0-Ortopedia Maxilar Integral

CAMILO HURTADO SEPÚLVEDA Graduado como odontólogo del Colegio Odontológico Colombiano en Bogotá en 1987. Especialista en Ortopedia Maxilar de la Universidad Antonio Nariño de Bogotá en 1997. Miembro colaborador de la Sociedad Colombiana de Ortopedia Maxilar. Experiencia de más de 15 años en práctica exclusiva de ortopedia maxilar, en las clínicas de Comfamiliar en el departamento de Risaralda Colombia.

Ortopedia

maxilar integral KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Camilo Hurtado Sepúlveda

Catalogación en la publicación – Biblioteca Nacional de Colombia Hurtado Sepúlveda, Camilo Ortopedia maxilar integral / Camilo Hurtado Sepúlveda. -- 1a. ed. -- Bogotá : Ecoe Ediciones, 2012. 478 p. – (Ciencias de la salud. Odontología) Incluye bibliografía ISBN 978-958-648-739-9 1. Ortopedia maxilar 2. Terapéutica dental I. Título II. Serie CDD: 617.643 ed. 21

CO-BoBN– a819865

Colección: Ciencias de la Salud Área: Odontología Primera edición: Bogotá, D. C. , 2012 ISBN: 978-958-648-739-9 © Camilo Hurtado Sepúlveda (q.e.p.d.) © Ecoe Ediciones Ltda E- mail: correo@ecoeediciones. com www. ecoeediciones. com Carrera 19 No. 63C- 32, Pbx. 2481449, Fax. 3461741 Coordinación editorial: Alexander Acosta Quintero Autoedición: Angélica García Reyes Diseño de carátula: Edwin Penagos Palacio Impresión: DaVinci Publicidad & Medios Calle 82 Bis N° 27-47 - Bogotá D.C. Impreso y hecho en Colombia. Advertencia: El lector que utilice la información aquí suminstrada, deberá consultar otros canales de conocimiento para que tenga la absoluta certeza de su conducta a seguir sea la correcta. Es decir solo y únicamente el lector será el responsable del uso de los conocimientos aquí suministrados y de los resultados que obtenga con ellos.

Contenido

Dedicatoria A mi esposa, Martha Cecilia, a mis hijos Camilo Andrés y Juan Felipe por todo el tiempo que me prestaron para realizar esta obra.

A mis padres, Olga y Camilo, gracias a ellos puedo disfrutar de la odontología.

A Comfamiliar Risaralda, Colombia, por el constante apoyo y la permanente confianza hacia la ortopedia maxilar.

5

Contenido

Prefacio

9

Capítulo 1. Ortopedia maxilar

11

Capítulo 2. Etiología de las maloclusiones

17

Capítulo 3. Tratamientos de los hábitos orales

25

Capítulo 4. Clasificación tridimensional de las maloclusiones

33

Capítulo 5. Beneficios de la ortopedia maxilar

43

Capítulo 6. Niveles de prevención

51

Capítulo 7. Fisiología oral

57

Capítulo 8. Diagnóstico cefalométrico

73

Capítulo 9. Análisis facial

93

Capítulo 10. Análisis de modelos

105

Capítulo 11. Método de maduración cervical vértebral

115

Capítulo 12. Mordida constructiva

127

Capítulo 13. Crecimiento craneofacial

135

Capítulo 14. Orden en el tratamiento de ortopedia maxilar

147

Capítulo 15. Principios fundamentales en ortopedia

funcional maxilar

155

Capítulo 16. Historia clínica

167

Capítulo 17. Tratamiento en dentición temporal

179

Capítulo 18. Tratamiento de la Clase I

191

Capítulo 19. Tratamiento de la Clase II

207

Capítulo 20. Tratamiento de la Clase III

235

Capítulo 21. Tratamiento de la mordida profunda

255

Capítulo 22. Tratamiento de la mordida abierta anterior

265 7

Ortopedia Maxilar Integral

8

Capítulo 23. Características de la desviación mandibular

279

Capítulo 24. Tratamiento de la mordida cruzada posterior

287

Capítulo 25. Predicción del tratamiento de la Clase III

301

Capítulo 26. Aparato de Vaz de Lima

309

Capítulo 27. Terapia miofuncional

315

Capítulo 28. Prevención de problemas de ATM

325

Capítulo 29. Motivación

335

Capítulo 30. Bloques gemelos

343

Capítulo 31. Péndulo y Pend-X

353

Capítulo 32. Aparato de expansión palatina

365

Capítulo 33. Fuerzas extraorales

381

Capítulo 34. Quad-hélix

393

Capítulo 35. Activador abierto elástico de Klammt

401

Capítulo 36. Pistas indirectas planas simples y pistas compuestas

419

Capítulo 37. Arco de desarrollo mandibular

439

Capítulo 38. Máscara facial

443

Capítulo 39. Tratamiento de la sonrisa gingival

455

Capítulo 40. Retención

461

Bibliografía

471

Prefacio

Prefacio Esta obra, que con mucho orgullo presento, ha recibido el nombre de ORTOPEDIA MAXILAR INTEGRAL y está dirigida a solucionar los problemas de oclusopatías de los niños y pacientes en crecimiento. El lector, ya sea estudiante de odontología, odontólogo o especialista; encontrará aquí una combinación de ortopedia maxilar funcional, fija funcional, ortopedia maxilar mecánica y otros anexos que sirven en los tratamientos tempranos. Este es un agradable acercamiento al “rompecabezas” de la ortopedia maxilar, de principio a fin, donde ilustra en los primeros capítulos el diagnóstico y en los siguientes muestra la terapéutica hasta la retención. Muy a menudo se escucha decir a los padres de niños entre 5 y 10 años de edad con maloclusiones incipientes, que se les podrá iniciar un tratamiento de ortodoncia tan pronto aparezcan todos los dientes permanentes. Esto significa, posponer el tratamiento hasta que el paciente sea adulto, lo cual es una total negligencia observada, donde empeorará gradualmente la maloclusión, los maxilares se desarrollarán incorrectamente y la función muscular será cada vez más aberrante. La ortopedia maxilar aplicada a tiempo de manera ordenada y correcta en una maloclusión incipiente evitará las posibles complicaciones ortodónticas y faciales, que se puedan desarrollar posteriormente, generando una prevención integral. El lector encontrará en este libro la compilación de información de conferencias, experiencias en casos clínicos del autor y el mejor extracto de revisión bibliográfica. Es una guía basada en la evidencia clínica, originada en la aplicación de las técnicas y principios de los autores más importantes en ortopedia maxilar. El compartir este trabajo incluye mostrar y engrandecer el camino de la ortopedia maxilar de una manera unificada y clara en todos sus conceptos y fases.

9

Capítulo

1

Ortopedia maxilar

Ortopedia Maxilar

La ortopedia maxilar es la especialización de la odontología cuyo objetivo es la prevención, intercepción y la solución de los desórdenes dentomaxilofaciales y posturales, así como también de la corrección de los problemas de las funciones del sistema estamotognático. La ortopedia maxilar puede corregir las maloclusiones en los tres sentidos del espacio, en donde se necesita de un buen diágnostico, tiempo indicado de inicio, orden en el tratamiento y un manejo adecuado de un aparato bien indicado. La ortopedia maxilar se puede dividir en:

1. Ortopedia funcional de los maxilares En donde produce cambios en la dirección del crecimiento como consecuencia de las funciones del sistema estamotognático del paciente como son la masticación, fonación, deglución y respiración. Ejemplo: activadores, pistas indirectas planas simples, etc. La ortopedia funcional de los maxilares está hecha para trabajar en edad de crecimiento fundamentalmente, y dirigida a una reeducación neuromuscular. Se usan fuerzas intermitentes que se controlan fácilmente y que no son nocivas. Los aparatos están sueltos en la boca, actuando en los dos maxilares simultáneamente, las fuerzas son fisiológicas de tipo muscular, de menos de 10 gramos por milímetro cuadrado que generan un modelado óseo, generando cambio en la forma y en su tamaño. La ortopedia funcional de los maxilares actúa sobre los sistemas óseo y neuromuscular, sobre la ATM y en los dientes. Las fuerzas neuromusculares son transmitidas al hueso y se traducen en reabsorción y aposición ósea. En presión hay reabsorción y en tensión hay aposición ósea. La ortopedia funcional de los maxilares utiliza estímulos adecuados y funcionales muy suaves. Los aparatos trabajan de manera bimaxilar modificando la posición de la mandíbula en sentido vertical sagital o transversal. Sobre el sistema muscular lleva el músculo a una función normal, cambiando la dirección de las fuerzas o su tonicidad muscular, debido a que las fuerzas musculares anormales producen huesos maxilares anormales. Sobre el sistema nervioso, la ortopedia funcional de los maxilares actúa creando nuevos reflejos condicionales y eliminando aquellos que están provocando la maloclusión. En la distoclusión, donde de manera aberrante actúan los músculos retractores y depresores de la mandíbula, la ortopedia funcional va a estimular los músculos propulsores y elevadores gracias a la mordida constructiva, trayendo una respuesta al cerebro y ordenándole a los músculos que se reorganicen en el nuevo reflejo condicional. Los aparatos de ortopedia funcional de los maxilares generan fuerzas intermitentes, producidas por la función muscular en los actos fisiológicos de la deglución, respiración, fonación y mímica facial. Los aparatos de 13

Capítulo 1

ortopedia maxilar logran resultados al trabajar en función del pterigoideo externo, porque gracias a este se van a presentar los cambios a nivel óseo, muscular y condilar corrigiendo la Clase II por retrognatismo mandibular; al dar reeducación y control lingual corrigen las mordidas abiertas anteriores, al facilitar movimientos de lateralidad y generar excitación dentoalveolar solucionan apiñamientos. Los estímulos del aparato funcional sobre la sutura media palatina hacen que exista allí aposición ósea y crecerá en sentido transversal. También habrá aposición ósea en vestibular, es decir, en la parte externa alveolar. Con la ortopedia funcional maxilar se llevan los músculos a una normalidad funcional a través de cambios en la dirección de las fuerzas y por hipertrofia de las fibras musculares, inhibiendo la tonicidad muscular. La mandíbula trabaja de acuerdo con la mordida constructiva que se haya tomado. En ortopedia maxilar funcional no hay hialinización, no hay estasis sanguínea, ni reabsorción radicular gracias a las fuerzas intermitentes que se generan. Sobre la ATM hace grandes transformaciones, la ortopedia maxilar produce un crecimiento condilar y hace que la mandíbula se desplace hacia adelante viéndose la sínfisis adelantada. Hay desplazamiento del cóndilo dentro de la fosa, también hay desplazamiento de la fosa modifica la cavidad glenoidea y el cóndilo. El crecimiento va hacia atrás y la mandíbula va hacia adelante. El mentón va hacia adelante porque cuando la oclusión se va asentando se produce un poco de anterrotación de la mandíbula. Los cambios en el mentón son una imagen en espejo de los cambios de la ATM. Si el cóndilo tiene una rotación posterior habrá más cambios verticales, si rota anteriormente, el mentón irá hacia adelante. La fosa glenoidea sufre cambios gracias a la reabsorción anterior y aposición en la parte posterior y de esta manera, es que el cóndilo va a ser desplazado hacia adelante. Hay un crecimiento del cóndilo hacia atrás y horizontalmente. La ortopedia maxilar funcional tiene la gran ventaja de generar forma y función. El aparato funcional se deja suelto en la boca para que produzca fuerzas suaves e intermitentes. Si hay una buena forma habrá una buena función y viceversa. Los tramientos de ortopedia maxilar cambian: • El engrama sensorial • El engrama muscular • Hacen una nueva adaptación del sistema estomatognático. La ortopedia maxilar podrá ser aplicada en adultos, pero primero se deberá adquirir experiencia en niños. Se debe recordar que debe existir una adecuada relación céntrica cráneo- vértebral y una adecuada relación céntrica cráneomandibular y de no ser así, la ortopedia maxilar funcional tiene la oportunidad de poderla restaurar. Los dientes se mueven a través del periodonto; el acrílico 14

Ortopedia Maxilar

maneja el anclaje y absorve energía mientras los alambres trasmiten la energía. Los aparatos de ortopedia maxilar se podrán clasificar según su mecanismo de acción en: a. Miotónicos. Trabajan sobre la musculatura. Ej: bloques gemelos. b. Miodinámicos. Según su base de operación. Ej: vestíbulo el Frankel, modificar postura, lengua, mandíbula: Sn2 y Sn3, entre otros. c. Aparatos bioplásticos. Son aquellos comformados por mucho acrílico y poco alambre. Ej: pistas indirectas planas simples, algunos aparatos de Wilma Simoes. Los aparatos bioplásticos tienen mayor área de contacto. d. Aparatos bioelásticos. Son aquellos que tienen mucho alambre y poco acrílico. Ej: modeladores elásticos de Bimler, el Sn2, entre otros.

2. Ortopedia maxilar mecánica Produce cambios en los maxilares aplicando una fuerza no funcional. Ejemplo: disyuntor, aparato de expansión palatina o placa masticante, aparatos extraorales, férula de McNamara; aparato de desarrollo mandibular. Utiliza fuerzas de más de 600 gramos.

3. Ortopedia maxilar fijo funcional Como son el aparato de Herbst, bloques gemelos fijos, etc.

15

Capítulo 1

Importancia del sistema nervioso Se debe entender que el sistema nervioso participa de manera fundamental en el tratamiento de ortopedia maxilar, que el sistema nervioso se divide en sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. Y gracias a sus arcos reflejos, la ortopedia maxilar actúa a través de un receptor, una vía aferente, el centro de integración o cerebro, una vía eferente de conducción y el efecto, mostrando el resultado o los cambios deseados en la mente, en la cara y en la boca del paciente. El aparato hace estímulo sobre los receptores, lo cual produce una respuesta en el desarrollo. Pero claro, el arco reflejo necesita del nervio trigémino, que inerva los dientes y es el que permite organizar el arco reflejo. Los elementos que activan el trigémino serán entre otros, los propioceptores, husos neuromusculares y los mecanoreceptores periodontales que comandan la sensación de presión o de los contactos prematuros. Pero estos actos reflejos serán diferentes en cada persona. En ortopedia maxilar estos actos reflejos se inician como función aprendida, la cual se obtiene con el uso constante de los aparatos; es un proceso de adaptación y gracias a que el sistema nervioso central libera energía a través de la contractura muscular durante el uso de los aparatos de ortopedia maxilar y el cambio de postura de la mandíbula, se genera con ella una respuesta. La ortopedia maxilar a través de los aparatos estimula los siguientes nervios o pares craneanos: el trigémino, el facial, el glosofaríngeo, el espinal, el vago o neumogástrico y el hipogloso mayor. El aparato hace funcionar estos pares craneales. La propiosepción neural sucede de manera inmediata cuando se coloca el aparato. Gracias a ello, por ejemplo, la lengua cambia de posición al usar el Sn2 o el Sn3 (Wilma Simoes).

16

Capítulo

2 Etiología de las maloclusiones

Succión digital.

Etiología de las maloclusiones

El conocer las causas da la oportunidad de hacer prevención y realizar tratamiento temprano.

1. Hereditarias Son las que se transmiten de generación en generación. Estas características hederitarias se pueden manifestar en el nacimiento o en el transcurso de crecimiento y desarrollo, y se clasifican en: • Prognatismo • Agenesias • Supernumerarias • Patrones de erupción dentaria • Diastemas • Clase dos división dos • Microdoncia • Macrodoncia • Giroversiones Las manifestaciones hereditarias se presentan en los músculos maxilares y dientes. En los dientes la herencia se observa en la forma, tamaño, posición y número.

2. Congénitas Se originan en el período embrionario y se presentan debido a: • • • • •

Tratamientos médicos Agresiones de la madre Tranquilizantes Alcoholismo Drogadicción

Ejemplos: • La hemorragia intrauterina en la región del primer y segundo arco branquial es causante de la microsomía hemifacial (subdesarrollo asimétrico de un lado de la cara). • Trastornos por inadecuado amoldamiento intrauterino. • La Aspirina puede producir durante el embarazo labio paladar hendido. • El dilantín puede producir labio paladar hendido. • El cigarrillo puede producir labio paladar hendido. 19

Capítulo 2

• • • •

Las radiografias producen microcefalia, hidrocefalia y microftalmia. El Valium produce labio paladar hendido. El alcohol etílico produce deficiencia mesofacial. La ausencia del ácido fólico en las gestantes es una de las causas del labio paladar hendido en las primeras etapas de formación del bebé.

3. Alteraciones genéticas Son alteraciones en la estructura de los cromosomas. Se presentan con diferentes caracteristicas originando sindromes variados. Ejemplos: • • • • •

Síndrome de Down Síndrome de Turner Síndrome de Patov Displasia cleidocraneal Displasia ectodérmica

4. Etiología adquirida Se encuentra divida en: a) Generales • Nutrición • Enfermedades: raquitismo, como causa de la mordida abierta. • Sistema endocrino: problemas de tiroides y paratiroides. • Acromegalia. El crecimiento de las sincondrosis basecraneales es influenciado por la hormona hipofisiaria. Esta hormona cuando se encuentra en déficit puede causar retardo del crecimiento óseo, pero, si el incremento de la hormona se da, antes que la epífisis de huesos largos se cierre, produce gigantismo. Por otro lado, si el incremento se produce más tarde en la vida luego del cierre epifisiario se genera la acromegalia causando que la mandíbula se agrande a causa del crecimiento condíleo acelerado, produciendo un prognatismo. El retardo en la erupción dentaria, sin demora en el crecimiento óseo, puede ser por déficit de la hormona tiroidea. Los trastornos endocrinos pueden afectar la velocidad de la osificación, la época de la erupción dental y la velocidad de la reabsorción de los dientes temporales. b) Locales • La onicofagia: la succión de labios, de dedo, cigarrillos, objetos, mordisqueo de labios y la interposición lingual son hábitos funcionales deformantes. 20


• Tetero: produce caries, mordida abierta, distoclusión, protrusión superior con diastemas. El chupo es inadecuado porque tiene huecos grandes los cuales producen fuerzas anormales musculares de los labios buccinadores, además succionan aire que pasa por los lados de las comisuras produciendo gases y vomitos. • Partos con forceps producen fractura condilar. • Repiración oral, alergias. • Caries, dieta blanda. Falta de la lactancia. • Exodoncia prematura sin mantenedores de espacio. • Interposición labial. • Traumatismo. • Trastornos en la erupción. • Succión digital: produce cara larga, protrusión dental superior, mandíbula corta, deglución atípica y mordida abierta anterior. • Deglución atípica. • Onicofagia: produce microtrauma de la ATM. • Frenillo lingual costo, frenillos sobreinsertados. • Hipertrofia adenoidea. • Hipertrofia de amígdalas. • Hipertrofia de cornetes.

Odontomas: se pueden dividir en compuestos y complejos. En cuanto a los odontomas compuestos se localizan, por lo general, en la región de dientes anteriores y se caracterizan por tener estructuras de tipo dentario reconocible. Los odontomas complejos se encuentran en la región posterior de ambos arcos y se caracterizan por tener los tejidos duros dispuestos de manera desordenada. Se debe tener en cuenta la combinación de la raza humana, blancos, negros, indios y otros; es una causa también de las maloclusiones. El problema es multifactorial, en las maloclusiones intervienen muchas causas a la vez. 21

Capítulo 2

• Dientes anquilosados: se debe recordar que la extracción en dentición mixta de un diente anquilosado, por lo general un molar temporal, se deberá realizar cuando el diente homólogo se encuentre cerca de exfoliación. • Alteraciones dentales: en cuanto a la forma, tamaño, número y posición. Ejemplos: supernumerarios, agenesias, microdientes, transposición, dientes ectópicos, fusión y geminación. • Frenillos: son bandas aponeuróticas que se adhieren a los labios carrillos, a la lengua o al reborde alveolar. Si el frenillo corto lingual interfiere con la fonación e influye en la mordida abierta anterior, deglución atípica o en una maloclusión de Clase III se deberá hacer la frenilectomía.

Causas del diastema entre 11 y 21: herencia, microdoncia, laterales conoides, mesodientes, aquí no estará indicada la frenilectomía, sólo se hará si está adherida a la papila incisiva y la radiografía periapical muestra una muesca en la cresta alveolar entre los incisivos centrales. Consideraciones sobre los supernumerarios: se debe hacer un diagnóstico precoz y tratamiento temprano. Existen supernumerarios suplementarios y rudimentarios. La exodoncia del supernumerario se realizará cuando incurra en una interferencia para que el diente permanente erupcione; siempre será mejor mantenerlo en observación clínica y con radiografías hasta que el paciente esté más grande, para que pueda colaborar y evitar desvitalizar o dañar el desarrollo de los dientes adyacentes.

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Causas de la Clase I Genética, dieta blanda, supernumerarios, mesogresión de los posteriores, micrognatismo, alteraciones de forma y tamaño dental. Causas de la Clase II Genética, hábitos, respiración oral, succión digital y dieta blanda. Causas de la Clase III Genética, contactos prematuros de caninos temporales, adenoides hipertróficas, amígdalas hipertróficas, frenillo lingual corto y macroglosia. Causas de la mordida abierta Genética, patología dental, succión digital, deglución atípica, respiración oral, hipotonicidad muscular y patrón morfogenético vertical.

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Capítulo

3 Tratamientos de los hábitos orales

Paciente femenina de 8 años.

Tratamiento de los hábitos orales

El paciente utiliza los hábitos orales para disminuir la tensión emocional, dependiendo de la frecuencia, intensidad y duración, será la severidad de las consecuencias.

Causas de los hábitos orales: • • • •

Psicológicas Anatómicas Patológicas Fisiológicas.

Clases de los hábitos orales: Succión digital Es el hábito más deletéreo en la boca y en la cara de un niño, sin embargo, su tratamiento se debe iniciar a partir de los cinco años y medio de edad, debido a que antes es un estabilizador de sus ansiedades y de su parte emocional. El tratamiento tiene como alternativa usar una rejilla en canastilla, en donde las consecuencias de la succión digital son reversibles. El tratamiento sugerido: es una rejilla en canastilla, donde además de las impresiones inferior y superior, se toma el registro de mordida en oclusión máxima y se retira a los tres meses. - Siempre existe el paciente que sigue chupando dedo hasta con la rejilla, por lo cual se le puede colocar el Tridente de Graber. - Podrá tener ayuda psicológica. El Tridente de Graber es utilizado para el control de la succión digital en casos de niños muy difíciles, en donde no funciona la rejilla en canastilla. Presenta tres extremos libres y cortos del alambre redondeado.

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Capítulo 3

Biberón

Usarlo hasta los 18 meses como máximo. Al chupo se le debe perforar cinco o seis agujeritos con una aguja caliente asemejando al medio natural del pezón materno. Evite un agujero grande. El niño debe satisfacer el deseo de succionar para que no necesite el dedo. Si se usa más tiempo del sugerido produce caries y mordida cruzada posterior. A los 18 meses el niño ya puede recibir el vaso. Chupete o entretenedor Usarlo máximo hasta los 18 meses, se debe tener varios por parte de la madre y muy limpios. Si el uso del chupete pasa de los 18 meses produce el hábito de tragar con la lengua interpuesta entre los dientes formando una mordida abierta anterior. Nunca dar un chupete con dulce. Dieta blanda La licuadora se debe usar con medida para evitar que el niño no se acostumbre a la dieta blanda. La reducción del tamaño de los maxilares se debe también en gran parte a la masticación de alimentos de consistencia blanda, ayudando a conformar el síndrome de la pereza masticatoria. Dejar que el niño mastique. Onicofagia Es antihigiénica, produce movilidad en los dientes, problemas estomacales y de encías, y posiciones de la mano inadecuadas sobre la mandíbula. Produce microtrauma de la ATM. Queilofagia Chuparse o morderse los labios produce alteraciones de la posición en los dientes y la mandíbula. Posturas El dormir por parte del niño con un muñeco de peluche o las manos debajo 28


de la cara puede alterar el libre y normal desarrollo de la misma. Produce desviaciones de la mandíbula. Bruxismo Es el rechinar de los dientes de manera involuntaria, producto de un trabajo neurológico y muscular anormal del sistema masticatorio. Causas - Se encuentra en niños por la sensación del oído tapado.

- Por la proximidad de la exfoliación de los temporales.

- Por la proximidad de la erupción del primer molar permanente. - Es una forma de sacar la agresividad y estrés ante las presiones de la sociedad. - Problemas alérgicos, asma, molestias digestivas, nerviosidad y hasta herencia. Consecuencias - Desgastes dentarios - Sensibilidad dental - Mordida profunda - Clicking o desplazamiento discal anterior con reducción - Caras cuadradas por hipertrofia muscular maseterina con disminución del tercio inferior de la cara. Para algunos autores es una función más del sistema estomatognático. - Sensación de dientes flojos - Disminución del tercio inferior de la cara. Tratamiento - Apoyo psicológico. - Activador Abierto Elástico (AAE) de Klammt. - Pistas indirectas planas simples. - Si presenta clicking colocar el Activador Elástico de Klammt con plano posterior de mordida para producir un infracondilismo y recuperar el disco. - Tener en cuenta que el bruxismo debe desaparecer de manera espontánea hacia la dentición mixta (Okeson). Es transicional. - Es normal en dentición temporal. 29

Capítulo 3

Deglución atípica Se produce cuando al deglutir hay ausencia del contacto de la punta de la lengua contra la unión de las rugas palatinas y el tercio cervical palatino de los incisivos superiores, al igual que cuando hay ausencia de la contracción de los maseteros y ausencia del contacto dental de los posteriores; lo anterior, debido a la interposición lingual entre los incisivos. Consecuencias - Mordida abierta anterior. - Protrusión dentoalveolar superior. - Biprotrusión. Tratamiento - Al retirar la causa, que es la mala posición de la lengua, los incisivos empiezan a buscar el contacto anterior. - Terapia con la fonoaudióloga: mioterapia lingual. - Tratamiento con ortopedia maxilar: • Rejilla en canastilla:

• Rejilla lingual fija. • Bionator protector. • Bolideglutor. • SN2 y SN3. • Todos con mioterapia lingual Existe el síndrome de la deglución atípica y ocurre cuando el paciente mantiene constantemente la lengua entre los incisivos. 30


Ejemplos clínicos de pacientes con el síndrome de la deglución atípica.

Respiración oral - No es normal que el niño duerma con la boca abierta. - Puede que tenga problemas de adenoides, amigdalitis, hipertrofia de cornetes inferiores, desviación del tabique nasal u otro problema de las vías respiratorias altas. - La rinitis alérgica es la causante en gran medida de las hipertrofias de las adenoides y de la hipertrofia de cornetes. Características del respirador oral - Se puede ayudar para el diagnóstico de adenoiditis, la radiografía de perfil, observar el cavun faríngeo. - Iritis, es decir, ojos irritados. - Perfil convexo. - Incompetencia labial. - Gingivitis por la resequedad. - Halitosis. - Alteraciones en la posición postural. - Puede estar en Clase II o en Clase III, con posible crecimiento vertical. Mentón en forma de pelota de golf. - Prognasia superior. Overjet aumentado por falta de contacto del labio superior. - Apiñamiento. - Deglución atípica con posición baja de la lengua 31

Capítulo 3

- Mordida cruzada posterior porque la lengua no se coloca contra la bóveda palatina y el buccinador trabaja sin que su presión sea equilibrada. - Paladar profundo. - Labios resecos por el continuo fluir del aire entre ellos. - Microrrinodisplasia. Narinas estrechas. - Labios incompetentes en donde el superior es hipotónico, corto funcional y el inferior es hipertónico. - Surco nasogeniano y mentolabial pronunciado. - Crecimiento vertical de la cara, aumentado gracias a una musculatura hipotónica, falta de sellado labial y a una posición baja de la lengua para permitir el paso del aire. - Ausencia del matrimonio indisoluble de la lengua sobre el paladar. Tratamiento - Remitir al otorrinolaringólogo. - Terapia con la fonoaudióloga. - Terapia miofuncional: para devolver la respiración nasal, el cierre labial y la posición normal de la lengua. - Ortopedia maxilar con el diseño necesario y orden adecuado para corregir la severidad de la maloclusión.

Problemas de fonación - Terapia con la fonoaudiologa para la corrección de problemas como las dislalias, rotacismos y seseos que producen protrusiones dentales, mordidas abiertas e inhibición de la erupción.

32

Capítulo

4 Clasificación tridimensional de las maloclusiones

Clasificación tridimensional de las maloclusiones

Se toma como base la clasificación tridimensional de Ackerman y Proffit.

Disgnacias sagitales Clase I Presenta normoclusión, la cúspide mesobucal de los primeros molares superiores articulan en la fisura mesobucal de los primeros molares inferiores, siempre y cuando no existan migraciones. Las alteraciones se presentan en la parte anterior. Sin embargo, puede existir entre otras: Normoclusiones con protrusión superior: el problema sólo está en los incisivos superiores, están en vestibuloversión. Pueden haber maloclusiones de incisivos, caninos y bicuspides. El apiñamiento se debe al micrognatismo, macrodoncia o mesoversión de los sectores posteriores. El perfil es recto. Clases de apiñamiento según Vand der Linden El apiñamiento se puede presentar solo o acompañando otras maloclusiones. Primario: aparece debido a la discrepancia entre la longitud de la arcada existente y la longitud del espacio necesario. Esto depende de los tamaños dentales comparado con los tamaños esqueléticos. Secundario: se produce de manera individual debido a problemas de caries interdentales o pérdida de dientes temporales con migración de los dientes adyacentes. Terciario: se produce entre los 15 y 20 años como consecuencia del crecimiento final de la cara.

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Capítulo 4

En cuanto a la clasificación dentoalveolar del doctor Angle, siempre y cuando no haya mesialización del primer molar sigue vigente; pero se debe tener en cuenta que si el paciente de un lado está en Clase I y del otro lado está en Clase II, será Clase II y si de un lado está en Clase II y del otro lado está en Clase III será Clase III (Ramírez Sotillo). Clasificación de la Clase I (según Quiroz modificación de Anderson) - Clase I tipo cero con diastemas - Clase I tipo 1 apiñamientos - Clase I tipo 2 protrusion superior - Clase I tipo 3 cruzada anterior - Clase I tipo 4 cruzada posterior - Clase I tipo 5 mordida profunda anterior - Clase I tipo 6 mordida abierta anterior

Clase II Los primeros molares inferiores están distal a los primeros molares superiores. El maxilar superior puede estar normal o grande, y el maxilar inferior pequeño, el perfil es convexo. Puede existir:

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Mordida tope a tope

Clase III Es una digsnacia con mesoclusión, donde existe una relación mesial del primer molar inferior con respecto al primer molar superior. Se clasifica en: Clase III esquelética. La cual se divide en: - Por defecto del maxilar superior: en este caso el maxilar superior está disminuido; el maxilar inferior está normal, es decir falta desarrollo del tercio medio de la cara. - Por exceso mandibular: maxilar superior normal, mandíbula grande que no logra retroceder. - Por combinación de las dos anteriores. Clase III funcional o pseudoClase III. Maxilar superior e inferior normal, problemas no esqueletales sino de dientes anteriores. La progenie falsa se distingue de las otras porque el paciente puede retroceder la mandíbula y llevar los incisivos, borde a borde mejorando su pefil cóncavo. 37

Capítulo 4

Esto demuestra que los huesos son de tamaño normal y que sólo hay un contacto anormal de los incisivos, que obliga al paciente a deslizar hacia adelante la mandíbula para poder morder comodamente, dando apariencia prógnata. Se produce por contactos prematuros guíando los incisivos y los maxilares a una posición falsa, en donde al cerrar la mandíbula se desplaza hacia adelante. En estos casos, existe la posibilidad que al volverse una mordida habitual produzca una estimulación anómala y que, después de finalizar el crecimiento se establezca una Clase lll, verdadera o esquelética con la restricción del maxilar superior.

Biprotrusión Maxilar superior e inferior, grandes o a veces normales, con inclinación notoria de los incisivos superiores e inferiores hacia adelante, lo cual será una biprotrusión de tipo dentoalveolar. La biprotrusión está asociada a una característica étnica, este signo se considera normal.

Biretrusión Maxilar superior e inferior, pequeños o a veces normales, con inclinación notoria de los incisivos superiores e inferiores hacia lingual, lo cual será una biretrusión de tipo dentoalveolar.

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Disgnacias transversales Por compresión Es la disminución del diametro tranversal. Puede ser sólo superior; sólo inferior o puede ser superior e inferior a la vez.

Mordida cruzada posterior Es una mordida invertida de premolares y/o molares. Esta mordida cruzada puede ser: • Unilateral derecha • Unilateral izquierda • Bilateral

Las mordidas cruzadas unilaterales generan el laterognatismo, que puede ser funcional o esquelético, síndrome de crecimiento de rotación frontal. La mordida cruzada unilateral en realidad puede estar borde a borde en los dos lados, pero para mayor comodidad el paciente desliza hacia un lado, inclusive hacia el lado donde exista la mínima dimensión vertical (Planas). 39

Capítulo 4

La mordida cruzada altera la visión, porque se va a alterar el sistema nervioso disminuyendo la velocidad para mover el ojo del lado cruzado. Síndrome de crecimiento de rotación frontal La rotación frontal no es muy conocida, hay muchos pacientes con rotación frontal sin que el operador lo sepa (W. Simoes). El diagnóstico se puede hacer de manera clínica. Características clínicas • Es el paciente que tiene un ojo más bajo que el otro, y cuando al hacer el examen clínico se mira de abajo hacia arriba es diferente a cuando se mira de arriba hacia abajo. • Presenta un crecimiento rotacional de la mandíbula, asociado a problemas de las vértebras Atlas y Axis. • Es el paciente que tiene la cara más corta de un lado que del otro. • La causa es un problema en el crecimiento rotacional de la cabeza y de la cara, generando problemas descendentes de la columna vértebral. • Podrá existir o no mordida cruzada posterior. • Tendrá un Punto Stomion más alto que el otro. • Tendrá una hemimandíbula más larga que la otra. • Tendrá una narina más alta que la otra. • Tendrá una oreja más alta que la otra. • Presenta un crecimiento circular de la cara. • Es una alteración transversal. El tratamiento interceptivo será a través del uso de las pistas inderectas con aletas verticales o del Sn11 de Simoes. Sobreexpansión Puede ser superior o inferior. Es sinónimo de mordida en tijera o telescópica. Puede ser del maxilar que cubre completamente al inferior o también llamada “Síndrome de Brodie”. La mordida en tijera puede existir en un sólo diente.

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Digsnancias verticales Mordida abierta anterior Entre los seis y ocho años, puede ser normal o transicional mientras terminan de erupcionar los incisivos permanentes, pero si se consolida se vuelve patológica. Mordida abierta posterior Se presenta entre los nueve y trece años, puede ser normal mientras terminan de erupcionar los premolares y caninos permanentes. Mordida profunda Se presenta cuando los incisivos superiores cubren más de tres milímetros a los inferiores.

Consideraciones Se debe recordar que númerosas anomalías de tipo alveolodentario en la infancia pueden convertirse en basales, cuando no se realiza un tratamiento precoz. Las maloclusiones pueden presentarse puras o combinadas con otras, y además, tener asociados problemas de anomalías dentarias de erupción, número, tamaño, forma y posición de los dientes, lo cual genera apiñamientos, diastemas, intrusiones, extrusiones, giroversiones, linguoversiones, etc.

Clasificación auxológica de Lavergne- Petrovic De manera muy somera, se da a conocer. • Muestra los potenciales de crecimiento a nivel tisular y la tasa de renovación subperiostal basado en 6 categorías.

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Capítulo 4

• En las categorías 1 y 2, hay mayor potencial de crecimiento del maxilar superior, que de la mandíbula. • En las categorías 3 y 4, es igual el potencial de crecimiento. • En las categorías 5 y 6, hay mayor potencial de crecimiento de la mandíbula, que del maxilar superior.

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Capítulo

5 Beneficios de la ortopedia maxilar

Beneficios de la ortopedia maxilar

Muchas maloclusiones no interceptadas durante la fase de desarrollo de la oclusión pueden llevar a tratamientos más difíciles, largos y costosos.

Beneficios 1. Con la ortopedia maxilar los padres valoran demasiado el tratamiento de los niños en edad temprana. 2. Evita tratamientos largos de ortodoncia: un tratamiento corto en ortodoncia disminuye el riesgo de reabsorción radicular, necrosis pulpar, cambios de color en el esmalte, problemas periodontales y de ATM. 3. Aumenta la estética facial porque se disminuye la zonas negras u oscuras al sonreír; hay pacientes con arcadas estrechas que al sonreír se les notan las zonas negras a lado y lado, lo cual es antiestético. Por ello, es beneficiosa la expansión transversal de las arcadas. La ortopedia maxilar nos brinda una estética facial bella, sonrisas plenas y completas con ATM sanas. 4. Disminuye la necesidad de realizar cirugías ortognáticas costosas y riesgosas: sobre todo en Clases II y III esqueléticas, al igual que las mordidas cruzadas. 5. Brinda beneficios psicológicos: el niño o la niña, tendrá una gran autoetisma, crecerá con una excelente autoevaluación de sí mismo, se relacionará mejor y serán consideradas personas inteligentes. 6. La atención en el consultorio es de menor tiempo que con ortodoncia, atendiendo el triple de pacientes en ese mismo tiempo. 7. Puede evitar las compensaciones dentales, las cuales sí se realizan en ortodoncia. 8. La ortopedia maxilar trabaja evitando y corrigiendo alteraciones posicionales de la columna vértebral cervical. 9. La corrección temprana aumenta los cambios hacia resultados constantes y estables. 45

Capítulo 5

10. El avance mandibular en la Clase II, al igual que con la expansión rápida palatina contribuye para evitar que aparezcan ronquidos nocturnos, al mejorar la respiración nasal. 11. Los aparatos no causan desmineralización en los dientes; evitan tratamientos de ortodoncia. 12. El usar aparatos fijos evita el que sea necesario ser estricto con el paciente, existiendo mayor aceptación por parte de los padres. 13. La ortopedia maxilar mantiene las ATM sanas. La ortopedia maxilar evita y brinda tratamiento a los problemas de la ATM. 14. Se favorece la estabilidad oclusal orientando la erupción dental y corrigiendo malposiciones dentales. 15. La ortopedia maxilar a nivel neuromuscular formaliza los engramas; se neutralizan y se corrigen disfunciones orales, se reeducan los músculos linguales faciales y masticatorios. 16. Se modifica la postura del sistema formado por mandíbula, hioides, cráneo y columna. 17. A nivel óseo, se redirecciona el crecimiento maxilar y mandibular estimulando o deteniendo su crecimiento potencial, modificando la forma del hueso alveolar y neutralizando el impacto de las fuerzas disfuncionales sobre el periodonto, el hueso y la ATM. 18. Con ortopedia maxilar a nivel articular se logra estimular el crecimiento condilar y la remodelación de la cavidad glenoidea para toda la vida (Pancherz). La ortopedia maxilar modifica la postura, los huesos, la oclusión, la función y posición dental. 19. Se evita realizar exodoncias de dientes permanentes gracias a las expansiones realizadas y al control del espacio, durante la etapa de erupción. A continuación un caso clínico.

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La paciente acudió así a la consulta para iniciar el tratamiento, aparentemente cumplía los requisitos para exodoncia seriada. Sin embargo se inició la terapia con unas pistas indirectas planas simples con loops en el 13, 23, 33 y 43, ordenándosele activar ¼ de vuelta cada 8 días arriba y abajo.

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Capítulo 5

La paciente recibió tres juegos de pistas indirectas planas simples, uno por año, hacia los 11 años se le colocó un péndulo para terminar de recuperar espacio para el 13 y 23, seis meses después se le colocó un Botón de Nance modificado para distalizar los premolares y terminar de ubicar los caninos superiores. 20. Controla la dirección del crecimiento del eje condilar. 21. Favorece la recuperación de la fractura condilar.

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22. Contribuye en la recuperación de la posición cóndilo- disco- mandíbula. 23. Hace guía de erupción recuperando espacios o evitando la retención de dientes como los caninos. 24. La ortopedia maxilar nos brinda unas encías sanas, nos ayuda a evitar la caries, mantiene las ATM sanas, produce una alta autoestima, colabora con la armonía facial y con una adecuada postura, es decir, nos provee una prevención integral.

25. Corrige hábitos orales que producen alteraciones dentofaciales deformantes, como la succión digital y la deglución atípica. 26. Al corregir una Clase II, avanzando la mandíbula, se previenen las apneas, los ronquidos al dormir y las cefaleas, por problemas de postura a nivel vértebral cervical.

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Capítulo

6 Niveles de prevención1

1 Tomado y complementado de Fundamentos y principios de la Ortopedia Dento Maxilo Fa-

cial de María Ohanian, capítulo 12, páginas 185 a 198. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericana, C. A. Primera edición, año 2000.

Niveles de prevención

La ortopedia maxilar genera una prevención integral y a través de ella se pueden obtener los sigientes resultados: • Alta autestima en el niño y felicidad en los padres. • Encías sanas: al corregir el apiñamiento, las mordidas profundas y cruzadas. • Ausencia de caries: por los controles mensuales. • ATM saludables: al mejorar la oclusión. • Armonía facial: por el crecimiento dirigido. • Sonrisas agradables: por lograr arcadas amplias. • Sistema estomagtonático eficiente en la realización adecuada de sus funciones. • Empatía y confianza hacia la odontología. Los etapas o fases de prevención son el mecanismo para evitar el avance de la enfermedad en las diferentes etapas del crecimiento, con el objetivo de frenar la evolución de ésta, devolviendo el equlibrio hacia la salud. La doctora Martha Casamayou nos brinda tres niveles de prevención: 1. Prevención primaria 2. Prevención secundaria 3. Prevención terciaria.

Prevención primaria • La primera acción de la prevención primaria a nivel de ortopedia maxilar es la información y educación que se le brinda a los padres. • Se debe vigilar las funciones del sistema estomatognático en cuanto a la respiración, masticación, deglución y la fonación. • Tener en cuenta planes de educación para la salud, las medidas orientadas para las embarazadas, en cuanto a la dieta adecuada para ella y para el niño, evitando el alcohol, medicamentos, cigarrillo y tranquilizantes, entre otros. • En este nivel se deben prevenir, interceptar y corregir todas las situaciones que conlleven y propicien la maloclusión, las cuales estarán en el plan de tratamiento de ortopedia maxilar del paciente como prevención primaria, para lo cual se recomienda: - Asegurar la respiración de tipo nasal, hacer evaluación de vías aéreas altas, que maneje un cierre labial adecuado. 53

Capítulo 6

- Recordar que la respiración bucal se puede producir por la falta de la lactancia materna, por uso inadecuado de chupos o chupetes, como consecuencia de gripas mal cuidadas, debido a las rinitis alérgicas y a la sinunsitis maxilar crónica (en la radiografía panorámica se observan los espacios de los senos maxilares radio- opacos) que producen fiebres y dolores de cabeza al niño sin razón aparente. - En las gripas a repetición el bebé infante se acostumbra a respirar por la boca, porque es una vía más rápida de respiración, evitando una adecuada respuesta de desarrollo en el maxilar superior. - La lactancia materna brinda amor al bebé, le enseña la respiración tipo nasal, le ayuda al desarrollo y crecimiento mandibular en sentido anteroposterior y le brinda nutrición y elementos inmunológicos. La lactancia debe durar mínimo seis meses disminuyendo los problemas alérgicos. - Masticación: el niño debe aprender a masticar bien, de manera bilateral y ordenada pasando de líquido a sólido para llegar a una masticación de tipo maseterino, que asegure un crecimiento esquelético tridimensional de la cavidad oral. - Asegurar una adecuada deglución somática. La respiración oral o mixta y la succión digital producen una deglución atípica. - Fonación: el desarrollo total de una buena fonación debe coincidir con la fase de dentición temporal completa. - Tetero: se debe dar máximo hasta los 18 meses. Se debe recordar cepillar los dientes al niño con una crema dental libre de flúor. El tetero debe ser liviano con un chupo que tenga varios y delgados orificios. El uso prolongado del tetero tiene la desventaja que anula la excitación de la ATM, produce deglución atípica, respiración oral y caries. - Control de caries: se debe cada seis meses hacer una revisión, la caries interproximal produce apiñamiento secundario. - Succión del dedo: la succión digital después del nacimiento es un estímulo negativo para el adecuado desarrollo morfológico. Sin embargo, se deberá dejar el hábito hasta que el infante tenga seis años, porque hasta esta edad le sirve, desde un punto de vista, de apoyo y tranquilidad emocional. A partir de los seis años ya se puede colocar la rejilla en canastilla para eliminar el hábito. Donde las consecuencias son reversibles a nivel oral. Es necesario explicar y tranquilizar a los padres para que no molesten al niño por la succión digital.

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Niveles de prevención

- Dentición temporal: colocar mantenedores de espacio si se llega a realizar exodoncias. - Hacer control de peso y talla. - La caries interproximal produce apiñamiento secundario por disminución en la longitud del arco dentario. - Se debe remitir a la higienista cada seis meses. - Corregir la interposición labial y el mordisqueo del carrillo. - Corregir la respiración oral o mixta, remitir al otorrinolaringólogo. - Informar a los padres sobre la erupción y cuidado del primer molar permanente. - Corregir la succión digital: colocar una rejilla en canastilla o si es muy acentuado el hábito colocar un Tridente de Graber.

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Capítulo 6

Prevención secundaria • Actúa cuando la prevención primaria faltó o falló. Aquí es donde mejor trabaja la ortopedia maxilar, con procedimientos menos costosos y con mayor cobertura terapeútica. • Lo más importante en la ortopedia maxilar es el diagnóstico. Con el se podrán prevenir muchas maloclusiones porque se iniciará en el niño un tratamiento a temprana edad. Entre más rápido se haga el tratamiento es mejor, se evitan las complicaciones. • Interceptar y corregir apiñamientos, mordidas cruzadas anteriores y posteriores, mordidas abiertas, mordidas profundas; en general, las maloclusiones en los tres sentidos del espacio. Se debe vigilar al paciente para saber en qué momento se le debe hacer alguna exodoncia en dientes temporales y para que erupcione normalmente el diente permanente. • La ortopedia maxilar es la mejor alternativa para solucionar las maloclusiones de manera temprana y eficaz.

Prevención terciaria • Se realiza cuando la enfermedad está bien instaurada. Se realizan procedimientos y se implementan mecanismos para limitar el daño evitando mayores problemas. • La prevención terciaria actúa cuando la prevención primaria y secundaria han fallado o no existieron. También, porque la ortopedia maxilar tiene sus límites y existen casos que no se pueden tratar. • Existirán entonces para este nivel tratamientos más difíciles, complejos y costosos como es la ortodoncia y la cirugía maxilofacial; los cuales son más complicados de acceder para los pacientes.

Quien sabe, previene. Quien sabe menos, trata y cura. Quien no sabe, corta y saca. E. Lloyd Dubrul, 1991

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Capítulo

7

Fisiología oral

Fisiología oral

El paciente debe mantener un adecuado equilibrio en la interacción del funcionamiento a nivel estomagtonático, metábolico hormonal y psíquico; es decir, el paciente actúa como un conjunto funcional. • La parte estomatognática realiza las funciones de succión, respiración, masticación, deglución, fonación y mímica. • La parte metábolica hormonal contiene lo que es la herencia y la alimentación; los factores osteogénico, condrogenético, muscular, dentario y embriopático. • La parte psiquíca presenta los factores de angustia, ansiedad y hábito. La alteración del funcionamieno de estos grupos funcionales provocará una maloclusión. Nos interesa analizar la parte estomatognática

Funciones del Sistema Estomagtonático Succión Guarda relación estrecha con los reflejos presentes del nacimiento. Es el reflejo de búsqueda, del movimiento de la cabeza y de la lengua hacia un objeto que toca la mejilla del lactante, que usualmente es el seno materno. Se considera parte normal del desarrollo fetal y neonatal. Este reflejo que tiene por objeto hacer salir la leche de los pezones, se preserva hasta el año. Su desaparición no significa que el lactante deje de succionar, en esta etapa del desarrollo ya ha aprendido a alimentarse y no necesita del reflejo para hacerlo. Durante la succión el lactante coloca la lengua bajo el pezón, en contacto con el labio inferior y deglute con los maxilares separados y los labios juntos; a esto se le denomina deglución infantil. El adulto deglute con los dientes juntos, la punta de la lengua contra el paladar y los labios relajados pero en contacto. Masticación Es una función que se hace a través de mecanismos neurofisiológicos de alto grado de adaptabilidad que gobiernan la actividad muscular, la fuerza oclusal y la salivación; se producen movimientos con un grado de fuerza que está entre los 45 y 60 kilogramos en los dientes anteriores, y de 80 a 90 kilogramos de fuerza en los dientes posteriores. La masticación tiene por objeto incidir y triturar los alimentos, y con la saliva formar el bolo alimenticio como primera fase de la digestión, para que quede suave y pequeño y poderlo deglutir. 59

Capítulo 7

La saliva se produce gracias a los movimientos de circunducción. Cada bocado debe recibir en promedio 30 impactos masticatorios. La eficacia masticatoria disminuye a medida que se acentúa la anomalía oclusal y muscular. La normorelación tiene la mayor eficiencia masticatoria porque sólo se altera la prensión incisiva de la masticación, la fase premolar- molar de la trituración es perfecta. En la distorelación o en la mesorelación hay una disminución severa masticatoria porque se altera la zona incisiva y la zona de trituración. La masticación se induce seca, no es ideal comer y tomar líquidos a la vez. El alimento debe ser duro, seco o fibroso. Se debe insistir en el consumo de frutas y verduras. La influencia que tiene el tipo masticatorio dentro de la función masticatoria ayuda en la conformación del órgano bucal. Tipos de masticación 1. Maseterina: es la masticación ideal y normal, es de circunducción, produce movimientos laterales, movimientos intrabordeantes ocasionando desgastes cuspídeos en los posteriores, de caninos e incisivos. Es la que deben tener todos los pacientes a partir de que les hayan erupcionado todos los dientes temporales o tenga dos años de edad. Beneficios de la masticación tipo maseterina: - Crecimiento transversal de la cara. - Crecimiento anteroposterior de la cara. - Mantiene la altura de la cara, produce activación muscular. - Espacios de Nance. Movimientos eruptivos y crecimiento alveolar. - A los cinco años en promedio, de manera normal debe existir una curva de Spee plana con desgastes naturales y diastemas entre los dientes temporales. - Evita los apiñamientos en la parte anterior. - Estimula la salivación por los movimientos de lateralidad. - Formación de dentina secundaria. Estimula la salivación gracias a los movimientos de lateralidad. En conclusión la masticación debe ser tipo maseterina motivada por el tipo de alimentación dura y fibrosa iniciada desde los dos años de edad, desde lo blando a lo más sólido. Características de la masticación maseterina: - Desgastes en cúspides de caninos y molares. 60

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- Trabajo realizado por los músculos masetero en los fascículos profundo y superficial, pterigoideos internos y externos, y fibras horizontales del músculo temporal. - Hay movimientos de lateralidad durante la masticación maseterina. 2. Pterigoidea: los movimientos son de corte y protrusión. Es patológica. El desgaste estará en los bordes incisales y la cara vestibular de los incisivos superiores; también en los bordes incisales y caras linguales de los incisivos inferiores. No hay desgaste en los dientes temporales posteriores ni en los caninos temporales. Hay desgaste en los dos centrales y los dos laterales superiores e inferiores. Se presenta en la Clase III. 3. Temporal: es una masticación de estímulos funcionales débiles de apertura y cierre. Es nociva y la realiza los músculos temporales. Características de la masticación temporal: - Masticación superficial de los dientes con desgaste sólo en caras palatinas de dientes anteriores de canino a canino superior. - No hay movimientos de lateralidad. Los caninos están nuevos y puntiagudos, en general llega a los cinco años con los dientes temporales nuevos y juntos. - No presenta desgaste cuspídeo en los molares temporales. - Presenta mordida profunda. - Presenta apiñamiento. - Presenta el síndrome de la pereza masticatoria, el paciente abre y cierra la boca sin movimientos de lateralidad, deglutiendo la comida sin buena masticación o devolviendo la carne de la boca. - Puede presentar distoclusión. Se debe recordar que se debe comer despacio y bien triturado. Si no hay circunducción no hay trituración de los alimentos, y no habrá buena nutrición. Deglución Son una serie de acciones combinadas de la boca, que mezcladas con la saliva va formando el bolo alimenticio, pasando de la cavidad bucal a la faringe y luego al estomágo. Se necesita de un cierre bilabial y de contactos dentarios.

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La deglución atípica se produce por: • • • • •

Interposición lingual. Hábitos de la lengua. Empuje lingual. Succión digital. Respiración mixta u oral.

Consecuencias de la deglución: - Protrusión incisal. - Mordida abierta. - Latero- desviación mandibular creada por la compresión lingual lateral. Maduración de la deglución: va de la mano con la maduración neuromuscular. 1. Deglución visceral: es la misma deglución infantil, se da cuando las estructuras orofaciales del sistema nervioso están inmaduras. Es visceral porque es la lengua la encargada de dar la estabilidad mandibular, unida a los músculos faciales para poder deglutir. Se le denomina infantil porque es propia de la infancia y se origina del tercer mes hasta los cinco años, porque es a esta edad que el individuo está inmaduro y no tiene bien exacto el engrama de lo que es una deglución somática. Es una deglución visceral porque la lengua se interpone entre los rodetes de las encías, en donde el equilibrio de la mandíbula para deglutir estará dado por la lengua y los músculos de mímica. Periodos de la deglución visceral: - Período Lacteal: se da cuando el bebé está edéntulo, la lengua se protruye entre los 2 arcos y la estabilidad mandibular está dada por los músculos elevadores y por la lengua. - Período Transicional: se da cuando el bebé empieza a madurar neuromuscularmente, por varios motivos como son el levantamiento de la cabeza, salida del primer diente a los seis meses y el cambio neuromuscular. Cuando comienza a cambiar el engrama a los seis o siete meses se llegará entonces, a otro período de la deglución visceral que el doctor Moyers denominó deglución transicional, y que va casi hasta los cinco años, porque no es un parámetro puntual. 62

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2. Deglución madura o somática: aquí la estabilidad de la mandíbula para deglutir no la dan los músculos faciales ni la lengua, sino los músculos elevadores que ya están desarrollados neuromuscularmente (temporal, masetero, pterigoideo) y ellos sostienen la mandíbula para deglutir. Presenta etapas de deglución como las fases oral, faríngea y esofágica. Una parte parte importante, es la definición de “lugar“ que es el sitio ubicado entre la primera y segunda arruga palatina; y recibe la punta de la lengua formando lo que se llama “punta en el lugar“. Definición de punta: es la punta de la lengua. En el “lugar“ va la punta de la lengua. “Es un matrimonio indisoluble“ según el doctor Estefanelli. El dorso de la lengua va en el paladar duro produciendo lo que se denomina triple cierre lingual, realizado por la punta, el dorso y la base contra el paladar. La posición de la lengua en la Clase II es alta y retruida. La posición de la lengua en la Clase III es baja y adelantada. También existe el triple cierre bucal, de labios, dientes y lengua. En una deglución normal o somática debe existir triple cierre bucal realizado por: los labios juntos, los dientes juntos y la lengua contra el paladar formando el triple cierre lingual. Si se alteran habrá problemas dentomaxilofaciales. Características de una deglución normal, madura o somática: - Signo de cara de piedra. - No debe haber pérdida del selle labial. - No debe haber compresión del surco nasoyugal. - Contactos de molares al deglutir. - Contracción de músculos elevadores. - Presencia de triple lingual: contacto en paladar de punta, base y dorso. - Presencia de triple cierre bucal: labios, dientes y lengua. 3. Deglución viscerosomática: es el producto de la mala ubicación de la lengua durante el recambio dentario, tiene características de la deglución visceral o infantil y de la somática. A los siete años los incisivos van erupcionando y la deglución será viscerosomática compensatoria transicional y pasajera. Este tipo de deglución se puede convertir en una deglución atípica.

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4. Deglución atípica: se presenta en la Clase II, en pacientes con respiración mixta u oral, en pacientes biprotrusos, en pacientes con succión digital y en mordidas abiertas anteriores. La lengua en la Clase III presenta una posición baja y aplanada, en donde esta posición podrá estar empeorada por la presencia hipertrófica de las amígdalas o de un frenillo lingual corto. Consecuencias de la deglución atípica: - Inconveniente expansión inferior. - Protrusión incisal anterior. - Favorece el inadecuado avance de la mandíbula. - Se daña el indisoluble matrimonio entre la lengua y el paladar, disminuyendo el contacto con la bóveda palatina, favoreciendo una compresión transversal del maxilar superior e inhibiendo el crecimiento sagital del mismo, por falta de estímulo lingual. La compresión transversal es aumentada por el músculo buccinador que comprime el arco superior, el cual ya no tendrá el equilibrio de fuerzas compartido con la lengua Características de la deglución atípica: - Interposición y presión atípica de la lengua. - Ausencia de contracción de los músculos maseteros al deglutir. - Participación de la musculatura perioral. - Ruidos deglutorios. - Signo de ganso al deglutir, es decir, llevar la cabeza hacia atrás para deglutir. - La estabilización de la mandíbula en la deglución atípica la produce los músculos faciales, en donde la mandíbula irá más distal. En la deglución atípica podrá existir una interposición de lengua, carrillos y labios al mismo tiempo. Lengua - Puede haber empuje lingual superior, presente en la protrusión dentoalveolar superior y mordida abierta anterior. - Produce diastemas. 64

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- Puede haber empuje lingual medio, presente en biprotrusiones. - Puede haber un empuje lingual inferior, presente en Clase III, en la mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Carrillos En la deglución atípica relativa a los carrillos habrá: - Compresión transversal de los arcos. - Puede haber distorelación. Labios En la deglución atípica relativa a los labios se produce: - Aumento del overjet. - Problemas de fonación. Zona de Modeulus También llamada Haz Buccinatriz. Se conforma gracias a la interacción muscular entre el orbicular superior y el haz inferior del músculo buccinador con el orbicular inferior y el haz superior del músculo buccinador dando las comisuras de la boca. Forma un rombo muscular superficial, si se altera se aumenta la fuerza en el buccinador y comprime las bases óseas, se ve “trompona” la paciente formando una arcada superior triangular y es alterada por hábitos como la succión digital. Triple cierre bucal. Está dado por tres contactos: - Oclusión bilabial. Provocada por el cierre de los labios realizado con el haz vertical y horizontal de los músculos orbiculares, produciendo un cierre labial suave. - Oclusión lingüo- palatina. Se da por el contacto entre el paladar duro y dorso de la lengua, formado por los músculos palatogloso, amigdalogloso y faringogloso. - Oclusión linguovelar. Es el contacto entre el paladar blando y la base de la lengua. Si hay una buena oclusión bilabial, el músculo buccinatriz estará relajado y la zona de Modeulus igual. Es importante recordar que la lengua mantiene el diámetro transversal de la estructura palatina gracias al contacto que mantiene con él. 65

Capítulo 7

Fonación Es la función encargada de la relación de la voz y los fonemas necesarios para la formación de las palabras. El mecanismo fonético se efectúa por vía respiratoria gracias a las partes de la respiración alta, media y baja. Alteraciones. En estos casos se debe remitir a la fonoaudióloga. - Alteraciones de la S: SESEO - Alteraciones de la R: ROTACISMO - Alteraciones de la L: DISLALIA Componentes anatómicos de la fonación - Parte respiratoria: se halla compuesta por la tráquea y pulmones que producen la corriente de aire que pasa por las cuerdas vocales y origina la pronunciación. - Aparato glótico: constituído por la laringe, las cuerdas vocales que se ubican dos superiores y dos inferiores. Las cuerdas vocales son repliegues que se juntan o se separan, vibran, dan el tono y la altura con la diversidad de la voz. - Aparato resonador: constituído por la faringe, las fosas nasales y la cavidad bucal. - Vocales: son los sonidos producidos por la columna de aire espirada libremente a través del corredor faríngeo bucal. - Consonantes: el aire se debe estrellar en la boca y ayudarse con una vocal, siendo articulado por órganos móviles como la lengua, labios, carrillos y puntos fijos, como los dientes y el paladar. Tipos de consonantes - Bilabiales: M - B - P. - Labiodentales: F - C. - Lingüo- dentales: T - Z - D. - Alveolares: S - L - R - RR. - Lingüo- palatales: Ñ - CH - LL. - Lingüo- velares: K - J - G - X. Consecuencias de estas alteraciones: - Protrusiones incisales con diastemas. - Protrusiones incisales con mordida abierta. - Protrusiones incisales con compresiones maxilares. 66

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Causas de estas alteraciones - Evolutiva: a partir de los cinco años los niños deben hablar bien, por ello es muy importante hablarles bien desde el comienzo. - Orgánicas: son problema estructural, que puede ser originado por algún accidente frenillo lingual lo que ocasiona una lengua atada, ocurre con el labio paladar hendido. - Funcional: aquí se encuentra alterado el punto articular debido a la mala posición de los labios o de la lengua. Son problemas en el punto de articulación. - Audiógena: problemas originados por hipoacusia en el paciente. - Psicológicas: sobreprotección u otro trauma emocional. - Congénitas. Clases de dislalias - Por sustitución: por ejemplo, ROSA POR “LOSA“. - Por deformación: por ejemplo, SAPO POR “CHAPO“. - Por omisión: por ejemplo, COSA POR “OSA”. Tratamiento de problemas de fonación - Es un trabajo interdisciplinario entre el ortopedista maxilar, el odontopediatra y la fonoaudióloga para realizar la terapia miofuncional, con ejercicios de vocalización, ejercicios linguales y respiratorios; así mismo del odontólogo cirujano para el frenillo lingual y para el médico. Respiración El sistema respiratorio está formado por nariz, coanas, orofaringe, glotis, laringe, cuerdas vocales, tráquea, bronquios y pulmones. Si un paciente presenta obstáculos en las vías altas de la respiración se debe remitir al otorrinolaringólogo. La respiración oral puede provocar una maloclusión y hasta la recidiva de ésta. En la nariz se pueden observar directamente los cornetes inferiores, los cuales presentan un color rosado pálido indicando normalidad, y no deben obstruir las narinas. Si están de color rojo indica que hay una posible infección. Si presentan un color azulado indica un posible proceso alérgico o de rinitis; la rinitis es la puerta de entrada a todos los problemas de las vías respitarorias. No deben existir pólipos nasales. Las narinas están separadas por el tabique nasal y recubiertas por el músculo elevador común del ala de la nariz. Las narinas deben ser simétricas y tener buena dilatación después de ser tapadas, si estas se quedan pegadas habrá una falla respiratoria. 67

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Anillo linfático de Waldeyer Conformado por las adenoides, las amígdalas palatinas y las amígdalas linguales o faringeas. En la zona de la rinofaringe se encuentran las adenoides, las cuales funcionan como medio de defensa en los niños contra contaminaciones y virus, y permanecen hasta los 13 o 14 años de edad, cuando involucionan y desaparecen. Las adenoides son órganos de tejido linfático esponjoso y se pueden hipertrofiar a causa de una rinitis alérgica, obliterando esta zona. Si las adenoides obstruyen las vías respiratorias se debe hacer cirugía para corregir la respiración mixta u oral que produce la obstrucción. Se debe remitir el paciente al otorrinolaringólogo antes de iniciar el tratamiento de ortopedia maxilar, para desobstruir las vías respiratorias altas; y complementar con el trabajo miofuncional de la fonoaudióloga. Igualmente, se debe asegurar al paciente una respiración ciento por ciento nasal. Si un niño respira mal sentirá angustia, ansiedad y sufrirá de hiperventilación; lo cual interferirá en el tratamiento de ortopedia maxilar. Se debe desobstruir el tracto respiratorio y mantenerlo bien, para un óptimo tratamiento de ortopedia maxilar, en donde el paciente no debe presentar lo siguientes síntomas: rinitis, iritis u ojos llorosos, adenoides hipertróficas, respiración mixta u oral o amigdalitis. Todas las obstrucciones respiratorias deben ser eliminadas con medicamentos, cirugía y/o terapia respiratoria, para asegurar que funcione el tratamiento de ortopedia maxilar y que no haya recidiva de hábitos, devolviendo así un triple cierre bucal. Zona del cavum faríngeo Esta zona se observa en la radiografía de perfil o cefálica lateral y debe estar radiolúcida y amplia a nivel de la rinofaringe. Si se encuentran en esta zona promontorios radio- opacos en la pare posterior al estrechar la luz, son ocasionados por la presencia de la hipertrofia de adenoides, la cual es anormal porque impide el adecuado paso del aire. Después de la cirugía de adenoides se debe hacer terapia respiratoria. Recordar que las hipertrofias de adenoides, amígdalas y cornetes, pueden producir el síndrome de cara larga descrito por Ricketts. Los médicos lo diagnostican como facies adenoideas y el doctor Hans Peter Bimler lo llama microrrinodisplasia.

