Psihologie Clinica

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

PSIHOLOGIE CLINICĂ

2008

1

INTRODUCERE

1.Coordonatorul cursului este conf.univ.dr. DIMITRIU ODETTE, profesor titular al Facultăţii de Psihologie a Universităţii Titu Maior escu. escu. CURSUL

1.Introducere ♦

este un curs de un semestru, creditat cu un număr de 4 credite.

2.Prescriere ♦

Cursul constă în prezentarea conceptelor de bază în psihologie clinică.

3.Conţinut ♦

În acest curs vor fi studiate noţiuni introductive cu privire la protagoniştii relaţiei terapeutice – pacientul şi psihologul clinician/ psihoterapeutul, strategii de coping  şi stilul interpersonal al pacientului, modele ale relaţiei terapeutice, scale de empatie, căldură şi autenticitate, modalităţi de antrenare a diponibilităţilor de comunicare ale viitorilor psihologi clinicieni. c linicieni.

2

PRELEGEREA I

PROTAGONIŞTII RELAŢIEI TERAPEUTICE   – PSIHOLOGUL CLINICIAN/ PSIHOTERAPEUTUL ŞI PACIENTUL Atât terapeutul, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o

“colecţie de drepturi şi obligaţii ” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al statutului. interpersonale cu pacientul 1. Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale Profesiunea de terapeut poate fi definită ca reprezentând activitatea destinată cunoaşterii vieţii psihice a unui individ aflat în dificultate şi derulată prin

tehnici terapeutice specifice, în scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dacă statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discută despre o anumită atitudine  cameleonică pe care terapeutul o adoptă permanent în raport cu situaţiile care se ivesc în derularea terapiei şi cu tipul de personalitate al pacientului. Această atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere  care suprimă barierele dintre cei doi parteneri ai relaţiei.   În cele din urmă, competenţa terapeutului  se referă la capacitatea de a stabili o relaţie dinamică în interiorul unui cadru spaţio -temporal dat, în funcţie de obiective precise şi prin raportarea lor la un model teoretic clar şi coerent. Constatăm lesne că, în ecuaţia competenţei, accentul se pune pe relaţia dinamică stabilită între terapeut şi pacient. 1.1. Ascultarea – condiţie primă a relaţiei  terapeutice  O primă condiţie care trebuie respectată în cadrul unei relaţii autentice de

comunicare este ascultarea . Mark Twain utilizează o metaforă excelentă 3

referitoare la cultivarea disponibilităţii de a -l asculta pe celălalt: „Dacă „Dacă ne-am  închipui că trebuie să vorbim mai mult decât să ascultăm, atunci am fi avut două guri şi o singură ureche” . Se accentueaza faptul că terapeutul trebuie să dispună de aptitudinea de

a-l asculta şi a-l înţelege pe pacientul său. În această perspectivă, G. Ionescu (1999, p. 134-135) consideră că ascultarea poate fi analizată sub trei aspecte:  ca solicitare a pacientului în nevoia lui de relaţionare  ca disponibilitate fizică a clinicianului  ca aptitudine profesională Ascultarea ca solicitare a pacientului este în strânsă legătură cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este mai puţin directivă, cu atât se asigură pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bună relaţionare.   În privinţa ascultării ca disp onibilitate onibilitate fizică, se consideră că limitarea timpului necesar ascultării determină apariţia unor prejudicii în privinţa relaţionării terapeutului cu pacientul său. De altfel, elocvenţa şi concizia clinicianului nu trebuie să vizeze disponibilitatea ascultării, ci excesul explicaţiilor, sfaturilor, recomandărilor sau admonestărilor. Ca aptitudine profesională , ascultarea este un act psihic care are un caracter activ şi presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică, ascultarea se cere stimulată şi cultivată ca o aptitudine profesională. Caracterul elocvent al ascultării este resimţit de pacient în momentul relatării şi constituie pentru el liantul relaţionării . 1.2. Conduita etică în relaţia terapeutică S. Freud (1964) susţinea un ideal etic dominant al comportamentului terapeutului atunci când scria că relaţia dintre analist şi pacient trebuie să se

bazeze pe iubirea de adevăr şi adevăr  şi să înlăture orice urmă de fals sau înşelătorie. Dacă pacientul poate ierta greşelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implicaţii etice nu poate fi iertată. Conform lui T. B. Karasu (2000, p. 4

145), “psihoterapeutul, în trecut relativ netulburat în intimitatea biroului său, se află acum asediat din interior şi din exterior. Criza din interior  se referă la supraestimarea de către psihiatri a diferitelor modele şi criterii de clasificare a bolilor mintale şi tratamentului lor, ceea ce este derutant, creând divergenţe de

opinie în domeniu… Atacul din exterior  se referă la confuzia publicului privind funcţiile, metodele şi puterile psihoterapeutului. Atât pentru pacient, cât şi pentru terapeut, a survenit o creştere a aşteptărilor şi a necesităţii unei responsabilităţi: pentru pacient - garantarea dreptului la îngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia în determinarea şi evaluarea tratamentului său, iar pentru terapeut - corespunzător creşterii presiunilor sociale şi politice, reconsiderarea naturii practicilor sale şi a efectelor acestora asupra pacienţilor”. Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar când sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de către terapeut când nevoia de a imprima speranţa în pacient şi omniscienţa cu care este înzestrat (de el  însuşi şi/ sau de pacient) se întrepătrund. În timp ce un anumit grad de expectaţii pozitive se consideră a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic în toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greşită că terapia şi terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua aşteptări nerealiste şi scopuri care în final pot fi dăunătoare pentru pacient. Situaţia respectivă este generată adeseori de eşecul terapeutului în a discuta, descrie sau recunoaşte realitatea scopurilor în timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frânare a progresului psihoterapeutic. Pot apare dificultăţi şi atunci când scopurile stabilite explicit sau implicit depăşesc capacităţile pacientului, susţinând o apreciere falsă a progresului care nu poate fi realizat (în realitate, pacientul având nevoie de un tratament mai   îndelungat). Pe de altă parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar  terapeutul le modifică apoi şi, astfel, prelungeşte tratamentul. Orice formă sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabilă.

5

După T. B. Karasu (2000, p. 172), problemele etice în practica terapiei nu sunt uşor de rezolvat deoarece dilemele cu care se confruntă psihoterapeutul

sunt variate şi complexe. Autorul mai sus menţionat oferă terapeuţilor  următoarele sugestii, în scopul exersării judecăţii lor etice:  O explorare mai profundă a bazelor filosofice ale psihologiei clinice şi psihoterapiei;  O permanentă examinare şi analiză a atitudinilor sale în cadrul şi în afara relaţiei terapeutice (autoconştientizare);  Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei „alianţe „alianţe terapeutice ” sau parteneriat , în care să existe puteri egale şi participarea ambelor  părţi la îndeplinirea scopurilor şi responsabilităţilor comune;  O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia, în scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate şi implicaţiile lor atât pentru pacient, cât şi pentru psihoterapeut;  O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru menţinerea competenţei profesionale personale şi a confraţilor săi;  Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o receptivitate la opiniile exterioare în luarea deciziilor etice corecte de tratament;  O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralităţii, din care pot deriva alternative etice dinamice şi actuale. 1.3. Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei terapeutice  În general, se consideră că un psihoterapeut bun trebuie să dispună de un

arsenal de tehnici diferite. Fireşte, acest lucru nu este suficient. A şti cum  să utilizezi diferitele tehnici trebuie să meargă mână în mână cu a şti când  să selectezi un anumit tip de proceduri şi cum anume sa le introduci în structura terapiei, astfel încât pacientul să le înţeleagă utilitatea. Un terapeut bun trebuie să fie un „consumator „consumator inteligent de literatură de specialitate” . specialitate” . De pildă, un terapeut care tratează o tulburare fobică prin tehnici rogersiene sau prin insight  psihodinamic sau disputare cognitivă este puţin probabil să obţină progrese 6

clinice semnificative. Cercetările demonstrează faptul că, în asemenea cazuri, se

impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo şi in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate în tratamentul disfuncţiilor sexuale (Leiblum şi Pervin, 1980). Disfuncţiile maritale necesită de multe ori tehnici menite să-l determine pe pacient să-şi însuşească modele comportamentale interpersonale mai productive şi mai adaptative (Jacobson şi Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu curent cu literatura pertinentă despre eficacitatea tratamentului, va sfârşi adeseori prin a risipi timpul şi banii pacientului său. Pe de altă parte, practicarea riguroasă a unui set de tehnici nu garantează  în mod obligatoriu succesul obţinut de psihoterapeut şi aceasta deoarece „psihoterapia, ca şi practica medicală, rămân încă în mare măsură o artă şi mai puţin o ştiinţă” (I. Holdevici, 2002). 1.4. Către un profil psiho -moral al terapeutului  În literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraţii cu privire la motivaţiile care îl determină pe psihoterapeut să aleagă această profesie. De pildă, G. Holton (1981) consideră că elementul esenţial în cazul acestei opţiuni profesionale îl reprezintă tendinţa terapeutului de a transcende realitatea, de a intra în intimitatea sufletească a fiinţei umane. În fapt, această tendinţă se referă la o “întâlnire interumană” interumană ” a terapeutului şi pacientului prin care se realizează o comunicare de o factură specială. Această alegere profesională vizează două categorii de factori: 1. factorul individual care ţine de structura caracterială a persoanei; 2. factorii social-externi meniţi să configureze “oferta “oferta profesională ”, respectiv, nevoile sociale şi condiţiile care reclamă acest gen de profesiune. Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enăchescu (1998, p. 295) remarcă existenţa unor trăsături particulare şi anume: 7



Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii sufleteşti, fenomenele psihologice etc., domenii cărora le consacră energia şi timpul lor;



Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele psihice;



Tendinţa de consacrare profesională, dedicarea problemelor de studiu şi ştiinţifice;





Neglijarea propriilor interese, printre care s e notează şi căsătoria la o vârstă mai înaintată în raport cu cea obişnuită; Identificarea cu profesiunea aleasă, dorinţa de a cunoaşte şi de a  înainta în cunoaştere, de a descoperi şi de a se remarca prin propriul său Eu, fapte care adesea îi pot condamna la izolare.

O perspectivă psihanalitică privitoare la psihoterapeut  Psihanaliştii semnalează la terapeut prezenţa unui interes dezvoltat pentru persoana umană, ca o formă de “deturnare ” a unor preocupări autoanalitice, o

proiectare a problemelor personale asupra altor persoane şi intenţia inconştientă de a descoperi şi corecta. Terapeutul manifestă o nevoie de ordine, disciplină şi structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii şi menţinerii echilibrului său sufletesc. Pe de altă parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce în discuţie un tip special de flexibilitate de care trebuie să dea dovadă analistul, flexibilitate specific „orientată după răspuns”, răspuns ”, astfel ca terapeutul să poată fi capabil să evalueze şi să anticipeze intuitiv ceea ce se poate întâmpla în câmpul analitic, în pacient şi în sine însuşi. Analistul furnizează de la început şi menţine conştient o acceptare deschisă a pacientului în ceea ce este el în prezent şi poate deveni potenţial în viitor.

8

O  perspectiva   perspectiva comportamentalistă privitoare la psihoterapeut  Comportamentaliştii radicali au afirmat că tehnicile terapeutice sunt cele care asigură prin excelenţă progresul în psihoterapie şi mai puţin relaţia care se stabileşte între psihoterapeut şi pacient.   În ultimele decenii, terapeuţii proveniţi din această şcoală au adoptat o poziţie mai moderată. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987, p. 323) consideră că abilitatea tehnică a terapeutului comportamentalist

nu trebuie nici minimalizată, nici supraestimată. „Cei pentru care empatia , căldura , autenticitatea  şi alte condiţii facilitatoare sunt necesare şi suficiente în obţinerea succesului în terapie constituie o foarte mică minoritate. Cu toate acestea, fără o bună relaţie între client şi terapeut, chiar şi cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive în terapie”. Din perspectiva behavioristă, există câteva caracteristici comune ale psihoterapeuţilor de succes: gradul lor de toleranţă şi de acceptare nonevaluativă a pacientului, asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp. O perspectivă umanistă privitoare la psihoterapeut  Ideea priorităţii calităţilor personale ale terapeutului este recunoscută şi declarată de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fără de care nu ar putea să se erijeze în a fi

“client-centered ”. ”. Aceste atribute sunt: capacitate empatică, congruenţă, maturitate emoţională. Rolul capacităţii empatice constă în a capta şi a reflecta semnificaţia personală a cuvintelor clientului, mai mult decât de a răspunde conţinutului lor  intelectual. I. Mitrofan (1999, p. 94) afirmă: “Această sensibilitate alterocentristă , care este empatia, pare a fi determinată de convingeri, nevoi şi interese profund ancorate în organizarea personală a practicianului. Dobândirea sa cere o anumită modificare a întregii personalităţi. Noi nu ne putem arăta mai empatici decât suntem, aşa cum nu ne putem arăta mai inteligenţi. Pentru a creşte puterea de empatie este necesară deci, într -o anumită măsură, reorganizarea sistemului de nevoi, interese şi valori”. 9

Congruenţa se referă la starea de acord intern între experienţă, conştiinţă şi comunicare. Mai concret, se referă la capacitatea terapeutului de „a fi el  însuşi ”, ”, de „a „a fi real ”, ”, oricare ar fi sentimentele pe care le încearcă la un moment dat faţă de clientul său (Truax şi Mitchell, 1978).   În privinţa maturităţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul trebuie să se comporte într -o manieră “aseptică “aseptică ” în stabilirea şi menţinerea legăturilor afective strânse. Acestea se subordonează scopului de a-l determina pe client să descopere treptat satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom. Sentimentele autentic călduroase ale terapeutului nu trebuie să se transf orme orme

 într-o capcană pentru unul sau celălalt sau pentru ambii parteneri ai relaţiei. Pentru a fi îndeplinită, această condiţie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului să fie organizate în jurul unor surse de satisfacţie care dau sens şi valoare existenţei sale. Referitor la tipurile de psihoterapeuţi, majoritatea autorilor sunt de acord cu existenţa aşa-numiţilor “ psihoterapeuţi şi psihoterapeuţi răi ”.   psihoterapeuţi buni ” şi psihoterapeuţi ”. Calitatea de

a fi un “bun psihoterapeut”  este ilustrată sintetic de M. Erickson (cf. Zeig şi Gilligan, 1990): ”Fiecare persoană este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui  să fie formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă decât să croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei  teorii  ipotetice asupra comportamentului uman”.  În general, există câteva caracteristici comune ale terapeuţilor de succes. Termenul de “ostil  “ostil ” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contră, gradul de toleranţă, de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelerează progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamnă că terapeuţilor de succes le lipseşte asertivitatea. Atunci când adoptă o poziţie fermă în faţa unui pacient, o realizează într -o manieră suportivă şi nonagresivă. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987, p. 323) consideră că răspunsurile cele mai utile şi mai eficiente ale terapeutului au în vedere următoarele trăsături comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de 10

a percepe conţinuturi din discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională, manifestarea unui profund respect faţă de pacient, precum şi comunicarea faptului că îl înţelege.   În privinţa erorilor menite să conducă la insucces terapeutic, menţionăm că o terapie soldată cu eşec (“bad therapy ”) ”) este de cele mai multe ori pavată cu bune intenţii, dar este condusă de practicieni mai puţin bine antrenaţi şi/ sau care aplică în mod incorect tehnicile terapeutice. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puţin nocive decât narcisismul , ostilitatea , sadismul , dorinţa de seducţie şi nevoia de exploatare a pacientului . Din păcate, există terapeuţi care sunt oricând pregătiţi să arunce adevărate grenade  în buncărele inamicului  şi care îşi tratează pacienţii ca pe nişte adversari . Ei utilizează etichetele diagnostice ca pe nişte baionete : “Doctorul mi- a spus că am o personalitate de tip borderline! ”; “Mi s- a spus că sunt obsesivă şi pasiv agresivă... ”; “Terapeutul mi- a spus că am tendinţe schizoafective! ”. ”. O greşeală comună multor terapeuţi este aceea de a încearca din răsputeri să producă schimbarea. În dorinţa de a-şi demonstra cât de eficienţi sunt în calitate de „agenţi ai schimbăr ii  ii ”, ”, ei tind, de cele mai multe ori în mod prematur, să-i grăbească pe pacienţi să treacă la acţiune. O altă greşeală este aceea că unii terapeuţi se cantonează strict şi rigid în anumite proceduri terapeutice, deşi nu există nici o evidenţă a faptului că se poate produce schimbarea. Această inflexibilitate o regăsim frecvent la terapeuţii cognitivişti. Aceştia tind să argumenteze, să explice, să interpreteze sau să recurgă la resemnificare, ignorând orice alte strategii noncognitive (de pildă, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuţilor cognitivişti, modificarea cogniţiilor  pacientului este singura cale menită să asigure schimbarea. Unii terapeuţi se lansează în lungi destăinuri cu privire la propriile lor limite şi deficienţe. De cele mai multe ori, această procedură terapeutică este utilizată   în scopul demontării perfecţionismului de care poate da dovadă pacientul, arătându-i-se că omul poate fi supus oricând greşelilor. Dacă autodezvăluirea 11

selectivă este adeseori o strategie eficientă, este evident că un terapeut care se lansează în lungi destăinuiri mai degrabă doreşte să  primească decât să ofere 

terapie. Fireşte, orice terapeut ar trebui să fie conştient de propriile motive care lau determinat să practice această profesiune. În caz contrar, e xistă posibilitatea apariţiei unor erori la nesfârşit în procesul terapiei. Wolf şi Spielberg (1980) au realizat o listă a celor mai nocive răspunsuri venite din partea terapeutului. În vârful listei cu răspunsuri destructive sunt atitudini care denotă dispreţ, dezgust, nerăbdare, critică, lipsă de respect, intoleranţă, inducere a unor sentimente de vină. Iată câteva răspunsuri tipice: Dispreţ : “Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de

indivizi ca tine!”  Vină: “De “De ce nu a i schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de droguri?”  Critică: “Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi ca eu  să mai pot repara ceva”.

Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei pacientului faţă de terapeut. De pildă: “ Ai parcurs un drum lung în ultimele 18  luni, dar dacă vei întrerupe terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi  nevoiţi să o luăm d e la început ”. ”. La fel de nocive sunt întrebările irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurări venite din partea terapeutului. 2. Caracteristicile comportamentale ale terapeutului – evaluările pacientului cu privire la stilul terapeutic

În general, personalitatea terapeutului a fost înalt acreditată în obţinerea succesului terapiei. Totuşi, nu există studii care să evidenţieze o corelaţie între anumite caracteristici ale personalităţii terapeutului şi eficienţa demersului terapeutic. Cercetările actuale susţin ideea că trăsăturile de personalitate, utile pentru activitatea terapeutică, sunt variabile în funcţie de tipurile de pacienţi sau de aspectul clinic al tulburărilor. Schaap şi colab. (1996) au constatat că, luate separat, caracteristicile terapeutului şi pacientului explică doar o mică parte din 12

varianţa succesului terapeutic, în timp ce interacţiunea specifică din cadrul diadei  terapeutice corelează semnificativ cu rezultatele. Unele studii care investighează stilul terapeutului, utilizează evaluările

pacientului cu privire la progresul în terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante şi care stabilesc o relaţie pozitivă cu rezultatele terapiei sunt următoarele (cf. Lankton, 1990; Llewellyn şi Hume, 1979; Murphy, Cramer şi Lillie, 1984, Wolf, Wolf şi Spielberg, 1980):  să fie o persoană cu care pacientul să poată discuta problemele sale personale şi care să-l ajute să-şi clarifice aceste probleme;  să ofere căldură emoţională şi înţelegere;  să aibă capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului care au o mare încărcătură emoţională;  să ofere suport şi confort psihologic;  să manifeste un profund respect faţă de pacient;  să fie fermecător, simpatic şi să-l stimuleze în plan psihologic;  să nu eticheteze pacientul şi să nu-i stabilească criterii exterioare şi artificiale de sănătate şi eficienţă;  să aibă simţul umorului;  să ofere sfaturi utile. Deşi aceste caracteristici vizează psihoterapeuţi proveniţi din şcoli terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinzătoare. De pildă, Sloane şi colab. (1987) au făcut o comparaţie între evaluările pacienţilor care au urmat psihoterapie comportamentală cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitică şi nu au găsit nici o diferenţă semnificativă. Se confirmă astfel importanţa relaţiei psihoterapeutice privită drept mijloc  care facilitează schimbarea terapeutică. 3. Pacientul - faţă în faţă cu tulburarea sa psihică şi cu terapeutul

13

Spre deosebire de terapeut, aflat în general în situaţia unui om sănătos , pacientul, înainte de a decide să apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problemă existenţială. Analizând situaţia de pacient, putem delimita mai multe trăsături esenţiale care au repercusiuni asupra personalităţii acestuia:  situaţia marginală (între lumea sănătăţii şi cea a tulburării psihice, negând când una, când cealaltă), fapt care-l determină să fie instabil şi dominat de stări conflictuale;  restrângerea orizontului (de interese, de ambianţă);  egocentrismul;  sporirea anxietăţii de bază (ca urmare a perspectivei temporale  îndelungate a tulburării sale psihice). Personalitatea pacientului trebuie înţeleasă nu atât în mod individual, cât sub aspectul relaţiei sale cu terapeutul, cu întreaga situaţie terapeutică axată pe oferirea sprijinului psihologic. Educaţia, nivelul de instrucţie, vârsta, sexul, statutul profesional şi cel marital îi conferă pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci şi interiorizate. Într -o -o situaţie de boală, matricea socială a insului influenţează atât răspunsul la tratament, cât şi caracterul manifestărilor  clinice, atitudinea faţă de boală, modul în care îşi apreciază propria

simptomatologie. De pildă, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evidenţiază modul în care contextul psihosocial al pacientului influenţează tipul de tratament pe care acesta îl solicită, îl acceptă, precum şi modul în care el interpretează efectele secundare.   În general, fiecare fiinţă care suferă de ceva din punct de vedere al patologiei, îşi conferă cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbeşte convins despre “fobia sa ”, ”, despre “depresia “depresia sa ”. ”. Această nuanţă de personalizare este imprimată nu atât de tulburarea în sine, cât de răsunetu l ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997, p. 132), 132), consideră că “în această trăire a bolii unicat , pacientul reflectă cadrul psihologic şi familial, ca şi traiectoria de moment a evoluţiei sale în care l-a surprins apariţia tulburării”. Toate aceste 14

elemente de context psihosocial se adaugă celor care derivă din structura personalităţii pacientului, ca şi din eventuale experienţe ale unor îmbolnăviri anterioare. 3.1. Caracteristicile comportamentale ale pacientului  Schaap şi colab. (1996, p. 143) au sintetizat ideile lui Goldfried (1982) cu privire la evidenţierea caracteristicilor comportamentale ale pacientului, considerate drept condiţii menite să asigure succesul în psihoterapie. În această perspectivă, sunt incluşi următorii factori: 

Credinţa că schimbarea este posibilă şi că acesta se produce încet şi

  în paşi mici, în sensul că “schimbarea schimbarea mică conduce la schimbări mai 

mari ” (Walter şi Peller, 1992) - expectanţa;  Acceptarea responsabilităţii propriei însănătoşiri şi participarea activă  în psihoterapie – motivaţia ;  Faptul de a fi pregătit să discute problemele sale în mod deschis, pe tot parcursul desfăşurării psihoterapiei - autoexplorarea ;  Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, jucare de rol) şi acceptarea feedback-ului necesar – receptivitatea ;   Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între şedinţe, în ideea de a lucra în mod independent - transferul  / generalizarea.  / generalizarea. Expectanţa   În literatura de specialitate sunt notate două aspecte diferite ale expectanţei: pe de o parte, expectanţa văzută ca o caracteristică stabilă cu care pacientului intră în terapie şi care determină, în parte, rezultatele psihoterapiei; pe de altă parte, expectanţa văzută ca o variabilă independentă care poate fi indusă prin intermediul instrucţiunilor terapeutului. Influenţa expectanţei iniţiale a

pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrată (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996, p. 144). Ceea ce

15

rămâne însă important este modul în care psihoterapeutul induce pacientului

expectaţii pozitive şi facilitează progresul în psihoterapie. Motivaţia pentru psihoterapie Motivaţia pentru psihoterapie a fost definită în mai multe moduri: pregătire   în vederea unei participări active, nevoie de schimbare, recunoaşterea unor 

probleme de natură psihologică, nevoia de a se înţelege pe sine. Neavând un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice întâmpinate, putem presupune că este necesar cel puţin un nivel minim de motivaţie încă de la  începutul psihoterapiei, altfel, există riscul apariţiei fenomenului de renunţare la terapie („dropout”  („dropout” ). ).   În literatura de specialitate sunt raportate următoarele elemente care ne pot releva, de fapt, cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum şi Hor owitz, owitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984):  gradul de suferinţă  iniţiativă proprie în căutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)  faptul de a fi pregătit să facă sacrificii  loc al controlului intern  acceptarea rolului de pacient  recunoaşterea problemei sale ca fiind de natură psihologică (vs. somatică)  capacitatea de introspecţie  un anumit grad de forţă a Ego -ului  expectaţii realiste  participare activă  beneficii secundare  sinceritate, onestitate, francheţe  curiozitate şi nevoia de a se înţelege pe si ne  atracţie interpersonală  încredere în sine  un anumit grad de dezvoltare cognitivă 16



experienţe timpurii legate de psihoterapie



toleranţă la frustrare



variabile demografice

Considerăm că motivaţia pentru psihoterapie reflectă, în fapt, nevoia de

schimbare a pacientului, o nevoie care rezultă dintr -un -un dezechilibru creat între starea lui actuală şi starea (de sănătate) spre care acesta tinde. Prin urmare,   întrebarea nu trebuie pusă în termenii existenţei unei motivaţii pentru psihoterapie, ci mai degrabă să vizeze cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului. Autoexplorarea  Autoexplorarea este considerată drept o condiţie esenţială în vederea producerii schimbării în psihoterapiile nondirective. De pildă, Orlinsky şi Howard (1986) au trecut în revistă mai multe studii care implică gradul de autoexplorare a pacientului şi au ajuns la concluzia că nu există o corelaţie pozitivă între adâncimea autoexplorării şi rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, această caracteristică comportamentală a pacientului se manifestă atât în terapiile soldate cu succes, cât şi în cele care eşuează. Receptivitatea şi transferul/ generalizarea Conform mai multor autori (Truax şi Wittmer, 1971) receptivitatea

(„deschiderea  („deschiderea ” pacientului la psihoterapie) stabileşte o corelaţie pozitivă cu rezultatele procesului terapeutic.   În privinţa procesului de transfer/ generalizare (îndeplinirea sarcinilor  terapeutice între şedinţe), considerăm că acesta reprezintă un aspect esenţial al tratamentului. În mod deosebit, psihoterapiile de orientare comportamentală pun accent pe procedurile de autocontrol în vederea facilitării şi accelerării procesului de generalizare. După I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezintă o capacitate dobândită care se formează prin învăţare, în urma unor c ontacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construieşte progresiv în cursul 17

interacţiunii cu factori diverşi din mediul înconjurător. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie şi autoprogramare psihică.   În literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacienţi: aşanumiţii “clienţi buni”  („good („good clients” ) care vor obţine rezultate pozitive în

psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; “clienţi răi”  („bad („bad clients” ) care nu obţin rezultate, indiferent de cât de experimentat este terapeutul; şi acei clienţi  care răspund doar la anumite terapii şi la anumiţi terapeuţi . Uneori, apare evident faptul că un pacient se va relaţiona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tânăr sau mai în vârstă decât acesta, de acelaşi sex sau de sex diferit sau care este specializat să lucreze cu o anumită categorie socială de populaţie. De pildă, A. A. Lazarus (1987, p. 300) dă exemplul unei paciente de 19 ani care prezintă dificultăţi legate de relaţiile cu părinţii săi. După primele trei şedinţe, terapia părea că nu se îndreaptă spre nimic. Pacienta a fost îndrumată spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vârstă, putându-se stabili premisele unei alianţe terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniţial, pacienta i-a mărturisit mărturisit noului terapeut că obişnuia să consume droguri. Atunci când a fost întrebată întrebată de ce nu i-a mărturisit aceste lucruri primului terapeut, pacienta a oferit următorul răspuns: “Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte mult de tatăl meu şi nu am fost capabilă să mă deschid în faţa lui, aşa cum nu sunt capabilă să discut asemenea lucruri cu mama sau  cu tatăl meu”.

18

PRELEGEREA II STRATEGII

DE

COPING 

ŞI

STILUL

INTERPERSONAL

AL

PACIENTULUI

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi tratamentul diverselor  tulburări psihopatologice. Oamenii tind să dezvolte propriul lor  stil interacţional  care devine cu atât mai clar în măsura în care este mai puţin variat şi mai consistent. Schaap şi colab. (1996, p. 64-67) au analizat problemele legate de motivaţia pentru psihoterapie a pacienţilor, în contextul caracteristicilor  personalităţii lor (apud Keijsers, 1990). Aceste dificultăţi se datorează în mare parte rigidităţii  pattern-ului lor interacţional. În această perspectivă, au fost definite următoarele tipuri “dificile ” de pacienţi: Pacienţii dominatori  Etichetaţi drept încrezători în sine, dominanţi şi competitivi, „autoritar- 

despotici” , aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii narcisiste şi obsesivocompulsive stabilite în DSM-III-R (APA, 1987). Pacienţii dominatori dovedesc o lipsă de empatie manifestată într -o -o mare varietate de contexte. Se caracterizează prin modul lor autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi, fiind independenţi, energici şi, într -o anumită măsură, atrăgători.   În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar  trebui să-i trateze într- o manieră curtenitoare  şi plină de respect. Adeseori, apar dificultăţi în asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei lor (dependente) în psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie să-i asculte cu mare interes, să-i sfătuiască oarecum puţin şi să respecte modul în care s-au descurcat până în momentul de faţă. Propunerile şi sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate într o asemenea manieră încât să li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere. Pacienţii paranoizi 

19

Etichetaţi drept “reci ”, ”, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii paranoide şi antisociale stabilite în DSM -III-R (APA, 1987). Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu au  încredere în alţii pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi folosite împotriva lor. Hipervigilenţi, iau măsuri de protecţie împotriva oricărei ameninţări percepute. Sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea altora sunt puse la îndoială. Manifestă o dorinţă excesivă de a fi independenţi, mergând până la culmea egocentrismului şi a importanţei de sine exagerate. Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă. Un terapeut care nu dovedeşte un bun autocontrol poate submina încrederea pacientului în procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să fie curtenitor , atent în alegerea cuvintelor, foarte clar în oferirea informaţiilor, dar şi tolerant, fără a adopta un comportament submisiv sau, dimpotrivă, un aer de prea mare autoritare şi prestigiu. Moralizarea pacienţilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuţilor trebuie pe cât posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum şi acceptarea lumii “paranoide ” a pacienţilor lor reprezintă un mijloc

eficient de “înrolare  “înrolare ” a acestora în terapie. Teama paranoidului de a nu- şi pierde independenţa şi puterea de a domina evenimentele trebuie manevrată cu mare abilitate de terapeut. Pacienţii obstructivi  Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli -neîncrezători (Kiesler, 1983) conţin trăsături ale următoarelor tulburăr i de personalitate

descrise în DSM-III-R (APA, 1985): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală. Aceştia au serioase probleme în conformarea la normele sociale şi în  îndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili şi explozivi, adeseori creează o distanţă faţă de ceilalţi, simţind o lipsă de apreciere din partea acestora. Având o autostimă redusă şi abordând o atitudine cinică, îşi exprimă opoziţia fie deschis, fie prin continue uitări şi amânări a mânări ale sarcinilor. Cu toate acestea, pacienţii obstructivi au nevoie de o abordare tolerantă şi plină de răbdare din partea psihoterapeutului. Dacă terapeutul este criticat de 20

pacientul său, este preferabil să abordeze serios acest lucru, exprimându-şi regretul, în locul adoptării unui comportament defensiv în faţa acestuia. Abordarea acestor pacienţi nu trebuie să fie coercitivă, ci trebuie să li se ofere

posibilitatea de a-şi formula propriile lor opinii. De -a lungul desfăşurării psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul să le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile şi nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstructiv va fi pregătit să coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey şi Naring, 1989). Pacienţii evitanţi  Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi (Kiesler, 1983), conţin trăsături ale tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-

compulsive descrise în DSM-III-R (APA, 1987). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia consideră că au probleme adânci şi conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. În general, nu sunt dispuşi să intre în relaţii decât dacă li se dă o garanţie extrem de fermă de acceptare necritică. Comportamentul lor social este stângaci, nesigur şi nonasertiv. Luarea de decizii este evitată, amânată, tergiversată din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar îi împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoie lile lor. Extrem de perfecţionişti, propriile lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe care şi le fixează. Ca urmare, au tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi.  În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului şi modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de pacienţi. Este foarte important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de pacient şi să nu fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experienţa clinică demonstrează că un pacient pesimist nu se simte înţeles de un terapeut optimist. Mai eficientă ar putea fi o etichetare pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui să se desfăşoare în paşi mici şi concreţi. Terapeutul trebuie să rămână empatic , prietenos şi înţelegător, să se abţină să 21

insufle prea multă speranţă sau să adopte un comportament mult prea directiv faţă de partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv decât pacientul său. Important este să sugereze, într -o manieră indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă, chiar dacă pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare. Pacienţii dependenţi  Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale tulburării de personalitate dependente descrise de DSM-III-R (APA, 1987). Se găsesc într -o continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă excesivă faţă de alţii. În general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin entuziasm în ceea ce întreprind şi tind să supraaprecieze calităţile celorlalţi. În contactele interpersonale manifestă o atitudine critică şi rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi. Prin comportamentul lor, stimulează

hiperprotecţie şi dominare din partea persoanelor cu care intră în contact. Uşor  de lezat prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi formula propriul lor  punct de vedere sau în a fi asertivi. De asemenea, manifestă o încredere de sine scăzută, precum şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea responsabilităţii. Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi motivaţi în psihoterapie prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv. Încrederea de sine poate fi întărită prin cât mai m ute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui să puncteze în permanenţă aspectele care merg bine în terapie, dar şi circumstanţele care au dus la eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitivă a comportamentului simptomatic. În mod alternativ, pot fi punctate “dezavantajele  “dezavantajele ” ş i “pericolele ” care atrag după sine schimbarea,  întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor   însănătoşire. Strategiile psihoterapeutice descrise mai sus şi care au drept sursă propriul stil interpersonal al pacientului trebuie alese de psihoterapeut încă din

22

fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse în beneficiul tratamentului. Un psihoterapeut bun şi cu adevărat abil în domeniul artei sale profesionale trebuie să-şi adapteze tehnica în funcţie de tipul de personalitate şi nevoile pacientului său. Parafrazându-l pe H. Tellenbach, C. Enăchescu (1998) a numit această atitudine mobilă a terapeutului drept “cameleonism  “cameleonism ”. ”. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin supleţea adaptării terapeutului la situaţii diverse, fiind concomitent şi o formă de a conduce pacientul către situaţia dorită de echilibru psihic. Cameleonismul  apropie pacientul de terapeut, făcând posibilă mai uşor  “intrarea ” pacientului în relaţia psihoterapeutică. Şi, nu în ultimul rând, această flexibilitate atitudinală îi va permite terapeutului să abordeze diversele dificultăţi care survin pe parcursul desfăşurării terapiei (dropout-ul , reactatanţa şi noncomplianţa pacientului la tratament) , pe care le vom dezbate şi noi în următorul subcapitol. 3.3. Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout - ul, ul, reactanţa şi  noncomplianţa Dropout-ul Dropout-ul a primit o varietate de definiţii şi ridică numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este definit în termeni de durată a tratamentului, ilustrând situaţia în care pacientul nu  a urmat un anumit număr (de şedinţe) prestabilit la începutul terapiei. Criteriul este ales în mod arbitrar, bazându-se pe un număr mediu de şedinţe. În acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizează un număr diferit de şedinţe care să marcheze apariţia acestui fenomen de abandonare a terapiei. În plus, nu există nici o relaţie între durata tratamentului şi dropout . Experienţa clinică ne demonstrează faptul că, în general, pacienţii întrerup procesul psihoterapeutic atunci când dispar problemele lor cele mai supărătoare. Cu alte cuvinte, ei fie şi-au însuşit deja suficiente deprinderi de a face faţă situaţiilor stresante, fie se simt capabili să trăiască cu celelalte dificultăţi 23

reziduale. În general, nu descurajăm aceşti pacienţi, chiar dacă există unele suspiciuni în legătură cu faptul că pot reapare anumite simptome. Alţi pacienţi preferă să treacă prin diferite etape ale psihoterapiei şi să -şi rezolve anumite probleme, în diverse momente ale vieţii lor (şi, probabil, cu diferiţi terapeuţi). De cele mai multe ori, sunt necesare şedinţe de sprijinire  şi

verificare  la trei luni sau la intervale de timp mai mici, această verificare realizându-se pe parcursul a câtorva ani de zile. De asemenea, sunt unii pacienţi în cazul cărora psihoterapia se poate considera mai mult decât încheiată, dar care îşi consultă ter apeutul apeutul ori de câte ori se confruntă cu diverse crize situaţionale sau solicită diverse “verificări  “verificări  anuale ”. ”. La antipodul fenomenului de dropout  se află dependenţa exagerată pe care unii pacienţi o pot dezvolta faţă de terapeutul lor, încheierea tratamentului devenind ea însăşi o problemă. Această situaţie ar trebui să constituie mai degrabă o excepţie decât o regulă. După Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci dropout  atunci când procesul terapeutic nu s-a încheiat încă. Acest fenomen are loc atunci când scopurile tratamentului, asupra cărora cei doi parteneri de relaţie au căzut de comun acord, nu au fost atinse. În această situaţie, terapeutul consideră că mai sunt necesare şedinţe în plus pentru a se produce schimbarea terapeutică. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie împotriva sfaturilor terapeutului său. Momentul ideal de încheiere a terapiei depinde de metoda de tratament şi de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pildă, în psihoterapiile de scurtă durată, acest moment este uşor de detectat, fiind stabilită o durată medie de 20 de şedinţe.   În privinţa legăturii dintre dropout  şi relaţia psihoterapeutică, unii autori menţionează că pacienţii care provin dintr -o clasă socială mai scăzută renunţă mai uşor la tratament (Backeland şi Lundwall, 1975). Explicaţia ar consta în neconcordanţa dintre propriile lor expectaţii şi valori cu cele însuşite de psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind să întrerupă tratamentul datorită inabilităţii lor de a se ataşa faţă de alte persoane, inclusiv faţă de terapeut. Alţi factori care au fost identificaţi includ 24

instabilitatea socială a pacienţilor, tendinţe de agresivitate, comportament antisocial, tendinţe anxioase ridicate, atitudine autocritică accentuată, închistare   în propriile credinţe iraţionale şi, fireşte, o insuficientă motivaţie pentru

psihoterapie. Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este dropout este rezultatul a trei seturi de variabile:  variabile care ţin de pac ient ( demografice, demografice, clinice, de personalitate);  variabile care ţin de psihoterapeut  (de personalitate, atitudine faţă de pacient şi stil terapeutic adoptat);  variabile care ţin de mediu ( cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului faţă de psihoterapie, transport).   În general, se semnalează următoarele momente critice în derularea terapiei care pot indica apariţia fenomenului de dropout : după prima şedinţă, după o lună şi între a doua şi a şasea lună.

Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievaţi telefonic 46 de pacienţi în legătură cu motivele pentru care au renunţat la psihoterapie. Aproximativ jumătate dintre aceştia au indicat o insatisfacţie în legătură cu ajutorul primit (respectiv, calitatea relaţiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacţie în legătură cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care ţin de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind fiind o modalitate indirectă de a critica tratamentul primit. Fireşte, nu trebuie pierdută din vedere nici slaba motivaţie de  însănătoşire a pacienţilor, care poate fi un predictor al apariţiei acestui fenomen. Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun în legatură dropout -ul cu dificultăţile pe care pacientul le întâmpină în relaţia sa cu terapeutul. Prin urmare, relaţia psihoterapeutică poate fi folosită drept un vehicul de îmbunătăţire şi întărire a motivaţiei pacientului pentru psihoterapie, cât şi de reducere a fenomenelor de dropout  şi de uzură. Considerăm că stabilirea,  încă din fazele timpurii ale terapiei, a unei relaţii psihoterapeutice eficiente poate preveni, în unele situaţii, apariţia acestui fenomen de abandonare a terapiei.

25

Reactanţa/ noncomplianţa   În multe situaţii, pacienţii nu solicită ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, cât pentru a se acţiona asupra consecinţelor negative pe care le au aceste simptome (autostimă scăzută, izolare socială, reducerea calităţii relaţiilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului).

Acest fapt reprezintă una din principalele surse care facilitează aparţia reactanţei/ noncomplianţei  la terapie a pacienţilor. Modalităţile de manifestare clinică a acestor rezistenţe sunt:  menţinerea unei conversaţii superficiale cu terapeutul;  pacientul declară că nu are dispoziţie să vorbească;  contradicţii în relatări, propoziţii neterminate;  pacientul nu participă emoţional la propriul său discurs;  utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;  adoptarea unei anumite atitudini posturale în t impul şedinţei (crispare, rigiditate, tremur);  insistenţă asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate depăşi ;  adoptarea unui limbaj evaziv, cu întreruperi, ezitări;  apariţia de noi simptome. Termenul de complianţă este utilizat în medicină şi se referă la măsura în care pacientul urmează sfaturile doctorului său. În general, noncomplianţa derivă din natura interacţiunii doctor -pacient. Şansele noncomplianţei la terapie sunt crescute atunci când terapeutul fie este în total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectându-şi pacientul, fie aşteptările pacientului nu sunt îndeplinite de terapeut.  În psihoterapie, termenul de noncomplianţă se referă la un comportament necooperant , reactant , rezistent , precum şi la o neacomodare  a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactanţa se poate manifesta atât în interiorul situaţiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), cât şi în situaţiile extraterapeutice (întârzieri la terapie, absenţe, refuz de 26

a plăti şedinţa, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaţie frecvent   întâlnită de comportament rezistent este aceea în care pacientul refuză sau  îndeplineşte doar parţial doar parţial sarcinile terapeutice.

S-a pus întrebarea dacă acest comportament rezistent al pacientului constituie o secvenţă negativă în derularea terapiei. Unii autori sugerează că reactanţa apărută la mijlocul fazei de tratament poate fi asociată cu rezultate pozitive în terapie (cf. Schaap, Bennun, Schindler şi Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul faţă de pacient, în sensul că nu trebuie forţat de terapeut să îndeplinească anumite sarcini pe care pacientul le consideră de nerealizat în acel moment. În schimb, terapeutul trebuie să-i genereze pacientului, în mod continuu, expectaţii pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei. 3.4. Strategii de negociere cu reactanţa/ noncomplianţa pacienţilor la terapie  În continuare, vom analiza câteva strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la psihoterapie (exemple preluate din cazuistica lui C. Schaap, 1993). “Vacanţa”  O pacientă se prezintă drept o persoană extrem de singură şi depresivă, dovedind puţine iniţiative î n încercarea de a-şi îmbunătăţi propriul stil de viaţă. În vederea combaterii depresiei de care suferă, terapeutul consideră că cel mai bine pentru pacienta sa ar fi să plece într -o vacanţă. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit următoarea sugestie indirectă: indirectă: “Fireşte, o vacanţă ar putea fi  cel mai bun lucru pentru dvs. în momentul de faţă, oferindu - vă vă o perspectivă mai  corectă asupra lucrurilor care vă frământă. Dar, sincer vorbind, nu cred că este momentul să plecaţi undeva în situaţia în care vă găsiţi acum. Poate peste câteva zile veţi constata că sunteţi gata să plecaţi, dar trebuie să mai aşteptăm un timp”. 27

Pacienta a răspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca într -o -o vacanţă, mai mult, a început să discute despre planurile sale de a pleca î ntr-o ntr-o călătorie. Într -un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sfătuită din nou să rămână calmă şi realistă cu privire la planurile sale de vacanţă, datorită stării psihice precare în care se află. Imediat a devenit mai energică, iar planurile sale de a

pleca într-o călătorie au început să se concretizeze. “Bunul ascultător ” Pacientul se prezintă drept o persoană foarte plicticoasă şi, printre altele, incapabilă să conducă o discuţie interesantă. Terapeutul accentuează faptul că pentru o bună conversaţie este nevoie de doi participanţi: un vorbitor şi un ascultător. În loc să încerce să schimbe maniera de a discuta a pacientului său, terapeutul se concentreză pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i următoarea sugestie: “Nu “Nu este neapărat nevoie să depui eforturi pentru a face o conversaţie să devină interesantă. Unii oameni sunt pur şi simplu doar buni  ascultători! ”   În acest sens, terapeutul şi -a sfătuit pacientul să-şi monitorizeze comportamentul de ascultător, prin valorizarea urmatoarelor  atribute: ascultare activă, contact vizual bun, parafrazare. Acestă situaţie a dus la diminuarea  îngrijorării pacientului în legatură cu faptul că nu este un bun vorbitor şi a avut drept rezultat o implicare mult mai vie şi mai autentică a acestuia în situaţiile de interacţiune cu ceilalţi. “Boala neurologică ” O pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu atacuri de panică. Într -o manieră pasiv-agresivă, aceasta i-a spus soţului ei că nu vrea să se mai implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze contactele sexuale cu el, datorita bolii de care suferă. În general, pacienta manifestă o atitudine critică faţă de lume, faţă de soţ şi, în mod implicit, faţă de terapeut. Pentru o perioadă de timp, terapeutul a considerat că este important să-şi menţină clienta pe postul de pacientă bolnavă, oferindu-i următoarea explicaţie: 28

”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va trebui să vă menajaţi pe cât    posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în problemele gospodăreşti. Trebuie să vă abţineţi de la orice contact sexual. Aveţi nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul să vă pierdeţi picioarele. Dar, mai mut decât orice, aveţi nevioe de o supradoză de odihnă în timpul zilei”. Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la situaţia în care atacurile de panică au dispărut complet, mai mult, pacienta a fost capabilă să meargă

câteva sute de metri. În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin îmbunătăţirea relaţiei psihoterapeutice. “Masajul terapeutic ” Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în comparaţie cu cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi mărturiseşte terapeutului: ”Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu - mi mi ascultă ideile bune, iar  clienţii mei sunt cu sunt  cu adevărat stupizi!”. Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie care apare în timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând:” Din moment  ce zilele mele sunt numărate, atunci ar trebui să mor!” . Atunci când terapeutul a rezumat problemele pacientului său, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul încercând totdeauna să găsească aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.  În aceste condiţii, terapeutul s-a decis să-şi modifice strategia terapeutică. Când pacientul i-a spus că îşi poate controla senzaţiile corporale, timp de 20 de minute, în timpul hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza, admirându-i inventivitatea şi susţinând că majoritatea pacienţilor nu pot realiza acest lucru. Când i-a mărturisit din nou că şeful nu -l ascultă niciodată, terapeutul i-a răspuns, în mod empatic, prin faptul că aşa sunt micii şefi care vor să se   joace de-a  joace de-a Dumnezeu în Dumnezeu în micile lor micile  lor firme . Apoi, terapeutul i-a spus pacientului că, deşi admiră faptul că îşi stăpâneşte într -o mare măsură simptomele, ar putea să-i ofere totuşi câteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. În acelaşi timp, i-a sugerat că unii pacienţi sunt încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor, exact aşa cum se 29

comporta clienţii cu care intră în contact pacientul său. Terapia poate avea succes doar dacă terapeutul şi pacientul cooperează în vederea găsirii celei mai bune soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva sugestii practice şi a continuat să-l

 întrebe care este calea de schimbare pe care o socoteşte cea mai eficientă în rezolvarea situaţiei sale. În mod continuu, terapeutul i-a spus că îl socoteşte mai degrabă un coleg  decât un pacient  şi i-a sugerat că un număr mic de şedinţe instructive  nu ar avea de ce să îi facă vreun rău. De -a lungul şedinţelor  ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a mai întâmpinat probleme  în relaţia cu pacientul său.   În continuare, vom supune atenţiei câteva modele ale relaţiei psihoterapeut-pacient, plecând de la cele trei şcoli terapeutice majore: psihoterapiile de orientare dinamică, experienţială şi comportamentală. O atenţie deosebită va fi acordată prezentării specificităţii tehnicilor şi relaţiei terapeutice din cadrul psihoterapiilor de orientare comportamentală.

30

PRELEGEREA III

MODELE ALE RELAŢIEI TERAPEUTICE 1. Relaţia terapeutică în perspectivă generală Referitor la principiile eticii medicale, Asociaţia Americană de Psihiatrie stipulează faptul că relaţia psihoterapeut-pacient este un factor atât de vital în

tratamentul efectiv al pacientului încât asigurarea unor condiţii  optime  pentru dezvoltarea cu succes a unei relaţii între terapeut şi pacientul său trebuie să fie primordială. Pacientul îşi poate pune încrederea în terapeutul său, ştiind că etica şi responsabilităţile profesionale ale acestuia îl exclud de la satisfacerea propriilor interese şi de la exploatarea pacientului. Acest fapt devine important având în vedere natura esenţial privată, foarte personală şi uneori intens emoţională a relaţiei stabilite cu terapeutul. Se pune o întrebare firească şi anume, care dintre aceste modele ale relaţiei psihoterapeut-pacient oferă „condiţii „condiţii optime” optime ” şi asigură progresul în psihoterapie? T. B. Karasu (2000, p.154) afirmă că “dacă “ dacă se exclude scopul, relaţia terapeutică în sine constituie atât forţa, cât şi slăbiciunea psihoterapiei  ”. Această dualitate este legată de conceptul de autoritate , care poate fi definit în diverse moduri. În cel mai pur sens, se referă la un individ care este specialist în domeniul său şi care, deci, este îndreptăţit să i se acorde credibilitate sau acceptare. În alt sens, se referă la forţa care necesită supunere. În decursul diferitelor tipuri de psihoterapii sau în momente diferite de desfăşurare a aceluiaşi tip de terapie, se creează variate tipuri de relaţii terapeutice. În fiecare caz, problema etică a terapeutului este cum să-şi folosească puterea mai puterea mai corect. Cu alte cuvinte, se pune problema gradului în care relaţia terapeutică este de tip “autoritar” sau “autoritar” sau “egalitar”. O relaţie terapeutică umanitară (adult-adult sau camarad-camarad) câştigă teren şi este considerată a fi de dorit, facilitând un schimb liber de informaţii între psihoterapeut şi pacient, faţă de modelul medical tradiţional 31

(medic-pacient) sau modelul comportamental (profesor-elev). În acest context, se naşte următoarea întrebare: nu cumva vor ieşi la suprafaţa noi dileme etice ale relaţiei terapeutice egalitare? Unii autori menţioneză că “distanţa socială”  dintre terapeut şi pacient este necesară pentru succesul tratamentului. Puterea terapeutului de a induce   încredere pacientului, precum şi rezultatele terapeutice ar fi diminuate de familiaritatea crescândă dintre cei doi parteneri ai relaţiei. Unde se termină noile graniţe ale parteneriatului şi unde încep cele ale familiarităţii reale şi prieteniei? Aflaţi în faţa acestor întrebări deschise, vom reda, în continuare, câteva modele ale relaţiei psihoterapeut-pacient preluate din literatura de specialitate. Urmând criteriul activităţii/ pasivităţii relative a terapeutului sau a pacientului, T. Rudică şi D. Costea (1996, p. 57) disting următoarele trei tipuri de relaţie terapeutică (apud M. H. Hollender, 1978): - Activitatea terapeutului-pasivitatea pacientului : terapeutul îşi exercită activitatea fără cea mai mică restricţie, acest tip de relaţie fiind recomandabil în psihiatrie în stările de agitaţie, în stările delirante sau în fazele de negativism acut prezente la pacienţii psihotici; - Conducerea terapiei de către terapeut -cooperarea pacientului : terapeutul dirijează, îndrumă (într -o manieră mai mult sau mai puţin autoritară), dar apreciază în acelaşi timp cooperarea pacientului. Acesta din urmă exprimă diverse opinii prin care demonstrează că apreciază şi înţelege ceea ce i se spune; - Participarea mutuală a terapeutului şi pacient ului: pacientul îşi asumă responsabilitatea propriei însănătoşiri, iar terapeutul îi pune în valoare disponibilităţile latente autocurative. Acesta este modelul cel mai frecvent întâlnit  în practica psihoterapeutică. Luând drept exemplu o consultaţie obişnuită în care pacientul vine la psihoterapeut pentru a-i cere părerea în legătură cu simptomele sale, P. B. Schneider, (1979, p. 183) conturează următorul model al relaţiei psihoterapeutpacient:

32

cuvintele:  - Faza apelului uman , exprimată în mod plastic de pacient prin cuvintele:  “Am nevoie de tine!”;  El  - spune pacientul - trebuie să - Faza îndepărtării sau a obiectivării : “El ştie! ”; ”; “Este un caz, nu o persoană oarecare! ”, spune terapeutul; personalizării: “El mă înţelege şi mă va ajuta!”  - afirmă pacientul; - Faza personalizării “El suferă, este pacientul meu, eu pot să -l ajut!”, spune terapeutul.   În faza apelului, terapeutul manifestă o atitudine de înţelegere faţă de pacient, calităţile empatice  ale terapeutului având o pondere deosebită. În faza   îndepărtării sau a obiectivării, terapeutul consideră pacientul un subiect de analiză ştiinţifică, iar relaţiile afective trec pe un plan secund. În această etapă intervine, prin contrabalansare, un fenomen de detaşare a terapeutului faţă de pacient, foarte important în luarea deciziei ter apeutice. Sentimentul frustrării pe care pacientul îl încearcă în cea de-a doua fază va dispare deoarece, în faza apelului uman, terapeutul vede în pacient o persoană bine individualizată sub raport psihologic. În faza a treia, a personalizării, ambii protagonişti ai relaţiei sunt satisfăcuţi din punct de vedere afectiv . Pacientul s-a apropiat  suficient de mult de terapeut, pentru a se simţi realmente ajutat, iar terapeutul şi-a investit cunoştinţele în înţelegerea necunoscutelor cazului, satisfăcându-şi, î n acest mod, “orgoliul ştiinţific ”. ”. Folosind drept criteriu conţinutul relaţiei psihoterapeutice, T. B. Karasu (1980) evidenţiază următoarele trei tipuri de relaţii:

Relaţia de tip transferenţial

Relaţia centrată pe realitate şi obiect

Contractul sau al ianţa

Este folosită drept

Implică o atitudine calmă,

Succesul oricărei

instrument psihoterapeutic  în psihanaliză şi implică fixaţia afectivă a pacientului asupra

atentă, interesată,

psihoterapii implică o

empatică din partea

colaborare a două

psihoterapeutului care se străduieşte să-i creeze

persoane. Acest tip de relaţie este de natură

33

psihoterapeutică

persoanei terapeutului, pe modelul relaţiei părintecopil. Nevoia afectivă a pacientului, satisfăcută prin intermediul re laţiei centrate pe realitate, este deliberat frustrată de terapeut prin interpretarea transferului, pacientul fiind confruntat cu relaţia sa infantilă. Relaţia psihoterapeut-pacient în psihanaliză este de natură “genetică ”, “cauzală”.

pacientului un mediu bazat pe căldură şi înţelegere. Pacientul menţine contactul cu realitatea  înconjurătoare, urmărind în acelaşi timp obiectivele terapiei. Sarcina principală a terapeutului este câştigarea încrederii pacientului, ajutându- l să vadă în terapeut o persoană pe care te poţi baza şi capabilă să ofere sprijin psihologic. psihologic.

conştientă, raţională şi

non-regresivă, în care terapeutul face apel la Ego-ul de adult al pacientului, pe care îl tratează ca pe un partener  ştiinţific. Alianţa psihoterapeutică este bazată pe acordul implicit sau explicit al celor doi parteneri de a lucra în situaţia terapeutică.

