~i afirma ca a pierdut 3 ani cu psihanaliza ~i inca un an eu hipnoterapia. "Niei macar nu am putut intra in transa, de~i m-am straduit. Am fost trimis la .dvs. dqi nu vad rostu!. Probabil va mai fi inca un e~ec. Nu ma pot imagina intrand in transa. Dc fapt, niei nu ~tiu bine ce inseamna transa. lata ce spune terapeutul in dialog cu pacientul: - Nu poti ~tii cc inseamna de fapt transa? - Nu, nu pot! - Da, nu poti! - 0 stare psihologica, banuiesc! - 0 stare psihologica, banuie~ti, ce altceva poate fi? - Nu $tiu! - Tu chiar nu $tii? - Nu, nu ~tiu! - Nu $tii, dar te inttebi, te gande~ti, te gande$ti. - Ma gandesc! - La ce tc gfmde$ti, ce simti, ce traie$ti? - Nu ~tiu. - Oar poti sa-ti inchipui. - E ca atunci cand dormi? - Nu, te simti relax at, lini,~tit, somnoros! - Chiar relaxat? - Relaxat, obosit, destins, somnoros! etc. Aceasta tehnica se potrive~te mai ales pentm pacientii anxio~i. care se simt nesiguri de faptul ca Ii s-ar impune ceva. Procedeul Ie crceaza iluzia ca sunt con$tienti de fiecare etapa a procedurii.
Utilizarea rezistentelor padentului
Conceptia nefericita cu privire la relatia dominanta-supunere in hipnoza este probabil cauza principala a rezistentelor la hipnoza. Dc multe ori, rezistentele active nu sunt altceva dedit modalitati incon$tiente pe care Ie folose~te subiectul pentm a testa daca hipnoterapeutul este dispus sa faca 0 jumatate de pas in directia lui, in loc sa incerce sa-l forteze sa se supuna integral ideilor sale. Astfel, de pilda, un subiect de sex feminin s-a oferit voluntar pentro 0 demonstratie de hipnoza. Pacienta s-a a$ezat pc scaun intr-o pozitie rigida ~i provocatoare. Terapeutul a tacut remarca, pc un ton conversational, ca hipnoza nu presupune neaparat relaxare sau comportament automat $i ca hipnoza poate fi indusa la un subiect care dore~te acest lucm prin acceptarea comportamentului acestuia. Pacienta a reactionat la aceasta ridicandu-se ~i intreband daca nu ar putea fi hipnotizata $i in picioare. La intrebarea ei, terapeutul a formulat urmatoarea intrebare sugestiva: "De ce nu am demonstra ca acest lucm este posibil?" E r i c k son spunea ca rezistentele reprczinta 0 expresie a individualitatii pacientului. Sarcina terapeutului este sa inte1eaga, sii aceepte ~i sa utilizeze aceasta expresie a individualitatii pacientului, pentm a-I ajuta sa-~i depa~easca limitarile invatate ~i sa-~i atinga obiectivele. Unui subiect care nu este receptiv la tehnica levitatiei bratului i se poate spune: "Curand, bratul tau drept sau poate bratul tau stang va incepe sa se ridice sau poate va apasa tare pc coapsa sau poate nu se va mi$ca deloe. Vom a$tepta sa vedem ce anume se va intampla. Poate ca ariitatoml va incepe sa se mi$te sau poate degetul tau mic. Nu este important, daca bratul tau se ridica sau apasa mai tare in jos sau nu se mi~ca deloc, ci capacitatea ta de a simti ce se petrece cu bratul tau ... ". In felul acesta, subiectul i~i va manifesta rezistenta intr-un mod constmctiv ~i in directia cooperarii. Prezentam in cele ce urmeaza ~i alte modele de inductie hipnotica, apartinand unor autori de orientareericksoniana.
~
----------
--
----
-
-
-----
74
Psihoterapii scurte INDUCTIE HIPNOTICA SIMPLA (GODIN,
1992)
Inductia se realizeaza prin aceea ea terapeutul nu face decat sa Insoteasea sugestii eu caracter contextual. Intr-un caz de tetanie (1984), paeienta este 0 tanara femeie care lllereaza ca secretara. Ea a fost trimisa la psihoterapie de un coleg psihiatru pentru crize spectaculoase de tetanie care aveau loc de mai muIte ori pe saptamana. Ea se simtea handicapata, deoarece nu mai avea curajul sa se Indeparteze de casa sau de locul ei de munca. Dupa 0 ~edinta de hipnoza, pacienta s-a simtit mai bine timp de 7-8 luni, dupa care a solicitat sa i se administreze 0 ~edinta de hipnoza moderna, deoarece se temea ca starile de rau sa nu reapari'i. Dupa ~edinta de hipnoterapie de tip ericksonian, ea s-a decis sa piece In S.U.A. ~i sa Inceapa 0 viata noua. Rcdam mai jos protocolul ~edintei (G 0 din, 1992): Terapeutul: "Acum am sa va rog sa va a~ezati confortabil, pentru ca doar atunci cand cineva sta confortabil, el poate sa coboare In interiorul propriului sau eu. (Sugestii minimale care implica faptul ca va urma 0 ~edinta de hipnoza. Cuno~tintele sugerate evoca ~i faciliteaza relaxarea). o sa va aduceti aminte de un moment agreabil, cand v-ati simtit bine, ati tacut 0 calatorie sau v-ati simtit bine in momentul acela. Veti retrai, de exemplu, ceea ce s-a intamplat de-a lungul unei zile. Va reamintiti cum v-ati trezit, ce ati tacut atunci ... eu nu am nevoie .sa cunosc detaliile ... va yeti aminti atmosfera de atunci, chiar mirosurile, peisajele, zgomotele, yeti regasi starea de bine, stare care se impra~tie in tot corpul dvs. Corpul ~i mintea incep sa functioneze tot mai bine, la un nivel mai inalt. Veti fi tot mai curioasa sa descoperiti ce anume se va intampla, ce anume yeti descoperi. Regasiti senzatia general a de placere, fncredere, destindere, de bine interior pe care ati trait-o impreuna cu prietenii. Va imaginati ca va revedeti prietenii, Ie revedeti fetele, Ie auziti vocea. Auziti zgomotele, daca exista zgomote, aces tea se includ in visul dumneavoastra. Important este sa simtiti bine, sa vedeti bine ... "
Psihoterapii scurte
75
(Este yorba de 0 inductie in cadrul careia subiectul este ghidat sa retraiasca 0 amintire. In timpul interviului preliminar, ti'mara femeie a "orbit despre calatoriile pe care le-a tacut sau pe care ar fi dorit sa Ie faca. Cuvintele ambigui faciliteaza evocarea calatoriei imaginare. Se remarca importanta pe care terapeutul 0 acorda anumitor cuvinte - subliniate. Aeestea se pronunta altfel ~i, in felu) acesta, se transforma in sugestii contextuale). " ... puteti ramane cu ochii deschi~i, chiar tara sa vedeti ... dar puteti lasa ochii ~i sa se inchida, daca ei doresc sa se inchida... daca ochii se inchid de la sine, este de asemenea bine. Nu aveti nimic special de tacut, dedit sa retraiti atmosfera, sa regiisiti senzatia de confort, de relaxare, de bine interior ... (Aluzia cu privire la inchiderea ochilor va facilita inchiderea acestora, daca nimic nu se opune la aceasta. Starea de hipnoza este posibila ~i cu ochii deschi~i in masura in care subiectu) este capabil sa se deta~eze de mediul exterior. Pauza prelungita). "Poate ca va vedeti mergand ~i, in acela~i timp, vedeti peisaju) eu 0 vegetatie diferita de a noastra ... vedeti un peisaj putin ireal, exotic, surprinzator ~i simtiti Intreaga bucurie de a fi descoperit ceva nou, ceva ce nu ati eunoscut inca, de a fi patruns intr-un domeniu cu totul nou, unde patrundeti fnsotit, calm. Va simtiti departe de lume, de grijile ei. Poate ea inima dvs. bate mai tare datorita starii de excitatie sau poate ca bate mai incet pe masura ce va relaxafi aici; pentru ca puteti sa va aflati, in acela~i timp, aici ~i acolo puteti auzi vocea mea, tara sa ma ascultati, pentru cii sunteti pur ~i simplu absorb ita de aceasta calatorie ~i uitati tot restul. (Sub pretextul sugerarii unor detalii legate de ciilatorie, terapeutul utilizeaza metafore legate de situatia hipnotica: ideea de exotic, de surprinzator ~i, in acela~i timp, de lini~te). "Peste cateva momente va voi cere sa reveniti u~or, aici, langa mine, ca sa putem vorbi de aceasta prima experienta! Voi numara pan~ la 5 ~i yeti reveni treptat ~i u~or: 1..., 2 ... , 3... , 4 ..., 5. (In cazul unui subiect necunoscut, este indicat ca terapeutul sa culeaga cat mai repede informatii referitoare la cele traite de aeesta). Terapeutul va utiliza aceasta stare ca pe 0 resursa.
76
Psihoterapii scurte
Va yeti simti eficienta, stapana pe sine, dar pe un fond de i'ncredere, siguran{a, bine interiOl~ Acesta este primul pas pe care-l facem impreuna. Bine! Va simtiti foarte bine eorpul ~i tot ce e in j uru] sau ... (Perioada posthipnotica mai pastreaza inca urmelc hipnozei. Terapeutul continua strategia precedenta). P: Da, dar in mod curios, corpul meu ... simte parca ceva care trece prin el, tara sa ~tiu ce este de fapt. T- "Vom merge mai departe in directia asta, daca doriti. Ceea ce pot sa fac eu, este doar sa va ajut sa lasati propriul dvs. incon~tient sa se exprime. Incon~tientul este partea cea mai importanta a propriei dvs. fiinte, este aceea care va conduce toate automatismele ... Iar daca aceasta parte a eului dvs. nu-~i face datoria, este din cauza ca cste blocata de alte lucmri, cum ar ft, de pi]da, stresul. Trebuie sa redam incon~tientului dvs. locul sau. In sensul acesta lucrez cu dvs.". (Terapeutul se exprima in termeni de disociere. Referirea la automatisme nu cste gratuita, ci reprezinta 0 sugestie cu caracter terapeutic ). "Chiar daca simtiti lucmri surprinzatoarc, 0 sa va exp]ic, la timpul potrivit, ca acestea sunt norma1e. Este yorba doar de ceea ee se petrece in capul dvs., in incon~tientul dvs. atunci cand auziti cuvintele mele. Totul poate intra in armonie, daca doriti, pentru ca totu] depinde de ceea ce este in mintea dvs. Daca starea pc care 0 traiti este surprinzatoarc, aceasta se intampla pur ~i simplu pentm ca ati relaxat mecanismele de control ~i, in fclul acesta, ceca ce se petrece in mintea dvs. se traduce in limbajul trupu]ui. De~i acest Iucm este amuzant ~i surprinzator, nu aveti de ce sa va ingrijorati, ci, dimpotriva. Pentm mine, aceasta stare pe care 0 traiti este un test care imi arata ca incon~tientul ~i-a regasit locul sau". (in acest paragraf, se reiau explicatiile care se dau, in genera], inaintea ~edintei de hipnoza. Cuvantul surprinzator va pregati continuarea). " ...atunci, daca va simtiti bine, ne reintoarcem? "Nu trebuie sa va mi~cati, nu trebuie sa vorbiti, ci pur ~i simplu sa a~teptati ca organismul dvs. sa-~i regaseasca un anumit echilibm ... sa actioneze
Psihoterapii scurte
77
de la sine, sa lase automatismele sa lucreze, a~a cum respiratia se desta~oara tara participarea dvs. Acum puteti ignora toate zgomoteIc, tot ce va deranjeaza, cum ar fi latratul cainelui, pe care il puteti integra in visul dvs., puteti ignora totul pentru ca ~titi ca puteti sa ignorati, sa uitati anumite lucruri. Uneori este un Iucm rau sa uiti, sa ignori, dar alteori este un lucru bun ~i este binc sa ne amintim doar acele lucruri care ne sunt utile ~i sa ignoram, sa uitam tot restul. (Sugestiile, prin care se spune subiectului ca nu are nimic de mcut, sunt utile pentm a declan~a 0 atitudine pozitiva. Aid apar sugestiile terapeutice simple, pentru ca este evident ca crizele de tetanie sunt amplificate de proiectii mentale in viitor. Din acest motiv se administreaza sugestii de ignorare ~i uitare. Terapeutul se adreseaza clientului: "tu nu intelegi ce se intampla, tu nu intelegi ce facem noi aid, tu nu intelegi ... !). ,,$titi foarte bine ca puteti cauta seara solutia unei probleme de matematicii, tara sa 0 gasiti ~i sa descoperiti ca solutia va vine dimineata de la sine. In acest caz, incon~tientul a lucrat pentru dvs., tara sa ~titi. Acest program al incon~tientului poate sa lucreze in continuare pentru dumneavoastra. Dificultatile pe care Ie intalniti nu ~titi carui fapt se datoreaza, pentru ea mintea dvs. con~tienta nu este in stare sa rezolve problema, pentru ca nu poate examina decat o singura idee de-o data ~i adesea acest lucru nu este suficient. Dimpotriva, intuitia dvs. incon~tienta poate s-o faca ~i de aceea lasati incon~tientul dvs. sa preia comanda, pentru ca in feIul acesta yeti gasi solutia la problema dvs. Poate ca aceastii solutie 0 sa va apara ca evidenta la un moment dat, poate ca nu 0 sa va apara deloc sau poate ca yeti incepe sa va comportati in a~a fel ineat sa rezolvati problema chiar tara sa va dati seama. Toate acestea se VOl' petrece de la sine, taraparticiparea dvs., iar acest program trebuie sa continue sa se deruleze ~i dupa ce ~edinta noastra s-a incheiat." Introducerea metaforei elementare
"Dumneavoastra nu ma ascultati, pentru ca ceea ce spun eu nu este interesant, ci continuati sa ciilatoriti, simtind confortul ~i
78
Psihoterapii scurte
Psihoterapii scurte
79
afla din nou aici, in cabinet, destinsa, odihnita, perfect stapana pc propria persoana. Incon~tientul dvs. a inteles acest mod de a luera, acest mod de a cauta solutii ~i fara sa va preocupati, bratul va cobori ca de la sine, lini~tit. Atunci dind bratul va ajunge din nou la locul sau, va yeti simti foarte bine, destinsa ~i odihnita, yeti fi din nou aici. Veti inspira ~i yeti expira adanc ~i va yeti mi~ca, daca simtiti nevoia. (Bratul coboara. Pacienta devine orientata in timp ~i spatiu. Sc freaca la ochi ~i i~i freacil mainile). T: Ati facut aceea~i cillatorie sau alta? (Pauza. Pacienta lasa senzatia ca traie~te 0 stare de perplexitate.) T: Este amuzant. Am facut aceasta doar pentru a afla in ce stare va aflati. P: De fapt nu am facut nimic deosebit. T Nu ati facut nimic, dar ati fost in alta parte. P: Mi-e imposibil sa-mi identific mana dreapta ~i mana stanga. T: Da, dar asta nu are importanta. Ati vazut cum bratul se mi~ca singur? P: L-am simtit cum se mi~ca faril sa fac nimic. Nu eu am mi~cat bratul. . T A fost 0 parte din dvs. pe care 0 numesc incon~tient. Aceasta nu este parte a voluntara, pe care 0 deconectam provizoriu, pentru a lasa lucrurile sa se desm~oare. Puteti utiliza cele invatate ca un exemplu de relaxare. Puteti sa va relaxati timp de 5 minute. Este suficient sa va reamintiti ceca cc am mcut impreuna. data ce subiectul a reu~it sa intre in transa, terapeutul va utiliza sugestiile terapeutice in scopul rezolvarii problemei subiectului. Acestea reprezintii modalitatea de a folosi starca de transa pentru a comunica instructiuni cu caracter terapeutic. Multa vreme s-a crezut cil daca se sugereaza un anumit lucru unei persoane hipnotizate, aceasta va fi obligata sa execute "orbe~te" ceea ce i se comanda. Realitatea a dovedit ca acest lucru nu este adevarat, persoana aflata in stare de hipnoza comportandu-se liber. Astfel, incon~tientul poate refuza sugestia administrata, 0 poatc accepta partial sau in totalitate. In acela~i timp, in stare a de transa
i'ncrederea, tonusul muscular este perfect adaptat, sunteti in acela~i timp alerta ~i relaxata, regasiti tonusul potrivit unei zile de vacanta. Acum yeti invata sa folositi toate aceste lucruri invatate. Incon~tientul dvs. va face apella aceste resurse interioare pentru a regasi, ori de cate ori este nevoie, aceasta stare de bine interior, de functionare u$oara, de satisfactie a descoperirii ~i de interes. Veti pastra aceasta stare ~i dupa ce experienta noastril va lua sfar~it, iar in privinta problemelor dvs., Ie yeti rezolva, una cate una, zi dupa zi, tinand seama de imprejurari, avand in vedere ceea cc va of era viata, profitand de ocazii, atunci cand Ie yeti gasi utile. Va yeti organiza fiecarc zi, a~a cum face toata lumea ~i yeti gasi satisfactii in aceasta. Va simtiti foarte bine in cursul acestei caliitorii ~i nu va lasati descurajata de mine. Eu doresc sa verific ceva, dar dvs. continuati sa dlatoriti (Tcrapeutul ridica bratul pacientei ~i acesta ramane in catalepsie ). "Pot sa se petread unele lucruri in timpul acestei ciilatorii, dar poatc ca nici nu va aflati in ace a calatorie, poate ca va aflati in alt vis ~i poate ca in cateva momente va yeti afla in viitor, simtindu-va i'ncrezatoare, destinsa. Va fi un viitor pe care i'l stapani{i perfect, pc care i1 puteti vedea, pe care il puteti simti. Pot sa se petreaca cu dvs. lucruri ca in timpul unui vis, iar daca in corpul dvs. se petree lucruri surprinzatoare, daca se petree mi~dri in degete sau in alte zone, sau dad 0 mana devine grea sau u~oara, totul este perfect normal. Lasati-va pur ~i simplu dusa, continuand sa va traiti amintirile, visele, dlatoriile, fara sa fiti deranjata". (Terapeutul ridid complet bratul pacientei ~i acesta rami'me in catalepsie. Cuvintele care urmeaza sunt necesare pentru a oferi asigurari subiectului). "Fiti atenta la tot ce simtiti in propriul corp, greutate sau senzatie de u~or, poate chiar senzatii bizare, ca ~i cum propriul brat nu v-ar mai apartine. Toate acestea nu au nici o importanta. In cateva momente yeti permite bratului dvs. sa coboare, dar aceasta se va intampla pentru d incon~tientul dvs. a inteles foarte bine cum poate sa va ajute, cum poate gasi solutii pentru a va fi de folos. Atunci cand bratul dvs. a coborat, va yeti
o
i
I
~
xo
Psihoterapii scurte
hipnotica subiectul are acces mai u~or la resurscle sale interioare, care se vor mobiliza pentru a realiza vindecarea. Hipnoterapia traditionala utilizeaza frecvent sugestii directe de tipul urmator: "Durerea de cap dispare complet ~i pentru totdeauna" "Hemoragia se opre~te imediat" "Vasele de sange sunt relaxate ~i lini~tite" etc. Utilizarea aces tor sugestii da rezultate bune la unii subieqi, la care putem obtine pe aceasta eale disparitia ecfaleei, oprirea unei hemoragii sau sdiderea tensiunii arteriale. Cu toate aces tea, exista cazuri in care comuniearea prea directa conduce la activarea rezistentelor subiectilor. Din acest motiv, Mil ton E r i c k son utiliza in psihoterapie, mai ales, sugestiile indirecte. Astfel, de pi Ida, in loc sa spunem subiectului aflat in hipnoza: "inchide cartea ~i du-te sa bei un pahar de suc", am putea sugera ceva de tipul urmator: "Atunci dind cite~ti 0 carte interesanta, fruntea ta se Incalzqte u~cir... Este 0 senzatie placuta ~i confortabila... ~i ai dori sa mai savurezi pentru un timp aceasta stare, sa fumezi 0 tigara... sa bei un pahar de sue ... sau sa faci altceva Nu ~tiu dadi Iti vei oferi aceasHi placere acum sau poate dupa ce mai cite~ti 2-3 pagini, pentru ca amanarea unci placeri 0 face ~i mai mare ..." (M egg 1e, 1990, p. 122). HIPNOZA ERICKSONIANA iN COMBATEREA DURERII
R 0 x ann a E r i c k son K 1 e i n (1990), fiiea marelui psihoterapeut Mil ton E r i c k son, considera cii durerea reprezinta un fenomen care face parte din existenta noastra. Aeeasta reprezinta 0 problema, este neplaeuta, dar poate fi ameliorata ~i nu trebuie sa ne distruga viata. Mil ton E r i c k son (1967) a pus la punct 11 tipuri de interventii terapeutice In stare de hipnoza pentru combaterea durerii. Aceste interventii aplicate in hipnoza reprezinta mijloace ajutatoare care se adauga demersurilor medicale ~i psihoterapeutice, specifice fiecarui pacient in parte ~i cu care formeaza un tot unitar.
81
Psihoterapii scurte
Inainte de a incepe sa lucreze cu un paeient care are dureri', psihoterapeutul trebuie sa obtina informatii in legatura eu proeesele fiziologice ~i fiziopatologice care stau la baza aparitiei durerii, precum ~i in legatura cu medicatia administrata ~i cu efeetele acesteia. In absenta acestor' informatii, hipnoterapeutul poate aetiona negativ asupra mecanismelor de aparare, precum ~i asupra procesului de vindecare. Din acest motiv, hipnoterapeutul trebuie sa se integreze armonios in cadrul echipei terapeutice care lucreaza cu pacientul. Un aspect foarte important pe care trebuie sa-l avem in vedere, atunci cand lucram pentru a diminua durerea, consta in a-i invata pe pacienti sa detecteze semnalele dureroase, care au menirea de a-I pune in garda in legatura cu evolutia procesului patologie, semnale caff capata un caracter mai discret atunci cand se actioneaza asupra durerii. o alta problema 0 reprezinta individualizarea interventici psihoterapeutice, in functie de situatia ~i de. personalitatea fiecarui pacient. PRO.cEDEE HIPNOTICE DE CONTROL A DURER II (DUPA MILTON ERICKSON, 1979)
• Sugestii directe. Acestea sunt valabile pentru un numar limitat de pacienti ~i chiar daca actioneaza eficient, aetiunea lor nu este de durata. lata cateva exemple de astfel de sugestii: "Durerea dispare complet din zona X". "Nu trebuie sa mai simti nimic in zona X". • Abordarea hipnotica indirecta cu caracter permisiv. Aceste sugestii sunt similare in continut cu cele directe, diferenta constand doar in modalitatea in care informatia este oferita. Aceasta poate fi o metafora sau arice alta tehnidi indirecta de sugestionare, ca de pilda: "Nu ar fi bine sa-ti imaginezi ca piciorul tau se odihne~te pc 0 saltea de puf?" (Roxanna Erickson, 1990). • Amnezia post-hipnotica. Se poate sugera amnezia partiala selectiva sau completa cu privire la episodul dureros, mai ales atunci cand pacientul trebuie sa continue tratamentul care Ii creeaza
82
Psihoterapii scurte
disconfort. Acest fenomen are loc uneori ~i in mod spontan, atunci cand pacientii se lasa absorbiti de evenimente externe, carti, filme sau competitii sportive. • Analgezia hipnotica. Prin sugestii directe se poate sugera scnzatia de amorteala in zona respectiva. In mod indirect, se vor evoca imagini care sa sugereze faptul ca subiectului i se pun cuburi de gheata, ca pe zona respectiva curge un ~uvoi de apa rece, ca poarta manu~i de protectie etc. Se poate, de asemenea, focaliza atentia pacientului pe 0 senzatie placuta, de confort, in membrul sau organul pereche. • Anestezia hipnotica. Anestezia reprezinta procesul de abolire completa a durerii. Mil ton E r i c k son (1967) considera ca cea mai buna metoda indirecta de inducere a anesteziei consta in construirea unei situatii psihologice opuse celei in care se traie~te durerea. R 0 x ann a E r i c k son (1990) relatcaza cazul unui subiect caruia ii fusese strivit piciorul ~i care avea dureri in mu~chi, tendoane ~i in articulatia genunchiului. Acesta s-a relaxat ~i ~i-a imaginat ca piciorul sau, fiind serios lovit, are ~i nervii afectati ~i, drept urmare nu are cum sa-I doara. Rezultatul a fost ca subiectul a suportat foarte bine interventia de aplicare a aparatului ghipsat ~i nu a avut dureri nici zilele urmatoare. modalitate frecvent utilizata de • Substitutia de simptom. Mil ton E r i c k son ~i de discipolii acestuia consta in sugerarea faptului ca durerea se transforma in mancarime. In felul acesta ~i continutul emotional asociat durerii se modifica prin modificarea modului in care este perceputa durerea. • Deplasarea senzaliei de durere. In stare de hipnoza se sugcreaza faptul ca senzatia de durere se muta in alta zona a corpului. Mil ton E r i c k son (1967) citeaza cazul unei paciente cu cancer metastazat la care a indus hipnoza ~i i-a sugerat ca durerea din zona abdomenului se deplaseaza in mana stanga. Prin comutarea atentiei in alta zona a corpului, pacienta va \lobandi un sentiment de autocontrol, iar amenintarea, legata de 0 parte centrala a corpului va fi redusa prin intermediul distantei ..
0
83
Psihoterapii scurte
• Disocierea hipnotica. Dezorientarea in raport cu timpul ~i cu propria persoana poate produce subiectului un sentiment de confort psihic. Pacientul poate fi orientat in timp spre 0 etapa timpurie a bolii, cand durerea nu era atat de puternica. Dezorientarea in raport cu propriul corp se refera la sugcrarea faptului ca pacientul se separa de corpul sau (este ca in cazul dedublarii din practicile ezoterice). • Reinterpretarea in stare de hipnoza a experienlelor dureroase. Pentru a realiza aceasta reinterpretare, pacientul trebuie sa fie pe deplin con~tient la inceput de durerca sa. Milt 0 n E r i c k son (1967/1980) a propus 0 serie de sugestii pentru a transforma 0 experienta dureroasa foarte puternica intr-un disconfort moderat. Astfel, de pilda, durerea profunda, taioasa ~i sacaitoare a fost transformata de terapeut intr-o experienta neplacuHi de balansare intr-o barca pe marea furtunoasa. • Distorsionarea timpului in hipnoza. Tehnica a fost elaborata initial de L y n n. Coo per ~i a fost apoi perfectionata de Coo per ~i Mil ton E r i c k son in cadrul lucrarii "Distorsionarea timpului in hipnoza" (1959). Procedeul implica manipularea timpului subiectiv, pacientilor sugerandu-li-se sa traiasca intervalele nedureroase ca fiind mai lungi, iar cele dureroase ca fiind mai scurte. Aceasta metoda se utilizeaza, de regula, impreuna cu sugerarea amneziei pentru durerile suferite in trecut. • Diminuarea gradata a senzaliilor dureroase. Pacientului aflat in hipnoza i se administreaza sugestii de reducere progresiva a durerii, la inceput cu 1% pentru urmatoarea ora, apoi tot mai mult. CONCRETIZAREA 51MPTOMELOR 51 MANIPULAREA LOR TERAPEUTlcA iN TERAPIA' ERICK50NIANA
Metoda concretizarii simptomelor i~i are originea in lucrarile lui Milton Erickson (1980 a). S y d n e y R 0 s e n (1990) a utilizat aceasta tehnica cu pacienti aflati in stare de hipnoza carora le-a sugerat, de pilda, "sa lase" in
84
Psihoterapii scurte
cabinetul terapeutului problemele-simptom. Astfel, pacientilor Ii s-a spus di vor lucra impreuna cu terapeutul asupra problemelor profunde care ii deranjeaza, iar in intervalul dintre ~edintele de psihoterapie, pacientii vor trebui sa-~i desfa~oare existenta d.t mai confortabil, fad sa se gandeasca la problemcle respective. Procesul concretizarii ~i manipularii simptomelor se explica prin faptul ca subiectii hipnotizati iau adesea "ad literam" cele spuse de terapeut (M i 1ton E r i c k son, 1980 b). Un studiu mai recent realizat de M c Cue ~i M c Cue (1988) a demonstrat faptul ca aceasta tendinta spre literalism depinde ~i de modul in care au fost formulate sugestiile. Astfel, subiectii lui Mil ton E r i c Ieson au luat lucrurile "ad literam" pentru ca terapeutul se a~tepta la acest lucru, cunoscut fiind faptul ca subiectii aflati inhipnoza au tendinta de a reactiona in functie de ceea ce ei considera a fi expectatiile terapeutului. In orice caz, pacientii aflati in hipnoza au, probabil, datorita particularitatilor transei hipnotice, capacitatea de a reactiona la nivel concret, asemanator cu deficientii mintali sau cu unii psihotici. R 0 s e n (1990) este de parere ca, in bcneficiul terapiei, se poate testa capacitatea de a reactiona la nivel concret. Se poate cere, de pilda, subiectului sa-~i imagineze 0 culoare sau 0 forma care este asociatacu un simptom sau cu 0 particularitatc a acestuia. Procesu1 de concretizare este facilitat ~i de ghidarea pacientului spre concentrarea pe detalii specifice difcritelor modalitati senzoriale.
o data
ce subiectul a reu~it sa concretizeze simptomul, aceasta abilitate va fi utilizata in scop terapeutic. Simptomul, 0 data concretizat, va putea fi modificat sub aspectul formei, culorii, localizarii, functiei etc. Astfel, un pacient cu dureri de cap, aflat in hipnoza, va putea vizualiza durerea sa de cap sub forma unei bile de culoare ro~ie, bila care se rostogole~te de pe varful unui deal, departe de capul acestuia. Tendinta spre concretizare s-a manifestat in mod spontan de-a lungul timpu1ui, aceasta fiind specifica un or procedee magice, de vindecare sau de autoprotectie, cum ar fi
Psihoterapii scurte
85
"batutul in lemn", purtarea de amulete, talismane sau in actiunile intreprinse de ~amani sau vrajitori. R 0 s e n (1990) este de parere ca simbolizarea ~i concretizarea sunt procese foarte asemanatoare, diferenta dintre ele fiind doar cantitativa. Autorul a avut 0 pacienta care avea tendinta sa-~i concrctizcze trairile chiar in afara hipnozei. Pacienta se simtea distrusa, deoarcce fusese respinsa de un baiat care ii placea. Terapeutul i-a cerut sa inchida ochii ~i sa observe ceea ce vede ~i ceea ce simte, la carc aceasta a relatat ca vede cuvantul "love" (dragoste) spart in doua: si1aba "ve" s-a desprins de silaba ,,10" ~i a cazut. Pacienta a afirmat ca se simte trista, lipsita de speranta, inerta. Terapeutul i-a sugerat apoi sa repare mental cuvantul "love" ~i foarte repede pacienta a inceput sa se simta mai bine. Concretizarea simptomelor da rezultate foarte bune la pacientii ce sufera de depresie, fobii, anxietate sau dureri, deoarece multi dintre ace~ti pacienti au tendinta de a descrie in termeni concreti suferintele lor: un pacient deprimat va descrie faptul ca poarta 0 greutate pe umeri sau ca se simte incoltit, iar un pacient anxios afirma ca "se simte prins intr-o capcana". In cursul procesului terapeutic, terapeutul nu trebuie sa creeze imagini noi, ci doar sa actioneze asupra imaginilor elaborate de pacient. Atunci cand concretizare:;t simptomelor nu are loc in mod spontan, terapeutul va interveni in mod direct, solicitand pacientului sa se concentreze asupra simptomului sau: "In timp ce te concentrezi asupra durerii tale, poti sa-mi spui ce forma are ea, sau ce culoare?" "Durerea ta se mi~ca sau ramane neclintita?" "Simti caldura sau racoare?" "Ce imagini iti vin in minte cand te gande~ti la ea?". Ulterior, terapeutul va crea reprezentari prin intermediul carora durerea, exprimata in imagini concrete, este plasata intr-o racheta sau in nace1a unui ba10n care se departeaza, este ingropata sau arsa etc. Se pot utiliza ~i tehnici de programare neurolingvistica (N.L.P.) prin intermediul carora se poate reduce in plan mentalluminozitatea
86
Psihoterapii scurte
unci imagini sau se poate trece de la 0 culoare foarte vie la 0 culoare estompata. La fel ca ~i in cazul unei situatii fobice, unde un cuvant sau 0 imagine poate produce panica, la fel, prin asociere, un cuvant sau un obiect concret va putea dec1an~a reactii adaptative (La fel ca in cazul obiceiului de a "bate in lemn" pentru a indeparta 0 situatie amenintatoare ). Astfel, de pilda, pacientilor care sufera de ataeuri de panica li sc poate da instructajul sa ia contact cu propriul lor eu interior, apropiind palmele una de cealalta. In felul acesta pacientul utilizeaza propriul sau corp ca pc 0 resursa concreta. Elementele din mediul inconjurator pot fi utilizate ~i ele in cali tate de resurse pentru concretizare. Aerul poate fi trait ca exprimand lini~te, pace, calm ~i acest lucru este foarte util in terapia tulburarilor anxioase, a fumatului sau in orice situatie in care este bine sa sugeram subiectului ca introduce un element in corpul sau, dupa modelul: "Inspira calm, energie, vigoare etc." In acela~i timp, a bea apa reprezinta un act care poate fi asociat cu senzatiile de relaxare, implinire, purificare. Cea mai bun a modalitate de a descoperi resursele care vor contribui la inlaturarea sau inlocuirea simptomului eonsta in a solicita subiectulsa caute in interiorul sau clemente apartinand invatarii incon~tiente, intorcandu-se in timp la perioada dnd se simtea in siguranta, destins, lini~tit, increzator. Imaginile care ii· vin in minte pacientului vor fi utilizate ca declan~atoare posthipnotice pentru starile pozitive programate de terapeut: senzatia de lini~te, care ii apare in minte unci paciente dnd i~i aminte~te cum se juca in copilarie cu papu~a, poate fi transferata asupra unui alt obiect cu care pacientul vine in contact in prezent. Concretizarea resurselor este un procedeu uti I ~i la pacientii cu cancer sau alte afectiuni grave. Fortele imunostimulatoare sau fortele de vindecare pot fi vizualizate sub forma unor anima Ie (rechini alba~tri) sau ca raze laser. Cancerul, la randul sau, poate fi vizualizat ca un animal salbatic ce trebuie imblanzit, mancat de un alt animal mai mare sau redus, datorita actiunii unor raze laser. Monstrul
Psihoterapii scurte
87
(tumora) poate fi transformata, in imaginatie, prin procedeAetehnice sau magice intr-un animal mai slab sau intr-unul neagresiv. In acela~i timp, este bine ca substantele injectate in cursul chimioterapiei sa fie vizualizate in sens pozitiv ca fiind laptele care hrane~te sau "fluide vindecatoare". Prezenture de cuz (Rosen, p. 264)
Pacient cu durere abdominala. Terapeutul: "Ce culoare iti vine in minte atunci dnd tc concentrezi asupra durerii tale? Ro~u? Gande~te-te la un obiect sau la mai multe obiecte care sunt colorate in ro~u!". Pacientul: "Un pix". T: "Un pix ro~u? Are ~i pasta ro~ie?". P: "Da!". T: "Imagineaza-ti cii iei pixul ro~u ~i scrii cu ro~u cuvintele pace, confort. Sau poate preferi sa mazgale~ti pfma dnd pasta ro~ic se termina? Atunci dnd pasta ro~ie s-a terminat, ar fi bine sa te intrebi: Oare nu a disparut ~i durerea din abdomenul meu, 0 data cu pasta ro~ic? Cand vei simti mai putina durere, ridica degetul aratator d~ept. Atunci dnd vei fi gata, vei putea ie~i din transa ~i vei lasa in urma ta pixul r()~m~i durerea. De aCUrll incolo vei scrie numai cu cerneala albastra ~i te vei simti invaluit intr-o culoare albastra, lini~titoare. Arunca to ate problemele care te-au suparat intr-o gaud neagra. Trebuie sa fii convins cii vei reu~i. Meriti sa fii fericit. Nu scrie nicaieri cii nu vei reu~i, iar daca scrie, noi putem ~terge. Poti inlocui cele scrise cu alte lucruri bune, scrise in cerneala albastra!". T: (Dupa ce pacientul a ie~it din trans a) "Cum tesimti acum'?". P: "Bine. Nu ma mai doare!". T: ,,$i nu am lucrat decat 10 minute!". P: "Mi-a fost tare rau inainte!". Tehnica de concretizare a simptomelor este 0 tehnidi utila, dar ea nu reprezinta dedt unu1 din multiplele procedee terapeutice, care pot fi utilizate in cadru1 unui demers psihotcrapeutic mai complex.
