SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL ABDOMINAL Curso: Semiología Docente: Oswaldo Pretell Lovatón NEUROANATOMÍA DEL DOLOR ABDOMINAL Sensibilidad visceral y vías del dolor La sensib sensibili ilidad dad viscera viscerall abdomi abdominal nal está está relaci relacionad onada a con el sistem sistema a nervios nervioso o auto autonó nómo mo:: simp simpát átic ico o o adre adrené nérg rgic ico. o. La vía vía aer aeren ente te o asce ascend nden ente te de la sensibilidad de las vísceras intraabdominales sigue los nervios simpáticos! alcan"a los ganglios simpáticos latero laterales para luego por el ramus comunicante llegar a la raí" posterior posterior de los nervios nervios ra#uídeos a la columna columna o $a" de Clar%e! situado en las regiones lumbar superior & torácica de la médula espinal! donde se une a la sensi sensibi bililida dad d somát somátic ica a supe super ric icia iall & pro proun unda! da! para para alcan alcan"a "arr por el ascí ascícu culo lo espinotalámico superior al bulbo ra#uídeo! mesencéalo & uniéndose al sistema reticular activado llega al n'cleo ventro lateral del tálamo. Por pro&ecciones tálamo corticales diusas llega a la circunvolución postrolándica de la corte"a cerebral. La vía eerente o descendente conduce los estímulos eléctricos nociceptivos desde las estructuras centrales a través del tálamo al bulbo donde ricos receptores morínicos provocan analgesia! sin compromiso motor! probablemente por una vía in$ibitoria mediada no solamente por opioides sino también por otros mediadores entre los #ue destacan los mediados por norepinerina & serotonina. NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL ABDOMINAL Dolor nocice!ivo y "ecanis"os del desarrollo del i"#lso doloroso Desde el punto de vista de la clasiicación neuroisiológica del dolor! el dolor en el abdomen es nociceptivo! es decir! producido principalmente por diversas no(as direct directame amente nte a nivel nivel viscera viscerall )sensib )sensibili ilidad dad viscera visceral* l* dependi dependient ente e en parte parte del sistema nervioso autónomo simpático! o también por dolor nociceptivo somático )sens )sensib ibililid idad ad somát somátic ica* a* #ue #ue es el dolo dolorr de la pare pared d abdo abdomi mina nall )pie )piel!l! celu celula lar r subcutáneo! m'sculos! ascias & peritoneo parietal anterior*. +demás puede e(istir dolor dolor abdomi abdominal nal neuropát neuropático ico por comprom compromiso iso irrita irritativ tivo o del sistem sistema a nervio nervioso so periérico! del sistema nervioso central o de ambos simultáneamente. ,ambién puede presentarse por causa psicógena. -n el desa desarro rrollllo o noci nocicep ceptitivo vo part partic icip ipan an una una serie serie de act actore oress o susta sustanci ncias as celu celula lare res! s! term termin inac acio ione ness nerv nervio iosa sass libr libres es!! ibr ibras as amie amielílíni nica cass C & + delt delta! a! receptores! moduladores! in$ibidores & acilitadores #ue activados por el dao tisular & la reacción inlamatoria suscitada por la rotura de la membrana celular dan lugar a una cadena de procesos isiológicos de transducción! transmisión! modulación & de percepción. Los / procesos isiológicos para la percepción del dolor se desarrollan de la siguiente manera $%& Transd#cci'n%& Transd#cci'n%& Se inicia con la lesión o in0uria tisular! al provocarse la ruptura de la membrana celular donde los osolípidos & osoglicéridos de la membrana sure suren n la acci acción ón catal catalít ític ica a de la os osol olip ipasa asa +1 #tra #tras sor orma mand ndos ose e en ácid ácido o :