 În continuare, vom supune atenţiei cele trei tipuri de relaţii terapeutice, nu   înainte de a aduce în discuţie şi un punct de vedere al psihofarmacologiei cu privire la această relaţie. 2. Psihofarmacologia şi relaţia terapeutică

Referindu-se la psihiatrie, unii clinicieni au încercat o dihotomie a relaţiei terapeutice în relaţie psihoterapeutică şi relaţie “chimioterapeutică”  sau “medicamentoasă”. Relaţia chimioterapeutică este o relaţie formală, superficială şi care se reduce la manipularea produsului psihofarmacologic. După G. Ionescu (1999, p. 199), “chiar în situaţiile în care se folosesc exclusiv substanţe psihofarmacologice… nu se poate vorbi de o relaţie chimioterapeutică întrucât, orice act terapeutic implică un conţinut psihologic”.   În privinţa influenţei relaţiei medic -bolnav asupra răspunsului la tratamentul psihofarmacologic, există unele studii care atestă faptul că o relaţie terapeutică mai intensă poate diminua răspunsul pacienţilor la tratamentul psihofarmacologic. De pildă, K. Rickels şi R. B. Cattel (1969) au constatat că un 34

grup de pacienţi trataţi de terapeuţi cu scor empatic ridicat , au obţinut un răspuns mai scăzut la meprobamat decât pacienţii care au fost trataţi de terapeuţi

tehnicieni, slab empatici. 3. Psihoterapiile dinamice şi relaţia terapeutică

 În psihanaliza ortodoxă, relaţia transferenţială oglindeşte situaţia de a trăi   în prezent, faţă de o altă persoană, sentimente, pulsiuni şi situaţii defensive

inadecvate. S. Freud (1992) consideră că fenomenele de transfer sunt “copii ale  tendinţelor şi fantasmelor care trebuie aduse în planul conştient ca urmare a efortului de progres al analizei, având drept trăsătură caracteristică înlocuirea unei persoane anterior cunoscută de pacient cu persoana actuală a medicului  ”. Rolul tehnicii psihanalitice este de a descoperi şi izola transferul. Prin urmare, procesul analitic se va defini prin lupta pacientului care se cramponează de vechile obiecte, transferul psihanalitic reprezentând tendinţa acestuia de a le depăşi.   În demersul psihanalitic, relaţia transferenţială este utilizată terapeutic, explicându-i-se pacientului modul său de acţiune, cât şi rădăcinile sale în istoria vieţii acestuia. Transferul constituie “ piatra   piatra unghiulară” a psihanalizei, pe baza căreia terapeutul îşi va elabora interpretările. Odată cu insight-ul  (descoperire intuitivă şi bruscă) asupra acestor probleme, vălul iraţional care maschează adevăratele origini ale acţiunilor pacientului se dă la o parte. În aces t context, pot să apară schimbări în sfera personalităţii pacientului. Pacienţii tind să retrăiască, într -un efort de căutare a gratificaţiei, relaţiile trecute în cadrul terapiei. Astfel de repetări ale trecutului  în trecutului  în relaţia cu terapeutul pot conduce la manifestarea de către pacienţi a unor „structuri libidinale sau comportamentale (de dependenţă sau agresiune) foarte puternice faţă de analist” (C. Schaap şi colab., 1996, p. 9). Reacţiile transferenţiale pot fi pozitive sau negative. Primele includ reacţii precum simpatie, dragoste, respect, ataşament, încredere, grijă, devoţiune, admiraţie pentru terapeut şi furnizează o bază a alianţei terapeutice care va 35

conduce la stabilirea

relaţiei obiectuale reale. În reacţiile transferenţiale

negative, pacientul actualizează vechile conflicte. Acest transfer negativ desemnează diferitele forme de agresiune în relaţia cu terapeutul: mânie, ură, neîncredere, ostilitate, teamă, resentiment. Relaţia transferenţială este foarte importantă deoarece aruncă o lumină asupra modelelor de identificare din copilărie, cât şi asupra unor particularităţi ale relaţiilor pacientului cu cei din jur. În cele din urmă, relaţia transferenţială va trebui dezvoltată astfel încât pacientul să ajungă să o privească aşa cum este ea de fapt (o reeditare a relaţiei sale cu o figură parentală din copilărie). În finalul terapiei, pacientul va fi capabil să stabilească relaţii mature cu persoane importante din anturajul său. Contratransferul se referă la ansamblul sentimentelor şi atitudinilor, conştiente şi inconştiente, ale terapeutului faţă de pacient. Atitudinile antiterapeutice care pot apare sunt ilustrate prin punerea la distanţă a pacientului, atacuri sadice subtile, impresia de omnipotenţă afişată de terapeut. Un contratransfer accentuat este interpretat ca un semn de nevroză a terapeutului. În ideea de a împiedica apariţia contratransferului, se impune o analiză didactică pe care trebuie să o facă viitorul psihanalist. Datorită integrării în psihanaliza clasică a conceptelor şi tehnicilor specifice psihologiei relaţiilor interpersonale, se remarcă o accentuare a ceea ce specialiştii numesc caracterul diadic al relaţiei psihoterapeutice , ceea ce presupune o redimensionare a conceptelor clasice de transfer şi contratransfer. Astfel, transferul nu mai este privit ca o distorsionare a unei realităţi psihologice, ci ca un fenomen complex şi multidimensional, pacientul şi terapeutul contribuind reciproc şi semnificativ la bunul mers al terapiei. Mai mult, contratransferul nu mai este considerat ca un accident nefericit în cursul psihoterapiei, accident ce trebuie eliminat sau măcar ţinut sub control prin intermediul analizei personale a terapeutului” (apud H. H. Strupp, 1992). Aşadar, se acceptă tot mai mult faptul că psihanalistul interacţionează emoţional cu partenerul său de relaţie şi susţine în mod empatic procesul insight-  p acientului. ului şi al transformării lumii interioare a pacientului. 36

Din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001, p. 146) consideră că psihoterapia are ca dimensiuni fundamentale conţinerea, empatia şi construirea unei relaţii umane. „În cadrul analizei jungiene, obiectul analizei eului nu este de a săpa pur şi simplu după traume oribile pentru ca individul să ajungă să-şi blameze proprii părinţi pentru toate suferinţele şi alcătuirea sa. Obiectul analizei este de a ajunge la conştiinţa modelelor familiale şi a modalităţilor în care acestea acţionează încă, în care eul este încă prins în capcana unui comportament distructiv şi de autoapărare”. Relaţia terapeutică psihanalitică implică regula asociaţiei libere: pacientul spune, pe cât posibil, tot ceea ce îi vine în minte, fără a înlătura gândurile prosteşti, banale şi fără a pune în acţiune dorinţa de a face o impresie bună. Această regulă se bazează pe ceea ce susţine Freud, şi anume, prin asociaţia liberă, inconştientul va releva conţinuturile sale reprimate, iar pacientul se va elibera de efectele lor. Asociaţia liberă include şi incitarea pacientului de a -şi relata visele. S. Freud (1958) afirmă că visul exprimă frici şi pulsiuni inconştiente şi este considerat drept “calea regală”  a cunoaşterii activităţilor inconştiente ale

psihicului. Corespondentul asociaţiilor libere ale pacientului îl constituie “atenţia “atenţia flotantă ” sau “atenţia liber -  -fluctuantă”  f luctuantă”  a analistului - expresia “ inconştientului său  expert”. Se referă la un mod special de ascultare şi o anumită identificare  cu ideile şi afectele pacientului. Terapeutul nu trebuie să aibă idei preconcepute atunci când îşi ascultă pacientul, dar trebuie să recepteze, fără efort, ideile (în aparenţă incongruente) suscitate de discursul acestuia.  În privinţa interpretării , interpretării , Freud o consideră drept actul ştiinţific fundamental care asigură accesul la cauzalitatea comportamentului uman. “Scopul nostru este acela al ştiinţei în general: noi vrem să înţelegem fenomenele, să le legăm unele de altele şi, în cele din urmă, să sporim pe cât posibil puterea noastră asupra lor” (Freud, 1980, p. 122). Interpretarea constă în aplicarea unor relaţii cunoscute, cu rol de reguli, la date concrete. Aceste reguli sunt referenţialele teoretice fundamentale ale psihanalizei: presiunea pulsiunilor care vor să se exteriorizeze (principul plăcerii), contestări între Sine, Eu şi Supraeu (conflicte, 37

sursă de nevroză), apărarea Eu-lui împotriva pulsiunilor, influenţa complexului

Oedip asupra conduitelor. O terapie psihanalitică bine condusă va determina pacientul ca, în final, să   îşi lărgească sfera conştiinţei proprii. Este vorba despre o vindecare v„ indecare prin  conştiinţă”, conştiinţă ”, sintagmă atribuită lui P. Ricoeur (1998), analiza substituind unei conştiinţe imediate şi disimulante o conştiinţă mediată şi instruită conform principiului realităţii. Această sumară prezentare a principiilor psihanalizei demonstrează că, actualmente, relaţia psihoterapeutică este considerată a fi cel puţin tot atât de importantă ca si tehnicile psihanalizei. După C. Schaap şi colab. (1996, p. 10), următorii factori sunt esenţiali în această şcoală terapeutică:  accentul pus pe alianţa terapeutică;  un curs orientat spre scop al tratamentului;  un stil empatic , nondirectiv şi nonevaluativ al tratamentului;  „identificarea”  pacientului cu terapeutul;  acceptarea insight-urilor şi a tehnicilor analitice. 4. Psihoterapiile comportamentale şi relaţia terapeutică Mai

mult

decât

oricare

altă

formă

de

psihoterapie,

terapia

comportamentală ridică anumite probleme etice specifice, atât conceptuale, cât şi metodologice. Acestea gravitează în jurul incapacităţii de a vedea pacientul ca un întreg şi separării care se face între persoană şi problema sau simptomul său. Pacientul ar fi pentru unii autori behaviorişti timpurii un “ model de om- maşină maşină”,

terapeutul un tehnician sau o “maşină de întărire socială ”, expresie atribuită lui L. Krasner (1962), iar pacientul unealta sa. Principalul merit al tehnicilor clasice de modificare a comportamentului rezidă în aplicarea lor eficientă şi impersonală, fără necesitatea de a lua în calcul implicaţiile semnificaţiei comportamentale a pacientului. De asemenea, datorită faptului că metodele acţionează rapid, pacientul nu are timp să reflecteze cu privire la repercusiunile acestora. 38

Psihoterapia comportamentală îşi propune o ameliorare de suprafaţă a unei suferinţe cu rădăcini, de fapt, mult mai adânci (respectiv, o dispariţie directă a simptomului). Ne punem următoarele întrebări: În ce moment este obligat psihoterapeutul care practică metoda comportamentală să recomande pacienţilor  o altă formă de psihoterapie şi un alt tip de ajutor (de sondare a conflictelor mai vechi şi mai adânci)? Dacă nu face acest lucru, înşeală oare pacientul şi/ sau pe sine însuşi? Premisa fundamentală de la care porneşte psihoterapia comportamentală este aceea că orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a învăţat sau nu individul. Pe baza lucrărilor lui Watson (1913), creatorul teoriei behavioriste, numeroşi autori (Bandura, 1974; Kanfer şi Phillips, 1970; Mischel, 1975; Rotter, 1966) au dezvoltat principii şi teorii ale învăţării care au stabilit

bazele terapiei comportamentale. Există un consens al autorilor terapiei comportamentale (Wolpe, 1969; Mahoney, 1974; Stampfl şi Levis, 1967; Cautela şi Kearney, 1968; Dollard, 1974; Garfield şi Bergin, 1986) conform căruia simptomul este un răspuns condiţionat la un stimul şi continuă să apară chiar şi atunci când acest răspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar dăunător. Din această perspectivă, tulburările psihice sunt deprinderi învăţate sau răspunsuri dobândite în mod involuntar, repetate şi întărite de stimuli specifici din mediu. În vederea vindecării sale, pacientul va învăţa noi alternative comportamentale care trebuie exersate atât în cadrul situaţiei terapeutice, cât şi în afara ei. Acţiunea psihoterapiei comportamentale se va axa pe reorientarea (recondiţionarea) conduitei, vizând doar aspectul fenomenal (simptomele), a căror dispariţie atrage după sine vindecarea tulburării. Cauzele, conflictele şi dinamica intrapsihică a subiectului sunt ignorate. Spre deosebire de terapiile analitice şi cele experienţiale care acordă un rol important relaţiei psihoterapeutice, terapia comportamentală îşi deplasează accentul pe tehnicile utilizate în cadrul creat de relaţia terapeut -pacient. Relaţia terapeutică a fost oarecum ignorată şi considerată drept un factor nespecific în psihoterapia comportamentală. Terapeuţii behaviorişti timpurii erau văzuţi drept 39

”ingineri comportamentali” care utilizau tehnici adecvate, singurele responsabile pentru succesul terapeutic înregistrat. În această perspectivă, identitatea şi comportamentul terapeutului au fost considerate irelevante. Cu toate acestea, Wolpe (1958) remarcă faptul că pacienţii care au  înregistrat succes în terapie au stabilit o relaţie pozitivă cu terapeutul lor înainte ca tehnica desensibilizării sistematice să fie aplicată. Dollard şi Miller (1950) afirmau, într-o manieră tranşantă, că anxietatea pacientului poate fi redusă în mare măsură dacă terapeutul nu adoptă o manieră autoritară şi coercitivă , iar Martin (1971) (1971) a încercat, mai târziu, târziu, să îmbine terapia comportamentală cu terapia rogersiană care acordă o importanţă deosebită conduitei empatice a terapeutului. Din păcate, aceste observaţii au rămas în mare parte ignorate de cecetătorii şi terapeuţii de orientare comportamentală. Controversele legate de importanţa relaţiei terapeutice au rămas, în mare parte, la un nivel ideologic şi filosofic şi au determinat blocarea realizării unor  studii sistematice. Abia după ce terapia comportamentală s-a constituit ca şcoală terapeutică distinctă şi şi-a perfecţionat intervenţiile sale tehnice, microprocesele din interiorul relaţiei au fost luate în considerare. În acest context, s-au raportat unele analize şi studii diferenţiate privind relaţia terapeutică. Morris şi Suckerman (1974) evidenţiază că un terapeut cald şi prietenos  obţine rezultate mai bune decât un terapeut “rece ”. ”. Se pune însă   întrebarea dacă terapeutul behaviorist poate fi redus la astfel de dimensiuni seci?! Emmelkamp şi Ultee (1984) acordă o importanţă deosebită feed-back-  urilor pozitive  dintre psihoterapeut şi pacient de-a lungul desfăşurării terapiei comportamentale. Autorii menţionaţi consideră că instrucţiunile tehnice, alături de feed-back-urile pozitive, constituie agenţi terapeutici specifici. În teoria sa socialcognitivă, Bandura (1971) susţine că importanţa întăririi sociale se bazează pe influenţele verbale venite din partea terapeutului. Prin intermediul tehnicii ”, pacientul îşi va însuşi un comportament mai adaptativ şi mai eficient, “modelării ”, imitând modelul imitând modelul furnizat de terapeut. Pentru ca terapeut ul să poată adopta acest rol, este necesar să se prezinte în faţa pacientului său ca fiind atractiv  şi cu un statut înalt de înalt  de expert. De asemenea, identificarea pacientului cu terapeutul este 40

necesară în termenii identificării  cu strategiile sale de coping . Conform lui Mahoney (1974), terapeutul nu trebuie să încerce să arate “perfect ”, ”, „ireproşabil ”

sau „lipsit „lipsit de probleme”  în   în faţa pacientului său, dar trebuie să manifeste un stil adecvat de a face faţă situaţiilor stresante. După Schaap (1996 p. 17), relaţia pacient-psihoterapeut în psihoterapiile de orientare comportamentală poate fi privită în două moduri: catalizator  şi componentă terapeutică.  În acest sens, relaţia terapeutică poate avea un impact pozitiv sau negativ asupra eficacităţii diferitelor strategii orientate în direcţia schimbării terapeutice. Eficienţa psihoterapiei comportamentale sporeşte în condiţiile în care activităţile terapeutice sunt cele mai potrivite, vin în sprijinul nevoilor reale ale pacientului, iar psihoterapeutul creează, în mod continuu, expectanţe pozitive cu privire la rezultatele terapiei. Rolurile de catalizator şi de componentă terapeutică se influenţează în mod reciproc. În măsura în care psihoterapeutul oferă un răspuns emoţional pozitiv, va deveni pentru pacient o sursă mai puternică de întărire socială, un model mai atractiv, potenţând procesul de modificare comportamentală a acestuia. Psihoterapiile experienţiale şi relaţia terapeutică 5. Psihoterapiile  În şcolile terapeutice incluse în orientarea experienţialistă contează în mai mică măsură ceea ce face psihoterapeutul (respectiv tehnicile utilizate), cât ceea ce este el. După I. Mitrofan (1999, p. 82), “dacă comportamentul terapeutului nu va fi expresia anumitor atitudini şi convingeri profund înrădăcinate în

personalitatea sa, el nu va reuşi să declanşeze la client genul de proces numit “actualizare de sine” sau sine” sau “creştere (dezvoltare) personală”. Psihoterapia centrată pe client a lui C. Rogers se înscrie în curentul orientărilor psihoterapeutice experienţiale. Atitudinea principală a terapeutului centrat pe client este cea de considerare pozitivă necondiţionată manifestată faţă de client. Această acceptare necondiţionată presupune comunicare empatică, autentică, acceptare pozitivă verbală şi nonverbală (mimică şi pantomimică de tip comprehensiv). 41

Considerăm necesară în acest sens, explicitarea conceptului de congruenţă . C. Rogers (1968) înţelege prin congruenţă “acordul dintre experienţă, conştiinţă şi comunicare”. Cu alte cuvinte, congruenţa constă în potrivirea dintre trăirea internă şi expresia externă. Cu cât individul este mai puţin anxios, cu atât îl va putea înţelege mai bine pe celălalt şi va fi mai capabil să obţină o mai profundă înţelegere de sine. Cu cât se va înţelege mai bine, cu atât

va atinge un nivel mai înalt de congruenţă. Psiho terapeutul trebuie să simtă sentimentele pe care le manifestă faţă de client. Relaţia terapeutică dintre cei doi se compromite dacă psihoterapeutul se comportă ca şi cum ar simţi sentimente călduroase faţă de client, ca şi cum s-ar abţine să-l judece, ca şi cum ar accepta partenerul său de relaţie aşa cum este. La nivel subconştient, clientul percepe diferenţa psihologică dintre exprimarea sentimentelor autentice ale terapeutului şi imitarea, respectiv artificialitatea lor. Plecând de la conceptul de congruenţă, C. Rogers (1968, p. 240) prezintă următorul model de comunicare în psihoterapie: 1. Comunicarea terapeutului în relaţia cu clientul său este marcată de gradul de congruenţă care se manifestă la terapeut.

2. Cu cât congruenţa terapeutului se dovedeşte a fi mai mare, cu atât este mai posibil ca mesajele acestuia să fie mai lipsite de semnificaţii obscure şi ambigue, aşadar, să fie mai bine înţelese de client.

3. Cu cât comunicarea terapeutului este mai clară, cu atât partenerul său de relaţie îi va răspunde cu mai multă claritate. Chiar dacă clientul nu este întru totul congruent în experienţa sa cu tema abordată, totuşi, răspunsul său va fi mult mai clar decât dacă ar fi primit din partea terapeutului mesaje ambigue.

4. Cu cât terapeutul va fi mai congruent şi va exprima într -o manieră mai autentică ceea ce simte în legătură cu subiectul în discuţie, cu atât el va fi mai dispus şi mai liber să-l asculte pe clientul său. Prin urmare, cu cât va fi mai puţin defensiv, cu atât va putea să asculte într-o manieră mai adecvată ceea ce îi comunică partenerul său de relaţie.

42

5. La acest stadiu, clientul se simte înţeles empatic. El simte că, în măsura în care se exprimă mai bine pe el însuşi (într -o manieră defensivă sau cu congruenţă), terapeutul va înţelege mai bine modul său de a percepe problema în discuţie. Cu alte cuvinte, terapeutul va putea sa vadă lumea prin

proprii ochi ai clientului.

