&umber C El>ina0Putu %yu/ 5ubungan rasa gatal dan nyeri/h/,9< Menggar# Memodla!i dan Meregla!i Gatal Tindakan menggaruk merupakan tindakan yang mengati>asi serabut saraf %-β termielinasi yang akan menekan pr#ses rangsang gatal di tingkat substansi gelatin#sa k#rda spinalis dan mengakti>asinya/ Mekanisme m#dulasi gatal pada umumnya menggunakan sistem gerbang @gated me1hanismA/ &elain itu0 akar d#rsal juga menerima sinyal inhibisi dari daerah periakuaduktus #tak tengah/ &elain itu0 menggaruk akan merangsang serabut saraf : p#lim#dal yang akan menimbulkan impuls nyeri dan menginhibisi timbulnya impuls gatal/ <09 Allo#ne!i!
%ll#knesis merupakan stimulus yang dalam keadaan n#rmal tidak men1etuskan sensasi gatal @seperti sentuhan ringan0 perubahan temperaturA0 namun dipersepsikan sebagai pruritus/ !en#mena ini terjadi akibat sensitisasi sentral0 yang akan ditemukan pada pasien dengan dermatitis at#pik sebagai resp#n terhadap keringat dan perubahan temperatur/ ugaan sementara kerjadian ini adalah akibat eksitasi berlebihan pemr#ses rangsang gatal pysat akibat pr#ses “gating” @mekanisme inhibisiA yang terganggu/ 4atal yang kr#nis juga timbul akibat sensitisasi terhadap jaras pruritus di pusat0 sehingga menggaruk justru menambah intensitas kegatalan daripada menguranginya/ <09
E/ I%4N3&I& Pendekatan klinis pada pasien dengan pruritus termasuk anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menentukan jika pruritus disebabkan #leh suatu kelainan kulit atau
11
sekunder dari penyakit sistemik yang mendasari/ 4ambar , merupakan alg#ritma diagn#stik pruritus/70< %danya lesi kulit primer mungkin menjadi sasaran e>aluasi adanya penyebab kelainan kulit/ %namnesis harus dif#kuskan pada eksp#sur terakhir terhadap substansi baru t#pikal0 #ral atau udara yang dapat menyebabkan lesi pada kulit/ Penggunaan k#smetik dan krim yang baru dapat menjadi pemi1u dermatitis k#ntak alergi0 urtikaria dan f#t#dermatitis/ Pengunaan #bat baru @medikament#sa0 nutrisi suplemen0 #bat terlarangA dapat menimbulkan urtikaria atau fixed drug eruption/ Perjalanan menyebabkan sese#rang terpapar makanan baru yang dapat menimbulkan urtikaria dan paparan terhadap sinar matahari dapat menimbulkan f#t#dermatitis/ Para pelan1#ng di1urigai menimbun skabies atau kutu/ 5#bby yang mungkin mengeksp#s kulit terhadap bahan 1air dan t#pikal dapat menimbulkan dermatitis k#ntak/ Pekerjaan yang menyebabkan paparan kr#nik terhadap 1airan dapat menyebabkan kulit kering0 sehingga terjadi Der#sis dan dermatitis at#pik atau eksema/ Paparan terhadap he'an baru dapat menimbun kutu he'an0 reaksi alergi kulit dan urtikaria/ Penemuan penting lainnya dalam menge>aluasi pasien dengan pruritus adalah paparan terakhir dengan #rang sakit demam0 seperti rubela0 mumps atau >arisela0 atau terpapar #rganisme infeksius yang dapat menyebabkan timbulnya rash0 seperti par>#>irus0 Staphylococcus aureus, atau Streptpcoccus species. ika tidak terdapat lesi primer kulit0 penilaian sistem harus termasuk e>aluasi terhadap kelainan tir#id0 limf#ma0 penyakit ginjal d an hati0 dan diabetes melitus/ 70<
12
