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ANAMNESIS. Nos sirve para saber cuál es la queja principal por la que el paciente acude a nuestra consulta y para conocer cual es el estado de su audición y cuales son sus expectativas. Recabamos en este apartado toda la información general de su salud y específica de su audición. a. b.
Historial médico: enfermedades, tratamientos médicos, cirugías…. Historial Otológico: i. Etiología de la hipoacusia: si está actualmente diagnosticada o se desconocen las causas, si fue de manera progresiva, si se produjo bruscamente o si se produjo de manera traumática. ii. Edad de de co comienzo de de la hi hipoacusia: pa para co conocer a que edad se instauró. iii. iii. Ant Anteced eceden ente tess fam familia iliare ress de de hip hipoa oacu cusi sia a. iv. iv. Averi verig guar la las con cond dicio icion nes de tra trab bajo. jo.
Clasificación general de las pruebas funcionales de audición Se dividen en pruebas subjetivas, que son aquellas que precisan de la colaboración del paciente para valorar su grado de audición. En las pruebas de acumetría, audiometría tonal y audiometría vocal, al aplicar el estímulo de vibración, tono y palabra, respectivamente, respectivamente, el resultado obtenido depende de la apreciación subjetiva del individuo explorado, que va informando si lo percibe o no en cada caso. En cambio, en las pruebas objetivas los resultados que se obtienen sobre la función auditiva no requieren la colaboración del paciente, ni interviene la subjetividad del explorador.
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Esquema pruebas funcionales de la audición: Con voz PRUEBAS SUBJETIVAS
ACUMETRíA Con diapasones
Voz normal: Clasificación de Feldmann Voz baja: Clasificación de Lüsche Weber Rinne Bing Gellé Schwabach Bonnier Liminar
Acumetría Tonal Supraliminar
AUDIOMETRíA SUBJETIVA
PRUEBAS FUNCIONALES DE LA AUDICIÓN
Acumetría Vocal
Liminar Supraliminar
Umbrales de vía aérea Umbrales de vía ósea Umbrales de disconfort Fowler S.I.S.I. Umbral de detección de la voz Curvas de intelegibilidad
Reflejo cócleoestapedial Impedanciometría PRUEBAS OBJETIVAS
AUDIOMETRíA OBJETIVA
Acumetría de respuesta eléctrica
Timpanometría Potenciales evocados auditivos Electrococleografía Prueba de promontorio
De troncoencéfalo o de latencia corta (B.E.R.A.) De latencia media Corticales o tardíos
Otoemisiones acústicas (espontáneas y evocadas) Productos de distorsión acústica
2 EXPLORACION: Se determinan dos tipos de exploración: Exploración física: consiste en la inspección (estado de la piel, cicatrices, eczema, inflamaciones, malformaciones...), palpación (presiones buscando punt puntos os dolor doloroso ososs en el ma masto stoide ide y delan delante te del CAE (cond (conduc ucto to audit auditivo ivo externo) y otoscopia (tradicional, (tradicional, videotoscopia, videotoscopia, microscópica). La tradicional y con videotoscopio se pueden realizar en el gabinete, mientras que la microscópica microscópica se realiza con cirugía). Exploración acumétrica: exploración de la función del oído por medio de la voz o por medio de instrumentos. Mediante la acumetría se obtiene de la cuantificación orientativa a cerca del grado de audición. Así podemos ver si existe existe una una hipoac hipoacusi usia a de trans transmis misión ión (oído (oído extern externo o y/o me medio dio)) o una una hipoac hipoacusi usia a de percep percepció ción n (oído (oído intern interno o y/o vías), vías), y se puede pueden n ver las frecuencias que están alteradas. Exploración física: La exploración en el adulto : se gira la cabeza en el lado contrario a explorar, sin
mover mover ésta ésta se retira retira el pelo pelo y arras arrastra tramo moss hacia hacia atrás atrás-ar -arrib riba-a a-afu fuera era la parte parte cartil cartilag agino inosa sa del del CAE (cond (conduc ucto to audit auditivo ivo extern externo) o) para para abrir abrir el cond conduc ucto. to. Se introduce el espéculo en el oído con un foco de luz para la visualización del conducto y tímpano.
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Esquema pruebas funcionales de la audición: Con voz PRUEBAS SUBJETIVAS
ACUMETRíA Con diapasones
Voz normal: Clasificación de Feldmann Voz baja: Clasificación de Lüsche Weber Rinne Bing Gellé Schwabach Bonnier Liminar
Acumetría Tonal Supraliminar
AUDIOMETRíA SUBJETIVA
PRUEBAS FUNCIONALES DE LA AUDICIÓN
Acumetría Vocal
Liminar Supraliminar
Umbrales de vía aérea Umbrales de vía ósea Umbrales de disconfort Fowler S.I.S.I. Umbral de detección de la voz Curvas de intelegibilidad
Reflejo cócleoestapedial Impedanciometría PRUEBAS OBJETIVAS
AUDIOMETRíA OBJETIVA
Acumetría de respuesta eléctrica
Timpanometría Potenciales evocados auditivos Electrococleografía Prueba de promontorio
De troncoencéfalo o de latencia corta (B.E.R.A.) De latencia media Corticales o tardíos
Otoemisiones acústicas (espontáneas y evocadas) Productos de distorsión acústica
2 EXPLORACION: Se determinan dos tipos de exploración: Exploración física: consiste en la inspección (estado de la piel, cicatrices, eczema, inflamaciones, malformaciones...), palpación (presiones buscando punt puntos os dolor doloroso ososs en el ma masto stoide ide y delan delante te del CAE (cond (conduc ucto to audit auditivo ivo externo) y otoscopia (tradicional, (tradicional, videotoscopia, videotoscopia, microscópica). La tradicional y con videotoscopio se pueden realizar en el gabinete, mientras que la microscópica microscópica se realiza con cirugía). Exploración acumétrica: exploración de la función del oído por medio de la voz o por medio de instrumentos. Mediante la acumetría se obtiene de la cuantificación orientativa a cerca del grado de audición. Así podemos ver si existe existe una una hipoac hipoacusi usia a de trans transmis misión ión (oído (oído extern externo o y/o me medio dio)) o una una hipoac hipoacusi usia a de percep percepció ción n (oído (oído intern interno o y/o vías), vías), y se puede pueden n ver las frecuencias que están alteradas. Exploración física: La exploración en el adulto : se gira la cabeza en el lado contrario a explorar, sin
mover mover ésta ésta se retira retira el pelo pelo y arras arrastra tramo moss hacia hacia atrás atrás-ar -arrib riba-a a-afu fuera era la parte parte cartil cartilag agino inosa sa del del CAE (cond (conduc ucto to audit auditivo ivo extern externo) o) para para abrir abrir el cond conduc ucto. to. Se introduce el espéculo en el oído con un foco de luz para la visualización del conducto y tímpano.
