Relatório de Estágio Fisioterapia

Daniela Ferreira 4º Ano de Licenciatura em Fisioterapia

Caso Observado I Paciente M D A F Data de nascimento: 10.07.1987 Profissão: Operário fabril. Antecedentes: Entorse da TT (2 anos), sem informação relativamente ao tratamento; Inflamação do Ligamento Coronóide Medial (corrida com calçado inadequado), tendo efetuado tratamento na clínica Cuidar Mais: - Ultra-som/ Iontoforese com Na+/ Massagem/ TENS/ Acupuntura.

Exames complementares de diagnóstico: Ecografia (Ombro direito) efetuada a 23 de Setembro de 2015 revelou discreta heterogeneidade e hopoecogenicidade difusa dos tendões da coifa dos rotadores, indicando tendinite/tendinose da coifa dos rotadores, sem evidência ecográfica de ruturas tendinosas.

História atual: O paciente refere dor no ombro direito, sentida anteriormente, no tendão do músculo supra-espinhoso. A dor foi aparecendo gradualmente. Os movimentos que a provoca são a flexão, abdução e rotações do ombro sendo classificado pelo paciente como um 7 (escala EVA), e em repouso reduz para 5, mas permanece durante bastante tempo, indicando que é uma dor mecânica e irritável. Iniciou o tratamento para o ombro dia 12.10.2015, e, uma semana mais tarde ao correr com um calçado inadequado, sofreu uma dor no lado interno do joelho, iniciando tratamento ao joelho. Situação essa que já foi ultrapassada, estando só a ser tratado ao ombro. Legenda: dor na região anterior do ombro direito.

Figura 26- Body-chart.

107 Orientador: Jorge Teixeira


Diagnóstico em Fisioterapia (12.10.2015): Tendinite da Coifa dos Rotadores. Tratamento Efetuado (iniciado a 12.10.2015): Ultra-som/ Iontoforerese com Na+/ Massagem Transversal Profunda/ TENS/ Inibição Miofascial dos rombóides/ Trigger Points/ Mulligan (AP com flexão)/ Mobilização acessória da cabeça umeral associada a movimento fisiológico passivo/ Exercícios de fortalecimento excêntricos/ Gelo (numa fase inicial). 

30.10.2015 – Acrescentou-se: Fortalecimento muscular da coifa dos rotadores (com pesos e theraband)/ Acupuntura/ Exercícios de Codman (pendulares).

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02.11.2015 – Acrescentou-se: Manipulações (no sentido ântero-posterior e longitudinal caudado na cabeça umeral). O paciente mostra expressão de dor aquando do MTP.

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04.11.2015 – O tratamento manteve-se. O paciente referiu melhorias em relação à dor no tendão (a dor em repouso reduziu para 2/10 e em atividade para 5/10).

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13.11.2015 – O paciente não realizou exercícios excêntricos do supraespinhoso neste dia, a resistência (dado pelo aparelho de eletroterapia) tem sido aumentada gradualmente e o paciente neste dia referiu estar “dorido” devido aos exercícios da sessão anterior, no entanto, realizou todos os exercícios referidos em sessões anteriores. Fez acupuntura.

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16.11.2015 – Não realizou acupuntura. Voltou a realizar exercícios de fortalecimento excêntricos. A expressão do paciente aquando do MTP melhorou.

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18.11.2015 – O paciente referiu ter um novo emprego, no qual movimenta bastante os braços. Referiu que sente um desconforto durante a realização de alguns movimentos, no entanto, nada comparado com a dor que sentia no início do tratamento. Realizou TENS, e não efetuou os exercícios excêntricos.

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23.11.2015 – O paciente refere estar muito melhor. Em repouso já não sente dor nem desconforto.

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03.12.2015 – O paciente já não sente praticamente dor nenhuma em atividade. 108

Orientador: Jorge Teixeira


Caso Observado II Paciente P J R M Data de nascimento: 30.01.1993 Ocupação: Estudante e jogador de futebol. Antecedentes: contratura dos adutores do membro inferior direito, sendo avaliado e tratado na clínica Cuidar Mais, no dia 13.10.2014: - Calor Húmido/ Ultra-som/ TENS/ Massagem/ Mobilização, tratamento que terminou dia 24.10.2014, apresentando melhorias significativas.

Exames complementares de diagnóstico: Ecografia efetuada há cerca de 2 meses revelou microrutura de 9 mm nos adutores do membro inferior esquerdo.

História atual: O paciente refere dor na virilha esquerda, resultante de um sprint durante o treino. Quando sentiu a dor parou de treinar, e repousou durante uma semana, na esperança de conseguir jogar no final da mesma. No entanto, tal não foi possível, o paciente tentou jogar, e a dor fez com que tivesse que interromper os movimentos. O paciente classificou a dor em repouso como sendo um 0/10, e em atividade um 7/10 (escala EVA). Legenda: Rutura da 9mm nos adutores no MIE. Tensão muscular nos adutores do MID.




Diagnóstico em Fisioterapia (09.10.2015): Microrutura do adutor à esquerda. Tensão nos adutores à direita.

Tratamento Efetuado (iniciou a 09.10.2015): Calor Húmido nos adutores, em ambos os membros/ Ultra-som (ambos os membros)/ Vacuoterapia (ambos os membros)/ Massagem nos adutores (MIE)/ Exercícios excêntricos de abdução (MIE)/ Reforço lombo-pélvico/ Inibição Miofascial/ Terapia manual para correção da posição do sacro e pélvis. 

05.11.2015 - O paciente refere não ter dor, quer em repouso quer em atividade, dado por terminado o tratamento.



Caso Observado III Paciente R F M M Data de nascimento: 06.11.1989 Ocupação: Operário fabril (umas vezes permanece sentado na mesma posição durante várias horas, e outras vezes trabalha de pé, sempre com movimentação dos membros superiores) e jogador de futebol.

Antecedentes: Rutura do isquiotibial direito; entorse do tornozelo esquerdo (face medial); jogou com infiltrações.

Medicação: epilepsia (Diplexil) e Fenix. Exames complementares de diagnóstico: não apresenta. História atual: O paciente refere que a dor “a meio das costas, mais para o lado esquerdo” nas costas foi aparecendo gradualmente e aumentando a intensidade de dia para dia, como consequência das posições mantidas no trabalho. A dor acalma em repouso, quando não existe contração dos músculos posteriores (deitado) e piora quer esteja sentado ou pé. Iniciou o tratamento em Fisioterapia dia 21.10.2015 na clínica Cuidar Mais. Sensivelmente após uma semana e meia do início do tratamento à contratura diagnosticada no músculo quadrado lombar, sofreu uma contusão no gêmeo esquerdo, durante o treino (3 dias antes), tendo iniciado tratamento nesse sentido dia 02.11.2015). A lesão no gastrocnémio fez com que o paciente não treinasse mais, apresentando dor a andar, correr, e em todos os movimentos que envolvam a ação do gastrocnémio esquerdo, tal como o alongamento deste.




Diagnóstico em Fisioterapia (21.10.2015): Contratura do grande dorsal; diminuição da atividade abdominal 02.11.2015 - Tensão muscular elevada a nível dos paravertebrais bilateralmente e quadrado lombar esquerdo; contratura no gastrocnémio esquerdo.

Tratamento Efetuado (iniciado a 21.10.2015): Calor Húmido Lombar/ Ultrasom na região contraturada do grande dorsal/ Massagem / TENS/ Mobilização articular vertebral/ Reforço abdominal (prancha, prancha lateral, abdominais oblíquos, abdominais inferiores)/Alongamentos. 

02.11.2015 – Acrescentou-se: Calor Húmido na região torácica e gastrocnémio esquerdo/ Ultra-som nos paravertebrais e gastrocnémio esquerdo/ Vacuoterapia (grande dorsal, paravertebrais e gastrocnémio)/ Inibição miofascial dos paravertebrais e quadrado lombar/ Crochetagem (coluna e gastrocnémio)/ Massagem descontraturante no gastrocnémio esquerdo.

Observações: o paciente está melhor relativamente à contratura no grande dorsal, no entanto a tensão nos paravertebrais e quadrado lombar mantém-se, e o paciente ainda apresenta bastante dor à palpação e aplicação das técnicas no gastrocnémio esquerdo.


Daniela Ferreira 4º Ano de Licenciatura em Fisioterapia 

09.11.2015 – O tratamento manteve-se. Pela palpação já não se verifica a contratura do quadrado lombar, no entanto a tensão muscular mantémse. O gastrocnémio esquerdo apresenta melhorias, no entanto ainda existe dor (++ vacuoterapia) e massagem.

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10.11.2015 – Melhorias significativas a nível do gastrocnémio esquerdo. O paciente, juntamente com o terapeuta, decidiu treinar, com alguma precaução, fazendo apenas corrida (com e sem bola a acompanhar), circuitos com mudanças de direção e reforço abdominal.