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Fisiología oral

Alteraciones producidas por la microrrinodisplasia: - En tejidos blandos incompetencia labial. - Protrusión dentoalveolar superior. - Deglución atípica. - Interposición labial inferior. - Compensación postural que permite una permeabilidad de las vías aéreas, en donde se presentan los hombros caídos y alteraciones de la columna vértebral. - Crecimiento vertical en las maloclusiones de Clase II o de Clase III. Clases de respiración. Son la manera en que se capta el aire. - Respiración abdominal: es la ideal, se realiza sacando el abdomen para tomar el aire y se bota el aire metiendo el abdomen, de esta manera entra la mayor cantidad de aire. Se le debe enseñar al niño la respiración abdominal. - Respiración diafragmática: para tomar el aire se mueven las costillas y el diafragma, en donde se está generando la mitad de la capacidad de aire pulmonar que se respira, este tipo de respiración no es ideal porque se debe aspirar el aire más profundo. - Respiración clavicular: ocurre cuando se toma el aire y no se usa, hay problemas en los pulmones y el paciente se oxigena mal. Eje postural. Es el eje longitudinal de gravedad en un paciente normal eunácico.

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Capítulo 7

Descripción: esta línea imaginaria debe pasar a manera de plomada por el conducto auditivo externo y la parte anterior del hombro, sigue por la parte media de la cadera continuando por la parte anterior de la rodilla y cae en la parte anterior del pie. En una digsnacia el cuerpo compensa el eje de la gravedad y puede dar dos tipos de mal posiciones en el cuerpo como son: - Cifosis: en donde el paciente se agacha como si tuviese “jiba”. Caracterísica de la distoclusión por problemas de respiración oral. - Lordosis o “cola parada”: característica de la mesoclusión. Estos problemas posturales se mejoran con el cambio de la funciones neuromusculares como la deglución, fonación, respiración y masticación, complementando el tratamiento con la ayuda de los aparatos. Al colocar un aparato correctivo para la distoclusión, con el sólo hecho de llevar la mandíbula hacia adelante y mantenerla en esa posición, se recupera el eje postural y el paciente se “mantendrá derecho”, inclusive mejora la relación cráneo- vértebral, explicada en el capítulo 8. El paciente debe usar el aparato funcional mientras duerme porque es cuando crece, porque la hormona de crecimiento sale más rápidamente durante el sueño. Es fundamental recordar que los músculos producen modelación ósea. Formas de comprobar la permeabilidad nasal - Reflejo narinario de Goden: aquí se debe observar el músculo dilatador de las narinas y si dilata está normal. Por ejemplo, cuando el niño toma aire se cuenta mentalmente hasta 20 y se suelta la nariz; se debe mirar el grado de dilatación del músculo elevador del ala de la nariz en donde lo normal es que este dilate rápidamente y el niño respire por la nariz, pero si las narinas se quedan unidas y el niño necesita respirar por la boca, estaremos frente a un paciente respirador oral. Ahora, si hay separación lenta y abre la boca será entonces un respirador mixto. - Prueba de Glatzel o de permeabilidad nasal: es una prueba que se hace con el espejo y la nariz, en donde el espejo se debe empañar por el aire caliente emana de ésta, lo cual es normal y deberá ser en forma de alas de mariposa, es decir, a lado y lado; lo anterior confirma que se está presentando respiración nasal. Si ocurre con una sola narina es porque emana el aire por una sola, en este caso el paciente tendrá respiración mixta. Es posible que no se empañe en ningún 70

Fisiología oral

lado el espejo, cuando ocurre esto, es porque el paciente tiene una respiración oral. - Reflejo de Rossenthal: durante esta prueba se hace contar al paciente hasta 20 segundos tapándole con el dedo una narina, y puede que abra o no la boca, si abre la boca debe haber una obstrucción nasal y el reflejo será positivo. Después se hace lo mismo con la otra narina, y si no abre la boca el reflejo será negativo y es lo normal. Tipos respiratorios Se refiere a cómo se almacena el aire en el cuerpo. El aire se puede almacenar en las partes superior, media y abdominal, esto se determina dependiendo de la visión clínica. - Respirador costal superior: la característica clínica es que el paciente sube los hombros. Es un tipo respiratorio patólogico y se hace con ascenso y descenso clavicular. Este tipo de respiración no permite el movimiento del diafragma que se mantiene inmóvil y además, no masajea las otras estructuras, por consiguiente no ayuda a la digestión. La inspiración lleva el diafragma hacia abajo y esta presión ayuda a mejorar la digestión. El respirador costal superior presenta un mayor desplazamiento de las costillas superiores. La inspiración costal no ayuda a una ventilación adecuada a los pulmones y no ofrece buena oxigenación. - Respirador costo- diafragmático: ayuda a una ventilación adecuada y a una buena digestión. En este caso se presenta un desplazamiento mayor de las costillas inferiores y del diafragma. - Respirador abdominal: se presenta cuando el desplazamiento diafragmático es acompañado por movimientos de los músculos abdominales. Es la respiración ideal que ayuda a la relajación y el autocontrol emocional. Modos de respiración - Nasal- nasal: es la normal, cuando se está atento se está haciendo respiración nasalnasal. La respiración nasal es una matriz funcional para el adecuado crecimiento, porque desarrolla el tercio medio e inferior de la cara haciéndola más armónica y simétrica.

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Capítulo 7

- Nasal- oral: es la que se hace mientras se habla, no es la más adecuada. Este modo de respiración es mixto. - Oral- oral: es la más nociva y patológica. - La Mixta u oral: produce distoclusión, compresión transversal con paladar alto y estrecho, y trastornos musculares y esquéleticos. La respiración oral puede causar un desbalance muscular, cifosis y lordosis, situaciones patológicas a nivel postural.

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Capítulo

8 Diagnóstico cefalométrico

Diagnóstico cefalométrico

El análisis cefalométrico de Steiner es pionero dentro de los actuales estudios de cefalometría, sigue aún vigente y es de gran aplicación en ortopedia maxilar- La cefalometría en general nos sirve para determinar el diagnóstico a niveles esquelético, dental, de tejidos blandos, postural, de predicción de crecimiento y quirúrgica. Presento aquí una combinación de varios autores, se recomienda nunca iniciar un tratamiento sin antes hacer los exámenes básicos de diagnóstico. Para realizar un buen tratamiento de ortopedia maxilar se debe tener un buen diagnóstico.

Usos del análisis cefalométrico - Para diagnosticar anomalías. - Para comparar el tratamiento durante el inicio, en la mitad y al final del mismo. - Se recomienda tomar la cefalometría a la mitad del tratamiento para volver a evaluar y cambiar la dirección del mismo.

Partes que comprenden el trazado cefalométrico - Perfil blando: desde la frente, pasando por la nariz y labios, hasta el mentón y su unión con el cuello. - Estructuras óseas: • Base del cráneo que incluye el contorno de la silla turca, apófisis clinoides anteriores y posteriores. • Techo de órbita. • Contorno anterior del hueso frontal y huesos propios de la nariz identificando la sutura frontonasal. • Reborde orbitario. • Fosa pterigomaxilar. • Espina nasal posterior. • Bóveda palatina. • Espina nasal anterior, siguiendo el proceso alveolar hasta cruzarse en el incisivo superior. • Incisivos superiores e inferiores y primeros molares superiores e inferiores con su oclusión representativa. • Cóndilo. • Línea posterior de la rama ascendente. 75

Capítulo 8

• • • •

Borde inferior del cuerpo mandibular. Contorno del mentón hasta su intersección con el incisivo inferior. Sínfisis mentoniana. Base de cráneo posterior desde el apofisis clinoides posterior hasta basión y de allí hasta el cruce con la intersección del cuello del cóndilo. • Conducto auditivo externo. Puntos cefalométricos

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1. S: centro de la silla turca. 2. N: punto nasión que es la unión del hueso frontal con los huesos propios de la nariz. 3. ENA: Espina Nasal Anterior. Es el punto más anterior de la espina nasal anterior. 4. A: punto A, es la parte más profunda y posterior del contorno anterior del maxilar superior. 5. B: punto B, es el punto más posterior en la concavidad anterior de la mandíbula. 6. D: está localizado en la parte central de la sínfisis mentoniana. 7. Pg: es el punto más anterior y superior de la sínfisis mentoniana. 8. GN: gnatión es el punto más anterior e inferior del contorno del mentón o sínfisis mentoniana. 9. ME: mentón es el punto más inferior del contorno de la sínfisis mandibular. 10. ENP: Espina Nasal Posterior o estafilión. Es el punto que está en la parte más posterior, en la unión de los huesos palatinos. 11. OR: punto orbitario. Es el punto más inferior del contorno de la órbita ósea, llamado también punto infraorbitario. 12. GO: gonión, es el punto que localiza el ángulo de la mandíbula. Es el punto más externo inferior y posterior del ángulo de la mandíbula, para su localización se traza la bisectriz del ángulo formado por el plano de la rama ascendente y el plano mandibular. El valor normal del ángulo goniaco va entre 120 y 130 grados. Si está aumentado será de difícil corrección después de los doce años; por ello, en pacientes menores de 12 años con el ángulo goniaco mayor a 135 grados se debe realizar la predicción quirúrgica del “compás articular de Simóes”. 13. CO: punto condilión, se encuentra situado en la parte más posterior y superior del cóndilo o cabeza mandibular. 14. Sb: subnasal. 15. Po: porión, es el punto más superior y posterior del borde del conducto auditivo externo. 16. Gb: glabela, es la eminencia de la línea media en tejidos blandos que se encuentra entre los arcos supraorbitarios. 17. Ls: Labral superior. 18. Li: Labral inferior. 19. Ba: Basión. 20. E: corresponde a la intersección del plano entre N- S y una perpendicular trazada a ésta, desde el borde más posterior de la rama mandibular. 77

Capítulo 8

21. Noch: punto antigonial. Cuando en la radiografía de perfil o en la panorámica el paciente tiene el punto Noch muy pronunciado o cóncavo hacia abajo, habrá un dis- sincronismo mandibular, el pronóstico en el tratamiento podrá ser reservado, será un paciente leptoprosopo o de cara larga, con una columna vértebral cervical recta, además los espacios intervértebrales se presentarán muy amplios. Un Noch muy grande podrá ser indicativo de tratamiento quirúrgico, será un paciente de rotación posterior, crecimiento vertical y acompañado de un ángulo goniaco grande. Planos horizontales - Plano de Frankfort: va del punto orbitario al punto porión. - Línea S- N: va del punto silla turca a nasión; es relativamente estable y sirve como punto de referencia para valoraciones espaciales de estructuras faciales cuando se relaciona con la base del cráneo. - Plano maxilar superior: también llamado plano palatino, va del punto espina nasal anterior al punto espina nasal posterior. - Plano oclusal: va del punto de contacto más distal entre los primeros molares superiores e inferiores, a un punto equidistante a los bordes incisales del incisivo central superior e inferior. - Plano mandibular: es un plano que recorre el borde inferior de la mandíbula, tangente al borde inferior posterior mandibular y que pasa por el punto ME. Para Downs se traza desde GO hasta GN. Planos verticales - Nasión perpendicular a Frankfort. - Plano que va de condilion a gonión. - Plano de nasión al punto A. - Nasión al punto B. - Plano de la rama ascendente: es una tangente a la rama ascendente. - Plano del incisivo superior: une el ápice con el borde incisal. - Plano del incisivo inferior: une el ápice con el borde incisal.

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Medición de ángulos e interpretación Para concluir un diagnóstico del patrón esquelético en sentido vertical se recomienda revisar los primeros tres ángulos:

1. SN- plano- mandibular: el ángulo normal es de 32 grados, si es mayor a 32 grados el paciente tendrá un crecimiento de tipo vertical, si es menor de 32 grados el crecimiento es de tipo horizontal. 2. SN- plano oclusal: el ángulo normal es de 14. 5 grados. Si está aumentado habrá crecimiento vertical y si está disminuido habrá un crecimiento horizontal. 3. SN- GN: es el eje “Y“ o eje de crecimiento; es el ángulo formado por los planos SN y S- GN. El valor promedio normal oscila entre 63 y 69 79

Capítulo 8

grados. Si se aumenta el ángulo habrá rotación posterior y crecimiento vertical de la mandíbula. Si se disminuye habrá crecimiento horizontal y rotación anterior de la mandíbula. Este ángulo indica el crecimiento o bien relaciones verticales y/o sagitales de la mandíbula con respecto a la base del cráneo.

4. SNA: define la posición anteroposterior del maxilar superior con respecto a la base del cráneo. Permite diagnosticar: protrusión del maxilar superior si el ángulo está aumentado, y retrusión del maxilar superior si el ángulo está disminuido. 5. SNB: define la posición de la mandíbula en sentido anteroposterior con relación a la base anterior del cráneo. Permite diagnosticar prognatismo del maxilar inferior si el ángulo está aumentado, y retrognatismo del maxilar inferior si el ángulo está disminuido. 80


6. ANB: relaciona la diferencia que existe entre los ángulos SNA y SNB. Clasifica al paciente en Clase l, ll, lll, dice cuál es el patrón esquelético en sentido anteroposterior. El valor normal es de 2 grados. Si el ángulo está aumentado el diagnóstico será de Clase II, si el ángulo está disminuido o es negativo será Clase III. 7. Ángulo SND: valor normal de 76 grados, si disminuye confirma un retrognatismo mandibular. Si aumenta confirma un prognatismo mandibular. Esto con respecto a la base del cráneo. Se usa el punto D, el cual está en el centro de la sínfisis mentoniana. 8. Distancia de pogonión a nasión perpendicular a Frankfort: se mide la distancia del punto pogonión esquelético a una línea que va de nasión perpendicular a Frankfort y si da más de - 7 milímetros será un candidato a un avance mandibular. Es normal hasta - 7 milímetros, si se presenta un valor menor de - 7 milímetros; por ejemplo, - 5 milímetros, no se debe considerar el avance mandibular.

9. Ángulo incisivo superior: mide la angulación del eje axial del incisivo superior más anterior con relación a la línea NA. El ángulo indica la inclinación del incisivo con respecto a su base apical; su valor normal es de 22 grados. Si está aumentado es una protrusión dentoalveolar superior, y lo contrario, retrusión dentoalvelar. 10. Ángulo incisivo inferior: se mide la angulación del eje axial del incisivo más anterior con relación a la línea NB. El valor normal es de 25 grados. Si el valor está aumentado será una protrusión dentoalveolar superior y si está disminuido, será una retrusión dentoalveolar inferior. Ambos NA y NB indican la posición del incisivo con respecto al cráneo. 81

Capítulo 8

11. Distancia en milímetros del borde del incisivo superior que va perpendicular al plano NA: el valor normal es de 4 mm. , indica la posición del incisivo superior con respecto a su propio maxilar. Si está aumentado será una protrusión dentoalveolar superior, y de lo contrario si está disminuido, será una retrusión dentoalveolar inferior. Sirve para saber si el problema es solamente dentario. 12. Distancia en milímetros del borde del incisivo inferior que va perpendicular al plano NB: se mide con respecto al plano NB perpendicularmente al borde incisal inferior, más protruído y debe ser de 2 mm. 13. Plano palatino o maxilar con plano incisivo superior: lo normal va entre 106 y 112 grados. 14. Plano mandibular con incisivo inferior: es aquel cuyo valor normal va de 85 a 93 grados. Si estos dos últimos ángulos están aumentados será una protrusión dentoalveolar y si están disminuidos habrá una retrusión dentoalveolar.

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15. Condilion- gonión- mentón: ángulo de predicción para la Clase II según Baccetti. Ideal cuando es menor a 124 grados. Nos predice la capacidad de crecimiento mandibular en la corrección de una Clase II: - Los pacientes que tienen la mejor respuesta de crecimiento mandibular son aquellos con un ángulo menor a 124 grados. - Los pacientes que tienen buena respuesta a los aparatos funcionales son aquellos donde el valor del ángulo condilion - gonión- mentón está entre 124 y 128 grados. - Los pacientes que tienen un ángulo Co- Go- Me mayor a 128 grados responderán mal al aparato, así se comience en el momento indicado. El poder de la predicción es del 80% según Tiziano Baccetti. Se debe advertir a los padres. 16. Ángulo interincisivo: este ángulo está formado por los ejes axiales de los incisivos superiores e inferiores. Indica la inclinación de los incisivos entre sí. El valor normal es de 130 a 135 grados. Si el ángulo está aumentado, los incisivos están en biretrusión dentoalveolar y sí está disminuido, los incisivos están en biprotrusión dentoalveolar. 17. Análisis de Witts: se toman como medidas de referencia el punto A perpendicular al plano oclusal y el punto B perpendicular al plano oclusal. En donde lo normal es que la proyección de A, sobre el plano oclusal tenga una relación de 2, más o menos 2 milímetros sobre B, proyectado sobre el plano oclusal. - La Clase l, va de - 2 a +2 milímetros. - Si B está por delante de A más de 2 milímetros es una Clase lll. Será un Witts negativo. - Si A está por delante de B más de 2 milímetros es una Clase ll. Será un Witts positivo. 83

Capítulo 8

- Un Witts de más de 7 milímetros negativo o positivo pudiera ya tener una indicación de tratamiento quirúrgico. Pronóstico de las alteraciones esqueléticas y dentales en ortopedia maxilar Se divide en: • Leves: alteraciones de 3 a 4 grados. Hacer ortopedia u ortodoncia. • Moderadas: alteraciones que van de 4 a 8 grados. Hacer ortopedia maxilar u ortodoncia con compensaciones dentales. • Severas: alteración de 8 grados en adelante. Los tratamientos son quirúrgicos. Medición de la altura facial Medidas lineales: 1. Distancia entre nasión y espina nasal anterior en milímetros y da el tercio medio de la cara. 2. Gnatión a espina nasal anterior: da la distancia del tercio inferior de la cara en milímetros.

Fórmula: N- ENA x 100 / ENA - GN = 79% Si el valor está disminuido, el tercio medio de la cara está aumentado. Habrá retrocondilismo y crecimiento vertical. Si el valor está aumentado el tercio inferior estará aumentado y habrá crecimiento horizontal.

3. Altura facial total: esta medición de la altura facial es una evaluación milimétrica lineal. Está constituída por la altura facial posterior (S- GO) y la altura facial anterior (N- ME). Se miden en el cefalograma lateral con los dientes en oclusión habitual. Se compara la altura facial anterior con la posterior, con la proporción de Jarabak. 84


S- GO: es la distancia de la silla a gonión en milímetros. N- ME: es la distancia de nasión a mentón en milímetros. S- GO / N- MENTÓN x 100 = 62% - 65%. Es lo normal. Una proporción menor del 62% expresa crecimiento vertical y una proporción mayor del 62% indica un crecimiento horizontal.

Medidas para el control del tratamiento 1. Segmento S- E: va desde la parte más posterior del cóndilo, se traza una perpendicular a la prolongación de NS. La intersección de ambas líneas es el punto E. En otras palabras, el plano N- S se debe prolongar hacia atrás y a este plano se le traza una perpendicular que vaya tangente a la parte distal del cóndilo. Se mide en milímetros la distancia que habrá de S al cruce de los planos y se llama E. El segmento SE corresponde a la distancia del punto S hasta el punto E y es usada para ubicar la posición del cóndilo. Según Steiner, este segmento no tiene valor estándar, y el objetivo es comparar las variaciones mandibulares luego del tratamiento. Sirve para saber qué cambio ha tenido el cóndilo dentro de la cavidad glenoidea. Con la evolución del tratamiento se toma nueva cefalometría y se compara con la inicial. 2. D i s ta n c i a co n d i l i o n gnatión: nos sirve para comparar el crecimiento de la mandíbula.

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Capítulo 8

Análisis de tejidos blandos Nos da el perfil y posición de los labios. Puntos cefalométricos • Glabela: es la parte más prominente en la frente en tejidos blandos. • Nasión: es el punto más posterior en la concavidad de la unión de la frente y la nariz. • Punto subnasal: es el punto de unión donde termina la nariz y comienza el labio. • Stomiom superior o punto labial superior: corresponde al punto más anterior o más prominente del labio superior. • Stomiom inferior: es el punto más prominente del labio inferior. • Punto pogonión: es el punto más prominente en el mentón o punto más sobresaliente del mentón. Ángulos 1. Ángulo nasolabial Se forma al pasar una tangente a la columnela de la nariz hasta el punto subnasal y del punto subnasal al punto labial o stomiom superior. El valor normal es de 102 grados más o menos 8 grados. Si se aumenta puede ser porque la columnela está muy alta o el labio superior está en retroquelia. Si el ángulo está disminuido es porque la columnela está baja o que el labio superior está en proquelia. Por eso es necesario tomar la segunda medida en los labios que es la línea estética de Ricketts. 2. Ángulo de la convexidad facial Ayuda a diagnosticar el perfil del paciente si es recto, cóncavo o convexo y se obtiene gracias a dos planos verticales: Se traza una línea que va del punto glabela con el punto subnasal y se proyecta hacia abajo. Se forma otra línea uniendo el punto subnasal con el punto pogonión de tejidos blandos. Lo normal es de 12 grados más o menos 4 grados. Si este ángulo está aumentado por encima de 16 grados, será un perfil de tipo convexo, porque el ángulo se ha abierto a expensas de la posición posterior de la mandíbula. Si el valor del ángulo es menor a 8 grados, el perfil será cóncavo, pero si el valor del ángulo está dentro del rango será un perfil recto. Se debe 86


tener en cuenta que, a veces la disposición del perfil de los tejidos blandos no tiene relación directa en un ciento por ciento de lo que esqueléticamente el paciente tenga. Por ejemplo, a un paciente que se le diagnosticó, al hacer los exámenes cefalómetricos, una Clase II no necesariamente debe tener un perfil convexo o si tiene una Clase I no necesariamente debe tener un perfil recto, o si es una Clase III no necesariamente el perfil tiene que ser cóncavo. Esto sucede porque lo sagital no es lo único que acondiciona el perfil, también hay una alta influencia sobre el perfil, del desarrollo vertical del paciente. Por ejemplo, si un paciente Clase III esquelético, pero con un problema de crecimiento vertical aumentado, tendrá un perfil recto, porque la mandíbula crecerá hacia abajo. Las exodoncias hacen que las dimensiones verticales tiendan a mantenerse o a disminuirse.

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Capítulo 8

3. Línea de Ricketts La línea de Ricketts va de la punta de la nariz al pogonión de tejidos blandos. • Labio superior: debe estar entre - 4 milímetros más o menos 2 milímetros a la línea de Rickttes. Valor normal - 4 milímetros más o menos 2 milímetros. Si está aumentado habrá proquelia superior. Si está disminuido habrá retroquelia superior. • Labio inferior: debe estar entre cero más o menos 2 milímetros a la línea de Ricketss, el valor normal puede tocar la línea.

Medidas posturales Es importante recordar las cuatro curvas normales de la columna vértebral, en donde la curvatura lordótica vértebral cervical es muy importante en la relación con la oclusión, y cuyas características de normalidad son las siguientes: • Presenta mínima actividad muscular. • Los discos intervértebrales deben estar sin compresión anterior o posterior, gracias a su adecuada relación espacial. • Las vértebras son divergentes. • Los agujeros por donde viaja la médula espinal deben permanecer sin compresión. • Es de concavidad posterior. Si lo anterior se altera producirá compresión inadecuada de las carillas articulares generando una tensión incorrecta y dolorosa sobre hueso, ligamentos y músculos. Por lo tanto, la relación cráneo mandibular tiene una relación directa con la relación cráneo- cervico- vertebral. Las otras tres curvas son, la curva dorsal de concavidad anterior, la curva lumbar de concavidad posterior y la curva sacrococcígea de concavidad anterior. Las alteraciones cráneo- cervicomandibulares están relacionadas con degeneraciones precoces de columna cervical y con síntomas de presión, dolores de cabeza en niños de 8 a 12 años; en donde el problema comienza por la maloclusión (Mariano Rocavado1). Otros síntomas son los mareos, vértigos y migrañas ocasionados por una 1 Kinesiólogo

de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, miembro del cuerpo docente del Institute of Postgraduate Physical Therapy de Atlanta, EE. UU. 88


mala relación cráneo- vértebral porque el problema está en las vértebras cervicales debido a una alteración en el equilibrio, creando una rotación anterior o posterior de la cabeza, la cual es generada muchas veces por la maloclusión. Es decir, por una mala relación cráneo- mandibular. Ejemplo: distoclusión y mordida abierta anterior. A- Ángulo occipito- odontoideo MGP- ODTP Valor 96 a 106 grados (Mariano Rocavado). Ángulo posterior que se forma por dos planos, uno que va de la espina nasal posterior hasta la base del occipital (llamado plano McGregor) y el plano odontoideo que va a nivel de toda la apófisis odontoides desde su parte más anteroinferior hasta la parte más superior. Ángulo MGP- ODTP 1. Ángulos menores de 96 grados, significa una rotación posterior del cráneo. Consecuencias: - Disminución del espacio suboccipital, es uno de los factores de presión a este nivel. Se presentan dolores cráneo faciales. - Se presenta una tensión hioidea, que produce un descenso de la lengua al piso de la boca, deglución atípica, retracción mandibular que impide el avance mandibular; favorece la Clase ll y produce contactos prematuros posteriores. 2. Ángulos mayores a 106 grados, provoca una rotación anterior del cráneo. Consecuencias: - Aumento del espacio suboccipital. - Alteración de la curvatura cervical, se verticaliza o se invierte. - Hay una tensión exagerada de los tejidos blandos cráneo vértebrales posteriores, compresión de nervios periféricos ocasionando dolores en la nuca y cráneo mandibulares. B- Distancia A- O Valor normal de 4 a 9 milímetros. PUNTO A, es el punto más superior y posterior del arco posterior de la primera vértebra cervical o Atlas. PUNTO O, es el punto más bajo del hueso occipital. 89

Capítulo 8

El valor normal de la distancia entre las dos estructuras están entre 4 y 9 milímetros. 1. Distancias OA menores a 4 milímetros reflejan una rotación posterior de la cabeza. Consecuencias: - Compresión suboccipital. - Re t r a c c i ó n d e l a musculatura suboccipital. 2. Distancias OA mayores a 9 milímetros reflejan una rotación anterior de la cabeza. Consecuencias: - Compresión de estructuras neurovasculares por exceso de presión de los tejidos a este nivel. - Sensación de dolor en el cuero cabelludo. - Pérdida de la lordosis cervical fisiológica por rectificación o inversión de la misma.

Predicción quirúrgica - Intercepción VL (Villa de Leyva) Tomado del análisis cefalométrico del compás articular de la doctora Simoes, en donde es importante aplicarlo en niños entre los 6 y 8 años con ángulos goniacos iguales o mayores a 135 grados para el diagnóstico precoz, pronóstico y tratamiento de las hiperdivergencias con mordidas abiertas esqueléticas; y conocer de manera adelantada, la posibilidad de necesitar posteriormente terapia quirúrgica. Se le debe aclarar a los padres que para realizarlo deben haber erupcionado los primeros molares permanentes. Este punto nos orienta en el pronóstico al relacionar la armonía entre la altura de la rama y el tamaño del cuerpo determinando la necesidad de cirugía o advirtiendo que el paciente, incluso estando infante, es candidato a cirugía en vida adulta. Para obtener este punto se logra tomando un radio de proceso coronoides o apófisis coronoides a gonión. 90


Luego con esa distancia y centrando en gonión, se marca un semicírculo cerca de la imagen de los molares, luego con el mismo radio o distancia se centra en proceso coronoides y se marca otro semicírculo. La intersección de ambos semicírculos será VL. - Ubicación del proceso coronoides Para poder obtener el punto VL, se debe ubicar el proceso coronoides, y como a veces es difícil determinar el proceso coronoides en la radiografía de perfil, se debe tener en cuenta para poder encontrarlo lo siguiente: El proceso coronoides se encuentra ubicado a 5 milímetros por delante de la vertical pterigoidea y 3 milímetros por debajo de la horizontal de Frankfort.

- Pronóstico de VL Para saber el pronóstico de VL, se debe hallar LO (Línea Oclusal) trazando una horizontal que pase por las caras oclusales del primer y segundo premolar inferior, sin tener en cuenta los incisivos. • Si la intersección VL cae por debajo de la línea oclusal es de un pronóstico favorable, no es quirúrgico y es positivo. • Si la intersección VL está por encima de la línea oclusal, el tratamiento es quirúrgico y es negativo. 91

Capítulo 8

• Si la intersección VL queda a nivel de la línea oclusal, el pronóstico es reservado. • Entre más por debajo quede la intersección VL del plano oclusal, mejor es el pronóstico. • Entre más cerca este la intersección VL de la línea oclusal, peor es el pronóstico. P es el punto interproximal entre el primer y el segundo premolar inferior, del cual se desprende una línea perpendicular a la línea oclusal. Si P resulta anterior a el punto VL el paciente estará en mesioclusión, pero si coincide con VL estará en neutroclusión y si resulta estar detrás del punto VL, estará en distoclusión.

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Capítulo

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Análisis facial

Análisis facial

Es una gran ayuda para el diágnóstico. Se debe recordar que el perfil ideal es el recto porque produce armonía a la cara haciéndola más atractiva, es lo que se busca en cada tratamiento.

Causas de alteraciones del perfil • Función anormal de los tejidos blandos. • Mala relación de los arcos entre sí, o mala relación de los arcos con respecto a la base del cráneo. • Mala colocación dentaria. • La respiración oral altera el perfil: - Por el labio superior hipotónico superior y el labio inferior hipertónico. - Por la protrusión dentoalveolar superior o del maxilar superior. • Problemas en los músculos a nivel del mentón. Al tomar la fotografía, el paciente debe quedar mirando de frente con los ojos bien centrados y la cabeza con el plano de Frankfort paralela al piso. La frente debe estar despejada del pelo. Se analiza la fotografía donde el paciente esté con la frente y las orejas bien descubiertas, se analizan los ojos, las orejas, la frente, la nariz, si hay alteraciones respiratorias, las narinas y sus estrecheces, implantación del cabello, cuello y mentón.

Puntos en el análisis facial de los tejidos blandos 1. Trichión: es el punto donde nace el cabello en la frente. 2. Glabela: es el punto más superior de la sutura frontonasal. Es el punto más prominente en el plano medio sagital de la frente y va entre las cejas. 3. Punto subnasal: determina la posición del maxilar superior y el tipo de cara. 4. Punto labral superior: borde mucocutáneo del labio superior. 5. Punto stomiom: parte más baja del bermellón que produce el contacto interlabial. 95

Capítulo 9

6. Punto labral inferior: borde mucocutáneo del labio inferior. 7. Surco mentolabial: concavidad horizontal del tercio inferior comprendida entre el labio inferior y el mentón. • Pogonion: es la parte más anterior y prominente del mentón. • Gnatión: es el punto más inferior y anterior del contorno del mentón. Para el análisis facial se usan dos tipos de foto, la de frente y la de perfil.

Análisis facial de frente Sirve para ayudar a diagnosticar las asimetrías faciales en el plano transversal y vertical. Con este análisis se determina la simetría o asimetría de los tercios de la cara. Los puntos de la altura facial total: deben ser iguales en su distancia. Se trazan los siguientes planos: • • • •

Plano medio sagital. Plano superciliar. Plano subnasal. Plano submentoniano.

A

A- Tercio superior: comprendido desde trichión (donde nace el cabello en la frente) hasta la glabela. B- Tercio medio: comprendido desde glabela hasta subnasal.

B C

C- Tercio inferior: comprendido desde subnasal hasta el mentón.

Los tres tercios de la cara deben ser iguales y medidos con regla. Cuando el tercio inferior está deprimido hay mordida profunda y cuando el tercio inferior está aumentado existe crecimiento vertical, es decir, hay mordida abierta anterior. 96

Análisis facial

Para determinar asimetrías faciales se adicionan otros planos horizontales:

C

A) Plano bipupilar. B) Plano de las comisuras externas de la boca. C) Plano vertical medio sagital nasiónsubnasal (ya mostrado). En una cara simétrica los planos horizontales deben ser paralelos entre sí y perpendiculares al plano medio sagital:

A B

La distancia entre el punto subnasal y el punto stomiom superior es de una relación de 1 a 2, en ese orden comparado con la distancia stomiom inferior- gnation.

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Capítulo 9

Análisis de perfil Sirve para determinar si el perfil es recto, concávo o convexo. Se deben trazar tres planos de referencia: 1. Plano de Frankfort: plano oculo- auricular. Va de Porión a Or. 2. Plano vertical orbitario de Simón: es una línea perpendicular al plano de Frankfort y pasa por el infraorbitario dirigiéndose hacia abajo. 3. Plano vertical nasal de Dreyfuss: es una línea que se inicia desde nasión y va perpendicular a Frankfort, dirigiéndose hacia abajo en donde toca al punto subnasal y labral superior. El labio inferior debe estar detrás del plano nasal dos milímetros. El perfil recto debe quedar dentro de estas dos verticales, deben quedar labios y mentón. Esto es lo que se denomina el área del perfil gnático. El perfil gnático es el área comprendida entre el plano orbitario y el plano nasal. El punto subnasal coincide y toca el plano vertical nasal y determina la posición del maxilar superior y el tipo de cara. Si el punto subnasal está por delante del plano nasal será una cara prominente, pero si el punto subnasal está por detrás del plano vertical nasal será una cara hundida. El punto pogonión define la posición de la mandíbula y da el tipo del perfil recto, cóncavo o convexo. El punto pogonión debe estar en la mitad del área del perfil gnático o de los dos planos verticales. Si está adelante es Clase III y si está por detrás es de Clase II. En el perfil convexo el mentón está por detrás de los planos y en PPN el perfil cóncavo el mentón está por delante de los planos. Área del perfil gnático Variantes del perfil según la clasificación del doctor Schwarz, creada en 1958. Pueden presentarse nueve perfiles con los anteriores tres planos: plano de Frankfort, plano perpendicular nasal y plano perpendicular orbitaria. 1. Perfil recto - De cara normal. - De cara prominente. - De cara hundida. 98

PF PPO

Área del perfil gnático

Análisis facial

2. Perfil convexo - De cara normal. - De cara prominente. - De cara hundida. 3. Perfil cóncavo - De cara normal - De cara prominente. - De cara hundida.

Ángulo de la convexidad Ayuda también a clasificar el perfil. Se determina gracias a tres puntos en los tejidos blandos que dan el ángulo de la convexidad facial: • Glabela • Subnasal • Pogonión Va una línea de glabela a subnasal y otra línea de subnasal a pogonión, el ángulo se mide en la parte inferior. Perfil recto: Clase I de Angle, el ángulo está entre 5 y 12 grados. Perfil convexo: Clase II de Angle, el ángulo está más arriba de 12 grados. Perfil cóncavo: Clase III de Angle, cuando el ángulo está inferior a 5 grados. El valor normal va entre 12 grados más o menos 5 grados.

Relaciones faciales • Distancia Intercantal: el ángulo interno o ángulo externo del ojo se denomina canto. La distancia entre los cantos internos del ojo debe ser igual a la dimensión del ancho de la nariz. • Importancia de los labios: hay que tener en cuenta el tipo de raza. Determinar si hay proquelia o si hay retroquelia; los labios podrán estar 99

Capítulo 9

aumentados o disminuidos por la inclinación dental, por hábitos o por problemas respiratorios. • La distancia entre glabela y labio superior debe ser igual a la distancia interpupilar. • La distancia entre el punto subnasal y el punto stomiom superior es de una relación de 1 a 2, en ese orden, comparado con la distancia estomio inferior- gnatión.

Línea de Ricketts Es la línea que va del vértice de la nariz al pogonión, en donde el labio superior debe quedar por detrás 4 milímetros y el labio inferior debe quedar por detrás a 2 milímetros de la línea.

Ángulo nasolabial Se forma al pasar una tangente a la columnela de la nariz hasta el punto subnasal y del punto subnasal al punto labral superior. El ángulo formado tiene un valor normal de 102 grados más o menos 8 grados. Si el ángulo se aumenta puede ser porque la columnela está muy alta o el labio superior está en retroquelia. Si el ángulo está disminuido o cerrado es porque la columnela está baja o el labio superior está en proquelia.

Índice craneal o cefálico de Garson (1886) Nos ayuda a definir la forma del cráneo. Se compara el diámetro anteroposterior con el diámetro transversal del cráneo. Se identifican tres tipos de cráneo: 100

Análisis facial

1. Cráneo mesocéfalo: presenta los dos diámetros iguales. 2. Cráneo braquicéfalo: presenta el diámetro transversal más grande que el diámetro anteroposterior. 3. Cráneo dolicocéfalo: presenta el diámetro anteroposterior más grande que el diámetro transversal. Indice cefálico de Garson (1886) Fórrmula Diámetro transverso máximo / diámetro anteroposterior máximo por 100.

Si el resultado está: 1. Por debajo de 76: será dolicocéfalo, cráneo estrecho y alargado. 2. Entre 76 y 81: mesocéfalo, de proporciones medianas y simétricas. 3. Por encima de 81: braquicéfalo, es decir cráneo más ancho que alargado.

• Los pacientes dolicocéfalos presentan por lo general una Clase II con perfil retrognático, un ejemplo de ello son los ingleses y caucásicos. • Los pacientes braquicefálicos tienen tendencia a Clase III con perfil prognático, por ejemplo los japoneses. 101

Capítulo 9

Índice facial Nos ayuda a evaluar qué tipo de cara presenta el paciente. Puede ser ancha, proporcionada o larga. Se obtiene gracias a las medidas en dos planos: 1. Plano superciliar: se mide de allí, sobre el plano medio sagital hasta gnatión. 2. Plano bizigomático: el cual va, de la parte superior de la oreja de un lado a la oreja del otro lado. Da el ancho de la cara. Al comparar estas dos distancias deben ser simétricas o proporcionadas.

Clasificación de tipos faciales - Cara braquifacial: en donde la cara es más ancha que larga. Son de cara cuadrada. Responden más fácil y bien a la corrección del retrognatismo mandibular, porque el crecimiento horizontal está en la misma dirección a la terapia. La altura en la rama ascendente es mayor. El crecimiento condilar se da más para arriba y para adelante; por ello se aumenta la altura de la rama. También llamado euriprósopo (ancho). - Cara larga o dolicofacial: la cara es más larga que ancha. Son de crecimiento vertical. Tendrán una respuesta limitada al tratamiento ortopédico para un retrognatismo mandibular. Tienen un ángulo goniaco muy abierto por el crecimiento vertical. La altura corta de la rama ascendente en los dolicofaciales se debe a que el crecimiento condilar es hacia arriba, y hacia atrás en su dirección. La altura en la rama ascendente es menor. También llamado leptoprósopo (lepto=delgado). - Cara mesofacial o normal: tiene medidas proporcionadas. Son de crecimiento neutro. Responden bien al tratamiento. Tienen un equilibrio entre el componente vertical y el horizontal.

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Análisis facial

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Capítulo

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Análisis de modelos


Un buen estudio de modelos, acompañado de los otros análisis, nos lleva a hacer un buen diagnóstico produciendo un adecuado plan de tratamiento. Sugerencias en la toma de impresiones: • Colocar anestesia en spray o en crema en el paladar si el paciente da muestra fácil de náuseas. • En niños se aconseja para la toma de impresiones, primero profundizar la región del paladar y molares y después, en la parte anterior de tal forma que fluya hacia afuera el alginato. • Tomar primero la impresión inferior y luego la superior. • La respiración bucal continuada ayuda a que no se vaya mucho más material de impresión hacia atrás. Ventajas de los modelos: • Sirve para mostrar las digsnacias a los padres y colegas. • Sirven para explicar cómo es el tratamiento. • Para el control futuro, y ver cómo progresa el tratamiento. • Como defensa desde el punto de vista legal. • Para conferencias. • Para satisfacción nuestra. Modelos en oclusión: • Se observa la simetría de los arcos. • Relación de la línea media superior e inferior. • Overbite. • Overjet. • Clasificación de Angle. Orientación del plano oclusal. En el análisis de modelos se puede encontrar: • Anomalías transversales, sagitales y verticales. • Características individuales de piezas dentarias. • Dientes supernumerarios. Apiñamientos, malposiciones dentales. • Ausencias. • Rotaciones. • Migraciones. • Diastemas. 107

Capítulo 10

Medidas de reconocimiento y desarrollo Análisis de los más utilizados. 1. Reglas de Bogue Sirve para el Dx transversal en dentición temporal. • Primera regla: la distancia promedio normal que debe existir entre las caras palatinas de los segundos molares temporales superiores es de 30 milímetros. Una medida inferior indica deficiencia en sentido transversal del maxilar superior. Pero si además, se encuentra en oclusión normal, existirá también micrognatismo transversal inferior. Si existe mordida cruzada posterior el micrognatismo será unicámente del maxilar superior. • Segunda regla: en dentición temporal debe existir diastemas o espacios fisiológicos entre los dientes temporales anteriores superiores e inferiores, para ayudar a la buena ubicación de los incisivos permanentes. Los espacios de primate en la dentición temporal son dos, uno por mesial del canino superior y otro por distal del canino inferior. 2. Medidas de mayoral Las distancias normales entre las fisuras centrales de los primeros y segundos premolares superiores será de 35 y 41 milímetros, respectivamente. Las distancias entre las fosetas centrales de los primeros molares permanentes superiores serán de 47 milímetros. El aumento o disminución de la medida indicará macrognatismo o micrognatismo, respectivamente. 3. Medidas de Cauhepe Es la sumatoria del diámetro mesodistal de cada uno de los 4 incisivos superiores permanentes. Se debe sumar los diámetros mesodistales de los coronas de los 4 incisivos superiores. El valor normal, va de 28 a 32 milímetros. Si está aumentado será macrodoncia, si da un valor menor a 28 milímetros será una microdoncia. 4. Curva de Spee Cuando la curva de Spee está muy pronunciada, y se debe nivelar, se necesitará un milímetro en la arcada por cada milímetro que se quiera nivelar. Este también se le resta al espacio disponible o se le suma al espacio requerido. 5. Medidas de Lundstron Dice que el diámetro mesodistal del central superior debe estar entre 7. 5 y 9. 5 milímetros. Una medida mayor será macrodoncia y un valor menor será microdoncia. 108


6. Altura del paladar Korkhaus brinda esta medida, que sirve para analizar la profundidad del paladar y la proporción con respecto al ancho de la arcada: Fórmula del índice de altura del paladar ALTURA DEL PALADAR POR 100 / ANCHO POSTERIOR DE LA ARCADA DENTAL

El valor promedio normal es de 42%. Un aumento indica falta de desarrollo transversal y/o falta de descenso del paladar. Una disminución indica que puede existir sobreexpansión y/o gran descenso del paladar. Para el análisis se elabora una tira de parafina, la cual copia el contorno del paladar a la altura del 16 y 26, se saca fría y se coloca en un papel marcando la línea media, después se dibujan los molares y las apófisis, tomando luego allí las medidas. Pasos

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7. Método de Moyers De manera superficial se mencionará, Moyers creó una correlación estadística entre la sumatoria de los diámetros mesodistales de los cuatro incisivos inferiores y el tamaño aproximado del canino, y los dos premolares de cada hemiarcada que todavía no han erupcionado. Para tal efecto, creó una tabla de valores, que dice el tamaño del canino, primer y segundo bicúspide de cada lado, en donde se comparan los resultados obtenidos del modelo del paciente. Este método se presenta con un margen de error de más o menos un milímetro. Este método lo realizó para el análisis en dentición mixta, en donde se evalúa la cantidad de espacio disponible en el arco para los dientes sucesores y los ajustes dentarios que se necesiten. 8. Longitud de arcada Se mide perpendicular a la anchura anterior que parte de la línea entre los incisivos centrales superiores. Se toma una perpendicular de la cara vestibular de los incisivos a una línea, medida que va de primer premolar a primer premolar o anchura anterior superior, pudiendo saber si están protruídos o retruidos con referencia al indíce de Pont. Cuando existe una protrusión dentoalveolar superior con diastemas se retruirán fácilmente, si no existieran los diastemas habría que hacer la expansión. Cuando la longitud del arco está aumentada habrá una protrusión dentoalveolar o lo contrario. Tomado del libro Ortopedia maxilar y antropológica del doctor David Ordoñez Rueda. Ediciones Monserrate, primera edición, 1984. 9. Índice de Pont El índice de Pont modificado por Linder y Hart, nos permite conocer si la amplitud de la arcada es suficiente para una buena alineación dental. Así mismo, determina la falta o no de crecimiento transversal.

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El índice de Pont relaciona la suma total de los diámetros mesodistales de los 4 incisivos superiores permanentes con el tamaño de las arcadas. Se toma a nivel de premolares y molares, y se necesita un compás de punta seca y un dentímetro. En el maxilar superior se toma así: • Anchura anterior: se mide desde el centro de la fisura mesodistal oclusal de los primeros premolares. • Anchura posterior: se toma desde el punto más profundo de la fisura anterior del primer molar permanente. Para la mandíbula se toma en los puntos que corresponden a los bordes anteriores de los puntos de contacto en distal, de los primeros molares temporales o en los primeros premolares; y en la cúspíde distovestibular del primer molar permanente. Las cifras obtenidas en el modelo de estudio se comparan con la tabla de Pont. Esta tabla predeterminada, del índice de Pont, nos indicará si los maxilares son normales o necesitan expansión. Hay casos en que no se debe hacer expansión porque el maxilar ya está lo suficientemente expandido. Se podrá optar por las exodoncias si el caso lo amerita. Según Linder y Hart para no usar la tabla de Pont crearon la siguiente fórmula: - PARA LA ANCHURA ANTERIOR (en premolares) SUMATORIA DE INCISIVOS SUPERIORES POR 100 / 85

- PARA LA ANCHURA POSTERIOR (en molares) SUMATORIA DE INCISIVOS SUPERIORES POR 100 / 65

Estos serán los resultados ideales que se deben comparar con las medidas del modelo del paciente, en donde se determinará si hay macrognatismo o micrognatismo (Tomado del libro Ortopedia maxilar y antropológica del doctor David Ordoñez Rueda. Ediciones Monserrate, primera edición, 1984). 111

Capítulo 10

10. Simetrías En el maxilar superior, marcar el rafe medio tomando como base la segunda ruga palatina haciendo el estudio de las dos hemiarcadas. Medir si la arcada izquierda tiene el mismo desarrollo que la arcada derecha, de no ser así habrá asimetría del maxilar superior, cuya causa podrá ser una masticación viciosa unilateral. Se toma un punto en la línea media palatina y con el compás, se mide a las caras linguales de los dientes para comparar su posición, y se puede ver el desarrollo de cada hemiarco. 11. Índice de P. Tonn Se usa cuando sólo están los incisivos centrales superiores permanentes y los incisivos laterales no han erupcionado. Fórmula para determinar la sumatoria de los incisivos superiores: sumatoria de los 4 diámetros mesodistales de incisivos inferiores menos 4 dividido en 3 más 0. 5. Este resultado es el que se usará en la tabla de Pont.

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Tomado del libro de Ortopedia Maxilar y Antropológica del doctor David Ordoñez Rueda. Ediciones Monserrate. Primera edición 1984.

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Capítulo

11 Método de maduración cervical vértebral de Tiziano Baccetti, D.D.S., Ph.D.1

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Simposio Internacional de Crecimiento y Desarrollo, Diagnóstico y Tratamiento Ortopédico de la Maloclusión Clase III. Doctor Tiziano Baccetti. Medellín, Colombia. 2007. Universidad CES.

Método de maduración vertebral cervical

Es un método que da a conocer cuando se está antes, durante y después del pico máximo puberal, y así poder planear el tratamiento. Se creó con un trabajo de 10 años de estudio donde se correlacionó la edad cervical; cambios en las vértebras cervicales con la edad esquelética, se tomaron la segunda, tercera, cuarta, quinta y sexta vértebra cervical; se definió trabajar en la segunda, tercera y cuarta vértebra cervical durante la adolescencia, porque la quinta y la sexta vértebra cervical no salen en la radiografía lateral, no se ven. Las vértebras cervicales siempre aparecen en la radiografía cefálica lateral digital y no se necesita radiografía adicional, se miran entonces los cambios en la morfología de la tercera y cuarta vértebra cervical, además se observa la apariencia de la concavidad en el borde inferior de la segunda, tercera y cuarta vértebra cervical.

Algunas mujeres comienzan el pico de crecimiento a la edad de los 8, 5 años, otros a la edad de 11 años. Algunos hombres comienzan el pico de crecimiento a los 10 años, sobre todo el latino, quien comienza más temprano; los hombres escandinavos comienzan el pico a los 14 años. 117

Capítulo 11

Entonces, si se comienza a los 12 años como el marcador del pico del crecimiento prepuberal, se estará perdiendo información de la gran mayoría de los pacientes. Además, se realizarían tratamientos como por ejemplo en Clase II en un momento del tiempo inadecuado o no indicado; por lo cual, no se debe tener en cuenta la edad cronológica porque no tiene que ver en nada con la respuesta individual del paciente al tratamiento, y no tiene que ver en nada con la madurez esquelética individual. Entonces la edad cronológica no es suficiente para la evaluación del pico del crecimiento prepuberal.

Fases o estadios del método de maduración vertebral cervical Nos da la información del inicio de la fase más inmadura a la fase más madura. Se debe hacer un análisis visual de las vértebras cervicales. La vértebra cervical número uno es el Atlas, está fusionada al hueso occipital y presenta un anillo donde entra la apófisis odontoides del axis. Por ello, el análisis se realiza con la segunda, tercera y cuarta vértebra cervical. Se debe buscar la presencia o ausencia de concavidades en los bordes inferiores de las vértebras cervicales. Clasificación de forma de la tercera y cuarta vértebra de acuerdo con la morfología La forma más inmadura es la trapezoide, es decir, cuando el borde posterior es más grande que el borde anterior y el borde superior está inclinado hacia abajo desde el lado posterior hacia el lado anterior, es un trapezoide. Es inmaduro. Después viene la forma rectangular horizontal, donde los bordes anterior y posterior son iguales, pero son más pequeños que los bordes superior e inferior. Después viene la forma cuadrada. Después viene la morfología que es típica del adulto que es rectangular vertical, es más alta que ancha. La combinación de estas formas provoca y define las fases.

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Estadio 1 Todos los bordes inferiores están planos, no hay concavidad. Las vértebras tercera y cuarta vértebra cervical son trapezoides. Este estadio muestra que el pico de crecimiento no va empezar antes de dos años a esta fase. Es decir el pico de crecimiento se demora dos años. Entonces este paciente tendrá 10 años de edad por ejemplo, entonces el pico de crecimiento mandibular empezará a los 12 años. Se está dos años antes del pico de crecimiento. La ortopedia maxilar podrá en esta fase trabajar para estimular o inhibir el crecimiento del maxilar superior. Ej.: fuerzas extraorales.

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Capítulo 10

Estadio 2 Aparece la concavidad en el borde inferior de la segunda vértebra cervical. El resto es igual al estadio uno. Un año después de este estadio vendrá el pico de crecimiento mandibular. Época ideal para tratar las deficiencias mandibulares, que es durante el pico de crecimiento mandibular. Por lo tanto un paciente Clase II, por deficiencia mandibular en fase II de maduración cervical vértebral, podrá volver en un año para ser tratado con un aparato funcional porque está en una época muy tempana para el tratamiento que se le va dar. Es una predicción ideal para saber en que momento se inicia el tratamiento de la Clase II. Entonces, en la radiografía de perfil, si se observa una fase II, no es el momento ideal para la corrección de la Clase II por deficiencia mandibular, pero sí para usar máscara facial o fuerzas extraorales para estimular o inhibir el crecimiento del maxilar superior.

Estadio 3 Es la puerta al pico de crecimiento mandibular. El paciente crecerá más que en cualquier año anterior antes del pico y más que en cualquier otro año después del pico. En los 12 meses después del estadio 3 el paciente experimenta este tipo de crecimiento. Características: • Concavidad en el borde inferior en la segunda y tercera vértebra cervical. 120


• Ausencia de la concavidad de la cuarta vértebra cervical en el borde inferior. Importante que tenga la concavidad en el borde inferior la segunda y tercera vértebra cervical, sin importar que tenga formas cuadradas o rectangulares. Además, que el borde inferior de la cuarta vértebra cervical sea plana o que tenga una ausencia de la concavidad en el borde inferior. En la forma podrán ser rectangulares o trapezoidales ambas o tan sólo una vértebra rectangular y la otra trapezoidal. En el estadio 2 aparece la concavidad de la vértebra 2 en su borde inferior. En el estadio 3 aparece la concavidad en la vértebra 3 en su borde inferior, puede ser rectangular u horizontal en la forma. Estos son los factores más discriminativos de la fase 3.

Estadio 4 Características: • Se está al final del pico. Ya la cantidad de crecimiento en la mandíbula es menor. Es el final del pico máximo de crecimiento mandibular. • Existe la presencia de las concavidades en los bordes inferiores de las tres vértebras cervicales. Aparece la concavidad en el borde inferior de la vértebra número 4. Entonces cuando se ve un estadio 4 significa que acaba de terminar el pico de crecimiento. 121

Capítulo 11

Estadio 5 Características: • Ya las concavidades están por siempre y no se devuelven. • Los cambios se dan pero en la forma, C3 y C4 se convierten en cuadrado. Puede haber una cuadrada y la otra rectangular horizontal. Aquí, el pico de crecimiento se completó un año antes de este estadio, entonces aquí en la fase 5 estamos dos años después del inicio del pico de crecimiento.

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Estadio 6 Características: • La forma de las vértebras cervicales C3 y C4 son más elongadas. • Son rectangulares verticales y cóncavas en la base inferior. • Puede el C3 ser cuadrado y C4 alargado. No hay gradiante definido para determinar la forma. • Esto significa que el paciente ha completado su pico de crecimiento por los menos dos años antes de estar en este estadio. • La forma de las vértebras cervicales C3 y C4 son más elongadas. • Son rectangulares verticales y cóncavas en la base inferior. • Puede el C3 ser cuadrado y C4 alargado. No hay gradiante definido para determinar la forma. • Esto significa que el paciente ha completado su pico de crecimiento por los menos dos años antes de estar en este estadio.

Guías de ayuda en el diagnóstico de la maduración esquelética Secretos de ayuda: 1. ¿Qué tan profunda debe ser la concavidad para poder tenerla en cuenta? Si hay duda, se le pinta sobre la radiografía de perfil una tangente, se pinta una línea tangente a los bordes inferiores del cuerpo de la vértebra cervical y después, se mide la distancia entre esta línea y el punto más cóncavo del borde inferior, si esta distancia es menos de 0. 8 milímetros o menos de 1 m. m. no es una concavidad. Para ser una concavidad la distancia debe ser mayor a 0. 8 milímetros o mayor a un milímetro. Así fue creado el método. Concavidad de menos de 0. 8, no se puede tener en cuenta. 123

Capítulo 11

2. En algunas radiografías de perfil se observan unas zonas radiolúcidas en las vértebras, debajo, en el borde anterior de la vértebra cervical: Si esto fuera parte del cuerpo crearía una concavidad, pero no es parte de la anatomía son sólo imágenes falsas debido a alguna rotación de la columna cervical durante la radiografía. Entonces no se debe considerar las espinas radiolúcidas cuando se este decidiendo o determinando el estadio. Se debe recordar que cuando la vértebra No. 3 y 4 son trapezoidales, el paciente estará en un estadio anterior al estadio No. 4 y será prepuberal o estará en la pubertad. Es imposible tener un estadio 4 con una forma trapezoidal, el paciente no puede estar después del pico con una vértebra trapezoidal. 3. Hay otro tipo de espina: Se puede encontrar que en el cuerpo de las vértebras cervicales está elongado un pico de la parte posterior, superior y en la punta, estará radiolúcida lo cual deberá ser considerado. Estas espinas radiolúcidas postero - superiores, determinan la forma trapezoidal en donde el paciente será prepuberal por definición. Todos estos signos ayudan en el diagnóstico de la maduración de vértebras cervicales y será más fácil. Recordar que un estadio 5, es identificado cuando, tanto C3 y C4 son cuadrados o cuando una de ellas está cuadrada, pudiendo ser la cuarta o la tercera vertebra. 124


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Capítulo

12 Mordida constructiva

Mordida constructiva

Conseguir una buena mordida constructiva es fundamental para asegurar el éxito de un aparato funcional. Sin embargo, existen ya autores que no lo utilizan. • Al tomar la constructiva se manejan los tres planos del espacio sagital, vertical y frontal. Dibujos tomados de “Aparatología ortodóntica removible” de Graber- Neumann, segunda edición, Editorial Médica Paramericana, 1987.