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La exploración en el niño: se gira la cabeza en el lado contrario a explorar, sin mover mover és ésta ta se retira retira el pelo pelo y arrast arrastram ramos os hacia hacia atrásatrás-ab abajo ajo-af -afuer uera a la parte parte cartil cartilag agino inosa sa del del CAE (cond (conduc ucto to audit auditivo ivo extern externo) o) para para abrir abrir el cond conduc ucto. to. Se introduce el espéculo en el oído con un foco de luz para la visualización del conducto y tímpano. A veces, es necesaria la colaboración de los padres para que comprueben que no duele, explorándoles primero.
En una otoscopia normal tenemos que ver el CAE (color, textura, posición y relieve) y el tímpano (color, textura, posición (cóncavo o convexo), relieves, cono luminoso, y la movilidad). movilidad). En una una otosco otoscopia pia patol patológ ógica ica,, si el CAE es está tá inflam inflamad ado, o, supura supuració ción, n, tapón tapón de cerumen, tumores, cuerpos extraños,... Y en el tímpano se tiene que ver si hay perforación, si es muy grueso, fino, si no se ve la movilidad, si no existe cono luminoso (no se ve cuando hay una perforación). Otras exploraciones de interés clínico son las pruebas de movilidad, que son: •
Prueba de Valsava (hiperpresión en el tímpano): vemos el movimiento del tímpano, si se mueve el cono luminoso, la cadena osicular es normal, si no se mueve, hay una hipocusia de transmisión.
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Prueba de Politzer (hiperpresión (hiperpresión en el tímpano).
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Prueba de Toymbee (hipopresión en el tímpano), contrario a la prueba de valsalva, se produce hundimiento del tímpano.
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Exploración acumétrica La exploración acumétrica se desarrolla vocal o instrumentalmente: instrumentalmente: •
Con la voz: voz normal, clasificación de Feldmann Feldmann y voz baja, clasificación de Lüsche.
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Con diapasones: Weber, Rinne, Bing, Gellé.
El sonido llega al oído de dos formas, por el camino fisiológico, a través de la vía aérea (transmisión) (transmisión) o través de los huesos del cráneo, vía ósea (percepción). La Acumetría vocal se desarrolla en una sala sin ruidos, ni ecos, se le dicen al paciente palabras de cuatro sílabas a distinta distancia (voz chucheada (30-40 dB), voz normal (50-60 dB) y voz fuerte (70-80dB)). Se empieza cerca del mismo y vamos vamos ale aleján jándo dono noss para para deter determi mina narr a cuan cuantos tos metros metros es capa capazz de repeti repetirr las palabras palabras que vamos vamos diciendo diciendo (distan (distancia cia de discrimin discriminació ación), n), según según el resultad resultado o valoramos el grado de hipoacusia. La distancia se inicia a 6 metros con voz normal y observamos lo que repite, cada metro que nos acercamos al paciente son 6 dB. La audición es normal a 6 metros, discreta a 4 metros, media entre 4-1 m., intensa entre 1-25 cm., y total a menos de 25 cm.
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La Acumetría instrumental se pueden realizar mediante relojes de bolsillo con distintas frecuencias, barras metálicas con distintas frecuencias, pito de Galtón que cuenta con una rosca que varía la frecuencia hasta 12.000 Hz y el monocordio de Struyken que es un instrumento de cuerda que genera frecuencias, pero lo más utilizado son los diapasones. Los diapasones son unas horquillas metálicas de dos ramas unidas a un mango, que cuentan con distinta forma, grosor y peso, y hacerlas vibrar emiten sonidos a distintas frecuencias. Resultan muy útiles para obtener una valoración aproximada y sencilla de la audición antes de hacer una audiometría. Además, nos ayuda a diferenciar entre una hipoacusia de transmisión (alterada vía aérea), hipoacusia de percepción (alterada vía ósea). Las pruebas acumétricas con diapasones más importantes son las de Weber, Rinne, Bing y Gellé.
1ª WEBER FUNDAMENTO MÉTODO
SÍMBOLOS
NORMAL HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN
HIPOACUSIA DE PERCEPCIÓN
HIPOACUSIA MIXTA
Explora la audición por vía ósea. Valorando si hay lateralización del sonido a un oído, o no, en cada una de las frecuencias. Base del diapasón vibrante en el vértice del cráneo o en la línea media de la frente en el nacimiento del pelo. Preguntar por qué oído percibe más fuerte el sonido. Se pueden explorar todas las fuentes con el vibrador del audiómetro en la frente, dando 15 dB por encima del umbral determinado por vía ósea. Flecha dirigida hacia el oído que percibe el sonido. Hay lateralización Signo igual: no hay lateralización.
2ª RINNE Compara la audición por vía ósea y vía aérea en cada una de las frecuencias Base del diapasón vibrante en mastoides hasta que deja de oírlo. Inmediatamente después, sin volver a golpear, se explora la vía aérea, aproximando las ramas al conducto. Preguntar si vuelve a oír el sonido.
Signo positivo: percibe el sonido por vía aérea después de la ósea. Signo negativo No percibe el sonido por vía aérea después de la ósea. El sonido no se lateraliza. Se oye igual en (+) Se oye la vibración en el aire después ambos oídos o en la cabeza. que cesa la conducción ósea (mejor audición por vía aérea). En hipoacusia unilateral o bilateral asimétrica, (-) No se oyen las vibraciones en el aire hay lateralización al oído enfermo o peor. después que cesa la conducción ósea. Comparativamente éste oye más que el oído Falso (-) cuando existe hipoacusia de sano o mejor porque no se “pierden” percepción profunda en un oído. vibraciones a través del oído medio y/o externo alterado. En hipoacusia bilateral simétrica, el sonido no se lateraliza. Se oye más fuerte en el oído normal o mejor. (+) Se oye la vibración en el aire después Si es bilateral simétrica no se lateraliza, o no se que cesa la conducción ósea, pero habiendo oye si es profunda. percibido ésta durante un tiempo acortado respecto al normal. Se lateraliza o no según que vía está más (-) No se oye las vibraciones en el aire alterada en determinadas frecuencias. después que cesa la conducción ósea.
