HISTORIA CLINICA DATOS DE AFILIACIÓN: NOMBRE COMPLETO: xxxxxxxxxxxxx DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: xxxxxxxx FECHA DE NACIMIENTO: 22/03/1999 EDAD: 17 17 AÑOS SEXO: FEMENINO NATURAL: CARTAGENA, CARTAGENA, RESIDENTE: CARTA CARTAGENA, GENA, PROCEDENTE: PROCEDENT E: VILLA GRANDE DE INDIAS DIRECCIÓN: SC CENTRAL MANZANA 105 LOTE 1 TEL!FONO: NO TIENE" ESTADO CIVIL: SOLTERA RELIGION: CATOLICA OCUPACIÓN: NO REFIERE OC#PACION" REGIMEN: S#$SIDIADO FECHA DE ADMISIÓN : 1 /MA%O/2017 /MA%O/2017 &ORA: ' PM FECHA DE ELABORACIÓN DE HC : 1 DE MA%O 2017 INFORMANTE: PACIENTE" CONFIABILIDAD: $#ENA MOTIVO DE CONSUL C ONSULT TA:
(TENGO DOLOR % SALIDA DE AG#A) ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE *#E INGRESA CON #N C#ADRO DE 1' &ORAS DE EVOL#CION CONSI CONSIST STEN ENTE TE EN L#M$A #M$ALG LGIA IA,, ASOC ASOCIA IADO DO A DOL DOLOR DE MODE MODER RADA ADA INTENSIDAD EN FOSA ILIACA DEREC&A E &IPOGRASTRICO, POLI#RIA, OLIG OLIG#R #RIA IA,, TENES TENESMO MO VESIC VESICAL AL,, ADEM ADEMAS AS REFI REFIER ERE E SALID SALIDA A DE FL#+ FL#+O O $LAN*# $LAN*#ECI ECINO NO AMARI AMARILLE LLENTO NTO,, FETIDO FETIDO,, GR#MO GR#MOSO, SO, NO ASOCIA ASOCIADO DO A OTRA SINTOMA SINT OMATOLOGIA" TOLOGIA" ANTECEDENTES PERSONALES • • • • • • • •
FARMACOLGICOS: NO PATOLOGICO: NO *#IR-RGICOS: &ERNIORRAFIA #M$ILICAL ING#INAL DEREC&A TRA#M. TRA#M.TICOS: NO AL!RGICOS: REFIERE AL ACERRIN" TOXICOS: TOXICOS: NO TRANSF#SIONES: TRANSF#SIONES: NO GR#PO SANG#NEO R&: A
HISTORIA GINECOBSTETRICA • • • • • • • • • • •
G: 1 P: 0 C:0 A: 0 MOLAS: 0 GEMELOS: NO F#M: 20/11/201 MENAR*#IA: 12 AÑOS VIDA SEX#AL: 15 AÑOS" VIDA O$STETRICA: 17 AÑOS" COMPAÑEROS SEX#ALES: 3 CICLOS MENSTR#ALES: IREG#LARES: 3 PLANIFICACION: SI, CONDONDES" CONTROL PRENATAL: 0 CITOLOGIA: NO DA INFORMACION PRECISA" EG X F#M" EM$ARAZO DE 23"1 SEM POR F#M"
HISTORIA SOCIAL Y HABITOS •
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ALIMENTACIÓN: REFIERE ALIMENTACION E*#ILI$RADA % VARIA$LE *#E LE PERMITE REALIZAR S#S ACTIVADADES CON #NA FREC#ENCIA DE 3 VECES AL DIA % LOS DIAS +#EVES % VIERNES #NA MERIENDA A LAS ' PM SOCIO-ECONÓMICOS: VIVIENDA DE MATERIALCEMENTO, PISO CON $ARDOSA, 3 &A$ITACIONES, 1 SOLO $AÑO, NO TIENE MASCOTA" HABITOS: LA PACIENTE NIEGA ROT#NDAMENTE EL CONS#MO DE S#STANCIAS DE TIPO AL#CINOGENOS, #SO DE CIGARRILLO % ALCO&OL.
