Protocolo Ortopedia Web

PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO DA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA URGÊNCIA SUS-PBH Secretário Municipal de Saúde Marcelo Gouvêa Teixeira Secretário Municipal Adjunto de Saúde Fabiano Pimenta Júnior

Elaboração André Batista Moreira Bruno Fluvio Alves da Silva Bruno de Souza Teixeira Celso Furtado de Azevedo Filho Daniel Soares Baumfeld Daniel Gonzalez Pinto Coelho Guilherme Zanini Rocha Henrique Gontijo Chamon Heraldo Barbosa Carlos Paulo Randal Pires Junior Roberto Zambelli de Almeida Pinto Rodrigo Simões Castilho

Belo Horizonte 2012

1 Atendimento ao paciente com osteomielite ................................................................................6 2 Atendimento ao paciente com suspeita de artrite séptica .........................................................10 A busca constante de melhorias do cuidado ao paciente em situação de urgência e emergência tem sido a tônica da Gerência de Urgência e Emergência da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Nesse sentido, várias ações voltadas à qualificação da assistência estão sendo realizadas. Na Ortopedia, essa construção, de 2009 a 2012, foi longa e marcada de diferentes necessidades, que resultaram em um bem coletivo. Entre várias ações que foram realizadas, pode-se destacar: a criação do serviço de Ortopedia da UPA Barreiro/Hospital Júlia Kubitschek, a extensão do funcionamento da Ortopedia na UPA Norte durante 24 horas, a qualificação dos leitos de retaguarda ortopédica, a introdução da consulta W-U ortopédica, a implantação do tratamento ortopédico eletivo envolvendo as UPA Leste, Oeste e o Hospital Odilon Behrens, a contratação de médicos feristas de Ortopedia e, finalmente, a edição de protocolos clínicos. O importante legado deixado pela equipe da Gerência de Urgência e Emergência deverá, com o tempo, ser absorvido na rotina, mas o legado deixado pelos ortopedistas de urgência será a todo momento percebido nas páginas seguintes deste protocolo, motivo de orgulho da nossa cidade.

Paula Martins Gerência de Urgência e Emergência

Traumatologia - Classificação Muller-AO de Fraturas

1 2 3 4

Úmero .......................................................................................................................................12 Rádio / Ulna ..............................................................................................................................13 Fêmur ........................................................................................................................................14 Tíbia / Fíbula .............................................................................................................................15

Traumatologia

1 Atendimento ao paciente com suspeita de fratura exposta ......................................................16 Traumatologia - Membro superior - Mão

1 Atendimento ao paciente com fratura da falange distal da mão ...............................................18 2 Atendimento ao paciente com luxação e lesões ligamentares na articulação 3 4 5 6

7 8

interfalangeana proximal dos dedos..........................................................................................20 Atendimento ao paciente com fratura de falange e metacarpo.................................................22 Luxações das articulações metacarpofalangeanas ..................................................................24 Atendimento ao paciente com fratura do escafoide ..................................................................25 Fraturas dos ossos do carpo.....................................................................................................27 6.1 Fraturas do semilunar ........................................................................................................27 6.2 Fraturas do piramidal..........................................................................................................27 6.3 Fraturas do pisiforme..........................................................................................................28 6.4 Fraturas do trapézio ...........................................................................................................29 6.5 Fraturas do trapezoide .......................................................................................................29 6.6 Fraturas do capitato............................................................................................................30 Atendimento ao paciente com dissociação escafosemilunar ....................................................31 Atendimento ao paciente com luxação e fratura luxação perisemilunar ...................................33

Traumatologia - Membro superior - Punho

1 Atendimento ao paciente com fratura do radio distal e ulna distal ............................................35 Traumatologia - Membro superior - Cotovelo

1 2 3 4 5

Atendimento ao paciente com fratura da cabeça do rádio ........................................................38 Atendimento ao paciente com luxação simples do cotovelo .....................................................40 Atendimento ao paciente com fratura do processo coronoide ..................................................42 Atendimento do paciente com fratura do olécrano....................................................................43 Atendimento ao paciente com fratura do úmero distal ..............................................................44

Sumário

Ortopedia - Infecção

Sumário

Traumatologia - Membro superior - Ombro

Traumatologia - Membro inferior - Pé

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

Atendimento ao paciente com fratura diafisária do úmero ........................................................45 Atendimento ao paciente com fratura do úmero proximal.........................................................47 Atendimento ao paciente com fratura da clavícula ..................................................................49 Atendimento ao paciente com luxação glenoumeral.................................................................52 Atendimento ao paciente com fratura da escápula ...................................................................55 5.1 Fraturas do corpo da escápula ..........................................................................................55 5.2 Fraturas do acrômio ...........................................................................................................56 5.3 Fraturas do coracoide ........................................................................................................57 5.4 Fraturas do colo da glenoide ..............................................................................................58 5.5 Fraturas da cavidade da glenoide ......................................................................................59

Traumatologia - Membro superior - Pediátrico

1 Atendimento ao paciente pediátrico com fraturas do membro superior ...................................60 1.1 1.2 1.3 1.4

Fraturas proximais do úmero em crianças .........................................................................60 Fraturas da clavícula em crianças ......................................................................................61 Lesões acromioclaviculares em crianças ...........................................................................62 Luxações glenoumerais em crianças .................................................................................63

Traumatologia - Coluna

1 1.º atendimento ao paciente com suspeita de TRM..................................................................65 Traumatologia - Membro inferior - Joelho

1 2 3 4 5 6 7

Atendimento ao paciente com lesões ligamentares do joelho ..................................................69 Atendimento ao paciente com fratura da patela .......................................................................72 Atendimento ao paciente com lesão meniscal ..........................................................................74 Atendimento ao paciente com lesão do tendão quadríceps .....................................................76 Atendimento ao paciente com lesão do tendão patelar ............................................................77 Atendimento ao paciente com luxação da patela......................................................................78 Atendimento ao paciente com fratura do plato tibial .................................................................80

Traumatologia - Membro inferior - Perna

1 Atendimento ao paciente com fratura da diáfise da tíbia ..........................................................83 Traumatologia - Membro inferior - Tornozelo

1 Atendimento ao paciente com fraturas do pilão tibial ...............................................................86 2 Atendimento ao paciente com entorse de tornozelo .................................................................88 3 Atendimento ao paciente com fratura do tornozelo...................................................................91

Atendimento ao paciente com fratura do talus ..........................................................................93 Atendimento ao paciente com fratura do calcâneo ...................................................................94 Atendimento ao paciente com fratura do cuboide .....................................................................96 Atendimento ao paciente com lesão da articulação tarso metatarso - Lisfranc ........................99 Atendimento ao paciente com fraturas de falanges dos pés ..................................................101

ANEXOS

1 2 3 4 5

Grade ortopédica de urgência e emergência da Prefeitura de Belo Horizonte.......................104 Guia de contrarreferência do paciente ortopédico para a UBS ..............................................105 Modelo de pesquisa para avaliação do atendimento ortopédico ............................................106 Fluxograma reabilitação ortopédica ........................................................................................106 Órteses e próteses ortopédicas, cadeiras de rodas e meios auxiliares de locomoção .......... 108 5.1 Moradores de Belo Horizonte ...........................................................................................108 5.2 Moradores de municípios pactuados com Belo Horizonte ...............................................109 6 Guia de encaminhamento para reabilitação ortopédica......................................................... 110 7 Fluxo dos pacientes ortopédicos para Central de Internação e Programa de Atenção Domiciliar ( PAD) ................................................................................. 111 8 Relação de procedimentos ortopédicos da urgência - CINT .................................................. 113

Protocolos de Atendimento da Ortopedia e Traumatologia Urgência SUS-PBH


1

Atendimento ao paciente com osteomielite Guilherme Zanini Rocha

1

Introdução A osteomielite é uma infecção óssea que pode ser classificada pelo tempo de evolução em aguda, subaguda ou crônica, ou pela sua localização e estado imunológico do paciente conforme quadro abaixo. Para atendimento ambulatorial, utilizaremos a classificação por tempo de início dos sintomas: • Osteomielite Aguda (OMA) – Em geral é vista em crianças, comportamento bimodal; menores de 2 anos e aquelas entre 8 e 12 anos. A localização mais comum é a metáfise dos ossos longos. Em adultos, ocorre em um hospedeiro comprometido e se localiza mais nos corpos vertebrais. O Staphylococcus aureus é o organismo infectante mais comum, enquanto a Pseudomonas é encontrada em usuários de drogas e a Salmonella deve ser lembrada nas hemoglobinopatias SS ou SC; • Osteomielite Subaguda (OMS) – diagnóstico geralmente é feito com duas semanas. Possui um início mais insidioso e não apresenta a gravidade dos sintomas da OMA. Seu curso lento é considerado o resultado do aumento da resistência do hospedeiro, da virulência bacteriana diminuída e uso de antibióticos antes do inicio dos sintomas; • Osteomielite crônica (OMC) – é difícil de ser erradicada completamente. Caracteriza-se pela presença de necrose óssea. Exacerbações agudas intermitentes podem ocorrer durante anos, e, muitas vezes, respondem bem a repouso e antibioticoterapia. Na OMC, as infecções secundárias são comuns e as culturas dos tratos fistulosos usualmente não se correlacionam com as culturas obtidas na biópsia óssea.

radiográfico mais frequentemente encontrado é uma lesão metafisária radioluzente, com margens escleróticas que esmaecem perifericamente. Cintilografia e RM são positivas; • OMC – Leucócitos elevados em 35% dos pacientes, há elevação do PCR e VHS. A queda desses marcadores após o tratamento é sinal de bom prognóstico. Radiografias simples podem mostrar áreas de sequestro ósseo. Tomografia computadorizada é utilizada para auxiliar no planejamento cirúrgico.

Fluxograma

Osteomielite aguda • Menos de 15 dias • Mecanismo de infecção • Dor e sensibilidade no local • Rx normal • VHS e PCR elevados

Choque séptico

Exames complementares • OMA – VHS e PCR elevados, leucocitose inicial pode estar presente ou não, Radiografias são negativas até 10 a 12 dias de evolução do quadro. Cintilografia óssea e RM apresentam boa sensibilidade, sendo positivas em até 24 horas da instalação da infecção. Hemocultura positiva em 50% dos pacientes. Aspiração óssea é o padrão ouro para identificação do patógeno; • OMS – Sem leucocitose, VHS elevada em apenas 50% dos pacientes, hemoculturas são negativas. Aspiração óssea positiva em 60% das vezes. Radiografias simples; aspecto 1

6

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico Ortopedista da UPA/PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna - SBC

• ABCDE • Acionar transferência

Não

Diagnóstico • OMA – Dor e sensibilidade no local, podendo estar ou não associado a febre e mal estar nas fases iniciais. Nos quadros mais graves, evolui com sinais sistêmicos, que colocam a vida em risco; • OMS – Dor moderada no local é um dos únicos sinais constantes, geralmente com mais de duas semanas de duração, pouca ou nenhuma manifestação sistêmica; • OMC – Diagnóstico baseia-se em avaliar a história prévia do paciente, e o exame físico cuidadoso do membro afetado. Avalia-se a integridade da pele e do tecido mole, presença de fistulas e o estado neurovascular, palpa-se em busca de áreas de dor e se faz a avaliação da estabilidade óssea.

Sim

Aceitou

Exógena

Hematogênica

Insuficiência vascular

Contato direto com o hospital onde foi tratado

Contato com o hospital referência


Não aceitou

Transferência do usuário

Sepse? Sim


Não



• Observação • ATB empírico • Hemocultura

Cadastro Central de Leito (bloqueia o hospital)

7



Osteomielite Crônica História clínica • Fístula secretante? • Rx alterado - necrose óssea • Avaliar estabilidade óssea


Exógena

Osteomielite Subaguda

Sim

• Mais de 15 dias • Mecanismo de infecção • Dor e sensibilidade no local • Rx alterado • VHS e PCR elevados

Existe possibilidade de contato direto com o hospital onde foi tratado?


Cadastro Central de Leito Exógena

Aceitou

Contato direto com o hospital onde foi tratado

Hematogênica




Não aceitou


Sepse? Sim


Não

• Observação • ATB empírico • Hemocultura

Cadastro Central de Leito (bloqueia o hospital)



Observação (PAD) • ATB empírico 6 semanas • 15 dias venoso • 30 dias oral • PCR e VHS semanal • Repouso • Função renal e hepática semanal

Avaliação da Cirurgia Vascular

Não


• Fístula secretante • PCR aumentado • VHS aumentado Sim

Radiografia: • Presença de material de síntese ou • Presença de sequestro ósseo ou • Presença de instabilidade óssea

Não

Observação (PAD) • ATB empírico 6 semanas • 15 dias venoso • 30 dias oral • PCR e VHS semanal • Repouso • Função renal e hepática semanal

Tratamento • OMA – O tratamento consiste em identificar o agente infeccioso, seja por hemocultura ou por biópsia óssea. Cierny defende o inicio do tratamento com antibioticoterapia empírica e reavaliação da resposta do paciente com 48h, se houve piora do quadro é indicado tratamento cirúrgico e antibioticoterapia oral por 4 semanas, e, se houve melhora do quadro, são indicadas duas semanas de antibiótico venoso, seguidas por quatro semanas por via oral. O tratamento acima descrito deve ser realizado em regime hospitalar, onde é possível o tratamento cirúrgico, quando necessário. • OMS – O tratamento consiste em identificar o agente infeccioso, seja por hemocultura ou por biópsia óssea, desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia por tempo adequado.. O tratamento acima descrito deve ser realizado em regime hospitalar. • OMC - De difícil tratamento e cada caso deve ser individualizado.

Bibliografia 1. LazzariniL. et al.Osteomyelitis in Long Bones: Current Concepts Review: The Journal of Bone and Joint Surg. Volume 86-A; 10: 2305-2318 2. Gross T, Kaim A.H, Regazzoni, P, e Widmer AF, Current Concepts in Posttraumatic Osteomyelitis:A Diagnostic Challenge with New Imaging Options J Trauma. 2002; 52:1210 –1219. 3. Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop. 1985;10:17-37.

8

9



ao paciente com suspeita de artrite séptica 2 Atendimento Celso Furtado de Azevedo Filho - Guilherme Zanini Rocha 1

Fluxograma

2

Artrite Séptica

Introdução A artrite séptica (AS) consiste na invasão bacteriana do espaço articular. Isso pode ocorrer por disseminação hematogênica, inoculação direta ou disseminação a partir de um local adjacente de celulite ou osteomielite. Crianças e idosos são mais suscetíveis. As articulações dos MMII são as mais afetadas, porém qualquer articulação pode ser envolvida, além do que pode haver comprometimento poliarticular. O Staphylococcus aureus é o principal agente etiológico em todas as idades, porém outros agentes estão relacionados à idades e condições clínicas específicas, como Haempophilus influenzae (6 meses a 2 anos de idade), Neisseria gonorrhoeae (adultos sexualmente ativos), Salmonella (LES, anemia falciforme).

Anamnese + Exame Físico Hemograma, VHS, PCR Rx PUNÇÃO ARTICULAR Líquido suspeito ou purulento


Líquido inconclusivo

Positivo

Gram, cultura, citometria Negativo

Diagnóstico • Anamnese e exame físico detalhados; • O atraso no diagnóstico e a demora em se iniciar o tratamento são os principais fatores relacionados a complicações tardias da doença; • Dor, limitação funcional; • Mobilização articular muito dolorosa ou impossível; • Calor local e hiperemia articulares; • Recém-nascidos podem apresentar-se com sintomatologia frusta ou inespecífica; • AS por Neisseria gonorrhoeae: adultos ativos sexualmente, histórico de poliartralgia migratória, principalmente nos MMSS (punhos e dedos).

Diagnóstico diferencial Osteomielite, artrite por cristais, trauma, hemartrose, síndromes periarticulares (bursite, tendinites), doenças reumáticas.

Exames complementares • Radiografias – afastar alterações degenerativas, traumas. Alterações radiográficas da AS aparecem apenas tardiamente; • Hemograma; • VHS, PCR; • Punção articular – gram, cultura, citologia, bioquímica; • Outros exames: US, TC, RNM, CO.


Rever Diagnóstico

Tratamento • Diagnóstico clínico e rápido – Alto índice de suspeição; • Drenagem articular adequada; • Antibioticoterapia venosa, variando de 2 a 6 semanas ou mais, dependendo do agente etiológico, da condição do paciente e da resposta à terapia; • Imobilização da articulação envolvida inicialmente; • Reabilitação articular após resolução da fase aguda.

Siglas AS – artrite séptica MMII – membros inferiores MMSS – membros superiores VHS – velocidade de hemossedimentação PCR – proteína C reativa US – ultrassonografia TC – tomografia computadorizada RNM – ressonância nuclear magnética LES – Lúpus eritematoso sistêmico ATB – antibioticoterapia

Bibliografia 1

2

10

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico ortopedista da UPA/ PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico Ortopedista da UPA/PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna - SBC

1. Park AL, Dlabach JA. Artrite Séptica. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Manole, 2006. 2. Green NE. Infecções Ósseas e Articulares em Crianças. In: Weinstein SL, Buckwalter JA. Ortopedia de Turek – Princípios e Sua Aplicação. Manole, 2000. 3. Morrissy RT. Infecções Óssea e Articular. In: Morrissy RT, Weinstein SL. Ortopedia Pediátrica de Lovell e Winter. Manole, 2005. 4. Matos MA, Guarniero R, Godoy Junior RM. Artrite Séptica de Quadril. Rev Bras Ortop. 2006;41(6):187-94.

11



12

Classificação Muller-AO de Fraturas - Ossos Longos

1

Úmero

2 Rádio / Ulna

13



14

3 Fêmur

4 Tíbia / Fíbula

15

Traumatologia


1

Atendimento ao paciente com suspeita de fratura exposta Guilherme Zanini Rocha

Tratamento

1

Introdução As fraturas expostas (FE) são aquelas nas quais uma ruptura da pele e dos tecidos moles subjacentes cria uma comunicação entre o ambiente externo e o osso fraturado ou, o hematoma resultante. O prognóstico relativo às fraturas expostas será determinado principalmente pelo volume de tecidos moles desvitalizados, pelo nível e tipo de contaminação bacteriana, e pelo tempo até a instituição do tratamento cirúrgico. O agente etiológico de contaminação mais comum é o Staphylococcus aureus.

Diagnóstico O diagnóstico das fraturas expostas costuma ser imediato na maioria dos casos. O paciente apresenta uma laceração hemorrágica profunda acima ou próxima da fratura do osso subjacente. O atendimento inicial é feito segundo os preceitos do ATLS, por, geralmente, se tratar de trauma de alta energia. Na inspeção, avaliar grau de contaminação da ferida, status dos tecidos moles, status vascular e neurológico da extremidade afetada. Neste momento, deve-se classificar a contaminação da fratura, quadro abaixo.

O tratamento das FE é baseado em antibioticoterapia precoce, debridamento mecânico, estabilização da fratura e reconstituição da cobertura de partes moles. O primeiro tratamento consiste em minimizar a contaminação da fratura, realizando irrigação com dois litros de soro fisiológico, cobertura da ferida com material estéril, antibioticoterapia (tabela anexa) e estabilização provisória da fratura. Com exceção de alguns tipos de fraturas de falange distais (F1), o tratamento subsequente deve ser realizado em ambiente hospitalar.

Siglas FE – fratura exposta ATLS – Advanced trauma life suport

Bibliografia Rockwood e Grenn: fraturas em adultos – volume 1 – 5.ª ed., 2006, cap. 10.

Observações TERAPIA ANTIBIÓTICA DAS FRATURAS EXPOSTAS Antibiótico

Exames complementares

Tipo I

Tipo II

Tipo IIIA

Tipo IIIB

Tipo IIIC

X

X

X

X

X

Aminoglicosídeo (proteção gram negativa)

X

X

X

Penicilina (proteção anaeróbica)

X

X

X

Cefazolina (proteção gram-positiva 1g)

Radiografia da área da lesão em duas incidências, incluindo as articulações adjacentes (ex: fratura de tíbia; é mandatório ver joelho e tornozelo).

Fonte: Rockwood e Grenn; fraturas em adultos – volume 1 – 5.ª ed.,2006 , cap. 10

Fluxograma

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS EXPOSTAS

Fratura exposta?

Tipo

Inspeção inicial Irrigação com 2 litros de SF 0,9% + Curativo estéril sobre a área da lesão Imobilização provisória do membro fraturado

Radiografia Confirmação da fratura

Antibioticoterapia Contato com o hospital referência Transferência do usuário 1

16

Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico ortopedista da UPA/ PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna – SBC

Não

Tratamento da ferida corto contusa

Nível de contaminação

Lesões dos tecidos moles

Lesões ósseas

I

< 1 cm de comprimento

Desprezível

Mínimas

Simples, cominuição simples

II

> 1 cm de comprimento

Moderado

Moderadas, com certo prejuízo para os músculos

Cominuição moderada

III A

Normalmente > 10 cm

Elevado

Grave, com esmagamento

Cominuidas, com cobertura cutânea adequada

III B

Normalmente > 10 cm

Elevado

Grave, exigirá cirurgia reconstrutiva para os tecidos moles

Cobertura insatisfatória do osso; cominuição variável entre moderada e grave

III C

Normalmente > 10 cm

Elevado

Grave, complicada por lesão vascular, exigirá cirurgia reconstrutiva para os tecidos moles

Cobertura insatisfatória do osso; cominuição variável entre moderada e grave

Inspeção secundária Sim

Ferimento

As fraturas segmentares e aquelas que ocorrem em ambiente rural ou altamente contaminado, bem como as lesões causadas por tiro de espingarda ou projéteis de alta velocidade são automaticamente classificadas como fraturas expostas tipo III. FATORES QUE MODIFICAM A CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS EXPOSTAS, INDEPENDENTE DAS LESÕES CUTÂNEAS INICIAIS: exposição ao Sol; água de piscina, lagos e rios, material fecal (ambiente rural), flora bucal (mordedura), demora no tratamento > 12 horas., segmentação da fratura, perda óssea, síndrome compartimental, mecanismo de esmagamento, extenso desenluvamento da pele e subcutâneo, necessidade de cobertura por meio de retalhos (falhas de qualquer tamanho). Fonte: Reproduzido a partir de Chapman, M.W. the role of intramedullary fixation in open fractures. Clin orthop 1986;212-27

17

Traumatologia - Membro superior - Mão


1

Atendimento ao paciente com fratura da falange distal da mão Henrique Gontijo Chamon

Introdução As lesões de extremidade dos dedos da mão são muito comuns, e, na maioria das vezes, determinadas por trauma direto, determinando esmagamento e lesões complexas.

Diagnóstico • Verificar deformidades, impotência funcional (flexo-extensão da IFD) e hematomas subungueais; • Avaliar clinicamente desvios angulares e rotacionais; • Verificar perfusão e sensibilidade nas extremidades dos dedos; • Avaliar acometimento de partes moles, presença da unha e condições do leito ungueal.

Radiografias em AP e Perfil de cada dedo acometido.

IFD – articulação Interfalangeana Distal

Bibliografia

Fratura de falange distal da mão? Rx TOFO ou Diáfise sem desvio < 2mm, ou articular IFD sem desvio < 2mm

Fratura exposta?

• sem contaminação grosseira e/ou com menos de 6 horas de evolução > Anestesia local e limpeza com degermante, soro fisiológico 0,9% e tópico; fechamento primário, se possível ou fechamento por segunda intenção. Tala de dedo metálica, curativos diários; • com contaminação grosseira e/ ou mais de 6 horas de evolução e/ou comorbidades associadas (ex.: imonossupressão, diabetes). Mesma abordagem anterior, associada a antibioticoprofilaxia oral com Cefalosporina de 1.ª geração.

1

18

• Fraturas fechadas sem desvio e sem lesão do leito ungueal, tratamento conservador > tala de dedo metálica; • Fraturas fechadas do Tofo: tratamento conservador com tala metálica. • Fraturas expostas, sem contaminação grosseira e/ou com menos de 6 horas de evolução > Anestesia local e limpeza com degermante, soro fisiológico 0,9% e tópico; fechamento primário, se possível ou fechamento por segunda intenção. Tala de dedo metálica, curativos diários; Vacinação antitetânica (caso quadro vacinal não confiável). • Fraturas expostas, com contaminação grosseira e/ou mais de 6 horas de evolução e/ou comorbidades associadas (ex.: imonossupressão, diabetes). Mesma abordagem anterior, associada a antibioticoprofilaxia oral com Cefalosporina de 1.ª geração; • Fraturas da diáfise da Falange Distal com desvio associadas a lesão do leito ungueal: Redução e fixação da Falange, reparo do leito ungueal; • Proceder esvaziamento de hematoma subungueal, de preferência quando muito sintomático e na ausência de fratura associada.