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11.11.2015 – Paciente refere não ter sentido qualquer desconforto (a nível do gastrocnémio) após os exercícios feitos no dia anterior. No entanto, à palpação e aquando da vacuoterapia ainda sente dor, ainda que em menor grau. Relativamente à tensão muscular nos paravertebrais, está a evoluir positivamente, de forma lenta e gradual.

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12.11.2015 – O paciente refere dor cervical à esquerda, acrescentou-se calor húmido e massagem na região cervical.

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16.11.2015 – O paciente referiu que ao sair do carro sentiu um desconforto parte de trás da coxa. Diagnosticou-se um estiramento do isquiotibiais a nível proximal do MID, acrescentando-se calor húmido, vacuoterapia, e massagem na região referida.

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23.11.2015 – O paciente recuperou relativamente ao gastrocnémio esquerdo e ao isquiotibial direito. No entanto, referiu que durante o treino sentiu uma dor intensa “a meio das costas, do lado esquerdo). À palpação verificou-se uma contratura no grande dorsal, na qual se aplicaram as técnicas descritas no início do tratamento.

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26.11.2015 – O paciente ainda sente bastante desconforto no grande dorsal, durante o trabalho.

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03.12.2015 – O paciente refere melhorias. À palpação verifica-se que a contratura está menor.



Exemplos de alongamentos indicados para este caso:

Figura 29- Alongamento tronco inferior. Figura 30- Alongamentos tronco.

Figura 31- Alongamento gêmeo. Figura 32- Alongamentos tronco inferior, abdominais e tronco superior.



Caso Observado IV Paciente R M S A Data de nascimento: 12.01.1998 Ocupação: Estudante e jogador de futebol. Antecedentes: Arrancamento da EIAI direita a 02.10.2012, tendo sido tratado na clínica Cuidar Mais a partir do dia 07.11.2012: - Calor Húmido/ Massagem/ TENS/ Exercícios isotónicos.

Exames complementares de diagnóstico: Ressonância Magnética ao joelho direito (02.11.2015), indicando contusão óssea à periferia da face anterior do côndilo femoral interno e contusão mais discreta na cabeça do perónio, derrame articular, sinovite e uma ligeira subluxação e báscula externa da rótula. Ligamentos e meniscos sem alterações.

História clínica: O paciente, atleta de futebol, apresentou-se aos serviços de Fisioterapia no passado dia 8 de Outubro, referindo uma dor intensa (8/10, escala EVA) e edema a nível posterior e medial no joelho direito, consequência de um trauma sofrido no jogo. Os movimentos que agravam a dor do paciente são chutar (++), saltar (+) e correr, e, a dor alivia com o repouso.

Legenda: Dor na zona posterior e medial do joelho direito (início do tratamento: 8/10, atualmente: 2/10).




Diagnóstico em Fisioterapia (08.10.2015): Possível lesão do LCA e menisco interno, a ser ou não confirmado por RM; inflamação generalizada. Observação: o diagnóstico foi refutado pela RM, indicando contusão óssea.

Tratamento Efetuado (iniciou a 08.10.2015): Iontoforese com Na + no joelho direito/ Ultra-som/ Massagem/ TENS/ Gelo Observação: o tratamento descrito foi adotado numa fase inicial, em que o objetivo assentava em reduzir a inflamação e a dor. À medida que a dor foi desaparecendo, o tratamento foi alterado, visando fortalecer a musculatura e recuperar ao máximo a funcionalidade do paciente. Posteriormente: - Iontoforese com Na +/ Ultra-som/ Massagem/ Kotz associado a uma função (agachamentos, 15 minutos de trabalho e 10 minutos de descanso intercalados)/Bicicleta ergonómica (15min) Observações:

10.11.2015 – O paciente apresentou melhorias significativas, tendo-se acrescentado novos exercícios ao tratamento: - Lunge (3 séries, 10 repetições) - Dead Lift (3 séries, 10 repetições) - Treino Pliométrico (1 exercício de 20 segundos × 5 repetições; 1 exercício de barreiras com saltos laterais, realizando 3 séries de 10 repetições cada uma; exercícios com cones) - Fortalecimento abdominal (oblíquos) em pé com resistência de um elástico.

18.11.2015 – Atualmente o paciente não apresenta dor durante o exercício, no entanto, após o exercício ainda sente dor, classificando-a como um 2/10, que desaparece rapidamente (em repouso é classificada como 0/10, indicando ausência de dor).

03.12.2015 – O paciente teve alta. Não sente dor, nem após o exercício físico.

Figura 36- Treino pliométrico.


Figura 34- Dead lift.

Figura 35- Lunge.


Perimetria (13.11.2015/ 20.11.2015/ 03.12.2015) 13.11.2015

20.11.2015

03.12.2015

MIE

MID

MIE

MID

MIE

MID

41,5

41,5

41,6

41,4

42

41,7

5 cm

43,6

42,6

43,6

42,7

43,6

43,2

10 cm

48,5

46,5

49

47,4

49

47,8

15 cm

53,5Figura 38- Barreira. 52

52,8

54,5

53,8

20 cm

56,5

56

58

56,5

58,3

57,1

B.Inf.Rótula

40,3

39

39

38,7

39

39,3

5 cm

37

37,5

37,3

37,8

37,5

37,9

10 cm

39

39

39,3

39,5

39,5

39,8

15 cm

39,7

40

40,4

40,3

40,5

40,6

20 cm

36,5

35,9

36,5

36

36,7

36,9

B.Sup.Rótula

54,2

Figura 37- Fortalecimento dos abdominais.

Tabela 49- Perimetria.

Observação: através da avaliação perimétrica pode-se concluir que o paciente apresenta um aumento do volume muscular em ambos os membros, e, as diferenças entre os membros permanecem significativas, ao nível da musculatura acima do bordo superior da rótula. Relativamente à última avaliação perimétrica, pode constatar-se que as diferenças entre os membros diminuíram, permanecendo significativas apenas 10 e 20 cm acima do bordo superior da rótula.



Caso Observado V Paciente C E V C Data de nascimento: Ocupação: Estudante e jogador de futebol. Antecedentes: não apresenta. Exames complementares de diagnóstico: Raio-x efetuado a 14.11.2015 não revelou alterações nem lesões osteo-articulares.

História atual: O paciente apresentou-se aos serviços de Fisioterapia no dia 19.11.2015, de canadianas, com edema acentuado no cavado poplíteo e dor na região póstero-lateral do joelho. O paciente refere que a dor surgiu num jogo de futebol (14.11.2015), após pousar o pé no chão, sentiu que a rótula rodou internamente. Refere que à noite a dor aumenta. Em repouso (em descarga) não apresenta dor, no entanto, quando tenta dobrar o joelho a dor é intensa (10/10), e, quando estica completamente o joelho sente uma dor classificada como 5/10 sendo estes os movimento que agravam a dor. Legenda: Dor e edema na região póstero-lateral do joelho (10/10)




Perimetria 19.11.2015 MIE

MID

37,5

39,3

5 cm

39,3

40,3

10 cm

44,5

44,8

15 cm

50,5

49

20 cm

53

52,5

B.Inf.Rótula

35,8

37,5

5 cm

35

35,5

10 cm

37

37,5

15 cm

38,5

38,1

20 cm

33,5

33,6

B.Sup.Rótula

Tabela 50- Perimetria.

Observação: edema acentuado a nível do bordo superior da rótula (1,8 cm), 5 cm acima do bordo superior da rótula (1 cm) e no bordo inferior da rótula (1,7 cm). Relativamente àmassa muscular, a nível da musculatura da coxa, o paciente apresenta uma ligeira redução, em comparação com o MIE.

Goniometria Flexão (valor de referência: 135°) Ativa

Passiva

MIE

MID

MIE

MID

125°

80°

154°

120°

Tabela 51- Goniometria flexão.

Extensão (valor de referência: 0°) Ativa

Passiva

MIE

MID

MIE

MID

0°

-5°

0°

-5°

Tabela 52- Goniometria extensão.

Observação: Tanto a flexão como a extensão encontram-se limitadas pela presença de dor.



Diagnóstico em Fisioterapia (19.11.2015): Suspeita de lesão meniscal externa, no entanto devido à intensidade da dor do paciente, a avaliação revelou-se inconclusiva, visto que o Fisioterapeuta não conseguiu realizar devidamente os testes, por resistência do paciente.

Tratamento Efetuado (iniciou a 19.11.2015): Ultra-som/ Iontoforese com Na +/ Massagem/ TENS/Gelo. Observações:

30.11.2015 – A dor já não é tão intensa, e já consegue dobrar o joelho até aos 90° aproximadamente. O paciente foi visto pelo médico da clínica, que recomendou uma RM, por desconfiar de lesão meniscal. Recomendou também que o paciente não utilizasse as canadianas e que iniciasse alguns exercícios, como bicicleta ergonómica. Fez 10 minutos de bicicleta ergonómica, tendo sentido dor no início, dor que acalmou passado 1/2 minutos.