4ambar ,/ Pendekatan diagn#sis pruritus &umber C &umber C %meri1an family physi1ian C a diagn#sti1 appr#a1h t# prurtitus/p/)B= Pemeriksaan fisik harus termasuk e>aluasi terhadap hati0 ginjal dan lymph nodes. %danya #rgan#megali meningkatkan ke1urigaan adanya penyakit sistemuk yang mendasari0 seperti limf#ma/ "ulit harus juga diperiksa/ &ela-sela jari0 daerah lipatan dan genitalia harus diperiksa untuk menilai adanya skabies atau kutu/ 70< %namnesis dan penemuan fisik yang di1urigai suatu penyebab yang kurang serius0 seperit pasien usia muda0 gejalanya l#kal0 #nset akut0 terbatas pada daerah yang tereksp#s dan ada k#ntak yang jelas dengan #rang sakit atau melakukan perjalanan/ "r#nik atau pruritus generalisata0 pasien usia 8 9< tahun dan peemriksaan fisik ditemukan adanya kelainan harus dif#kuskan adanya penyakit sistemik yang mendasari/ 70< ika diagn#sis tidak jelas setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik atau terapi empirik tidak efektif0 suatu pemeriksaan lab#rat#rium harus dilakukan0 termasuk pemeriksaan darah lengkap0 T&5 @thyroid-stimulating hormoneA0 gluk#sa puasa0 alkaline phosphatase, bilirubin0 kreatinin dan blood urea nitrogen @($NA/ ika terdapat supresi sistem
13
imun atau limf#ma0 tes 5IF-%I& dan pemeriksaan radi#l#gi dada harus dilakukan/ $ntuk tes diagn#stik yang lebih lanjut dapat dilakukan bi#psi0 s1raping atau kultur lesi kulit/ 70< Tabel */ 5ist#ri1al finding that suggest eri#l#gies f#r pruritus
&umber C &umber C %meri1an family physi1ian C a diagn#sti1 appr#a1h t# prurtitus/p/)BB !/ I%4N3&I& (%NIN4 Pruritus dapat menjadi suatu gejala dari kelainan kulit atau penyakit sistemik/ Penye$a$ ter!ering dermatologi# )07 Dermatitis atopik / ermatitis at#pik dikarakteristikan #leh pruritis0 dapat hilang timbul
sepanjang hari0 tetapi umumnya lebih berat pada malam hari/ ermatitis at#pik didefinisikan sebagai suatu
penyakit inflamasi kulit kr#nik berulang yang sering terjadi pada pasien
dengan ri'ayat at#pi pada keluarga atau pasien @dermatitis at#pik0 rinitis alergika dan atau asma br#nkialA/ (erbeda dengan kelainan kulit lainnya0 dermatitis atip#k sering tanpa lesi kulit primer/ "elainan kulit dapat berupa papul0 eritema0 likenifikasi0 er#si0 eksk#riasi0 eksudasi dan krusta/ Dermatitis kontak / ermatitis k#ntak merupakan suatu rash yang disebabkan #leh k#ntak langsung kulit dengan substasi/ ermatitis k#ntak merupakan salah satu penyakit kulit terbanyak0 pre>alensinya sebanyak 7.?/ &ering disertai pruritus0 dermatitis dapat diinduksi #leh alergan @dermatitis k#ntak alergiA atau tersering #leh iritan @dermatitis k#ntak iritsanA/ Dermatopites. Infeksi dermat#pit yang menyebabkan pruritis l#kal dan rash yang dikarakteristikan #leh peripheral s1aling dan 1entral 1learing/ Tinea pedis @athletes f##tA biasanya terjadi pada jari kaki kering0 kulit pe1ah-pe1ah dan area yang mengalami maserasi/
14
Infeksi tinea dapat terjadi pada beberapa tempat0 termasuk kulit kepala0 badan dan lipatan paha/ Pedikulosi . Pedikul#sis ditandai #leh pruritis yang disebabkan #leh reaksi hipersensiti>itas tipe lambat terhadap sali>a dari tuma/ &ebuah lensa sering diperlukan untuk melihat kutu atau telurnya0 bisanya pada dasar rambut / "utu biasanya ditemukan pada pasien dengan hygiene yang buruk0 dimna kutu pubi1 biasanya menular saat melakukan hbungan seksual/ Lichen Simplex hronicus/ 6i1hen simpleD 1hr#ni1us adalah peradangan kulit kr#nis dikarakteristikkan #leh pruritus yang berkembang menjadi kulit tebal dan garis kulit tampak lebih men#nj#l @leknifikasiA menyerupai kulit batang kayu0 akibat garukan atau g#s#kan yang berulang karena berbagai rangsangan prurit#genik/ Rasa gatal tidak terjadi terus-menerus0 biasanya pada 'aktu