Siglas


Sim

Tratamento

1

Não

Tala metálica 3 semanas

Green´s Operative Hand Surgery 6.ª ed, 2010.

Diáfise com desvio > 2mm, ou articular IFD com desvio > 2mm Não

Fratura exposta?

Sim

Tala metálica


Cadastro na Central de Leito


Avaliar PAD

Médico Ortopedista da UPA/PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

19



2 Atendimento ao paciente com luxação e lesões ligamentares na articulação interfalangeana proximal dos dedos Henrique Gontijo Chamon

Tratamento Realizar manobras de redução após bloqueio digital.

1

Introdução As lesões ligamentares da mão ocorrem mais comumente na articulação Interfalangeana proximal dos dedos. O espectro das lesões varia de uma entorse simples até um quadro mais grave, como o de uma fratura-luxação.

Diagnóstico Sinais de deformidade e impotência funcional da articulação IFP dos dedos. A luxação pode ser Lateral, Dorsal ou Volar. Devemos sempre verificar associação com fraturas, principalmente nas luxações dorsais.

Exames complementares Radiografias em AP e Perfil dos dedos acometidos, evitar solicitar radiografias das mãos para avaliar lesões de dedos.

Fluxograma

• Luxação Lateral: proceder redução, corrigindo o desvio; • Luxação Dorsal: NÃO realizar tração, proceder manobra de flexão da junta; • Luxação Volar (com e sem componente rotacional): realizar manobra de redução, através da extensão da junta, mantendo as articulações metacarpo-falangeanas fletidas e o punho estendido (para relaxar o aparelho extensor); • Fratura-Luxação Dorsal: se houver fratura da base da falange média, medindo menos do que 40% da superfície articular, realiza-se tratamento conservador. Caso observe-se acometimento maior do que 40%, proceder tratamento cirúrgico. Sempre solicitar radiografia de controle pós-redução para verificação de congruência articular. Caso não se obtenha redução congruente, proceder tratamento cirúrgico. O determinante final de tratamento é saber se a articulação permanece concentricamente reduzida com o movimento ativo. Essa avaliação exige um controle adequado da dor através de um bloqueio digital. A estabilidade funcional pode ser determinada pelo teste de duas fases: 1- Estabilidade Ativa: o paciente realiza movimento ativo de flexão e extensão do dedo acometido, para verificação da estabilidade. 2- Estabilidade Passiva: a avaliação clínica final é feita com estresse lateral da IFP, com esta articulação em extensão e em 30º de flexão, e com movimento de estresse antero-posterior, como um teste de gaveta.

Bibliografia Green´s Operative Hand Surgery, 6.ª ed., 2010.

Luxação da interfalangeana distal da mão? Rx Lateral

Volar

Dorsal

Fratura luxação dorsal

Bloqueio Digital Redução, corrigindo o desvio

Rx de controle

Redução, através da extensão da junta, mantendo as articulações metacarpo-falangeanas refletidas e o punho estendido (para relaxar o aparelho extensor).

NÃO realizar tração, proceder manobra de flexão da junta.

Rx de controle

Rx de controle

< 40% da superf. articular, realiza-se redução.

Rx de controle

Redução Congruente Tala metálica 3 semanas

1

20

Sim

> 40% da superf. articular, tratamento cirúrgico.

Tala metálica Cadastro na Central de Leito

Não

Avaliar PAD


21



ao paciente com fratura de falange e metacarpo 3 Atendimento Henrique Gontijo Chamon - Paulo Randal Pires Junior 1

Fluxograma

2

Critérios de tratamento cirúrgico para as fraturas de falange e metacarpos

Introdução Fraturas de Metacarpos e Falanges são as mais comuns do membro superior, correspondem a aproximadamente 10% de todas as fraturas e acometem pacientes jovens, predominantemente.

Diagnóstico Verificar deformidades, impotência funcional, equimoses, hematomas e pontos dolorosos. Avaliar clinicamente desvios angulares, rotacionais e encurtamentos dos dedos. Verificar acometimento de partes moles, perfusão e sensibilidade nas extremidades dos dedos.

Falanges: • Angulação > 20°; • Desvio rotacional; • Encurtamentos > 3mm, em fraturas de traço simples; • Fraturas irredutíveis; • Fraturas intrarticulares desviadas; • Politrauma; • Envolvimento de partes moles; • Fraturas-avulsões com desvio; • Fraturas cominutivas, com encurtamento maior que 5mm.

• > 25% da superfície articular; • desvio > 1mm.

Exames complementares • Radiografia dos dedos em AP e Perfil; • Radiografia da mão em AP, perfil e oblíqua; • Através das radiografias, verificar: - Desvios rotacionais; - Desvios angulares; - Fraturas intrarticulares; - Fraturas-avulsões (ligamentares e tendíneas); - Geometria da fratura (transversa, oblíqua e espiral); - Encurtamentos.

Tratamento As fraturas passíveis de tratamento conservador devem ser imobilizadas com talas de dedo, talas de gesso ou imobilização por solidarização com dedo adjacente, em média por 3-4 semanas. Não ultrapassar 4 semanas de imobilização para reduzir risco de rigidez articular. A posição de imobilização do metacarpo deve ser a posição de intrínseco plus (extensão punho 30º, flexão metacarpofalageana de 90º e extensão das interfalangeanas).

Cabeça do metacarpo:

Colo do metacarpo:

Diáfise do metacarpo • desvio rotacional; • 5.º mtc > 30°; • 4.º mtc > 20°; • 2.º e 3.º mtc > 10°; • Traço Simples com Encurtamentos > 3mm; • Fraturas irredutíveis; • Envolvimento de partes moles; • Cominutivas, com encurtamento > 5mm.

1.º metacarpo > 30º 2.º metacarpo > 10º 3.º metacarpo > 20º 4.º metacarpo > 30º 5.º metacarpo > 40º Base do metacarpo: • Fraturas intrarticulares das bases do 1.º e 5.º (Bennett, rolando e Bennett inversa)

Bibliografia Green’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD Green’s Operative Hand Surgery, 5th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD

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Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico ortopedista do Hospital Madre Teresa, UPA Barreiro e Hospital Vila da Serra Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

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das articulações metacarpofalangeanas 4 Luxações Henrique Chamon 1

ao paciente com fratura do escafoide 5 Atendimento Paulo Randal Pires Junior 1

Introdução A luxação das articulações metacarpofalangeanas é relativamente rara, devido à estrutura ligamentar, tendões adjacentes e localização na base dos dedos dessas articulações. Geralmente, o mecanismo de lesão é a hiperextensão forçada da articulação, o que determina uma luxação ou subluxação dorsal. Os dedos mais acometidos são o indicador e o mínimo.

Diagnóstico Articulação MF em extensão, palpação palmar da cabeça do metacarpo e flexão das articulações interfalangeanas. Sempre executar exame neuro-vascular do dígito, antes e depois da redução.

Introdução Correspondem a 60-70% de todas as fraturas do carpo, e a 2.ª fratura mais comum do membro superior, perdendo apenas para o rádio distal.

Diagnóstico O mecanismo de lesão geralmente ocorre por queda em hiperextensão do punho. Os sintomas são dor à palpação da tabaqueira anatômica e à pistonagem do polegar.

Exames complementares • Solicitar radiografia do punho em AP, perfil, AP com desvio ulnar; • Se suspeita de instabilidade cárpica ou pseudoartrose, solicitar Rx AP com preensão dos dedos; • O raio x inicial pode não mostrar a fratura em cerca de 25% dos pacientes.

Exames complementares • Devemos solicitar radiografias em AP, perfil e oblíquas, para confirmação diagnóstica e observarmos se há fratura associada; • Verificar se é uma subluxação ou luxação completa; • Verificar se há interposição de sesamóides.

CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE DE COONEY • Fraturas Instáveis; • Desvio maior que 1 mm; • Ângulo intraescafoide lateral maior que 35º; • Perda óssea ou cominuição, fratura; • Luxação perissemilunar; • DISI; • Fratura do polo proximal.

Tratamento As luxações completas comumente são irredutíveis. Executar manobra de redução conforme os seguintes passos: 1- Anestesia local do dedo acometido 2- Fletir o punho, para relaxar os tendões flexores 3- Aplicar pressão em sentido distal e volar na base da falange proximal 4- Realizar flexão da articulação MF 5- Não realizar tração ou hiperextensão, durante a redução. Sempre solicitar radiografias após a redução. Uma redução incongruente indica interposição intrarticular, que deve ser tratada cirurgicamente, assim como as luxações irredutíveis. Após a redução fechada ou cirúrgica, realiza-se imobilização com tala metálica em 30° de flexão por um período de 2 a 4 semanas, seguida de uma solidarização com dedo adjacente (usando Micropore) por mais 2 semanas.

Bibliografia Green’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD

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Classificação (Hebert) • Fraturas agudas e estáveis A1. Fratura da tuberosidade A2. Fratura incompleta através do colo • Fraturas agudas e instáveis B1. Fratura oblíqua distal B2. Fratura completa pelo colo B3. Fratura do polo proximal B4. Fratura transescafo perisemilunar/ fratura luxação do carpo B5. Fraturas cominutivas • Retardo de consolidação • Pseudoartrose D1. União fibrosa D2. Pseudoartrose

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Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico ortopedista do Hospital Madre Teresa, UPA barreiro e Hospital Vila da Serra Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

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dos ossos do carpo 6 Fraturas Paulo Randal Pires Junior

Fluxograma

1

Fratura do escafoide? Positivo

Pseudoartrose Sim

A UBS + Guia de contrareferencia

Rx

Negativo

Suspeita Tala gessada longa por 2 semanas

Critérios de Instabilidade ou polo proximal Sim

Gesso axilo palmar Controle na UPA

Introdução São incomuns, correspondem a 1% das fraturas dos ossos do carpo.

Rx

Não Sim

Tala gessada Cadastro na CINT Avaliar Fluxo PAD

6.1 Fraturas do semilunar

Diagnóstico

Fratura confirmada? Não

Alta

Mecanismo de lesão: trauma axial com compressão do capitato sobre o semilunar levando a fratura do carpo do semilunar.


Tratamento Situação 1 Suspeita de fratura, sem o diagnóstico radiológico, deve-se fazer uma tala gessada longa englobando o polegar e nova avaliação radiológica com 2 semanas, sem a tala, para a confirmação ou não da fratura.

• Solicitar radiografia em AP e perfil do punho; • Para definição de tratamento, deve-se fazer tomografia computadorizada; • Se o capitato se apresentar subluxado volarmente no raio X em perfil, suspeitar de fratura da borda volar do semilunar.

Situação 2 Fratura com presença de um ou mais critérios de instabilidade ou fratura do polo proximal o tratamento é cirúrgico, cadastro na CINT.

Classificação

Situação 3 Fraturas sem critérios de instabilidade ou do polo distal são de 6 a 8 semanas de imobilização. O gesso deve ser axilopalmar para escafoide, porém na fratura do polo distal pode-se usar gesso antebraço braquial devido à inserção do pronador quadrado ser mais proximal, não havendo risco de desvio do escafoide, mas via de regra deve-se usar gesso axilopalmar englobando a interfalangeana do polegar e deixando as articulações metacarpofalangeanas dos dedos livres. Reavaliação radiográfica com 2, 4 e 6 semanas, se for realizada imobilização da fratura com gesso axilopalmar, para observar possível desvio da fratura. Reavaliação radiográfica em 4 semanas para reduzir o gesso para antebraquial. Reavaliação com 6 semanas para confirmação radiológica da consolidação da fratura. Se ela não estiver consolidada, reavaliar com 8 semanas.

• Fratura frontal do polo volar; • Fratura osteocondral; • Fratura frontal do polo dorsal; • Fratura transversa do carpo; • Fratura frontal do carpo – mais comum.

Tratamento • Fraturas com desvio < 2mm: são de tratamento conservador com uso de tala gessada curta por 4-6 semanas; • Fraturas com desvio > 2mm: são de tratamento cirúrgico, sendo necessária colocação de tala e encaminhamento para a CINT, avaliar fluxo do PAD.

Situação 4 A pseudoartrose no raio x apresenta esclerose do escafoide. Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado ao Posto de Saúde com guia de contrarreferência para realizar tratamento cirúrgico eletivo.

Bibliografia

(Teisen and Hjarbaek / de acordo com a localização da fratura):

6.2 Fraturas do piramidal Introdução

Green’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD Green’s Operative Hand Surgery, 5th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD

É o 2.º ou 3.º osso mais fraturado do carpo no adulto, e 2.º osso mais fraturado das crianças. Comumente associado a outras lesões no punho, como fratura luxação do punho com padrão axial ou perilunar. 1

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Diagnóstico O mecanismo de lesão é queda com punho em extensão com desvio ulnar com impacto direto sobre o estioide ulnar ou trauma direto sobre o dorso carpo.

Exames complementares • Solicitar radiografia em AP e perfil do punho; • Rx para avaliar estabilidade – Rx com desvio ulnar; • Para definição de tratamento, deve-se fazer tomografia computadorizada.

Classificação (3 tipos de fraturas) • Impacção; • Avulsão; • Corpo.

Tratamento • Impacçao: Geralmente são assintomáticos. Ocasionalmente pode necessitar tratamento cirúrgico para excisão do fragmento; • Avulsão: Tratamento conservador com gesso curto ou splint por 6 semanas, se fragmento volar avaliar se estável ou não. se desvio no rx com desvio ulnar, apresentar > 2mm de desvio entre os fragmentos indicar tratamento cirúrgico; • Corpo: geralmente é estável e grande parte delas não são desviadas. O tratamento é conservador com gesso curto por 4-6 semanas.

6.3 Fraturas do pisiforme Introdução 1% das fraturas dos ossos do carpo.

Diagnóstico Mecanismo do trauma mais comum é trauma direto na eminência hipotênar, mas também pode ocorrer fratura por traumas repetitivos.

Exames complementares Radiografias convencionais não mostram a fratura, devem-se fazer incidências especiais como oblíqua com supinação ou túnel do carpo view.

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Tratamento Deve ser feito com gesso curto por 4 semanas, mas ele não muda a história natural da doença; podendo levar a pseudoartrose ou artrite pós-traumática.

6.4 Fraturas do trapézio Introdução 3% das fraturas dos ossos do carpo geralmente estão associados a fratura do 1.º metacarpo e rádio distal.

Diagnóstico Mecanismo de lesão ocorre por trauma direto ou indireto.

Exames complementares • Solicitar radiografia em AP e perfil do punho

Classificação (3 tipos de fraturas) • Corpo; • Borda do trapézio; • Lesões da margem trapeziometacarapal.

Tratamento As fraturas não desviadas devem ser tratadas com tala curta para polegar por 4 semanas. Fraturas desviadas (> 2mm) são de tratamento cirúrgico.

6.5 Fraturas do trapezoide Introdução São fraturas raras.

Diagnóstico Ocorrem por trauma indireto sobre o 1.º metacarpo. Pode ocorrer luxação palmar ou dorsal.

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ao paciente com dissociação escafosemilunar 7 Atendimento Paulo Randal Pires Junior


1

• Solicitar radiografia em AP e perfil do punho.

Introdução

Tratamento Se a fratura for sem desvio, o tratamento é conservador com tala gessada curta para polegar por 4 semanas.

É uma lesão comum do carpo que ocorre geralmente em adultos, mas pode ocorrer no esqueleto imaturo.O trauma inicial ocorre por mecanismo indireto com punho em hiperextensão, desvio ulnar e supinação da médio carpal.

6.6 Fraturas do capitato

Diagnóstico

Introdução

Diagnóstico é clínico e radiológico, com palpação dolorosa do dorso do punho distal ao tubérculo de lister.

São 1% de todas as fraturas do carpo.

Testes especiais

Diagnóstico

1- Teste de Watson

Dor e edema em região central do punho na base do 3.º metacarpo.

2- Teste de Ballottement Translação volar e dorsal do escafoide e semilunar. (cisalhamento)

Exames complementares • Radiografia de punho AP e perfil, se lesão isolada; • Tomografia computadorizada, se suspeita de associação com outras lesões.

Classificação (formas clínicas) • Pré-dinâmica: estiramento ou ruptura parcial do LIES (ligamento intrínseco escafossemilunar). Não apresenta instabilidade radiológica, mas pode ter aumento do espaço ES. Essa lesão leva a sinovite local, dor e desconforto; • Dissociação dinâmica: ruptura total do ligamento ES, que é reparável, com estabilizador secundário presente e sem alteração degenerativa. Aumento do gap a manobras específicas; • Dissociação redutível estática: lesão do ligamento que não pode ser reparada. Lesão dos estabilizadores secundários permanente, mas redutível. Pode apresentar ressalto pela autorredução da subluxação; • Dissociação fixa estática: ruptura ligamentar crônica ou insuficiência de estabilizadores primários e secundários que resulta em fibrose da cápsula, escafoide e outros ossos. A redução é difícil e não apresenta degeneração cartilaginosa substancial; • SLAC: osteoartrite do punho que deve ser tratada com alivio da dor, com provável perda funcional. Rádio estiloescafoide (grau 1), osteoartrite completa RE (radioescafoide) (grau 2), artrite mediocarpal (grau 3).

Tratamento Se isoladas, são geralmente sem desvio e de tratamento conservador, tala curta 4 semanas Só que 50% das fraturas do capitato possuem lesões associadas, como fraturas e lesões ligamentares. Essas lesões são geralmente de tratamento cirúrgico.

Gancho do Hamato

Trapezoide

Hamato

Trapézio

Pisiforme Piramidal

Pressão volar sobre escafoide e movimento do punho passivo de ulnar para radial. Durante a posição de ulnar para radial se evita que ocorra a flexão do escafoide, que ocorre pela lesão do ligamento.

Tubérculo do Trapézio Capitato

Semilunar

1

Escafoide

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8 Atendimento ao paciente com luxação e fratura luxação perisemilunar

Radiografia de punho em AP, perfil e AP com desvio ulnar, AP com preensão dos dedos. Os outros métodos diagnósticos da dissociação ES são a cineradiografia, artrografia e artroscopia diagnóstica, mas que não necessitam ser realizadas na unidade de urgência.

Paulo Randal Pires Junior1

Introdução

Tratamento O tratamento das formas clínicas da dissociação ES são cirúrgicas. Deve-se emitir AIH para tratamento cirúrgico eletivo ou referenciar o paciente para a Unidade de Saúde para emissão da AIH e cadastramento para tratamento eletivo.

As luxações perissemilunares ou fratura luxação do carpo são lesões graves, geralmente por trauma de alta energia. As lesões podem ser divididas em pequeno arco ou grande arco.As lesões do grande arco englobam as fraturas do escafoide, síndrome naviculocapitato e fraturas transescafoperissemilunar. As lesões do pequeno arco são as luxações perissemilunares.

Siglas ES – escafossemilunar SLAC – colapso avançado escafossemilunar RE – rádio escafoide

Bibliografia

Diagnóstico O exame clínico deve ser minucioso, pois pode apresentar apenas dor e edema, preferencialmente dorsal, sem grande deformidade. Deve sempre avaliar a lesão em politraumatizado como por exemplo: acidente motociclístico. O mecanismo de trauma pode ser de duas formas: dorsiflexão do punho, desvio ulnar e supinação intercarpal ou força axial em punho hiperextendido, antebraço hiperpronado e cotovelo fixo.

Green´s Operative Hand Surgery, 6.º ed, 2010.

Classificação (Mayfield) I - Ruptura da articulação ES, os ligamentos ES e radioescafosemilunar são rompidos; II - Ruptura da articulação mediocarpal (capitato-semilunar). Apresenta ruptura do ligamento radioescafocapitato; III- Ruptura da articulação SP. O ligamento radiosemilunopiramidal é lesado; IV- Ruptura da articulação radiosemilunar. Ocorre lesão do ligamento radiosemilunopiramidal e causa luxação volar do semilunar ou perissemilunar dorsal.

Exames complementares Radiografia do punho em PA e perfil. Na radiografia em perfil geralmente, o diagnóstico é mais fácil. O semilunar apresenta-se luxado para anterior, com os demais ossos do carpo para dorsal.

Tratamento Na urgência, realizar a redução pela manobra de Tavernier – tração longitudinal, pressão volar no semilunar, hiperextensão do punho e flexão palmar que reduz o capitato na concavidade do semilunar. Avaliar sinais de compressão de nervo mediano, como parestesia e alteração de função da mão, previamente à redução e reavaliar após redução. 1

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Após a redução, imobilizar com tala gessada antebraquiopalmar com extensão do 30.º do punho, deixando as articulações metacarpofalangeanas livres. Fazer nova radiografia para certificar a redução. Fazer a AIH, cadastrar na CINT, pois o tratamento definitivo é sempre cirúrgico, avaliar fluxo do PAD. Na ausência de redução da luxação do semilunar, encaminhar à porta de entrada da urgência, referência da UPA do atendimento.

Bibliografia Green’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott

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Atendimento ao paciente com fratura do rádio distal e ulna distal




Paulo Randal Pires Junior1

Introdução As fraturas do rádio distal são fraturas muito comuns. Correspondem a 16% das fraturas do esqueleto. O mecanismo de trauma é geralmente queda ao solo com punho em hiperextensão ou extensão.

H. Kozin, MD Green’s Operative Hand Surgery, 5th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott

Diagnóstico

H. Kozin, MD

Verificar deformidades, impotência funcional, equimoses, hematomas e pontos dolorosos no punho.

Exames complementares Solicitar Radiografia em AP e Perfil do punho e verificar: Critérios de Instabilidade • Perda do comprimento radial maior que 9mm; • Ângulo de inclinação dorsal maior que 25º; • Cominução da fratura; • Fratura intra-articular radio-carpal e radio-ulnar distal; • Afastamento entre os fragmentos intra-articulares maior que 2mm; • Osteopenia; • Lesões de partes moles (CFCT – complexo da fibrocartilagem triangular)

Classificação (AO) Veja anexo

Classificação (Cooney) Tipo I - Extra-articular sem desvio Tipo II - Extra-articular com desvio a-Redutível estável b-Redutível instável c-Irredutível Tipo III - Articular sem desvio Tipo IV - Articular com desvio a-redutível estável b-redutível instável c-irredutível d-complexa 1

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Classificação ulna distal CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDEZ PARA AS LESÕES DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR DISTAL

I

Tipo



II

Lesões estáveis. Articulação rádio-ulnar distal é clinicamente estável e estudo radiográfico mostra congruência articular, estabilizadores primários do complexo da fibrocartilagem triangular estão intactos. A. Avulsão da ponta do estiloide ulnar

B. Fratura estável do colo da ulna

A. Lesão maciça do complexo da fibrocartilagem triangular

B. Avulsão da base do processo estiloide ulnar

Lesões instáveis. Evidência clínica e radiológica de luxação da cabeça da ulna.

As demais fraturas, II b, IIc, IV b, IV c e IV d devem ser imobilizadas com tala gessada axilopalmar e somente no caso de grande encurtamento realizar leve tração antes da imobilização. As fraturas II b e IV, devido à instabilidade, geralmente evoluem para perda da redução após 1 a 3 semanas de acompanhamento. Sendo assim, deve se internar o paciente, fazendo a AIH para aguardar tratamento cirúrgico. A manobra de redução das fraturas do rádio distal são tração do punho, com um auxiliar fazendo a contra tração no braço com o cotovelo a 90º. Após a tração, deve-se fazer a redução com o polegar de proximal para distal, fletir o punho até 30º acompanhado de desvio ulnar. Deve-se avaliar, ainda, os critérios de instabilidade e irredutibilidade para que o tratamento seja correto, não submetendo o paciente a redução, quando ela não for indicada.

CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE • Perda do comprimento radial maior que 9mm; • Ângulo de inclinação dorsal maior que 25º; • Cominução da fratura; • Fratura intra-articular radio-carpal e radio-ulnar distal; • Afastamento entre os fragmentos intra-articulares maior que 2mm; • Osteopenia; • Lesões de partes moles (CFCT – complexo da fibro cartilagem triangular).