ara#u ara#uid idón ónic ico! o! & luego luego por acci acción ón de las las ciclo cicloo( o(ig igen enasa asass es conv convert ertid ido o en prostag prostaglan landin dinas. as. + otro nivel nivel act'an act'an tambié también n sobre sobre el ácido ácido ara#uid ara#uidóni ónico co la lipoo(igenasa #ue produce los leucotrienos & la epo(igenasa #ue origina epó(idos! & #ue al igual #ue los leucotrienos también son sustancias proinlamatorias. + parte de estas sustancias proinlamatorias $a& muc$as otras sustancias de origen $ístico! )citocinas: bradi#uinina & calicreina! la $istamina! serotonina! iones de 23! iones de $idrógeno )41*! CO1! interleucinas! actores de coagulación! actor 566 de 4ageman! ibrinógeno & plasmina! #ue interact'an con el sistema bradi#uinina bradi#uinina** #ue al igual de las prostaglandinas prostaglandinas & los leucotrienes! leucotrienes! act'an como estí estímu mulo loss dolo dolorí ríge geno noss por por un eec eecto to algó algóge geno no.. . ,odas das esta estass sust sustan anci cias as producidas por actores mecánicos! tó(icos o #uímicos como estímulos nocivos periéricos! al incrementarse signiicativamente por los receptores! se trasorman en estímulos eléctricos. (%& Trans" rans"isi isi'n% 'n%&& -s la prolongación del impulso nervioso eléctrico del dolor visceral transmitido por las ibras simpáticas con velocidad de conducción lenta & por las ibras + delta con ma&or velocidad. -stas ibras se relacionan con la neurona periérica #ue tiene su soma en el ganglio espinal7 el impulso nervioso #ue pasa primero por los ganglios simpáticos se une con las vías somáticas para llegar a las astas posteriores de la médula espinal $asta los n'cleos sensoriales superiores del sistema nervioso central. -stá rel relaci acionad onada a con con la capac apaciidad dad #ue #ue tiene iene el S8S )%& )%& Mod# Mod#llac aci' i'n% n%&& -st particularme particularmente nte la médula espinal & el tálamo de producir producir sustancias sustancias analgésicas analgésicas endógenas & modiicar la transmisión del impulso nervioso del dolor! modiicando así el umbr umbral al de sensi sensibi bililida dad d al mant mantene enerr un e#ui e#uililibr brio io entr entre e las las neur neurona onass acilitadoras como la sustancia P & las neuronas in$ibidoras como las endorinas especialmente la 9endorina & las encealinas. Parti Partici cipa pan n tamb tambié ién n sin sin ser ser meno menoss impo import rtant antes es las las cini cinina nas: s: brad bradi# i#ui uini ninas nas & calicreinas. La $ormona adrenocorticotropa )+C,4*! interviene en la respuesta somática & metabólica rente al dolor. Proces eso o inal inal en el #ue #ue a niv nivel cere cerebr bral al cort cortic ical al!! área área *%& *%& +er +erce cec ci' i'n% n%&& Proc retrorolándica! los ; procesos interactuando con una serie de otros enómenos individuales crean la e(periencia sub0etiva & emocional #ue llamamos dolor.
+ATOGENIA +ATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL ABDOM INAL -n base a la clasiicación clasiicación patogénica patogénica el dolor abdominal abdominal depende de la uente uente de origen &a sea intraabdominal )intra o e(traperitoneal* o e(traabdominal. A, Dolor de ori-en in!raabdo"inal debido a. $% Irri!aci'n o in/la"aci'n eri!oneal. Peritonitis #uímica como la producida por peroración de 'lcera gástrica )ácido clor$ídrico* o en pancreatitis aguda )en"imas proteolíticas*! o por peritonitis bacteriana secundaria a peroración de víscera $ueca como en la apendicitis o en especial en el colon por diverticulitis! etc. (% Tensi'n o e/ec!o "ec0nico de su serosa por contracción o distensión. -n enermedades de vísceras $uecas como en la obstrucción mecánica intestinal o de las vías biliares & uréteres7 por tensión en las estructuras de sostén o en la supericie de órganos sólidos como en los mesos o en el $ígado! rión! ba"o! etc.
como en enerm enermeda edades des con compro compromis miso o vascul vascular ar por emboli embolia! a! )% Is1# Is1#e" e"ia ia como trom trombo bosi sis! s! rotu rotura ra!! oclu oclusi sión ón!! comp compre resi sión ón o tors torsió ión! n! así así tamb tambié ién n por por otra otrass enermedades como la drepanocitemia. B, Dolor de ori-en e2!raabdo"inal $% Re/erido. originado en el tóra( o pelvis: Pulmón: neumonía basal! pleuritis! neumotóra( espontáneo! etc. Cora"ón: is#uemia o inarto de miocardio! pericarditis aguda! etc. -sóago: rotura esoágica! espasmo! esoagitis.