01.12.2015 – Kotz, para fortalecer a musculatura da coxa. Bicicleta ergonómica 15 minutos.

02.12.2015 – Kotz, para fortalecer a musculatura da coxa. Bicicleta ergonómica 15 minutos. Refere melhorias. Já ultrapassa os 90° de flexão do joelho.

03.12.2015 – Bicicleta ergonómica 20 minutos. A intensidade da dor reduziu para 8/10 quando tenta flexionar o joelho para além do limite da dor.



Caso Observado VI Paciente A B P F Data de nascimento: 01.08.2001 Ocupação: Estudante e jogadora de andebol. Antecedentes: Entorse do joelho direito a 08.10.2014, tendo sido tratata na clínica Cuidar Mais: - Iontoforese com Na+/Ultra-Som/ TENS/ Calor Húmido/ Massagem/ Gelo, tendo alta dia 31.10.2014. Distensão do 1/3 inferior dos peroniais do MID a 06.05.2015, tendo sido tratada na clínica Cuidar Mais: - Calor Húmido/ TENS/ Ultra-som/ Massagem/ Alongamentos, tendo alta dia 18.05.2015.

Exames complementares de diagnóstico: não apresenta. História atual: A paciente apresentou-se aos serviços de Fisioterapia dia 25.09.2015, com dor na região inferior esquerda do tronco (quadrado lombar), classificando-a como um 7/10. A dor agrava quando a paciente inclina o tronco para a esquerda (quando remata) e em repouso alivia (2/10).

Legenda: Dor no quadrado lombar esquerdo (7/10).




Diagnóstico em Fisioterapia (25.09.2015): Contratura no quadrado lombar à esquerda. Tratamento Efetuado (iniciou a 25.09.2015): Calor Húmido/ Ultra-som/ Massagem/ TENS (numa fase inicial). Observações: Posteriormente progrediu no tratamento, efetuando exercícios de controlo motor do transverso abdominal, contraindo este músculo 10 vezes, durante 10 segundos, após a devida aprendizagem. Quando a paciente já se mostrava capaz de contrair devidamente o transverso abdominal e controlar essa contração, foram associados outros exercícios, sempre com a contração do transverso abdominal mantida: - prancha normal e prancha lateral; - abdominais oblíquos (decúbito dorsal, segura numa bola com as mãos, pernas esticadas e ligeiramente elevadas, roda o tronco para um lado e para o outro); - dorso de gato; - alongamento do quadrado lombar;

02.11.2015 – Ainda refere dor aquando da massagem. 17.11.2015 – Alta da paciente.



Caso Observado VII Paciente A M A S Data de nascimento: 23.09.1966 Ocupação: Empregada de limpeza. Antecedentes: Cervicalgia, dorsalgia e tendinite do supra-espinhoso, dia 28.10.2011, sendo tratada na clínica Cuidar Mais: - Calor Húmido nas costas/ Ultra-som/ Iontoforese com Na+ no ombro/ Massagem/TENS, tendo alta dia 16.11.2011.

Exames complementares de diagnóstico: não apresenta. História atual: A paciente apresentou-se aos serviços de Fisioterapia dia 23.11.2015, com dor no ombro esquerdo, classificando-a como um 8/10. A dor surgiu gradualmente. A dor agrava com praticamente todos os movimentos do ombro (++ abdução e + flexão) e em repouso classifica a dor como um 3/10. Legenda: Dor no SE à esquerda (8/10).




Diagnóstico em Fisioterapia (23.11.2015): Tendinite do SE à esquerda. Tratamento Efetuado (iniciou a 09.11.2015): Ultra-som/ Iontoforese com Na+/ Massagem/ Excêntricos do SE/ TENS/ Gelo. Observações:

24.11.2015 – Refere estar muito melhor. Dor em atividade reduziu para 3/10 e em repouso para 1/10.

25.11.2015 – A paciente refere não sentir qualquer dor, tendo alta.



Caso Observado VIII Paciente J C N P Data de nascimento: 15.05.1992 Ocupação: Montagem de ar condicionado e jogador de futebol. Antecedentes: não apresenta. Cirurgias: amígdalas; quisto cóccix. Alergias: ácaros. Exames complementares de diagnóstico: não apresenta. História atual: O paciente apresentou-se aos serviços de Fisioterapia dia 09.11.2015, com dor na virilha direita, classificando-a como um 7/10. A dor surgiu no treino, quando deu um passo maior que o normal. A dor agrava com praticamente todos os movimentos dos membros inferiores e em repouso não apresenta dor. Legenda: Dor na origem dos adutores à direita (7/10).




Diagnóstico em Fisioterapia (09.11.2015): Estiramento dos adutores à direita. Tratamento Efetuado (iniciou a 09.11.2015): Ultra-som/ Iontoforese com Na+/ Massagem/ TENS/ Alongamento (numa fase inicial). Observações:

11.11.2015 – Refere estar melhor, graduando a dor em 6/10. O tratamento manteve-se.

12.11.2015 – Não compareceu ao tratamento, até ao dia 30.11.2015, impossibilitado de comparecer à Fisioterapia pelos horários de trabalho.

30.11.2015 – O tratamento foi alterado: Calor Húmido/ Ultra-som/ Massagem/ TENS/ Exercícios Excêntricos/ Alongamento.

03.12.2015 – Refere estar melhor, no entanto a dor ainda persiste, ainda que em menor grau (4/10).



Caso Observado IX Paciente N R F C Data de nascimento: 02.12.1983. Ocupação: Repositor e jogador de futebol. Antecedentes: Luxação da clavícula esquerda; estiramento do LCI do MIE; estiramento do LCI do MID; Cervicalgia; Lombalgia; Entorses em ambas as TT.

Cirurgias: vesícula; úlcera no estômago. Medicação: protetor gástrico. Exames complementares de diagnóstico: não apresenta. História atual: O paciente apresentou-se aos serviços de Fisioterapia dia 30.10.2015, com dor na coxa esquerda, classificando-a como um 6/10. A dor surgiu no treino, quando deu um passo maior que o normal. A dor agrava quando chuta a bola e em repouso não apresenta dor. Legenda: Dor no reto femural à esquerda (6/10).




Diagnóstico em Fisioterapia (30.10.2015): Estiramento do reto femural à esquerda.

Tratamento Efetuado (iniciou a 30.10.2015): Ultra-som/ Iontoforese com Na+/ Massagem/ TENS/ Gelo. Observações:

11.11.2015 – Refere estar melhor, graduando a dor em 3/10 em atividade. O tratamento manteve-se.

14.11.2015 – Bicicleta ergonómica 10 minutos, não despertou a sintomatologia. 17.11.2015 – Não apresenta qualquer dor. O paciente teve alta.



Reflexão Este estágio contribuiu consideravelmente para situações futuras e revelou-se uma mais-valia, uma vez que pude aplicar parte dos conhecimentos teóricos e práticos até aqui adquiridos e, para além disso, adquiri novos conhecimentos. Em relação às dificuldades impostas ao longo do estágio, foram sentidas essencialmente na avaliação dos pacientes, por falta de prática neste aspeto. Notei também que existe ainda algum desequilíbrio entre o raciocínio prático e o raciocínio teórico. Ao longo de todas as sessões de tratamento, consegui criar uma boa ligação com os pacientes e equipa profissional, o que ajuda imenso a ambientar-nos na patologia e na compreensão/execução do tratamento. Foi um estágio muito produtivo, tendo sido um período de aprendizagem interessante com a ajuda do orientador que me apoiou e orientou em todas as situações, promovendo sempre um ambiente agradável e motivador para o trabalho.



ANEXO I Estiramento do Ligamento Colateral Medial Revisão Anatómica A articulação do joelho é considerada a articulação mais complexidade do corpo humano, visto ser formada por duas articulações bastante diferentes a nível estrutural e funcional: a articulação tibiofemoral e patelofemoral (Barreto, S., 2004).

Articulação tibiofemoral A articulação tibiofemoral é constituída pela extremidade distal do fémur e pela extremidade proximal da tíbia. A extremidade distal do f émur possui dois côndilos (lateral e medial), em forma de cela, convexos e assimétricos, revestidos por cartilagem. Entre eles existe uma fossa intercondilar, profunda e larga. A extremidade proximal da tíbia possui duas concavidades (medial e lateralmente), opostas aos côndilos femorais, entrando em contato com estes. No entanto, este encaixe não é perfeito, visto que as superfícies articulares côncavas são mais rasas que as superfícies articulares convexas, para além de haver diferenças nas suas curvaturas. Uma articulação é considerada uma “articulação congruente verdadeira” quando as curvas que participam da articulação se encaixam perfeitamente umas as outras e não há necessidade de lubrificação da sinóvia, o que não se verifica no joelho, sendo necessária a mobilização/circulação de lubrificante para cada lado da articulação. Nesta articulação, o suporte maior é dado pelos ligamentos enquanto os músculos ficam responsáveis pela ação cinética. (Barreto, S., 2004) Meniscos A congruência desta articulação é aumentada pela existência de meniscos entre os côndilos femorais e o platô tibial. Esses meniscos são formados de fibrocartilagem em formato de cunha, tendo como função promover uma adequada distribuição de pressão entre o fêmur e a tíbia. Para além disso, têm também um papel importante na lubrificação da articulação (Cailliet, R., 2001, 130 Orientador: Jorge Teixeira


citado por Barreto, S., 2004). Embora os meniscos melhorem a estabilidade estática, eles não tem efeito no componente cinético (Barreto, S., 2004). Cápsula Esta estrutura atua essencialmente contendo o líquido sinovial, que nutre a articulação. No entanto, não contribui muito para a estabilidade do joelho (Barreto, S., 2004).