CRITÉRIOS DE IRREDUTIBILIDADE • Desvio dos fragmentos intra-articulares com afastamento maior que 2 mm após as tentativas de redução incruenta; • Fratura com fragmento volar no compartimento flexor (tipo III de Melone); • Fratura articular com desvio rotacional do fragmento ósseo (tipo IV de Melone); • Fragmento Die-Punch, impacção articular (Tipo II de Melone).

Já as fraturas da ulna distal são geralmente de tratamento conservador, as mais prevalentes são a do tipo 1 da classificação de Diego Fernandez Tal como a classificação as fraturas do tipo I, são de tratamento conservador, que são as fraturas mais comuns III

Lesões potencialmente instáveis. Devido à lesão óssea na superfície articular.

Bibliografia Green’s Operative Hand Surgery, 6th Edition; Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott

A. Fossa sigmóidea do rádio (fratura em quatro partes do rádio distal)

B. Fratura da cabeça da ulna

H. Kozin, MD

Tratamento Fraturas com mais de 2 critérios de instabilidade, deve ser indicado tratamento cirúrgico. As fraturas do rádio distal do tipo I e III de Cooney devem ser tratadas com gesso axilopalmar deixando as articulações metacarpo falangeanas livres. As fraturas do tipo II a e IV a devem ser submetidas a redução incruenta e gesso axilopalmar. Deve sempre realizar o raio X de controle. O controle deve ser semanal, sendo realizado com 1,2, 4 e 6 semanas. Na primeira e segunda semanas, realizar apenas o controle radiológico. Com 4 semanas, deve ser encurtado o gesso para antebraquio palmar e com 6 semanas o gesso deve ser retirado.

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Traumatologia - Membro superior - Cotovelo


1

Atendimento ao paciente com fratura da cabeça do rádio Bruno de Souza Teixeira1

Introdução A cabeça do rádio faz parte da estabilização do cotovelo, sendo um segmento intraarticular que participa dos movimentos de rotação e flexo-extensão. A maioria das lesões da cabeça do rádio é decorrente de quedas, com mecanismo em compressão axial ou rotatório.

• A opção pelo tratamento não cirúrgico também pode ser feita em fraturas deslocadas que possibilitem a manutenção da amplitude de movimento. Há descrições de que a ADM aceitável deve ser de 20 a 140° de flexo-extensão e 70° de rotação nos dois sentidos. Nesses casos, deve ser feita imobilização com o cotovelo em 90° de flexão, em posição neutra de prono-supinação, por 2 a 3 semanas e posterior início de movimentação; • As fraturas com desvio e bloqueio articular e aquelas com cominuição são candidatas ao tratamento cirúrgico.

Fluxograma

Trauma no cotovelo Suspeita de fratura da cabeça do rádio

Diagnóstico Crepitações, derrame articular, equimose, edema, dor, bloqueio da ADM. O diagnóstico da fratura da cabeça do rádio deve ser acompanhado de meticulosa investigação de possíveis lesões associadas (fraturas do coronoide, do olécrano, do capitelo e instabilidades), que interferem na correta escolha terapêutica.

Rx - Fratura da cabeça do rádio


Avaliação da mobilidade do cotovelo, se necessário, com anestesia intrarticular

• Rx em AP, perfil e oblíquas do cotovelo; • Incidência radiocapitular: antebraço em rotação neutra e os raios apontados à cabeça do rádio; • Incidência radiocapitular modificada: antebraço supinado e com face posterior apoiada no filme, raios apontados a 45° médio-lateralmente.

Fratura cominutiva, ou bloqueio articular

Classificação (Mason)

Tratamento cirúrgico

Tipo I - Fratura não deslocada ou minimamente deslocada. Tipo II - Fratura deslocada da cabeça ou do colo do rádio, com envolvimento de 30% da superfície articular. Tipo III - fratura cominutiva da cabeça e do colo do rádio. Tipo IV - fratura associada à luxação do cotovelo.

Tratamento

Fratura Mason 1 e 2, sem bloqueio Uso de tipoia por tempo de melhora da dor (tipo 1) ou tala por 3 semanas (tipo 2) Analgesia Acompanhamento

Bibliografia Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

• A grande maioria das fraturas da cabeça do rádio é tratada de maneira não cirúrgica; • A aspiração do derrame articular e infiltração de anestésico possibilitam a avaliação da mobilidade local no primeiro exame ou após alguns dias da fratura; • São de bom prognóstico as lesões que preservam a amplitude de movimento, sem bloqueio evidente; • O tratamento deve ser feito com analgesia, imobilização de conforto e incentivo ao início precoce de molibilização;

1

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Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIII Cirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo Horizonte Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Membro titular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008. Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131. Ring D, Displaced, unstable fractures of the radial head: Fixation vs. replacement- What is the evidence?, Injury (2008)

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ao paciente com luxação simples do cotovelo 2 Atendimento Bruno de Souza Teixeira

Tratamento

1

• A maioria das luxações simples do cotovelo é estável após a redução incruenta; • A redução tem como base a manipulação do cotovelo em 90° de flexão, tentando direcionar o olécrano ao úmero distal;

Introdução Podem ser classificadas como simples, quando só há lesão de partes moles e complexas, quando há fraturas envolvidas. A direção da luxação também pode ser utilizada como classificação, sendo a posterior a mais comum. Existe uma sequência básica de lesões na luxação do cotovelo, iniciando-se lateralmente, com progressão às cápsulas anterior e posterior até o acometimento medial. As estruturas mais importantes nos complexos ligamentares são a banda anterior medialmente e o ligamento ulnar lateralmente.

Diagnóstico Na maioria dos casos é evidente a luxação do cotovelo, com dor, deformidade e limitação funcional. É importante a avaliação da função neurológica (ulnar e mediano) e vascular do membro.

Exames complementares A avaliação radiológica é feita com radiografias em AP e perfil.

Fluxograma

Manobra de Parvin

Luxação do cotovelo Avaliação clínica e radiográfica

Luxação simples Redução incruenta e avaliação da estabilidade

Associada a fraturas

Cotovelo instável

Cotovelo estável


Manobra de Meyn e Quigley

• Após a redução a estabilidade deve ser checada através de radiografias e do restabelecimento da amplitude de movimento, com AMD passiva entre 130 e 20° de flexo-extensão; • A imobilização é feita com o cotovelo em 90° de flexão por duas semanas. O posicionamento do antebraço em pronação pode aumentar a estabilidade; • Deve ser feito acompanhamento para avaliação de persistência de instabilidade e rigidez do cotovelo; • Casos de instabilidades persistentes e fraturas luxações têm indicação de tratamento cirúrgico.


Uso de imobilização gessada em 90° de flexão do cotovelo (pronação) por 2 semanas + Analgesia Posterior ganho de ADM e força

1

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Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008. Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131. Safran MR, Baillargeon D. Soft-tissue stabilizers of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2005;14: 179S-185S.

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ao paciente com fratura do processo coronoide 3 Atendimento Bruno de Souza Teixeira 1

do paciente com fratura do olécrano 4 Atendimento Bruno de Souza Teixeira 1

Introdução São lesões raras de serem encontradas isoladamente e são mais prováveis na presença de uma luxação do cotovelo, sendo que 10% das luxações do cotovelo têm fratura do coronoide associada.

Introdução As fraturas do olécrano podem ser decorrentes de mecanismo direto sobre o local ou indireto.

Diagnóstico

Exames complementares • Incidências em AP e perfil do cotovelo; • Tomografia pode ser realizada para entendimento de lesões complexas.

O diagnóstico é evidente na maioria dos casos, com dor, equimose, limitação de movimento e crepitações. Atenção especial deve ser dada ao exame do nervo ulnar, pela proximidade anatômica.


Classificação (Regan e Morrey)

• Incidências em AP e perfil do cotovelo. • Tomografia pode ser realizada para entendimento de lesões complexas.

Baseado em quanto da altura do coronoide foi envolvida, avaliada pela radiografia lateral: Tipo 1 - Envolve apenas a ponta; Tipo 2 - 50% da altura total; Tipo 3 - 50% da altura total.

Classificação (clínica Mayo) Tipo 1 - Fraturas não deslocadas, com os subtipos IA (sem cominuição) e IB (com cominuição); Tipo 2 - Fraturas com deslocamento maior que 3 mm, sem instabilidade do cotovelo, também com os subtipos IIA e IIB, de acordo com a cominuição; Tipo 3 - Fraturas associadas à instabilidade do cotovelo.

Pode ser acrescentada a subclassificação em A e B, com ou sem luxação do cotovelo respectivamente.

Tratamento

Tratamento

• Apesar da falta de concordância na literatura quanto às indicações, as fraturas do coronoide podem ser tratadas de forma conservadora, se o cotovelo permanecer estável. Para isso, é fundamental a identificação de possíveis lesões associadas; • As lesões do tipo 1 têm grande associação com luxação do cotovelo, de forma que o tratamento deve ser baseado na estabilidade da articulação; • As lesões do tipo 2 são as mais indicadas ao tratamento não cirúrgico, devido a maior chance de estabilidade do cotovelo; • As lesões do tipo 3 são quase que invariavelmente associadas com instabilidade do cotovelo, havendo, portanto, indicação de tratamento cirúrgico; • É feita imobilização com o cotovelo em 90° de flexão e posição neutra de prono-supinação por duas a três semanas e posterior ganho de ADM.

• As fraturas do olécrano só devem ser tratadas de forma não cirúrgica quando se apresentarem sem desvio e assim se mantiverem com a avaliação radiográfica feita com flexão de 90° do cotovelo; • O paciente deve ficar imobilizado com gesso axilo-palmar por 3 a 4 semanas em flexão do cotovelo de 90° e posterior reabilitação para ganho de ADM e força; • Todas as fraturas desviadas devem ser tratadas cirurgicamente. Fratura do olécrano diagósticada por Rx em AP e perfil do cotovelo Fraturas sem desvio, mantidas ao Rx em 90º de flexão do cotovelo

Fraturas desviadas

Bibliografia Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams


& Wilkins, 2009. Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008.

Uso de imobilização gessada em 90º de flexão do cotovelo por 3-4 semanas + Analgesia Posterior ganho de ADM e força

Bibliografia

Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131

Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008. Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131 1

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Médico ortopedista da Fundação Hospitalar de Minas Gerais - Hospital João XXIII Cirurgião de ombro e cotovelo dos hospitais Evangélico e SEMPER - Belo Horizonte Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - Membro titular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

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ao paciente com fratura do úmero distal 5 Atendimento Bruno de Souza Teixeira 1

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Introdução As fraturas úmero distal compreendem um terço das fraturas do cotovelo. São fraturas comuns em idosos, em especial do sexo feminino, tendo relação com a osteoporose, em adolescentes e adultos jovens, está relacionado com trauma de alta energia.

As fraturas diafisárias do úmero correspondem a até 7% das fraturas no adulto. A distribuição epidemiológica das fraturas diafisárias do úmero tem aspecto bimodal, com maior número entre adultos jovens, consequentes a trauma de maior energia, e idosos, relacionadas a quedas e osteoporose.

Diagnóstico Os achados são característicos das fraturas: dor, deformidade, crepitação, aumento de volume, limitação funcional.É importante a avaliação da função no nervo radial, sendo que documentação deve sempre ser feita, inclusive nos casos de limitações para o exame físico.

Exames complementares • Incidências em AP e perfil do cotovelo. Radiografias feitas com tração no membro acometido podem melhorar o entendimento das fraturas mais complexas, entretanto, levam a desconforto considerável para o paciente; • Tomografia computadorizada fica reservada para planejamento cirúrgico e avaliação articular.

Exames complementares As radiografias iniciais devem ser feitas em AP e perfil do úmero, sendo que podem ser necessárias avaliações do úmero proximal e distal.

Classificação (AO)

Classificação (AO) Úmero distal = 13, o acometimento extra-articular como 13A, articular parcial 13B e articular 13C, com as demais subclassificações.

A diáfise do úmero é designada por 12. As fraturas de traço único são classificadas como 12A, as que apresentam fragmento tipo “cunha” como 12B e as cominutivas como 12C, todas com subclassificações detalhadas.

Tratamento

Tratamento • O tratamento de até 95% das fraturas diafisárias do úmero é conservador. O princípio de imobilização funcional, que permite a mobilização de ombro e cotovelo, é a base do tratamento. Inicialmente pode ser utilizada imobilização gessada (tala axilopalmar ou tipo “pinça de confeiteiro”) nos primeiros 7 a 14 dias, sendo então substituída pela imobilização funcional (“brace” tipo Sarmiento). Deve ser desencorajado o uso de tipoia e iniciados exercícios pendulares para o ombro e mobilização do cotovelo de acordo com a melhora da dor do paciente. O tempo de imobilização funcional é determinado pela consolidação radiológica e ausência de dor no local da fratura, podendo chegar a 12 semanas. • Os limites aceitáveis para o tratamento não cirúrgico são: angulação de 30°, rotação de 20° e encurtamento de 3 cm. • Fraturas transversas ou oblíquas curtas têm maior probabilidade de não consolidação, merecendo atenção especial no acompanhamento. • São indicações de tratamento cirúrgico: deformidades acima dos limites citados, falta de tolerância ao tratamento conservador, fraturas segmentares ou com acometimento intraarticular proximal ou distal, fraturas associadas do antebraço ipsilateral, fraturas bilaterais

• O tratamento não cirúrgico das fraturas do úmero distal tem indicações muito restritas, sendo o tratamento cirúrgico a indicação da grande maioria dos casos; • Pacientes jovens raramente têm indicação de tratamento não cirúrgico; • Fraturas extra-articulares sem desvio e casos de pacientes sem condições cirúrgicas podem ser tratadas com imobilização gessada longa com cotovelo entre 90° e 120° de flexão, com acompanhamento rigoroso por 3 a 4 semanas.

Bibliografia Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008. Ennis O, Miller D,Kelly CP. Fractures of the adult elbow. Current Orthopaedics (2008) 22, 111-131

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Bruno de Souza Teixeira1

Introdução

Diagnóstico Deve ter como referência o tipo de trauma, com especial atenção aos de alta energia, pela possibilidade de lesões associadas. É necessária avaliação neurovascular cuidadosa do membro.

Atendimento ao paciente com fratura diafisária do úmero




1


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ou associadas a fraturas nos membros inferiores que impliquem uso de muletas para deambular, lesões vasculares associadas, lesões do plexo braquial, politraumatizados, fraturas expostas, fraturas patológicas.

ao paciente com fratura do úmero proximal 2 Atendimento Bruno de Souza Teixeira 1

Introdução

Déficits do nervo radial • Os casos de déficit do nervo radial não têm indicação inicial de cirurgia, a não ser que tenham surgido após manipulação do membro ou imobilização gessada em pacientes sem sinais de acometimento neurológico prévio. A maioria das lesões é neuropraxia e espera-se a recuperação da função neurológica; • O estudo eletroneuromiográfico pode ser realizado após a terceira semana; • Avaliações seriadas da função neurológica devem ser feitas e a indicação de exploração cirúrgica do nervo radial dever ser dada após o 3.º ou 4.º mês sem que ocorra melhora; • Instruir o paciente sobre a necessidade da manipulação contínua do punho e dos dedos ou mesmo o uso de talas preventivas, a fim de se evitar contraturas em flexão.

Fluxograma

As fraturas do úmero proximal podem corresponder de 2 a 3% das fraturas da extremidade superior, 70% delas ocorrem em pacientes acima de 60 anos, especialmente em mulheres com ossos osteoporóticos. Já os traumas de alta energia estão relacionados com as fraturas em pacientes jovens, enquanto as quedas são a principal causa em pacientes idosos.

Diagnóstico Clinicamente, os pacientes terão sinais clássicos de fraturas, com dor, limitação funcional e crepitações. O aumento de volume local pode ser difícil de avaliar em virtude da musculatura e a equimose pode ser vista na região distal do braço, mesmo dias após a lesão. Apesar de serem incomuns, as lesões vasculares devem ser pesquisadas.


Rx - fratura da diáfise do úmero

As incidências iniciais em AP verdadeiro, perfil da escápula e perfil axilar (incidecia de Velpeau) são as indicadas. Deformidades acima dos limites citados, falta de tolerância ao tratamento conservador, fraturas segmentares ou acometimento intra-articular, fraturas associadas do antebraço ipsilateral, fraturas bilaterais ou associadas a fraturas nos membros inferiores que impliquem uso de muletas, lesões vasculares associadas, lesões do plexo braquial, politraumatizados, fraturas expostas, fraturas patológicas, déficit do radial após manipulação


Desvio menor que 30° de varo/ valgo, rotação menor que 20° Encurtamento menor que 3 cm.

Tala ou “pinça de confeiteiro por 2 semanas + imobilização funcional até consolidação clínica e radiológica

Uso de tipoia por tempo de melhora da dor Analgesia Acompanhamento

Bibliografia Walker M, Brian Palumbo B, et al. Humeral shaft fractures: a review. J Shoulder Elbow Surg (2011); 10: 1-12. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008. Sarmiento A, Kinman PB, Calvin EG, et al. Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1977; 59: 596-601. Ekholm R, Ponzer S,The Holstein-Lewis Humeral Shaft Fracture: Aspects of Radial Nerve Injury, Primary treatment, and Outco-

Classificação A classificação mais utilizada é a de Neer, que considera o número de fragmentos desviados. Os fragmentos avaliados são: cabeça umeral (colo anatômico), tubérculo maior, tubérculo menor e diáfise (colo cirúrgico). As fraturas em duas partes são aquelas em que apenas um dos fragmentos está desviado. As fraturas em três partes têm desvio de dois fragmentos em relação aos demais e as fraturas em quatro têm os quatro fragmentos desviados. São considerados desviados os fragmentos com 45° de angulação ou 1 cm de deslocamento. As fraturas do tubérculo maior são consideradas desviadas com deslocamento de 0.5cm.

Tratamento O tratamento não cirúrgico está indicado em todas as fraturas em que o desvio for mínimo, estáveis ou impactadas, não importando o número de fragmentos observados na radiografia. São candidatos ao tratamento conservador pacientes acima de 85 anos, pacientes com comorbidades que impossibilitem cirurgia, casos de demência. O tratamento se inicia com adequada analgesia, principalmente nos primeiros dias. Está indicado o uso de tipoia por 3 semanas ou até o fim das crepitações ao exame físico. É importante o acompanhamento radiológico nas duas primeiras semanas devido ao maior risco de mudança no deslocamento dos fragmentos. Exercícios passivos leves podem ser indicados após a primeira semana e os exercícios ativos

me. J Orthop Trauma 2008;22:693–697 1

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isométricos após 3 semanas. Fortalecimento é iniciado entre 6 e 12 semanas. O programa de reabilitação dever ser mantido durante o primeiro ano após a fratura, com fisioterapia, seguida de exercícios domiciliares. Todas as fraturas desviadas devem ser tratadas cirurgicamente, desde que o paciente tenha condições para o procedimento.

ao paciente com fratura da clavícula 3 Atendimento Bruno Fluvio Alves da Silva 1

Introdução Fraturas da clavícula são comuns sendo responsáveis por 2,6 – 4,0% das fraturas do adulto e 35% das lesões do ombro. Podemos dividir essas fraturas em relação a sua localização em três regiões anatômicas:

Trauma no ombro, suspeita de fratura Avaliação clínica / Rx - série trauma

• Medial; • Diafisária; • Lateral.

Fratura do úmero proximal Desvio entre os fragmentos

Desvio aceitável


Uso de tipoia por 3 semans Analgesia Início de exercícios passivos precocemente Acompanhamento prolongado

Lateral

Diáfise

Medial

Diagnóstico

Bibliografia Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P. Rockwood And Green’s: Fractures In Adults, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008. Lanting B, MacDermid J, et al. Proximal humeral fractures: A systematic review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg (2008);17:42-54. Rockwood CAJ, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB. Rockwood: The Shoulder, 4th ed. Elsevier Inc. 2008.

As fraturas do terço medial são de baixa incidência e frequentemente encontradas na forma de epifisiolise até o inicio da idade adulta, quanto ocorre fusão do núcleo de ossificação medial (Fusão pode ocorrer até os 25 anos). Em geral, são fraturas associadas com acidentes envolvendo veículos automotores, em especial colisões, com uso de cinto de segurança, nos quais o cinto pode ser o agente causador da fratura. As fraturas do terço médio são as fraturas mais comuns da clavícula. O mecanismo de trauma direto perfaz 85-94% dessas fraturas e o mecanismo indireto por 2-5% delas. A avaliação de lesões associadas não deve ser esquecida, incluindo fratura-luxação das articulações esterno-clavicular e acrômio-clavicular e epifisiolise em pacientes mais jovens. Outras lesões incluem o trauma torácico com hemo/pneumotórax, fraturas de costela, fraturas do corpo e colo da escápula. As fraturas do terço lateral constituem o segundo padrão de fratura mais comum da clavícula. Essas fraturas, quando desviadas, têm maior potencial para evoluir com pseudoartrose (11,63 – 42%), mas por serem mais incidentes em pessoas idosas, os índices de pessoas com pseudoartrose assintomática é alto. Maior proporção dessas fraturas é do tipo I de Craig (sem desvio) em uma proporção de 4:1.

Exames complementares A avaliação radiológica padrão é feita com uma radiografia em AP e AP com inclinação cefálica de 40º. Já na suspeita de fratura do terço lateral, a avaliação radiográfica deve constar de radiografias obliquas a 45º anterior e posterior, radiografia de Zanca. E, nos casos de alta suspeição com exame radiológico normal, deve-se solicitar tomografia.

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Médico ortopedista da UPA/ PBH Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro titular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

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Classificação

Fraturas do terço lateral (Grupo II Craig)

Utilizamos a classificação de Craig para as fraturas da clavícula. CLASSIFICAÇÃO DE CRAIG – FRATURAS DA CLAVÍCULA GRUPO I – FRATURAS DO TERÇO MÉDIO GRUPO II – FRATURAS DO TERÇO LATERAL TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V

Mínimo/sem desvio (interligamentar) Deslocada (fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares) A - conoide e trapezoide no fragmento distal. (padrão de fratura oblíquo) B - conoide lesado e trapezoide integro. (padrão de fratura transverso) Fraturas da superfície articular Deslocamento ósseo e ligamentos firmes ao periósteo (criança) Fragmento inferior cominuído (latarjet) onde se inserem os ligamentos

GRUPO III – FRATURAS DO TERÇO MEDIAL TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V

Mínimo/sem desvio Deslocada (ligamentos rompidos) Intra-articular Epifisiólise (crianças e adulto jovem – até 25 anos podem ocorrer) Cominuída

Em fraturas sem desvio tipo I e tipo III, o tratamento é conservador por meio da imobilização com tipoia americana antálgica que é mantida até que haja mobilização sem dor e ausência de crepitação no foco de fratura, o que usualmente ocorre de 3-6 semanas e é seguido pelo início da mobilização. Já o tratamento para fraturas desviadas (Tipo II e V Grupo II Craig) é controverso. Baseado no trabalho do Robinson et al (2004 e 2009) podemos fazer as seguintes recomendações quanto ao tratamento das fraturas desviadas (Tipo II e V):

TRATAMENTO CONSERVADOR

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Pacientes de meia-idade e idosos (>35 anos) Exceção: Fratura exposta / Grave comprometimento de partes moles. / Dupla ruptura do complexo suspensório superior do ombro / Osteoartrose acromioclavicular / Pseudoartrose sintomática após 6 meses.

Pacientes adultoa jovens (< 35 anos)

Fraturas do tipo IV que envolvem um desenluvamento periosteal são, invariavelmente, tratadas conservadoramente tendo em vista o potencial de remodelação, a não ser na presença de um desvio muito grande.

Tratamento Fraturas do terço medial (Grupo III) O tratamento não cirúrgico destas fraturas utilizando tipoia americana e mobilização precoce do membro, conforme tolerado, tem sido o tratamento de escolha, com exceção das fraturas expostas e das fraturas que promovem compressão das estruturas mediastinais. No último caso, tentativa de redução urgente deve ser realizada, inicialmente, por meios fechados e, se mal sucedida, de forma cruenta.

Bibliografia 1. Rockwood jr. et al. The shoulder. Saunders Elsevier. 4° ed., 2009: cap. 11. 2. Bucholz, R. et al. Rockwood and Green’s fractures in adults. Lippincott Willians & Wilkins. 7o e. , 2010: cap. 36. 3. Robinson, M. et al. Fractures of the clavicle. Journal of bone and joint surgery (Am). Vol. 91A(2), 2009: 447-60. 4. Bahk, M. et al. Acromioclavicular and sternoclavicular injuries and clavicular, glenoid, and scapular fractures. Journal of bone and joint surgery(Am). Vol. 91A(10), 2009: 2492-510.