tidak melakukan akti>itas/ 6esi dini bermanifestasi sebagai plak
er#mat#sa/ 6esi berlanjut menebal jika siklus it1h-s1rat1h-it1h tidak ditangani/ Psoriasis/ &ebanyak ;.? pasien dengan ps#riasis melap#rkan kejadian pruritus dengan n#kturnal eksarsebasi yang mengganggu tidur/ Pruritus lebih sering bersifat generalisata dan ditandai dengan adanya ber1ak-ber1ak eritema berbatas tegas dengan skuama @ber'arna putih seperti mikaA yang kasar berlapis-lapis dan transparan/ Tempat predileksi pada skalp0 perbatasan daerah tersebut dengan 'ajah0 ekstremitas bagian ekstens#r dan daerah lumb#sakral/ &1abies/ 4ejala klasik dari skabies adalah pruritus0 yang mana disebabkan #leh perpindahan dari telur tungau pada lapisan epidermis kulit/ Empat tanda kardinal yaitu pruritus n#kturnal0 k#munitas0 adanya ter#'#ngan dan menemukan tungau/ Tempat predileksi biasanya pada tempat dengan stratum k#rneum yang tipis/ !rticaria/ $rtikaria atau hi>es meruapakan penyakit tersering dengan p#pulasi penderita men1apai ,
edema setempat yang 1epat timbul dan menghilang
perlahan-lahan0 ber'arna pu1at0 meninggi di permukaan kulit/ 5istamin adalah mediat#r primer untuk kebanyakan tipe urtikaria0 mesikupun immun#hist#1hemi1als lainnya mungkin berperan penting pada kebanyakan kasus kr#nik/ Pada klinis tampak eritem dan
edema
setempat yang berbatas tegas0 terkadang pada bagian tengah tampak pu1at/ (entuk dapat papul0 besarnya dapat lentikuler sampai numular atau plakat/ Penye$a$ Si!temi# )07 Pruritus tanpa eti#l#gi primer kelainan kulit mungkin didasari #leh penyakit sistemik yang
serius/ (anyak penelitian menunjukan bah'a )* + ,*? pasien yang datang ke ahli
15
dermat#l#gi dengan pruritus dan tanpa penyebab primer kelainan kulit memiliki suatu k#ndisi sistemik/ hronic "enal Disease/ 6ebih dari <.? pasien dengan gangguan ginjal kr#nik dan ;.? pasien yang sedang menjalani dialisis memiliki pruritus/ Pruritus biasanya menyeluruh tetapi dapat juga terl#kalisir di daerah punggung/ Li#er Disease/ Pruritus yang disebabkan #leh kegagalan sekresi empedu merupakan gejala yang sering pada pada beberapa gangguan hati/ Pruritus dapat bersifat menyeluruh tetapi biasanya lebih buruk pada telapak tangan dan
telapak kaki/ "#ndisi yang menyertai
termasuk primary biliary 1irrh#sis0 s1ler#sing 1h#langitis0 >iral hepatitis0 drug-indi1ed 1h#lestasis dan penyebab jaundis #bstruktif lainnya/ 3bstruksi biliar menyebabkan pruritus pada penyakit-penyakit ini0 tetapi hanya sedikit k#relasi antra kadar bilirubin darah dengan beratnya pruritus/ $alignancy/ "emungkinan keganasan sebagai penyakit yang mendasari harus dipikirkan jika pasien dengan pruritus generalisata dan tanpa penyebab yang diketahui/ ari semua penyakit kegananasan limf#ma 5#dgkin paling sering berhubungan dengan pruritus0 angka kejadian men1apai 7.?