Proyecto de mejora de la atención del accidente cerebro vascular agudo en el servicio de urgencia adultos de Clínica Dávila Departamento de Neurología Área de Información y Estudios médicos Junio 2013 El presente estudio se enmarca en el contexto del planteamiento planteamiento del departamento de neurología sobre la necesidad de optimizar los tiempos de atención del accidente cerebro vascular – ACV -, y del cumplimiento de los protocolos clínicos en el manejo del del mismo. Para ello se desarrolla el presente proyecto, en el cual se describen los tiempos actuales de atención, se analiza el proceso de atención tal y como funciona hoy, y se plantean estrategias y acciones concretas para cumplir el objetivo de disminuir el tiempo de trombolisis a los pacientes con ACV isquémico en el servicio de urgencia dela clínica. 1. Antecedentes En el SU de clínica Dávila durante 2012 se atendieron ___pacientes con diagnósticos de ACV, lo que representa el ___% de las consultas. Incluyendo estos casos y otros diagnósticos neurológicos, 2.386 llamadas para interconsultaa interconsulta a especialista corresponden a neurología, las que corresponden al 25% del total de llamadas a especialistas en el servicio de urgencia de la clínica durante 2012. (9.580) Total llamadas: frec. Por especialidades principales / tiempos promedio por especialidad De los pacientes vistos en el servicio de urgencia con diagnóstico de ACV, ___pacientes fueron hospitalizados en la clínica, y un total de ___tuvieron indicación de hospitalización, la cual puede haber sido rechazada o bien el paciente trasladado a otro centro asistencial. De los egresos hospitalarios del año 2012, ____fueron egresos con diagnóstico de ACV, incluyendo incluyendo los isquémicos isquémicos y los hemorrágicos, hemorrágicos, siendo los primeros el ___%. el ___%. El tratamiento oportuno de realización de trombolisis en el ACV es clave para minimizar el daño, y optimizar la recuperación de los pacientes. Servicio de Neurología Área de información y estudios médicos Dirección médica
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En Clínica Dávila se trombolizan el 10% de los pacientes con diagnóstico de infarto cerebral. Los tiempos puerta-aguja evaluados en el período comprendido entre el 2004 y el 2010 1 tienen un promedio de 1 hora 40 minutos. El estándar internacional recomendado por la American StrokeAssociation en sus últimas guías 2013 es de 60 minutos. Los tiempos de hospitalización de este grupo de pacientes reflejados en el tiempo promedio y la mediana son de 12.7 y 8 días respectivamente 2. 2. Objetivos e impacto esperado esperado
Dentro de los objetivos específicos se plantea: - Identificación de nudos críticos dentro dentro del proceso proceso de atención actual actual del ACV - Planificaciónde intervenciones sobre las distintas etapas del del proceso de atención atención actual,desde el ingreso del paciente hasta la trombolisis. - Desarrollo y difusión deun protocolo o “clave” de trombolisis del ACV isquémico agudo. - Implementación Implementación de escalas diagnósticas diagnósticas validadas validadas y mejoría de la utilización de de las guías y protocolos clínicos disponibles. - Información periódica para el el monitoreo monitoreo y evaluación evaluación del impacto. El impacto esperado al mejorar la oportunidad de la trombolisis en los ACV isquémicos, dice relación con la disminución de la morbi-mortalidad asociada a este problema de salud, y con la mejoría los tiempos de recuperación de los pacientes, mejorando de este modo la calidad de la atención en su conjunto. Proceso de atención del ACV en el Servicio de urgencia de Clínica Dávila
El Diagrama 1 muestra muestra el proceso de atención del accidente accidente cerebrovascular desde la consulta y recepción del paciente en el Servicio de Urgencia hasta la r ealización del procedimiento de trombolisis y la admisión en el Intermedio Neurológico.
1 Análisis y Base de 2 Ibid.
datos realizado por el Dr. Sergio Illanes de Neurología ClínciaClínica ClínciaClínica Dávila, Dávila, el año 2010. Se medirá nuevamente los días de estada para 20 12 - 2013
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Comment [XR1]: Los estoy recalculando para 2012. Formatted: Not Highlight
El objetivo general del proyecto es la mejoría de la oportunidad en los tiempos de atención de pacientes con accidente cerebrovascular agudo en el servicio de urgencia de Clínica Dávila, disminuyendo el tiempo “puerta -aguja” de la trombolisis en el ACV isquémico.
3.
