protocoale abilitati chirurgicale

Ghid de studiu -protocoale, evaluări –

Abilități Clinice Fundamentale Manopere Chirurgicale

Material realizat sub auspiciile Universității de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa" Iași, Rector Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoaie, Facultatea de Medicină, Decan Prof. Univ. Dr. Doina Azoicăi

Bibliografie selectivă •

Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina – Skills in clinical nursing, 6-th ed., Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009

•

Real Nursing Skills 2.0: Skills for the RN, 2nd Edition Ed. Prentice Hall 2010

Cuprins 1- 5

Cuvânt înainte Protocoale 1. Spalarea chirurgicala a mainilor. Imbracarea halatului si a manusilor sterile 2. Dispozitivul operator: camp operator, masa cu instrumentar steril. Incizia unui abces 3. Anestezia locala 4. Instalarea unui cateter venos periferic 5. Instalarea benzii hemostatice 6. Toaleta chirurgicala si sutura unei plagi simple

7. Imobilizarea pumnului cu atela gipsata 8. Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (VELPEAU) 9. Imobilizarea genunchiului cu orteza 10. Montarea gulerului cervical 11. Punctia arteriala pentru gazometrie

22 - 25 26 - 28 29 - 33 34 - 40 41 - 46 47 - 51 52 - 55

66 - 68

13. Instalarea sondei nazo-gastrice 14. Paracenteza

69 - 71 72 - 75

Fișe evaluare

17. Spalarea chirurgicala a mainilor. Imbracarea halatului si a manusilor sterile 18. Dispozitivul operator: camp operator, masa cu instrumentar steril. Incizia unui abces 19. Anestezia locala 20. Instalarea unui cateter venos periferic

21. Instalarea benzii hemostatice 22. Toaleta chirurgicala si sutura unei plagi simple

23. Imobilizarea pumnului cu atela gipsata 23. Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (VELPEAU) 24. Imobilizarea genunchiului cu orteza

25. Montarea gulerului cervical 26. Punctia arteriala pentru gazometrie 27. Cateterismul vezical 28. Instalarea sondei nazo-gastrice 29. Paracenteza 30. Punctia lomabara

18 - 21

56 - 58 59 - 65

12. Cateterismul vezical

15. Punctia lomabara 16. Clisma

6 - 11 12 - 17

31. Clisma 32. Spalarea chirurgicala a mainilor. Imbracarea halatului si a manusilor sterile

76 - 79

Cuvânt înainte:

Felicitări pentru reușita dumneavoastră în modulul anului I de abilități în manopere medicale. Absolvenții facultății trebuie să se definească, într-o manieră elitistă, dintre studenții motivați în a deprinde aptitudinile necesare profesiei medicale, prin selectarea celor capabili de a învăța la nivelul pe care îl presupune o instruire universitară. Principiul elitist "doar dintre cei care vor, cei care și pot" nu reprezintă doar criterii restrictive, de excludere, coexistența celor două caracteristici constituind, în același timp, și garanția pentru reușita dumneavoastră profesională, de unde necesitatea asocierii unei evaluării universitare obiective. Învățământul universitar fundamentat științific recunoaște dovezile conform cărora, după vârsta de 18 ani, achiziția cunoștiințelor se poate realiza doar prin activități practice, FĂCÂND deci. În educația pentru profesiile medicale, făcând se relaționează intricat cu activitatea de asistență medicală a pacienților, inclusă în structura anului universitar, majoritar în cadrul practicii de vară. Practica de vară devine astfel intervalul didactic cu potențialul cel mai important în educația dumneavoastră. Este rațiunea eforturilor actuale, la nivel global, în a introduce sistematic, în educația studenților, învățământul prin centre de simulare. Este frecvent adusă în comparație pregătirea piloților de avioane prin simulatoare de zbor, cu diferite situații de aeronautică, astfel încât curba firească de învățare (creșterea capacității profesionale odată cu acumularea de experiență) să se realizeze în situații simulate și nu în cele reale. Experiența acumulată într-o situație extremă, de prăbușire a avionului este extrem de utilă cu condiția ca aceasta să se realizeze într-un simulator și nu într-o condiție reală. Pentru a putea însă interacționa medical cu pacienții, fără a-i pune în pericol (riscul implicării dumneavoastre în transmiterea infecțiilor intraspitalicești printr-o tehnică defectuoasă de spălare a mâinilor, de exemplu), fără a periclita prestigiul halatului alb (prin necunoașterea unor tehnici accesibile de altfel populației largi – determinarea tensiunii arteriale, a glicemiei capilare, de exemplu) fără a risca de a nu fi integrați în activitatea serviciului medical respectiv, ignorați sau chiar respinși, aveți nevoie de un minim de pregătire. Abilitățile sunt considerate, privite, drept aptitudini (îndemânarea, iscusința, priceperea, dibăcia, măiestria) necesare persoanei instruite pentru a i se putea conferi dreptul de a efectua activități specifice profesiei pentru care se instruiește și care să poată fi obiectiv apreciate și certifcate, în cadrul unei evaluări universitare. Abilitățile clinice fundamentale ce au fost propuse instruirii dumneavoastre, ca un echitabil raport între minimul necesar, încărcătură de studiu, infrastructură de dotări și de personal didactic, orar, intenționează configurarea unui fundament de aptitudini de bază care să vă permită în mediul 1

patologiilor chirurgicale, derularea în siguranță și cu eficiență educațională, a interacțiunii medicaldidactice cu pacientul . Spălarea chirurgicală a mâinilor. îmbracarea halatului și a mănușilor sterile. Dispozitivul operator: câmp operator, masa cu instrumentar steril. Incizia unui abces. Anestezia locală. Instalarea unui cateter venos periferic. Instalarea benzii hemostatice. Toaleta chirurgicală și sutura unei plăgi simple. Imobilizarea pumnului cu atela gipsata. Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (VELPEAU). Imobilizarea genunchiului cu orteza. Montarea gulerului cervical. Puncția arterială pentru gazometrie. Cateterismul vezical. Instalarea sondei nazo-gastrice. Paracenteza. Puncția lomabară. Clisma. Un total de 16 proceduri, ce reflectă o bună pondere din activitatea medicală ce poate fi regăsită la nivelul unui serviciu chirurgical, pasibil a se constitui într-o alegere a dumneavoastră ca loc de desfășurare a practicii de vară. Prin sinteza literaturii actualizate, bazată pe dovezi științifice medicale, protocoalele ce v-au fost propuse a le exersa, au fost concepute a cuprinde suita etapelor ce trebuie parcurse, într-o abordare holistică a pacientului, nu ca un purtător de venă, de mușchi fesier etc. ci în întregul său, abordat ca o ființă umană. Etapele protocoalelor combină abilități de comunicare (în inițierea discuției, în identificarea pacientului etc.) aspecte de tehnică (poziționare, geometrie a mișcărilor efectuate, timpi etc) evaluare și consiliere, în succesiunea logică a derulării acestora. Pentru o mai clară înțelegere a celor trei tipuri de informații prezente în ghidul de studiu acestea au fost tehnoredactate distinct. Astfel, acțiunile de efectuat de către dumneavoastră în cadrul manevrei medicale sunt scrise cu o literă de aspect normal, frazele ce constituie dialog cu pacientul au o literă îngroșată iar aspectele explicative sunt exprimate printr-o literă de formă înclinată și dimensiune redusă. Pentru dumneavoastră au fost astfel create un număr de 16 posturi, stații de lucru, care să simuleze condițiile în care veți aplica protocoalele repective, imaginate unei activități într-un grup de trei studenți, în care fiecare dintre dumneavoastră să exersați succesiv rolul de executant al procedurii, pacient și respectiv evaluator. Toate aceste trei postúri, roluri, pe care le veți experimenta, considerăm a fi absolut necesare instruirii dumneavoastre. Deoarece veți percepe protocoalele diferit din postura de executant, a celui ce aplică manevra, , trebuind concret să efectuați etapele prevăzute pentru procedura medicală studiată. O experiență deosebită va fi cea din postura de pacient, percepând consecințele aplicării acestor acțiuni medicale, la nivel emoțional, de comunicare, de posibil disconfort psihic sau chiar fizic (momentul aplicării canulei la nivelul narinelor, puncționarea degetului pentru determinarea glicemiei, de exemplu), asupra cărora veți ști să acordați atenție în interacțiunea dumneavoastră viitoare cu pacienții. Și cu certitudine percepția va fi diferită din postura de evaluator, cu avantajul unei perspective asupra manevrei, identificând dificultățile mai frecvente, punctele critice ale protocolului. O a patra individualitate poate fi prezentă în echipa dumneavoastră. Este vorba tot de un coleg, cu implicare vocațională în didactica educației universitare pentru abilitățile clinice fundamentale, ce își completează propria pregătire printr-o postură de îndrumător, de ghid al dumneavoastă în cadrul protocoalelor, explicându-vă etapele neclare, desfășurarea manevrei etc. 2