Psihoterapii scurte
PSIHOTERAPIA
CONSTRUCTIVIST A
iZ'sihoterapia constructivisHi se refera la un model psihoterapeutic strategic elaborat de N a r don e (1996) ~i care se aplica in special in tratamentul tulburarilor anxioase, mai ales fobice. Programul de psihoterapie propus cuprinde un ansamblu de tehnici, prin intermediul carora terapeutul produce 0 modificare in organizarea relational a, cognitiva ~i emotionala care sta la baza fonnuHirii ~i mentinerii fobiilor simple ~i generalizate. Tratamentul psihoterapeutic este de scurta durata, rezultatele acestuia putand fi evaluate imediat. Tehnica terapeutica propriu-zisa se refera la modificarea perceptiilor ~i reprezeiltarilor pc care Ie are clientul cu privire la propria persoana, la lumea extema ~i la ceilalti, mai precis este yorba de restructurarea schemelor relationale care sustin ~i valideaza trairile cu caracter fobic. Procedeele utilizate se caracterizeaza prin claritate, preeizie ~i caracterul controlat al rezultatelor, care pot fi apreciate in mod obiectiv nu numai de terapeut, ei ~i de client. Obiectivul pragmatic al psihoterapiei consta in destructurarea modalitatilor dc adapt are ~i a solutiilor patologice elaborate de pacient, care au drept scop punerea in actiune a unoI' mecanisme dcfensive, de aparare impotriva anxietatii. In elaborarea metodelor ~i tehnicilor sale, N a r don e se bazeaza mai ales pc studiile ~colii de la Palo Alto, reprezentata in special de Wa t z I a w i c k ~i We a k I and, prceum ~i de eele ale lui Mil ton E r i c k son , care utiliza adesea in psihoterapie a~a-numita "hipnoza tara trans a" (S a 1v i ni, 1996).
89
Modelul psihoterapiei constructiviste reprezinta un demel'S ~tiintific, deoareee se caracterizeaza prin transparenta, posibilitatca de verificare publica a rezultatelor ~i eoncordanta dintre supozitiile teoretice ~i metodele de interventie psihoterapeutica apticate asupra subieetului. Pentru a intelege bazele teoretice cognitiv-constructiviste care stau la baza aeestui sistem psihoterapeutie, autorul pome~tc de la eoneeptia lui Bat e son (1972), conform careia convingcrile noastre, de regula necon~tientizate, cu privire la lumea extcrioara, determina modul nostru de a aetiona in lume ~i, la randul sau, modul nostru de a simti ~i de a aetiona influenteaza convingerile ~i conceptiile despre lume ~i viata. Psihoterapia strategica urmare~te sa produca modificari in ceca ee prive~te modalitatile in care oamenii ~i-au construit "realitati Ie" disfunctionale. Pentru a reu~i acest lucru, primul pas pentm tcrapcut inseamna intelegerea ~i adoptarea stilului de gandire al pacicntului ~i abia apoi, pornindu-se de la aceasta "rezonanta" psihoafcctiva se poate trece la mobilizarea resurselor interioare ale subiectului. Criteriul de valid are al psihoterapiei 11reprezinta, conform acestci ori~ntari pragmatice, redueerea sau disparitia simptomelor. In urma aplicarii modelului terapeutic, elaborat de N a I' don e (1996) pe un numar de 52 de pacienti suferind de tulburari obsesive ~i fobice, s-au obtinut rezultate pozitive in 86% din cazuri, intr-un timp relativ scurt (14 ~edinte de psihoterapie). Principiul interventiei terapeutice construetiv-strategicc poate fi ilustrat intr-un mod sugestiv de 0 povestire specifica traditici islamiee: "La moartea sa, Ali Baba a lasat drept mo~tenire 39 de camilc celor 4 fii ai sai. Testamentul prevedea urmatoarele: 0 jumatate din camile va reveni fiului celui mare, un sfert eelui de-al doilca, 0 optime celui de-al treilea ~i 0 zeeime mezinului. Cei patru fii nu puteau cadea de acord asupra impartelii ~i s-au pus pe cearta. Problema a fast rezolvata de un inteJept care calatorca pe 0 camHa ~i care, atras de zgomot, a intervenit in disputa. Acesta a descoperit solutia intr-un mod aproape magic: el a adaugat propria camiUi eelor 39 ~i a rncut impartirea pomind de la 40 de camile. In
90
Psihoterapii scurte
fclul accsta, fratelc eel mare a primit 20 de camile, al doilea 10, al trcilea 5, iar eel mai mic 4. Apoi intcleptul a incalecat pe camila sa ~i-a plecat mai departe" (E i g en, 1990, p. 40). Inteleptul oriental a rezolvat problema adaugand ceva ce era absolut nccesar pcntru moment, dar care, 0 data solutia gasita, nu mai cra uti!. In acela~i mod, tratand un pacient fobic, tcrapcutul adauga un anumit element in continutul comunicariipentru a gasi in mod rapid ~i cficient solutia, element care i~i pierde semnificatia 0 data cu disparitia simptomului. Acest gen de interventie nu este decat aparcnt magica, ea bazandu-se pe un demers structurat de rezolvare de probleme, demers ce consta in adaptarea creativa la imprejurari pentru a sparge cercul vicios al comportamentelor psihopatologice auto-alimentate. DEFINIREA 51 DES(RIEREA FORMELOR GRAVE DE ANXIETATE, .
91
Psihoterapii scurte
Psihoterapia constructivista nu este de acord cu abordari teoretice de tipul celor prezentate mai sus. Conform acestei perspective, problemele umane sunt considerate ca un produs al interactiunii dintre subiect ~i realitate. Sistemele complexe de reprczentari ~i constructe cognitive cu privire la propria. persoana ~i la lumea externa elaborate de subiect capata, la subiectii care sufera de tulburari anxioase, forme disfunctionale. Psihoterapeutii care imbd1ti~eaza aceasta orientare sunt interesati sa afle cum functioneaza problema-simptom ~i nu motivul pentru care aceasta a aparut. Tulburarile anxioase obsesive ~i fob ice sunt diagnostic ate pc baza interviului clinic direct cu pacientu!. Pentru a evita realizarea unor profetii autoimplinite, terapeutul utilizeaza, pentru a desemna simptomele respective, termenul de "problema" ~i nu de boala psihica. In acest mod se poate construi mai u~or 0 realitate psihoterapeutica orientata in directia gasirii solutiei .
PANICA ~I FOBIE
N a r don e (1996) este dc parcrc ca termenii rcspectivi ar trebui cxplicati mai bine, deoarece in mod frecvent ei sunt utilizati pentru a descrie un numar marc de realitati psihologice ~i comportamentale, cxplicate in mod diferit de catre diver~i teoreticieni. Astfel, un psihanalist va explica anxietatea ca fiind efectul unci psihotraume nerezolvatc din copilarie, un comportamentalist, ca pe o forma de comportament invatat, un terapeut de familie ca pe un produs al unei interactiuni familiale disfunctionale, iar un cxperentialist va considera anxietatea ca expresia angoasei omului in fata existentei. Abordarile descrise ne amintesc de metafora indiana care descrie patru orbi care ating un elefant. Fiecare dintre ei atinge 0 parte difcrita din trupul elefantului ~i sustine cu tarie ca partea descrisa de el reprezinta "adevarul" cu privire la structura elefantului (cel care atinge trompa spune ca elefantul este ceva lung ~i elastic, cel care il atinge pe 0 latura spune ca elefantul reprezinta 0 mas a uria~a de carne ~i piele etc.).
CLASIFICAREA TULBURARILOR FOBICE DUPA D.S.M. III.R. (1987) (NARDONE, 1996, p. 43)
Criterii de diagnostic:
1. Sindromul atacului de panid: a) Subiectul traie~te unul sau mai multe atacuri de panica. Acestea survin brusc, sunt imprevizibile, au durata limitata ~i nu sunt direct legate de expunerea la situatii care produc in mod obi~nuit anxietate sau de situatii in care persoana este observata direct de catrc altCineva. b) Pentru a diagnostica sindromul atacului de panica, subiectul trebuie sa fi suferit cel putin patru atacuri ce corespund criteriului de mai sus ~i care au avut loc in decurs de aproximativ patru saptamani sau sa fi trait unul sau mai mUlte atacuri, urmate de aproximativ 0 luna, in care subiectul manifesta 0 teama persistenta legata de faptul ca s-ar putea produce un nou atac.
92
c) putin • • • • • • • •
Psihoterapii scurte
In cursul atacului de panidi, pacientul trebuie sa prezinte cel patru din simptomele urmatoare: di ficultiiti de respiratie (dispnee) sau senzatie de sufocare; ameteli, senzatie de instabilitate sau de le~in; palpitatii (tahicardie); tremuraturi sau spasme musculare; transpiratie; senzatie de strangulare; greata sau jena in regiunea abdominala; sentimente de derealizare sau depersonalizare (senzatia ci'i nu mai este aceea~i persoana ~i ca lumea s-a modificat); • amortcli, furnieaturi (parestezii); • bufeuri de ciildura sau senzatia de frig; • dureri sau jena la nivelul toraeclui; • teama ci'i va muri; • teama cii va innebuni sau ca va comite un act necontrolat. d) eel putin patru din simptomele mentionate au aparut brusc ~i s-au accentuat in unnatoarele zece minute. e) Nu poate fi stabilita 0 cauzii organica a tulburiirii (ca, de pi Ida, 0 intoxicatie cu amfetamina, cofeina sau hipertiroidie). Formele clinice ale atacului de panica: Forma u~oara: toate atacurile care au avut loc in cursul ultimei luni s-au caracterizat prin mai putin de patru simptome. Forma moderata: => in cursu I ultimei luni to ate ataeurile s-au caracterizat printrun numar limitat de simptome; => in ultima lunii, gravitatea atacurilor de panica se situeaza intre nivelul de atac u~or ~i atac sever. Forma severa: in ultima luna, subiectul a suferit cel putin opt atacuri de panici'i. Remisiune partiala: in ultimele ~ase luni nu s-a inregistrat nici un atac de paniciisau simptome caracteristice acestuia. 2. Sindromul agorafobic co ataeuri de panid: a) Agorafobia: subiectul prezinta teama de a se afla in locuri sau in situatii de uncle ar fi dificil (sau jenant) sa iasii sau in care nu ar putea beneficia de ajutor in caz de atac de panica. Aceastii
Psihoterapii scurte
teama conduce la reducerea deplasarilor subiectului sau la nevoia ca acesta sa fie in permanenta insotit de ci'itre altcineva, atunci cand se deplaseazii. In afara casei, subiectul se confruntii cu situatii generatoare de agorafobie, fapt ce-i provoacii 0 anxietate intensa. Aeeste situatii apar atunci dind persoana se afla singurii in afara locuintei, in aglomeratie, la 0 co ada, pe un pod sau intr-un mijloc de transport. b) Apar tulburiiri care riispund criteriilor ataeului de panieii. Severitatea comportamentului de evitare la agorafobic: U~oara: subieetul manifestii un comportament de evitare precis delimitat, avand altfel un mod de viatii relativ normal (se deplaseazii singur' doar la serviciu sau unde este absolut necesar). Moderata: evitarea conduce la limitari in 11?odul de viatii al subiectului (poate piirasi domiciliul tarii a fi insotit, dar nu poatc parcurge mai mult de cativa kilometri). Severa: evitarea il imobilizeazii total pe subiect la domiciliu, acesta fiind incapabil sii se deplaseze neinsotit. Remisiunea partialii: subiectulnu mai prezintii actual mente nici un comportament de evitare de tip agorafobic, dar a prezentat astfel de comportamente in ultimele ~ase luni. 3. Sindromul agorafobie fara ataeuri de panica: a) subiectul prezintii comportament agorafobic; b) nu se inregistreaza nici 0 tulburare specifica atacului de panica. 4. Sindromol obsesiv-eompulsiv: a) Obsesii: => Idei, ganduri, impulsuri sau reprezentiiri recurente ~i persistente care cel putin la debutul bolii, sunt resimtite de catre subiect ca intruzive ~i absurde (Exemplu: 0 mama poate fi bantuitiide ideea obsesivii cii i~i va ucide copilul pe care il adorii). => Subiectul depune eforturi sustinute pentru a ignora sau pentru a reprima gandurile sau impulsiunile obsesive sau pentru a Ie neutraliza prin intermediul altor ganduri sau actiuni. => Subiectul con~tientizeazii faptul ca obsesiile sunt produsul propriei sale inchipuiri, nefiindu-i impuse din afariL
94
Psihoterapii .I'curte
Continutul obsesiilor nu este legat de gandurile, impulsiunile sau reprezentarile care au dec\an~at tulburarea (dad prezinta o tulburare a conduitci alimentare, obsesiile nu vor fi legate de hrana, dad utilizcaza 0 substanta psiho-activa, obsesiile nu sunt legate de drog etc.). b) Compulsiunile: => Sunt comportamente repetitive, intentionale, desfii~urate dupa reguli bine stabilite, cu caracter stereotip ~i reprezinta 0 reactie a subiectului la aparitia obsesiei. => Comportamentele respective au drept scop de a neutraliza sau de a impiedica 0 senzatie de disconfort sau 0 situatie cu caracter redutabil. Cu to ate acestea, activitatile respective nu au legatura logica cu scopul propus (de a preveni sau neutraliza), sau se manifesta in execs. => Subiectul recunoa~te faptul ca ceca cc face el este excesiv sau absurd (acest lueru nu este insa va]abil pentru eopiii mai miei sau pentru persoane]e ale caror idei obsesive sunt suprainvestite, ca in cazul obsesiilor cu continut religios). c) Obsesiile ~'i compulsiunile sunt insotite de sentimente de disconfort, de 0 pierdere considerabila de timp (oeupa 0 marc parte a zilei) sau interfera, in mod semnificativ, eu activitatile cotidiene ale subieetului, cu cele prafesionale sau eu re]atii]e soeia]e ale acestuia .. N a r don e (1996) plaseaza forma fobica a fixarii hipoeondriace (pc care D.S.M. III.R. 0 plaseaza ]a tulburari]e psihosomatiee) in cadrul tulburarilor care au ]a baza anxietatea, datorita faptului ca investigatia clinica a evidentiat ]a aee~ti subieeti 0 dinamiea perceptiva ~i reactionala de tip obsesivo-fobic. 5. Tulburarea hipocondriaca: a) Bo]navul prezinta teama $i eonvingerea ea sufera de 0 ma]adie grava, datorata interpretarii eranate a anumitor senzatii sau simptome fizice, pe care Ie crede semne ale bolii respective. Varsta medic de aparitie a tulburarii respective se situeaza intre 20 ~i 30 de ani. In general, tulburarea imbraca 0 forma cronidi cu aparitia ~i disparitia simptomclor, de~i exista ~i uncle cazuri de vindecare. Persoanele care au avut in familie bolnavi, sunt mai =>
95
Psihoterapii scurte
predispuse la acest tip de afectiune. Situatiile stresante cu caracter psihosocial influenteaza, la randul lor, aparitia bolii. b) 0 examinare somatiea minutioasa nu evidentiaza nici un fel de tulburare organica. Cu toate acestea, pacientii nu ered ceca ce ]i se spune ~i i~i sustin in continuare convingerea ca sunt bo]navi. c) Teama ca sufera de 0 boala grava persista ~i dupa ce medicii au dat toate asigurarile subieetului. d) Simptomele tulburarii hipocondriaee dureaza eel putin ~ase luni. Modelul psihoterapeutic prapus de N a r don e (1996) a fost elaborat in urma unor studii clinice, realizate pe 152 de subiecti tratati in cadrul Centrului de Terapie Strategiea din Arezzo, in perioada 1988-1990.
FORMAREA
~I MENJiNEREA
TULBURARILOR
FOBICE
Atunci cand oamenii se refera la 0 problema psiho]ogica este normal sa ne intrebam de ce a aparut respectiva problema. La baza acestei atitudini mentale se afla un mod de gandire de tip cauzal, conform caruia exista totdeauna 0 relatie intre cauza ~i efect. Conform acestei eonceptii, cauza precede totdeauna efectul, iar in domeniul psihologic pentru a rezolva 0 problema actual a ar fi absolut necesara analiza trecutului subiectului. Acest mod de gandire a condus la conceptii reductioniste in psihologie, cum ar fi psihanaliza ~i teoriile comportamenta]iste. ~tiinta contemporana s-a indepartat insa de acest model explicativ, adoptand conceptul de cauzalitate eirculara. In mod concret, aceasta orientare se reflecta in atitudinea psihoterapeutului care, intrebat fiind de clientii sai in legatura cu cauza fobiilor ~i obsesiilor, trebuie sa ]e explice faptul ca a cunoa~te respectivele cauze nu este nici neeesar, niei util pentm a Ie vindeca. Mai precis, nu este util sa cunoa~tem modu] in care s-au format ~i au evoluat in timp obsesiile ~i fobiile, ei modul in care sistemele de perceptii ~i reactii disfunetionale, in raport cu anumiti stimuli, functioneaza in prezent.
96
Psihoterapii scurte
Din perspectiva gasirii unor solutii la problemele de viata ale pacientilor, terapeutul trebuie sa inlocuiasca intrebarea "din ee cauza a aparut problema respectiva?" cu intrebarea "cum functioneaza procesele psihice pentru a mentine problema-simptom?". N a r don e (1996) sustine punetul de vedere. cognitiv-eomportamentalist conform caruia tulburarile fob ice ~i obsesive nu se datorcaza unorpsihotraume din copilaria timpurie, nu au 0 cauza de natura biologica, ele instalandu-se, in mod treptat, prin intermediul acumularii progresive a unci tensiuni cmotionale induse prin autosugestie, care conduce la "eonstruirea" primului atac de panid. Pornindu-se de la acesta, se elaboreaza un set de secvente pcrceptiv-comportamentale cu caracter disfunctional. Studiile clinice reatizate asupra unui numar impresionant de cazuri au demonstrat di tulburarile fob ice severe au aparut ~i s-au complicat treptat, avfmd ca punct" de pornirc gandurile, indoielile ~i reprezentarile legate de teama de imbolnavire. Aceste ganduri ~i reprezentari au aparut fie intampUitor, fie in legatura cu trairea unci situatii u~oare, bazate pc 0 teama de imbolnavire justificata. In primul eaz, gandurile pacientului au fost de tipul urmator: "daca vreodata ma voi simti rau atunci cand ma aflu in multime sau departe de casa, cine ma va ajuta? ... ma voi face de ras ..." etc. Trcptat, aceste ganduri cu caracter dubitativ se transforma in adevarate "fixatii" agorafobice, subiectii ineepand sa declan~eze comportamente deevitare in raport cu toti stimulii care ar fi putut dec1an~a astfel de ganduri sau emotii. Mai exact, ace~tia ineep sa se tcama dc toatc rcactiilc fiziologice (tahicardice, dificultati respiratorii, transpiratii, ameteli, confuzie etc.) pc care Ie declan~eaza anumite situatii de viata. In cel de-al doilea eaz, acela~i proces se declan~eaza pornindu-se de Ja un prim episod de teama cu simptome psihosomatice. Observand faptul ca la anumite situatii ce proquc reactii emotionale puternice, subiectii declan~eaza comportamentul de evitare a respectivelor situatii sau incearca sa-~i controleze voluntar reactiile emotionale, fapt ce conduce la agravarea simptomelor. Observatiile c1inice au evidentiat faptul ca formele grave de tulburari fobice au fost declan~ate fie de evenimente nesemnificative,
Psihoterapii scurte
97
fie doar de simple ganduri dubitative, de tipul: "s-ar putea sa mi se faca rau". Se pare ca ace~ti subiecti au cazut intr-o eapcana psihologica la fel ca ~i miriapodul din povestea lui N a r don e ~i Watzlawick (1990): "Gandindu-se la dificultatea de a-~i mi~ca simultan cele 100 de picioare ~i dorind Sa controleze modul in care se mi~di aces tea, miriapodul s-a gasit in imposibilitatea de a se mai deplasa" (Nardone, 1996, p. 61). Ceea ce fixeaza 0 simptomatologie cu caracter fobic nu cste evenimcntul initial, ci ccea ce intreprinde persoana respcctiva pentru evitarea anxietatii. Comportamentele pe care Ie pune in actiune subiectul pentru a scapa de teama reprezinta un felde solutii "deja inccrcate" ~i carc nu duc decat la accentuarea, agravarea ~i generalizarea simptomatologiei. Rezultatul este ca persoana va atinge pana la urma stadiul de "neajutorare dobiindita" sau de blocaj total. Acest concept de "neajutorare dobiindita" a fost studiat de psihologii cognitivi~ti ~i desemneaza starea patologica in care individul nu mai poate controla evenimentele ~i situatiile, stare perceputa de subiect ca fiind de natura interioara. Consecintele acestei stari sunt: dispozitie depresiva, reacJii de teama acute sau cronice ~i/sau recurgerea la a~a-numitele ritualuri obsesive cu ajutorul carora subiectul crede ca ar putea controla evenimentele de care se teme (S a I v i n i , 1971). Pentru a clarifica felul in care punerea in actiune a modului de solutionare a unci probleme nu fac.e decat sa mentina problema, yom da un exemplu coneret (N a r don e, 1996): o persoana care se teme sa iasa singura din casa, va recurge in general la doua solutii. Prima solutie va consta in cvitarea tuturor situatiilor in care ea s-ar putea afla singura in afara cascio Treptat, acest gen de eomportament va conduce la evitarea aproape a tuturor actiunilor care sc dcsta~oara in afara casei. Acest gen de evitare generalizata va avea drept consecinta sciiderca pragului de dec1an~are a fricii, in a~a fel incat eforturilc, pe care Ie intreprinde subiectul, pentru a controla situatiile periculoase prin intermediul evitarii acestora, nu face decat sa sporeasca frecventa situatiilor
08
Psihoterapii scurle
respective in a~a fel ineat subiectul va incepe sa declan~eze atacuri de panica, ehiar atunci dind se af1a foarte aproape de casa. Astfel, solutia deja incereata are un efeet retroactiv asupra problemei, complieand-o. Al doilea tip de solutie gas ita de subiectii care sufera de tulburari anxioase grave consta in a solicita ajutor din partea anturajului. Ace~tia sunt deosebit de inventivi in a construi adevarate retele, formate din persoane care i-ar putea ajutain cazul unui atac de panica. Dar, ~i aceasta solutie laborioasa va conduce treptat la agravarea simptomului. Ori de cate ori pcrsmina in cauza solicita sau prime~te un ajutor, ea prime~te, in acela~i timp, un dublu mesaj: "te ajut ~i te protejez pentru ca tin la tine"; "te ajut ~i te protejez pentru ca e~ti foarte bolnav". Repetarea continua a acestui mesaj confirma tot mai mult "gravitatea" bolii subiectului ~i, prin mecanismul "profetiei autoimplinite", simptomele sale se agraveaza. Astfel, cele doua "solutii deja incercate" de subiectul anxios con due la instal area unei secvente comportamentale circulare, care II prind infr-un fel de capcana psihologica, in cadrul careia tentativcle de a rezolva problema nu fac decat s-o amplifice (K e e n e y, 1985). In acest context, elementul care declan~eaza formarea sistemului "perceptie-reactie de tip fobic" (N a r don e , 1996) nu are 0 relatie cauzala directa cu aparitia simptomului, ci are mai curand un caracter intampliitor, legat de triiirea accidentalii a unci stari de teama reala sau imaginara. Pentru a sparge "cercul vicios" in care se mi~ca subiectul fobic sunt necesare acele interventii care au drept scop nu modificarea reactiilor comportamentale ale pacientului, ci modificarea structurilor cognitive ale acestuia, mai ales a modului lor de percepere a realitatii. Caracteristicile unci astfel de interventii psihoterapeutice sunt urmatoarele (N a r don e, 1996, p. 80): Interventia trebuie sa distruga cercul viciosde tip homeostatic, format intre persistenta problemei ~i solutiile "deja incercate". Aceasta trebuie sa conduca la depa~irea rezistentelor fata de schimbare, specifice sistemelor af1ate in echilibru homeostatic, tad ca subiectul sa-~i dea seama de acest lucru.
00
Psihoterapii scurle
Interventia terapeutica trebuie sa produca modificari concrete in domeniul perceptiei ~i reactiei subiectului in raport cu situatia anxiogena. o data ce modificarea s-a produs, strategia terapeutica trebuie sa-l ajute pc subiect sa-~i mobilizeze toate disponibilitiitilc afective ~i comportamentale ~i sii-i redea acestuia Increderea in fortelc propm. MODELUL
DE PSIHOTERAPIE
STRATEGlcA
ELABORAT DE NARDONE
(1996)
Modificarea realitatii psihologice rigide, care sUi la baza comportamentelor de tip fobic,este dificilii, dar nu imposibila. Dificultatea consta In aceea ca, a gasi 0 solutie eficienta, intr-un timp relativ scurt, implica dirijarea subiectului intr-un astfel de mod incat acesta sa-~i modifice, nu numai propriile actiuni, ci ~i modul in care percepe realitatea, iar pentru a realiza aeest lucru este necesara modificarea modalitatii in care acesta i~i organizeazii informatiile. Pentru a nu declan~a rezistentele pacientului, modul de abordarc al acestuia trebuie sa aiba un caracter indirect, bazat pc utilizarea sugestiilor, instructiunilor paradoxale, a capeanelor de comunicare, a reetichetarilor ~i a prescriptiilor de tip comportamental. Prezentam planul modelului de psihoterapie scurta, construetivist-strategiea, pentru tulburarile obsesive ~i fobiee (N a r don e , 1991, p. 62). Etapa I (prima ~edinta). Obiective: I. Definirea problemei ~i ca~tigarea increderii paeientului. 2. Realizarea unui aeord cu paeientul asupra obiectivelor psihoterapiei. Construirea relatiei psihoterapeutiee; intarirea increderii ~i cii~tigarea eolaborarii pacientului. 3. Explorarea sistemului perceptiv-reactional al pacientului ~i redefinirea acestuia. 4. Construirea unci ipoteze de interventie. 5. Prime Ie actiuni cu caracter terapeutic.
100
Psihoterapii scurte
Strategii: 1. Tehnica "tracing" -ului. 2. Reetichetarea (recadrajul) circulara a problemei. 3. Rcetichetarea circulara a sistemului perceptie-reactie, prccum ~i a solutiilor incercate de paciel1t. 4. Reetichetarea paradoxa1a. 5. Tehnica hazata pe confuzie. 6. Comunicarea metaforica. 7. Il1structiunile il1directe (prescrierile indirecte). Modul de comunicare cu suhiectul: limbaj hipnotic (utilizal'ea hipnozei in afara transei, ascultare activa, sugestii non-verbale ~i intluenta personala a terapeutului). Etapa a II-a (~edintele 2-5) Obiective: 1. Distrugerea sistemului rigid perceptie-reactie ~i solutii incercate de subiect. 2, Redefinirea primci schimbari. 3. Stimularea altor schimhari progresive. 4. Modificarea modului in care clientul percepe realitatea. Strategii: 1. Reetichetarea (recadrajul): => paradoxala; => provocativa; => activarca indoiclii. 2. Prescrieri (instructiuni) in sfera comportamentului: => directe; => indirecte; => paradoxale. 3. Comunicare metaforica: => anecdote; => povestiri; => aforisme. 4. Redefinirea cognitiva ~i explicativa a modificarilor obtinute. Comunicarea cu subiectu1: limbaj hipnotic (hipnoza in absenta transei) ~i intluenta personala maximaUi a terapeutului.
Psihoterapii scurte
10)
Etapa a III-a (lncepand cu ~edinta a ~asea) Obiective: 1, Constatarea prin intermediul experientelor directe a faptului ca subiectul este capabil sa depa~easca problema-simptom. 2. Realizarea progresiva de noi modificari pana dind sunt atinse obiectivele terapeutice despre care s-a convenit ca rezolva problema. 3. Redefinirea modului in care subiectul pereepe relatia sa eu sine insu~i,cu ceilalti ~icu lumea exterioara. 4. Consolidarea achizitiilor obtinute. 5. Formarea la subiect a unui sistem de perceptie-reactie suplu in raport eu realitatea. Strategii: I. Prescrieri directe ~i indirecte in sfera comportamentului. 2. Reetichetarea. 3. Prevederea paradoxala a recaderilor. 4. Redefinirea explicativa a modificarilor obtinute ~i stimularea subiectului sa obtina 0 anumita autonomie personala. Comunicarea cu subieetul: limbajul utilizat este din ce in ce mai putin hipnotic. Se recurge tot mai putin la rolul intluentei personale a terapeutului ~i a eomunicarii implieite, in vederea stimularii indireete a autonomiei personale a subieetului. Etapa a IV-a Obiective: Aehizitionarea eompleta de catre pacient a autonomiei personale ~i a tlexibilitatii sistemului pereeptie-reaetie. Strategii: 1. Expliearea in detaliu a demersului psihoterapeutic utilizat (redefinirea eognitiva) ~i clarificarea proeesului de sehimbare. 2. Responsabilitatea schimharii este atribuita integral resurselor proprii ale pacientului. 3. Comuniearea eu subieetul: total non-hipnotica, dar deseriptiva ~i eu earaeter familiar.
]02
STRATEGIA
Psihoterapii scurte PSIHOTERAPEUTlcA
UTILIZATA
iN
(AZUL
AGORAFOBIEI
Pentru a sparge rapid cercul vicios bazat pe perceptie-reactie al agorafobicului, terapeutul va aplica 0 serie de proccdee tactice care se Inscriu Intr-un plan strategic mai general. La inceput, terapeutul va pune accent pe modul de destructurare a respectivului cerc vicios, bazat pc solutiile deja incercate de pacientul agorafobic: evitarea ~i solicitarea de sprijin. Tehnica utilizata consUi Intr-o prescriere indirecta, bazata pe 0 procedura de tip sugestiv, menita sa distraga atentia pacientului de la simptomul sau. Se aplica, de asemenea, ~i 0 reetichetare cu caracter strategic care va avea drept scop utilizarea simptomului (teama) In vederea provocarii unei modificari in sfera comportamcntala (subiectul va fi astfel directionat, incat sa se teama sa primeasca ajutor). Mai precis, cele doua stratcgii sunt: ]. Orientarea atentiei spre un element nescmnificativ, in timp ce se realizeaza 0 interventie esentiala; 2. Utilizarea fortei simptomului pentru anularea acestuia. Pacientului i se cere sa-~i exacerbczc simptomul In mod deliberat in cadrul unei secvcnte psihoterapeutice ritualizate, cu elemente spatio-temporale precise, in care acesta trebuie sa indeplineasca anumite actiuni prescrise prin intermediul sugestiilor. Prescrierea simptomului 11va determina, in mod paradoxal, pe pacient sa capete control asupra acestuia ~i va conduce, in final, la disparitia sa. Dupa spargerea cercului vicios al comportamentului agorafobic, se va trece la realizarea unoI' confruntari directe cu situatiile anxiogene, sub indrumarea terapeutului. Aceste experiente VOl' dovedi pacientului faptul ca poate face fata foarte bine oricarei situatii, care inainte Ii producea teama. Confruntarea se realizeaza initial prin intermediul sugestiilor, astfel incat pacientul sa intre in situatia' anxiogena aproape tara sa-~i dea seama, realizand faptul ca a trecut cu bine proba abia dupa ce aceasta s-a incheiat. Strategia psihoterapeutica implidi, de asemenea, ~i activarea disponibilitatilor latente ale subiectilor.
Psihoterapii scurte
103
In finalul terapiei, se dau explicatii precise legate de modul in care a actionat aceasta. In cel~ ce urmeaza, prezentam in detaliu etapele procesului psihoterapeutic. Etapa I Prima ~edinta de psihoterapie are 0 importanta deosebita pentru pacientii agorafobici. Ace~tia simt 0 nevoie imperioasa de a-~i rezolva problema ~i, din acest motiv, ei sunt extrem de receptivi ~i sugestibili, dar, in cazul in care nu au obtinut imediat 0 confirmare ca sunt pe drumul cel bun, ei VOl' parasi terapia ~i VOl' recurge la alte .solutii. Din acest motiv, interventia psihoterapeutica trebuie inceputii cat mai repede, utilizand receptivitatea aces tor subiecti ca pc un instrument al psihoterapiei. Astfel, dupa ce a ascultat cu atentie descrierea problemei pacientului, utilizand un stil de comunicare bazat pc imitatie ~i pe intrarea in rezonanta cu modalitatile senzoriale de receptarc ~i prelucrare a informatiei de catre pacient, precum ~i cu mimic a ~i pantomimica acestuia, terapeutul va aplica prima tehnica de interventie: reetichetarea in vederea modificarii sistemului de relatii interpersonale, utilizate in mod obi~nuit de un pacient fobic, sistem care mentine problema-simptom. Terapeutul va pune accentul pc modul in care i~i percepe un subiect propria realitate ~i pe reactiile sale obi~nuite. Pacientului i se va explica faptul ca problema sa este cea care 11 determinii sa ceara ajutor de la alte persoane, dar ca ajutorul ~i suportul venit de la ceilalti nu pot rezolva situatia. I se va preciza, de asemenea, faptul ca nu trebuie sa conteze pe sprijinul din partea celorlalti ~i chiar mai mult, ca ajutorul primit este foarte periculos ~i poate sa-i agraveze starea. Terapeutul va explica in detaliu, pe un ton sugestiv, modul in care familia ~i prietenii pacientului au devenit parte integranta a comportamentului disfunctional. Prin intermediul ajutorului acordat, membrii familiei ~i prietenii nu fac decat sa confirme incompetenta :;;idependenta pacientului. Se precizeaza insa ca, in momentul de fata, pacientul nu este inca in masura sa se descurce tara sprijinul altcuiva.