Tabla 1: Pruebas acumétricas de Weber y Rinne
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3ª BING FUNDAMENTO
METODO
SÍMBOLOS
NORMAL HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN HIPOACUSIA DE PERCEPCIÓN HIPOACUSIA MIXTA
Explora en cada oído la variación en la audición por vía ósea sin obstruir y obstruyendo el conducto auditivo (útil para descubrir un Rinne falso (-). Base del diapasón vibrante en mastoides, cuando ya no lo oiga sin dejar de aplicarlo, el sujeto se introduce su dedo índice en el conducto auditivo externo. Signo positivo (+): percibe de nuevo el sonido por vía ósea tras la obstrucción. Signo negativo (-): no percibe de nuevo el sonido por la vía ósea tras la obstrucción (+) Vuelve a oír el sonido al tapar el conducto auditivo externo. (-) No vuelve a oír el sonido al tapar el conducto auditivo externo. (+) Vuelve a oírlo si el grado de hipoacusia no es severo. El tiempo de audición por vía ósea es más corto que el normal. (+) o (-) dependiendo del grado de hipoacusia que predomine.
4ª GELLE Explora en cada oído la influencia de la movilidad de la cadena osicular en la audición por vía ósea. Base del diapasón en mastoides, se compara la audición por vía ósea sin aplicar hiperpresión y aplicándola (pera de Politzer y valsalva). La hiperpresión dificulta la movilidad de la cadena osicular. Signo positivo (+): percibe de nuevo el sonido tras la hiperpresión. Signo negativo (-): no percibe de nuevo el sonido tras la hiperpresión. (+) Vuelve a oír el sonido, la cadena osicular es móvil. (-) No vuelve a oírlo (se produce más rigidez en el cadena osicular). (+) Vuelve a oírlo (movilidad en el cadena osicular). (+) o (-) dependiendo del grado de hipoacusia que predomine.
Tabla 2: Pruebas acumétricas de Bing y Gelle
3 OTOSCOPIA. INSPECCION DEL OIDO EXTERNO. Es la evaluación del oído utilizando un instrumento denominado otoscopio o videotoscopio. Este procedimiento permite visualizar el conducto auditivo externo (CAE) y en su fondo, la membrana del tímpano y con ello efectuar el diagnóstico por visión directa de distintas patologías. Es una prueba indolora, cuya realización apenas lleva unos minutos y no requiere ningún tipo de preparación por parte del paciente. Realización de la Otoscopia: •
Observamos el pabellón auditivo y palpamos el mastoides.
Mediante el Videotoscopio exploramos el CAE. Se debe reducir la intensidad de la luz en el lugar donde se explora al paciente. La cabeza termina en un cono, que para su introducción se recubre, por motivos de higiene, de un especulo plástico. Dicho cono se introduce por el CAE (conducto auditivo externo), mientras se tracciona del pabellón auditivo para "rectificar" el trayecto y así lograr alinear el orificio de entrada con el fondo del conducto, donde se encuentra el tímpano. •
Concluida la exploración, se retira el otoscopio y se desecha el espéculo de plástico.
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Hemos de descartar mediante la otoscopia las diferentes patologías que afectan a la audición y que no han sido diagnosticadas o tratadas previamente y que por lo tanto remitiremos al especialista ORL, de tal manera que:
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En el pabellón auricular: todas las patologías que afectan a dicha estructura, son fundamentalmente malformaciones congénitas, traumatismos, infecciones, tumores. •
En el Conducto Auditivo Externo: descartamos el problema más común que es la obstrucción o taponamiento por cerumen, cuerpos extraños, inflamaciones, coágulos, atresias, otitis externas, exostosis, osteomas, dermatitis… •
Observamos la membrana timpánica. Comprobaremos que esté íntegra y con buena coloración, que se visualiza el triángulo luminoso, la pars fláccida, el mango del martillo, el anillo fibroso, etc.… según la descripción anatómica. Descartamos la presencia de líquido en la caja del oído medio, sangre (de color morado o azul), cicatrices o esclerosis (manchas blancas), las anotaremos y revisaremos en la anamnesis si se nos ha informado de la causa de dichas anormalidades. Las perforaciones u otros hallazgos se anotarán según el cuadrante correspondiente. También hemos de observar si existen signos de otitis medias, crecimientos anormales que pueden corresponder a un colesteatoma, presencia de tubos de drenaje… En caso de duda sobre la perforación timpánica, realizaremos una timpanometría. •
4 TIMPANOMETRIA Y REFLEJO ESTAPEDIAL. La timpanometría es una prueba desarrollada para obtener información a cerca de la presión del oído medio, función de la trompa de Eustaquio, integridad y movilidad de la membrana timpánica, y continuidad de la cadena osicular. Es una prueba objetiva. - Para realizar la timpanometría se inserta la punta de una sonda en el conducto auditivo externo hasta obtener un sello hermético. Posteriormente, se "aplica" presión para facilitar la observación del comportamiento del sistema frente a los cambios de dicha presión. - Durante el examen, la persona no debe hablar, moverse, ni tragar, ya que tales movimientos pueden cambiar la presión en el oído medio y arrojar resultados incorrectos. - Los valores obtenidos, curvas llamadas timpanogramas se comparan con las curvas patrón, en donde se valoran los siguientes parámetros.
• • •
La presión en la que se alcanza el valor máximo de compliancia. El valor de la compliancia máxima La forma o perfil de la curva.
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El reflejo estapedial es una prueba desarrollada para valorar la contracción refleja del músculo estapedial como respuesta a un estímulo sonoro (> 70 dB), el cual se produce de forma simultánea en ambos oídos independientemente del oído en el que se produzca el estímulo por lo que la prueba puede realizarse de forma ipsilateral (estimulo y medición de la contracción en el mismo oído) o contralateral (estimulo acústico en un oído y medición de la contracción en el otro). Es una prueba objetiva. - Esta prueba ha de realizarse con el timpanómetro, de la misma manera que la timpanometría, se inserta en el CAE la sonda hasta sellar el conducto, y a continuación se emite ruido blanco y se valora la respuesta en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.