Bursas Geralmente localizam-se em locais de tecido móvel a fim de permitir a ação sem fricção e de diminuir o atrito e a inflamação desses tecidos contíguos (Cailliet, R., 2001, citado por Barreto, S., 2004). Existem, pelo menos, 11 bursas na região da articulação do joelho (Barreto, S., 2004). Ligamentos O papel estabilizador é desempenhado principalmente pelos ligamentos, tanto na forma estática como na forma cinética do movimento. Os ligamentos são constituídos por tecido conjuntivo, assemelham-se em estrutura e em função aos tendões, embora a disposição do componente das fibras seja mais irregular que nos tendões. No entanto, os tendões quando lesionados recuperam melhor do que os ligamentos. (Cailliet, R., 2001, citado por Barreto, S., 2004) - Ligamento Cruzado Anterior (LCA): insere-se à frente da eminência intercondilar da tíbia, unindo-se com a extremidade anterior do menisco lateral e dirige-se para trás, onde se fixa na parte posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur (Barreto, S., 2004); limita a rotação interna e a rotação externa, logo, a ineficácia do LCA é considerada a causa mais comum de instabilidade no joelho, que pode levar à osteoartrite pós-traumática (Cailliet, R., 2001, citado por Barreto, S., 2004). É também responsável pela estabilidade anterior do joelho, limitando o movimento da tíbia para a frente (Barreto, S., 2004).



- Ligamento Cruzado Posterior (LCP): insere-se na fossa intercondilar posterior da tíbia e dirige-se para a parte anterior da face medial do côndilo medial do fêmur.

Também

limita

as

rotações

excessivas da tíbia e é responsável pela estabilidade posterior do joelho, limitando o movimento da tíbia para trás (Barreto, S., 2004). - Ligamento Colateral Medial (LCM): insere-se superiormente na tuberosidade do côndilo interno do fémur, e inferiormente na face interna da tíbia, atrás da inserção da pata de ganso (Marini, M., 2001). Na extensão completa do joelho fica tenso, não permitindo nem rotação da tíbia nem valgo (abertura excessiva da interlinha articular medialmente). É responsável pela estabilidade medial do joelho. (Barreto, S., 2004)

Figura 44- Ligamentos do joelho.

- Ligamento Colateral Lateral (LCL): vai desde a tuberosidade do côndilo externo do fémur até à cabeça do perónio (Marini, M., 2001). Na extensão completa do joelho fica tenso, não permitindo nem rotação da tíbia nem varo (abertura excessiva da interlinha articular lateralmente). É responsável pela estabilidade lateral do joelho. (Barreto, S., 2004). - Ligamentos coronóides (medial e lateral): fixam os meniscos aos côndilos tibiais (Kisner, C. & Colby, L., 2007, citados por Teixeira, S., 2011). Os ligamentos coronóides medial e lateral limitam a rotação lateral e medial excessivas da tíbia, respetivamente (Teixeira, S., 2011).



- Ligamento anterior/rotuliano: vai desde o vértice da rótula à tuberosidade anterior da tíbia; anatomicamente, deve ser considerado como o tendão de inserção inferior do músculo quadricípete (Marini, M., 2001).

Articulação patelofemoral A patela é um osso sesamóide que se encontra inserido no tendão do quadrícepete. A face interna da patela é coberta por cartilagem e desliza sobre a cartilagem da fossa intercondilar femoral, assim como a articulação tibiofemoral, a articulação patelofemoral é incongruente (Barreto, S., 2004). Figura 45- Articulação patelofemoral.

Músculos com ação no joelho Vários músculos atuam no sentido de mover e estabilizar o joelho e fazem parte desse grupo: extensor anterior, flexor posterior, adutor medial e abdutor lateral (Barreto, S., 2004). O principal grupo extensor é o quadríceps femoral, formado pelo reto femoral e os três vastos (lateral, medial e intermédio). O músculo sartório (junta-se aos tendões do grácil e semitendinoso, formando uma estrutura firme chamada de “pata de ganso”; tem ação flexora, rotadora externa e abdutora) e o tensor da fáscia lata (extensão e rotação externa do joelho) também fazem parte do grupo muscular anterior da coxa, tendo ação no joelho (Barreto, S., 2004).

Figura 46- Músculos com ação no joelho.



Os músculos da parte posterior da coxa são designados de isquiotibiais e dividem-se em grupos medial e lateral. O grupo medial é formado pelos músculos semimembranoso e semitendinoso (flexores e rotadores internos do joelho). O bícipete femoral é o principal músculo lateral deste grupo. O músculo poplíteo também é flexor (e rotador interno) do joelho, mas muito fraco. Os músculos posteriores da perna são formados pelo gastrocnémio e pelo solear (flexores do joelho e flexores plantares). (Barreto, S., 2004).

Lesão do ligamento colateral medial Lesões dos ligamentos da articulação do joelho são ocorrências muito comuns na prática desportiva, sendo responsáveis por 25 a 40% de todas as lesões ocorridas em joelhos. Entorses do ligamento colateral medial (LCM) são muito frequentes, sendo o LCM o ligamento mais frequentemente atingido. (Silva, J., 2010) O LCM é lesado em decorrência de uma força em valgo ou de forças combinadas em valgo e rotação externa. Pode ser lesado por uma força externa, como um golpe direto na região lateral do joelho. Este tipo de lesão está frequentemente associado a atividades desportivas de contato, como o futebol e o hóquei. Por outro lado, o mecanismo de lesão pode ocorrer numa situação sem contato, em que uma força em valgo é aplicada por ocasião de uma queda de lado, com a perna ipsilateral mantida firmemente fixada. Frequentemente, esse tipo de l esão resulta numa lesão combinada do LCM e do LCA. (Snider, K., 2000, citado por Silva, J., 2010) Alguns autores acreditam que o menisco medial pode ficar lesado secundariamente a uma lesão ao LCM, devido à configuração anatómica. A parte profunda do LCM insere-se na periferia do menisco medial, o que pode causar uma laceração periférica, graças a uma força em valgo significativa. Mais frequentemente a lesão ocorre na parte meniscotibial ou meniscofemoral da cápsula profunda. Essas lesões capsulares profundas dispensam cirurgia ou imobilização pós-Iesional, pois dá-se uma recuperação rápida proveniente da



vascularização aumentada dessa região. (Petty, N., 2008, citado por Silva, J., 2010) Em indivíduos com mais de 50 anos de idade, parece haver maior incidência de lesão por avulsão óssea. Portanto, ao avaliar o paciente com esqueleto imaturo (crianças) ou o paciente idoso, o profissional de saúde deve examinar clinicamente, através de radiografias, a presença, ou não, de fraturas por avulsão. (Silva, J., 2010) Normalmente, o LCM sofre lesão na sua origem femural ou na sua porção média, no entanto, as lesões distais deste ligamento podem ser observadas ocasionalmente. (Prentice, E. & Voight, L., 2003, citados por Silva, J., 2010)

Diagnóstico Na entorse de grau I o LCM fica sensível em virtude das micro ruturas mas não apresenta instabilidade aumentada. A lesão de grau II envolve uma rutura incompleta, com uma pequena laxidez mas sem instabilidade no stress em valgo a 30º de flexão e mínima na extensão. Existe sensibilidade à palpação e apresenta dor no teste de stress em valgo. A lesão de grau III é uma rutura total com instabilidade significativa no stress em valgo em extensão total e a dor é em geral menor do que nos graus I ou II. A instabilidade significativa no teste de stress em valgo em extensão total indica lesão na cápsula articular medial e nos ligamentos cruzados. (Prentice, E. & Voight, L., 2003, citados por Silva, C., 2010)

Reabilitação Nas distensões agudas e nas lacerações ligamentares parciais, ou seja lesões de grau I e II, o tratamento conservador é a terapia eleita. O tratamento baseiase no repouso, crioterapia e compressão, proteção articular no plano funcional do joelho em combinação com exercício e reforço progressivo. (Kisner, C. & Colby, L., 2007, citados por Silva, C., 2010) O principal objetivo do tratamento, num estádio precoce, é proteger a lesão de mais danos e estiramentos, reduzir a dor e o edema. Numa segunda fase é promover a maturação e remodelação da estrutura ligamentar. (Petermann, J., Von Garrel, T. & Gotzen, L., 1993, citados por Silva, C., 2010) 135 Orientador: Jorge Teixeira


As terapias manuais mais utilizadas neste tipo de lesão são as seguintes: - Massagem transversal profunda na zona do LCM, pois na lesão dos ligamentos colaterais a MTP na estrutura ajuda a alinhar as fibras em regeneração e a manter a sua mobilidade (Kisner, C. & Colby, L., 2007, citados por Silva, C., 2010). - Mobilização da patelo-femoral, para manter a sua mobilidade (Silva, C., 2010). - Mobilização ativa/assistida do joelho para flexão e extensão, visto que uma mobilização ativa deve ser iniciada precocemente de forma a prevenir perdas de força e amplitude articular (Chen, L., Kim, P., Ahmad, C. & Levine, W., 2008, citados por Silva, C., 2010). - Exercícios isométricos intermitentes do quadricípite, usando um rolo na zona posterior do joelho (Prentice, E. & Voight, L., 2003, citados por Silva, C., 201 0). - Exercícios propriocetivos (Silva,C., 2010).