]04
Psihoterapii scurte
Psihoterapii sClirte
Aceasta reetichetare are rolul de a canaliza teama pacientului 1ntr-o alta directie, reprezentand, in acela~i timp, ~i 0 incitare la 0 reactie care va contribui la destructurarea sistemului disfunctional de relatii interpersonale ale subiectului fobic. Redefinind ajutorul in termenii unui factor care agraveaza boala, se va modifica perspectiva pacientului asupra relatiilor sale interpersona1e, care nu vor mai fi privite ca un fel de "colac de salvare", ci ca ceva nociv ~i foarte periculos. In felul acesta, va aparea la subiect teama de a fi ajutat. Totodata, forta simptomului (teama) este reorientata in directia distrugerii retelei de sprijin eu caractcr patologic. Terapeutul va sublinia inca 0 data faptul ca, indiferent de cele diseutate, el nu crede ca pacientul nu se poate lipsi total de ajutor din afara in stadiul initial al terapiei. In acest caz, se apliea 0 afirmatie paradoxala care are rolul de a spori receptivitatea pacientului, care va avea tendinta de a demonstra terapeutului faptul ca se poate dispensa imediat de ajutorul nociv ~i ca dore~te sa eolaboreze cu acesta pentru a-~i rezolva problema. Dupa aceasta prima interventie, care ocupa cea mai mare parte a primei ~edinte de psihoterapie, se administreaza prima instructiune eomportamentala, ca tema pentru aeasa. Terapeutul va dec1ara in mod fals ea, pentru moment, ne aflam doar in faza de tatonare ~i ea sarcina trasata trebuie indeplinita "adliteram" pentru a permite 0 mai buna apreciere a situatiei. Aeeasta stratagema este utilizata pentru a impied-iea pc paeient sa ineeree sa evalueze efectele indeplinirii sarcinii, pentru ca 0 atentie prea mare acordata acesteia i-ar putea reduce din eficienta. Instructiunea se administreaza in termenii urmatori: "De fiecare data dnd simtiti ca va cuprinde eriza (atacul de panica) ~i teama dumneavoastra se accentueaza, scoateti un jurnal din buzunar ~i notati in detaliu tot cc se petrece. Faceti cu con~tiinciozitate acest lucru, chiar daca va cuprindc panica de mai multe ori pc zi. La ~edinta viitoare imi yeti lasa paginile completate pentru a putea sa Ie studiez. Jurnalul respcctiv este elaborat de terapeut ~i cuprinde formulare foarte plicticoase in care pacientul trebuie sa noteze data, locul, situatia, gandurile care Ii vin in minte, pre cum ~i simptomele resimtite.
105
A doua ~edinta incepe, de regula, cu urmatoarea afirmatie a pacientului: "Doctore, Imi cer scuze, dar nu am fiicut ceea ce mi-ati spus, dar, curios lucru, saptaroana treeuta nu am avut nici un fel de criza" sau: "M-am simtit mult mai bine. Am mai avut eateva momente critiee, dar, in mod ineredibil,in momentulln care notam In jurnal, anxietatea ~i starile proaste dispareau ca prin farmec". Aproape toti padentii afirmau ca in saptamana care a trecut nu au solicitat niei un fel de ajutor nici de la prieteni, nici de la familie. Se eonstata astfel ca modul rigid al pacientuluide a percepe realitatea a fost destructurat, iar retelele de sustinere in plan psihosocial, care produceau efecte contrare scopului pentru care au fost puse in actiune, au fost anulate. Metaforie vorbind, "vraja s-a rupt" (N a r don e, 1996). Explieatia acestui fenomen este urmatoarea: eomutarea atentiei pacientului de la simptome la sarcina de Indeplinit, a permis pacientului sa se deta$eze de solutiile stereotipe deja incercate. Obligatia de a nota eu con$tiinciozitate gandurile ~i evenimentele modifica atitudinea pacientului in raport eu anxietatea. Sarcina este atat de dificiH'i ineat elibereaza psihicul subiectului de teama. Mai mult, pacientul incepe Sa ereada ca solicitarea ajutorului va agrava boala $i, in felul acesta, 0 stare de teama este Inloeuita cu alta ~i mai puternica.
Etapa a II·a
~ J¥, t:f
1
In eursul eelei de-a doua $edinte de psihoterapie, terapeutul aseulta relatarea pacientului $i apoi intare$te efectul tehnieilor anterior aplieate prin intermediul redefinirii situatiei: "lata ea problema dvs. nu este atat de ingrozitoare cum parea, daca 0 interventie ne1nsemnata a fost suficienta pentru a modifiea situatia. eu alte euvinte, problemele dvs. nu sunt niei insolubile, niei inevitabile. A$a cum ati dovedit-o, sunteti intr-adevar capabil de sehimbare". Se insista asupra acestei redefiniri pe tot parcursul eelei de-a doua $edinte de psihoterapie.
106
Psihoterapii scurte
Atunci cand sistemul rigid de reac!ii disfunc!ionale a fost dcstructurat, terapeutul va intari increderea pacientului in propriile sale forte. Modul de percepere a realitatii pacientului va incepe sa se mo~ifice de la unul disfunctional spre unul mai adecvat. In cazul in care reactiile pacientului la prime Ie demersuri tcrapeutice au fost pozitive, sc trece la etapa a doua a programului. In caz contrar, sc mai adrninistreaza indicatia terapeutidi timp de Inca 0 saptamana ~i sc redefine~te situatia in cursul celei de-a treia ~cdinte de psihoterapic. In ultimele minute ale §edintci a doua se administreaza 0 noua interventie cornportamentala paradoxala: "Pentru ca in ultima ~edinta de psihoterapie ati reu~it aHit de bine sa luptati impotriva problemei dvs., va voi cere sa faceti ceva ce vi se va parea ~i mai absurd decat ceea ce ati facut pana acum. Trebuie, in mod obligatoriu, sa indepliniti ceea ce va cer. Cred ca v-am ca~tigat intrucatva increderea, nu-i a~a? Presupun ca aveti pe . acasa un ceas de~teptator cu 0 sonerie ingrozitoare. In fiecare zi, la ora la care yom conveni, yeti potrivi acel ceas in a~a fel incat sa sune peste 0 ora. Timp de 0 jumatate de ora va trebui sa va inchideti intr-o camera, sa va a$ezati intr-un fotoliu, sa incercati sa va simtiti cat mai rau $i sa va ganditi la cele mai rele lucruri in legatura cu problema dvs. Va trebui sa va concentrati asupra fricilor celor mai teribile, pana cand va yeti provoca, In mod voluntar, 0 criza de panica. Veti ramane in stare a respectiva timp de 0 jumatate de ora, pana cand suna ceasul. In acel moment opriti exerci!iul, mergeti la baie, unde va barbieriti (va spalati pe tata) $i apoi va reluati treburile zilnice". Aceasta instructiune poate avea doua tipuri de efecte posibile: I. "Doctore, nu am reu$it sa intru total in rol. Am incercat, dar mi s-aparut atat de caraghios ca mi-a venit sa rad. Curios lucru, in loc sa ma simt. speriat, m-am simtit lini~tit". 2. "Doctore, am reu~it sa fac ceca ce rni~ati cerut $i am trait acelea$i senzatii pe care Ie-am avut inainte sa vin la dumneavoastra. A fost tare neplacut $i chiar am plans la un moment dat. Bine ca a sunat ceasul $i totul a luat sfiir$it".
Psihoterapii scurte
IO?
Interesant este faptul ca cea mai mare parte dintre pacientii care au avut cele doua tipuri de reactii nu au mai avut nici un atac de panica in afara jumatatii de ora programate, iar ceilalti au mai avut momente rare ~i scurte de panica, pe care Ie-au putut controla cu u~urinta. In $edinta urmatoare, terapeutul asculta relatarea pacientului ,$i apoi redefine$te situatia in termenii unei schimbari benefice. In cazul reactiei specifice primului tip, se spune: "A~a cum ati avut ocazia sa constatati, problema dvs. i~i pierde din acuitate, atunci cand 0 provocati in mod voluntar. Dupa cum probabil $titi, psihicul nostru functioneaza uneori in mod paradoxal $i nu in acord cu principiile bunului simt. Sunteti pe cale sa invatati sa nu mai dideti in capcana propriei tulburari $i a solutiilor deja incercate, care nu fac decat sa complice problema in loc s-o rezolve". Pentru reactia de tipul al doilea, terapeutul se va adresa pacientului astfeI: "Va felicit! Ati invatat sa modulati ~i sa modificati voluntar simptomeIe, puteti la fel de bine sa Ie faceti sa dispara sau sa Ie reduceti. Cu cat reu$iti mai bine sa provocati simptomele timp de o jumatate de ora, cu atat reu$iti sa Ie controlati mai bine tot restul zilei". Prin intermediul ambelor instructaje, terapeutul intentioneaza sa intareasca increderea pacientului in posibilitatea schimbarii, precul11 $i faptul ca el este pe cale sa achizitioneze noi strategii eficiente, care 11 vor putea ajuta in viitor sa infrunte frica. In felul acesta, pacientul a obtinut dovezi incontestabile cu privire la faptul ca ceea ce face el impreuna cu terapeutul se dovede~te eficient, fapt ce contribuie la inUirirea colaborarii dintre cei doi $i produce alte modificari progresive in ceea ce prive~te modul in care pacientul percepe realitatea. Terapeutul trebuie sa fie foarte atent pentru a atribui meritelc schimbarii doar capacitatilor pacientului, prezentiindu-se pe sine doar ca pe un strateg, care utilizeaza anumite metode ce au menirea de a scoate la lumina disponibilitati ce exista deja in pacient, dar pe care acesta nu a $tiut atunci cum sa Ie utilizeze.
lOR
Psihoterapii scltrte
Prin intermediul acestui demers, terapeutul va intari increderea in competenta personala a pacientului ~i va ameliora imaginea lui despre sine, ceca ce este foarte important pentru pacientii care s-au crezut totdeauna incompetenti, familia ~i prietcnii intarindu-Ie aceasta opinie. In aeela~i timp, se inlatura ~i posibilitatea ca interventia tcrapcutului sa poata fi considerata "magica". Dupa eateva saptamani, situatia s-a modificat in mod radical, simptomele invalidante disparand 1'1majoritatca pacicntilo!. Cu toate acestca, pacientii nu pot fi considerati inca vindecati. In aeeasta ctapa cstc importanta diminuan:a reactiei euforice, punand persoana In garda in Icgatura eu pericolcle unci vindecari prea rapide. Este esential ea pacientul sa inteleaga faptul ca daca se grabe~te, riscii sa recada in capcana vechilor problemc. De asemenea, este important sa sc consolidczc ceea ce s-a obtinut deja. Etapa a III-a In aceastii etapa se planifica interventiile comportamentale indirecte, care vor face ca pacientul sa se expuna progresiv ~i gradat unor situatii anxiogene. Tehnica este oarecum aseman~Hoare cu desensibilizarea sistematica, difcrenta fata de accasta din urma eonstand in aceea cii pentru fiecare prescriere indireeta, terapeutul va inventa 0 sugestie specifica, menita sa ajute pe subiect sa indeplineasca sarcina anxiogcna. lata un exemplu (dupa Nardone, 1996, p. 103): "Foarte bine. Pentru ca ati reu~it foarte bine sa faceti tot ce v-am spus, yeti putea face ~i mai mult. A~a cum spunea un intelept, "cea mai 'buna calc de a ie~i de undeva este sa mergi inainte". Altfel spus, yom trece prin mijloctll fricilor dumneavoastra. Incepand de astazi ~i pana la ~edinta viitoare yeti proceda exact a~a cum va spun: sambata 1'1ora 10 va yeti imbraca pentru a ie~i din easa. Yeti merge pana la u~a ~i, inainte de a 0 deschide, yeti face 0 pirueta. Apoi deschideti u~a, ie~iti ~i repetati pirueta. Coborati pana 1'1u~a blocului, repetati pirueta, deschideti u~a blocului, repetati pirueta, deschideti u~a ~i ie~iti ~i mai faceti 0 pirueta, dupa eare porniti spre
109
Psihoterapii sCllrte
centrul ora~ului. Mergeti in piata ~i alegeti miirul eel mai mare, eel mai ro~u ~i eel mai copt. Nu eumparati decat acel mar ~i aduceti-1 1'1mine 1'1cabinet. Eu voi fi ocupat, a~a ca bateti 1'1 u~a, eu voi desehide, imi lasati marul pe care il voi manca 1'1pranz. Ne rcvedem 1'1~edinta viitoare". Majoritatea pacientilor se prezinta zambind 1'1 cabinet ~i aduc psihoterapeutului cate un mar frumos. Lucrurile nu se opresc insa aici, pentru ca pacientii incep sa iasa din casa ~i se aventureaza in locuri tot mai indepartate. Aceasta instruetiune ajuta pacientii sa se expuna unei situatii anxiogene, pentru ca atentia lor a fast directionata in alta parte ~i anume in directia indelinirii unci actiuni mai eomplexe. data ce au realizat cele indicate, pacientii i~i dau seama ca au depa~it teama. Ei ajung sa inteleaga sensul stratagemei dar ~i-au dovedit lor in~i~i, prin intermediul unei actiuni practice, fap!ul ca sunt capabili sa-~i depa~easca dificultati1e. In cazul desensibilizarii comportamentale clasice, se inregistreaza 'Ide sea e~ecuri pentru ca pacientii refuza Sa indeplineasca sarcinilc comportamentale directe. In aceasta etapa a terapiei, tratamentul evolueaza datorita indeplinirii gradate 'lunar sarcini de confruntare eu situatii tot mai anxiogene. Lista respectivelor situatii este realizata de eomun 'Icard eu pacientul. Dupa fiecare sarcina, terapeutul va redefini in termeni pozitivi calitatile reale de care a dat dovada pacientul eand s-a confruntat cu 0 situatie, care alta data i-ar fi declan~at 0 criza anxioasii. Pe masura ce tratamentul progreseaza, instruetiunile ~i sugestiile eare insotesc indeplinirea sarcinii vor trebui reduse, Uisand loc instructiunilor comportamentale directe. Pacientii ajung pana 1'1urma sa afirme ca se simt in stare sa faca fata, tara probleme, tuturor situatiilor care inainte ii speriau.
0
f
1 f
II
Etapa a IV-a Aceasta etapa are loc in cadrul ultimei ~edinte de psihoterapie. Obiectivul acesteia consta in consolidarea definitiva a autostimei, pre cum ~i a sentimentului autonomiei pacientului. In acest scop, terapeutul realizeaza 0 recapitulare in detaliu a eelor petreeute in
110
Psihoterapii scurte
decursul ~edin~clor de psihoterapie, precum ~i 0 explica~ie a procesului terapeutic ~i a modului in care func~ioneaza fiecare procedcu in parte. Tcrapeutul va pune un accent deosebit pe faptul ca schimbarea s-a produs datorita talentului deosebit al pacientului, terapeutul nefacand altceva dedit sa activeze disponibilita~ile latente existente in pacient. Terapia se incheie subliniindu-se faptul ca pacientul a inva~at sa-~i utilizeze calita~ile personale ~i, de acum incolo, nu mai are nevoie de terapeut.
PSIHOTERAPIA
,
! t j
i
SCURTA
CONSTRUCTIVIST-STRATEGICA
~cest model terapeutic apar~ine lui S h a z e r (l 985). Inca din anul 1969, de cand a inceput sa se ocupe de psihoterapia scurta, Shazer era framantat de ideea cum ar putea decide mai binc ce tehnica terapeutica sa aplice ~i la care sa rcnun~e. AHit speciali~tilor, cat !,'i clientilor nu Ie este foarte clar ce anume inseamna 0 psihoterapie de scurta durata. Pentm unii speciali!,'ti, 0 terapie scurta dureaza 10 ~edinte, pentm altii 25 sau chiar 50 (M a I an, 1976). Weakland ~i colab. (1974) au ajuns, in urma unor studii, la concluzia ca 72% dintre pacien~ii trata~i de ei au atins obiectivcle terapiei, in medie cam in !,'apte !,'edinte. De asemenea, F ish e r (1980, 1984) a comparat rezultatele terapiei cu 6, 12 !,'icu numar mai mare de !,'edinte $i nu a identificat diferen~e semnificative in ceea ce prive!,'te ameliorarea pacien~ilor. S h a z e r (1985) considera ca 0 terapie scurta se caracterizeaza nu numai prin faptul ca este limitaUi in timp, cat !,'iprin faptul ca rezolva problema cu care s-a prezentat clientul !,'i nu "macina" in gol acelea!,'i dificulta~i, tara a ajunge la vreo concluzie. Mil ton E r i c k son descrie cazul unui barb at de 59 de ani care prezenta 0 paralizie isterica a bra~ului drept !,'irisca, din acest motiv, pierderea serviciului. Terapeutul i-a spus pacientului ca sufera de un sindromprogresiv, care va .conduce la triiirea senza~iei de amo~eala in spate, atunci dnd mana va lucra. A!,'a cum a fost de a~teptat, paralizia a "progresat", pana dnd pacientului i-a in~epenit o zona a spatelui, in timp ce mana a inceput sa functioneze normal. In acest caz a fost yorba de substituirea unei i~finnita~i de tip nevrotic, cu alta infirmitate comparabiIa care insa nu conducea la
112
Psiholerapii scurle
incapacitatea de mundi a subiectului. Pornind de la acest caz, S h a z c r trage concluzia di mecanismul cheie al psihoterapiei scurte consta in utilizarea a ceea ce aduce cu sine clientul, in a~a fel incat acesta sa ajunga la un mod de viata satisfacator. Dupa aproximativ 15 ani de studii, S h a z e r (1985) a ajuns la concluzia ca, pcntru ca 0 interventie terapeutica sa fie incununata de succes, nu este necesar sa avem informatii in detaliu in legatura cu simptomele ~i nici macar nu trebuie sa stabilim precis cum anume se mentin respectivele simptome, ~i aeest lucru s~a dovedit adevarat, de~i contrazice simtul comun. Observatiile au aratat ca orice alt tip de comportament nou intr-o situatie problematica poate conduce la gasirea de solutii. Cu alte cuvinte, ceea ce conteaza este ca persoana care prezinta situatia problematica sa realizeze ceva dij'erit, chiar dadi respectivul comportament pare irational, bizar, irelevant sau chiar comic. o alta conditie a eficientie terapiei scurte consta in individualizarea demersului terapeutic pentru fieeare client in parte. Astfel, de pilda, unui pacient cu insomnii, care nu obi~nuia sa citeasca, i sc poate da sarcina paradoxala sa nu doarma, iar unui copil neatent la leetii, sa faca un numar cat mai mare de gre~eli. Dupa cum se poate constata, in cazurile mentionate este yorba de cunoscuta tehnica a prcscrierii simptomului. Cu toate acestea, terapcutului poate sa nu~i fie totdeauna clar ce aspect al simptomului ar trcbui prcscris, pcntru a se ajunge la solutia terapeutidi, prcscrierea realizandu-se, de multe ori, pc baze intuitive. In gcneral, terapeutii spccializati in tempic scurta au tendinta de a se centra asupra unor simptome clar definite ~i de a-~i propune scopuri limitate ~i prescrise. Cu toate acestea, majoritatea clientilor nu-~i cxprima astfel problemele, chiar ~i atunci cand sunt ajutati de terapeut. Dimpotriva, ace;;tia vin cu plangeri foarte vagi ~i nedefinite, iar pentru astfel de subiecti ilici macar nu este clar daca problema lor a fost rezolvata sau nu. Din acest motiv, fara obiective precis definite, nu se poate aprecia succesul terapiei. , Pentm a-I determina pe pacienti sa-~i clarifice scopurile ~i obiectivele, S h a z e r (1985) a pus la punct 0 tehnica bazata pc confuzie ~i inspirata din studiile lui Mil ton E r i c k son, eare
Psiholerapii scurle
113
utiliza confuzia mai ales pentm a induce mai u~or hipnoza. Aceasta tehnica se refera la faptul ca terapeutul stabile~te relatia terapeutica ~i solicita cooperarea pacientului, provocand ~i utilizand confuzia in a~a fel incat nevoia acestuia de a gasi un sens in situatia terapeutica este fmstrata, fortandu-se astfel subiectul sa-~i fixeze un obiectiv. In psihoterapia de cuplu Se intampla foarte frecvent ca fiecare dintre parteneri sa aiba pareri diferite in legatura cu problema ;;i cu cine anume ar trebui sa se schimbe ~i in ce fel. 0 data ce obicctivclc au fost precizate clar, chiar daca acestea nu au un caracter mutual, se creeaza conditiile pentm rezolvarea problemei, solutiile izvorand in mod spontan ~i intr-un timp scurt. A treia conditie a unci interventii terapeutice eficiente consta in aceea ca interventia trebuie sa utilizeze aceea~i harta mcntala, prin intermediul careia a fost descris.a problema simptom (accla$i sistcm de concepte, reprezentari, simboluri). A patra conditie a reu~itei terapiei 0 constituie caracterul indirect al demersului terapeutie, in cadml caruia simpt9mul estc acceptat ca atare ~i devine 0 parte a solutiei. Astfel, S h a z e r citeaza cazuJ unui preot care s-a prczcntat Ja psihoterapie afirmand ca ~i-a pierdut credinta in Dumnezeu. In urma interviului clinic a rezultat faptuJ ca preotul era foarte interesat de arhitectura ~i picturiJe din biserici. Terapeutul i-a reeomandat sa viziteze dit mai multe biserici ~i sa faea fotografii pentm un prieten care Jucra Ja un album de arta. Aflandu-se la un moment dat intr-una din bisericile in care fotografia, preotuJ ~i-a regasitdin nou credinta. Este evident faptul ca obiectivul unci tcrapii eficiente nu este atat eJiminarea simptomeJor, cat, mai aJes, ajutarea sa-~i atinga in mod spontan obiectivele dezirabile. o aWi problema care impiedica progresul terapiei 0 reprczinta rezistentele clientuJui. Pentm inlaturarea acc;stora, S h a z e r (1985) procedeaza in felul urmator: la inceput, conecteaza prezentul cu viitoml ignoriind trecutul, apoi adreseaza complimente clientului pentm ceea ce face bine ~i in foJosul sau ~i, abia dupa Ce acesta s-a convins ca terapeutul se afla de partea sa, se pot da sugestii in legatura cu ceva nou care ar trebui facut ~i care ar fi uti 1 clientului.
114
Psihoterapii sClIrte
o aWi ideca interesanta pe care 0 sustine S h a z e r (1985) consHi In accea ca pentru a avea rezultate in tcrapie sunt necesare doar schimbari mici ~'i obiective rezonabile. Speciali$tii in terapia de j~l1)1iliesunt de parcrc ca 0 schimbare cat de mica in comportamentul unci pcrsoane va produce modificari de comportament la toate eclclalte persoane cu care aceasta interactioneaza. Studiile clinicc au demonstrat ca, cu cat obiectivele teraplel sunt mai pretentioase, cu atat exista mai multe $anse ca terapeutul ~i clientul sa quezc in atingerea acestora. Tinand seama de aeeasta observatie, care rezulta din caracterul sistcmatic £11 terapiei de familie, S h a z e r (1985) considera ca pcntru rezolvarea unei probleme care privqte cup1ul sau familia nu cstc obligatorie prezenta tuturor cclor implicati 1£1 $edinta de psihoterap·ie. ACUZELE
PACIENTILOR
Terapeutii trebuie sa construiasdi ni~te ipoteze in legatura cu modul in care pacientii i$i construiesc simptomcle ~i p1angeri1e, de aiei derivand modalitatea de a e1abora solutia. Aceste ipoteze vor functiona ca un fel de reguli pentru a elabora demersul terapeutic de solutionarc a problemelor clientului. Astfel, de pilda, sa prcsupunem ca tcrapeutu1 considera ca simptomul indepline$te 0 functie sistemica de a mentine familia impreuna. In acest caz, el va trebui sa planifice un dcmers in cadrul caruia familia sa poata ramane uniHi, dar in absenta simptomului. Ipotezo
nr. 1
Acuzelc $i simptomele conduc 1£1 comportamentu1 pus in actiune de conceptia de viata a clientu1ui. Prima treapta in~onstruirea unui simptom este relativ simpla, dC$i consecintele sunt adesea disproportionate. Astfel, frecvcnt, oamenii afirma ca se comporta in maniera A, ·de~i terapeutul cste convins ca varianta corecta este non-A. "A" pare sa reprezinte singura varianta logica ~i, in acela~i timp, unica alegere.
Psihoterapii scurte
lIS
In mod ipotetic, simptomul este construit de pacient intr-o maniera "totul sau nimic"; (Wa t z 1a w i c k, 1983). De exemp1u, enurezisul rcprezinta un comportament freevent ~i relativ raspanditprintre eopii in difeiite circum stante ~i acesta devine adesea simptom. Atunei cand copilul urineaza in pat, parintele adopta 0 decizie in legatura cu modul in care trebuie privit acest comportament: comportament normal sau comportament problematic. Daci'i decizia este ca avem de-a face cu un comportament normal, atunci lucruri Ie merg inainte, in timp ce in cazul in car~ decizia este comportament patologic, apare problema daca este yorba de un simptom fiziologic, etapa urmatoare fiind evidenta, $i anume tratament medicamentos, care de ce1e mai multe ori se dovede$te nesatisrncator. In cazul in care alegerea este ca e yorba despre 0 problema psihologica sc pune problema daca este yorba de un copil "rau" sau bolnav psihic. In unele familii, ambii parinti cad de acord in legatura cu 0 anumita optiune, dar in majoritatea cazurilor un parinte manifesta o optiune $i celalalt alta. Se poate intampla ca unul din parinti sa aiba dreptate $i atunci este urmat un demers terapeutic. In cazul in care optiunea primului parinte s-a dovedit eronata, celalalt incearca sa rezolve problema-simptom. Se pune problema "cine este vinovat de aparitia simptomului?". Poate fi yorba de gre$eala copilului sau a parintilor. In cazul in care este yorba de doi parinti, poate fi gre~eala mamei sau gre$eala tatalui. Astfel, simptomul se construie$te in moduri diferite in functie de optiunea in legatura cu a cui este vina sau cum s-a structurat simptomul. Ipotezo
nr. 2
Simptomele se mentin datorita ideii clientilor ca ceea ce au decis ei sa intreprinda in legatura cu problema aparuta (simptomul) reprezinta singurul lucru logic $i corect care trebuie intreprins. Astfel, clientii se afla cumva prin$i intr-o capcana care ii obliga sa
116
Psihoterapii sClirte
sc comporte tot mai mult in modul in care se comporta (Wa t z 1a w i c k ct al. 1974) datorita faptului ca "i~i interzic" ecalalta varianta.. Astfel, in eadrul unui sistcr'n familiar, simptomul imbraea un earaetcr circular. o data ce decizia considerata coreeta a fast luata (de exemplu, in eazul enurezisul), clientii incearcii sa rczolve problema. Astfel, dad se eonsidera. ca copilul urineaza in pat dinadins, atunci el trcbuic tot mai mult pedepsit, iar pcdcpsele VOl' imbraea multe forme, mai alcs pentru ca ele nu dau rezultate. In felul acesta, pcdepseJc sunt urmate de comportamentul problema. ~i comportamentul problcnia. estc urmat de pedepse, deoarece persoanele in eauza considera. ca, a~a cum am aratat, alegcrea lor este singura coreeta.
TRANSFORMAREA
ACUZELOR
iN
PROBLEME
Clientii se prezinta. la cabinetul de psihoterapie cu plangeri foarte eomplexe, care includ multe clemente. S h a z e r (1985, p. 27) ~i eolaboratorii ajung la concluzia ca "plangerile" clientilor se refera, in general, la urmatoarele aspecte: • 0 sccventa comportamentala. • 0 semnificatie conferita situatiei. • Freeventa eu care se produce simptomul. • Localizarea conditiilor fizice in care se produce simptomul. • Gradul in care simptomul este involuntar. • Persoanele semnificative care sunt implicatc in producerea eomportamentului problematic in mod voluntar sau involuntar. • Problema legata de "cine" sau "ce anume" este de vina. • Factorii de mediu: serviciu, statu! socio-economic, locuinta. etc. • Probleme fiziologice sau sHiri emotionale implicate. • Trecutul. • Predictii in legatura cu viitorul ~i • Expectatii eu caraeter utopie.
Psihoterapii SClirte
117
In cazul in care sunt mai multe persoane care se adreseaza terapeutului, acestea pot sa cada de acord sau nu cu privire la definirea, importanta sau semnificatia oricaruia dintre elementele mai sus mentionate. In functie de situatie, u.nele clemente pot fi mai pertinente sau mai legate intre ele decat altele. Astfel, de pilda, multi clienti sc plang de faptul ca se simt deprimati. Unii dintre ace~tia vor fi capabili sa descrie aspectele comportamentale ale acestei situatii, in timp ce pentru altii va fi dificil sau imposibil, dar ace~tia din urma se vor centra pc aspectele involuntare ale problcmci. Sunt clienti care vor descrie cu u~urinta persoancle semnificative care accentueaza problema-simptom, in timp ce altii nu reu~esc acest lucru. De asemenea, sunt subiecti care sunt capabili sa depisteze "cauzele" care au produs simptomul, in timp cc altii nu sunt capabili s-o faca. In timpul interviului terapeutic, terapeutul trebuie sa adreseze intrebari legate de toate aspectele mentionate mai sus, inccrcfmd sa defineasca problema astfel incat solutia sa poata fi intrevazuta ~i construita. De~i nu exista 0 relatie liniara intre structurarea problemelor ~i structurarea interventiilor, totu~i elementele pe care clientii Ic accentueaza foarte mult pot sugera germenele solutiei. Astfel, de pilda, daca simptomul este descris ca manifestandu-se doar Intr-un anum it loc, atunci sarcina terapeutica trasata trebuie sa se desfii~oare in alt loc, pentru a asigura 0 diferenta in structurarea situatiei. Astfel, un cuplu relateaza faptul ca certurile au loc totdeauna in bucatarie, caz in care terapeutul Ie poate prescrie sa se certe in dormitor (interventie paradoxala), fapt ce se poate sfftqi cu 0 experienta sexualii reu~ita. In cazul in care simptomul implica relatia cu 0 persoana care nu se aflii in cabinetul de psihoterapie, problema majora care se pune este cum va ajla persoana respectiva faptul ca s-a produs 0 schimbare majora.
118
Psiho(erapii scur(e
TRANSFORMAREA SIMPTOMELOR (PLANGERILOR) iN SOLUJII TERAPEUTI{E SHAlER (1985, P. 30)
!.,
~
Sarell1l
terapeutice 1\.
Ce diferenlii va fi pentru ei?
Reeadrajul altei "etichete") (Acordarea
Secven1'ii , " eomportamentalii
Atribuire de semnifieatii __
1
Cine (ce) este de vipit? ~ ~ M6diultnconJ'uriitor fizicii a ~ ~ Loealizarea .
Gradul de invol untaritate Stiiri fiziologice Trecutul
problemei Predictii utopice
Predictii pentru viitor
1 Schimbiiri I11l11ore
-. Exceptii de la regulii
+- - -
tI' •.~
Noi localiziirl
I!
Implicarea altor ".freevenla comporpersoane tamentului semnificative "Problemii"
Ciind va fi rezolvatii problema vinoviitiei
"
P""ri"" "rlomUIU'
. Succesele treeute
Noi expectatii
j
t
~
Ccle 12 tehnici terapeutice pot fi asemanate cu ni~te conduc la solutionarea problemelor-simptom. Fieeare acuza este diferita $i solutia potentiali'i deschizand poarta care are cheia cea mai accesibila. Diferitele "porti" pot conducc J.a aceea~i salutie sau diferite $i aceea$i poarta poate, la randul ei, conduce diferite. Terapeutul impreuna cu clientul trebuiesa descopere care este poarta cea mai accesibiHi.
119
Psihoterapii scur(e
A~a cum am mai subliniat, terapeutul este cel care identifidi in cele din urma "poarta" ~i calea care este cea mai potrivita tinand seama de natura simptomului. Astfel, de pilda, daca pacientul se plange ca este deprimat datorita trecutului sau ~i nu este capabil sa depa~easca aceasta situatie, terapeutul va trebui sa aiba in vedere limbajul in care i~i descrie . acesta problcmele, In exemplul nostru apare in mod clar faptul cii depresia are un caracter involuntar, se refera la actiunilc trecute ale clientului sau la alte persoane. In acest caz ar fi potrivite doua "chei" (interventii terapeutice): • prescrierea simptomului: terapeutul ii cere clientului sa devina ~i mai depresiv (in felul acesta simptomul i~i va pierde caracterul involuntar ~i va tin de sa disparii); • reetichetarea (reframing), care implica acordarea unci noi semnificatii depresiei, in a~a fel incat clientul va ajunge la concluzia ca este mai indicat sa nu mai fie dcprimat. Distinctia intre cele doua solutii terapeutice nu este cea care va indica cum ar fi mai bine sa se procedeze. Pentru a fi cat mai sigur ca va merge pe drumul corcct, tcrapeutul va trebui sa adune cat mai multe informatii cu privirc la cei 12 factori constitutivi ai problemei, cat ~i despre ce anume 11face pc client sa riimana prins in capcana simptomului. S h a z e r (1985) atrage insa atentia asupra faptului ca nici prca multa informatie nu este indicata, deoarece poate produce confuzic. Problema care se pune. este: "De cat de multa informatie avem nevoie?" "Ce fel de informatie este utila?"
porti care GASIREA SOLUJIEI TERAPEUTICE
fi gasita la solutii la solutii impreuna
Ipoteza or. 3
S pie gel $i L inn (1969) subliniaza faptul ca pentru a initia rezolvarea problemei simptom este necesara initierea unor schimbari minimale (sarcina terapeutului), iar schimbarile majore viitaare var fi generate de client (efectul bulgarelui de zapada care se rostogole$te depe un deal).
120
Psihoterapii ,I'curte
Modul in care arc loc schimbarea terapeutica este asemanatoare cu situatia in care 0 eroare mica poate conduce la 0 consecinta catastrofala. Pentru a se elibera de simptom, clientul sau c1ientii trebuie sa sparga cercul vicios in care se invartesc. De pilda, parintii unui copil enuretic trebuie sa inceteze sa repete 1a ilesfaqit acela~i tip de comportament. Astfel, daca orice alta solutic in afara de pedeapsa a fost exc\usa in cadrul deciziei timpurii, tocmai c\cmentele excluse of era ~ansa de rezolvare a problemei. Aeeste variante de comportament exc\use ar putea fi: recompensarea copilului cand nu a urinat in pat, ignorarea faptului ca acesta urineaza III pat sau solicitarea ca micul pacient sa-~i spele cearceafurile l11urdare. Cheia problemei consta in aceea ca orice comportament nou trebuie sa fie suficient de diferit de ceea ce s-a petreeut inainte. Astfel, In demersul de cautare a noului raspuns, terapeutul va trebui sa sc orientcze dupa exceptiilc de la conduita obi~nuita a clientului (copilul poate urina in pat in anumite zile ~i in altele nu, In anumite conditii etc.). Accste comportamente de exceptie trec, de regula, neobservate pentru ca diferentele. sunt prea mici la prima vedere, dar acestea reprezinta exact informatiile de care terapeutul are nevoie. De pilda, acesta trebuie sa identifice difcrentele existente intre l110delul de cOl11portament din cadrul sistemului familial, dnd sil11ptomul se produce ~i eel dnd simptomul nu se produce ~i apoi, pe baza acestor diferente trebuie construita solutia terapeutica ("care cste diferenta dintre situatia cand eopilul urineaza in pat ~i cea in care acesta nu 0 face"; "ce l110dificari se inregistreaza in familie cand nu sc produce sil11ptomul?"; "care sunt modificarile in atitudinea parintilor fata de copil atunci dnd nu are lac cOl11portamentul problema?" ete.). Dna parere 1987). pentru simtea
Tomescu s-a prezentat la psihoterapie pentru ca era de ca nu §tie cum\ sa se poarte cu copiii sai (S h a z e r, Ea considera ca ar trebui sa nu mai tipe deloc la ei, ca strigatele sale nu dadeau nici un rezultat §i ea se frustrata.
