PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA HEMATURIA M. Guil Cid y J. Angulo Cuesta Servicio de Urología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
Definición de hematuria Un sujeto normal filtra cada día por la barrera glomerular entre 500-1.000 hematíes por ml de orina, y algunos incluso hasta 8.000. Vistos al microscopio son células dismórficas o distorsionadas con membranas irregulares y desigual distribución de hemoglobina, que en ocasiones están fragmentadas y que presentan variaciones en su forma y tamaño (fig. 1). Estas características se deben a los cambios osmóticos producidos durante su viaje a través de la nefrona. Fuera de dicha normalidad pueden vertirse hematíes directamente en la vía urinaria por diversos motivos. Se les ha denominado hematíes no glomerulares o hematíes epiteliales. Se trata de células rojas regulares, redondeadas y con distribución de hemoglobina homogénea, iguales a las de la sangre periférica1 (fig. 1). En este sentido, entendemos hoy por hematuria todo aumento en la cantidad fisiológica de hematíes filtrados por el glomérulo o el vertido anormal de los hematíes a la vía urinaria por lesión de su epitelio. Estrictamente hablando un sangrado distal al esfínter urinario externo no se trata de hematuria, sino de uretrorragia.
en cuenta que la emisión intermitente de orina roja o marrón puede producirse por diversas causas distintas a la pérdida de sangre, como por ejemplo hemoglobinuria, mioglobinuria, urobilinogenuria (anemia hemolítica), porfirias aguda y eritropoyética, pigmentos alimentarios (remolacha) y un buen número de medicamentos entre los que destacan la rifampicina, fenotiazinas, difenilhidantoína y nitrofurantoína. Existe un metaanálisis relativamente reciente, que en base a 7 estudios homogéneos a la presencia de hematuria se le otorga una sensibilidad de 83% para cáncer de vejiga, 66% para cáncer ureteral y 48% para cáncer renal2. Desde un punto de vista práctico la existencia de coágulos indica que probablemente se trate de un origen no glomerular debido a que en el glomérulo y en los túbulos existen urokinasa y activadores del plasminógeno que ejercen un papel fibrinolítico. De la misma forma el color rojo o rosa suele indicar un sangrado no glomerular, ya que el largo recorrido a través de la nefrona y el pH ácido producen la formación de metahemoglobina que tiene color marrón.
Hematuria microscópica o microhematuria Se definió como la excreción de una cantidad anormal de eritrocitos en la orina, pero todavía hoy no existe acuerdo entre autores acerca de cuál es el número exacto de hematíes necesarios para alcanzar esta definición ni mediante análisis bioquímico ni por estudio microscópico del sedimento. Se acepta que la sensibilidad de las tiras de inmersión para detectar microhematuria es superior al 90%. Esto da pie a una baja incidencia de falsos negativos con esta simple prueba, y aunque su especificidad es variable, podemos evitar los falsos positivos comprobando la existencia de hematuria mediante una visión del sedimento al microscopio con campo de gran aumento (x 400). No obstante, desde un punto de vista microscópico, se acepta ampliamente la definición de microhematuria como la presencia de más de dos o tres hematíes por campo de gran aumento en el sedimento de orina centrifugada de adultos. Se podría ajustar lo anterior diciendo que por hematuria se entiende la presencia de dos o más hematíes de origen glome-
Tipos de hematuria Hematuria macroscópica Se trata de una orina rojiza o marrón, apreciable a simple vista debido a la existencia de sangre. Solamente 1 ml de sangre disuelta en 1 litro de orina produce ya un tono rojizo visible. Se debe tener
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Fig. 1. Hallazgos microscópicos del sedimento urinario con hematíes epiteliales (izquierda) y hematíes glomerulares (derecha).
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Epidemiología de la hematuria Las tiras reactivas detectan microhematuria asintomática en más del 16% de la población sometida a despistaje (screening). La intensidad de la hematuria (macro o
microscópica) no está relacionada con la gravedad de la causa que la ha generado. Puede aparecer durante un corto período de tiempo y desaparecer (transitoria) o manifestarse de manera reiterada (persistente).