Anexo II Diabetes: Exercício como medicamento Diapositivo 1 O que é a Diabetes Mellitus (DM)? Doença metabólica caracterizada por um aumento anormal do açúcar ou glicose no sangue. A glicose é a principal fonte de energia do organismo porém, quando em excesso, pode trazer várias complicações para a saúde do diabético. O excesso de glicose no sangue ocorre devido a uma resposta anormal ou inadequada na fabricação da insulina. (Associação Portuguesa dos Diabéticos de Portugal)

Diapositivo 2 Tipos de DM Tipo I – Diabetes melito insulinodependente. É a forma mais severa. Ocorre tipicamente na infância (mas pode desenvolver-se em qualquer idade) e por isso é chamado "diabetes juvenil". A causa mais comum do Tipo I é a destruição das células pancreáticas produtoras de insulina pelo próprio sistema imunológico da pessoa. Isso é denominado “destruição auto -imune". Os indivíduos afetados perdem sua capacidade de produzir volumes adequados de insulina, e passam a sofrer a necessidade vital e absoluta de injeções desse hormônio pancreático. (Associação Portuguesa dos Diabéticos de Portugal) Tipo II – Os diabéticos tipo II têm um problema chamado “resistência insulínica”, ou uma subprodução severa de insulina em relação aos portadores da variedade I. Na realidade, aqueles que sofrem do Tipo II, têm ambos os problemas. Muitos destes pacientes produzem bastante insulina, mas o organismo é resistente a ela. (Associação Portuguesa dos Diabéticos de Portugal) Podemos comparar a insulina a uma chave que abre "as portas" das células do organismo, para que o combustível vital, a glicose, tenha acesso à célula. Entretanto, se houver um volume insuficiente de insulina (como no caso do 137 Orientador: Jorge Teixeira


diabetes Tipo I), ou se as “fechaduras das portas” estiverem travadas, de forma que a chave insulínica encontre dificuldade de abri-las (como pode ocorrer com a resistência à insulina verificada no diabetes Tipo II), então os níveis de açúcar no sangue elevam-se. Gestacional - ocorre durante a gravidez. Esta forma de diabetes surge em grávidas que não tinham Diabetes antes da gravidez e, habitualmente, desaparece quando esta termina. Se não for detetada precocemente através de análises, e a hiperglicemia corrigida com dieta ou, por vezes com insulina, a gravidez pode complicar-se para a mãe e para a criança. São vulgares os bebés com mais de 4 Kg à nascença e a necessidade de cesariana na altura do parto. Podem, por exemplo ocorrer abortos espontâneos. (Associação Portuguesa dos Diabéticos de Portugal) Outros Tipos - Existem alguns tipos de Diabetes que não se enquadram em nenhuma das categorias anteriores, e que são pouco f requentes. São causados por alterações conhecidas como defeitos nas células beta, alterações na ação da insulina, doenças do pâncreas, endocrinopatias diversas, entre outros. (Associação Portuguesa dos Diabéticos de Portugal)

Diapositivo 3 Complicações da Patologia Doenças Cardíacas – relacionadas à aterosclerose, como AVC ou derrame cerebral, ou a perda de um membro devido a bloqueios de vasos sanguíneos. Diminuição da circulação sanguínea - tanto pelos vasos grandes como pelos pequenos, pode provocar alterações fisiológicas no coração, cérebro, pernas, olhos, rins, nervos e pele, demorando também a cura das lesões. (Alvarenga, K. et al, 2005 cit. In Alvarenga, P. et al, 2010) Infeções - invasão de tecidos corporais do organismo por parte de outros organismos capazes de provocar doenças, a sua multiplicação e a reação dos tecidos do hospedeiro a estes organismos e às toxinas por eles produzidas. (Alvarenga, K. et al, 2005 cit. In Alvarenga, P. et al, 2010)



Insuficiência renal – os rins perdem progressivamente a capacidade de exercer as suas funções, tornando-se incapazes de proceder à eliminação de certos resíduos produzidos pelo organismo. Retinopatia diabética – doença oftálmica que pode provocar cegueira. (Alvarenga, K. et al, 2005 cit. In Alvarenga, P. et al, 2010) Lesões nervosas - Se só um nervo funciona mal (mononeuropatia), aparece uma debilidade característica num braço ou numa perna. Se os nervos das mãos, das pernas e dos pés são lesados (polineuropatia diabética), pode aparecer uma sensação anómala em forma de formigueiro ou de dor ardente e fraqueza nos braços e nas pernas. Há perda de sensibilidade, tornando difícil de sentir as mudanças de pressão ou de temperatura. (Alvarenga, K. et al, 2005 cit. In Alvarenga, P. et al, 2010) Úlceras na pele – feridas profundas, com dificuldade em cicatrizar, que podem trazer graves consequências. Limitação da mobilidade articular – inicialmente nas mãos, mas também pode acometer os joelhos, coluna, quadril, tornozelos, punhos e cotovelos. Aumenta com os valores da hemoglobina glicosilada. (Ulhoa, L. et al, 2011) Diminuição da força muscular. (Alvarenga, K. et al, 2005 cit. In Alvarenga, P. et al, 2010)

Diapositivo 4 Todas estas complicações podem ser evitadas ou retardadas, no sentido de aumentar a qualidade de vida dos diabéticos. Para além de um controlo glicémico eficaz e medicação adequada quando necessário, a alimentação saudável, um apoio psicológico ativo, e exercício físico tornam-se indispensáveis para o controle desta patologia.

Diapositivo 5 O Exercício Físico na Diabetes A atividade física é um fator importante do tratamento da DM, e contribui para melhorar a qualidade de vida do portador de diabetes. Segundo alguns estudos, o risco de diabetes aumenta à medida que aumenta o IMC (índice de massa corporal), e, pelo contrário, quando aumenta a intensidade 139 Orientador: Jorge Teixeira


e/ou a duração da atividade física, esse risco diminui, especialmente em pacientes com risco elevado de diabetes.

Diapositivo 6 A atividade física apresenta inúmeras vantagens: 

Aumenta o consumo da glicose.



Diminui a concentração basal e pós-prandial da insulina.



Aumenta a resposta dos tecidos à insulina.



Melhora os níveis da hemoglobina glicosilada.



Melhora o perfil lipídico: - diminui os triglicerídeos; - aumenta a concentração de HDL-colesterol (colesterol bom); - diminui levemente a concentração de LDL-colesterol (colesterol mau).



Contribui para diminuir a pressão arterial.



Aumenta o gasto energético: - favorece a redução do peso corporal; - diminui a massa total de gordura; - preserva e aumenta a massa muscular.



Melhora o funcionamento do sistema cardiovascular.



Aumenta a força e elasticidade muscular.



Promove uma sensação de bem-estar e melhora a qualidade de vida. (Mercuri, N., Arrechea, V., 2001)

Diapositivo 7 Cuidados a ter com o exercício Tal como os outros elementos do tratamento, a atividade física deve ser prescrita de maneira individual para evitar riscos e otimizar os benefícios. O tipo, frequência, intensidade e duração do exercício recomendado dependerá da idade, do grau de treinamento anterior e do controle metabólico, duração do diabetes, e presença de complicações específicas da doença. Antes de iniciar a prática sistemática da atividade física, o paciente portador de diabetes deve submeter-se a exame clínico geral (fundo de olho, presença de



neuropatia, osteoartrite, etc.) e cardiovascular, incluindo, dentro do possível, uma prova de esforço (ergometria). A educação em diabetes, que permite ao paciente combinar corretamente dieta, dosagem de insulina e hipoglicemiantes orais com o exercício, diminui notavelmente os riscos de hipoglicemia e/ou hiperglicemia pós-exercício. (Ciolac, E., Guimarães, G., 2004)

Diapositivo 8 Qual o tipo de Exercício Físico mais indicado para os portadores de Diabetes?