Fraturas do terço médio / diáfise (Grupo I)

5. Mackee, M. et al. Does delay matter? The restoration of objectively measured shoulder strength and patient-oriented outcome after immediate fixation versus delayed reconstruction of discplaced midshaft fractures of the clavicle. Journal of shoulder and

Em fraturas do terço médio sem desvio, o tratamento é conservador e envolve o uso de tipoia americana para conforto álgico durante duas até no máximo 6 semanas, com retirada progressiva à medida que a dor permitir e retorno às atividades. Seguindo o trabalho de Robinson et al (2009), o tratamento cirúrgico em fraturas completamente desviadas deve ser oferecido a pacientes adultos jovens ativos após adequado aconselhamento sobre os riscos envolvidos e os prováveis resultados a serem alcançados. De forma geral, a cirurgia está indicada:

elbow surgery. Vol. 16(5), 2007: 514-18. 6. Jeray, K. Acute midshaft clavicular fracture. Journal of amercian academy orthopedics. Vol. 15, 2007: 239-248. 7. Throckmorton, T. et al. Fractures of the medial end of the clavicle. Journal of shoulder and elbow surgery. Vol. 16(1), 2007: 49-54. 8. Mackee, M. et al. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. Journal of bone and joint surgery(Am). Vol. 89A(1), 2007: 2-10. 9. Potter, J. et al. Deficits following nonoperative treatment of discplaced midshaft clavicular fractures. Journal of bone and joint surgery(Am). Vol. 88A(1), 2006: 35-40. 10. Robinson, M. et al. Primary nonoperative treatment of discplaced lateral fractures of the clavicle. Journal of bone and joint

INDICAÇÃO ABSOLUTA

• Fraturas expostas • Fratura com tensão excessiva na pele • Lesão neurológica / vascular associada

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INDICAÇÕES RELATIVAS • Encurtamento ou desvio > 2 cm • Fratura cominuída com deslocamento transverso do fragmento/ segmentada • Fratura clavícula bilateral • Fratura ipsilateral • Ombro flutuante • Politrauma com exigência de carga precoce MMSS

surgery(Am). Vol. 86A(4), 2004: 778-782. 11. Robinson, m. et al. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. Journal of bone and joint surgery(Am). Vol. 86A(7), 2004: 1359-65. 12. Larsson, S. et al. Can We predict long-term sequelae after fractures of the clavicle based on initial findings? A prospective study in nine to ten years of follow-up. Journal of shoulder and elbow surgery. Vol. 13, 2004: 479-86. 13. Robinson et al. Fractures of the clavicle in the adult – Epidemiology and classification. Journal of bone and joint surgery(Br). Vol. 80B(3), 1998: 476-84. 14. Hill, J. et al. Closed treatment of discplaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. Journal of bone and joint surgery(Br). Vol. 79B(4), 1997: 537-9.

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ao paciente com luxação gleno umeral 4 Atendimento Bruno de Souza Teixeira 1

Introdução

• Tração e contratração: faixa de lençol em torno do Tórax para a contratração. inicia-se tração no braço comprometido, com rotações interna e externa suaves. • Método de Milch: paciente em supinação, abdução e rotação externa do braço , com o polegar empurrando a cabeça do úmero para a glenoide..

Alta incidência: em torno de 1,5 a 2% da população. Comum a recorrência da instabilidade. Elas podem sem classificadas de diversas formas, entre elas: • Quanto ao mecanismo: traumática ou atraumática; • Quanto à direção: anterior (mais comum), posterior, superior ou inferior (raras) ou multidirecional.

Diagnóstico

Tração e Contratração

A luxação aguda é muito dolorosa, a musculatura se torna espástica. A cabeça do úmero pode ser palpável fora da articulação, deixando um espaço vazio abaixo do acrômio. Braço em abdução e rotação externa nos casos de luxação anterior e adução e rotação interna nas posteriores. Nas luxações inferiores o paciente tende a manter o membro em abdução acima do nível do ombro. Importante avaliar a função neurológica, principalmente do nervo axilar (região do deltoide).

Método de Milch

• Método de Kocher modificado: Tração contínua do braço com o cotovelo em 90°, de abdução e rotação externa do braço, seguidos de adução e rotação interna.

Exames complementares A avaliação radiográfica inicial deve ter as incidências da “série trauma” do ombro: AP verdadeiro, perfil escapular ou perfil axilar, que pode ser substituído por incidência de Velpeau .

Fluxograma Avaliação clínica: tipo de lesão, n.º de episódios, direção da luxação, lesões associadas

Fratura de tratamento cirúrgico Redução sem sucesso Ombro instável Tratamento cirúrgico

Redução incruenta Ombro estável Uso de tipoia por 3 semanas Analgesia Acompanhamento

Tratamento A medida inicial após o adequado estudo da luxação (direção, mecanismo, história clínica, etc.) é a redução. Existem diversas manobras que podem ser utilizadas:

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Método de Kocher

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• Método de Spaso: paciente em posição supina, é feita tração vertical no membro superior, associada a rotação externa. Métodos que envolvam aplicação de força excessiva e mecanismo de alavanca são perigosos por serem causas de fraturas. A necessidade de analgesia para a redução varia de acordo com o tempo de evolução da luxação, com o número de episódios, com o trauma associado etc. Pode ser utilizada injeção intraarticular de lidocaína, no máximo 20mL a 1%, injetados lateralmente, em direção à glenóide, 2 cm abaixo do acrômio, 15 minutos antes da manobra de redução. Podem ser utilizados esquemas de sedação, com a ressalva dos maiores efeitos colaterais e necessidade de ambiente hospitalar de segurança. A redução da luxação deve ser confirmada com as mesmas radiografias iniciais. Após a confirmação da redução, é prescrito esquema de analgesia doméstico e uso de tipoia por 3 semanas. Nas luxações posteriores, pode ser necessária imobilização com rotação externa do ombro, na posição que conferir estabilidade. Deve haver orientação quanto a necessidade de acompanhamento e sobre possibilidade de recorrência da luxação. Os casos em que não é conseguida a redução têm indicação de tratamento cirúrgico.

ao paciente com fratura da escápula 5 Atendimento Bruno Fluvio Alves da Silva 1

Introdução Fraturas da escápula perfazem cerca de 1% de todas as fraturas e 5% das fraturas do ombro, e são secundárias a trauma de alta energia. Em virtude do envelope de partes moles e da caixa torácica, anteriormente, a maioria destas fraturas é não desviada (> 90%) permitindo tratamento conservador na maioria destas.

Diagnóstico 80-95% de incidência de lesões de partes moles e ósseas associadas, sendo mais comumente envolvidos o ombro ipsilateral, extremidade superior, pulmão e parede torácica.

Classificação (anatômica)

Fraturas luxações É comum a associação de fraturas do úmero proximal e luxação glenoumeral. As luxações anteriores têm maior associação com fraturas da grande tuberosidade do úmero e as luxações posteriores com fraturas da pequena tuberosidade. A redução da luxação pode ser progressivamente mais difícil de acordo com a gravidade da fratura. Após a redução, a manutenção do tratamento não cirúrgico deve obedecer aos critérios de tratamento da fratura.

Corpo e espinha da escápula Processo da glenoide Cavidade da glenoide Colo da glenoide Processo acromial Processo coracode

processo coracoide (≈ 7%) acrômio (≈ 8%)

espinha da escápula (≈ 5%)

cavidade da clenoide (≈ 10%)


colo da clenoide (≈ 25%)

Canale ST, Beaty JH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier, 2008. Lanting B, MacDermid J, et al. Proximal humeral fractures: A systematic review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg (2008);17:42-54


Rockwood CAJ, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB. Rockwood: The Shoulder, 4th ed. Elsevier Inc. 2008.

corpo da escápula (≈ 45%)

Robinson CM, Dobson RJ. Anterior instability of the shoulder after trauma. J Bone Joint Surg [Br] 2004; 86-B:469-79.

Série trauma da escápula (AP da escápula e Perfil escapular) e também de uma incidência axilar da articulação glenoumeral. Nas lesões complexas à radiografia ou nas quais a imagem radiográfica é dúbia, está indicado solicitação de tomografia.

5.1 Fraturas do corpo da escápula Nesta localização, Cominuição e deslocamento são comuns, mas há pouco entusiasmo na literatura para tratamento cirúrgico em virtude dos bons resultados com tratamento conservador. Em raras ocasiões, podem haver deformidades residuais, necessitando cirurgia para remoção de proeminências ósseas ventrais responsáveis por sintomas como crepitação e dor. 1

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Médico ortopedista da UPA/ PBH Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro titular da da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.

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O tratamento inicial consiste do uso de tipoia americana que deve ser descontinuado conforme a tolerabilidade do paciente (em média 14 dias, não devendo perdurar o uso por mais de 6 semanas), seguido de inicio de fisioterapia visando à manutenção ou recuperação da ADM do ombro. Em 6 semanas, a consolidação é suficiente para retirar imobilização em definitivo e iniciar uso funcional do membro. Seis meses a um ano podem sem necessários para completa recuperação, mas os resultados são invariavelmente bons.

5.2 Fraturas do acrômio

PA

A maioria são não desviadas ou minimamente desviadas não necessitando tratamento cirúrgico. Estas fraturas devem ser distinguidas do os acromiale que decorre de um defeito de fusão dos núcleos de ossificação do acrômio e tem uma incidência variável de 3-8% sendo o mais comum o mesoacrômio e apresentando-se bilateralmente em 60% dos casos. (figura 2)

Tratamento Tipo I e II O tratamento conservador consiste no uso de tipoia por 3 a 6 semanas, com monitoramento quanto à presença ou aumento do desvio. O início de ADM passiva nas primeiras semanas, seguido de ganho de ADM e isométricos a partir da 3.ª semana e fortalecimento muscular a partir da 6.ª à 8.ª semanas. Nos raros casos de não consolidação sintomática, tratamento cirúrgico pode ser indicado tardiamente. Tipo III – tratamento cirúrgico, colocar tipoia e cadastrar na CINT.

Clavicle

5.3 Fraturas do coracoide Podem ser causadas por trauma direto ou pelo contato da cabeça umeral durante luxação, ou ainda pela avulsão secundária de estruturas musculotendinosas e/ou ligamentares que se inserem no coracoide.

Classificação (Ogawa et al)

MS MT

Classificação (Kuhn et al)

BA

Tipo 1 - Proximal à inserção dos ligamentos coracolaviculares; Tipo 2 - Distal à inserção desses ligamentos.

I minimamente desviada, não; II Desviadas, mas não comprometendo o espaço sub-acromial; III Desviadas e comprometendo o espaço sub-acromial.

C-C.L.

II

I

Tratamento Tipo IB

Tipo IA

Indicações relativas ao tratamento cirúrgico das fraturas do coracoide: • Luxação acromioclavicular grau III associada; • Obstrução da redução da luxação anterior do ombro; • Fratura deslocada do coracoide envolvendo a fossa da glenoide; • Fraturas desviadas causando irritação em partes moles; • Pseudoartroses sintomáticas. O tratamento conservador para fraturas do tipo I de Ogawa consiste da tipoia americana por 3-6 semanas, com avaliação radiográfica inicial semanal para averiguação de desvio. A partir da 3.º semana, inicia-se mobilização passiva e movimentos pendulares da articulação glenoumeral. A partir da 6.ª semana podem ser iniciados exercícios de alongamento e fortalecimento muscular isométrico. A partir 10-12º semanas podem ser retomadas atividades habituais e fortalecimento muscular com carga. Fraturas do tipo II de Ogawa podem ser gerenciadas com tipoia americana antálgica (em média por 2 semanas) seguido de mobilização precoce, a fim de evitar rigidez articular.

Tipo II

Tipo III

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Tipo III

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5.4 Fraturas do colo da glenoide

5.5 Fraturas da cavidade da glenoide

As fraturas do colo da glenoide podem ocorrem por trauma direto na região anterior ou posterior do ombro; impacto da cabeça umeral após queda com mão espalmada (raro); ou por impacto na parte superior do ombro. Para serem caracterizadas, devem ter uma linha saindo na margem escapular lateral e outra na margem superior da escápula tanto medial quanto lateral ao processo coracoide, não devendo ser confundidos com fraturas do colo da glenoide inferior que cursam medialmente no corpo da escápula e são tratadas como as fraturas do corpo e espinha da escápula. (Figura5).

Padrões de fratura da glenoide

A C

A - colo anatômico B - colo cirúrgico C - fratura do colo inferior da glenoide consistindo de fraturas do corpo da escápula.

B

Classificação colo da glenoide I Sem desvio; II Desviadas, sendo o desvio considerado se houver translação maior que 1 cm e/ou angulação maior que 40 graus. (Figura 6)

Tratamento • Tipo I - No caso de tratamento conservador, utiliza-se tipoia americana por até 6 semanas (conforme o grau de tolerância do paciente) com mobilização passiva do cotovelo iniciada de imediato e a mobilização da articulação glenoumeral iniciando precocemente com exercícios pendulares, acrescentando ADM passiva a partir da 3.ª semanas. A partir da 6.ª semana, pode-se pode-se iniciar ganho de ADM ativa e reforço muscular. A completa reabilitação pode demorar de 6 meses a um ano. • Tipo II - Fraturas desviadas. Colocar tipoia para imobilização, cadastrar na CINT e avaliar fluxo do PAD.

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> 90% de indicação de tratamento conservador. Essas fraturas foram classificadas inicialmente por Ideberg com expansão da classificação.

Classificação (Goss) • Tipo I - Fraturas da borda da glenoide e são subdivididas em IA (fraturas da borda anterior da glenoide) e Ib (Fraturas do rebordo posterior da glenoide); • Tipo II - Fragmento inferior que pode ser transverso ou oblíquo; • Tipo III - Fratura saindo na margem escápular superior; • Tipo IV - Fratura cursa transversalmente ao longo da corpo da escápula, saindo na borda medial da escápula; • Tipo V - São causadas por forças mais complexas e violentas e classificação se subdivide por combinação das fraturas dos tipos II, III e IV (Va=II+IV ; Vb= III+ IV ; Vc=II+III+IV). • Tipo VI - Caracterizado por 2 ou mais fragmentos articulares.

Tratamento • Tipo I - O tratamento cirúrgico está indicado se há subluxação inferior persistente da cabeça umeral ou se a fratura é instável após redução. De Palma afirma que desvio > que 10 mm ou comprometimento de mais que ¼ anteriormente ou 1/3 posteriormente da glenoide são indicativos de fratura instável e são parâmetros para indicação cirúrgica. • Tipo II - Há indicação cirúrgica se houver desvio articular maior que 5 mm ou subluxação inferior persistente da cabeça umeral. • Tipo III - Há indicação cirúrgica em fraturas com GAP articular > que 5 mm, desvio anterior significativo do fragmento superior ou se há uma ruptura adicional do complexo suspensório superior do ombro, o que aumenta o risco de lesão neurovascular. • Tipo IV - Indicação cirúrgica está presente quando há desvio articular > que 5 mm com migração lateral do fragmento superior ou quando há importante separação dos fragmentos superior e inferior. Em ambos os casos, a fim de prevenir ocorrência de artrose e pseudoartrose. • Tipo V - As indicações de tratamento cirúrgico seguem aquelas para tratamento dos tipos II ao IV. • Tipo VI - Tratamento cirúrgico está contraindicado nesta situação devido a cominuição e impossibilidade de melhor posicionar e fixar os fragmentos. O tratamento conservador das fraturas do tipo II ao V deve incluir imobilização com tipoia americana até melhora clinica (máximo 6 semanas) fazendo monitoramento periódico do desvio e iniciando mobilização precoce sem carga e passiva até 6 semanas. A partir da 6.ª semana, iniciam-se atividades de alongamento e ganho de ADM ativa, prosseguindo com atividades de fortalecimento muscular.

Bibliografia Rockwood jr. et al. The shoulder. Saunders Elsevier. 4th ed., 2009: ch. 10. Bucholz, R. et al. Rockwood and Green’s fractures in adults. Lippincott Willians & Wilkins. 7th ed. , 2010: ch. 37.

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Atendimento ao paciente pediátrico com fraturas do membro superior Heraldo Barbosa Carlos

Idade de 1- 4 anos Redução fechada e tipoia por 10 dias.

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Idade de 5-12 anos

1.1 Fraturas proximais do úmero em crianças Introdução Responsáveis em menos de 5% das fraturas em crianças. Os neonatos podem sofrer na fise umeral proximal durante trabalho de parto.

Diagnóstico Dor, edema, hematoma, disfunção do membro e palpação anterior do fragmento da diáfise proximal associada a crepitações. O braço é mantido em rotação interna para evitar a tração do peitoral maior sobre o fragmento distal.

Exames complementares A avaliação radiográfica inicial deve ter as incidências da “série trauma” do ombro: AP verdadeiro, perfil escápular, e perfil axilar. Com incidências comparativas com o lado oposto, se necessárias. Tomografia pode ser útil para ajudar no diagnóstico e planejamento terapêutico nas luxações posteriores e fraturas complexas.

Classificação (NEER_HOROWITZ ) - das fraturas da placa umeral proximal • Grau I - desvio < 5 mm • Grau II - desvio < 1\3 da largura da diáfise • Grau III - desvio de 1\3 a 2\3 da largura da diáfise • Grau IV - > 2\3 da largura da diáfise, inclusive desvio total

Tratamento Depende da idade do paciente e do padrão da fratura. Conservador Recém-natos Prognóstico bom, US pode ser usado para orientar a redução Redução incruenta é o tratamento de escolha Fratura estável: o braço é imobilizado ao tórax 5-10 dias. Fratura instável: o braço é abduzido e rodado externo durante 3-4 dias para permitir formação de um calo.

Redução fechada se: Estável : Tipoia e atadura Instável: O braço e colocado em pinça-de-confeiteiro por 2-3 semanas, após as quais pode ser colocado em tipoia com atividade progressiva. Idade 12 anos até maturidade Redução fechada, lembrar do menor potencial de remodelação Fratura estável: Tipoia e atadura 3 semanas, seguidas por exercícios de amplitude de movimento. Fratura instável e Salter-Harris tipo IV gesso do tipo spica com o braço na posição de saudação 3 semanas. Deve-se considerar uma estabilização cirúrgica para as fraturas com desvios em adolescentes.

Parâmetros aceitáveis de deformidade • Idade 1-4 - 70 graus com qualquer grau de desvio. • Idade 5-12 - 40-45 graus de angulação e desvio de metade da largura da diáfise. • Idade 12 até a maturidade - 15-20 graus de angulação e desvio < 30% da largura da diáfise.

Indicações de tratamento cirúrgico • Fratura exposta; • Comprometimento neurovascular associado às fraturas; • Salter Harris tipo III-IV com desvio; • Fraturas Irredutíveis com interposição de partes moles.

1.2 Fraturas da clavícula em crianças Introdução São as fraturas mais frequentes em crianças (8-15% de todas as fraturas pediátricas).

Diagnóstico Massa dolorosa palpável na clavícula, crepitações e equimoses. As condições neurovasculares devem ser avaliadas pois podem ocorrer lesões do plexo braquial associadas.

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Exames complementares Solicitar a incidência em AP da clavícula e esta é suficiente, podendo solicitar ZANKA para esclarecimento da fratura.Tomografia pode ser solicitada nos casos de esclarecimento da fraturas mediais e suspeita de luxação.

Classificação (Dameron e Rockwood) • Tipo I - Terço médio (mais comum) • Tipo II - Terço lateral (distal aos ligamentos coracoclaviculares) • Tipo III - Terço proximal (medial)

Tratamento Conservador Recém-nato – 2 anos de idade; Bandagem em forma de 8 ou tipoia 2-4 semanas. Idade 2-12 anos Bandagem em forma de 8 ou tipoia 3-4 semanas. Cirúrgico Fraturas expostas ou com comprometimento neurovascular.

1.3 Lesões acromioclaviculares em crianças Introdução Rara em crianças com menos de 16 anos de idade. Lesões atléticas e quedas compõem a maioria das lesões acromioclaviculares com trauma direto do acrômio.

Diagnóstico O paciente deve ser examinado com o membro pendente, (ortostatismo ou assetado). DOR e limitação de amplitude de movimento. Diferente da lesão do adulto nas crianças os ligamentos coracoclaviculares permanecem íntegros.

Exames complementares Pede-se a série de trauma para ombro (AP,PERFIL,AXILAR), pode ser avaliada a lesão ligamentar com radiografia de stress em que pesos de 2 a 5 kg são presos aos punhos obtendo-se uma radiografia AP de ambos os ombros para comparação.

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Classificação (Dameron e Rockwood) • Tipo I - Entorse leve • Tipo II - Ruptura parcial do tubo periósteo com leve instabilidade da clavicula, ligeiro aumento espaço acrômio-clavicular nas radiografias • Tipo III - Divisão longitudinal do tubo periósteo, desvio 25-100% • Tipo IV - Desvio posterior da clavícula distal • Tipo V - Lesão tipo III com desvio > 100% • Tipo VI - Luxação infracoracoide da clavícula distal

Tratamento Conservador Tipos I, II,III com imobilização, crioterapia. Cirúrgico Tipos IV, V, VI, associadas as complicações neurovasculares.

1.4 Luxações glenoumerais em crianças Introdução Rara em crianças, 90% são anteriores.

Diagnóstico Luxação anterior Dor, manutenção do membro em rotação externa e abdução Sinal da DRAGONA Avaliar a sensibilidade do deltoide, testando, assim, o nervo axilar. Avaliar também a região antero-lateral do antebraço, testando, assim, o nervo musculocutâneo. Luxação posterior Membro é mantido na posição rotação interna e abdução, na maioria das vezes o ombro não apresenta deformidade, lembrar do choque elétrico como principal mecanismo. Avaliar a sensibilidade do deltoide, testando, assim, o nervo axilar. Apresenta rotação externa limitada < 0 grau e elevação anterior < 90 graus. Luxações atraumáticas Os pacientes apresentam histórias de luxações recorrentes e redução espontânea. Sinal do sulco, lassidão ligamentar múltipla das articulações Luxações Superior e Inferior Extremamente raras em crianças Podem estar associadas a patologias hereditárias como síndrome de Ehlens-Danlos.

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Série de trauma do ombro (AP, PERFIL, AXILAR), incidências adicionais de West-point, Hill-Sachs, Stryker. Tomografia computadorizada pode ser útil nas definições da cabeça umeral ou fraturas da glenoide, corpos livres, e lesões ósseas labrais anteriores (Bankart).

• 15 a 50 novos casos por ano, por 1.000.000 de habitantes; • Paciente geralmente é do sexo masculino, jovem em plena capacidade laborativa; • Mecanismo de trauma: acidentes automobilísticos estão em primeiro lugar, seguido por quedas e os atos de violência, estão em ascensão, seguido, por último, pelas lesões desportivas; • Localização anatômica: coluna cervical, 55% dos casos, seguido pela região torácica , toracolombar e sacral com 15% cada; • Associação com TCE em 5% dos casos; • Presença de fraturas em mais de um local da coluna em 10% dos pacientes; • Após o trauma inicial 5% dos pacientes irão piorar neurologicamente, devido ao transporte inadequado ou ao atendimento hospitalar inicial.

Manobras de redução: Ver capitulo luxação gleno umeral adulto. Após as reduções, são mantidos os membro na tipoia por 4 semanas. Com posteriores exercícios de fortalecimento fisioterápico.

Fluxograma

Avaliação neurológica

Fratura do membro superior na cabeça (0 a 12 anos) Sim

Ver protocolo de Fratura Exposta

A avaliação neurológica é realizada segundo o protocolo ASIA (American Spine Injury Association); • ASIA A = déficit completo Sem função motora ou sensitiva abaixo da lesão (ausência também de sensibilidade de dermatomo S4 e S5);

Não

Tratamento não cirúrgico

Controle na UPA de referência

Guilherme Zanini Rocha1

Introdução

Tratamento

Fratura Exposta?

1.º atendimento ao paciente com suspeita de TRM




• ASIA B = déficit parcial Sem função motora e preservação de sensibilidade;


• ASIA C = déficit parcial Função motora presente parcialmente (mais da metade dos músculos abaixo de M3) e preservação de sensibilidade;

Cadastro na CINT, avaliar fluxo para ambulatório de Hospital da Baleia

• ASIA D = déficit parcial Função motora presente parcialmente (mais da metade dos músculos acima de M3) e preservação da sensibilidade; • ASIA E = normal Função motora e sensitiva normal.