Credem în logica unei mai eficiente interacțiuni a dumneavoastră cu un coleg decât cu un profesor, într-o mai productivă capacitate de expresie, de a vă simți mai în largul dumneavoastră în timpul exersării protocoalelor cu un coleg îndrumător decât cu un oficial universitar. Respectul colegial reciproc și normele civilizației autentice vor completa un mediu propice pe de o parte pregătirii dumneavoastră și de asemenea pentru ceea ce înseamnă examenul la modulul de abilități clinice fundamentale, colegii îndrumători fiind cei ce vă vor și evalua la finalul instruirii dumneavoastre. Respectăm astfel și un concept ce vă va domina în viitorul civilizat cariera profesională, acela al peer review-ului, ce statutează importanța aprecierii pe care o obții în rândul comunității profesionale, constituită din colegi și nu din ierarhii limitative. În cadrul programului didactic, întreaga documentație necesar a fi însușită de dumneavoastră, pentru efectuarea manevrelor clinice de bază incluse în curriculă, vă va fi disponibilă sub forma unui ghid de protocoale, în format electronic, disponibil spre descărcare de pe platforma de e-learning a U.M.F. "Gr. T. Popa" Iași precum și pe suport de hârtie, sub forma acestei cărți. În cadrul evaluării dumneavoastre de la examen, nici o altă noțiune, în afara celor expuse în acest ghid, nu vi se va solicita spre a fi cunoscută, deși prin structura noastră academică considerăm ca benefică, în pregătirea profesională, consultarea a cât mai multe surse bibliografice autorizate. Limitarea, într-o anumită măsură, a informațiilor solicitate dumneavoastră pentru evaluare se justifică doar prin interesul constituirii unui examen clar definit, fără elemente surpriză pentru dumneavoastră, în intenția implementării unui instrument obiectiv de ierarhizare a performanței de studiu și a gradului de competență în efectuarea manevrelor de bază din asistența medicală fundamentală. Accesul la informațiile necesare reprezintă doar o componentă din necesarul unui program eficient de învățare. Procesul didactic, în viziunea noastră, necesită deopotrivă aplecare pentru explicarea noțiunilor propuse spre învățare și de asemenea exersarea practică a protocoalelor. Sistemul educațional pe care îl propunem conține astfel, într-un sistem modular derulat în 14 ore didactice per student, perioade intercalate de prelegeri, cu explicarea protocoalelor, și activitate aplicată, practică, utilizând, în maniera anterior descrisă, condițiile de simulare ale centrului de abilități clinice fundamentale, creat în cadrul universității. Exersarea protocoalelor presupune optim cunoașterea teoretică a acestora anterior momentului efectuării lor în condițiile centrului de simulare. În această rațiune, o testare scrisă din aceste noțiuni este programată la un interval de minim o săptămână de la furnizarea documentației de studiu aferente și de la o prelegere explicativă inițială. O a doua întâlnire cu scop explicativ, colocvial este considerată de noi ca utilă, după primul dumneavoastră contact cu centrul de abilități, în cursul săptămânii de derulare a activității aplicate, într-o componență restrânsă doar la grupele implicate la momentul respectiv în modulul de abilități clinice fundamentale. Moment de conlucrare didactică, în care există deja achiziția cunoștiințelor teoretice, un minim nivel de explicații și o inițială experiență în cadrul centrului de abilități, de care să beneficieze stagiile din zilele ulterioare de la centrul de simulare.

3

Pentru o bună evidență a parcursului dumneavoastră în cadrul centrului de abilități, o fișă de stagiu a fost concepută, parcurgerea practică a fiecărui protocol din abilitățile propuse fiind certificată de către colegii dumneavoastră îndrumători prin ștampilarea rubricii corespunzătoare. Pentru evaluarea dumneavoastră obiectivă, restricții de timp, de resurse materiale și umane ne împiedică să vă evaluăm gradul de performanță în efectuarea tuturor protocoalelor incluse în curriculă, cum considerăm că ar fi fost riguros și edificator. Vom testa așadar aleator achiziția de abilități pentru doar două din protocoalele studiate, rezultatul extrapolându-l pentru întreaga dumneavoastră performanță în a a executa manevrele asistenței medicale de bază, cu riscurile sub- sau supra-aprecierii nivelului dumneavoastră real de competență. Caracterul de aleator și prin aceasta de nepărtinitor, este asigurat prin modul de derulare a examenului. Primii 16 studenți examinați extrag câte un număr de ordine formând astfel perechile de examen structurate aleator (numărul 1 cu numărul 2, 3 cu 4, 5 cu 6, 7 cu 8 ș.a.m.d.). Apoi perechile sunt trecute într-un caiet și fiecare component al echipei extrage câte un subiect. Fiecare student din perechea respectivă va avea astfel de efectuat două din protocoalele de examen, cel extras de el precum și cel extras de colegul său de echipă, în care, alternativ, fiecare va juca rolul de executant, cu partenerul de pereche în rol de pacient și pe cel de pacient, pentru a permite colegului său efectuarea manevrei. Completarea fișelor specifice de evaluare conform cu performanța individuală de realizare a protocolului, va fi atributul unei echipe formate din doi dintre colegii evaluatori. Desemnarea acestora pentru a evalua un anumit protocol din curriculă se realizează tot prin tragere la sorți, în prezența dumneavoastră, imediat după formarea perechilor de studenți, înainte deci de extragerea subiectului de efectuat. Efectuarea fiecărei manevre va fi evaluată simultan de ambii colegi îndrumători evaluatori, independent, aceștia poziționându-se fizic de o parte și de cealalta a dumneavoastră, pentru a vă garanta că nu se influențează reciproc în punctarea fiecărei etape de protocol. Ghidul de studiu pe suport de hârtie prevede existența anexată a fișelor de evaluare în format autocopiativ, ceea ce vă va permite la finalul examinării să vă calculați și singuri punctajul obținut, să identificați sau chiar să contestați etapele în care ați fost depunctați. O dimensiune asociată, de majoră împortanță pentru actul didactic pe care încercăm vi-l furnizăm, este reprezentată de formarea dumneavoastră în convingerea că rezultatele pe care le obțineți profesional sunt determinate doar de performanța dumneavoastră. În acest sens, un sistem de înregistrare audiovizuală a probei de examen este previzionat a exista, pentru a putea clarifica toate eventuale îndoieli de evaluare. Punctajul obținut prin sumarea punctajelor fiecărei etape a protocolului permite apoi exprimarea procentuală a gradului de performanță în efectuarea manevrei, așa cum a fost aceasta cotată de fiecare din cei doi evaluatori. Procentajul final al probei reprezintă media aritmetică a procentajului acordat de cei doi evaluatori, cu o transpunere în notă conform algoritmului: …….. ≥ 90% = 10; 80 ≤ …….. ˂ 90% = 9; 75 ≤ …….. ˂ 80% = 8; 70 ≤ …….. ˂ 75% = 7; 65 ≤ …….. ˂ 70% = 6; 60 ≤ …….. ˂ 65% = 5; 40 ≤ …….. ˂ 60% = 4; 20 ≤ …….. ˂ 40% = 3; 10 ≤ …….. ˂ 20% = 2; ……˂ 10% = 1; 4

Un procentaj de realizare a protocolului de sub 60% reflectă în fapt lipsa abilității de a efectua acea manevră. Examenul fiind unul de eșantion, această concluzie trebuie extinsă la toate protocoalele din curriculă și recomandarea de a relua pregătirea în vederea îmbunătățirii cunoștințelor și a performanței execuției, adresată studentului în cauză. Reevaluarea va fi posibilă la o dată ulterioară, conform programării structurii anului universitar. Însă studenților care reușesc să își completeze abilitățile de bază în manopere medicale cu cele chirurgicale le garantăm un bun fundament pe care mai apoi pot clădi eficient performanța profesională. Cu multă încredere în potențialul dumneavoastră, Autorii

