Síndrome doloroso abdominal DR. ROBERTO NAVA ESPINOSA FISIOPATOLOGÍA MEDICINA HUMANA UAZ
Definición
Aparición de dolor abdominal súbito con duración
menor a una semana Secundario a la afección de cualquier órgano abdominal De las patologías más frecuentes en urgencias
Generalidades
Constituye un desafío diagnóstico Incluye patologías triviales hasta aquellas que ponen
en riesgo la vida del paciente cuando no se establece un diagnóstico El médico debe ejercer todas sus habilidades, juicio y experiencia para establecer en diagnóstico y tratamiento en corto tiempo
Clasificación Abdomen agudo quirúrgico Tratamiento quirúrgico Abdomen agudo no quirúrgico Requieren manejo médico
Abdomen agudo en observación Requieren reevaluaciones constantes
Clasificación Abdomen agudo
Quirúrgico
No quirúrgico En observación
Urgencia
No urgente
Causas quirúrgicas y no quirúrgicas Hemorrágicas Lesión traumática a hígado o bazo Embarazo ectópico roto Pancreatitis hemorrágica Infecciosas
Apendicitis Colecistitis Divertículo de Meckel Absceso hepático roto
Perforaciones Ulceras gastrointestinales Divertículos Obstrucciones Vólvulos sigmoideos Hernias encarceladas Invaginación intestinal Isquemia Trombosis mesentérica Torsión ovárica Hernias estranguladas
Endócrinas o metabólicas Uremia Cetoacidosis Insuficiencia suprarrenal aguda Hematológicas Leucemia aguda Drepanocitosis Toxinas
Intoxicación por plomo Mordedura de araña viuda negra
Causas frecuentes Apendicitis Obstrucción intestinal mecánica Diverticulitis Pancreatitis Cólico biliar Torsión testicular Invaginación intestinal Trombosis mesentérica Trauma abdominal con ruptura de víscera maciza o perforación de víscera hueca 10. Peritonitis (por perforación) 11. Causas ginecológicas (ruptura o torsión de quiste ovárico, embarazo extrauterino) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tipos de dolor abdominal Visceral Se produce por distensión, espasmo, isquemia e irritación. Se manifiesta como un síntoma profundo, difuso y mal localizado, que en cuadros severos se acompaña de hiperestesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria Somático Síntoma más agudo y localizado que se origina desde el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma, su carácter es penetrante, perfectamente delimitado y lateralizado. La inflamación del peritoneo parietal suele ocasionar rigidez de la pared muscular del abdomen Dolor referido
Fisiopatología Desequilibrio H-E Pérdidas hemáticas Pérdidas de líquidos •Diarrea •Vómitos •Sondas •Fístulas •Incapacidad para la digestión •Secuestro de líquidos en tejidos lesionados
Choque hipovolémico Hipoperfusión Lesión renal aguda Prerrenal-Renal Desequilibrio A-B Acidosis metabólica Hipoperfusión DOM
Fisiopatología Afección de órgano RIP Respuesta local Liberación de histamina Prostaglandinas Vasodilatación Incremento de la permeabilidad
DOM
Exudado Fibrina, complemento, Ig, fac. coagulación
Choque séptico
Quimiotaxis de neutrófilos Activación del complemento
Sepsis grave
Aumenta permeabilidad linfáticos Incapacidad para eliminar microorganismos
Sepsis abdominal
FOM
Semiología del dolor 1) 2) 3) 4) 5)
6) 7) 8) 9)
10)
Localización Modo de inicio Tipo de dolor Horario del dolor Irradiación Duración y frecuencia Factores que exacerban el dolor Factores que disminuyen el dolor Síntomas acompañantes Tratamiento recibido y respuesta al mismo
Exploración abdominal Paciente en posición supina
Lo más cómodo posible para él Idealmente relajado Se le invita a que señale con su dedo el área de mayor
molestia Se procede a buscar todos aquellos datos que son de utilidad con cada una de las reglas de la propedéutica: inspección, palpación superficial, auscultación, percusión, palpación.
Exploración abdominal Inspección Expresión de la cara Posición del paciente Búsqueda de
Ictericia Distensión Cicatrices quirúrgicas Equimosis Hernias o masas
Revisar
Pared abdominal anterior y posterior Los flancos Periné, regiones inguinales y genitales.
Palpación superficial Búsqueda de hiperestesia e hiperbaralgesia Reflejos cutáneos superficiales Auscultación El silencio abdominal por lo general indica íleo paralítico Ruidos metálicos o peristaltismo de lucha sugiere obstrucción intestinal.
Exploración abdominal
Percusión Se buscan zonas de matidez, timpanismo, Discernir si la distensión abdominal es por gas o líquido. En el neumoperitoneo hay pérdida de la matidez hepática La matidez cambiante sugiere líquido intraperitoenal.