121
Psihoterapii scurte
Tncercand
sa stabileasca
un obiectiv
terapeutic
minimal,
terapeutul i-a adresat urmatoarea lntrebare: "Ce crezi ca se va petrece, loana, atunci cand tu te vei raporta cumult mai calm §i mai rezonabil la copiii tai?" Aceasta lntrebare stabile§te obiectivul terapiei: un comportament mai calm §i mai rezonabilln loc de obiectivul imposibil de atins: sa nu mai tip niciodata la copii. Acest lnceput trebuie sa fie con§tientizat de clienta. Apoi, terapeutul i-a cerut acesteia sa decida In mod aleator ("sa dea cu banul'} cand sa tipe la copii §i cand sa nu 0 faca §i sa-i trateze calm §i rezonabil §i sa remarce, pe baza rezultatelor obtinute, cand §i cum sa procedeze. Clienta a relatat ca uneori tipetele dadeau rezultatele cele mai bune, alteori nu. Tn felul acesta, terapeutul nu numai ca a lntreprins ceva, dar a §i transformat obiectivul terapeutic lntr-o sugestie. Tn acela§i timp, el a procedat In a§a fellncat solutia sa para a fi generata mai mult de client decat de terapeut. Atunci cand dna Tomescu s-a prezentat la psihoterapie, problema ei era ca tipa tot timpul §i dore§te sa nu mai tipe deloc, iar eforturile ei de-a nu mai tipa s-au dovedit lipsite de succes §i frustrante. Este evident ca obiectivul clientei avea un caracter nerealist, pentru ca orice mama tipa din cand In cand la copiii mici. Sugestia terapeutica de a decide aleator cand sa tipe §i cand sa manifeste un comportament calm §i rezonabil va transforma situatia problematica din "sau una sau alta", In "una §i alta" din modalitatile comportamentale, cu alte cuvinte, ea poate §i sa strige §i sa se comporte calm, In functie de ceea ce va decide
ea.
a data ce clienta a decis sa manifeste un comportament aleator, copiii nu au mai considerat comportamentul ei previzibil §i drept consecinta comportamentele lor, care 0 determinau pe mama sa tipe, au scazut In frecventa §i In intensitate. In urmatoarele trei saptamani, strigatele mamei au capatat 0 noua semnificatie: "mama este foarte ocupata atunci cand nu este calma §i rezonabila".
122
Psihoterapii scurte
Aeest demers terapeutie i-a oferit c/ientei un mare grad de libertate in eeea ee prive§te natura eomportamentelor sale. Atat eomportamentul de a striga, cat §i eel de a nu striga reprezinta reae(ii aeceptabile. Desigur, a nu striga implica 0 serie de comportamente care pot fi etichetate astfel: "a fi ctJlm §i rezonabi/". Decizia de a nu striga atunci cand in mod normal ar fi trebuit sa strige va reprezenta modificarea minimala care poate conduce la solu(ionarea problemei. Acest demers psihoterapeutic accepta clienta a§a cum este ea: nu este admonestata pentru ca se comporta intr-un anumit fel, nu i se cere sa se schimbe §i nu conduce la rezistente.
Idcca in lcgiHura eu cc anume trcbuic modificat dcriva din opinia clicntului cu privire la modul in eare va arita realitatea tara problcma-simptom. In timpul intcrviului terapcutic, terapcutul ~i coterapeutii vor cauta sa claboreze un scenariu in care sa apara modul in care sc va prezenta situatia, atunci dnd obiectivul terapeutic a fost deja atins. Astfel, daca oprirea comportamentului copilului enuretic nu va modifica nimic din relatii1e dintre parin!i ~i copil, probabil va modifica imaginea parintilor asupra copilului ~i a acestuia din urma asupra parintilor. Solutia va consta probabil in demersul reatribuirii de semnificatii, sau a celui legat de problema "cinc estc vinovat" sau de une1e aspecte legate de mediul inconjurator. Indiferent de situatia specifica, terapcutul trcbuic sa cunoasca ce semnificatie atribuie clientul simptomului sau. Adcsea, aceasta semnificatie este descoperita atullei cand clientul este intrebat cum vor arata luerurile in cazul cand problema va fi rezolvata. In cazul etiehctei "copil rau", absen!a cnurezisului nu estc suficienta, pentru ca familia va considcra cii accsta va face altceva la fel de rau. data ce terapeutul a identificat accste etichete (atribuiri) negative, acesta poate realiza reetichetarea, substituind atribuirile ncgative eu uncle pozitive (S h a z e r, 1982 a).
o
Psihoterapii scurte
123
Un nou sistem de referinta (reetichetarea) trebuie sa fie doar sugerat clientului ~i noul eomportament bazat pe respeetivul nou sistem de referinta va genera rezolvarea problemei de catre client. Dun c k e r (1945) a realizat un experiment care iIustreaza rnodul 'in care noul sistem de referinta (noi definitii, noi semnificatii) influenteaza ceea ce se va petrece: un grup de subiecti a primit urmatoarele materiale: chibrituri, lumanari ~i pioneze, fieearc dintre materiale aflandu-se in cate 0 cutie de carton. Al doilea grup a primit ace1ea~i materiale, dar nu in cutii. Sarcina a constat in montarea lumanarii vertical (pe un postament) pentru a lumina. S-a constatat ca subiectii din grupu1 al doilea au rezolvat problema mult mai repede decat cei din primul grup. Se pare ca pentru grupul 1, cutiile au fast definite ca ambalajc, 'in timp ce pentru grupul al do ilea, acestea, necon!inand nimic, au fost mai repede identificate cu ni~te postamentc potentialc. Din acest experiment rezulta faptul ca sistemele de referin!a (modurile de a vedea ~i de a defini 0 situatie) ~i etichetelc ata~atc acesteia dicteaza mai muIt sau mai putin ceea ce noi vedem sau intreprindem. Mai exact, punctul nostru de vedere determina ceca ce se va intampla ~i acest lucru nu este valabil numai in arti'i ~i ~tiinta, ei ~i 'in viata cotidiana. Astfel, sistemele de referin!a ~i etichetele reprezinta expectatii care ne ajuHi sa dimensionam ~i sa organizam lumea. Orice fenomen concret poate avea diferite etichete, ceea ce inseamna ca poate fi privit 'in functie de diferite sistcme de referinta. Astfel, este pc deplin posibil ea eticheta "copilul ~tie ce sa faca pentru a nu urina 'in pat", poate fi adesea suficienta pentru a initia schimbari 'in modelul comportamental existent. Exista 0 varietate de modalitati prin intermediul carora terapeutul poate sa produca acceptarea ~i utilizarea respectivului sistel)l de referinta. Astfel, familia poate fi solicitata sa observe ce este diferit 'in serile dinaintea situatiei cand simptomul nu sc produce sau cc este specific diminetilor de dupa 0 noapte 'in care copilul nu a manifestat simptomul. De asemenea, ci pot fi solicitati fiecare sa prevada'in secret daca va fi 0 noapte' cand se va produce simptomul sau 0 noapte 'in care acesta nu se va produce.
124
Psihoterapii sClwle
Raspunsurile la astt"d de sarcini trebuie sa conduca la constatarea unor diferente pe baza carora se va c1adi urmatoarea interventie terapeutica. o sarcina minimal a, dar deloc simpla pentru un terapeut 111 prima ~cdinta de psihoterapie ~i poate ~i in cursul altor ~edinte, este sa produca la client un anumit dubiu in legatura cu sistemul de referinta sau cu cticheta pusa situatici problematice ~i cu comportamentul ce deri va din acestea. Astfel, dadi familia va ajungc sa se indoiasca de faptul ca rcspcctivul copil urincaza totdcauna in pat, atunci comportamentul altcrnativ va dcvcni po sibil. In acela~i timp, daca mcmbrii familici se VOl' comporta diferit ~i VOl' observa diferentelc (ce se inHimpla cfmd copilul nu prezinta simptomul), atunci ace~tia VOl' ajunge sa se indoiasca in legiltura eu sistemul initial de referinta (eticheta), pc baza caruia au abordat problcma. Sistcmele de referinta ~i comportamentcle intcractioneaza ~i sc dcfincsc unul pc celalalt. Forfa sistemului de referinta sau a etichetei reiese clar din cazul clientei (S h a z e r, 1979) care i§i descrie situatia in urmatorii termeni: "am lasat handicapul meu sa ma infirmizeze". in Este vorba de 0 tanara care a suferit de poliomielita copilarie, iar la ora actuala trebuia sa poarte proteze pentru sustinerea picioarelor §i se sprijinea de 0 carja in timpul mersului. Clienta era de parere ca s-a adaptat handicapului sau pentru ca era a§a de cand se §tia. Cu toate acestea, ea era respinsa de barbatii care 0 interesau §i considera ca handicaput era de vina pentru acest lucru. La inceputul terapiei, ea a afirmat pentru prima oara ca se simte deprimata din pricina handicapului sau. Ea avea 0 imagine de sine proasta §i se autoaprecia a§a cum crfJdea ca este apreciata de ceilalti. Pentru a-§i reduce handicapul, ea a inceput sa ascunda carja atunci cand se afla in lume. Interventia realizata de (S h a z e r, 1979 a fost focalizata tocmai pe eforturTe clientei de a-§i ascunde carja. I s-a sugerat sa poarte bastoane de forme §i culori neobi§nuite, pe care sa Ie expuna deschis in rata celorlalti. Acest gen de comportament sugera tarie psihica, facand 0 impresie pozitiva asupra celorlalti,
Psihoterapii SClirte
125
care au inceput s-o trateze in mod diferit. Rezu/tatul a fost ca ea a fost capabila sa atraga barbatii pe care ii considera interesanti. In ultima §edinta de psihoterapie, clienta a afirmat: "acum nu mai las handicapul meu sa ma transforme intr-o infirma". Eticheta "infirma" determina modul ei de a aborda oamenii §i situatiile, in timp ce noua eticheta, §i anume aceea de "persoana puternica" a ajutat-o sa dezvolte un nou tip de comportament, care a condus la reactii gratificante din partea celorlalti, acest feed-back ajutand-o sa-§i mentina noul model comportamental. Acest exemplu ilustreaza caracterul interactional al sistemelor de referinta §i al "etichetelor". Astfel, cu cat ea se purta mai mult ca 0 in firm a (ascunzand carja), cu atat oamenii 0 priveau mai mult ca pe 0 infirma §i cercul vicios continua la nesfan:;it. in momentul in care ea a inceput sa se comporte diferit (i§i expunea bastoanele originale), ceilalti au inceput s-o priveasca ca pe 0 persoana sigura de sine §i §i-au modificat comportamentul fata de ea. Desigur, descoperirea· noului sistem de referinta reprezinta sarcina psihoterapeutului §i acesta trebuie sa fie sigur (in limitele rezonabile) ca noua eticheta se va potrivi clientului §i ca noul model de comportament adoptat de acesta va fi intarit de ceilalti. Trebuie facula precizarea ca, de§i comportamentele eficiente §i diferite se declan§eaza intamplator, alegerea a ce anume trebuie realizat in mod diferit nu este 0 chestiune de §ansa, ci reprezinta sarcina terapeutului. De exemplu, daca paclenta in cauza §i-ar fl rupt carja §i ar fi utilizat in mod accidental un baston Interesant ca aspect, dar ar fi continuat s8-1 ascunda, aeest lucru nu ar fl fost relevant sub aspectul modulul in care era perceputa de cellalti. Terapia prln Intermedlul "reetichetarii" ofera clientului un fel de oglinda care il ajuta sa vada lucrurile Tn mod direrlt. De§i unei sltuatii I se pot aplica mal multe et/chete, nu toate acestea actloneaza la fel, unele contrlbulnd la aparitia ul1ui comportament adaptativ, altele nu.
Speciali~tii In psihoterapia scurta acorda 0 atentie speciala caracterului holistic ~i sistemic al simptomului ~i demersului
126
Psihoterapii scurte
tcrapcutic. Astfcl, 0 modificare in cadrul unuia din elementele sistemului de relatii interpersonale va afecta celclalte clemente ~i rclatii ~i, bineinteles, sistemul in intregime. Astfel, dadi 0 singura pcrsoana se va comporta in mod diferit, se va "sparge" deprinderea eolectiva de a interactiona. Astfel, dad parintii copilului vor decide (a) este 0 problema sau (b) capilul este normal, sau (a) copilul este rau sau(b) copilul estc bolnav, sau (a) este 0 problema fiziologica sau (b) psihologid, atunci 0 modificare a relatiilor dintre parinti poate servi ca punct de plccare pcntru oprirea comportamentului simptomatic. Nu importa prea mult dad certurile parintilor produc enurezisul la copil sau daca enurezisul copilului ii face sa se certe, nici dad tcrapcutul considera ca simptomul este menit sa-i tina pc parinti impreuna, ci doar faptul ca enurezisul ~i certurilc dintre parinti sunt legate intre cle. Secventa comportamentalil este urmatoarea: (1) cu cat copilul urineazamai mult in pat, cu atat parintii sc ccarta mai mult ~i (2) cu cat parintii se ccarta mai mult, cu atat copilul urincaza mai mult in pat. Conceptia holistica porne~te de la premisa ca oprirea certurilor va conduce la disparitia simptomului, dupa cum disparitia simptomului va conduce la eliminarea certurilor. Deoarece sistemul de referinta ~i seeventele comportamentale sunt legate intre cle, demersul terapeutic va fi diferit in functie de modul in care familia abordeaza problem(i. Astfcl, de pi Ida, daca familia considera ca enurezisul copilului conduce la certuri ~i eticheteaza situatia astfel: "enurezisul este rezultatul bolii sau faptului ca este yorba de un copil rau", atunci este necesar ca terapeutul sa lucreze cu intreaga familie deodata ~i sa intrerupa secventa patologica de comportament, introducand noi comportamente intre perioada de timp in care se produce enurezisul ~i cea in care au loc certurile sau intre perioada de certuri ~i cea in care simptomul se produce. Actiunea terapeutica doar asupra parintilor nu este eficienta daca ace~tia considera d doar copilul este vinovat de simptom. Actiunea
127
Psihoterapii scurte
terapeutica asupra copilului singur este eficienta doar daca accsta dore~te sa se debaraseze de simptom din motive personale. In cazul in care parintii utilizeaza 0 alta etichetare, punand enurezisul eopilului pc seama certurilor dintre ei, atunei este eficient sa se luereze doar cu parintii ~i oprirea interactiunilor conflictuale dintre ace~tia va duce cu probabilitate mare la disparitia simptomului copilului. Exista situatii cand doar mama se prezinta la psihoterapie, punand problema secventei enurezis - certuri in familie. Aceasta poate afirma faptul ca sotul ei nu este interesat de problema pentru ca el considera enurezisul ca fiind un comportament normal ~i ca dad sotia ar privi lucrurile "corect", ambele probleme (enurezisul ~i certurile) vor disparea de la sine. In aceasta situatie, psihoterapeutul trebuie 5-0 ajute sa-~i modifice reactiile la enurezisul copilului. Daca ea aecentueaza secvcnta "enurezis - certuri", atunci focalizarea initiala a terapiei va fi asupra reactiei sale la enurezisul copilului, iar daca ea va accentua secventa "certurile conduc la enurezis", atunci obiectivul initial al terapiei va fi modificarea comportamentului ei in relatia cu sotul. Un alt aspect important al terapiei scurte, care asigura eficienta acesteia consta in crearea la pacient a unor expectatii pozitive in legatura cu schimbarea. Odata ce terapeutul a creat la client expectatii pozitive legate de faptul ca luerurile vor arata in mod diferit, a doua problema care se pune este ce anume a~teapta elientul sa fie diferit dupa ce simptomul a disparut, cunoscut fiind faptul ca ceea ce a~teptam sa se intample influenteaza modul nostru de a ne comporta. Astfel, dad cineva a~teapta sa se petread ceva diferit, atunci pare firesc sa intreprinda ceva diferit.
SCHEME ~I PLANURI DE INTERVENTIE
Studiind lucrarile ~i cazurile clinice ale lui Mil ton E r i c k son, terapeutul incepator se intreaba adesea ce se ascundc de fapt in spate Ie demersului intuitiv ~i aparent irational al genialului terapeut.
12X
Psihoterapii scurte
Solutiile oferite clientilor sai par adesea de domeniul magiei sau absurdului, dc~i la 0 analiza mai atenta se observa ca acesta se conducca dupa ni~tc principii teoretice care insa pare au ascunse unci priviri superficiale. Problema care se pune mai ales pentru terapeutii ineepatori este aeeea de a putea aplica uncle reguli relativ clare cazurilor concrete. Odata cu cforturilc intreprinsc de H a ley ~i We a k 1and (E r i c k son, H a ley ~i We a k I and, 1967), multe din dcmersurile terapeutice ale lui Mil ton E I' i c k son au fost sistematizate ~i organizatc in scheme-harti, aplicabile ~i in alte situatii, macar intr-o anumitii masura. Bat est 0 n (1979) formuleaza ideca conform careia, pentru aceea~i situatic clinica (secventa patologica de comportament) pot fi formulate scheme diferitc, evident fiind faptul cii aeestea se complctcaza reciproc, de unde rczulta ~i avantajul activitatii terapcutice in echipii. Un cuplu a fost trim is la psihoterapie de catre consilierul In probleme de droguri pentru ca acesta considera ca problema lor maritala fmpiedica tratamentul toxicomaniei. Ambii soti utilizau cocaina de trei sau de mai multe ori pe saptamana §i acest lucru se petrecea de mai multi ani (S h a z e r, 1985 p. 50). Sotia, Jane, considera ca utilizarea comuna a drogului Ie distrugea casatoria §i dorea sa se lase de droguri pentru a salva casnicia. Problema maritala era, In conceptia ei, legata de simptomele produse de consumul de droguri. Sotul, Ralph, nu considera consumul de droguri ca fiind 0 problema reala. Problema de care se plangea el erau certurile lor freCl/ente, care se sfar§eau adesea cu violente fizice, precum §i discutiile permanente In legatura cu drogurile. EI era de parere ca trebuiau oprite certurile §i conflictele pentru a sa/va casnicia.
In acela,\'i timp, ambii erau de acord in urmatoarele probleme: (J) utilizarea drogurilor ii elibera de plictiscala pc care ambii o suporlau prost !>'i(2) oprirea consurnului de droguri putea duce la des·trarnarea disnTciei, la care amandoi fineau mult, pentru ca in afara de droguri, ei aveau relativ puline lucruri in com un. Acest tip de oscilatie intre "da" sau "nu" in ceea ce prive~te oprirea consumului de droguri a fost denumita de terapeutii de
Psihoterapii scurte
129
orientare ericksoniana "capcanii sau legiiturii dubla"· (B ate son, Jackson, Haley ~i Weakland, 1956, Watzlawick, Be a vi n ~i J a c k son, 1967). Realizand schema bazata pe legaturi duble a acestei relatii de cuplu, rezuWi: 1) utilizarea drogurilor distruge disthoria; conflictele ~i certuri Ie, unele din ele in legatura cu drogurile sunt in continua erqtere; 2) dar utilizarea drogurilor ii scute~te pe soti de plictiseala, astfel incat dad abandoneaza utilizarea drogurilor, ciisatoria lor se va destrama; 3) evitarea acestei capcane ar putea fi realizata prin intermediu] separarii, dar acest lucru doresc sa-l evite ambii partcneri; situatia continua sa ramana nerezolvaHi de mult timp; 4) cre~terea consumului de cocaina ar putea fi 0 solutic de scapare pI' in aceea ca ei s-ar simti mai relaxati, dar atunci eerturile in legatura cu utilizarea drogurilor se VOl' accentua ~i VOl' tinde sa distruga mariajul. A~a eum se prczinta situatia, cuplul pare condamnat sa pcrpetuczc la nesfiir~it acela~i cerc vicios .. ConsuWlndu-se cu echipa, terapeutul Ie-a prezentat urmatorul mesaj de interventie inca de la prima ~edintii terapeuticii: .,Avefi 0 problema (Wa tz I a w i c k ~i al. 1967, p. 52). Ni se pare, Ralph, ca problema voastra maritala esle exacerbatii de consumul de droguri sau este chiar creata de droguri. Poale ca ar trebui sa oprifi consumul de droguri pentru a vedea ee se intampla. Day, pe de alta parte, noi suntem de acord eu tine, Jane. ca daca vefi opri eonsumul de droguri nu WI va mai ramane nilnie. Si nu veti avea timp sa creati ceva inainte ca mariajul vostru sa se destrame. Pe scurt, nu ~'tim ce dracu veti face. Va sugerez sa va gdndifi la ceea ce v-am spus ,vi sa va decidefi cum vefi acfiona". mai intdi". Schema hazata pe legaturi duhle (Wa t z I a w i c k !>'iaI, J 967) contine mesaje de intervenfie care implica ideea ca lerapeutul vede relafia eclor doi astfel: (1) oprirea consumului de droguri ar ji necesara pentru salvarea casniciei;
i30
Psihoterapii sClirte
(2) continuarea consumului de droguri ar jt necesara pentru salvarea casniciei; (3) ambele alternative de mai sus pot conduce la destramarea clisniciei; (4) orice alternativa la care cei doi S-QU gandit contine tn sine un mare risc pentru casnide; (5) ei ar trebui sa mtreprinda 0 acflune la care nu s-au giindit. Plina la ,~edinfa urmatoare de psihoterapie, Ralph ~'i Jane au redus consumul de droguri eu doua treimi, de,s'i utilizarea acestora unna acela,s'i model. UlteriOl~jaril a comenta acest lucru, cei doi au inifiat ,vi alte activit(lfi noi, atlit tn com un, cat ,vi separat. De.data aceasta, mesajulfitrnizat de echipa terapeutica s-a centrat tn iurul temerilor terapeufllor m legatura eu 0 posibila reeadere.
o saptamfll1a mai Uirziu, Jane $i Ralph au raportat faptul ca au climinat total drogurilc $i continuau activitati noi, at at in comun, cat $i separat. Mesajul ulterior .de intervcntie se refcrca, de asemenea, la teama 1n legi'itura cu recaderea, in special la eilt de repede se va produce accasta. Contactele ulterioarc care s-au intins pc 0 durata de 6 luni $i apoi un an, au indieat faptul ea nu a avut loe niei un fel de reeadere. Cuplul a relatat ca re!atiile in familie s-au imbllnatatit, atat in aetivitatilc comllne, cat $i 1n eele individllalc. Mesajul terapeutic eauta sa redefineasca situatia in a$a fel incat sa sugereze cuplului faptu] ca sunt necesare ni$te aqiuni dij'erite, eare sa nu se refere nici la continuarea eonsumului de droguri, niei la oprirea acestuia. In acela$i timp, se sugereaza in mod implicit ideea ca oprirea consumului de droguri este neeesara, dar nu pentru ci'i aeeasta va putea salva casnicia. Situatia este definita de terapeut astfel in cat 'sa se sugereze faptul ca eei doi trebuie sa creeze eeva pentru a-$i salva casnieia. Este evident faptul ca aeeasta interventic incearea sa introduca un nou element (0 nona problema) $i anume aceca de a intreprinde eeva diferit pentru a salva mariajuI, in fclul aeesta putandu-se sparge eereul vieios.
Psihoterapii scurte
]3\
PRINCIPIUL OCKHAM (SHAlER,
1988)
Wi II i a m de 0 c kh am, filosof din seeoluI 14, spline a ea "daea un Iueru poate fi realizat eu mijIoaee mai putine este inutil sa fie reaIizat cu m~jloaee mai multe". Accst sfat cste deosebit de important pentru psihoterapeutii speeializati in terapii de scurta duratii, eare trebuie sa gaseasea eea mai simpla explicatie $i· interventie care se potrive$te. Pentru a respecta criteriul eficientei, schema situatiei terapeutiee trebuie sa reprezinte 0 imagine in oglinda a situatiei patologice. Conceptul de "schema in oglinda" in psihoterapia scurta apartinc lui Bateston $i a1., 1956. Aceste scheme "in oglinda" bazate pe legaturi dub1e sunt importante eel putin din trei motive: 1) problema simptom este descrisa ca avand un caracter interpersonal, :rara referire la ceca ee se petrece in psihicul celor doi parteneri; 2) problema simptom este descrisa ca avand loc intr-un anumit context, care faciliteaza definirea comportamentelor $i 3) modelul de interventie terapeutica (modalitatea) de a actiona cu promptitudine este realizata pe baza acelora$i criterii contextuale $i interactionale a~a cum sunt ele interpretate de catre psihoterapeut. Sub aspect metaforic, interventia de tip capcana sau legiitura dubIa, poate fi asemanata cu 0 cheie care se potrive$te unui lacat. Importanta este insa elaborarea unor astfel de interventii (chei) care sa se potriveasca mai multor situatii asemanatoare (lacate). Ceea ce este interesant la acest gen de psihoterapiescurta, cste afirmatia lui S h a z e r (1985) care spunea ca nu este neaparat sa cunoi?ti in detaIiu structura "lacatului" pentru a gasi "cheia" potrivita. Deoarece "pIangerile" (acuzeIe) clientilor sunt constructii complexe $i interventiile terapeutice trebuie sa fie la fel de eompIexc, pentru ca, daca acestea ar fi simple, clientii le-ar descoperi singuri. Dar, ai?a cum sublinia M il ton E r i e k son (1985), de cele mai multe ori, clientii nu $tiu exact care este problema $i din acest motiv nu pot descoperi nici solutia.
132
Psihoterapii scurte
Cu toatc accstea, speciali~tii in psihotcrapic scurta izbutesc sa rezolve probJemele complexe ale clientilor rapid, eficient ~i prin intermcdiuJ unor intervcn~ii minimale. Secrctul consta doar in aceea ca interventia trebuie sa sc potriveasca cu natura problemei. Pentru a fi adcc.vata (potriviHi) situatiei clinice, interventia psihoterapeutica trebuie sa se. bazeze pe: (1) Pereeptia ~i interpretarca pe care 0 realizeaza terapeutul asupra structurii simptomelor (acuzelor) clientilor. (2) Perceptia pc care 0 arc terapcutul in legatura cu ctichetarca pe care 0 realizeaza c1icntul in legatura eu problema sa (cum anume o interpreteaza), in a~a fel incat de aici sa izvorasca solutia. Interventia trebuie sa fie adecvata in a~a fcl ineat (3) sa se potriveasca schemei de reprezentare a problemei ~i (4) sa se potriveasca conceptiei clientului despre lume, cu precizarea insa ca aecsta trebuie sa contina in sine 0 diferenta care sa conduca la 0 solutie satisflicatoare. COOPERAREA
-
(ONDIJIE
A TERAPIEI
EFICIENTE
Schimbarea terapeutica reprczinta un proces interactional, proces care 11implica atat pc client cat ~i pe terapeut ~i nu 0 actiune pc cafe 0 intreprindc terapcutul asupra clientului care 0 suporta in mod pasiv. Actiunea psihoterapeutica nu se aseamana eu 0 interventie chirurgieala sau eu repararea unui televizor, tinand seama mai ales de faptul ca paeientii niei nu-~i prezinta problema in mod clar, cuo eticheta preeisa, ci sub forma procesuala, ei in~i~i at1andu-se, atunci eand se prezinta la terapeut, intr-un proces permanent de redefinire ~i claritate a acesteia (E mer son ~i Me s sin g e r, 1977). ClientuJ ~i terapeutul trebuie sa eonstruiasca impreunasituatia problematica ~i sa gaseasca solutia acesteia. Clicntul este eel care initiaza procesuI de schimbarc prin simplul fapt ca se prczintii cu problema sa la terapeut. Deoarecc, pacientii dcfinesc problema lor ea pc ccva ce nu poate fi rezolvat (de aceea apeleaza la ajutor), noua definire a problemei, realizata impreuna cu terapeutul, trebuie sa imp lice faptul ca problema este rezolvabila.
Psihoterapii scurte
133
Clientii care se prezinta la terapie sunt cantonati in problemele Jor datorita conceptiei lor cu privire la acestea (Ei privesc "sticla" pc jumatate goala). Tcrapeutul care dore~te sa-l ajute pc client trebuie sa adopte 0 atitudine prin care nici sa nu-l aprobe, nici sa nu-l contrazica, ci sa gaseasca eventual 0 a treia varianta viabila. A~a cum arata Milton Erickson (dupa Shazer, 1985, p. 66), "pacientii vinla terapeut pentru ca nu ~tiu exact de C0 vin. Ei au probleme, pentru ca altfel nu ar fi venit, dar, deoarece nu ~tiu exact care sunt problemele lor, ei nu Ie pot comunica terapeutuJui. Ei pot face doar relatari confuze in legatura cu nemultumirilc Jor. Terapeutul asculta ceea ce spun ace~tia, bazfmdu-se pe experienta sa, nu ii este clar despre ce este vorba, dar este con~tient de faptul ca nu ii este claro Si, in aceste eonditii, terapeutul trebuie sa induca schimbarea la clientul sau, macar 0 mica schimbare, pentru ca acesta a~teapta schimbarea. Pacientul va accepta orice midi schimbare ~i aceasta schimbare se va accentua in acord cu expectatiile ~i nevoile sale. Acest proces este asemanator celui in care un bulgarc de zapada se rostogole~te de pe un deal, marindu-sedin ce in ce mai mult, pana cand se transforma intr-o avalan~a (dupa Go r don ~i Meyers-Anderson, 1981, p. 16-17). Este evident faptul ca, pentru a gasi solutia, terapeutul trcbuic sa adopte un stil interactional de cooperare cu clientul sau. Dupa ce a luat decizia referitoare la natura problemci ~i a alcatuit schema demersului terapeutic, psihoterapeutul va trasa clientului prima sarcina pentru acasa. Schemail ajuHl pe terapeut cum sa raspunda solicitariJor ~i reactiilor clientului intr-o maniera cooperativa. Mai precis, in prima ~edinta de psihoterapie, terapeutul traseaza clientului 0 tema concreta pentru acasa ~i dad aceasta este indeplinita exact, atunci este util sa se traseze 0 noua sarcina concreta. In cazul in care clientul relateaza ca nu ~i-a indeplinit sarcina pentru acasa, atunci este indicat sa nu se mai traseze 0 alta sarcina in respectiva ~edin!a de psihoterapie. Daca pacientul raporteaza ca a adus unele modificari sarcinii trasate, atunci terapeutul va trasa 0 Doua sarcina care sa fie foartc u~or modificabiHi sau sarcina care sa implice 0 alegere.
134
Psihoterapii scurte
Cand relatarea c1ientului este vaga sau confuza, ~i sarcina terapeutica trasata trebuie sa aiba un caracter vag ~i confuz. Accasta inseamna de fapt ca aqiunea terapeutului trebuie sa fie in acord cu raspunsul c1ientului, totul desta~urandu-se ascmanator cu un joc de tenis. Actiunea tcrapeutului, a~a cum spuneam, trebuie sa corespunda reactiei clicntului, dar sa fie suficient de diferita pcntru a producc 0 modificare. ReaJizata in accst mod, prina ~edinta de psihoterapie are un caractcr diagnostic, terapeutul incercand sa descopere l11aniera in
!
Prima interven(ie (sarcina)
//l\~ Relatarea
Daca e indeplinita (direct)
Daca e modificata ca atare
1 Atunci
1
trebuie indirectc sau sarcina sarCInI un caracter sa aiba Atunci trasatc trebuie Atllnci sarcini traseaza Iescsa modificabilc care sa vag Raspuns potential imp lice un
cu privire la reac(ie
Dadi
Daca
Daca nu
implica opozi(ic
reaqioneaza vag
indepline~te sarCIna
1
1
1 Atunci nu se traseaza SarCInI sau se dau sarcini
i(ia ta
1 1
op(ionale sau indirecte
!
Raspuns
Shazer
(1985, p. 68)
Psihoterapii scurte
135
care clientul coopereaza ~i apoi sa-~i conduca interventia in functie de aceasta maniera. Relatarile c1ientului din cursul ~edintelor viitoarc 11 inforl11eaza pc terapeut in legatura cu stilul de cooperare al clicntului ~i terapeutul i~i modifica, daca cstc cazul, modul de interventie. In demersurile sale ulterioare, 5 h a z e r (1985) ~i echipa sa au ajuns la concluzia ca stilul cooperativ gen "meci de tenis" trcbuie cumva depa~it, insensul ca acesta trebuie sa initiezc (sa produca) anumite reactii la clientii sili. Cu toate acestea, accentul in prima ~edinta, este pus pe stabilirca raportului ~i pc initierea cooperarii cu clientul. Ceea ce trebuie sa realizeze terapeutul este sa modcleze proccsul schil11barii in a~a fel incat, procesul de schimbare sa ia 0 astfel dc directie indit c1ientul sa-~i rezolve problema. Contextul terapeutic trebuie utilizat in mod constructiv in a~a fel incat sa sc creeze fa client expectafia cu privire fa 0 schimbare observabWi. In loc sa activeze rezistentele, respectiv declan~area luptci c1ient-terapeut sau schimbare-non-schimbare (5 h a z e r, 1979 c; 1982 a), abordarea lui 5 h a z e r are, a~a cum am mai subliniat, un caracter cooperativ. Trebuie sa avem in vedere faptul ca notiunea de rezistenta nu reprezinta dedit 0 metafora care descrie anumite cOl11portamcnte care se petree in contextul terapiei. Mai precis, daca terapeutul se a~teapta la rezistente din partca clientului, atunci el nu va scsiza incerciirile acestuia de cooperare, in schimb, dad el soJicitii cooperarea, rezistentele nu se VOl'manifesta. Atunci cand c1ientii se prezinta la psihbterapie' cu problemelc lor, expectatiile lor pentru vii tor sunt ca lucrurile VOl'merge "din rau in mai rau". Fieeare incercare nereu~ita de rezolvare a problel11ei conduce la intarirea expectatiilor legate de e~ec ~i, astfel, pacientii ajung sa evalueze problema lor ca fiind 0 problema nerezolvata. Modificarea acestor e):(pectatii se va produce atunci cand sc va produce 0 anumita schimbare In conditiile ce caracterizeaza situatia problematica. Terapeutul, ca sursa investita cu autoritate, trebuie sa modifice aceste expectatii ~i sa genereze schimbarea.