Microhematuria transitoria Es frecuente entre varones jóvenes, mu jeres postmenopáusicas y pacientes anti-
coagulados. En la mayoría de estos casos no se aprecia ninguna patología nefrourológica y se debe a situaciones de fiebre, infección, traumatismos leves y ejercicio físico. Parece sensato decir que ninguna microhematuria leve ocasional (transitoria), en ausencia de otros signos o síntomas, requiere un diagnóstico inmediato y que lo razonable es repetir el análisis pasados unos días para valorar si persiste o no.
Paciente con hematuria
(En mayores de 50 años estudio urológico completo)
Macroscópica
Microscópica
Comprobar que es persistente (3 A de O)
(Intentar diferenciar entre) epitelial/glomerular
Estudio urológico optativo (tabla 1)
Epitelial
M. contraste de fases Citometría: coulter luz láser
Glomerular
Estudio hematuria elemental (tabla 1)
Ausencia de proteinuria o cilindros, función renal normal
H. persistente benigna o primaria
Si el estudio urológico resultase negativo
Datos de insuficiencia renal o signos marcados de enfermedad renal
Nefrología ¿biopsia?
Diagnóstico de la enfermedad causal
Tratamiento Seguimiento a medio /largo plazo por riesgo de enfermedad oculta pero significativa
Puede haber sido un proceso banal o pasajero
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la hematuria. A de O: análisis de orina; H: h ematuria; M: microscopio.
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (VI) TABLA 1
TABLA 2
Diferentes fases de estudio de la hematuria
Causas reconocidas de hematuria
Diagnosticada tras comprobar más de 3 hematíes por campo de gran aumento (× 400), en al menos 2 de 3 analíticas de orina correctamente recogidas Estudio de citometría para ver origen glomerular o epitelial Estudio elemental Historia clínica Exploración física Cultivo de orina Ecografía renal, retroperitoneal, vesical y prostática Citologías en orina (al menos dos muestras) Bioquímica renal (urea, creatinina, electrolitos) Orina de 24 horas (aclaramiento de creatinina, calcio, ácido úrico) Estudio urológico optativo Urografía intravenosa (salvo alergia a contrastes) Cistouretroscopia Pielografía retrógrada Ureteroscopia Biopsias aleatorias de vejiga Biopsias prostáticas TAC TAC: tomografía axial computarizada.
Sin embargo, en los mayores de 50 años (sobre todo hombres) si se descarta origen glomerular debe procederse a un completo estudio urológico, pues puede encontrarse enfermedad maligna del aparato urinario hasta en el 9% de los casos. Algunos autores no establecen clara diferencia entre microhematuria transitoria y persistente intermitente3, pero consideran que debe apreciarse al menos en dos de tres muestras de orina correctamente recogidas.
Microhematuria persistente Una vez descartado el origen glomerular el riesgo de enfermedad maligna subyacente en individuos mayores de 50 años es superior al 14% (y de hasta el 23%-41% en el caso de macrohematuria). En los menores de 50 años el porcentaje es similar, entre el 1,5%-8%, para ambos tipos. La mayoría de las hematurias inexplicadas tras un exhaustivo estudio (tabla 1), lo que habitualmente denominamos microhematuria persistente asintomática, se deben a leves glomerulopatías entre jóvenes de mediana edad o a predisposición para la formación de litiasis (hipercalciuria, hiperuricosuria), tanto en niños como en adultos. Esta microhematuria asintomática se aprecia como síntoma inicial en aproximadamente el 6% de los pacientes nuevos vistos en una consulta de Urología y puede consumir una gran cantidad de recursos si no se protocoliza adecuadamente.