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Diagrama 1: Proceso actual de atención del ACV en servicio de urgencia Clínica Dávila Dávila
No cumple Consul
categorizaci
ta
ón clase 1
Categorizació n por Aux de enfermería
pacien te en
S
Admisi
I
¿Sospecha ACV?
ón Urgenc
Evaluación de paciente por Enfermera
Box común
Categorizaci
Box
ón clase 1
ia
Solicitud de IC
Evaluación de paciente por Neurólogo
Evaluación de RNM y exs de laboratorio:…
Neurólogo, vía central telefónica
Evaluación de paciente por Médico Urgencia
Solicitud de Decisión de Trombolisis De
De
Laboratorio:
Imágenes:
a cargo del paciente
Neurólogo y Médico Urgencia:
Enfermera:
criterio de médico Generación
Generación
de orden x
de orden x
Toma
Recepción
muestras
-Administración del fco.
-
-Monitoreo de la adm
de Ur enc encia ia
en I ma ma en ol ol o í
-Preparación fco.
-Evaluación del paciente durante la trombolisis
Interconsulta a neurología sujetas a
Coordinación con Médico de urgencia y Enfermera
Solicitud de exámenes e
Traslado de
Evaluación de
muestras a
prioridad x TM
Lab.
según registro
Horario
Horario
en orden Análisis de
Coordinación
muestras
con TM de llamada
Termino de Trombolisis y Solicitud del
Traslado a UTIN
Traslado del Envío de imágenes a Neuroradiólogo Informe en
de llamada
Ejecución del
RCE
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Comment [XR2]: No se lee completo por pegue de imagen, lo cual se arreglará fácilmente.
Fuente: Castro A. Servicio Neurología, Clínica Dáv ila
Dentro del proceso de atención de los pacientes con sospecha de ACV se pueden identificar 7 hitos, a saber : 1. Tiempo desde consulta hasta admisión en box box urgencia. 2. Evaluación por residente de urgencias. 3. Evaluación por neurólogo. 4. Obtención e informe de imágenes: imágenes: TC o RNM cerebral. 5. Exámenes de laboratorio. laboratorio. 6. Administración de trombolisis. trombolisis. 7. Admisión en unidad unidad crítica. crítica. ,enumerar. Dentro de ellos son los tiempos de llamada a especialista neurólogo, los exámenes de Dentro laboratorio, los exámenes de imagenología, y la disponibilidad del fármaco trombolítico.
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Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Indent: Left: 0.25" Comment [XR3]: Tú definías como 7 hitos; se podrían detallar Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Highlight
Según mediciones internas del servicio, actualmente el tiempo de trombolisis de un ACV isquémico isquémico en la clínica clínica es de promedio de 1 hora 40 minutos. minutos. En la actualidad, las interconsultas neurológicas tienen un tiempo de respuesta promedio de alrededor de 41 minutos 3, con extremos de ___y de ___y ___ . Las llamadas son realizadas por 6 especialistas de la clínica., clínica., x staff y x residentes. Por otra parte se estima que hay un tiempo adicional, desde que el médico residente de urgencia solicita la Interconsulta y que el CallCenter efectivamente efectivamente la concreta. Respecto de los exámenes de laboratorio e imágenes, destaca en primer la heterogeneidad de las solicitudes entre los médicos residentes. En el caso de los exámenes de imágenes, destaca además la dilación de los tiempos desde el requerimiento del examen, la llegada del paciente al Servicio de imagenología, y la disponibilidad del Informe r adiológico 4. 4.
Protocolo para la atención del ACV en la urgencia.
Como se describe en el Diagrama N° 2, el protocolo diseñado en el presente proyecto se denominado “clave ACV” contempla las siguientes etapas en lo fundamental: 1.
Priorización externa e interna de los pacientes con sospecha de ACV, por medio del uso de la escala de Cincinnati por parte del equipo de técnicos paramédicos priorizadores existentes. 2. Confirmación de la sospecha por enfermería y activación de “clave ACV” 3. Confirmación por médico residente, que gatilla: 3.1 llamada a especialista neurólogo en forma directa, el cual en caso de estimar que su tiempo de respuesta no podrá ser el requerido, se responsabiliza del contacto con residente UTIN. 3 Estudio 4 En
sobre muestra de 200 pacientes en el Servicio de urgencia, Mayo 2013. breve se contará con la información precisa de los tiempos de imagenología.
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Comment [XR4]: Dr. Castro
3.2
solicitud de una batería estandarizada de exámenes de laboratorio: “Clave ACV” en RCE. 3.3 solicitud de exámenes de imágenes protocolarizadas : RNM cerebral “protocolo trombolisis” en horario hábil
(hasta las 23:00 horas), TAC cerebral con AngioTAC en horario no hábil. Confirmación radiológica del ACV isquémico Solicitud de fármacos. Inicio de la trombolisis con rTPAen servicio de urgencias. 7. Hospitalización Hospitalización en cama crítica para todo paciente. 4. 5. 6.