En las normoclusiones o maloclusiones Clase I con problemas verticales o transversales, igual se debe avanzar la mandíbula uno o dos milímetros (para mantener la relación cuspídea sagital de Clase I) porque al tomar la mordida constructiva en cera, debido a la rotación de los cóndilos en el momento de apertura, el maxilar inferior se desplaza hacia atrás, entonces la normoclusión se transforma en leve relación distal o tendencia a Clase II. En la mordida constructiva se deben tener en cuenta tres aspectos: 1. Espacio libre interoclusal. 2. Línea media. 3. Proyección anterior de la mandíbula.

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Capítulo 12

• Recordar que para la Clase II, la mandíbula puede avanzar máximo hasta seis milímetros (inclusive pudiendo llegar a D. E. A. o determinada área, Wilma Simoes) pero si el overjet es muy grande o es una Clase II severa, se debe hacer en dos fases el cambio postural terapéutico con el objetivo de poder llegar borde a borde, cuando se usa los bloques gemelos o a un contacto incisivo para evitar sacar el cóndilo de la cavidad glenoidea. • Si la mordida constructiva protrusiva es más de la mitad del máximo del movimiento, se vuelve más incómoda para el paciente, este tiene menos probabilidades de mantener el aparato en la boca durante la noche y se torna por lo general menos dispuesto a cooperar. • Para la Clase II, División II con mordida profunda, la mandíbula avanza sólo hasta el incisivo central superior más palatinizado quedando borde a borde con una separación máxima de tres milímetros, aunque lo ideal es corregir primero el apiñamiento.

Mordida constructiva de Clase III • En las mesoclusiones se debe llevar la mandíbula a la posición más retrogénica distal posible. • En los casos de Clase III con mordida profunda, se debe abrir la mordida entre 1. 5 a 3 milímetros entre los bordes incisales para poder descruzar la mordida.

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Consideraciones generales • Usar agua caliente para ablandar la cera y poder tomar el registro, de esta manera se evita la rotación del cóndilo. No usar mechero porque no calienta homogéneamente y se produce un pivot mandibular es decir se “sale” el cóndilo de la cavidad glenoidea. • La mordida constructiva debe hacerse directamente en boca del paciente, el cual se entrena antes de 3 a 5 minutos inclusive con la ayuda de un espejo. • Se debe determinar de manera previa la cantidad de desplazamiento mesial y vertical de la mandíbula necesaria para la mordida constructiva. • Hacer un rollo firme de cera en forma de herradura de 0,5 a 1 centimetro de grosor, tener en cuenta de retirar la cera de la parte anterior para observar la línea media. • Es importante conocer que cuando se avanza la mandíbula hacia una nueva postura y surge una mordida cruzada posterior, la cual no existía antes, de todas maneras se deberá mantener el nuevo cambio postural con toque incisivo o de borde a borde con separación de 2 milímetros. Entonces si hay mordida cruzada posterior es porque hay compresión del maxilar superior recibiendo este a la mandíbula en posición patológica, será necesario salir de esa situación expandiendo al maxilar superior con la ayuda de un tornillo. • Nunca dejar perforada la cera en la mordida constructiva porque no sirve. Se debe ablandar la cera en agua caliente y decirle al paciente que muerda despacio. • Para la mordida constructiva de la mordida abierta anterior se debe rellenar el espacio en la posición de reposo, en posteriores con buen 131

Capítulo 12

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acrilico interoclusal (3 milímetros) permitiendo la erupción de los dientes anteriores. Para la técnica de la mordida profunda se debe dejar más espacio interoclusal sobre todo para los bloques gemelos. En los activadores es necesario tener en cuenta el espacio de los brazos horizontales de los arcos vestibulares en medio de la distancia interoclusal, determinada por la mordida constructiva. Se recomienda para la mordida constructiva en las placas planas simples hacerla borde a borde y con 3 milímetros de apertura. La doctora Wilma A Simoes dice que para corregir la distoclusiones se debe llevar a un “D. E. A. ” para que los tratamientos puedan darse de una manera más fisiologica y más rápida. Se debe llegar al “D. E. A” con el mayor número de dientes posibles en contacto en el avance mandibular. Recordar que si hay un resalte de 12 milímetros se deberá hacer el avance mandibular en dos etapas, máximo un avance de 6 milímetros. “D. E. A. ” es el contacto insicivo que se da entre el tercio incisal superior de las caras palatinas y tercio vestibular de los incisivos inferiores (W. Simoes). Se debe cuidar que las líneas medias de los arcos dentarios superior e inferior coincidan con la mordida constructiva de cera.

Mordida constructiva en caso de desviación de la línea media Si existe una desviación de la línea media inferior, que no es alveolar sino posición mandibular, al efectuar la toma de la mordida constructiva se debe hacer coincidir las líneas medias. Pero si se observa una mordida cruzada lateral, se debe lograr la coincidencia de la línea media gradualmente con sucesivos aparatos mientras se van realizando los movimientos alveolares de ensanche de la zona necesitada. Con el uso constante del activador elástico de Klammt se va conseguir que la mandíbula tienda a acomodarse en el sentido de la mordida constructiva creada. Para que esta situación sea más definitiva se deben retirar los obstáculos dentarios que evitan ese desplazamiento, como son: • Compresión del maxilar superior. • Elongación de algún molar temporal por ausencia del antagonista. • Caninos temporales superiores en posición lingual. El segundo molar permanente inferior puede erupcionar antes que su antagonista y sobrepasar el plano oclusal. 132


• En cuanto a la desviación de la línea media, si es dental se corrige con ortodoncia. • Se puede presentar desviación mandibular funcional que tiene como causas los contactos prematuros, los problemas de forma, la posición y tamaño de los maxilares. • La desviación mandibular funcional, se corrige por lo general centrando la posición de la mandíbula y haciendo expansión del maxilar superior. • Determinación de la desviación funcional de la línea media: estando el profesional sentado y mirando al paciente desde atrás, se podrá determinar la desviación mandibular: 1. Se marca con un lápiz de color la línea media facial en el fulcrum y también la línea media facial inferior, luego se le hace abrir la boca, si la línea media facial superior e inferior coinciden pero no coincide con la boca cerrada, la desviación es funcional y se deberá anotar en la historia. 2. Si se mantiene la desviación con la boca abierta y cerrada será una desviación esquéletica. • Se puede también diagnosticar la desviación de la posición mandibular de una manera radiografica: se usa una radiografía posteroanterior y se hace el análisis de Grummons, en donde se marca en la radiografía desde la apofisis Cristagalli una línea recta hasta la espina nasal anterior que debe pasar por la sínfisis, y lo que no coincida con esa línea media será la desviación esquelética en milímetros. El registro debe quedar coincidente entre glabela, subnasal y sínfisis para que así hagan el aparato. El siguiente es un caso clínico:

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Capítulo

13 Crecimiento craneofacial

Crecimiento craneofacial

Es importante recordar conceptos básicos del crecimiento craneofacial. Tomado y complementado de Ortodoncia de F. Juan Águila, tomos I y II, capítulo 3, página 31, Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, CA. Primera edición, año 2000.

Clasificación según el origen del desarrollo óseo 1. Desarrollo sutural: es el crecimiento que se realiza en las superficies de las suturas de los huesos adyacentes. 2. Desarrollo intramembranoso: se originan de osificaciones conjuntivas, en donde las células indiferenciadas se transforman en osteoblastos para crear sustancia osteoide, la cual más adelante se osificará. De aquí pertenecen los huesos de la bóveda craneal, concha del temporal, frontal, el hueso del tímpano y el ala media de la apófisis pterigoidea del esfenoides. Se produce en las zonas de tensión como el periostio, suturas y periodonto. 3. Desarrollo endocondral: también llamado de sustitución; se forman primero del cartílago por osificación de éste. El cartílago crece por aposición gracias a su membrana condrogénica y a las divisiones celulares de los condrocitos. Incluyen en este grupo todos los huesos largos del esqueleto, incluyen del cráneo, el esfenoides, ala externa de la apófisis basilar y la parte inferior del temporal. También el cóndilo mandibular.

Clases fundamentales de movimientos de crecimiento • Desplazamiento: movimiento independiente de todo el hueso en donde aumenta de tamaño general. • Remodelación: es un movimiento directo de crecimiento ocasionado por el nuevo depósito óseo sobre uno de los lados de una lámina cortical con reabsorción a partir del lado opuesto. El hueso crece por la matriz de tejidos blandos que encierra. La remodelación ósea se produce cada 120 días. Los factores genéticos y funcionales se encuentran en el tejido laxo y serán determinantes en el crecimiento. El remodelado óseo siempre acompaña al crecimiento. Por ejemplo, la rama ascendente de la mandíbula va hacia atrás gracias a la aposición y reabsorción ósea. Existe la modelación ósea que se produce gracias a la acción de los aparatos de ortopedia maxilar, que cambian la forma y el tamaño óseo. 137

Capítulo 13

Crecimiento del cráneo Crecimiento de la bóveda del cráneo Los huesos planos que lo conforman crecen gracias a las suturas que los unen y el punto de partida es el empuje realizado por el cerebro. Sufre una osificación intramembranosa. Crecimiento de la base del cráneo Se produce gracias al crecimiento de las sincondrosis occipitoesfenoidal, intraesfenoidal y esfenoetmoidal. • La sutura occipitoesfenoidal se cierra entre los 16 y 20 años aproximadamente. • La sutura esfenoetmoidal se cierra hacia los 5 años aproximadamente. • La sutura intraesfenoidal se cierra antes del nacimiento. La fosa craneal media crece gracias a la sincondrosis esfenooccipital y a las suturas craneales, las cuales desplazan anteriormente, la zona del maxilar y la fosa craneal anterior, y en un porcentaje menor desplaza hacia abajo y hacia adelante la mandíbula. La angulación de la base del cráneo esta influenciada por la sincondrosis esfenooccipital, media o esfenoidal y esfenoetmoidal, en donde el ángulo conformado por nasión- silla turca- basión tiene un valor promedio normal de 125 grados. Si se aumenta colabora para una Clase II y si se disminuye colabora para una Clase III; es decir, influencia al plano oclusal contribuyendo a la formación de las maloclusiones1. Detrás de la erupción del segundo molar aparece la tuberosidad y pareciera que no fuera a caber la cordal, pero sí, debido a que se produce aposición ósea en la tuberosidad gracias a que el maxilar superior se desplaza hacia abajo y hacia adelante. El paladar en sentido transversal crece con el principio de crecimiento en “V“ hacia abajo y hacia fuera dentoalveolarmente (según Enlow). El crecimiento en la cabeza tiene como consecuencia una expansión hacia adelante y hacia abajo2. 1 Doctora Eliana Midori Tanaka. Congreso Nacional SCOM; Bogotá, abril 1 y 2 de 2011. 2 Tomado de Ortodoncia de Spiro J. Chaconas, página 165, Editorial El Manual Moder-

no. México, 1982.

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Crecimiento del complejo nasomaxilar Está muy relacionado con la base craneal. El complejo nasomaxilar crece hacia abajo y hacia adelante simúltaneamente, en donde se combinan los siguientes mecanismos de crecimiento de la región nasomaxilar como son: • las suturas, • septun nasal, • periostio, • endostio y • cambios dimensionales del alvéolo. La erupción de los molares permanentes ayuda al crecimiento anteroposterior, este crecimiento está influenciado por el remodelado intraalveolar. La bóveda palatina crece hacia abajo gacias a la aposición subperiostial en la parte bucal y reabsorción en el lado opuesto.

Crecimiento de la mandíbula Según Björk (1969), hay dos tendencias de dirección e crecimiento condilar: 1. De rotación anterior: la cual produce una mordida profunda. Genera un crecimiento mandibular hacia arriba, colaborando para una Clase III. 2. De rotación posterior: genera un crecimiento mandibular hacia abajo y hacia atrás, colaborando con una Clase II. Podrán tener mordida abierta anterior empeorando la maloclusión. Habrán pacientes también de rotación neutra. Pero además, la mandíbula crece de la siguiente manera: • Crecimiento condilar gracias a una osificación endocondral. • EL borde posterior de la rama ascendente crece por aposición. • El crecimiento del cuerpo y de la rama se produce debido a una osificación intramembranosa de las superficies interna y externa, incluso produce una reabsorción compensadora en el borde anterior de la rama ascendente y aposición ósea en la parte posterior de esta, la cual la moverá hacia atrás. Los alveólos influyen en el crecimiento vertical del cuerpo mandibular. Se presenta aposición ósea a nivel del mentón que aumenta la longitud del cuerpo mandibular. La rama crece posteriormente para ayudar al alargamiento del cuerpo.

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Capítulo 13

Crecimiento condilar El crecimiento óseo de la fosa glenoidea es subperiostal. El crecimiento subperiostal de la fosa es para abajo y para adelante. El crecimiento del cóndilo es para atrás y para arriba, dando un desplazamiento mayor de la mandíbula para adelante, lo que garantiza que la mandíbula se quede en esa posición deseada, apenas se retire el aparato de ortopedia maxilar. La regulación intrínseca de la velocidad de crecimiento del cartílago condilar esta determinada por dos factores: 1. Factores primarios: hormonas de crecimiento que actúan directamente sobre la mítosis celular. 2. Factores ambientales biomecánicos: activación del músculo pterigoideo lateral o externo a través del cambio de posición mandibular.

Clases de cartílagos (según Petrovic) 1. Cartílago primario El cual está presente en: • • • •

El cartílago epifisiario. En la sincondrosis de la base del cráneo. En el cartílago del septun nasal. En el cartílago de los huesos largos. Ejemplo: fémur, tibia, etc.

Su crecimiento está comandado por una influencia hormonal y no por mecanismos ambientales y locales. Los centros de crecimiento de los cartílagos primarios son: • Centros epifisiarios de los huesos largos. • Cartílago ubicado entre la epífisis y la diáfisis. El cartílago primario crece a partir de la división celular de condroblastos diferenciados; además, está embebido de matriz y lo aisla del medio ambiente, de cambios musculares, permaneciendo igual, en donde sólo responde a la información programada genéticamente. Corte Histológico: a- En la parte más externa: presenta cartílago hialino, el cual aisla el medio externo de las camadas más internas.

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b- Sigue una capa de condroblastos funcionales, de los cuales sucede el crecimiento del cartílago primario, es a partir de la diferenciación de estos condroblatos, los cuales se dividen, aumentan en número, se colocan en columnas con mucha matriz intercelular entre ellos, se hipertrofian y son invadidos por vasos sanguíneos; y en una camada celular más profunda se empieza a generar una aposición endocondral. Esto se da durante la etapa de crecimiento, la cual apenas va pasando, los condroblastos van desapareciendo siendo sustituidos por hueso endocondral. Entonces, la camada más externa es el cartílago hialino que aisla el medio externo de la zona de crecimiento, le sigue la zona de condroblastos funcionales dispuestos en columnas y termina con la osificación endocondral. 2. Cartílago secundario El cual está presente en: • • • • •

El cóndilo mandibular. Proceso coronoides. Ángulo de la mandíbula. Sutura media palatina. Está presente en el callo provisorio en la separación de fracturas.

Presenta unos mecanismos de control en su crecimiento como son: • Hormonas de crecimiento. • Factores ambientales locales. El crecimiento celular se le da a partir de la proliferación de la de precondroblastos. La células son diferentes a las del cartílago primario. Tiene diferencias en la camada más externa, la cual presenta una cápsula fibrosa que no aisla las camadas o zonas de crecimiento del cartílago del medio externo. El potencial de división celular es mayor en el cartílago secundario. En las zonas de crecimiento donde acontece la mitosis celular se presentan los precondroblastos, los cuales van a madurar y van a volverse condroblastos funcionales y su disposición será irregular con mucho contacto entre ellos y poca matriz intercelular; además, la capacidad mitótica de los precondroblastos es más alta que la de los condroblastos funcionales del cartílago primario. Las influencias externas les llega más fácilmente y podrán cambiar tanto en longitud como acortamiento y alargamiento. Una vez que ellos se vuelven condroblastos funcionales, se hipertrofian la matriz intercelular es irradiada por vasos sanguíneos y existirá una aposición endocondral. 141

Capítulo 13

Zonas del cartílago condilar (según Rakosi) 1. Zona de tejido conjuntivo fibroso denso, compuesta con fibras de colágeno. 2. Zona proliferativa con células que se convierten en condroblastos, y es la que responde al estímulo del avance mandibular de un aparato, aumentando su grosor. 3. Zona de cartílago hialino, presenta condroblastos desorganizados. 4. Zona de osificación endocondral, en donde se reabsorbe el cartílago sustituyéndose por hueso esponjoso (ver imagen)3. En conclusión, el cartílago de la cabeza mandibular que deriva del periostio, tiene un crecimiento mitótico comandado por la parte hormonal y por factores locales ambientales. Entonces, si se cambia el medio ambiente que está relacionado con ese cartílago se podrá provocar un mayor estímulo de división celular, un aumento de la mitosis teniendo como resultado un mayor número de células, y al final habrá una mayor disposición del hueso. Esta es la razón por la cual el cartílago secundario del cóndilo de la mandíbula responde a estímulos mecánicos y ambientales a través de aparatos funcionales provocando un aumento de la osificación a este nivel. El pterigoideo externo es muy importante como mediador de la respuesta en el avance mandibular y en el crecimiento condilar. En donde el crecimiento anteroposterior de la mandíbula se da gracias del Atlas de Ortopedia Maxilar Diagnóstico. Tomás Rakosi- Irmtrud J. , página 11. Masson- Salvat Odontología.

3 Tomado

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al cóndilo, según Björk. El centro de crecimiento de la mandíbula es el cóndilo.

El crecimiento del cóndilo es para atrás y para arriba4.

La mandíbula puede tener una orientación de crecimiento neutro, hacia abajo o hacia adelante. La mandíbula sufre un pico de crecimiento óseo en la adolescencia, la cual es la época ideal para la corrección de la Clase II por deficiencia mandibular.

Matrices funcionales Se debe recordar las enseñanzas del doctor Melvin Moss en cuanto a la matriz funcional, en donde el crecimiento óseo se da debido a las relaciones de las estructuras asociadas. Hay matrices capsulares que actúan en la unidad macroesquéletica porque afectan el crecimiento de varios huesos al mismo tiempo. Por ejemplo, el globo ocular a la vez que va creciendo se van desarrollando los huesos relacionados. Igualmente, recordar que el diente es matriz funcional de su propio alvéolo gracias a la unidad microesquéletica (hueso alveolar, ligamento periodontal, en general la gonfosis del diente). La respiración constituye una matriz capsular, porque la presencia de la respiración nasal ayuda a desarrollar todo el tercio medio de la cara y de los huesos que conforman el tracto respiratorio. La presencia de la respiración mixta u oral causa un crecimiento vertical de la mandíbula. En la matriz periostal, el periostio tiene gran actividad gracias a las inserciones musculares. El cambio de postura mandibular produce la máxima excitación neural. El tornillo en los aparatos hace presencia durante la expansión, gracias a los mecanoreceptores periodontales, los cuales al sentir un estímulo nocioceptivo dan como respuesta que los dientes se vayan apartando, generando el crecimiento intramembranoso.

del Atlas de Ortopedia Maxilar Diagnóstico. Tomás Rakosi- Irmtrud J. , página 24. Masson- Salvat Odontología.

4 Tomado

143

Capítulo 13

Mecanismos naturales que ayudan a aliviar la desproporción entre el tamaño de los temporales con los permanentes Gracias a una masticación tipo temporal se produce el apiñamiento primario; además, porque hay desproporción entre el tamaño mesodistal de los dientes temporales y los permanentes, el cual es de aproximadamente 7 milímetros arriba y de 5 milímetros abajo. Existen 4 mecanismos naturales que ayudan a aliviar el problema anterior. 1. Diastemas interincisivos: son espacios que compensan el hecho, que los permanentes sean más anchos y producidos por el crecimiento transversal durante el período de la dentición temporal. Se logra hasta 4 milímetros en ambas arcadas. 2. Crecimiento transversal durante el cambio de la dentición: el paso de la dentición temporal a la dentición mixta se produce a la vez con un crecimiento continuado y gradual que amplía el arco dentario. En la parte anterior, el crecimiento se hace evidente durante la erupción de los incisivos laterales, aumentando la distancia intercanina. En el sector posterior, se observa un crecimiento, durante la erupción de premolares y caninos, más vestibular que los temporales. 3. Erupción labial de los incisivos permanentes: gracias a esta situación el arco aumenta su longitud produciendo espacios para la alineación de los incisivos. Este cambio puede dar lugar a un aumento de 3 milímetros en la longitud del arco. En general, los dientes permanentes erupcionan por vestibular de los temporales aumentando el perímetro del arco. 4. Espacio de Nance: dice que la sumatoria de los diámetros mesodistales del canino, primero y segundo molar temporal comparados con la suma mesodistal del canino, primer y segundo premolar permanentes genera una diferencia a favor de los dientes temporales, arriba de 0. 9 y debajo de 1. 7 milímetros en promedio. Este espacio que sobra normalmente es usado por los primeros molares permanentes para su mesialización hacia una Clase I con el antagonista, pero este espacio también, puede ser usado para solucionar total o parcialmente el apiñamiento anterior. No se recomienda extraer los caninos temporales ni tallarlos por proximal porque inhiben el crecimiento transversal intercanino.

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Cronología de erupción dental 1. Temporales • Centrales inferiores: de 6 a 7 meses. • Central superior: 8 meses. • Laterales superiores: 9 meses. • Laterales inferiores: 10 meses. • Primeros molares inferiores: 14 meses. • Caninos: 18 meses. • Segundos molares: 24 meses. 2. Permanentes. Siempre hay un ligero anticipo de los inferiores. • Primeros molares: 6 años. • Incisivos centrales: 7 años. • Incisivos laterales: 8 años. • Primeros premolares: 9 a 10 años. • Segundos premolares: 10 a 11 años. • Segundos molares: 12 años. • Caninos: 10 a 13 años. • Terceros molares: 18 a 25 años.

Consideraciones sobre erupción de la cordal inferior Es normal que en una radiografía panorámica en un niño de 12 años se observe el tercer molar inferior mesoangulado o casi acostado. La corona sufre el crecimiento de la raíz y se empezará a enderezar. La cordal erupciona a los 16 años en promedio un poco inclinada; por esto, no se debe diagnosticar el tercer molar como incluido a la edad de 12 a 14 años. Se recomienda extraer la cordal inferior después de los 16 años. Sólo se recomienda extraer antes cuando: 145

• El paciente sea una Clase III esquelética hiperdivergente es decir, con mordida abierta anterior esquelética. • Se tenga alguna patología en especial. • La cordal inferior se encuentre en posición de distoclusión. La cordal y el apiñamiento de los incisivos La fuerza eruptiva de los terceros molares no producen el apiñamiento anterior inferior, lo produce el llamado apiñamiento terciario. El apiñamiento terciario se produce gracias a que la mandíbula, como último hueso de la cara en crecer, hace que los incisivos inferiores choquen arriba y se vayan hacia atrás, produciendo el apiñamiento (Canut Brusola).

Capítulo

14 Orden en el tratamiento de ortopedia maxilar

Orden en el tratamiento de ortopedia maxilar

El objetivo principal es evitar que se complique y solucionar la maloclusión. Las maloclusiones pueden presentarse de manera esquelética o dentoalveolares, en donde estas últimas, en los más pequeños podrán transformarse en esqueléticas. Se debe dar tratamiento cuando se diagnóstica de manera temprana desde los 4 años de edad en adelante, la Clase III o una mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Recordar que en general es ideal iniciar el tratamiento a la edad de los 6 años, para que de esta manera, se pueda hacer un tratamiento ordenado y efectivo. El tratamiento podrá necesitar de avance o retrusión del maxilar superior o inferior, corregir mordidas abiertas y profundas, lograr espacios a través de la expansión rápida palatina o expansión lenta; y hasta distalizar, alineación dental y terapia miofuncional. No descartar las exodoncias, a veces se necesitan como última posibilidad de tratamiento (usada en el 5% de los casos). Cuando un paciente inicia un tratamiento y tiene problemas en los tres planos del espacio: sagital, vertical y transversal; tendrá el siguiente orden terapéutico: 1- Transversal, 2- Vertical, 3- Sagital.

Problema transversal • • • • •

Aparato de expansión palatina o placa masticante cementada. Férula de McNamara. Hass. Hyrax. Quad-hélix.

Pistas indirectas planas simples para los apiñamientos. Pistas planas simples con aletas verticales superiores para los apiñamientos severos. Primero la expansión maxilar en mordidas cruzadas posteriores Clase II y en Clase III. Hacia los 9 años y medio debe existir una buena alineación dental y armonía en las arcadas. Inclusión de Clase III: • Se deberá corregir en el grado óseo 1 o 2 de maduración vertebral cervical. • Arco intraoral con botón de Nance y máscara de protracción. • Activador elástico o abierto de Klammt, Clase III si es leve o dentoalveolar. • Los problemas del maxilar superior se corrigen en la infancia. • Aparato de expansión palatina. 149

Capítulo 14

Problema vertical Para mordida profunda Aprovechando la erupción de premolares se dará el momento ideal para la corrección. • Equiplan propiamente dicho. • Activador elástico de Klammt sin plano posterior. • Pistas compuestas con Equiplán. • Arco de intrusión de Rickets: realizado hacia los 10 años cuando los cuatro incisivos tengan los ápices cerrados. Si se presenta a la vez un overbite aumentado con un gran overjet, primero corregir el overbite y después, si se puede retraer o corregir el overjet. Como alternativa para corregir primero la mordida profunda en dentición mixta, colocar pistas directas paralelas al plano oclusal en el 54, 55, 64 y 65; creando inoclusión anterior de 3 milímetros, logrando de esta manera poder retruir el sector de los incisivos superiores que deberán estar vestibularizados y con diastemas.

Para mordida abierta • Rejilla en canastilla. • Barra transpalatina baja con acrílico en el omega, separada del paladar 6 mm. • Arco de tracción extraoral vertical. • Activador elástico de Klammt con rejilla y plano posterior de mordida. • SN2 llamado modelo mantenedor de lengua, aparatos de Simoes. • SN3 llamado modelo con aletas inferiores, de Simoes. • Bloque posterior de intrusión de Quiróz. • Placas planas simples con rejilla inferior. • Combinación de rejilla en canastilla y barra transpaltina baja con acrílico en el omega en casos severos. • Arco de extrusión. • Mentonera de tracción alta, si el problema es esquelético. • Si además, presenta apiñamiento, corregir primero la mordida abierta y luego el apiñamiento.

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Caso clínico. Niño de 9 años en Clase I Tipo 2 (Con protrusión superior). Los anteroinferiores tocaban en palatino de los incisivos superiores y no había espacio para retruirlos.

Para poder retruir los anterosuperiores se levantó la mordida, mejorando la altura facial del tercio inferior y se creó espacio en palatino de los anterosuperiores.

Se colocaron pistas directas oclusales en fotocurado del 54, 55, 64 y 65. Se complementó con un Activador Abierto de Klammt, que lleva tornillo de expansión superior activado de 1/4 de vuelta cada 15 días y arcos vestibulares de Hawley superior e inferior, los cuales eran activados cada mes. Se puede observar la mejoría 8 meses después.

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Capítulo 14

1. Problema sagital Lo último por corregir será lo sagital, especialmente la Clase II en donde el paciente deberá estar en un grado tres o cuatro de maduración vertebral cervical. En las niñas no habrá pausa en el tratamiento, mientras que en los niños se podrá descansar y retomar el caso cuando el paciente esté en un grado tres de maduración ósea vertebral cervical. Los problemas de la Clase II por falta de crecimiento mandibular se corrigen en la adolescencia. La Clase II por culpa del maxilar superior se debe corregir en un estadio óseo de maduración vertebral cervical 1 o 2 con aparatología combinada extraoral e intraoral. En Clase II se podrá usar: • Activador híbrido en dentición temporal • Activador abierto elástico de Klammt Clase II. • Pistas compuestas- bloques gemelos. En Clase III se podrá usar: • Se deberá corregir en el grado óseo 1 o 2 de maduración vertebral de los 4 años en adelante • Aparato de expansión palatina • Arco intraoral con botón de nance y máscara de protracción. • Activador abierto elástico de Klammt, Clase III si es leve o dentoalveolar. • Regulador de Camacho Badillo Los problemas del maxilar superior se corrigen en la infancia. Recordar que con un sólo aparato no puede corregir todas las maloclusiones al mismo tiempo, se necesitan de varios y usados de manera correcta y ordenada.

“La primera ley del cielo es el orden “ poeta inglés Alexander Pope

“Cuida el orden y el orden te cuidará “ sacerdote español Eladio Sedano.

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Caso clínico. Niño de 5 años en Clase III con mordida cruzada anterior.

Previa profilaxis, se cementó con ionómero de vidrio un aparato de expansión palatina. se ordenó activar 1/4 de vuelta los lunes y viernes, por la mañana y por la noche, hasta descruzar la parte anterior.

El aparato se retiró después de mes y medio de activación. Un mes después se terminó de asentar la mordida.

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Capítulo

15 Principios fundamentales en ortopedia funcional maxilar

Principios fundamentales en ortopedia funcional maxilar

Debemos de conocer los parámetros de como funciona la ortopedia funcional de los maxilares. El tratamiento de ortopedia funcional representado por un aparato ortopédico, el cual actúa de una manera suelta con fuerzas leves e intermitentes, produce impulsos sobre el sistema nervioso estimulando músculos, dientes, ATM, hueso y otros tejidos blandos logrando unos resultados esperados (Wilma Simoes).

Principios de la doctora Wilma Simoes1 1. Excitación neural El inicio en un tratamiento ortopédico funcional debe tener adecuada y correcta excitación neural. Esto lo hace el aparato excitando la ATM, músculos, periodonto, dientes, mucosa y periostio. El sistema nervioso es el gran y constante intermediario de todo el trabajo, que no se ve pero actúa gracias a su aferencia, integración y eferencia. La aferencia es la conducción del estímulo captado por los receptores al sistema nervioso central en donde se registra, se clasifica y coordina; integrando el estímulo, dando una respuesta a través de la eferencia al órgano efector. Se debe recordar que los receptores son las terminaciones nerviosas que captan los estímulos provocados por el aparato, en el caso de la ortopedia funcional. Las zonas con más contenido en el cuerpo de terminaciones nerviosas son las estructuras responsables en las funciones de masticación, deglución, mímica, fonación y respiración. La contracción y los movimientos de lateralidad de los músculos pterigoideos externos son los únicos que excitan la propiocepción de la ATM. Los receptores se clasifican en los siguientes tipos: • Exterocepción: que están en la mucosa, en el esmalte de los dientes, punta de la lengua, paladar duro y labios. Ellos captan el frío, calor, mecanocepción, dolor, tacto y presión. Estos estímulos vienen del medio externo. • Interocepción: analizan los estímulos del medio interno como son los visceroceptores alojados en los vasos sanguíneos y vísceras, propioceptores alojados en los tendones y articulaciones, músculos en donde los husos neuromusculares y el órgano tendinoso de Golgi son de vital importancia a nivel muscular. 1 Doctorado

Honoris Causa otorgado por la Facultad de Odontología de la Universidad CCB en Sao Paulo, Brasil, especialista en Ortopedia Funcional de los Maxilares, autora del libro Ortopedia funcional de los maxilares a través de la rehabilitación neurooclusal. 157

Capítulo 15

2. Cambio de postura “Los aparatos ortopédicos funcionales pueden actuar siempre en los dos maxilares modificando la posición de la mandíbula para obtener mejores y más rápidos resultados clínicos“2. Esto significa que el aparato borra el anterior y aberrante engrama neuromuscular que llevaba la mandíbula hacia atrás, hacia un lado o hacia adelante empeorando la maloclusión, y coloca uno nuevo para el beneficio del sistema estomatognático. Es decir la adecuada plasticidad muscular influencia de manera positiva la plasticidad ósea (Roux y la Teoría de la adaptación funcional). A continuación se muestra un caso clínico de una paciente en Clase II por culpa de la mandíbula, en donde el cambio postural y la constancia de la paciente lograron grandes y positivos cambios. Caso clínico. Paciente de 10 años con Clase II mandibular y tendencia a mordida profunda, obsérvese la Clase II molar y canina.

Se inició con un activador elástico de Klammt Clase II sin rejilla, donde se hizo sólo cambio postural borde a borde con apertura interincisal de 3 milímetros durante un año. Se continuó con bloques gemelos con un cambio postural borde a borde y apertura interincisal de 3 milímetros por un año y medio más.

2 W.

A. Simoes, 1974, capítulo V, pág. 1, tomo II de Ortopedia funcional de los maxilares, Ediciones Ysaro. 158


Edad 12 años, se corrigió la Clase II y la mordida profunda. Siguió en retención hasta llegar a C6 de maduración vertebral cervical. Para el anterior caso clínico • Se trabajó con un activador elástico de Klammt en donde además del avance mandibular, se logró expansión superior para poder avanzar la mandíbula, además se activaron los resortes protrusivos superiores e inferiores logrando fuerzas de cupla con los arcos vestibulares y así poder enderezar los incisivos. • Luego en el momento en que tenía dentición permanente temprana se continúo con los bloques gemelos Clase II, se siguió expandiendo arriba ¼ de vuelta cada 8 días y desgastando el acrílico del bloque oclusal superior para ir corrigiendo la mordida profunda. • Al final se colocó como retención un activador de paladar libre, de uso nocturno hasta llegar a un grado óseo 6 de maduración vertebral cervical evitando así la recidiva. Ventajas del cambio postural Los pacientes Clase II con retrognatismo mandibular tendrán deficiencia respiratoria, como una posible causa, posición incorrecta de la lengua y un tono muscular flácido. Con el cambio postural se cambia:

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Capítulo 15

• La posición de la mandíbula con respecto a la base del cráneo y del maxilar. • Postura correcta de la lengua, de los labios. • Mejora la respiración obteniendo un mejor crecimiento y desarrollo. • Al avanzar la posición mandibular se mejora la posición de la cabeza en relación con la columna vertebral. • Mejora la posición del hueso hioides. Petrovic encontró que el músculo pterigoideo externo es importante como mediador de la respuesta en el adelantamiento mandibular y crecimiento condilar. La ortopedia maxilar está muy ligada a la fisiología oral, por ello la importancia de corregir la parte funcional anómala. Al cambiar la posición espacial mandibular se están estimulando los propioceptores a nivel de la cápsula sinovial de la ATM y muscular mandibular. La respuesta neural está mediada por el reflejo miotático, el cual tiene que ver con las posiciones posturales del cuerpo. El reflejo miotático tiene mediada su información a través del huso neuromuscular, el cual representa la unidad contráctil del músculo y trabaja trasmitiendo la información al sistema nervioso central. Cuando se coloca un aparato haciendo un avance mandibular se incrementa la proliferación condrocítica con la subsecuente aposición ósea en dirección posterosuperior del cóndilo, reposicionándose de nuevo en la fosa glenoidea. El aparato estimula los músculos como el pterigoideo externo y este a su vez estimula el cojín retrodiscal, provocando un aumento de la irrigación sanguínea responsable del crecimiento condilar y de la osificación endocondral. El crecimiento del cóndilo se da hacia atrás y hacia arriba (ver imagen3). 3. Cambio postural terapéutico “El cambio de postura terapéutico debe ser realizado dentro de los límites fisiológicos individuales y trae un resultado efectivamente más rápido si fuera posible el contacto entre los incisivos de una determinada área”(W. A. SIMOES, 1974, capítulo v página 1 del tomo II de ortopedia funcional de los maxilares, ediciones Ysaro). 3 Tomado

del Atlas de Ortopedia Maxilar Diagnóstico de Tomás Rakosi- Irmtrud J. , página 24. Masson - Salvat Odontología. 160


El siguiente es el esquema del contacto incisivo: DEA • Ser en el tercio incisal superior de las caras palatinas y vestibulares de los incisivos inferiores, respectivamente. • Alcanzar el mayor número posible de incisivos de acuerdo con cada caso4. La mordida constructiva en DEA hace vibrar el pterigoideo externo por el contacto incisivo anterior, lo cual estimula la zona retrodiscal de Zenker ubicada en la parte posterior del cóndilo, que es una zona muy vascularizada, en donde se comienza a mandar estímulos al cartílago secundario condilar, iniciando un proceso de neoformación o adaptación del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea, originando crecimiento de cuerpo y rama. El DEA, es el punto de encuentro donde los dientes superiores e inferiores se aceptan durante el desarrollo para mantener la dimensión vertical y para madurar la lateralidad. Se recomienda no avanzar la mandíbula más de 7 milímetros porque produce cansancio muscular y el paciente no la usa; además, puede desalojar el cóndilo de la cavidad glenoidea, por lo tanto se debe hacer el avance en dos fases. El cambio postural terapéutico puede ser en dirección vertical horizontal y transversal. En los casos de mordidas abiertas anteriores, se puede trasladar la mandíbula hasta la posición en la cual los dientes superiores e inferiores estén en la misma dirección, pero esto tendrá resultados más lentos. Cuando se alcanza el contacto incisivo, DEA, el caso tendrá mejores resultados y más rápidos, gracias a las terminaciones nerviosas de exterocepción del esmalte del diente. Se debe recordar que el cóndilo en la parte anterior está asociado al pterigoideo lateral y en su parte posterior está asociado al menisco retrodiscal o zona bilaminar. El pterigideo lateral tiene 2 haces, el haz superior se inserta en el disco articular y el haz inferior se inserta en el borde anterior del cóndilo. El cóndilo como unidad ósea está asociada a las relaciones funcionales provenientes de este músculo y del disco retrodiscal. La modificación del cambio postural al colocar un aparato de ortopedia maxilar funcional para avanzar la mandíbula, produce un cambio en el tono y de la dirección de las fibras musculares; y además, un aumento de la frecuencia y de la intensidad de las contracciones musculares. Si existen 4 Wilma Alexandre Simoes. Tomo I de Ortopedia funcional de los maxilares, Ediciones Ysaro, 1974. Capítulo 2, página 87.

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Capítulo 15

15 milímetros de overjet no se debe hacer un avance mandibular de 15 milímetros por las siguientes tres razones: 1. Se estaría forzando mucho a la mandíbula, sacándole el cóndilo de la cavidad glenoidea de una forma extrema causando daños a los tejidos musculares y ligamentosos. 2. Sólo se estaría aprovechando una sola vez, el desencadenamiento de las reacciones de crecimiento. 3. Toda esta discrepancia no es sólo esquelética, también existe un componente dentoalveolar, protrusión superior, lingualización de anteroinferiores, por lo cual, esqueléticamente no se necesita corregir todo el overjet de los 15 milímetros (en el ejemplo) no se necesita hacer un avance de mandíbula tan exagerado. Parámetros establecidos de avance mandibular: • Máximo un avance de 6 milímetros, más puede dañar la ATM. • Mínimo 2 milímetros, menos no sirve porque no desencadenan los procesos de crecimiento.

Principios del doctor Pedro Planas 1. Ley de la mínima dimensión vertical Para llegar a la máxima intercuspidación, se aprovecha el contacto interoclusal más cercano produciendo menos gasto de energía, porque el sistema se cansa menos. Ejemplo: en mordidas cruzadas posteriores unilaterales el paciente cierra siempre por el lado cruzado que es el más rápido en tocar. 2. Ley del crecimiento posteroanterior y transversal El cóndilo del lado de balanza se desplaza y es allí, gracias a la tracción de la ATM, donde hay excitación neural, es decir crecimiento o desarrollo en longitud de esa rama de la mandíbula o mitad mandibular. En el cóndilo de trabajo habrá una excitación neural gracias al roce oclusal de los molares provocando un desarrollo transversal y, hacia adelante de ese hemimaxilar al igual que, una expansión de la mandíbula en ese mismo lado de trabajo. Por lo anterior, es muy importante una masticación bilateral maseterina para que se produzca un crecimiento simétrico y un desplazamiento hacia adelante. En la masticación unilateral crece la mandíbula en balanza, en donde hay excitación neural por tracción de la ATM, produciendo que la línea media sea desviada al lado de trabajo en la parte inferior. 162


Ejemplo: un paciente puede estar en Clase I molar del lado derecho y en el lado izquierdo, estar en Clase II molar. Esto indica que el paciente siempre ha tenido preferencia por masticar en el lado izquierdo. Es decir, hay deformaciones por un trastorno funcional. Este paciente tendrá en el lado izquierdo de trabajo por donde siempre mastica una rama más corta y un desvío hacia adelante y hacia afuera del hemimaxilar izquierdo. En el lado derecho o lado de balanza la rama es más larga (Planas). 3. Ley del crecimiento vertical de premolares y molares Se da gracias al desarrollo embriológico de los maxilares. Existen en el maxilar superior tres grupos dentales, grupo de los incisivos como parte anterior, grupo de los molares y grupo de los premolares, incluyendo los caninos como parte posterior. Es decir uno anterior y 2 posteriores en el maxilar superior. En la mandíbula hay 2 grupos, es decir derecho e izquierdo a partir de la línea media dental. Gracias a estos grupos y la excitación neural de un diente de un grupo, se produce respuesta de crecimiento vertical en todos los dientes del mismo grupo y con el mismo origen embriológico. Esto se produce durante la masticación y podrá ser aplicada al Equiplán para corregir la mordida profunda. 4. Ley del plano oclusal El plano oclusal mantiene una adecuada estabilidad gracias a la masticación bilateral, que debe ser alternada con una dieta fibrosa y dura. Durante el golpe oclusal los dientes del lado de trabajo se intruyen de manera mínima, mientras que los dientes del lado de balanza se extruyen, lo cual es acompañado por el hueso alveolar manteniendo un equilibrio del comportamiento de las estructuras maxilomandibulares.

Ley de la Elipse Según la descripción de Bimler los aparatos de ortopedia maxilar funcional, sobre todo para la acción de los arcos de los modeladores elásticos de Bimler, se pueden comportar como una elipse en donde, si se aumenta uno de sus diámetros el otro se reduce. Cuando se activa el tornillo de expansión transversal o se activa el coffin en la parte posterior en un activador, al mismo tiempo se activa la retrusión incisal con el arco vestibular en donde, si se necesita se deja activo o de lo contrario, se desactiva quedando pasivo este arco vestibular. 163

Capítulo 15

Tomado de los modeladores elásticos de Bimler y del análisis cefalométrico compacto. Actualidades médico odontológicas; Pág. 53, Primera edición 1993.

Esta Ley de la Elipse, la aplica en sus aparatos los modeladores elásticos de Bimler en donde si se acorta un diámetro, se aumenta el otro y lo contrario, actúa como un gran resorte en donde el alambre utilizado debe ser de un calibre o diámetro de 0. 9 milímetros. Caso clínico aplicación de la Ley de la Elipse. Niña de 9 años con Clase I Tipo II, apiñamiento en Clase I con protrusión superior y deglución atípica.

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Se inició el tratamiento con un aparato denominado Configurador Reverso Sostenido 4, CRS4, del doctor Carlos Ramírez Sotillo de Venezuela, con una activación de 1/4 de vuelta los lunes, miércoles y viernes.

Luego de tres meses de uso constante de la paciente se logró: retraer los incisivos, dar contacto anterior, controlar la deglución atípica, se desminuyó el diámetro anteroposterior y aumento el diámetro transversal. El tratamiento continuó con pistas indirectas planas simples con rejilla lingual y loop en el 43. Configurador Reverso Sostenido 4 (CRS4) Diseñado por el doctor Carlos Ramírez Sotillo (Venezuela) • Es la unión del SN2 más otro aparato del doctor Ramírez Sotillo, el CRS2: lleva tubo a cada lado, arco vestibular removible con omegas invertidos, lleva elásticos y dos botones de acrílico a nivel distal del segundo molar temporal, uno a cada lado de donde se agarran los elásticos, lleva nudo lingual y barra ondulada superior. • Se usan elásticos de 3/8, livianos. • Es un aparato transicional. Cortesía del doctor Ramírez Sotillo.

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Capítulo 15

• Usado en pacientes a partir de los 9 años, con ápices cerrados en sus incisivos. • Lleva un encofrado en acrílico a cada lado que va hasta 3 milímetros por encima de la encía marginal, al cual se coloca acrílico por oclusal de los dientes posteriores al tomar la mordida constructiva en el consultorio, que tendrá como funciones: dar anclaje al aparato, avanzar la mandíbula y generar leve expansión inferior. • Los elásticos se cambian día por medio. • Los omegas invertidos del arco vestibular quedan a nivel de los caninos. los tubos deben ir paralelos entre sí en vestibular, ubicados entre el tercio medio y tercio cervical de los molares, y cerrados en distal para un mejorcontrol del arco vestibular. • Durante los controles, el encofrado se puede rebasar y, a medida que aparece la retrusión incisal se debe ir recortando en distal el alambre del arco vestibular, o tallando en mesial o entrada de los tubos a cada lado incrustados en el acrílico. • Indicaciones: Clase II con hiperdivergencia o mordida abierta anterior; Clase I con protrusión superior y mordida abierta anterior.

Cortesía del doctor Ramírez Sotillo.

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Capítulo

16

Historia clínica

Historia clínica

La historia clínica nos debe llevar a un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado y nos brinda el pronóstico. Además, es un instrumento legal. Coloco a disposición del lector una modalidad de historia clínica con 14 partes, en donde se incluye la cefalometría, análisis de modelos, radiografía panorámica, radiografía periapical si es necesario, fotografía de frente, de perfil y funciones, entre otras. Es muy importante que durante por lo menos la anamnesis esté presente el padre, la madre o un acudiente mayor responsable del paciente.

1. Identificación • Nombre del paciente. • Número de la historia que es el Registro Civil o la Tarjeta de Identidad del paciente. • Fecha de consulta. • Fecha de nacimiento. • Nombre de los padres, teléfono y ocupación. La ocupación de los padres determina el lenguaje. • Motivo de consulta. Es lo más importante, porque muchas de las consultas que son ortodónticas, a la final son de ortopedia maxilar. Se debe recordar que la seguridad de la primera cita es muy importante y garantiza que se quede el paciente en nuestra consulta. • Preguntar si el paciente sabe de su problema. Es muy importante porque de esta forma se sabrá si hay interés y colaboración para con el tratamiento.

2. Antecedentes médicos • Embarazo y parto: preguntar si no tuvo enfermedades durante el embarazo. Si el parto fue normal o por cesárea. • Lactancia: hasta qué tiempo se realizó. Recordar que en la Clase III, la lactancia debe durar máximo hasta los 6 meses. En general, durante la lactancia, mínimo seis meses, el bebé avanza la mandíbula, respira normal, recibe cariño y se nutre evitando problemas de alergias en un futuro. • Preguntar si fumó durante el embarazo; es importante porque los hijos de madres fumadoras no reciben suficiente oxígeno, pudiendo presentar malformaciones o afecciones respiratorias; además, son bajos de peso y con problemas neurológicos. 169

Capítulo 16

• Preguntar si consumió licor durante el embarazo porque esto es causa de retardo en el crecimiento, antes y después de nacer, podrán tener cabeza pequeña e irregularidades faciales, retraso mental y retraso psicomotriz. • Preguntar si durante el embarazo tuvo enfermedades, porque algunas atraviesan la barrera hematoplacentaria afectando al embrión. Por ejemplo, la toxoplasmosis y el sarampión. • Preguntar si la madre consumió drogas psicotrópicas porque producen daño neurológico o agenesia de órganos.

El tiempo normal del embarazo está entre 38 y 42 semanas.

• Parto: preguntar si usaron fórceps durante el parto; a veces por complicación en el parto se puede producir alteraciones a nivel maxilar facial, alteraciones en centros de crecimiento como la ATM, es decir se producen debido a trauma por mala ubicación de los fórceps al realizar la tracción. • Parto por cesárea: si nace por cesárea podrá tener inmadurez a nivel respiratorio. En el parto normal, el bebé al pasar por el canal vaginal, se produce una limpieza pulmonar al ser presionados los alvéolos; además, se le asigna un papel en el reacomodamiento de suturas y huesos del cráneo. 170

Historia clínica

Enfermedades • Rinitis: preguntar si presenta o está en tratamiento. La rinitis alérgica es el inicio a todas las enfermedades de las vías aéreas, como la sinusitis, adenoiditis e hipertrofia de cornetes. Además, tiene tendencia a problemas de la ATM y a reabsorciones radiculares. • Preguntar si tiene asma o si está en control. • Preguntar si ha tenido amigdalitis o cirugía. Las amígdalas grandes llevan la lengua hacia adelante empeorando una Clase III. • Adenoides: si está en tratamiento o fue operado. Se observan en la radiografía de perfil en el cavún faríngeo. • Pólipos nasales: observar si se presentan o no. • Tabique desviado: se observa en la radiografía panorámica: - Cornetes: verificar si están hipertróficos. Enfermedades Sistémicas • Problemas cardiacos • Desnutrición • Convulsiones: si presenta convulsiones será una contraindicación el tratamiento. • Infectocontagiosas: hepatitis, fiebre reumática y sida. • Alergias: si es una alergia al acrílico, será también una contraindicación al tratamiento. • Traumas: dental y ósea. Golpes en el mentón, trauma durante el crecimiento (Laskin, 1980; Deblock et al, 1998; W. Simoes, 2003) como causa de hiperplasia condilar. • Preguntar si ha recibido cirugías. • Cambios buberales: SI o NO. • Antecedentes familiares: - Grupo familiar: no es igual tratar al hijo mayor que al del medio o al menor. Conocer las personas responsables del paciente. - Clima del hogar: saber si es hijo de padres separados, casados o en unión libre; conocer si el paciente es huérfano, no es lo mismo tratar al niño cuidado por los abuelos, tíos o padrastros. El hijo de madre soltera por lo general es un niño maltratado. - Se debe conocer los antecedentes médicos de la familia, por ejemplo diabetes.

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Capítulo 16

3. Historia psicológica Preguntar si el paciente es: • • • •

Calmado o no Cooperador o no Disciplinado o no Ordenado o no

Según la respuesta, habrá un pronóstico del tratamiento en cuanto a la cooperación.

4. Análisis de funciones • Preguntar por la existencia de hábitos como la succión de dedo, chupo, labios, carrillos o si toma tetero. • Deglución: examinar la deglución si es transicional, la cual va de 6 a 8 años, si es viscerosomática o deglución atípica, si es somática o normal. • Respiración: nasal, oral, mixta. Realizar las pruebas de la función respiratoria como el feflejo narinario alar o de Guding, prueba de Rosenthal y prueba de Glatzer. Estos reflejos muestran problemas en la respiración tipo nasal debido a una desviación del tabique nasal, pólipos nasales y cornetes hipertróficos, entre otros. • Masticación: observar si es maseterina, temporal o pterigoidea. Si es bilateral o unilateral. • Bruxismo: es frecuente durante el recambio, inclusive algunos autores lo determinan como una función normal. Sin embargo, el bruxismo puede darse por herencia, por factores emocionales, problemas respiratorios y debe dársele tratamiento. • Onicofagia: produce microtrauma de la ATM e infecciones orales. Preguntar si muerde objetos como lápices, lapiceros, etc. • Fonación: alterado como el seseo, dislalia, rotacismo etc. ; o si no está alterado.

5. Postura • • • • • • • 172

Normal o anormal. Dormido. Sentado. Parado. Cifosis aumentada. Lordosis aumentada. Presencia de escoliosis.

Historia clínica

El sistema dentomaxilofacial es sensible a desequilibrarse por múltiples factores, por ejemplo un respirador oral en donde la postura de la cabeza, de la mandíbula y de todo el cuerpo va a sufrir cambios para poder compensar la búsqueda de aire por la boca. El componente básico fisiológico neuromuscular es el primero en alterarse produciendo cambios funcionales y estructurales de la columna.

6. Examen de tejidos blandos en la cavidad oral • Labios: tonicidad hipo- hiper del superior o inferior, evertidos, corto, indentado, funcional, no funcional. • Lengua: alta, media, baja, tamaño normal o alterado. Tonicidad hipo o híper. • Frenillos: normales, alterados. • Sobreinsercción lingual: se pide al paciente que con la boca abierta toque con la punta de la lengua los incisivos superiores, si no alcanza y la lengua toma forma de corazón el frenillo lingual estará corto. Habrá problemas de lenguaje y deglución atípica. • Sobreinsercción labial superior: se observa en el diastema de los dos centrales superiores, y cuando se tracciona el labio superior se ve a qué altura de la línea media la encía adherida se torna pálida y pone resistencia a la tracción; palidez que va hasta la inserción de las fibras del frenillo hasta palatino, se podrá entonces decir que hay una sobreinsercción del frenillo labial. • Sobreinsercción del labio inferior: para determinarlo se hala suavemente el labio inferior hacia adelante si la encía adherida se torna pálida y opone resistencia a la separación de este acompañada de una retracción gingival en la zona de inserción habrá entonces una sobreinsercción del frenillo labial inferior • Paladar: normal o anormal (figurado, ojival, o si hay torus).

7. Examen de la ATM Es muy importante realizar la evaluación clínica y radiográfica de la ATM, definir la situación de ésta, antes de comenzar el tratamiento para que más adelante no existan malos entendidos de problemas de la ATM, supuestamente causados por el aparato. Analizar en la radiografía panorámica si tiene cóndilos o no. Clínicamente determinar los ruidos como clicking o crepitación que aparecen en agenesias o hipoplasias condilares, ubicar los dolores articular 173

Capítulo 16

y muscular, así como la limitación de la apertura. Cuando el paciente tiene agenesia del cóndilo no puede hacer lateralidad, cuando tiene hipoplasia si alcanza a realizar lateralidad.

8. Análisis dental • Higiene oral: buena, regular, mala. Determinar si presenta o no caries. • Sonrisa: gingival, papilar o dental. • Fase de erupción: temporal o mixta (temprana o fase I, cuando erupcionan incisivos; o tardía fase II, cuando erupcionan premolares y caninos) y permanente. • Grado de erupción: normal, precoz o tardía. • Línea media: coincide o no coincide. • Desviación: dental, funcional o esquelética. • Supernumerarios: suplementarios, rudimentarios o fisurales (los que se encuentran en la fisura del labio paladar hendido y que se extraen cuando se va a colocar el injerto óseo para estabilizar la expansión palatina). Presencia de: • • • • • • • • • • • • •

Transposición Exodoncias prematuras. Fusiones. Dientes retenidos. Amelogénesis. Pérdida de espacio. Agenesias. Macrodoncias. Microdoncias. Relación molar. Relación canina. Mordida abierta. Mordida profunda: en porcentaje y no en milímetros, porque la diferencia en el tamaño de la corona clínica del diente varía de una persona a otra. • Mordida telescópica o en tijera • Espacios fisiológicos • Rotaciones 174

Historia clínica

• • • • • • • • •

Apiñamiento Migraciones Diastemas Inclinaciones Overjet en milímetros y negativo en Clase III Egresiones Mordida cruzada: sí o no, anterior o posterior, unilateral o bilateral. Curva De Spee: normal, invertida, aumentada o quebrada. Forma de los arcos: cuadrado, redondo o triangular.

9. Análisis fotográfico Frente: simétrico o asimétrico. • • • • •

Perfil: recto, convexo o cóncavo. Mentón: protruido o retruido. Desviación de la nariz: sí o no. Surcos prominentes: nasogeniano, mentolabial o nasal. Desviación del mentón: al lado derecho o al lado izquierdo. Nota: la desviación mandibular es una posición excéntrica, la izquierda o a la derecha, observándola en posición estática. Puede haber desviación de tipo funcional o de tipo esquelético. • Dextrognatismo: desviación esquelética de la mandíbula hacia la derecha. • Levognatismo: desviación esquelética de la mandíbula hacia la izquierda.

En esta evaluación se debe establecer muy bien a que se refiere. Para esto, se pide al paciente que abra la boca al máximo y si la línea media inferior coincide estando desviada en oclusión máxima, será una desviación funcional. Ahora, si al abrir la línea media inferior permanece con la misma posición respecto a la superior es decir desviada, será una desviación esquelética.

10. Análisis radiográfico En el análisis radiográfico de la radiografía panorámica se puede observar: • Supernumerarios. • Agenesias. • Quistes. 175

Capítulo 16

• • • • • • • • • • •

Cornetes inferiores. Luz nasal bilateral o alas de mariposa. Cavún faríngeo. Dientes retenidos. Sinusitis crónica, el seno maxilar se observa - radioopaco. Cóndilos o agenesias condilares. Noch aumentado (indicador de crecimiento vertical). Odontomas. Apiñamiento. Tabique nasal. Grado de formación radicular. Grado de reabsorción radicular.

En el análisis de la radiografía de perfil se anota el resultado de la cefalometría y el diagnóstico. Además, se realiza el análisis del grado de maduración vertebral cervical.

11. Análisis de modelos Se recomienda realizar: • El análisis de Pont. • En caso de faltar algún incisivo superior realizar el índice de Tonn. 176

Historia clínica

• El análisis del índice de altura palatina o también llamado índice de Korhaus. Además: • Determinar mordidas cruzadas, abiertas, mordidas profundas, relación canina y molar, desviación de línea media, apiñamientos overjet, malposiciones dentarias, supernumerarios, pérdidas de espacio y compresiones transversales.

12. Conclusión diagnóstica Se deben sacar por separado. • Diagnóstico facial: ejemplo cara normal de perfil recto con levognatia. • Diagnóstico funcional: ejemplo masticación tipo temporal con deglución atípica. • Diagnóstico radiográfico: ejemplo Clase II por retrognatismo mandibular con protrusión dentoalveolar severa, con grado II de maduración vertebral cervical y apiñamiento intraóseo. • Diagnóstico dental: ejemplo Clase II división I, con compresión transversal bimaxilar y apiñamiento anteroinferior.

13. Plan de tratamiento Se debe recordar que el tratamiento es multidisciplinario. • Otorrinolaringólogo: para el control de las vías aéreas altas y control de las alergias de manera constante. • Fonoaudióloga: para la terapia miofuncional. • Cirugía oral: exodoncias, frenilectomías, etc. • Psicología: ayuda en el control de hábitos. • Ortodoncia: como prevención terciaria. • Ortopedia maxilar: que incluye la prevención primaria, por ejemplo rejilla en canastilla, control de bruxismo, etc. • Expansión rápida palatina.

14. Pronóstico Podrá ser bueno, regular o malo dependiendo de las características de la maloclusión, los factores hereditarios y la colaboración del paciente al igual que la de los padres. 177

Capítulo 16

Se debe ser claro con los padres desde el comienzo del tratamiento al indicarles que existe la posibilidad, que más adelante pueda necesitar ortodoncia y/o cirugía ortognática debido a la severidad de la maloclusión. Los padres deben firmar la hoja de consentimiento, informado que incluye: nombre completo, fecha, diagnóstico, pronóstico, procedimientos a realizar, alternativa de tratamiento, efectos colaterales, complicaciones, firma del paciente del padre o acudiente del odontólogo. Podrá además rechazar el consentimiento y también deberá firmar.

Consentimiento Informado de Ortopedia Maxilar Fecha: ____________________ Señor: Padre de Familia A su hijo _________________________________________________ le ha sido porqueto en su boca un aparato ortopédico, con el objeto de prevenir, interceptar y corregir las malposiciones dentales. Este tratamiento, por el crecimiento permanente de su hijo y por los efectos que producen en los maxilares y los dientes requiere de ser “CONTROLADO PERMANENTES. Además, seguir juiciosamente las recomendaciones dadas por el ODONTÓLOGO. De no ser posible lo anterior, le solicitamos no continuar usando el aparato ortopédico. Es imposible predecir con exactitud el tiempo que requiera el tratamiento, porque dependemos primordialmente de la colaboración del paciente y de la disciplina por parte de los padres, además de otros factores como son la respuesta biológica del paciente, el crecimiento óseo, la adaptación muscular y el control de hábitos. En este consentimiento informado además se advierte del pronóstico y los siguientes riesgos: Yo ____________________________________ (paciente) me comprometo a seguir las indicaciones de mi odontólogo en lo relativo a cumplir exactamente con el tratamiento, y desde ahora asumo mi responsabilidad en los problemas que se causen por mi falta de colaboración y cumplimiento. Yo _____________________________________ (padre o acudiente) declaro que he sido perfectamente informado de los riesgos, beneficios y demás circunstancias que pueden comprometer el buen resultado del tratamiento. ________

________________________ ____________________.

Puede rechazar el consentimiento y también debe firmar.