136
Psihoterapii scurtc
Astfel, de pilda, un cuplu s-a prezentat la terapie pentru ca cci doi soti se certau in continuu. Dc fiecare data ei i~i promiteau lor insu~i, parintilor, prietenilor ca vor inceta sa se mai eerte, dar de fiecare data 0 luau de la capat.~· Atunci cand terapeutul i-a solieitat pc cei doi soti certareti sa-~i dcscrie viata lor in comun, terapeutul a valorizat pozitiv tot ceca ce realizau cei doi ~i care era benefic pentru ambii (adresiind complimente sau mesaje de incurajare), fapt ce a reprezentat 0 prima treapta in eonstruirea expectatiilor pozitive in legatura cu viitorul lor in calitate de cuplu. Desigur, in cadrul oricarui cuplu mai exista momente de dezacord sau de cearta, situatie in care terapeutul i~i va formula interventia astfel incilt eventualelc diseutii in contradietoriu sa nu mai capete un caracter problematic, ci sa fie privite ea aspecte normale ale existentei. Terapeutul specializat in terapia scurta trebuie sa reactioneze la orice mica sehimbare pc care s-o interpreteze ca un semn ca lucrurile merg spre binc. Nu importa dacii unica schimbare reprezinta un comportament nou sau diferit, 0 exceptie de la regula genera1a de concluita a clientului sau ceva ce aparent nu are nici 0 lcgatura cu simptomul. Orice schimbare reprezinta 0 c1iferenta pe baza ciireia se poate construi solutia terapeutica. In orice caz, orice schimbare va reprezenta un pas in directia construirii unui nou set de expectatii, care va conduce la rezolvarea problemei. Terapeutul trebuie sa utilizeze orice sehimbare spontana in comportamentul clientului, chiar daca aceasta nu reprezinta consecinta c1erllersului terapeutic. A~aellmsubliniaMilton Erickson (cit. Haley, 1976b, p. 406), "obiectivul psihoterapiei este de a-I ajuta pe paeient in modlll eel mai adeevat, potrivit ~i acceptabil. In aeordarea acestui ajutor, terapcutul trebuie sa-i acorde clientului deplin respect ~i sa utilizeze orice face sau prezinta acesta din urma. Accentul tr~buie sa cada, mai ales, pc ceca ce face pacientul in prezent ~i pe ce va face el in vii tor ~i nu pc ceca ce s-a petrecut in trecutul inclepartat. Sensul psihoterapiei trebuie sa fie adaptarea pacientului pentm prezent ~i viitor".
137
Psihoterapii scurte
Mil ton E r i c k son aborda fiecarc pacient cu expectatia di schimbarca n1.1 este doar posibila, ci inevitabila, terapeutul comportandu-se ell atata incredere, ca ~i cum ar fi fost foarte surprins dadi schimbarea Uti ar fi avut loc (H ale y, 1967 a). o data create expcctatiile pozitive in legatura cu schimbarea, aceasta se va produce cu adevarat. Dqi acest clemers terapeutic nu tine seama de trecut (ca psihanaliza), totu~i se pot utiliza anumite clemente legate de sueeesele trecute, exp1ieabile sau accidentale, pentru a cre~te increderea in sine a clientului ~i pentru a contribui la construirea setL}lui de expeetatii pozitive cu privire 1a vii tor. In psihoterapia scurta, terapeutu1 a~teapta ~i este sigur di schimbarea se va produce rapid. lEHNICA
BIlE!
DE CRISTAL
Aceasta tehnica a fost pusa la punct de Mil ton E r i c k son, care a utilizat-o pentru 0 varietate de prob1eme. Aceasta tehl1icii este utilizata pentru a realiza 0 proiectare in viitor a pacientului, intr-un vii tor fericit, in care sil11ptomul sau problema nn l11ai exista. Tehnica se poate ap1ica atilt in trans a hipnotica, dar ~i in afara aeesteia (S h a z e r, 1985). eu ajutorul acestei tehnici, clientuli~i construie~te propria solutie care poate apoi sa scrvcasca ghidarii procesului terapcutic. A~a cum a conecput S h a z e r (1985), tehnica aceasta a constat initial din vizualizarea mai multor bile de cristal. I se cere c1ientului sa vizualizeze i11 prima bila de cristal 0 al11intire plikutii din trecut, pc care a uitat-o. Aflilndu-se in transa hipnotica, acesta este solicitat sa descrie amintirea respectiva cu cat mai multe detalii, acordand 0 atentie deosebita mai ales la ceca ee fae cele1alte persoane. Apoi amintirea este a~ezata 1a locul ei ~i c1ientul este seos din transa. Aeeasta prima ctapa serve9te unnatoare1or obiective: a) sa-l familiarizeze pe e1ient eu tehnica bilei de cristal;
Psihoterapii SClirte
b) sa se eoneentreze asupra comportamentului propriu ~i asupra comportamcntului celorlal!i; c) sa realizeze faptul ca lucrurilc uitate pot fi actualizate,. dupa cum ~i invers, eele memorate pot fi uitate. Tehnica se repeta de mai multe ori pfma dind pacientul sc familiarizeaza cu aceasta. A doua treapta implica reinducerea transei ~i solicitarea clientului sa vizualizeze in bila de cristal un eveniment recent, dar pe care I-a uitat in mod surprinzi'itor. Se sugereaza clientului ea respectivul eveniment sa reprezinte un succes recent sau 0 situatie care sa fie 0 exceptie de la eomportamentul simptomatie. Indiferent in ce consta amintirea, i se cere clientului sa-~i descrie propriul comportament, preeum ~i comportamcntul eelorlalte persoane implicate in situatie. Dupa incheierea transei, terapeutul reorienteaza discutia spre subiectcle abordate imiinte de inducerea transei. Etapa a treia este cea mai importanta pentru ca in cursul acestcia clientul cste orientat catre vii tor. La inceput, dupa inducerca transei, trcccrea timpului cste deserisa in detaliu ~i apoi aceasta este astfel dirijata incat sa devina tot mai vaga. Clientului i se cere sa priveasca in bi la de eristal, tara sa se specifice faptul ca estc yorba de 0 anumita data sau ora ~i atunei cand va reveni din transa sa-~i aminteasca faptul ca a rczolvat pozitiv problema. In etapa a patra, bila de cristal cste utilizata pcntru ca pacicntul sa-~i aminteasca ~i modul in care a rczolvat problcma, reactiile sale la acest proces, prceum ~i reactiilc celorlalte pcrsoanc implicate. Clientul este apoi scos din transa, reorientat spre realitate ~i se discuta dcspre ceva ce nu are legatura cu problema ~i cu vizualizarea in bi la de crista!. Utilizandu-se aeeasta tehnicii, de regula, clientul gilse~te singur soJutia, dupa un anumit timp ~i, adesea, solutia gas ita nu este eea imaginata in transa hipnotiei'l. Ulterior, S h a z e't (1985) a ineeput sa utilizcze tehniea ~i in afara transei hipnotice, solicitandu-i subiectului sa vizualizeze in stare de veghe raspunsul la intrebarea:
Psihoterapii scurte
139
lOCum VOl' arata luerurile pentru tine ~i pentru eeilalti atunei eand problema ta va fi rezolvata?" Foarte multe persoane sunt capabile sa realizeze 0 proiectie pozitiva in viitor ~i in afara transei hipnotiee. Ceea ce este important este ea paeientul, 0 data ee a realizat imaginea vietii sale viitoare in absenta simptomului, va intreprinde ceva diferit, in mod spontan, astfel ineat viziunea eu privirc la viitor sa devina realitate. Deoarece este relativ difieil de prognozat variante incununate de succes in domeniul problemelor umane, estc indicat ca terapeutul ~i clientul sa eonstruiasca impreuna solutii alternative de rezolvare a situatiei pentru care a fost solicitata terapia. D-na lonescu a solicitat hipnoza pentru ca aceasta a ajutat-o pe mama ei sa se lase de fumat dupa 25 de ani. Clienta, mama a doi copii mici (sub §ase ani), suferea de atacuri de panica §i s-a prezentat la psihoterapie pentru ca mama ei a refuzat s-o mai insoteasca permanent la cumparaturi. Pacienta a divor(at in urma cu trei ani §i de atunci, datorita atacuri/or de panica, trebuia sa fie permanent insotita in ora§ de mama, prieteni sau vecini. Aceasta a solicitat ajutorul pentru ca atacuri/e de panica se amplificau tot mai mult §i se temea ca-§i va pierde prietenii, pentru ca ii sacaia prea mult, §i ca vecinii var incepe s-o evite. in momentul prezentarii la terapie ea nu se temea doar sa mearga la piata, ci in orice aft loc aglomerat. Temerile ei Ii influentau tot mai muft viata §i ea a inceput sa se simla singura §i izolata. in acela§i timp, ea nu putea cunoa§te barbati pentru ca se temea sa intre in situatiile in care i-ar putea cunoa§te. in afara de daua atacuri de panica pe care le-a prezentat imediat dupa div0r(, pacienta nu a mai avut nici unul, pentru ea nu s-a mai expus nici unei situatii anxiogene, ea deplasandu-se in permanenta insatita de cineva. Etapa intai §i a doua a terapiei au durat patru §edinte. La inceput, vizualizari/e ei in bi/a de crista I pareau ni§te filme realizate de altcineva. Chiar dupa ce s-a obi§nuit cu tehniea, pacientei ii venea greu sa descrie ce se intampla exact in scena respectiva.
140
Psihoterapii scurte
Psilioterapii scurte
141
s-a decis sa-~i rezolve problema pentru a dovedi tuturor ca s-au In~elat. Domnul Radulescu s-a straduit atat de tare sa intre In hipnoza, Ineat abia la a treia ~edin\a a reu~it Cll adevarat acest lucru. Acesta facea sport, baschet, pe eare-Ilua foarte tare In serios. in perioada aceea, echipa din care facea parte a cazut de pe loeul trei pe loeul opt In campionat, datorita ratarilor sale la
La un moment dat, terapeutul s-a dee/arat mUltumit, deoarece clienta a trait 0 situatie psiho-sociala ca fiind incununata de succes. in §edinta a cincea s-a trecut la etapele trei §i patru. Clienta a avut unele dificultati fn etapa a patra, a ie§it spontan din transa, dar a reintrat fn transa tot fn mod spontan. La sfar§itul §edintei, e/ienta a zambit §i a adresat multumiri terapeutului. La §edinta urmatoare, ea a relatat faptul ca fn cursul ultimei saptamani a mers singura la piata, a simtit ca atacul de panica tinde s-o cuprinda, dar nu i-a permis sa puna stapanire pe ea. Oupa a treia ie§ire nefnsotita, temeri/e ei au disparut complet §i nu au mai aparut timp de un an de zile, dupa care pacienta a fost scoasa din evidenta. Pacienta a relatat faptul ca ceea ce a vazut fn bila de cristal nu era deplasarea ei la piata §i ca solutia i-a parut mult mai simpla decat s-ar fi 8§teptat.
aruncarile la co~. Pacientul a urmarit Inregistrarile video eu meciurile respective pentru a vedea ce anume a gre$it. Terapeutul i-a sugerat ca ar fi mai bine sa se vizualizeze pe sine marcand corect, dar, din pacate, nu existau inregistrari video cu aruncari reu~ite. Terapeutul a indus hipnoza, cerandu-i sa Inchida ochii, sa se . imagineze pe terenul de baschet $i sa-$i reprezinte imaginile, sunetele, mirosurile $i senza\iile fizice asociate cu prezen\a sa pe teren. $edin\a de hipnoza s-a terminat dupa ce c1ientul ~i-a reprezentat doua aruncari reu~ite. La $edin\a urmatoare, clientul a raportat faptul ca s-a comportat bine pe terenul de sport $i a fast gata pentru 0 noua inductie hipnotica, In cursul careia i s-a sugerat sa-$i aminteasca aruncarile reu$ite la CO$. Apoi a fost utilizata tehnica bilei de cristal, cerandu-i-se sa-$i aminteasca un act sexual reu$it. La sfar$itul :;>edin\ei, pacientul a declarat: "daca $i aceasta bila de cristal functioneaza a$a cum a func\ionat cealalta, In seara aceasta rezolv problema!". Terapeutul i-a sugerat sa nu fie chiar atat de sigur de acest lucru. Din pacate, intalnirea nu a mai avut loc, a$a ca pacientul nu a putut sa-$i verifice cu acel prilej predic\ia. $edin\a urmatoare de psihoterapie a fost utilizata pentru a proiecta succesul pentru 0 perioada nedeterminata din viitor. Apoi bila de cristal a fost din nou folosita pentru a retn3i succesele §i e§ecurile Intalnite In drumul catre rezolvarea totala a problemei sale.
0-1. Radulescu, tanar inginer, de 27 de ani, s-a prezentat la psihoterapie pentru tulburari de dinamica sexuala: nu a mai avut erectie de cinci ani. Cu doi ani fnainte, acesta a divortat de sotie, aceasta plecand fn strainatate pentru a face cariera profesionala. Pacientul punea divortul pe seama dificultatii sale de erectie, dar, In acela§i timp, considera ca difieultatile sale au stat §i fn calea carie rei sotiei sale, altHa timp cat au fost casMoriti. Aeesta se a§tepta ca dupa divort, devenind mai liber §i mai aetiv sub aspect social, dificultatile sale sa dispara, ceea ce nu s-a fntamplat. in ultimii cinei ani, pacientul a urmat diverse tipuri de psihoterapie, atat singur, cat §i fmpreuna cu fosta sotie. Oe§i nu se mai simtea deprimat, pacientul prezenta fn continuare problema respectiva, fapt ce I-a determinat sa solicite hipnoza. inainte de cei cinci ani, paeientul nu a prezentat nici un fel de difieultati sexuale. Problema s-a instalat fn al trei/ea an de casnicie. Pacientul a discutat de multe ori despre aceasta problema cu terapeutul sau §i cu aoua femei cu care se fntalnea din cand fn cando Cu totii au ajuns la concluzia ca acesta nutrea un resentiment pentru cariera stralucita a sotiei sale §i poate chiar ura femei/e. Pacientului nu i-a convenit cone/uzia respectiva §i
Deoarece, clientul avea tendin\a de a se stradui prea tare, terapeutul s-a temut ca acesta va interpreta orice e§ec ca pe 0 catastrofa §i, din acest motiv, a sugerat ideea ca §i e§ecul face
i
142
Psihoterapii scurte
parte din drumul spinos catre succesul deplin (prevederea recaderilor). Peste trei saptamani, clientul a relatat despre primul succes, care a mai fost umIat de doua e§ecuri. Dupa un an, clientul $i noua sotie s-au prezentat la psihoterapie pentru problemele pe care Ie aveau cu educatia copilului §i au relatat ca viata sexuala merge perfect. Marian a trimis-o pe Paula la psihoterapie pentru ca gelozia acesteia devenise insuportabila (caz adaptat dupa S h a z e r,
1985). Terapeutul a constatat ca §i pentru ea gelozia reprezenta 0 problema. in cursul primului interviu terapeutic acesta a intrebat-o "de unde va afla Marian ca problema ta este rezolvata?". Din discutii a rezultat faptul ca Marian era un tanar lini§tit, care abia daca scotea cateva cuvinte In societate. Totul era In regula Insa pana cand acesta se adresa unei femei. in acest moment, Paula declan§8 0 scem~ §i pleca acasa. Glienta considera ca problema va fi rezolvata atunci cand Marian va putea vorbi unei femei In prezenta sotiei sale, fara ca aceasta din urma sa se lnfurie .. Terapeutul a Intrebat-o daca ea ar trebui sa-§i modifice sentimentele sau daca ar fi suficient daca ea §i-ar manifesta intr-o mai mica masura sentimentele de gelozie. Paula a spus ca Marian nu va sesiza diferenta §i ca acest lucru ar fi suficient. in momentul respectiv, Paula se afla In Bucure§ti doar pentru a-§i rezolva problema, ea fiind doar In contact telefonic cu Marian. Gei doi sperau ca psihoterapia va salva relatia dintre ei §i au decis ca ea sa revina acasa doar dupa ce problema va fi rezolvata. Deoarece, partenerii nu se vedeau unul pe celalalt, era greu de ghicit cand va fi momentul ca Paula sa se lntoarca acasa. Paula a afirmat ca acel moment ar fi cand ea va da un telefon neanuntat, nu-I va gasi acasa pe Marian §i nu se va enerva. Interesant este faptul ca sotul nu i-a dat pana In prezent nici un motiv de gelozie Paulei, singura problema fiind faptul ca el can versa cu alte femei. Din interviu a rezultat faptul ca Marian nu-i dadea sotiei atentia pe care aceasta §i-o dorea. Ea era
143
Psihoterapii scurte
convinsa ca In fundul suf/etului SEW acesta 0 iube§te, dar, dintr-un motiv sau altul, era incapabil sa i-o arate. Terapeutul i-a prezentat Paulei urmatorul mesaj ca reprezentand prima treapta a tehnicii bilei de cristal: "in primul rand se pare ca tu §i Marian tineti suficient de mult unul la cela/alt pentru ca altfel nu ati fi alocat acest timp tratamentului a ceea ce voi numiti gelozie. Gred ca gelozia"reprezinta modalitatea prin care tu Ifi manife§ti dragostea pentru Marian. De fapt, se pare ca tu manife§ti suficienta afectiune pentru amandoi. Analizand ceea ce ai spus, ma lntreb daca tu Incetezi sa-ti mai manife§ti atata afectiune In public, de unde vor §tii ceilalti ca voi apartineti unul celuilalt? incepand de acum §i pana data vii/oare, a§ dori sa-ti aminte§ti de momentele cand Marian ti-a aratat afectiunea pe care 0 poarta In inima sa §i anume cand §i unde se simte el suficient de In largul sau pentru a 0 face". La §edintele urmatoare, Paula a descris In detaliu rarele ocazii cand sotul i-a aratat afectiune. Ea s-a bucurat ca i-a fost trasata acest fel de sarcina pentru ca aproape ca uitase de evenimentele respective. Glienta §i-a amintit, de asemenea, ca lncrederea pe care i-o arata Marian In calitate de partener de afaceri reprezenta un alt semn ca acestuia Ii pasa de ea. Gei doi erau atat de fericiti sa lucreze lmpreuna incat Paula ar fi acceptat chiar sa renunte la relatia de dragoste daca ar fi fost necesar, pentru a pastra relatia de munca. Glienta a afirmat §i faptul ca s-a gandit mai bine §i ca, lntr-adevar, terapeutul are dreptate. Marian nu~i arata suficienta afectiune §i ea lncerca sa utilizeze gelozia pentru a-I provoca sa··i acorde atentia §i dragostea pe care §i-o dorea. Paula considera ca problema va fi rezolvata atunci cand Marian Ii va arata In mod spontan afectiune sau Ii va spune: "te, iubesc". in continuare, clienta §i terapeutul au discutat despre mijloacele pe care ea le-ar putea utiliza pentru a scoate la ivea/a afectiunea care credea ca e ascunsa In sufletul lui Marian. Terapeutul i-a prezentat urmatorul asemenea, utilizarea bilei de cristal:
mesaj
care implica,
de
144
Psihoterapii scurte
"Tn primul rand ma fntreb ee se va intampla daca tu nu-ti vei mai manifesta gelozia pentru a proteja relatia ta de afaceri. Marian s-ar putea sa reactioneze. in acela§i timp, cred ca un comportament pasiv nu este suficient, pentru ca Marian ar putea crede ca nu-ti pasa, ca ti-ai pierdut interesuf pentru el. in al doilea rand, ar trebui sa te comporti mai enigmatic pentru a-I provoca gelozia fara sa faei de fapt nimic. in al treilea rand, probabil ca ar trebui sa fii pasiva §i seducatoare in aeela§i timp, fapt ce i-ar pulea declan§a exprimarea afeetiunii. incepand de acum §i pana la §edinta viitoare a§ dori sa te gande§ti la diferentele pe care Ie vor produce aceste trei schimbari in relatia voastra. Imagineaza-ti eum va reactiona el atunci cand tu vei face eeva diferit". Dupa trei zile, elienta a revenit la psihoterapie afirmand ea a vizualizat in bila de cristal un viitor eare nu-f includea pe Marian. La inceput ea a fost §oeata de aceasta idee, dar cu cat 5e gandea mai mult la aceasta, cu aWt S9 sifptea mai u§urata: "daca ef nu 0 iubea, ea nu trebuia sa ramana eu el". Gandindu-se mai bine, ea a decis ca nu-i va mai spune ,;te iubesc" cand Ii va telefona din nou §i va fi atenta daea va aparea vreo diferenta. De asemenea, eiienta a decis ca va pleca acasa pentru ca daca Marian nu-i va arata in mod spontan afectiunea, atunci ea va §ti ca s-a in§efat in privinta sentimentelor lu! fala de ea. Ea a hotarat ca nu-i va acorda afectiunea §i nu se va eomporta seducator §i misterios. in cazul in care el rlU simte nevaia sa-i arate ca tine la ea, ea nu va mai eauta sa provoaee la. ef manifestarea afeetiunii. De asemenea. ea s-a hotarat sa nu mai manifeste niei sentimente de gelozie. La urmatoarea convorbire telefonica ea nu i-a mai spus ea if iube§te §i niei el nu i-a spus nimic. Dupa doua zile, Paula i-a telefonat spunandu-i ca se intoarce acasa §i el i-a raspuns: "E bine. Fam simtit /ipsa".
145
Psihoterapii scurte
Aceasta afirmatie
a convins-o ca merge pe un drum coreet §i
ca se poate descurca §i daca relatia lor va lua sfan}it. in finalul terapiei, terapeutul i-a transmis urmatoruf mesaj: "Sunt impresionat de decizia ta precum §i de faptuf ca ai pus-o in ap/icatie atat de repede. Ceea ce ai afirmat astazi ma face sa ered ca poate Marian nu este demnde tine §i de afeetiunea ta. Nu sunt insa sigur ca luerurile stau chiar a§a, pentru ea poate eeea ee eredeai ea este aseuns in suffetullui Marian se affa eu adevarat aeolo, dar daea nu poti scoate la iveala sentimentele lui eomportandu-te in mod pasiv, poate ca a§a stau lucrurile. Ma intreb daca e§ti dispusa sa a§tepti ani intregi p€ma cand iti va acorda un mie semn de dragoste ?". La acest mesaj, elienta a raspuns: "Sunt dispusa sa a§tept eateva saptamani, poate chiar cateva funi, dar in nici un caz ani de zile". Din relatarile unei rude apropiate
eei doi se af/au inca impreuna
dupa §ase lunl.
Exemplele prezentate mai sus evidentiaza faptul ca, fie ca se utilizeaza transa, fie ca nu, ~edintele de psihoterapie scurta seamana cu ceea ce se petrece in hipnoza pentru ea modifica atitudinile ~imodelele obi~nuite de comportament prin utilizarea unar sugestii indirecte, acestea dec1an~and noi tipuri de asociatii ~i actualizand disponibilitatile latente ale pacientului pentru a implementa anumite scopuri terapeutice" (dupa E r i c k san, R ass i ~i R 0 s s i , 1976, p. 20). Detectivul Hercule Pairot, personajul romanelor Agathei Christie, spunea ca metoda sa cansta din a asculta martorii ~i suspectii, pana dnd ace~tia ii spun ceea ce el dore~te sa afle. Din cele auzite, detectivul eonstruia 0 realitate care 11 conducea la solutionarea cazurilor la care lucra. In acela~i mod, in cursul interviului preliminar, terapeutul trebuic sa-l asculte pe client pentru ca acesta este eel care-i va furniza cheia rezolvarii problemei. S h a z e r (1985) subliniaza faptul "cii fiecare pacient poarta eu sine cheia problemei sale", terapeutul avand doar sarcina de a asculta. /
146
Psihoterapii scurte
Terapeutul trebuie sa-l ghideze pc client sa abordeze toate problemele, sa extraga elementele necesare construirii solutiei terapeutice. In timp ce terapeutul se retrage, clientul este lasat sa a~tepte in eabinetul de psihoterapie ~i aeesta se intreaba: "oare ee ii va spune terapeutul atunei cand va reveni?" Aeeasta pauza are un earacter hipnotic (sugestiv), seopul ei fiind punerea in aetiune a atenfiei expectante, care arata ca intr-adevar clientul a~teapta solutia de la terapeutul sau. Acesta reprezinta momentul administrarii sugestiilor indireete de redirectionare ~i schimbare a sistemului de rcfcrinta in care sc mi~ea clientul (E r i c k son $i R 0 s s i, 1979). Pentru facilitarea introducerii sugestiilor terapeutice, terapeutul incepc prin a adrcsa complimente clientului in legatura cu ceca ee face acesta in mod pozitiv pcntru sine insu~i. Aceste complimente pot sa aiM, dar pot tot atat de bine sa nu aiM nimiccomun cu problema simptom. Obiectivul adresarii de complirnente consta in formarea setului de raspunsuri afirmative (Erickson ~ial., 1976;Erickson ~iRossi, 1979;Shazer, 1982 a), care faciliteaza crearea la client a unui set atitudinal favorabil acceptarii noului. Direetivele, sarcinile ~i sugestiile indirecte actioneaza in acela$i mod cu sugestiile post-hipnotice ~i acestea sunt adesea conectate eu anumite evenimente careservesc drept declan~atori pentru a .pune in actiune un comportament diferit. Setul de raspunsuri pozitive ("da") 11ajuta pc client sa accepte mai u~or interventia terapeutica. De regula, tenipeutul· afla daca pacientul a acceptat mesajele ~i sarcinile sale prin observarea discreta a comportamentului nonverbal al acestuia. In cazul in care clientul evitii contactul vizual, privqte in jos sau in laturi ~i sta crispat, cu bratele incruci~ate, toate aces tea reprezinta semne ca este putin probabil ca mesajele terapeutice sa fie acceptate. CONSTRUIREA
o
PROBLEMELOR
data ee este solicitat ajutorul, natura problemei ca ~i solutia probabila trebuie' redefinita de ditre terapeut. Acesta trebuie sa
Psihoterapii scurte
147
stabileasca impreuna cu clientul obiectivele terapiei, deoarece, in absenta acestora, nici unul dintre cei doi nu $tie daca demersul a fost sau nu incununat de succes. S h a z e r (1985) prezinta urmatoarea regula a terapiei seurte (p. 93): "Terapeutul trebuie sa $tie ce sa nu faca, iar ceea ce a facut clientul pana atunci reprezinta exemplul cel mai clar de ce anume nu trebuie facut". Deoarece, clientii au de cele mai multe ori dificultati in stabilirea scopurilor, terapeutul este cel care "construie$te" problema in a$a fel incat obiectivul pentru viitor sa rezulte in mod claro Tehnica bilei de cristal (E ri c k son, 1954 a $i S h a z e r, 1978 a) 11ajuta pc client sa-$i reprezinte lumea atunci cand problema sa va fi rezolvata $i ceea ce acesta a$teapta sa se intample va determina ceea ce se va intampla cu adevarat. Acela$i mecanism functioneaza $i in mentinerea simptomului pentru ca daca ne a$teptam ca "acel lucru rau" sa se repete la nesfar$it, expectatiile noastre se vor indeplini (B erg e r, Co hen $i Z el die h, 1966). Schimbarea se va produce daea se vor modi fica intr-o anumita masura eonditiile $i expeetatiile subieetului. Atunci cand obieetivul terapiei este definit, clientul va a$tepta sa se produca eeva diferit $i aeeasta reprezinta un punet de pleeare pentru modifiearea eomportamentului. Subliniem inca 0 data faptul ca intrebarea: "de unde vei $ti ca problema ta este rezolvata?" este crueiala pentru gasirea solutiei terapeutiee efieiente. Exemplul urmator ilustreaza legatura dintre simptom (plangeri), eonstruirea problemei, obieetivele $i solutiile potentiale ~i sareinilc trasate pentru rezolvarea situatiei problematice. Familia considera comportamentul/ui Maxine ca fiind "ciudat". Acesta persista, in ciuda eforturilor fetei de a-I opri. La fnceput, problema a fost definita ca 0 problema medica/a, apoi ca una psihologica, dar fn nici unul din cazuri nu a fost gasita so/utia. Tnacest caz, terapeutuljixeaza obiective sau scopuri alternative.
14X
Psihoterapii scurte
S-a Incercat, tot fara rezultat, abordarea acesteia ca 0 problema de familie sau ca 0 problema specifica de adolescenta. S h a z e r §i echipa sa au abordat problema prin intermediul unor multiple renegocieri §i redefiniri §i In cele din urma au gasit solutia. Maxine, de 16 ani, sora ei Sally, de 17, §i parintii s-au pre zen tat la cabinetul de psihoterapie pentru ca Maxine vomita dupa fie care masa. Fata §i familia acesteia eraude parere ca ea ar trebui sa Inteleaga de ce vomita pentru a opri acest comportament. La Inceput, reactia ei de voma era forfata §i deliberata, dar cand s-a decis sa opreasca acest comportament a constatat cu surpriza ca vomita In continuare, In mod automat §i involuntar. Terapeutul a Intrebat-o ce anume va fi diferit daca ea va Inceta sa vomite §i fata a raspuns ca va putea sa manance ceea ce dore§te sa manence, fara sa aleaga doar acele alimente care vor ramane In stomac. De asemenea, ea a afirmat ca sora ei va Inceta s-o necajeasca sau, oricum, a va necaji mai putin. Ea a mai descris §i alte conflicte §i probleme pe care Ie avea cu sora ei, pe care familia 0 considera "fata cea buna". Tntreaga familie a fost de acord cu faptul ca Maxine era cumva diferita de restul familiei §i ca era important pentru ea sa fie privita ca a persoana diferita, de§i celorlalti membrii ai familiei nu Ie era pe plac acest lucru. Reactia de voma era un fel de "secret" pentru ca nici parintii §i nici sora ei nu §tiau daca §i cand a face. A§a cum aparea la prima vedere, nu era vorba de un pattern interactional axat In jurul reactiei de voma (daca A, atunci B), reactia de voma §i atunci comportamentele C §i D. Mama §i tatal verificau cam 0 data pe saptamana daca ea continua sa vomite, iar sora ei a necajea. Parintii se Intelegeau bine §i pareau dispu§i sa faca orice pentru a-§i ajuta fiica. Terapeutul a cerut fiecarui membru al familiei sa aprecieze In ordine ierarhica cine este eel mai deranjat de problema-simptom? Fiecare din cei patru a dat un raspuns diferit. Tatal a considerat ca mama este cea mai afectata, marna §i Maxine au trecut-o pe
Psihoterapii scurte
149
Marine pe locul Intei, iar sora a considerat ca tatal este eel mai afectat de simptom. Tn urma consultarii cu echipa sa, terapeutul a ajuns la urmatoarea concluzie: toti membrii familiei sunt In acela§i timp In mod egal preocupati de simptom §i In mod egal nepreocupati de acesta.
Pe baza acestei observatii au fost construite urmatoarele supozitii: (1) Deoarece membrii familiei interactionau atat de putin In jurul simptomului, problema nu putea fi descrisa ca reprezentand "sacrificiul" Maxinei pentru a mentine familia unita. Ipoteza ca reactia de voma ar servi drept scop sa mentina familia unita cade. (2) Deoarece parintii nu erau nici supraimplicati, nici subimplicati, problema nu poate fi rezolvata nici prin aceea ca daca un membru al familiei subimplicat va deveni mai implicat §i aceasta ar conduce la solutie. (3) Nu se potrive§te nici ipoteza conform careia simptomul ar servi pentru a-I face pe parinti sa-§i ia mai In serios rolul de parinti, pentru ca ace§tia din urma cooperau bine, dar fetele se comportau corespunzator varstei, Invatau bine §i erau destul de independente. Terapeutul putea accepta definitia Maxinei (reactie automata de voma) §i solutia sugerata de aceasta: sa afle din ce cauza se mai Intempla acest lucru, dar familia §i ceilalti terapeuti Incercasera acest tip de abordare, fara succes. Din acest motiv, terapeutul a decis ca problema va trebui sa fie definita In mod diferit, ca reprezentand 0 aberatie care scapa de sub controlul Maxinei §i fami/iei §i 0 prive§te doar pe Maxine §i s-a decis s-o cheme la psihoterapie pe clienta singura. Discutii/e cu pacienta au evidentiat faptul ca Maxine facea toate lucrurile foarte bine: Invata bine, lucra pentru a ca§tiga bani, se Intalnea cu baieti §i facea sport. Timp de doua §edinte de psihoterapie, terapeutul §i echipa au fncercat sa solutioneze problema acordand 0 noua semnificatie etichetei "sunt 0 fata diferita de ceilalti":
150
151
Psihoterapii scurte
Psihoterapii scurte
Prin intermediul acestei sarcini §i prin angajamentul dEit "Tn orb", simptomul involuntar devine voluntar. La §edinta urmatoare, fata a adus doar 2 chitante Tn 14 zile. Clienta a aflat acum de ce nu a mai vomitat: 0 costa prea scump. Terapeutul a modificat reactia de voma (a cum voluntara) pentru a modifica relatia (acum involuntara §i costisitoare) cu sora ei. Maxine nu §i-a mai batut capul de ce a vomitat pana atunci, dar s-a straduit din rasputeri pentru a nu-i mai plati bani surorii sale. Terapeutul a sugerat faptul ca, deoarece ea nu §tie de ce a vomitat, s-ar putea sa mai vomite saptamanile urmatoare. Maxine nu a fost de acord §i i-a demonstrat terapeutului ca se In§eala. Ea a relatat faptul ca nu-i plate§te bani surorii sale §i ca Tntre ele apar mai putine conflicte.
Terapeutul a fost de acord cu ea ca a fi diferit este un lucru bun §i ca ea trebuie sa se straduiasca Tncontinuare sa fie diferita §i ca ea va mai simti nevoia sa vomite p{ma cand va descoperi un nou mod, mai putin nociv, de a fi altfel decat ceilalti. Aceasta abordare nu a dat rezultate, pentru ca Maxine nu a gasit 0 noua modalitate de a fi diferita §i s-a autodefinit ea ,,0 victima neajutorata a starii de voma!". Reactia de voma se declan§a spontan §i solutia trebuia sa aiba, de asemenea, un caracter spontan. Problema trebuia deci sa fie reco nstruita. Din fericire, Maxine a mai oferit terapeutului $i alte obiective, dintre care unul era legat de relatia cu sora ei. in cursul celei de-a treia §edinte, terapeutul a intrebat-o pe Maxine daca va face ceea ce i se va spune pentru a Tnceta sa vomite, fara sa afle de ce vomita §i fara sa se Tntrebe de ce terapeutul i-a cerut sa faca acellucru. Terapeutul a asigurat-o ca ceea ce i se va cere sa faca va fi benefic pentru ea §i nu va fi ceva imoral, i1egal, periculos sau dificil.
Modelele vechi, involuntare, de comportament au fost inlocuite cu modele noi, de comportament voluntar, care nu mai presupun retragerea.
Echipa terapeutica a decis ca interventia va da rezultate Tn cazul Tn care Maxine va fi "victima neajutorata" a respectivei
SIMPLIFICAREA
in terventii. Maxine a afirmat ca va §ti ca problema este rezolvataatunci cand se va modifica relatia cu sora ei. Terapeutul a construit problema ca fiind de natura interpersonala: una din surori atacand, iar cealalta reactionand Tn mod involuntar, Tn mod defensiv, prin retragere. Terapeutul i-a spus clientei ca nu-i va face pia cere sarcina terapeutica, dar ca s-a angajat s-o Tndeplineasca. Pentru a spori expectatiile acesteia, terapeutul i-a spus ca nu-i va dezvalui Tnca despre ce este vorba, dar ca este ceva "teribil". Sarcina terapeutica a fost urmatoarea: incepand de acum, ori de cate ori ea va vomita, ea va trebui sa-i dea surorii ei 5 dolari fara sa-i of ere nici 0 explicatie §i sa-i
DEMERSULUI
TERAPEUTIC
Abordarea psihoterapeutica sistemica postuleaza faptul ca familiile sau orice alte grupuri de subiecti nu reprezinta simple agregate de indivizi izolati, ci reprezinHi sisteme complexe aflate in interactiune ~i nu doar 0 suma a partilor componente. Din acest motiv, schimbarea suferita de unul dintre membrii componenti ai sistemului se va repercuta asupra sistemului in ansamblu (Watzlawick ~i aI., 1967). Aceasta ne permite, pe de-o parte, sa· minimalizam interventia psihoterapeutica, iar, pe de alta parte, sa utilizam complexitatea sistemului in construirea solutiei care insa trebuie sa fie adecvata rea~tatii sistemice, individuale ~i interpersonale. In viziunea lui S h a z e r (1985), problemele reprezinta accle aspecte de care se plange clientul ~i asupra carora clientul ~i terapeutul pot intreprinde ceva pentru a Ie rezolva.
ceara 0 chitanta pentru bani. Maxine a ramas stupefiata §i a spus ca sora ei 0 va considera "nebuna", dar a acceptat sa Tndeplineasca sarcina.