LO3ALI4A3I5N TO+OGR6FI3A DEL DOLOR ABDOMINAL 7 SU +ATOLOGÍA 8 Dolor di/#so =astro =astroent enteri eritis tis!! perito peritonit nitis! is! pancrea pancreatit titis! is! leucem leucemia! ia! crisis crisis a célula célulass alci alciorm ormes! es! apend apendic icititis is prec preco" o" )ini )inici cio o periu periumb mbililic ical al*! *! aden adenititis is mese mesent ntéri érica ca!! trom trombo bosi siss mesentérica! mesentérica! aneurisma aneurisma aórtico aórtico abdominal! abdominal! intususcepci intususcepción! ón! colitis! colitis! obstrucción obstrucción intest intestina inal!l! enerm enermeda edad d intest intestina inall inlam inlamato atoria! ria! causas: causas: bacteri bacterianas anas!! tó(ica tó(icas! s! metabólicas. 8 Ei-as!rio -soagitis por relu0o! gastritis! enermedad 'lcero péptica! colecistitis! pancreatitis! is#uemia miocárdica! pericarditis! $ematoma de la pared abdominal. 8 3#adran!e s#erior derec9o Colecistitis! coledocolitiasis! $epatitis! metástasis $epática! absceso $epático! carcinoma $epatocelular! $epatomegalia secundaria a insuiciencia cardiaca congestiva! síndrome de >uddC$iari )obstrucción de la vena $epática*! 'lcera péptica! pancreatitis! apendicitis retrocecal! dolor renal! $erpes "oster! is#uemia miocárdica! pericarditis! neumonía! empiema! inarto pulmonar! pleuritis derec$a. 8 Meso-as!rio -piplón! mesenterio! duodeno! &e&uno e íleon! apéndice. 8 3#adran!e s#erior i:1#ierdo =astri =astritis tis!! enerm enermedad edad 'lcero 'lcero péptic péptica! a! pancreat pancreatiti itis! s! ba"o: ba"o: $ipert $ipertro roia ia esplén esplénica ica!! ruptura e inarto o aneurisma de la arteria esplénica! dolor renal! $erpes "oster! is#uemia miocárdica! pericarditis! neumonía! empiema! inarto pulmonar! pleuritis i"#uierda. 8 3#adran!e in/erior derec9o +pendicitis! obstrucción intestinal! enermedad de Cro$n! diverticulitis! colecistitis! 'lce 'lcera ra pero perora rada da!! aneur aneuris isma ma disec disecant ante e de la aorta aorta!! $emat $ematom oma a de la pare pared d abdo abdomi mina nal!l! emba embara ra"o "o ectó ectópi pico co!! tors torsió ión n de #uis #uiste te de ovar ovario io!! salp salpin ingi gititis! s! endometriosis! litiasis ureteral! dolor renal! vesiculitis seminal! absceso del psoas. 8 3#adran!e in/erior i:1#ierdo
Divert Diverticu iculit litis! is! obstrucc obstrucción ión intest intestina inal!l! cáncer cáncer del colon! colon! apendi apendicit citis! is! aneuris aneurisma ma disecante de la aorta! enermedad inlamatoria intestinal! torsión o #uiste del ovario! salpingitis! endometriosis! cólico ureteral! dolor renal! vesiculitis seminal! absceso del psoas.
3AUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL A, DOLOR ABDOMINAL AGUDO ;UIRURGI3O a, In!raeri!oneal $% 3a#sas in/la"a!orias <íscera 9#eca • Peritonitis por peroración víscera $ueca: Síndrome de >oer$aave )rotura espont espontáne ánea a del esóag esóago*! o*!?lc ?lcera era )estóm )estómago! ago! duodeno duodeno*! *! divertí divertícul culos! os! muón muón duodenal! anastomosis #uir'rgica. • 6ngestión de cuerpo e(trao • -nermedad de Cro$n! Colitis ulcerativa )con dilatación tó(ica* • +pendicitis • Colecistitis! Colangitis obstructiva <íscera s'lida • Pancreatitis aguda necrotisante • +bsceso $epático bacteriano • SUBAGUDO O 3R5NI3O a, In!raeri!oneal <íscera 9#eca ?lcera péptica gástrica o duodenal! =astroenteritis a to(ina St! viral! S66! -n. de Cro$n! Cro$n! Divert Diverticul iculiti itiss Suboclu Suboclusió sión n intest intestina inal!l! -nteroc -nterocoli olitis tis inecci inecciosa! osa! Coliti Colitiss 'lcerat 'lcerativa iva crónica! crónica! Coleci Colecisti stitis tis crónica crónica!! ,umor ,umores: es: estóma estómago! go! colon! colon! linom linoma a intestinal! 6mpacto ecal! -ndometriosis.
Peritoneo
Peritonitis bacteriana espontánea! Peritonitis tuberculosa! Carcinomatosis! -ndometriosis! Aesotelioma! Distensión vesical Víscera sólida
4epatitis: viral! tó(ica! is#uémica! absceso $epático! Peri$epátitis por clamidia o gonococ gonococo o )ener )enermed medad ad de Bit" Bit" 4ug$ 4ug$ Curtis Curtis*! *! Síndrom Síndrome e de >udd >udd C$iari C$iari!! -nermedad veno oclusiva del $ígado! 4epatocarcinoma! Pancreatitis crónica! Cáncer pancreático! Linoadenitis mesentérica. Pélvicas
-nermedad inlamatoria pélvica! Carcinoma ovárico! Cáncer uterino -ndometritis! uiste de ovario b, E2!raeri!oneal Pieloneritis! 4idronerosis! 4idroureteronerosis! +bsceso pielonerítico! Linoma retroperitoneal! +neurisma de la aorta abdominal
3, 3AUSA 3AUSAS S DE ORIG ORIGEN EN E?TR E?TRAA AABDO BDOMI MINA NAL L ;UE ;UE ORIG ORIGINA INAN N DOLO DOLOR R ABDOMINAL AGUDO +#l"ones. 8eumotóra( espontáneo! embolia! inarto! pleuritis! empiema. 3ora:'n& Medias!ino. 6+A! pericarditis aguda! endocarditis! mediastinitis aguda Es'/a-o. -soagitis! ruptura! espasmo +=lvico y -eni!al "asc#lino. -mbara"o ectópico! torsión ovárica! rotura olículo ovárico! trauma testicular! prostatitis! vesiculitis seminal! or#uitis. Re!roeri!oniales. +neurisma disecante de aorta abdominal! rotura o trombosis de aorta abdominal! pieloneritis aguda! embolia renal Ne#rol'-icas. -sclerosis sistémica )esclerodermia* Radic#li!is. 4erpes "oster! osteoartritis! espondiloartrosis! $ernia discal 3a#sal-ias. ,abes dorsal )síilis* +si1#i0!ricas. Depresión! es#ui"orenia, $isteria! dolor acticio o simulado @e"a!ol'-icos. Leucemia! drepanocitemia )anemia a cél. alciormes* T'2ico"e!ab'licos. Cetoacidosis diabética! crisis addisoniana! $ipo e $iper ,iroidismo> $iperlipidémia )triglicéridos* , uremia, poriria aguda! picadura de araa )viuda negra*! v eneno eneno de serpientes, setas ) Amanita Amanita Phalloides) +rod#c!os de #so do"=s!ico. 8eptalina! productos de limpie"a! ácido clo$ídrico! osorados! $ipoclorito de sodio! sodio! agua o(igenada! insecticidas F0r"acos%& Dro-as. Paracetamol! teoilina! digo(ina! colc$icina! calcitonina! enalapril! captopril! depresores del S8C! alucinógenos! cocaína! etc. En/er"edades sis!="icas. Lupus eritematoso sistémico > panarteritis nodosa vasculitis OBETI
