INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO Triagem ou classificação de risco é uma ferramenta de manejo clínico de risco, empregada nos serviços de urgência por todo o mundo, para efetuar a construção dos fluxos de pacientes quando a necessidade clínica excede a oferta. Estas ferramentas pretendem assegurar a atenção médica de acordo com o tempo de resposta de acordo com a necessidade do paciente. As primeiras triagens nos serviços de urgência eram feitas de forma mais intuitiva que metodológica e não eram, portanto, nem replicáveis entre os profissionais, nem auditáveis. O Grupo de classificação de risco de Manchester foi formado em Novembro de 1994 com o objetivo de estabelecer um consenso entre médicos e enfermeiros do serviço de urgência para de um padrão de triagem ou classificação de risco. Ficou rapidamente claro que o objetivo do grupo podia ser focado em cinco tópicos:
NOMENCLATURA E DEFINIÇÕES Uma análise da nomenclatura e das definições atualmente em uso mostrou diferenças importantes entre os modelos existentes. Uma amostra destas diferenças se encontra na tabela abaixo:
Apesar desta enorme variabilidade, ficou claro que havia um número de tempos-resposta comuns entre os vários sistemas de triagem.
Uma vez identificados os critérios comuns de triagem, rapidamente chegou-se a um acordo quanto a um novo sistema de nomenclatura e de definição. A cada nova prioridade foram atribuídos um
número, uma cor e um nome, sendo cada uma delas definida consoante o tempo-resposta ideal até a primeira avaliação médica. Foram realizadas reuniões de âmbito nacional no Reino Unido entre os representantes da enfermagem e dos médicos dos serviços de urgência para a discussão e apresentação do produto deste trabalho: uma escala nacional de triagem, conforme mostrado abaixo:
Dez anos se passaram desde que a metodologia e escala de classificação de risco de cinco cores foram implementadas ao redor do mundo. Os tempos-resposta em cada região eram influenciados tanto por políticas de saúde como médicas principalmente em prioridades mais baixas. Entretanto, o conceito das várias prioridades clínicas se mantém atual. Portugal introduziu a cor branca para todos os pacientes com eventos ou situações/queixa não compatíveis com o serviço de urgência como, por exemplo, pacientes admitidos para procedimentos eletivos ou programados, retornos, atestados, etc. Nesse caso deve-se registrar a cor branca e o motivo de tal classificação. METODOLOGIA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO De forma geral, um método de classificação de risco pode tentar fornecer ao profissional um diagnóstico, uma exclusão diagnóstica ou uma prioridade clínica. O Grupo de classificação decidiu rapidamente que a metodologia de classificação de risco deveria ser planejada para definir uma prioridade clínica. A decisão foi baseada em três grandes princípios: 1º - O foco da realização da classificação de risco em um serviço de urgência é tanto facilitar a gestão da clínica de cada paciente como a gestão de todo o serviço, e isto é melhor alcançado por meio da alocação exata de uma prioridade clínica; 2º - O tempo da realização da classificação de risco é tal que qualquer tentativa de se fazer um diagnóstico do paciente nesse momento está fadado ao fracasso; 3º - É evidente que o diagnóstico clínico não está precisamente associado à prioridade clínica; a prioridade reflete aspectos de uma apresentação/queixa particular do paciente. Por exemplo, um doente com um diagnóstico final de distensão do tornozelo pode apresentar-se com dor intensa, moderada ou nenhuma dor, e a sua prioridade clínica deve refletir esse contexto. Em linhas gerais, a metodologia de classificação de risco apresentada neste livro requer que o profissional defina a queixa ou o motivo que levou o cidadão a procurar o serviço de urgência, selecione uma das várias apresentações e, então, procure um número limitado de sinais e sintomas em cada nível de prioridade clínica. Os sinais e sintomas que fazem a discriminação entre as prioridades clínicas são chamados de discriminadores e estão apresentados na forma de fluxogramas para cada condição apresentada – os fluxogramas de apresentação. Os discriminadores que indicam níveis de prioridade mais altos são os primeiros a serem procurados; a ausência de discriminador pertinente vai alocar a grande parte dos pacientes classificados como não urgentes. Prioridade e manejo É comum confundir prioridade clínica com manejo, ou gestão clínica de um paciente. A prioridade clínica requer a coleta de informações que permitam enquadrar o paciente em uma das cinco prioridades definidas, já apresentadas; a gestão clínica, por sua vez, pode exigir uma compreensão mais profunda das necessidades do paciente e pode ser afetada por um grande
número de fatores externos, tais como a hora do dia e a disponibilidade, tanto de pessoal, como de leitos. Além disso, os fluxos de cada especialidade para determinados grupos de pacientes funcionam em tempos diferentes. Isto não altera a prioridade clínica definida. Afeta, sim, a ordem de atenção médica dentro da especialidade mais do que entre elas neste sistema. Estas questões serão melhor analisadas no Capítulo 5.