// Pruritus telah dilap#rkan sebagai suatu manifestasi parane#plastik pada pasien dengan 1an1er nas#faring0 pr#stat0 lambung0 payudara0 #tak0 uterus atau 1#l#n/ Peripheral or entral %er#ous System/ Pruritus dapat juga timbul akibat penyakit atau kelainan sistem saraf tepi atau pusat0 seperti multiple skler#sis0 neur#pati dan k#mpresia atau iritasi saraf @1#nt#h0 n#talgia parestheti1a0 bra1hi#d#al pruritusA/ Pregnancy/ Pruritus gra>idarum diinduksi #leh estr#gen dan terkadang juga memiliki hubungan dengan k#lestasis/ Pruritus terutama terdapat pada trimester terakhir pada kehamilan0 dapat dimulai dari daerah abd#men atau badan yang kemudian berkembang menjadi generalisata/ Pruritus juga dapat disertai dengan an#reksia0 nausea dan juga >#mitus/ Pruritus dapat menghilang sesudah penderita melahirkan tetapi dapat residif pada kehamilan berikutnya/ Psychiatric Illness/ 4angguan ji'a dapat menyebabkan pruritus/ Eks#riasi neur#tik berupa garis lurus0 tersebar dan krusta0 dapat terjadi di semua bagian tubuh yang dapat dijangkau pasien/ Pruritus disertai dengan #bsessi>e-1#mplusi>e dis#rder0 depresi dan delusi parasist#sis/
4/ PEN%T%6%"&%%N Tatala#!anan mm
16
Pasien dengan pruritus generalisata harus disarankan untuk menjaga suhu tubuh tetap dingin0 karena diketahui intensitas pruritus meningkat jika suhu panas/ "ebanyakan pasien dengan pruritis menunjukkan adanya keuntungan dari beberapa tindakan dasar untuk mengatasi kulit kering0 yang mana dapat meningkatkan gejala/ 2aktu mandi dikurangi0 penggunaan sabun dan air dingin hanya pada daerah lipatan dan daerah kulit berminyak/ "rim m#sturaiser harus digunukana segera setelah mandi/ "#ntak iritan0 seperti 'all0 detergen yang dapat memi1u gejala harus dihindari/70<0= Tatala#!ana !pe!i"i# Medikament#sa70<0= Tatalaksana medikament#sa termasuk antihistamin t#pikal da sistemik0 k#rtik#trer#id0
anestesi l#kal dan imun#m#dulat#r l#kal/ &ntihistamin Pruritus terjadi ketika histmain dilapaskan0 menyebabkan kulit kemerahan0 edema dan hangat dan gatal/ %ntihistamin atau 5) antag#nnis0 bekerja menghambat histamin dan merupakan medikament#sa yang dipakai luas untuk k#ndisi ini/ %ntihistamin menghasilkan efek rata-rata )< sampai 7. menit dan dapat lama kerja dapat pendek atau panjang/ %ntihistamin t#pikal tersedia bebas di pasaran/ :amph#r @:aladryl0 PfiGerA merupakan preparat diphenhydramine yang mempunyai efek antipruritik dan anastesik/ Terapi ini memiliki resik# yang ke1il untuk terjadinya dermatitis k#ntak dan meningkatnya kepekaan terhadap alergan/ #Depine0 suatu dibenG#Depin tri1y1li1 merupakan antihistamin yang sangat aktif yang dapat digunakan untuk dermatitis at#pik dan juga mempunyai efek psy1h#therapeuti1 yang berguna pada pasien pruritus/ #Dapine bekerja dengan menekan resept#r sens#rik kulit/ #sis dimulai dengan ,< + <.mg0 dimakan sebelum tidur/ #Depine krim
17
nyeri perut0 mual dan sakit kepala/ 5al ini dapat di1egah dengan menggunakan antihistamin n#nsedasi seperti feD#fenadine @%llegra0 %>entis Pharma1euti1alsA/ (ebarapa antihistamin dengan efek sedasi rendah telah tersedia belakangan ini/ %ntihistamin baru seperti l#ratadine
@:laritin0 &1hering :anadaA0 menghambat resept#r