5

Spălarea chirurgicală a mâinilor; Imbrăcarea halatului şi a mănuşilor sterile Spălarea chirurgicală a mâinilor Încă de la Hipocrate (sec V-IV î.e.n.) pregătirea actului chirurgical includea, din partea chirurgului, spălarea mâinilor (la momentul acela numai cu apă). Astăzi, pentru a respecta regulile de asepsie şi antisepsie, se utilizează o serie întreagă de etape pe care le urmează chirurgul în vederea pregătirii actului operator. Blocul operator include: - filtru - care este prima încăpere a blocului operator. Aici chirurgul îşi schimbă îmbrăcămintea cu o alta curată. - spălătorul – locul unde chirurgul îşi spală mâinile - sala de operaţie – locul în care se desfăşoară intervenţia chirurgicală - sala de pre şi postanestezie Chirurgul după ce îşi schimbă îmbrăcămintea în filtru, îşi pune boneta, masca (astfel încât să acopere atât gura cât şi nasul) şi uneori ochelari de protecţie, mergând apoi să-şi spele mâinile (fig. 1).

fig. 1 echipamentul pe care chirurgul trebuie să-l îmbrace înainte de a se spăla - acoperirea capului cu bonetă, iar masca acoperă gura şi nasul

Mâinile se spală folosind nişte dispozitive tip chiuvetă de unde curge apă sterilă, care pot fi deschise şi închise cu ajutorul cotului, piciorului (cu pedală) sau care au fotocelulă. De cele mai multe ori se foloseşte săpunul de betadină. Această soluţie, la rândul ei, este depozitată într-un recipient acţionat deasemenea cu cotul sau prin fotocelulă. Toate aceste dispozitive sunt concepute astfel pentru ca să nu fie necesară utilizarea mâinilor şi implicit contaminarea lor în timpul spălării (fig. 2-3).

fig. 2 robinet şi recipient pentru

fig. 3 recipient pentru betadină cu fotocelulă

6

săpun acţionat cu cotul

Vor fi folosite periuţe şi bureţi pentru o mai bună spălare a degetelor şi unghiilor. Spălarea propriu-zisă are mai multe etape: - Spălarea mâinilor şi a antebraţelor (până la cot) timp de 2-3 minute (fig. 4) - Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului - Reluarea aceluiaşi procedeu la nivelul mâinilor şi până în treimea medie a antebraţului (insistând de fiecare dată la degete utilizând periuţa şi buretele) - Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului - Ultima spălare (a treia) a mâinilor şi antebraţelor până în porţiunea distală - Clătirea pentru îndepărtarea săpunului În timpul spălării chirurgul va acţiona atât dispozitivul pentru apă cât şi cel pentru săpun cu ajutorul cotului, piciorului sau fotocelulei. În timpul spălării nu se va atinge de nici unul dintre obiectele care îl înconjoară. Dacă acest lucru se întâmplă va relua spălarea de la început (fig 5).

fig. 4 spălarea

fig. 5 acţionarea cu cotul a recipientului cu betadină

Numărul spălărilor şi durata acestora va depinde şi se substanţa utilizată. Astăzi există o multitudine de substanţe folosite pentru spălatul mâinilor, care trebuie foarte bine cunoscute. După terminarea procesului de spălare mânile nu vor mai fi lăsate în jos, pentru a se evita scurgerea apei restante pe mâini, acesta trebuind să se scurgă către cot (evitând contaminarea zonelor deja dezinfectate) (fig. 6).

fig. 6 menţinerea mâinilor în poziţie elevată.

Apa restantă se scurge la nivelul cotului După spălare, mâinile vor fi dezinfectate şi cu alcool sanitar. 7

Doar după ce toate etapele expuse mai sus au fost parcurse chirurgul poate îmbrăca halatul şi mănuşile sterile în vederea intervenţiei chirurgicale. Înainte de a îmbrăca halatul chirurgul se şterge pe mâini cu seveţelele sterile care se află în pachetele cu halate (cele de unică utilizare). Poate fi folosită şi o compresă sterilă care îi va fi dată de către ajutor fără a-l atinge.

Imbrăcarea halatului şi a mănuşilor sterile Halatul se desface fără să se atingă de haine şi se îmbracă mânecile, după care un ajutor va trage complet halatul şi î-l va lega la spate. Acest mod de îmbrăcare se utilizează în cazul folosirii halatelor de pânză care se sterilizează după fiecare utilizare. În cazul folosirii halatelor de unică utilizare îmbrăcarea se face de către un ajutor, iar legarea halatului se face de către cel care se îmbracă (fig. 6 -9).

fig. 6 desfacerea halatului

fig. 8 îmbrăcarea mânecilor

fig. 7 pregătirea halatului pentru a fi îmbrăcat

fig. 9 legarea cordonului de către un ajutor

După ca chirurgul este îmbrăcat steril se îmbracă mănuşile. Acest timp poate fi făcut în două moduri : fără ajutor sau cu ajutor. În primul caz se începe cu prinderea mănuşii de manşeta îndoită (pe interiorul acesteia) şi se îmbracă mâna dreaptă. Se prinde apoi cu mâna dreaptă mănuşa stângă pe faţa sa externă (pe sub manşetă) şi se trage pe mână după care se ridică peste manşeta halatului. Se ridică apoi şi manşeta mănuşii stângi peste halat (fig. 10-13).

8

fig. 10 îmbrăcarea primei mâini

fig. 12 ridicarea manşetei primei mănuşi îmbrăcate

fig. 11 apucarea celei de a doua mănuşi

fig. 13 ambele mâini cu mănuşi

În cel de-al doilea caz ajutorul ia mănuşa dreaptă şi o desface astfel încât operatorul să poată introduce mâna dreaptă direct în ea, ridicând-o în continuare peste manşeta halatului. Apoi acelaşi procedeu se utilizează pentru mâna stângă. După îmbrăcarea ambelor mănuşi operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor. În cele mai multe cazuri este utilizată prima variantă.

9

Spalarea chirurgicala a mainilor; imbracarea halatului si a manusilor sterile 0 1 1.

Elementele componente ale blocului operator sunt: filtru, spălător, sală de operaţie, sală de pre şi post anestezie

2.

Chirurgul poate să înceapă spălarea mâinilor, după ce la filtru şi-a shimbat îmbrăcămintea şi şi-a acoperit capul cu o bonetă, şi-a pus masca, care îi va acoperi gura şi nasul. Uneori îşi va pune ochelari de protecţie, lampă frontală, lupe, etc Acţionarea robinetului pentru apă sterilă şi a dispozitivului cu săpun de betadină se va face cu cotul, piciorul sau prin intermediul fotocelulei

3. 4.

În timpul spălării chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur

5.

Spălarea va fi în trei paşi: mai întâi spălarea mâinilor şi a antebraţelor până la cot timp de 2-3 min., urmată de clătirea cu apă sterilă.

6.

Reluarea aceluiaşi procedeu la nivelul mâinilor şi până în treimea medie a antebraţului (insistând de fiecare dată la degete utilizând periuţa şi buretele) Clătirea cu apă sterilă până la îndepărtarea completă a săpunului Ultima spălare (a treia) a mâinilor şi antebraţelor până în porţiunea distală Clătirea pentru îndepărtarea săpunului

7.

8.

Pentru o bună spălare a degetelor şi unghiilor se vor utiliza periuţe şi bureţi

9.