ANTECEDENTES FAMILIARES • • • •
PADRE: NIEGA" MADRE: NIEGA" ABUELA PATERNA: PATOLOGIA CARDIACA NO ESPECIFICA ABUELO PATERNO: DIA$ETES MELLIT#S"
REVISION POR SISTEMAS •
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SÍNTOMAS GENERALES: REFIERE ESTADO GENERAL, NIEGA FIE$RE , SIN ALTERACIONES A NIVEL DE LA CONCIENCIA, PERO REFIERE MOLESTIAS GENITO#RINARIAS A LO LARGO DEL DIA DE &O%" OJOS: NIEGA DIPLOPIA, VISION $ORROSA MADRE NIEGA XEROFTALMIA % SECRECIONES" OIDOS: OTALGIA, OTORREA E &IPOAC#SIA"
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BOCA: NIEGA XEROSTOMA, AFTAS, GINGIVORRAGIA, ADIPSIA, POLIDIPSIA, &ALITOSIS" NARIZ: MADRE REFIERE NIEGA RINORREA, NIEGA O$STR#CCIN NASAL, &IPOSMIA % EPISTAXIS" CARDIOPULMONAR: NIEGA TA*#ICARDIA, NIEGA DOLOR PLE#RITICO O DOLOR TOR.CICO, NIEGA TOS % MOVILIZACIN DE SECRECIONES, NO ORTOPNEA" MAMAS: NIEGA MASTALGIA, NO RETRACCIONES NI ALTERACIONES EN PIEL, NIEGA SECRECIONES POR PEZONES, NO MASAS" GASTROINTESTINAL: REFIERE DOLOR A$DOMINAL EN LA FOSA ILICADA DEREC&A, DISFAGIA CONSTIPACION, DIARREA, DISTENSIN A$DOMINAL, NO NA#SEAS, NI EPISODIOS EMESIS SINTOMATOLOGIA GENITOURINARIO: AFIRMA POLI#RIA, OLIG#RIA, TENESMO VESICAL, ADEMAS REFIERE SALIDA DE FL#+O $LAN*#ECINO AMARILLENTO, FETIDO, GR#MOSO, NO ASOCIADO A OTRA SINTOMATOLOGIA" OSTEOMUSCULAR: NIEGA MIALGA, ALTRALGIA, NIEGA EDEMAS, PARESTESIA, ARTRALGIA" SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: NIEGA VISION $ORROSA, CONV#LCIONES % TEM$LOR"
EXAMEN FISICO INSPECCION GENERAL:
PACIENTE *#E SE M#ESTRA CON: • • • • •
TA: 110/70 MM&G FC: 7' LAT/MIN FR: 1 RES/MIN T4: 37 C GLASGO6: 15 / 15"
INDICES ANTROPOMETRICOS • • •
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PESO: '9 G TALLA: 1"5 IMC: 1 8/2 PIEL Y FANERAS: M#COSAS LEVEMENTE P.LIDAS, PIEL NORMOTERMICA, NO &A% PRESENCIA DE #LCERAS, DE EDEMAS, #ÑAS SIN ALTERACIN TRFICA, VELLO FINO, PESTAÑAS % CE+AS $IEN IMPLANTADAS"
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CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: NORMOC!FALO SIN P#NTOS DOLOROSOS A LA PALPACIN, SIN DEPRESIONES, CA$ELLO FINO, POCO A$#NDANTE $IEN IMPLANTADO" OJOS: SIM!TRICOS, GLO$OS OC#LARES SIM!TRICOS, ESCLERAS $RILLANTES, CON+#NTIVAS DE TONO ROSADO, P#PILAS ISOCRICAS NORMOREACTIVAS A LA L#Z" NARIZ: SIM!TRICA, TA$I*#E NASAL SIM!TRICO, NO PRESENTA MASAS, CICATRICES, NI DOLOR A LA PALPACIN, M#COSAS &-MEDAS, PRESENTA SECRECIONES &IALINAS" OIDOS: $#ENA IMPLANTACIN DE PA$ELLONES A#RIC#LARES" SIN ALTERACIN" SIN DOLOR A LA PALPACIN" COND#CTO A#DITIVO PERMEA$LE CON PRESENCIA DE CER#MEN" BOCA. LA$IOS SIM!TRICOS, NO PRESENTA DESVIACIN DE LA COMIS#RA LA$IAL, M#COSA ROSADA, &-MEDA, ENCAS DE COLOR ROSADO" CUELLO: SIM!TRICO, MVIL NO DOLOROSO, NO RIGIDEZ, SIN LESIONES, SIN CICATRICES, NO ING#RGITACIN %#G#LAR, NO ADENOPATAS, NO MASAS PALPA$LES CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALA, CA$ELLO CON $#ENA IMPLANTACIN % DISTRI$#CIN, NO PRESENTA DOLOR NI MASAS A