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Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coluna – SBC

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Avaliação radiológica / apresentação clínica inicial 1. Paraplegia ou tetraplegia- evidência presuntiva = RX coluna total 2. Alerta, sóbrio, sem déficit, sem dor no pescoço na linha média A. Retire o colar, palpe a coluna, movimento voluntário e sem dor = Não é necessário radiografia. 3. Alerta, sóbrio, sem déficit, cooperativos e com dor na coluna = Radiografia da área suspeita A. Coluna cervical = Normal – retira o colar radiografia em flexão e extensão – normal = alta sem colar B. Coluna torácica e lombar = Normal – libera movimentação. C. Radiografias normais e forte suspeita clínica = encaminhar para estudo tomográfico. 4. Alteração do nível de consciência, não informa bem (crianças), suspeita forte com Rx normal = Tomografia 5. Lesão importante de partes moles e espasmos dolorosos musculatura para vertebral = colar semi-rigido duas semanas 6. QUANDO EM DUVIDA, MANTENHA O COLAR

Tratamento inicial Prevenir a Piora Neurológica 1. Garantir oxigenação • 100% de saturação de O2 2. Manutenção da pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg • Suporte cardiopulmonar agressivo • Uso de aminas vasoativas e expansores plasmáticos • Diagnóstico e tratamento de hemorragias • Monitorização de pressão arterial para todos os pacientes com TRM 3. Reconhecimento e tratamento do choque neurogênico (diferenciando do choque hipovolêmico) • Infusão de líquidos endovenosos • Hipotenso após 2 l SF 0,9% e sem hemorragia ativa = Choque Neurogênico 4. Medicamentos • Metilpredinisolona; Opção Terapêutica, avaliar caso a caso • Contra indicado em crianças, gestantes e lesão penetrante. i. Até 8 horas pós-trauma 1. 30 mg/kg nos primeiros 15’ 2. 5,4 mg/kg por hora a. Até 3 horas = 24 horas b. De 3 a 8 horas = 48 horas

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1

Anamnese + Exame Físico Movimentação em bloco e colar cervical Radiografia da área suspeita

FRATURA ou TRM

Sem fratura ou sem TRM

Atendimento ao paciente com lesões ligamentares do joelho

Traumatologia - Membro inferior - Joelho


TRM?

Celso Furtado de Azevedo Filho1, Daniel Gonzalez Pinto Coelho2

Introdução As lesões multiligamentares são lesões associadas a trauma de alta energia. A lesão ligamentar do joelho com 3 ou mais ligamentos acometidos é considerada como uma luxação de joelho em que houve redução espontânea no momento do trauma, 30% a 40% dos casos, e deve ser tratado com protocolo adequado.

Tratamento Inicial Contato com o hospital referência

Avaliação por TC


Bibliografia 1 - Advanced trauma life support, ATLS® 2 - Rockwood C.A. et al. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 6th ed. 3 - SBOT - Tratado de Ortopedia - SBOT. Roca. 2007,

Suspeita Forte

Diagnóstico

Suspeita Fraca Observação e Avaliação Ambulatorial

O diagnóstico da lesão é proporcionado, na maioria das vezes, pela história e exame físico realizados de forma adequada. Geralmente, se tem uma história de trauma bem estabelecida, seguido de derrame articular imediato ou nas 24 horas iniciais. Nas lesões mais complexas pode-se encontrar a ausência de derrame articular com edema e equimose ao nível de joelho e perna. A sensação de “estalo” e derrame articular com aspecto de hermartrose é mais frequente nas lesões do LCA. As lesões do LCP isoladas não determinam derrames volumosos e muitas vezes o paciente consegue deambular. Sempre realizar avaliação neurovascular principalmente nas lesões mais complexas. A lesão do nervo fibular pode ocorrer em 30% nas lesões do complexo postero-lateral. Nas lesões multiligamentares a avaliação vascular deve ser criteriosa com indicação de observação deste paciente por 72h do momento do trauma.

4 - Vaccaro. AR Principles and practice of Spine Surgery. Philadelphia, Mosby, 2003.

Testes específicos Testes para LCA Instabilidade aguda: Teste de Lachman e teste da gaveta anterior. Instabilidade crônica: Teste de pivot switch e o jerk test. Testes para LCP Gaveta posterior, teste de Godfrey, quadríceps test, sinal da sela Testes para lesões laterais Testes recurvatum, rotação externa do joelho a 30º maior que 15°, stress em valgo a 0 e 30º Testes para lesões mediais Stress em valgo a 0 e 30º

Classificação (Schenck) KD-I - Um ligamento cruzado e mais um colateral lesados KD-II - Lesão de ambos os ligamentos cruzados 1

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Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico ortopedista da UPA/ PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira e Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ Médico Ortopedista da UPA/PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT

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KD-III - Lesão completa do pivô mais lesão de um grupo periférico KD-IIIL - Lesão do pivô completo mais lesão do colateral lateral (LCL) KD-IIIM - Lesão do pivô completo mais lesão do ligamento colateral medial (LCM) KD-IV - Lesão dos quatro grupos ligamentares. KD-V - Fratura-luxação KD- C - Lesão vascular KD- N - Lesão neurológica

Exames complementares Radiográfica série trauma com antero-posterior e perfil. A tomografia computadorizada a ressonância magnética têm papel complementar no tratamento destas lesões. A avaliação vascular, pelo exame clínico no momento do trauma é o mais importante. O índice tornozelo-braço e o uso de Doppler são medidas úteis na avaliação mais apurada de uma possível lesão vascular e exigem profissionais habilitados para tal avaliação.

Tratamento

Protocolo PRICE: P - proteção R - repouso I - gelo. Geralmente por 2 a 3 semanas de tratamento C - compressão após punção E - exercícios isométricos Nas lesões de Grau III sem evidência de instabilidade rotatória, ou seja, lesão de cápsula postero-medial ou lesões de pivot, pode ser feito o tratamento conservador com imobilização por no mínimo 4 semanas em extensão e protocolo PRICE associado. Lesão do LCL e Canto póstero-lateral As lesões do complexo lateral isoladas são raras, assim como lesão isolada apenas do LCL. Sua estrutura anatômica complexa e sua frequente associação à ruptura de LCP e LCA, determinam, na maioria das vezes, o tratamento cirúrgico. A fratura-avulsão da cabeça da fíbula é uma indicação de cirurgia para reinserção do LCL.

Lesões multiligamentares

O tratamento das lesões ligamentares do joelho é assunto complexo e que gera discussões com relação ao tratamento ideal. O tratamento deve ser individualizado, considerando-se: idade, padrão da lesão ligamentar, lesões associadas, comorbidades e tempo da lesão.

Há consenso de que nestes tipos de injúria do joelho, nas quais as estruturas periféricas posteromediais e posterolaterais estão acometidas, devem ser tratadas de forma urgente num prazo de até 3 semanas.

Lesão isolada de LCA O tratamento conservador pode ser adotado em pacientes com idades mais avançadas, com pouca atividade física ou que não pretendem retornar a ela e em lesões parciais. O tratamento cirúrgico é mais aceito na instabilidade anterior do joelho, principalmente em pacientes jovens e com alta demanda funcional do joelho.

Complexo posterolateral e LCP acometidos A conduta mais aceita é o reparo cirúrgico periférico das estruturas laterais em até 3 semanas e reconstrução do LCP.

Lesão isolada do LCP O tratamento conservador da lesão do LCP isolada é, na maioria das vezes, resolutiva. A indicação de cirurgia na forma isolada é na fratura-avulsão do LCP, principalmente quando há grande instabilidade e ou fragmento grande e desviado. Fratura sem desvio e em lesões isoladas com pouca instabilidade posterior pode ser tratado com imobilização em extensão por 6 semanas e reabilitação precoce fisioterápica com ganho de amplitude de movimento (adm) com anteriorização da tíbia. Fortalecimento quadríceps após adequado ganho de adm. Lesão do LCM As lesões do LCM podem ser isoladas ou frequentemente associadas a lesão do LCA. São divididas em 3 graus. Grau I - Estiramento de suas fibras, com ruptura em geral de ate um terço de suas fibras, abertura medial até 5mm Grau II - Ruptura parcial com até metade de suas fibras rompidas, abertura medial de até 10mm Grau III - Ruptura completa - mais de 50% de suas fibras rompidas, abertura medial maior que 10 mm

Canto postero-lateral, LCP e LCA acometidos A conduta mais aceita é o reparo cirúrgico periférico das estruturas laterais em até 3 semanas e reconstrução do LCP. Canto postero-medial, LCA e LCP acometidos A conduta mais aceita é o reparo cirúrgico periférico das estruturas mediais em até 3 semanas e reconstrução do LCP. Luxação de joelho A redução incruenta geralmente é possível. Após uma redução de luxação do joelho em que se mantenha ausência de pulsos, a exploração cirúrgica é sempre indicada. Os pacientes com pulsos presentes e boa perfusão periférica, devem ser sempre observados por 72h, pois o traumatismo de artéria poplitea em sua camada intima pode evoluir com obstrução tardia. Neste caso a arteriografia tem o seu papel mais importante, para se determinar o nível de obstrução, sua localização e assim, programar um tratamento adequado para a lesão.

Bibliografia Canale S.T. Campbell’s operative orthopaedics. St. Louis: Mosby/Manole. 11th ed., Insall & Scott.Surgery of the knee. Philadelphia : Churchill Livingstone. 4th ed.,

Nos Graus I e II, as medidas analgésicas (Protocolo PRICE) são as mais aceitas.

Rockwood C.A. et al. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 6th ed., Tratado de Ortopedia - SBOT. Roca. 2007.

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ao paciente com fratura da patela 2 Atendimento Celso Furtado de Azevedo Filho , Daniel Gonzalez Pinto Coelho 1

Fluxograma

2

Fratura de Patela

Introdução

Exposta? Não

A patela é o maior osso sesamoide do corpo humano e tem a função de aumentar a eficiência do mecanismo extensor. 8% da população apresenta patela bipartida que, em geral é bilateral, com fragmento no aspecto súpero-lateral da patela. Pode ser diagnóstico diferencial com fraturas patelares.

Aspiração articular + injeção de 50ml SF 0,9%; extravasamento pela lesão? Sim

Desvio articular maior que 2mm ou Desvio entre os fragmentos maior que 3mm ou, Ruptura do mecanismo extensor ou, Fraturas cominuídas da superfície articular ou, Fraturas osteocondrais com corpos livres.

Diagnóstico


Não

Dor, edema, diminuição de força, gap local. Associado a derrame articular (hemartrose), a não ser que ocorra grande lesão retinacular, com Impossibilidade ou não para elevar a perna estendida. Se a dor impede extensão ativa: aspiração articular + injeção de lidocaína. Em caso de suspeita de fratura exposta, realiza-se a aspiração articular + injeção de 50 ml solução salina através da punção; caso a solução extravase pela lesão, confirma-se a fratura exposta.

• Tala em extensão por 4 a 6 semanas, com apoio com muletas. Exercícios isométricos para o quadríceps. • Fraturas verticais ou marginais sem desvio apenas mudanças de atividade por 3 a 6 semanas.

Sim Imobilização com Tala em extensão Cadastro na CINT Avaliar fluxo do PAD

Tratamento

Exames complementares Solicitar radiografia de joelho na incidência AP, perfil e axial de patela. A TC é indicada para as fraturas ocultas, fraturas osteocondrais, pseudoartrose, fraturas por estresse.

Classificação • Classificação AO - Patela - 34 Tipo A - extra-articular, mecanismo extensor rompido. Tipo B - parcial articular, mecanismo extensor intacto. Tipo C - articular completa, mecanismo extensor rompido. • Descritiva - com ou sem desvio; transversa, longitudinal, estrelada, marginal, polar, osteocondral.

• Fraturas sem desvio e com mecanismo extensor intacto são de tratamento conservador, com tala em extensão por 4 a 6 semanas, com apoio com muletas. Exercícios isométricos para o quadríceps após alguns dias; • Fraturas verticais ou marginais sem desvio podem ser tratadas sem imobilização, apenas com mudanças de atividades por 3 a 6 semanas; • Fraturas desviadas (desvio articular maior que 2mm ou desvio entre os fragmentos maior que 3mm), fraturas com ruptura do mecanismo extensor, fraturas cominuídas com fragmentação da superfície articular, fraturas expostas e fraturas osteocondrais com corpos livres devem ser tratadas cirurgicamente.

Siglas RX – exame radiográfico AP – antero posterior TC – tomografia computadorizada RNM – ressonância nuclear magnética

Sem desvio

Transversal

Ápice

Cominuta sem desvio

Bibliografia Harris RM. Fraturas da Patela. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006. Melton NM, Liporace F, DiPasquale T. Fractures of the Patella. In: Scott WN. Insall & Scott – Surgery of the Knee. Vol. Two. Churchill Livingstone: 2006.

Cominuta com desvio

Vertical

Osteocondral

Whittle AP, Wood II GW. Fraturas da Extremidade Inferior. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Vol. Três. Manole: 2007. Finkemeier CG, Nerlich M. Patela. In: Princípios AO do Tratamento de Fraturas. Vol. 2. Artmed. 2009.

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ao paciente com lesão meniscal 3 Atendimento Celso Furtado de Azevedo Filho , Daniel Gonzalez Pinto Coelho 1

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Introdução Os meniscos têm as funções de estabilização articular, reduzir o estresse sobre a tíbia e o fêmur, e nutrir a articulação. O mecanismo de lesão é torção sob compressão, com o joelho fletido.

Diagnóstico Dor localizada na interlinha articular, associada a derrame articular leve a moderado, mais tardio em relação ao trauma. Pode ocasionar bloqueio articular (lesão em alça de balde). E o paciente queixa de sensação de falseios, que o joelho que sai do lugar.

Testes específicos

• O tratamento conservador está indicado em pacientes com sintomas infrequentes e mínimos, através de reabilitação e limitação de atividades. • Após a melhora da dor e do derrame, o ponto fundamental do tratamento conservador é a restauração do tônus muscular. • Tratamento não cirúrgico: imobilização por 4 a 6 semanas com apoio parcial, com exercícios isométricos para quadríceps assim que tolerado. Após a imobilização, intensificam-se os exercícios de fortalecimento muscular para o joelho e quadril. • Pacientes idosos, com lesões meniscais associadas a alterações artríticas ao RX pré-operatório apresentam resultados menos satisfatórios com o tratamento cirúrgico. • Lesão aguda com histórico sintomático importante (bloqueios articulares, falseios) não tem boa resposta com o tratamento conservador. • Lesões em alça de balde com bloqueio articular devem ser tratadas cirurgicamente. • Evitar tentativas repetidas de redução da lesão, evitando-se o agravamento do quadro e o surgimento de lesões condrais associadas pela manipulação excessiva. • O tratamento cirúrgico pode envolver diversas técnicas, como a meniscectomia parcial, sutura da lesão ou apenas debridamento da mesma, de acordo com o tipo de lesão.

Siglas RX – exame radiográfico RNM – ressonância nuclear magnética

Bibliografia Schenck Jr RC. Lesões do Joelho. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006. Miller III RH. Lesoes do Joelho. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Vol. Três. Manole: 2007. Phillips BB. Artroscopia da Extremidade Inferior. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell. Vol. Três. Manole: 2007.

Apley

McMurray

Exames complementares Solicitar radiografia de joelho AP, perfil e axial de patela. RNM: muito útil para avaliar lesões ligamentares e condrais associadas, definir o tipo de lesão meniscal. Exame caro, ainda não disponível amplamente.

Tratamento • Na decisão terapêutica, devemos considerar a idade do paciente, o tempo de lesão, tipo e localização vascular da lesão, a presença ou não de artrose ou de lesões ligamentares associadas.

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Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico ortopedista da UPA/ PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho – SBCJ Médico Ortopedista da UPA/PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira e Ortopedia e Traumatologia – SBOT

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ao paciente com lesão do tendão quadríceps 4 Atendimento Celso Furtado de Azevedo Filho , Daniel Gonzalez Pinto Coelho 1

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ao paciente com lesão do tendão patelar 5 Atendimento Celso Furtado de Azevedo Filho , Daniel Gonzalez Pinto Coelho 1

Introdução

Introdução

Geralmente relacionadas a patologias prévias do tendão (tendinites, na maioria) ou doenças sistêmicas relacionadas. 88% dos casos em pacientes com mais de 40 anos.

• Pode ocorrer desde a sua origem, no ápice da patela, até em sua inserção na Tuberosidade anterior da tíbia, o principal sítio é na origem (avulsão do polo inferior da patela), mais comum em pacientes abaixo de 40 anos, esportistas. Lesões bilaterais ou em pacientes acima dos 40 anos são indícios da presença de doenças sistêmicas, como DM ou LES, além de alertar para a possibilidade de ruptura no terço médio do tendão.

Diagnóstico Dor aguda, podendo estar relacionada a história de “estalo” audível associada a incapacidade para andar e para extensão ativa do joelho, se lesão for total. Ao exame físico: gap palpável e doloroso, edema, equimose, incapacidade ou dificuldade para estender a perna. Teste da extensão ativa do joelho; coloca-se uma almofada sob o joelho e pede-se ao paciente que execute a extensão da perna contra resistência.

Diagnóstico • • • •


Violenta contração excêntrica do mecanismo extensor; Dor intensa, edema local, impossibilidade para caminhar; Gap doloroso e incapacidade para elevar a perna estendida indicam lesão total; Em caso de lesão parcial, a elevação da perna estendida pode ser possível.


Radiografias do joelho: AP, perfil (sinal da patela baixa e sinal do dente) e axial de patela US pode demonstrar área hipoecogênica na área da lesão (examinador-dependente).

• RX: AP, perfil e axial de patela. • Teste da extensão ativa do joelho – essencial na decisão de tratamento cirúrgico ou não.

Classificação Tempo de evolução: aguda X crônica (> 6 semanas de evolução) Quanto ao grau: completa X parcial.

2

Classificação Tempo de evolução: aguda X crônica (> 6 semanas de evolução) Quanto ao grau: completa X parcial.

Tratamento

Tratamento

Tratamento conservador = indicado apenas para lesões parciais com retináculos íntegros. Imobilização do joelho em extensão por 4 a 6 semanas, com apoio conforme tolerado. Término da imobilização definido pela elevação da perna estendida sem que haja dor.Proteger a cicatrização parcial com ortese após retirada da imobilização e instituir reforço excêntrico para fortalecimento. Tratamento cirúrgico = lesão total, com defeito palpável e incapacidade para elevar a perna estendida é indicação para o tratamento cirúrgico. Colocar tala em extensão e cadastrar na CINT.

1. Lesões parciais – conservador, com imobilização do joelho em extensão por 4 a 6 semanas. 2. Lesões completas (maior parte) são de tratamento cirúrgico. 3. Lesões crônicas devem ser tratadas cirurgicamente, mas apresentam resultados menos satisfatórios.

Bibliografia

Bibliografia

Farrell CM, Scuderi GR, Easley ME. Quadriceps and Patellar Tendon Disruption. In: Scott WN. Insall & Scott – Surgery of the Farrell CM, Scuderi GR, Easley ME. Quadriceps and Patellar Tendon Disruption. In: Scott WN. Insall & Scott – Surgery of the

Knee. Vol. One. Churchill Livingstone: 2006.

Knee. Vol. One. Churchill Livingstone: 2006.

Azar FM. Distúrbios Traumáticos. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell, Vol. Três. Manole: 2007.

Azar FM. Distúrbios Traumáticos. In: Canale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell, Vol. Três. Manole: 2007.

Schenck Jr RC. Lesões do Joelho. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006.

Schenck Jr RC. Lesões do Joelho. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006. 1

1

76

2


2


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ao paciente com luxação da patela 6 Atendimento Celso Furtado de Azevedo Filho , Daniel Gonzalez Pinto Coelho 1

Tratamento

2

Introdução • A patela corresponde ao maior osso sesamoide do organismo e ela importante papel na biomecânica do mecanismo extensor do joelho. • Diversas forças incidem sobre a patela e um complexo sistema de estabilizadores estáticos e dinâmicos estão envolvidos em seu funcionamento. • Estabilizadores estáticos: conformação óssea da troclea e da patela e ligamentos, sendo o mais importante retentor da lateralização da patela o ligamento patelofemural medial. • Algumas anomalias podem estar associadas, como o aumento do ângulo Q, rotação externa excessiva da tíbia, genuvalgo, patela alta, displasia da troclea, atrofia muscular do Músculo Vasto Medial.

Diagnóstico • Indireto: Lesão rotacional associada com contração do Músculo Quadríceps. Joelho valgo e perna em rotação externa podem aumentar a suscetibilidade. • Direto: golpes tangenciais diretos sobre a patela (mais raramente). • Dor, incapacidade funcional e derrame articular imediato. • Histórico de trauma com torsão do joelho, sensação de que o joelho “saiu do lugar”. • Dor e edema na face medial da patela • Redução geralmente espontânea ou após extensão passiva do joelho. • Bloqueio articular em caso de fragmentos osteocondrais. • Luxação recorrente: quadro clínico menos sintomático.

• Luxação aguda (primoluxação): a redução geralmente é espontânea, mas deve-se avaliar a intergridade do mecanismo extensor. Imobilização em extensão por 4 a 6 semanas, com instituição precoce de exercícios para reforço muscular e ADM. • Punção articular, em caso de derrame importante. Útil para o alívio da dor e também como auxílio no diagnóstico. No caso de hemoartrose com presença de gotículas de gordura, suspeitar de presença de fratura osteocondral intra-articular. • O tratamento conservador deve ser aplicado inicialmente, com os objetivos de preservação da força do quadríceps, reabilitação da função do joelho e controle da dor e do edema/derrame. • O tratamento cirúrgico da luxação aguda está indicado em caso de presença de fragmento osteocondral intra-articular. • Pacientes com luxação recidivante da patela devem ser abordados na urgência com as medidas acima, porém orientados e encaminhados a adequado tratamento subsequente ambulatorial (avaliação ortopédica e reabilitação fisioterápica). Em caso de falha do tratamento conservador, indica-se tratamento cirúrgico eletivo.

Siglas RX – exame radiográfico TC – tomografia computadorizada RNM – Ressonância nuclear magnética

Bibliografia Schenck Jr RC. Lesões do Joelho. In: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood e Green – Fraturas em Adultos. Vol. 2. Manole. 2006.


Aglietti P, Giron F, Cuomo P. Disorders of the Patellofemoral Joint. In: Scott WN. Insall & Scott – Surgery of the Knee. Vol. One. Churchill Livingstone: 2006.

A - RX: AP, perfil, axial de patela. B - TC: útil para avaliar presença de fragmentos osteocondrais. Não é necessária a rotina na urgência. Muito útil, nos casos recorrentes na programação eletiva do tratamento (ambulatorial). RNM: avaliação de lesões associadas, lesões condrais. Caro e de difícil acesso, indicaC - ção na urgência limitada.

Classificação • Mecanismo de trauma: direto ou indireto; • Situação clínica: luxação aguda (primoluxação), luxação recorrente e luxação crônica.

1

2

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ao paciente com fratura do plato tibial 7 Atendimento Celso Furtado de Azevedo Filho , Daniel Gonzalez Pinto Coelho 1

2

Introdução As fraturas do planalto tibial correspondem a 1% de todas as fraturas, correspondendo, nos pacientes com idade acima de 70 anos, a cerca de 8%. As fraturas expostas estão presentes em cerca de 3%. As lesões ligamentares podem chegar a 70% e meniscais, a 25%.

Diagnóstico

Este organograma abaixo, demonstra bem os padrões típicos de mecanismo de lesão.

Separação

Trauma em valgo com LCM intacto

"Estágio final do trauma em valgo"

Associado

Trauma em valgo

Local depression

Carga axial associada a extensão Carga axial

Trauma em valgo com trauma axial

Trauma em valgo

Carga axial

Classificação

Misto

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 6

Associado

Carga axial

Carga axial

Depressão total

80

O raio-x deve ser feito nas incidências antero-lateral (AP), lateral e obliquas. O raio-x com AP com 10-15º de inclinação caudal era muito realzado para melhor visualização do grau de afundamento articular, mas com o advento da tomografia, tem sido cada vez menos usado. A radiografia, muitas vezes, subestima a gravidade da lesão. A Tomografia Computadorizada é um exame que auxilia bem na avaliação do tipo de fratura e do grau de afundamento articular A ressonância magnética tem seu papel na investigação de lesões ligamentares associadas.