- Si no aparece reflejo hay que valorar la posible presencia de exudado en la cavidad timpánica, disrupción de la cadena osicular, perforación timpánica, otosclerosis, hipoacusia neurosensorial retrococlear, parálisis facial o lesión central de las vías ascendentes de la vía auditiva.
5 PRUEBAS TUBARICAS. Test de función tubárica: Con tímpano integro: Se registra un primer timpanograma, a continuación se le pide al paciente que realice una maniobra de valsalva, realizando un segundo timpanograma que varía hacia las presiones negativas. A continuación se le pide al paciente que realice una maniobra de deglución, realizando un tercer timpanograma que varía hacia las presiones positivas. Función Tubárica normal: variación de presión en 10-15 daPa tras cada una de las maniobras. Con tímpano perforado: Se instaura una presión de +400 daPa y se le pide al paciente que realice unas maniobras de deglución (3-4) y se ve como va disminuyendo la presión hasta 0 daPa, si llega hasta esta presión: Función tubárica normal. También se puede realizar con presión de -400 daPa.
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6 TÉCNICAS DE MEDICIÓN AUDITIVA SUBJETIVAS. 6.1 AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR. El objetivo es obtener los niveles mínimos de intensidad a los que una persona es capaz de percibir estímulos acústicos presentados en forma de tonos puros. Por lo tanto el UMBRAL TONAL LIMINAR, será la intensidad mínima a la que se percibe, al menos, el 50% de los tonos presentados. Las frecuencias utilizadas van desde 125 Hz hasta 8000 Hz. Los valores obtenidos se anotan en el AUDIOGRAMA, en color rojo los correspondientes al oído derecho, en color azul los correspondientes al oído izquierdo. Vamos a realizar la medición por Vía Aérea, por Vía Ósea o Campo Libre, mediante altavoces, de tal manera que obtendremos los umbrales aéreos, óseos y de campo libre.
MODALIDAD DE EXPLORACIÓN AUDIOMÉTRICA VA (sin enmascarar) VA (enmascarada) VO (sin enmascarar) VO (enmascarada) UCL (vía aérea) Campo libre vía aérea sin audífonos Campo libre vía aérea con audífonos
OÍDO DERECHO (rojo)
OÍDO IZQUIERDO TRAZO DE UNIÓN (azul) ENTRE SÍMBOLOS X
(color verde)
Trazo continuo Trazo continuo Trazo discontinuo Trazo discontinuo Trazo continuo Trazo continuo
(color verde)
Trazo continuo
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Simbología de la audiometría tonal liminar
a- VIA AEREA - REALIZACIÓN DE LA PRUEBA.
Debe realizarse en sala sonoamortiguada y con un audiómetro. - Colocación de los cascos al paciente.
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- Indicamos al paciente que a continuación, va a escuchar unos sonidos, levante la mano cuando crea que oye el sonido aunque sea muy débilmente, y bájela cuando deje de oírlo. - Comenzamos por el mejor oído y la frecuencia 1000 Hz. Presentar el tono a una intensidad 20-30 dB superior al umbral esperado, para asegurarnos que el paciente lo oye. - Bajar en pasos de 10 dB hasta que el paciente deje de responder, subir entonces en pasos de 5 dB hasta obtener de nuevo respuesta. - Se considera umbral de audición a un tono puro el valor al que se oye el 50% de las veces que se presenta. - Continuar estudiando las frecuencias 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000,volver a presentar la frecuencia de 1000 y por último presentar 500, 250 y 125 Hz.
b- VIA OSEA – REALIZACION DE LA PRUEBA - Colocar el vibrador en la mastoides del oído a explorar, evitar colocarlo sobre el pelo y que no toque el pabellón auricular. - No debe moverse durante la prueba - En caso de que no pueda colocarse en el mastoides es preferible colocarlo por encima que por debajo del mismo, para evitar que se sitúe en el cuello. - Para obtener el umbral por vía ósea seguir el mismo procedimiento que el seguido para obtener la vía aérea
c- ENMASCARAMIENTO- REALIZACION DE LA PRUEBA Se produce cuando los sonidos presentados por vía aérea, son oído contralateral a partir de una intensidad determinada.
percibidos por el
Debemos enmascarar por vía aérea siempre que: La diferencia de umbrales en vía aérea del oído mejor en relación con el oído peor, sea igual o superior a los 40 dB.
También cuando la diferencia entre la vía ósea del mejor oído en relación con la vía aérea del peor oído es igual o superior a 40 dB.
Por vía ósea se debe enmascarar siempre para obtener la vía ósea real, cuando los umbrales de la vía ósea difieren de la vía aérea del mismo oído en más de 10 dB. Enmascararemos el oído mejor para obtener la vía ósea del oído peor, si el umbral obtenido coincide con el del oído que no habíamos enmascarado, lo repetiremos enmascarando el oído contralateral. La señal de enmascaramiento siempre se presenta por vía aérea. Se enmascara con los auriculares en ambas vías.
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Para enmascarar por vía aérea colocamos los auriculares de la misma forma que en la obtención del umbral tonal liminar. Para enmascarar por vía ósea colocamos el vibrador sobre el mastoides del oído a examinar y el auricular de vía aérea en el oído contrario, cuidando que el auricular correspondiente al oído en el que hemos aplicado el vibrador quede sobre la mejilla del paciente sin que colapse el canal auditivo. Empleamos el método de meseta, por ser el método que asegura un enmascaramiento efectivo sin correr riesgo de sobreenmascaramiento. 6.2. AUDIOMETRIA TONAL SUPRALIMINAR.