Atividade Física Aeróbica Caminhar, nadar, correr, subir/descer escadas, remar, andar de bicicleta, ginástica aeróbica.

Frequência Diária ou 3/4 vezes por semana.

Duração 20/30 minutos diários ou 45/60 minutos (3/4 vezes por semana).

Intensidade Moderada (50% a 80% da frequência cardíaca máxima, segundo a idade, a condição física e o grau de treinamento).

O tipo de atividade indicada é de natureza aeróbica, que envolve grandes grupos musculares e pode ser mantida por um tempo prolongado. No momento da seleção, é essencial respeitar os gostos e interesses dos pacientes, aumentando assim a aderência ao programa. É geralmente aceite que a duração da atividade não deve ser inferior a 20 minutos para os exercícios contínuos e não deve ultrapassar 60 minutos para o mesmo exercício. O exercício prolongado apresenta grandes vantagens, mas aumenta também o risco de hipoglicemia e, por isso, necessita um melhor controle.



A prática de atividade física descrita com uma frequência inferior a 2 vezes por semana não fornece benefícios significativos ao nível metabólico e cardiovascular. Para os pacientes que apresentam contra-indicações temporárias para realizar atividades físicas aeróbicas (portadores de hipertensão arterial não controlada ou cardiomiopatia), ou com outro elemento de tratamento, deve se recomendar a prática de técnicas de relaxamento e movimentos suaves, como por exemplo o yoga. Toda sessão de atividade física deve começar e terminar com um período de 5 a 10 minutos de exercícios aeróbicos de baixa intensidade, alongamento e mobilidade articular para reduzir o risco de complicações cardíacas e lesões músculo-esqueléticas. (Mercuri, N., Arrechea, V., 2001)

Diapositivo 9 Recomendações - Escolher uma atividade física a seu gosto e impor se a prática regular da atividade física escolhida. - Evitar metas inatingíveis. Aumentar progressivamente a duração da atividade e a intensidade do esforço. - Começar a sessão com exercícios de alongamento e movimentos articulares. Repetir no fim da sessão. - Se nunca praticou atividade física programada, comece por aumentar a atividades diárias que faz habitualmente, como caminhar, subir e descer escadas, etc. - Interromper o exercício ante sinais de hipoglicemia, dor no peito ou respiração sibilante. - O sapato utilizado deve ser confortável e as meias de algodão. Examine diariamente os seus pés. - Beber uma quantidade maior de líquido sem calorias nem cafeína (diminui os níveis de glicose no sangue), como água, antes, durante e após a atividade física. - Se quiser conhecer a intensidade do esforço realizado, controle a sua frequência cardíaca imediatamente após o fim do exercício. 142 Orientador: Jorge Teixeira


- Não se esqueça de levar açúcar para a sessão de atividade física, para o caso de ocorrer hipoglicemia. - Se caminha, corre ou anda de bicicleta, evite as interrupções durante o tempo proposto. (Mercuri, N., Arrechea, V., 2001)



Anexo III Crochetagem A Crochetagem é um método de tratamento das algias mecânicas do aparelho locomotor, que atua destruindo as aderências e os corpúsculos irritativos interaponeuróticos ou mio-aponeuróticos através do uso de ganchos de aço inox colocados e mobilizados sobre a pele (Baumgarth, H., 2003, citado por Oliveira, E., Macedo, A., Silveira, C., Casa, A., 2008). Esta técnica foi proposta pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na Inglaterra ao lado de Dr. James Ciriax. (Anniboleti, H., Leixas, M., Inocêncio, A., Lima, M., 2006)

Figura 47- Material utilizado na crochetagem.

Atua em conjuntos de músculos, através do conhecimento fino de anatomia palpatória clínica e da técnica de colocação de ganchos sobre a pele, visando libertação de aderências ou fibrólises. (Anniboleti, H., Leixas, M., Inocêncio, A., Lima, M., 2006) Segundo Baumgarth, H. (2003, citado por Oliveira, E., Macedo, A., Silveira, C., Casa, A., 2008), para além dos efeitos referido anteriormente, estimula ainda a circulação sanguínea venosa e linfática. A Crochetagem é indicada em aderências consecutivas a um trauma levando a um derrame tecidual, aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial, algias 144 Orientador: Jorge Teixeira


inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor (miosite, epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgias tissulares, torcicolo) e nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos (Burnotte, J. & Duby, P., 1988, citados por Oliveira, E., Macedo, A., Silveira, C., Casa, A., 2008). Por outro lado, esta técnica é contra indicada em casos de hiperalgia insuportável, fragilidade capilar sanguínea, varizes venosas, adenomas, alterações cutâneas, úlceras, dermatoses (eczema, psoríase), abordagem muito agressiva ou imperícia do terapeuta, uso de coagulantes e o estado emocional (stress) e a idade. (Amorim, P., 2005 citado por Oliveira, E., Macedo, A., Silveira, C., Casa, A., 2008) A técnica de tracionamento divide-se em três fases: palpação digital, palpação instrumental, fibrólise. Existe ainda a técnica perióstea e a drenagem. A palpação digital consiste numa espécie de amassamento digital , realizado com mão esquerda , que permite um delineamento da área a ser tratada; a palpação instrumental realizada com gancho que melhor se adapte a estrutura a ser tratada, serve para a localização das fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos e é realizada colocando-se a espátula do gancho junto ao dedo indicador da mão esquerda; a fibrólise consiste numa tração complementar, realizada com a mão que segura o gancho, no final da fase de tração instrumental. Essa fase corresponde ao tempo terapêutico. A técnica perióstea caracteriza-se pela raspagem superficial da estrutura anatómica a ser tratada, com uma associação entre a utilização do gancho e uma mobilização manual do tecido periósteo. É indicada para descolamento de áreas de inserções ligamentares e tendinosas. A técnica drenagem consiste em deslizamento superfície convexa do gancho maior sobre estruturas miofasciais, a fim de promover relaxamento e aumento do aporte sanguíneo. (Sant’anna, R., 2004, citado por Anniboleti, H., Leixas, M., Inocêncio, A. & Lima, M., 2006) De acordo com Amorim P. (2005, citado por Oliveira, E., Macedo, A., Silveira, C., Casa, A., 2008), o gancho é constituído por aço inoxidável, possuindo duas extremidades com duas curvaturas diferentes, para um perfeito contato com as 145 Orientador: Jorge Teixeira


diferentes estruturas e acidentes anatómicos. Com o objetivo de tornar o contacto minimamente doloroso, cada curvatura termina em forma de espátula, o que reduz a pressão exercida sobre a pele. A espátula apresenta uma superfície plana na parte interna e uma convexidade na face externa, o que facilita sua interposição na musculatura atingindo assim a fáscia, que segundo Clay, J. & Pounds, D. (2003, citados por Oliveira, E., Macedo, A., Silveira, C., Casa, A., 2008) é um tipo de tecido conjuntivo que recobre todos os tecidos e pode formar aderências (fibrose) entre as estruturas produzindo dor e limitando o movimento. Como atua no tecido conjuntivo, ocorre a libertação das fáscias e com isso diminui a aderência melhorando assim a flexibilidade dessa região.



Anexo IV Inibição Miofascial e conceitos relacionados Fáscia Muscular O tecido fascial é constituído por tecido conjuntivo. Representa uma numerosa parte dos tecidos do organismo, visto que recobre toda a musculatura corporal, funcionando como uma unidade única, ou seja, não tem uma divisão. A Fáscia recobre todos os músculos, e estes sim apresentam fáscias individuais, no entanto estão interligadas entre si. O movimento constante da fáscia faz com que os fluidos corporais se movimentem. Ao movimentar o corpo, inevitavelmente haverá movimento de toda a fáscia existente no corpo. A mobilização individual da fáscia só é possível realizar de forma externa e mecânica. Para a Fisioterapia, a utilidade da fáscia dá-se através da sua “libertação”. Acredita-se que esta estrutura pode em algum momento não permitir uma livre movimentação entre os músculos, frequentemente devido a pontos de tensão, podendo acometer diferentes músculos. (Souza, M. & Mejia, D., n.d)

Inibição Miofascial Segundo Starkey, C. (2001, citado por Souza, M. & Mejia, D., 2012), a libertação fascial é realizada através da combinação de três movimentos: movimento tracional de deslizamento, fricção e amassamento. Estes, são realizados de forma a alongar o músculo e as fáscias obtendo assim, como objetivo final o relaxamento de tecidos tensos. As anormalidades que acometem as fáscias estão diretamente ligadas à fibromialgia que é a inflamação crónica de um músculo ou tecido conjuntivo. As técnicas mais utilizadas para se obter a libertação miofascial é esticar a musculatura, estabilizando a parte proximal e alongar o músculo na direção contrária com a outra mão, na direção longitudinal. A técnica descrita refere-se à ação de destravar e reequilibrar os músculos (mio) e seus “envelopes” de tecido conjuntivo (fáscias). Sem uma atuação profissional adequada, e pelo uso e pelas atividades motoras e posturais – juntamente com a força de gravidade que comprime o corpo para baixo – estas duas estruturas 147 Orientador: Jorge Teixeira


tendem a sofrer uma retração ao longo do tempo, podendo causar dores, fadiga, irritação, ansiedade, stress e envelhecimento precoce. (André, M., 2013, citado por Silva, D. & Mejia, D., n.d)