comprendien iendo do la actitu actitud! d! *%& *%& DiaDia-n' n's! s!ic ico o del del co" co"or or!a !a"i "ien en!o !o al dolo dolorr comprend conducta o orma de e(presar el dolor! su tolerancia o umbral de sensibilidad relacionándolos con lo ob0etivable & con el estado psí#uico del paciente. %& Dia-n's!ico Dia-n's!ico di/erencial di/erencial y e!iol'-ico e!iol'-ico debido a la evidencia de numerosas caus causas as #ue #ue ori origin ginan dol dolor abdom bdomiinal nal en la mism misma a loca localili"a "aci ción ón & con con características mu& seme0antes. Se $ace necesario anali"ar otros síndromes o enermedades sub&a b&acen centes concur current rente es recu ecurri rriendo a e(ámenes complementarios de a&uda al diagnóstico & a la e(periencia clínica #ue derivan de la interpretación de una buena $istoria clínica. C%& Dia-n's!ico de -ravedad y !era=#!ico% Desde el inicio! antes de iniciar con la conec conecció ción n de la $ist $istor oria ia clín clínic ica! a! se debe debe valo valorar rar el estad estado o general & de gravedad gravedad del pacien paciente! te! valo valora rand ndo o su estad estado o $emodi $emodinám námico ico!! consta constatan tando do la evolución de los signos vitales )P+! pulso! recuencia respiratoria! temperatura*! estado de la conciencia! palide"! sudor! cianosis! signos de des$idratación! etc.. Si el dolor abdominal $a sido de presentación agudo )intenso & abrupto* proceder a la brevedad posible a me0orar el estado $emodinámico avan"ando con los datos míni mínimo moss indis ndispe pens nsab ablles de la anam anamne nessis! is! e(am e(amen en ísi ísico co & e(ám e(ámen enes es complementarios pertinentes. Precisar si una situación de emergencia debe ser de mane0o médico o #uir'rgico %
LA @ISTORIA 3LÍNI3A EN EL +A3IENTE 3ON DOLOR ABDOMINAL ANAMNESIS ENFERMEDAD A3TUAL Después de la apreciación del estado $emodinámico o gravedad del paciente! el médico debe interrogar las características del dolor como son: el inicio & duración! locali"ación! irradiación! carácter o tipo! intensidad o severidad! desencadenantes! agrav agravant antes! es! aten atenua uant ntes es!! mani manie est staci acion ones es conco concomi mita tant ntes es & ene enerm rmeda edades des concurrentes. caliic ica a como como s'bit s'bito! o! brusc brusco o o repe repent ntin ino o & grad gradual ual 8 Inici nicio o y d#r d#rac acii'n% 'n% Se cali reiriéndose al tiempo de aparición! minutos! $oras o días. diuso o locali"ado locali"ado $aciendo reerencia reerencia a la topograía topograía 8 Locali:aci'n Locali:aci'n%% Puede ser diuso abdominal abdominal en relación relación con los órganos sub&acentes. sub&acentes. Como e(iste e(iste gran dierencia dierencia de persona a persona en la distribución de las ibras nerviosas! desde su origen embrionario! con la posición de los órganos! su relación no es absoluta. 8 Irradiaci'n% ,res causas de dolor irradiado característico para identiicarlas. -l inarto agudo del miocardio con dolor retroesternal! epigástrico & con irradiación al cuello! $ombro & bra"o i"#uierdos7 la patología de vesícula & vías biliares #ue es locali"ada en el $ipocondrio derec$o & epigastrio e irradia al dorso a la altura de la escápula derec$a7 & el dolor por patología obstructiva pieloureteral por litiasis o coágulo sanguíneo #ue! locali"ado en la región lumbar! irradia por el lanco a la región inguinal o testicular del mismo lado. 8 3ar0c!er o !io% -s mu& variado & diícil de ser reconocido por el paciente &a #ue para ello se necesita e(periencia vivida & muc$as veces se le relaciona con la intensidad. Sin embargo dependiendo del actor patogénico! se puede reerir como dolor tipo calambre! retorti0ón o cólico cuando la aección se encuentra en víscera $ueca. -l dolor puede ser por contracción o distensión. -l dolor sólo por distensión