Las pruebas supraliminares son aquellas que se realizan a intensidades superiores al umbral de audición, necesario para determinar el Rango Dinámico del paciente y en la localización del origen de la lesión, aumentando la precisión diagnóstica de Hipoacusias Neurosensoriales. Las más utilizadas son: - Determinación del Umbral de Molestia. - Prueba de Fowler. - Prueba de SISI. - Prueba de Fatiga. - Audiometría de alta frecuencia - Audiometría de Békésy Esquemáticamente, existen 3 categorías de perturbaciones o distorsiones supraliminares: 1. Distorsión según el eje de las frecuencias: altura de un sonido anormalmente percibido, o un sonido tomado por un ruido, etc. La más conocida de estas distorsiones es la diploacusia. 2. Distorsión según el eje de las intensidades, es decir, una relación anormal entre sonoridad (sensación psíquica de intensidad) e intensidad física del estímulo. El reclutamiento es el ejemplo más conocido (cortipatía). 3. Distorsión según el eje del tiempo: duración de una sensación anormalmente larga o en otros casos fatiga auditiva. El reclutamiento es el fenómeno de apercibimiento de una sensación sonora mayor que la de un oído normal para la misma cantidad de estímulo físico (intensidad de sonido). Esta sensación puede ser además dolorosa. •
Es un fenómeno que ocurre en hipoacusias de percepción ocasionadas por lesión coclear (cocleopatías) con lesión de las células ciliadas externas.
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El oído con reclutamiento percibe una mayor sensación sonora que un oído normal para la misma cantidad de estímulo físico.
Son sujetos hipoacúsicos y su hipoacusia no les permite oír hasta un determinado umbral (50dB, por ejemplo), pero a partir de ese umbral oyen “más de lo normal”, discriminando muy bien cualquier variación de sonido pero en cuanto empieza a ser más intenso (85 dB, o sea 35 dB por encima del umbral considerado ejemplo) resulta muy molesto para el enfermo incluso doloroso (algiacusia), “Lo oye demasiado”. •
Entre el umbral auditivo y el umbral doloroso existe un rango dinámico mucho más reducido de lo normal.
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a- DETERMINACION DEL UMBRAL DE MOLESTIA – REALIZACION DE LA PRUEBA. La determinación del umbral de molestia (UCL) es necesaria para conocer Rango Dinámico. Debe realizarse en sala sonoamortiguada y con un audiómetro.
el
- Sólo se realiza por vía aérea. - Colocación de los cascos al paciente. - Instrucciones al paciente: “Ahora va a oír una serie de sonidos fuertes que aumentarán de volumen; levante la mano cuando sepa que si lo aumento más le molestará realmente”. - Se presentan tonos puros, empezando por el mejor oído y la frecuencia 1000 Hz, de corta duración, a intensidad por encima del umbral y se incrementan en intensidad hasta que el paciente levante la mano o se llega al máximo nivel de salida del audiómetro. - Se repite en las frecuencias necesarias para obtener la curva de molestia de cada oído.
b- PRUEBA O TEST DE FOWLER – REALIZACION DE LA PRUEBA. Este test, llamado también de balance biaural, se utiliza para determinar si la hipoacusia neurosensorial tiene su origen en la cóclea indicando si el oído dañado tiene reclutamiento. La prueba se realiza generalmente ante la presencia de hipoacusia unilateral ya que consiste en equiparar o igualar la sensación sonora que percibe el oído sano con la percibida por el oído dañado. Es decir, compara un tono puro en uno de los oídos con la intensidad sonora necesaria que precisa para tener la misma sensación en el oído opuesto. Debe realizarse sala sonoamortiguada y con un audiómetro - Colocación de los cascos al paciente. - Explicamos previamente al paciente que ha de indicarnos cuando oye los dos sonidos a la misma intensidad por los dos oídos. - Presentamos un tono puro (1000 o 2000 Hz) en el oído sano a 20 dB sobre umbral y vamos subiendo la intensidad del tono presentado en el oído dañado de 5 en 5 dB, hasta que el paciente nos indica que percibe los dos sonidos a la misma intensidad. - En las hipoacusias de transmisión y en las neurosensoriales retrococleares las líneas obtenidas son paralelas, mientras que en las hipoacusias neurosensoriales de tipo coclear, al haber reclutamiento, las líneas obtenidas son convergentes.
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c- PRUEBA DE SISI – REALIZACION DE LA PRUEBA. Este test se basa en detectar incrementos de intensidad que serán menores a los que un normoyente podría detectar. El audiómetro a utilizar debe incluir el software adecuado. - Colocación de los cascos al paciente - Se presenta un tono puro y continuo (frecuencias de 500, 1000,2000 y 4000 Hz) a la intensidad seleccionada (20 dB sobre umbral) y de forma aleatoria la incrementa 1 dB (con duración de 200 ms). Si tiene reclutamiento el oído percibe el aumento de intensidad, pero si no lo tiene el tono se oye de forma continua, sin incremento. - Entregamos el pulsador y se instruye al paciente para que pulse cada vez que oiga un aumento en la intensidad, y solo en el caso que lo haya hecho inmediatamente después del tono es que se contabiliza. Se continúa el entrenamiento presentando series de saltos de 3 y 2 dB.
Cuando vayamos a realizar la prueba definitiva el contador se pone a cero. . - Los resultados se compraran con: Si el porcentaje de aciertos es del 60% al 100% se considera que la prueba es positiva y que existe lesión coclear. Valores del 20% al 60% se consideran poco concluyentes Si el porcentaje es del 0 al 20% se considera negativa la prueba y por lo tanto no existe reclutamiento. •
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d- PRUEBAS DE FATIGA Fatiga auditiva (fatiga postestimulatoria) disminución de la audición que ocurre después de una exposición prolongada a un ruido intenso. Cuando aparece fatiga auditiva el sujeto nota sensación de ensordecimiento, que generalmente se acompaña de acúfeno. Transcurrido el tiempo, minutos u horas, se recupera audición normal. Puede interpretarse como paso previo a hipoacusia por trauma acústico, reversible. Para cuantificar la predisposición al deterioro auditivo por ruido: Test Peyser y otras pruebas de fatiga auditiva. PRUEBA O TEST DE PEYSER Sistemática de la prueba: -Se realizara una audiometría tonal para obtener los umbrales -Estimulación de uno de los dos oídos con un sonido de 1000 Hz por vía aérea a 100 dB por encima del umbral auditivo de la persona durante 3 minutos
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- Quince segundos de reposo - Determinación del umbral auditivo por vía ósea de la frecuencia 1000 - Repetir todos los pasos en el oído contralateral. - Si después de la estimulación no han caído los umbrales el sujeto no tiene predisposición a padecer trauma acústico. - Si hay una caída superior a 10 dB se puede asegurar que el sujeto tiene predisposición alta a padecer trauma acústico. -Si el umbral está entre 5 y 10 dB por debajo del primitivo es dudosa la predisposición al trauma acústico. PRUEBA O TEST DE WILSON Sistemática de la prueba: - Realización de una audiometría para obtención de umbrales. - Estimulación de un oído en la frecuencia 2000 y a 80 dB de intensidad por encima umbral - Reposo de 2 minutos - Nueva determinación del umbral de 4000 - Se realiza lo mismo en el oído contralateral. Los criterios son similares a la prueba anterior, 10 dB de pérdida indican predisposición al trauma acústico
e- PRUEBA DE ADAPTACION- TONE DECAY TEST DE CAHART También llamada prueba de decaimiento tonal. • Adaptación (fatiga perestimulatoria), Se manifiesta como pérdida de agudeza auditiva en el umbral cuando recibimos cierto tiempo un estímulo liminar
La prueba de fatiga nos indica cuando una patología neurosensorial es Retrococlear ya que cuando el nervio auditivo está afectado y el oído percibe en tono puro de forma continúa y durante un determinado plazo de tiempo, dejará de conducir la señal del mismo haciendo que sea imperceptible para el paciente. En condiciones normales, la fibra nerviosa auditiva es capaz de transmitir el impulso nervioso en que se ha codificado el estímulo sonoro continuo, por lo menos durante 60 segundos sin fatigarse.