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Capítulo

17 Tratamiento en dentición temporal

Tratamiento en dentición temporal

Características de la buena función en la dentición temporal • Hacia los 5 años debe existir una atrisión generalizada, debido a los movimientos horizontales, lo cual producirá un crecimiento tridimensional y espacios fisiológicos. • No debe existir curva de Spee, porque la eminencia articular no se ha diferenciado. • No debe existir la curva de Spee, porque es patológica en dentición temporal, la curva de Spee debe ser plana. • No debe existir interdigitación dental. • La sobre mordida horizontal y vertical deben ser mínimas, debe la mandíbula correr fácil al lado derecho y al lado izquierdo, sin interferencias porque estas impiden el desarrollo. • Usar dieta sólida generadora de función y piezoelectricidad estimuladora del hueso alveolar y el desarrollo.

Características de la dentición temporal con inadecuada función masticatoria a la edad de los 5 años • • • • •

Dientes nuevecitos, sin espacios fisiológicos. Colapso maxilar. Rotaciones. Sin desgaste dentario. Plano oclusal con alteraciones. Presencia de una sobremordida vertical fuerte, la cual atrapa la mandíbula y no la deja desarrollar, y al erupcionar los permanentes no tendrán espacio.

Los tratamientos de ortopedia maxilar en dentición temporal se pueden iniciar a partir de los 4 años de edad, antes no por el difícil manejo. Una alimentación adecuada ideal es dura y fibrosa, estimula el desarrollo de las arcadas; en cambio una alimentación blanda como la actual de los niños, es cada vez más blanda, liquida y deletérea.

Los recursos terapéuticos • • • •

Orientación masticatoria tipo maseterina. Desgaste selectivo. Pistas directas (usadas también en dentición mixta). Aparatología ortopédica. 181

Capítulo 17

Orientación masticatoria Es la instrucción que se le da al paciente para que mastique por el lado opuesto al que usualmente utiliza (W. Simoes). Si un niño tiene masticación viciosa del lado derecho, es decir, que siempre mastica por ese lado, se le debe decir “mastique por el lado izquierdo”, que lo haga alternadamente.

Desgaste selectivo Se debe recordar, que un niño de 4 años que no pueda hacer lateralidad, estando estando en Clase I canina, tendrá los caninos superiores e inferiores nuevos, porque sobrepasan el plano oclusal, están puntiagudos, será un paciente que solo hace apertura y cierre generando apiñamiento, en general no hay desgaste dental. Se realiza con la pieza de alta velocidad y una fresa circular que tenga un lado activo plano, el objetivo del desgaste es poder repartir bien los movimientos de lateralidad para que sean más amplios y ayuden al crecimiento transversal. Ejemplo: puede existir una interferencia del canino superior que genera una mordida cruzada anterior o una desviación mandibular, es solo dental y funcional que se puede volver un problema esquelético. Contraindicaciones No en dentición mixta; no en boquitas donde hayan extraído dientes; no en niños que tengan una abrasión dental severa y se pueda disminuir la dimensión vertical. Pasos en la Clase I. Técnica del doctor Germán Ramírez Yañez1: 1. Desgastar la vertiente distal de los caninos inferiores de ambos lados. 2. Desgastar la vertiente mesial de los 2 caninos superiores. 3. Desgastar en los dos lados la vertiente mesial de las cúspides vestibulares de los segundos molares superiores, sólo si interfiere en lateralidad, usar papel articular. 4. Desgastar en los dos lados, la vertiente distal de las cúspides linguales de los segundos molares inferiores, igualmente sólo si interfieren en lateralidad. 5. Desgastar en los dos lados la vertiente distal de las cúspides vestibulares de los segundos molares inferiores, igualmente si interfieren en lateralidad. 6. Desgastar los bordes incisales de los 4 incisivos superiores sólo si generan interferencias. 1 Profesor del Departamento de Ciencias Dentales y profesor adjunto en el Departamento de

Biología Oral en la Facultad de Odontología de la Universidad de Manitoba en Winnipeg, Canadá. 182


El degaste selectivo también se puede aplicar en mordida cruzada de un lado, por ejemplo según “Planas”, en una mordida cruzada del lado derecho se debe seguir los siguientes pasos: • Ajuste al nivel de los caninos: se debe recordar que los niños con mordida cruzada tienen el desvío de la mandíbula hacia el lado cruzado, entonces se le pide al niño que abra la boca y se hacen coincidir las líneas medias, se le ayuda y se observa en ese momento cuáles son los contactos que están interferiendo. Ayudados del papel articular, entonces se van desgantando esas interferencias y se sigue centrando la mandíbula y desgastando, ya sea el canino del otro lado superior o inferior. Y si hay necesidad de tallar los primeros o segundos molares temporales para ayudar a centrar la mandíbula se podrá hacer. Esto se debe ayudar con la orientación masticatoria, para que mastique por el lado no cruzado por un tiempo y después que se balancee, podrá hacer la masticación bilateral maseterina. • Tallado selectivo en dentición temporal en Clase II: se tallan las vertientes distales de cúspides distales de los quintos superiores de manera bilateral, permitiendo así el avance mandibular. • Tallado selectivo en dentición temporal en Clase III o mordida cruzada anterior: se desgasta primero los puntos interferentes ubicados en el vértice mesial de los caninos superiores y en el vértice distal de los caninos inferiores. Luego se desgastan los incisivos inferiores por vestibular y por palatino de los incisivos superiores. Si hay necesidad, se desgastan las interferencias oclusales de las cúspides disto- linguales de los segundos molares superiores e inferiores, con papel articular se va determinando que cúspide se debe desgastar.

Pistas directas de Planas Son resinas de fotocurado que se colocan exclusivamente en dientes temporales para modificar el plano oclusal, lograr paralelismo con el plano de “Camper”(línea imaginaria que va del ala de la nariz a el tragus en la oreja) dando un equilibrio vertical, permitiendo libertad de movimientos y generando un cambio de postura terapéutico. Las pistas directas se colocan diente por diente y se pueden realizar con técnica directa en boca o con ayuda del laboratorio. Las pistas directas no producen problemas articulares. Indicaciones de las pistas directas de planas: - Mordidas cruzadas funcionales. - Mesoclusiones. - Pequeñas distoclusiones y sobremordidas. - Regularización del plano oclusal: en ocasiones donde el ajuste 183

Capítulo 17

oclusal por el desgaste selectivo no es suficiente para restablecer ese equilibrio, es decir, si se tiene que desgastar mucho un diente se prefiere colocar pistas directas. - Tienen la desventaja de la percolación marginal. - Una mandíbula que no haga lateralidad es porque tiene mucha sobre mordida vertical. - Las pistas directas se pueden combinar con aparatos removibles. - Las pistas directas se pueden trabajar también en dentición mixta inclusiven sirven para levantar la mordida, corrigiendo la mordida profunda al dejar extruir los primeros molares permanentes (Francisco Macedo). - Cuando se tiene una distoclusión: el plano oclusal está divergente al plano de Camper y la mínima dimensión vertical está en la parte posterior. Por lo tanto, se debe colocar los bloques de resina que queden al contrario y que se conviertan en un estorbo en la parte posterior para cambiar la inclinación y la mandíbula se vaya hacia adelante (Planas). - Se puede hacer directamente en boca o de manera indirecta en el laboratorio y luego se pegan a los dientes temporales. Las resinas deben quedar independientes, colocar matriz de acero tiras de mylar o teflón entre los molares, se coloca resina según la necesidad que muestre el paciente Clase II, al llevar la mandíbula borde a borde, colocando resinas o tallando el canino inferior, con el objetivo de dejar el plano oclusal paralelo a Camper (Planas). Iniciar las pistas por los dientes inferiores, las resinas cubren oclusal desde vestibular hacia lingual, sin invadir la parte proximal, luego realizar las superiores siguiendo la orientación de las inferiores. En la Clase II con mordida profunda la mandíbula avanza hacia adelante, luego de colocar las pistas en donde se sube un poco la mordida al cerrar pero llegando a DEA. • Técnica indirecta y con ayuda del laboratorio (Técnica de la doctora Campos Brandao del Brasil) - Tomar impresiones en alginato con mordida constructiva según si es Clase II, Clase III o mordida cruzada, con previos desgastes selectivos. - Hacer montaje y crear las pistas en acrílico en el laboratorio, individualizando los dientes. - Tomar impresiones en alginato a los nuevos modelos. - Crear placa de acetato delgado al vacío, recortarla al nivel de los cuellos dentales incluyendo laterales, caninos y centrales; dejarlas parciales por cada hemiarcada. - Hacer profilaxis. - En los dientes donde van las pistas, separar en zona interdental con silicona pesada sin catalizador, desmineralizar, colocar adhesivo y después rellenar las placas de acetato con resina fotocurado en los dientes que recibirán las pistas y polimerizar por cada diente. 184


- Separar con una fresa troncónica delgada desde la zona interdental hasta llegar a la silicona y pulir. - En mesoclusión: la mínima dimensión vertical está en la parte anterior por lo cual se deberá colocar las resinas o pistas en la parte anterior con una inclinación adecuada, para permitir que la mandíbula se vaya para atrás. La respuesta aproximadamente se da en 9 meses en niños de 5 años. - En la Clase III: se toma la mandíbula con la mano y se lleva para atrás (si logra llegar borde a borde tendrá una buena respuesta con las pistas directas), se hace cerrar para que marque con papel articular y se empieza a desgastar esos puntos que interfieren, como ya puede la mandíbula ir para atrás y no hay interferencias, ahí se colocan las pistas para permitir que se siga ubicando de manera espontánea y constante. Los pacientes de Clase III con pistas directas quedan con mordida abierta anterior de manera transicional. Primero se construyen las pistas inferiores y luego las superiores siguiendo las inferiores. El cambio de postura terapéutico será mantenido gracias a la erupción de los primeros molares permanentes, igual aplica a la distoclusion. No siempre es necesario desgastar o colocar resina en los caninos temporales. - En la mordida cruzada: en niños con dentición temporal la altura de la fosa de la cavidad glenoidea es distinta de un lado al otro, es decir, la mandíbula está más intruida en el lado cruzado que del otro lado, por la mínima dimensión vertical y el desarrollo es asimétrico o torcido en esos pacientes, aquí durante el tratamiento se debe centrar las líneas medias y colocar en el lado cruzado unas pistas, produciendo temporalmente una mordida abierta anterior; la pista superior queda con la inclinación hacia palatino. El paciente empezará a masticar del lado no cruzado sacando el cóndilo y reposicionándolo en la cavidad glenoidea para que no existan problemas futuras en la ATM. También se pueden colocar en ambos lados si la mordida cruzada posterior es bilateral. • Controles de las pistas - Estos tratamientos se cobran por cita y se aumenta el valor de la resina. Se debe explicar bien a los padres. - Si ya descruzó el diente y la pista está interfiriendo se puede desgastar, pero si está funcionando bien se puede dejar así. - Si se necesita, se le puede agregar resina o realizar algún desgaste oclusal que ocasione interferencia y que se puede observar cuando la mandíbula es centrada. - Las pistas que son individuales se dejarán hasta que el diente se exfolie. - En general, la pista se ajusta después que se haya descruzado del diente y no debe interferir en los movimientos de lateralidad. 185

Capítulo 17

Inclinación de las pistas en mordidas cruzadas posteriores2

2 Figuras

tomadas de la revista de la Federación Odontológica Colombiana. Número 188, abril - agosto de 1996. Capítulo de Ortopedia funcional en manejo de mordidas cruzadas del doctor Germán Ramírez Yañez, pág 31. fig 7 y 10. 186


Aparatología ortopédica 1. En Clase II usar un activador híbrido con arcos de Hawley superior e inferior, tornillo superior e inferior y escudos anteroinferiores. Se activa ¼ de vuelta cada 8 días arriba y abajo. 2. Para la corrección de la Clase lll se sugiere: • Activador abierto de Klammt con arco de Eschler. Cortesía de la doctora Yenny Mejía.

• SN3 con Equiplán y arco de Eschler.

• Barra transpalatina baja para Clase lll con mordida abierta anterior, lleva acrílico en el omega y esta separada del paladar 4 mm. , se coloca en los segundos molares temporales superiores, funciona al crear una nueva miníma dimensión vertical posterior, en donde los segundos molares se intruyen y la mandíbula gira hacia atrás. Funciona además, porque inclina hacia arriba el plano oclusal superior posterior. • Aparato de expansión palatina, se debe orientar de tal manera que el acrílico quede más bajito atrás en oclusal distal para que la mandíbula se vaya hacia la parte posterior y rote hacia atrás, se puede colocar en pacientes Clase III que lleguen borde a borde. Sirve además para corregir mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales. No usar en Clase III con mordida abierta anterior. • Bimler C 1 (ideal con Equiplán) y arco de Eschler en Clase III con mordida profunda. • Máscara facial con arco intraoral y botón de Nance, precedido del aparato de expansión palatina. 3. Para el acompañamiento del bruxismo: activador elástico de Klammt. A continuación, un caso clínico con aparatología ortopédica. 4. Para mordidas abiertas anteriores: Rejilla en canastilla. 187

Capítulo 17

Caso clínico: niño de 4 años y medio. Niño con pérdida del 51 por trauma que presenta Clase III, perfil cóncavo. Se inicia la terapia con la expansión rápida palatina con un aparato de expansión palatina, el cual se ordenó activar un cuarto de vuelta lunes y viernes, mañana y noche, el cual se deja por 3 meses.

Continuación: edad 4 años y 9 meses. 188


Luego de 3 meses, se retira el aparato de expansión palatina y se continúa con el arco intraoral y la máscara facial con elásticos extraorales de 3/8 extrapesados por 9 meses. En la foto se observa una mordida abierta posterior transicional y reversible, producto del aparato de expansión palatina.

Continuación: edad 5 años y medio. Obsérvese la Clase III corregida y el perfil levemente convexo. Se deja descansar por un año para continuar con las pistas indirectas planas simples para corregir el apiñamiento anterior.

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Capítulo 17

Caso clínico de Clase II Niña de 7 años con Clase II mixta por culpa del maxilar superior y retrognatismo mandibular con apiñamiento, mordida profunda y un overjet aumentado de 8 milímetros.

Se colocó un activador híbrido con arcos vestibulares de Hawley superior e inferior, escudos anteroinferiores y tornillo inferior.

Se realizó un primer avance mandibular de 4 milímetros, se ordenó activar 1/4 de vuelta cada 8 días, arriba y abajo. Luego de 12 meses de uso se logro: avance mandibular; se inició la corrección de la Clase II, molar y canina; corrección del apiñamiento inferior; se detuvo el crecimiento sagital del maxilar superior; se obtuvo reducción del overjet en 4 milímetros, observándose la tendencia a la mejoría de la maloclusión.

190

Capítulo

18 Tratamiento de la Clase I

Tratamiento de la Clase I

Se deben realizar tratamientos tempranos para evitar maloclusiones graves y tardías. La ortopedia maxilar es la mejor alternativa en el tratamiento precoz de éstas. Las maloclusiones según la OMS ocupan el tercer lugar después de los problemas periodontales y de caries, por ello, se deben buscar terapias que permitan corregir este tipo de alteraciones de forma temprana. Cuando un niño de 6 años muestra los incisivos centrales inferiores detrás de los temporales sin espacios, se debe a una mala función masticatoria. La ortopedia maxilar es la guía del crecimiento dento- maxilo- facial mediante los estímulos adecuados hacia el paciente, esos procedimientos están fundamentados en el método científico y este a su vez, se fundamenta en la observación y en la experimentación. Se debe recordar que el fenotipo de cada persona es el resultado de la interacción del medio ambiente o función con el potencial genético. Las características funcionales estarán cambiando todo el tiempo, nunca son iguales, algo que nos caracteriza es la constante modificación de la función, la cual tiene características muy específicas en cada edad, lo que es normal en una etapa es patológica en otra. Los apiñamientos no siempre se tratan con exodoncias que son el efecto, se debe pensar en la causa. Si no hay espacio para los dientes, lo que se debe hacer es estimular la potencialidad de crecimiento en donde se deben reconocer las causas, condiciones y procedimientos. El hueso tiene la capacidad de remodelarse toda la vida gracias a la piezoelectricidad que es la capacidad del hueso de modificarse según los vectores de fuerza que recibe. El hueso tiene la capacidad de producción cuando es sometido a tensión, la tensión se produce durante la función de la masticación. Cuando el paciente mastica se esta generando tensión en el ligamento periodontal, lo cual genera una excitación que va a provocar un riego sanguíneo que nutre e inerva este hueso alveolar, generando producción ósea. La mayoría de los problemas por falta de espacio o falta de desarrollo alveolar están sujetos directamente a la falta de tensión en el hueso alveolar, lo cual se produce por la falta de masticación de tipo maseterina, es decir, dieta fibrosa y dura, no generando el fénomeno de la piezoelectricidad, provocando un colapso en el hueso. Por lo tanto, en los procedimientos de ortopedia maxilar se debe saber excitar; la excitación es la capacidad del ser vivo de responder a un estímulo. Cuando se excita a través de la aparatología, se debe lograr cerrar circuito para que el sistema brinde una respuesta adecuada a la excitación gracias a los circuitos de conducción neural. Se debe recordar que una biprotrusión dentoalveolar es un apiñamiento en Clase I camuflado. El tratamiento se debe iniciar apenas se detecta, no esperar a que salgan los premolares porque se agravará la maloclusión incurriendo en una negligencia observada. Se sugiere comenzar apenas hayan erupcionado todos los primeros molares permanentes, al igual que los incisivos centrales inferiores 193

Capítulo 18

permanentes. En la maloclusión Clase I habrán pacientes con problemas de tipo dentoalveolar. El tratamieno será entonces, con base en la excitación del ligamento periodontal y del hueso alveolar, generando un crecimiento intramembranoso, gracias al contacto que ejerce el aparato. Alteraciones asociadas en Clase I • Pérdida de espacio. • Falta de espacio. • Mordida abierta. • Mordida profunda. • Mordida cruzada anterior y posterior. Causas Factores locales • Síndrome de la pereza masticatoria por dieta blanda. • Traumas • Hábitos de lengua • Succión digital • Alteraciones del plano oclusal causados por: - Supernumerarios, los cuales impiden una adecuada oclusión dentaria agenesias. - Anomalías de forma, como dientes conoides, cúspides accesorias, dientes fusionados y dientes geminados. - Macrodoncia. - Amelogénesis, dentinogénesis. - Erupción ectópica. - Quistes, odontomas. - Caries, infecciones. - Iatrogenia. Aparatología El aparato a escoger de primera elección y que nos lleva hacia el éxito, gracias a la nobleza de su expansión funcional, se denomina pistas indirectas planas simples; y después se realiza la alineación dental con el activador elástico de Klammt Clase I. En ortopedia maxilar, los tornillos que se le colocan a los aparatos producen excitación porque mantienen la tensión gracias al contacto 194


y ajuste para que este no se desaloje. El tornillo debe ir paralelo al plano oclusal en la placa superior, y siempre bien centrado y paralelo a la línea media. En Clase I no se requiere cambio de postura si se usan la pistas indirectas planas simples, porque son problemas dentoalveolares, que sólo requieren colocación de los dientes en su lugar, manteniendo la misma relación o postura maxilomandibular. En las maloclusiones de Clase I se debe primero expandir y después alinear. Se deberá realizar expansión, establecer una buena forma de la arcada superior e inferior. La forma ideal de la arcada superior es la de un huevo de base anterior y la punta hacia la parte porterior (según Balters) en donde, si esto se altera o se constriñe se impide el adecuado movimiento mandibular anterior promoviendo el apiñamiento. Primera fase. Tratamiento de expansión o modelado óseo • Las pistas indirectas planas simples deben quedar bien adaptadas y si es necesario, en el control mensual se puede colocar acrílico por lingual de los incisivos, sobre todo de los inferiores, para que la placa siga tocando el diente, evitan así que queden espacios entre el acrílico y la cara lingual de los incisivos. • En promedio la activación normal se realiza una vez por semana la cual la realiza en exclusiva, los padres o el acudiente responsable. • Si el paciente se encuentra antes de la erupción de los premolares, es decir con una buena respuesta de crecimiento, se podrá activar 2 veces por semana; pero que no vaya a existir proinclinación de anteroinferiores porque pudiera producir una retracción gingival indeseable, ni tampoco desadaptación de los aparatos. Esta activación debe ser correspondiente a la necesidad y hacerla sólo en los tres primeros meses. • Se debe interceptar la mordida cruzada de un central superior en erupción, pudiéndole colocar a la placa superior un resorte protrusivo en alambre 0.7.

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Capítulo 18

Caso clínico 1: niña de 7 años. Paciente de raza blanca con una maloclusión de Clase I con apiñamiento moderado. Se inició con unas pistas indirectas planas simples, con una activación de ¼ de vuelta cada 8 días arriba y abajo, trabajo que hace la madre a la cual se le dió una llave de expansión, además en cada control se le hacían rebases de acrílico y luego se continuó a un activador elástico de Klammt Clase I con rejilla.

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Continuación: edad 8 años. Se observa la expansión lograda por las pistas indirectas planas simples y la siguiente alineación dental alcanzada por el activador elástico de Klammt Clase I con rejilla. Continuó con ejercicios de deglución somática y orientación masticatoria hacia una dieta dura y fibrosa.

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Capítulo 18

Caso clínico 2: niño de 8 años. Paciente con apiñamiento primario y mordida profunda, acompañado de recesión gingival a nivel del 41, se remitió a periodoncia, luego de 2 meses se inició terapia con pistas indirectas planas simples.

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Continuación: edad 11 años. Recibió tratamiento periodontal: la periodoncista le realizó la cirugía mucogingival a través de un injerto gingival de tejido libre por ausencia total de encía queratinizada y retracción de 4 milímetros en el 41. La zona donante fue el paladar de la zona izquierda. Después de la adecuada expansión se dio alineación dental con un activador elástico de Klammt Clase I sin rejilla. La retención se realizó con un retenedor circunferencial y abajo un retenedor fijo 3 por 3. La mordida abierta lateral fue transicional. Tiempo de tratamiento 3 años. 199

Capítulo 18

Caso clínico 3: niño de 7 años. Paciente con apiñamiento moderado en Clase I tipo 3 se inicio tratamiento con un activador elástico de Klammt Clase I sin rejilla para descruzar el 21. Luego de 3 meses de haber corregido el cruzamiento del 21, se continuó con las pistas indirectas planas simples para corregir el apiñamiento.

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Continuación: edad 10 años. Luego de usar dos juegos de aparatos de pistas indirectas planas simples, uno por año, se continuó con un activador elástico de Klammt Clase I sin rejilla para dar alineación dental. El aparato en promedio se cambia cada año, se debe advertir a los padres que durante este tiempo los dientes en general seguirán torcidos y que el tratamiento pasará a la segunda fase de alineación cuando los 8 incisivos presenten diastemas de un milímetro. Las pistas indirectas planas simples generan un equilibrio funcional producen espacio y normalizan el plano oclusal.

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Capítulo 18

Segunda fase: alineación dental • Después de conseguir la expansión bimaxilar con las pistas indirectas planas simples, se deben alinear los 8 incisivos permanentes antes de que las fibras colágenas del periodonto, que están inmaduras, se conviertan en haces maduros. • El periodonto inmaduro presenta menos resistencia a la correción de las rotaciones, el ligamento periodontal maduro fija de manera firme la raíz y contribuye fácilmente a las recidivas. Por esto se debe corregir a una edad precoz. • Recordar que todos los niños no responden de igual manera al tratamiento. • El aparato que mejor responde para el alineamiento dental se denomina activador elástico de Klammt, que aprovecha los espacios creados por las pistas indirectas planas simples. • No es fácil alinear los dientes con las mismas pistas indirectas planas simples, en ese intento se pierde tiempo muy valioso. • Las rotaciones se corrigen a través de las fuerzas de cupla ejercidas entre el arco vestibular y los resortes protrusivos del activador elástico de Klammt. • A los caninos rotados se les debe interceptar durante la erupción activa con resortes o acrílico por lingual y el arco vestibular; se pueden corregir las rotaciones antes de que hagan el cierre apical completo y alcancen el plano oclusal. • El objetivo hacia los 10 años, será tener:

- Los 8 incisivos alineados. - Overbite normal. - Ausencia de hábitos, adecuada deglución, respiración y masticación. - Overjet normal. - Guía anterior. - Arcadas armónicas redondeadas, no cuadradas ni triangulares. - Buena coordinación en lateralidad Es decir crear espacio, alinear y después funcionalizar al paciente serán los objetivos del tratamieno, inclusive en todas las maloclusiones. Si no hay espacio para los caninos superiores se deberá usar el péndulo para crear espacio de manera sagital (evitando producir una mordida cruzada del 16 y 26 ), y así poder terminar el caso. En ocasiones se observan premolares inferiores sin el total espacio para erupcionar pero gracias a las pistas indirectas planas simples se logra conseguir dicho espacio; se recomienda colocar allí, un loop para crear espacio para el premolar.

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Problemas asociados a pérdida de espacio • Cuando el paciente tiene asociado problemas de pérdida de espacio de molares o premolares o mordidas cruzadas de un molar o de un incisivo, primero se debe solucionar este tipo de problemas con los aparatos indicados y luego seguir con el tratamiento de expansión o modelado óseo de las pistas indirectas planas simples; inclusive, solucionar después el problema de cambio de postura. Para descruzar adelante usar en la parte anterior un Klammt. • Cuando migra un molar superior se deberá recuperar el espacio con un péndulo y si tiene mordida cruzada posterior utilizar el Pend-X que distaliza y produce expansión a la vez. • En la parte inferior se puede utilizar un Vaz de Lima para recuperar máximo 3 milímetros de un molar que haya migrado, se necesita excelente colaboración del paciente y que no haya erupcionado el segundo molar. • Es más fácil recuperar el espacio en el maxilar superior que en la mandíbula por ser un hueso más denso en su traveculado óseo. • Después de recuperar el espacio se seguirá con el tratamiento necesario o de expansión bimaxilar. • Cuando existe trauma de oclusión, por una mordida profunda o por una modida cruzada anterior, se puede producir retracción gingival con pérdida del ligamento periodontal y pérdida de insercción en la encía adherida, esto puede mejorar descruzando el incisivo, si es el caso, inclusive se puede necesitar una cirugía periodontal mucogingival. • En el caso de la pérdida total del espacio para un 32, es decir, que esté retenido porque los otros 3 incisivos ocupan todo el espacio anterior, se podrá con las pistas compuestas y un resorte en aguja o loop vertical, colocado entre el canino temporal y el incisivo central, producir el espacio total gracias a la presión de las pistas que hacen que se hunda y presione el resorte y a la vez, estimulará la erupción del diente gracias a la tensión producida por el aparato. • Meses después se cambia el resorte en aguja o loop vertical por un loop horizontal, aprovechando que ya hay un poco más de espacio para el lateral, hasta lograr la totalidad del espacio. Igual procedimiento para un canino o para los 4 caninos sin espacio, si es el caso, el loop siempre debe tocar o presionar la encía, a la vez que debe tocar el centro de la base distal del esmalte del tríangulo del incisivo lateral. El loop debe tener una forma en silla de montar sin tocar la mucosa en vestibular. El loop en alambre calibre 0. 8 se abre con una pinza. • Si está erupcionando ectópico el incisivo, hacia lingual, se realiza la expansión, se recupera el espacio y se va llevando a su sitio con constantes rebases de acrilico; no recomiendo colocar resortes sobre la cara 203

Capítulo 18

lingual del incisivo porque se desadapta fácilmente el aparato. • Las pistas compuestas dan mayor anclaje. • Si un premolar excede los 90 grados de rotación de malposición es preferible dejarlo así. Sólo ajustar la oclusión y ayudarlo con la parte de resina de fotocurado o cósmetica, porque estas rotaciones recidivan fácilmente. Igual que un central superior, se puede dejar la parte palatina por vestibular y la vestibular por palatino. • El aparato debe ser sencillo rápido y eficaz. • Si un segundo premolar inferior ha perdido su espacio en un 70%, se puede extraer el primer premolar para que permita erupcionar al segundo. Tracción de incisivos o caninos incluídos • Se determina en la radiografía panorámica o en la radiografía periapical. • Para poder traccionarlos deben de tener espacio. Crear primero el espacio. • La tracción se puede hacer con las pistas compuestas adicionándole un resorte de tracción ubicado en la placa inferior, que es lo más frecuente, ubicado a nivel del diente retenido. El elástico se cambia a diario. • El elástico se va cambiando cada mes por uno más pequeño en la medida que el diente vaya bajando. • La tracción del elástico debe ir por encima del arco vestibular, siguiendo la inclinación del diente superior. • Los caninos inferiores o superiores que estén horizontales y apicales a los incisivos se deben mejor extraer.

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Tr a t a m i e n t o d e m o l a r e s impactados • Cuando se observa en un paciente de 12 años con un segundo molar inferior impactado, mesoangulado contra el primer molar, donde es difícil y demorado enderezarlo y ya existe la cordal, es mejor extraerlo para que se mesialice la cordal aprovechando que no tiene bien formadas las raíces. • En el tratamiento de la Clase l, la cordal se puede extraer después de los 16 años. • En la erupción muy mesializada de un primer molar superior permanente, la raíz distal del segundo molar temporal se reabsorbe de manera prematura, se debe tratar con la separación de este primer molar, entonces se coloca con un portagujas y previa anestesia un alambre de cobre de ortodoncia entre el primer molar permanente y el segundo molar temporal, en donde el primer molar se desinclina y la erupción se normaliza. Contraindicaciones de exodoncias • • • •

Clase II división II con mordida profunda Mordidas profundas Biretrusión dentoalveolar Biretroquelia.

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Capítulo

19 Tratamiento de la Clase II

Tratamiento de la Clase II

La Clase ll es la más frecuente entre las maloclusiones. Involucra el maxilar superior y la mandíbula, las dos a la vez o por separado.

Clasificación dental 1. Clase ll división uno: presenta relación molar y canina Clase ll con vestibuloversión y extrusión de anterosuperiores. Podrá estar acompañada de mordida profunda, abierta, mordida cruzada y apiñamiento. Características dentales de la Clase ll división l con mordida profunda: - Curva de Spee aumentada en donde la mordida profunda puede ser por sobreerupción de incisivos inferiores. - Rotación anterosuperior de la mandíbula. Características de la Clase ll división l con mordida abierta anterior: - Aumento de la altura facial inferior. - Plano mandibular abierto. - Sobreerupción de dientes posteriores. - Crecimiento excesivo del maxilar superior. - Protrusión dentoalveolar superior y diastemas. - Retrusión dentoalveolar inferior. - Arco superior con compresión transversal. - Arco inferior normal o con apiñamiento. - Primeros molares rotados. Características faciales de la Clase ll división l: - Perfil convexo. - Ángulo de la convexidad aumentado. - Labio superior protruido y corto en comparación con el inferior. - No existe selle labial por la vestibuloversión de los anterosuperiores. - Labio superior evertido. - El paciente para poder deglutir interpone el labio inferior entre los dientes anterosuperiores, atrás de estos y delante de los anteroinferiores produciendo una hiperactividad muscular del mentón, agravando la protrusión de anterosuperiores y la verticalización de los incisivos inferiores. 209

Capítulo 19

Características intraorales de la Clase ll división l: - Forma en V de la arcada del maxilar superior porque la mandíbula está posicionada en una parte posterior evitando que se desarrolle la parte anterior del maxilar superior en sentido transversal, además por la hipotonía del labio superior. La falta del desarrollo transversal del maxilar superior evita que la mandíbula se desarrolle sagitalmente y así la mantendrá retroposicionada. Es por eso que a una edad muy temprana y como primer paso para corregir la Clase ll, es necesario expandir el maxilar superior corrigiendo la aberrante forma en V y así liberar la mandíbula. - Rotación de los primeros molares permanentes superiores. Esta mala posición mesopalatina la presenta para poder ocluir con la posición distoposicionada de la mandíbula. Es una traba tan firme que empeora la distorelación mandibular evitando que se desarrolle bien la mandíbula hacia adelante. Se debe enderezar los primeros molares superiores permanentes, desrotarlos para que cuando se avance la mandíbula ella encuentre una buena estabilidad oclusal para dar contactos estables. Esta rotación molar puede ser causa de la recidiva de un avance mandibular.

- Se debe recordar que debe existir una protección mutua entre los dientes y la ATM. En protrusión debe existir una guía incisiva y 210


trabajar sincronicámente con una guía condilar para que las fuerzas se distribuyan en una forma equilibrada entre las dos. Si no es así, habrá alteraciones morfológicas a nivel condilar o al contrario, si por alguna razón esta guía condilar no se realiza de forma conveniente y toda la fuerza se concentra en el área incisiva se empezarán a desgastar los incisivos superiores, por palatino o en el área del borde incisal y los inferiores se desgastarán por vestibular como ocurre en la Clase ll división ll. - El paciente de Clase ll división l no puede hacer protrusión y la guía condilar estará sobrecargada, es decir carece de guía incisiva. Como resultado de esto se podrá ver en la radiografía panorámica un achatamiento del cóndilo en la parte anterior por el exceso de estrés que está recibiendo. Entonces los pacientes Clase ll división l, podrán tener problemas articulares de disfunción precoz de ATM. 2. Clase ll división cero: presenta relación molar y canina Clase ll con adecuada posición de anterosuperiores, es decir ni protruidos, ni retruidos. 3. Clase ll división ll: presenta relación molar y canina Clase ll, palatinización de incisivos centrales superiores, vestibularización de los incisivos laterales superiores, además mordida profunda. Características dentales: - Presenta incisivos centrales superiores palatinizados. - Presenta incisivos laterales superiores vestibularizados. - Mordida profunda, apiñamiento. - Problemas periodontales. - Problemas de ATM. - Incisivos inferiores con sobreerupción produciendo la mordida profunda. - Curva de Spee aumentada. - Distoclusión con retrusión de los incisivos centrales superiores. - Cuando el paciente abre y se queda en posición de reposo proyecta la mandíbula hacia adelante y cuando va cerrando la boca, el primer contacto que tiene es contra los incisivos superiores, pero como están en retroposición la mandíbula va a ser obligada a dislocarse para atrás. - Al dislocarse hacia atrás la mandíbula en oclusión máxima se va más para atrás, lastimando la zona bilaminar o zona retrodiscal que está atrás del cóndilo que está altamente inervado, produciendo dolor, limitando los movimientos de apertura y cierre como defensa del organismo. 211

Capítulo 19

- Una vez la mandíbula sea dislocada hacia adelante se desaparecerán los dolores de la ATM. - Habrá apiñamiento por la retrusión de los anterosuperiores, igual estarán los anteroinferiores. - La forma de la arcada es cuadrada debido a la retrusión de los anterosuperiores y a la presión que estos ejercen. Es importante que durante el tratamiento se proceda a volver redonda la parte anterior del maxilar superior y de la mandíbula, para ayudar al avance de la mandíbula. - Habrán cambios abrasivos en la guía incisal, porque allí se recibe todo el estrés en vestibular de los inferiores y palatino de los superiores, conformando la mordida profunda. Características faciales de la Clase II división II: - Altura facial disminuida en braquicéfalos. - Podrá tener perfil cóncavo o perfil recto. - Surco mentolabial aumentado. - Retroquelia. - Braquifacial como tipo facial. - Son pacientes de musculatura fuerte. - Presentan competencia labial

Clasificación esqueletal de la Clase II Clase ll por culpa del maxilar superior En donde existe un normal desarrollo de la mandíbula, es decir prognatismo maxilar, el problema es arriba. Clase II por culpa de la mandíbula En donde la mandíbula es retrognática o con deficiencia en el desarrollo. Puede también la mandíbula tener una posición retruida. Por combinación de ambos maxilares En donde existirá un maxilar superior grande y una mandíbula pequeña. Para el tratamiento se debe hacer un diagnóstico diferencial. Se debe establecer exactamente qué tipo de componentes están constituyendo esta maloclusión: • Analizar si es Clase ll dentoalveolar. • Analizar si es esquelética. 212


• Analizar si es de tipo funcional. • Analizar si mejora con el avance mandibular el perfil. Análisis de la Clase II división I por culpa de la mandíbula según el doctor Tiziano Baccetti 1. Características • Retrusión mandibular, el cual es el principal componente. • Overjet excesivo. • Relación distal molar. • Clase ll canina. • Clase ll esquéletica. • ANB mayor de 4 grados. Deben estar todos estos factores para ser una verdadera Clase ll por culpa de la mandíbula. En un 70% de los pacientes Clase ll, existe una deficiencia maxilar a nivel transversal, en donde se necesita una expansión rápida palatina. La arcada superior estrecha mantiene retruida la mandíbula. Se debe realizar en el tratamiento de la Clase ll una fase de expansión rápida palatina, hacerlo en una fase temprana de estadio 1 o 2 de maduración ósea vertebral cervical de crecimiento. La Clase ll en dentición mixta presenta además, una rotación mesial en el arco superior de los primeros molares permanentes los cuales deben ser corregidos. Los molares se desrotan con la barra transpalatina en donde una leve Clase ll se podrá corregir. Se debe analizar la posición de la mandíbula, la situación transversal y la cantidad de rotación molar, en donde solucionando estas tres alteraciones clínicas se podrá corregir la Clase ll. 2. Época para tratar las Clases ll por culpa mandibular Recordar que el pico máximo de crecimiento mandibular ocurre entre el estadio 3 y 4 de maduración vertebral cervical. Esta época es la ideal para tratar las Clase II por culpa mandibular. En el estadio 6 se presentan las características del adulto. Se usan las vertebras cervicales 2, 3 y 4, y se les mira la presencia o ausencia de la concavidad en el borde inferior. La vertebra C1 no se usa porque está adherida al hueso occipital y las C5 y C6, no alcanzan a salir bien en la radiografía de perfil. 213

Capítulo 19

Recordar que las formas vertebrales trapezoidales se observan en una etapa prepuberal en el ciento por ciento de los casos. Por lo cual, se aconseja que durante el estadio óseo 1 o 2 de maduración vertebral cervical, entre los 7 y 10 años se debe corregir lo siguiente: • • • • •

Mordidas cruzadas. Mordidas abiertas. Hábitos. Apiñamientos, rotaciones. Overjet aumentado.

Teniendo estas alteraciones ya corregidas se le debe decir a los padres del paciente que vuelvan en 1 o 2 años para corregir la Clase ll, faltante sobre todo en varones, en las mujeres se puede hacer el tratamiento sin hacer esta interrupción; porque lo ideal es usar el aparato funcional en el tratamiento de la Clase ll, retrognáticas durante el estadio óseo 3 o 4 por un año, mejorando el perfil y evitando una cirugía ortognática. Ahora si está en un estadio 2 se deberá esperar al inicio del pico máximo o estadio 3. El estadio 3 se caracteriza por tener las vertebras C2 y C3 concávas en el borde inferior y en donde la vertebra C4 tiene el borde inferior plano. En el estadio 6, el paciente ya tiene características de adulto a nivel esquéletico y se podrá evaluar la estabilidad del tratamiento de la Clase ll, inclusive de la Clase lll (hasta para colocar implantes). No es conveniente usar la edad cronológica porque no siempre coincide con el pico de crecimiento, no es confiable, la edad no es un buen indicador de la maduración esquelética en relación al inicio del tratamiento de la Clase ll. Recordar que entre más temprano se inicie la corrección de la Clase ll habrá más tendencia a la recidiva. El 70 por ciento de la Clases ll presenta una deficiencia mandibular (Baccetti); esta es la razón por la cual la ortopedia maxilar es necesaria, en donde se debe tener en cuenta si el tiempo y el paciente son los correctos, con el objetivo de aumentar el crecimiento del tercio inferior de la cara y llevar el mentón hacia adelante. Según Petrovic, el efecto más grande de la Clase ll ocurre cuando el pico de crecimiento mandibular está incluido en el período de tratamiento, de lo contrario los resultados van a ser muy malos. Se debe usar el aparato al inicio de una fase tres de maduración vertebral cervical, para inducir una cantidad significativa de cambio en la longitud de la mandíbula. Los aparatos de corrección de la Clase ll retrognáticas no sirven si se usan demasiado temprano, estos pacientes 214


se deben tratar en el momento indicado; incluso, si se usa el aparato funcional más tarde durante la pubertad o aun después de la pubertad, con el aparato de Herbst se induce un crecimiento en la elongación de la mandíbula, estas elongaciones son distintas en diferentes pacientes debido a la genética y al tiempo. 3. Predicción en el éxito de la Clase ll Según Baccetti, es importante conocer antes de iniciar el tratamiento, quá pacientes no van a mejorar nada y qué pacientes si van a mejorar con el aparato de ortopedia maxilar funcional. Lo anterior sirve para aclararle a los padres, esto gracias a la morfología mandibular, en donde el ángulo a usar es el conformado por los puntos Condilión (CO), Gonión (GO) y Mentón (ME ). Pacientes con excelente respuesta mandibulares presentan un crecimiento de 10 a 12 milímetros y tendrán un ángulo CO- GO- ME menor a 124 grados, en donde habrá mucha elongación en el cuello del cóndilo. Los pacientes que tienen un ángulo entre 124 y 128 grados tendrán buena respuesta de crecimiento mandibular. Los pacientes con un ángulo muy abierto por encima a 128 grados tendrán una mala respuesta a pesar de estar en el pico de crecimiento, y de manejar un buen aparato. El éxito en este tratamiento dependerá de: - Tamaño del ángulo CO-GO-ME, - de la colaboración del paciente - y de la intensidad del pico de crecimiento. 4. Criterios a considerar a) Tiempo de inicio del tratamiento. El momento indicado ocurre en C3. No se recomienda iniciar antes o durante el estadio C1 o C2. b) Observar la morfología mandibular reflejada en el ángulo CO-GOME, en donde un ángulo menor a 124 grados dará un resultado exitoso. Se debe hacer expansión maxilar de manera temprana a través de la expansión rápida palatina en un estadio C1 o C2 de maduración vertebral cervical. Recordar que la Clase ll leve en dentición mixta en una relación molar borde a borde, se puede corregir con la expansión rápida palatina produciendo un avance natural de la mandíbula de 2 milímetros, el cual se observará a los 10 meses después de la expansión (según McNamara) y sin usar el espacio libre de Nance. 215

Capítulo 19

La corrección de la Clase II se complementa con la desrotación de los primeros molares, con la barra transpalatina la cual se realiza después de la expansión rápida palatina. 5. Variables del paciente para colocar un aparato de ortopedia maxilar funcional Se deben tener en cuenta estas variables para tener un buen resultado. • Clase ll esquéletica mandibular con un ángulo CO-GO-ME menor a 124 grados. • Distancia del pogonión a nasión perpendicular de más de menos siete (-7) milímetros. • Estar en un estadio 3 de maduración vertebral cervical para iniciar el tratamiento. Si la distancia del punto pogonión esquelético a la línea nasión perpendicular de Frankfort es más grande que menos siete (- 7) milímetros y está en C3 de fase de maduración vertebral cervical con un ángulo CO-GO-ME menor a 128 grados, es mandatorio colocar un aparato de ortopedia maxilar funcional en el paciente Clase ll con retrusión mandibular. Es ideal el aparato y no lo reemplaza la aparatología fija porque esta no mejora el perfil. Se debe recordar que el aparato funcional produce una proyección del mentón hacia adelante mejorando el perfil estético, determinado por la variable del pogonión esquelético al nasión perpendicular de Frankfort en donde este punto debe estar a más de menos siete (- 7) milímetros. 6. Mordida constructiva Para tomar la mordida constructiva en una Clase ll con un overjet de más de 10 milímetros se debe hacer paso a paso, máximo hasta 6 milímetros de avance mandibular y cinco meses después, hacer el segundo y completo avance pudiendo quedar en DEA o en borde a borde, es decir, hacer un primer avance del 70% del total del overjet. De esta manera se evita desgarrar los tejidos al evitar invadir sus límites fisiológicos; y se genera una tensión de la zona posterior de la cápsula articular en la zona retrodiscal, generando crecimiento condilar y aposición ósea en la fosa de la cavidad glenoidea.

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Tratamiento de la Clase II según el problema La Clase ll no se corrige por si misma, de manera espontánea necesita tratamiento, se necesita un adecuado diagnóstico y clasificar bien al paciente para dar el tratamiento según la necesidad. 1. En protrusión del maxilar superior Según el doctor McNamara esta maloclusión es la menos frecuente en la Clases ll. Aquí la mandíbula está bien posicionada y no se debe avanzar porque se causa biprotrusión maxilar en el paciente. El tratamiento entonces, será redirigir el crecimiento anteroposterior del maxilar superior dejando la mandíbula en el lugar en que ella está. Usar fuerzas extraorales para detener el crecimiento aumentado anormal y permitir que la mandíbula crezca normalmente, favoreciendo una relación normal con el maxilar superior. En pacientes dolicocefálos se usan fuerzas extraorales de tracción alta combinada con activador de Teuscher, utilizado en dentición mixta. Este aparato actúa sobre un anclaje de molares deteniendo el crecimiento sagital y vertical del maxilar superior o la protrusión del maxilar superior, pero esto no mejora el perfil. Se usan fuerzas ortopédicas pesadas extraorales de más de 400 gramos por centímetro cuadrado para intentar redireccionar el crecimiento del maxilar superior, y que sufra una rotación para abajo y para atrás evitando la proyección hacia adelante. 2. Clase ll donde el maxilar superior está proyectado hacia adelante y la mandíbula está proyectada para atrás y la longitud de ella es más corta que lo normal El tratamiento de la Clase ll mixta o combinada, es redireccionar el crecimiento del maxilar superior y estimular el crecimiento de la mandíbula. Estos casos son más difíciles de tratar ortopédicamente y se debe restablecer muy bien la respiración nasal. 3. Clase ll funcional Cuando el paciente abre y cierra la boca puede sufrir algún desplazamiento hacia atrás por culpa de alguna interferencia oclusal sobre todo anterior, creando una falsa mordida o agravando la maloclusión. Por lo cual se debe visualizar la trayectoria del cierre para determinar la interferencia y corregirla. Aquí es muy útil la expansión. 217

Capítulo 19

La frecuencia de la Clase ll por retrognatismo mandibular es más alto que la Clase ll por protrusión del maxilar superior y posición correcta de la mandíbula. 4. Técnica clínica para saber el pronóstico de un perfil convexo en Clase ll Con el paciente sentado en el sillón odóntológico se hace el avance mandibular, llevándolo hasta DEA y con los labios cerrados, luego se mira si mejora o no el perfil, se comfirmará así el plan de tratamiento, pero si desmejora el perfil no se deberá avanzar la mandíbula. 5. En retrognatismo mandibular Es la más frecuente dentro de la Clase ll y es donde mejor actúa la ortopedia funcional de los maxilares. Se usan aparatos funcionales que estimulan el crecimiento mandibular al mantenerla adelantada. Se debe recordar que al llevar la mandíbula hacia adelante por la acción de un aparato de ortopedia maxilar se mejora: • El perfil. • Las posiciones dentales. • Coloca los cóndilos mandibulares en una adecuada relación dentro de la cavidad glenoidea. Cuando existe una distoclusión los músculos retrusores están contraídos y recortados, y al hacer el cambio de postura avanzando la mandíbula, los músculos retrusores empiezan a vibrar estimulando el pterigoideo externo produciendo la remodelación del cóndilo mandibular. Los músculos son el motor para el funcionamiento óseo. Al producir un cambio en la postura mandibular los tejidos blandos logran una nueva adaptación produciendo los cambios óseos. 6. Un tratamiento sugerido en Clase II por retrognatismo mandibular y apiñamiento anterior es el siguiente: a) Pistas indirectas planas simples o pistas planas con aletas verticales para corregir el apiñamiento si es más severo. b) Activador elástico de Klammt Clase ll para dar alineación dental. c) Bloques gemelos para dar el avance mandibular definitivo. d) Activador de paladar abierto para dar retención al avance; 218


acompañado de retención fija 3 por 3 anteroinferior hasta los 18 años, para evitar la recidiva. La Clase II por retrognatismo mandibular se corrige gracias a los siguientes factores (según Saadia y Ahlin) • Por el crecimiento condilar: gracias al aumento de la actividad muscular fisiológica y de la mordida constructiva. El cartílago condilar como es secundario responde a las fuerzas ortopédicas durante el pico de crecimiento. • Al crecimiento por aposición subperiostal en el borde posterior de la rama ascendente. • Por la retracción maxilar: el uso del aparato de ortopedia maxilar tiene un efecto parecido al de la tracción extraoral. Un milímetro de avance mandibular produce una fuerza de retracción trasmitida por los músculos estirados de más o menos 100 gramos, esto se aumenta cuando la mordida constructiva es de 6 milímetros, que es lo máximo en un primer avance mandibular. • Por la retracción dentoalveolar superior: se produce un movimiento hacia palatino de los incisivos superiores, gracias a la fuerza del aparato generada por el efeco recíproco muscular. • Por la protrusión dentoalveolar inferior: gracias a la acción del aparato de ortopedia maxilar se produce una inclinación vestibular incisal, la cual debe ser analizada. • Erupción de los dientes posteriores: la erupción de los molares inferiores gracias a la mordida constructiva y tallado del acrílico. • Expansión del maxilar superior: se necesita la expansión del maxilar superior para que la mandíbula avance y no quede en mordida cruzada posterior. A veces en dentición mixta sólo con la expansión maxilar se corrige una pequeña Clase II de forma pasiva. Etapas en la corrección de la Clase ll mandibular 1. Primero, se da el cambio neuromuscular: en donde se genera una nueva distribución del tono muscular hacia una Clase l, generando una mordida abierta posterior transicional. 2. Segundo, se produce el cambio dentoalveolar: se crean las modificaciones dentoalveolares necesarias. 3. Tercero, se genera el cambio condilar: hay crecimiento en la fosa glenoidea y a nivel condilar. 219

Capítulo 19

Ventajas del aparato funcional en el tratamiento de la Clase ll mandibular o retrognatismo mandibular 1. 2. 3. 4. 5.

Mueve la mandíbula como un todo. Desbloquea la ATM. Lleva la mandíbula hacia abajo y hacia adelante. Desarrolla el tercio inferior de la cara. Quita el débil y poco aparente mentón proporcionando un tercio inferior agradable, atractivo y robusto. 6. Produce una sonrisa atractiva. 7. Da bastante estabilidad en la posición del tratamiento final gracias al crecimiento condilar. 8. Alivia la tensión de la ATM al corregir la mordida profunda y al hacer el avance mandibular. 9. Produce un perfil agradable, armónico y equilibrado. 10. Saca el cóndilo de una posición retruida y posterosuperior eliminando las molestias de la ATM. 11. Corrige el overjet aumentado. 12. Expande las arcadas superior e inferior. 13. Produce un sellado labial correcto mejorando las relaciones incorrectas de los labios. 14. Evita el daño periodontal en encías y mucosas ocasionado por la excesiva mordida profunda. 15. Da tratamiento a la mala ubicación de la lengua generando una deglución somática. 16. Evita que se meta la lengua en las partes laterales ayudando a corregir la mordida profunda generando un adecuado plano oclusal. 17. Se mejora la respiración al permitir que la lengua y mandíbula vayan hacia adelante aumentando el espacio intraoral, previniendo el ronquido. 18. Permite que el paciente realice su bruxismo sin consecuencias nocivas para él. 19. En general, el aparato funcional produce una positiva readaptación neuromuscular, nuevas formas bimaxilares, corrección en las posiciones dentoalveolares y adecuadas relaciones cráneo- cervicomandibulares. Criterios durante la corrección • Se debe primero corregir los hábitos de succión u otros que causan mordidas abiertas o que agraven la Clase ll. Recordar que el apiñamiento hace difícil el avance mandibular, por ello es mejor 220


resolverlo primero. • Se deben hacer avances de la mandíbula con un máximo de 6 milímetros. • Es importante la expansión del maxilar superior o de manera bimaxilar. • La mordida constructiva se puede tomar en DEA o en una relación incisal borde a borde, pero con una separación incisal de 2 milímetros en los activadores o hasta 3 milímetros en los bloques gemelos.

Corrección de la Clase II con mordida abierta anterior • Primero corregir los hábitos porque ello corregirá las mordidas abiertas dentoalveolares. Los anterosuperiores bajan de manera espontánea. • Utilizar un aparato funcional que lleve acrílico por oclusal bien adaptado; además, que lleve rejilla para el control lingual permitiendo la libre erupción del sector anterior. • No dejar extruir los dientes posteriores porque esto agrava la mordida abierta anterior.

Tratamiento de la Clase II división II • Se debe primero hacer expansión bimaxilar, no hacer exodoncias, vestibularizar los incisivos centrales superiores y después el avance mandibular. • Recordar que la expansión del maxilar superior deja libre la mandíbula y facilita el avance mandibular, el cual a veces es espontáneo incluso corrigiendo la mordida profunda. • Los pacientes que tienen mordida profunda y Clase ll en dentición temprana o mixta temprana con lingualización de los incisivos centrales superiores evitan que tengan un avance mandibular normal y espontáneo. Cuando se produce la vestibularización de los anterosuperiores se da el avance mandibular pasivo y corrección de la mordida profunda. • Recordar evaluar la ATM antes de comenzar el tratamiento de ortopedia maxilar para saber si tiene problemas de ruidos que pueden pasar desapercibidos, los cuales podrían ser imputados al tratamiento de ortopedia maxilar. Muchas veces el avance mandibular los soluciona.

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Capítulo 19

Caso clínico de una Clase II división II: paciente de 8 años de edad Presentaba cara normal de perfil leve convexo, tercio inferior disminuído, masticación tipo temporal, retrusión dentoalveolar superior, apiñamiento inferior, en la radiografía panorámica agenesia del 35 y 45 que desmejora el pronóstico. Dx: Clase II división II en biretrusión maxilar con mordida profunda y apiñamiento leve. Tratamiento: se inició con unas pistas planas simples con aletas verticales con resortes protrusivos solamente en el 11, 21 y loop en el 43 durante un año. Se ordenó activar ¼ de vuelta en ambas placas cada 8 días, en cada control se activaban los resortes protrusivos del 11, 21 y el loop del 43.

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Continuación: edad 9 años Después de 11 meses de tratamiento con las pistas planas con aletas verticales se logró la expansión y protrusión del 11 y 21, por lo cual se continuó con un activador elástico de Klammt Clase II sin rejilla para dar alineación.

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Capítulo 19

Continuación: 12 años de edad. Después de producir alineación dental se continuó con un Equiplán para levantar la mordida, durante año y medio. Se generó un avance mandibular leve espontáneo. Se terminó con un retenedor fijo de 33 a 43 y una placa circunferencial superior con fuerzas de cupla intrusiva anterior. El 75 y 85 se dejaron en boca, estas agenesias generaron un plano oclusal profundo simple.

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Factores que influencian el crecimiento esquelético • Herencia, problemas hormonales y mala nutrición. • Medio ambiente: la contaminación ambiental afecta la respiración, así como el frío. Se debe estimular el crecimiento maxilomandibular en pacientes con problemas respiratorios.

Forma de funcionar del aparato de ortopedia maxilar • Al avanzar la mandíbula los propioceptores presentes en la boca mandan una información modificada al cerebro, el cual envía una respuesta a los músculos en el sentido de aumentar la actividad del pterigoideo lateral povocando un crecimiento a nivel condilar. • Una vez este aumento de crecimiento condilar se manifiesta y la mandíbula está más para adelante, esa información envíada por los propioceptores al cerebro se acaba y es por esto, que se debe hacer un nuevo avance de la mandíbula, en caso de ser necesario, logrando así una longitud mayor mandibular. • Cuando se coloca en boca el aparato de ortopedia funcional se estará activando el músculo pterigoideo lateral, el ligamento temporomandibular o menisco retrodiscal, con esto se desencadenan factores que provocan crecimiento, se estimulan mediadores locales y reguladores que producen un aumento en el crecimiento del cartílago condilar y aposición subperiostal en el borde posterior de la rama ascendente, logrando al final un aumento en la longitud sagital de la mandíbula.

Fases del tratamiento en la corrección de la Clase ll por retrognatismo mandibular Existen dos fases de tratamiento: A) Hacer un tratamiento temprano en C1 y C2 de maduración vertebral cervical y luego esperar hasta C3 o C4 y allí terminar. En esta primera fase se deberán corregir: • • • • •

Hábitos. Desórdenes miofuncionales. Mordidas abiertas. Mordidas cruzadas posteriores. Mordidas profundas. 225

Capítulo 19

• Apiñamientos, giroversiones de incisivos y otras mal posiciones. • Overjet aumentado para evitar accidentes y favorecer la autoestima. Un overjet de 11 milímetros se debe reducir a 4 milímetros. Se pueden retraer los incisivos y reducir las diastemas. El objetivo es dejar las arcadas alineadas para luego esperar, en el caso de los varones, a que se llegue la fase C3 de maduración vertebral cervical y poder finalizar el caso con un aparato funcional. En las mujeres se podrá continuar sin interrupción, como se mencionó anteriormente. No colocar el aparato funcional con el objetivo de corregir la Clase ll demasiado temprano porque no funciona y habría que esperar un buen tiempo para llegar a la fase de C3 de maduración vertebral cervical, y se perdería corrección gracias a la recidiva. Además, se extendería mucho la duración en el tratamiento, sobre todo en varones. Colocar entonces el aparato para la Clase ll en el momento adecuado, que es el pico de crecimiento empezando en el estadio 3 o 4 de maduración vertebral cervical. El aparato funcional es más eficiente y ventajoso en el pico de crecimiento, logrando terminar en un desarrollo más allá del pico de crecimiento en donde las posibilidades de recidiva son mínimos. Si el paciente está en fase C1 o C2 de maduración vertebral cervical, es mejor esperar 1 o 2 años hasta llegar a C3 y allá comenzar la corrección sagital de la Clase ll esquelética, sobre todo en varones porque las mujeres maduran más rápido que los hombres. Un protocolo de aparatos en la primera fase sería: 1) Aparato de expansion palatina. 2) Pistas planas indirectas simples para seguir la corrección del apiñamiento. 3) Si hay apiñamiento muy severo, colocar pistas indirectas planas con aletas verticales. 4) Activador elástico de Klammt Clase ll para dar alineación dental anterior. Retraer los anteroinferiores si se está en Clase II con protrusión dentoalveolar inferior, y así poder hacer el avance mandibular. No colocar los bloques gemelos o twin- block u otro aparato para la corrección de la Clase II en pacientes de 8 años, por la fácil recidiva. • Incisivos inferiores: dependiendo de la necesidad se podrán retruir, protruir o dejar quietos. B) Colocar el aparato de ortopedia maxilar funcional en estadio vertebral cervical C3 o C4.

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Los bloques gemelos corrigen la Clase ll, son muy efectivos para el avance mandibular. Se puede terminar los casos sólo con aparatos de ortopedia maxilar funcional, siempre y cuando se haya trabajado bien, previamente en las fases C1 y C2 de maduración vertebral cervical. Aparato recomendado para la corrección de la Clase II El aparato recomendado es el twin- block o bloques gemelos porque es el de mayor eficiencia. Ventajas • Produce éxito en un período más corto de tiempo. • Genera menos tiempo en el consultorio. • Produce menos impacto psicológico para el paciente. • Tiene mayor efecto mandibular. • Produce una distracción en el cóndilo, alejándolo de la fosa glenoidea formando un remodelado óseo en el cóndilo y en la parte posterior de la misma fosa glenoidea, en donde para el cóndilo es imposible regresar debido a la nueva aposición ósea. El twin- block o bloques gemelos genera un efecto restrictivo sobre el maxilar superior, como si fuera una tracción maxilar extraoral, debido a que los bloques de mordida llevan la mandíbula hacia adelante y el maxilar hacia atrás. Se podrá colocar retención de 3 por 3 anteroinferior y retención removible circunferencial superior. La retención irá hasta los 18 años para permitir el desarrollo total de la oclusión y evitar la recidiva a nivel dentoalveolar. Colocar retención fija anteroinferior y removible circunferencial superior, sobre todo en las mujeres, siempre y cuando hayan llegado a CS6. Si se corrige la Clase II y aún falta para llegar a un estadio 5 o 6 de maduración vertebral cervical, se sugiere colocar un activador de paladar abierto de uso nocturno, sobre todo en los hombres.

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Capítulo 19

. Caso clínico 1: edad 10 años Paciente de 10 años de edad con una Clase II división cero, por culpa de la mandíbula con leve apiñamiento anterior y mordida profunda, obsérvese la relación molar Clase II. Presentaba el paciente compresión bimaxilar, desviación de la línea media hacia la izquierda 2 milímetros y perfil convexo. Se inició el tratamiento con unas pistas indirectas planas simples por un año, pasando luego a un activador elástico de Klammt Clase II sin rejilla, un año más.