Fisiologia da Inibição Miofascial A fáscia pode ser mobilizada e manipulada (estirada) mecanicamente. O estiramento tende a causar um relaxamento da mesma quando retorna à posição inicial, através do aumento da temperatura e através da fricção exercida. As fibras do tecido conjuntivo são estiradas, o que faz com que a fáscia aumente o seu tamanho e consequentemente a musculatura que se encontrava presa, consiga expandir-se. Frequentemente, o músculo não apresenta o seu alongamento total porque a fáscia que se encontra tensionada e, quando a libertação desta ocorre, o músculo consegue expandir-se, aumentando o grau de amplitude de movimento que é capaz de executar ativa e passivamente. (Souza, M. & Mejia, D., n.d) Pelo facto das fáscias formarem um tecido de continuidade isso possibilita que a atuação manual produza um efeito global, devolvendo maior liberdade, diminuição de dores e alinhamento postural (André, M., 2013, citado por Silva, D. & Mejia, D., n.d). As regiões do corpo são libertadas de retrações, aumentando assim a flexibilidade em prol de uma reorganização estrutural e biomecânica favorável à postura e a realização das atividades funcionais. (Rêgo, E., et.al 2012, citados por por Silva, D. & Mejia, D., n.d)

Vantagens da Inibição Miofascial - A libertação da fáscia funciona muitas vezes como uma massagem, o que por consequência direta já nos proporciona uma sensação de alívio e bem-estar; - Promove um aumento na temperatura local pelo movimento das mãos, o que promove maior aporte sanguíneo e consequentemente uma sensação de relaxamento na área; - Facilita a movimentação dos fluidos corporais; - Melhora a locomoção: se a fáscia se encontra totalmente livre, sem nada que impeça o seu deslizamento normal, a locomoção será mais eficiente; - Diminui as dores musculares: através da libertação de pontos de tensão; 148 Orientador: Jorge Teixeira


- Permite maior amplitude de movimento: quando somente um membro se encontra com amplitude de movimento restrita, ao ser libertada a fáscia deste membro, a sua amplitude automaticamente será restaurada; - Melhora a respiração, quando a fáscia se encontra livre, a caixa torácica expande-se melhor e com isto há uma melhora da qualidade da respiração. (Souza, M. & Mejia, D., n.d)



Anexo V Pontos Gatilho/Trigger Points O ponto gatilho (ponto de tensão muscular) é definido como nódulos dolorosos de tecido muscular degenerado, que origina dor local e dor irradiada; pequenos focos hiperirritáveis circunscritos em músculos esqueléticos e fáscias, frequentemente localizados em bandas tensas. (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) Fisiopatologicamente, não existe uma teoria aceite na atualidade, embora se saiba que existe um componente autonómico e uma sensibilização central. Após uma micro/macro lesão muscular o organismo produz uma resposta inflamatória, libertando neuropéptidos e células com funções inflamatórias. Os neuropéptidos excitam as fibras nervosas sensitivas e somáticas, produzindo-se mediadores químicos neurovaso-ativos, que atuam provocando fenómenos isquémicos e sensibilizando os nociceptores. A este fenómeno dá-se o nome de sensibilização periférica, podendo originar o espasmo muscular. O estímulo continuado dos nociceptores, conduz a uma ativação dos nociceptores vizinhos, provocando uma sensibilização central, que pode ser responsável pela dor referida. Outro fator a ter em conta é a hiperalgesia, provavelmente originada por um aumento das respostas nociceptivas. (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) Os Trigger Points (TrP) podem ser classificados em função da sua atividade, podendo ser ativos ou latentes, e em função da sua origem, classificando-se em primários, secundários ou satélites. O TrP ativo é sintomático, sensível e doloroso, produzindo dor irradiada e é acompanhado de fenómeno autonómico. O TrP latente é assintomático e sensível, originando um encurtamento e fraqueza muscular. O TrP primário tem desenvolvimento independente, não sendo resultado de TrP noutro local. O TrP secundário tem desenvolvimento na região muscular adjacente a outros TrP e músculos antagonistas, resultado de stress ou espasmo muscular. O TrP satélite corresponde a uma área de dor irradiada, resultado de atividade persistente da unidade motora em repouso. (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) 150 Orientador: Jorge Teixeira


O diagnóstico passa por um minucioso exame físico e uma história clínica completa. No exame físico determina-se a localização dos TrPs e a resposta local da banda muscular tensa. Habitualmente não existem défi ces neurológicos, nem alterações nas provas laboratoriais, exceto se existirem alterações nutricionais ou endócrinas. A eletromiografia pode demonstrar um aumento da atividade eléctrica espontânea dos TrPs. É utilizado o algómetro de modo a quantificar a sensibilidade de pressão num ponto muscular. Considera-se um resultado anormal se o limiar de dor por pressão <2 kg/cm2 que num ponto não doloroso em topografia correspondente contra-lateral; reprodução sintomas por pressão no TrP, originando dor irradiada; alívio ou desaparecimento da dor através de infiltração local ou outros métodos de inactivação de TrP. (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) O tratamento é dirigido à dessensibilização das estruturas hipersensíveis, de modo a restaurar a funcionalidade e mobilidade. A chave do tratamento é, então, a inativação ou libertação dos TrPs, e consequente restituição do comprimento normal do músculo. (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) Na fase inicial, os mecanismos de alívio da dor são feitos através de programas de Medicina Física de Reabilitação. Em estados avançados, os mecanismos de alívio da dor são por injeção de TrPs. A abordagem na fase aguda (estádio disfuncional neuromuscular) é uma abordagem não invasiva, através da utilização de eletroterapia (TENS burst, ultra-sons), massagem, reeducação neuromuscular e alongamentos (com crioterapia). (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) Na fase crónica, a abordagem passa primeiro por ser invasiva, com a injeção dos TrPs utilizando: punção seca (baseada na inativação do TrP por um estímulo mecânico direto) ou infiltração de substância, nomeadamente soro fisiológico, anestésico local/corticóide. A infiltração miofascial clássica é efetuada com anestésicos locais, especialmente procaína, bupivacaína e mepivacaína. (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) 151 Orientador: Jorge Teixeira


Nos últimos anos tem sido utilizada a aplicação de toxina botulínica. A toxina botulínica bloqueia o processo de exocitose das vesículas pré-sinápticas de acetilcolina na placa motora. Após o bloqueio da libertação de acetilcolina no TrP, não é desencadeada a cascata de fenómenos que conduzem à nocicepção. Após esta intervenção, o doente deve ser integrado num programa global de reabilitação, utilizando-se eletroterapia, técnicas de alongamento e relaxamento e fortalecimento muscular dos músculos atingidos. (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) Atualmente, também é referido por alguns estudos a acupuntura como uma hipótese terapêutica, mas como coadjuvante de um programa global de reabilitação, com técnicas anteriormente descritas. (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) O plano de abordagem divide-se, assim, em vários passos: 1. Evitar o repouso no leito, mantendo a deambulação e evitando a imobilização. 2. Tratar o espasmo e a dor, com termoterapia (gelo/calor), eletroterapia, técnicas de alongamento/relaxamento. 3. Avaliar: a tensão (administração de ansiolíticos, implementação de técnicas de biofeedback, avaliação psicológica), a deficiência muscular (utilização de programas personalizados de relaxamento/alongamentos e avaliação da força muscular utilizando o teste muscular de Kraus –Weber), os TrPs (tratamento dos TrPs antes do programa de exercícios, através da injeção dos mesmos com soro fisiológico, anestésico local – lidocaína ou toxina botulínica), os TrPs múltiplos e sensibilidade muscular difusa (doseamentos hormonais para despiste de hipotiroidismo e deficiência de estrogénios). 4. Prevenção de recidivas: avaliação médica correta (doseamentos hormonais, e tratamento da obesidade), avaliação psicológica (despiste de causas de ansiedade, stress ou estados de tensão) e prescrição de programa de exercícios (adequar hábitos de trabalho – ergonomia, prescrever um programa de exercícios específico com períodos de aquecimento e relaxamento apropriados e controlar o peso). (Afonso, C. & Jacinto, J., 2009) 152 Orientador: Jorge Teixeira