Capacitação em classificação de risco Este livro e o curso que o acompanha se propõem a fornecer a capacitação necessária para a realização de uma classificação de risco padronizada. Não se pretende que a mera leitura do livro e a freqüência em um curso impliquem a produção imediata de uma capacidade de se fazer a classificação. Este processo, pelo contrário, vai apresentar a metodologia e permitir aos profissionais o desenvolvimento da sua competência na utilização do material disponível. Este é o primeiro passo para a aptidão na utilização do sistema e deve ser seguido de avaliação e auditoria do processo de trabalho. A auditoria da classificação de risco O Grupo de Triagem dedicou muito tempo na tentativa de pontuar situações/queixas de alarme, ou seja, eventos que poderiam ser identificados retrospectivamente para serem usados como marcadores de uma classificação de risco bem feita. Pelas razões descritas, logo ficou claro que, mesmo após análises retrospectivas, não se pode associar o diagnóstico final da doença à prioridade clínica de apresentação. Talvez seja possível identificar o padrão das prioridades clínicas que subseqüentemente estejam associadas a diagnósticos específicos. O Grupo identificou certo número de indicadores deste processo. Uma vez implementado o sistema, poderão ser feitos estudos para determinar um padrão de prioridades, assim como a confiabilidade entre diversos serviços. O uso de uma auditoria consistente é essencial para o futuro de qualquer metodologia padronizada, para que seja demonstrada a sua possibilidade de replicação entre profissionais e entre os diversos serviços de urgência. Auditoria é discutida em maiores detalhes no capítulo 6. Para além da classificação de risco no serviço de urgência O conceito de classificação (determinando a necessidade clínica como metodologia de gestão do risco clínico), e o processo descrito neste livro (identificação da queixa de apresentação seguida pela procura de um discriminador) são aplicáveis em outros contextos. Em algumas unidades como clínica médica, cirúrgica ou pediátrica o sistema pode ser implementado da mesma forma como no Serviço de Urgência. Muita demanda pode vir, entretanto, por telefone na Atenção Primária à Saúde e nas Unidades de Pronto Atendimento 24h. Uma modificação do Protocolo de Triagem de Manchester (PTM) pode ser usada para esse fim, como é descrito no Capítulo 9. As informações obtidas durante o processo de classificação de risco podem também ser usadas de outras formas para melhorar o cuidado do paciente. É importante, por exemplo, que os profissionais de saúde reconheçam o mais rapidamente possível qualquer agravamento no estado dos pacientes. Para tal, foram pontuados sinais de alerta em muitos fluxogramas. Finalmente, nota-se que o resultado do processo de classificação de risco pelo Protocolo de Manchester – a seleção do fluxograma de apresentação, a procura do determinante e a escolha da prioridade – é colocar um determinado paciente em uma das 250 opções, numa matriz apresentação-prioridade de 50 × 5 alternativas. Resumo A classificação de risco é uma parte fundamental da gestão do risco clínico em todos os serviços, quando a demanda por assistência ultrapassa os recursos disponíveis. A classificação de risco pelo Protocolo de Manchester nos serviços de urgência para definição de uma prioridade clínica é uma metodologia que pode ser ensinada e auditada. O documento não foi feito para julgar se os pacientes devem estar num serviço de urgência, mas para assegurar que aqueles que precisam de cuidados de urgência e emergência os recebam de forma adequada e rápida. Pode ser utilizado para monitorar cuidados e para identificar prioridades clínicas – o que será determinado por prestações locais e disponibilidade real.
O futuro A prioridade clínica dos pacientes pode ser um indicador de um serviço. É possível usar este indicador não só em contratos de qualidade, mas também como variável em contratualizações (pactuações, financiamento e custeio). A classificação de risco precisa ser reprodutível e auditável se for usada para tal fim. Projeção Nacional do Protocolo de Manchester O Hospital João XXIII da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) foram pioneiros na implementação do Protocolo de Manchester Julho de 2008 redefinindo a gestão do serviço de urgência a partir da organização da atenção desde a entrada do paciente e com o critério de prioridade clínica. Para as Instituições que demonstram interesse na implementação desta metodologia é celebrado um acordo que permite aos serviços integração com o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR). Para tal, deve ser assinado um protocolo e uma declaração de princípios, onde aceitam as regras de sua implementação, não existindo qualquer pagamento por adesão. Existe, sim, um código de conduta para garantir a confiabilidade e a reprodutibilidade do sistema, com a adesão as regras internacionais de utilização do Protocolo. Todas as Instituições são parceiras do GBCR, criando-se assim um fórum de discussão e de melhoria contínua do sistema. Projeção Internacional do Protocolo de Manchester Os autores ingleses e portugueses, com a finalidade de formalizarem um fórum internacional de divulgação de conhecimentos, formaram o International Working Group. Este Grupo constitui um consenso internacional e é responsável pela atualização contínua e adaptação, para compatibilizar o método do protocolo com os avanços da medicina, de forma uniforme nos diversos países com hospitais parceiros. Em 2005 foi constituído o Grupo Espanhol de Triagem (GET) com suporte do GPT que também apoiou, em 2007, a criação do Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR) para implementação da metodologia, inicialmente, em hospitais, e depois na Atenção Primária à Saúde no Estado de Minas Gerais, depois no Espírito Santo, São Paulo, Santa Catarina, Pernambuco, entre outros. Através da internacionalização, foi possível a implantação do protocolo também na Austrália, na Nova Zelândia, na Holanda, na Alemanha, na Itália, no Japão, e no Canadá. Esta internacionalização permitiu testar o Protocolo de Manchester e adaptá-lo a culturas diversas, validando os parâmetros de qualidade e o modelo de gestão.