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Continuación: edad 12 años y 6 meses Con el activador elástico de Klammt Clase II sin rejilla se dió protrusión anterosuperior y alineación dental. Después se continúo con los bloques gemelos para dar el avance mandibular y corregir la mordida profunda al favorecer la extrusión posteroinferior. Se colocó al paciente en Clase I canina y molar. Se colocó como retención un retenedor 3 por 3 anteroinferior y un activador de paladar abierto como retención de la Clase II, hasta llegar a una maduración ósea vertebral cervical grado 6.

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Capítulo 19

Caso clínico 2: niña de 9 años de edad Paciente con una Clase II división I por culpa de la mandíbula con apiñamiento moderado y mordida profunda. Se inició con unas pistas indirectas planas simples con resortes protrusivos superiores, a nivel de los incisivos, con una mejoría a los 8 meses, generando espacio, protruyendo el 22 y retrayendo el 21. Luego se continuó con un activador elástico de Klammt Clase II sin rejilla, para dar alineación dental, por un año.

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Continuación: edad 11 años Luego de un año con el primer activador elástico de Klammt se cambió a un nuevo activador elástico de Klammt Clase II, sin rejilla para mantener y consolidar el avance mandibular en DEA.

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Capítulo 19

Continuación: edad 12 años A la edad de 12 años, la Clase II y mordida profunda se han corregido, gracias a el activador sólo queda por solucionar el 23 ectópico, al cual se le colocó un péndulo para ubicarlo adecuadamente en el arco.

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Continuación y final: edad 13 años Luego de conseguir el espacio para el 23, se ubicó con un botón de Nance modificado para retraer premolares y el canino ectópico. Se finalizó con un retenedor fijo anteroinferior de 3 a 3 y un activador de paladar abierto como contención de la Clase II, hasta llegar a una maduración vertebral cervical grado 6, que además sirvió para terminar de alinear el 11 y 21.

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Capítulo

20

Tratamiento de la Clase III


La Clase III se debe corregir tempranamente, de los 4 o 5 años en adelante.

Etiología • La herencia es la causa más fuerte, principalmente de abuelos a nietos de padres a hijos, de tíos a sobrinos. • Cuando la herencia está tan marcada, hagáse lo que se haga, el paciente terminará en cirugía. • Es nuestra obligación atenuar la Clase III hasta donde sea posible. • Traumatismos en el maxilar superior: el maxilar superior no crece por la fractura pero la mandíbula si sigue creciendo. El estímulo del hueso es el diente y si no hay diente o es pequeño, influencia al hueso a que sea más pequeño. • En el labio paladar hendido: la cirugía de tejidos blandos detienen el crecimiento de la premaxila. También la agenesia de los incisivos laterales superiores. • En los respiradores orales la lengua vive pegada a la mandíbula para permitir el paso del aire, estimulando la progenie y quitando el estímulo al maxilar superior, provoca una Clase III con mordida abierta anterior. • La energía desarrollada de la Clase III durante la masticación es negativa y ayuda a inhibir el crecimiento del maxilar superior. Es una masticación tipo pterigoidea. • La macroglosia puede ser causa de prognatismo con o sin mordida abierta; así como amigdalitis repetitivas y problemas endocrinos.

Importante el análisis cefalométrico por sus aplicaciones • Separa las pseudo Clases III de las esqueléticas o verdaderas. • Clasifica la Clase III verdadera. • Ayuda a determinar la regulación del tratamiento e indica las elecciones de los aparatos. En el diagnóstico facial • Se le podrá observar al paciente un perfil cóncavo o recto. • Mover manualmente la mandíbula hacia atrás para comprobar si es posible que asuma una relación borde a borde, usar papel articular para saber los puntos prematuros interferentes. • La Clase III presenta una adaptación anómala funcional de la musculatura masticatoria. 237

Capítulo 20

Puntos de referencia para el análisis de perfil • Glabela: punto más anterior de la frente. • Subnasal: punto intermedio entre la nariz y el labio superior. • Pogonión: punto más prominente en el contorno anterior del mentón. Estos tres puntos deben formar una línea recta en un paciente con un perfil recto o normal. En la Clase III el punto subnasal esta hacia atrás y el punto pogonión está hacia adelante formando una concavidad. Esta caracteristíca facial de la Clase III, va empeorando con la edad haciéndose más obvia porque a medida que avanza la edad, la Clase III se hace más estable. Análisis de la oclusión • La Clase III podrá tener o no mordida cruzada anterior, no es obligatorio, será una Clase III compensada verticalmente en donde a veces es mejor no intervenirla y sólo vigilarla. • La mordida cuzada anterior, así sea sólo dental, podrá dar un perfil cóncavo. • Una interferencia en un canino lleva a una desviación lateral que se puede volver esquelética. • Un problema dental lleva a un problema esquelético y un problema funcional lleva a un problema dental y esquelético. • Una de las compensaciones de la Clase III es que los incisivos inferiores se lingualicen. • La Clase III podrá tener mordida cruzada total, unilateral y bilateral. • Si la Clase III presenta mordida cruzada posterior unilateral dará una asimetría facial.

Clasificación de la Clase III A- Clase III esquelética • Por defecto del maxilar superior: retrognatismo maxilar. • Por exceso mandibular. • Por combinación de ambas. Características • Linguoversión de incisivos inferiores, si no está en mordida cruzada anterior. • Si está en mordida cruzada anterior los anteroinferiores podrán tener diastemas. 238


• • • • • • •

Perfil cóncavo. Perfil recto si esta acompañado de crecimiento vertical. Relación molar y canina Clase III. Falta de selle labial. Depresión de los pómulos. Depresión del tercio medio facial. Mordida cruzada posterior unilateral o bilateral.

B- Clase III funcional • La Clase III funcional es dental. • Es también llamada PseudoClase III, se produce por contactos prematuros guíando los incisivos y los maxilares a una posición falsa porque al cerrar la boca, la mandíbula se desplaza de una Clase I a una Clase III. • Existe la posibilidad de que al volverse habitual esta falsa mordida, produzca una estimulación de crecimiento anómalo y que después de finalizar éste, se establezca una Clase III verdadera o esquelética, además, ayudado por la restricción del crecimiento del maxilar superior. Medio clínico de diagnóstico diferencial entre la Clase III verdadera y la funcional

Se acuesta al paciente y se le hace relajación mandibular con los espaciadores y se lleva la mandíbula hacia atrás. Si el paciente llega hasta borde a borde o más atrás, quiere decir que la Clase III no es verdadera, que es ocasionada por un contacto prematuro, el cual se debe buscar y eliminar, podrá estar en los caninos temporales y se podrá tallar o hasta extraer si está próxima la exfoliación. Este contacto prematuro actúa como un aparato ortopédico constante y deletéreo, volviéndolo una Clase III esquelética. Se debe recordar que el crecimiento de la Clase III: • • • •

No ayuda. No perdona. Va siempre en contra de nuestro trabajo. No se autocorrige, empeora.

El crecimiento en la Clase III es diferente porque la cantidad de crecimiento es desfavorable, sobre todo en el pico de crecimiento mandibular (más en los hombres que maduran más tardíamente) porque ocurre más tarde, dura más tiempo y con una mayor cantidad de crecimiento. 239

Capítulo 20

Estrategias de tratamiento de la maloclusión Clase III El tratamiento será según la causa y la edad: • La causa: si es funcional, por deficiencia maxilar superior y por exceso mandibular o por combinación de las dos últimas. • Por la edad: temporal, dentición mixta y dentición permanente.

Tratamiento de la Clase III funcional • El objetivo es obtener relaciones dentarias y oclusales adecuadas logrando un buen ambiente neuromuscular para un esqueleto craneofacial que se está desarrollando normalmente. • Se podrá utilizar un activador elástico de Klammt Clase III para descruzar la parte anterior y alinear, siempre y cuando no exista apiñamiento, corrigiendo el daño periodontal por el trauma oclusal. • La corrección de la mordida cruzada anterior debe ser lo más precoz posible. • La Clase III funcional se puede volver esquelética porque la premaxila está comprimida y se inhibe en su crecimiento. • Si presenta además apiñamiento, se podrá colocar unas pistas planas simples indirectas con resortes protrusivos superiores para ir descruzando los incisivos que estén erupcionando.

Tratamiento de la Clase III esquelética por deficiencia del maxilar superior Si es hipodivergente o normodivergente es de mejor pronóstico. • Requiere tracción ortopédica para promover el crecimiento maxilar hacia adelante y alcanzar la mandíbula que está colocada normalmente. • Se usa la máscara facial. Se usará entonces la ortopedia maxilar mecánica tipo máscara facial, precedida de la expansión rápida palatina para ablandar las suturas y favorecer la protracción del maxilar superior. • La expansión rápida palatina se debe hacer tempranamente en los pacientes Clase III que se note deficiencia de la permeabilidad de las fosas nasales, obstrucción nasal y rinitis; porque el cambio del tamaño de las fosas favorecerá la respiración nasal y muchas veces descruza la mordida en la parte anterior. 240


Tratamiento de la Clase III esquelética por exceso mandibular normodivergente o hipodivergente • Los pacientes Clase III por exceso mandibular son de tratamiento quirúrgico. • En estos pacientes con exceso mandibular se intentára inhibir el crecimiento o cambiar la dirección del mismo. • En la Clase III esquelética por exceso mandibular existe la desventaja que es impredecible, la cantidad de crecimiento, sobre todo en los varones que crecen hasta los 18 años. • Cuando existe un SNB grande es difícil de tratar y no hay gran gama de aparatos de donde escoger para tratar el problema, se podrá rotar la mandíbula hacia atrás, pero no es muy efectivo y se terminará en cirugía. • Se podrá colocar un aparato de tracción cervical mandibular. • La Clase III esquelética es un tratamiento difícil, muchos de estos pacientes requieren en última instancia una terapia quirúrgica o en el mejor de los casos, ortodoncia compensatoria, inclusive la técnica de Meaw. • Algunos autores no recomiendan la mentonera, porque exacerba el crecimiento de la mandíbula. • La mentonera lleva hacia atrás la mandíbula, hacia una zona muy neurógena y vascularizada, y estímula la llamada zona retrodiscal. • La mentonera y sus fuerzas excesivas pueden producir desplazamiento anterior del disco produciendo alteraciones en la ATM. • La mentonera tiene muchos limitantes para la corrección esquelética por exceso mandibular de la Clase III. • Hay poca evidencia de los resultados con el uso de la mentonera. Además, los efectos de la mentonera son bastantes parecidos a los que se obtienen con los aparatos funcionales de la Clase III. • Si existe apiñamiento inferior se pueden realizar exodoncias de los primeros premolares inferiores, produciendo una relación de Clase I canina y Clase III molar. • Los elásticos Clase III y las extracciones permiten que los prognatismos mandibulares leves sean camuflados de manera dental, gracias a la ortodoncia. 241

Capítulo 20

Una alternativa para el tratamiento de la Clase III con exceso mandibular normodivergente o hipodivergente leve son los aparatos funcionales: - Rotan la mandíbula en sentido posteroinferior procurando obtener unas relaciones oclusales aceptables, favoreciendo la erupción de los dientes inferiores. - Está indicado cuando el tercio inferior de la cara tiene una altura anterior normal o disminuida. En la Clase III el plano oclusal es muy plano y colabora para que la mandíbula rote anteriormente. Para la corrección se debe generar un plano oclusal superior, inclinado hacia arriba en la parte posterior para que la mandíbula rote hacia atrás. En la Clase II se debe generar un plano oclusal superior plano, es decir lo contrario. - Con esta técnica no se inhibe el crecimiento mandibular, sino que modifica la dirección del crecimiento; es decir, se reduce la prominencia anteroposterior del mentón e incrementa la altura facial. - Los aparatos funcionales corrigen la maloclusión de la Clase III mediante la inclinación lingual de los incisivos inferiores y vestibular de los incisivos superiores, además rota la mandíbula hacia abajo y hacia atrás mejorando el perfil. El aparato funcional podrá llevar escudos anterosuperiores con el objetivo de llevar el labio hacia adelante y separarlo del maxilar superior permitiendo que crezca libremente.

Son recomendados los aparatos funcionales como: • El Activador Abierto Elástico de Klammt Clase III. • Sn3 con arco de Eschler. • Bimler tipo C1 con Equiplán. • Placa de progenie. - La Placa de Progenie esta compuesta: • De un arco de Eschler que pasa por el tercio gingival de los incisivos inferiores. • Un tornillo central. • Resortes protrusivos superiores en calibre 0, 7. • Ganchos Adams de retención en el 16 y 26. 242


• Plano posterior de acrílico con inclinación hacia distal, creando una nueva mínima dimensión vertical para una nueva posición mandibular. Los aparatos funcionales no van dirigidos a aumentar el tamaño del maxilar superior, ni a desplazarlo a una posición más anterior. El aparato funcional rota el mentón, hacia abajo y hacia atrás, mejorando la relación de la Clase III, pero sin tener efecto sobre el maxilar superior. Otra respuesta al aparato funcional en el tratamiento de la Clase III, es que se aumenta la altura facial a costa de la reducción de la prominencia del mentón. Los aparatos funcionales no sirven en casos de una Clase III por exceso mandibular grave. • Lamentablemente algunas Clases III que parecieron ser corregidas y controladas en la niñez, aparecen otra vez durante el pico de crecimiento sobre en todo en los varones con crecimiento vertical. • Hay que estar preparado para el fracaso de los prognatismos mandibulares, sobre todo en el hombre cuyo crecimiento desmedido durante el tratamiento es un problema. En estos casos se debe colocar retenedores para mantener las mejorías dentales de los arcos hasta que llegue el momento de la ortodoncia y/o la cirugía ortognática. • No se puede generar una alegría y positivismo ilógico durante la planeación del tratamiento porque el crecimiento continuado de la mandíbula daña los resultados (McNamara). • Recordar que el crecimiento mandibular durante la adolescencia hace que la corrección temprana de la Clase III se pueda perder durante la etapa de crecimiento. • Se debe advertir a los acudientes de la posible necesidad de ortodoncia y/o cirugía ortognática. • No ofrecer garantías en el tratamiento final de la Clase III porque el resultado es difícil de calcular. • En un diagnóstico de Clase III compensada, es mejor dejarla así, no tocarla, una descompensación puede ser más complicada en el sentido de la dificultad para armarla de nuevo.

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Capítulo 20

Caso clínico 1: niña de 10 años de edad Paciente con una Clase III esquelética leve mandibular y retrusión dentoalveolar superior. Tratamiento: activador elástico de Klammt Clase III sin rejilla con una mordida constructiva borde a borde.

Continuación: edad 11 años Se observa descruzada la parte anterior, a los 7 meses, gracias a la activación de los resortes protrusivos anterosuperiores del activador. 244


Continuación: edad 12 años Se realizó alineación dental con el activador elástico de Klammt Clase III, pero hizo falta espacio para el 13 y 23, por lo cual se colocó un péndulo para el 16 y 26, consiguiendo el espacio faltante en 4 meses, luego se le colocó un botón de Nance para guardar el espacio mientras el 13 erupcionaba, finalizando así el tratamiento con ortopedia maxilar levemente compensada.

Divisíón vertical de la Clase III A. Clase III hipodivergente o normodivergente: Mejor pronóstico. B. Clase III hiperdivergente de crecimiento vertical: En esta Clase III con hiperdivergencia, los pacientes tienen una dimensión vertical aumentada, cara larga y tendencia a mordida abierta anterior. • Puede la mandíbula ser prominente con exceso de crecimiento vertical y no tener un perfil cóncavo, sino borde a borde enmascarando la Clase III. • El aumento en el crecimiento vertical anterior en el tercio facial inferior se produce en forma más tardía y no se muestra claramente en la infancia. • Como tratamiento se sugiere usar la mentonera de tracción vertical, además de realizar las exodoncias de las cordales inferiores a la edad más temprana posible. La mentonera de tracción vertical disminuye el ángulo del plano mandibular, el ángulo goníaco y aumento de la

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Capítulo 20

altura facial posterior, controlando así la Clase III con mordida abierta anterior. Se debe aclarar a los padres que al iniciar un tratamiento de una Clase III con crecimiento vertical aumentado se puede volver muy dispendioso y con unos resultados que no son los mejores. • En la Clase III con mordida abierta dental leve se deberá intruir los posteriores usando un activador elástico de Klammt Clase III con plano posterior de mordida en acrilíco. • Excelente alternativa de tratamiento es usar la técnica ortodóntica de Meaw, creada por el doctor Kim, antes de pensar en remitir a cirugía ortognática. • Es el peor caso para tratar y se le debe aclarar a los padres la posible necesidad más adelante de la cirugía ortognática. Inclusive la mandíbula puede ser prominente con exceso vertical y no tener un perfil cóncavo, presentando mordida borde a borde enmascarando la Clase III. • En dentición fase 1 y fase 2 de la erupción dental se podrá usar el Sn3 con doble barra ondulada, importante realizar el compás articular de Simoes. • El tratamiento es más difícil y se iniciará como primera alternativa con máscara facial y mentonera de tracción vertical, colocar también barra transpalatina baja, la segunda alternativa en dentición permanente es la ortodoncia con la técnica de Meaw y la tercera alternativa será la cirugía ortognática. Recordar que para ayudar al control del crecimiento vertical, hacer las exodoncias de las cordales inferiores lo más temprano que se pueda. • A veces mejor no intervenir.

Tratamiento de la Clase III esquelética combinada En donde la causa es por hipoplasia del maxilar superior y exceso mandibular, el tratamiento será estimular el crecimiento del maxilar superior y redirigir el crecimiento mandibular. Usar máscara facial.

Pronóstico del tratamiento ortodóntico en la Clase III verdadera En la mujer no hay tanto problema porque llega rápido a un estadio 6 de maduración vertebral cervical, hasta allí llega el crecimiento y se podrá iniciar la ortodoncia. Pero en el varón si se inicia la ortodoncia a los 15 años y a los 18 años ya habrá cambiado y para mal. Al final de esos tres años se dañará el tratamiento de ortodoncia. 246


La realización de la ortodoncia para la Clase III en los varones durante la adolescencia es peligrosa porque la herencia se dispara de los 14 a los 18 años, se debe mirar las fases de maduración vertebral cervical o el carpograma, porque el crecimiento no perdona. Empezar la ortodoncia de la Clase III verdadera en los varones a los 18 años antes no, porque no conviene. Hay que esperar que termine su desarrollo. por ejemplo, a un varón de 14 años con Clase III esquelética hereditaria borde a borde es mejor no iniciarle la ortodoncia. Factores del éxito en el tratamiento: • • • • • •

Etiología de la Clase III. Gravedad de la maloclusión. Edad. Estado de crecimiento. Cooperación del paciente Tipo de Clase III.

Tratamiento de la Clase III según la edad • Dentición temporal: se debe corregir tan pronto como se observe la maloclusión. Dicha corrección se puede hacer con un tallado selectivo; con aparatos funcionales como el activador elástico de Klammt Clase III con rejilla y escudos anterosuperiores; con pistas directas Clase III - si el tratamiento con las pistas directas no es suficiente y el defecto sigue grave se podrá continuar con la ortopedia maxilar mecánica- . • Usando el aparato de expansión palatina para ablandar las suturas y favorecer la protracción con la máscara facial, los 2 al mismo tiempo o primero la expansión palatina y después la máscara facial con el uso del arco intraoral. • En cuanto al objetivo del aparato funcional es levantar la mordida y descruzarla, se puede usar el activador abierto de Klammt Clase III con arco de Eschler y escudos anterosuperiores con plano posterior de acrílico si tiene mordida abierta anterior y sin plano posterior si tiene mordida profunda. • Recordar que no funciona la desoclusión canina y tampoco los contactos en balanza. • En la Clase III con mordida abierta anterior en dentición temporal no se deben colocar pistas directas. • En la Clase III por paladar hendido se puede colocar quad-hélix o aparato de expansión palatina con máscara facial. • Otros tratamientos señalan el uso del Doble U de porte. • A esta edad es complicado saber si la Clase III se va agravar o no. 247

Capítulo 20

• Dejar buen overbite porque esto mantendrá atrapada la mandíbula mediante la traba mecánica. • Dar orientación masticatoria. • Se debe recordar que en la dentición temporal el objetivo es permitir la erupción normal de los incisivos y evitar que la relación maxilofacial se vea afectada, que el aspecto facial sea armónico y el niño no se vea con cara de “viejito”. • Otros aparatos funcionales que pueden ser usados son el Bimler C1 con arco de Eschler y Equiplán en mordida profunda y el Sn3 con arco de Eschler, si hay mordida abierta anterior. • Se puede colocar en los segundos molares superiores una barra transpalatina bajita o separada de la mucosa palatina 3 milímetros, en donde la lengua actúa produciendo un control vertical y la mandíbula se va adaptando, ubicándose atrás en la posición deseada. El omega de la barra transpalatina podrá llevar acrilíco para no molestar la lengua, esto en Clase III con mordida abierta anterior. • Muchas veces el solo descruzar la parte posterior con un aparato de expansión palatina con una inclinación hacia distal de la parte oclusal de manera bilateral, es decir que el acrilíco tenga una mínima dimensión vertical hacia distal, corrige la mordida cruzada anterior.

Tratamiento de la Clase III en dentición mixta 1. Si presenta una Clase III funcional Los objetivos son: • • • • •

Mejoramiento de la posición lingual. Cambiar la inclinación dentaria. Reposicionar la mandíbula. Es fácil y el pronóstico a largo plazo es positivo. El tratamiento debe hacerse lo más rápido posible a los 6, 7 años, porque la corrección precoz evita la evolución hacia una Clase III estructural.

La conducta sugerida a seguir es: • Corregir la parte anterior, descruzar rápido la parte dentoalveolar con un aparato funcional tipo activador elástico de Klammt Clase III. • Seguir con una pistas indirectas planas simples para corregir el apiñamiento, recordar que estas no dan buena alineación dental por falta de buen anclaje.

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• En el momento en que los incisivos tengan diastemas, volver con un activador elástico de Klammt Clase I para dar alineación dental. • Recordar que un sólo aparato no se puede hacer todo, se aconseja que en cada fase se use el aparato necesario. • Si se observa deficiencia en el espacio para algún canino superior colocar un péndulo para recuperar espacio. • Ubicar caninos superiores y dar retención. 2. Tratamiento de la Clase III esquelética por deficiencia maxilar o en combinación con exceso mandibular • Los problemas de deficiencia maxilar son siempre corregibles y con ellos la Clase III esquelética con exceso mandibular. • Podrá existir una Clase III leve compensada sin tener mordida cruzada anterior en dentición mixta, pero si está en relación molar y canina Clase III y si se confirma con la cefalometría, en la parte esquelética se deberá colocar la máscara facial hasta llegar a una relación de Clase II molar y Clase II canina. • Si pasa esta situación desapercibida, el paciente llegará a una adolescencia en Clase III canina sin desoclusión ideal y necesitando ortodoncia. El tratamiento sugerido por el doctor Tiziano Baccetti para la Clase III esquelética en dentición mixta es el siguiente: - El tratamiento de la Clase III, en la fase temprana o prepuberal debe tener un componente de sobrecorrección en el maxilar superior que será un ahorro para compensar el crecimiento mandibular más adelante. - Se debe sobrecorregir la relación esquelética muy bien ( 3 milímetros de overjet). - Pero sobre todo dejando una sobrecorrección de Clase II molar y Clase II canina para cuando regrese la Clase III mandibular en el pico de crecimiento pueda ser compensada. - Siempre será el mismo y eficiente protocolo de tratamiento: recordar que el tratamiento de la Clase III se inicia en una fase 1 o 2 de maduración vertebral cervical, corrigiendo la mordida cruzada posterior y haciendo protracción del maxilar superior. - Expansión rápida palatina. - Máscara facial o de protracción. La expansión rápida palatina y la máscara de protracción usadas en la 249

Capítulo 20

fase prepuberal o dentición mixta corrigen fácil en un 90 por ciento la Clase III. Es importante recordar que los problemas del maxilar superior se corrigen en la infancia. En la primera fase realizar expansión maxilar - En donde se podrá expandir una vez por día hasta que las cúspides palatinas de los posteriores superiores estén cerca de las cúspides vestibulares de los molares inferiores, produciendo una sobrecorrección transversal. - Expansión hecha por el aparato de expansión palatina Hyrax o usando también la férula de McNamara. - Siempre se expande el maxilar superior para hacer la protracción, así no se necesite hacer la expansión. - La razón es que al abrir la sutura media palatina, también se activan las suturas palatomaxilar, pterigomaxilar que son posteriores y que van a ayudar a la protracción maxilar. - Se debe tener en cuenta que si no existe problema transversal sólo se expandirá por una semana. En la segunda fase se debe seguir con la máscara facial la cual se colocará el último día de la expansión maxilar - Hay profesionales que expanden mientras se hace la protracción, la cual es efectiva también. Otros hacen la protracción sin necesidad de la expansión. - No se recomienda expandir y luego esperar 6 meses para la protracción. - Hacer tres semanas de expansión, y en la última semana se coloca la máscara facial. El maxilar superior se protrae hasta que tenga una sobrecorrección del overjet de 3 milímetros y Clase II canina y Clase II molar. El sólo hecho de hacer la expansión maxilar genera un aumento positivo del overjet llevando el punto A hacia adelante, según el doctor Haas. - Usar la máscara facial mínimo por 8 meses durante 16 horas día y noche. Luego usarla sólo de noche hasta completar 15 meses de ser necesario. - La fase dental mixta temprana muestra una fase prepuberal en donde primero se debe hacer expansión y luego la máscara facial dejando al paciente con una sobrecorrección de relación molar y canina Clase II y un overjet aumentado de sobrecorrección de 3 milímetros, como se ha dicho antes; luego si se necesita expansión inferior y más en la parte superior se podrá seguir con pistas planas indirectas simples. Se podrá continuar para la alineación dental con un activador elástico de Klammt Clase I. 250


- La máscara facial corrige el problema maxilar y produce una restricción mandibular de 3 milímetros gracias a la mentonera del aparato.

Caso clínico 2: niño de 8 años y 6 meses de edad. Presenta Clase III esquelética mandibular en leve biprotrusión. Con un Sna de 83. 7º, un Snb de 83. 4º, Anb de 0. 3º y Witts de - 7. 6 milímetros. Observése la mordida cruzada anterior, la levognatia y desviación de la línea media hacia la izquierda de 3 milímetros, la relación canina y molar Clase III. Se inició el tratamiento con un aparato de expansión palatina por 3 meses.

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Capítulo 20

Continuación: edad 11 años Luego de usar la máscara facial 16 horas diarias, durante un año, pasó a usarla sólo para dormir. En la nueva cefalometría mostraba un Sna de 88º, Snb de 85º, un Anb de 3º, un Witts de 5º y un ángulo de la convexidad de 18º. Mejoró el perfil y la centricidad mandibular.

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Se dejó como retención un regulador de Camacho Badillo sólo para usar noche de por medio, se continuó en fase de vigilancia hasta llegar a un grado 6 de maduración ósea vertebral cervical.

Determinantes para el éxito según el doctor Baccetti 1. Análisis de la maduración individual de las vértebras cervicales • Trabajar en estadio óseo 1 o 2. Es el mejor tiempo para empezar, es el período prepuberal. • El tratamiento temprano funciona en el maxilar superior en cuanto a la protracción. • Esto se debe gracias a las suturas que se dejan estimular, entre más se estimulen las suturas habrá mayor respuesta a la protracción. 253

Capítulo 20

• En la pubertad es muy difícil protraer el maxilar superior. • El tratamiento tardío no funciona en el maxilar superior, en cuanto a la protracción, porque la sutura en especial la maxilopalatina no deja. 2. Se necesita una bonificación a largo plazo, es decir una sobrecorrección del tratamiento en las fases tempranas porque el crecimiento mandibular de las Clases III es desfavorable. 3. Se debe tener un protocolo eficiente del tratamiento, el cual será eficaz si los resultados son predecibles.

Segunda oportunidad de tratamiento • En una edad tardía el maxilar superior ya no se deja modificar, no tiene cambios con la máscara facial pero sí en la mandíbula. • La mandíbula está “durmiendo“ en las fases prepuberales y en la pubertad se inicia el ataque hormonal produciendo el pico de crecimiento mandibular, en este momento se debe comprimir la mandíbula justo cuando quiere crecer más. • Esta es la segunda oportunidad de tratamiento que es, en el pico de crecimiento o fase 3 de maduración vertebral cervical, en donde se producirá una restricción mandibular. • En resumen, en la Clase III hay una primera posibilidad de tratamiento en la fase temprana de dentición mixta o prepuberal, o estadio 1 o 2 de maduración vertebral cervical. • Se realiza una fase por un año de expansión rápida palatina, y luego protracción del maxilar superior (o las dos a la vez), luego se realiza la expansión inferior y superior faltante si se necesita, seguido de alineación dental. • Luego habrá una segunda posibilidad de tratamiento, 3 años después en promedio, se podrá colocar de nuevo la máscara facial para restringir el crecimiento de la mandíbula en el pico de crecimiento hasta el estadio 6 de maduración vertebral cervical. • Los pacientes en Clase III necesitan ser seguidos continuamente en donde la guía ortopédica puede necesitarse en cualquier momento.

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Capítulo

21 Tratamiento de la mordida profunda

Tratamiento de la mordida profunda

La mordida profunda es el sobrepaso vertical excesivo de los incisivos superiores sobre los incisivos inferiores. Chaconas afirma que existirá la mordida profunda cuando haya un sobrepaso mayor al 20 por ciento de los incisivos superiores sobre la superficie labial de los incisivos inferiores. Se considera que la mordida profunda es excesiva cuando: • Interfiere en la masticación. • Hay una distalización de la mandíbula. • Hay desgaste excesivo de los dientes.

Causas de la mordida profunda Son una combinación de problemas esqueléticos musculares y dentales.

Características intraorales • • • • • • • • • •

Erupción excesiva de los incisivos superiores o de los inferiores. Hipertonicidad muscular. Se presenta en las Clases I; II división 0; II división I; II división II y Clase III. Los incisivos superiores pueden cubrir casi completamente los incisivos inferiores y estos erupcionan hasta entrar en contacto con la mucosa palatina. Puede exisir una verticalización morfológica con un crecimiento exagerado de las apófisis alveolares inferiores. Se pueden crear unos diastemas superiores anteriores al llevar los dientes hacia adelante. Presenta movimientos de lateralidad limitados creando problemas articulares. Linguoversión de incisivos. Curva de Spee aumentada. Distoclusión.

Características extraorales • • • • • • •

Cara corta. Surco mentolabial aumentado. Tercio inferior disminuido. Retrusión labial. Estos pacientes pueden inciar con problemas de ATM. Presión del labio inferior sobre los dientes. Perfil cóncavo. 257

Capítulo 21

Análisis cefalométrico • El eje Y o eje de crecimiento está disminuído. (Es el ángulo conformado por los planos SN y plano CO- GN). • El ángulo SN- plano oclusal esta disminuido. • El ángulo SN-plano mandibular esta disminuido. • Angulo goníaco disminuido. • Plano palatino, plano mandibular y plano oclusal paralelos.

Corrección de la mordida profunda La corrección de la mordida profunda es ideal hacerla cuando se han comenzado a perder los caninos temporales, aproximadamente a los 9 o 10 años porque es el momento en que los caninos y premolares comienzan a erupcionar. Se debe permitir entonces, la erupción activa y libre de los posteriores cuando tienen potencial de formación radicular ayudados por un equiplán. La erupción en este momento es cuatro veces más rápida y las fibras periodontales aún están inmaduras, y no se convertirán en colágenas maduras hasta que se complete la erupción total del diente y llegue al plano oclusal. La finalidad del aparato es corregir la mordida profunda antes de la erupción completa de estos dientes, y antes que se produzca la formación de las fibras colágenas maduras. Se debe restablecer la relación incisal y estimular el crecimiento de los sectores posteriores. Recordar que si se hace en una fase tardía es más complicado de corregir, por lo cual se debe aprovechar una egresión espontánea ayudada por la erupción activa sobre todo de los premolares. Así mismo, si el paciente es de crecimiento vertical o de cara larga, no se debe hacer extrusión de los posteriores y sí intruir los anteriores. Presento cuatro opciones de corrección: 1. La corrección se puede dar con cambio postural Al corregir una Clase II, el avance mandibular corrige la sobreoclusión. Aparatos usados: el activador elástico de Klammt y bloques gemelos, entre otros. En el activador debe retirarse el acrílico al nivel gingival de premolares hacia atrás. 2. Reducir el ángulo interincisivo Se llevan los dientes anterosuperiores e inferiores hacia adelante. El aparato sugerido a utilizar es entonces el Activador Elástico de Klammt, que corrige la mordida profunda por biretrusión dentoalveolar. 258


3. Utilizando el equiplán Para esto no deberá existir apiñamiento y ojalá, durante la erupción de premolares. Los aparatos sugeridos son las pistas compuestas con equiplán o el equiplán propiamente dicho. Además, se puede usar también el equiplán para la Clase III con mordida profunda Clase II división II, para mordidas en tijera. Usar el Klammt con equiplán. Recordar que embriológicamente el maxilar superior está formado por tres mamelones: un mamelón anterior y dos procesos laterales. La mandíbula está formada por dos mamelones, un hemimamelón derecho y un hemimamelón izquierdo. Ahora si se toca un incisivo superior, habrá respuesta del desarrollo de los dientes del mamelón anterior superior pero no habrá respuesta del desarrollo vertical de las partes laterales. El mamelón anterior va de lateral a lateral superior y el canino, a veces comparte embriológicamente la parte anterior y posterior. En cambio, si se coloca el equiplán tocando los 4 incisivos inferiores se tendrá respuesta de crecimiento vertical dentoalveolar de los dos procesos inferiores posteriores que crecen corrigiendo la mordida profunda. 4. Intrusión de incisivos superiores e inferiores Con arcos utilitarios después de que tengan cierre apical y hayan sido protruidos para evitar reabsorver las raíces contra la cortical ósea. La mordida profunda predispone a los problemas articulares, por esto se deben intervenir precozmente a este tipo de pacientes.

Cuando un paciente al sonreir tiene una mordida profunda y muestra una cantidad excesiva de tejido gingival, es beneficioso intruir el sector anterior a fin de disminuir la sonrisa gingival. 259

Capítulo 21

Caso clínico 1: niña de 11 años de edad Clase I tipo 5. Se colocó un activador elástico de Klammt Clase I sin rejilla, ayudados por pistas rectas oclusales en resina en el 54, 55, 64 y 65 que levantaron la mordida, además se protruyeron los anteroinferiores y se dio alineación dental.

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Continuación: edad 13 años Se hizo retención con arco lingual y placa circunferencial superior, los cuales se dejaron hasta llegar a una maduración vertebral cervical grado 6.

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Capítulo 21

Caso clínico 2: edad 11 años Paciente con un apiñamiento en Clase I tipo 5 (mordida profunda), en combinación con tipo 4 (mordida cruzada posterior derecha). Se inició terapia con unas pistas indirectas con aletas verticales, activando los tornillos ¼ de vuelta, arriba y abajo cada 8 días.

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Continuación: edad 12 años Se consiguió el espacio adecuado, por lo que se continuó con un activador elástico de Klammt Clase I sin rejilla para dar alineación dental y acabar de descruzar el 16. Seis meses después de lograr conseguir los anteriores objetivos, se cambió a un Activador Abierto de Klammt con Equiplán para terminar de corregir la mordida profunda.

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Capítulo 21

Continuación: edad 13 años y medio Se hizo retención fija anteroinferior del 33 al 42, había un diastema entre el 43 y 42 por la expansión por lo cual el 43 no quedó en la retención para así permitir la mesialización del sector inferior posterior derecho, con la erupción del 47 cerrando el espacio existente. Se colocó una placa de retención circunferencial superior con cupla intrusiva para mantener la corrección de la mordida profunda, manteniéndola hasta llegar a un grado 6 de maduración vertebral cervical.

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Capítulo

22 Tratamiento de la mordida abierta anterior

Tratamiento de la mordida abierta anterior

Es una maloclusion donde uno o más dientes no alcanzan el plano de oclusión y no se establece contacto con los dientes antagonistas, creando la mordida abierta. Las mordidas abiertas se observan más durante la infancia, porque en esta etapa existen más hábitos que en la adolescencia. Se deben corregir lo más tempranamente posible porque se consolidan. Clasificación 1. Esquelética: se observa un crecimiento vertical aumentado. En la cefalometría se observa la alteración. 2. Dental: se observa una inoclusión de los dientes, pero al hacer la cefalometría, la parte esquelética aparece normal. Es de mejor pronóstico. Puede ser mordida abierta anterior, posterior o mordida abierta completa, donde ocluye un sólo diente por lado en la zona posterior. Etiología • Hábitos: evitan el crecimiento normal de las apófisis alveolares. • Interposición lingual: o deglución atípica. • Succión digital: produce protrusión dentoalveolar superior y retrusión dentoalveolar inferior. • Respiración oral: también es un obstáculo para que los dientes erupcionen normalmente: El crecimiento aumentado de los tejidos linfáticos con respecto a la cavidad oral: las amígdalas que hacen que la lengua se vaya a ubicar más adelante y las adenoides hipertróficas, que ayudan a la aparición de una respiración mixta u oral. Estos pacientes presentan una hipotonicidad muscular, el tono muscular disminuido hace que los dientes posteriores se sobreerupcionen debido a que el paciente muerde más suave, produciendo una rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, generando un crecimiento facial vertical y aumentando el tercio inferior. La mandíbula es como una bisagra en donde todo lo que se haga en la parte posterior afecta la parte anterior, por eso los dientes anteriores se abren produciendo la mordida abierta anterior. A medida que el niño crece de manera normal, el tejido linfático va involucionando y disminuyendo en tamaño, pero si hay alguna hipertrofia en las adenoides podrá alterar la respiración nasal, influenciando la aparición de la mordida abierta anterior. Recordar que las mordidas abiertas anteriores sin antecentes de hábitos o de problemas respiratorios son de peor pronóstico. 267

Capítulo 22

• Secuencia en la erupción: si existe alteración en la cronología de la erupción puede existir una mordida abierta transicional que, una vez el diente va erupcionando, se resuelve por sí sola a no ser que el niño la agrave interponiendo la lengua, evitando la erupción dental. • En patologías dentales: cuando hay quistes, supernumerarios o macrodoncia se detiene la erupción dental porque no hay espacio. • En patologías óseas: en síndromes craneofaciales. En labio paladar hendido, en donde después de la cirugía las cicatrices o bridas que quedan no dejan que exista un crecimiento normal vertical y sagital de las apófisis alveolares. Recordar que el ángulo mandibular y el eje Y nos dicen del crecimiento vertical y horizontal. • Sincronismo mandibular: la mandíbula crece independiente en su cuerpo y en su rama, pero debe crecer de manera sincrónica, la interdependencia está dada en el ángulo goniaco, es por ello que la mandíbula puede crecer hacia abajo o hacia arriba, produciéndose un disincronismo mandibular, generando una mordida abierta anterior de tipo esqueletico o estructural. Cuando un paciente presenta un ángulo goniaco mayor a 135 grados (Simóes), se deberá hacer compás articular para definir si el caso es quirúrgico o no.

Mordida abierta esquelética El diagnóstico se hace de manera cefalométrica. Características cefalométricas • Está alterada la medición cefalométrica: ángulo goníaco aumentado, abierto y si está por encima de 135 grados es de peor pronóstico. • Ángulo SN-Plano mandibular está aumentado. • El eje Y está aumentado. • El plano oclusal está aumentado. • La mordida abierta puede estar en combinación de una Clase l, Clase ll o Clase lll. Características faciales • • • • • • • 268

El tercio inferior está aumentado. El perfil podrá ser recto, convexo o cóncavo. Es una cara alargada. No hay selle labial porque los maxilares están separados. Existirá una deglución atípica. Existirá una interposición lingual. Patrón morfogenético vertical.


Tratamiento Se debe interceptar y corregir entre los 7 y 10 años. 1. Ortopedia maxilar • Rejilla en canastilla promovida por el doctor Chaconas: sirve para mordidas abiertas dentoalveolares y en pacientes no cooperadores. Aparato fijo que va en el maxilar superior soldado a las bandas que podrán ir en el 16 y 26 o 55 y 65. Se puede colocar en dentición temporal, dentición mixta o dentición permanente temprana. Al eliminar la causa o hábito la mordida abierta se autocorrije y los dientes descienden de manera automática. Podrá llevar un arco vestibular soldado para ayudar a retruir los incisivos superiores. El registro de mordida se toma en oclusión máxima. • Barra transpalatina baja con acrílico en el omega La barra transpalatina baja, va separada 6 milímetros de la mucosa del paladar. Lleva en el omega una cubierta de acrílico para no molestar la lengua. Está indicada en mordidas abiertas severas dentoalveolares y en pacientes no cooperadores. El acrílico en el omega sirve para aprovechar la presión de la lengua que se produce durante la deglución, la cual ejerce una fuerza de intrusión sobre los molares en los cuales está cementada. Se puede usar en combinación con la rejilla en canastilla en casos más severos. • SN2 y SN3: creados por la doctora Wilma Alexandre Simóes de Brasil. 269

Capítulo 22

El Sn3 produce los siguientes resultados (actúa sobre el octágono funcional de Simóes): - Cambia la posición de la lengua. - Cambia la posición de la mandíbula. - Cambia la posición del cuello. - Cambia la posición de la cabeza. - Cambia la posición de la columna vertebral. - Aumenta el pasaje del aire. - Produce transformación de la ATM. - Influye de manera positiva en la región inframandibular. El Sn3 está indicado en mordidas abiertas anteriores estructurales y desfavorables, mordida cruzada, Clase III, mordida tope a tope y Clase II. El Sn3 tiene su modo de acción a través de la excitación de la lengua. Si el paciente tiene un ángulo goniaco mayor a 135 grados habrá que hacerle compás articular para saber si es quirúrgico o no, sobre todo en combinación con la Clase III, donde está indicado colocar el Sn3. Son pacientes de crecimiento vertical o rotación posterior, no usar pistas indirectas planas simples, ni Bimler. Usar el Sn2 o Sn3. El Sn2 (indicado en mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior Clase II, Clase III, tope a tope, biprotrusiones y combinaciones de las anteriores) tiene la facultad de hacer bajar gonión y hacer subir gnation; es decir, cierra el ángulo goniaco gracias a que el músculo estilogloso toca el nudo lingual del Sn2 y la lengua gracias a sus receptores en el músculo temporal cambia la posición y la de la mandíbula (Simóes). La mandíbula a veces crece independientemente cuerpo y rama, la independencia está dada en el ángulo goniaco. Es por eso que la mandíbula puede crecer hacia abajo o hacia arriba. Lo ideal es que crezcan de manera sincrónica. El Sn3 permite un espacio oral funcional más amplio. Indicado cuando existe hiperdivergencia del plano maxilar con el plano mandibular. 270


Lleva doble barra ondulada, es importante realizar el compás articular para la adecuada ubicación de las barras onduladas en los casos de un paciente con un ángulo goniaco de más de 135 grados. En pacientes con menos grados en el ángulo goniaco, el Sn3 llevará la barra ondulada inferior sólo hasta el tercio incisal inferior y la barra ondulada superior, irá desde el cuello de los incisivos superiores hasta el borde incisal superior más la mitad del espacio o distancia interincisal de la mordida abierta anterior, separados de los incisivos por 2 milímetros en lingual. Puede llevar coffin sino se tiene apiñamiento. Puede llevar tornillo superior si tiene apiñamiento. Sólo lleva arco vestibular de Bimler en la parte superior. Se le debe colocar una bolita de acrílico en los arcos dorsales, curva inferior y posterior de ambos lados durante la entrega del aparato y en boca del paciente, lo cual ayuda a cambiar la postura de la lengua. Lleva unas aletas inferiores de acrílico que ancla mejor la mandíbula y da mayor estímulo transversal. La mordida constructiva se toma en oclusión máxima. Se recomienda emplearlo de manera ideal en pacientes entre los 7 y 8 años de edad. Sirve para cuando existe la mordida abierta anterior con apiñamiento superior e inferior. • Activador elástico de Klammt con plano posterior de mordida: sirve en los casos leves de mordida abierta anterior o en los cuales empieza a abrirse la mordida. • Quad-hélix con rejilla: está indicada para los casos cuando existe una combinación de, mordida abierta anterior con mordida cruzada posterior y cuando las mordidas abiertas con mucha compresión maxilar necesitan de la expansión palatina. • Bloque posterior de intrusión de Quiróz: aparato removible inferior creado por el doctor Quiróz que provoca una rotación anterior de la mandíbula produciendo el cierre de la mordida abierta anterior.

Es una Hawley inferior con ganchos Adams a nivel del primer molar permanente; además, lleva 2 planos oclusales posteriores, los cuales 271

Capítulo 22

van unidos a unos resortes helicoidales bilaterales en vestibular y otro en lingual en calibre 0, 032 y estos a su vez van soldados a los puentes de los ganchos Adams. Los bloques de acrílico con un grosor de 2 milímetros deben cubrir las caras oclusales de los dientes inferiores para evitar la sobreerupción y ocluir con los antagonistas. El aparato podrá llevar rejilla lingual en la parte anterior para control lingual. Los resortes helicoidales se deben abrir cada mes de manera progresiva para estimular la parte neuromuscular. El aparato produce una intrusión de los molares superiores. Es ideal usarlos entre los 9 y 12 años, ojalá antes de la erupción del segundo molar permanente. No usar en mordidas abiertas esqueléticas. Puede lograr cierres hasta de 4 milímetros en la parte anterior. Los helicoides van en distal del 33 y del 43. Para la elaboración en el laboratorio se debe tomar mordida constructiva. • Pistas indirectas planas simples con rejilla inferior: en apiñamientos con mordidas abiertas leves y ángulo goniaco normal no mayor a 130 grados.

2. Fuerzas extraorales: combinación de arco extraoral con tracción alta y barra transpalatina baja con acrílico en el omega. Usar también sólo cráneomaxilares de tracción alta con mentonera de vector muy vertical. 3. Ortodoncia: aparatos multibrackets y gomas elásticas intermaxilares. Arcos utilitarios de extrusión. También se puede aplicar la técnica ortodóntica de Meaw, es excelente en Clase I, II y III., todas en combinación con mordida abierta anterior 4. Cirugía ortognática: la cual necesitará una ortodoncia previa basada en la planeación quirúrgica del paciente. 5. Glosectomía 6. Rehabilitación funcional: todos los anteriores tratamientos deben ir 272


acompañados de terapia miofuncional para restablecer las funciones de respiración, deglución, masticación, fonación y selle labial. También se debe remitir al otorrinolaringólogo para evaluación y tratamiento de: • Rinitis alérgica. Pólipos nasales y adenoides. • Amígdalas hipertróficas. • Desviaciones de tabique nasal. Coanas estrechas. • Control de asma. Es un tratamiento multidisciplinario.

Caso clínico 1: edad 9 años y medio. Paciente con mordida abierta anterior dentoalveolar moderada con deglución atípica y no colaboración a un aparato removible, además por caries se le extrajeron el 36 y 46. Se le colocó una barra transpalatina baja con rejilla separada del paladar 5 milímetros. 273

Capítulo 22

Continuación: edad 10 años Con una evolución de 6 meses se fue cerrando la mordida abierta anterior. Las únicas activaciones que se hicieron fueron separar la rejilla de la mucosa palatina. Después de retirada la rejilla se realizaron ejercicios de deglución somática. Los segundos molares inferiores erupcionaron en el lugar del 36 y 46.

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Caso clínico 2: edad 7 años Paciente con una Clase I tipo 6, presenta una deglución atípica y se está creando una mordida abierta anterior dentoalveolar. Se le ha colocado una rejilla en canastilla.

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Capítulo 22

Continuación: edad 8 años Un año después se ha cerrado la mordida abierta anterior, entra en fase de vigilancia. Sigue sin la rejilla en canastilla y con ejercicios de deglución somática.

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Continuación: edad 11 años. Tres años después sigue con buena oclusión, buena estética y sin alteraciones en sus funciones orales.

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Capítulo

23 Características de la desviación mandibular

Características de la desviación mandibular

Características generales • Son pacientes de crecimiento rotacional frontal. • El paciente puede presentar hábitos inadecuados como una masticación unilateral, siempre el paciente come por el lado de la mínima dimensión vertical que está hacia el lado desviado o hacia donde está desviada la línea media. • El cóndilo del lado desviado será más corto y más plano. Porque hay un cóndilo que trabaja y otro que se desplaza. • En la radiografía panorámica las alturas de los cóndilos son diferentes, uno está en distracción condilar y el otro está impactado. • Sufre adaptaciones funcionales, presenta un cóndilo más grande que el otro porque el paciente funciona más de un lado que del otro. • Hay cambios faciales en cuanto a la altura de un lado de la cara: del lado desviado es más corto y del otro lado pareciera que lo hubieran estirado. • Las comisuras se ven alteradas. • En oclusión máxima habrá compresión del cóndilo del lado desplazado y distracción del lado no afectado. • El paciente funciona por un lado, el otro lado no funciona. El lado cruzado tiene un contacto mayor. • Se produce un aumento de la dimensión vertical a causa de la protrusión mandibular de un sólo lado. • Estos niños en vida adulta podrán tener problemas de: - Otitis. - Cefalea. - Problemas de columna vertebral cervical. - Problemas de escoliosis. - Problemas de rodillas. - Artrosis de la ATM desviada. En los niños de cuatro años el tratamiento se puede hacer con pistas directas. Podrán tener o no tener mordida cruzada posterior. • Asimetría facial por la desviación. • El cóndilo del lado desviado está más arriba y el cóndilo del lado desplazado baja o sufre distracción. • La línea bipupilar no está paralela al piso. • La línea interauricular no coincide muchas veces con la línea bipupilar. • Hay cambios del plano oclusal en sentido anterior. • Habrá un molar más descendido que el otro. • Hay anomalías funcionales masticatorias, es decir, el paciente mastica más por el lado cruzado produciendo una sobrecarga en esa articulación donde más adelante el paciente va desarrollar una artrosis de esa ATM. • Efectos psicológicos negativos porque el paciente se ve desviado, teniendo menor aceptación de sí mismo. 281

Capítulo 23

• • • • • • • • • • •

•

El mentón estará desviado hacia el lado afectado. Artrosis asociada a la ATM del lado donde está desviada la mandíbula. Diferencia en la altura y tamaño de los ojos. Diferencia entra la altura de los dos hombros. Interferencias oclusales en el lado no afectado y mordida cruzada en el lado desviado. En la ATM del lado afectado cruzado habrá clicking, sensaciones de silbido o sintomatología muscular. El movimiento mandibular es más amplio hacia el lado afectado. Puede haber desplazamiento anterior del disco lo cual limita el movimiento condilar. La posición del cóndilo del lado desplazado es más alta. Hay menor actividad muscular en el lado desplazado a nivel de una electromiografía. Habrá una diferencia de altura en los hombros, porque cuando existe una desviación y al colocarse la mandíbula con un cóndilo más arriba que el otro se produce una cierta presión al nivel de los oídos, lo cual hace que cambie el centro del equilibrio; el oído funciona como un nivel gracias a un líquido que tiene y en la medida que el paciente empieza a mover la cabeza hacia un lado, ese nivel empieza alterarse, el cual siempre debe estar nivelado, por lo cual se compensa con un hombro más caído que el otro. Es decir, cuando ese paciente tiene esa interferencia y desvía hacia un lado tiene que compensarlo de alguna forma y esto es con un hombro más caído que el otro; con una comisura más arriba que la otra y al tener esa posición empieza a tener problemas de columna cervical, columna lumbar, inclusive dolor en la parte porterior de las piernas; todo esto relacionado con laterognatismo. La cirugías de estos pacientes son maxilomandibulares porque presentan desviaciones de la mandíbula y del maxilar superior. En el lado cruzado, el cóndilo se posiciona más posterior y en el lado no cruzado el condilo se posiciona más anterior e inferior.

Causas de la desviación de la línea media

• Por crecimiento asimétrico. • Por desvío del diente por alguna extracción. • Por desvío dental debido a una discrepancia en el tamaño de los incisivos (Bolton). • Por desvío funcional de la mandíbula debido a una compresión transversal del maxilar superior, que aunque no instaura una mordida cruzada posterior, sí ocasiona que la mandíbula rote transversalmente. • Otra causa es apoyar el mentón sobre una sola mano o una posición hacia un sólo lado que genere interferencias. • Tener pobres tratamientos dentales, cualquier restauración como

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sellantes, es decir, por pequeño que sea puede generar un contacto prematuro. • La discrepancia posterior unilateral, genera una supraerupción unilateral. Por ejemplo, el tercer molar superior sin espacio al erupcionar empuja al siete superior, el siete se extruye y se crea una interferencia con la zona distal del molar antagonista y la mandíbula se desvía.

Secuencia en el tratamiento de la desviación mandibular sin mordida cruzada posterior y sin apiñamiento en dentición mixta 1. Aparato de expansión palatina por 2 meses. 2. Retirarlo y esperar una semana sin aparato. 3. Colocar una resina en palatino del canino temporal superior del lado desviado que logre centrar la mandíbula al cerrar. 4. Combinar con un activador elástico de Klammt para crear un nuevo engrama neuromuscular que asegure la centricidad mandibular.

Secuencia del tratamiento de la desviación mandibular sin mordida cruzada posterior pero con apiñamiento en dentición mixta 1. Placas planas simples con aletas verticales o SN 11. 2. Acitvador elástico de Klammt para alineamiento dental y seguir dando centricidad mandibular. 3. Contención con Hawley superior con aleta de acrílico, en el lado antiguamente no desvíado o no cruzado, para que guíe la centricidad mandibular de manera constante hasta que tenga dentición permanente.

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Capítulo 23

Caso clínico: niño de 8 años de edad Presenta desviación mandibular a la izquierda sin mordida cruzada posterior, levognatia. Nótese Clase I molar y canina Clase I derecha, Clase II molar y canina Clase II izquierda; además, línea media desviada a la izquierda de 4 milímetros.

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Continuación: edad 8 años. Después de trabajar cinco meses con el aparato de expansión rápida palatina (hubo demora porque el paciente lo despegaba), se retiró y se colocó una pista palatina en el 63, la cual aseguró la centricidad mandibular y continuó con un activador elástico de Klammt Clase I sin rejilla para generar nuevo patrón neuromuscular. Obsérvese la nueva relación molar y canina Clase I bilateral con la línea media centrada.

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Capítulo

24 Tratamiento de la mordida cruzada posterior

Tratamiento de la mordida cruzada posterior

Mordida cruzada posterior esquelética • Se da gracias a la falta de crecimiento del maxilar superior, de la mandíbula o de ambas, en donde la falta de crecimiento del maxilar superior es el más frecuente. • Genera desviación mandibular, laterognasias y asimetría facial, en donde hay alteración a nivel del cóndilo, rama o cuerpo. Estas maloclusiones deben solucionarse de manera temprana. Es una maloclusión en el plano transversal que puede estar asociado al plano vertical y sagital.

Causas de la mordida cruzada posterior • A la edad de 5 años un niño puede presentar mordida abierta anterior con mordida cruzada posterior bilateral por succión digital o por hábito de la lengua. • También se puede producir porque la mandíbula al cerrar, gracias a un contacto prematuro de un canino temporal genera un movimiento de afuera hacia adentro que no es normal y no deja crecer transversalmente el maxilar superior, porque los molares inferiores chocan con sus vertientes linguales contra las caras vestibulares de las cúspides vestibulares superiores, situación que frena el crecimiento transversal superior y produce de manera mecánica una mordida abierta anterior. • Falta de crecimiento del maxilar superior o compresión transversal. • Hiperplasia mandibular, sobre todo en Clase III verdadera, o combinación de las dos anteriores. • Respiración oral. • Deglución atípica. • Succión digital. • Inteferencias oclusales, sobre todo de caninos temporales superiores que causan desviación funcional en el cierre mandibular. • Traumatismos: en dentición temporal que desplaza a los gérmenes permanentes o trauma sobre el diente permanente. • Fracturas condilares que producen asimetría facial. • Trauma durante el proceso de parto en donde son usados instrumentos para la manipulación. • Asimetrías esqueléticas. Podrán existir tres posibilidades y dentro de las más comunes están: 1. Por culpa de un maxilar superior pequeño, generado por contactos oclusales indebidos en la dentición primaria, sobre todo a nivel de 289

Capítulo 24

caninos, que genera un desvío de la mandíbula hacia un lado y hacia ese lado la mandíbula se dearrollará de manera asimétrica. Se puede observar en Clase I, II y Clase III. Genera desnivel del plano oclusal. Es la más común de las asimetrías y es esta la que se tratará en este capítulo, porque la expansión rápida palatina es eficaz en la solución al problema. 2. Microsomía hemifacial. Se debe a fallas en el cierre de los procesos faciales, en los cuales no se desarrolla parte del cóndilo o hay ausencia del mismo, ausencia de la rama ascendente y apófisis coronoides; alteraciones externas con ausencia del pabellón de la oreja en diferentes grados, si son leves en el cóndilo se podrá ayudar con ortopedia maxilar funcional, si el problema es moderado se podrá tratar con la distracción histiogénica y si es severo el defecto, se deberá tratar con injertos. 3. Hiperplasia condilar. Un trauma en la infancia a nivel del mentón puede generar una atrofia en el cartílago condilar evitando un crecimiento y desarrollo adecuado de la rama ascendente. Pero también este trauma puede generar un crecimiento excesivo a nivel condilar o desencadenar una hiperplasia condilar, (aunque también es idiopático), ocasionando una mordida cruzada unilateral debido a un crecimiento asimétrico mandibular con asimetría facial. Esta entidad aparece cuando se ha completado el desarrollo de la maduración esquelética, el tratamiento es quirúrgico y puede ser una osteotomía de la rama, condilectomía o tan sólo un remodelado condilar; pero esto no garantiza la ausencia de la recidiva. El diagnóstico se realiza en base a una gammagrafía ósea con Tc.

Clasificación de la mordida cruzada posterior - Unilateral. - Bilateral. - En tijera o teléscopica. Tratamiento Esta determinado por el diagnóstico y las alternativas son: - Disyunción de las bases óseas o expansión rápida palatina. - Expansión dentoalveolar con ortopedia funcional maxilar. - Constricción para corregir la mordida en tijera. Aparatos usados como ortopedia maxilar mecánica - Doble U de porte: en dentición temporal. - Bandas con botones y elásticos para corregir mordidas en tijeras. 290


- Aparato de Hyrax Diseñado por Briederman, usado en dentición mixta o temprana permanente. Hecho en su totalidad con acero inoxidable, no lleva acrilíco, característica que lo hace más higiénico.

Hyrax modificado con bandas solamente sobre el 16 y 26; y brazos de extensión hasta 53 y 63.

Constitución • Lleva un tornillo de expansión Hyrax que está ubicado a nivel de la sutura media palatina separado 3 milímetros de la mucosa palatina, para que no se entierre cuando descienda el paladar gracias a la disyunción. • Lleva dos bandas en los primeros premolares y dos bandas en los primeros molares permanentes. • Lleva dos arcos soldados a las bandas que van al tornillo y le dan solidez y soporte al aparato. • Se sugiere realizar una activación de apertura de 1/4 de vuelta diario durante 2 o 3 semanas, dependiendo de la necesidad, lo cual es bien tolerado por el paciente. 1/4 de vuelta corresponde a 0.25 mm. • Recordar colocar acrílico en el tornillo o ligadura en sus orificios durante el tiempo de contención. • Se recomienda colocar inmediatamente, después de los 3 meses de retención una barra transpalatina para evitar la recidiva. - Férula de McNamara o aparato de adhesión directa También llamado aparato de expansión rápida maxilar de adhesión directa, indicado en dentición mixta. Elementos que lo conforman: • Tornillo Hyrax. • Esqueleto de alambre y acrílico oclusal que trabaja como plano de mordida cubriendo las caras palatinas, oclusales y vestibulares de todos los dientes posteriores. • El plano oclusal evita la extrusión de los dientes posteriores, pudiéndose colocar en pacientes con el ángulo mandibular abierto. Activación • ¼ de vuelta por día hasta que las cúspides palatinas superiores se acerquen a las cúspides vestibulares de los posteriores inferiores. • La expansión se realiza según la necesidad. • Se deja 3 o 4 meses más para la reorganización en la sutura media palatina. • Seguidamente, después de retirar el disyuntor se podrá colocar la barra transpalatina. 291

Capítulo 24

- Aparato de expansión palatina o placa masticante También llamada placa masticante. Este aparato será tratado más ampliamente en el capítulo 32.