Anexo VI Reeducação Postural Global (RPG) Esta técnica foi introduzida por Françoise Mésières (1909-1991), em França, sendo baseada na teoria das cadeias musculares. Quando se fala em cadeias musculares, inclui-se também o diafragma e os músculos rotadores internos dos membros. Segundo a impulsionadora da técnica, quando a musculatura lombar é alongada, ocorre um encurtamento da musculatura da cifose, denominado de compensação, chegando à conclusão que todo o encurtamento parcial da musculatura posterior leva a um encurtamento de todo o conjunto desta musculatura. (Coelho, L., 2008, citado por Folhadela, N. & Mejia, D., n.d) As cadeias musculares são formadas pela organização dos músculos estáticos, e ocorrem por sobreposições e junções musculares, por meio de aponeuroses. Desta forma, uma tensão de um grupo muscular é transmitida a todo o conjunto de cadeias. (Mota, A., Barreto, S., Bin, P., Simões, H. & Campbell, C., 2008, citados por Chao, A. C., Behne, G. R., Gazola, F., Martines, É. C. C., De Carvalho, A. R., & Bertolini, G. R. F., 2011) Segundo Souchard, P. & Ollier, M. (2001, citados por Folhadela, N. & Mejia, D., n.d) as cadeias musculares são as cadeias inspiratórias, posterior, anterior interna da bacia, anterior do braço e a anterior interna do ombro. (Souchard, P. 2001, citado por Folhadela, N. & Mejia, D., n.d) Nos últimos anos, as disfunções posturais aumentaram bastante na população em geral. Isso dá-se devido a uma somatória de causas como maus hábitos posturais ou profissionais, alterações congénitas ou adquiridas, sedentarismo e fatores emocionais, que frequentemente interferem nas atividades da vida diária. (Castro, P. & Lopes, J., 2003, citados por Braga, D., Lemos, R., Lemos, L., Simmer, L. & Dornellas, F., 2010) A RPG tem como objetivo o tratamento global de problemas músculo-articulares através de posturas de alongamento muscular baseadas na normalização da morfologia. Tais posturas são feitas em decúbito, sentado e em pé, cada uma 153 Orientador: Jorge Teixeira


com indicações diferentes. (Braga, D., Lemos, R., Lemos, L., Simmer, L. & Dornellas, F., 2010) A técnica passa pelo alongamento dos músculos tónicos, que são menos flexíveis e mais densos, contando com a participação dos músculos expiratórios e inspiratórios, para que recuperem o seu comprimento, melhorando também a capacidade respiratória (Souchard, P., 2005, citado por Folhadela, N. & Mejia, D., n.d).

Figura 49- Posição sentada permite insistir sobre a coluna vertebral, quadril, joelhos e o esquema corporal. Figura 48- Posição Rã no ar com braços abertos corrige a coluna vertebral, ombros, cotovelos, as mãos, p elve, joelhos e pés.

Figura 50- Posição em pé inclinada para frente, o terapeuta corrige a coluna torácica, coluna lombar, pelve, joelhos e pés.

Figura 51- Posição Rã no ar com braços fechados corrige a coluna vertebral, ombros, cotovelos, as mãos, pelve, joelhos e pés.



Figura 52- Posição Rã no chão com braços abertos, eficaz sobre, a coluna vertebral, tórax, ombros, cotovelos, mãos, pelve, joelhos e pés.

Este método utiliza a técnica de contração-relaxamento, na qual ocorre uma inibição ao músculo alongado, denominada inibição autogénica, em que o órgão tendinoso de Golgi dispara e inibe a tensão no músculo de modo que esse possa ser mais eficientemente alongado. (Souchard, P., 2003; Kisner, C. & Colby, A., 1998, citados por Chao, A. C., Behne, G. R., Gazola, F., Martines, É. C. C., De Carvalho, A. R., & Bertolini, G. R. F., 2011) O alongamento é conseguido devido à participação do paciente em suas próprias correções e contrações isométricas em posições cada vez mais excêntricas dos músculos encurtados. O aumento de força muscular em função do alongamento deve-se possivelmente à melhor interação entre os filamentos de actina e miosina, em virtude do aumento do comprimento funcional do músculo. (Mota, A., Barreto, S., Bin, P., Simões, H. & Campbell, C., 2008; Moreno, M., Catai, A., Teodori, R., Borges, B., Cesar, M. & Silva, E., 2007, citados por Chao, A. C., Behne, G. R., Gazola, F., Martines, É. C. C., De Carvalho, A. R., & Bertolini, G. R. F., 2011)

Casos em que a aplicação da RPG foi eficaz 

Adolescente de 17 anos, com escoliose torácica à direita de 20°, referindo dor na região toracolombar ao deitar e dor e cansaço nos membros inferiores, principalmente após andar ou ficar muito tempo em pé; a curva lateral somente foi percebida após crescimento acelerado. Este caso tinha por objetivo realizar um alinhamento global e mais especificamente corrigir as inversões das curvaturas lombar e torácica e, diminuir a convexidade e a rotação de tronco, sempre trabalhando em direção à 155



simetria dos hemicorpos. Como resultado, a dor referida na região toracolombar desapareceu após 6 sessões, a dor nos membros inferiores desapareceu no final de 5 sessões e, relativamente ao ângulo de curvatura, após 16 sessões, passou para 10°, havendo portanto um ganho no alinhamento vertebral; também a paciente estava próxima da idade limite de final de crescimento, apresentando ainda, uma flexibilidade vertebral, o que facilitou a correção. (Marques, A.,1996, citado por Braga, D., Lemos, R., Lemos, L., Simmer, L. & Dornellas, F., 2010)

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Adolescente de 13 anos, com diagnóstico de escoliose lombar idiopática, sendo esta submetida a tratamentos semanais (1 vez por semana) para correção e/ou manutenção da curva escoliótica, no decorrer de 1 ano. No primeiro trimestre do tratamento, observou-se uma evidente diminuição tanto do grau de inclinação lateral (26° para 20°) quanto do grau de rotação da vértebra mais rodada (16° para 12°). O tratamento não foi suficiente para reduzir a angulação de uma escoliose evolutiva, porém, estabilizou a curvatura. (Fregonesi, C., 2007, citado por Braga, D., Lemos, R., Lemos, L., Simmer, L. & Dornellas, F., 2010)

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Paciente com comprometimento postural, submetida ao método RPG, onde foi realizada avaliação fisioterapêutica e posteriormente fotografada e analisada antes e após a 21ª sessão. Como um dos resultados obtidos, houve uma redução da cifose torácica de 35,6° para 29,9°. (Castro, P. & Lopes, J., 2003, citados por Braga, D., Lemos, R., Lemos, L., Simmer, L. & Dornellas, F., 2010)

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Paciente do sexo feminino, de 42 anos, professora primária com dor há três anos, após acidente automobilístico. Referiu dor na região cervical alta com irradiação para a escápula e membro superior direito, e diminuição de força e tremor no punho e mão direita. A dor era mais intensa pela manhã e ao final do dia e permanecia constante. Essa dor referia limitação para exercer as atividades de professora, o que fez permanecer afastada do trabalho por períodos longos. A tomografia 156



indicava hérnia de disco cervical e retificação da lordose cervical. As sessões foram semanais e os sintomas desapareceram após a oitava sessão, permanecendo a paciente em tratamento para alongamento completo por aproximadamente 20 semanas, quando os índices de flexibilidade se mostraram normais. (Marques, A., 1994, citado por Braga, D., Lemos, R., Lemos, L., Simmer, L. & Dornellas, F., 2010)

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Paciente do sexo masculino, de 55 anos, com a dor tendo início há três anos e referindo à época dificuldade para movimentar os ombros. Já sofreu cirurgia de hérnia de disco lombar há 11 anos. Referia dor na região cervical, com irradiação para o membro superior esquerdo e perda de sensibilidade do polegar esquerdo. A dor era mais intensa à noite, provocando interrupções prolongadas de sono. A tomografia indicava compressão discal em C5 - C6 e retificação da lordose cervical. As sessões foram realizadas semanalmente durante 18 semanas, mostrando-se o paciente assintomático a partir da quinta sessão. Ao final, os índices de flexibilidade haviam melhorado significativamente. (Marques, A., 1994, citado por Braga, D., Lemos, R., Lemos, L., Simmer, L. & Dornellas, F., 2010) Esta técnica foi utilizada num atleta de futebol, com estiramento dos Isquiotibiais à direita, obtendo-se resultados positivos.



Anexo VII

Figura 53- Escala FAOS: Sintomas

Figura 54- Escala FAOS: Rigidez



Figura 55- Escala FAOS: Dor




Daniela Ferreira 4º Ano de Licenciatura em Fisioterapia Figura 56- Escala FAOS: Funcionalidade, vida diária.

Figura 57- Escala FAOS: Funcionalidade, desporto e atividade de lazer.

Figura 58- Escala FAOS: Qualidade de vida.



Anexo VIII

Figura 59- Escala KOOS: Sintomas.

Figura 60- Escala KOOS: Rigidez.



Figura 61- Escala KOOS: Dor.



Figura 62- Escala KOOS: Atividade da vida diária.



Figura 63- Escala KOOS: Atividades desportivas e de lazer.

Figura 64- Escala KOOS: Qualidade de vida.



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Relatório de Estágio Fisioterapia

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