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REALIZACION DE LA PRUEBA Debe realizarse en sala sonoamortiguada y con un audiómetro. - Colocación de los cascos al paciente. - Pedimos al paciente que levante la mano (o mantenga oprimido el pulsador) mientras oiga un tono puro que le vamos a presentar y que la baje(o deje de pulsar) cuando no lo oiga, volviendo a levantar el brazo(o a utilizar el pulsador) cuando lo oiga de nuevo. Esto ha de hacerlo hasta que terminemos la prueba. - Presentamos un tono puro a nivel umbral, si el paciente nos informa que lo está oyendo, lo mantenemos durante un minuto; si al terminar el minuto lo sigue oyendo, la prueba ha finalizado. Pero si deja de oír el tono durante el minuto, lo aumentamos 5 dB sin apagar el tono y comenzamos a contar nuevamente el minuto; si deja de oírlo de nuevo en el transcurso del minuto volvemos a incrementar la señal en 5 dB, y continuamos así hasta que el paciente es capaz de oír el tono durante un minuto sin que tengamos la necesidad de aumentar la señal.
Comparamos los resultados obtenidos con los establecidos: Incrementos de 0 a 25 dB: negativo. Incrementos de 25 a más dB: positivos. •
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Otras pruebas que nos indican si la lesión es coclear o retrococlear son: •
Test de Metz
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Test de decaimiento del reflejo estapedial (reflex decay test)
TEST DE METZ Cuando la diferencia entre le umbral del reflejo acústico y el umbral tonal liminar en las frecuencias exploradas (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) es menor de 60 dB es compatible con la existencia de reclutamiento en las hipoacusias neurosensoriales con afectación coclear, a esto se denomina test de Metz positivo, si es superior a 60 dB no existe reclutamiento y a esto se denomina test de Metz Negativo
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TEST DEL DECAIMIENTO DEL REFLEJO ESTAPEDIAL (RDT) O REFLEX DECAY TEST • • • • •
Desencadenar contracción del músculo estapedial con un estímulo sonoro de 10s de duración y ver si la contracción del estribo decae. Si a mitad de la prueba (5seg) la intensidad de la contracción del músculo del estribo cae más del 50% con respecto a la contracción inicial. Estaremos ante un decaimiento positivo del reflejo estapedial que nos indica una lesión retrococlear (ej. un schwannoma vestibular). Cuando se consigue la respuesta de contracción muscular la tendencia es a la adaptación, a disminuir la amplitud de la respuesta mientras se estimula. Las frecuencias bajas presentan una mínima adaptación, mientras que las frecuencias altas tienen rápida adaptación. Se realiza a 10 dB por encima del umbral del reflejo y durante 10 segundos y se valora como positiva la disminución de 50% de la amplitud, indicándose la misma a partir de 5 segundos. Se valora como positivo cuando esto sucede en las frecuencias 500 y 1000 Hz.
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El umbral del reflejo acústico es aquel en el que la respuesta equivale al 10% de la amplitud de la respuesta máxima. El umbral se encuentra entre 70-100 dB por encima del umbral audiométrico.
f. AUDIOMETRIA DE ALTA FRECUENCIA
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Complementa el estudio de frecuencias para la vía aérea de 8.000-20.000 Hz, con lo que permite estudiar la zona basal de la cóclea. Esta zona se altera en el envejecimiento fisiológico, en el traumatismo acústico y en los tratamientos con determinados fármacos. Para la realización del estudio necesita de una calibración muy precisa y compleja y por otro lado el vibrador óseo en esas frecuencias es muy difícil.
g. AUDIOMETRIA DE BÉKÉSY El paciente traza su propio nivel auditivo con un audiómetro autoregistrador de la vía aérea en tono continuo y discontinuo. Es de escasa utilización porque los resultados son de difícil evaluación y la aplicabilidad práctica limitada. Sus características son: • • • • • • •
El propio paciente controla la intensidad del sonido por medio de un pulsador Automáticamente el aparato va pasando por cada frecuencia Siempre empieza por el oído izquierdo en frecuencias graves para estudiar todas las frecuencias de dicho oído y después las del derecho Puede emitir sonido continuo o entrecortado Sólo se realiza por vía aérea Tiene dos mandos extra manejados por el explorador, uno para impedir que pase de una frecuencia determinada hasta que queramos y otro para descender de manera brusca 10 dB. El primero es útil para estudiar la adaptación y el segundo como prueba para descubrir simuladores
REALIZACION DE LA PRUEBA • • •
Se explica al paciente que cuando oiga debe pulsar el botón y debe dejar de pulsarlo cuando deje de oír. Las frecuencias exploradas son: 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz La gráfica, que dibuja el propio aparato, es una línea quebrada.