6. Pentru client, faptul de a se simţi înţeles înseamnă că terapeutul său manifestă o consideraţie pozitivă faţă de el.

7.  În măsura în care clientul, a)   îl percepe pe psihoterapeutul său ca fiind congruent şi integrat în această relaţie,

b) simte că terapeutul manifestă o consideraţie pozitivă faţă de el, c) simte că terapeutul îl înţelege empatic, se stabilesc condiţiile unei relaţii psihoterapeutice.

8.   În măsura în care clientul experimentează această relaţie terapeutică cu elementele ei caracteristice (a, b, c), comunicarea sa se va elibera de tot mai multe obstacole. Treptat, mecanismele defensive vor diminua, iar clientul va tinde să comunice cu o tot mai mare congruenţă.

9. Comunicând mai liber, intervenind tot mai puţine distorsionări defensive, clientul va fi acum mai capabil să asculte cu o mai mare atenţie ceea ce îi comunică terapeutul (repetarea punctului 4, din punctul de vedere al

clientului).

10.  În măsura în care clientul este mai capabil să asculte, terapeutul simte că este înţeles empatic (repetarea punctului 5), simte că partenerul său de relaţie manifestă o consideraţie pozitivă faţă de el (repetarea punctului 6) şi apreciază relaţia ca fiind de natură terapeutică (repetarea punctului 7).

43

11. Această situaţie semnifică faptul că procesele terapiei şi efectele sale se produc, într- o anumită măsură, la ambii protagonişti ai relaţiei. Prin urmare, ambii parteneri devin, într-un anumit sens, „ terapeuţi” (unul terapeuţi”  (unul pentru celălalt). limitative menite 12. În acest lanţ de evenimente pot să intervină unele elemente limitative menite să “ameninţe”  procesul descris. Dacă un client introduce în răspunsul său la

punctul 3 elemente noi care ies din domeniul de congruenţă al terapeutului şi atinge un domeniu în care acesta este noncongruent, atunci terapeutul va fi tot mai puţin capabil să-l asculte pe clientul său, îi va trimite mesaje ambigue şi se vor manifesta tot mai multe distorsionări defensive venite din partea clientului. În această situaţie, toate procesele descrise anterior se vor derula invers.

Din punctul de vedere al psihoterapiei centrate pe client, relaţia terapeutică nu numai că uneşte două persoane, dar le şi transformă. Deşi relaţ ia ia este o creaţie a celor doi, aceştia vor fi întrucâtva transformaţi de procesul de relaţionare. Transformarea clientului se referă la dispariţia simptomelor şi/ sau schimbarea structurală a personalităţii acestuia. În acelaşi timp, psihoterapeutul

va fi şi el supus unor transformări. În încercarea de a afla cât mai multe despre clientul său, modul în care terapeutul se priveşte pe el însuşi poate fi modificat de-a lungul interacţiunilor cu partenerul său de relaţie, dobândind, în acest mod, o mai profundă înţelegere profundă  înţelegere de sine. Mai mult, cu fiecare nou client va spori şi mai mult gradul de maturitate maturitate emoţională a terapeutului. terapeutului. Acesta participă la procesul de schimbare a clientului, fără a fi tentat să modeleze respectiva schimbare după propria sa imagine. Terapeutul nu joacă rolul unui ghid, judecător sau model în relaţie, ci serveşte drept rezonator  şi amplificator  la eforturile de redresare ale clientului.   În ceea ce priveşte terapia rogersiană, clientului   clientului   îi revine sarcina de a

dirija explorarea Eu-lui şi de a propune interpretările materialului astfel descoperit. Fireşte, clientul va schimba de mai multe ori interpretarea unui material experienţial dat în funcţie de gradul său de înţelegere de sine (respectiv, 44

  în funcţie de gradul său de anxietate). anxietate). În situaţia situaţia terapeutică, pacientul este în acelaşi timp obiect  şi agent . Acest tip de relaţie se deosebeşte de relaţia de transfer (specifică terapiei psihanalitice) în care pacientul percepe terapeutul ca pe o figură semnificativă din trecutul său. De asemenea, se deosebeşte de relaţia specifică terapiei comportamentale care se bazează de cele mai multe ori pe o convenţie de învăţare. Prezumţia lui C. Rogers este aceea că oamenii sunt esenţialmente demni de încredere şi că au un enorm potenţial de a se autoînţelege şi a-şi rezolva problemele fără o intervenţie directă din partea terapeutului, fiind capabili de creştere autodirecţionată (G. Corey, 1991). Atât psihoterapia centrată pe client, cât şi cea existenţialistă şi Gestalt-

terapia aduc numeroase contribuţii în privinţa specificării a ceea ce înseamnă de fapt relaţia psihoterapeutică, prin identificarea următoarelor dimensiuni ale acestei relaţii: empatie acurată, acurată , căldură nonposesivă, nonposesivă , autenticitate, concreteţe, autodezvăluire. Empatia acurată se referă la abilitatea terapeutului de a percepe şi de a comunica în mod acurat (cu precizie) atât sentimentele şi experienţele curente ale clientului, precum şi sensul şi semnificaţia acestora. Condiţia este ca empatia să fie activă şi să fie transmisă celuilalt. După J. C. Abric (2002, p. 53), „o empatie care nu se exprimă, nu este decât o atitudine internă, al cărei efect asupra calităţii comunicării este destul de redus”. Căldura nonposesivă („nonpossessive warmth”) se referă la comunicarea de către psihoterapeut a respectului, simpatiei şi interesului faţă de clientul său,  într-o manieră nedominatoare. Din punctul de vedere al terapiei rogersiene, căldura este factorul crucial al schimbării clientului. “Ceea ce simte clientul în terapie este experienţa de a fi i ubit. Iubit nu într-o manieră posesivă, ci într -un -un fel care îi permite să fie o persoană distinctă, cu idei şi sentimente şi un mod de a fi care-i este exclusiv personal” (C. Rogers, 1968).  În privinţa acestei caracteristici, se impun unele precizări. Căldura tinde să sugereze o anumită intensitate, cordialitate sau ardoare, respectiv, o anumită sensibilitate care este la antipodul relaţiei terapeutice. După I. Mitrofan (1999, p. 90), “nu este vorba nici de prietenie, nici de amabilitate, nici de bunăvoinţă (în 45

sensul de bază al cuvântului), ci de o calitate făcută din bunătate, responsabilitate şi interes dezinteresat. Această calitate este implicită comportamentului terapeutului şi nu ia deloc forme explicite, susceptibile să stânjenească relaţia şi, prin aceasta, să împiedice progresele clientului”. Sintetizând, autoarea mai sus menţionată numeşte această calitate „optimism ”, ”, nu maxim de căldură.

Autenticitatea are în vedere caracteristica terapeutului de “a “a fi total el  însuşi ”, ”, de “a “a fi real ”, ”, oricare ar fi sentimentele pe care le încearcă la un moment dat faţă de client. Fireşte, se pune întrebarea dacă terapeutul trebuie să arate natura sentimentelor pe care le încearcă faţă de client, oricare ar fi acestea. C. Rogers susţine că răspunsul la această întrebare nu este încă cunoscut. “Dacă terapeutul constată că sentimentele se impun spiritului său astfel încât este incapabil să se concentreze pe client, este important ca el să exprime aceste sentimente. Într-adevăr, prezenţa sentimentelor “străine “străine” relaţiei împiedică manifestarea unei atitudini de comprehensiune empatică - condiţie necesară a terapiei” (C. Rogers şi M. Kinget, 1965, p. 203). Concreteţea se referă la evitarea de către terapeut a limbajului hiperintelectualizat, a generalităţilor vagi şi concentrarea pe nevoile clare şi pe propriile sentimente ale clientului. La un nivel înalt de concreteţe, terapeutul dă dovadă de acceptare şi satisfacţie în a-l întâlni pe pacient acolo unde “este  “ este ” el cu adevărat, iar limbajul său este conectat la conectat la experienţa actuală a pacientului său. Dintr-o altă perspectivă, V. Enătescu (1981) în lucrarea „Dialogul medic-  bolnav”  a realizat unele studii valoroase în domeniul limbajului medical, analizând trei modele ale comunicării terapeut-pacient: limbajul medical criptic  hiperspecializat  (posibilitatea inducerii de către terapeut a iatrogeniei prin comunicare), limbajul terapeutic vulgarizat  (situaţie în care pacientul ar putea să considere că este subestimat de interlocutor) şi limbajul terapeutic adecvat (care adecvat  (care derivă din experienţa clinică a terapeutului). După V. Enătescu (1981, p. 124), „dificultatea mare a terapeutului constă în comutarea nivelului limbajului folosit, în raport cu structura şi nivelul interlocutorului, a nivelului de pregătire al acestuia”.

46

Autodezvăluirea (“self-disclosure”) se referă la faptul că terapeutul aduce informaţii în relaţia sa cu privire la el însuşi, la valorile, ideile, sentimentele şi reacţiile sale. De altfel, nici un alt aspect al psihoterapiei nu provoacă atât de multe controverse printre terapeuţi cum este manifestarea autodezvăluirii în relaţia terapeutică. Atât spontaneitatea terapeutului în a oferi răspunsuri cu privire la situaţia reală a pacientului, cât şi o clară cunoaştere a erorilor sale tehnice, constituie forme de manifestare a autodezvăluirii. Adeseori, transparenţa pe care o presupune autodezvăluirea a fost confundată cu autenticitatea. Este   însă evident că un terapeut poate să se comporte într -o manieră naturală şi autentică, dar fără a-şi exprima în mod direct şi explicit propriile gânduri şi sentimente. După D. Ş. Săucan (1999, p. 26-27), “cantitatea şi calitatea autodezvăluirii a utodezvăluirii trebuie să fie potrivite cu situaţia relaţională. De obicei, este considerată o greşeală împărtăşirea unei informaţii consistente prea devreme, procesul de autodezvăluire într -o relaţie trebuind să fie gradat. În afara unei moderaţii în ceea ce priveşte cantitatea, autodezvăluirea ar trebui să constea în informaţie pozitivă şi mai puţin în detalii d etalii negative”. Prin utilizarea autodezvăluirii, terapeutul îl ajută pe client să se deblocheze, să se bizuie pe experienţa lui imediată, să se autorealizeze, să se transforme pe sine.

47

PRELEGEREA IV SCALE DE EMPATIE, CĂLDURĂ ŞI AUTENTICITATE

Truax şi Carkhuff (1967) au adoptat o orientare predominant didactică în

domeniul psihoterapiei centrate pe client. În opinia acestor autori, relaţia psihoterapeut-client  reprezintă esenţa practicii terapeutice. Cu toate acestea, sunt întâmpinate mari dificultăţi în privinţa specificării a ceea ce înseamnă de fapt această relaţie. Din moment ce nu ştim cu exactitate ce aspect al relaţiei, ce fel de relaţie, ce valoare simbolică, ce grad de intensitate al acesteia constituie elementele esenţiale ale tratamentului, relaţia terapeutică ne apare mai degrabă ca fiind un concept neclar. O întrebare pertinentă ar fi aceea dacă putem să identificăm anumite componenete ale relaţiei psihoterapeutice. Pentru a oferi o imagine de ansamblu cu privire la caracteristicile relaţiei terapeutice în psihoterapiile experienţiale, vom supune atenţiei scalele de empatie, căldură şi autenticitate (Truax şi Carkhuff, 1967). Scala de empatie acurată Terapeutul empatic este mai degrabă un participant  activ  decât un ascultător  pasiv în pasiv  în terapie. Acest proces activ conduce la identificarea rapidă de către terapeut, a erorilor în percepţia şi în înţelegerea a ceea ce pacientul său tocmai i-a comunicat. Din punctul de vedere al experienţialiştilor, empatia   înseamnă să fii atent la sentimentele exprimate şi la cele neexprimate de interlocutor. Dar, mai ales, înseamnă a confirma primirea mesajului, reformulându-l oral interlocutorului, pentru ca el să confirme faptul că a fost   înţeles corect. Orice interpretare hazardată trebuie evitată, iar pacientul se va simţi “uşurat  “uşurat ”, ”, arătându-i-se că mesajul său a fost bine recepţionat de către terapeut. O greşeală comună multor clinicieni, în încercarea lor de a fi empatici, este de a pune întrebări de genul: ”Ce ”Ce simţi în legătură cu evenimentul X ?”, “Cum te face să te simţi evenimentul Y ?”. Astfel de întrebări indică un nivel scăzut de empatie şi o inabilitate a terapeutului în a surpride conţinutul afirmaţiilor clientului său.

48

La un nivel înalt de terapie, terapeutul are în vedere sentimentele actuale  ale clientului său. Mai mult, se situează dincolo de acestea, încercând să exprime ceea ce clientul său întrucâtva nu poate exprima. Nivelul 1

Psihoterapeutul nu percepe nimic în mod acurat (precis), arătându-se plictisit sau plictisit sau

dezinteresat  de ceea ce îi comunică clientul său. Un nivel redus de empatie se manifestă şi atunci când terapeutul oferă excesiv de multe sfaturi . Prin urmare, terapeutul nu comunică faptul că este conştient de sentimentele şi experienţele actuale ale clientului său. Nivelul 2

Psihoterapeutul dă dovadă de un oarecare grad de acurateţe în răspunsurile sale, acurateţe referitoare doar la sentimentele cele mai evidente ale clientului său. Dacă o emoţie nu este clar definită, terapeutul tinde să o ignore complet. Terapeutul poate percepe în mod corect sentimentele actuale şi evidente ale clientului său, dar    înţelege greşit multe din ceea ce clientul său încearcă să-i spună. Mai mult, prin răspunsurile sale, terapeutul poate bloca sau canaliza greşit discuţia. Nivelul al doilea se distinge de următorul prin faptul că terapeutul i gnoră gnoră sentimentele clientului, mai  degrabă decât să dovedească o inabilitate în a le înţelege . Nivelul 3

Psihoterapeutul răspunde adeseori cu acurateţe celor mai multe din sentimentele evidente ale clientului său. De asemenea, constată prezenţa sentimentelor ascunse ale ascunse ale

acestuia, dar nu descifrează natura şi semnificaţia pe care le - o conferă clientul său. Nivelul 4

Psihoterapeutul răspunde în mod frecvent, cu acurateţe, celor mai multe din sentimentele evidente ale clientului său şi, uneori, le recunoaşte pe cele mai puţin evidente. În acest proces de explorare, terapeutul poate interpreta greşit unele sentimente prezente ale clientului său, dar le poate anticipa pe unele care nu sunt actuale. Deşi manifestă dorinţă şi efort în a înţelege problematica clientului, acurateţea acestora este redusă. Acest nivel se distinge de cel anterior prin faptul că  psihoterapeutul înţelege uneori sentimentele mai puţin evidente ale clientului său. Nivelul 5

Psihoterapeutul răspunde, în mod acurat, tuturor sentimentelor uşor detectabile ale clientului său. De asemenea, dovedeşte o înţelegere a multor experienţe şi sentimente mai puţin evidente ale clientului, dar tinde să fie, într -o oarecare măsură, mai

49

puţin exact în perceperea acestora. Prin natura sa exploratorie, aces tă tă lipsă de înţelegere este imediat comunicată clientului său, fără a se deteriora însă relaţia terapeutică. terapeutică . Acest nivel reprezintă punctul de mijloc al continuum-ului empatiei acurate. Nivelul 6

Psihoterapeutul recunoaşte cele mai mute din sentimentele prezente ale clientului său, inclusiv pe cele care sunt mai puţin evidente. Deşi înţelege conţinutul lor, uneori tinde să judece greşit intensitatea acestor sentimente ascunse, astfel încât răspunsurile sale nu sunt întotdeauna “acordate ” la starea sufletea scă reală a clientului său. Adeseori, terapeutul este incapabil să comunice înţelegerea acestor sentimente mai puţin evidente. În contrast cu nivelul 7, terapeutul nu aduce elemente noi şi nu  încurajează o explorare mai adâncă a acestora. Nivelul 7

Psihot erapeutul răspunde în mod acurat celor mai multe din sentimentele prezente ale clientului său şi apreciază în mod corect intensitatea celor mai multe din emoţiile de bază ale acestuia. Prin urmare, se situează întrucâtva dincolo de ceea ce conştientizează clientul său. Nivelul 7 se diferenţiază de cel anterior prin faptul că psihoterapeutul iniţiază discuţii referitoare la un material semnificativ şi de mare  încărcătură emoţională din istoria clientului său. Nivelul 8

Psihoterapeutul interpretează, în mod acurat, toate sentimentele prezente de care clientul său este conştient. De asemenea, descoperă sentimentele adânci de care acesta nu este tocmai conştient şi le conferă o semnificaţie corectă. Prin metoda  încercării şi erorii , terapeutul investighează noi arii personale încă neexplorate ale clientului, existând fisuri minore în acurateţea înţelegerii acestora. Cu sensibilitate şi acurateţe, terapeutul se “mişcă “mişcă”” în interiorul sentimentelor şi experienţelor pe care clientul doar lasă să le înţeleagă, oferind explicaţii şi aducând completări capacităţii de  înţelegere a clientului său. Deşi terapeutul face unele gereşeli în perceperea cadrului intern de referinţă a clientului, aceste greşeli nu subminează relaţia dintre cei doi, datorită caracterului lor pur  exploratoriu. Atent la propriile sale greşeli şi modificându-şi rapid răspunsurile în timpul discuţiei, terapeutul indică tocmai ceea ce clientul intenţionează să găsească în propriile sale explorări. Nivelul 9

50

La acest nivel, psihoterapeutul răspunde cu precizie oricărei categorii de sentimente ale clientului, la intensitate lor exactă. Mai mult, recunoaşte fiecare “nuanţă “ nuanţă” emoţională şi îi comunică înţelegerea oricărui sentiment adânc, “acordându-se ” la conţinutul emoţional al discursului partenerului său din orice moment. De asemenea, conştientizează fiecare sentiment al acestuia, reflectându-l prin vocea şi cuvintele sale. Psihoterapeutul manifestă precizie atât în înţelegere, cât şi în comunicarea acestei  înţelegeri, exprimând-o fără nici o ezitare.

Pentru exemplificare, vom oferi trei fragmente de interviu desprinse din cazuistica lui J. Fischer (1978) şi care sunt menite să ilustreze nivelul de empatie pe care se situează psihoterapeutul în dialogul cu pacientul său. Nivel scăzut de empatie (fragment de interviu) Pacienta : …Şi după ce soţul meu a venit târziu acasă, mi - a reproşat că nu mai 

gătesc aşa bine cum găteam înainte. Terapeutul :  : Şi ce ai făcut după aceea? Pacienta : Nu- mi mi amintesc prea bine, cred că i -am dat un telefon prietenei mele. Terapeutul : Nu crezi că ar fi fost o ocazie bună să - i spui soţului tău cum de

simţi? Pacienta : În nici un caz!  Terapeutul : În condiţiile date, cum puteţi să mai staţi împreună? Pacienta :  : Oricum, nu mă mai aştept la nimic bun din partea lui. Terapeutul :

Nu crezi  că ar fi mai sănătos dacă aţi găsi o soluţie ca să vă

înţelegeţi mai bine? Pacienta : Nimic nu merge şi oricum nu vreau să - l mai văd niciodată! 