Carga axial

Asociado

2

Complicações e lesões associadas Lesão Neurológica e vascular TVP Acometimento de partes moles


Trauma direto: alta energia, grandes lesões de partes moles. Traumas de menor energia em idosos com osteopenia.

1

Quadro Clínico História de trauma com o paciente com dor local que impede deambulação, edema, crepitação e derrame articular Avaliar sempre o estado circulatório e neurológico do membro.


Bicondilar

Tipo 1 – Cisalhamento lateral. Comum em pacientes jovens. Pode ser tratado com fixação percutânea por parafusos paralelos; Tipo 2 – Cisalhamento e depressão articular. Tende a ocorrer em idosos. Se depressão maior que 5 a 8mm deve ser tratada com redução aberta, ou indireta com uso de artroscopia, com elevação da depressão articular e enxertia óssea na metáfise; Tipo 3 – Depressão central isolada. Cortical lateral intacta. Mais comum em osso osteoporótico. Se depressão articular severa ou instabilidade deve ser tratado com elevação de fragmentos articulares, enxertia óssea e placa de sustentação lateral;

81

Tipo 4 – Fratura côndilo medial. Pode ser arrancamento, traço simples, cominuição ou depressão. Pode envolver as espinhas tibiais. Tende a angular em VARO e deve ser tratado com redução aberta e fixação com placa de sustentação medial; Tipo 5 – Fratura bicondilar. Mantém continuidade entre metáfise e diáfise. Os côndilos podem ser fixados com placa de sustentação ou parafusos. Pode-se realizar apenas a fixação do côndilo mais cominuído e o outro é reduzido por ligamentotaxia ou por técnicas percutâneas. Placa bilateral pode evoluir com grande chance de infecção.Placa de suporte medial é sempre realizada; Tipo 6 – Fratura do plateau com dissociação entre metáfise e diáfise. Fratura transversa ou oblíqua da tíbia proximal esta presente em associação com fratura de um ou ambos côndilos e superfície articular. Esta, em geral, se associa com grave acometimento de partes moles e a fixação híbrida pode ser utilizada.

1

• Degrau articular maior que 10mm - Critério para cirurgia; • Degrau articular até 5mm - tratamento conservador; • Degrau ente 5 a 8mm - Depende da idade e da demanda de atividades para o joelho.

André Batista Moreira1

Introdução Nos dias de hoje, existem defensores do tratamento com gessos ou órteses funcionais, por redução cirúrgica e fixação interna com placas e parafusos ou hastes intramedulares, fechadas ou não, ou com fixação externa. O melhor tratamento é definido pela morfologia da fratura, a soma de energia recebida pela extremidade, as características mecânicas do osso, a idade e as condições gerais do paciente e, o mais importante, a condição de partes moles: pele, músculos e estruturas neurovasculares da perna.

Tratamento Restaurar congruência articular, alinhamento axial, estabilidade articular e movimentação precoce nos casos em que indicar cirurgia. No tratamento cirúrgico, a fixação deve ser estável o suficiente para permitir movimentação precoce. Com relação ao grau de afundamento articular, a indicação do tratamento é individualizada conforme abaixo:

Atendimento ao paciente com fratura da diáfise da tíbia




Diagnóstico Dor e deformidade em perna, associada a descarga de peso.

Exames complementares A avaliação radiográfica é realizada através das incidências AP e Perfil da perna, com visualização do joelho e tornozelo.

Fluxograma

Os critérios indiscutíveis para cirurgia são as fraturas expostas, lesão vascular, degrau articular > 10mm e instabilidade varo ou valgo de pelo menos 10º com joelho fletido a 20º. O tratamento conservador pode ser realizado com gesso inguino-podalico ou inguino-maleolar por no mínimo 6 semanas e início de apoio com 6 a 8 semanas. Uma vez indicado o tratamento cirúrgico, deve-se aguardar boas condições de partes moles e um planejamento do melhor método de osteossíntese. Deve-se sempre ter como princípios o uso de placas de suporte em platô medial e uso de enxerto, quando necessários. Fixação hibrida com uso de osteossíntese com fixação interna e fixador externo pode ser usado em traumas com grave acometimento de partes moles. Fixação percutânea com parafusos é uma boa opção para as fraturas do platô lateral. Técnicas de fixação com uso de artroscopia nas fraturas mais simples, principalmente do platô lateral, tem sido cada vez mais usadas. Essa técnica permite visualização direta da articulação durante a redução da fratura. Não deve ser usada em fraturas complexas pela possibilidade de síndrome compartimental. Hoje também têm-se placas LCP (locking compression plate) e LISS (Less invasive stabilization system) que possibilitam uma menor agressão de partes moles e melhor fixação do implante.

Metáfise proximal

diáfise

Bibliografia

Metáfise distal

Canale S.T. Campbell’s operative orthopaedics. St. Louis: Mosby/Manole. 11th ed., Insall & Scott.Surgery of the knee. Philadelphia : Churchill Livingstone. 4th ed., Rockwood C.A. et al. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 6th ed., Tratado de Ortopedia - SBOT. Roca. 2007,

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1

Médico ortopedista da UPA/ PBH Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT

83



Fratura da Tíbia

84

Sim

Fratura Exposta?


Não Criança (0 a 12)

Adulto (12 ou +)





Controle na UPA

Cadasto na CINT, avaliar fluxo para ambulatório do Hospital da Baleia

Controle na UPA

Cadastro na CINT

Nas fraturas diafisárias da criança de ambos os ossos da perna não devemos aceitar contatos ósseos menores de 50 % e angulações acima de 5 graus de valgo ou varo. Caso não apresente edema importante que justifique o uso de tala inicialmente, o tratamento definitivo deve ser com gesso inguinopodálico com 15 graus de flexão do joelho por 30 dias, seguido de gesso para apoio de Sarmiento por mais 30 dias. As fraturas dos ossos da perna em criança que necessitam tratamento cirúrgico são: fraturas instáveis, fraturas cominutivas extensas, politraumatizados (traumas cefaloespinhal, torácicos ou abdominais, fraturas expostas com lesão neurológica ou vascular. Nas fraturas metafisárias distais, os desvios são geralmente em recurvato ou laterais, o tratamento com imobilização de 30 a 45 dias, dependendo da idade do paciente, com gesso curto ou longo, dependendo da instabilidade da fratura, quando o recurvato é acentuado, o pé é mantido em flexão plantar por 3 semanas e depois colocado em posição neutra.

Tratamento Geralmente, pressupõe se que, independente do tratamento selecionado para as fraturas dos ossos da perna , a fíbula irá se consolidar antes da tíbia, as custas do seu melhor suprimento vascular e sua boa cobertura de partes moles. Ocasionalmente, esta consolidação da fibula fornece o realinhamento e a restauração de comprimento da tíbia. Independente do tratamento escolhido, a mais importante consideração é a redução aceitável. Os critérios para a redução aceitável incluem alinhamento, rotação, comprimento, posição e nível de atividade preexistente do paciente e suas condições médicas gerais. A redução aceitável, então, implica numa posição dos fragmentos de fratura que minimiza os desvios angulares, rotacionais e perdas de comprimento, do que é considerado normal para o paciente. Uma consolidação viciosa influenciará sobre a marcha e sobrecarga sobre as articulações do joelho e tornozelo. Estabelecemos uma consolidação aceitável com 5 graus de angulação em varo ou valgo 10 graus de angulação anterior e posterior, 10 graus ou menos de rotação e um centímetro para discrepância de comprimento, sem nenhuma distração, pois 5mm de distração podem aumentar o tempo de consolidação até 12 meses. O guia clínico usado para redução e alinhamento é a espinha ilíaca antero superior com o meio da patela e segundo artelho no plano antero posterior. O tratamento fechado é feito com aplicação de gesso inguinopodálico, e descarga de peso, o gesso inicial será aplicado com 20 a 40 graus de flexão do joelho para se controlar a rotação, ou 0 a 5 graus de flexão caso possa liberar descarga precoce do peso normalmente entre 2 e 4 semanas, com a regressão do edema mudamos para um gesso de apoio no tendão patelar ou órtese defendida por Sarmiento. O apoio do peso continua até a consolidação clínica e radiológica. O tratamento de fraturas em metáfise proximais em galho verde ou sem desvio em crianças são tratadas como regra geral com gesso inguinopodálico por 3 a 5 semanas dependendo da idade do paciente com flexão do joelho de 15 graus Em fraturas em galho verde anguladas ou com desvio de metáfise proximal, deve ser realizada redução incruenta seguida de gesso inguinopodálico por 4 a 6 semanas de preferência com anestesia geral. Caso não conseguida redução, deve ser realizado redução aberta fixada com fios de kirschener e imobilização gessada por 45 a 60 dias.

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Traumatologia - Membro inferior - Tornozelo


1

Atendimento ao paciente com fraturas do pilão tibial Roberto Zambelli de Almeida Pinto

Tratamento

1

Introdução As fraturas do pilão tibial envolvem a superfície articular de carga da tíbia distal, a metáfise adjacente, ou ambas as regiões. Representam 5-10% das fraturas da tíbia e 1% das fraturas da extremidade inferior. Distingue-se da fratura trimaleolar do tornozelo pela presença da fragmentação da metáfise, não tendo a porção articular continuidade com o fragmento proximal da tíbia. Podem estar associadas a fraturas de vértebras lombares e outras fraturas do membro inferior, como tálus, calcâneo, platô tibial e colo do fêmur.

• Fraturas sem desvio extra-articulares e pacientes sem condições clínicas para o tratamento cirúrgico - tratamento conservador. Utiliza-se gesso inguinopodálico por 4 a 6 semanas, e a seguir bota gessada por 4 semanas, ou até consolidação. • Tratamento cirúrgico Essencial aguardar melhora das condições de partes moles (7 até 14 dias) para o procedimento cirúrgico. As osteossínteses minimamente invasivas devem ser as de escolha, devido à menor dissecção de partes moles, diminuindo o risco de infecção e/ou retardo de consolidação.

Fluxograma

Diagnóstico Resultam geralmente de trauma de alta energia com carga axial, ou ainda trauma de baixa energia com componente rotacional ou de cisalhamento. O principal componente é o impacto do tálus verticalmente contra a superfície articular distal da tíbia. A posição do pé no momento do trauma determina o tipo de fratura - se plantígrado, depressão central; dorsiflexão, depressão anterior; flexão plantar, depressão posterior. Dor intensa, grande edema e acometimento importante do envelope de partes moles, com flictenas serosas e/ou hemorrágicas (estas últimas remetem a maior energia de trauma). Flictenas: não há consenso sobre o tratamento. Se hemáticas, preferir rompê-las e realizar curativos com sulfadiazina de prata. Se serosas, manter curativo alcochoado, permitindo que sequem espontaneamente. Muita atenção quanto ao risco aumentado de síndrome compartimental na perna após esse tipo de lesão.

Trauma de alta energia Dor + edema ou equimose + incapacidade de deambular

Rx perna em AP / P / oblíquo Rx tornozelo em AP / P / oblíquo Não

Fratura do Pilão Tibial

AINH + repouso + imobilização S/N Retorno para reavaliação

Cirúrgico

Sim*

AINH + tala gessada acolchoada + elevação do membro + TC perna

Tratamento

Conservador

Exames complementares Radiografias do tornozelo em AP, perfil e AP com 20º de rotação interna, e da perna em AP e perfil, incluindo o joelho. Radiografias oblíquas da perna para avaliação do comprometimento articular. Na ausência de TC, exames radiográficos sob tração podem auxiliar no melhor conhecimento da fratura, sendo necessária anestesia/analgesia para conforto do paciente. TC: padrão-ouro para avaliação da configuração da lesão, cominuição intra-articular, desvio, impactação dos fragmentos, contribuindo definitivamente na programação cirúrgica.

Aguardar condições de partes moles RAFI com abordagem minimamente invasiva

Tala gessada acolchoada Controle ambulatorial + Fisioterapia

Gesso longo 4 a 6 semanas Rx controle Bota gessada + Controle mensal até consolidação + Fisioterapia

Classificação (AO) * Se solução de continuidade abordar como Fratura Exposta - Vide protocolo de Fratura Exposta

Ver Classificação AO na página 12.

Bibliografia Sanders RW, Walling AK. Pilon Fractures. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle. Mosby: 2007. Sommer C, Baumgaertner MR. Tíbia, distal intra-articular. In Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. Princípios AO do tratamento de fraturas. Artmed: 2009. 1

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Co-coordenador do Serviço de Ortopedia da UPA / PBH Médico Assistente do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Mater Dei Coordenador da Residência de Ortopedia do Hospital Mater Dei Coordenador do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Evangélico de Belo Horizonte

Calori G, Tagliabue L, Mazza E, Bellis Ud, Pierannunzii L, Marelli B, Colombo M, Albisetti W. Tibial pilon fractures: Which method of treatment? Injury (2010) vol. 41 (11) pp. 1183-1190.

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ao paciente com entorse de tornozelo 2 Atendimento Roberto Zambelli de Almeida Pinto

Entorse de tornozelo?

Introdução A lesão ligamentar lateral do tornozelo é a lesão mais comum do esporte, sendo responsável por mais de 32% das lesões no futebol. Os dois principais mecanismos de lesão são os traumas em inversão, flexão plantar ou rotação interna, que causam a lesão do complexo ligamentar lateral - LTFA, LFC e LTFP. As lesões ligamentares mediais isoladas são raras, mas tipicamente acontecem associadas às lesões laterais, fraturas de fíbula ou de sindesmose, sendo o mecanismo mais comum os traumas em eversão, que lesam o ligamento deltoide.

Rx sem fratura

• Estalido quando ocorre a torção; • Edema e dor acontecem imediatamente após o trauma; • Pacientes com rupturas completas ou de pelo menos 2 ligamentos laterais apresentam dificuldade de deambular; • Pacientes com lesão medial geralmente sofrem um trauma de maior energia, acometendo também estruturas laterais; • Limitação de ADM em dorsiflexão, flexão plantar e inversão; • Exacerbação da dor com stress em varo e anterior (lesão lateral) e com stress em eversão (lesão medial); • Diagnóstico diferencial: fratura do tornozelo, lesão da sindesmose, lesão dos fibulares.

• Radiografia do tornozelo: AP, perfil e AP com 20º de rotação interna - padrão-ouro para se afastar fraturas; • Radiografias em AP do tornozelo com stress em varo + perfil do tornozelo com gaveta anterior: úteis após 5-10 dias para confirmar a instabilidade após a regressão dos sinais flogísticos agudos; • Radiografia do pé: em caos de suspeita de fratura da base do 5.º metatarso; • RM: exame capaz de documentar efetivamente a lesão ligamentar, mas não contribui para definição do tratamento caso não haja outras lesões além da ligamentar.

1

Não

Ver protocolo de fratura de tornozelo

Sim Grau 1

Grau 2

Grau 3

Aines + PRICE

Aines + PRICE

Aines + PRICE

Compressão com bandagem

Bota gessada por 2 a 3 semanas

Diagnóstico


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Fluxograma

1

Fisioterapia

Muletas 2 a 3 semanas

Classificação 1. Lesões laterais (Jackson et al. 1974) a. Grau 1 ou leve - lesão intraligamentar, com dor e edema leves, sem instabilidade, com mínima limitação funcional; b. Grau 2 ou moderada - lesão ligamentar incompleta, com leve ou moderada instabilidade, dor considerável, edema, limitação funcional parcial, com claudicação; c. Grau 3 ou grave - ruptura ligamentar completa associada a instabilidade importante, dor e limitação funcional, com grande dificuldade para deambular sem apoio. 2. Lesões mediais (Hintermann et al. 2003) a. Tipo I - lesão proximal ou avulsão; b. Tipo II - lesão intermediária; c. Tipo III - lesão distal (mais comum).

Tratamento • PRICE: proteção + repouso + crioterapia + compressão + elevação, com o objetivo de minimizar o processo inflamatório • AINE • Lesões leves: bandagem elástica para compressão + orientações sobre retorno às atividades diárias • Lesões moderadas: compressão por 5-7 dias + recuperação funcional com fisioterapia. Eventualmente, uso de muletas por 7 dias para recuperação da flogose inicial • Lesões graves: imobilização gessada por um curto período (2-3 semanas) + reabilitação funcional, que pode se estender por até 6 semanas.


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Siglas

ao paciente com fratura do tornozelo 3 Atendimento Daniel Soares Baumfeld 1

LTFA – ligamento talofibular anterior LFC – ligamento fibulocalcaneano LTFP – ligamento talofibular posterior ADM – amplitude de movimento AP – antero-posterior RM – ressonância magnética AINE – antiinflamatório não esteroidal

Bibliografia

Introdução As fratura de tornozelo estão entre as mais comuns na prática ortopédica e é a fratura mais comum da área de carga do membro inferior. Essas fratura são subestimadas e quando não tratadas e diagnosticadas corretamente podem evoluir com artrose pós-traumática da articulação do tornozelo. Cerca de 66% dessas fraturas são unimaleolares, 25% bimaleolares e 5-10% trimaleolares. Fraturas expostas correspondem a 2% de seu total.

Diagnóstico

Kerkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Marti RK, Assendelft WJJ, Blankevoort L, van Dijk CN. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002938. DOI: 10.1002/14651858.CD002938 Seah R, Mani-Babu S. Managing ankle sprains in primary care: what is best practice? A systematic review of the last 10 years of evidence. British Medical Bulletin 2010; 1–31. DOI:10.1093/bmb/ldq028 Clanton TO, McGarvey W. Athletic injuries to the soft tissues of the foot and ankle. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle. Mosby: 2007.

Ao primeiro exame, o paciente pode apresentar edema, flictenas, escoriações, limitação funcional, dor e incapacidade para marcha. Durante o exame físico deve-se realizar palpação da artéria dorsal do pé e artéria tibial posterior à procura de lesões vasculares. A avaliação nervosa consiste em inspecionar os territórios supridos pelos nervos fibular superficial, fibular profundo, sural, safeno, nervo tibial e seus ramos nervos, plantares lateral e medial. É sempre importante avaliar toda a extensão da fíbula, devido a possível lesão de Maisonneuve (fratura alta da fíbula).

Testes específicos Teste de Philings – compressão lateral da perna no terço médio (até 5 cm proximais ao eixo intermaleolar), no qual o paciente pode referir dor na região da sindesmose tíbio fibular.

Exames complementares Devem ser realizadas radiografias nas incidências: • AP verdadeiro – incidência da pinça maleolar (mortalha) – perna rodada internamente 15º; • AP – crista da tíbia em alinhamento com o 2.º raio; • Perfil – pé perpendicular ao eixo longo da tíbia centralizando o feixe no talus; • Incidências para perna ou pé podem ser utilizadas na procura por fraturas altas da fíbula ou lesões associadas dos ossos do pé; • Radiografias em estresse: São utilizadas para avaliar a estabilidade das fraturas do tornozelo e identificar lesões ocultas da sindesmose e ligamento deltoide. Podem ser realizadas com rotação externa do talus ou com o membro pendente, conforme descrito por Michelson; • Identificar incongruência articular – subluxação talar.

Classificações Classificação da AO: “44” A – Fratura fíbula infrasindesmal – ainda com subdivisões B – Fratura fíbula transsindesmal – ainda com subdivisões C – Fratura suprasindesmal – ainda com subdivisões 1

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Médico Ortopedista da UPA/PBH Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT Fellowship Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo – UNIFESP, São Paulo, SP

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Fluxograma

1

Fratura de tornozelo? Rx com fratura

Não

Ver protocolo de entorse do tornozelo

Bota gessada 6 semanas

Manutenção da altura fibular Espaço claro medial < 5mm Teste do stress negativo

Fratura instável Tala gessada

As fraturas do tálus ocupam o segundo lugar em frequência de fraturas do tarso, mais comum no sexo masculino (3:1) e adultos jovens. Geralmente são traumas de alta energia (acidentes de carro, quedas de altura), sendo grande a frequência de lesões associadas, principalmente fraturas do maléolo medial e lesões lombares (45-64%).

Cadastro na CINT Avaliar PAD

Tratamento Urgência

Diagnóstico Dor e edema importantes do pé e tornozelo, em 16 a 25% dos casos pode haver exposição óssea. No mecanismo de trauma, ocorre a hiperflexão dorsal do pé – primeiro, rompem-se os ligamentos capsulares posteriores, e o tálus choca-se contra a borda anterior da tíbia distal.

• Redução do tálus sob a tíbia. Na sua impossibilidade, realizar procedimento cirúrgico de urgência; • Sempre realizar RX de controle; • Imobilização em tala gessada para evitar maior agressão de partes moles.

Exames complementares • Rx em AP, perfil e oblíqua do tornozelo e do pé; • Incidência de Canale: tornozelo em equino máximo, pé pronado a 15º e inclinação do raio 75º com a horizontal; • TC pré-operatória é fundamental na programação cirúrgica.

Conservador • indicado para fraturas em estágio 1 da supinação-adução, estágio 1 e 2 da supinação-rotação externa, pronação-abdução e pronação-rotação-lateral; • Fraturas estáveis: desvio maleolar < 2mm, ECM < 5 mm, Altura fibular preservada (sem alteração do sinal da bola), Sem modificação do padrão de fratura no teste de estresse; • Paciente instável ou politraumatizado em que o tratamento cirúrgico é contraindicado; • Bota gessada ou bota ambulatória por 4 a 6 semanas. Caso não haja modificação da fratura em teste de estresse, o paciente poderá deambular com aparelho gessado ou bota ambulatória após 4 semanas de tratamento, mantendo mais 2 semanas de imobilização.

Classificação (Hawkins) Tipo I - Fratura vertical não deslocada do colo (A) Tipo II - Fratura deslocada do colo, com subluxação ou luxação da subtalar (B) Tipo III - Fratura deslocada do colo, com luxação da subtalar e tíbio-talar (C) Tipo IV - Tipo II ou III com luxação da talo-navicular (D) Obs.: Hawkins são 3 tipos. O tipo IV foi introduzido por Canale e Kelly.

Cirúrgico 1- Todos os pacientes que não apresentam os critérios para tratamento conservador devem ser submetidos a tratamento cirúrgico com redução aberta e fixação interna de acordo com cada padrão de fratura.

Bibliografia Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am 1976;58:356–7.

Roberto Zambelli de Almeida Pinto1

Introdução

Sim Fratura estável

Atendimento ao paciente com fratura do tálus




Tratamento Fraturas sem desvio devem ser tratadas conservadoramente, com imobilização gessada por, no mínimo 6 semanas, e sem apoio até sinais radiográficos de cura. Fraturas desviadas devem ser imobilizadas com tala gessada bem acolchoada, internação para analgesia, cuidados com as partes moles e aguardar transferência, para tratamento cirúrgico definitivo.

Thordarson DB, Motamed S, Hedman T, et al. The effect of fibular malreduction oncontact pressures in an ankle fracture malunion model. J Bone Joint Surg Am1997;79:1809–15

Bibliografia

Shariff, D.K. Nathwani Lauge-Hansen classification–—A literature review Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, 888—890 Michelson JD, Varner KE, Checcone M. Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: the gravity stress view. Clin Orthop Relat Res 2001;387:178–82

Sanders RW, Lindvall E. Fractures and fractures disclocation of the talus. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the

Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS, et al. A prospective, randomized study of he management of severe ankle fractures. J Bone

foot and ankle. Mosby: 2007.

Joint Surg Am 1985;67:67–78. Michael P. ; Clare A Rational Approach to Ankle Fractures Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610

92

1


93



ao paciente com fratura do calcâneo 2 Atendimento Roberto Zambelli de Almeida Pinto

Classificação - Tomográfica (SANDERS)

1

Introdução O calcâneo é o osso do tarso mais fraturado (2% de todas as fraturas). As lesões da coluna estão presentes em até 10% dos casos e 26% possuem outras lesões de extremidades. As fraturas intra-articulares desviadas representam 60-75% das fraturas. A bilateralidade ocorre em 10% dos casos, além de que 17% são expostas.

• Utilizam-se os cortes coronais que incluam o sustentáculo do tálus; • Divide-se a faceta em 4 partes, 3 linhas, de lateral para medial em A, B, C, sendo a região mais medial do sustentaculum tali.