hitamsin dan men1egah akti>asi sel #leh histamin0 dan juga men1egah respin alergi/ Tidak seperti antihistamin tradisi#nal0 l#ratadine0 desl#ratidine @:larineD0 &1hering-Pl#ughH %erius0 &1hering :anadaA dan 1etiriGine @Jyrte10 PfiGerA tidak mele'ati sa'ar darah #tak dan sehingga tidak menyebabkan rasa ngantuk/ Namun0 peng#batan ini memiliki kesuksesan yang terbatas dalam penanganan pruritus/ orticosteroids Preparat k#rtik#ter#id merupakan de>irat dari h#rm#n yang se1ara alami dihasilkan #leh k#rteks andrenal dan memiliki banyak fungsi termasuk meng#ntr#l resp#n inflamasi/ T#pikal k#rtik#ster#id digunakan untuk pruritus l#kal seperti dermatitis/ Preparat p#tensi rendah dijual bebas tanpa perlu resep d#kter/ 4#l#ngan #bat ini terlah terbukti sukses mengatasi pruritus dengan menekan inflmasi pada kulit dan mengurangi pruritus/ "#rtik#ster#id krim digunakan tiga kali sehari sangat efektif sebagai terapi maintenan1e0 khusunya pada dermatitis at#pik/ Em#llients0 seperti 'hite petr#latum0 hydr#genated >egetable #il atau hydr#phili1 petr#latum mungkin dapat digunakan sebagai suplemen untuk membantu kelembaban kulit/ "#rtik#ster#id sebaiknya tidak digunakan untuk jangka 'aktu yang lama karena resk# terjadinya atr#fi kulit/ "#rtik#ster#id #ral0 seperi prednis#n0 hanya digunakan sebagai pilihan terakhir0 tetapi jika diberikan0 sebaiknya digunakan selama ) + , minggu/ #sis dapat diberikan ,. + *.mg setiap pagi mungkin membantu mengurangi efek samping/ Local anesthetics %nestesi t#pi1al berkerja se1ara langsung mengganggu transmisi implus sepanjang serabut saraf sens#rik atau menekan resept#r sens#rik kulit/ 3bat ini termasuk benG#1aine0 diper#d#n dan lid#1aine/ Pram#Dine0 anestesi t#pikal lainnya0 mempunyai efek antipruriti1 dan banyak digunakan untuk pruritus sedang sampai berat/ Pram#Dine mungkin dik#mbinasikan dengan 1##lants0 seperti ment#l untuk meningkatkan efekti>itas/ :apsai1in0 memiliki efek antipruritik dengan 1ara desensitiGati#n #f n#1i1epti>e ner>e ending sebagai resp#n transmisi sensasi rasa gatal/ :apsai1in berguna pada penggunaan k#nsentrasi .0.,< + .0.=
alcineurin inhibitors :al1ineurin inhibit#rs pime1r#limus t#pikal @Elidel 1ream )?0 N#>artisA dan ta1r#limus @Pr#t#pi1 3intment0 %stellasA memberikan efek anti-pruritus dan mirip k#ntik#strer#id0 #bat ini mengurangi inflamsi kulit/ Namun0 #bat ini memiliki mekasnisme kerja yang berbeda dan tidak disertati efek sampung yang sama/ :al1ineurin inhibit#r men1egah akti>asi sel-T0 menghambat pelepasan mediat#r inflamasi 1yt#kine dan menurunkan afinitas ekspresi resept#r imun#gl#bulin E pada sel 6angerhans/ 3bat ini merupakan lini kedua yang dindikasikan untuk terapi jangka pendek/ Pimer1r#limus merupakn as1#my1in ma1r#la1tam/ 3bat ini tidak hanya menunjukkan akti>itas mela'an akti>asi sel T0 tapi juga mela'an sel mast dan pruritus/ Ta1r#limus merupakan ma1r#lide la1t#ne yang diis#lasi dari &trept#my1es tsukubaensis/ Pelepasan sit#kin0 seperti interleukin * dan < dihambat #leh #bat ini/ Terdapat perhatian khusus tentang pemakaian jangka panjang 1al1ineurin inhibit#r0 karena memiliki resik# perkembangan 1an1er/ !% mendapatkan lap#ran bah'a terdapat kejadian limf#ma dan 1an1er kulit pada anak dan de'asa yang diterapi dengan #bat ini0 meskipun demikian hal ini belum jelas kebenarannya/ Pemakaian harus dibatasi pada area kulit yang terkena dermatitis at#pik/ :al1ineurin inhibit#r tidak diindikasikan untuk anak K, tahun0 dan untuk ta1r#limus0 penganggunaan hanya pada d#sis .0.7? dua kali sehari pada anak usia , + )< tahun/ Pada de'asa0 salap ta1t#limus digunakan pada kulit dengan d#sis .0.7? atay )? dua kali sehari dan dihentikan berdasarkan perbaikan gejala/ ika gejala menetap selama lebih dari 9 bulan0 pasien harus die>aluasi ulang/ holestyramine Pruritus umumnya dan terkadang