:Dar ce poţi să - mi mi spui despre ce faci în rest, despre serviciul tău, de Terapeutul :Dar  pildă? mi pasă… acolo lucrurile merg ceva mai bine decât acasă!  Pacienta : Nu- mi

Nivel moderat de empatie (fragment de interviu) Pacientul :  :  Uneori mă simt atât de abătut şi deprimat încât îmi vine tare greu să mă pun din nou în funcţiune. Terapeutul :  :  Înţeleg că te simţi ca şi cum nu mai  şti cum s- o iei din loc şi ce să

faci...

51

Pacientul:  Chiar aşa! Pur şi simplu nu ştiu cum să lupt cu mine însumi în acele

momente. Oare ce- aş aş putea face…? Nivel înalt de empatie (fragment de interviu) Pacientul : M- am am săturat de atâta bătaie de cap cu colegii mei de birou! Mă simt  atât de înşelat în aşteptările mele şi nu ştiu ce se va întâmpla mai târziu…Oare meritam aşa ceva din partea lor? Terapeutul : Într- adevăr, adevăr, te simţi teribil de dezamăgit datorită atitudinii lor! Dar  eşti dezamăgit şi faţă de tine însuţi pentru că nu le - ai ai arătat ce ai simţit în acel moment  şi nu te-ai comportat ca atare.

Scala de căldură nonposesivă Adaptare după conceptul de “acceptare “acceptare pozitivă necondiţionată ” avansat de C. Rogers, căldura „nonposesivă „nonposesivă”” se referă la comunicarea de către psihoterapeut a respectului şi interesului faţă de clientul său. Din această perspectivă, clientul este privit ca o individualitate şi acceptat ca o persoană cu multiple potenţialităţi latente. Eforturile terapeutului sunt îndreptate în direcţia aprecierii corecte a semnificaţiei gândurilor, sentimentelor şi comportamentelor 

clientului. Apare întrebarea referitoare la modul în care se poate realiza un climat afectiv favorabil pe parcusul derulării terapiei. Din perspectiva rogersiană, dacă terapeutul se simte în largul său, dacă este capabil să se angajeze fără teamă  într-un schimb afectiv profund şi în acelaşi timp “aseptic ”, ”, atunci există motive să se creadă că va atinge nota justă. La un nivel redus de căldură „nonposesivă”  „nonposesivă” , psihoterapeutul fie manifestă o bunăvoinţă exagerată (înalt condiţionată), fie îşi evaluează partenerul, dezaprobând unele din gândurile, sentimentele şi comportamentele acestuia. La un nivel înalt, psihoterapeutul îi acceptă pe deplin experienţa, comunicând grija şi respectul pe care le poartă faţă de clientul său. Nivelul 1

52

Psihoterapeutul oferă numeroase sfaturi sau manifestă o atitudine negativă faţă

de client. Îi spune ceea ce este “ cel mai bine pentru el ”, ”, aprobându-i sau dezaprobându-i comportamentul. Evaluările şi judecăţile terapeutului sunt centrate pe propriul său eu. Nivelul 2

Psihoterapeutul răspunde în mod mecanic clientului său, ignorându-i sentimentele şi manifestând o lipsă de preocupare şi de interes faţă de acesta. Tocmai când se aşteaptă un răspuns of erit erit cu “ căldură”, căldură”, terapeutul dă dovadă de o pasivitate completă. Situaţia se datorează lipsei de acceptare totală necondiţionată a clientului său. Nivelul 3

Psihoterapeutul nu manifestă o acceptare pozitivă deplină faţă de client. De

asemenea, se poate m anifesta ca fiind el însuşi responsabil pentru unele din acţiunile clientului său, comunicându-i gânduri de genul: “ Nu e bine să acţionezi imoral! ”, “E  important pentru mine ca tu să - ţiţi continui serviciul! ” Nivelul 4

Psihoterapeutul comunică în mod clar un interes adânc şi o grijă profundă pentru starea de bine a clientului său, manifestând o bunăvoinţă nonevaluativă şi necondiţionată faţă de acesta. Deşi există urme de condiţionalitate în mai multe arii personale ale clientului său (îndeosebi în ariile intime şi mai greu sondabile), terapeutul  îi oferă acestuia posibilitatea de a fi el însuşi şi de a se accepta pe sine. De asemenea, îi comunică ideea că poate acţiona oricum doreşte, dar şi faptul că este totuşi  important pentru el ca partenerul său să se comporte cu mai multă maturitate, maturitate , să nu regreseze în regreseze în terapie ori să-l accepte şi să-l placă pe el, în calitate de terapeut. Nivelul 5

La acest nivel, psihoterapeutul comunică o căldură umană în afara oricărei restricţii. Există un profund respect  pentru valoarea clientului  ca persoană şi pentru

drepturile  sale ca individ liber . Clientul este lăsat să fie el însuşi, chiar dacă este în defensivă, chiar dacă îi displace terapeutul său sau chiar dacă îl rejectează/ respinge de-a lungul desfăşurării terapiei. Această grijă autentică se separă net de orice evaluare a gândurilor, sentimentelor şi comportamentelor clientului său. Mai mult, psihoterapeutul este dispus să împărtăşească, în mod egal, atât bucuriile şi aspiraţiile clientului său, cât şi căderile, dezamăgirile şi eşecurile sale.

53

Nivel scăzut de căldură (fragment de interviu) Pacientul : Nu pot să mai aştept până când termin şcoala, mă simt atât de întors

  pe dos! Vreau să renunţ la şcoală şi să mă apuc de lucru. Ştiu deja câteva locuri de

unde aş putea începe... Terapeutul : Care-i problema, nu- ţiţi place şcoala? Nivel înalt de căldură (fragment de interviu) Pacientul :“Cred :“Cred că am fost condamnt la spitalizare pentru tot restul vieţii mele. Singura imagine pe care o întrezăresc pentru viitorul meu este o dezamăgire totală şi  orice… Terapeutul  (întrerupându- l): l): Spui că nu mai ai nici o speranţă, nu - i aşa? adevăr! Cred că nimeni nu a avut cu adevărat grijă de mine, nici  Pacientul : Într- adevăr! măcar eu însumi nu mi -  - am am purtat de grijă. Uneori îmi treceau prin c ap tot felul de  gânduri legate de moarte, aşa de deprimat mă simţeam… Terapeutul : Ai spus că de -a lungul timpului nimeni nu te-a ajutat… (Pacientul:   Aşa este!)… spune-mi, ce s-a întâmpat cu tine?  Pacientul : Mă urăsc pentru că nu pot…, simt că nu merit să aibă grijă cineva de mine. Mă urăsc pentru acest lucru, aşa că… simt că nimeni nu mi - a purtat de grijă şi nu  văd nici un motiv pentru care să fiu ajutat… Terapeutul : Cred că mi -ai -ai mai dat câtava indicii. Eram mirat de ce i- ai ai îndepărtat   pe ceilalţi de tine. Tu nu ai lăsat pe nimeni să - ţiţi poarte de grijă şi nu ai permite oamenilor  ... (Afirmaţiile terapeutului sunt rapid întrerupte de pacientul său) Pacientul : Aşa este, am închis uşa oricăruia dintre ei. Am închis - o pentru că nu  doream să mă sâcâie nimeni. Nu meritam decât să fiu lăsat în pace şi să să mă pierd  treptat în dezamăgirea mea…

Scala de autenticitate  Adaptare după conceptul de „congruenţă”  „congruenţă”  al lui C. Rogers, autenticitatea se referă la caracteristica terapeutului de “a “a fi total el însuşi ”, ”, de “a “a fi real ”. ”. În orice moment, terapeutul este reprezentat de răspunsul pe care îl oferă clientului său. Pentru ca relaţia să fie terapeutică, trebuie ca experienţa imediată a terapeutului să fie corect reprezentată sau simbolizată în conştiinţa sa. Cu alte cuvinte, este necesar ca sentimentele şi atitudinile pe care le încearcă faţă de client să fie total disponibile conştiinţei. De pildă, relaţia terapeutică suferă dacă 54

sentimentele de consideraţie pozitivă necondiţionată sau înţelegerea empatică

pe care o manifestă faţă de client sunt doar aparente, în realitate el trăind o stare de teamă sau jenă. Acest lucru demonstrează că terapeutul nu realizează acordul intern necesar eficacităţii terapeutice. Dacă la un nivel scăzut de autenticitate terapeutul prezintă o “faţadă “faţadă ”, o “mască” mască” profesională, la un nivel înalt, terapeutul este cu adevărat el însuşi, răspunsurile sale autentice deschizând noi arii de investigaţie atât pentru client, cât şi pentru terapeut. Scala de autenticitate „încurajatoare ” (“facilitative  (“facilitative  genuineness ”), ”), cum a fost denumită de autorii ei (Truax şi Carkhuff), face o distincţie între răspunsurile autentice care au un conţinut negativ şi un efect destructiv asupra clientului şi răspunsurile care sunt utilizate în mod constructiv, menite să-i permită clientului o mai profundă înţelegere şi autoexplorare. Nivelul 1

 În mod evident, afirmaţiile psihoterapeutului sunt fără legătură cu ceea ce simte   în momentul respectiv, singurele răspunsuri autentice ale sale având consecinţe negative şi destructive asupra clientului. Apar contradicţii izbitoare în afirmaţiile terapeutului, iar conţinutul acestora nu se acordă cu tonul vocii şi cu expresiile faciale

adoptate. Nivelul 2

Răspunsurile psihoterapeutului sunt adecvate mai ales din punct de vedere

profesional decât profesional decât personal , acestea fiind concordante cu ceea ce ” ar trebui ” să răspundă   în situaţia respectivă. Prin urmare, răspunsurile terapeutului sunt “bune ” din punct de vedere terapeutic, dar nu exprimă ceea ce simte sau gândeşte în mod real. Nivelul 3

Nu se manifestă contradicţii între ceea ce simte şi ceea ce spune psihoterapeutul, dar nici nu există indicii care să ateste un răspuns autentic din partea acestuia. Deşi pare să ofere răspunsuri adecvate şi sincere, acestea nu reflectă o

participare reală şi activă în relaţia cu partenerul său de relaţie. Terapeutul nu face nimic mai mult decât să asculte şi să urmărească ceea ce spune şi ceea ce simte clientul său, dar adoptă, în mod implicit, fie o atitudine defensivă , fie un aer de profesionalism . Nivelul 4

Comportamentul nonverbal al psihoterapeutului indică un răspuns autentic  (pozitiv sau negativ) şi cu efecte nondestructive asupra clientului. Afirmaţiile terapeutului

55

sunt congruente  cu sentimentele sale, chiar dacă este întrucâtva ezitant în ce ea ce afirmă. În mod autentic, terapeutul spune ceea ce gândeşte. Nivelul 5

Psihoterapeutul este în mod nestingherit şi cu adevărat el însuşi în relaţie. Manifestă spontaneitate în interacţiunea cu clientul său şi deschidere atât faţă de experienţele agreabile, cât şi faţă de cele dezagreabile pe care cei doi parteneri le trăiesc de-a lungul relaţiei. Răspunsurile autentice ale terapeutului sunt utilizate într -o -o manieră constructivă, deschizându-se noi arii de investigaţie atât pentru terapeut, cât şi

pentru client. Nivel scăzut de autenticitate (fragment de interviu) Pacientul : “Pot să- ţiţi pun o întrebare?”  Terapeutul : “Desigur!”  Pacientul : “Crezi că prietena mea mă va privi altfel ştiind că am fost internat într  - 

un spital de psihiatrie?”  Terapeutul : “Oh , nu, poate dacă nu ar avea nici cea mai vagă cunoştinţă în acest domeniu”. Pacientul : “Dar crezi că mă va mai putea considera un… om normal?”  normal?”  Terapeutul : “Fireşte! Totul depinde însă de felul cum te vei comporta de -acum  încolo şi de cum vei şti să lupţi  cu fricile tale”. Nivel înalt de autenticitate (fragment de interviu) Pacientul : “Sunt atât de emoţionat că am găsit un terapeut ca tine! Simt că mă înţelegi atât de bine! Sunt din nou plin de speranţă şi nu am mai simţit aşa ceva de mult  timp.”  Terapeutul : “Ei bine, sunt încântat să aud că vorbeşti în felul acesta şi bucuros să- ţiţi fiu de folos! Cu toate acestea, cred că mai avem încă de lucrat împreună.” 

Numeroşi autori (Carkhuff şi Berenson, 1977; Fischer, 1978; Truax şi Mitchell, 1988) sunt de părere că este necesar un “nivel facilitator minimal ” pentru a se putea stabili o comunicare reală şi eficientă între psihoterapeut şi pacient. Acest prag ar corespunde nivelurilor 4 şi 5 din Scala de Empatie, precum şi nivelului 3 din Scalele de Căldură şi Autenticitate. Dacă sub treptele

56

menţionate, comunicarea terapeutului se dovedeşte a fi substractivă , negativă în privinţa acceptării clientului şi inautentică , peste aceste niveluri, comunicarea sporeşte , este pozitivă în  pozitivă  în privinţa acceptării clientului şi aut entică. entică . Considerăm că noţiunea de “nivel facilitator minimal ” oferă numeroase avantaje conceptuale şi experimentale în ceea ce priveşte distingerea nivelului înalt  şi scăzut  la cele trei condiţii de bază (empatie, căldură şi autenticitate), specifice relaţ iei iei psihoterapeutice din terapiile experienţiale. Prin aplicarea scalelor menţionate, într -un studiu al lui Truax şi Mitchell (1988) se arată că un grad înalt de empatie, căldură şi autenticitate manifestate de psihoterapeut influenţează în proporţie de 66% (p<0,5) eficienţa rezultatelor  psihoterapiei. Acelaşi studiu indică faptul că la 9 ani după terminarea tratamentului, pacienţii al căror terapeut înregistrează scoruri înalte la cele trei condiţii prezentate, nu s-au mai internat într-un spital de psihiatrie (spre deosebire de lotul martor şi lotul de pacienţi al căror terapeuţi înregistrează scoruri scăzute). Mai mult, pacienţii spitalizaţi îşi deteriorează starea psihică (comparativ cu lotul martor), în prezenţa unui terapeut care înregistrează un sco r scăzut de empatie, căldură şi autenticitate. Numeroase cercetări au stabilit proceduri specifice de training în training  în vederea studierii şi însuşirii acestor deprinderi interpersonale. Se consideră că terapeuţii antrenaţi pot atinge un nivel bun de funcţionare interpersonală prin : 

cultivarea disponibilităţii lor de ascultare;



producerea de modificări comportamentale pozitive şi semnificative la pacienţii mediu şi sever perturbaţi ;



aflarea în imediata imediata apropiere cu cu terapeuţi înalt experimentaţi.

Ne punem o întrebare firească referitoare la condiţiile terapiei experienţiale şi anume, care este factorul terapeutic esenţial în acest proces? Nu cunoaştem încă un răspuns categoric la această întrebare şi sperăm ca cercetările ulterioare să ofere un răspuns încurajator.

57

PRELEGEREA V

MODALITĂŢI DE ANTRENARE A DISPONIBILITĂŢILOR DE COMUNICARE ALE VIITORILOR PSIHOLOGI CLINICIENI

1. Manifestarea respectului, căldurii, autenticităţii Aceste caracteristici ale relaţiei terapeutice capătă o importanţă deosebită

  în contextul terapiilor actuale. Cele trei orientări psihoterapeutice majore (dinamică, comportamentală şi experienţială) au lansat diverse puncte de vedere cu privire la caracteristicile menţionate. Astfel, psihoterapiile dinamice  accentuează faptul că terapeutul trebuie să manifeste un respect profund faţă de pacientul său. Neutralitatea şi obiectivitatea analistului sunt forţe dominante în relaţie, mulţi autori considerând “căldura “căldura ” terapeutului drept trăsătură care interferează cu evoluţia transferului în psihanaliză. Ca regulă generală, psihanaliza clasică nu încurajează spontaneitatea terapeutului, împărtăşirea gândurilor şi sentimentelor sale ori alte expresii ale autenticităţii în relaţia cu pacientul său. Mai recent, în psihoterapiile analitice de scurtă durată se pune un accent tot mai mare pe interacţiunea terapeut-pacient, în detrimentul analizei propriu-zise, renunţându-se la regula “de  “de  fier ” a neutralităţii analistului. În   psihoterapiile de orientare strict comportamentală, psihoterapeutul abordează pacientul într -o manieră autoritară. În calitate de expert , acesta îi stabileşte pacientului programele de recuperare orientate în direcţia reducerii simptomelor. Distanţa interpersonală fiind mare, autenticitatea terapeutului nu prezintă o problemă, iar căldura este mascată de statutul său de expert . În contextul actual al psihoterapiei cognitiv-comportamentale diminuează progresiv asimetria relaţiei terapeut-pacient, iar celor trei caracteristici li se acordă atenţia cuvenită. Psihoterapiile experie nţiale nţiale   înlătură neutralitatea, obiectivitatea şi masca profesională a terapeutului. Psihoterapeutul îşi începe demersul abordând clientul aşa cum este el în acel moment şi caută să-l ajute să-şi dezvolte 58

disponibilităţile latente autocurative. Preconcepţiile şi ipotezele cu privire la client sunt înlăturate, terapeutul respectă în mod real individualitatea acestuia, situaţie care antrenează un nivel ridicat de căldură şi autenticitate din partea

terapeutului. Se observă faptul că cele trei şcoli terapeutice adoptă poziţii diferite cu privire la manifestarea căldurii şi autenticităţii terapeutului. Ca regulă generală, respectul faţă de pacient este prioritar, fiind stipulat, de altfel, în codul deontologic al psihoterapeutului. De subliniat este ideea că manifestarea respectului, căldurii şi autenticităţii necesită în primul rând un anumit nivel de maturizare psihologică a terapeutului. De aceea, unii terapeuţi începători pot   întâmpina dificultăţi în privinţa satisfacerii acestor dimensiuni ale relaţiei terapeutice. Respectul  Implică împărţirea puterii în relaţie şi facilitează colaborarea activă dintre cei doi protagonişti ai relaţiei. Respectul manifestat de terapeut faţă de pacient implică două trăsături de bază şi anume: 1) dreptul pacientului de a gândi, a simţi şi acţiona în felul său unic şi personal; 2) mesajul clar exprimat de terapeut că schimbarea este posibilă şi că stă în puterea lui (a pacientului) să accelereze această schimbare. J. M. Lewis (1978, apud R. Carkhuff, 1969) nota cu mult timp în urmă că respectul este mai degrabă comunicat de terapeut prin gradul de atenţie şi tonalităţile vocale adoptate în timpul discuţiei sale cu pacientul decât prin cuvintele exprimate. Cu toate acestea, oferim spre exemplificare câteva expresii verbale care denotă lipsă de respect, precum şi ideea că înţelegerea de către terapeut a problematicii pacientului său este cu mult superioară acestuia din urmă: “Este “Este posibil, dar problema de bază constă în inabilitatea ta de a fi direct  .”; “Foarte bine, dar ştim că anxietatea ta creşte în această situaţie .”; “Ceea “Ceea ce spui  este interesant, dar nu cred că este relevant în momentul de faţă.”  Următoarele expresii ar putea să denote o abordare colaborativă a pacientului: “Înţeleg modul în care vezi lucrurile. Îţi mai vin în minte şi alte moduri  59

de a privi această situaţie?”  ; “Mă întreb dacă vrei să iei în considerare şi această

posibilitate?” ; “Putem privi situaţia ta din ambele perspective?”. Căldura Aspect controversat al procesului psihoterapeutic, această caracteristică se referă la situaţia în care terapeutul ar trebui sau nu să comunice în mod direct

“căldură” căldură ” în relaţia cu pacientul. Majoritatea specialiştilor consideră că terapeutul trebuie să fie preocupat şi interesat în mod real de real  de problematica pacientului, dar nu s-a ajuns la un consens în privinţa comunicării de către terapeut a acestei caracteristici.  În anul 1973, H. H. Strupp a construit o scală bipolară în cinci puncte care se referă la climatul terapeutic propriu-zis. În punctul de mijloc al acestei scalei se situează neutralitatea, atitudinea terapeutului fiind obiectivă şi orientată spre sarcină. La una din extremităţi se situează neutralitatea absolută care neagă orice urmă de bunătate şi toleranţă, toleranţă, iar la cealaltă se situează căldura, atitudinea terapeutului fiind una de acceptare şi înţelegere. În acest ultim ultim caz, mesajul pe care terapeutul îl comunică pacientului este de genul: ”Îmi place de tine !” !” Unii autori consideră că această afirmaţie implică, de asemenea, dorinţa terapeutului de a fi la rândul său plăcut şi acceptat de pacient. În aceşti termeni, căldura implică atât o atitudine pozitivă a terapeutului faţă de pacient, cât şi o invitaţie a pacientului de a-şi accepta terapeutul. Această intruziune a dorinţelor  terapeutului în relaţie ar putea să aibă implicaţii negative asupra demersului terapeutic. Considerăm că o asemenea situaţie se constată doar atunci când terapeutul îşi “foloseşte “foloseşte”” pacientul drept sursă a satisfacerii propriilor sale nevoi şi curiozităţi. De altfel, ca în orice relaţie interumană, atât pacientul, cât şi terapeutul sunt preocupaţi de modul în care sunt priviţi unul de către celălalt. Sarcina terapeutului nu este aceea de a-şi nega prezenţa şi satisfacerea propriilor nevoi de a fi plăcut şi acceptat, cât cea de a fi conştient de impactul acestora asupra relaţiei şi de modul în care pot interfera cu scopurile prioritare ale terapiei. 60

Abilitatea empatică a psihoterapeutului de a se plasa în locul celuilalt va atrage după sine o atitudine de acceptare de către terapeut a pacientului său şi,  în cele din urmă, o “încălzire “ încălzire”” a relaţiei.