En B está el aparato de expansión palatina con desgaste del acrílico posterosuperior, a nivel del segundo molar temporal superior para la corrección en dentición temporal de la Clase III, en pacientes que alcanzan a llegar borde a borde. Contraindicación: No usar cuando exista mordida abierta anterior. - Aparato de Hass El primer diseño del disyuntor fué creado por el doctor Hass en los años sesenta. Su diseño tiene las siguientes características: • Lleva bandas cementadas en los primeros molares y primeros premolares del maxilar superior. • Lleva alambres por palatino soldados entre las bandas embebidas en las aletas palatinas del acrilíco. • Lleva dos aletas de acrílico por palatino, separadas por el tornillo de expansión ubicado en la línea media a nivel de la unión del primer molar con el segundo molar temporal. Activación • Se inicia a las 24 horas de haberse cementado, se activa 1/4 de vuelta en la mañana y 1/4 de vuelta en la noche durante 2 o 3 semanas según la necesidad. • Se deja de retención al sellar el tornillo con acrilíco o alambre de ligadura en el tornillo de 3 a 6 meses para la nueva estructuración de la sutura media palatina, tiempo en el que se reosifica. 292


• El paciente puede tener una ligera molestia en el momento de la activación lo cual se deaparece rápidamente. • Tiene la desventaja de la dificultad en la higiene oral, porque irrita los tejidos blandos lo cual es reversible rápidamente.

Relación de la expansión rápida palatina en cuanto a cada maloclusión Sugerido a realizar en pacientes de 4 a 15 años. En pacientes Clase I con mordida cruzada posterior En estos pacientes el efecto ortopédico de la expansión rápida palatina tiene además como objetivo, descruzar la mordida y disminuir la necesidad de exodoncias de dientes permanentes, retirando la discrepancia entre la longitud del arco y la parte ósea, usados en deficiencia transversal de más de 4 milímetros en mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Se trata igual la mordida cruzada posterior, si es unilateral o bilateral, se hace la misma expansión en donde al devolverse, la expansión del lado normal queda igual otra vez y el lado cruzado queda corregido. En pacientes Clase II La solución a la Clase II leve, gracias a la expansión rápida palatina, se da espontáneamente 10 meses después de retirar el aparato en donde tendrá como medio de retención una barra transpalatina, en donde la mandíbula se desplazará hacia adelante al no tener freno del maxilar superior. En pacientes Clase III La aplicación de la expansión rápida palatina ayuda a corregir de manera espontánea la tendencia a Clase III como primera fase en la corrección de ésta. Situación que ocurre durante la fase activa de la expansión gracias al leve desplazamiento anterior del maxilar superior. La expansión rápida palatina influencia, además de la sutura media palatina, también las suturas circuncigomáticas y circunmaxilares.

Mordida cruzada funcional • Se da gracias a una interferencia oclusal que desplaza a la mandíbula hacia un lado durante el cierre, pudiendo desvíar el mentón. • Existe desviación de la línea media dentaria inferior gracias a la desviación mandibular. • Produce crecimiento esquelético asimétrico de la mandíbula. • Produce asimetría facial gracias a la mordida cruzada posterior unilateral. 293

Capítulo 24

Mordida cruzada en tijera • Presenta una oclusión, donde la cara palatina de premolares y molares superiores contactan con la cara vestibular de los inferiores, formando lo que se denomina Síndrome de Brodie, porque la mandíbula tendrá una distoclusión. • Puede afectar una arcada, las dos arcadas o un sólo diente. Tratamiento de la mordida en tijera o mordida cruzada bucal en dentición mixta • El objetivo es eliminar la traba mecánica y así acabar con el problema transversal. • Se usa una Hawley superior con plano posterior en acrílico liso y una placa inferior de Schwarz. • La terapia consiste en una mecánica de expansión lenta dentaria inferior a 0,5 milímetros por semana, es decir 2/4 de vuelta y una contracción relativa del arco superior. • También usar bandas individuales con botones soldados y elásticos.

Consecuencias de la mordida cruzada posterior • Causa desgastes en los dientes comprometidos. • Causa problemas periodontales por el trauma oclusal. • Provoca fracturas coronales de los dientes cruzados en dentición permanente. • Causa problemas en ATM, clicking. • Asimetría facial. • Provoca posiciones anómalas condilares: el cóndilo del lado de la mordida cruzada se desvía hacia la parte posterosuperior y el cóndilo del lado normal, se coloca en la parte anteroinferior de la fosa glenoidea. • Una asimetría funcional puede conver tirse en una asimetría esquelética. • Produce un lado de la cara más corto (en el lado cruzado) que el otro, por falta de crecimiento en altura. Hay desviación mandibular hacia el lado cruzado. Del lado no cruzado se desarrolla más hueso en el cóndilo de balanza porque es allí 294


donde esta la tensión. • Genera erupción inadecuada de los dientes permanentes. • Produce mala relación entre las bases óseas. • Produce cierre bucal con desvíos.

Se recomienda que el tratamiento para la corrección de la mordida cruzada de tipo esquelético sea la disyunción rápida palatina - La expansión rápida del maxilar superior se realiza cuando se necesita una expansión de más de 4 milímetros. - Aumenta la dimensión transversal del maxilar superior. - Aumenta la longitud de la arcada. - Las fuerzas transversales al comienzo inclinan hacia el vestibulo los segmentos laterales, y si la fuerza aumenta producirá una separación de la sutura media palatina, además de las otras suturas del maxilar. - El aparato genera una fuerza entre 2 y 5 kilogramos por cuarto de vuelta. - La expansión rápida palatina se produce entre 10 y 30 días, pero el aparato se debe dejar 4 meses para que se forme hueso en la sutura media palatina. - La expansión rápida palatina trabaja a nivel esquelético en primera instancia, disminuyendo el movimiento dental. - La expansión rápida palatina produce de frente una separación en forma de pirámide, donde la base está en la parte dentaria anterior y el vértice en el nasión. Por oclusal, la expansión es mayor a nivel de los dientes anteriores que en la parte posterior a nivel de los molares. - Produce un avance y descenso del punto A de 1 a 2 milímetros, corrigiendo la mordida cruzada anterior. (Hass) - Recordar que la expansión lenta produce más que todo crecimiento óseo dentoalveolar. - Se producirá un diastema entre los incisivos centrales, el cual se cierra al mes gracias al trabajo de las fibras transeptales periodontales que conectan los incisivos centrales y los llevan hacia la línea media. Primero se unen las coronas y 4 meses después se logra la convergencia de las raíces. - Se produce un aumento en el ancho de las fosas nasales, aumentando la 295

Capítulo 24

permeabilidad nasal y mejorando la respiración.

Caso clínico: niña de 6 años Paciente con compresión del maxilar superior que ha provocado una mordida cruzada posterior izquierda, generando una levognatia y asimetría facial. Se cementó un aparato de expansión palatina en donde se ordenó activar ¼ de vuelta, lunes y viernes, mañana y noche.

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Continuación: edad 6 años Tres meses después se descruzó la parte posterior. Luego de descruzar y centrar la mandíbula se continuó con unas pistas indirectas planas simples por un año para corregir el apiñamiento.

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Capítulo 24


Continuación: edad 8 años Resultado después de usar por un año más, un activador elástico de Klammt Clase I sin rejilla. Gracias al uso de las pips se pudo alinear con el Klammt. Nótese la adecuada expansión. A partir de este momento la paciente entró en una fase de vigilancia en cuánto a la erupción de cada diente de la fase II y a la no aparición de alteraciones en sus funciones orales, es decir orientación masticatoria, respiración nasal, adecuada deglución somática, cierre labial y ausencia de hábitos. 298


Continuación: edad 13 años Tratamiento finalizado sin la necesidad de un cuarto aparato. Sólo vigilancia clínica para determinar en qué momento se necesitaba intervenir. Nótese que se mantuvo la adecuada expansión bimaxilar y la centricidad mandibular, lograda 5 años atrás.

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Capítulo

25 Predicción del tratamiento de la Clase III de Tiziano Baccetti1

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VI Simposio Internacional de Crecimiento y Desarrollo Diagnóstico y Tratamiento Ortopédico de la Maloclusión Clase III. Doctor Tiziano Baccetti. Medellín, Colombia, 2007. Universidad CES.

Predicción del tratamiento de la Clase III de Tiziano Baccetti

El objetivo del doctor Baccetti es identificar a aquellos pacientes que no van a responder bien. Es una predicción que se hace al inicio del tratamiento, etapa en que es muy importante hablar con los padres del paciente para establecer la expectativa del tratamiento, y pensar en la posible cirugía ortognática a una edad más avanzada.

Variables cefalométricas capaces de predecir a largo plazo el éxito o fracaso del tratamiento con máscara facial de la Clase III El objetivo es determinar si el paciente iría a un resultado exitoso o lo contrario, a un fracaso del tratamiento con la expansión rápida palatina y la máscara facial. Es una predicción de la respuesta a el tratamiento. Se necesitará de un análisis cefalométrico especial para esto donde debemos recordar que el punto de la silla turca varía, no es lo mismo a los 7 años que 3 años después del tatamiento. El punto silla se va hacia atrás y hacia abajo, al igual que con el punto basión, va hacia abajo y hacia atrás con el crecimiento, es decir es variable. Existen regiones que no cambian después de los 5 años, son estables, son zonas de reposo, Las zonas que no cambian son: • Parte anterior de la silla turca. • La lámina cribosa u horizontal del hueso etmoides. • La conexión del hueso etmoidal con el nasal frontal. • Importante la línea basocraneal que va a través del punto “T”. El punto “T” es la parte más superior de la zona anterior de la silla turca, donde se junta con el tubérculo, es una zona estable desde la edad de los 5 años en adelante. La línea ”T” es tangente a la lámina cribosa o lámina horizontal del hueso etmoides que es otra zona estable. La línea”T” va hasta la lámina cribosa de manera tangente.

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Capítulo 25

Análisis discriminativo Determina e indica gracias a estas variables, la predicción del éxito o fracaso en el tratamiento. Solamente, tres variables analizadas antes del tratamiento, son capaces de determinar, con un 80% de predicción, el éxito o el fracaso del tratamiento. Las tres variables se enumeran a continuación:

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A. La primera es la longitud de la rama mandibular del punto condilión al punto gonión intercepción. B. La segunda variable es el ángulo formado por basión - el punto ”T” y la línea “SBL”: es un ángulo posterior, que entre más grande sea más cerrada será la base craneal, y si el ángulo es pequeño, la base craneal será más amplia, es decir más abierta. C. La tercera variable es el ángulo del plano mandibular con relación a la línea “SBL”. Es la divergencia facial. Solamente combinando los valores de estas tres variables, antes del tratamiento, se le puede decir al paciente si será un buen candidato para tratamiento con máscara facial o no, o si será un paciente elegible para cirugía ortognática más adelante. Los casos exitosos muestran un valor pequeño para la longitud de la rama mandibular y un valor pequeño para BA - T - línea SBL 305

Capítulo 25

y un pequeño valor para la inclinación del plano mandibular a la línea SBL. En conclusión la altura de la rama puede mostrar un signo muy temprano para el crecimiento excesivo de la mandíbula. Cuando hay una rama muy larga significa que el cuello del cóndilo es largo y es una señal temprana de un crecimiento excesivo mandibular. Para casos exitosos se debe tener una rama más corta. La segunda medida tiene que ver con la angulación de la base craneal, es dedir, si la base del cráneo está abierta, en donde este ángulo es pequeño (basión, punto T y línea SLl), el ángulo suplementario es grande. Entonces, si la base craneal está abierta donde se adhiere el cóndilo a la base craneal, este estará más superior y posterior, lo cual es favorable para la corrección de las Clases III porque la misma longitud mandibular va a estar adherida a la base craneal en una posición más posterior. Ahora, si ese ángulo línea SBL y basión- T es grande, se va tener un cierre de la base del cráneo, el cóndilo se unirá más anteriormente y llevará la mandíbula más anteriormente, es una predisposición anatómica para las Clases III. Los casos serán más exitosos cuando tienen un ángulo posterior corto y un ángulo anterior grande de la base del cráneo. Casos exitosos • Pacientes con rama relativamente corta. • Ángulo amplio anterior de la base del cráneo. • Ángulo pequeño posterior. T- basión y línea SBL. • Patrón facial hipodivergente. • Plano mandibular menos inclinado con respecto a la base del cráneo. Casos que fracasan en el tratamiento de la Clase III • Pacientes con rama mandibular larga. • Con ángulo posterior de la base del cráneo grande. • Con ángulo entre la línea “SBL” y el plano mandibular grande.

Valores discriminativos para lo anterior

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El poder predictivo de la combinación de estas 3 medidas es de 84%, lo que significa que estos valores son capaces de predecir de una manera precisa la respuesta al tratamiento, de por lo menos cada 4 de 5 pacientes, es decir en 1 de 5 pacientes no habrá certeza de predecir si será para terapia ortopédica o para cirugía ortognática. Prodecimiento: se usan constantes predeterminadas o coeficientes predeterminados. • Entonces, a un niño de 7 años y medio Clase III, se le toma la radiografía lateral en donde se le mide la distancia condilión gonión y se multiplica por el coeficiente 0. 282. • Después, medir el ángulo formado por basión punto ”T” y la línea SBL, se multiplica este valor del paciente por la constante 0. 205, se suma este resultado al anterior, usar los tres decimales. • Luego se mide el ángulo entre el plano mandibular y la línea SBL, se multiplica el valor de este ángulo del paciente por el coeficiente 0. 120 y se suma el resultado a lo anterior. Una vez se ha sumado todo se le resta una constante 29. 784. Ejemplo: aparece el resultado final individual de ese paciente. - Entonces, después se confronta este valor del paciente con un valor crítico que divide la predicción del éxito o fracaso del tratamiento. - El valor crítico comparativo es 0. 4065. Si el resultado individual al final de las multiplicaciones, sumas y restas es más pequeño que 0. 4065, por ejemplo, un número negativo (- 1. 2) se puede predecir que habrá éxito en la terapia con máscara facial. - Si el valor del paciente es más alto que 0. 4065 por ejemplo (1. 3) positivo, se puede predecir fracaso con la máscara facial para este paciente. - En resumen, cada paciente Clase III nuevo, en una edad temprana y fase prepuberal con un valor individual más pequeño que el valor crítico de 0. 4065 puede ser predecible a que el paciente responda bien a un tratamiento temprano con expansión y máscara facial. - El poder de predicción es del 84%, entonces cada paciente nuevo Clase III con un valor individual mayor a 0. 4065 puede ser predecible, en cuanto va a tener una respuesta pobre al tratamiento ortopédico maxilar. 307

Caso clínico Niña de 8 años Clase III con mordida cruzada anterior. Presenta dentición temprana mixta con una fase 1 de maduración vertebral cervical (CS1). Se desea saber si servirá el tratamiento. Estos son sus valores: Se midió la longitud de la rama y se multiplicó por la constante, más el valor obtenido de la segunda variable que surge en el ángulo posterior de la base del cráneo que era de 52. 9 grados multiplicado por su constante, más el valor de la tercera variable que surge de la inclinación del plano mandibular con respecto a la base del cráneo, línea SBL, que es de 31. 2 grados por su constante, a este total se le resta la constante 29. 784 con un resultado de (- 0. 7), lo que es menor al valor crítico que es de 0. 4065. Entonces se puede estar seguro que la expansión rápida palatina y la máscara facial será exitosa en esta paciente y permanecerá estable. Explicación del procedimiento: - CO - GONIÓN o LONGITUD DE LA RAMA por la constante 0. 282 - BA - T - SBL 52. 9 grados por la constante 0. 205 - PLANO MANDIBULAR - SBL 31. 2 grados por la constante 0. 120 Estos resultados se suman. Al anterior total se le resta la constante 29. 784: (- 0. 7) El resultado (- 0. 7) se compara con el valor crítico 0. 4065 Como es menor es de buen pronóstico, funcionará el tratamiento.

Capítulo

26 Aparato de Vaz de Lima

Aparato de Vaz de Lima

Aparato creado por el doctor, de origen brasilero, Mauricio Vaz de Lima, cuyo objetivo o indicación entre otras, es recuperar el espacio perdido por mesialización dentoalveolar del seis inferior, es donde tiene más aplicación y máximo distaliza 4 milímetros. Su modo de acción es gracias al anclaje de una mayoría dental contra una minoría, es un tratamiento sin extracciones. El aparato Vaz de Lima debe ser lo más retentivo posible y removido con cierta dificultad, no estar suelto ni flojo en la boca. Si se necesitan más de 4 m. m. lo mejor será extraer el 4 inferior para que erupcione el 5, evitando sacar el 5 con una cirugía complicada.

Construcción • Consta de una placa acrilíca, lisa por encima en el sector a distalizar y el resto de dientes deben llevar las huellas oclusales antagonistas para dar más anclaje ( puede ser opcional). • Esta placa debe ir bien ajustada al maxilar inferior, la cual cubre por vestibular de todos los dientes, hasta ir más abajo del ecuador dental. • Debe ir bien adaptada y ajustada a todos los dientes, es el secreto del éxito. • Presenta un tornillo unilateral o bilateral dependiendo de la necesidad. Su función es distalar. • Lleva un gancho de arrastre en forma de ”C” a nivel cervical y mesial del 36 o 46.

Controles • • • • • • • •

Se necesita mucha disciplina del paciente, usar 22 horas. Se activa ¼ de vuelta todos los días. Debe quedar bien adosado. Debe quedar con huellas oclusales antagonistas bilaterales, excepto en el lado a distalizar. Las huellas oclusales antagonistas se pueden hacer en boca del paciente. Se controla cada 15 días, en donde se devuelve todo el tornillo, se rebasa con acrílico en la zona del tornillo o diente a distalar. Si es necesario se deberá rebasar con acrílico toda la placa para dar más ajuste y adaptación. Controlar la parte oclusal, debe quedar libre de contactos prematuros que produzcan desalojo de la placa. Después de recuperar el espacio colocar un mantenedor de espacio hasta que erupcione el segundo premolar. 311

Capítulo 26

Caso clínico: niño de 9 años. Con mesialización del 36 por anquilosis del 75, interrumpiendo la formación y erupción del 35.

Continuación: radiografía panorámica inicial. En la radiografía panorámica se observa la falta de espacio para erupcionar del 75 y como consecuencia, la retención y posible pérdida del 35.

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Aparato de Vaz de Lima

Radiografía periapical del 75, tomada 4 meses después de iniciar el tratamiento con el Vaz de Lima. Se observa la recuperación del espacio para el 35.

Continuación Cinco meses después de iniciada la distalización del 36, con el Vaz de Lima, se observa la consecución del espacio adecuado para el 35, además se ha centrado la línea media. En este momento se toma impresión para un arco lingual y se remite para la exodoncia del 75, en donde dos días después de enuclear el 75, se cementará dejándose hasta que erupcione el 35. 313

Capítulo 26

Radiografía periapical del 36 en la fase final dela distalización.

Continuación Radiografía periapical del 35 antes de cementar el arco lingual.

Colocación del arco lingual como mantenedor de espacio a los dos días después de la exodoncia del 75 incluido.

Seis meses después erupciona el 35, por lo cual se retira el arco lingual volviendo al Vaz de Lima por 4 meses más para facilitar su erupción total.

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Capítulo

27 Terapia miofuncional

Terapia miofuncional

Como un gran complemento en el tratamiento de ortopedia maxilar es la terapia miofuncional y deben ser realizadas conjuntamente. Uno de los principales promotores ha sido el doctor Garliner. La terapia miofuncional consiste en la reeducación de la musculatura lingual, respiratoria, masticatoria, labial y fonética; a través de una serie de ejercicios, con una dificultad creciente, que permiten consolidar a nivel del sistema nervioso central un reflejo normal. La terapia miofuncional es un conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados y aberrantes. En 1920 el doctor Rogers en los Estados Unidos involucró la mioterapia al tratamiento de ortodoncia, haciendo enfásis en el equilibrio mantenido por las fuerzas intraorales y extraorales. Por ejemplo, un niño respirador bucal o con deglución atípica, presenta ciertas maloclusiones en relación a dichas disfunciones y no habrá éxito en el tratamiento ortopédico si no se realiza la reeducación de las funciones aberrantes, y al revés, si estas maloclusiones presentes no son tratadas, así se haga la terapia miofuncional no se llegará al éxito. La terapia miofuncional está orientada a lograr un correcto cierre bucal, dar equilibrio muscular y funcional del órgano bucal. La reeducación neuromuscular trabaja en base a un plan terapéutico dirigido a: • • • •

Músculos orafaciales. Interposición lingual y deglución atípica. Respiración bucal. Masticación temporal.

Indicaciones de la terapia miofuncional • • • • • • •

Succión digital. Respiración oral. Alteraciones de la fonación. Deglución atípica. Alteraciones en la masticación. Para prevenir la aparición de las recidivas. Sirve en niños y en adultos como en los casos de grandes desplazamientos maxilomandibulares tratados quirúrgicamente, y en los cuales el espacio de la cavidad lingual fue modificado. • En enfermedades periodontales y síndromes disfuncionales dolorosos relacionados con desequilibrios musculares. La mioterapia funcional es más eficaz si se inicia cuando el niño tiene los 9 años y cuando ha completado su madurez neurofisiológica y psicológica. La terapia miofuncional depende esencialmente del exámen físico que permite determinar las alteraciones existentes. 317

Capítulo 27

Tiempos terapéuticos 1. Concientización: el paciente deberá reconocer el problema y la necesidad de la corrección. 2. Corrección: el paciente debe conocer las estructuras que intervienen en el problema y se le enseñan los ejercicios para reeducar el patrón inadecuado. 3. Reforzamiento: una vez el paciente adquiera el patrón neuromuscular correcto, debe continuar con los ejercicios para hacer del nuevo patrón una actividad inconciente.

Duración del tratamiento • El tiempo que el paciente requiera para lograr el objetivo. • A través de los controles periódicos se verifica si la evolución es la adecuada en donde se refuerzan los ejercicios necesarios al paciente.

Recomendaciones • La terapia miofuncional debe ir desde lo más sencillo hasta lo más complejo, aumentando lentamente la dificultad de los ejercicios de una manera agradable. • Se debe trabajar con el niño frente a un espejo grande por 5 minutos como mínimo para que observe el ejercicio. • Se debe aconsejar a los pacientes repetir los ejercicios en la casa, varias veces por día durante 15 minutos cada vez. • Para el niño el sentido del tacto y la vista son muy importantes para una buena concientización del ejercicio.

Contraindicaciones • En pacientes oligofrénicos y esquizofrénicos. • En estados de conflicto que reporten un terreno inadecuado para la comprensión del tratamiento.

Hidromasaje • Se debe hacer buches 3 veces, arriba, abajo y a los lados, antes de comenzar la mioterapia. • Se utiliza agua tibia con un poquito de sal y de esta manera se tonifica la zona oral. 318


• Por ejemplo, en el bruxismo realizar un hidromasaje y después apretar 10 segundos y descansar 30 segundos.

Reeducación neuromuscular Es la modificación de una acitividad motriz fisiológica habitual, obtenida con el mínimo esfuerzo muscular bajo el efecto de influencias que ponen en juego las facultades psiquícas del sujeto, y que constituyen el tratamiento reeducativo.

Gimnasia muscular Es el aumento prolongado del esfuerzo muscular y tiene por objeto, no sólo aumentar la fuerza de contracción de ciertos músculos sino también de los antagonistas.

Tratamiento Se debe recordar que primero hay que hacer un diagnóstico clínico adecuado, en donde se evalúan los diferentes músculos que intervienen en las funciones orales. El tratamiento se basa en ejercicios orientados a estimular los músculos de los labios, lengua y motivar las funciones como la deglución, respiración, fonación y masticación.

Ejercicos de la lengua para la corrección de la deglución atípica Evaluación de la deglución atípica El niño con deglución atípica, cuando deglute, efectúa una serie de contracciones musculares que pueden incluir los labios, los carrillos y el mentón; en donde además, se interpone la lengua entre los incisivos al deglutir. Objetivos al deglutir: • Labios cerrados. • Molares en contacto. • Punta de la lengua en el lugar. Los pacientes en la Clase III deben ubicar la lengua contra los anterosuperiores. En Clase II deben ubicar la lengua contra los anteroinferiores. La circunducción lo hace la lengua, mientras la diducción la realiza la mandíbula.

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Capítulo 27

Ejercicios con los elásticos de ortodoncia Se debe deglutir sin dejar desplazar el elástico. Se deben lograr los tres cierres linguales. El primer cierre; elástico en la punta de la lengua con los labios cerrados y apenas lo logra el paciente pasa a realizar el segundo cierre, con el elástico en el dorso, y después el elástico pasará a la base de la lengua, este será el tercer cierre. • Masticar un chicle y hacer una arepa pegada al paladar y después, recogerla de atrás hacia adelante. • Aplicar la lengua contra el paladar ubicando la punta contra la zona alveolar y caras palatinas de incisivos superiores, haciendo presión hacia adelante. • Explicar al paciente dónde debe colocar la lengua y cómo debe hacer para tragar, ayudándose con un espejo. • Con los ejercicios se debe crear en el paciente un nuevo esquema neuromuscular haciendo consciente el acto deglutorio, para que después sea hecho de manera automática. • Se le debe enseñar al paciente con el dedo del profesional, dónde está el “lugar” en el paladar, que es el sitio que va a recibir la “punta” de la lengua. Este sitio son las protuberancias alveolares y la cara palatina de los incisivos superiores (tercio cervical), es allí donde debe apoyar la punta de la lengua. • Después colocar un elástico en la punta de la lengua del paciente para que la lleve a la zona antes descrita en el paladar, y pueda realizar bien la deglución. • Practicar el sonido de la letra T, repetirlo para una correcta posición lingual durante la deglución. • Al deglutir, durante los ejercicios, debe ubicar bien la lengua, que contacten los molares y tener los labios cerrados. • Ponerle un dulce en la punta de la lengua para que sea sostenido en el “lugar”, haciendo la deglución durante todo el tiempo que se va el dulce disolviendo. Lugar = protuberancias alveolares o rugas palatinas. 320


Ejercicios de los labios • Colocar los labios juntos proyectándolos hacia adelante y después contrayéndolos. Este ejercicio produce una independencia labial porque trabajan los músculos orbiculares y buccinadores. • Tracción de los labios juntos hacia los incisivos ayudándose con los dedos, sirve como complemento en la corrección de la biprotrusión. • Hacer un buche de aire inflando la mejilla de derecha a izquierda alternadamente. • Vibrar los labios. • Abrir y cerrar los labios dejándolos contraidos, como pronunciando las vocales O, U, O, U. Estimula el tonismo de los músculos orbiculares de los labios. • Con la boca entreabierta se lleva con fuerza la mandíbula hacia atrás estirando las comisuras y el labio inferior hacia atrás, haciendo presión sobre la cara vesibular de los incisivos inferiores. Este ejercicio lleva la cabeza del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea a una posición posterior forzada tratando de ubicar a la mandíbula en una posición retrasada. Indicado para pacientes en Clase III. • Sostener una tarjeta plastificada entre los labios mientras se estudia o se ve televisión. • Sostener con los labios un elemento de más peso como una cucharita, estimula los músculos periorales. • Tener un botón grande agarrado de un hilo largo y colocado en el vestíbulo de la boca entre los labios y los dientes, y tirando el niño del otro extremo del hilo, evitando que el botón salga de la boca haciendo presión con los labios, esto ayuda al cierre bucal.

Ejercicios de terapia miofuncional de la masticación Se debe definir si el paciente tiene una función masticatoria tipo temporal, pterigoidea o maseterina, recordar que esto es de gran importancia porque es determinante en la conformación del órgano bucal para bien o para mal. Las facetas de desgaste de los dientes anterosuperiores y de los caninos son determinantes en la evaluación clínica. El niño masticador tipo temporal desgasta la cara palatina de incisivos y caninos desde el borde incisal hasta gingival. Sólo ejecuta movimientos de apertura y cierre, es decir es patológica y necesita terapia miofuncional. 321

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En el niño masticador maseterino se observa movimientos de diducción, en donde desgasta las cúspides de caninos y de los posteriores generando crecimiento bimaxilar tridimensional. La masticación pterigoidea se manifiesta en los pacientes de Clase III o mordida cruzada anterior. Ejercicios • Abrir y cerrar la boca lentamente. • Abrir y cerrar la boca rapidamente. • Abrir la boca lentamente y cerrarla rapidamente. • Abrir la boca rápido y cerrarla lentamente. • Mover la mandíbula hacia la derecha e izquierda lentamente tocando las superficies oclusales. • Hacer lo anterior pero moviendo rápido la mandíbula. • Mover la mandíbula hacia adelante y hacia atrás, tocando las superficies oclusales. • Mover la mandíbula haciendo un movimiento de diducción tocando las superficies oclusales. Cuando el niño realice bien los anteriores ejercicios, deberá hacerlos con un chicle a una velocidad normal durante 10 minutos todos los días. Estos ejercicios estimulan la masticación maseterina ejercitando principalmente los músculos pterigoideo externo e interno, fibras horizontales del temporal y músculo masetero profundo o posterointerno y superficial o anteroexterno.

Ejercicios de terapia miofuncional respiratoria La respiración nasal es la normal, es la ideal y está acompañada de cierre labial influyendo en el correcto desarrollo del órgano bucal. La respiración bucal es causa de maloclusiones. Características de respiración oral o mixta • Incompetencia oral anterior por falla de cierre labial. • Labio superior corto e hipotónico con superficie seca, agrietada (acompañada esta respiración oral por obstrucción alta) dando como consecuencia protrusión superior dentoalveolar. 322


• Interposición labial inferior. • Las encías al estar en contacto con un medio seco como es el aire se inflaman, inclusive generando halitosis. • Narinas estrechas, diámetro transverso del orificio nasal disminuido por hipotonismo en las fibras anteriores del músculo transverso de la nariz y de los dilatadores propios de las aberturas nasales. • Mordida abierta anterior • Mordida cruzada posterior. En la evaluación de la respiración: • Preguntarle a la madre si el niño respira con la boca abierta o cerrada durante el día y durante la noche. • Evaluar el reflejo narinario de Goden, la permeabilidad nasal o prueba del espejo de Glatzel. • Ballard enunció unas premisas referentes a la radiografía de cavún faríngeo: - Un respirador oral presenta incompetencia oral anterior con incompetencia oral posterior (esfínter palatogloso abierto). - Un respirador nasal presenta competencia oral anterior y posterior. - Un respirador oral mixto presenta competencia muscular anterior e incompetencia oral posterior. La terapia miofuncional respiratoria está orientada a corregir la respiración bucal convirtiéndola en un ciclo respitarorio nasal: • Estando el paciente acostado en el sillón odontológico se le colocará sobre el abdomen a la altura del diafragma un libro no tan pesado para que tenga sensaciones propioceptivas durante la inspiración. • El paciente infla los pulmones de aire lentamente, inspirado por la nariz haciendo subir el libro que está sobre el abdomen, luego espirar el aire por la nariz en donde el libro ayudará en ese movimiento. • El paciente de esta manera, viendo subir y bajar el libro, aprenderá y controlará la respiración diafrágmatica. Hacer el ejercicio varias veces. 323

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• Otro ejercicio para que el paciente respire por la nariz es en el cual, se debe hacer rodar un lápiz de color sobre un vidrio mediante la espiración nasal. • El paciente también deberá practicar con la espiración nasal apagando una vela en varias ocasiones como ejercicio. • Colocar entre los labios un pedazo de papel que al irse mojando los mantendoctorá unidos produciendo de esta manera una respiración nasalnasal. • Hacer los anteriores ejercicios de los labios.

Alteraciones de fonación Estos pacientes se deben remitir a un fonoaudiólogo.

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Capítulo

28 Prevención de problemas de ATM

Prevención de problemas de ATM

Actualmente se están observando niños con chasquidos asociados a mordidas cruzadas posteriores, dolores en el oído asociados a mordidas profundas, cefaleas asociadas a Clases II, por lo cual es importante recordar que la ortopedia maxilar genera grandes beneficios en la prevención y corrección de estos problemas.

Causas de problemas de ATM • El desplazamiento discal se genera por un estiramiento anormal de los ligamentos que sujetan el disco al cóndilo, generalmente por microtrauma. • Alteraciones del plano de oclusión debido a la pérdida de dientes antagonistas. • Retrognatismo mandibular con una retroposición condilar en la fosa glenoidea. • Mordidas cruzadas posteriores. • La sobremordida vertical o mordida profunda es una de las posiciones más incómodas para la mandíbula porque limita los desplazamientos, manteniendo la mandíbula en una retroposición, se ha observado retrocondilismo en niños de ocho años en donde el disco no se ha desplazado hacia adelante sino que el cóndilo va hacia atrás. • Debido a la mordida profunda el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la fosa articular debido a la erupción lingualizada de los incisivos que llevan la mandíbula hacia distal. • Trauma agudo, por ejemplo en la cirugía de cordales. • Trastornos del desarrollo: agenesia o hipoplasia de un cóndilo asociado a una microsomía hemifacial. • La onicofagia produce microtrauma en la ATM. • Las mordidas cruzadas unilaterales en dentición temporal se pueden interceptar con pistas directas y de esta manera, se saca el cóndilo intruido y desviado del lado cruzado al centrar la mandíbula para que así no existan problemas futuros de ATM, evitando inclusive un crecimiento asimétrico. • La mordida abierta anterior produce una rotación posterior de la mandíbula ocasionando una sobrecarga articular de la ATM y produciendo dolor, debido a que no tiene guía anterior. • Cuando hay mordida profunda y estrés se produce un desplazamiento posterior del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea, compresión del nervio auriculotemporal y desplazamiento del disco. 327

Capítulo 28

• El bruxismo produce chasquido, es decir, desplazamiento anterior del disco y a veces dolor en la apertura, no se indica el ajuste oclusal. • En una Clase II división II, la mandíbula se ha desplazado para atrás y el cóndilo estará presionando la zona retrodiscal, terminando con problemas en esa ATM. En estos casos se debe corregir lo más rápido posible en donde el orden del tratamiento es el siguiente: 1. 2. 3. 4.

Ubicar bien los incisivos centrales superiores. Liberar rápido la mandíbula. Relajar la musculatura. Quitar la presión de la zona condilar en la zona retrodiscal.

• Los pacientes con alergias respiratorias están más predispuestos a sufrir problemas de las ATM, sobre todo chasquido.

Posiciones del cóndilo en maloclusiones sagitales y verticales según Gelb • En distoclusión con sobremordida vertical el cóndilo está más para arriba y más para atrás en la cavidad glenoidea (CG). • En distoclusión con mordida abierta, el cóndilo se encuentra para arriba y para adelante dentro de la CG. • Si existe mesoclusión con mordida abierta anterior, el cóndilo está más para adelante y más para abajo dentro de la CG. • En mesoclusión con sobremordida vertical el cóndilo está más para atrás y más para abajo dentro de la CG.

Ruido articular • Es un signo de la disfunción o incoordinación del disco con respecto al cóndilo mandibular. • En el ciclo de apertura se encuentra el disco desplazado hacia adelante o el cóndilo desplazado hacia atrás, pero en algún momento de la apertura hay recaptura del disco y aparece el chasquido de apertura, y luego en el regreso en algún momento pierde la correlación del disco con la cabeza del cóndilo, produciendo el chasquido del cierre, lo que se llama chasquido recíproco. Sin embargo, hay otros tipos de chasquido, algunos no hacen ruido al cerrar, sólo al abrir. • El microtrauma repetitivo lleva a un escape o fuga del disco; la única posibilidad física de que el disco escape del cóndilo hacia adelante es 328


por microtrauma de repetición, que genera tetanización del pterigoideo lateral o externo, que no responde suficiente para sacar el disco de la cavidad. • El chasquido es una falta de coordinación entre el disco y el cóndilo. • La desoclusión canina o en grupo descomprime el cóndilo en el movimiento de lateralidad, protegiendo la ATM. • Durante el movimiento de lateralidad el cóndilo de balanza y para evitar los contactos en balanza deberá bajar, separándose físicamente de la pared mesial de la fosa en donde el disco en su parte más ancha cabalga o pasa, protegiendo la ATM. • Chasquido durante la apertura, significa que el cóndilo recaptura el disco. • El chasquido durante el cierre, significa que pierde el disco articular, se vuelve a desplazar hacia adelante para permitir la oclusión máxima. • Una ayuda diagnóstica para identificar el desplazamiento del disco con reducción es llevar la mandíbula del paciente a una posición borde a borde, que abra y cierre en donde, si el ruido desaparece se podrá hacer terapia con aparatos con buenos resultados. • Todos los pacientes que presentan chasquido podrán tener contactos prematuros en balanza, si hay un contacto en balanza en el lado derecho habrá chasquido en el lado izquierdo, muchos de estos pacientes tienen las cordales erupcionadas que le ocasionan contactos prematuros. Tipos de desplazamiento del disco articular observados en la resonancia magnetica de ATM • El desplazamiento del disco es completo con respecto al cóndilo mandibular. • Desplazamiento anterior del disco: se va hacia adelante y sobrepasa el polo anterior del cóndilo mandibular. • Desplazamiento posterior del disco: se desplaza hacia la vertiente posterior del cóndilo. • Desplazamiento medial de disco: se desplaza hacia la parte interna o polo interno del cóndilo mandibular y es de los más dolorosos, porque presiona el nervio auriculotemporal que inerva el pterigoideo lateral. • Desplazamiento lateral: el disco se desplaza hacia el polo externo del cóndilo mandibular. • Desplazamiento anterolateral del disco: el dolor es constante y difícil de quitar. 329

Capítulo 28

• La posición patólogica del disco en boca cerrada es la de estar completamente por delante del cóndilo mandibular. • Cuando el paciente abre la boca y la mandíbula se desvía, es porque hay desplazamiento del disco, pero si se vuelve a centrar en máxima apertura, significa que se ha producido una reducción de éste. • Normalmente, el disco no debe traspasar los polos del cóndilo. • Cuando hay dolor constante en boca abierta y en boca cerrada, habrá un desplazamiento medial interno del disco con respecto al polo interno del cóndilo. • Cuando hay un desplazamiento posterior del disco con respecto al cóndilo mandibular, el paciente no puede cerrar, presenta dolor al masticar y dolor a la palpación lateral. • El chasquido es el sonido del desplazamiento con reducción. • La crepitación es el desplazamiento del disco sin reducción. • Recordar que el chasquido es la falta de coordinación entre el disco y el cóndilo, gracias a un microtrauma de repetición que genera tetanización del pterigoideo lateral o externo que no responde lo suficiente para sacar el disco de la cavidad.

Fases del desorden en la ATM 1. Lo primero que sucede es un desplazamiento del disco con reducción, chasquido. 2. Sigue después un desplazamiento del disco sin reducción, es la crepitación. 3. Sigue después los procesos degenerativos como la osteoartritis y la osteoartrosis. Disco articular - Está adherido al cóndilo mandibular. - Divide el espacio articular en superior e inferior y nunca se comunican. - El espacio articular está ocupado por el ácido hialurónico o líquido sinovial, que es rico en proteínas y cuyas funciones son: 1. Disminuye el desgaste. 2. Disminuye la energía de la superficie. 3. Sirve para el buen despempeño de la ATM. 330


Tratamiento para recuperar el disco El pronóstico de la recaptura del disco articular es mejor cuando el chasquido es precoz y cada vez peor cuando el chasquido es medio y tardío en la apertura. En la recaptura del disco (según Spahl), en los problemas de la ATM de origen funcional, se debe tener en cuenta de reducir los signos y síntomas gracias a la descompresión condilar, consistente en el avance mandibular y a la posterior reconstrucción de la oclusión para mantener cóndilo y mandíbula en esa posición adelantada. El dolor desaparece gracias a la creación del espacio vertical en la ATM desplazando los cóndilos hacia abajo y hacia adelante en las fosas glenoideas. La limitación del movimiento es un signo de diagnóstico de desplazamiento del disco articular en dirección anteromedial en relación al cóndilo, y que no es recapturado durante la apertura. Si no se detecta y se trata el problema del disco articular podrá irse doblando gradualmente, hacia adelante y no se podrá recapturar, con el paso del tiempo si no se recaptura provoca dolor funcional y restricción de la apertura debido a una osteoartritis. El diagnóstico clínico de la retención discal precoz se hace en base a la restricción del movimiento. También, el diagnóstico de los problemas discales de la ATM se hace por medio de la resonancia magnética. Se ha oservado recaptura de disco con el tratamiento de ortopedia maxilar funcional por ello se debe: • Avanzar la mandíbula llevándola borde a borde, y si al abrir y cerrar no hay ruido articular conservando ese borde a borde el paciente será candidato a recibir un sistema protusivo, sosteniendólo en ese avance terapéutico mandibular. • Dejar durante un mes y al mes siguiente, se reduce el avance en un milímetro en donde se revisa o se confirma la reducción del disco con la ausencia del ruido. • Al mes siguiente, se verifica si el paciente puede aguantar una nueva redución del avance de un milímetro, recuperando así la posición del disco.

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Capítulo 28

Aparatos usados para la recaptura del disco • Los bloques gemelos, según William Clark, son muy útiles cuando están asociados a una Clase ll mandibular: el dolor y el chasquido se alivia inmediatamente o hasta cuatro días después de haber colocado el aparato. El disco es recapturado al desplazar el maxilar inferior hacia abajo y hacia adelante para adelantar los cóndilos, inclusive corrigiendo la Clase ll. Se talla el acrílico superior sólo sobre los primeros molares inferiores para ir además, corrigiendo la mordida profunda. • Placa superior con aleta protrusiva anterior o placa protrusiva, la cual modifica la relación cóndilo- disco, disminuye el dolor y el ruido articular por tres meses. • Activador Elástico de Klammt con plano posterior de mordida. Es mejor no garatizar al paciente el eliminar el ruido articular, porque el pronóstico es complejo, se le advierte que se la va a intentar y que inclusive si desaparece más adelante puede volver a reaparecer. Sin embargo hay estudios que indican que un cierto porcentaje de la población presentan chasquidos con las ATM sanas, lo cual no siempre es indicativo para tratamiento. Si el ruido articular es mayor a una año prodrán haber adherencias, puede haber estiramiento de los ligamentos en la zona bilaminar y no habrá posibilidad de recuperación permanente. Es preferible que el paciente use un aparato de ortopedia maxilar bruxe en la noche, en una posición terapéutica de avance y no se comprima la ATM. Si no desaparece el chasquido, colocar una placa superior con plano posterior de mordida liso, también por tres meses.

Posición de la ATM en Clase II y Clase III Mapeado de Gelb. Explicación del dibujo: el cóndilo más oscuro es el normal y está en la posición central de la cavidad glenoidea y las punteadas son las posiciones patológicas.

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• Se debe conocer la posición del cóndilo en la maloclusión y en la nueva posición de rotación y translación terapéutica mandibular. • Se debe recordar que la oclusión funcional es aquella en donde coincide la relación céntrica con la oclusión máxima. 333

Capítulo

29

Motivación

Motivación

Es muy importante la comunicación con los padres y con el paciente, hay que ser muy claros y definir las directrices del tratamiento.

Sugerencias y recomendaciones • El ortopedista maxilar debe ser calibrado de manera constante y ser consistente en el criterio del diagnóstico porque las maloclusiones son repetitivas. • El ortopedista maxilar debe ser un experto en el manejo clínico del aparato que escoge, además debe mantenerse en una constante actualización académica. • El aparato debe ser eficiente. • Se deben conocer los alcances y las limitaciones de nuestros procedimientos. Es importante, conocer en el tratamiento hacia dónde vamos y qué queremos en el paciente. • Debe existir una eficiencia del tratamiento, es decir, hacerlo bien y rápido, lo cual depende de la habilidad del ortopedista maxilar del protocolo del tratamiento y del paciente. • La cooperación es determinante, al igual que la intensidad hormonal, la actividad de las suturas y la fase de maduración esquelética. • Para que exista éxito en el tratamiento de ortopedia maxilar se debe motivar fuertemente a las personas que viven con el paciente, como padres, tíos y abuelos; porque ellos, tendrán la responsabilidad de utilizar los aparatos; los mejores resultados se presentan cuando el paciente vive con sus padres, ellos tienen la responsabilidad del éxito o del fracaso. • Entregar al paciente hoja de instrucciones impresa de uso y de higiene. • Hacer firmar la hoja de consentimiento informado, indicando los riesgos y limitaciones de cada caso en especial. • Mantengáse alejado de pacientes con padres conflictivos. • Durante el tratamiento se puede trabajar por etapas, porque el niño se cansa, se le da tratamiento con aparatos 2 o 3 años y se deja descansar, obviamente logrando los objetivos establecidos. • Los controles son mensuales. • El aparato se cambia en promedio cada año. • Se debe advertir a los acudientes que existe la posibilidad más adelante de continuar con ortodoncia. • El tratamiento activo en promedio va hasta que tenga dentición permanente o 12 años exceptuando pacientes de Clase II y III. 337

Capítulo 29

• En caso de que no colabore el paciente, existe la posibilidad de usar aparatos fijos. • Recordar que hay tres tipos de pacientes: 1. El colaborador o autodisciplinado. 2. El medio colaborador que hay que insistirle todos los días para que se lo ponga, pero se lo pone. 3. El no colaborador, que por más que los padres le insistan no usa los aparatos, aquí se recomienda sugerir aparatos fijos o detener el tratamiento. • El aparato debe llevar el nombre y el teléfono. • El aparato usado debe ser cómodo, fácilmente aceptado por el paciente y eficiente. • Al principio al paciente, se le ofrece mucho y se le da poco, con el tiempo y la experiencia se ofrece poco y se le brinda mucho. Recordar que el niño conoce el corazón del hombre. Así que tratálo bien. • Se debe siempre dar lo mejor al paciente, usando las mejores terapias como si fuera nuestro propio hijo. • La primera consulta es muy importante: se debe dar una adecuada atención porque no hay una segunda oportunidad para tener una muy buena primera impresión. • El paciente que no colabore es mejor no atenderlo. • El paciente al recibir por primera vez el aparato, produce una hipersalivación para proteger la mucosa y los dientes, es un efecto protector de la boca con la saliva.

Causas del fracaso del tratamiento • No colaboración del paciente. • Los padres no lo llevan a control. • No se hace un buen diagnóstico. • No colocar el aparato adecuado. • No realizar ordenadamente el tratamiento. • Tratamientos tardíos. • Que no exista una buena respuesta tisular en el paciente. 338

Motivación

Indicaciones de uso del aparato (hoja preimpresa que se entrega al paciente) 1. Uso permanente del aparato, mínimo 16 horas diarias, 8 horas de día y 8 horas de noche. 2. Retire el aparato de la boca para comer y para el cepillado. 3. Cuide su higiene oral, cepille juiciosamente sus dientes, de igual manera lave su aparato con un cepillo diferente. 4. No consuma alimentos con el aparato en la boca, excepto con los fijos. 5. Cuide su aparato al comer, jugar o practicar deporte; guárdelo en la caja para protegerlo de golpes, presiones, etc. 6. No guarde el aparato en el bolsillo, maletín escolar o en servilletas. 7. Cepille el aparato regularmente con jabón líquido o con productos especializados para lavar prótesis. 8. Ideal colocárselo inmediatamente después de comer. 9. No trate de reparar o ajustar su aparato ortopédico, consulte a su odontólogo. 10. En caso que el aparato se dañe o exista dolor asista a consulta sin cita previa. 11. Asista puntualmente a los controles. 12. El uso permanente del aparato y los controles puntuales disminuyen el tiempo de tratamiento y aseguran el éxito. 13. Hacer ejercicios de lectura en voz alta mejora la adaptación del aparato. 14. La pérdida o daño de los aparatos debe ser cancelada por el paciente. 15. Tres meses sin asistir a la consulta, automáticamente daremos por abandonado el tratamiento por parte del paciente. 16. Aplicar la caléndula en crema en caso de salir úlceras en la boca. 17. El éxito del aparato está dado básicamente por la cooperación y disciplina de los padres, con técnicas de motivación y estimulación para obtener el máximo de los resultados. 18. Si es necesario se remitirá al paciente al: • Odontólogo general. • Otorrino. 339

Capítulo 29

• Fonoaudiología. • Especialista indicado. Se debe recordar que el tratamiento es multidisciplinario. 19. El tratamiento depende de la colaboración del paciente y disciplina de los padres, además de otros factores como son: • Respuesta biológica. • Crecimiento óseo y muscular. • Control de hábitos. • Alteraciones de las funciones vitales como son la respiración, deglución, fonación y masticación. 20. Tener en cuenta que la vida útil promedio de los aparatos es de 10 a 12 meses. El aparato al comienzo producirá leves molestias como: • Salivación excesiva. • Dificultad para hablar o pasar saliva. • Tener en cuenta que el aparato es suelto y flojo en la boca. 21. Las activaciones las deben hacer únicamente los padres, no dar la llave al paciente. 22. Verificar que el paciente pueda tragar saliva con el aparato porque de lo contrario, se deben recortar los flancos inferiores de acrílico del aparato de cada lado. 23. El paciente deberá leer en voz alta con el aparato en boca para que aprenda a hablar bien con él.

Contraindicaciones • Trastornos cerebrales. • Alergia a los acrílicos. • Niños rebeldes. • Niños epilépticos o que convulsionen. • Grandes rotaciones. • Biprotrusiones maxilares (hacer ortodoncia con exodoncia de 4- 4). • Casos que se salen de las manos como son la hiperplasia condilar y la elongación hemimandibular. 340

Motivación

Controles • En el tratamiento podrán haber aparatos removibles y fijos. • No deberán producir dolor, isquemias, ni laceraciones. • Para el inicio del uso del aparato se puede recomendar que sea progresivo, primero usar 2 horas, luego al segundo día aumentar a 4 horas de uso hasta llegar a 12 o 16 horas entre el día y la noche. • También se puede recomendar que el uso del aparato, desde el comienzo, sea de 16 horas, parte del día y toda la noche; no llevarlo al colegio por el peligro de pérdida. • Los controles deben ser mensuales. • En los controles cada mes verificar si el paciente usa o no el aparato, y de no hacerlo, motivarlo. • Revisar si está en buen estado o dañado. • Escuchar al paciente para detallar si habla bien con el aparato porque si es así, es porque usa el aparato. • Observar si tiene huellas en la mucosa oral que confirme el uso del aparato. • Verificar si el paciente puede tragar bien saliva con el aparato, sin hacer ruido, de lo contrario se debe recortar los bordes inferiores del acrílico. • Para los aparatos extraorales se debe escoger bien, debe ser el adecuado y enseñarlo a toda la familia, explicar la necesidad para que sea aceptado, porque si no le gusta a la familia el paciente no se lo pondrá. • La forma de cobro incluirá por año el valor de un aparato y 11 controles, lo mismo al segundo año, se cobra por aparato y por controles. Por aparte se cobran las otras actividades, por ejemplo las reparaciones del aparato, aparatos nuevos por pérdida, operatoria, prevención y retenedores, entre otros. • Ayudar a la guía de erupción de los dientes nuevos. • Definir si necesita cambio de aparato. • Confirmar si están cumpliendo los objetivos de la corrección. • Observar si no ha dañado el aparato. 341

• Determinar si no tiene caries o alguna otra patología que necesite remitirse. • Hacer la activación del aparato: que puede ser un desgaste del acrílico en el sitio indicado, hacer un rebase de acrílico, unir las placas, cambiar la posición de la mandíbula y activar los tornillos. • Activar los alambres o resortes del aparato. • Programar e insistir al paciente para que use más tiempo los aparatos si es necesario, al igual que a los padres. Recordar, según el doctor Juan Canut que el éxito del tratamiento depende también de: • El 50 % de la colaboración del paciente. • El 25% de la respuesta tisular del paciente. • El 25% del diagnóstico y plan de tratamiento del profesional. El odontólogo es la persona que ordena y diseña los aparatos no el laboratorista. La eficiencia del tratamiento depende de la habilidad del ortopedista maxilar, del protocolo del tratamiento y de la colaboración del paciente.

Capítulo

30

Bloques gemelos

Bloques gemelos

Aparato ortopédico maxilar funcional creado por el doctor William J. Clark. Es un aparato cómodo, estético y eficaz. También llamado twin- block. Presenta entre sus bloques de acrílico oclusales superior e inferior un plano oclusal con una angulación de 70 grados que permite, gracias a la fuerza de la oclusión, corregir la Clase II, la mandíbula es llevada hacia adelante potenciando al máximo el crecimiento debido a la misma protrusión funcional. La mordida constructiva se realiza en protrusión y con 2 milímetros de separación interincisal. Se pueden usar hasta por 24 horas al día. Es un aparato que mejora mucho el perfil del paciente.

Diseño de los bloques gemelos Indicado para corregir la Clase II división I sin apiñamiento, en permanentes, hasta con un overjet de 12 milímetros y mordida profunda; en donde se debe producir expansión superior siempre para poder acomodar la mandíbula en una posición correcta, por lo cual el aparato superior debe llevar tornillo de expansión. Lleva Adams en los primeros molares superiores y Adams en los primeros premolares inferiores. Podrá llevar dos ganchos interdentales de sostén en forma de bola a nivel anteroinferior. Está compuesto por dos placas independientes a las cuales se le pueden colocar tornillos, resortes y rejilla. Los bloques gemelos llevan acrílico por oclusal para adelantar o para retrasar la mandíbula, gracias a la angulación de 70 grados en la orientación de los bloques con respecto al plano oclusal (Ver figura A)1. La placa superior se puede cementar para una mejor colaboración del paciente. El doctor Clark efectúa el tratamiento de la Clase II división I en dos fases: 1. La primera fase con los bloques gemelos para hacer el avance mandibular. 2. La segunda fase se cambia sólo a una Hawley superior con un plano anterior inclinado para permitir el pleno asentamiento en oclusión de los posteriores. 1 Figuras tomadas de Willian J. Clark, tratamiento funcional con bloques gemelos. Aplicaciones en ortopedia dentofacial. Harcourt Brace de España, 1998.

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Capítulo 30

Para corregir la mordida profunda se debe desgastar el acrílico superior oclusal, para permitir la erupción de los dientes posteriores inferiores nivelando así el plano oclusal. El desgaste del acrílico superior se hace en sentido oclusodistal de 1 a 2 milímetros cada mes para evitar así, que la lengua se meta entre las dos placas. El borde mesial del bloque oclusal del acrílico superior debe contactar sobre la parte distal del segundo premolar inferior y gracias al tallado no debe contactar con la cara oclusal del seis inferior (Ver figura B). La placa superior lleva tornillo central de expansión para corregir el problema transversal, el 70% de los casos Clase ll tienen problemas de deficiencia transversal. Cada mes se desgasta, hasta eliminar todo el acrílico

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Bloques gemelos

superior asegurando la oclusión y contacto de los molares inferiores con los superiores hacia una Clase l, además esto también ayuda a una autorotación de la mandíbula y corrección de la mordida profunda (Ver figura C). Pero nunca se debe tallar el acrílico del borde anterior del plano inclinado superior, porque esta parte es la que mantiene el constante avance mandibular hasta que ocluyan los molares inferiores. En cambio en Clase II con mordida abierta anterior no se desgastan los bloques de acrílico oclusal superior, se deben mantener intactos hasta el final del tratamiento, porque de esta manera los posteriores se intruyen y los anteriores erupcionan libremente, inclusive ayudados con la incorporación de una rejilla lingual generando la corrección de la Clase ll y permitiendo el contacto anterior. La retención se puede hacer con la Hawley superior con plano anterior inclinado. El paciente debe mejorar el perfil al hacer el avance mandibular voluntario. El paciente al mejorar mostrará un cierre labial adecuado y buena armonía facial. Se debe recordar que es importante que el borde posterior del bloque de la placa inferior quede a 2 milímetros del reborde marginal mesial del seis, para, que de esta manera, favorecer su erupción y corregir la mordida profunda dental que acompaña a la mayoría de las Clases II esquelética. Al mes, cuando toque la corona del seis inferior en el acrílico oclusal de la placa superior, esta se deberá volver a tallar, esto en Clase II con mordida profunda, pero si tiene mordida abierta no desgastar el acrílico. La angulación de los bloques del acrílico se dan con un alambre angulado de 70 grados. Todos los aparatos de ortopedia maxilar tienen una función ortopédica y una segunda función ortodóntica. Apenas se corrija la Clase II y la mordida profunda se coloca una placa superior con un plano inclinado anterior para sobrecorregir la Clase II, la mordida profunda y permitir la erupción total de caninos y premolares. Otra altenativa de retención es colocar un activador de paladar abierto. Los bloques gemelos pueden o no llevar arco vestibular superior, el inferior si no lo lleva. Los bloques gemelos pueden o no llevar tornillo inferior, según la necesidad. Los resultados con los bloques gemelos se ven a los 10 meses siempre y cuando el paciente colabore y se encuentre en el momento indicado de crecimiento (C3). Los bloques gemelos para Clase III lleva los bloques oclusales de acrílico invertidos. 347

Capítulo 30

Otras indicaciones Los bloques gemelos también sirven para Clase III, Clase II división II y problemas articulares. Los bloques gemelos se pueden dejar fijos en pacientes poco colaboradores, en donde se les adiciona un Hyrax o una barra transpalatina para un mejor resultado. Se podrá dejar sólo hasta por 7 meses para luego seguir con aparatología fija, evitando así una cirugía ortognática, en estos aparatos fijos, igual se desgasta el acrílico superior hasta permitir el contacto de la oclusión posterior. Activación del aparato Los bloques gemelos se pueden reactivar hacia un nuevo avance mandibular, en donde se le agrega 2 o 3 milímetros de acrílico en el aparato superior en la cara anterior y mesial de manera bilateral del plano inclinado, se recuerda no adicionar acrílico en la parte inferior. Se debe aislar con vaselina en la parte inferior, hacerlo en boca, haciendo morder al paciente hacia el nuevo avance mandibular. El aparato de ortopedia maxilar funcional baja y avanza el cóndilo dejando a la mandíbula en una posición más adelantada. La placa inferior puede tener un diseño sencillo creado por el doctor Clark, lleva ganchos Adams en el primer premolar y ganchos en bola en el 31 y 41 asegurando la placa en la parte anterior. La parte oclusal inferior debe ir hasta la mitad del segundo premolar, hasta antes del primer molar para permitir la erupción del primer molar permanente. El tornillo de la placa superior se activa ¼ de vuelta cada 8 días. La placa superior lleva arco vestibular tipo Hawley. El acrílico en la placa superior por lo general va hasta los primeros premolares, no toca caninos y tampoco ningún incisivo con el objetivo de que no queden involucrados en la expansión transversal; recordar que se necesita la expansión transversal para favorecer el avance mandibular, inclusive para permitir la retrusión anterior en el momento indicado. Existe el diseño del doctor Schawrz que incorpora un tornillo inferior para corregir el apiñamiento o porque los incisivos estén lingualizados. Después de 5 meses se puede hacer un nuevo avance mandibular colocando acrílico en los planos inclinados superiores en la parte mesial o anterior y así la mandíbula se mantendrá en una posición más adelantada. En presencia de los bloques gemelos, el paciente al cerrar está forzado a llevar la mandíbula hacia adelante. El acrílico se desgasta sólo en pacientes hipodivergentes o normales con mordida profunda, en mordida abierta anterior no se talla el acrílico, se deja igual hasta el final del tratamiento. 348

Bloques gemelos

El paciente de la Clase ll puede quedar, al final del tratamiento, en una superClase l o hacia una Clase lll, que es lo ideal. La mordida constructiva se toma borde a borde y por eso, al retirar los aparatos, los molares aparecen en una relación Clase lll lo cual compensa la recidiva de la relación molar. Recordar que por cada milímetro de protrusión en la mordida constructiva que se haga, se generan 100 gramos de fuerza y que el golpe masticatorio normal produce 500 gramos de fuerza; por lo tanto, no debe avanzarse más de 5 milímetros en la mordida constructiva porque de lo contrario no se producirán cambios en la ATM al generarse hiperactividad muscular no deseada en el pterigoideo externo (Clark).