Se discute cual es el umbral del paciente si el pico más cercano al 0 o el más alejado. Esto carece de importancia ya que esta audiometría no está indicada para hallar el umbral También se discute cual es la diferencia que puede ser considerada normal entre pico y pico. Se acepta que está entre 7 y 10 dB siendo menor en las frecuencias agudas. Jerger, tras el estudio de muchos oídos con el audiómetro de Békésy, hizo la siguiente clasificación:
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Curva tipo I: Los trazados con sonido continuo y discontinuo se superponen. Este tipo de trazado corresponde a personas con audición normal o con hipoacusias de transmisión.
Curva tipo II: Se superponen los dos trazados en las frecuencias 500 y 1000 y en el resto de frecuencias el sonido continuo queda 10 a 20 dB por debajo del discontinuo, típico de las lesiones cocleares
Curva tipo III: La curva de sonido continuo desciende en todas las frecuencias en relación con la obtenida con sonido discontinuo. Indica adaptación patológica muy evidente por lesión retrococlear
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Curva tipo IV: Es una mezcla de II y III con descenso de 15 a 25 dB de una curva con respecto a la otra desde las primeras frecuencias. En un 50% corresponde a hipoacusias cocleares y en otro 50% corresponde a hipoacusias retrococleares.
Curva tipo V: El trazado con sonido continuo es mejor que el del discontinuo. Suele ser el trazado de personas que padecen una hipoacusia psíquica o son simuladores.
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La utilidad de este aparato viene dada por la obtención de datos de la curva que favorecen el topodiagnóstico: En separaciones de picos inferiores a 5 dB se puede considerar la existencia de reclutamiento aunque no se haya obtenido por otras pruebas En separaciones de picos superiores a 10 dB la discriminación para los cambios de intensidad es mala como ocurre en las presbiacusias aunque también ocurrirá en las personas ancianas que no entienden bien la prueba En el caso de simuladores, la curva seguirá a igual nivel aunque hagamos descender bruscamente 10 dB de intensidad pues el paciente está contestando por encima de su umbral para simular hipoacusia. Si existe adaptación patológica y mantenemos la frecuencia, el umbral de audición va descendiendo paulatinamente. Esta exploración no puede suplantar la audiometría clásica por lo que no está muy difundida aunque, si se dispone del aparataje, puede ser útil.
6.3. AUDIOMETRIA VOCAL Ó LOGOAUDIOMETRIA. 6.3.1. AUDIOMETRIA VOCAL O LOGOAUDIMETRIA. Esta prueba cuantifica la discriminación verbal y por tanto, el “rendimiento” de la audición. Puede realizarse: •
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En campo libre: sala sonoamortiguada y sonido emitido por los altavoces. En campo libre se mide la discriminación con y sin audífonos, con o sin ruidos ambientales para simular condiciones de escucha con relación señal/ruido conocidas. Por vía aérea: en sala sonoamortiguada y utilizando auriculares de forma mono o binaural Por vía ósea: en sala sonoamortiguada y con el vibrador aplicado en el mastoides.
En esta prueba se hemos de obtener los siguientes umbrales:
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Umbral de detección de voz: cuando se oye la voz pero no se entiende Umbral de detección de palabra: cuando se contesta correctamente la primera palabra Umbral de inteligibilidad ó Umbral de Recepción verbal (URV):cuando se contesta correctamente el 50% de las palabras presentadas Umbral máxima discriminación: punto de intensidad vocal en el que el sujeto alcanza la máxima capacidad de comprensión.
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Anotando estos umbrales podemos obtener las diferentes curvas de inteligibilidad. Técnica – Realización de la prueba. Para hallar el porcentaje de discriminación se utilizan listas polisílabas de 25 palabras o
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Pueden utilizarse varias listas de palabras, las más actuales son las de Mª Rosa de Cárdenas y Victoria Marrero. Vienen grabadas en un CD pero pueden pasarse de viva voz, en este caso vigilaremos que el vúmetro no sobrepase el “0” o llegue a la zona roja y que no pueden leer nuestros labios. Informamos al paciente: “Ahora va a oír una serie de palabras, repítalas según las vaya escuchando aunque no tengan sentido para Vd.” Comenzar la prueba pasando la lista de palabras a una intensidad 20-30 dB sobre umbral. Se comienza por el oído mejor Si la repite correctamente, bajar 10 dB y presentar otra. Continuar bajando y presentando una palabra cada 10 dB hasta que la respuesta sea incorrecta. Subir entonces 15 dB. Presentar 4 palabras y, si repite las 4, bajar 5 dB y repetir hasta que sólo repita 2 palabras. El URV estará a la intensidad a la que repita correctamente 2 de las 4 palabras.
Metodología para hallar la máxima discriminación: o
Subir la intensidad de la señal 35dB por encima del URV hallado previamente.
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Pasar una lista.
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Contabilizar los errores
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Terminada la lista anotamos la intensidad a la que se ha pasado la prueba y el número de palabras repetidas correctamente, multiplicando por cuatro para encontrar el porcentaje.
Metodología para hacer la curva completa: o o o o o o o
Iniciamos la prueba 10 dB por encima del URV Presentamos una lista completa Anotamos los errores contabilizando las no contestadas y las falladas Anotamos en la gráfica los aciertos por cuatro en esa intensidad. Subimos 10 dB y repetimos Continuamos el paso anterior hasta el umbral incómodo o 100 dB Trazamos la curva uniendo los puntos
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Logoaudiometría enmascarada. o o
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Se utiliza el ruido blanco o mejor el Speech Noise. Se enmascara cuando existe una diferencia de 40 dB entre el umbral de Recepción Verbal del oído estudiado y la vía ósea del oído contrario. Repetimos la metodología anteriormente descrita para obtener la curva completa.
Formula E = IS(OP) – AI + (A-O)OC
RESULTADOS: En hipoacusias de transmisión la curva es de las mismas características de la normal pero desplazada en dB según el umbral de audición que presente el paciente pero se llega a alcanzar el 100% de discriminación. En hipoacusias neurosensoriales de tipo coclear, el reclutamiento hace que a partir de cierta intensidad el paciente discrimine menor cantidad de palabras cuanto mayor sea la intensidad con que se emiten por lo que se describe una curva en campana, no llegando a discriminar el 100%. En hipoacusias neurosensoriales de tipo retrococlear, se forma una curva en meseta, es de todas las curvas con la que menos discriminación se consigue, el problema esta después de la cóclea, en el par VIII o en la vía auditiva.