L
152
Psihoterapii scurte
Daca plangerea este un element in legatura cu care nu se poate face nimic, atunci acesta nu reprezinta 0 problema, indiferent cat de neplacuta este situatia. Sistemul luat in considerare in psihoterapie include: 1) clientul (cuplul sau familia); 2) problema (plangerea sau simptomul); 3) tcrapeutul ~i eventual co-terapeutii aflati in spatele oglinzii cu 0 singura fata; 4) interaetiunile dintre elemcntele mentionate mai sus. Conform conceptiei psihoterapeutice sistemice ~i holiste, schimbarea terapeutica poate incepe din orice punct al sistemului (8 h a z e I' ~i Mol n a r, 1984 a). Astfel, de piJda, pentru ca solutia sa fie gasita, poate fi necesara 0 schimbare in cadrul echipei terapeutice, a l110dului in care accasta abordeaza problel11atica pacicntului, a interrelatiilor l11cmbrilor echipci terapeutice sau chiar a persoanei carc va indeplini rolul dc psihotcrapeut principal. Acuzelc clientului pot il11brilca forma plangerilor sotului sau sotici in lcgatura cu mariajul, a parintilor sau a unui parintc in lcgatura cu atitudinca ~i comportal11cntul copilului etc. De cele l11ai l11ulteori insa numai 0 persoana se prezinta la cabinetul terapeutului, de~i ar trebui sa seprczinte mai multc. Din accst motiv, dad nu ar fi posibila abordarca holista, prezcnta doar a unui element al sistcmului perturb at ar reprezenta 0 picdica in calea identificarii solutici psihoterapcutice. Trcbuic totu~i subliniat faptul ca persoana care sc prczinta la psihotcrapic este, de regula, cea cu acuzele ~i ncmultUlnirile cele mai mari ~i, din accst motiv, cca carc dore~te cel mai mult sa lucrczc cu tcrapeutul pcntru a modi fica ccva in legatura cu aria pro blematica. Cu alte cuvintc, punctul de vedere interactional postuleaza faptul ca modificarea l110dclului de cOl11portament al oricarui membru al sistcmului (fal11ilic, grup) va conduce implicit la modificari scmnificativc ~i la ccilalti mel11brii ai sistemului. Accasta supozitie sta la baza cficientei terapiei chiar dad nu se prczinta la ~cdintc toti membrii familiei. Rezolvarca problemei clicntului nu il11plica deci prczenta intregii familii la psihoterapie.
Psihoterapii scurte
153
Wa t z I a w i c k ~i Coy n e (1980) au descris 0 situatie in care membrii familiei au venit la psihoterapie pentruca nu puteau suporta ideea ca tatallor a suferit un accident cerebral ~i, datorita depresiei sale, recuperearea era dificila. Terapeutul a actionat asupra celor prezenti ~i drept consecinta s-a ameliorat ~i depresia tatalui, care suferisc accidentul vascular. Un caz ilustreaza ap/icarea concepfiei sistemice In solufionarea unor dificultati maritale. Acestea au fost prezentate de sofie care s-a prezentat singura la terapie, soful nefiind In nici un fel inclus In acest demers. in finalul terapiei s-a constatat modificarea comportamentului sofului ca rezultat la schimbarilor de comportament ale sOfiei. D-na lonescu traia 0 stare de disperare §i panica In legatura cu casnicia ei. Ea se plangea de faptul ca sotul ie§ea adesea fn ora§ seara fara ea sau nu venea acasa deloc. Acesta Ii spunea ca iese Impreuna cu prietenul sau, care era necasatorit, §i ea 11 credea. Ori de cate ori ea Ii repro§a acest mod de comportare, el fi spunea ca nu are nici un motiv sa-§i faca griji. Drept urmare, ea accepta situafia respectiva §i chiar Ii dorea "petrecerea frumoasa", con§tienta fiind ca indiferent cum va reacfiona ea, el tot a§a va proceda. Ea ramanea acasa §i suferea de depresie, dureri de stomac, diaree, crize de plans, dureri de cap §i avea chiar idei suicidare pe care Insa Ie respingea datorita celor doi cop;; In varsta de 4 §i 6 ani. Clienta tinea la casnicia ei §i era dispusa sa faca orice pentru a 0 pastra §i a 0 face sa funcfioneze. Eaa lncercat sa vorbeasca cu soful In legatura cu problema ei, sau sa accepte fn mod pasiv ceea ce se petrecea. Constatand ca cicaleala ei nu-I finea acasa, ea s-a prezentat fa psihoterapie fn speranfa ca va gasi 0 solutie pentru a modifica situafia. C/ientei fi era clar ca orice schimbare trebuia s-o rea/izeze ea, sotul considerand ca lucrurile mergeau bine. in cazul In care nu reu§ea sa-I determine pe sot sa nu mai piece, ea I§i dorea macar sa poata accepta plecarile lui fara sa mai sufere.
154
Psihoterapii SClirte
Psihoterapii scurte
Dna lonescu §i-a modificat de mai multe ori comportamentul in speranta ca se va modifica §i comportamentul sotului, ceea ce I-a determinat pe terapeut sa considere ca ea ar fi dispusa sa mai incerce §i alte modele de comportament. Ollonescu era criminalist §i acestor oameni Ie plac misterele. Faptul ca el nu §tia ca sotia lui merge la psihoterapie a reprezentat punctul de pornire pentru gasirea solutiei. Terapeutul i-a adresat complimente clientei pentru rabdare §i pentru ca a fncercat totul pentru a rezolva problema, dar i-a spus ca nu este suficient de misterioasa, pentru ca in orice casnicie este nevoie de putin mister. Terapeutul a alcatuit 0 Iista de actiuni pe care dna lonescu trebuia sa Ie fntreprinda pentru a parea mai enigmatica: • sa se imbrace frumos §i sa iasa In ora§ fara sa spuna unde se duce, inainte ca sotul sa pIece de acasa; • sa nu fie acasa la 4 dimineata cand se intorcea sotul etc. Clienta a fost sfatuita sa nu exagereze §i sa nu Intreprinda actiuni de genul respectiv prea repede, dar sa se gandeasca la cele sugerate. Clienta a acceptat indicatiile§i a recunoscut faptul ca acestea reprezentau exact opusul a ceea ce facuse ea. pana atunci. La inceputul §edintei urmatoare ea a relatat faptul ca sotul nu a mai plecat de acasa timp de 0 saptamana. Tn felul acesta, c/ienta a inceput sa se simta stapana pe situatie. Tn week-end~ul urmator ea a ie§it singura in ora§ §i s-a intors la unu noaptea §i I-a gasit pe sot a§teptand-o. Cei doi nu au comentat situatia. alta interventie terapeutica a constat in a 0 invata pe clienta sa-I indemne pe sotul ei sa pIece de acasa §i sa revina cat mai tarziu noaptea. Tn urma interventiei terapeutice, clienta a capatat cel putin . iluzia ca poate controla comportamentul sotului, controlandu-§i propriul comportamenf. Aceasta schimbare incununata de succes a fost suficienta pentru a conduce la cre§terea increderii in sine a clientei, fapt ce a pus bazele altor schimbari viitoare.
155
Alt caz i1ustrat de S h a z e r (1988) arata modu1 in care schimbarea de1iberaHi produsa 1a 0 persoana poate influcnta nu numai re1atia marital a, ci ~i un context psihosocial mai 1arg. Sotu1 nu a mai fost chemat 1a psihoterapie pentru ca problema parea sa se rezo1ve mult mai bine 1ucrandu-se cu sotia. Cu doua luni inainte de prezentarea la psihoterapie, dl C., Tn varsta de 72 de ani, pensionar at/at In ingrijire la azi/, a suferit o cazatura inexplicabi/a care I-a lasat foarte speriat §i cu dureri continue. Medicii considerau ca nu existau motive intemeiate pentru faptul ca el nu-§i revenea la nivelul anterior de functionare. Starea sa a devenit tot mai rea, a pierdut 14 kg, refuza sa coboare din pat, §i-a pierdut interesul pentru lucrurile care Inainte ii faceau pIa cere, a inceput sa fie tot mai irascibil, sa rejecteze personalul de ingrijire §i sa solicite in permanenta prezenta sotiei sale . fnainte de acest episod, dna C. lucra cu norma intreaga §i ramanea cu sotul ei serile §i In week-end. Cand ea nu putea sa-I viziteze, el accepta acest lucru daca i se spunea dinainte. Oupa cazatura, sotia a raspuns solicitarilor tot mai insistente ale sotului, crez{md ca astfel acesta se va recupera mai repede, dar, spre surprinderea ei, el se simtea tot mai rau. Cu cat ea incerca mai mult sa-i faca pe plac, cu atat sotul devenea mai nervos §i 0 so/icita mai mulf. Tn acest punct, dna C. s-a simtit prinsa intr-o capcana: daca nu fI vizita zilnic §i nu facea ceea ce i se spunea, sotul ei nu numai ca se supara pe ea, dar crea probleme intregului personal, care ise plangea, facand-o sa se simta vinovata. At/andu-se in prag de pensie §i temandu-se ca sotul ii va cere sa stea cu eltoata ziua, ea s-a gandit la psihoterapie ca la 0 solutie a problemei sale. Cei doi sati s-au prezentat la psihoterapie, sotul fiind adus intr-un carucior cu rotile. Tnmamentul in care a intrat in cabinet, acesta era extrem de furias. EI a negat ca ar §ti despre ce este vorba, iar cand i s-a spus, a intrebat "stau aare lucruri/e chiar a§a de rau?". 01 C. a refuzat orice discutie §i §i-a impins scaunul cu rotile afara din cabinet atunci cand ceea ce a auzit nu i-a can venit.
o
/
156
Psihoterapii scurte
Psihoterapii scurte
Terapeutului §i echipei sale i-a fost clar ca dl C. era un batrEm §i furios din cauzC1 dependentei §i plangaret, descurajat neajutorarii sale. Atunci cand s-a spus acest lucru el a parut mai activ, a negat ca ar fi adevarat, §i-a scos aparatul de auzit $i §i-a Impins afara scaunul cu fotile. Dna C. a recunoscut faptul ca i-a spus a$a ceva mainte caacesta sa cada. Terapeutul a emis ipoteza ca de§i dl C. realiza tot mai multe solicitar!, plangeri/e sotiei sale 11 enervau $i Ii sporeau teama ca se afla In stadiul terminal al boW sale. Cuplului i-a fost furnizat urmatorul mesaj: "John, noi suntem foarte impresionati de cat de greu Iti este sa ,nduri toate astea §i sa nu fii cu Judith tot timpul, dar In ciuda acestor necazuri, ti-ai pastrat mintea Intreaga. Inca mai arati ca un barbat adevarat, carf] §tie ce vrea $i care nu a dat «In primire». Suntem, de asemenea, impresionati ca dupa 42 de ani de casnicie tii atat de mult la sotia ta. Judith, ne impresioneaza §i eforturile tale sustinute de a-I face pe John fericit, avand In acela§i timp propria ta viata. Putine femei sunt atat De grijulii §i loiale ca tine. Credem ca amandoi va aflati Intr-o situatie difici/a §i faptul ca tu Judith te straduie$ti din rasputeri pentru amandoi, nu numai pentru tine Insuti, este cu adevarat un lucru deosebit. Putine .. femei sunt atat de altruiste".
157
mai buna §i sa devina mai independent. 01 C. avea nevoie de un fel de provOcare, ca de pi/da, sa dovedeasca faptul ca mai poate face ceva pentru sotia sa, a§a cum fflcea Inainte. I s-a sugerCit sotiei sa renunte putin la modul sau protector de a se comporta §i sa pretinda eEl se simte rau, neajutorata $i sa solicite sprijinul dlui C.
i
La urmatoarea §edinta de psihoterapie, clienta a afirmat faptul ca sotul ei a avut 0 saptamana mult mai buna. Pentru prima data, dupa luni de zile, el a afirmat ca Ii este foame §i a mancat m{mcare solida. Tn acela§i timp, el a acceptat sa mearga la fizioterapie §i a lucrat mult pentru a-§i ca$tiga mobi/itatea.
Exemplul de mai sus ilustreaza modul in care doua ctichete "neajutorat" ~i "persoana care ofera ajutor" pot interactiona In detrimentul ambelor parti. Comportamentele care se subsumeaza fiecarei etichetc tind sa Ie confirme pc ale celeilalte ~i sa produca un model de escaladare a comportamentului patologic. STRATEGIILE
TERAPEUTICE
EFICIENTE
Psihoterapeutii specializati In psihoterapie strategica considcra ca pentru a gasi solu~ia problemei clientului, terapcutul nu are ncvoie de pre a multe dctalii in legatura cu problema ~i cauzele aparitici acesteia. Intcrventia eficienHi ~i prompta implica initierea unar noi modele de comportament. Natura exacta a tulburarii pare sa IlU aiM atata importanta eata i-au acordat psihanali~tii. S h a z e r (1969) a elaborat 0 schema de interventie pomind de la un caz clinic.
A fost stabi/ita apoi 0 Intalnire terapeutica doar pentru dna C., considerandu-se mai eficient sa se lucreze doar cu aceasta pentru rezolvarea problemei cuplului. La urmatoarea §edinta de psihoterapie, dna C. a aparut ca fiind mai putin neajutorata. Ea se temea de faptul ca modificarea starii sotului ei avea la baza 0 problema organica reala, pe care medicii nu au identificat-o sau ca aceasta era un semn ca el refuza sa mai lupte. Clienta a mentionat faptul ca ei Ii displacea sa-§i viziteze sotul nu numai pentru ca acesta era aWt de pisalog, ci §i pentru ca personalul de Ingrijire era suparat pe ea pentru ca nu-I determina pe batran sa se poarte mai bine. Terapeutul a afirmat ca, Inainte ca dl C. sa-i acorde sotiei sale mai multa libertate, el va trebui sa capete 0 imagine de sine
o
tanara a rupt relatia ell prietenul ei, de~i nu dorea acest lucru. Luni de zile dupa ruperea legaturii ea era obsedata de acest lucru, avea vise legate de situatia respectiva, se autoacuza ~i Illcerca sit descopere ce anume a gre~it. Fata i~i amintea momentelc pl(k\ll~ petrecute impreuna cu prietenul ei, cele neplacute ~i, IlIl1i IIk'N, finalul nea~teptat ~i de ndnteles al relatiei care purcu en tlnd.., se trans forme intr-o casatorie. 141\
/ L.
Psihoterapii scurte
158
Inainte de a se prezenta la terapie, tanara se gandea toata ziua numai la aceasta, iar noaptea avea deja co~maruri in legatura cu problema ei. Dupa ce terapeutul i-a explicat faptul ci:i era normal sa se gandeasci:i la cele petrecute pentru a depa~i suferinta, acesta i-a trasat urmatoarele sarcini terapeutice pentru a 0 ajuta sa faci:i fata cxistentei: Ea trebuia sa gaseasea un loe lini~tit, unde sa petreaci:i 0 ora (cel mult 0 ora ~i jumatate) ~i sa fie totdeauna aceea~i ora din zi, notand toate amintirile placute ~i neplacute legate de fostul pricten. s-a indicat sa serie in zilele eu sot tot timpul, chiar daea frazele se repetau identic. In zilele tara sot, la aceea~i ora, ea trebuia sa citeasci:i ceIe scrise ~i apoi sa arda hartiile. In eazul in care gandurile nedorite 0 invadau la alte ore alezilei, ea trebuia sa-~i spuna in gand: "am alte lueruri la care trebuie sa ma gandesc aeum; ma voi gandi la problemele mele in timpul care Ie este alocat" sau sa-~i noteze ea trebuie sa se gandeasea la problema ei la ora potrivita. Dupa trei zile, co~marurile s-au oprit, iar dupa a cincea zi au disparut ~i gandurile obsesive. Sarcina terapeutici:i a implieat ritualul: "scrie, eite~te, arde!", mecanismele care stau la baza acestuia fiind urmatoareIe: I) Gandurile ~i preoeuparile obsesive se obiectiveaza ~i eapata un caracter mai eoncret. 2) Pentru pacient este mai u~or sa nu deruleze in minte gandurile negative, pentru ea este un timp anume stabilit pentru aeest lucru. 3) Deoarece, gandurile negative nu mai sunt interzise, paeientului ii vine u~or sa se gandeasca la alteeva, aeesta capatand un control asupra lor. 4) Necazul, tulburarea au tendinta sa se disipeze ~i subieetul incepe sa-~i dea seama ca are ceva mai bun de tacut. Aceasta "reteta" este foarte eficienta in cazuI gandurilor obsesive. alta schema terapeutidi pusa la punct de acela~i autor (S h a z e r, 1977) poarta denumirea de "lupta structurata" ~i este
I
o
Psihoterapii scurle
159
potrivita pentru cuplurile care se cearta tot timpul. Ritualul impliea urmatoarele trepte: 1) Dati cu banul pentru a stabili cine incepe cearta. 2) Ca~tigatorul va adresa repro~uri partenerului sau timp de 10 minute, vorbind tara intrerupere. 3) Partenerul va riposta, la randul sau, tot timp de 10 minute, dupa care urmeaza: 4) minute de tacere, dupa care se trage din nou la sorti. Acest gen de interventie da rezultate mai ales in cazul cuplurilor in care ambii parteneri se plang in acela~i timp de faptul ca ccrturilc nu mai contenesc. Schema terapeutica "intreprinde ceva diferit" a fost pus a Ia punct de autor in 1978 ~i se potrive~te pentru situatia in care 0 persoana se pHinge permanent de comportamentulaltei persoane, a tacut tot posibilul pentru a rezolva situatia ~i se afla prinsa in cercul vicios al secventei negative de interactiune care se repeta la nesfar~it. Prezentam, pentru exemplificare, mesajul de interventic terapeutica adresat parintilor unei adolescente ~i, dupa cum se poatc constata, aeesta capata un caracter standardizat (de S h a z e r, 1985, p. 123). "Incepand de acum ~i pana la intalnirea no astra viitoare, fiecarc dintre voi va trebui sa se comporte diferit decat pana acum, atunci cand 0 surprindeti pe Ana uitandu-se la televizor, in loc sa faca ceea ce are de tacut, indiferent cat de ciudat sau nepotrivit vi se va parea conportamentul respectiv. Ceea ce importa este doar faptul ca, 0 data ce v-ati decis, chiar sa faceti ceva diferit". Aceasta sarcina terapeutica poate fi transferata la 0 varietate de situatii, ea avand un caracter nespecific, clientilor neindicandu-li-se sa intreprinda neaparat ceva anume. Mai mult, nu este neaparat necesar ca terapeutul sa ~tie exact ce anume au intreprins clientii sai, sarcina terapeuticafiind foarte eficienta ~i in cazul plangerilor vag definite. Atunci cand clientii i~i formuleaza plangerile, ei descriu, de regula, actiuni diferite care s-au dovedit ineficiente. Cu toate acestea, la 0 examinare mai atenta, se poate obseva ea to ate actiunile lor se subsumeaza aceleia~i categorii. Astfel, de pilda, eearta, opririle de
Psihoterapii SCllrte
160
la prcocuparilc favorite, bataia etc. se incadreaza in categoria mare a pedcpsclor. Sarcina "faccti ceva diferit" estc potrivita ~i in cazurile in care clicntii sc pliing in lcgatura cu ineficienta actiunilor intreprinse de ci, actiuni care se integrcaza intr-o secvcnta repetitiva de comportament (de pilda, copilul manifesta crize de furie, iar parintii reaqioncaza merell in acela~i mod). Un baietel de 8 ani prezenta crize de furie atat acasa, cat §i la §coala. Pentru aceasta, el era pus la colt, i se facea morala §i uneori era chiar batut, dar nici una din metode nu a dat nici un rezultat. Ambii parinti au incercat sa-I recompenseze in intervalele cand nu avea crizele de furie, dar §i aceasta metoda s-a dovedit ineficienta. Parintii strigau adesea la el cand facea crizele respective. La sfar§itul §edintei de psihoterapie, terapeutul le-a spus sa faca ceva diferit atunci cand Mihai va avea criza. Cand s-a declan§at criza, tatal i-a dat copilului 0 bomboana, fara sa spuna un cuvant §i criza s-a oprit. Atunci cand Mihai a faGut criza in prezenta mamei, aceasta a inceput sa danseze in jurul copilului, in timp ce acesta urla §i, ca §i in cazul precedent, copitul. s-a oprit din tipat §i crizele nu au mai aparut nici acasa, nici la §coala. La prima vedere, aceasta solutie pare needucativa, pentru ca asocierea prajitura - criza de nervi ar putea conduce la intarirea comportamentului problematic, dar in practica nu s-a intamplat a§a, pentru ca actiunea nea§teptata a tat~/ui a creat un nou context interpersonal in cadrul caruia copitul nu mai §tia la ce sa se a§tepte de la tatal sau. Desigur, exista posibilitatea ca, daca Mihai ar fi facut 0 noua criza §i tatal i-ar fi oferit prajitura, aceasta actiune sa intareasca modul negativ de a reactiona. S-a dovedit insa ca actiunea unica §i neobi§nuita a fost incununata de succes.
o mama
a unui Miat de 15 ani s-a prezentat la psihoterapie
pentru ca atat ea, cat §i fiul ei doreau sa se lase de fU(T1at.
161
Psihoterapii scurte
toate motivele pentru care clientii Dupa ce a inventariat trebuiau sau nu trebuiau sa se lase de fumat, terapeutul a trasat urmatoarea sarcina terapeutica: "fncepand de acum §i pana la §edinta viitoare acordati atentie la ceea ce faceti atunci cand rezi§ti tentatiei de a fuma, precum §i la ceea ce face cela/alt atunci cand depa§e§te nevoia de a fuma. Unul din terapeuti crede ca tu, mama, te vei lasa prima' de fumat, in timp ce celalalt terapeut considera ca fiul se va lasa primul. Noi nu §tim insa cand va veti lasa voi de fumat". Peste 0 saptamana, atat mama cat §i fiul au relatat faptul ca au fumat mai putin §i au descris cu multe detalii activitatile alternative pe care Ie-au desfa§urat separat sau impreuna. Terapeutii s-au intrebat din nou cine se va lasa primul. Dupa cinci §edinte de psihoterapie, ambii s~au lasat de fumat in acela§i timp, de§i fiecare a firm a "sus §i tare" ca el a renuntat primulla tigari. De atunci, au trecut patru ani §i nici unul nu s-a mai apucat de fumat.
INEVITABILITATEA
SCHIMBARII
Sarcina terapeutica pentru prima ~edinta de psihoterapic: "De acum ~i pana data viitoare a~ dori sa observi ell atentie ~i sa descrii ceca ce se petrece in familia ta (viata ta, casatoria ta, prietenia ta etc.) ~i tu ai dori sa continue sa se petreaca" (S h a z e r, 1984; Shazer ~i Molnar, 1984, b). Aceasta sarcina terapeutidi are menirea sa comute atentia pacientului de la trecut la prezent ~i viitor ~i, in mod implicit, sa activeze expecta!ia schimbarii. De cele mai muIte ori, clientii se a~teapta ca lucrurile sa mearga tot mai rau ~i acest mesaj sugereaza, in mod indirect, faptul ca terapeutul ~i echipa sa au expectatii diferitc ~i anume: "ceva ce merita sa se petreaca se va petrece cu siguranta" sau, mai concret, "lucrurile bune se petrec deja, fii atent la ele". Acest mesaj de interventie este foarte adecvat pacientilor ~i familiilor care au simptome ~i obiective descrise in mod vag ~i care se considera victime lipsite de control asupra destinului lor ~i are
162
Psihoterapii scurte
mcnirea de a crea, pe baza de autosugestie, a~a-numita "profetie autolmplinita" In legatura cu evcnimentele viitoare. Fcnomenul carc se produce este asemanator efectului R 0 s en t h a I (1966), care a demonstrat experimental di performantcle elevilor cresc foarte mult daca profesorilor care lucreaza cu ci Ii se spune ca ace~tia sunt supradotati, de~i aceasta informatie nu se bazeaza pc date realQ. In cazul tcrapici, daca se creeaza expectatia ca se va petrece un evcniment pozitiv Intre cele doua ~edinte de psihoterapie, acesta chiar se va petrecc.
o
familie s-a prezentat
la psihoterapie
fn stare de panica
(S h 0 z e r 1985), pentru ca parintii, care aveau permis de port arma, au observat ca le-a disparut un pistol. Dupa ce au cautat foarte bine, ei au gasit pistolul fncarcat ascuns printre lucrurile care faceau parte din echipamentul de schi al fiului lor mai mare, in varsta de 19 ani, respectiv, pe masca de la schi. intrebat fiind, acesta a raspuns ca in ten tiona sa-I foloseasca pentru tragere la tinta. Mama §i-a pus fntrebarea daca fiul intentiona sa se sinucida sau sa-§i asasineze parintii, fn timp ce tatal se temea sa nu fie utilizat pentru altceva (de pilda, 0 talharie). Cu 0 zi inainte Mickey s-a fnscris la colegiu, a platit taxa, de§i fnainte el f§i exprimase dorinta de a pleca fn Canada fn loc sa mearga la §coala. Parintii nu agreau ideea respectiva, dupa cum nu agreal.f. nici situatia fn care f§i faceau griji fn legatura cu ce ar putea sa fnsemne pistolul fncarcat. Desigur, deplasarea fn Canada reprezenta un rau mai mic dectH continua rea crizei, dar ceea ce doreau cu adevarat parintii era ca fiul sa mearga la §coala §i sa-i placa §coala. Mama i-a dat fiului un ultimatum: sau va merge la §coala §i la psihoterapie sau va pleca de acasa a daua zi. in cazul fn care baiatul va refuza ambele alternative, mama va fi cea care va pleca de acasa. S-a constatat ca nici unul din cei trei nu cadeau de acord asupra faptului daca plecarea cuiva de acasa ar putea duce la ceva bun, dar ceva trebuia totu§; fa cut. Nici unul dintre
Psihoterapii scurte
163
membrii familiei nu putea descrie vreun obiectiv specific pentru psihoterapie. Tatal dorea ca fiul sa se fntoarca la §coa/a, mama dorea sa fnteleaga care este problema, iar Mickey credea ca totul s-ar rezolva daca el ar pleca de acasa. Terapeutul a adresat familiei complimente pentru faptul ca toti membrii ei erau dispu§i sa-§i sacrifice timpul pentru a rezolva problema §i pentru sprijinul pe care aratau dispu§i sa §i-I acorde unul altuia. EI a sugerat §i faptul ca decizia ar trebui amanata, pentru ca 0 situatie de criza conduce la deeizii proaste. Toti trei au fost de acord cu acest lucru. Apoi terapeutulle-a trasat sarcina specifica primei §edinte §i i-a indicat tatalui sa nu mai tina arme fn casa. Dupa 0 saptamana familia parea schimbata: (1) Mickey s-a decis sa se intoarca la §coala, dar sa locuiasca la camin, (2) unde §i-a gasit singur locul (fn loc sa-i aranjeze mama sa). Mama a considerat aceasta decizie ca pe un semn de maturitate. (3) Baiatul s-a oferit, de asemenea, sa-I ajute pe tata la unele treburi casnice (zugravit) §i a (4) fmparta§it cate ceva din framantarile sale parintilor, (5) mama a ie§it de mai multe ori fn ora§ pentru Mickey, iar acesta (6) a avut grija, fara ca nimeni sa i-o ceara, de cainii ei cand mama a fntarziat fn ora§. Acestea au fost evenimentele care s-au intamplat §i despre care familia dorea sa se repete mereu. Membrii familiei au considerat evenimentele 2, 3, 4 §i 5 ca fiind evenimente noi sau diferite de cele petrecute pana atunei. Interventia terapeutica specifica celei de-a doua §edinte s-a centrat pe progresele pe care le-a realizat familia, terapeutul atragandu-Ie fnsa atentia asupra unor posibile recaderi.
In "urma analizei propriilor cazuri reu~ite, precum ~i a cazurilor altor colegi terapeuti, S h a z e r (1985) a reu~it sa extraga unele reguli nescrise,care ghideaza atat formularea problemelor, cat ~i rezolvarea acestora.
164
Psihoterapii sClIrte •
Succesele
trecute
In majoritatea cazurilor, clientul i~i descrie proble111a-simptom avand tendinta de gencralizare ~i de accentuare a neajutorarii sale in fata unor situatii insunnontabile. Uncori, acesta va evoca, in cursu 1 interviului, ~i succcsele trecute, care nu crede ca ar avea lcgatura cu situatia sa actuala. Dimpotriva, terapeutul considera ca aceste succese reprezinta temelia pc care sc poate construi rezolvarea problemei clientului. Nu este indicat sa se sublinieze diferenta de opinii intrc client ~i terapeut referitor la succesele trecute. Ceca ce trebuia sa faca terapeutul este sa stabileasca ni~te conexiuni sau legaturi intre situatia A (succes in trecut) ~i situatia B (e~ec actual sau problema-simptom), in vederea gasirii solutiei. Astfel, de pilda, 0 tanara s-a plans de faptul ca arc 0 parere proasta desprc ea, fapt ce 0 impiedica sa ia decizii in viata. Chiar daca in ccle din urma ea a luat 0 decizic, considera ca nu este in stare sa duca la bun sfar~it ceca ce a hotarat. In cursul interviului, clienta a povestit desprc faptul ca prietenul ei obi~nuia sa bea, ca ci ii venea foarte greu sa nu bea impreuna cu el ~i ca in urma cu doi ani ea s-a decis,din proprie initiativa, sa se lase de bautura, dccizie de care s-a tinut, in ciuda nenumaratclor tentatii. Terapeutul i-a adresat complimente pentru ca s-a lasat de bautura ~i ~i-a respectat hotararea, de~i multi alti oameni nu ar fi fost capabili de acest lucru. Is-au adresat, in continuare, complimente pentru ca nu se forta sa ia decizii in legatura cu care, in mod incon~tient probabil, nu credea ca sunt bune pentru ea. Cu toate acestea, ea trebuia sa continue sa se intrebe daca face bine sau nu in legatura cu fiecare dccizic. Clienta a urmat indicatiile terapeutului ~i in urmatoarele saptamani a luat doua decizii importante ~i bune. •
Excepfiile
de
10
Psihoterapii scurte
165
cand comportamentul simptomatie nu se produce, pentru a construi sarcinile terapeutice. Astfel, de pilda, doi soti se certau totdeauna joi seara, cand sotul se intorcea de la piscina. Vineri, ei mai erau inca suparati unul pe celalalt ~i atunci cand veneau la cina parintii sotului., Relatiile dintre ei se indreptau apoi pana joia viitoare. Sotia, care mai mcuse terapie, a negat ea ar avea vreo atitudinc negativa fata de piscina sau fata de socrii. Povestind despre certurile lor, sotul ~i-a reamintit ca intr-o seara cand s-a intors acasa, sotia era in vizita la vecini, iar el s-a cui cat lini~tit. Cand aceasta s-a intors acasa, pregatindu-se pentru 0 cearta, a fost surprinsa sa-~i gaseasca sotul adormit. In saptamzma respectiva nu au mai avut loc eerturi. Terapeutul a consemnat exceptia ~i a construit sarcinile pentru acasa pornind de la aceasta: sotia trebuia sa "dea cu banul " in fiecare joi ~i daca se nimerea capul, ea trebuia sa pIece de acasa inainte de intoarcerea sotului. In cazul in care cadea "banul", ea trebuia sa se comporte normal. Sotul trebuia sa noteze intr-un jurnal, in detaliu, ce ganduri ii treceau prin minte atunci cand se intorcca acasa in fiecare joi. Cei doi soti erau apoi solicitati sa analizeze diferentele. Aceasta sarcina urma sa provoace diferente in structura comportamentului indiferent de modul in care cadea banul, pentru ca sotul se intorcea acasa cu expectatia ca sotia nu va fi prezenta, iar aceasta, la nindul ei, i~i modifica modul de comportare normal, iar a te purta normal cand ti sespune sa faci acest lucru reprezinta deja un punct de pornire pentru alt comportament. In urma tragerii la sorti, urmatoarele doua saptamani sotia nu a plecat de acasa, iar certurile nu au avut loc. Sotul, care nu ~tia la ce sa se a~tepte, nu s-a mai gandit neaparat la cearta care va urma. Urmatoarele saptamani, in loc sa mai "dea cu banul", sotia a faclIl prajituri ~i certurile de joi seara au incetat pentru totdeauna .
regula
Intr-un fel, exceptiile de la regula sunt asemanatoare cu succesele trecute. Deoarece, clientul i~i descrie problema-simptom in termenii "totdeauna", terapeutul trebuie sa identifice acele situatii de exceptie
•
Regula
"sau/sau"
Adesea plangerile clientilor sunt difcritc In mod explicil implicit in termenii "eu am dreptatc; tu grc~c~li",
:-UIII
166
Psiholerapii scurte
So!ii care se comporta in felul acesta se simt deosebit de frustra!i pentru ca ei nu au nici macar iluzia unui posibil compromis. Atunci cand se prezinta la psihoterapie, fiecare dintre cei doi soli ~i-l dorqte pc terapeut in cali tate de aliat, care sa-i spuna celuilalt ca el gre~e~te. In astfel de condi!ii, este contraindicat pentru terapeut sa fie de partea unuia dintre sOli sausa declare ca ambii sunt vinova!i. Curand dupa nunta, un so! a venit la cabinetul de psihoterapie pentru a se plange de faptul ca so!ia dorea sa continue sa iasa seara cu "fetele" 0 data pc saptamana. ELconsidera ca persoanele indragostite nu ar trebui sa procedeze a~a, ci ar trebui sa-~i petreaca fiecare minut impreuna. Pornind de la aceasta supozi!ie, el a ajuns la concluzia ca so!ia nu-l iubqte cu adevarat. La randul ei, so!ia considera ca so!ul ei este excesiv de posesiv ~i ca atunci cand doi oameni se iubcsc, ei trebuie sa aiba increderc unul in ceLalalt, acest lucru pcrmi!andu-Ie sa fie independen!i unul de celalalt. Si ea a ajuns la conc1uzia ca nu este suficient de iubita. In acest caz, problema nu este ca so!ul are dreptate ~i so!ia nu, sau myers. Comportamentul sc va modifica doar atunci cand terapeutul va inlocui la cei doi modul de gandire "sau - sau" cu ,,~i - ~i", adica ~i so!ul ~i so!ia au dreptate ~i nu au dreptate amandoi. In astfcl de cazuri, terapeutul trebuie sa dea dreptate ambilor soli ~i apoi sa-~i exprime mirarea "oare cum pot doua pozi!ii corecte sa duca la a~a ceva?" (Amandoi au dreptate, dar rezultatul este prost). Ajuns in acest punct, terapeutulle traseaza 0 sarcina pentru acasa pentru a rezolva acest paradox: simultan, cei doi sOli trebuiau sa porneasca la plimbare in directii diferite, gandindu-se cu placere Lamodul in care se vor sim!i ~i la ceca ce vor face atunci cand vor fi din nou impreuna. Aceasta interven!ie terapeutica a fost utilizata timp de patru' ~edin!e. Dupa prima ~edin!a, cei doi au relatat faptul ca au incetat sa discute in contradictoriu despre problema respectiva. In finalul terapiei, ei au relatat ca au ajuns sa valorizeze tot mai mult timpul pc care il petreceau impreuna dupa activitati1e pc care Ie desta~ura fiecare separat.