Autenticitatea    În mod incontestabil, detaşarea terapeutului faţă de pacient îi permite acestuia să evalueze în mod corect nivelul de funcţionare a Ego-ului pacientului, să sesizeze schimbările apărute în derularea terapiei şi să aprecieze natura interacţiunii terapeut-pacient. Din păcate, deprinderile de comunicare empatică nu sunt incluse în programele de educaţie ale viitorilor terapeuţi, detaşarea apărând de cele mai multe ori drept singurul mod prin care aceştia învaţă să se relaţioneze cu pacienţii lor. Masca  profesională , atitudinea distantă şi rece  pot servi de multe ori drept un mijloc prin care terapeutul se apără împotriva “deschiderii ” sale în relaţie, caracteristică direct implicată în procesul empatic. Prin această atitudine, terapeutul îl invită pe pacient să se comporte în acelaşi mod, reducându-se progresiv posibilitatea producerii unor “momente  “momente ” empatice de-a lungul desfăşurării terapiei. Pentru a se complica şi mai mult luc rurile, răspunsurile “reci ” şi distante ale pacientului pot fi etichetate drept patologice de patologice  de către terapeut şi nu ca nişte răspunsuri fireşti la semnalele pe care pacientul le primeşte din partea terapeutului său. Problema autenticităţii terapeutului este viguros dezbătută în psihoterapie.  În acest sens, psihanaliza are reguli stricte. Dacă psihanalistul nu reacţionează la ceea ce spune pacientul, se deschide calea dezvoltării transferului, iar rezolvarea nevrozei de transfer  este cea care va permite restructurarea personalităţii pacientului. Cu excepţia orientării experienţiale, există puţine iniţiative cu privire la încurajarea exprimării autenticităţii terapeutului în relaţie. Dezbătând funcţia empatiei în psihoterapie şi considerând că autenticitatea se implică în acest proces, această caracteristică a terapeutului ar  trebui reevaluată. Semnalăm pericolul manifestării spontaneităţii terapeutului doar în situaţia în care răspunsurile acestuia au mai mult de -a face cu situaţii de viaţă care se situează în afara contextului terapeutic. În rest, capacitatea 61

terapeutului de a se comporta deschis şi onest în relaţia sa cu pacientul ar putea reprezenta o premisă a stabilirii unei comunicări de tip empatic între cei doi

parteneri. 2. Manifestarea autodezvălu irii Nici un alt aspect al psihoterapiei nu provoacă atât de multe controverse printre terapeuţi cum este manifestarea autodezvăluirii în relaţie. După R. R. Greenson (1972), atât spontaneitatea terapeutului în oferirea de răspunsuri cu

privire la situa ţia reală a pacientului, cât şi o clară cunoaştere a erorilor sale tehnice, constituie forme de manifestare a autodezvăluirii („self-disclosure ”). ”). Adeseori, transparenţa pe care o presupune autodezvăluirea a fost confundată cu autenticitatea. Este însă evident că un terapeut poate să se comporte într -o -o manieră naturală şi autentică, dar fără a -şi exprima în mod direct şi explicit gândurile şi sentimentele. După D. Ş. Săucan (1999, p. 26-27), “autodezvăluirea este un tip de comunicare, o transmitere de inf ormaţii despre gândurile, sentimentele şi comportamentul unei persoane”. Autodezvăluirea se referă la relevarea de informaţii care aparţin self -ului nostru ascuns şi presupune cu necesitate prezenţa celuilalt, fiind vorba despre un act interpersonal. Print re beneficiile autodezvăluirii se numără o mai bună cunoaştere de sine . Prin urmare, putem câştiga o nouă şi mai profundă perspectivă despre noi înşine prin autodezvăluirea în faţa unei alte persoane. De asemenea, dobândim o mai mare  eficienţă în comunicar e  e , în sensul că înţelegem mai bine mesajele celorlaţi în măsura în care aceştia ni se autodezvăluie. Nu în ultimul rând, prin autodezvăluire se obţine o mai mare profunzime relaţională . Prin autodezvăluire, mărturisim celorlalţi că avem încredere în ei, iar aceştia la rândul lor ni se autodezvăluie, luând naştere o relaţie semnificativă şi onestă. Există situaţii în care putem să transmitem informaţie despre noi înşine cu scopul de a încuraja pe celălalt să facă la fel.

62

Fireşte, cantitatea şi calitatea autodezvăluirii trebuie să fie potrivite cu situaţia relaţională. De obicei, este considerată o greşeală împărtăşirea unei informaţii consistente prea devreme, procesul de autodezvăluire într -o relaţie trebuind să se realizeze în mod gradat. În afara unei moderaţii în ceea ce priveşte cantitatea, autodezvăluirea ar trebui să constea în informaţie pozitivă şi mai puţin în detalii negative (D. Ş. Săucan, 1999). De asemenea, este mult mai constructiv ca autodezvăluirea să fie focalizată pe prezentul relaţiei “aic i şi acum”

decât pe “acolo şi atunci ”. ”. Desigur, poate fi relevant să fie adus în discuţie trecutul, dar numai dacă are vreo legătură cu ceea ce se petrece în prezent. Claritatea şi comprehensibilitatea în autodezvăluire sunt primordiale. Atunci când ne “deschidem  “deschidem ” în faţa partenerului nostru de relaţie, exprimarea gândurilor şi sentimentelor trebuie să fie realizată într -o manieră cât mai explicită.  Întrebarea se pune nu dacă terapeutul ar trebui să se exprime pe el însuşi, cât în ce condiţii şi cu ce pacienţi ar putea terapeutul să se autodezvăluie în relaţie. Răspunsul la această întrebare ar putea include mai multe variabile şi anume: natura obiectivelor psihoterapeutice, natura autodezvăluirii şi contextul în care autodezvăluirea se poate manifesta. 2.1. Natura obiectivelor psihoterapeutice  Cu mult timp în urmă, M. F. Weiner (1977) a divizat psihoterapia în trei mari categorii: represivă , ego- suportivă suportivă şi evocativă, evocativă , considerând că terapia egosuportivă necesită autodezvăluire din partea terapeutului. Mecanismul de bază al acestui tip de terapie este feedback-ul, pacienţii fiind încurajaţi să -şi asume responsabilitatea propriilor lor gânduri şi sentimente, mai degrabă decât să-şi direcţioneze atenţia asupra dezvoltării transferului. În contrast, terapia evocativă se bazează pe interpretare şi implică o creştere a neutralităţii terapeutului. În terapia represivă, represivă , terapeutul este atât de preocupat de dispariţia comportamentului simptomatic al pacientului încât feedback-urile de natură interpersonală sunt complet ignorate. 2.2. Natura autodezvăluirii  63

  În general, reputaţia profesională a terapeutului, modul de amenajare a cabinetului, îmbracămintea, înfăţişarea terapeutului etc. pot furniza pacienţilor  unele informaţii cu privire la viaţa personală a terapeutului lor. De altfel, există anumite informaţii generale pe care unii terapeuţi le furnizează pacienţilor, cum ar fi: vârsta, statutul marital, calitatea de părinte sau alte date personale. Chiar şi la acest nivel superficial de autodezvăluire există diverse opinii. J. M. Lewis (1978) aminteşte cazul a doi psihanalişti care sunt întrebaţi de pacientul lor la

primul interviu: “Dvs. aveţi copii ?”. ?”. Primul ar fi răpuns: “De “De ce mă întrebi ?” ?” şi a refuzat să-i dea vreun răspuns. Celălalt ar fi spus: “Da , trei, … dar de ce mă întrebi ?”. ?”. Primul terapeut şi-a apărat poziţia prin indicarea faptului că nu vrea să grăbească stabilirea unui transfer timpuriu, în timp ce al doilea şi-a exprimat atât dorinţa stabilirii unei relaţii “reale ”, ”, cât şi nelămurirea cu privire la semnificaţia  întrebării. La nivel personal, terapeutul îşi poate dezvălui propriile atitudini, opinii şi valori. Unii autori susţin că pacienţii au dreptul de a cunoaşte încă de la începutul terapiei “ideologia  “ideologia ” terapeutului lor. Acest tip de a utodezvăluire este dezaprobat de un număr mare de terapeuţi care apreciază că informaţiile cerute de pacienţi trebuie urmate de clarificarea motivelor pentru care aceştia formulează  întrebările respective. Un alt nivel al autodezvăluirii implică împărtăşirea de către terapeut a unor  experienţe personale. Acest tip de transparenţă este utilizat îndeosebi în terapia cu adolescenţi sau cu tineri adulţi care nu au dobândit o experienţă de viaţă bogată. De pildă, a şti dacă terapeutul a avut anumite temeri în legătură cu admiterea la facultate poate constitui o informaţie utilă pentru un tânăr aflat în faţa acestui examen. Un nivel mai adânc al autodezvăluirii se referă la împărtăşirea propriilor  sentimente ale terapeutului cu privire la natura interacţiunii stabilite cu pacientul său. În acest sens, pacientul poate primi unele feedback-uri cu privire la impactul pe care îl are asupra altor persoane. Acest tip de intervenţie poate fi util   îndeosebi cu pacienţii ale căror proiecţii asupra altor persoane joacă un rol determinant în dificultăţile actuale cu care se confruntă. 64

2.3. Contextul  Anumite variabile pot influenţa decizia terapeutului de a se “dezvălui  “dezvălui ” în diverse situaţii terapeutice. Un context special implică apariţia unui eveniment neobişnuit în viaţa pacientului, cum ar fi o pierderea unei fiinţe dragi. În acest caz, unii terapeuţi prezintă condoleanţe într -un mod simplu şi direct. Un alt context special poate implica un eveniment semnificativ din viaţa terapeutului (cum ar fi o problemă de sănătate sau un deces în familie). Chiar şi în aceste circumstanţe deosebite, există păreri divergente ale terapeuţilor cu privire la oferirea din proprie iniţiativă a acestui ac estui tip de informaţii.  În final, sublinem ideea că autodezvăluirea nu trebuie să se manifeste fără ca terapeutul să nu ia în considerare impactul cel mai probabil asupra pacientului său.

3. Monitorizarea procesului de interacţiune interacţiune terapeutică

3.1. Impactul terapeutului asupra relaţiei  Abilitatea terapeutului de a recunoaşte impactul asupra interacţiunii sale cu pacientul necesită un efort constant de-a lungul desfăşurării şedinţelor de terapie. El are sarcina de a monitoriza  această interacţiune, chiar dacă este un participant activ în relaţie. Unii terapeuţi au tendinţa de a minimaliza “ for ţa ţa” propriei lor personalităţi şi dezvoltă un stil terapeutic de faţadă şi prost jucat . Iată de ce psihoterapeuţii trebuie să parcurgă ei înşişi o terapie intensivă (sau o cură analitică). Însuşirea deprinderilor de empatie predictivă îi va determina să descopere faptul că un anumit gând sau sentiment (anxietate legată de pacient, apariţia unui eveniment neprevăzut în viaţa lor personală etc.) pot duce la o percepţie eronată a pacientului. În plus, căldura, respectul  şi autenticitatea  facilitează procesul de conştientizare a impactului lor asupra acestei interacţiuni. Un accent deosebit se pune pe comportamentul nonverbal al celor doi parteneri de relaţie. Aprecierea de către terapeut a impactului patternurilor sale de expresivitate facială (sau a altor mişcări ale corpului) asupra pacientului său reprezintă un aspect important. Prin urmare, este de datoria terapeutului să 65

devină receptiv la modul în care ar putea influenţa, într -o manieră inadecvată, interacţiunea sa cu pacientul.

În general, un terapeut dispune de trei surse constante de înţelegere a modului în care poate deveni eficient în relaţia terapeutică: 1. monitorizează comportamentul verbal şi nonverbal al pacientului şi notează rezistenţele acestuia la schimbare; 2. ascultă “în “în şoaptă ” propriile sale sentimente, gânduri, amintiri care îi apar de-a lungul desfăşurării discuţiei cu pacientul; 3. meta-monitorizează procesul însuşi de interacţiune.   În acest sens, J. M. Lewis (1978) apreciază că putem avea în vedere următoarele aspecte ale interacţiunii terapeut-pacient: cadenţa, profunzimea explorării şi distanţa interpersonală. 3.1.1. Cadenţa Cadenţa se referă la lungimea secvenţelor de vorbire ale celor doi interlocutori. O cadenţă exploratorie  este aceea în care afirmaţiile scurte ale terapeutului sunt urmate de afirmaţii mai lungi ale pacientului: Terapeut : . : . . . . . . . . . . . Pacient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapeut : . . . . . . . . . . . . . Pacient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapeut : . . . . . . . . . . Pacient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Un alt pattern de cadenţă sugerează prezenţa unor rezistenţe

considerabile la explorare din partea pacientului: Terapeut : . . . . . . . . . . . . . . . . Pacient : . . . . . . . . Terapeut : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pacient : . . . . . . . . . . . . Terapeut : . . . . . . . . . . . . . . . . Pacient : . . . . .

66

 În fine, un al treilea pattern (mai greu de evaluat) se referă la situaţia în care există o colaborare efectivă între terapeut şi pacient, dar se manifestă în acelaşi timp o anumită rapiditate a secvenţelor de vorbire, precum şi apariţia unor rezistenţe din partea celor doi parteneri de relaţie terapeutică: Terapeut : . . . . . . . . . . Pacient : . . . . . . . . . . Terapeut : . . . . . . Pacient : . . . . . . Terapeut : . . . . . . . . . . . . . . . Pacient : . . . . . . . . . . . . . . .

3.1.2. Profunzimea explorării De-a lungul unei şedinţe de terapie, terapeutul trece prin trei tipuri diferite de activitate mintală: o ascultare activă, o activitate analitică care implică detaşare şi o activitate empatică bine structurată. De cele mai multe ori, opţiunea pentru una din cele trei tipuri de activitate este luată în afara unei decizii conştiente. În alte situaţii, tranziţia de la una la alta se realizează ca urmare a unei decizii conştiente determinate de întrebări de genul: “Ce experimentează   pacientul în momentul de faţă?”, “De ce mă simt trist?”, “Există o mai mare distanţă între noi doi astăzi?”  Fireşte, estimarea adâncimii unei explorări este o sarcină dificilă şi complexă. Terapeutul ar trebui să evalueze dacă discuţia tinde să acopere în mod superficial mai multe arii de probleme sau se concentreză doar pe una singură. Un interviu fără profunzime exprimă, în fapt, o temere, o nelinişte a terapeutului cu privire la o anumită arie de discuţie sau la anumite sentimente care pot fi scoase la iveală şi care ar putea să blocheze sau să frâneze cursul terapiei. O mare parte a eforturilor terapeutului depuse de- a lungul şedinţelor de terapie se referă la facilitarea activităţii de autoexplorare a pacientului său. În acest sens, răspunsurile empatice ale terapeutului reprezintă un stimul puternic pentru majoritatea pacienţilor în procesul autoexplorării. Simplele cereri ale 67

terapeutului de genul: “Continuă, te rog! ” sau “Spune-mi “Spune-mi mai mult despre…”, îi indică pacientului faptul că gândurile şi sentimentele sale sunt relevante şi importante pentru terapeut. 3.1.3. Distanţa interpersonală Din păcate, nu există indicatori obiectivi care să detecteze gradul de distanţă interpersonală într -o relaţie. Practica terapeutică ne indică faptul că acele relaţii caracterizate printr -un nivel bun de empatie emoţională a terapeutului relevă o deschidere considerabilă a acestuia în relaţia sa cu pacientul. Din contră, activarea deprinderilor de detaşare ale terapeutului impune o mai mare distanţă interpersonală între cei doi protagonişti. De cele mai multe ori, utilizarea unui limbaj abstract şi formal reprezintă un indicator posibil al unei distanţe interpersonale în relaţia terapeutică. Din contră, utilizarea unui limbaj concret, simplu şi specific duce la o mai mare apropiere  între cei doi. În acest sens, unele studii relevă faptul că utilizarea unui limbaj înalt intelectualizat de către terapeut s-ar datora unei structuri anxioase şi obsesive a acestuia. Distanţa interpersonală este generată de cele mai multe ori de neliniştile şi anxietatăţile terapeutului şi pacientului cu privire la modul în care sunt percepuţi sau acceptaţi unul de către celălalt. De -a lungul desfăşurării unui interviu, procesul de deschidere  interpersonală poate varia în funcţie de nevoia unuia dintre participanţi de a fi acceptat, iar procesul de distanţare variază în funcţie de teama de deschidere în relaţie a unuia dintre ei sau a celor doi. Subliniem faptul că limbajul utilizat de terapeut reprezintă un element important care influenţează procesul de autoexplorare a pacientului. Unii autori fac referire la această caracteristică atunci când discută despre concreteţe . Astfel, la un nivel înalt de concreteţe, terapeutul dă dovadă de acceptare şi satisfacţie în a-l întâlni pe pacient acolo unde “este  “este ” el cu adevărat, iar limbajul său este conectat la experienţa actuală a pacientului său. În acest sens, contribuţii valoroase sunt aduse în psihologia contemporană de „programarea  neurolingvistică ” (N.L.P.). 68