Timpul fiecărei etape de spălare şi numărul acestora va varia în funcţie de substanţa utilizată pentru spălare

10. După spălare mâinile nu vor mai lăsate în jos, evitându-se scurgerea apei restante şi contaminerea zonelor deja spălate. Apa se va scurge către cot 11. Spălarea va fi urmată de dezinfecţia cu alcool sanitar 12. Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie. 13. Doar după ce urmează etapele spălării mânilor chirurgul va putea îmbrăca halatul şi mănuşile sterile (se poate şi şterge pe mâini cu un şerveţel sau compresă sterilă înainte de a lua halatul) 14. Halatul se va desface fără a fi atins de hainele personale sau de oricare alt obiect sau persoană existente în vecinătatea sa 15. Se vor îmbrăca mânecile după care un ajutor va completa îmbrăcarea şi î-l va lega la spate (pentru halatele din material textil care sunt spălate şi sterilizate după fiecare utilizare) 16. În cazul halatelor de unică utilizare chirurgul se va îmbrăca singur doar cu un minim ajutor la legatul halatului 17. Îmbrăcarea mănuşilor poate fi făcută fără ajutor (metoda cea mai utilizată la noi) sau cu ajutor

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 4 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 4 10

18. Se începe prin prinderea măuşii de manşeta îndoită (pe interiorul acesteia) şi se îmbracă mâna stângă. Se prinde apoi cu mâna stângă mănuşa dreaptă pe faţa sa externă (pe sub manşetă) şi se trage pe mână după care se ridică peste manşeta halatului. Se ridică apoi şi manşeta mănuşii drepte peste halat (ordinea îmbrăcării mănuşilor poate fi şi în funcţie de obişnuinţa chirurgului) 19. În cel de-al doilea caz ajutorul ia mănuşa dreaptă şi o desface astfel încât operatorul să poată introduce direct în ea, ridicând-o în continuare peste manşeta halatului. Apoi acelaşi procedeu se utilizează pentru mâna stângă. 20. După îmbrăcarea ambelor mănuşi operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor. 21. După ce urmează toatele etapele spălării mâinilor, a îmbrăcării halatului şi mănuşilor sterile, chirurgul poate începe interveţia chirurgicală

0 1 5

0 1 4 0 1 4 0 1 4

Punctaj total 100

1 % 2 % 3 % Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

11

Dispozitivul operator: Câmp operator, masa cu instrumentar steril; Incizia unui abces Câmpul operator Câmpul operator este reprezentat de zona anatomică unde urmează a avea loc intervenţia chirurgicală, aceasta fiind izolată cu câmpuri sterile. Pregătirea preoperatorie include curăţirea mecanică a tegumentelor cu apă şi săpun în seara de dinaintea operaţiei, urmată de îndepărtarea părului şi îmbrăcarea unei lenjerii curate. După poziţionarea pacientului pe masa de operaţie se pregăteşte câmpul operator. Acestă manevră începe cu badijonarea cu betadină. Badijonarea se face în trei etape şi anume: - Se începe cu o badijonare largă, la distanţă de zona unde urmează a fi plasată incizia. Dacă tegumentele sunt curate, neexistând leziuni cu conţinut purulent, badijonajul se face din centru către periferie. Dacă există leziuni infectate sau intervenţia se desfăşoară la nivelul unor orificii contaminate (ex. anus), atunci se începe a se badijona de la periferie către centru (zona murdară), evitându-se astfel o eventuală contaminare - a doua badijonare se face pe o suprafaţă a cărei margini să fie la circa 2-3 cm de prima - cea de a treia se va face până la 2-3 cm de cea de a doua. După ce badijonarea cu betadină (sau alcool iodat sau alcool 70 grade în cazul celor alergici la iod) se va izola cu câmpuri sterile. Acestea vor fi ancorate între ele cu pense pentru fixat câmpuri (raci). În cazul câmpurilor de unică utilizare, acestea sunt prevăzute cu benzi adezive, astfel încât pregătirea câmpului operator devine mai facilă (fig. 1).

Fig. 1 câmp operator

Câmpul operator, masa de operaţie şi operatorii nu vor veni în contact, pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale, cu nici un obiect sau persoană, aflate în sala de operaţie, care nu sunt sterile, respectiv, îmbrăcate steril.

Masa cu instrumentar steril Instrumentele (sterile) necesare unei intevenţii chirurgicale vor fi aşezate pe o masă separată de cea pe care este aşezat pacientul, cu posibilitatea de a fi mobilizată. Această masă va fi acoperită de un câmp steril. Pe acest câmp vor fi puse în ordine intrumentele necesare operaţiei, astfel încât să fie găsite cu uşurinţă în orice moment pe parcursul intervenţiei. Fiecare operator poate avea o preferinţă personală în ceea ce priveşte ordinea instrumentelor pe masă (de preferat să fie de fiecare dată aceeaşi). Pe masă se vor pune atât instrumentele chirurgicale propriu-zise (bisturiu, foarfece, pense, portac) cât şi material moale (comprese), recipient pentru anestezic (în cazul anesteziei locale), alte recipiente de tipul tăviţei renale, pensa mono sau bipolară, etc. Tot pe masa de operaţie pe parcursul operaţiei se va pune, de către asistenta de sală, alte materiale utile la un anumit moment operator (fire de 12

sutură, drenuri, etc.). După fiecare utilizare, instrumentele vor fi reaşezate la locul lor iniţial, pentru a fi uşor de găsit şi pentru a se evita pierderea timpului pentru depistarea lor pe masa de operaţie (fig. 2).

Fig. 2 masă cu instrumentar steril

Masa de operaţie nu va fi atinsă de nici una dintre persoanele prezente în sala de operaţie care nu sunt îmbrăcate steril, pe tot parcursul desfăşurării intervenţiei chirurgicale.

Incizia unui abces Ce este un abces? Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile vecine. Are o zonă centrală, fluctuentă cu tegumentele vecine inflamate, calde de culoare roşie. Cauzele apariţiei unui abces - existenţa unei soluţii de continuitate prin care pătrund bacteriile în piele şi ţesutul celular subcutanat - suprainfectarea unei formaţiuni chistice - sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determină scăderea imunităţii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc. Simptomatologie - prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ bine delimitată - căldură locală - edem perilezional - fluctuenţă la palpare - uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale Localizare - oriunde pe suprafaţa corpului Diagnostic Diagnosticul se pune pe examenul clinic al pacientului Tratament - incizie - drenaj Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi a asigura drenajul cavităţii restante. În vederea pregătirii pacientului pentru incizarea unui abces trebuie făcute următoarele: - mai întâi o scurtă anamneza. - pacientul va fi întrebat de când are acea leziune, dacă este în legătură cu un traumatism (înţepătură), - simptomatologie generală (febră, frisoane) - evaluarea simptomatologiei locale - vor fi decelate eventualele tare asociate, - identificarea unor tratamente cronice - dacă există alergii la medicamente sau dacă a mai făcut şi alte operaţii, în antecedente, la care s-a utilizat anestezie locală.

13

Pacientul va fi informat despre diagnosticul pus şi detalii în ceea ce priveşte tratamentul. I se vor aduce la cunoştinţă etapele intervenţiei: pregătirea câmpului operator, anestezia locală, incizia, îngrijirea postoperatorie. Pregătirea preoperatorie va consta în: - pregătirea câmpului operator după instalarea pacientului pe masa de operaţie în poziţia în care expunerea zonei de operat să fie cea mai bună. - îndepărtarea pilozităţii existente în zona respectivă. - badijonajul câmpului operator cu o soluţie de betadină conform etapelor prezentate mai sus. - amplasarea câmpurile sterile pentru izolarea câmpului operator. Pacientul va fi informat cu privire la anestezie, la ceea ce va simţi astfel încât eventualele emoţii să fie îndepărtate. Se va face apoi anestezia (după o prealabilă testare la anestezic). Acesta constă într-o injecţie, de cele mai multe ori cu xilină 0,5- 1% (conform regulilor prezentate la Cap. Anestezia locală). După instalarea anesteziei se va practica: - incizia abcesului, după o eventuală repetare a badijonării cu betadină. Atunci când abcesul este destul de mare şi presupunem a avea o cantitate destul de mare de secreţie purulentă, va fi pregătită şi o tăviţă renală care va fi ţinută astfel încât întregul conţinut al abcesului să se scurgă în ea, evitându-se astfel murdărirea câmpurilor. Incizia va fi plasată pe zona de maximă fluctuenţă, în axul lung al colecţiei. Se lasă apoi să se exteriorizeze conţinutul purulent, exprimându-se apoi, cu ajutorul unor comprese, secreţiile restante (fig. 3). - Incizia trebuie să fie suficient de mare astfel încât să se evite închiderea rapidă a plăgii - Cu ajutorul unui beţişor de cultură se va recolta secreţie pentru examen bacteriologic şi se va solicita antibiograma. - Se evacuează tot conţinutul abcesului - Pentru a ne asigura că s-au evacuat toate reziduurile, ne ajutăm de două comprese şi exprimăm conţinutul apăsând pe marginile inciziei - se spală abundent cu apă oxigenată şi soluţie de betadină, urmată de limpezirea cu ser fiziologic. - Se verifică cavitatea pentru a nu mai rămâne detritusuri şi se va face o hemostază atentă prin ligaturare sau electrocoagulare. - Se va repeta lavajul cu apă oxigenată. - Se va drena cavitatea restantă. - Uneori, cînd cavitatea restantă este mare se lasă o meşă - Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta în administrarea de antibiotice, antalgice şi antiinflamatorii.