A BC

A

C

B

Diagnóstico Dor e edema importantes do pé e tornozelo, sendo importante afastar a possibilidade de síndrome compartimental.Se desviada a fratura, pode haver deformidade significativa do retropé, com aumento de volume importante, equimose difusa e flictenas. Mecanismos de trauma • Intra-articulares desviadas acontecem por trauma axial de alta energia, • Extra-articulares são decorrentes de trauma de baixa energia. • Flictenas: não há consenso sobre o tratamento. Se hemáticas, preferir rompê-las e realizar curativos com sulfadiazina de prata. Se serosas, manter curativo alcochoado, permitindo que sequem espontaneamente.

Tipo II A A B

Tipo III AB

Tipo II B A

C

Tipo III AC

Tipo II C B C

Tipo III BC

A B C

Exames complementares • RX: AP + perfil + axial de Harris; • Incidências oblíquas de BRODEN (10, 20, 30, 40º de angulação de distal para proximal, e a perna e rodada interna 40º com o tornozelo neutro). Úteis na ausência de TC; • TC pré-operatória é fundamental na programação cirúrgica; • Avaliar radiograficamente demais segmentos em que haja queixas álgicas, devido risco de lesões associadas.

Classificação - Radiográfica (ESSEX-LOPRESTI) • Extra-articular Tuberosidade posterior, e processo anterior. • Intra-articular (75%) Língua Depressão Indeterminada

Tipo IV

Tratamento • Fraturas sem desvio devem ser tratadas conservadoramente: Tala gessada ou imobilização tipo Jones até redução do edema (7-10 dias); gessada por, no mínimo, 6 semanas e sem apoio até sinais radiográficos de cura (8-10 semanas). Fraturas do processo anterior do calcâneo podem iniciar apoio do membro lesado a partir da 4.ª semana; • Fraturas intra ou extra-articulares desviadas devem ser imobilizadas com enfaixamento tipo Jones bem acolchoada, internação para analgesia, cuidados com as partes moles e aguardar transferência, para tratamento cirúrgico definitivo; • Fraturas avulsões desviadas devem ser imobilizadas com tala gessada para proporcionar maior alívio da dor.

Bibliografia Sanders RW, Clare MP. Fractures of the Calcaneus. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle. Mosby: 2007. 1

94


95



ao paciente com fratura do cuboide 3 Atendimento Rodrigo Simões Castilho

Classifcação radiográfica (OTA 76)

1

Introdução • As fraturas isoladas do cubóide são raras, sendo frequentemente associadas a outras lesões do pé; • Podem ser por avulsão (mais comuns) ou por compressão; • Sempre suspeitar de lesões tarso-metatarsais ou da articulação de Chopart, especialmente nas fraturas por compressão (quebra-nozes); • Podem estar envolvidas também com fraturas do calcâneo; • Lesões negligenciadas podem levar a perda de sustentação do arco ósseo com encurtamento da coluna lateral do pé, abdução do antepé e deformação da posição normal de sustentação de carga.

• Grupo A: extra-articulares; • Grupo B: envolve uma das duas principais articulações (calcaneocuboide ou metatarsocuboide); • Grupo C: envolvem as duas articulações e representam esmagamento grave da estrutura do cuboide; • Pode-se simplificar a classificação como: Não deslocadas Instáveis Por esmagamento Tipo A: Extra-articular, nenhum envolvimento articular

Mecanismo 76-A 1.1

• Geralmente causadas por trauma direto ou ainda por queda com o pé em flexão plantar, acompanhada de inversão ou eversão; • As fraturas associadas mais comuns são as dos cuneiformes e das bases dos metatarsos laterais.

76-A 1.3

Quadro clínico • Dor e edema na borda lateral do pé, na topografia do cuboide, equimose dorso-lateral; • Se apresentar dor na borda medial do pé, suspeitar de subluxações ou luxações do mediopé, ou ainda de outras lesões da coluna medial do pé; • Quando associadas a outras lesões, pode ser acompanhada de flictenas ou síndrome compartimental; • Abdução e adução ou inversão e eversão passivas do pé acentuam a dor no mediopé; • Fraturas em quebra-nozes do cubóide associada a avulsão do tubérculo do navicular são sugestivas de subluxação mediotarsal.

76-A 1.2

76-A2

76-C3

Tipo B: Parcialmente articular, [(1) calcaneocubóidea, (2) cubide-ossos do tarso]

Achados radiográficos • • • •

1

96

RX: AP + Perfil + oblíqua do pé; TC deve ser realizada para excluir a presença de outras fraturas no pé; Avaliar cuidadosamente a congruência articular tarsometatarsal e calcâneo-cuboide; Avaliar radiograficamente demais segmentos em que haja queixas álgicas, devido a risco de lesões associadas.


76-B 1.1

76-B 1.2

76-B 1.3

76-B 2.1

76-B 2.2

76-B 2.3

97



Abordagem no Pronto-Atendimento

4 Atendimento ao paciente com lesão da articulação

• Após avaliação clínica do trauma, identificar possível exposição ou lesão neurovascular. Se positivo, encaminhar para referência cirúrgica de urgência; • Realizar estudo radiográfico a fim de determinar o tipo de fratura; • Realizar estudo tomográfico para identificação de fraturas associadas; • Fraturas sem desvio devem ser tratadas conservadoramente: - Tala gessada acolchoada até redução do edema (10 – 14 dias); - Imobilização gessada suropodálica por, no mínimo 6 semanas, permitindo apoio progressivo assim que tolerado. - Devem ser realizadas radiografias com apoio 10 a 14 dias após a avaliação e imobilização, para descartar lesões ocultas. • Fraturas desviadas ou instáveis devem ser imobilizadas com tala gessada bem acolchoada, internação para analgesia, cuidados com as partes moles e aguardar transferência, para tratamento cirúrgico definitivo.

Siglas

tarso metatarso - Lisfranc Roberto Zambelli de Almeida Pinto1

Introdução A articulação de Lisfranc corresponde à região das articulações tarso-metatarsianas. Acomete mais sexo masculino (3:1) em torno dos 30 anos. Até 40% dos casos estão associados com fraturas ou luxações de um ou mais ossos do mediopé. Cerca de 20% das fraturas-luxações de Lisfranc não são detectadas no primeiro atendimento, sendo fundamental o conhecimento e a suspeita clínica da lesão.

Diagnóstico Dor intensa e edema no mediopé, incapacidade de apoio associado a equimose plantar, deformidade em região do mediopé, antepé alargado e encurtado com dor à pronação-abdução do antepé com retropé fixo. Mecanismos de trauma; entorse do antepé com retropé fixo (queda de cavalo com pé preso no estribo), ou trauma axial em hiperflexão plantar, ou trauma direto sobre o mediopé.

Rx – radiografia AP – antero-posterior TC – tomografia computadorizada

Bibliografia


Sanders RW, Clare MP. Fractures of the Cuboid. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle. Mosby: 2007. Early JS. Cuboid Fractures. In Rockwood and Green’s fractures in adults – volume 2 – 5th ed. Manole: 2006.

Trauma direto ou torcional + dor + edema + equimose no mediopé

Radiografias em AP, perfil e oblíqua do pé. Em caso de dúvida, devem ser solicitadas radiografias em AP e perfil do pé contralateral para comparação. Diante da suspeita clínica sem comprovação radiográfica ao primeiro atendimento, deve ser realizado Rx com carga de ambos os pés em AP e perfil, assim que tolerado pelo paciente. TC em casos de suspeita clínica com Rx normal.

Classificação (Myerson - 1986)

Avaliação radiográfica Fratura do cuboide Sem desvio

Tala gessada ou Jones por 14 dias para redução do edema

Rx do pé com apoio

Sem lesões associadas

98

Com desvio

Exposta ou lesão neurovascular

TC

Com lesões associadas

Encaminhar para referência com imobilização provisória

Bota gessada por 6 semanas + carga progressiva assim que tolerado

Incongruência Total: todos os metatarsos desviados no plano coronal para a mesma direção (lateral ou dorso-plantar) Incongruência parcial: um ou mais metatarsos desviados no plano coronal em relação aos outros; Desvio medial Desvio lateral Divergentes: separação entre o primeiro e o segundo metatarso nos planos sagital e coronal. Desvio parcial Desvio total

1


99



ao paciente com fraturas de falanges dos pés 5 Atendimento Rodrigo Simões Castilho

Fluxograma

1

Lesão de Lisfranc (Tarso-metatarsica)

Introdução Sim

Fratura exposta? Síndrome de compartimento?

Ver protocolo de fratura exposta

As fraturas de falanges são as lesões mais comuns do antepé. A falange proximal do 5.º artelho é uma das mais envolvidas. Podem ser causadas por dois mecanismos:

Não Não

Forte suspeita clínica? Não Outro Diagnóstico

Diagnóstico confirmado?

Sim

• Impacto direto (como queda de objeto pesado sobre o pé), geralmente fraturas transversas ou cominuídas; • Carga axial juntamente a uma força em varo ou valgo (“topadas”), e provoca fraturas oblíquas ou em espiral. Este é o mais propenso a acarretar deformidade clínica.Nos casos de traumas de energia maior, suspeitar de lesões associadas (metatarsos, lesões do médio e retropé); • Lesões negligenciadas ou mal reduzidas podem levar ao alinhamento anormal, que pode provocar calosidades entre os artelhos e desgaste anormal dos sapatos. As deformidades rotacionais levarão a articulação a funcionar de forma anormal, e podem acarretar deformidade progressiva.

Imobilização com tala gessada

Sim • Rx com carga de ambos os pés em AP e perfil, assim que tolerado pelo paciente. • TC em casos de suspeita clínica com Rx normal.

Cadastro na CINT Avaliar fluxo do PAD

Diagnóstico

Tratamento

• Dor, edema e equimose locais; • Dificuldade de calçar sapatos, dor ao caminhar descalço ou com calçado macio; • Deve-se sempre avaliar a estabilidade articular de todos os artelhos envolvidos.

• Após avaliação clínica do trauma, identificar possível exposição ou lesão neurovascular. Se positivo, encaminhar para referência cirúrgica de urgência; • Confirmada a lesão, imobilização provisória com tala gessada bem acolchoada, AINE e elevação do membro afetado; • O tratamento cirúrgico é mandatório quando diagnosticada a lesão devido ao risco de deformidades progressivas ou artrite pós-traumárica do mediopé.

Exames complementares • RX: AP + perfil + oblíqua do antepé • Avaliar cuidadosamente a congruência articular metatarsofalângica e interfalângica de todos os artelhos.

Siglas AINE’s – antiinflamatórios não-esteroidais RAFI – redução aberta e fixação interna AP – antero-posterior Rx – exame radiográfico TC – tomografia computadorizada

Classificação (AO - OTA 82) • • • •

Bibliografia Bellabarba C, Barei DP, Sanders RW. Dislocations of the foot. In Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman C. Surgery of the foot and ankle. Mosby: 2007. Watson et al. Treatment of Lisfranc Joint Injury: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18: 718-728

1

100

82-1: metáfise proximal 82.2: diáfise 82.3: metáfise distal Identificador numérico entre parênteses para indicar o artelho e a falange evolvidos (T1/2 – hálux ; N1/2/3 – 2.º artelho ; M1/2/3 - 3.º artelho ; R1/2/3 - 4.º artelho ; L1/2/3 - 5.º artelho). O último número indica a falange comprometida (proximal, média ou distal). a. Grupo A: extra-articulares e simples b. Grupo B: cunha, parcialmente articulares c. Grupo C: fraturas complexas


101



Fratura de falange do pé Fratura exposta Sem desvio Imobolização funcional por 2 a 3 semanas, com carga permitida

Sim

Não

Ver protocolo de fratura exposta Com desvio Redução incruenta

Irredutível, instável ou com degrau articular > 2mm Cadastro na CINT Avaliar PAD

Redutível e estável Imobilização funcional por 3 a 4 semanas

Controle radiográfico com 1 e 2 semanas de imobilização

Tratamento • Após avaliação clínica do trauma, identificar possível exposição ou lesão neurovascular. Se positivo, encaminhar para referência cirúrgica de urgência. • Fraturas sem desvio devem ser tratadas conservadoramente: a. Imobilização funcional por 2 a 3 semanas, com carga permitida, quando tolerada, com calçado de solado rígido; b. Pode ser necessário controle radiográfico durante o tratamento; • Fraturas diafisárias desviadas ou instáveis devem ser reduzidas e imobilizadas e, se instáveis ou irredutíveis, encaminhadas a tratamento cirúrgico. • A redução deve proporcionar correção de rotação e alinhamento axial, usando a unha como referência. Encurtamentos geralmente não afetam a função. Após a redução, imobilização funcional por 3 a 4 semanas, com carga permitida, quando tolerada, com calçado de solado rígido. • Deve-se fazer controle radiográfico com 1 e 2 semanas após a redução. Se verificada instabilidade, deve ser encaminhado a tratamento cirúrgico.

Siglas Rx – radiografia AP – antero-posterior

Bibliografia Early JS. Cuboid Fractures. In Rockwood and Green’s fractures in adults – volume 2 – 5th ed. Manole: 2006.

102

ANEXOS

ANEXOS


1

2 Guia de contrarreferência do paciente ortopédico para a UBS

Grade ortopédica de urgência e emergência da Prefeitura de Belo Horizonte

A urgência e emergência em nosso município vem se organizando de forma dinâmica, estruturando-se em uma rede de atenção pactuada com os diversos pontos, da atenção primária à atenção terciária, cada um com seu papel na rede. Neste apêndice daremos enfoque apenas ao paciente vítima de trauma ortopédico.

Suspeita de fratura atendida em Centro de Saúde - encaminhar a UPA de referência distrital, para avaliação por ortopedista ou cirurgia e exame radiológico

Paciente atendido pelo SAMU com suspeita de fratura - encaminhar à porta hospitalar HOB, HRTN, João XXIII

____BARREIRO____LESTE____OESTE____NORTE Nome: _________________________________________________________ Data:____/____/____

Grade ortopédica de Urgência e Emergência da Prefeitura de Belo Horizonte

Centro de Saúde e Pré-Hospitalar

CONTRA REFERÊNCIA ORTOPEDIA UPA

Hospital 1.ª Referência 2.ª Referência UPA Referência Fratura Fratura Ortopedia exposta; exposta; (Adulto e Infantil) Referência Osteomielite Grande Grande UPA Regional para Hematogênica trauma; trauma; avaliação na Aguda e Fratura em Fratura em ausência de Subaguda; UPA não UPA não fratura ao RX Artrite séptica ortopédica ortopédica Barreiro (HJK)

------

HOB

João XXIII

HOB

Oeste

------

HOB

João XXIII

HOB

Pampulha

Barreiro (HJK)

HRTN

HOB

João XXIII

Venda Nova

Norte

HRTN

HRTN

João XXIII

Norte

------

HRTN

HRTN

João XXIII

Nordeste

Oeste

HRTN

João XXIII

HOB

Leste

-------

HOB

João XXIII

HOB

Centro-Sul

Leste

HOB

João XXIII

HOB

UPA que não possuem ortopedista: no paciente com fratura confirmada por exame radiológico avaliado pelo cirurgião, o atendimento ortopédico é de responsabilidade do hospital de referência dentro da grade de trauma maior. Hospital polivalente: Ferimentos com deformidades, da grade de trauma menor, deverão ser atendidos em porta hospitalar. Na ausência de ortopedista na UPA ortopédica, o Hospital de referência deverá responder pelo atendimento de responsabilidade da UPA.

RG.: ____________________

Nº Atendimento: __________________

À Unidade Básica de Saúde: O usuário acima procurou a rede de Urgência PBH no dia ____/_____/____ com a seguinte demanda: Queixa: _______________________________________ HD: ________________________________ HMA e Exame Físico: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Exames complementares: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ PRIORIDADE: I-----II-----III------- _______ Regulação Tratamento inicial proposto: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ O usuário foi corretamente orientado que, o problema acima deve ser tratado em rede ambulatorial. Este documento não é válido se apresentar rasura. Grato e a disposição.

Carimbo e Assinatura 1ª via – paciente / 2ª via prontuário

104

105

ANEXOS


3 Modelo de pesquisa para avaliação do atendimento ortopédico PESQUISA DE SATISFAÇÃO DO USUÁRIO DA ORTOPEDIA URGÊNCIA SUS-BH UPA:

2.ª / 3.ª / 4.ª / 5.ª / 6.ª / Sáb / Dom

O(a) Sr.(a) procurou a ortopedia por qual razão: ( ) Urgência ( ) Não consegue marcar consulta. ( ) Outro, qual?

Quanto tempo demorou para a consulta com o ortopedista da UPA ( ) até meia hora ( ) até uma hora ( ) até duas horas ( ) mais de duas horas

Avaliação do local aonde foi atendido ( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo

Quanto tempo demorou para a realização do Rx ( ) até 15 minutos ( ) até meia hora ( ) até uma hora ( ) mais de uma hora ( ) não realizou

Manhã / Tarde / Noite Avaliação dos profissionais que lhe atenderam (ortopedista, enfermeiros, técnicos) ( ) Excelentes ( ) Bons ( ) Regulares ( ) Ruins ( ) Péssimos O(a) Sr.(a) recomendaria este serviço a outra pessoa ( ) Sim ( ) Não

residentes em Belo Horizonte e moradores de municípios pactuados com BH. A reabilitação em regime de internação é realizada no Hospital Paulo de Tarso (serviço filantrópico conveniado ao SUS-BH) e ocorre em situações em que não há possibilidade de tratamento ambulatorial. Enquadram-se nestas situações pessoas que apresentam grande déficit funcional ou outras questões que justifiquem o acompanhamento próximo do médico e da enfermagem, além da equipe de reabilitação. A seguir, descrevemos os fluxogramas de atendimento e o modelo de reabilitação proposto para o SUS-BH.

Usuário ou responsável com guia de solicitação de tratamento de reabilitação ambulatorial ou hospitalar, documento de identidade e comprovante de endereço

Acolhimento / Avaliação / Assistência / Encaminhamento CREAB Sagrada Família - R. Bicas, 58 - Sagrada Família: Moradores dos Distritos Leste, Nordeste, Venda Nova CREAB CS/CGR - R. Domingos Vieira, 363 - Santa Efigênia: Moradores do Distrito Centro-Sul, Barreiro, Norte e Pampulha CREAB No - Serviço de Reabilitação Pe Eustáquio - Rua. Pe Eustáquio, 1951: Moradores do Distrito Noroeste e Oeste

Reabilitação em regime de internação: Usuário encaminhado a hospital de reabilitação via Central de Internação Hospital Paulo de Tarso Tratamento não autorizado

Tratamento autorizado Tratamento ambulatorial: Usuário encaminhado para início do tratamento: • No próprio serviço • Serviços contratados ou conveniados

4 Fluxograma reabilitação ortopédica A rede de reabilitação da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte é composta por serviços na atenção básica, atenção secundária e um hospital. A atenção básica conta com duas equipes multidisciplinares de reabilitação localizadas nos Distritos Barreiro e Norte. Essas equipes constituem-se em referência para as equipes de saúde da família e desenvolvem ações de reabilitação com o objetivo de manter a população sob sua responsabilidade com a maior capacidade funcional possível. Compõem a atenção secundária três unidades próprias com equipes multidisciplinares: • Centro Geral de Reabilitação – • Centro de Reabilitação Sagrada Família – • Serviço de Reabilitação Padre Eustáquio/URS Pe. Eustáquio –

• Orientações sobre cuidados domiciliares, orientações ao cuidador e familiares. • Encaminhamento à ESF/NASF

Usuário é encaminhado a: 1. Avaliação fisioterápica 2. Psicologia 3. Nutrição 4. Serviço Social 5. Reavaliação médica 6. Programa de órteses e próteses

Fazem parte também da rede serviços de fisioterapia privados contratados, além de serviços públicos e filantrópicos conveniados à SMSA. Essa rede de serviços presta atendimento em reabilitação nas áreas de Ortopedia, Neurologia, Reumatologia, Uroginecologia, vascular periférico e respiratório. As três unidades próprias contam com equipes multidisciplinares que desenvolvem ações de acolhimento dos usuários que buscam o serviço, para definição de prioridades e tipos de atendimento: assistência individual e coletiva, concessão de órteses e próteses, orientações e acompanhamento de pessoas com deficiência

106

107

ANEXOS


5 Órteses e próteses ortopédicas, cadeiras de rodas e meios auxiliares de locomoção

5.2 Moradores de municípios pactuados com Belo Horizonte

5.1 Moradores de Belo Horizonte

Inscrição no município de origem

Usuário com CI, comprovante de endereço e guia de solicitação de equipamento

Agendamento de consulta no CREAB Sagrada Família (pela SES) Rua Bicas, 58 – B. Sagrada Família

Acolhimento / Avaliação / Assistência / Encaminhamento CREAB Sagrada Família - R. Bicas, 58 - Sagrada Família: Moradores dos Distritos Leste, Nordeste, Venda Nova

Avaliação fisiátrica

CREAB CS/CGR - R. Domingos Vieira, 363 - Santa Efigênia: Moradores do Distrito Centro-Sul, Barreiro, Norte e Pampulha CREAB No - Serviço de Reabilitação Pe Eustáquio - Rua. Pe Eustáquio, 1951: Moradores do Distrito Noroeste e Oeste Solicitação de exames complementares

Avaliação fisiátrica

Solicitação de exames complementares

Encaminhamento a: • Fisioterapia • Nutrição • Terapia Ocupacional • Fonoaudiologia • Psicologia • Serviço Social

Prescrição do equipamento: órtese, prótese, meio auxiliar de locomoção e/ou cadeira de rodas

Encaminhamento a: • Fisioterapia • Nutrição • Terapia Ocupacional • Fonoaudiologia • Psicologia • Serviço Social

Prescrição do equipamento: órtese, prótese, meio auxiliar de locomoção e/ou cadeira de rodas

Reavaliação fisiátrica Confecção do equipamento (medida, prova)

Entrega do equipamento

Reavaliação fisiátrica Confecção do equipamento (medida, prova)

Acompanhamento do usuário e revisão do equipamento

Entrega do equipamento

Acompanhamento do usuário e revisão do equipamento

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109

ANEXOS


6 Guia de encaminhamento para reabilitação ortopédica

7 Fluxo dos pacientes ortopédicos para a Central de

Internação e Programa de Atenção Domiciliar (PAD)

Fluxo de atendimento dos pacientes ortopedicos de urgencia em espera de vaga para internação na central de leito GUIA DE ENCAMINHAMENTO PARA A REABILITAÇÃO ORTOPÉDICA

Ao Profissional da Reabilitação; Nome do Usuário: ______________________________________________________________________ Data de nascimento: _____/_____/_____ Sexo: F _____ M ______ Data da fratura: ______/______/______ Diagnóstico: ____________________________________________________________ Classificação: __________________________________________CID:_____________ Mecanismo de trauma: ____Queda ____ Esporte____ Trânsito ____ Outros Tipo de imobilização ____ Gesso áxilo palmar ____ Luva Gessada _____ Gesso inguino podálico ____ Bota gessada ____ Outro___________________ Posição: ___ Neutro____ Outro_____________ Tempo de Imobilização: ___ 3 semanas ____4 semanas ___ 6 semanas ____semanas. Contra-indicação específica na reabilitação: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________. Solicito avaliação e conduta. Este documento não é válido se apresentar rasura. Grato e a disposição. Belo Horizonte, ______ de _______ de 20______. ______________________ Carimbo e assinatura

CREAB Sagrada Família - R. Bicas, 58 – Sagrada Família: Moradores dos Distritos Leste, Nordeste, Venda Nova CREAB No -Serviço de Reabilitação Pe Eustáquio – Rua. Pe Eustáquio, 1951: Moradores do Distrito Noroeste e Oeste CREAB CS/CGR – R. Domingos Vieira, 363 - Santa Efigênia: Moradores do Distrito Centro-Sul ,Barreiro, Norte e Pampulha

O paciente deve levar a guia de encaminhamento, identidade, CPF e comprovante de endereço Diagnósticos mais comuns para atendimento: artroplastias, fraturas (em tratamento conservador ou cirúrgico), politraumatismo, síndrome do impacto, tendinites em geral (com exceção de tendinite anquiliar), artrose agudizada, artrodese vertebral, hérnia discal e bursite.

NASF- Núcleo de Apoio a Saúde da Família: O NASF atenderá usuários que preencham os seguintes critérios: 1. Residência em área pertencente ao Distrito correspondente. 2. Apresentação de: Quadro de disfunção crônica sem dor incapacitante OU outros diagnósticos ortopédicos, caso o usuário esteja restrito ao domicílio ou ao leito devido à condição clínica.