Edad para colocar los bloques gemelos No usar los bloques gemelos de manera temprana, si se usan en estadios óseos 1 o 2, la cantidad de elongación suplementaria de la mandíbula será insuficiente para corregir la Clase ll, al igual que recidiva muy fácil o la retención será muy larga. Si se usan los bloques gemelos o twin- block en un estadio 3 o 4 se tendrá un resultado de 5 mm. , de elongación o longitud mandibular (Baccetti), suficiente para convertir una Clase II en una Clase I. Es decir, empezar a usar los bloques gemelos a partir del pico de crecimiento. El estadio tres óseo de maduración vertebral cervical es el momento perfecto para iniciar el tratamiento de la Clase II, sin importar la edad. El uso de tiempo en promedio es de un año y medio para obtener resultados excelentes. Se produce una elongación en el cuello del cóndilo. Con los bloques gemelos se lleva la mandíbula hacia adelante y el maxilar superior hacia atrás. Los resultados son muy estables y no los va a cambiar la naturaleza, no habrá recidiva, habrá estabilidad sin mordidas dobles. Recordar que hay pacientes que crecen en longitud mandibular 10 milímetros, mientras otros 5 milímetros, es decir hay unos buenos crecedores y otros no. La sínfisis avanzada es la zona que mejora el perfil. Los bloques gemelos pueden ser usados como aparato fijo, el comer con el aparato le da una fuerza de mordida para corregir la maloclusión. La placa superior del twin- block o bloques gemelos se podrá al iniciar el tratamiento cementar por 2 meses, obligando al paciente a usarla todo el tiempo, inclusive para comer; luego el profesional al desprenderlo del paciente, este sentirá que le hace falta, por lo que seguirá utilizándolo, en esta ocasión de manera removible. Los bloques gemelos son aparatos muy efectivos en la corrección de la Clase II por deficiencia del crecimiento mandibular y mejoran mucho el perfil. 349

Capítulo 30

Caso clínico: edad 10 años. Niña con una Clase II mandibular y mordida profunda. Presentaba un Sna de 81. 5º, un Snb de 75. 5º, un Anb de 6º, incisivo maxilar de 116º, un Impa de 105º. Se inició el tratamiento con un activador elástico de Klammt Clase II sin rejilla por un año. Luego se continuó con unos bloques gemelos Clase II con Benac en 13 y 23 porque habían erupcionado mesializados.

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Bloques gemelos

Continuación: edad 12 años. Luego de usar los bloques por un año se corrigió la relación molar Clase II, el perfil convexo y la mordida profunda. La cefalometría mostró un Snade 86º, un Snb de 83º, un Anb de 3º, el ángulo incisivo- maxilar de 112º y el Impa 101º. La retención se realizó con un activador de paladar libre hasta llegar a un grado 6 de maduración ósea vertebral.

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Capítulo

31 Péndulo y Pend-X

Péndulo y Pend-X

Creado por el doctor James J. Hilgers, debido a que los tratamientos con falta de colaboración activa por parte del paciente son cada vez más comunes, también es llamado péndulum, y como aparato fijo sirve para: • Tratar la Clase II dental. • Recuperar espacio de caninos. • Recuperar espacio de los segundos premolares. • Clase II unilateral o bilateral. • Preparación prepotética. • Recuperación de espacios para caninos en Clase III. El péndulum es un híbrido que usa un botón de Nance acrílico de mayor tamaño que sirve de anclaje palatino. Lleva unos resortes en calibre 0, 32 “de TMA” (titanio- molidebno) que producen fuerzas suaves y continuas hacia los primeros molares (y si es necesario en los segundos molares); produciendo en el aparato un balanceo amplio o de péndulo desde el centro del paladar hacia los molares superiores. Caso clínico 1 Se recuperó espacio para el 13 gracias al péndulo, se muestra una irritación palatina al retirar el aparato, la cual es transicional.

Caso clínico 2 Recuperación de espacio para el 15 y para el 23.

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Capítulo 31

Se realiza la exodoncia del 55 aprovechando el espacio creado y se coloca un nuevo péndulo para seguir distalizando el 16.

Erupción del 15

Aparato para distalizar premolares Esta es una manera de distalizar los premolares y consolidar el espacio del canino después de usar el péndulo, con resortes en alambre 0, 7 incluidos en el acrílico del botón de Nance. Usar siempre Hawley inferior con plano posterior liso de mordida, y al final realizar leve tallado selectivo para cuidar la ATM.

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Péndulo y Pend-X

Caso clínico 3: muy parecido al caso clínico 2 Niña de once años con segundo premolar superior derecho porque el 55 quedó sumergido y anquilosado.

Ventajas • No depende del paciente. • Fácil construcción y económico. • Se puede usar unilateral o bilateral. • Facilidad para la retención. • Tiempo mínimo de tratamiento: puede distalizar el molar hasta 5 mm. en cuatro meses. • Tiene una curva carga de flexión baja en los resortes. • Puede llevar resortes protrusivos para protruir los cuatro incisivos superiores en caso de mordida borde a borde anterior o Clase III. 357

Capítulo 31

• Puede ir incluido en un Hyrax y además de expandir distaliza el seis. • Actividad mecánica continua en los molares, los dientes se mueven de una manera muy eficiente con fuerzas muy suaves pero continuas y bajas. • Abre la mordida al producir rotación posterior del plano mandibular e incrementa la altura facial inferior anterior. • Es bien tolerado. • Los movimientos son predecibles. • Puede sólo necesitar una activación, el aparato se activa, se coloca y cuando el aparato se va retirar es porque el espacio ya está garantizado. • La relación molar Clase II no puede ser de tipo esquelético, es para problema dental Clase II. El tratamiento de la Clase II por mandíbula pequeña o por un aumento anteroposterior del maxilar superior o combinado requiere un tratamiento diferente. • Corrige las mordidas profundas al producir rotación posterior del plano mandibular. • Buena aceptación del aparato por parte del paciente, se adaptan en una semana. • Los resortes del pendulum no irritan la lengua durante la deglución. • El pendulum sirve para recuperar el espacio perdido debido a la mesialización de los primeros molares superiores, causada por pérdida prematura del segundo molar temporal o por la impactación de éste.

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Péndulo y Pend-X

Peligros del aparato • Seleccionar bien al paciente. • Puede producir protrusión anterosuperior. Para evitar lo anterior, recortar el acrílico en la parte anterior del botón de Nance. • Rotación posterior del plano mandibular. • Se incrementa la altura facial inferior anterior. • Mordida abierta anterior porque la mandíbula rota hacia abajo y hacia atrás. • Puede producir mordida cruzada del seis; para evitar esto se debe estirar el resorte a medida que se distalice al nivel de la ansa. Los resortes no deben quedar en el mismo nivel del acrílico para que no se entierren en la mucosa. • A medida que se van hacia atrás los molares se van extruyendo también y el plano de oclusión va cambiando lentamente.

Paciente ideal • Relación molar Clase II no esquelética. • Redundancia de labios. • Distancia de altura facial anterior inferior disminuida, lo cual es corregida distalizando los molares superiores. • En pacientes Clase III, el aparato podrá llevar resortes protrusivos. • Camufla la Clase III.

Contraindicaciones • Patrón vertical aumentado o con crecimiento vertical. • Presencia de mordidas abiertas anteriores. • No usar en pacientes alérgicos, con rinitis alérgica o que sufran de bruxismo, porque desencadenan fácilmente en ruido articular. • No en Clase II por culpa del maxilar superior y caninos ectópicos, mejor extraer 14 y 24.

Fundamentación • El clínico debe saber cuántos milímetros debe distalizar los molares. • Puede ser unilateral o bilateral. • El pendulum lleva unos soportes altos adheridos con resina en oclusal de primeros premolares o primeros molares temporales. • El pendulum o péndulo es un aparato que utiliza una fuerza constante y eficiente. 359

Capítulo 31

¿Qué pasa con el segundo molar? • Los segundos y terceros molares no son impedimento para distalizar los seis superiores. • Se corre solo o acompañado, el sistema es bastante eficiente. No importa la etapa de desarrollo del segundo molar superior. • No produce impactación del segundo o tercer molar superior. • Existe un crecimiento distal de las apófisis alveolares. El crecimiento se concentra en la parte más distal de la apófisis alveolar para permitir la erupción de los segundos molares. • El segundo molar perfectamente se distala, es decir, el germen acompaña el proceso de distalización del primer molar. • El movimiento aplicado por los resortes producen una fuerza adecuada pero constante, lo que hace que el proceso de remodelación óseo distal sea muy benévolo con los gérmenes del segundo y tercer molar. • Las fibras periodontales transeptales llevan hacia distal los premolares de manera espontánea y natural.

Fabricación • Los resortes del aparato derecho e izquierdo hechos de alambre 0. 32 de TMA se constituyen en una parte con inserción, con curva hacia el seis, con un pequeño doblez de ajuste horizontal, un helicoide cerrado y un doblez para retención en el botón de acrílico. • Se usa alambres 0. 36 de acero que salen del botón de acrílico y se anclan en los primeros premolares o primeros molares temporales por medio de unos topes oclusales fijados por resina en oclusal. • Los tubos o cajuelas palatinas de los molares superiores deben ser en 0. 36 para que el alambre 0. 32 de TMA entre sin problemas. • Como se dijo antes, la retención del aparato va anclada con resina en los primeros premolares o primeros molares temporales y si está erupcionando el primer premolar, o no hay primer molar temporal, se podrá fijar en los segundos premolares. • El acrílico del aparato debe hacerse grande para prevenir lesiones en los tejidos. Debe extenderse en palatino a 5 mm. , de los dientes para evitar una alteración en la irrigación y facilitar la higiene. En la parte de los incisivos se deja lo más separado posible para evitar protruirlos. • Para contribuir de manera preventiva que el sector anterior superior no se protruya se puede colocar un arco lingual inferior, y a nivel del 14 y 24 se colocan unos botones por vestibular para enganchar unos elásticos Clase II de 5/16 medianos de los hooks de las bandas del 36 y 46 a los botones del 14 y 24. 360

Péndulo y Pend-X

Pend-X • El Pend-X sirve para compensar la discrepancia transversal del maxilar superior, es eficiente expandiendo y distalizando. • Si se necesita expandir el arco superior se coloca un tornillo sagital de expansión en el centro del botón del acrílico. • Se debe dejar separado el acrílico para la activación del tornillo. • Se debe colocar el tornillo cuando el molar está borde a borde o la distalización es muy grande. • Los molares pueden moverse mejor cuando son expandidos por el Pend-X. • El Pend-X se debe activar un cuarto de vuelta cada tres días, iniciando una semana después de la cementación.

Preactivación y cementación • Los resortes se pueden activar intraoralmente o antes de la cementación. • Los resortes pueden ser preactivados para que vayan paralelos al plano sagital medio con una activación de 60 grados, como máximo si se debe distalar mucho los molares. • Ya colocado el aparato se lleva hacia adelante con la presión de los dedos sobre el resorte con un porta agujas grueso o una pinza 139 y el resorte se introduce en el tubo lingual. • Para evitar la mordida cruzada del primer molar superior se abre el ansa de ajuste para aumentar la expansión y la rotación del molar. • Para la reactivación intraoral del resorte del pendulum, se debe hacer con una pinza 139 o un porta agujas grueso, sostener el centro del resorte helicoidal mientras se empuja hacia atrás el resorte con los dedos.

Estabilización Los controles son cada tres semanas para verificar la presión de los resortes y si es necesario, se reactivan los resortes y se vuelven a colocar en los tubos linguales. Después que han sido distalizados lo necesario los molares se deben estabilizar, de lo contrario ellos se devuelven hacia mesial. Las bandas de los seis superiores se pueden dejar allí porque sirven para convertirse en un botón de Nance. Forma de estabilización: tres alternativas 1. Se colocan todos los brackets superiores creando un arco continuo con omegas en mesial de los tubos del primer molar superior. Se puede 361

Capítulo 31

combinar con el botón de Nance. Asi habrá un buen anclaje mientras que los premolares y caninos se mueven hacia distal previniendo la migración de los seis. 2. Se puede retirar el pendulum y colocar un arco utilitario superior en donde los incisivos mantendrán los molares en el sitio, después los caninos y premolares se distalizan con cadeneta. 3. En dos citas con una diferencia de cuatro horas, retirar el péndulo y tomar la impresión para luego cementar el botón de Nance nuevo. Tener en cuenta lo siguiente • Al distalizar los molares existe la situación de abrir la mordida en la parte anterior, recordar también que el pendulum es más efectivo antes de la salida del segundo molar superior. • El pendulum o péndulo también sirve para solucionar la Clase II unilateral, sobre todo cuando es causada por la mesialización del 6 debido a la caída rápida de un temporal. • Se debe hacer un buen diagnóstico esquelético, dental, facial y funcional. • Se debe hacer una sobrecorrección en la distalización. • Si se necesita distalizar bastante el 6 y no se quiere extraer el primer premolar superior, se puede pensar en extraer los sietes superiores para permitir la mesialización de las cordales, en donde las cordales deben estar en adecuada posición.

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Péndulo y Pend-X

Fases del movimiento molar 1. Se mueve la corona hasta el punto del resorte. 2. Se queda la raíz. 3. Se mueve la raíz. Quedando distalado el molar en corona y en cuerpo completo. El alambre es de TMA de 0. 32 o 0. 8. El aparato se debe vigilar, como técnica hay que hacer una vigilancia muy estricta. Se puede usar en dentición mixta con anclaje en los primeros molares temporales.

Biomecánica • Se están usando dos tornillos de titanio para fijar el acrílico al paladar, lo más anterior posible y uno a cada lado del rafe medio para no fijar a los premolares. Es el péndulo óseo soportado. • Resortes activos en la parte posterior que se colocan de manera activa en cada una de las cajuelas. • Se llama pendulum porque da un recorrido pendular o de circunferencia y por ello el mayor peligro. • El recorrido de activación y distalización es el mismo. • El resorte entra de manera forzada en la cajuela palatina o tubo lingual, el resorte si pudiera giraría los 360 grados pero no debe ser así, sólo hasta 60 grados, desde 0 grados hasta 60 grados. • En una activación de 45 grados se produce una fuerza de 180 gramos en el resorte. • Una activación de 60 grados da una fuerza de 220 gramos. • El manejo muy pulcro del sistema es indispensable para obtener buenos resultados. • El uso activo del pendulum es de más o menos 5 meses. • Aún no hay evidencias en la literatura que muestren reabsorciones radiculares o daños en la TMA. • Recordar que para empezar a conocer el aparato se aconseja no activar el brazo de la TMA al máximo o 60 grados. • Para evitar la mordida cruzada del seis superior se debe estirar el ansa de ajuste horizontal para compensar el movimiento molar hacia lingual. 363

Capítulo 31

• Se puede colocar un pendulum unilateral con doble resorte, uno que vaya para el 6 y el otro que vaya para el 7. • La TMA es una aleación de fase beta de titanio y molidebno, posee el doble de resilencia al acero inoxidable lo cual permite una excelente formabilidad, el alambre no se deja soldar. • Con la activación se consigue distalar el molar hasta 1. 7 mm. al mes, llegando a conseguir 5 mm. en tres o cuatros meses, el seis podrá quedar en Clase III. • Se debe usar una Hawley inferior con plano oclusal liso para facilitar el recorrido distal del molar superior y evitar las interferencias para la ATM, el cual debe quedar con buena oclusión. Tomar mordida constructiva el día de las impresiones. • Se pueden mover premolares que aún no han cerrado del todo el ápice, responden más rápido y como el ligamento aún está inmaduro dan más estabilidad después del movimiento. Otra alternativa para distalizar el canino superior después de recuperar el espacio, es colocar en combinación con el botón de Nance modificado un botón de ortodoncia o un botón hecho en resina de fotocurado, el cual debe siempre colocarse en la pared distovestibular del canino, lo más cervical posible, todo esto para evitar rotarlo. El elástico se ancla de Hook o gancho de la banda del primer molar al botón. Usar elástico de 5/16 liviano, el cual se cambia todos los días, se usa de día y se descansa para tomar los alimentos y para dormir. Ilustración a continuación:

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Capítulo

32 Aparato de expansión palatina

Aparato de expansión palatina

Es el aparato fijo básico de primera elección en los tratamientos tempranos de las maloclusiones que presenten discrepancias entre la longitud de arco y el tamaño de los dientes. Es eficaz y rápido, solucionando la mordida cruzada posterior y a veces la mordida cruzada anterior, en tres meses. Es decir, en los casos en que la mordida cruzada posterior se da debido a un maxilar estrecho, aun cuando las líneas medias coincidan o no, el aparato de expansión palatina será la primera elección. Cualquier aparato bimaxilar removible exige del paciente mayor colaboración que al utilizar el unimaxilar fijo.

Edad indicada de colocación Podrá ser utilizada entre los 4 y los 11 años. Indicaciones • Se puede aplicar para mordidas cruzadas unilaterales o bilaterales en maloclusiones de Clase I. • Sirve en Clase II con o sin mordida cruzada. • Sirve para la Clase III con o sin mordida cruzada posterior, como preámbulo al uso de la máscara facial. En la Clase III, al usar el aparato de expansión palatina, el maxilar avanza (el punto A) durante la fase activa ayudando a corregir la mordida cruzada anterior (Haas 1961). • Ayuda a corregir el paladar ojival y la respiración oral o mixta, mejorando el desarrollo de los maxilares. 367

Capítulo 32

• Indicado en casos de labio paladar hendido acompañado de la máscara facial. • Los pacientes con mordida cruzada unilateral entre los 4 y 6 años, tendrán desviación de la línea media producida por interferencias en caninos superiores de uno u otro lado, provocando en el paciente que desvíe la oclusión, buscando la mínima dimensión vertical, que será el lado cruzado, por donde siempre masticará (planas), exacerbando la desviación mandibular y generando una asimetría facial. Aquí es de gran ayuda el aparato. • Las mordidas cruzadas alteran el plano oclusal. Modo de acción • Su acción ortopédica es separar la sutura media palatina, evitando la necesidad de las exodoncias. • Disminuye la altura de la bóveda palatina, aumentando el volumen de las cavidades nasales y mejorando la respiración. • El aparato es capaz de inclinar el plano oclusal hacia atrás ayudando a corregir la Clase III. • El aparato de expansión palatina en la Clase II leve, ayuda al avance espontáneo mandibular, evidenciado después de 10 o 12 meses, gracias a la expansión maxilar. • Corrige la mordida cruzada posterior dando simetría a los arcos, evita las interferencias en molares y caninos superiores. • En la expansión rápida palatina, producida por el aparato de expansión palatina, se corrige la Clase III esquelética por hipoplasia del maxilar superior al realizarse un adelantamiento del punto “A “, en el momento de la expansión descruzando la parte anterior y posterior. Es decir, se corrige el problema esqueletal en sentido transversal y anteroposterior. • Las suturas que se modifican durante la expansión son: - cigomático- frontal. - cigomático- temporal. - cigomático- maxilar. - sutura media palatina. • Si es necesario se puede repetir la expansión rápida palatina. • La sutura media palatina se cierra aproximadamente a los 17 años, pero se debe tener en cuenta la variabilidad individual. • Los mejores resultados se obtienen en dentición temporal, dentición mixta y permanente temprana. 368


• No siempre aparece el diastema central, el diastema se corrige a través de la acción de las fibras periodontales transeptales, pero ellas no cierran la sutura media palatina. • La expansión rápida palatina actúa sobre el complejo nasomaxilar sobre la interfase, diente y periodonto, y sobre la sutura media palatina. • Se puede hacer un control radiográfico con una radiografía oclusal, en donde se observará la separación radiolúcida en la sutura media palatina. • La expansión rápida palatina estará indicada cuando la discrepancia maxilar es de 3 milímetros o más. • Se recomiendan los aparatos fijos para que el resultado sea rápido, eficaz y sin la colaboración del paciente. • Durante la expansión rápida palatina, el maxilar superior rota hacia abajo y hacia adelante, potencializando el efecto de la máscara facial. • Las mordidas cruzadas afectan las unidades funcionales. Por lo cual es muy necesario descruzar, así sea un incisivo lateral, con un expansor en abanico.

Unidades funcionales (M. Rocavado) Son estructuras anatómicas que van a tener una relación directa con las articulaciones y que se van a modificar de acuerdo con la variación del plano oclusal: 1. 2. 3. 4.

Unidad cráneo- vertebral: dado por la articulación Atlas- Axis. Unidad cráneo- mandibular: dado por la ATM. Unidad cinturo- escapular: dado por la articulación de las escápulas. Unidad cinturón- pélvico: dado por la articulación Coxo- Femoral.

Estas unidades se deben analizar siempre y de manera instántanea en cada paciente. El análisis se hace gracias a los siguiente cinco planos: El primero que se analiza es el plano bipupilar: debe ser paralelo al piso. El segundo es el plano ótico: no se modifica, porque allí está el centro del equilibrio, en donde los canales semicirculares están hacia atrás y hacia los lados. El plano ótico debe ser paralelo al plano bipupilar y ambos paralelos al piso. Todos son paralelos entre sí y paralelos al piso. El tercero es el plano oclusal: debe ser paralelo con los anteriores y todos paralelos con el cuarto plano que es el plano cintura escapular y a la vez, paralelos al quinto plano que es el plano cinturón pélvico. Todos paralelos a la vez al piso. 369

Capítulo 32

Cuando se nivela el plano oclusal, al corregir una mordida cruzada posterior se nivelan los planos cintura escapular y cinturón pélvico. La mordida cruzada posterior genera una rotación frontal craneal y problemas descendentes de la columna vertebral. La pelvis se modifica para mantener el equilibrio de la cintura escapular y de los otros planos. La mordida cruzada posterior se debe tratar de inmediato porque genera una alteración del plano oclusal originando un desequilibrio en la postura del paciente. El plano cintura escapular debe ser paralelo al piso, al plano bipupilar, al plano oclusal, al plano ótico y al plano lumbo sacro o pélvico.

Ventajas • Evita la necesidad de realizar las exodoncias. • En la Clase II produce, 12 meses después de realizar la expansión rápida palatina, reposición anterior espontánea de la mandíbula hacia una Clase I. 370


• Presenta la posibilidad de corregir la mordida cruzada anterior en Clase III, al avanzar el maxilar superior en la fase activa de manera espontánea previa al uso de la máscara facial. • Fácil de elaborar. • Económico. • Levanta la mordida facilitando el descruzamiento. • Al desgastar el acrílico en la parte posterior de manera bilateral en oclusal, genera una nueva mínima dimensión vertical, ayuda a corregir la Clase III, porque lleva la mandíbula hacia atrás. • El aparato al ocupar el paladar, la lengua baja e influencia la parte anterior mandibular, ayuda a corregir el apiñamiento inferior. • Corrige mordidas cruzadas posteriores bilaterales y unilaterales.

Construcción del aparato • Se debe tomar impresiones, superior e inferior, con mordida constructiva para hacer el montaje. • El acrílico debe ir hasta las caras palatinas del 53 y 63, pudiendo cubrirlos por vestibular para darle más retención al aparato. • El tornillo se debe colocar entre el primer y segundo molar temporal. • El aparato debe llevar el acrílico bien sellado y contorneado por vestibular a nivel de la encía marginal o cubriéndola un milímetro más arriba para dar más retención y evitar que se caiga, dejando los bordes gruesos para facilitar la remoción con la pinza. Debe ir cubriendo el primer molar permanente si está bien erupcionado, de lo contrario sólo por palatino. • Se debe realizar un desgaste oclusal posterosuperior al acrílico para ayudar a la corrección de la Clase III, en dentición temporal y dentición mixta dejando sólo contactos a nivel del 54 y 64. • Debe quedar con una oclusión estable bilateral, en donde si es Clase III 371

Capítulo 32

se deberá desgastar en la parte posterior de manera bilateral para hacer ir la mandíbula hacia atrás, cambiando la orientación del plano oclusal de uno horizontal a otro nuevo empinado, o desgastar el acrílico en el lado contrario si es una mordida cruzada posterior unilateral. • El acrílico debe ser transparente para visualizar cuando se descruza en la parte posterior. • Asegurarse que el tornillo funcione adecuadamente antes de cementarlo. • El aparato debe quedar estable, adaptado y bien ajustado. • El aparato debe ir cementado con ionómero de vidrio, previa profilaxis.

Cementación del aparato • Recordar, probar el aparato en boca y cuando es Clase III, dejar 2 milímetros más bajo o delgado en la zona posterior, quedando en inoclusión a nivel de los segundos molares temporales hacia atrás. • Ensayar antes de cementar, fijarse que el tornillo esté bien colocado y que funcione. • Enseñarle al acudiente la activación. • Entregarle al acudiente la llave de expansión amarrada a una seda dental. • Hacer profilaxis previa a la cementación. Cementar con ionómero de vidrio. • Ordernar no comer en dos horas. • Ordenar lavados orales con algún colutorio oral, se recomienda el agua oxigenada más agua en iguales proporciones. • Ordenar al acudiente la activación del tornillo de ¼ de vuelta sólo los lunes y viernes, mañana y noche. • Ordenar al acudiente llevar anotadas las activaciones para controlar la expansión necesitada.

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Caso clínico 1: niño de 6 años Presenta compresión del maxilar superior con mordida cruzada posterior derecha, asimetría facial y dextrognatia. Se inició el tratamiento con el aparato de expansión de palatina cementado con ionómero de vidrio, con una activación de ¼ de vuelta mañana y noche, sólo los lunes y viernes durante 2 meses y medio. Luego se selló el tornillo con acrílico por un mes más.

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Capítulo 32

Continuación: niño de 6 años y medio. Foto inmediatamente después de haber retirado el aparato, se observa corregida la mordida cruzada posterior. Se continuó con un activador elástico de Klammt Clase I con rejilla para mantener la centricidad mandibular y dar alineación dental inferior, porque no presentaba apiñamiento. La irritación palatina desapareció a los 2 días.

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Dos casos de Clase III Otra función del aparato de expansión palatina. Gracias a la Ley de la mínima dimensión vertical del doctor Planas; aplicada en la parte posterior, desgastando el acrílico del aparato por oclusal a nivel de los segundos molares temporales y primeros molares permanentes, dejándolos en inoclusión y al avance del punto “A” cefalométrico durante la expansión rápida palatina, se hizo la corrección. A continuación los 2 casos clínicos:

El primero es una niña de 6 años de edad en dentición mixta con mordida cruzada anterior, se le cementó un aparato de expansión palatina con activación de ¼ de vuelta lunes y viernes, mañana y noche, durante 2 meses; luego se selló el tornillo con acrílico y se dejó un mes más. Obsérvese arriba en la secuencia de las fotos de izquierda a derecha, la mordida cruzada anterior corregida luego de retirar el aparato, la mordida abierta posterior desapareció 15 días después.

El segundo caso es otra niña de 5 años de edad con mordida cruzada anterior, a la cual se le realizó igual procedimiento. Obsérvese en las fotos inmediatamente arriba y de izquierda a derecha la corrección, además de la ausencia de la mordida abierta posterior 20 días después de haber retirado el aparato.

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Capítulo 32

Activación del aparato • Se recuerda que la activación se hace los lunes y viernes, mañana y noche de ¼ de vuelta al tornillo. • Explicar a los padres o acudientes que puede aparecer un diastema entre los centrales superiores. • Todo el proceso puede llevar hasta 2 meses y medio en la parte activa y un mes consolidando el resultado, en donde al finalizar la activación se debe sellar el tornillo con acrílico. • El grosor del acrílico en la parte posterior en promedio es de 3 milímetros por oclusal. Recordar que al tomar la impresiones se deberá tomar mordida constructiva. • Explicar a los acudientes que la inflamación en el paladar desaparecerá en los siguientes dos días, después de retirado el aparato. • En la Clase III, la mordida cruzada anterior se corrige a veces sola de manera espontánea durante el tiempo del uso del aparato. De lo contrario, colocar el arco intraoral con la máscara facial. • Las citas son mensuales. Se entrega una llave de expansión amarrada a una seda dental para evitar una deglución accidental. • Se debe enseñar la activación a los acudientes, se sugiere activar ¼ de vuelta los lunes y los viernes, mañana y noche. Es decir un milímetro por semana. • Se ordena hacer enjuagues fluorados y evitar consumir alimentos pegajosos. El acrílico debe ser transparente para vigilar la expansión y el descruce posterior. • Cada cuarto de vuelta que se active al tornillo correspode a ¼ de milímetro en donde 4 activaciones son un milímetro. Recordar dejar un milímetro de sobretratamiento para compensar la recidiva. • El promedio de expansión es de 6 milímetros, es decir 24 activaciones. • La activación también se puede realizar hasta cuando las cúspides palatinas superiores quedan borde a borde con las cúspides vestibulares inferiores. • Luego se sella el tornillo con acrílico y se deja pasivo por un mes. Aunque la consolidación ósea se da a los 6 meses. • Si el aparato se desprende se debe lavar, devolver las vueltas del tornillo hasta que se adapte de nuevo, se rebasa con acrílico para de nuevo cementar con ionómero de vidrio. 376


Retiro del aparato • A veces necesita ser retirado con una fresa de alta velocidad troncocónica, sin corte en la punta. • El aparato se retira con una pinza de contornear coronas de acero de odontopediatría o pico de loro, también se puede usar la pinza para retirar las bandas haciendo palanca en las márgenes gingivales del acrílico a nivel de los primeros molares temporales y primeros molares permanentes. Importante, dejar los bordes laterales gruesos para tener de donde agarrar con la pinza, no dejar redondeado. • A veces para retirarlo se necesita anestesiar, porque se viene con los molares temporales que estén a punto de exfoliar. • Al retirar el aparato lavar bien el paladar con clorhexidina y advertir a los padres que la irritación desaparecerá en los dos días siguientes. • Se recuerda que la cantidad de irritación depende del grado de higiene oral que se haya tenido. Observen la pinza baja bandas y la pinza 420.

Después de retirado el aparato: si se necesita... • El mismo día de retirado el aparato de expansión palatina se toman las impresiones del aparato que deberá seguir. • Si está en Clase I y presenta buenos espacios, continuar con un activador elástico de Klammt para dar alineación dental, pero si presenta apiñamiento inferior es mejor continuar con las pistas indirectas planas simples, o. . . • Colocar barra transpalatina, mínimo un año para mantener la posición de los molares durante la erupción de los premolares (McNamara); esto para la corrección espontánea de la Clase II, que se sucede doce meses después (Baccetti). Siempre y cuando presente buena alineación dental. • Si presenta Clase III, continuar con arco intraoral y máscara facial. 377

Capítulo 32

• Si no se puede entregar el mismo día el aparato, dejar el expansor como retención hasta que llegue el otro aparato. • Los aparatos removibles se deberán usar el máximo de tiempo posible para evitar la recidiva. • En dentición temporal: después de corregir la Clase III y la mordida cruzada posterior, se suspende el aparato y se da de alta al paciente.

Aparato de expansión rápida en abanico Indicado cuando el maxilar superior tiene una forma de “V“ y especialmente, cuando los incisivos laterales superiores están en mordida cruzada y también cuando hay disminución del espacio para los caninos superiores. Es decir, hay situaciones clínicas caracterizadas por la discrepancia anterior del arco, en donde los diámetros posteriores son correctos y no se necesitan modificar. El aparato de expansión palatina en abanico obtiene una expansión del segmento anterior. El aparato debe cubrir por palatino los incisivos laterales cruzados. Activación Se usa como primera fase del tratamiento activando lunes y viernes ¼ de vuelta mañana y noche, es decir un milímetro por semana, hasta llegar a la expansión deseada o al descruzamiento de los incisivos laterales superiores. Después se sella el tornillo colocándole acrílico y se deja en boca por un mes. Para luego ser retirado y continuar con el aparato siguiente, según la necesidad. Ventajas • Evita exodoncias. • Mejora las características del perfil. • Descruza los incisivos laterales. • Mejora el overbite. • Está indicado también cuando hay falta de espacio para los caninos superiores por un diámetro anterior transversal disminuido sin tener mordida cruzada anterior o posterior. • Cambia la forma del arco de “V” del maxilar superior, sin alterar la zona posterior. 378


• Lleva en la zona posterior un alambre en 0, 9 en forma de omega o un resorte en forma de helicoide, el cual debe ser pequeño. • Produce una expansión asimétrica anterior. Edad indicada • Dentición mixta.

Caso clínico 3: niña de 8 años de edad. Presentaba compresión transversal bimaxilar en Clase I, pero más del maxilar superior y más en la parte anterior, generando una mordida cruzada a nivel del 12 y 22. Se le cementó un aparato de expansión palatina en abanico.

Se ordenó una activación de un cuarto de vuelta, mañana y noche, los lunes y viernes solamente. Tres meses después se descruzó la parte del 12 y 22. Luego se continuó con unas pistas indirectas planas simples. 379

Capítulo

33 Fuerzas extraorales

Activador de Teuscher

Fuerzas extraorales

La ortopedia funcional de los maxilares trabaja mejor cuando existe déficit de crecimiento que cuando existe exceso. Las fuerzas extraorales nos ayudan cuando existe exceso de crecimiento óseo. Cuando la ortopedia maxilar funcional no alcanza a producir los resultados deseados, se necesitará de la ortopedia maxilar mecánica para modificar los huesos a un grado tal, que se devuelva el equilibrio de la relación maxilomandibular. Para dar tratamiento a los excesos, existe la ortopedia maxilar mecánica, fuerzas no naturales extraorales capaces de transformar, remodelar y modificar el crecimiento de un paciente. Se trata de cualquier manipulación que modifique por medio de aparatología extraoral usando fuerzas extrínsecas. Por ejemplo, cuando en un paciente con maloclusión de Clase II, se le pide que avance la mandíbula y el perfil facial empeora, es decir el paciente no queda más bonito, se debe pensar en otro tipo de tratamiento como es la tracción extraoral, las exodoncias o la cirugía ortognática. Consideraciones esqueléticas de la maloclusión Clase II El tratamiento presenta tres posibles alternativas: 1. Retrusión del maxilar superior con fuerzas extraorales. 2. Avance del maxilar inferior. 3. Combinación de los dos anteriores. Los pacientes de Clase II por exceso maxilar presentan dos componentes: 1. Componente vertical 2. Componente anteroposterior. Es decir, el maxilar superior crece hacia abajo y hacia adelante, la mandíbula rota hacia abajo y hacia atrás, en donde la mandíbula no crecerá sagitalmente.

Indicaciones de las fuerzas extraorales • Protrusión esquelética maxilar. • Mordida abierta esquelética, en donde se podrá colocar un aparato cráneo- maxilar de tracción alta a nivel del sector molar. • En un paciente Clase III hiperdivergente, también se podrá colocar una mentonera de tracción vertical acompañada de un aparato de expansión palatina pasiva removible. • En Clase III esquelética por hipoplasia del maxilar superior, por exceso mandibular o por ambas, se recomienda usar la máscara facial. 383

Capítulo 33

• En la Clase III por exceso mandibular se podrá colocar la tracción cervical mandibular: se conecta un arco facial a los tubos de las bandas cementadas en los primeros molares permanentes inferiores, esto además sirve para ganar espacio.

Plan de tratamiento El plan de tratamiento varía si es prepuberal o puberal. La protrusión esquelética del maxilar superior se corrige si el paciente es prepuberal, es decir si está en estadios CS1 y CS2 de crecimiento óseo vertebral cervical. Apartir de los estadios CS3 se podrán realizar exodoncias de los primeros premolares superiores. En una Clase II por exceso maxilar se debe controlar el problema mejorando el perfil, para cuando se llegue a la fase de ortodoncia esté muy mejorado en su perfil. Cuando se aumenta el ritmo de crecimiento, es decir época puberal del paciente, es la etapa ideal para frenar el crecimiento mandibular en el caso de una Clase III esquelética por exceso mandibular. En la época postpuberal no hay cambios sagitales en la posición del maxilar superior cuando se usa la tracción extraoral. No sirve la tracción extraoral aplicada en estadios CS3, CS4, CS5 o CS6. Si se quieren cambios de restricción en la posición con la tracción extraoral sobre el maxilar superior, se debe usar antes de la pubertad (Baccetti).

Protrusión esquelética maxilar El objetivo consiste en inhibir el crecimiento maxilar superior, en donde se podrá usar el arco facial con la tracción cervical o casquete con tracción alta, dependiendo del tipo de dirección del crecimiento. La protrusión esquelética maxilar con exceso vertical asociada a la Clase II tendrá como tratamiento una tracción alta para disminuir el desarrollo vertical del maxilar superior, favoreciendo la rotación anterior de la mandíbula. El usar fuerzas extraorales, ideadas por el doctor Silas Kloehn, hacia arriba en el maxilar superior evita el descenso excesivo del maxilar superior y la desagradable rotación posteroinferior mandibular. Si el maxilar superior sufre un exceso de crecimiento vertical, la mandíbula rotará hacia abajo y hacia atrás, además por la erupción de los molares inferiores y se empeorará el perfil convexo de la Clase II. El objetivo del aparato extraoral es evitar el crecimiento del maxilar superior, mientras la mandíbula sigue su crecimiento normal alcanzando una relación ideal con el maxilar. Para usar el aparato cráneo- maxilar se debe tener en cuenta: • El punto de apoyo externo. 384

Fuerzas extraorales

• El punto de apoyo intraoral. • El objetivo de la tracción. • Efectos directos y secundarios de la tracción. La tracción cervical o tracción baja con arco facial está indicada en la protrusión esquelética maxilar con dimensión vertical disminuida, en donde se aumenta la dimensión facial gracias al crecimiento vertical de los molares. La tracción cervical es usada en dentición mixta temprana a la edad de 8 años, en Clase II por exceso del maxilar superior con mordida profunda y produce los siguientes efectos: • • • •

Rotación del maxilar superior en contra de las manecillas del reloj Rotación anterior de la mandíbula. Aumento de la altura facial anterior Corrección de la mordida profunda y de la Clase II.

Se debe recordar que el punto “A” cefalométrico, se puede retraer con: • Las fuerzas extraorales, • con extracciones y • con elásticos Clase II. Se debe recordar que se debe hablar primero con los padres sobre el uso de los extraorales para concientizarlos y así no sensibilizar de manera negativa al niño.

Descripción del aparato cráneo- maxilar para la protrusion esquelética maxilar Constitución: • Tienen el apoyo o anclaje en la nuca, con tracción cervical para crecimiento horizontal excesivo; o en el cráneo, de tracción alta para crecimiento vertical excesivo. • El anclaje es el gorro o una almohadilla de espuma que va en la nuca. • Tienen una correa elástica. • Como medio de unión están las bandas cementadas en los primeros molares superiores permanentes. • Presenta un arco facial con una parte extraoral y otra intraoral. Con este aparato se ejerce una acción sobre los molares donde van las bandas, cuya fuerza es trasmitida a la arcada superior controlando el prognatismo maxilar. 385

Capítulo 33

El anclaje entonces, podrá ser de dos tipos: craneal a través de un gorro que produce una fuerza en sentido de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás, y cervical por medio de una correa elástica. Usando una fuerza de 16 onzas por lado (450 gramos por lado), y con un uso de de 15 horas diarias. El anclaje se escoge dependiendo de la dirección en que se desee ejercer la fuerza, se podrá tener una acción sobre todos los dientes, se puede conectar el arco extraoral a la aparatología fija ortodóntica trasmitiendo la fuerza sobre los incisivos. La fuerza va en los primeros molares permanentes superiores por medio de un arco facial anclado a un casquete o collarín. A veces la protrusión del maxilar superior es tan severa que se necesita además de las fuerzas extraorales y las exodoncias de los primeros premolares superiores. Se puede elegir el tamaño intraoral del arco facial sobre el modelo superior, quedando a 3 milímetros de las caras vestibulares y entrando adecuadamente en los tubos de los molares.

Elementos del aparato cráneo- maxilar Para la selección del aparato cráneo- maxilar se debe tener en cuenta el punto de apoyo externo, punto de apoyo intraoral, el objetivo de la tracción y efectos primarios y secundarios de dicha tracción. Puntos de aplicación de los craneomaxilares El punto de aplicación en la boca puede ser en: • El primer molar. • En toda la arcada si está ferulizada por las bandas y un Quad-hélix para realizar expansión además del control maxilar. • En toda la arcada si está semiferulizada por unas huellas acrílicas de un aparato. Puntos de apoyos de los elásticos • Para la conexión extra o intraoral. Por ejemplo, con la máscara facial.

Clasificación de los aparatos extraorales Según la ubicación del anclaje extraoral podrá ser: • Apoyo de tiro alto: frontal superior y parietal. • Apoyo de tiro bajo: occipital bajo y cervical. Ejerce una fuerza distal e inferior sobre los dientes y las estructuras esqueléticas. • Apoyo facial: frontal anterior, malar y mentoniano.

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Fuerzas extraorales

Según la aplicación de la fuerza: • Aparatos extraorales: mentonera. • Aparatos extra- intraoral: - máscara facia de Petit o de Delaire. - activador de Teuscher. - tracción cervical Kloem. Según la dirección de la fuerza: • Tracción alta, tracción intermedia o high- pull, tracción cervical. Por la estructura donde actúan y su acción: • Maxilar superior: cráneo- maxilar simétricos, cráneo- maxilar asimétricos y máscara facial. • Mandíbula: mentonera de acción vertical y tracción cervical mandibular. Elementos conectores • Pueden ser los elásticos, como en la máscara facial. • Puede ser el arco facial o arco extra o intraoral. • Se compone de un arco externo y otro interno. Puede ser simétrico o asimétrico. • El arco facial puede llevar un equiplán o arco de cervera para el control del exceso vertical maxilar. • El arco facial sobre el primer molar permanente superior puede producir los siguientes efectos: expansión, contracción y rotación. El casquete de tracción alta ejerce una fuerza superior con dirección hacia atrás sobre los dientes y el maxilar superior. Recordar que entre más exceso del crecimiento vertical exista del maxilar superior, más alta deberá ser la dirección de la tracción.

Tipos de rotación mandibular El potencial de crecimiento está genéticamente predeterminado, pero la manifestación depende de elementos medioambientales. 1. Rotación anterior: colabora para mordida profunda. 2. Rotación posterior: colabora para mordida abierta o pacientes hiperdivergentes. 3. Rotación neutra. 387

Capítulo 33

Centros de resistencias Es importante en ortopedia maxilar, conocer el sitio de aplicación de las fuerzas para saber cómo responde una determinada unidad esquelética, el cual generará un control de crecimiento. El centro de resistencia de un 6 superior está ubicado en la furca. Se puede generar una rotación del maxilar superior cambiando la dirección de la fuerza, haciendo que esta pase por arriba o por abajo del centro de rotación del maxilar superior.

Si la línea de fuerza no pasa por el centro de resistencia se producirá una rotación del maxilar superior. Las alternativas son: • Si la dirección de la fuerza del brazo externo del arco facial pasa arriba del centro de resistencia del maxilar superior, se produce una rotación anterior del maxilar con ascenso de la espina nasal anterior. • Si la dirección de la fuerza se ubica abajo del centro de resistencia del maxilar superior habrá una rotación posterior del maxilar con descenso de la espina nasal anterior. 388

Fuerzas extraorales

• Si la dirección de la fuerza pasa por todo el centro de resistencia del maxilar superior no habrá ninguna rotación de este, porque el centro de rotación está en el infinito (Tenenbaum en 1969).

Selección de la forma de fijación del casquete a los dientes 1. Se puede usar un arco facial anclado a los tubos colocados sobre los primeros molares permanentes superiores. 2. Adaptación de un aparato funcional removible que reciba el arco facial. Está indicado en pacientes con un crecimiento vertical excesivo. 3. Fijar el casquete a un arco de ortodoncia. El aparato extraoral funciona diferente si trabaja sólo en los molares a cuando trabaja con todos los dientes superiores unidos por un arco. Si trabaja con todos los dientes superiores unidos por un arco el centro de rotación se traslada a un sitio entre las raíces de los 2 premolares superiores. Se debe previamente expandir dos milímetros el arco interior del arco extraoral para evitar una mordida cruzada posterior. El paciente comprime el arco para poderlo colocar en los tubos, se le debe enseñar el uso. Iniciar con fuerzas leves y hacer prácticas de cómo retirar el aparato con el paciente en el consultorio. El aparato es de uso en el hogar y para dormir, no se recomienda usar en el colegio o mientras hace algún deporte. El arco extraoral debe quedar alejado 4 milímetros de las mejillas y la parte anterior del arco facial debe reposar suave en los labios.

Características de los pacientes dolicofaciales y con el eje facial aumentado Estos pacientes presentan una altura facial excesiva representadas con mordida abierta anterior de tipo esquelético, son de cara larga y afecta al maxilar superior y complementan con una rama mandibular corta e hipotonía de muscúlos elevadores, también presentan una erupción excesiva de los dientes posteriores superiores. El tratamiento está orientado a controlar el crecimiento vertical posterior del maxilar superior para que la mandíbula gire en sentido contrario a las manecillas del reloj, y haya mayor proyección del mentón.

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Capítulo 33

Alternativa de tratamiento dela Clase II por protrusión maxilar con exceso vertical Activador de Teuscher Modificado por el suizo Teuscher, es la combinación de un casquete de tracción alta con un activador o aparato funcional de planos oclusales en acrílico. Indicaciones • Para exceso vertical y sagital del maxilar superior. • Además puede, si está en Clase II, avanzar la mandíbula. • Indicado para Clase II esquelética severa por protrusión superior, en presencia de mordida profunda o mordida abierta. • En Clase II esquéletica mandibular severa con exceso vertical maxilar en combinación con mordida profunda o mordida abierta. Se activará el crecimiento de la mandíbula y se frenará el crecimiento sagital o vertical del maxilar superior. • El aparato restringe el crecimiento del exceso vertical y sagital del maxilar superior. • Sirve para modificar el crecimiento del exceso vertical y sagital de la Clase II combinada. Descripción del aparato • Es una combinación de una fuerza extraoral vertical o casquete de tracción alta con un activador. • Lleva arco facial pequeño doblado a la salida de los tubos o en distal de estos, de tal manera que el paciente no lo pueda retirar. • Presenta un aparato funcional con bloques de acrílico posterior que al intruir los dientes posteriores, lleva la mandíbula de manera más fácil hacia adelante, controlando la erupción de los dientes anteriores y posteriores. • Lleva unos tubos para arco facial, ubicados en la región del primer premolar superior de cada lado a nivel de la zona de los bloques de mordida. • El objetivo de la fuerza extraoral es reorientar y frenar el crecimiento vertical y sagital del maxilar superior. • Las fuerzas extraorales deben eliminar la inclinación anteroinferior del plano palatino y del plano oclusal. 390

Fuerzas extraorales

• La fuerza extraoral debe pasar lo más cerca al centro de resistencia del maxilar superior, en ausencia de exceso de crecimiento vertical maxilar. Si presenta exceso vertical maxilar, la fuerza extraoral debe pasar por encima del centro de resistencia. • Todos los dientes deberán estar en contacto con el acrílico. • Lleva escudos anteroinferiores en acrilíco por vestibular. • Nunca usar tracción baja. • El uso es de 12 horas entre el día y la noche, se usan 500 gramos de fuerza a cada lado o 16 onzas. En los controles se recorta el acrílico para permitir la erupción de los dientes que lo necesiten. • El Teuscher lleva coffin y unos resortes o loops para cada incisivo superior, para producir un movimiento en masa y así evitar la inclinación lingual de estos, sirven además para dar torque a estos incisivos superiores al igual que su intrusión. Como muestra la figura a continuación:

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Capítulo 33

Mordida constructiva • La mordida constructiva debe quedar por encima de la postura vertical normal de reposo: se realiza un avance de la mandíbula de 3 milímetros y en la parte vertical se dejan 4 milímetros de separación. • El paciente queda con mordida abierta posterior al retirar el aparato por lo cual se retira el bloque de acrílico posterior para devolver la oclusión. • En la mordida constructiva por cada milímetro que se abre hay una post- rotación mandibular produciendo una distorelación.

Retención después del uso de los cráneo- maxilares Después de hacer un tratamiento con activador y cráneo- maxilar no se puede dar de alta al paciente, se debe pasar a un aparato de ortopedia funcional. Objetivos • Mantener la Clase I dental y esqueletal en la etapa postratamiento para lo cual se puede usar aparatos de ortopedia maxilar funcional. • El activador de retención debe llevar las huellas completas de la cara oclusal y se lleva el acrílico con pestañas sobre los incisivos superiores e inferiores más el arco vestibular tipo Hawley. • El uso será de día y de noche, con un total de 16 horas al día. • El aparato brinda un balance neuromuscular. • El tratamiento deberá estar acompañado de la corrección médica de los problemas de las vías aéreas altas o el control de las alergias que son complementarias en la etiología de la maloclusión.

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Capítulo

34 Quad-hélix

Quad-hélix

Es un aparato con capacidad de producir fuerzas ligeras, produce una expansión sutural y dentaria. Produce una expansión de buena estabilidad. Indicado en pacientes no cooperadores. Su nombre original es el cuadrihelicoidal de Ricketts, su inventor. El Quad-hélix fue creado por Ricketts para los pacientes fisurados, logró que a través del aparato se podía obtener mayor fuerza en el sector posterior o en el anterior según la necesidad. Actualmente, se presenta como un aparato de gran versatilidad y variedad en el diseño. Usos • Para movimientos dentarios • Como refuerzo en el anclaje en ortodoncia. • Puede ser usado, combinado con la máscara de protracción en el tratamieno para la Clase III esquelética por falta del crecimiento maxilar superior. • Puede hacer expansión anterior y/o posterior El Quad-hélix puede ser construido con elementos preformados o ser elaborados en el laboratorio. Clases de Quad-hélix • Quad-hélix de expansión total de la arcada, es decir hasta los incisivos en la corrección de una Clase III leve, funcional o dentoalveolar: existen dos diseños.

• Quad-hélix con rejilla para mordida cruzada posterior unilateral o bilateral con mordida abierta anterior por deglución atípica, por mucha compresión del maxilar superior y con hábito de la succión digital. • En los casos con mordida abierta anterior se debe envíar al laboratorio un registro de mordida en oclusíon máxima. 395

Capítulo 34

• Quad-hélix con arco vestibular y ansas a nivel de caninos para máscara de protracción:

Indicaciones del Quad-hélix • En mordidas cruzadas posteriores bilaterales o problemas transversales dentoalveolares. • En mordidas cruzadas posteriores unilaterales. • En mordidas cruzadas posteriores con mordida abierta anterior en donde la arcada inferior está sin apiñamiento. • En mordida cruzada posterior de un sólo molar. • En pacientes con paladar hendido. 396

Quad-hélix

• En pacientes en dentición mixta no cooperadores, para crear espacio para los laterales. • Para la corrección de la mordida cruzada leve o borde a borde anterior. • Si sólo se necesita girar los molares se realiza el Quad-hélix sin los brazos laterales. • Si sólo se necesita hacer expansión en los molares, se activa el Quadhélix sólo a ese nivel, que una vez descruzado los molares los brazos laterales actuarán como tope controlando la expansión. • No se recomienda quitar los brazos laterales para la expansión de sólo los molares. • En mordida cruzada anterior donde el problema sólo es a nivel de caninos. • El Quad-hélix usado en dentición permanente temprana podrá tener una extensión en alambre soldado al segundo molar, para acompañar la expansión. Confección • Este aparato de expansión palatina tiene 4 dobleces en forma de espiral o helicoides, cuya distancia a la banda debe ser de 2 milímetros y la distancia a la mucosa palatina debe ser de un milímetro. • Estos helicoides producen la expansión del arco, rotan los molares si se necesita e influyen sobre la sutura media palatina. • Los helicoides posteriores van más allá de la banda del primer molar, asegurando la rotación y la expansión molar. • Los helicoides anteriores van a nivel de la zona de los caninos y los helicoides posteriores van 5 milímetros por distal de las bandas de los molares; y por último, se adaptan los brazos laterales que se pueden prolongar si es necesario hacia adelante, contorneándose por la cara palatina de los anteriores. Activación inicial • La primera activación que se hace fuera de la boca puede ser hasta de 8 milímetros, en donde los brazos laterales deben mantenerse paralelos para que la expansión sea igual, tanto en el área molar como en el sector de premolares. • Se puede activar con la mano antes de cementar el aparato con ionómero de vidrio, ampliándolo en la zona posterior a nivel de las bandas y en los brazos laterales, dando una activación de 4 milímetros a lo ancho, comparado con la posición inicial. • Si se deja alejado de la cara palatina de premolares y caninos se producirá un rotación molar, antes de la expansión de los sectores posteriores. 397

Capítulo 34

Activación intraoral: sin necesidad de retirar el aparato • Se hace en dos etapas o según la necesidad. • Se utiliza la pinza 3 picos o 200 de Aderer. • Comprende la activación suave con las pinza 3 picos del puente central, produciendo un doblez hacia adentro, expandiendo la zona del molar. • La activación suave de las partes internas laterales del puente, se hace central, también con la pinza 3 picos, haciendo el doblez hacia vestibular para producir la rotación del molar y la expansión de premolares y caninos. Ventajas del Quad-hélix • El aparato produce expansión palatina. • El Quad-hélix podrá llevar extensión anterior para protruir los incisivos. • Puede estar acompañado de brackets en donde la expansión se finaliza incluso cuando están instalados los alambres redondos. • Se usa en pacientes de dentición mixta o permanente temprana. • Es higiénico y bien aceptado por los pacientes. • Es muy práctico y fácil de realizar. • El material usado puede ser alambre de aleación cromo- cobalto de un milímetro (0, 040”) de calibre. • El Quad-hélix puede ser fijo, soldado a las bandas o removible, es decir insertado en las cajuelas palatinas de las bandas de los molares. • Puede producir un aumento del ancho intermolar e intercanino de hasta 6 milímetros. • Otra forma de activar el Quad-hélix es despegándolo, se activa o se abre fuera de la boca y se vuelve a cementar con ionómero de vidrio. Recomendaciones • No combinar con brackets y arcos rectangulares porque el Quad-hélix al hacer la expansión modifica el torque de los molares. • Puede producir expansión en abanico, en donde sólo se activa los helicoides de atrás o sólo los de adelante. • Se recomienda hacer una sobreexpansión de hasta 3 milímetros para compensar la recidiva. • Después de la expansión se deja pasivo un mes más y después, se deja de retención por dos meses más para luego retirarlo. • Los resultados se observan luego de 90 días. • La sutura media palatina se abre hasta 4 milímetros en pacientes jóvenes. 398

Quad-hélix

• No produce dolor al paciente. • Las citas son cada seis semanas. • También puede construirse en alambre de acero calibre 0, 36”. • Se realiza la activación hasta cuando las cúspides palatinas superiores quedan borde a borde con las cúspides vestibulares superiores. • La activación se realiza de 3 o 4 milímetros. • Se debe acompañar con una Hawley inferior con plano posterior de mordida para ayudar a descruzar la mordida y evitar los problemas de la ATM, para lo cual se deberá tomar mordida constructiva. Material usado en el Quad-hélix Acero inoxidable el cual está compuesto por cromo, níquel y hierro. Es resistente, ecónomico, inocuo, inalterable, higiénico y neutro en el sabor.

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Capítulo 34

Caso clínico: paciente de 11 años Con leve mordida cruzada anterior y ausencia de espacio en un 50% para el 13 y 23.

Caso clínico: paciente a los 13 años Se le colocó un Quad-hélix que produjo, gracias a su activación, expansión asimétrica del sector anterior dándole corrección a la maloclusión.

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Capítulo

35 Activador abierto elástico de Klammt

Activador elástico de Klammt

Aparato creado por el doctor George Klammt de Gorlitz de la República Democrática Alemana, RDA. El activador abierto elástico de Klammt tiene por objeto la normalización de las funciones orales, la corrección de la posición de los dientes y la musculatura mímica, la normalización de las relaciones sagitales intermaxilares y el aspecto del niño. Klammt fue discípulo de Bimler, encontró que estos últimos aparatos de Bimler eran frágiles para su uso y por eso los modificó combinando algunos elementos del activador de Andressen y Haulp, además porque el de Andressen era muy rígido y molestaba la fonación. Gracias a la mordida constructiva se desarrolla nuevas condiciones en las funciones orales, donde la lengua transmite los impulsos a los tejidos. La elaboración del Klammt es fácil, las reparaciones son poco frecuentes, los controles se pueden hacer cada cuatro semanas y el niño aprende hablar muy bien con el activador. Se debe recordar que ningún alambre que cruce por el oclusal no debe tocar ningún diente y debe siempre tener un doblez de 90 grados. El activador abierto elástico de Klammt es un excelente alineador dental y es muy efectivo al usarlo en el día. Se necesita de mucha cooperación por parte del paciente para lograr resultados buenos y funciona mejor de día, aunque el paciente deberá usarlo día y noche. Si hay retracciones gingivales, se debe remitir primero a periodoncia para que le coloquen un injerto, y luego regresar a ortopedia maxilar. 403

Capítulo 35

Indicaciones • • • • • • • • • • • •

Actúa en los tres sentidos del espacio. Compresión maxilar con distoclusion. En Clase II división I de angle. Mordida profunda. Mordida cruzada anterior o borde a borde. Desviación mandibular. Mordida abierta anterior leve. Biprotrusión dentoalveolar. Bruxismo. Es excelente alineador dental, gracias a las fuerzas de cupla. En Clase II divisíon cero. Se puede usar con un mantenedor de espacio fijo de banda y abrazadera.

Contraindicaciones • • • • • •

No en apiñamientos. No en mordidas cruzadas posteriores bilaterales o unilaterales. No en pacientes con paladar ojival. No en tendencia a crecimiento vertical. No en mordidas en tijera. No en mordidas abiertas anteriores severas.