LA PALPACIN DEL C#ERO CA$ELL#DO" P#PILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA L#Z" NARIZ SIM!TRICA, TA$I*#E ALINEADO, SIN ALETEO NASAL, M#COSAS &-MEDAS, CORNETES E#TRFICOS, NO PRESENTA DOLOR A PALPACIN DE SENOS PARANASALES" PA$ELLN A#RIC#LAR NORMO CONFIG#RADO, $IEN IMPLANTADO, SIN SECRECIONES" C#ELLO SIM!TRICO, MVIL, SIN CICATRICES, ADENOPATAS, NI MASAS, TIROIDES NO PALPA$LE" CARDIOPULMONAR: SIMETRICO, NORMOEXPANSI$LE, SIN DIFIC#LTA RESPIRATORIA, CON M#RM#LLO VESIC#LAR PRESENTE, R#IDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS" ABDOMEN: GLO$OSO POR #TERO GRAVIDO, CON CICATRICES #M$ILICALES POR CIR#GIA DE &ERNIORRAFIA, P#ÑO PERC#SION DEREC&A POSITIVA, A GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIG#RADOS, A LA ESPEC#LOSCOPIA M#COSA VAGINAL ROSADA SIN LESIONES EVIDENTES, C#ELLO DE
ASPECTO SANO, NO &A% ESTIGMAS DE SANGEADO, FL#+O $LAN*#ECINO NO FETIDO, TARNIER NEGATIVO AL TACTO VAGINAL CON AMPLIT#D LONG#IT#D NORMAL, &IPERTERMICA, C#ELLO POSTERIOR LARGO $LANDO, OCE CERRADO, OCI CERRADO" •
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EXTREMIDADES: SIMETRICAS, E#TRFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG#NDO, P#LSO PERIFERICOS PRESENTES" SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO" SISTEMA NERVIOSO : NO M#ESTRA ALTERACION APARENTE"
ANALISIS
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE EM$ARAZO DE 17"2 SEMANAS POR F#M F#V TRA$A+O *#E EN EL MOMENTO &EMODINAMICAMENTE SIN NING#NA ALTERACION, SIN SIGNOS DE SIRS, CON TENSIONALES DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES, ASINTOMATICA % ALERTA" LA C#AL SE DECIDE &OSPITALIZAR POR RIESGO % POSI$LE DIGANOSTICO DE INFECCION VIAS #RINARIA EN ESPERA DE CONFIRMACION, EN LA C#AL SE INCIA MANE+O DE ANALGESIA % ADEMAS, SE ESPERA RES#LTADO DE EXAMNES PARACLINICOS" PARACLINICOS • •
S/S &EMOGRAMA, PCR, PARCIAL DE ORINA S/S ECOGRAFIA PELVICA TRANSA$DOMINAL
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA • •
INFECCION DE VIAS #RINARIAS VAGINITIS
PLAN DE TRAMATIENTO •
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LACTATO DE RINGER $OLO DE 500 CC A&ORA % CONTIN#AR 0 CC &ORA DIPIRONA AMPOLLA DE 2"5 GR IV A &ORA
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S/S &EMOGRAMA, PCR, PARCIAL DE ORINA S/S ECOGRAFIA PELVICA TRANSA$DOMINAL REVALORAR
SOPLOS" A$DOMEN GLO$OSO POR #TERO GRAVIDO, ALT#RA #TERINA DE 31 CM, #TERO NORMOTOMICO, SE PAPA FETO #NICO, CEFALICO LONG#IT#NIDANAL, DORSO DEREC&O FLOTANTE, FETOCARDIA 1'7 LPM, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTE SIN ACTIVIDAD #TERINA" ANALISIS PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, &EMODINAMICAMENTE ESTA$LE" LA C#AL EN LOS EXEMAES DE LA$ORATORIO REPORTO LEC#COCITOS EN 1"500/MM3 POSITIVO PARA INFECCION #RINARIA POR EL C#AL SE DECIDE COMENZAR TRATAMIENTO PLAN: • • • • •
&OSPITALIZAR DIETA NORMAL CEF#ROXIMA 250 MG/12 & VO X ';7 DAS CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAM$IO