Diagrama 2: Protocolo de atención del ACV en urgencia: “clave ACV”
Consul
Categorizació n Aux Enf. ¿Sospecha ACV?
ta pacien te en
Escala ositiva =
Evaluación inmediata de Enfermera
Escala Aviso a
Comment [XR5]: No se lee completo por pegue de imagen, lo cual se arreglará fácilmente.
Paciente a Box
positiva =
Imagenolo Coordinación
gía x CT
inmediata para Aviso a
ACTIVACI ÓN
Evaluación inmediata por
Solicitud de exámenes según protocolo Trombolisis. Generación de Aviso directo a Neurólogo de llamada x ENF
Traslado de
Neurólogo asiste a Urgencia y
Análisis de Envío de de imágenes a
Decisión de
Neurólogo y Médico Urgencia:
Enfermera: -Preparación fco.
Informe en
-Evaluación del paciente durante
-Administración
Termino de
Fuente: Castro A. Servicio Neurología, Clínica Dáv ila
5.
Monitoreo y evaluación
Indicadores de impacto: Servicio de Neurología Área de información y estudios médicos Dirección médica
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1. N° de casos casos de ACV trombolizados con tiempo “puerta – aguja”=<60 minutos N° total de casos trombolizados 2. Tiempo “puerta-aguja” línea base Promedio de tiempo “puerta -aguja” casos ACV trombolizados trombolizados 3. Casos ACV ACV trombolizados<= trombolizados<= 6 horas Casos ACV trombolizables 4. Resultado clínico: hemorragia sintomática, infartos post-procedimiento en otros territorios, tasa de recanalización. 5. Variación del promedio promedio de días de estada de egresos por ACV isquémicos. isquémicos. Cabe destacar que con el fin de efectivamente dar seguimiento a varios de los indicadores es necesario que el médico neurólogo debe responsabilizarse del registro inmediato de: tiempo de respuesta de IC y tiempo aguja, entendido como el momento en que se inicia la trombolisis y que quedarán registrados al momento de ingresar al RCE anotando tiempo inicial y luego al ingresar por “procedimientos” a “trombolisis intravenosa”.
Carta Gantt
Comment [XR6]: Para tu revisión
ACTIVIDAD / MES 1 2 3 4 5 6 7 8
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
JULIO DICIEMBRE
ENERO
Medición de tiempos de respuesta actuales Análisis Análisis del proceso de atención atención actual Planificación intervenciones Reunión Depto. Neurología Reunión SU y actores Implementación "clave" ACV Monitoreo Evaluación
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ANALISIS GLOBAL
Comment [XR7]: Esta es la Info que yo estoy trabajando apra agregar.
URGENCIA: Base Urgencias Total Urgencias 2012 adulto / con promedio edad,
sexo, previsión.
Tasa hospitalización global, e indicación de hospitalización pero rechaza o se traslada / con promedio edad, sexo, previsión* Total Urgencias con diagnósticos neurológicos, e indicación de hospitalización pero rechaza o se traslada / con promedio edad, sexo, previsión* Tasa hospitalización diagnósticos neurológicos / con promedio edad, sexo, previsión* Total llamadas a especialista Neurólogo en
Urgencia adulto Tiempo llamada (muestra)
Total Diagnósticos ACV de las atenciones Urgencia y Urgencia neurológica / con promedio pr omedio edad, sexo, previsión. Total hospitalizaciones hospitalizaciones e indicación de hospitalización pero rechaza o se traslada, por ACV / con promedio edad, sexo, previsión. Total ingresos por ACV desde Urgencia que usan cama crítica / con promedio edad, sexo, previsión*
EGRESOS: Base Egresos
vivos - fallecidos
Total egresos adultos 2012 / sexo edad previsión /
Total egresos con diagnósticos neurológicos / con promedio edad, sexo, previsión / vivos - fallecidos Total egresos con diagnóstico de ACV / con promedio edad, sexo, previsión Egresos por ACV: vivos – fallecidos Tiempo media de estada diagnósticos neurológicos,
y diagnósticos ACV.
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Pendientes:
tiempo de informe informe de neurorradiología pendiente. (RIS (RIS PACS) PACS) PLANTILLA DE REGISTRO: TIEMPOS, ESCALA EVALUACIÓN, ETC
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