Alte moduri prin care terapeutul poate monitoriza procesul interacţiunii

terapeutice sunt: concentrarea pe dialogul terapeut-pacient, echilibrul de forţe în relaţia terapeutică, negocierea în legătură cu identificarea problemelor  pacientului şi cu găsirea celei mai bune soluţii terapeutice, încurajarea autonomiei, estimarea dimensiunii afective a interacţiunii. 3.2. Concentrarea pe dialogul terapeut-pacient  Reprezintă un alt mod prin care terapeutul poate monitoriza procesul interacţiunii sale cu pacientul. În acest sens, revine în sarcina terapeutului responsabilitatea de a direcţiona terapia (în anumite momente) pe situaţia actuală, pe “aici  şi acum”, acum”, precum şi pe progresul relaţiei terapeutice propriu zise. În mod tradiţional, pacientul era ţinta observaţiei. De data aceasta, ţinta o reprezintă însăşi relaţia terapeutică.   În mod firesc, explorarea împreună cu pacientul a ceea ce se petrece “între noi chiar acum ” poate genera nelinişti şi anxietăţi unui terapeut începător. Orice temă pe care o aduce pacientul în discuţie poate reflecta ceva din realitatea relaţiei terapeut-pacient. (De pildă: „Vorbindu-mi despre teama pe care  o ai faţă de tatăl  tău, mă întreb dacă nu cumva ai sentimente asemănătoare în legătură cu mine?”). 3.3. Echilibrul de forţe în relaţia terapeutică Echilibrul de forţe în relaţie este un alt aspect de care terapeutul trebuie să ţină cont în derularea psihoterapiei. Acest echilibru de forţe se poate realiza prin manifestarea respectului  terapeutului faţă de opiniile pacientului cu privire la semnificaţia anumitor evenimente. Întrebările directe şi repetitive ale terapeutului, maniera autoritară în care acestea sunt formulate, comportamentul terapeutului ca şi cum ar şti dinainte încotro se îndreaptă terapia, toate acestea ridică semne serioase de întrebare cu privire la abilitatea terapeutului de a împărţi puterea în relaţie. 3.4. Negocierea în legătură cu găsirea celei mai  bune soluţii terapeutice 69

  În contextul psihoterapeutic actual, activitatea de negociere capătă o importanţă deosebită. Într -un studiu realizat cu mai mulţi ani în urmă de W. E. Henry, J. H. Sims, S. L. Spray (1971) se arată că mulţi terapeuţi provin din f amilii amilii

cu pattern -uri disfuncţionale de comunicare, în sensul că unul dintre părinţi adoptă un rol dominant şi autoritar în familie. Dacă chiar aşa stau lucrurile,   înseamnă că mulţi terapeuţi nu au învăţat că negocierea reprezintă un aspect esenţial în procesul terapeutic. Pot să apară unele situaţii contradictorii în care nu se mai ştie unde “este ” terapeutul şi încotro se “îndreaptă “îndreaptă ”. Adeseori, acest fenomen este considerat un semn de rezistenţă a pacientului la terapie şi nicidecum nu este pus pe seama stilului interacţional defectuos al terapeutului. 3.5. Încurajarea autonomiei pacientului  Psihoterapeutul trebuie să-i permită pacientului să se manifeste în mod autonom în relaţie şi să-l încurajeze să-şi exprime în mod clar şi deschis propriile gânduri şi sentimente. Întotdeauna, terapeutul trebuie să manifeste respect faţă de modul în care pacientul său simte şi gândeşte. Atunci când alege să-i  împărtăşească pacientului propriile sale opinii cu privire la o temă de discuţie cu care cei doi nu sunt în acord, acest fapt se realizează fără nici un fel de ambiguitate. Ca terapeut, poţi opta între a-i împărtăşi pacientului ceea ce gândeşti în legătură cu o situaţie sau a nu te exprima în nici un fel, dar lipsa de claritate nu are nici o indicaţie terapeutică. 3.6. Estimarea dimensiunii afective a interacţiunii  Exprimarea sentimentelor în timpul desfăşurării şedinţei de terapie sau evitarea manifestării acestora capătă o semnificaţie profundă. Revine în sarcina terapeutului să monitorizeze gradul în care este încurajată exprimarea şi explorarea sentimentelor, precum şi nivelul empatic pe care se situează atât el, cât şi partenerul său de relaţie. Un indicator util ar fi acela dacă există cel puţin un moment în fiecare şedinţă în care terapeutul se simte cu adevărat “mişcat  “mişcat ” de ceea ce îi spune pacientul şi simte că este este într -adevăr “cu ” pacientul său.

70

4. Aplicarea intervenţiilor terapeutice

4.1. Confruntarea  Confruntarea reprezintă una dintre cele mai active forme de intervenţie terapeutică. H. A. Corwin (1973) indică faptul că actul confruntării poate fi privit ca un continuum: la un capăt se situează “confruntarea “confruntarea de rutină ”, iar la celălalt “confruntarea eroică”. eroică ”. Fireşte, acest continuum este influenţat de natura situaţiei terapeutice. În confruntările de rutină, alianţa terapeutică este efectivă, iar  terapeutul încearcă să negocieze  cu rezistenţele la explorare puse în acţiune de pacient (întreruperi în cursul vorbirii, discrepanţe între ceea ce simte şi ceea ce gândeşte). În confruntărille eroice , alianţa terapeutică este ameninţată, terapeutul fiind nevoit să facă faţă unei rezistenţe masive a pacientului cu privire la propria sa schimbare. Acest tip de confruntare este menit să şocheze pacientul, adeseori terapeutul „ameninţându-l” că î l va abandona. Redăm un fragment de dialog (utilizarea confrunării de rutină ) în care terapeutul vrea să evidenţieze discrepanţa dintre negarea verbală a sentimentelor şi izbucnirea emoţională a pacientului, declanşată de reamintirea unei situaţii dureroase. Pacientul : Este vorba despre perioada în care părinţii mei au divorţat . . . Terapeutul : Ce ai simţit în legătură cu acest lucru? Pacientul : Poftim? 

ai simţit atunci când părinţii tăi au divorţat? Terapeutul : Cum te- ai Pacientul : Nimic . . . nu am simţit nimic. Terapeutul : Cred că văd lacrimi în ochii tăi . . . Pacientul : Ah . . . nu . . . ei bine . . ., probabil am simţit atunci sau simt . . . Terapeutul : E dureros . . . Pacientul  (plângând încet): Am simţit că lumea s - a sfârşit pentru mine . . .

Confruntările eroice sunt eroice  sunt mai rar utilizate în cursul terapiei, fiind necesare doar în acele situaţii în care pot salva în vreun fel relaţia terapeutică. Pacientul : . . . iar aseară am băut din nou doza mea obişnuită de alcool . . .

71

Terapeutul : De câtev a zile bei în fiecare seară . . . Pacientul : Da . . . Terapeutul : Deşi mi -  - ai ai spus că depui eforturi, se pare că totuşi nu poţi să te

opreşti de la băutură. adevăr . . . Pacientul : Într- adevăr Terapeutul : Încep să cred că trebuie să luăm o decizie în legătură cu a

cest 

lucru. Pacientul : La ce vă referiţi? Terapeutul : Cred că ar fi necesară o spitalizare. Pacientul : Nu vreau să mă internez. Terapeutul : Ei bine, ar trebui să facem neapărat ceva în direcţia asta. Pacientul : Nu spital, în nici un caz . . . Terapeutul : P robabil robabil că nu . . . dar, în aceste condiţii nu cred că ar trebui să mai 

lucrăm împreună... Pacientul : Cum adică? Terapeutul : Nu cred că mai are vreun sens să mai continuăm în acest mod. . .

4.2. Clarificarea  Deoarece discursul pacientului este adeseori confuz şi ambiguu, prin intermediul clarificării, terapeutul întoarce spre pacient sensul mesajului pe care acesta tocmai l-a emis. Clarificarea favorizează un dialog autentic între autentic  între terapeut şi pacient şi necesită adoptarea unei conduite empatice din empatice  din partea terapeutului. De asemenea, implică comunicarea respectului  deplin faţă de punctul de vedere al celuilalt. Înţelegerea acestui punct de vedere necesită atât acceptarea responsabilităţii pacientului cu privire la situaţia descrisă, cât şi păstrarea de către terapeut a unei atitudini pozitive necondiţionate faţă de acesta. Pe de altă parte, clarificarea nu reclamă nici o rezistenţă specifică din partea pacientului. Pacientul : După ce mama a murit, lucrurile au început să meargă din ce în ce

mai rău. Tata s- a îmbolnăvit . . . niciodată nu a fost prea puternic . . . apoi a rămas fără loc de muncă, şomer . . . şi în cele din urmă ne - a părăsit. Fraţii mei şi cu mine am rămas singuri . . . şi am intrat într - un un program de ajutor social. Fraţii mai mari au fost  trimişi împreună la o casă de copii, iar eu am fost adoptat de o familie . . .

72

ai pierdut mama, apoi tatăl te - a părăsit . . . şi în cele Terapeutul : Aşadar, întâi ţi -  - ai din urmă te - ai ai despărţit de fraţii tăi . . .

4.3. Interpretarea   În privinţa interpretării, Freud o consideră drept actul ştiinţific fundamental care asigură accesul la cauzalitatea comportamentului uman. Interpretarea constă în aplicarea unor relaţii cunoscute, cu rol de reguli, la date concrete. Aceste reguli sunt referenţialele teoretice fundamentale ale psihanalizei: presiunea pulsiunilor care vor să se exteriorizeze (principul plăcerii), contestări  între Sine, Eu şi Supraeu (conflicte, sursă de nevroză), apărarea Eu-lui împotriva pulsiunilor, influenţa complexului Oedip asupra conduitelor. Cu alte cuvinte, interpretarea se referă la materialul inconştient care include mecanismele de apărare şi semnificaţiile ascunse ale materialului furnizat de pacient. Prin natura sa, interpretarea merge dincolo de datele obţinute de-a lungul interviului. Această interpretare trebuie prezentată pacientului în calitate de ipoteză. Dacă în confruntare  pacientul este pus în faţa unei realităţi deja definite, interpretarea implică o ipoteză care necesită o validare ulterioară. De menţionat este faptul că terapeutul trebuie să-şi formuleze interpretările în aşa mod încât să evite orice formă de “citire a gândurilor ” pacientului sau de intruziune în viaţa sa intimă. Acest lucru se poate realiza prin utilizarea unor fraze introductive de genul: “ Mă întreb dacă. . . “, “Se pare că . . .”, “O posibilitate ar putea fi . . .”. Astfel, se reduce riscul stabilirii unei relaţii asimetrice şi în care terapeutul este deţinănătorul adevărului unic. Un alt aspect semnificativ îl reprezintă implicarea pacientului în munca interpretativă. Terapeutul trebuie să pună accent pe împărţirea responsabilităţii în cadrul acestui demers. De aceea, manifestarea de către terapeut a respectului faţă de capacitatea pacientului de a înţelege semnificaţia propriului său comportament, reprezintă o coordonată importantă. 4.4. Resemnificarea 

73

Din punctul de vedere al constructivismului şcolii de la Palo Alto,

resemnificarea/ recadrarea („reframing  („reframing ”) ”) se referă la schimbarea cadrului de referinţă, în scopul evidenţierii unor noi semnificaţii ale comportamentului pacientului. După P. Watzlawick (1988, p. 147), “un fenomen rămâne de neînţeles atâta timp cât câmpul de observaţie nu este suficient de larg, atâta timp cât el nu induce şi contextul în care fenomenul respectiv se produce. Faptul de a nu putea avea în vedere complexitatea relaţiilor dintre un fenomen şi cadrul în care acesta are loc, între un organism şi mediul său, face ca observatorul să se găsească în situaţia de a atribui obiectului studiului său, proprietăţi pe care acesta nici nu le are …”. Comportamentul unui individ poate fi calificat drept “patologic ”, ”, în timp ce acelaşi comportament, plasat în cadrul interacţiunilor cu ceilalţi membrii ai grupului din care acel individ face parte, nu mai apare ca fiind patologic, ci “adaptat  “adaptat ”. ”. P. Watzlawick oferă un exemplu ilustrativ de resemnificare (cit. din A. Mucchielli, 1996, p. 103) : Un tânăr de 25 ani, căruia i se pusese diagnosticul de schizofrenie şi care îşi    petrecuse mare parte din ultimii săi zece ani prin spitalele de psihiatrie, fiind supus   psihoterapiei intensive, se prezintă la cabinet, adus de mama sa, care credea că fiul ei 

intrase într- un un nou episod psihotic. În acea perioadă, el ducea o viaţă izolată, într  -o  mansardă, şi frecventa la Universitate două cursuri pe care, de altfel, nu reuşea să le termine. Tânărul era binecrescut, adeseori întrerupâmd “politicos” şedinţele de  psihoterapie. După părerea sa, problema consta în dezacordul existent de multă vreme între el şi părinţii săi cu privire la bani. De pildă, nu -i co nvenea nvenea că părinţii săi îi plăteau  chiria, acoperindu- I şi alte cheltuieli, “ca unui copil”. El voia să obţină de la ei, lunar, o sumă de bani, cu care să - şi şi achite singur notele de plată. La rândul lor, părinţii spuneau  că trecutul şi comportamentul fiului  lor în acel moment dovedeau că el nu era capabil să se descurce în această privinţă. Ei preferau să - i dea bani săptămânal, dar sume diferite, după gradul de “înţelepciune” sau de “nebunie” de care fiul lor a dat dovadă. Această condiţie nu era niciodată clar enunţată, totuşi nici tânărul nu îşi exprima nemulţumirea, intrând într- un un fel de joc psihotic bizar, pe care mama sa, mai mult decât tatăl, îl  considera o probă în plus a incapacităţii fiului de a - şi şi conduce propria viaţă. Mamei îi era teamă că va fi necesară o nouă şi costisitoare spitalizare. În faţa mamei sale, tânărul îşi  lua pe deplin dreptul de a se apăra, ameninţând că va proceda în aşa fel încât,

74

se de un nou episod psihotic, va face să crească şi mai mult cheltuielile de folosindu- se  până atunci.

  În aceste condiţii, terapeutul a făcut unele sugestii concrete asupra modului în care tânărul trebuie să conducă lucrurile pentru a se ajunge la o catastrofă iminentă. În fapt, sugestiile descriau modul destul de straniu în straniu în care el

se comporta. Explicaţia oferită de terapeut atrage atenţia asupra faptului că tânărul nu este bolnav, ci doar depune eforturi pentru a-şi manipula părinţii. Plasarea într -un -un meta-punct de vedere  schimbă radical sensul situaţiei. Modul în care tânărul se comportă demonstrează faptul că el conducea întreaga situaţie pentru a fi în avantaj. Totodată, această strategie îi permitea mamei să-i fie mai puţin teamă de comportamentul fiului ei. La prima lor dispută, mama se înfurie pe fiu, spunându-i că fusese destul şoferul lui şi că se ocupase destul de treburile care-l interesau strict pe el. Drept urmare, mama i- a fixat fiului său o sumă lunară de bani cu care el urma să se descurce… Tânărul a pus deoparte bani pentru a-şi cumpăra o maşină şi a devenit astfel din ce în ce mai liber … Birdwihtell utilizează o excelentă metaforă menită să sugereze ceea ce este observaţia din punctul de vedere al terapiei strategice. A nu fi în optica pacientului, respectiv, a nu empatiza cu el, “ este ca şi cum am invita o personă să facă parte dintr -o  -o  echipă de hochei pe un post de fundaş stânga, dar ne -am  mărgini să- l convocăm într -un -un birou pentru a- l cunoaşte şi a -i aplica testul  Rorschach, fără să - l punem să joace ca să vedem cum se comportă el în cadrul  echipei .” .” Individul şi acţiunile sale nu pot f i analizate decât în sistemul din care acestea fac parte. Terapeutul trebuie să înveţe să-şi dirijeze atenţia asupra fenomenului pe care doreşte să-l analizeze. El trebuie să înveţe să privească  împrejur, pentru a percepe ansamblul actorilor implicaţi, acţiunile şi evoluţia lor. Terapia strategică promovată de Şcoala de la Palo Alto sugerează faptul că atunci când ne concentrăm observaţia asupra unui singur element al unui sistem, putem sesiza atât cât se poate vedea cu nişte ochelari fumurii  într-o cameră obscură . Simptomul trebuie văzut ca o repetiţie , ca o regulă a unui joc  unui joc  75

specific ce caracterizează interacţiunea individului cu mediul său, iar nu ca rezultat al unui conflict nerezolvat între nişte presupuse forţe intrapsihice (A.

Mucchielli, 1996, p. 106). Prin urmare, cercetarea cauzelor trebuie înlocuită cu descoperirea mecanismelor jocului  mecanismelor  jocului  şi a regulilor sale. regulilor  sale. De aceea, trebuie ales un cadru larg de observaţie şi pusă întrebarea: “Cum se petrece acest lucru ?” ?” Cu alte cuvinte, totul se reduce la studiul situaţiei de intercţiune. În contrast cu psihanaliza care elaborează ipoteze asupra individului, de data aceasta se elaborează ipoteze cu privire la natura comunicării lui. D. Jackson (1981, p. 35) precizează că “specificul perspectivei interacţioniste este susţinerea faptului că natura umană şi ordinea socială sunt rezultate ale comunicării … Putem considera deci simptomele, mecanismele de apărare, structura caracterului şi personalitatea drept termeni care descriu interacţiuni tipice ale individului, ca răspunsuri la un context interpersonal particular.” Dacă paradigma freudiană (1880) defineşte un om “al dorinţelor ”, ”, paradigma sistemică şi interacţionistă (1980) defineşte un om “al comunicării ”. ”.

76

BIBLIOGRAFIE :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

David, D. (2006) – Psihologie clinică şi psihoterapie, psihoterapie , Ed. Polirom, Iaşi. David, D. (2006) – Metodologia cercetării clinice , Ed. Polirom, Iaşi. Dimitriu, O. (2004) – Empatia în psihoterapie , Ed. Victor, Bucureşti. Dimitru, O. (2004) – Tehnici Psihoterapeutice , Ed. Victor, Bucureşti. Enăchescu, C. (2008) – Tratat de igienă mintală, mintală , Ed. Polirom, Iaşi. Iamandescu, I.B. (1996) – Psihologie medicală , ed. II, Ed. Infomedica, Bucureşti. 7. Iamandescu, I.B. (2002) - Dimensiunea psihosocială a practicii medicale , Ed. Infomedica, Bucureşti. 8. Ionescu, G. (1990) – Psihoterapie , Ed. Ştiinţifică, Bucureşti. 9. Ionescu, G. (1990) - Tratat de psihologie medicală şi psihosomatică , Bucureşti. 10. Lazarus, A.A. (1989) – The Practice of Multimodal Therapy. Sistematic, Comprehensive, and Effective Psychotherapy , The Johns Hopkins University Press, Baltimore. 11. Lăzărescu, M., Ogodescu, D. (1992) – Îndreptar de psihiatrie , Ed. Helicon, Timişoara

77