Fig. 3 incizarea unui abces cu evacuarea conţinutului purulent

Îngrijirea postoperatorie - monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului. - pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină. - se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine leziunii. 14

Incizia unui abces 1.

Câmpul operator este reprezentat de zona anatomică unde urmează a avea loc intervenţia chirurgicală, aceasta fiind izolată cu câmpuri sterile

2.

După poziţionarea pacientului pe masa de operaţie se pregăteşte câmpul operator. Acestă manevră începe cu badijonarea cu betadină

3.

Se începe cu o badijonare largă, la distanţă de zona unde urmează a fi plasată incizia. Dacă tegumentele sunt curate, neexistând leziuni cu conţinut purulent, badijonajul se face din centru către periferie. Dacă există leziuni infectate sau intervenţia se desfăşoară la nivelul unor orificii contaminate (ex. anus), atunci se începe a se badijona de la periferie către centru (zona murdară), evitându-se astfel o eventuală contaminare; a doua badijonare se face pe o suprafaţă a cărei margini să fie la circa 2-3 cm de prima; cea de a treia se va face până la 2-3 cm de cea de a doua. După ce badijonarea cu betadină (sau alcool iodat sau alcool 70 grade în cazul celor alergici la iod) se va izola cu câmpuri sterile.

4. 5.

6.

7. 8.

0 1

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 5

Câmpurile sterile vor fi ancorate între ele cu pense pentru fixat câmpuri (raci). În cazul câmpurilor de unică utilizare, acestea sunt prevăzute cu benzi adezive, astfel încât pregătirea câmpului operator devine mai facilă. Câmpul operator, masa de operaţie şi operatorii nu vor veni în contact, pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale, cu nici un obiect sau persoană, aflate în sala de operaţie, care nu sunt sterile, respectiv, îmbrăcate steril Instrumentele (sterile) necesare unei intevenţii chirurgicale vor fi aşezate pe o masă separată de cea pe care este aşezat pacientul, cu posibilitatea de a fi mobilizată.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

Această masă va fi acoperită de un câmp steril.

Pe acest câmp vor fi puse în ordine intrumentele necesare operaţiei, astfel încât să fie găsite cu uşurinţă în orice moment pe parcursul intervenţiei. Fiecare operator poate avea o preferinţă personală în ceea ce priveşte ordinea intrumentelor pe masă. 8. Pe masă se vor pune atât instrumentele chirurgicale propriu-zise (bisturiu, foarfece, pense, portac) cât şi material moale (comprese), recipient pentru anestezic (în cazul anesteziei locale), alte recipiente de tipul tăviţei renale, pensa mono sau bipolară, etc. 10. Tot pe masa de operaţie pe parcursul operaţiei se va pune, de către asistenta de sală, alte materiale utile la un anumit moment operator (fire de sutură, drenuri, etc.). 9.

0 1 5 0 1 5 0 1 5

11. După fiecare utilizare, instrumentele vor fi reaşezate la locul pentru a fi uşor de găsit şi pentru a se evita pierderea timpului pentru depistarea lor pe masa de operaţie. 12. Masa de operaţie nu va fi atinsă de nici una dintre persoanele prezente în sala de operaţie care nu sunt îmbrăcate steril, pe tot parcursul desfăşurării intervenţiei chirurgicale. 13. Abcesul este o colecţie purulentă localizată, bine delimitată de ţesuturile vecine. Are o zonă centrală, fluctuentă cu tegumentele vecine edemaţiate, calde, de culoare roşie.

0 1 5 0 1 5

14. Cauzele apariţiei unui abces -existenţa unei soluţii de continuitate prin care pătrund bacteriile în piele şi ţesutul celular subcutanat -suprainfectarea unei formaţiuni chistice -sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determină scăderea imunităţii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc. 15. Simptomatologie -prezenţa unei zone de culoare roşie, dureroasă spontan şi la palpare, relativ bine

0 1 5 15

delimitată -căldură locală -edem perilezional -fluctuenţă la palpare -uneori şi semne generale de tip febră, frisoane, alterarea stării generale 16. Localizare -oriunde pe suprafaţa corpului

0 1 5 0 1 5 0 1 5

17. Diagnostic Diagnosticul se pune pe examenul clinic al pacientului 18. Tratament - incizie - drenaj Incizia unui abces are scopul de a evacua conţinutul acestuia şi a asigura drenajul cavităţii restante. 19. Pregătirea pacientului

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

20. Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va opera astăzi. Se va motiva indicaţia operaţiei şi eventual consecinţele refuzului pacientului de a fi operat 21. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.............................. Şi data naşterii............................Mulţumesc. 22. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii. Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde urmează să realizăm......................( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. ) 23. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce intervenţie, când, sub ce fel de anestezie).

0 1 5

24. Evaluarea terenului pacientului: Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la anestezic ? 25. Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local. 26. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi eventual pulsoximetru

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

27. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în periferie. 28. Se instalează pacientul pe masa de operaţie într-o poziţie care să permită cel mai bun abord al zonei de operat 29. Se pregăteşte câmpul prin badijonare cu betadină ţinând cont de faptul că zona de operat este una infectată. Badijonările cu betadină se vor face de la periferie către centru 30. Se pun câmpuri sterile pentru izolarea câmpului operator

0 1 5 0 1 5

31. Masa de operaţie se face urmând etapele menţionate la capitolul corespunzător.

16

32. După instalarea anesteziei se practică o incizie în zona de maximă fluctuenţă. Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel încât să se evite închiderea precoce a plăgii 33. Se va recolta secreţie din plagă pentru examenul bacteriologic şi antibiogramă, culturi aerobe, anaerobe şi fungi.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

34. Se va utiliza o tăviţă renală în care se va colecta tot conţinutul purulent care se evacuează de la nivelul abcesului . 35. Se va exprima conţinutul restant 36. Se lavează abundent cu apă oxigenată şi betadină, după care se limpezeşte cu ser fiziologic 37. Se verifică cavitatea, excizându-se eventualele detritusuri şi se va verifica hemostaza 38. Se repetă lavajul cu apă oxigenată şi betadină. Se drenează. Uneori, când cavitatea restantă este mare se lasă o meşă 39. Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta în administrarea de antibiotice, antalgice şi antiinflamatorii. 40. Îngrijirea postoperatorie -monitorizarea zilnică a stării generale a pacientului. -pansamente zilnice în cursul cărora se va lava cu apă oxigenată şi betadină. -se apreciază zilnic starea tegumentelor vecine leziunii. Punctaj total 200 1 2 3 Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

17

0 1 5

% % %

Anestezia locală Manevra obligatorie pentru efectuarea unei intervenţii chirurgicale simple, anestezia locală presupune injectarea unei soluţii anestezice în aria plăgii ce urmează a fi prelucrate chirurgical şi în vecinătatea acesteia. Materiale necesare: mănuşi sterile, mască, bonetă, seringi şi ace sterile, anestezic, comprese sterile, alcool sanitar, doua câmpuri sterile. Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea anesteziei locale vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile). Utilizarea anestezicului va fi precedată obligatoriu de testarea sensibilităţii la substanţa anestezică. Aceasta se realizează prin injectarea intradermică pe faţa anterioară a unui antebraţ a două substanţe: substanţă martor (de obicei ser fiziologic) şi substanţa utilizată ca anestezic (xilină, bupivacaină, etc.).

18

Anestezia locală 1.

0

1

Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire, 0 1 respiraţii) funcţii vitale păstrate □ ; stop cardiorespirator □

2.

3.