timbul
menutupi
gejala
k#lestasis/
:h#lestyramine merupakan n#nabs#rbable0 basi1 p#listyrene yang berfungsi sebagai ani#n pada pertukaran resin mengikat garam empedu dalam lumen usus/ 5al ini efektif untuk kasus 1h#lestasis-related pruritus/ :h#lestyramine juga memiliki efek k#mpleks pada penyerapan berbagai k#mp#nen selain garam empedu dan telah dilap#rkan dapat mengurangi pruritus pada pasien p#ly1ythemia rubra dan uremia/ Efek samping sedang0 namun sering0 termasuk k#nstipasi0 malabs#rpsi lemak dan perasaan yang tidak menyenangkan/ %altrexone NaltreD#ne0 sutau antag#nis resept#r #pi#id0 mungkin efektif dan memberikan t#leransi yang baik sebagai alterantif peng#batan pruritus/ Efek samping yang ditunjukkan termasuk mengantuk0 mual0 muntah0 sakit kepala0 mulut kering dan kram/ 19
$ltra>i#let @$FA 6ight Therapy $F f#t#terapi digunakan untuk meng#bati k#ndisi pruritus pada berbagai k#ndisi0 termasuk gangguan ginjalH dermatitis at#pikH 5IF0 kr#nikdan idi#patik urtikariaH urtikaria pigment#saH p#lisitemua >eraH f#likulitis pruritus pada kehamilanH inflitrasi kulit 1a mammaeH lymf#ma 5#dgkinH penyakit hati kr#nis dan lainnya/ Terapi ini digunakan setelah berbagai penanganan terhadap pruritus tidak menunjukkan perbaikan dan dapat memberikan perbaikan gejala tanpa efek samping sebanyak pada terapi medikament#sa/
$F terapi
didasarkan pada penggunaan $F( dan $F%0 keduanya br#adband dan narr#'band0 sebaik pada P$F% @ps#ralen $F%A/ Eritem sering terjadi pada penggunaan $F(/ Efek samping pada penggunaa P$F% yaitu kulit kemerahan0 rasa terbakar0 sakit kepala dan mual/ Terapi sinar $F%0 $F( dan P$F% khususnya digunakan pada pasien dengan 5IF0 mas#sit#sis sistemik dan T-sel limf#ma kutaneus/ :utane#us !ield &timulati#n @:!&A :!&0 berupa stimulasi elektrik pada serabut tipis saraf
aferen0 termasuk
n#1ire1epti>e :-fibers0 dilap#rkan menghambat pelepasan histamin yang menginduksi rasa gatal/ Pengurangan gejala rasa gatal berkaitan dengan degenerasi serabut saraf epidermis/
DAFTAR PUSTAKA
)/ %dhi0juanda/0 M05amGah/0 &0%isah/ Ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi '/ akarta C balai penerbit !" $IH,..=/hal/7,)-7H7*,-<, ,/ 2#lf0"/ Fit(patrick)s dermatology in general medicine * th edition/ Ne' Y#rk C The Ma14ra'-5ill :#mpanyH ,..;/p/B.,-)) 7/ Reamy0(rian F/0 (unt0:hrist#pher 2/0 !let1her0&ta1y/ & diagnostic approach to pruritus. $&%C ameri1an family physi1ian/,.)) ulyH;*@)
erlag l#nd#n limitedH,.). es0MF/ "ecent ad#ance in pathophysiology abd current management of itch. &ingap#reC ann a1ad mes/ ,..= &epH79@BAH=;;-B, 20
9/ (urns0T/0 (reathna1h0&/0 :#D0N/0 4riffiths0&/ "ook)s textbook of dermatology #olume + th edition. 3Df#rdC 'iley-bla1k'ell publishersH,.)./p/B7)-*; =/ 6#>ell0P/0 Fender0R/(/ $anagement and treatnebt of pruritus. $&%C skin thearpy letter/,.)* !ebH)B@,.A
21