es de tipo gravativo! de pesade"! como puede suceder en víscera sólida: $ígado! ba"o o páncreas. Cuando el dolor es producido por is#uemia! sobre todo! por rotura de aneurisma de la aorta abdominal es ulgurante & se conunde por su orma de inicio! por lo s'bito & mu& intenso! al describirse como mu& vivo. Cuando el dolor es por inlamación o irritación! como sucede en la peritonitis! se caliica como diuso & sordo. también n una caract caracterí erísti stica ca del dolor dolor diíci diícill de 8 In!e In!ens nsid idad ad o se seve veri rida dad% d% -s tambié caliicar! en la práctica la pregunta de cómo caliicaría la intensidad del dolor sobre una escala del E al EF puede proporcionar una me0or apreciación si consideramos el E & 1 como mu& leve! 1 & / leve! G a H moderado! I a J intenso & al K & EF como mu& intenso. -s importante $acer una apreciación global del comportamiento del paciente para aceptar el caliicativo #ue e(presa. +demás de las características sealadas debe investigarse otros actores como son los siguientes: 8 De Dese senc ncad aden enan an!e !es% s% +sí el dolor abdominal #ue aparece tras una comida abundante & grasosa $ace sospec$ar en una colecistitis aguda calculosa o no7 o igual! si $a $abido ingesta de comida copiosa con e(ceso de bebida alco$ólica & aparece aparece dolor agudo pensar pensar en pancrea pancreatit titis7 is7 o en el dolor #ue aparec aparece e con el tra#ueteo & sacudidas en carro o trotando! debe pensarse en litiasis renoureteral. 8 A-ravan!es% o #ue acent'an el dolor. La ingesta de determinados alimentos! cambios cambios postur posturale ales! s! algunos algunos medicame medicamento ntos! s! el roce roce o la presión presión de la "ona "ona adolorida! por agentes traumáticos! etc. pancr eatitis aguda #ue el paciente adopta la 8 A!en#an!es% Sucede a veces en la pancreatitis posición sentada con el tronco $acia delante o la posición ma$ometana para aliv alivia iarr el dolo dolorr. -l uso uso de medi medica caci ción ón anti anties espa pasm smód ódic ica! a! anal analgé gési sica ca & antiinlamatoria u opioide son actores atenuantes #ue pueden disimular el dolor & conundir el diagnóstico. e(plora oraci ción ón es de gran gran impo import rtanc ancia ia.. La prese presenc ncia ia de 8 3onc 3onco" o"i! i!an an!e !es% s% Su e(pl vómitos con o sin náusea de $ec$o sugiere un desorden uncional u orgánico. n anál anális isis is de las las carac caracte terí ríst stic icas as del del mate materi rial al vomi vomita tado! do! depen dependi dien endo do de si es alimentario! $emático! bilioso! acuoso & ácido! purulento! porraceo o ecaloide pueden inerir compromiso compromiso gastrointest gastrointestinal. inal. +sí! +sí! si el contenido contenido es alimentario alimentario & sobre todo tardío debe sospec$arse en estenosis pilórica por cáncer gástrico! 'lcera! besoar! cuerpo e(traó! etc.7 un vómito $emático en 'lcera! o várices! gastritis aguda $emorrágica! cáncer! etc.! el vómito de contenido bilioso! cuando es escaso! es recuente con el alimentario! acuoso & ácido! pero cuando es ranc rancam ament ente e bili bilios oso o & repet repetititiv ivo o es mu& mu& impo import rtant ante e para para sosp sospec$ ec$ar ar en una una esteno estenosis sis duoden duodenal al inrav inravate aterian riana! a! en una pancrea pancreatit titis! is! a veces veces en patolog patología ía vesicular & en el comien"o de procesos oclusivos intestinales7 el vómito de color verde oscuro! algo étido! secundario secundario a obstruc obstrucción ción de intest