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Muy importantes Carcinoma células renales Hidronefrosis Estenosis de la arteria renal Linfoma renal Carcinoma transicional de vía urinaria alta (cálices, pelvis, ureter) Cáncer de vejiga Litasis ureteral Cáncer de próstata Metástasis de un carcinoma Aneurisma de aorta abdominal Muy/moderada importancia (según caso) Litiasis renal Enfermedad del parénquima renal Moderadamente importantes Necrosis papila Atrofia renal Fístula arteriovenosa renal Contusión renal Riñón poliquístico Pielonefritis Estenosis: unión pieloureteral, ureteral, cuello vesical, uretral, meato uretral Reflujo vésico-ureteral Cistitis bacteriana y por micobacterias Cistitis intersticial Cistitis rádica Divertículo vesical Litiasis vesical Adenoma de próstata sintomático Prostatitis Insignificantes Quiste renal Cicatrices renales Riñón pelviano Divertículo calicial Hematuria de esfuerzo Cistocele Vejiga neurógena Cistitis quística Varices/telangiectasias de vejiga Vejiga de lucha Ureterocele Adenoma de próstata asintomático Litiasis prostática Uretritis y Uretrotrigonitis Verumontanitis Carúncula uretral Tomada de Grossfeld GD, Carroll PR 3.
Estudio diagnóstico El primer paso siempre será realizar una correcta historia clínica y una completa exploración física. A continuación, según los pasos del algoritmo diagnóstico propuesto (fig. 2) es necesario remarcar tres datos: a) tener más de 50 años (sobre todo en varones), b) que la hematuria sea persistente y c) poder distinguir entre origen glomerular y epitelial. Para esto último se ha utilizado desde los años setenta el microscopio de contraste de fases 1, desde los ochenta la volumetría con contadores Coulter4 y desde finales de los noventa la volumetría por dispersión de luz de láser 5, 6 . Siguiendo este sencillo algoritmo es posible llegar al diagnóstico de alguna de las
patologías expuestas en la tabla 2, según esquema de Grossfeld y Carroll 3.
Tratamiento Hematuria macroscópica Puede ser monosintomática o acompañarse de otros síntomas (disuria, cólico renal, dolor pélvico, masa palpable, etc.). También puede presentarse con o sin coágulos. El manejo terapéutico dependerá de las características de la misma. Así, si la hematuria es intensa y con coágulos precisará cateterismo uretral con sonda rígida preferiblemente con boca en “pico de flauta” y lavado vesical “manual” con jeringa de 50 cc, hasta la total extracción de los coágulos. Posteriormente se llevará a cabo un lavado vesical continuo con sonda Foley de tres vías. Si la hematuria es intensa, pero sin coágulos, solamente se llevará a cabo lavado vesical continuo. Cuando se trate de una hematuria macroscópica moderada o leve se recomendará beber abundante agua y ver evolución en dos o tres horas. Posteriormente habrá que realizar un estudio urológico completo para objetivar la causa de la hematuria y tratar el proceso.
Hematuria microscópica No es motivo de urgencia. Si es persistente debe estudiarse según el protocolo previo, sobre todo en mayores de 50 años, debido a que la causa de la misma pudiera ser una enfermedad grave, incluido algún tipo de neoplasia urológica en más del 14% de los casos.
BIBLIOGRAFÍA 1. Fassett RG, Horgan BA, Mathew TH. Detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy. Lancet 1982;I:1432-4. 2. Buntinx F, Wauters H. The diagnostic value of macroscopic haematuria in diagnosing urological cancers: a metaanalysis. Family Practice 1997;14:63-8. 3. Grossfeld GD, Carroll PR. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria. Urol Clin North Am 1998;25:66176. 4. Shichiri M, Hosoda K, Nishio Y. Red-cell-volume distribution curves in diagnosis of glomerular and nonglomerular hematuria. Lancet 1988;1:908-11. 5. Angulo J, López-Rubio M, Guil M, Herrero B, Burgaleta C, Sánchez Chapado M. The value of comparative volumetric analysis of urinary and blood erythrocytes to localize the source of hematuria. J Urol 1999;162:119-26. 6. Guil M, Angulo J. Microhematuria: un enfoque práctico. Rev Urol 2002;3(3):104-10.
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