Fecha:
25 de Septiembre del 2017
Historia Clínica -Ficha de Identificación Interrogatorio: Directo Servicio: Ortopedia Nombre: García Apolonio Edith Sexo: Femenino Edad: 47 Fecha de nacimiento: 14 de Junio de 1970 Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil:
Casada
Religión: Católica Ocupación: Hogar / Empleada 1 día a la semana Lugar de Origen: Tancolol Chontla, Veracruz Lugar de residencia: Estado de México Grupo Sanguíneo y Rh: O+ Escolaridad: 3ro de primaria
-Antecedentes Familiares: Padre: Desconoce al padre. Madre: Finada debido a complicaciones de cáncer de hígado a los 43 años, sin otras enfermedades crónico-degenerativas. Hermanos: Desconoce si presentan enfermedades.
-Antecedentes Personales No Patológicos Hábitos Personales: Baño: 1 vez cada 3 días, con cambio de ropa todos los días Diuresis: 3 a 5 veces al día
Defecación: 1 vez al día Vivienda: De materiales perdurables con todos los servicios. Convivencia con animales: Niega convivencia con animales Alcoholismo: Niega alcoholismo Tabaquismo: Niega tabaquismo Toxicomanías: Niega toxicomanías Alimentación: 3 veces al día, adecuada en cantidad, pero inadecuada en calidad Inmunizaciones: Desconoce tener inmunizaciones Hipersensibilidades o alergias: Niega alergias COMBE: Negado. Biomasa: Refiere contacto diario con humo de leña desde el nacimiento hasta los 11 años de edad, y uso de lámparas de petróleo desde el nacimiento hasta los 11 años de edad.
-Antecedentes Personales Patológicos Enfermedades durante la Infancia: Desconoce enfermedades de la infancia Enfermedades durante edad adulta: Diabetes Mellitus: Diagnosticada a los 40 años Refiere mal apego al tratamiento, con metformina, desconoce dosis. Hipertensión Arterial: Diagnostico a los 45 años, Refiere tratamiento con enalapril, una tableta diaria, desconoce dosis. Quirúrgicos: Cesárea en dos ocasiones, desconoce el motivo en las dos ocasiones y sin complicaciones Traumatismos: Negados Transfusiones: Negadas
-Padecimiento Actual: El paciente refiere que el día miércoles 6 de septiembre del 2017 aproximadamente a las 09:30 horas mientras caminaba al trabajo, en la calle, presentó repentinamente una inversión forzada de la pierna derecha, por lo que cayó desde su propio punto de sustentación, con limitación de función y deformidad, refiere pérdida de la conciencia momentánea, por lo que no recuerda la posición en la que cayó, refiere trauma en el tercio medio de la pierna derecha, también refiere dolor en la región de cadera derecha y dolor en la región parietal derecha, estos secundario al trauma, fue atendida por el servicio de emergencia y trasladada al Hospital General Maximiliano Ruiz, en donde se le colocó una férula en el miembro pélvico derecho, secundario a una fractura cerrada del tercio medio de diáfisis de tibia y peroné, y fue trasladada al Hospital Juárez de México.
-Interrogatorio por Aparatos y Sistemas: Sistema Nervioso: Refiere cefalea en la región parietal que irradia al oído ipsilateral y que incrementa de intensidad en la mañana y que disminuye a la ingesta de analgésicos, niega mareos, niega confusión, niega obnubilación, vigilia/sueño sin alteraciones, niega tener parálisis, o parestesias
Aparato Cardiovascular: Niega disnea, niega dolor precordial, niega palpitaciones, niega edema, niega acufenos, niega fosfenos, niega síncope, niega lipotimia.
Aparato Respiratorio: Niega tos, niega disnea, niega hemoptisis, niega cianosis, niega vómica, niega alteraciones en voz
Aparato Digestivo: Niega halitosis, niega boca seca, no presenta alteraciones en masticación, niega disfagia, niega nauseas, niega vómito, niega dolor abdominal, niega meteorismo, presenta flatulencias normales, niega constipación, niega diarrea, niega rectorrágia, niega melena, niega pujo o tenesmo.
Sistema Psicosomático No refiere cambios en la personalidad, refiere un poco de ansiedad, no refiere síntomas depresivos, refiere afectividad adecuada, no refiere amnesia, no refiere cambios en voluntad, pensamiento o atención, niega ideas suicidas, niega delirios.
-Exploración Física:
Signos Vitales: FC: 70/min TA: 140/80 mmHg FR: 18 rpm Cabeza: Normo cefálica, simétrica sin lesiones en piel y cuero cabelludo, sin signos de alopecia, buena implantación de cabello, a la exploración del cuello no se encuentran nodulaciones ni adenomegalias, sin ingurgitación yugular, ni lesiones dérmicas o musculares. Tórax: Simétrico, sin alteraciones, se visualizan clavículas, sin cicatrices, respiración normal sin datos de dificultad respiratoria, movimientos de amplexion y amplexacion normales, buena transmisión de la voz, vibraciones vocales sin alteraciones, claro pulmonar a la palpación, sin ruidos anormales en la auscultación, ruidos cardiacos rítmicos con frecuencia e intensidad normal sin alteraciones, ni agregados. Sistema vascular periférico: Pulsos presentes, de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, con intensidad y ritmo concordantes con los ruidos cardiacos, sin llenado capilar alterado. Abdomen: Globoso por panículo adiposo y simétrico, no se observan agregados, ruidos peristálticos normales, a la percusión matidez en cuadrante superior derecho y timpanismo en los demás cuadrantes, no hay signos de hipersensibilidad cutánea a la palpación superficial y a la palpación profunda se encuentra un abdomen blando y depresible sin signos de visceromegalias ni masas, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades: Miembro torácico derecho: Con coloración normal, simétrico, sin deformidades ni lesiones, con función conservada, con pulsos braquial, cubital y radial normales, fuerza y sensibilidad sin alteraciones y llenado capilar normal. Miembro torácico izquierdo: Con coloración normal, simétrico, sin deformidades ni lesiones, con función conservada, con pulsos braquial, cubital y radial normales, fuerza y sensibilidad
sin alteraciones y llenado capilar normal. Miembro pélvico derecho, con dificultad para la exploración solo se observan los ortejos debido a inmovilización externa, férula, dolor a la palpación en tercio medio de la diáfisis de tibia y peroné, con sensibilidad conservada y llenado capilar adecuado. Miembro pélvico izquierdo: Con coloración normal, simétrico, sin deformidades ni lesiones, con función conservada, con pulsos, fuerza y sensibilidad sin alteraciones y llenado capilar normal