intestino ino delgado alto o en los primeros vómitos de una obstrucción del colon! generalmente tardíos! donde ad#uieren el carácter de vómito ecaloide: éste vómito también puede presentarse por ístula del colon al intestino delgado 7 ictericia por problemas de $ígado como $epatitis o de inlamación de vesícula u obstrucción de vías biliares7 diarrea en gastroenteritis aguda alimentaria! alérgica! tó(ica! medicamentosa7 en diabetes )diarrea )diarrea nocturna nocturna por trastorno trastorno uncional vegetativo*! vegetativo*! en enermedad enermedad de +ddison! +ddison! en enermedades inecciosas virales! bacteriana! parasitaria! etc.7 constipación #ue aparece aparece con dolor dolor abdomin abdominal al pensar pensar en obstru obstrucci cción ón intest intestina inall mecáni mecánica ca
)bridas! ad$erencias! vólvulos! cuerpo e(trao! tumor! etc.*! o por paresia intestinal secundaria a peritonitis. -n personas adultos ma&ores no de0ar de descartar impacto ecal! etc.7 iebre cu&a presencia generalmente induce a pensar en proceso inlamatorio ineccioso viral! bacteriano o tumoral como linoma o cáncer en víscera sólida: is#uemia & necrosis visc viscera erall por por eec eecto to de susta sustanc ncias ias prot protéi éicas cas $ete $eteró rólo loga gass circ circul ulan ante tes7 s7 s$oc% s$oc% desca descart rtar ar las las caus causas as más más recu recuen ente tess como como panc pancre reat atititis is aguda aguda!! per peror oraci ación ón intestinal! obstrucción intestinal! trombosis &Mo $emorragia aguda. 8 3onc#rren!es% +nali"ando bien la coe(istencia de enermedades sub&acentes.
An!eceden!es ersonales -nermedades inecciosas! parasitarias! alérgicas! tumorales! tó(ico metabólicas &Mo endó endócr crin inas as!! dege degene nera ratitiva vas! s! ante antece cede dent ntes es #uir #uir'r 'rgi gico coss abdo abdomi mina nale less o traumáticos! etc. 4ábitos nocivos. Aedicación ingerida. An!eceden!es /a"iliares -nermedades -nermedades $ereditarias $ereditarias!! endocrinas! endocrinas! metabólicas! metabólicas! autoinmunes autoinmunes!! tumorales! tumorales! enermedades psi#uiátricas! etc. E?AMEN FISI3O $%& E?AMEN FISI3O GENERAL Signos vitales! ortostatismo! actitud & grado de actividad! e(acerbación con la tos! estado nutricional! evidencia de trauma reciente! ictericia! e#uimosis! pete#uias! cicatrices! ístulas! masas! peristálsis! estigmas de cirrosis. -(amen del tóra(. Palpar linadenopatía periérica! pulsos periéricos! crepitancia subcutánea! $ipe $ipere rest stes esia ia cutá cutáne nea! a! rigi rigide de"" musc muscul ular ar volu volunt ntar aria ia e invo involu lunt ntar aria ia!! organomegalia! masas proundas & supericiales! $ernias! rebote. •
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(%& E?AMEN FÍSI3O DEL ABDOMEN Aediante la inspección! palpación! percusión & auscultación en dec'bito dorsal! en algunos casos cambiando al dec'bito lateral derec$o e i"#uierdo! $aciendo #ue el paciente respire proundo! en posición de pie! o con movimientos #ue provo#uen contracción de la pared abdominal! & reali"ar los e(ámenes rectal & pélvico. +ntes de comen"ar es conveniente solicitar al paciente #ue seale el lugar donde siente el dolor & su irradiación. Insecci'n +preciar la piel & la conormación abdominal7 si se muestra simétrico con irregul irregularid aridade ades! s! ondulac ondulacion iones es o disten distendid dido o o e(cava e(cavado! do! cicatri cicatrices ces!! pete#u pete#uias ias!! e#uímos e#uímosis! is! vesícu vesículas las!! onalo onalocele cele!! deorm deormació ación n inguin inguinal al )$ernia )$ernias*! s*! circul circulaci ación ón venosa colateral! etc. +alaci'n 6niciar con la palpación supericial! empe"ando por una "ona ale0ada a la #ue el paciente e(presa su dolor para muc$as veces apreciar la sensibilidad reerida o somática de la #ue puede ser visceral correspondiente topográicamente al órgano sub&acente7 la palpación más prounda debe $acerse por desli"amiento de los