4.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina astăzi. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... Şi data naşterii............................Mulţumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii. Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde urmează să realizăm.......................( drenajul unei colecţii, toaleta plăgii, etc. ) Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ? (scurtă anamneză: ce

6.

7.

Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum şi existenţa medicaţiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix, etc.) pentru determinarea riscului de sângerare prelungită . Evaluarea terenului pacientului: Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la anestezic ? Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient în decubit dorsal, cu antebraţul extins sprijinit pe masa de operaţie sau suport de mână.

8.

Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi pulsoximetru. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în periferie.

9.

Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie.

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

intervenţie, când, sub ce fel de anestezie).

5.

max

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

10. Pregătirea seringilor cu anestezic şi soluţie martor: se montează acele la două seringi de

2 ml; se aspiră în fiecare seringă substanţa anestezică respectiv ser fiziologic ca martor; se etichetează fiecare seringă (lipim o bandă de leucoplast pe fiecare şi notăm de ex. xilină respectiv SF). 11. Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontaminează tegumentul de pe faţa anterioară a antebraţului pe care se face testarea; vom înlocui acele cu care am aspirat substanţele din fiole cu ace noi, sterile, pentru injectare. 12. Injectarea: se injectează intradermic fiecare substanţă la distanţă de câţiva cm una de alta.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

13. Se notează cu un marker punctele respective (de ex. xilină, SF). 14. Vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local. Dacă reacţiile sunt identice

(papule de 0,5 – 1 cm, cu eritem minim sau absent) rezultă că pacientul nu este alergic la anestezicul de utilizat. În caz contrar (papulă de câţiva cm, eritem cu tendinţă de extensie la zonele vecine) vom testa sensibilitatea la o altă substanţă sau vom solicita o altă formă de anestezie de la medicul anestezist. 15. Informarea pacientului cu privire la reacţia sa la substanţa testată: Nu sunteţi alergic la........................deci putem efectua anestezia locală sau Sunteţi alergic la...............................deci este necesar să repetăm testarea pentru altă substanţă.

0 1 5

19

16. Pregătirea zonei de anesteziat: Vă voi spăla tegumentele în jurul plăgii, apoi vom

17.

18.

19.

20.

0 1 5

utiliza un săpun care conţine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeaşi zonă. Aţi mai utilizat vreodată compuşi pe bază de iod ? Sunteţi alergic la iod ? ( dacă răspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o altă substanţă). Este posibil să vă usture puţin la nivelul marginilor plăgii. Pregătirea câmpului operator / zonei în care urmează să facem anestezia locală: se realizează toaleta tegumentelor din vecinătatea plăgii cu apă sterilă şi săpun lichid, urmată de degresare cu alcool. După caz, vom îndepărta firele de păr pe o arie de câţiva cm în jurul plăgii, utilizând o lamă sterilă (lamă de bisturiu). Decontaminarea cu betadină şi marcarea câmpului în care se va face anestezia: cu o pensă sterilă vom manevra o compresă îmbibată în betadină şi vom badijona tegumentele din jurul plăgii, fără a atinge marginile sau aria plăgii (întrucât pacientul nu este încă anesteziat) şi vom asigura un câmp steril cât mai larg, proporţional cu amploarea intervenţiei pe care estimăm că o vom realiza. Vom îmbrăca mânuşi sterile. Vom instala pe masa de operaţie un câmp steril, în timp ce pacientul menţine antebraţul în aer (pentru a nu desteriliza regiunea proaspăt marcată cu betadină) sau un ajutor va menţine în această poziţie antebraţul, susţinând de la nivelul braţului. Aşezarea pe masă a antebraţului (aria marcată cu betadină). Vom izola această arie de restul corpului utilizând un al doilea câmp steril.

0 1 5 0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 5

21. Pregătirea materialelor necesare pe câmpul steril: ajutorul va desface şi ne va prezenta,

fără a atinge, o seringă şi două ace sterile, va aşeza comprese sterile pe câmpul operator (utilizând pensa de servit sterilă). 22. Ajutorul va desface fiola de anestezic şi o va prezenta operatorului (fără a-i atinge marginile) pentru a aspira substanţa utilizată ca anestezic.

0 1 5 0 1 5

23. Operatorul va urmări permanent corectitudinea execuţiei acestor manevre. Va cere să

citească pe recipientul din care se aspiră anestezicul: denumirea completă a substanţei active, concentraţia, termenul de valabilitate. 24. Operatorul va monta la seringă acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea de substanţă anestezică.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

25. Introducerea acului de aspirat, fără a atinge marginile fiolei, şi aspirarea substanţei. 26. Operatorul va înlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu celălalt ac steril, aflat pe

câmpul operator, destinat injectării. Va elimina bulele de aer din seringă înaintea injectării. 27. Informarea pacientului: Urmează o înţepătură în vecinătatea plăgii (Atenţie: nu se înţeapă în marginile plăgii, întrucât aceasta se consideră contaminată, şi putem dispersa eventualele bacterii către ţesuturile sănătoase). Veţi simţi o uşoară usturime la injectare, care va

dispărea progresiv, instalându-se anestezia. 28. Injectarea: cu mâna stângă operatorul realizează un pliu cutanat în vecinătatea plăgii, iar

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

cu mâna dreaptă, utilizând seringa cu anestezic, va înţepa tegumentele la baza pliului, orientând acul seringii paralel cu acestea. 29. Se aspiră uşor, pentru a identifica o eventuală puncţie a unui vas superficial. Dacă la aspirare obţinem sânge retragem uşor acul şi aspirăm din nou. 30. Se injectează lent substanţa în stratul profund pe toată aria paralelă cu marginea plăgii

şi apoi superficial. 31. Se aspiră din nou înainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea manevrei,

apoi se scoate acul din ţesuturi, şi cu mâna stângă vom aplica o compresă sterilă peste locul puncţiei şi vom apăsa uşor. Se acoperă acul seringii cu protecţia din plastic. 20

32. Vom aştepta câteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevaluează: TA, puls,

0 1 5 0 1 5

sat O2. 33. Acum vom verifica dacă s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o compresă cu

ser fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziată şi va întreba pacientul: Ce simţiţi acum ? Cald sau rece ? (dacă anestezia s-a instalat, pacientul nu poate preciza cu certitudine). 34. Operatorul va atinge cu acul sau vârful bisturiului zona anesteziată şi va întreba: Ce simţiţi acum ? Durere, înţepătură, usturime ? (dacă anestezia s-a instalat, pacientul nu

0 1 5 0 1 5

trebuie să simtă decât atingere sau presiune).

35. Pe tot parcursul testării modului de instalare a anesteziei operatorul va urmări pe

monitor sau pulsoximetru valoarea frecvenţei cardiace care se corelează cu senzaţia de durere: durerea se asociază cu tahicardie. 36. Este normal să simţiţi: atingere, presiune, tracţiune, vibraţii, în timp ce lucrăm. Nu trebuie să simţiţi: durere, înţepătură, arsură. În acest caz vă rugăm să ne anunţaţi şi vom completa anestezia. 37. Această anestezie va mai dura încă 30 – 60 de minute după terminarea intervenţiei (în raport cu substanţa anestezică utilizată). După ce efectul anesteziei va trece puteţi utiliza un antalgic pentru calmarea durerii. (dacă intervenţia chirurgicală s-a efectuat pe

0 1 5 0 1 5

membrul toracic, pacientul va menţine membrul în poziţie elevată şi va aplica local pungă cu gheaţă).

38. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv.