Funcionamiento del activador abierto elástico de Klammt • El aparato se encuentra suelto en la boca, no tiene fuerzas activas, el único elemento activo es la lengua del niño. • Gracias a la mordida constructiva se modifica la posición de la mandíbula, la postura de la lengua, la posición cráneo- vertebro- cervical la posición de los dientes, la musculatura oral, la ATM y el modelado óseo. • Debe usarse durante todo el día y en la noche, excepto en la práctica de deportes y en las comidas. • Mejora simultáneamente la mordida profunda y el resalte aumentado, donde el activador no debe llevar superficies guía de acrílico y las caras distales en los segundos molares temporales se desgastan, y en esa ranura debe ir un alambre guía que impide el desplazamiento del aparato hacia distal. • En Clase III, se deben colocar superficies guías en acrílico para evitar ser desplazado por el empuje mesial de la mandíbula. 404


• En Clase III, puede llevar escudos vestibulares superiores para frenar la fuerza del labio superior ayudando así a desarrollar el maxilar superior. Puede ir acompañado del arco de Eschler con helicoides a manera de resortes en lo más alto de la curva, cuyas ansas pasan a nivel de la eminencia canina y la porción horizontal a nivel del tercio cervical incisal inferior. Ademas, tendrá plano oclusal posterior en acrílico, en el caso que exista mordida abierta anterior. • Otra forma de activar el aparato es rebasando en el consultorio con acrílico las partes laterales o donde se necesite estimular, ya sea superior o inferior, en donde se debe recordar colocar en agua caliente y luego llevar a la boca, así de manera alternada hasta que finalice la polimerización. • Vigilar que el técnico del laboratorio no toque con la fresa pimpollo los alambres porque los debilita y facilita la fractura. Caso clínico

Elementos del activador • Arcos vestibulares superior e inferior en alambre calibre 0.9 que pueden tener la forma de arcos vestibulares de Bimler o de Hawley. • Podrá tener si es el caso, guías de superficie interdentales en acrílico. • Cuatro resortes de protrusión en alambre calibre 0.7, son dos inferiores y dos superiores, los cuales deben estirarse muy poco en la activación para evitar la reabsorción radicular o recidiva. Un coffin en alambre calibre de 1 o 1.1. 405

Capítulo 35

• Los resortes protrusivos no deben tocar la papila incisiva, zona de mucha excitación neural, tampoco los caninos; los resortes van de mesial del central a distal del lateral, igual para la parte inferior. Se puede colocar en los resortes protrusivos superiores e inferiores, tubos de sonda naso- gástrica pediátrica número 6 o tubos de cánula para oxígeno pediátrica, haciendo más efectiva la activación. En Brasil los llaman guantes o camisiñas. • Lleva aletas laterales de acrílico que contienen los alambres. • Podrá llevar escudos si es el caso. Tendrá apoyos de acrílico en lingual de los 4 caninos, es indispensable. • Tener en cuenta que el coffin debe quedar separado del paladar 2 mm. • Podrá llevar Benac para distalizar algún canino. Podrá llevar loops o resortes mesializadores para cerrar diastema entre el 11 y 21 o acrílico para mantener el espacio de algún diente. • Los alambres están constituidos por acero inoxidable, el cual es una aleación de hierro, carbono y cromo, que aumenta la resistencia a la corrosión superficial y en níquel que aumenta la resistencia a la corrosión interna. • El diámetro del alambre está dado en milímetros o en fracciones de pulgadas: Equivalencias 1, 5 milímetros= 0, 060 pulgadas para arco externo del arco de tracción extraoral. La parte interna es de 0, 045. 1, 0 milímetros= 0, 040 pulgadas, para coffin, arco lingual y botón de Nance. 0, 9 milímetros= 0, 036 pulgadas, para arcos vestibulares. 0, 7 milímetros= 0, 028 pulgadas, para resortes protrusivos, loops. Funciones del acrílico en el activador • Estabiliza la posición de la mandíbula produciendo la posición terapéutica. • Actúa sobre los arcos dentarios en sentido transversal, sagital y vertical. • El paciente normalmente debe deglutir saliva con el aparato, si no lo puede hacer, se debe recortar los bordes inferiores del acrílico a cada lado hasta que pueda deglutir bien. 406


• Produce expansión en base a los rebases de acrílico que se hace en las partes laterales superiores e inferiores, acrílico colocado por encima del Ecuador del diente y después, el aparato se debe llevar al agua caliente de manera alternada a la boca para una polimerización final. • Mantiene la mandíbula en la nueva posición. • El acrílico mantiene el apoyo interdentario, el cual se realiza a nivel de los caninos. El acrílico en el canino da estabilidad al aparato y mantendrá las relaciones anteroposteriores y transversales. • Influye sobre las funciones de los labios y de la lengua en conjunto con los sistemas de alambres. • Guía el recambio dentario. • El activador puede ser fabricado de acuerdo con los objetivos del tratamiento, con o superficies guía; sin superficie guía es llana, con superficies guía el acrílico penetra en la zona interdentaria. • El uso nocturno de los aparatos es bueno, porque existen mecanismos estimuladores del crecimiento que se manifiestan mientras el niño tiene su sueño profundo, como sucede con la liberación de la hormona de crecimiento. • También se recomienda ser usados de noche porque son orientadores de posición terapéutica, no importando que tuviera la boca abierta porque cada vez que deglute hará la reposición mandibular. - Indicaciones de superficies sin guía Para mordidas profundas, en donde la elevación de la mordida tiene lugar a mayor velocidad en el recambio dental y se desarrolla de forma más natural; además, tampoco tendrá acrílico por oclusal para corregir la curva de Spee acentuada. Indicaciones de las superficies guías - En biprotrusión dentoalveolar. - En Clase II. - En Clase III. Uso de los escudos de Frankel • Sirve para separar los labios superior e inferior de la arcada y de los alvéolos. • En mordida profunda, usar escudos anteroinferiores porque existe un tono muscular fuerte en el labio inferior formando un surco supramental, lo cual podra llevar los anteroinferiores hacia lingual. 407

Capítulo 35

• A los activadores para Clase II se les puede colocar escudos de Frankel para relajar la borla del mentón, el cual no deja que crezca el maxilar inferior en sentido anteroposterior. • En Clase III puede llevar escudos anterosuperiores, para sostener el labio superior evitando su influencia. Funciones del coffin • • • • •

Reeducador lingual. Conector. Estabilizador. Expansor. Gracias al coffin la lengua se ubica en su posición y produce un crecimiento tridimensional. • El coffin va construido siguiendo los principios de Balters: - Con la parte cerrada hacia el velo del paladar en las Clases I, II y en la Clase III el coffin va al contrario. - Se construye en alambre calibre 1, 0 es decir, alambre grueso. - El arco vestibular va en alambre 0, 9. - El acrílico puede funcionar como mantenedor de espacio o como “llamadientes“, al colocarlo sobre el reborde de la encía de un diente demorado en erupcionar. - Los resortes protrusivos van en alambres 0,7. - Cuando se quiere centrar la mandíbula, no existiendo mordida cruzada, se debe colocar acrílico por oclusal de manera bilateral, incluso corrige leves mordidas abiertas anteriores. Activación del coffin • Cuando se necesita expansión se activa el coffin en tres puntos, en el centro y en los extremos. • Para la activación, se puede colocar los pulgares en la parte interior y posterior del aparato y se hace fuerza hacia afuera. • Otra manera es con la pinza plana o 139, activándola en dos sitios diferentes: Uno, en las dos partes posterolaterales del coffin y el acrílico se va hacia atrás y se pone en contacto con la mucosa palatina y apófisis palatina. La otra zona de activación se hace en la parte posterior y se pone el aparato en contacto con la parte anterior. 408


Alturas que deben llevar los arcos vestibulares según la disgnacia • Recordar que el activador endereza los dientes gracias a las fuerzas de Cupla, que son el toque de alambre por distal lingual y mesial vestibular o viceversa según la necesidad. Caso clínico

• En una protrusión, los incisivos llevan los arcos vestibulares en el tercio incisal. • En biretrusión dentoalveolar, es decir linguoversión de incisivos superiores e inferiores, los resortes entran en contacto con las caras palatinas y linguales de incisivos superiores e inferiores y el arco vestibular alejado de los dientes a nivel del tercio dental cervical. Fresas pimpollo para el desgaste del acrílico • En mesoclusión: los resortes palatinos entran en contacto en el tercio medio dental superior. En la mandíbula el resorte lingual va lejos de los incisivos para quitar el influjo de la lengua y el arco vestibular inferior va en contacto de los incisivos. • En mordidas abiertas: se colocan los arcos vestibulares a la altura del tercio gingival de los incisivos y los resortes protrusivos superiores e inferiores alejados de los incisivos. 409

Capítulo 35

• En biprotrusión: se deben dejar los arcos vestibulares superior e inferior con los incisivos en su tercio incisal y los resortes protrusivos superior e inferior alejados de los dientes.

Clases de activadores abiertos elásticos de Klammt Activador abierto elástico de Klammt para Clase I • Es el más utilizado de todos, porque es el que se usa para producir alineación dental después de usar las pistas indirectas planas simples. • Trabaja en base a las fuerzas de cupla corrigiendo las rotaciones, puede llevar Benac para distalizar los caninos. • Puede llevar acrílico o loops como mantenedores de espacio. • Puede llevar bloque posterior de acrílico para centrar la línea media y corregir leves mordidas abiertas anteriores. Activador abierto elástico de Klammt para Clase II división I • Es un aparato que produce avance mandibular, expansión superior, retrusión dentoalveolar anterosuperior y retrusión dentoalveolar inferior si así se requiere. Si al avanzar la mandíbula a Clase I, la mordida queda cruzada o borde a borde posterior, se debe hacer expansión superior para facilitar el avance. • Los arcos vestibulares producen retrusión de los incisivos superiores al a abrir y cerrar la boca del niño, porque entran en contacto, además hay que alejar los resortes protrusivos palatinos de los insicivos.

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Caso clínico: niña con una edad de 7 años Presentaba una maloclusión Clase II división cero con mordida profunda y leve apiñamiento anterior. Se inició el tratamiento con un activador elástico de Klammt Clase II sin rejilla.

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Capítulo 35

Continuación: edad 9 años Evolución positiva lograda con un segundo activador elástico de Klammt Clase II sin rejilla, en donde se mejoró la Clase II molar y canina, al igual que la mordida profunda y las rotaciones. El tratamiento continúo hasta llegar a un grado 5 o 6 de maduración vertebral cervical; si se retira el aparato habrá recidiva. Entra en fase de vigilancia, cuidando el resultado.

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Activador abierto elástico de Klammt para Clase III • Para Clases III leves, dentoalveolares, falsas o pseoduprogenies. • Se persigue estimular el crecimiento del sector anterosuperior y frenar el desarrollo de la mandíbula. • Se debe evitar que se extruyan los dientes posteriores. Recordar que la Clase III con mordida abierta anterior es muy complicada tratarla. • Puede llevar escudos de Frankel profundos dentro del surco vestibular superior, separados de la mucosa para provocar aposición ósea de la premaxila. • Debe llevar un arco vestibular superior que esté alejado de los insicivos superiores y unos resortes protrusivos superiores que estén en contacto con la cara palatina de los insicivos. • El maxilar inferior lleva un arco vestibular en suave contacto de los insicivos inferiores para así mantener la mandíbula retruida. • Los resortes palatinos superiores ayudan a provocar una protrusión dentoalveolar superior descruzando la mordida. • Puede llevar un arco de progenie o de Eschler modificado, el cual tiene un helicoide en lo más alto de la curva superior, esta ansa con helicoide va a nivel de los caninos superiores, estimulando el periostio de la fosa canina, luego baja alejado de las caras vestibulares de los caninos superiores con el objetivo de eliminar las fuerzas del labio superior sobre el maxilar superior, y en la parte inferior el arco en su sector horizontal recorre el tercio cervical vestibular de canino a canino tocando los insicivos a ese nivel.

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Capítulo 35

• El ansa con el helicoide del arco de Eschler se inicia a nivel de la zona imaginaria de la unión del tercio medio y el tercio apical radicular de los caninos superiores. • Los resortes linguales deben ir alejados de los insicivos inferiores para impedir que la lengua actúe sobre dicho sector. • La mordida constructiva se toma en posición borde a borde (pero sin contacto) o llevando la mandíbula lo más retruida posible. • Se puede colocar, para ayudar a descruzar la parte anterior, un plano posterior de acrílico que además ayuda a corregir una leve mordida abierta anterior. • El activador elástico de Klammt Clase III podrá llevar ansas formando una rejilla para el control lingual. • El coffin va abierto hacia el velo del paladar para producir una reducación lingual, los arcos vestibulares superior e inferior son de Bimler. • El acrílico debe llevar superficies guías para controlar la tendencia mesial de la mandíbula.

Tomado de Ortopedia maxilar y antropología bilógica del doctor David Ordoñez. Ediciones Monserrate, primera edición, 1984.

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Activador abierto elástico de Klammt para laterodesviación • En el caso de una desviación de la mandíbula, la mordida constructiva se debe tomar con la línea media centrada. • El aparato se realiza con superficies guías a excepción del lado de la mordida cruzada de la mandíbula, esta no debe quedar en contacto con acrílico, es decir se confecciona sin superficies guía de ese lado inferior, esta área se debe mantener a una distancia separada de los dientes por lo que se debe aplicar durante la elaboración una plancha de cera. • Entonces de este modo la mandíbula se mantendrá en la nueva posición solo desde un lado.

Activador abierto elástico de Klammt para mordida abierta anterior leve • El objetivo es evitar que el paciente meta la lengua y contacte contra los incisivos. • Se debe colocar a manera de ansas horizontales en alambre 0. 8 a cada lado para el control de la lengua, y a la vez permitir la retrusión de los incisivos o si es el caso, que puedan descender. • De este modo la lengua adapta un nuevo tono muscular durante la fonación, la deglución y en reposo. • El activador debe llevar superficies guías. • Deberá llevar acrílico por oclusal en la parte posterior para ayudar a cerrar la mordida gracias a la intrusión que se genera y a la erupción activa que hacen los incisivos de manera espontánea. • Luego de usar la fresa pimpollo, usar la fresa de silicona para pulir el acrílico. • Los incisivos deberán estar libres de todo contacto de alambre mientras bajan.

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Capítulo 35

Activador abierto elástico de Klammt para mordida profunda • El activador es igual al de Clase uno, sin embargo, puede llevar rejilla para control lingual. • No lleva superficies guías. • Los resortes protrusivos superiores e inferiores deben ir bien adosados a las caras linguales para protruir los incisivos. • Puede llevar un Equiplán en donde el activador no lleva coffin y sí lleva tornillo. • No lleva acrílico por oclusal. • Los arcos vestibulares van alejados de los incisivos superiores e inferiores. Activador abierto elástico de Klammt para biprotrusión dentoalveolar • Es la anomalía por hábito de protrusión lingual o deglución atípica. • Los maxilares son anchos, existe un apiñamiento camuflado gracias a la lengua que los empuja. • Los incisivos superiores e inferiores están en vestibuloversión y con diastemas. • Por lo tanto, este activador no debe ser elástico no lleva coffin, porque la actividad incrementada de la lengua ensancharía más los maxilares. Deberá llevar tornillo el cual no se activa. • Los arcos vestibulares deben ser tipo Hawley y se apoyan sobre los incisivos de manera suave. • Debe llevar superficies guía como anclaje para los arcos vestibulares. • Deberá llevar ansas horizontales linguales a manera de rejilla para evitar el contacto de la lengua con los incisivos. • No lleva resortes protrusivos ni superiores, ni inferiores.

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Forma de actuar del activador sobre los arcos dentarios en sentido vertical 1. Manteniendo cubierta las caras oclusales con acrílico y así limita el crecimiento vertical, porque limita la egresión dental. 2. Dejando libre las caras oclusales, permitiendo el crecimiento vertical de las apófisis alveolares. Efectos indeseables del activador abierto elástico de Klammt • Mordida en tijera, por sobre expansión. • Protrusión dentoalveolar de anteroinferiores: por lo cual se debe ajustar de manera adecuada, si es el caso, el arco vestibular. Indicaciones de la NO egresión de los sectores posteriores • Pacientes con tendencia a crecimiento vertical, hiperdivergentes o con mordida abierta anterior.

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Capítulo

36 Pistas indirectas planas simples y pistas compuestas

Pistas indirectas planas simples y pistas compuestas

Pistas indirectas planas simples Creadas por el doctor Pedro Planas, odontólogo español. Las pistas indirectas planas simples sirven para eliminar las interferencias oclusales permitiendo la lateralidad, corrigiendo los apiñamientos en Clase I, II o III, y produciendo un crecimiento transversal bimaxilar. Elaboración de las pistas indirectas planas simples • Las pistas indirectas planas simples para que funcionen bien deben contactar con el tercio lingual incisal de todos los dientes, superiores e inferiores. Las placas actúan por presencia. • Las pistas de acrílico inferiores deben quedar paralelas al plano de Campert y en base a estas se hacen las superiores.

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Capítulo 36

• Lleva tornillo de expansión superior e inferior. En donde el tornillo superior debe ir paralelo al plano oclusal, bien ubicado en la línea media y contenido entre la zona del primer y segundo molar temporal. • El tornillo inferior debe ir bien centrado en la línea media. • Lleva unos alambres en media caña, en la mitad oclusal del primer molar inferior o en el segundo molar temporal inferior. Son los apoyos oclusales estabilizadores que van a impedir que las placas se intruyan y molesten al paciente, no sirven de retención. • Los molares que reciben los apoyos oclusales deben estar bien erupcionados. • Las pistas de rodaje de la pistas indirectas planas simples deben ser lisas y planas para que contacten bien, permitiendo los movimientos libres de la mandíbula en lateralidad, estimulando el crecimiento intramembranoso alveolar. Las pistas de rodaje tienen la alternativa de ser lo más largas posibles para darle la mayor estabilidad a los aparatos (Simoes 2009). • Normalmente estarán bien ajustadas en la primera colocación o al ser activado, y a los ocho días nuevamente estará flojo o suelto. • Se activan un cuarto de vuelta arriba y un cuarto de vuelta abajo, cada 8 días o dos veces en la semana, siempre y cuando el paciente use los aparatos. • El control se hace cada mes, que es el tiempo promedio de recambio óseo, en donde se rebasa con acrílico por palatino y lingual, según la necesidad, es decir arriba y abajo de los dientes anteriores para ir corrigiendo el apiñamiento. • El rebase con acrílico estimula mejor la expansión anterior, personalmente sugiero no colocar resortes anteroinferiores porque desestabilizan la placa. En el control mensual, se desgasta el acrílico que impida la erupción de algún diente, se ajustan los arcos vestibulares, se verifica que estos no interfieran con la erupción dental y que el acrílico esté bien adaptado, tocando a todos los dientes. • El tornillo mantiene la estimulación neural sobre los periodontos de los dientes debido a que la placa choca contra el tercio lingual incisal estimulando el periodonto, hueso alveolar y hueso basal. • La inferior es de un ancho menor que la pista superior. • La pistas van de distal del canino hasta el tope oclusal. 422


• Se debe colocar papel articular y mirar si están tocando de manera total y uniforme, es decir si están equilibradas, debe marcar toda la zona. Si hay contactos prematuros entre las pistas se deberán tallar suavemente hasta dejar parejos los contactos. • Las pistas indirectas planas simples se deben usar día y noche, mínimo 16 horas, menos para comer. • Se debe enseñar y entregar una llave de expansión a los padres o acudientes responsables para que activen los tornillos. • Los aparatos se deben cambiar cada año, porque los alambres se fatigan y el acrílico se deteriora. • Las pistas se ven obligadas a contactarse entre sí, generando un anclaje por yuxtaposición. • Son aparatos que por excelencia generan grandes expansiones y corrigen los apiñamientos. • Las pistas indirectas planas simples actúan por presencia, de manera intermitente con fuerzas suaves, la cual está proporcionada por las pistas facilitando la libertad de movimientos en oclusión céntrica, en trabajo y en balanza. • Recibe el nombre esta técnica de rehabilitación neuro oclusal de pistas planas, porque la oclusión pone en marcha circuitos neurales y envía información al cerebro, el cual lo integra generando respuestas de crecimiento y modelación ósea. • La mordida constuctiva, se realiza dejando 3 milímetros de separación interincisal. • Las pistas indirectas planas simples están indicadas principalmente para apiñamientos en Clase I y en Clase II. 423

Capítulo 36

• Para apiñamientos en Clase II existe también la alternativa de las pistas indirectas planas con aletas, que más adelante se explicará. • En un paciente con un ángulo goniaco mayor a 135 grados, nunca colocar las pistas indirectas planas simples. • Nunca colocar Pips, en pacientes con chasquido, porque desplazarían más el disco articular. Tampoco colocar las Pips en pacientes con hiperdivergencia.

Accesorios de las pistas indirectas planas simples • Resorte en alfiler cuando hay ausencia total del espacio para un canino o un incisivo lateral. • Se puede colocar un loop cuando el espacio lo permite para reganar más espacio para un incisivo lateral o un canino, se debe colocar a la altura del cuello de los dientes adyacentes para que actúe mejor, tocando el centro la pared proximal. • Resorte mesializador contralateral para ayudar a conseguir espacio y centrar la línea media desviada tipo dental. Nótese el arco vestibular de Hawley como otra alternativa en arcos vestibulares:

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• Colocación de rejilla lingual, seccionada a nivel del tornillo cuando presenta apiñamiento, acompañada de leve mordida abierta anterior.

• Podrá llevar resortes protrusivos superiores para corregir a tiempo una leve mordida cruzada anterior. • Podrá llevar, si lo necesita, unos ganchos mesializadores para cerrar el diastema del 11 y 21. • Se le podrá adicionar resortes para la palatinización o benacs para distalización leve de los caninos superiores (W. Simoes):

• Para mejorar la retención superior, las pistas podrán llevar gancho interdental en forma de gota entre el primer molar permanente y el segundo molar temporal, los cuales se eliminan apenas erupcione el primer premolar. 425

Capítulo 36

• Se le deberá colocar resortes en forma de “S” en lingual a nivel del 37 y 47 para guíarles la erupción, cuando lo hacen muy lingualizados.

Funciones de las pistas de acrílico • Mantener la presencia de las placas obligando a su constante contacto de la superior contra la inferior, produciendo un anclaje por yuxtaposición, como se dijo antes. • Mantener los dientes fuera de contacto en los movimientos de lateralidad. • Orientan el plano oclusal porque provocan un crecimiento vertical. • Las pistas indirectas planas simples producen equilibrio funcional, generan espacio y normalizan el plano oclusal. 426

Fresa pimpollo cilíndrica para tallar las pistas.


• Generan un rápido crecimiento transversal gracias a los movimientos de lateralidad. A continuación se mostrará un caso clínico de una niña 8 años con apiñamiento moderado en Clase I, donde se le aplicó tratamiento con las pistas indirectas planas simples. Obsérvese la expansión lograda, la alineación dental seguida fue realizada por un activador elástico de Klammt Clase I con rejilla durante un año.

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Capítulo 36

Pistas compuestas Indicadas para generar crecimiento sagital y vertical de la mandíbula, es decir en Clase II severa mandibular con mordida profunda, para lo cual el aparato se asocia con el equiplán. Se debe colocar cuando la Clase II presenta un overjet de más de 5 milímetros con mordida profunda y muy leve apiñamiento. Si presenta apiñamiento moderado o severo se deberá solucionar primero. El aparato ideado por el doctor Pedro Planas, retruye la zona dentoalveolar superior y protruye los anteroinferiores. Lleva apoyos oclusales inferiores.

Al colocar Equiplán no lleva apoyos oclusales inferiores. Equiplán El equiplán es una platina de acero inoxidable con 3 a 4 décimas de milímetro de espesor y de 2, 5 centímetros de largo por 1, 5 centímetros de ancho, con una ligera curva y un escalón de 1, 5 milímetros. El equiplán va sujeto a la placa inferior en la parte anterior. Existe el de Bimler y el de Planas.

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Embriológicamente el maxilar superior está formado por tres hemimamelones, dos laterales y uno central anterior. La mandíbula está formada por dos hemimamelones, uno derecho y otro izquierdo, lo cual significa que cuando se estimula un incisvo inferior de un lado se tendrá respuesta de desarrollo de ese lado, por lo cual se deberá tocar todos los 4 incisvos inferiores, de distal del 42 a distal del 32, generando un desarrollo vertical en la parte posterior corrigiendo la mordida profunda.

Diseño original del doctor Planas. Equilibrador de planas (Tomado de Ortopedia funcional de los maxilares, tomo II de Wilma Alexandre Simoes, pág. 58, Ediciones Ysaro).

No habrá respuesta en los dientes posteriores superiores porque la energía estará siendo absorvida por los 4 incisivos superiores. El equiplán se coloca entre los incisivos centrales inferiores y superiores corrigiendo las mordidas profundas, puede ir seccionado a nivel del tornillo inferior para ir corrigiendo leves apiñamientos al mismo tiempo, pero no tan efectivo. Lo ideal es primero, corregir el apiñamiento y luego corregir la mordida profunda con la Clase II. El equilibrador de Planas presenta una placa superior, de la cual emerge de manera bilateral un alambre de acero en la zona posterior baja y pasa por todos los cuellos de premolares y molares, para encontrarse con el acrílico de la zona anterior que sostiene el equiplán. El equiplán también se puede usar en Clase III con mordida profunda y en mordidas en tijera, produciendo un cambio postural borde a borde; asociado al Sn3 o al Bimler C. 429

Capítulo 36

La placa inferior lleva unos tubos (agujas de uso veterinario) que van por los contornos de los cuellos de los molares y premolares inferiores, los cuales va hasta la punta de la cúspide distal del último molar inferior y reciben el arco dorsal proveniente de la placa superior en la parte posterior.

Es decir, los arcos dorsales salen de la placa superior, forman una helicoide y entran en los tubos de la placa inferior los cuales tendrán el objetivo de funcionalizar la mandíbula generando un crecimiento transversal. 430


Gracias a los tubos se puede hacer un nuevo avance mandibular al colocarle adentro pequeños trozos de alambre 0, 9 de igual longitud (3milímetros) y de manera bilateral.

En la anterior imagen aparece la aguja de uso veterinario que hace de tubo en la placa inferior, la referencia es 16 GX1 1/2”, de uso veterinario. Otra indicación de las pistas compuestas es la de crear el espacio necesario para un incisivo lateral superior y/o inferior, el cual se usa sin equiplán y se le adiciona el loop vertical al inicio y luego se cambia, apenas exista espacio, por un loop horizontal en forma de silla de montar. También las pistas compuestas sirven para realizar la tracción ortodóntica de algún incisivo retenido. Elaboración de las pistas compuestas • Consta de dos placas unidas por los arcos dorsales superiores y los tubos inferiores. • Lleva tornillo superior e inferior, aunque arriba podrá llevar coffin. • Podrá llevar resortes protrusivos superiores. • Lleva topes oclusales en alambre de media caña (Wipla, usado en prótesis) colocado en el último molar erupcionado inferior solamente. • Lleva arcos vestibulares, superior e inferior de Bimler, los cuales van hasta el primer molar permanente separando las fuerzas musculares de los buccinadores y orbiculares de los labios. • Los arcos dorsales telescópicos se elaboran en alambre 0, 9, el cual sale de manera bilateral en la parte posterior de la placa superior a nivel del último molar, se le incorpora helicoides para darle más resistencia y fueron creados por la doctora Wilma Simoes. • Tener en cuenta para la mordida constructiva, dejar el espacio para el equiplán, al momento de realizar el avance manual mandibular.

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Capítulo 36

Pistas planas simples con aletas verticales • Son una modificación creada por el doctor Pedro Planas, indicada para la Clase II mandibular con apiñamiento y mordida profunda. • Son las mismas pistas indirectas planas simples, pero con aletas superiores verticales, que se deslizan por sobre el acrilíco de la placa inferior manteniendo la mordida constructiva. • Favorecen la extrusión de molares y premolares corrigiendo la mordida profunda. • Indicadas también en Clase II división II, son excelentes en su corrección. • También indicadas en casos de apiñamientos severos en Clase I. Elaboración • De la placa superior, que es la misma de las pistas indirectas planas simples, bajan dos aletas de acrilíco, una a cada lado, las cuales montan sobre la placa inferior, obligando al paciente a ocluir más adelante según la mordida constructiva. • Las aletas van desde el mesial del primer molar temporal superior o primer premolar superior hasta el último molar presente, la altura la brinda la mordida cosntructiva. • Las aletas podrán ser recortadas en su parte vertical durante los controles si empieza a molestar al paciente durante la deglución. • Podrá llevar resortes retentivos interdentales entre el 5 y 6 superiores. • Podrá llevar resortes protrusivos superiores en el 11 y 21, sobre todo en Clase II división II, y los controles son iguales a las de las pistas indirectas planas simples. • La doctora Simoes las denomina en uno de sus libros, el SN11 con modificación en el arco vestibular inferior. • Indicadas para el síndrome de rotación frontal.

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Caso clínico: niño de 10 años. Tratado con pistas planas simples con aletas verticales. Paciente de Clase II división I con apiñamiento moderado. Obsérvese la dificultad para el selle labial.

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Capítulo 36

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Continuación Paciente Clase II división I con apiñamiento moderado, pero que en la cefalometría muestra Clase II mandibular severa en biretrusión maxilar. Además, presenta la distancia Atlas- Occipital aumentada al igual que el ángulo McGregor- ODTP aumentado. Se le inició el tratamiento con unas pistas planas simples con aletas verticales, se hizo el avance mandibular, se hicieron activaciones de 1/4 de vuelta, cada 8 días arriba y abajo haciendo rebases en el 12 y 22 cada mes.

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Capítulo 36

Continuación: niño de 10 años, duración de la evolución 11 meses.

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Continuación Se puede observar la mejoría a nivel cervical en cuanto a la distancia A- O y el ángulo McGregor- ODTP, ambos disminuyeron, confirmando que el avance mandibular en la corrección de la Clase II mejora la relación cráneo vertebral.

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Capítulo 36

A continuación se presenta la cefalometría de la evolución.

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Capítulo

37 Arco de desarrollo mandibular

Arco de desarrollo mandibular

El arco para el desarrollo de la mandíbula es un aparato lingual promovido por el estadounidense, doctor George A. Souris para obtener máxima expansión y distalización molar con un mínimo malestar por parte del paciente. El diseño del aparato se basa en una combinación de distalización efectiva molar con un sistema de doble hélice y de expansión de arco, con un tornillo lingual tipo Hyrax. El aparato queda unido al arco preferiblemente en la parte mesial del primer molar permanente o segundo molar temporal. La hélice está diseñada para distalizar los molares físicamente y la hélice horizontal ofrece control rotacional a pesar de la aplicación de fuerza lingual. El resultado es un movimiento distal molar controlado sin rotación o inclinación y una consistente expansión del arco con alta aceptación y confort por parte del paciente. El sistema de doble hélice puede ser opcional y la activación del tornillo es de un cuarto de vuelta cada ocho días. Además, puede llevar resortes protrusivos soldados al aparato. El aparato puede ser utilizado para tratamiento interceptivo y para tratamientos en adolecentes con brackets. Ventajas clínicas • Expansión rápida y efectiva del arco de la mandíbula. • distalización molar controlada sin rotación ni inclinación. • Facilidad de colocación. • Bajo mantenimiento con pocos, si acaso, ajustes necesarios. • Menor tiempo de tratamiento. • Permite la colocación de brackets durante la expansión. • Menor número de situaciones de emergencias y aparatos perdidos o rotos. 441

Capítulo 37

Caso clínico: edad 8 años Paciente no colaborador con aparatos removibles. Se le cementó un arco de desarrollo mandibular y se le ordenó activar 1/4 de vuelta cada 8 días, durante 10 meses. Luego se dejó con un arco lingual y un botón de Nance hasta que llegó el momento indicado de finalizar con ortodoncia. El arco de desarrollo mandibular en combinación con el Quad-hélix son excelentes expansores bimaxilares en pacientes no cooperadores.

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Capítulo

38 Máscara facial

Mordida Máscara constructiva facial

Descripción del aparato Aparato extraoral, creado por los doctores Jean Delaire y Pierre Verdon, que genera una acción extraoral que permite la liberación de fuerzas ortopédicas en un sentido posteroanterior. Está compuesto por una parte frontal, una mentonera y dos delgadas varillas laterales metálicas. Las dos varillas metálicas van a los lados de la cara y se unen a la parte frontal y a la mentonera; en la parte anterior, a nivel de la comisura labial, se ubica un arco prelabial comformado por unos ganchos que anclan los elásticos produciendo una fuerza posteroanterior con una dirección hacia abajo y hacia adelante. Lleva como complemento un, denominado, arco intraoral constituido por un botón de Nance soldado a las bandas de los primeros molares permanentes o segundos molares temporales, acompañado de un arco vestibular en alambre 0, 9 o 1, 0 con ansas en forma de la letra “C”, hechas con el mismo alambre del arco, a nivel distal de los caninos temporales o permanentes. El arco vestibular debe quedar 3 milímetros alejado de la cara vestibular de los dientes para evitar el contacto con el alambre, porque con el uso de la máscara se produce el avance de los dientes y del maxilar superior. En pacientes con mordida abierta anterior leve, puede llevar el arco vestibular en la parte anterior una curva acentuada hacia arriba para cambiar el fulcrun de la rotación del maxilar e ir corrigiendo la mordida abierta anterior. El arco intraoral con botón de Nance puede ser sustituido si es necesario por un Quad-hélix, igualmente soldado a las bandas con el arco vestibular de la máscara facial. El arco intraoral no debe ser acompañado por resortes protrusivos para evitar las reabsorciones radiculares de los incisivos. El arco intraoral modificado con botón de Nance y arcos de enganche para los elásticos, fue inspirado en el arco labiopalatino del doctor Juan Águila (Manual- atlas de laboratorio de ortodoncia. Editora Aguiran, Sabadell, Barcelona, 1992). Al paciente con Clase III esquelética se le debe ofrecer desde el inicio ortopedia maxilar, ortodoncia y hasta cirugía ortognática; hay que ser muy claros con los padres, se les explica que el paciente va a necesitar varios aparatos, ortodoncia y que se puede llegar hasta la cirugía.

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Arco intraoral

Elementos de la máscara facial

• Apoyo frontal, • Apoyo mentoniano, • Dos barras verticales laterales, • Una barra horizontal prelabial soldado a las barras verticales. Indicaciones de la protraccion maxilar • Clase III con retrognatismo o deficiencia en el crecimiento sagital del maxilar superior con mandíbula normal. • Clase III combinada con deficiencia del maxilar superior y prognatismo mandibular moderado. 446


• Clase III con maxilar normal y prognatismo mandibular. • Usado en pacientes en etapa de crecimiento. • Clase III con mordida profunda y tercio inferior disminuido. Objetivos de la máscara facial • Cambiar la relación anómala entre el maxilar y la mandíbula. • Producir crecimiento óseo maxilar. • Inhibición del crecimiento mandibular. • Rotación del maxilar superior sobre la sutura fronto- naso- maxilar. • El resultado es igual al logrado a una corrección quirúrgica. Resultados de la protracción del maxilar superior • Produce un movimiento anterior y de rotación hacia abajo del maxilar superior, y un desplazamiento anterior en masa del arco dental superior. • Corrección de la Clase III molar y canina. • Rotación mandibular en sentido de las manecillas del reloj, es decir hacia abajo y hacia atrás. • Se aumenta el espacio para la lengua. • Mejora el perfil. • Mejora la posición de los labios, porque mejora el overjet. • Movimiento nasal anterior. • Se aumenta la altura facial inferior. Pronósticos • FAVORABLE: en pacientes con crecimiento horizontal. • DESFAVORABLE: en pacientes con crecimiento vertical aumentado, en ellos no usar la máscara facial. Edad de uso La corrección de la Clase III con la máscara facial tiene su mayor efectividad durante el crecimiento entre los 4 y los 10 años, en una fase vertebral C1 o C2. 447

Capítulo 38 12

Contraindicaciones Clase III con mordida abierta anterior esquelética, Clase III hiperdivergente. Fuerzas usadas • Para un movimiento ortopédico de tipo mecánico se debe aplicar una fuerza de 450 gramos por lado, como mínimo (una libra de presión). • Recordar que la cantidad de tensión se refleja en la capacidad de aguante de la piel del mentón, si se irrita se debe disminuir las fuerzas o cambiar por otro aparato. • En los pacientes con alergias se debe tener cuidado con las fuerzas, porque son más delicados que los otros en cuanto a la piel. • Usar el dinamómetro para verificar la fuerza del elástico. • Se utilizan elásticos de 3/8 extrapesados extraorales de la Casa Ormco, también 5/8 pesados intraorales, con una fuerza de 14 o 16 onzas. • Los elásticos se cambian cada 48 horas. • Tiempo de uso, 16 horas al día como promedio, para usar en la casa, durante las tardes y para dormir. • Vigilar la respuesta de la piel a nivel del mentón, si se irrita disminuir las fuerzas de los elásticos o cambiar a otro aparato. • No usar para comer. • No usar durante el deporte. • La máscara facial actúa tanto en el maxilar superior como en la mandíbula. • La fuerza al inicio debe ser de 16 onzas, 8 onzas por cada lado medidos con el dinamómetro. Recordar que una onza son 29 gramos. Para usar el dinamómetro se coloca el elástico en el gancho del arco intraoral y después se hala con el mismo dinamómetro, hasta que llegue a la zona prelabial de la máscara facial midiendo allí la cantidad de fuerza. 448


Suturas que se modifican con el uso de la máscara facial Se modifican las suturas que están más cercanas al punto de aplicación de la fuerza: • • • •

Sutura cigomático- maxilar. Palato- maxilar. Pterigo- palatina. Cigomático- temporal.

La protracción del maxilar superior produce dos tipos de desplazamiento: 1. Desplazamiento primario: se da cuando se aplica la fuerza al maxilar superior y es instántáneo. 2. Desplazamiento secundario: debido a la fuerza aplicada, se produce en el hueso una aposición y reabsorción ósea hacia su nueva forma posición y tamaño. Fases del tratamiento: 1. Expansión. Hacer la expansión hasta que las cúspides linguales de los posterosuperiores estén cerca de las cúspides vestibulares de los molares inferiores, produciendo la sobrecorrección transversal; con la expansión se abren las suturas palatomaxilar y pterigomaxilar que son posteriores, y ayudan a la protracción maxilar. La expansión rápida palatina ayuda a que sea más fácil la protracción. Se debe tener en cuenta que si no tiene problemas transversales sólo se deberá expandir una semana. Es lo ideal. 2. Protracción. Con la máscara facial en donde se coloca el último día de la expansión. 3. Retención. Con la misma máscara facial. Luego continuar con el aparato necesario. También si es necerario finalizar con ortodoncia y elásticos Clase III. 449

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Protocolos 1. Expandir mientras se hace la protracción. 2. Hacer protracción sin hacer expansión. 3. Expansión seguida de la protracción. Fuerzas de los elásticos: protocolo según el doctor Baccetti • Se inicia con elásticos de 3/8 pesados (200 gramos por lado) que son de 8 onzas para que el paciente se acostumbre por 2 semanas. • Sigue después con elásticos de ½ o de 14 onzas, 350 gramos por lado, durante un mes. • Sigue después con elásticos de 5/16 pesados (16 onzas) por el resto del tiempo. Es decir 16 onzas por cada lado o 450 gramos por lado. • También se puede continuar con elásticos de 3/8 extrapesados extraorales de la Casa Ormco que representan 16 onzas por lado. • El centro de resistencia está en el maxilar superior a nivel del arco cigomático. La dirección de los elásticos, debe tener como mínimo 30 grados al plano oclusal, lo ideal son 50 grados; a pesar de estar en mordida cruzada anterior, se produce el salto de la oclusión hacia su corrección. La tracción del elástico debe tener una dirección hacia adelante y hacia abajo por debajo del plano oclusal para evitar la rotación hacia arriba del maxilar superior.

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• No halar a lo largo o paralelo del plano oclusal, porque se produce una mordida abierta anterior, complicando la maloclusión. • Al colocar los elásticos, evitar irritar el labio inferior. • Para facilitar el desplazamiento posteroanterior del maxilar superior, se sugiere colocar una Hawley inferior con plano oclusal posterior liso. • Tiempo del proceso con máscara facial: 15 meses, pudiendo ser menos. • Colocar más elásticos o más fuerza de un lado, si el paciente presenta la línea media superior desviada hacia un lado, asociada a una rotación transversal del maxilar superior. • Se realiza la protracción del maxilar superior hasta lograr: - Overjet positivo de 3 milímetros. - Relación canina Clase I o Clase II. - Relación molar Clase I o Clase II. En resumen, realizar una primera etapa con expansión rápida palatina y máscara facial; luego, los tres años siguientes o el tiempo necesario, usar aparatos funcionales para: - Corregir apiñamientos con las pistas indirectas planas simples. - Corregir rotaciones con un activador elástico de Klammt. Siempre manteniendo el resultado de la corrección sagital y transversal. - Hacer retención en donde la mordida profunda es de gran importancia. Existirá siempre la posibilidad de colocar la máscara facial para restringir la mandíbula en su crecimiento, sobre todo en el estadio de máximo cecimiento puberal. El 75% de los Clases III se corrigen con la máscara facial (Baccetti). El otro 25 % que no se corrige con el uso de la máscara facial, se convertirán en pacientes quirúrgicamente estables, es decir hacen de mejor pronóstico la cirugía ortognática. Los estudios del doctor McNamara dicen que la máscara facial funciona muy bien en dentición temporal, dentición mixta y dentición permanente temprana. • Se debe analizar la fase de maduración vertebral cervical del paciente para saber la posibilidad de la respuesta, en donde lo ideal es fase C1 o C2. • Una altenativa de medir las fuerzas aplicadas en los elásticos sin usar el dinamómetro es determinar la fuerza clínicamente, según la reacción espontánea del paciente en la piel. Cuando la fuerza es la suficiente, el paciente no tiene molestias en la piel.

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Capítulo 38 12

Tratamiento de la Clase III con mordida abierta anterior Alternativas: • De difícil tratamiento, se puede intentar con la mentonera de tracción alta, acompañada de una placa superior con plano posterior oclusal de mordida, el cual debe ser liso y con inclinación hacia distal de manera bilateral en el acrílico. • Sn3. • Barra transpalatina baja con acrílico en el omega, separada 4 milímetros de la mucosa palatina y acompañada de una mentonera. • En dentición permanente, usar la técnica de Meaw: multiloop edgewise arch-wire. Es una gran alternativa. • Una alternativa en los casos leves de Clase III con mordida abierta anterior, es acentuar la curva hacia arriba del arco vestibular del arco intraoral. • La sutura maxilopalatina une el maxilar superior a los huesos palatinos, y es la primera región a desarticular, recibe 450 gramos de fuerza y ayuda a la protracción maxilar.

Recomendaciones sobre la adaptación de la máscara facial 1. El borde inferior de la pieza frontal debe quedar un centímetro por encima de una línea que une los dos arcos superciliares, para que el soporte frontal se apoye sobre una superficie plana. 2. El arco prelabial, para aumentar su inclinación hacia abajo deberá recibir una pinza 3 picos para doblarlo hacia abajo de manera bilateral. 3. El borde superior de la mentonera no debe hacer presión sobre el punto “B” para evitar la reabsorción radicular del proceso alveolar de los incisivos inferiores. Por eso hay que ubicar bien la mentonera o recortarle un poco a la parte superior.

Posibilidades de tratamiento de la Clase III En el tratamiento de la Clase III con máscara facial habrá una primera posibilidad de tratamiento en un estadio C1 o C2 de maduración vertebral cervical, en donde se logran 5 milímetros de avance maxilar es lo ideal. 452


Habrá una segunda oportunidad, que es en el pico de crecimiento o C3 de maduración vertebral cervical, para inhibir el crecimiento mandibular y no tanto para el maxilar superior, usando la máscara facial.

Caso clínico con Clase III esquelética mandibular: niño de 9 años de edad. Acudió a consulta remitido por un colega para arreglar la mordida. Puede observarse la severa mordida cruzada anterior. Se inició con el aparato de expansión palatina por tres meses.

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Continuación Después de realizar la expansión del maxilar superior con el aparato de expansión palatina, se tomó impresión superior (se dejó el aparato de expansión palatina por dos días) y se realizó el arco intraoral con la máscara facial usándolos por 12 meses, hasta lograr el avance del maxilar superior. Luego siguió con un activador elástico III.

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Capítulo

39 Tratamiento de la sonrisa gingival

Tratamiento de Mordida la sonrisa constructiva gingival

Al sonreir, el labio superior de manera normal puede mostrar hasta 3 milímetros de encía adherida. Si muestra más de 3 milímetros de encía adherida tendrá sonrisa gingival. La exposición normal de los incisivos en reposo va de 2 a 4 milímetros de corona clínica. Recordar que la sonrisa gingival que se puede interceptar o corregir es aquella, cuya causa es por un exceso vertical del maxilar superior.

Causas de la sonrisa gingival • • • • •

El mestizaje o cruce étnico. Problemas esqueléticos que producen exceso vertical maxilar. Problemas en tejidos blandos. Combinación de ambos. Coronas clínicas cortas porque falta exposición dental.

Tipos de tratamiento Se podrá evitar la sonrisa gingival cuando los incisivos superiores están empezando a erupcionar. Un paciente en dentición temporal con más de 4 o 5 milímetros de encía visible es un sospechoso potencial de sonrisa gingival. Alternativas de tratamiento 1. En la fase prepuberal se previene con cualquier aparato. Se puede ayudar con ortopedia maxilar, ortodoncia y mioterapia. 2. Intrusión de incisivos con ortodoncia: se realiza apenas se hayan cerrado los ápices y antes de que salgan los caninos. Se puede intruir los incisivos y ayudar a corregir la sonrisa gingival con un arco de intrusión 4 por 2. 3. Exposición coronal por remodelación gingival o cirugía plástica periodontal. 4. En adultos el tratamiento ideal es la cirugía ortognática Lefort I. En vida adulta no se puede corregir la sonrisa gingival con ortodoncia ni ortopedia maxilar, inclusive en etapa puberal y postpuberal es muy tarde. Se puede ayudar evitando o corrigiendo la protrusión dentoalveolar y se puede corregir la sonrisa gingival en etapa prepuberal; y es de mejor pronóstico con ortopedia maxilar, ortodoncia y mioterapia. 5. En el tratamiento de la sonrisa gingival se puede usar una fuerza extraoral cráneo- maxilar de tracción alta y puede ser colocada directamente en la zona de los incisivos para corregir un exceso vertical maxilar, en donde el aparato indicado es el activador de Teuscher. 457

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Si hay una sonrisa gingival porque el labio superior es muy corto y expone mucho los dientes, es muy difícil el tratamiento y habrá que estimularle el labio superior y hacerle terapia miofuncional: • Se podrá ayudar retruyendo los incisivos superiores lo que mejorará mucho la estética. Importancia de las fibras colágenas • Cuando un diente está empezando a erupcionar las fibras colágenas son inmaduras, son pequeñas fibrillas de colágeno que no tienen demasiada importancia porque no mantienen el diente en una posición definida, precisamente porque está erupcionando. • Las fibrillas colágenas maduran seis meses después de que el diente entra en oclusión, cuando las fibras colágenas maduran se encargan de mantener el diente en la posición erupcionada. • Si se permite que el diente erupcione rotado las fibras colágenas lo mantendrán rotado, en su posición original o en una posición corregida. • Las fibras colágenas pueden ser nuestro mejor aliado en la prevención de las malposiciones dentarias, porque dejan manipular el diente más fácil y son la mejor contención al fijar el diente en la posición correcta. • Si están totalmente erupcionados los incisivos superiores, no se podrán intruir con el aparato, más fácil se extruyen los posteriores, lo que puede ser un inconveniente. Tratamiento con ortopedia maxilar • En muchos pacientes, lo primero y lo más prioritario será, evitar o interceptar la sonrisa gingival que se podrá diagnosticar desde la dentición temporal.

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Tratamiento de Mordida la sonrisa constructiva gingival

• Un paciente en dentición temporal con más de 4 o 5 milímetros de encía visible es sospechoso de sonrisa gingival. • Cuando el incisivo central está erupcionando, en un paciente diagnósticado con sonrisa gingival, se le pone al aparato un tope en incisal o una porción de acrilíco y así el diente no podrá erupcionar más y hará su formación radicular normal. Sólo se puede evitar la sonrisa gingival cuando los dientes están empezando a erupcionar. • El diente quedará allí, en ese sitio con muchas posibilidades de que la sonrisa gingival se corrija. • Se debe evitar que el incisivo central superior se extruya porque si se extruye, lo hace con todo su alvéolo formando la sonrisa gingival. • Para que existan resultados exitosos y evitar la sonrisa gingival se deben frenar los incisivos en el momento en que estén erupcionando, capturar la corona clínica, saber hasta dónde se va a dejar erupcionar para posteriormente, realizar la gingivoplastia y destapar la corona según el convenio con el periodoncista. • Un aparato para corregir la sonrisa gingival es el Occlus-O-Guide, creado por el doctor Earl O. Bergersen en los Estados Unidos, patentado por la compañía Ortho-Tain Inc. • Cuando un paciente tiene una sobremordida profunda y muestra una cantidad excesiva de tejido gingival al sonreir, es beneficioso intruir sólo el área anterior superior a fin de disminuir la típica sonrisa gingival. • No importa lo que se detenga al diente a través de un tope, resorte incisal o porción de acrilíco agregado a unas pistas planas indirectas simples para que no erupcione, el diente igual formará bien su raíz. • Nunca se ve un diente incluido sin raíz por no erupcionar. • Esto es muy importante en la prevención de la sonrisa gingival. • Se le coloca un tope al diente, el cual no puede erupcionar, a la raíz no le sucede nada, porque las fuerzas que actúan con el aparato son casi fisiológicas y la formación radicular continúa aún con el tope incisal. • Importante utilizar en grado 1 o 2 de maduración vertebral cervical el activador de Teuscher, porque produce control del exceso vertical maxilar. 459

• Controlar la función respiratoria anómala. • Si hay una sonrisa gingival porque el labio superior es muy corto y expone mucho el diente, ya es muy difícil, habrá que estimularle el labio superior y hacerle terapia miofuncional, pero no está indicada la restricción de la erupción incisal, porque lo único que se puede hacer con el aparato es retruir los incisivos. Las pistas compuestas con escudos anteroinferiores ayudan mucho a la terapia de cierre labial.

Capítulo

40 Retención

Mordida constructiva Retención

Se debe dar estabilidad y permanencia a lo logrado, al terminar un tratamiento de ortopedia maxilar, los controles se harán cada año para verificar en el paciente el buen funcionamiento durante la masticación, deglución, respiración, fonación y ausencia de hábitos, acciones que mal hechas causan la recidiva. También hacer control oclusal, como interceptar contactos prematuros y desviaciones mandibulares. Complementar el control postratamiento con el análisis de la parte dinámica, es decir, la lateralidad con desoclusión canina o en función de grupo y protrusión, todas sin interferencias. Sin embargo, la principal causa de los cambios que alteran el resultado final del tratamiento es el crecimiento: 1. Según Ram S. Nanda y Surender K. Nanda (en el libro Contención y estabilidad en ortodoncia de Nanda/Burstone. Edit. Médica Panamericana. Página 21) dan a entender que en el plan de tratamiento ortodóntico, y que se debe asumir también para la ortopedia maxilar, se debe incluir los cambios previstos en el crecimiento facial, para asegurar la estabilidad a largo plazo, que deben ser controlados por la retención. 2. La doctora Wilma Simoes en su libro (Ortopedia funcional de los maxilares a través de la rehabilitación neuro-oclusal, volumen 1, tercera edición, Artes médicas latinoamericana, página 151) menciona que existen fuerzas naturales que actúan sobre la modulación del plano oclusal, como son la erupción, postura y movimiento de la mandíbula, crecimiento y desarrollo, postura y movimiento de la lengua, todas comandadas por la influencia hormonal; y que todo este proceso termina hacia los 18 años de edad. Por lo cual se recomienda que la retención se mantenga hasta los 18 años de edad para todo tipo de maloclusión resuelta, tiempo en el cual se incluye el desarrollo total del plano oclusal y se alcance la maduración vertebral cervical en su última fase. Recordar que cuanto más rápido se alcance el objetivo del tratamiento, tanto mayor es el peligro de la recidiva, y que se da más rápido el grado 6 de maduración vertebral cervical en mujeres que en hombres. • La retención fija es ideal para los casos resueltos de apiñamiento de los anteroinferiores. • Los problemas del maxilar superior se deben tratar a una edad temprana o en la infancia. Si se hace en la adolescencia tendrán un efecto sólo dentoalveolar. • Los problemas de la mandíbula se corrigen en la adolescencia. Debido a que el crecimiento de la mandíbula es diferente: 463

Capítulo 40 12

- En los años de la infancia sólo alcanza el 50% de su crecimiento sagital. - En los años de la adolescencia alcanza su pico máximo de crecimiento, es decir la mandíbula alcanza el 100% al final de la adolescencia. Existe contención para Clase I, Clase II y Clase III, mordida abierta anterior, mordida profunda y es diferente tanto en mujeres como para los hombres.

Retención de la Clase I • Se puede colocar un retenedor fijo anteroinferior 3 por 3, en alambre 0,17 trenzado es más fácil de adaptar y necesita dobleces en las esquinas. • El retenedor fijo se coloca entre el tercio medio y tercio incisal por lingual. • Usar una placa circunferencial superior, incluso también un 3 por 3 superior si la oclusión lo permite. • La placa circunferencial va festoneada con un arco continuo circunferencial en alambre 0,36. • Para el retenedor fijo, tomar impresión y adaptar el alambre sobre el modelo, hacer profilaxis, desmineralización y fijar con resina de restauración. • Enseñar el uso de los enhebradores y que mantenga una muy buena higiene. • Hacer retención en los casos de expansión.

Retención en la Clase II • Asegurar la alineación dental anteroinferior con un retenedor fijo 3 por 3. Además se recomienda el activador de paladar abierto. • La retención de una Clase II debe durar hasta el grado 6 de maduración vertebral cervical. Para dar por terminado el tratamiento verificar con una radiografía de perfil. Mantener hasta los 18 años con retenedores circunferenciales, superior e inferior. • Las Clases II, tratadas con tracción extraoral, usadas en la infancia son más estables. • Todo paciente debe individualizarse. • En Clase II se retira la retención cuando haya llegado a una fase 6 de maduracion vertebral cervical, que los segundos molares hayan erupcionado y que tenga buena estabilidad oclusal. 464


Estabilidad oclusal: es la mejor intercuspidación estable capaz de mantener la relación oclusal obtenida. Debe estar en Clase I canina con todos los premolares y segundos molares erupcionados. • Si se comienza un tratamiento ortopédico para Clase II muy temprano y presenta una buena respuesta, pero se retira el aparato del tratamiento sin que haya pasado el grado 6 de maduración vertebral cervical y sin estabilidad oclusal, existirá gran riesgo que la mandíbula se devuelva hacia atrás causando modificación del cartílago condilar.

Retención de la Clase III • En Clase III se mantiene la retención hasta llegar a una fase 6 de maduración vertebral cervical. A partir de este momento, si se necesita se podrá comenzar el tratamiento de ortodoncia, en donde a las mujeres se les podrá iniciar a una edad más temprana. • El período de retención es más prolongado que en otra maloclusión y aún más en los varones que en las mujeres. • Se debe seguir vigilando al paciente y hacer control oclusal para evitar contactos prematuros y desviaciones mandibulares. • La retención se puede realizar también con una Hawley superior con arco de Eschler y retenedor fijo 3x3 anterior inferior. • La máscara facial debe ser usada en las noches como medio de retención y lo necesario hasta que el crecimiento haya terminado (C6) y así, estabilizar los cambios logrados. • Recordar que la recidiva de la Clase III esquelética se da por interrupción de la máscara facial antes de lograr el equilibrio maxilomandibular. • Al finalizar el tratamiento de una Clase III, se debe acentuar la mordida profunda para así mantener una buena contención y evitar la recidiva. • En las niñas mantener el aparato corrector de la Clase III hasta seis meses después de la menarquia. Luego seguir con retenedores circunferenciales hasta los 18 años, esto como otro parámetro para la retención. • Después de corregida la Clase III, hacia los 14 años, se puede colocar como retención el “regulador de Camacho Badillo” o dejar la misma máscara facial en las noches, hasta que logre la maduración vertebral cervical grado 6 o de adulto. 465

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Aparato creado por el doctor Mauricio Camacho Badillo en México en el año 2005, está indicado como retenedor de la Clase III y para el tratamiento de la Clase III leve hipodivergente, usa elásticos de 5/16 pesados generando una fuerza de 400 gramos por lado. El diseño original lleva dos escudos anterosuperiores a manera de Frankel Clase III (opcional) y además, dos barras transversales en TMA de 0,036 para corrección de la mordida cruzada posterior, pudiendo ser reemplazado por un tornillo de expansión de tamaño mediano. Llevan acrílico liso por oclusal en la placa superior e inferior con un grosor de un milímetro y deben quedar con oclusión bien íntima. Los elásticos se colocan en el sentido de Clase III, aprovechando las ansas del esqueleto, a nivel del canino abajo y arriba, a nivel del primer molar parte distal, se cambian cada 24 horas. Generan una distalización mandibular y una protracción dental del maxilar superior.

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Retención en la corrección de mordida profunda • En la mordida profunda se puede terminar colocando un Hawley superior con plano anterior de mordida, en donde los 4 incisivos inferiores deben tocar el acrílico (usar papel articular), y cambiarlo cada 24 meses. En la parte inferior, usar el arco lingual de 6 a 6 o de 4 a 4, para evitar la lingualización de incisivos. • Igualmente, la retención estará hasta llegar a un grado 6 de maduración vertebral cervical. • Recordar que no siempre se puede corregir la mordida profunda, incluso después de corregida la maloclusión hay recidiva, esto ocurre debido a que la musculatura es muy fuerte y se resiste a cualquier aumento dimensional.

Retención de la mordida abierta Retenedor fijo 3 por 3 superior e inferior con botones en todos los caninos por vestibular para colocar elásticos de 3/16 suaves.

Recomendaciones en la retención • La retención es tan importante como la fase activa del tratamiento y se debe escoger desde el comienzo anotándolo en la historia. • El tratamiento ortodóntico como segunda fase, se podrá necesitar para dar una oclusión ideal, con interdigitación de las cúspides. • Si al paciente se le finaliza el tratamiento y no ha culminado de crecer la retención, deberá ir hasta que termine de crecer inclusive hasta resolver la situación de los terceros molares, porque la culminación del crecimiento y la erupción de los terceros molares van de la mano. • Colocar el retenedor fijo anteroinferior, el mismo día que se quita el aparato, porque la zona que más recidiva es la anterior e inferior. • Mantener la contención fija en la parte anteroinferior hasta que el crecimiento haya terminado o se haya culminado el desarrollo del plano o modulación oclusal hacia los 18 años, aproximadamente. • Existe la posibilidad de dejar el último aparato como retención, con el riesgo que el preadolescente se aburra y no lo use. • Tener en cuenta la existencia de adecuadas funciones como la respiración, deglución, fonación y masticación. • Recordar que para que haya estabilidad dental y evitar la recidiva debe existir un equilibrio muscular de las presiones externas e internas de los 467

Capítulo 40 12

tejidos blandos; los dientes deben estar en una zona neutra si se rompe el equilibrio porque hay empuje lingual, los dientes se protruyen o lo contrario, si hay empuje labial habrá retrusión o apiñamiento incisal. El paciente de manera ideal debe quedar en: • • • • • •

Relación canina Clase I bilateral. Línea media centrada. Overjet adecuado de 2 milímetros. Overbite adecuado del 25%. Relación de 2 dientes a 1 diente en los posteriores. Que no se genere una mordida abierta anterior funcional al hacer lateralidad. • Dar oclusión en relación céntrica al final, sin interferencias: la oclusión céntrica es la posición saludable del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea que es repetible, que no causa presiones dentro de la cavidad glenoidea y tampoco en los tejidos retrodiscales. • Hacer controles cada año para interceptar las recidivas. • Dar sobretratamiento para algunos casos específicos de la maloclusión: - En la corrección de la Clase II es mejor dejar un poco en Clase III. - En mordidas profundas dejarlas ligeramente en mordida abierta - Si se esta distalizando el seis superior dejarlo en leve Clase III. • Recordar que la longitud de arco es una distancia que tiende a disminuirse por el componente anterior de fuerzas, que hace que los dientes se mesialicen dejando a los anteroinferiores más atrapados y apiñados, esto es lo que ocurre naturalmente en donde el tratamiento se hace necesario. • Los primeros dos años debe usar el aparato 18 horas. • Al tercer año el paciente deberá usar el retenedor sólo en las noches. • El retenedor superior ayuda a interceptar los dientes que se estén torciendo, haciendo de la placa de retención una placa activa. • Tener en cuenta la terapia miofuncional lingual, la cual si fue coadyudante en la etiología debe convertirse en un factor estabilizador asegurando principalmente cierre labial, deglución somática y respiración nasalnasal, lo cual asegura el éxito en el tratamiento.

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Causas de la recidiva: • Hábitos: Succión digital, queilofagia, deglución atípica y bruxismo. • Factor esquéletico desfavorable • El crecimiento: en las Clases III sobre todo en los varones la corrección no se puede dar por terminada hasta que el crecimiento haya cesado. • Los terceros molares inferiores, sobre todo en Clase III con crecimiento vertical, agrava la mordida abierta anterior, hacer exodoncias tempranas. • Severidad de la maloclusión. •

Para evitar la recidiva se debe dar una buena relación dentaria, buena situación muscular y una estable anatomía articular.

• El apiñamiento terciario se produce gracias a que la mandíbula, como último hueso de la cara en crecer, hace que los incisivos inferiores choquen arriba y se vayan hacia atrás, produciendo el apiñamiento. 469

Capítulo 40 12

• Dirección del crecimiento desfavorable. • Discrepancia en tamaño dental. • Disfunciones del tejido blando. • Una buena maticación tipo maseterina bilateral debe instaurarse desde el comienzo con el paciente en el tratamiento, para evitar la recidiva. Caso clínico Paciente de 12 y medio años, de sexo masculino, que presentaba al inicio del tratamiento apiñamiento y fue tratado con pistas indirectas planas simples y luego con un activador elástico de Klammt Clase III; sin embargo, seguía en Clase III molar y canina con pobre overjet y poco overbite. A manera de retención y con el objetivo de corregir la Clase III dental se colocó el regulador de Camacho Badillo.

Luego de usar durante 2 años y medio el regulador de Camacho Badillo, se logró: • • • • •

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Dar relación canina Clase I. Mejorar la relación molar. Mejorar la línea media. Mejorar el overbite y el overjet. Cerrar el diastema entre el 11 y 21.

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Otros títulos de interés: ∙ Clínica del sano en odontología, Benjamín Herazo Acuña

∙ Consentimiento informado, Benjamín Herazo Acuña

∙ Auditoría médica y epidemiología, Francisco Álvarez Heredia

∙ Biomateriales odontológicos de uso clínico, Humberto José Guzmán Báez

∙ Auditoría médica para garantía de calidad en salud, Braulio Mejía García

∙ Facturación y auditoría de cuentas en salud, Mauricio Leuro e Irsa Tatiana Oviedo

∙ Epidemiología general y clínica, Francisco Álvarez Heredia.

∙ Gerencia del cuidado

hospitalario, Carmen Luisa Betancur Pulgarín

∙ Metodología de la investigación en ciencias de la salud, Luis Rogelio Hernández M.

Ortopedia

maxilar integral La ortopedia maxilar es un excelente medio terapéutico que, siendo indoloro para el paciente, previene, intercepta y corrige las maloclusiones a edad temprana, generando de manera positiva transformaciones a nivel maxilar, dental, facial , postural y del autoestima. Esta obra es una guía para la adecuada práctica de la ortopedia maxilar porque facilita de manera ordenada, su camino desde la etiología, pasando por el diagnóstico tratamiento y diferentes aparatos, hasta llegar a la retención.

Colección: Ciencias de la salud Área: Odontología.

0-Ortopedia Maxilar Integral

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