dedos de la mano en todo el abdomen! buscar en las paredes soluciones de cont contin inui uidad dad & en la pro proun undi dida dad d el puls pulso o aórt aórtic ico: o: util utili" i"ar ar las las mani maniobr obras as #ue #ue corr corres espo pond nden en par para palpa alparr el $íga $ígado do & el ba"o a"o o tumor umorac acio ione ness intra ntra o e(traperitoniales. Signos de irritación peritoneal. +erc#si'n Puede ser de utilidad si se tiene la e(periencia en reconocer la sonoridad & la sensación táctil normal! en relación a la #ue se recoge cuando $ablamos de $ipersonoridad! timpanismo! submacice" & macice". 4ipersonoridad del espacio de ,raube debe $acer pensar en problema gástrico )dolor de estómago por distensión*. La presencia de sonoridad aumentada en el $ipocondrio derec$o más evidente en posición de pié puede $acer pensar! si $a& signos peritoniales! en peroración de víscera $ueca e(ceptuando el síndrome de C$ilaiditi )interposición del colon entre el $ígado & la pared abdominal*! Se describe en las peritonitis el vientre en tabla donde la percusión permite recoger "onas mates alternando con sonoridad sonoridad normal o aumentada. aumentada. Se puede encontrar encontrar disminución disminución de la sonoridad del ,raube por crecimiento del lóbulo i"#uierdo del $ígado o por esplenomegalia! & por causa e(traabdominal en el derrame pleural i"#uierdo al producir descenso del diaragma. -s un método de gran a&uda en la distinción entre un abdomen dist distend endido ido por la prese presenc ncia ia de lí#ui lí#uido do libr libre e en la cavi cavidad dad abdom abdomin inal al o una una ormación #uística! masas sólidas o por distensión vesical! tumor uterino! etc. La puo percusión lumbar & de la columna vertebral de DG a L1 puede permitirnos apo& apo&ar ar la posi posibi bililida dad d de compr comprom omis iso o de rió rión n o de colu column mna a dorso dorso lumb lumbar ar respectivamente )dolor abdominal reerido*. A#sc#l!aci'n -s 'til para reconocer reconocer rotes generalmente generalmente detectables detectables en los $ipocondrios $ipocondrios por el roce de la serosa de órganos sólidos como $ígado )$ipocondrio derec$o* o ba"o en )$ipocondrio i"#uierdo* con el peritoneo parietal7 esto sucede en patología inlamatoria! inecciosa! traumática o tumoral. +umento o disminución de ruidos $idroaéreos como e(presión de $iperperistaltismo intestinal con contenido lí#uido & gas )suboclusión* o por parálisis intestinal! )íleo uncional*7 presencia de soplo como se puede encontrar en caso del aneurisma de la aorta abdominal! de la arteria esplénica! o de la mesentérica.
)%& E?AMEN RE3TAL 7 +L
5r-ano
Dolor visceral
-sóago -stómago Duodeno 6ntestino D. +péndice Colon pro(. Colon distal a"o @. >iliar Páncreas ?tero! ovarios @e0iga @e0iga
Sub esternal -pigastrio -pigastrio Aesogastrio Periumbilical Aesogastrio 3 BD 4ipogastrio 3B6 Pelvis central CSD CS6 -pigastrio -pigastrio 3CS6 4ipogastrio! ingle 4ipogastrio
Dolor so"0!ico 6gual 6gual 3 CS6 6gual Sitio de lesión C6D Sitio de lesión Sitio de lesión 6gual 6gual 6gual CSD 6gual Sitio de lesión Nrea suprap'bica Sitio de lesión
Dolor re/erido 4acía espalda. 4acía espalda 4acía espalda