Psihoterapii scurte
•
167
Regula "tertitudinW'
Deoerece sunt prin~i in capcana propriilor lor simptome, clicn!ii sunt siguri in privin!a detaliilor problemei care ii framanta, cat ~i in privin!a elementclor care fac problema deranjanta pcntru ci. Ei nu sunt capabili sa-~i exprime "necazul" cu claritate, dar sunt absolut siguri de limitele problemei, de definirea; precum ~i de scmnifica!ia acesteia. Daca pacientii ar fi mai pu!in siguri de aceste lucruri, ci ar cauta solu!ia in afara psihoterapiei. Din acest motiv, orice dubii legate de fiecare din elementele problemei-simptom pot fi utile terapcutului care dore~te sa gascasca solu!ia problcmci. In general, faptele nu pot fi puse la indoiala, dar anumite elemente din context, da. Un barb at in varsta a relatat faptul ca ar fi auzit 0 voce care i-a spus ca este condamnat. De atunci, relata so!ia sa, el ~edca la fereastra ~i a~tepta sa moara, netacand nimic, de~i nu prezcnta nici un simptom. So!ia a incercat sa-l covinga de faptul ca nu a auzit nimic, totul fiind doar un vis. Alte persoane, inc1usiv medicuL de familie, i-au spus ca este "nebun", deoarece doar "nebunii" aud voci. Restul familiei tinea partea so!iei, incercand sa-l convinga de faptul ca se in~eala. Pacientul era insa convins de faptul ca cstc condamnat, de~i nu ~tia exact cand va muri. Exaspcrata, ~i so!ia a inceput sa creada ca este "nebun". Terapeutul a intrebat-o pc sotie daca sotul ei a fost din totdeauna atat de credul, la care aceasta a raspuns negativ. Tcrapeutul a afirmat ca de~i nu 11cunoa~te inca prea bine, i se pare ca este 0 persoana careia nu ar incerca sa-i yanda 0 ma~ina uzata. Sotia a ras, spunand ca, intr-adevar, pacientul este 0 persoana careia iti cste grcu sa-i vinzi orice. Terapeutul a spus ca impresia sa se confirma, continuand sa se mire de faptul ca sotul a crezut ceca ce i-a spus vocea. Sotia a mai furnizat numeroase exemple, cand sotul ei nu a vrut sa creada ceca ce i s-a sptis. Terapetul a fortat putin nota, mirandu-se tot mai mult de faptul ca pacientul crede in "voci". In acest moment al terapiei, problema nu a mai fost "este pacientul nebun?". Ci "cum a devenit el atat de credul?".
Psihoterapii scurte
168
Accsta a inccput sa aiba indoicli in lcgatura cu vocea ~i sa mai faca uncle lucruri in gospodaric. •
Regula "cu sus-ul in ios"
Terapeutul (S h a z e r, 1985) a primit la cabinetul de psihoterapie o familic cu multiple problcme, familia fiind trimisa de asistenta sociaIa: bunicul era invalid, tatal bolnav, iar cei doi baieti adolescenti crau cnuretici ~i avcau problemc ~colarc. In aceste conditii, mama spala toata ziua ccar~afurile murdarc. Dc~i asistenta sociala a spus ca enurezisul era problema centrala a familici, terapcutul a inceput ~cdintadiscutfmd cu mama desprc ccar~afuri, dctergcnti ~i ma~ini de spalat. Foarte curfmd, terapeutul a aflat ca mama ~tia 0 multimc de lucruri in Icgatura cu spalatul, iar tatal era expert in reparat ma~ini de spalat ~i instrumente de uscarc; Enurezisul nu a fost nici un moment mentionat. Terapeutul a adrcsat complimente mamei ~i tatalui in legatura cu cuno~tintele lor 9i Ic-a spus ca toate aceste informatii ~i abilitati se pierd. Enurezisul rcprezenta doar 0 parte a pattern-lui de comportament dczadaptativ, cealalta rcprezentfmdu-o spalatul rufelor. Asistenta sociala a ajutat-o pc mama sa-~i gaseasca un serviciu ca spalatoreasa profesionista la 0 casa de copii ~i pc tata sa se angajezc mecanic intr-un atelier de reparatii. Deoarece mama nu mai avea timp sa spele, enurezisul a disparut atunci dind sarcina spalarii a fost plasata pe umerii bunicului. Solutia terapeutica in acest caz a fost construita pornindu-se de la intrebarea; "Daca mama nu mai spala, ce se petrece cu cear9afurile murdare?" . •
Regula "dacu nu or exista dacu"
Problemele patologice insuficient definite se construiesc, de regula, pornindu-se de la ideea pesimista ca schimbarea este dificila. Din acest motiv, daca terapeutul se exprima dubitativ ("ce ar fi
Psihoterapii scurte
169
daca ai incerca acesta ... , ce ar fi daca lucrurile s-ar schimba ... "), el sade~te samanta indoielii in mintea clientului sau. Pentm ca terapia scurta sa fie eficienta, terapeutul trebuie sa creeze la clienttil sau expectatii pozitive in legatura cu schimbarea, motiv pentru care cuvantul dadi trebuie sa dispara din afinnatiilc acestuia. Deci, nu se pune intrebarea "Ce ar fi dad schimbarea sc produce?", ci "Cand se va produce schimbarea?". Atunci dnd in psihoterapie sunt integrati mai multi membrii ai unei familii, se include 9i intrebarea aditionala: "Cine anume se va modi fica primul?". In situatiile in care este yorba de mai multe problcme-simptom, terapeutul poate adresa ~i intrebarea: "Care schimbare sc va produce mai repede?".
171
Psihoterapii scurte
METAFORELE ~I ROLUL LOR iN PSIHOTERAPIA
el
SCURTA
0 e Mad a n e s (1990) propune un model de psihoterapie scurta, organizata ~i sistematica, care se incadreaza in demersul terapeutie strategic. Conform abordarii strategice, terapeutul i~i asuma deplina responsabilitate cu privire la tot ce se petrece in cabinetul de psihoterapie ~i planifica strategia de interventie pentru fiecare in parte, abordand clientul intr-o maniera directa. Nu se utilizeaza etichetarile diagnostice ~i nici un caz nu este considerat tara sperantii. Alte particularitati ale terapiei strategice sunt: • utilizarea umorului ca metodii terapeutica; • abordarea clientului se realizeazii intr-un context situational ~i interactional, contextul fiind reprezentat, de regula, de familie; • utilizarea comuniciirii indirecte, cu caracter metaforic. C I 0 e Mad an e s (1990) considerii cii abordarea metaforica reprezintii un element central al acestui tip de psihoterapie, pentru ca mesajele furnizate de clienti nu reprezintii totdeauna ceca ce elc par a fi. Astfel, de pildii, dacii cineva spune "imi dau dureri de cap", persoana se poate referi la mai multe feluri de neplaceri. Speciali~tii in psihoterapie strategicii subliniaza ~i faptul ca, adesea, un anumit fel de interactiune dintre doua persoane poate , reprezenta 0 metaforii pentru 0 alta interactiune. AstfeI, de pilda, un sot se intoarce aeasii de la serviciu supiirat ~i ingrijorat, iar sotia sa incearca sa-lineurajeze ~i sii-IIini~teasca. in cazul in care copilul va prezenta 0 afeetiune dureroasa, tatal va
veni acasa ~i va cauta sa-l imbarbateze, a~a cum proceda sotia cu el. Implicarea tatalui in problema copilului reprezinta metafora pentru interactiunea sot-sotie. Mai mult, una dintre actiuni 0 inlocuie~te pc cealalta pentru ca, atunci cand tatal 11ajuta pc copil, sotia nu-l mai ajuta pc sot. 10 e Mad a n e s (1990) distinge mai multe functii interactionale ale metaforei: 1) Functia de comunicare: violenta fiului poate reprezenta expresia supararii mamei. 2) Functia de substituire a problemei: frustrarea mamei in Icgiitura cu fiul poate fi 0 metafora pentru frustrarea ei cu privire la comportamentul sotului, puHind chiar inloeui respectiva frustrare. 3) Functia de a genera apropierea ~i de a intari ata~amentul dintre doua persoane: astfel, 0 cearta intre tata ~i fiica poate fi 0 metafora pentru disensiunile dintre soti, avand menirea sa mcntina cuplul unit. In situatiile in care comunicarea are un caracter metaforic, , problemele pacientilor sunt dificil de rezolvat, pentru ca mesajclc nu spun ceca ce ele par sa spuna ~i subiectii se afla mereu prin~i in capcana unor secvente repetitive de comportamente patologice. Autoarea descrie patru niveluri de interactiuni familia Ie, cu mctaforele sale caracteristice, fiecare nivel coresptll1zand unui grup specific de probleme. In acela~i timp, ea prezinta ~i patru strategii terapeutice impreuna cu metaforele caracteristice respectivclor strategii. Uncle din aceste strategii sunt clasice, iar altele sunt elaborate de auto are (M a den as, 1990).
e
ETAPA I. DOMINAREA ~I CONTROLUL
In special la niveluri socioculturale sciizute, oamenii sunt interesati mai ales sa se domine unii pc altii ~i sa lupte pentru putere ~i pentru a-~i controla propria viatii ~i viata cc1orlalti. Datorita unor astfel de motivatii, au loc comportamente de tip delincvent, consum abuziv de droguri ~i alcool, tulburari de comportament ~i chiar eomportamente bizare. Membrii familiilor au
172
Psihoterapii scurte
tendinta de a se opune unul altuia in mod antagonist, iar eomportamentul simptomatie trebuie privit ea 0 modalitate de a-i domina pe ceilalti. Seopul fiecarui membru al familiei este de a domina in interesul sau personal, iar starea afectiva cel mai freevent intalnita In astfel de familii Cll probleme este teama, deoarece eontrolul ~i dominatia sunt asigurate prin intermediul intimidarii ~i exploatarii. Sarcina terapeutului este sa redistribuie puterea intre membrii familiei ~i sa modifice modul in care puterea este utilizata. Comunicarca in cadrul familiei disfunqionale este eentrata in jurul metaforclor legate de crima, razboi ~i pedepse, iar distanta dintre rude este prezentata ea 0 separare, cand de fapt aee~tia sunt strans legati unii de ceilalti. Diferentele dintre strueturile de personalitate ale membrilor familiei sunt considerate atat de mari, ineat eonflietele par a fi ireeonciliabile, strueturile respective fiind, dc altfcl, foarte asemanatoare. Astfcl, de pilda, 0 familie s-a prezentat la psihoterapie pentru ca fiul in varsta de 15 ani arunca benzina pc langa zidurile casei ~i se juca aprinzand chibrituri. Copilul 0 ameninta pc mama cu bataia ~i se comporta 11ccorespunzator in multe privinte. Parintii se purtau urat unul eu celalalt ~i avusesera 111trecut aecese de violenta reciproca. Tcrapeutul a emis ipoteza ca fiul, fdnd ingrijorat (desigur la nivelul incon~tient) de multiple problemc pc care Ie aveau parintii, incerca sa-i ajutc atragandu-le atentia asupra sa. De~i aceasta ipoteza era probabil adevarata, urgenta 0 reprezenta Insa conduita Miatului, carc putca da foc casei. Strategiile terapeutice utilizate 111acest caz au fost corectarea ierarhiilor, negocierile ~i contractele, modificarea beneficiilor, precum ~i ritualurile ~i sarcinile terapeutice. •
(orectarea
ierarhiei in eadrul familiei
In cazul adolescentilor ~i tinerilor cu conduita antisociala sau lipsita de control ~i cand parintii sunt binevoitori, se poate trasa sarcina ca bunicii ca aiM grija de copil, pornindu-se de la ideea ca varstnieii vor exercita asupra copilului un control mai bland, fapt
Psihoterapii scurte
]73
ce va facilita reorientarea acestuia spre un eomportament mal aeceptabil. Terapeutul va introduce In cursu 1 terapiei meta fora care sa se refere la reguli ~i reglementari care conduc la stabilirea adevarului; se refera la lini~te, supravietuire, pedepse drepte ~i compensari. •
Negoderi
~i eonfrade
Negocierile eu pnvlre la utilizarea banilor, cre~terea copiilor, raporturile cu rudele, timpul liber ~i viata sexuala, reprezinta elementele de baza ale oricarei terapii de familie .. Terapeutulli ajuta pc membrii familiei sa-~i exprime preferinteIc ~i sa ajunga la compromisuri reciproce. Rezultatul acestor negocieri poate imbraca forma unor contraete scrise Intre membrii familiei. Tehnica negocierii este utila mai ales atunei eand violenta izvora~te din conflictele care au loc din cauza banilor. 0 solutie posibila este aceea de a incheia un contract cu privire la utilizarea banilor, contract care sa deseurajeze violenta. Astfel, de pilda, in cazul unui sot care se purta violent cu sotia, i s-a cerut acestuia sa puna 100 de dolari la banca ~i apoi s-a negociat un contract prin care sotul se obliga sa fie de acord ca daca el i~i va mai lovi sotia, aceasta sa dea banii mamei sale sau copiilor din prima casatorie. Dacapana la sfiir~itul anului sotul nu-~i va mai lovi sotia, cei doi vor utiliza banii pentru a se simti bine In concediu. Exista numeroase variante ale acestei strategii, dar in toate eazurile, principiul care sta la baza strategiei respective este simplu ~i anume sa facem consecintele comportamentului violent mai neplaeute pentro agresor deeat pentro victima. C 1 0 e Mad an e s arata ea eerturile In legatura eu banii pot reprezenta 0 metafora pentro dezaeordurile In legatura eu problemelc sexuale . •
Modifjearea
benefidilor
Uneori, actde ostile realizate de catre un membru al familici sUnt reeompensate eu grija ~i atentie. In astfel de situalii cstc ncccsar
174
Psihoterapii scurte
sa se inverseze situatia astfel incat ostilitatea unui membru al familiei sa se transforme in gratificatie ~i nu in suferinta pentru ceilalti. Astfel, de pilda, dacii intr-o familie sunt doi frati, unul rau ~i unul bun, terapeutul trebuie sa aranjeze astfel lucrurile indit de fiecare data cfmd fratde rau se poarta udit, cel bun sa primeascii un cadou sau un privilegiu special. Mai precis, in loc sa fie pedepsit fratcle cel rau, este recompensat eel bun. In urma unei astfel de intervcntii, nu numai ca problema prezenta este rezolvata, dar se l110dificii ~i relatia dintre frati. •
Rituoluri ~i sarcini teropeutice
dificile
Ritualurile sunt utile pentru realizarea unei tranzitii de la 0 etapa la alta a vietii de familie sau pentru a indica 0 tranzitie la nivdul unei rc1atii. Scenariul ritualului trebuie sa fie proportional cu severitatea problemei pentru care cuplul se prezinta la psihoterapie. Pentru problemele minorc, se poate indica, de pilda, sarbatorirea unci zile de na~tere sau 0 excursie pentru vizitarea rudelor. Pentru un moment serios de criza marital a este necesar un ritual de tipul reluarii ceremonialului de ciisatorie. Ritualurile sunt in mod special utile atunci cand membrii unui cuplu sau familii trebuie sa treacii peste lucrurile rele pc care ~i Ie-au facut unii altora. AstfeJ, de pilda, unui cuplu in cadrul caruia sotul ~i-a maltratat sotia, iar aceasta a incercat sa-l ucida, i s-a recomandat sa-~i taie parul sa-l puna intr-o cutie facuta. dintr-un material de valoare, sa faca 0 excursie la munte, unde cei doi au fost in timpul logodnei ~i sa ingroape cutia, ingropand in acela~i timp toate Jucrurile rele din trecut pe care sotii ~i Ie-au facut unul celuilalt. Stiind unde a fost ingropata cutia continand parul lor, cei doi se puteau intoarce oricfmd acoJo pentru a-~i aminti trecutul ~i pentru a nu-l mai repeta. Aceste ritualuri reprezinta metafore care au rolul de a-i reuni pe membrii cuplului intr-un mod pozitiv. Sarcina terapeutica dificila a fost pus a la punct de Mil ton E l' i c k son ~i are menirea de a face mai dificila pentru pacient
175
Psihoterapii scurte
mentinerea simptomului dedit renuntarea la acesta. Astfcl, ne reamintim cazul descris de Hal e y in 1984 (cazul apartine lui Mil ton E r i c k son), in care unui pacient cu insomnii rebele i s-a trasat sarcina ca dacii nu adoarme imediat, sa frece parchetul in toata casa. , Sarcina trebuie sa fie mai dificila decat simptomul, dar in acela~i timp benefica pentru pacient. Sarcinile dificile cu caracter interactional sunt deosebit de interesante. De pi Ida, i se poate cere unui sot sa faca un dar soacrei sale ori de dite ori se manifesta comportamentul problema . Deci, sarcina dificila reprezinta ceva ce este dezagreabil pentru pacient, dar care poate ameliora relatia sa cu ceilalti. ETAPA a II-a. NEVOIA DE DRAGOSTE
La nivelul al doilea, pc care autoarea il considera mai inah, C 10 e Mad a n e s (1990), afirma cii oamenii sunt motivati mai ales de nevoia de a fi iubiti. Problemele patologice specifice acestui nivel sunt depresia,anxietatea, fobiile, dezordinile conduitei alimentare ~i singuratatea. Membrii familiei se lupta unul cu celalalt pentru a obtine afectiune ~i nu de putine ori pun in actiune comportamente autodesctructive. Astfel, de pilda, un copil se poate comporta astfel incat sa fie pedepsit pentru a atrage atentia parintilor asupra sa. In acela~i fel, sotia poate dezvolta un simptom invalidant, de pilda, agorafobie, solicitand, in felul acesta, in mod incon~tient desigur, atentia ~i grija sotului. Nevoia de a fi iubit poate dezvolta 0 serie de calitati deosebite ale fiintei umane, dar poate accentua ~i defectele acesteia, conducand la egoism ~i spirit distructiv. Deoarece nevoia de dragoste este adesea frustrata, interrelatiile dintre parteneri se caracterizeaza prin solicitari excesive ~i prin tendinta de a eritica partenerul. In astfel de situatii, terapeutuJ trebuie sa contribuie la ceca ce auto area nume~te redistribuirea dragostei
Psiholerapii scurle
176
In cadrul familiei, In cadrul ci'ireia comunicarea se centreaza In jurul durerii morale, a frustrarii ~i vidului. Adesea, cand unul dintre membrii familiei este suparat, celalalt se Imbolnave~te. Temele dominante ale conf1ictelor $i preocuparilor familiei sunt simptol11,ele,problel11ele sexuale sau cele materia Ie, iar eonfruntarea dirccta este Inlocuita de ~antaj ~i Incercari de manipulare. In astfel de situatii, terapeutul trebuie sa deplaseze comunicarea la un nivel mai abstract, introducand metafore care sa implice Increderea reciproca, pre cum $i 0 componenta ludica, cu caracter simbolic. Problemele interpersonale sunt experimentate prin intermediul jocului dramatic $i, astfel, ele nu se mai pot transforma In simptome somatice. Tehnicile utilizate implica, de regula, prescrierea ritualizata a comportamentului problcma. Astfel, de pilda, 0 adolescenta bulimica a primit sarcina terapeutica de a amesteca mancarea Intr-un vas $i de a 0 arunca apoi la toaleta In prezenta Intregii familii, In loc sa vomite pe ascuns, iar un sot depresiv a fost sflituit sa se prefaca deprimat, iar sotia, care nu ~tia daca se preface sau nu, trebuia sa-l Incurajeze (Cloe Madanes, 1991, p. 23). Terapeutul Inlocuie~te metaforele legate de dorinta ~i vid interior, cu cele care exprima siguranta $i bunastarea psihica. Mesajul "este un joc" va Inlocui mesajul "este suferinti'i". Strategiile propuse de C 1 0 e Mad an e s (1990) sunt url11atoarele:
•
Realizarea
unor modificari
in inteructiunea
parinte-copil
Terapeutul observa faptul ca un comportament patologic al copilului poatc avea functia de a atrage atentia tatalui care este distantcu el. In acest caz, strategia terapeutica este de a-i implica pe tata ~i fiu Intr·o activitate pozitiva (de pilda, li se poate trasa sarcina terapeutica sa se joace Impreuna, astfel Incat fiul nu mai are voie sa puna In actiune un comportament patologic pentru a-~i mentine relatia cu tatal sau).
177
Psiholerapii scurle
o tanara bulimica era permanent criticata de tatal ei, medic, pentru comportamentul alimentar. Aceasta I~i "pedepsea" tatal mancand mult $i ce nu trebuie ~i apoi vomitand ~i luand laxative. TeFapeutul C 1 0 e Mad a n e s (1990) Ie-a trasat sarcina celor doi sa discute In fiecare zi despre politica, tatal fiind liberal, iar fiica avand convingeri conservatoare. Cum era ~i firesc, discutiilc degenerau In cearta, subiectul fiind politica ~i nu deprindcri Ic alimentare ale fiicei. Relatia dintre tata ~i fiica a devenit mai interesanta ~i bulimia a fost depa~ita. o strategie asemanatoare consta In modificarea amintirilor timpurii ale unor adulti, referitoare la relatia lor cu parintii. Aceasta strategie este utila mai ales pentru persoanele care sufera de autostima scazuta, deoarece au fost maltratati In copilarie de parinti hiperautoritari. Terapeutul Ii spune c1ientului sau ca trebuie sa fi existat 0 persoana binevoitoare ~i calda pe care probabil a uitat-o ~i care a exercitat 0 influenta pozitiva asupra sa In copilarie, astfel explicandu-se trasaturile sale pozitive de astazi. Se sugereaza ideea ca acea persoana ar fi putut fi bunica, 0 matu~a sau poate un profesor. Ineet, Incet, persoana I~i va reconstrui amintirea uitata, neamintindu-~i persoana care s-a purtat frumos cu el. In cazul In care paeientul I~i aminte$te una sau doua scene in care a fost tratat binc, terapeutul ii va spune ea probabil exista ~i alte astfel de amintiri. Daca pacientului ii vin in minte scene negative, i se eere sa Ie contracareze eu cele pozitive. Tehnica da rezultate mult l11aibune In relaxare sau hipnoza . •
Premiere a
simptomelor
Este specificii terapiei prin interventie paradoxala ~i cons(a in aceea ca daca 0 persoana vine la terapie pentru a se elibera de un simptom, terapeutul ii cere sa manifeste cat mai mult simptol11ul respectiv. Astfel, daca, de pilda, clientu1 are dureri de cap, terapl.:utul ii cere sa aibi'i ~i mai multe dureri de cap ~i mai intense, dar la anumite ore sau in locuri dinainte stabilite.
Psihoterapii scurte
171'\
Astfel, unui eopil piroman i se poate eere sa faca focul sub supravegherea tatalui, de diteva ori pc zi, astfel incat aceasta sa se trans forme intr-o obligatie, la fcl ea temcle ~colare. Pentru cuplurile care se cearta mereu este recomandabila strategia prin care li se cere, la anumite ore ~i in anumite zile, sa procedeze astfel: unul dintre soti ii va spune celuilaIt timp de zece minute toate nemultUlnirile sale, in timp ce celalalt trebuie sa taca ~i doar sa spuna la sfar~it "imi pare rau draga". In urmatoarele 10 minute, procedura se inverseaza. In felul acesta, seeventa negativa de eomunicarc este blocata. •
Premiereo
unei oeJiuni cu coroeter
simbolic
Atunci cand paeientii sunt implicati in actiuni auto destructive, este indicat sa Ii se prescrie actiuni repetitive care sa simbolizeze actul autodestructiv, fiira a avea insa consecintele acestuia. De regula, actele autodestructivc au drept scop incercarea de a pedepsi pe cineva care nu da dovada de suficienta dragoste~i atentie fata de subiectul in cauza. Strategia este utila in cazul bulimiei, tricotilomaniei sau altor comportamente autoagresive. Astfel, de pilda, in cazul paeientei bulimice descrise de C 10 e Mad an e s (1991), membrii familiei trebuiau sa cumpcre mancarea favorita a aeesteia, iar paeienta trebuia sa amesteee, in prezenta t~1l11iliei,toate alimente\e intr-un vas ~i sa Ie arunce la toaleta. o alta modalitate de a utiliza simbolurile consta in preserierea unei povestiri metaforicc. Terapeutul va selccta cele mai importante clemente ale situatiei problcmatice, Ie transforma intr-o metafora pe care 0 prezinta elientilor sau le-o traseaza ea sarcina pentru aeasa. Astfel, de pilda, C 1 0 c Mad an e s (1990) a solicitat unui cuplu eare se certa tot timpul sa scrie 0 lucrare in eare sa furnizeze sfaturi unei intreprinderi imaginare eare dore~te sa-~i rezolve uncle probleme cum ar fi conflietele la nivelul conducerii sau amenintarea ca angajatii Val' parasi intreprinderea. Fiecare sot va primi propria
Psihoterapii scurte
179
sa sarcina imaginara, eare nu reprezinta alteeva de cat 0 metafora pentru dificultatile din cadrul cuplului. Mil ton E r i c k son obi1;)nuia sa istoriseasea pacientilor sai povestiri care contineau in sine solutii posibile ale problemei. •
Mimarea
simptomului
Adesea, simptomul are drept scop obtinerea unui beneficiu secundar care este dragostea 1;)iatentia celorlalti. Astfel, un copil poate acuza dureri de stomac pentru a obtine dragostea ~i atentia mamei, iar un sot depresiv, sprijinul afectiv al sotiei sale . 'In asemenea situatii, terapeutul poate solicita copilului sa pretinda ca are durerea respectiva, iar parintilor sa-l incurajeze ca ~i cum durerea ar fi adevarata. Atunci cand beneficiul secundar este obtinut fiira prezenta simptomului, acesta, nemaifiind necesar, va avea tendinta sa dispara.
ETAPA a III-a.
A IUBI ~I A PROTEJA
C 10 e Mad an e s (1990) arata ca la nivel ~i mai elevat, oamenii sunt motivati de dorinta de a-i iubi ~i proteja pc ceilalti. Aceasta nevoie poate ~coate la iveala calitati deosebite, cum ar fi compasiunea, generozitatea, bliindetea, dar ~i defecte ca: posesivitatea, dominanta, violenta ~i tendinta de a se amesteca nejustificat in vietile celor dragi. Astfel de situatii apar in cazul parintilor care i~i pedepsesc copiii pentru binele lor, a sotului care i~i domina sotia pentru a 0 proteja sau a profesorului care i~i critica mereu elevii pentru a-i face sa invete mai bine. I~ cazul in care 0 persoana se dovede1;)te incapabila sa aiM grijil de obiectul dragostei sale, ea va avea tel1dinta de a recurgc la mijloace indirecte de a-~i demonstra grija respectiva. De pi Ida, un copil poate sa-~i mal1ifeste grija ~i afectiunca pcntrll parintele sau, distragiindu-i atentia de la necazurilc de la sCl'vicill
J
180
Psihoterapii scurte
prin faptul ca prezinta 0 anexietate nejustificata sau tulburari de comportament. Grija parintelui pentru copilul cu probleme ii va distrag~ acestuia atentia fata de propriile probleme, dar costul acestui tip de interactiune consta in sacrificarea intereselor ~i placerilor copilului ~i astfel, de~i dragostea este mobilul care declan~eaza 0 astfel de secventa comportamentala, starile afective care VOl' domina pacientii prezentfmd probleme ca: amenintari sau tentative de suicid, tendinte spre abuz ~i neglijare, obsesii, crize de nervi, tulburari de giindire sau sentimente de culpabilitate. Terapeutul are sarcina de a modifica maniera in care membrii familiei i~i acorda dragoste ~i protectie unul celuilalt, pre cum ~i cine are grija de cine. Comunicarea intre membrii unei familii cu astfel de probleme se centreaza in jurul ideilor de moarte, lipsa de speranta, epuizare, lipsa de control ~i culpabilitate. Specificul acestor interactiuni consta in aceea ca atunci ciind un membru al familiei este nefericit, un altul dore~te sa moara. Metaforelc utilizate se refcra la faptul ca cineva este inchis, prins in capcana, ca ~i-a pierdut libcrtatca. Membrii familiei au senzatia ca au picrdut controlul asupra giindurilor ~i vietilor lor, deoarece aqiunile pe care Ie intrcprind au drept consecinta punerea in pcricol a vietii celorlalti. Parca se isca un fel de competitie intre membrii familiei in legatura cu cine este mai autodestructiv ~i mai vinovat. Terapeutul trebuie sa induca 0 metafora care sa sugereze dragoste, umor, fcricirca de a fi impreuna, inversand in acela~i timp ierarhia referitoare la cine are nevoie de ajutor ~i cine trebuie sa acorde ajutorul. Acesta va construi secvente de interatiune in care copiii sa acorde ajutor parintilor, in felul acesta, membrii suicidari sau dczechilibrati ai familiei i~i VOl' reca~tiga autocontrolul ~i VOl' deveni sprijinul celorlalti. La acest nivel, cele mai eficiente strategii sunt:
Psihoterapii scurte •
Reunirea
J
membrilor
81
familiei
Atunci ciind problema familiei este legata de teama de separare de persoana iubita, sarcina terapeutului este sa reuneasca ~i sa reconcilieze familia ~i sa vindece [anile produse de interactiunile patologice, astfel inciit separarea sa nu mai fie necesara. Astfel, C 10 e M ad a n e s (1990) citeaza cazul unei paciente cu atacuri de panica pe care Ie credea legate de relatia ei cu actualul prieten. Ea era mama a trei baieti mari, care; plecasera de acasa ~i nu au dat nici un semn de viata timp de ciitiva ani. Terapeutul, impreuna cu fostul sot au ajutat-o sa dea de urma baietilor, care au fost invitati la 0 reuniune de familie. Dupa ce a avut loc reconcilierea familiei, simptomul pacientei a disparut. Adesea, unul dintre membrii unui cuplu se manifesta iubitor, in' timp ce ceHilalt este rejectant ~i refuza sa vina la terapie. Intr-o astfel de situatie, cea mai bun a strategie este invatarea pacientului cum sa-~i recii~tige partenerul, cum sa-l intcleaga, sa-i respecte libertatea ~i sa-i ofere acea dragoste de care are nevoie.
•
Schimbarea
rolurilor ("cine ajutii pe cine")
Unerori, beneficiul secundaI' al simptomului cste de nutunl altruista, acesta aviind drept scop sa ajute pe cineva. o fiica aunei marne depresive poate face 0 tentativil de lIuield. care are menirea de a 0 face pe mama sa rcnun~c III ~h:pn.1l'lhl \1t pentru a-~i ajuta fiica. Strategia terapeutica se refera la a-i cere 111U1l1td 114 •• pr.tld cleprimata, iar fiicei sa se prefaca ca 0 ajutl\, incm'Ajllld~OjJ\WAftd cu eajocuri sau exprimiindu-~i dcschis drnyulitQlI,LpQtlll este ca mama ii cere in mod mascut ujutol' tliCQld", mod mas cat, inceardi 5-0 ajutc prin intcmnodi\ll tII'I•••• Sarcina terapeutica face en solicih\nll\ 111.1n.' h••• ~i ii pune la dispozitie fiicci 0 l1uml~rAnon.•dl.'NGUNAdl.-t1 tV"!il mama.
Il•••••••
IX2
o
aWi strategie consUi in schimbarea persoanei care va prezerita simptomul. Astfel, de pi Ida, intr-o familie in care exista un copil ,,1'au" ~i altul bun, i se poate cere ~i copilului bun sa faca unele prostii pentru ca nu este drept ca fratele cel rau sa-~i atraga oprobiul Intregii familii ~i sa ajunga pana la urma sa-~i ruineze existenta. •
Inversarea
Astfel, de pilda, unui veteran al razboiului din Vietnam, obscdat de atrocitatile vazute sau comise, i se poate sugera sa doneze bani sau sa lucreze pentru 0 organizatie care se ocupa de fiii orfani ai militarilor cazuti in lupta (C Ie 0 Mad a n e s, 1990, p. p. 31). o alta strategie consta in "crearea" unor amintiri pozitive. Exista cupluri care se cearta pentru fel de fel de fleacuri: cine duce gunoiul, cine spala vasele, cine ~i ce i-a repro~at partenerului etc. Ace~tia se concentreaza asupra aspectelor negative ale existentei, ignorand faptul ca ei tin unul la celalalt. Terapeutul va interveni in mai multe etape. La inceput, Ii se va cere sotilor sa-~i aminteasca momentcle cele mai frumoase petrecute impreuna, apoi terapeutul va accentua faptul ca 10 ani de acum incolo nu va fi important cum spala vasele, ci doar momentele frumoase vor fi retinute. Terapeutul va 1'ecomanda apoi sotilor sa realizeze impreuna cate un lucm frumos care sa poata reprezenta 0 aminti1'e pozitiva pentru mai tarziu.
ierarhiei
Accasta strategie se potrive~te in cazurile in care parintii apar ca incompetenti, ncajutorati, suferind de boli somatice, consumatori de alcool sau droguri, abuzivi sau neglijenti fata de copii. Copiii Ii iubesc pe parintii, iar ace~tia nu Ie acorda dragoste ~i p1'o!ectie. In astfel de situatii, terapeutul va trasa sarcina copilului (sau copiilor) sa aiba grija de un aspect al vietii parintilor, aspect care i-a1' putea face pc aee~tia mai fericiti. Copiii ii pot indemna pe parintii sa iasa mai des in ora~, Ie pot prepara dejunul sau ii pot Indemna sa plece in week-end, terapeutul cerandu-Ie sa vina cu cat mai 1l1ultesugestii de actiuni care le-ar face placere parintilor. Aceste sarcini trebuie sa aiM un caracter ludic ~i sa fie in acord eu varsta copiilor, astfel incat sa nu reprezinte un efort pentru ei.
•
183
Psihoterapii scurte
Psihoterapii scurte
ETAPA a IV-a.
RESENTIMENTELE ~I IERTAREA
La al patrulea nivel, problemele principale care apar in cadrul familiei tin de resentimente ~i de iertare, conflictele fiind legate de incest, abuzuri sexuale sau acte de sadism . Atunci cand oamenii ~i-au produs traume unii altora sau au la baza resentimente, reactii de tip "doliu", minciuna, secretiza1'e, auto-depreciere, izolare $i disociere, principal a traire afectiva fiind sentimentul de ru~ine legat de faptul ca nu poate ierta ceea ce i s-a intamplat. In astfel de situatii, terapeutul trebuie sa renegocieze cui ii revine ru~inea, pentru ca de multe ori victimele sunt cele blamate. Comunicarea intre membrii familiei se invarte~te in jurul secretului, pentm ca ace$tia se tern ca scmiterea la iveaHi a ceca ce s-a petrecut Ie va aduce ~i mai multa ru~ine. Secretizarea II1Sa mentine aliante nepotrivite ~i fac incestul ~i abuzurile sa fie in continuare posibile. Metaforele comunicarii se refera la ignora1'ea
ACfiunile pozitive
Unii clienti se prezinta la psihoterapie nutrind sentimente depresive de inutilitate, culpabilitate $i autodevalorizare, fiind obsedati de ganduri legate de propriullor e~ec sau de lipsa de sens a existentei. In loc' sa-i contrazica, terapeutul trebuie sa Ie spuna ca este posibl1 ca ei sa fie lipsiti de valoare $i tocmai pentru ca nu sunt importanti ar trebui sa se daruiasca int1'-o masura mai mare altor persoane pentru care viata arc importanta. Li se recomanda sa aleaga anuinite persoane, daca este posibil legate de sentimentele lor de culpabilitate, ~i sa faca pentru acestea actiuni anonime cu caracter ca1'itabil.