0 1 5

mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, puls, în această poziţie. Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Vă este greaţă ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, în cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexulă o cantitate de 200 -300 ml SF). 39. Se reevaluează TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon sau în sala pentru supravegherea pacientului postoperator. 40. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) se depozitează în recipientul special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului moale. Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se notează recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun. Punctaj total 200

0 1 5 0 1 5

1 2 3

% % %

Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

21

Perfuzia intravenoasă 0 1

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale ( prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator □ Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru recoltare Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina astăzi. Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................ Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC Vă voi administra la nivelul venei brațului dumneavoastră, tratamentul perfuzabil recomandat. Vi s-au mai administrat perfuzii? (ce îi facem) Aceasta implică o înțepătură, cât să intrăm cu acul sub piele și apoi imediat în venă. Pentru a puncționa mai ușor vena o să vă strângem brațul, pentru câteva zeci de secunde, cu un cordon elastic, cât să umflăm vena cu sânge. Această strânsoare ar trebui să nu vă cauzeze un disconfort foarte mare. Veți simți durerea de la înțepătură dar aceasta va dispărea rapid. Toată procedura nu durează mai mult de câteva minute. (în ce constă manevra) Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în timpul proedurii, să eliberați de haine antebrațul și brațul dumneavoastră și să sprijiniți antebrațul cu cotul întins, cu mâna orientată decliv, în jos adică, nerotată. O să trebuiască, atunci când o să vă spun eu, să deschideți și să închideți de mai multe ori pumnul pentru a pompa mai mult sânge spre vena din care o să recoltăm. Brațul, antebrațul să fie fixe, să nu faceți mișcări bruște cât timp acul este în vena dumneavoastră. Apoi, odată montată perfuzia puteți să mișcați mâna în voie, doar să fiți atent la tubulatura perfuzorului să nu o deconectați, smulgeți sau să se cudeze, penseze (cum poate să contribuie la realizarea determinării) Odată montată perfuzia, ne va permite administrarea în siguranță a tratamentelor ce v-au fost recomandate. (la ce îi folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) Sunteți de acord cu administrarea de medicamente pe cale intravenoasă? (evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor biologice). Dacă sunt prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu asiste la puncția venoasă și să părăsească încăperea. Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate ( ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea riscului de sângerare prelungită ( ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.) Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate în cursul recoltării ) Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate ( doar în caz de leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard. Revederea prescripțiilor de administrare a medicației intravenoase (pentru alegerea optimă a tipului de ac utilizat și respectiv a locului puncției venoase – necesitatea

administrării de soluții hipertone, acide, alcaline, iritante sau într-un ritm rapid recomandând abordul unor traiecte venoase mai mari). Montarea unei perfuzii intravenoase determină evitarea alegerii segmentelor venoase situate în zone de flexie ( ex. plica cotului, încheietura pumnului). Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât să vă dezbrăcați ambele brațe. (venele 10. membrelor inferioare, fiind mai predispuse la tromboză și tromboembolism subsecvent, sunt abordate doar în cazul în care venele membrelor superioare se dovedesc inaccesibile ) 11.

Identificarea extremității corporale de utilizat – etapele 12 – 15. Sunteți dreptaci sau stângaci? (se evită instrumentarea brațului dominant)

max

P 0 1 5

0 1 6 0 1 3 0 1 3

0 1 3

0 1 3 0 1 6 0 1 3

0 1 3

0 1 3 0 1 3 22

12.

Ați avut recent injecții, perfuzii intravenoase, recoltări de sânge? Din ce loc? (traiectele venoase anterior puncționate sunt mai predispuse la complicații)

13.

Ați suferit operații la unul din sâni? Mastectomie? (se preferă membrul de pe partea lipsită de astfel de intervenții)

14.

Sunteți cumva în programul de dializă? Aveți operație la venele mâinii? Fistulă arteriovenoasă pentru dializă? (se preferă membrul de pe partea lipsită de astfel de intervenții)

Epilarea / raderea zonei pentru îndepărtarea unei pilozități deranjante pentru efectuarea puncției- în funcție de protocoalele specifice unității medicale respective Revederea prescripțiilor de recoltare – cu reverificarea tipului de vaccutainere necesare, 15. plasate în vecinătate (la îndemână). Verificarea termenului de valabilitate şi integritatea ambalajului acelor, a vaccutainerelor Plasarea unui prosop absorbant sub cotul brațului ales pentru efectuarea recoltării. Identificarea segmentului venos de utilizat – etapele 22 – 29. Plasarea garoului la nivelul brațului ales pentru efectuarea recoltării, la 15 – 20 cm proximal de plica cotului, (nu și la vârstnici la care garoul poate genera leziuni tegumentare prin presiunea generată și la care venele pot fi identificate ușor și în absența compresiunii prin garou). Veți simți că vă strânge. Acesta este și scopul, pentru a dilata vena și a recolta 16. proba de sânge mai ușor, mai în siguranță. Garoul sub formă de bandă elastică, aplicat în jurul brațului cu încrucișarea capetelor, strâns prin tracțiune la nivelul unui capăt al său cât timp celălalt capăt este menținut fix, cu fixarea sa, prin pasajul unei bucle din extremitatea tracționată, prin împingere cu policele, sub partea de garou ce înfășoară brațul. Palparea pulsului la artera radială (compresia prin garou trebuie să lase permeabilă circulația

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

0 1 6

18.

Plasarea mâinii pacientului în poziție declivă (mai jos de nivelul inimii – pentru a favoriza distensia venei prin stază). Vă rog să stați relaxat/ă, cu mâna în poziția aceasta.

19.

Închideți și deschideți pumnul, de mai multe ori (contracția asociată a mușchilor antebrațului pompează sângele în sectorul venos)

0 1 3 0 1 3 0 1 5

Identificarea prin palpare (venele ce se văd ușor, ridicate fiind față de planul pielii, sunt mai greu puncționabile, alunecând din calea acului de recoltare - se rostogolesc) a unui segment venos cu 20. traiect drept Se evită venele tortuoase, cu multe nodozități. La fel și cele destinse continuu - cu mare probabilitate de a fi trombozate- deci înfundate. Se caută segmente venoase ce se palpează ușor, se simt

0 1 9

17. arterială corespondentă, pentru a permite alimentarea cu sânge a sistemului venos superficial vizat pentru puncție)

moi și pline, suficient de largi pentru a permite circulația sângelui pe lângă ac.

Cu palma, mișcări de netezire a venelor superficiale dinspre distal spre locul de puncție 21. ales (pentru a împinge, a mobiliza cu palma sângele, de-a lungul venei, spre locul de puncție)

sau chiar, cu palma, lovirea (plesnirea) perimetrului venei Cu vârful degetelor, tapotarea (lovirea ușoară) cordonului venos, la nivelul zonei de puncție (favorizează distensia segmentului venos vizat) 22. În caz de dificultate de identificare a unui segment venos adecvat, desfacerea garoului și învelirea membrului vizat într-un prosop umed și cald, menținut 10 – 15 minute. Reluarea apoi a etapelor 23 - 29 Analgezie locală. Ca să reducem din disconfort putem, dacă doriți, să amorțim locul de puncție punând local gheață pe care să o mențineți timp de 3 minute sau cu un gel analgezic aplicat local, dacă știți că nu sunteți alergică la xilină, dacă v-ați scos dinți cu anestezie locală, la stomatolog și nu ați avut probleme de alergie. 23. Dar în cazul acesta trebuie să mai întârziem 20 minute până să recoltăm, ca gelul să își facă efectul, să nu vă doară; (Îndepărtarea garoului, în caz că pacientul dorește analgezia, cu replasarea acestuia înaintea puncționării venei ) sau cu un ac mai mic să injectăm puțină xilină (0,05 ml din concentrația de 1%) sau chiar ser fiziologic în pielea de deasupra locului de recoltare. Aici nu mai trebuie să

0 1 5 0 1 5

0 1 6

23

așteptăm decât câteva secunde, 5 – 10. Îmbrăcarea mănuşilor (mănușile protejează persoana ce recoltează de contactul cu sângele 24. pacientului). Scoaterea soluției de perfuzat din ambalajul său. Îndepărtarea foliei protectoare și decontaminarea cu soluție alcoolică a zonei special 25. concepută pentru abordul flaconului de perfuzat. Aruncarea tamponului utilizat, la coșul de deșeuri infecțioase neînțepătoare. Extragerea sistemului de perfuzie din ambalajul său, cu păstrarea acestuia din urmă la îndemână, ca o pungă. Poziționarea pe închis a sistemului de perfuzie (plasarea în poziție 26. coborâtă a rotiței sistemului). Plasarea flaconului soluției de perfuzat la nivelul stativului. Decaparea acului de conectare și inserția acestuia la nivelul zonei recent decontaminate a 27. flaconului soluției de perfuzat. Eliminarea aerului din întreg sistemul de tubulatură (cu excepția camerei de picurare) prin deschiderea sistemului de perfuzie (culisarea pentru o poziție mai ridicată a rotiței sistemului). Scurgerea lichidului în punga constituită de ambalajul sistemului de perfuzie, până la evacuare doar de lichid, fără aer. Oprirea circuitului în sistemul de perfuzie, prin plasarea în poziție coborâtă a rotiței sistemului. Aruncarea subsecventă a 28. ambalajului sistemului de perfuzie în coșul de deșeuri neinfecțioase. Conectarea acului asociat sistemului de perfuzie la capătul distal al sistemului de perfuzie. “Parcarea” capătului distal al sistemului de perfuzie, în condiții sterile, la nivelul stativului, alături de sistemul de benzi de leucoplast necesar fixării cateterului, după inserția acestuia la nivel intravenos. Întinderea cu policele a tegumentului zonei de puncție, având mâna nondominantă 29. plasată pe fața dorsală a zonei aleasă pentru puncție (întinderea pielii fixează vena pe planurile subiacente) 30. Repalparea, cu degetele mâinii dominante, a poziționării segmentului venos ales