110

Introdução A escassez de vagas para cirurgias ortopédicas de urgência é uma das situações enfrentadas pela rede SUS BH, cujo manejo diário e busca de soluções é compartilhado pelas Gerências de Urgência e Regulação. Existem duas situações distintas que são vivenciadas por esses pacientes que possuem AIH aberta na central de leito. Idealmente, após serem devidamente imobilizados e medicados nas UPA de referência em ortopedia, esses pacientes são internados dentro do tempo habitual de liberação de vaga (no 1.º semestre de 2011, 95% do pacientes que aguardavam vaga em UPA foram internados em 72h). Por outro lado, quando há demora em liberação de leito hospitalar, uma alternativa utilizada é a realização de cuidados clínicos em domicílio, sob a supervisão de uma equipe de saúde da UPA - Programa de Atenção Domiciliar (PAD), que realiza monitoramento telefônico e visitas domiciliares, com o objetivo de oferecer segurança e conforto aos pacientes que aguardam internação hospitalar. Determinados tipos de fratura permitem a abordagem em domicílio com segurança, que são listadas a seguir (PERFIL TIPO I): • Fraturas de membros superiores; • Fraturas do pé, tornozelo e pilão tibial. São candidatos a internação hospitalar imediata e sempre aguardarão a liberação do leito dentro da UPA os pacientes portadores de (PERFIL TIPO II): • Fraturas da diáfise da tíbia, patela e fêmur; • Fraturas de bacia; • Fraturas de coluna; • Fraturas múltiplas - politrauma. O paciente candidato a aguardar internação em seu domicílio deve preencher alguns requisitos básicos, além do tipo de fratura: residir em Belo Horizonte, possuir estrutura sociofamiliar que permita cuidados básicos com a lesão em domicílio e possibilidade de comunicação eficaz; essa avaliação deve ser feita pela assistente social da UPA após a autorização médica. Se o paciente preenche os critérios acima, é feita a sua inclusão no PAD e o paciente passa a receber cuidados em domicílio sob a supervisão e responsabilidade da UPA. O PAD é um programa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, criado em 2002, atualmente sob a coordenação da Gerência de Urgência (GEUG). Tem como objetivo principal oferecer assistência em saúde no domicílio aos usuários do SUS/BH que demandam cuidados de complexidade intermediária entre o Hospital e o Centro de Saúde. Trabalha também em parceria com as Gerências de Regulação e Epidemiologia nas situações em que haja necessidade de supervisão clínica, como no caso dos pacientes ortopédicos e nas epidemias. Os pacientes atendidos pelo PAD estão sempre vinculados à UPA, mantendo a responsabilização da Unidade de Referência e suporte do SAMU.

111

ANEXOS


No caso dos pacientes ortopédicos, o PAD do distrito de moradia do paciente realiza monitoramento telefônico diário e visitas domiciliares em algumas situações específicas: presença de comorbidades, piora ou surgimento de novos sintomas, realização de procedimentos como antibioticoterapia injetável ou realização/orientação de curativos. Os pacientes são atendidos nas UPA de referência em ortopedia, caso haja indicação o ortopedista emitirá a AIH, que será cadastrada na UPA de referência de moradia do paciente. A assistente social dessa UPA fará o acompanhamento diário da AIH na Central de Internação e informará ao PAD quando a vaga hospitalar for disponibilizada. Caberá ao PAD do distrito de moradia do paciente buscar as AIH a serem cadastradas na sua UPA. Esses pacientes devem retornar, a critério do ortopedista, à UPA de referência em ortopedia, para reavaliação do profissional que emitiu a AIH. Caso ocorra mudança quanto à indicação cirúrgica, o médico deve comunicar ao paciente, após discutir com a Gerência da UPA.

8 Relação de procedimentos ortopédicos da urgência - CINT Infecção 0303060263

TRATAMENTO DE PÉ DIABÉTICO COMPLICADO

0303080094

TRATAMENTO DE OUTRAS AFECCOES DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO

0408060093

OSTEOMIELITE - DESCOMPRESSÃO COM ESVAZIAMENTO MEDULAR POR BROCAGEM / VIA CORTICOTOMIA

0408060557

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA (GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES)

0408060565

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS PEQUENAS ARTICULAÇÕES

0408060611

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INFECÇÃO EM ARTROPLASTIA DAS MÉDIAS / PEQUENAS ARTICULAÇÕES

0408060620

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INFECÇÃO POS-ARTROPLASTIA (GRANDES ARTICULAÇÕES)

Traumatologia

Fluxo

PROCEDIMENTOS GERAIS

Fluxo de atendimento dos pacientes ortopédicos em aguardo de vaga na central de leito de urgência Trauma / AIH Ortopedista Observação domiciliar?

Não

Observação UPA

Sim Serviço Social Condição social?

Hospital de referência / Vaga

Aciona transporte

Não Retorna à UPA

Sim Consulta W PAD Reavaliação Ortopedista 21 dias

Vaga na central de leito Domicílio

Comunicação ao paciente Serviço Social UPA

0408020024

AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES

0408020296

REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR (EXCETO MÃO)

0408020504

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO SUPERIOR

0408050012

AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES

0408050020

AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE PÉ E TARSO

0408050330

REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PÉ)

0408050675

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO INFERIOR

0408060026

ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE DE ÓSSEO DOS OSSOS CURTOS OU LONGOS DA MÃO E DO PÉ

0408060034

ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE ÓSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MÃO E DO PÉ)

0408060042

AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO

0408060050

ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES

0408060328

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR

0408060336

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO

0408060344

RETIRADA DE ESPACADORES / OUTROS MATERIAIS

0408060352

RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-ÓSSEO

0408060360

RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO

0408060379

RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS

0408060387

RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES ARTICULAÇÕES (OMBRO / COTOVELO / QUADRIL / JOELHO)

0408060395

RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO EM PEQUENAS E MÉDIAS ARTICULAÇÕES

0408060409

RETIRADA DE TRAÇÃO TRANS-ESQUELÉTICA

0408060450

TENOMIORRAFIA

0408060514

TRANSPLANTE MÚSCULO-CUTANEO C/ MICRO-ANASTOMOSE NO TRONCO / EXTREMIDADE

0408060530

TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA MÚLTIPLA

0408060549

TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA ÚNICA

0408060590

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ

0415020034

OUTROS PROCEDIMENTOS COM CIRURGIAS SEQUENCIAIS

0415030013

TRATAMENTO CIRÚRGICO EM POLITRAUMATIZADO MÃO

112

0403020018

ENXERTO MICROCIRÚRGICO DE NERVO PERIFÉRICO (2 OU MAIS NERVOS)

0403020026

ENXERTO MICROCIRÚRGICO DE NERVO PERIFÉRICO (ÚNICO NERVO)

0403020034

MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE

113

ANEXOS


0403020042

MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM MICROENXERTIA

0403020050

MICRONEURÓLISE DE NERVO PERIFÉRICO

0403020069 0403020077

0408020458

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA-LUXAÇÃO DE GALEAZZI / MONTEGGIA / ESSEXLOPRESTI

MICRONEURORRAFIA

0408020520

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DOS OSSOS DO CARPO

NEURÓLISE NÃO FUNCIONAL DE NERVOS PERIFÉRICOS

0408020563

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO ANTEBRACO

0403020085

NEURORRAFIA

0403020115

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA COM OU SEM MICROCIRURGIA

0408020598

0403020123

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME COMPRESSIVA EM TÚNEL OSTEO-FIBROSO AO NÍVEL DO CARPO

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE NA REGIAO METAFISO-EPIFISÁRIA DISTAL DO RADIO E ULNA

0408020601

0403020131

TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DE TUMOR DE NERVO PERIFÉRICO / NEUROMA

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-RETARDO / CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO NÍVEL DO CARPO

0408020121

REALINHAMENTO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS DA MÃO

0408020148

RECONSTRUÇÃO DE POLIA TENDINOSA DE MÃO

0408020210

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DOS METACARPIANOS

0408020237

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO E METACARPO-FALANGIANA / METATARSO-FALANGIANA / INTER

0408020059

ARTROPLASTIA DE CABECA DO RADIO

0408020075

ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO

0408020130

RECONSTRUÇÃO CÁPSULO-LIGAMENTAR DE COTOVELO PUNHO

0408020156

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DE COTOVELO

0408020229

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO COTOVELO

0408020350

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DE EPICONDILO / EPITROCLEA DO UMERO

0408020369

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DO CONDILO / TROCANTER DO UMERO / APOFISE CORONARIA

0408020385

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA SUPRA-CONDILIANA DO UMERO

0408020270

REIMPLANTE OU REVASCULARIZAÇÃO AO NÍVEL DA MÃO E OUTROS DEDOS (EXCETO POLEGAR)

0408020288

REIMPLANTE OU REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR

0408020342

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DAS FALANGES DA MÃO (COM FIXAÇÃO)

0408020377

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DOS METACARPIANOS

0408020466

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO

0408020482

0408020490

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DA MUSCULATURA INTRÍNSECA DA MÃO PARA SUA LIBERAÇÃO

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA CÁPSULO-LIGAMENTAR DO MEMBRO SUPERIOR: COTOVELO / PUNHO

0408020547

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO OU FRATURA-LUXAÇÃO DO COTOVELO

0408020580

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE AO NÍVEL DO COTOVELO

0408020512

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO CARPO-METACARPIANA

0408020539

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO METACARPO-FALANGIANA

0408020555

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA MÃO

0408020610

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA / DESINSERÇÃO / ARRANCAMENTO CÁPSULO-TENOLIGAMENTAR NA MÃO

0408060417

RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS C/ COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO)

0408060425

REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DOS DEDOS

0408060492

TRANSPLANTE DO HÁLUX P/ O POLEGAR

0408060506

TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODOTACTÍLIO P/ POLEGAR / QUALQUER OUTRO DEDO DA MÃO

0408020016

AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MÃO E PUNHO

0408020172

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA NO PUNHO

0408020180

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LUXAÇÃO DE MONTEGGIA OU DE GALEAZZI

0408020202

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISÁRIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO

0408020245

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO NO PUNHO

0408020261

REIMPLANTE DO TERCO DISTAL DO ANTEBRACO ATE OS METACARPIANOS

0408020407

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA EXTREMIDADE / METAFISE DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO

0408020415

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE EXTREMIDADES / METAFISE PROXIMAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO

0408020423

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISÁRIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRACO (C/ SINTESE)

0408020431

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISÁRIA ÚNICA DO RADIO / DA ULNA

0408020440

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LESÃO FISÁRIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO

PUNHO E ANTEBRAÇO

114

COTOVELO

OMBRO E BRAÇO 0408020571

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO UMERO

0408020393

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO

0408020334

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO

0408020253

REIMPLANTE DO OMBRO ATE O TERCO MEDIO DO ANTEBRACO

0408020199

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO

0408020164

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DO EXTREMO PROXIMAL DO UMERO

0408010223

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO DA PSEUDARTROSE DE CLAVICULA / ESCÁPULA

0408010215

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE / HABITUAL DE ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL

0408010207

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR

0408010193

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO ESCAPULO-UMERAL AGUDA

0408010185

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR

0408010177

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO CORPO DE ESCÁPULA

0408010169

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO COLO E CAVIDADE GLENOIDE DE ESCÁPULA

0408010150

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA CLAVICULA

0408010142

REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR (INCLUI PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSIVOS)

0408010134

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO ESCAPULO-UMERAL

0408010118

OSTEOTOMIA DA CLAVICULA OU DA ESCÁPULA

0408010088

DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO-TORACICA

0408010070

DESARTICULAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL

0408010045

ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL

115


ANEXOS

COLUNA

116

0408030410

DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (DOIS OU MAIS NIVEIS C/ MICROSCOPIO)

0303040238

TRATAMENTO DE FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL C/ LESÃO DA MEDULA ESPINHAL

0303090235

TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÃO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ ORTESE

0408030429

DISCECTOMIA CERVICAL ANTERIOR (ATE 2 NIVEIS C/ MICROSCOPIO)

0303110031

TRATAMENTO DE ESPINHA BIFIDA

0408030437

DISCECTOMIA CERVICAL POR VIA ANTERIOR (1 NÍVEL)

0408030011

ARTRODESE CERVICAL / CERVICO TORACICA POSTERIOR CINCO NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030445

DISCECTOMIA CERVICAL POR VIA ANTERIOR (2 OU MAIS NIVEIS)

0408030453

DISCECTOMIA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR (C/ 2 OU MAIS NIVEIS)

0408030020

ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR UM NÍVEL - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030461

DISCECTOMIA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR (1 NÍVEL)

0408030470

DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS

0408030038

ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR DOIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030500

RESSECÇÃO DE 2 OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS CERVICAIS (INCLUI RECONSTRUÇÃO)

0408030046

ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR SEIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030518

RESSECÇÃO DE 2 OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS TORACO-LOMBO-SACROS (INCLUI RECONSTRUÇÃO)

ARTRODESE CERVICAL / CERVICO-TORACICA POSTERIOR TRES NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030550

RESSECÇÃO DE UM CORPO VERTEBRAL CERVICAL

0408030054

0408030569

RESSECÇÃO DE UM CORPO VERTEBRAL TORACO-LOMBO-SACRO (INCLUI RECONSTRUÇÃO)

0408030062

ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR TRES NIVEIS

0408030577

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA CERVICAL POR VIA ANTERIOR

0408030070

ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR DOIS NIVEIS

0408030585

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA CERVICAL POR VIA POSTERIOR

0408030089

ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 VIA TRANS-ORAL / EXTRA-ORAL

0408030593

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA ANTERIOR

0408030097

ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR CINCO NIVEIS

0408030607

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR

0408030100

ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR QUATRO NIVEIS

0408030615

0408030119

ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR UM NÍVEL

REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR

0408030127

ARTRODESE CERVICAL POSTERIOR C1-C2

0408030623

0408030135

ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL UM NÍVEL

REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA CERVICAL POSTERIOR

0408030143

ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL DOIS NIVEIS

0408030631

REVISÃO DE ARTRODESE / TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR

0408030151

ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL QUATRO NIVEIS

0408030160

ARTRODESE INTERSOMATICA VIA POSTERIOR / POSTERO-LATERAL TRES NIVEIS

0408030640

REVISÃO DE ARTRODESE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTORSE DA COLUNA CERVICAL ANTERIOR

0408030178

ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C2) POSTERIOR

0408030704

VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO EM UM NÍVEL

0408030186

ARTRODESE OCCIPTO-CERVICAL (C3)POSTERIOR

0408030747

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA NIVEL C1 - C2 POR VIA ANTERIOR (OSTEOSSINTESE)

0408030194


0408030780

VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO DOIS NIVEIS

0408030208


0408030798

VERTEBROPLASTIA POR DISPOSITIVO GUIADO TRES NIVEIS

0408030216


0408030224


0408030917

ARTRODESE CERVICAL / CERVICO TORACICA POSTERIOR QUATRO NIVEIS INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030232

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR UM NÍVEL - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030240

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR (DOIS NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTÇÃO)

0408030259

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA ANTERIOR, TRES NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408030267

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR (UM NÍVEL - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO)

0408030275

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR (TRES NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTAÇÃO)

0408030283 0408030291

ANEL PELVICO E QUADRIL 0408050233

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISÁRIA / LESÃO FISÁRIA PROXIMAL DO FEMUR

0303090197

TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DOS ANEIS PELVICOS

0408040025

ARTRODESE DE GRANDES ARTICULAÇÕES DA SINFISE PUBICA

0408040033

ARTRODESE DE GRANDES ARTICULAÇÕES SACRO-ILIACAS

0408040050

ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR CINCO NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408040068

ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO)

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, DOIS NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408040076

ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (REVISÃO / RECONSTRUÇÃO)

0408030305

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, QUATRO NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408040084

ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL CIMENTADA

0408040092

ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA / HIBRIDA

0408030313

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SEIS NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408040106

DESARTICULAÇÃO DA COXO-FEMORAL

0408030321

ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR, SETE NIVEIS, INCLUI INSTRUMENTAÇÃO

0408040114

DESARTICULAÇÃO INTERILIO-ABDOMINAL

0408030364

DESCOMPRESSÃO ÓSSEA NA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR

0408040130

EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL IN SITU

0408030372

DESCOMPRESSÃO ÓSSEA NA JUNÇÃO CRANIO-CERVICAL VIA POSTERIOR C/ AMPLIAÇÃO DURAL

0408040173

REDUÇÃO INCRUENTA C/ MANIPULAÇÃO DE LUXAÇÃO ESPONTANEA / PROGRESSIVA DO QUADRIL P/ APLIÇÃO DE DISPOS

0408030380

DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (1 NÍVEL C/ MICROSCOPIO)

0408040181

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO CONGENITA COXO FEMORAL

0408030399

DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (UM NÍVEL)

0408040190

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO COXO-FEMORAL TRAUMATICA / POS-ARTROPLASTIA

0408030402

DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (DOIS NIVEIS)

0408040203

REDUÇÃO INCRUENTA DISJUNÇÃO / LUXAÇÃO / FRATURA / FRATURA-LUXAÇÃO AO NÍVEL DO ANEL PELVICO

117

ANEXOS


0408040220

REVISÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO COXO FEMORAL CONGENITA

0408050136

RECONSTRUÇÃO DE TENDAO PATELAR / TENDAO QUADRICIPITAL

0408040246

TRATAMENTO CIRÚRGICO COM AVULSAO DE TUBEROSIDADES / ESPINHAS E CRISTA ILIACA S/ LESÃO DO ANEL PELVIC

0408050144

RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR DO TORNOZELO

0408050152

RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULAR DO JOELHO

0408040254

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ASSOCIAÇÃO FRATURA / LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO / DISJUNÇÃO DO ANEL PELVICO

0408050160

RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO ANTERIOR)

0408040262

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO / DISJUNÇÃO DO ANEL PELVICO ANTERO/POSTE

0408050179

RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO POSTERIOR C/ OU S/ ANTERIOR)

0408040270

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO COCCIX

0408050837

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA METAFISE DISTAL DO FEMU

0408040289

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LUXAÇÃO COXO-FEMORAL C/ FRATURA DA EPIFISE FEMORAL

0408050845

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO

0408040297

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO ACETABULO

0408040300

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO SACRO

0408050861

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIAFISE TIBIAL

0408040319

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA-LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL (DUPLO ACESSO)

0408050870

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO/ PERDA ÓSSEA DA METAFISE TIBIAL

0408040327

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO COXO-FEMORAL CONGENITA

0408040335

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO COXO-FEMORAL TRAUMATICA / POS-ARTROPLASTIA

0408050888

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DE MENISCO COM SUTURA MENISCAL UNI / BICOMPATIMENTAL

0408040343

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL

0408050896

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL

0408050519

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR

0408050926

TRATAMENTO DAS LESOES OSTEO-CONDRAIS POR FIXAÇÃO OU MOSAICOPLASTIA JOELHO/ TORNOZELO

0408050616

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA SUBTROCANTERIANA

0408050624

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA SUPRACONDILEANA DO FEMUR (METAFISE DISTAL)

0408050632

0408050284

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO SUBTALAR E INTRATARSICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA

0408050292

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO TARSO-METATARSICA

0408050799

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIAFISE DO FEMUR

0408060638

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO METATARSO INTERFALANGEANA

0408050802

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA REGIAO TROCANTERIANA

0408050195

REDUÇÃO INCRUENTA DA LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO METATARSO-FALANGIANA / INTERFALANGIANA DO PÉ

0408050810

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO COLO DO FEMUR

0408050209

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DOS METATARSIANOS

0408050217

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO TORNOZELO

0408050225

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISÁRIA / LESÃO FISÁRIA DISTAL DA TIBIA C/ OU S/ FRATURA DA FIBULA

JOELHO E PERNA

118

TORNOZELO E PE

0408050683

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO

0408050420

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS DESINSERCOES DAS ESPINHAS INTERCONDILARES / EPICONDILARES

0408050241

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS DO TARSO

0408050365

TALECTOMIA

0408050306

REIMPLANTE AO NÍVEL DA COXA ATE O TERCO PROXIMAL DA PERNA

0408050454

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DE OSSOS DO MEDIO-PÉ

0408050314

REIMPLANTE DO TERCO MEDIO DA PERNA ATE O PÉ

0408050462

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DOS METATARSIANOS

0408050268

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO DO JOELHO

0408050470

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA DOS PODODACTILOS

0408050276

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO FEMURO-PATELAR

0408050250

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA OU LESÃO FISÁRIA DO JOELHO

0408050489

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISÁRIA PROXIMAL (COLO) DO FEMUR (SINTESE)

0408050055

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISÃO / RECONSTRUÇÃO

0408050535

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO CALCANEO

0408050063

ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO

0408050543

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PILAO TIBIAL

0408050039

ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR

0408050608

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LESÃO FISÁRIA DISTAL DE TIBIA

0408050551

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL

0408050560

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TALUS

0408050500

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA

0408050578

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR

0408050527

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXAÇÃO INTERNA (PATELECTOMIA)

0408050497

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURALUXAÇÃO DO TORNOZELO

0408050586

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA INTERCONDILEANA / DOS CONDILOS DO FEMUR

0408050594

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LESÃO FISÁRIA AO NÍVEL DO JOELHO

0408050691

0408050101

PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO METATARSO-FALANGIANA / INTER-FALANGIANA

0408050110

QUADRICEPSPLASTIA

0408050705

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO SUBTALAR E INTRA-TARSICA

0408050128

REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO

0408050713

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-LUXAÇÃO TARSO-METATARSICA

0408050667

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA CÁPSULO-LIGAMENTAR MEMBRO INFERIOR (JOELHO / TORNOZELO)

0408050780

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO NÍVEL DO TARSO

119

ANEXOS


0408050829

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO PÉ ONCOLOGIA

0201010127

BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL A CEU ABERTO

0201010135

BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL LAMINA E PEDICULO VERTEBRAL (POR DISPOSITIVO GUIADO)

0201010267

BIOPSIA DE LESÃO DE PARTES MOLES (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010275

BIOPSIA DE MEDULA ÓSSEA

0201010305

BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA ESCAPULAR (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010313

BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DA CINTURA PELVICA (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010321

BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO INFERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010330

BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO SUPERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO)

0201010577

BIOPSIAS MÚLTIPLAS P/ ESTADIAMENTO

0408060204

REINSERÇÃO MUSCULAR

0408060239

RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO MICROCIRÚRGICO

0408060247

RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO NÃO MICROCIRÚRGICO (EXCETO MÃO E PÉ)

0408060255

RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ TRANSPORTE ÓSSEO

0408060263

RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO C/ SUBSTITUIÇÃO (ENDOPRÓTESE)

0408060271

RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO E RECONSTRUÇÃO C/ ENXERTO

0408060280

RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO E RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO NÃO MICROCIRÚRGICO (APENAS MÃO E PÉ)

0408060310

RESSECÇÃO SIMPLES DE TUMOR ÓSSEO / DE PARTES MOLES

0416080081

RECONSTRUÇÃO C/ RETALHO MIOCUTÂNEO (QUALQUER PARTE) EMONCOLOGIA

0416080090

RECONSTRUÇÃO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM ONCOLOGIA

0416080103

RESSECÇÃO AMPLIADA DE TUMORES DE PARTES MOLES EM ONCOLOGIA

0416090010

AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES EM ONCOLOGIA

0416090028

AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES EM ONCOLOGIA

0416090036

DESARTICULAÇÃO INTER-ILIO-ABDOMINAL (HEMIPELVECTOMIA) EM ONCOLOGIA

0416090044

DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO-MAMO-TORACICA EM ONCOLOGIA

0416090052

DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULO-TORACICA EM ONCOLOGIA

0416090060

RESSECÇÃO DE PARTES MOLES DAS EXTREMIDADES C/ RECONSTRUÇÃO EM ONCOLOGIA

0416090079

RESSECÇÃO DE TUMOR DA PELVIS (POR ENDOPELVECTOMIA) EM ONCOLOGIA

0416090087

RESSECÇÃO DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO C/ ENXERTO EM ONCOLOGIA

0416090109

RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO C/ SUBSTITUIÇÃO (ENDOPRÓTESE) EM ONCOLOGIA

0403030080

MICROCIRURGIA DE TUMOR INTRADURAL E EXTRAMEDULAR

0403030099

MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM TÉCNICA COMPLEMENTAR

0403030102

MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR REABILITAÇÃO

120

0303130075

TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULARES E DO TECIDO CONJUNT

0303190019

TRATAMENTO EM REABILITAÇÃO

Protocolo Ortopedia Web

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