1£-
IR4
Psihoterapii scurte
$i Iipsa con$tientizarii, empatiei $i responsabilitatii, cei implicati comportfl11du-se dupa regula "calau-victima". Terapeutul va trebui sa introduca metafore referitoare la spiritualitate $i unitate, prezentand simboluri care se refera la compasiune $i la stari afective superioare. Membrii familiei sunt dirijati treapta cu treapta de Ia abuzuri spre comportament reparator $i spre acordarea protectiei reciproce. Se pune accentul pe realitate $i responsabilitate, iar ipocrizia $i minciuna sunt inlocuite cu comunicari deschise $i sincere . Strategii utilizate in acest stadiu sunt: •
(rearea unui sistem de referintu pozitiv
Aceasta implica ameliorarea calitatii vietii $i ct:earea unei atmosfere incarcate afectiv pozitiv. Terapeutul va face eforturi pentru a ameliora comunicarea, asertivitatea, precum $i capacitatea membrilor familiei de a darui $i de a primi dragoste. Acesta va aminti clientilor sai, ori de cate ori este posibil, ca ei au venit ]a psihoterapie animati de dragoste $i compasiune $i ca ei sunt in cautarea unei vieti bune $i a unui mod mai bun de relationare unii cu ceilalti. Aceste comentarii VOl' tinde sa opreasca interventiile pline de ostilitate ale membrilor familiei unii fata de cei]alti. Aceasta strategie presupune $i utilizarea umorului $i a reducerii la absurd, pentru ca atunci cand oamenii nutresc emotii negative irationa]e unii fata de ceilalti, introducerea unor comunicari cu caracter ludic poate declan$a noi modele comportamentale. •
Gasirea unui protector
In cazurile de abuz sau neglijare, chiar existenta familiei ea un tot unital' este amenintata. Pentru a rezolva astfe1 de situatii, terapeutul trebuie sa gaseasca 0 persoana puternica $i responsabila, care sa fie un membru mai indepartat al familiei sau un vecin (nu terapeutul), ciireia sa i se transfere responsabilitatea in legatura cu familia aflata in impas. Acest transfer trebuie sa aibil loc· in mod
Psihoterapii scurte
185
grad at $i in etape, astfel incat, sub indrumarea protectorului, membrii familiei sa poata sa-$i acorde iertarea reciproca. Astfel, daca tatal s-a comportat abuziv fata de fiu, protector poate deveni 0 bunica sau un unchi care va urmari ca faptele respective sa nu se mai repete. La inceput, familia va fi supravegheata atat de protector, cat $i de serviciile sociale, urmand ca in final sa se ocupe de caz doar protectorul.
•
Acordarea unor reparatii morale (iertare ~i cuinta)
Reprezinta 0 strategie utilizata in situatiile in care a existat un caz de abuz sexual in familie, produs de un frate mai mare asupra unuia mai mic, in cazuri de incest intre tata $i fiica, de abuzuri fizice $i chiar in cazul unoI' abuzuri petrecute cu mai mult timp in urma. Strategia are efecte terapeutice atat asupra agresorului, cat $i asupra victimei $i poate suferi astfel de modificari in cat sa se adreseze doar unuia dintre cei doi. Terapia are loc in trepte. La inceput, terapeutul discuta cu toaUi familia pentru a obtine informatii in legiitura cu cine $i ce i-a Tacut altuimembru al familiei. Aceasta $edinta are un efect bcncfic deoarece este pentru prima data cand membrii familiei discutii deschis despre celt petrecute. Apoi, terapeutul il intreabil pe agr()sol' de ce fapta sa este rea, iar acesta din urma ii raspunde ca a fost 1II1 act violent, impotriva religiei, impotriva legii etc. Terapeutul va sublinia ca actul respectiv a fost negativ nu nU111111 pentru motivele mentionate ci $i pentru un alt moliv. ~i IHltlln., ua a produs durere in sufletul celui agresat, expliciind thptlll ell fel, sexualitatea $i spiritualitatea sunt oarecul11 ICj,tlltc fl, un atac in plan sexual poate fi mai diu dccflll1lt IOn de asemenea, un atac in plan sexual produc() 0 dUI't'I'Q 1ft in sufletul victimei, ci $i in sufletul agl'csmulul p sa faci a$a ceva unci fiinte, mai nlcN untl' Bin face parte din familia ta. I~ ac()st l1lull1cmt ai familiei, care afirma Crt ~i victhllllA" asculta cu intelegere $i sublinilucA t'ap.\d
Psihoterapii scurte
durcre suflctcasca mamei victimei, tatalui ~i celorla1ti frati care ar fi dorit sa apere victima. Apoi terapeutul ii cere agresorului sa se a~eze in genunchi ~i sa ceara iertarc victimei, care poate sa-l ierte dacii dore~te, dar nu este obligatoriu sa 0 faca. Dupa ce familia cade de acord asupra faptului ca rcgretele ~i cainta agresorului sunt sincere, ~i ceilalti membri ai familiei cad in genunchi in fat a victimei, exprimandu-~i regretul de a nu 0 fi protcjat. In cazul in care victima nu este prezenta, agresorul i'~i poate exprima regretele ~i fata de restul familiei. In continuare, terapeutul discuta cu membrii familiei consecintele repetarii unei astfcl de fapte antisociale, consecintele care ar trebui sa duca la cxpulzarca vinovatului din cadrul familiei. Terapeutul va gasi apoi unul sau mai multi protectori pcntru victima. Agresorului i se cere sa i'ntreprinda ~i 0 actiune concreta cu caracter reparatoriu, ca de pilda sa doneze ni~te bani pcntru educatia victimei. Se discuta apoi un program de activitati normale pentru victima ~i agresor, ambii fiind i'ucurajati sa i'utrctina dit mai multe re]atii socia]c cu persoane de varsta lor. Inainte de i'ncheierea terapiei, terapeutu] va trebui ti;l, recHideasca dragostea mamci pentru agresor, s:1-1ajute pe acesta sa-~i acorde lui i'nsu~i iertarea. Trcbuie sub]iniat, de asemenea, faptul ca victima uu este responsabila pentru actele agresorului .
•
Compusiune
~i unitute
Strategia este utila pentru subiectii traumatizati, care au fost victime ale unor nedreptati, care sunt obsedati de aceasta situatie ~i care i~i amintesc mereu ~i incearca sa inteleaga ce Ii s-a i'nHimplat. Dupa ce terapeutul a ascultat eu caldura ~i lntelegere cele petrccute, acesta va trebuie sa conduca lucrurile catre 0 incheiere, astfel ineat paeientul sa-~i directioneze atcntia catre ]ucruri mai constructive, subliniind faptul ca pacientul are mai multe lucruri in comun cu terapeutul sau cu prietenii dedit cu copilul din el care a
Psihoterapii scurte
187
fost brutalizat candva. De asemenea, pacientul trebuie sa fie con~tient de faptul ca zeci de mii de copii au suferit ~i sufera diverse brutalitati ~i ca ceca ce este important cste ca victima sa-~i aducii contributia Ia 111cetarea unor astfe] de dureri ~i nedreptati. Se urmare~te, cu alte cuvinte, separarea de trecut ~i dezvo]tarca unui sentiment de ul1itate ~i comuniune cu restul omenirii.
Psihoterapii scurte
(ONDITIILE
PSIHOTERAPIEI
EFICIENTE
?oate di problema cea mai importanta care se ridica In cazul psihoterapiei eonsta In aceea ca multi terapeuti Ineearea sa 0 Incadrczc Intr-un sistem tcoretic coerent, terapia fiind apreciata In Cunqie de limbajul conceptual utilizat sau de ~coala terapeutica In cadrul careia a aparut (psihoterapie cognitiv-comportamentala, psihotcrapic erieksoniana, terapie seurta, terapie de familie etc.). In felul aeesta, tcrapeutul ~i elientul devin selavii unui model In loe sa utilizezc respectivul model pentru a servi intercselor clientului. Lan k ton (1990) introduce notiunea de "terapie efieienta", apreeiind valoarea aeesteia In functie de trei criterii: • relatia client-terapeut; • practica terapcutica; • experienta persanala a autorului In ealitate de client ~i terapcut. Faetorii speeifiei relatiei elient-terapeut, care eontribuie la sucecsul psihoterapiei sunt urmatorii (L a n k tan, 1990): infelegerea
~iintolnirea
dientului
pe terenul
sau
Autarul insista asupra faptului ca abardarea terapeutica trebuie sa fie unica pentru fieeare client In parte, a~a cum sublinia In lucrarile sale Mil tan E r i c k san. Pentru a ilustra madul In care terapeutul 11 InHilnqte pc client pc terenul sau, S t e ph e n Lan k ton (1990, p. 63) reda urmatorul dialog terapeutie, realizat In cadrul primului contact eu un paeient taxieoman. Clientul intra In eabinetul de psihaterapie ~i din modulln care se prezinta acesta, rezulta faptul ca el are 0 atitudine negativa fata de psihaterapie.
189
Terapeutul: Buna ziua! Cu ce va pot fi de folos? Clientul: 0, cu nimic. Nu ar fi trebuit sa vin aici. T' Dar de ce? Aici este un loc pUicut, unde lumea se simte bine. C: Poate, dar am impresia ca peretii se strang ~i camera devine tot mai mica. T' Nu m-am gandit la asta. Ma simt relaxat. Nu ti se pare ca este relaxant aici? C: Nu pot suporta sa stau aici, trebuie neaparat sa ies afara. T' Hai sa vedem ce este! (terapeutul se apropie de client) Da, da, acum Inteleg ce se intampla. Intr-adevar, peretii pardi se mi~ca. Se mi~ca de parca ar fi ni~te valuri, valurile marii. Iti place marea, nu-i a~a? C: Da, Imi place. T' Mi se pare ca umbrele de 12epereti ii fac sa para ca valurile marii, care se lqvesc de tarm. lmi place sa stau la soare ~i sa privesc valurile. Tie nu-ti 'place? • C: Da, Imi place chiar foarte mult. T' ~i caldura Incaperii se aseamana cu soarele care te face sa te relaxezi tot mai mult,sa prive~ti valurile ~i sa visezi vise frumoase ... ~ti ce vreau sa spun, nu-i a~a? C: Da, ~tiu. Imi aduc aminte ... (expiratie prelungita urmata de pauza) ~i Imi pare bine ca am venit aici. T' ~i mie imi pare bine. lmi face placere sa stau de yorba ell tine. Cum te nume~ti? Conversatia care a urmat a avut ca tema utilizarea drogurilol' dl' catre client. Acest tip de dialog este specific psihotcrnpici ericksoniene ~i consta in aceea ca terapeutul "pune Ull piciol' pI>' terenul clientului in timp ce piciorul celalalt ramanI.' pc tcrcnuJ "Au propriu". Dupa ce a fost captata bunavointa clicntului, !lcest" Cldo ~i motivat sa gaseasca 0 alternativa la problema Sll. nlltll'nAtl sa-i permita sa-~i actualizeze resursele latentu dc u ruee vietii cotidiene. Exemplul prezentat mai SWi ilu"trt care autorul (S t e ph e n Lan k t () n. 19\1O) I'lbOl'ct_ cu tulburari de perceptie In il1tcl'I'cln~ic ell mocUUllM' atitudinea terapeutului implicand cmpat.!znro, Ifl.I\tUl, motivare ~i ghidare.
100
Psihoterapii scurte
i
ncredere in sine ~i in ceilalfi
Pcntru a fi eficient, terapeutul trebuie sa accepte realitatea pc care 0 prczinta clientul chiar daca aceasta nn corespunde convingerilor sale, el mimand faptul cii este convins de "realitatile" clientului; ca de pilda, de faptul ca peretii se mi~ca. Aceasta empatizare are insa ~i aspecte negative, in sensul ca tcrapeutul uu va putea empatiza cn violenta, ura ~i actele anti sociale ale unora dintre clienti. In astfel de cazuri, daei nu se poate evita psihoterapia, este necesar ca terapeutul sa se protejeze ~i sa-~i priveasca paeientul printr-un "telescop" ~i nu prin "microscop". o data stabilita relatia terapeutica, terapeutul va ghida clicntul spre 0 noua lume construita, tinfmdu-se seama de experientele anterioare ale clientilor ~i care implica formarea mior noi atitudini, stari ernotionale, comportamente ~i a unor noi moduri de autopercepere ~i autoevaluare a propriei persoane. Sii-i simpatiziim pe dienfii no~tri
In cazul in care terapeutul nu-~i simpatizeaza clientul, el nu poate intra in relatie empatica cu acesta ~i nu poate simti ce simte eI. S t e p hen Lan k ton (1990) estc de parere ea daca nu ne place ~i nu avem incredere in client, este mai binc sa-l recomandam altui terapeut, iar daca acest lucru se intampla prea frecvcnt, terapeutul insu~i arc nevoie de psihoterapie. Construirea realitiifii terapeutice
Atunci cfmd clientii se percep ~i se concep pc ei in~i~i intr-un mod care ii limiteaza, terapeutul va trebui sa schimbe cu fermitate aceasta atitudine ~i sa-i conduca la solutii terapeutice care nu implica limitari ~i pc care ei Ie descopera singuri. Astfel, de pilda, daca terapeutul decide ca 0 persoana trebuie sa ia medicamente antidepresive, aceasta constatare se transforma intr-o
Psihoterapii scurte
191
eticheta cu earacter limitativ ~i devine 0 realitate. In acela~i mod, daca acesta decide ca pacientul a facut cea mai buna alegere pentru a face fata existentei, ~i aceasta decizie va tinde sa se trans forme in realitate. Astfel, terapeutul va crea impreuna cu clientul lumea alegerilor ~i a limitarilor clientului. (oredarea obiectivelor imaginare ~i a metodelor inefidente a acestora
de atingere
Adesea, simptomele clientilor rezulta din anumite obiective imaginare puse in practica pI'in intermediul unoI' l1i.etode ineficiente. Astfel, de pilda, un biirbat poate ineerca sa-~i salveze imaginea $i respectul de sine comporti'mdu-se ca 0 persoana geloasa, in speranta ca sotia va pHinge, se va scuza ~i-i va marturisi dragostea. Sotia, la randul ei, poate spera ca sotul va con~tientiza latura tandra ~i slaba a personalitatii sale ~i ii va solicita sprijinul, astfel incat ea se va simti utila. Rezultatele VOl' fi dezastruoase pentru ca ambii utilizeaza metode gre~ite de atingere a unoI' obiective cu caracter imaginal'. Barbatul nu trebuie sa-~i construiasca respectul de sine pc baza aprecierilor exterioare pe care Ie realizeaza sotia, iar aceasta ar trebui sa se simta utila datorWi propriilor sale calitati ~i actiuni $i nu pentru cii sotul are nevoie de ea. Fiecare din eei doi partcncri dore~te ceva de la celalalt pentru a completa ceea ce lipSe$tll dill modul in care i~i percep propria persoana. Ceca ce ar trcbui sii Ihdl ei ar fi sa modifice aceasta realitate interioara, astfcl Inl:lll plll'lUII care lipse~te sa nu mai trebuiasca sa vina din extcrior. I)~PliWlll' Iolft ar fi bine ~i ca ei sa-~i acorde mai multa atentic unlll l.~Clllillilt dM' doresc ca relatia lor interpersonala sa fie mai bllnn,' Terapeutul trebuie sa-l ajute pe client sa-$i slllhilcfllI\JA0"', ~i sa utilizeze metode adecvate pentru a h: IItiny •. S t e ph e n Lan k ton (1990) dcscric c"1.u.lun, pubertate care pretindea ca arc Intlllnirl ell un tUIt, muzicarock prin metode telcpaticc. t~\\ lI.lut .. care se imbraca biiiete~te $i VOl'bl;ll\ fJU ." •• : Majoritatea psihiatri]or III' n onn.td, i-ar fi prescris tratamcnl I1II.l{Jh.um"ft.k~
192
Psihoterapii scurte
Terapcutul a fost dc parcre cii fata este perfect nonnala ~i face exact ce trebuie sa faca un copil la varsta pubertatii ~i anume "Invati!" sa aiba Intalniri cu pcrsoane de sex opus. Aeeste Incercari reprezentau acte de curaj din partea ei, mai ales datorita faptului cii tatal era pcnsionat medical, nu aducea decat foarte putini bani acasa, nu Intretinea relatii sexuale cu mama fetei de 12 ani, era rece, ostil ~i chiar agresiv cu familia. In ciuda acestui comportament al tatalui, cele doua fetite (pacienta avea ~i 0 sora mai mica) se comportau fircsc, numai' ca ele nu utilizau mijloacele adecvate pentru a ajunge sa aiba Intalniri cu baietii. Obiectivul pacientei In cauza avea un caracter imaginar (Intalnirea cu un artist), obiectivul put and fi adecvat daca ar fi fost yorba de un tanar de varsta ei. Abordand In acest fcl problema, terapeutul a deplasat-o din cadrul patologicului In sfera normalitatii. Acesta a lucrat la I'neeput cu parintii, mai ales cu tatal, redandu-i accstuia Incrcderca In sine ~i dirijandu-l In a~a fell'ncat sa acordc mai multa atentic fiicei salc. Efcetul asupra acestcia a fost cvident, fctita Inecpand foarte curand'sa primeasca tclefoancdc la colegi de ~eoala.
Utilizarea ~edintei de psi hot era pie pentru a motiva dientii in directia schimbiirii
Actiunilc Intreprinse de terapeut In cursul ~edintelor de psihoterapie au ~i menirea de a-I face. pe client sa se raporteze altfcl la realitatea Inconjuratoare. Adesea, discutiile ~i comunidirile cu caracter metaforic Ie reamintesc clientilor despre experientele lor trecute. eu toate aeestea, S t e I' hen Lan k ton (1990) nu insistii pe expcrientelc treeute ~i pc rclatiilc pc care Ie-au avut ace~tia cu parintii In copiliirie decat In masura In care aceste experiente pot motiva clientul sa priveasca altfel realitatea prezenta. Astfel, de pilda, exprimarea ostilitatii fata dc tata In cursul transei hipnotice, 11 poate facc pc clicnt sa fie mai aservit eu partenerul de viata.
193
Psihoterapii scurte
Utilizate eficient, amintirile legate de experiente anterioare pot contribui la construirea motivatiei pentru actiunile prezente. Terapeutul Ie solicita adesea clientilor sai aflati In hipnoza sau relaxare sa converseze eu eopilul din interiorul fiintei lor sau sa sc relationeze cu parintele "ea ~i cum" scena ar fi reala, pcntru a scoate 1£1 iveala resurse cognitive, afeetive ~i comportamcntalc care sa fie puse I'n actiune I'n situatiile prezente. Ajutarea c1ientilor sa-~i miireasca rezolvarea problemelor
repertoriul
de abilitati
pentru
Atunei cand clientii se amelioreaza, interactiunile familiei au tendinta de a se cent~a spre altceva deeat spre' simptomul eare a dispamt ~i este dificil de presupus ce anume va aparea In cadrul aeestor interactiuni pentru a se restabili echilibrul In cadru! sistemului familial. Membrii familiei sc vor relation a altfcl unii ell eeilalti ~i se va pune problema unoI' noi optiuni comportamcntale din cadrul procesului de rezolvare de probleme. Strategiile de rezolvare a problemelor din cadrul familiilor, pot fi, de pilda, solicitarea ajutorului, punerea in actiune a unei atitudini protectoare, discutiile In contradictoriu. Atunei cand clientii se modificii, ei vor interaetiona 1£1 £lIt niwl unii eu altii :;;iatunci simptome cum ar fi anxietatea, team a, (kpl't,sIl1. insomnia, tulburarile sexuale, singuratatea, dependentn ele dW6&lII'l sau violenta, vor ocupa un lac mai putin important in clldrul existentei lor. Probleme patologice eare nu reprezintli 1I11~'ov"do.'. ineercari inefieiente de atingere a unor seopuri gl'o~jl ~RtulIlIt'" vor avea tendinta sa dispara, iar terapeutllJ va tl'cbul MI•• client sa-~i rezolve pe alte cai prob!emclc clIl'cnlO,
I
Ajutarea c1ientilor so mentina achlzlflli. obUnt'.
In eadrul modelului sau, S t (1 un accent deosebit pe mcnlinol'tlll se poate realiza prin intcrll10dlul externa, pentru ca atllnc! cAnd ,.,
ph"
nr..,
ltohllUI \lnOf •• ,
]04
Psihoterapii scurte
anumit comportament care este Intarit ~i de societate, respectivul comportament va avea tendinta de a se stabiliza. Intarirea comportamentelor adaptative nou achizitionate. trebuie realizata In functie de patru niveluri aflate In interactiune reciproca. Astfel, tcrapeutul trebuie sa aiba In vedere: 1) Trebuinta de evolutie psihica ~i biologica. 2) Exceptiile clicntului ~i auto-monitorizarea, autoadministrarea de Intariri pozitivc ~i negative; lucrul asupra imaginii de sine. 3) Sanctiunilc sociale (din partea familiei ~i persoanelor de aceca~i varsta). 4) Cerintc sociale cu caracter mai larg (vecini, norme socioculturale ). In masura In care se realizeaza 0 concordanta Intre trebuintele ~i sanctiunile specifice diferitelor niveluri, se poate obtine ~i mentine stare a de sanatate fizidi ~i psihica. o psihoterapie eficienUi va trebui sa ajute clientiisa achizitioneze sau sa utilizcze abilitati din sfera perceptiva, cognitiva, afectiva :;;i comportamentala, care sa raspunda trebuintelor de evolutie :;;i autorealizare, precum ~i de solicitarile ecosistemului. Terapia trebuie astfel conceputa Incat sa contribuie la producerea unor schimbiiri specifice :;;ievidente la toate nivelurile mentionate, mai precis sa genereze noi sentimente, sa Inlocuiasca gandurile negative, disfunctionale eu altele pozitive~ sa produca modifieari la nivelul imaginii de sine, sa consolideze noi roluri soeiale ~i sa reorganizeze structurile familiale.
FACTOR II CRE~TERII
Identificarea
EFICIENTEI PSIHOTERAPIEI (LANKTON, 1990)
problemelor
Dc eele mai multe ori, elientii i~i exprima plangerile sau simptomele in termeni vagi,situatie In care terapeutul trebuie sa fie mai riguros In ghidarea aeestora In directia formularii clare a problemelor. Astfel, de pilda, Lan k ton (1990, p. 70) citeaza urmatorul caz de psihoterapie de euplu. Doi soti s-au prezentat la cabinetafirmand
105
Psihoterapii scurte
ca problema lor era ca aveau relatii sexuale pre a rare. Terapeutul :;;i-aimaginat ca ace:;;tia aveau contacte sexuale la cateva saptamani :;;ile-a vorbit aproximativ 0 jumatate de ora, avand In minte aceasta supozitie. La un moment dat, terapeutul a simtit ncvoia unei prccizari ~i a Intrebat ee Inteleg ei prin relatii scxuale putin frecvente, la care sotul a raspuns In mod spontan: "de trei ori pc zi". Din aeel moment, terapeutul a inceput sa fie tot mai atent cu modul In care clientii W inteleg problema-simptom. Stabilirea
~i infelegerea
semnificafiei
unui contract
terapeutic
Dupa ce a aflat In ce consta simptomul, terapeutul nu trebuie sit traga imediat eoncluzia ca pacientul dore~te sa se modifice. Problema cea mai fecvent IntiUnita in cursul psihoterapiei consta In aceea ca terapeutii nu pot preciza ce anume cred clientii ca trebuie sa realizeze In cursul psihoterapiei. Din acest motiv, terapeutii nu ~tiu In ce directie sa-~i Indrepte energia, iar clientii se comporta relativ indiferent fata de ceea ce se petrece In ~edinta de psihoterapie, nu se gandesc la terapie cand se afla in afara cabinetului ~i nu-:;;i Indeplinesc sarcinile pentru casa. Stabilirea unui contract referitor la obiectivul general al terapiei precizeaza ce anume crede clientul ca va obtine daca va atinge obiectivul respectiv. Terapeutul nu trebuie sa faca presupuneri, ci sa obtina informatii precise. Astfel, daea 0 clienta afim1a ca dore~te sa scape de mama ei, acesta trebuie sa-i adreseze 0 Intrebare de tipul urmator: "de ce dore~te sa faca lucrul acesta?", iar daea pacienta raspunde ca dore~te sa se elibereze de anxietate, de asemenea, terapeutul nu trebuie sa presupuna ca este mai bine sa scapi de anxietate, ci sa aprofundeze problema, Intreband: "ce ai dori sa faci atunci cand te vei simti mai putin anxioasa?" sau: "de ce crezi ca ar fi mai bine sa simti mai putina anxietate?". Stephen Lankton (1990) este de parere ca terapeutul trebuiesa continue cu Intrebiirile pana cand clientul Intelege exact ce anume dore:;;te. Aceasta abordare este :;;imai utila atunci cand ne confruntam ell probleme emotionale. Astfel, dad pacienta plange :;;i spune ca
196
Psihoterapii scurte
Psihoterapii scurte
trebuie sa se desparta de mama ei, terapeutul nu trebuie sa ereada dl ~tie in ce consta problema, ci sa continue' astfel: "Tn pari suparata dind spui ca trebuie sa te desparti de mama ta, Pliingi daca mai simti nevoia s-o faci, dar explica-mi ce intelegi prin a te desparti ~i de ce vrei sa faci a~a ceva". Adivarea
vrea sa fie mai putin anxios la facultate, dar in cele din urma a decis ca nici nu vrea sa urmeze 0 facultate,iar alt client spunea ca ar dori sa se simta mai putin tensionat la locul de muncii, in final rezultiind ea el nu dorea sa ramana in acel serviciu. In astfel de cazuri, terapeutul nu trebuie sa se multumeasca doar cu solicitarea initiala, ci sa provoace clientul a obtine date suplimentare. Astfel, de pilda, terapeutul at trebui sa adreseze intrebari de tipul: "nu inteleg de ce aceasta reprezinta 0 problema?" sau "flU te-ai gandit sa nu faci acest lucru deloc?" (sa ramai la facultate, sa te muti, sa te casatore~ti etc.). Desigur, aceasta nu inseamna cii terapeutul ar trebui sa sugereze cu prea multi'i u!lurinta divorturi sau schimbari de cariera. Dimpotrivli, in cazul in care clientul se arata prea entuziasmat de astfel de idei, terapeutul trebuie sa devina ~i mai circumspect ~i sa continue investigatiile.
dienfilor
lntrebarea "de ce vrei sa faci acest lucru?" se refera la cauza pentru care situatia respectiva reprezinta 0 problema ~i contribuie la activarea tendintelor de cautare interioara ale clientilor. Aceasta energie psihica pus a in actiune de subiecti trebuie speculata de terapeut care Ie poate cere, de pilda, sa realizeze sareini pentm acasa. S t e p hen Lan k ton (1990) a constatat ca orice actiune, cat de neinsemnata, pe care 0 realizeaza clientul intre ~edintele de terapie ~i care reprezinta un mic pas in directia schimbarii, amplifica rczultatul procesarii terapeutului din cadrul ~edintei urmatoare. Astfcl, de pilda, unui pacient care se simtea nesigur de sine, terapeutul i-a dat 0 amuleta reprezentiind 0 papu~a indiana ~i i-a indicat s-o poarte asupra sa in cursu 1 saptamiinii urmatoare. La urmatoarea intiilnire terapeuticii, pacientul a afirmat ca a ajuns la concluzia ca atiita timp cat dispune de mecanismul imaginatiei nu are de cc sa se simta rau. Prin intermediul aces tor sarcini terapeutice, care implica realizarea unor mici modifici'iri in existenta lor, clientii i~imodifica ~i atitudinile fata de existenta ~i fata de propria persoana, eontribuind la intarirea motivatiei care i-a adus la psihoterapie. Se ajunge astfel la depa~irea pasivitatii care demobilizeaza, adesea, ~i terapeutul. Un client motivat devine activ, iar activismul sau 11ajuta pe terapeut sa realizeze 0 terapie eficienta.
Provocarea
dienfilor
pentru a obfine informofii
Utilizarea sardllilor
terapeutice
Adesea, terapeutii plaseaza problemele c1ientilor in sfera patologicului din dorinta de a intelege mai bine problemele lor ~i de a-i ajuta. Aceasta atitudine plaseaza terapeutul in situatia iluzorie cii ~tie care este cauza tulburarii, acesta angajandu-se intr-un demers eronat, de convingere a clientului sa se incadreze in tiparele stabilite, in mod artificial, de el. In fclul acesta, sunt activate rezistentele clientilor, care tin ca statutul lor de fiinta unica sa fie respectal. Pentm a se evita "etichetarile", terapeutul va trebui sa culeaga informatii in mod indirect, subtil ~i metaforic, :lara a distruge relatia terapeutica ~i responsivitatea clientului. Terapeutii care sunt capabili sa sesizeze mesajele non-verbale nu vor fi nevoiti sa adreseze intrebari suparatoare de genul: "cum te-ai simtit atunci cand te-a parasit sotia?" sau "ce te-ai hotarat sa faci dupa ce ai dizut la examenul de admitere la facultate?".
suplimentore
S t e p hen Lan k ton (1990) relateaza faptul ca adesea clientii pun probleme vagi, greu de definil. Astfel un tanar afirma ca ar
__
197
l~
~_~
u_~~
__
~_~
~ __
~_~
__
~
J
PsillOterapii scurte
198
Desigur, terapeutul are nevoie de raspunsuri la intrebari de acest fel, dar este de dorit sa Ie obtina in mod. indirect, tara a-i face pe elienti sa aiM impresia di sunt animale de experienta. Siobilireo unor obiective spedfice penlru psiholeropie
S t c p hen Lan k ton (1990) subliniaza faptul ca este necesar sa sc stabilcasca nu numai obicctivele generale, a~a cum sUnt ele exprimate in cadrul contractului terapeutic, ci ~i obiective precise pcntru fiecare ~edinta de psihoterapie. Astfel, daca obiectivul final poate fi ajutarea parintilor sa se deseurce eu un eopil eu tulburari de eomportament, obiective pentru fiecare ~edinta de psihoterapie pot fi urmatoarcle: => ajutarea parintilor sa simHi bucuria ca au un eopil; => invatarea aeestora sa-~i exprime liber sentimentele de bueurie, suparare, mandrie; => ajutarea aeestora sa-~i exprime eerintele in mod cIar ~i ferm ete.
CAlITATILE
UNUI
TERAPEUT
EFICIENT, A~A CUM
SUNT
APRECIATE
DE PACIENTI
(L a n k Ion,
1990)
Autorul subliniaza faptul ca majoritatea clientilor prefera ca tcrapeutul lor sa aiba urmatoarele ealitati: I) Sa fie fermeeator, simpatie ~i sa-i stimuleze in plan psihologie. I Terapeutul nu trebuie sa fie pisalog, plieticos, agresiv sau sa dadaeeasea paeientii. Aeesta trebuie sa aibii 111ultiiincredere in sine, sa fie ehiar putin misterios, introdudind putina ambiguitate ~i suspans in cadrul demersului terapeutic. In aeela~i timp, terapeutul trebuie sa fie egalul clientului, dar sa-i merite respeetui. 2) Sa-l ajute pe client sa se eonfrunte eu realitatea prezenta ~i viitoare, sa para interesat de aeeasta ~i sa nu fie excesiv de preoeupat de amintirile $i experientele trecute ale acestuia.
Psihoterapii scurte
199
3) Sa nu etieheteze paeientul, pentru c'a aeesta reprezinta un om viu ~i nu 0 entitate nozografidi (boala, sindrom) ~i sa nu-i stabileasca acestuia criterii exterioare ~i artificiale de sanatate ~i eficienta. 4) Sa fie omenos ~i sa aiM simtul umorului.
12. La z a r us, A, A., Fay, A, Brief psychoterapy: tautology or oxy maron"! in zeig, 1. K.; Gilligan, S. G. (cds.). Brief Therapy; myths, methods and metaphors, Bruner/Mazel, Publishers, New York, 1990. 13. Lankton, Carol, Lankton, St., The answer within: a clinical framework of Ericksonian hypnotherapy, Brunner/Mazel, Publishers, New York, 1983. 14. Madanes, Cloe, Strategies and metaphors in Brief Psych aterapy. in zeig. J. K. Gilligan, S. G. (eds.). Brief Therapy; myths, methods and methapors, Brunner/Maze!, Publishers, New York, 1990. 15. Me g g Ie, D., Les therapies breves, Retz, Paris, 1990. 16. N a r don e, G., Peu/; panique, phobies. Un modele de strategie breve pour une resolution rapide des problemes. L'esprit du Temps, Psychologic, 1996. 17. R 0 s en, S., Concretizing of symptoms and their manipulation, in zeig, 1. K. Gilligan, S. G. (eds.). Brief therapy; myths, methods and methapors, Brunner/Mazel, Publishers, New York, 1990. I. DeS h a z e r, S., Keys of solution in Brief therapy, W. W. Norton and Company: New York, London, 1985. 2. Ell is, A; G r e g e r, R., Handbook of rationale therapy. Springer Corp.; New York, 1977. 3. Ell is, A; How Can P,\~Vchological Treatment to be briefer and better? .The rationale-emotive approach to brief therapy, in zeig, 1. K., Gillian, S. G. (cds.). Myths, methods and metaphors, Brunner/Mazel, Publishers, New York, 1990. 4. God in, J., La Nouvelle Hypnose: vocahulaire principes et methode. Introduction a l'hypnotherapie ericksonl1iene. Albin Michel, Paris, 1992. 5. H 0 Ide vie i, I r in a, Psihoterapia - Un tratament fara medicamente. Editura Ceres, Bucure~ti, 1993. 6. H 0 Ide vie i, I r i n a, Elemente de psihoterapie. Editura All, ed. a III-a reviizuta ~i adaugita, Bucure~ti, 1998. I r n a, Psihoterapia tulburiirilor anxioase: sii ne eliberam 7. H 0 Ide vi c de ji'ici. obsesii ~'ifobii. Editura Ceres, Bucure~ti, 1998. 8. H 0 Ide v i c i, I r i n a, Sugestiologie ~'i terapie sugestiva. Editura Victor, Bucure~ti, 1995 .. 9. H 0 Ide vie i, I r n a, Gandirea pozitivii. Ghid terapeutic de terapie
i
i, i
i
rational-ell/otiva. Editura Stiin\a ~i Tehnica, Bucure~ti, 1999. 10. H 0 Ide vie i, I r i n a, Ion, And r e e a, Ion, B., Psihoterapii moden/e: noua hipnoza ericksoniana, Editura !.N.!., Bucure~ti, 1997. 11. Lan k ton, S 1. R., Just do good therapy, in zeig. J. K.; Gilligan S. G. (eds.). Brief therapy; Myths, metyhods and methaphors, Bruner/Mazel, Publishers, New York, 1990.
Tiparit la
S.C. UNIVERSUL
a.A.