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6.4 AUDIOMETRIA PEDIATRICA 6.4.1. SCREENING O CRIBADO AUDITIVO NEONATAL El objetivo del cribado auditivo es el diagnostico y tratamiento precoz de la hipoacusia infantil. Se han desarrollado programas de cribado auditivo y en España la comisión de detección precoz de la hipoacusia (CODEPEH) elaboro e 1996 un protocolo de cribado auditivo en niños con factores de riesgo de hipoacusia. Actualmente se realiza un cribado universal a todos los RN independientemente de si existe riesgo o no de hipoacusia. Los indicadores de riesgo en población neonatal son: •
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Historia familiar de hipoacusia neurosensorial congénita o instaurada en la primera infancia. Infecciones intrauterinas (TORCH) Malformaciones craneofaciales Peso al nacimiento inferior a 1.500 gr Hiperbilirrubinemia grave Uso de fármacos ototóxicos Meningitis bacteriana Hipoxia-isquémica perinatal Ventilación mecánica durante mas de 5 días Estigmas asociados a síndromes que cursen con hipoacusia.
6.4.2. TECNICAS DE EXPLORACION EN AUDIOLOGIA INFANTIL 6.4.2.1. METODOS SUBJETIVOS SIN RESPUESTA CONDICIONADA AL SONIDO: Como la audiometría de observación de la conducta. Se basa en observar los cambios producidos en el comportamiento del niño al recibir un estimulo sonoro. Estos pueden ser: -reflejo-respiratorio. -reflejo cocleopalpebral. -reflejo de movimiento. -reflejo del llanto. -reflejo de sorpresa -reflejo de succión CON RESPUESTA CONDICIONADA AL SONIDO: Como: - test de reflejo de orientación condicionada o la audiometría con refuerzo visual: se condiciona al niño ante un sonido a través de un estimulo visual que debe localizar, se utiliza en niños de 5-6 meses y hasta los 18 meses. El estimulo se presenta en campo libre. El niño debe estar despierto y tranquilo sentado sobre las rodillas de la madre, frente al niño se coloca un ayudante que mantiene su atención, generalmente con un juguete y el explorador se sitúa detrás, fuera del campo visual del niño. - la audiometría con actuación y lúdica.
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Es útil a partir de los 3 años, pudiendo ser útil hasta los 8 años. El niño debe estar en un ambiente insonorizado y recibe un estimulo sonoro a través de auriculares o altavoces a un metro de distancia. Al percibir el estimulo sonoro, el niño debe realizar un juego, colocar piezas en rompecabezas, fichas en caja… AUDIOMETIRA TONAL LIMINAR A partir de los 6 años de edad, se hace igual que en los adultos. LOGOAUDIOMETRIA Se deben utilizar palabras que el niño conozca. Son útiles fichas de dibujos o palabras escritas con el dibujo encima. Hay que evaluar: - umbral de inteligibilidad. - el porcentaje de discriminación. - máxima inteligibilidad.
Se debe indicar que lista o que palabras se utilizan.
6.4.2.2. METODOS OBJETIVOS Estos métodos se utilizan para la detección de los cambios fisiológico inducidos por estimulo acústico en el OM, OI, vías y centros auditivos. IMPEDANCIOMETRIA (timpanometría y reflejo estapedial) PEATC (onda V principalmente y latencia o intervalos entre ondas) OTOEMISIONES ACUSTICAS (como esta la cóclea) POTENCIALES DE ESTADO ESTABLE ELECTROCOCLEOGRAFIA (Es un método agresivo por lo que se evita hacerla). Las ventajas de estos métodos son: - aplicación a cualquier edad, desde los primeros días de vida. - aplicación en deficiencias mentales, autistas, etc. - alta sensibilidad - información topográfica.
7. TECNICAS DE MEDICION AUDITIVA OBJETIVAS. 7.1.
POTENCIALES EVOCADOS
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Potencial Evocado de Tallo Cerebral, conocido como BERA o ABR representa la respuesta neuroeléctrica del VIII par y de la vía auditiva hasta el tallo cerebral, respuesta que ocurre en los primeros 10 a 15 milisegundos después de que un estimulo sonoro auditivo ha sido liberado por conducción aérea u ósea Se caracteriza por la presentación de 5 a 7 picos de onda positivas que representan la sincronización neural o sinapsis localizadas en varios puntos a lo largo de la vía auditiva. La madurez del sistema auditivo afecta las respuestas del ABR, las respuestas en el niño y el adulto son diferentes. Aunque no es una prueba de sensibilidad auditiva, evalúa la integridad de la vía auditiva desde el oído externo hasta el tallo cerebral. La presencia robusta de la onda V con el estimulo dado a 35 dB HL sugiere una audición normal. La ausencia de las ondas no es indicador absoluto de pérdida auditiva, la prematurez así como otros problemas de tipo neurológico, pueden afectar la respuesta y modificar la presencia o ausencia de las ondas. 7.2.
OTOEMISIONES ACUSTICAS
Las otoemisiones acústicas son sonidos generados en el oído interno por el movimiento de las células ciliadas externas como respuesta a un estimulo acústico previo. Su presencia indica que el mecanismo preneural es capaz de responder al sonido en forma normal. La respuesta que es generada en la cóclea, requiere de un oído medio y externo sanos, capaces de transmitir el sonido emitido al micrófono. Se encuentran presentes en aquellas personas que tienen el umbral auditivo en 30 dBHL o mejor y ausentes en quienes tengan umbrales mayores que 30 a 35 dBHL Ventajas: Es una prueba objetiva; simple; fiable; reproducible; rápida; de respuesta automática, no requiere cámara sonoamortiguada si el nivel de ruido del medio ambiente es inferior a 39 dB SPL. Limitaciones: Sólo da respuesta de un área específica en la cóclea. Los problemas de oído medio hacen que la emisión no se presente. Aplicaciones clínicas: Las otoemisiones son muy utilizadas en tamizaje de neonatos por ser una prueba fácil y rápida de realizar y por ser un diferenciador de patología coclear y neural. Estas pruebas también son de gran utilidad para el monitoreo de pérdida auditiva por ototoxicidad y por ruido.
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ANEXO: RESULTADOS OBTENIDOS EN LAS PRÁCTICAS DE CLASE
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