Palpación Comenzar desde un punto más alejado al sitio de mayor dolor Identificar defensa muscular voluntaria o rigidez de los músculos abdominales (vientre en madera). Buscar signos específicos que son sugerentes de determinadas patologías. Debe complementarse con la exploración de los orificios herniarios, tacto rectal y/o vaginal según sea el caso
Signo clínico Ballance
Blumberg Chandelier Charcot Courvoisier Cullen Cruveilhier Grey Turner Jobert Murphy Psoas-iliaco Obturador Rovsing
Descripción Matidez en ambos flancos, constante sobre el izquierdo y que cambia con la posición sobre el lado derecho Dolor transitorio al rebote de la pared abdominal Dolor abdominal y pélvico a la manipulación del cuello uterino Dolor intermitente en CSD, ictericia y fiebre Ictericia con vesícula biliar palpable, no dolorosa Equimosis periumbilical Venas varicosas periumbilicales (cabeza de medusa) Áreas descoloridas alrededor del ombligo y flancos Pérdida de la matidez hepática Dolor a la palpación de CSD durante la inspiración profunda Se provoca dolor con la elevación y extensión de la pierna contra la presión del explorador Dolor hipogástrico a la flexión del muslo derecho contra el tronco con rotación externa Dolor referido al punto de Mc-Burney a la presión en el colon descendente
Posible patología Rotura esplénica
Irritación peritoneal EPI Coledocolitiasis Tumor periampular Hemoperitoneo Hipertensión portal Pancreatitis hemorrágica Neumoperitoneo Colecistitis aguda Apendicitis aguda Apendicitis, absceso pélvico Apendicitis aguda
Vías nerviosas Los impulsos dolorosos de vísceras abdominales altas
(estomago, páncreas, hígado y vías biliares) llegan a la medula espinal por los segmentos torácicos VII y VIII: Se perciben en el epigastrio
El dolor que se inicia entre el ángulo de Treitz y el ángulo
hepático del colon llega a la medula espinal por los segmentos torácicos IX y X: Se perciben en el mesogastrio
El dolor que se origina en el colon distal órganos genitales
femeninos, ureteros, vejiga llega a la medula espinal por los segmentos torácicos XI, XII y I lumbar: Se perciben en el hipogastrio
Localización del dolor y su posible patología desencadenante
CSD Colecistitis Colangitis Pancreatitis Neumonía Empiema Hepatitis Colitis CID Apendicitis Salpingitis Torsión ovárica Hernia inguinal Embarazo ectópico Nefrolitiasis
Epigastrio Ulceras pépticas Gastritis Reflujo G-E Pancreatitis IAM Pericarditis Periumbilical Inicio de apendicitis Obstrucción intestinal Isquemia mesentérica Suprapúbico Cistitis RAO Embarazo ectópico Torsión ovárica
CSI Ulceras pépticas Lesión esplénica Absceso esplénico Pancreatitis CII Diverticulitis Salpingitis Embarazo ectópico Intestino irritable Nefrolitiasis
Órgano afectado
Sitio de dolor
Irradiaciones
Esófago Estómago Duodeno Yeyuno-íleon Ciego y apéndice Colon Recto y ano Hígado Vías biliares Páncreas Bazo
Retroesternal Epigastrio Epigastrio Periumbilical FID Hipogastrio Ano y fondo pélvico CSD y epigastrio CSD y epigastrio Epigastrio CSI
Precordial, hombro y brazo izquierdo Cara anterior de hemitórax derecho, FID Cara anterior de hemitórax derecho Todo el abdomen Muslo derecho y epigastrio Todo el abdomen Hipogastrio Dorsolumbar y hombro derecho Hombro derecho y escápula, dorsolumbar Dorso lumbar en hemicinturón izquierdo No hay irradiaciones
Dolor referido
Estudios de laboratorio Biometría hemática
Leucocitosis, neutrofilia, bandemia
E.G.O.
Glucosuria Cetonuria (Cetoacidosis) Hematuria (litiasis) Leucocituria, nitritos + (Infección)
Química sanguínea
Hiperazoemia prerrenal
Electrolitos séricos
Alteraciones del sodio y potasio
Pruebas de coagulación Grupo sanguíneo y Rh Pruebas cruzadas y sangre
compatible Opcionales
Amilasa, lipasa (Pancreatitis) PFH (Enfermedades hepáticas) Gasometría arterial Prueba embarazo
Estudios de gabinete Telerradiografía de tórax Placas simples de abdomen en posición
de pie y decúbito Ultrasonido Tomografía axial computada Electrocardiograma Procedimientos
Endoscopia Paracentesis
Tratamiento No hay tratamiento específico para el dolor
abdominal agudo Se ajusta a la presentación, evolución del caso y el diagnóstico No todos requieren de manejo quirúrgico No administrar analgésicos si no se tiene al menos un diagnóstico preliminar Puede condicionar el obscurecimiento del cuadro clínico con el consecutivo retraso para la aplicación de métodos de diagnóstico o medidas terapéuticas oportunas.
Tratamiento No se justifica el riesgo de la vida de un ser humano
sólo por la razón del intento de disminuir su dolencia El clínico inteligente hará uso razonable de los
analgésicos, los utilizará frecuentemente, pero con sentido diagnóstico El médico ignorante o desesperado por aliviar sólo el síntoma, cometerá errores que pueden conducir a consecuencias fatales.
Tratamiento Si está indicada la cirugía seguir las medidas
preoperatorios ordinarias Estabilización del paciente
Sustitución de volumen Corrección de desequilibrios hidro-electrolíticos Aspiración nasogástrica para la descompresión de vísceras distendidas
Medidas oportunas para evitar o tratar la infección Dichas medidas sólo son transitorias ya que mientras al
paciente no se le resuelva su causa desencadenante la inestabilidad persistirá Contar con el apoyo y valoración de un cirujano experimentado siempre será de gran valor.
Indicaciones de laparotomía urgente Clínicas Abdomen en madera Dolor intenso localizado Incremento progresivo de la enfermedad Distensión abdominal progresiva Masa abdominal con fiebre e hipotensión Hallazgos inespecíficos acompañados de septicemia, choque hipovolémico e isquemia Deterioro con el manejo conservador
Radiológico Neumoperitoneo Distensión o engrosamiento intestinal Extravasación de medio de contraste Oclusión mesentérica demostrada por angiografía Lesión sangrante no controlada por endoscopia Perforación de víscera hueca Lavado peritoneal positivo