0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 5

0 1 3

0 1 6 0 1 5

Decontaminarea locului de puncție pe o suprafață de câțiva centrimetri pătrați, cu un tampon cu soluție antiseptică, prin mișcări helicoidale, apăsate, având ca punct de start 31. locul ales pentru puncționare (pentru a scoate în afara locului de puncționare eventualele microorganisme prezente la nivel tegumentar local)

0 1 6

32. Plasarea tamponului, după utilizare, pe prosopul absorbant

0 1 3

Cât timp se permite uscarea soluției antiseptice folosite, se efectuează: Verificarea încadrării în termenul de valabilitate și scoaterea cateterului din 33. ambalajul său. Poziționarea acului cu bizoul în sus, cateterul fiind ținut în mâna dominantă între degetele II și III pe de o parte și police de cealaltă.

0 1 3

34.

35.

Orientarea acului la un unghi de 15 – 30 de grade față de planul tegumentar Vom face acum o înțepătură pentru a conecta cateterul la vena dumneavoastră. Vă rog să nu vă mișcați. Brațul trebuie să rămână nemișcat până terminăm manevra. Puncționarea tegumentului cu menținerea acestui unghi până la pătrunderea în venă (senzație de avansare în gol și apariția de sânge la nivelul amboului acului ). În absența acestei evoluții, ușoara retragere sub tegument a acului cu reorientarea acului - reîncercarea de puncționare a

36. venei prin modificarea unghiului de abord. În cazul în care pacientul prezintă o agravare bruscă a stării generale (stare de slăbiciune, leșin etc. – frecvent prin mecanism vagal): plasarea sa în decubit dorsal (întins pe spate), activarea sistemului de urgență a unității medicale conform protocoalelor existente, determinarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace.

Orientarea acului paralel cu tegumentul și continuarea avansării în venă o distanță de 0,5 37. – 1 cm (un sfert din lungimea acului) În cazul perforării venei se retrage acul și se compresează locul puncției cu un tampon steril.

0 1 9 0 1 3

0 1 9

0 1 9 24

Pentru reluarea plasării cateterului se va utiliza optim brațul controlateral – reaplicarea garoului proximal de locul puncției anterioare riscă, prin staza venoasă creată și creșterea consecutivă a presiunii venoase, să forțeze redeschiderea perforației venoase cu hematom subsecvent. Reaplicarea garoului la nivelul aceluiași membru dar distal de locul puncției anterioare evită acest inconvenient. În cazul însă a utilizării ulterioare a acestui abord venos și pentru administrarea de soluții intravenoase, presiunea generată de injectare poate forța hemostaza anterioară și determina reapariția sângerării.

0 1 3 0 1 3

38. Să mențineți vă rog brațul nemișcat 39. Eliberarea tegumentului din priza realizată prin intermediul mâinii nondominante

40.

41.

42.

43.

44.

Desfacerea garoului. Palparea poziției vârfului acului cu ocluzia acestuia prin compresie transtegumentară cu pulpa degetelor II, III de la brațul nondominant. Desfacerea căpăcelului cateterului plasat în vecinătate, menținând sterilitatea interiorului acestuia. Deconectarea capătului distal al sistemului de perfuzat de acul plasat anterior la nivelul acestuia, cu aruncarea acului la coșul de deșeuri înțepătoare/tăietoare. Conectarea la cateter a sistemului de perfuzie. Deschiderea sistemului de perfuzie (culisarea pentru o poziție mai ridicată a rotiței sistemului) pentru o rata de picurare conform indicațiilor. Scurgerea lichidului în punga constituită de ambalajul sistemului de perfuzie, până Vă rog să mențineți brațul întins și să apăsați pe tampon până la oprirea sângerării ........ cam 2-3 minute. (aplicarea presiunii favorizează oprirea sângerării și previne formarea locală a unui hematom) Să vă vedem brațul. Dacă este totul în regulă. Nu vă doare. Puteți mișca bine degetele, brațul ..... Evaluarea locală, a eventualelor incidente/complicații ale aplicării garoului respectiv ale puncționării venoase (peteșii, echimoze, hematom, edem, eritem, reacții alergice ș.a.) în caz de persistență a sângerării: Vă rog să mai țineți apăsat tamponul pentru încă 5 minute. Ineficiență: Vă rog să stați întins, cu mâna în sus și să mențineți presiunea la nivelul tamponului. Reevaluare la intervale variate.

0 1 3 0 1 3 0 1 3

0 1 3

0 1 3

Etichetarea soluției perfuzate: data și ora instituirii, conținut.

Aplicarea benzii de leucoplast pentru o stabilizare a poziției cateterului la nivel tegumentar: o bandă fixată sub cateter la nivelul inserție tegumenare a acestuia; 45. câte o bandă fixată de o parte di de alta a cateteruui, la nivelul « «aripioarelor acestora o bandă fixată deasupra catetrului, la nivel tegumentar.

0 1 3

Plasarea prosopului absorbant, a tampoanelor și a celorlalte materiale utilizate, în recipientul de deșeuri infecțioase.

0 1 3

46.

Mulțumesc. Am terminat montarea perfuziei. Puteți să vă reâmbrăcați. Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale ), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 47. paharului de apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ .......... minute. (se oferă relații

0 1 3

asupra programului medical următor și asupra intervalului la care se va reveni la pacient).

Punctaj total: 200

1 2 3

% % %

Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

25

Instalarea benzii hemostatice Banda hemostatica sub presiune controlata este un instrument extrem de util actului chirurgical,in scopul realizării hemostazei provizorii la locul accidentului ,pe timpul transportului spre spital sau in timpul desfăşurării intervenţiilor pe membre. Elementele componente ale celei mai simple benzi hemostatice sunt:manşeta unui tensiometru,prevăzută cu un manometru,la care montăm o pompă de bicicleta.Putem utiliza pentru hemostaza provizorie,în urgenţă,un tensiometru obişnuit care nu trebuie să lipsească din dotarea unei ambulanţe sau a unui cabinet medical. Instalarea corecta a benzii hemostatice trebuie să respecte următoarele reguli: 1.va fi precedată de “golirea” membrului de sânge,fie prin menţinerea acestuia în poziţie elevată pentru 5-10 min.sau prin înfăşurarea segmentului de membru dinspre distal spre proximal într-o bandă elastică.În caz contrar aplicarea benzii va genera doar stază venoasă,accentuînd hemoragia. 2.presiunea din bandă va fi stabilită în funcţie de tensiunea arterială a pacientului ,înregistrată în acel moment(de două ori valoarea acesteia). 3.timpul de utilizare al benzii nu va depăşi 90 min.in scopul evitării complicaţiilor datorate compresiunii elementelor nervoase şi maselor musculare,precum şi a celor produse de ischemie. 4.imediat după instalare se va nota ora pe un bilet ,iar acesta va fi predat cadrului medical ce preia pacientul la internarea sa în spital. Există situaţii în care nu reuşim oprirea provizorie a sîngerării chiar utilizând corect banda deoarece plăcile de aterom depuse pe arterele principale ale membrului respectiv fac vasele rigide,imposibil de comprimat. Materiale necesare: mănuşi de protecţie, mască, bonetă, o faşă de tifon, o bandă elastică, un tensiometru şi o bandă hemostatică sub presiune controlată.

26

Instalarea benzii hemostatice 1.

0

1

Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire,

3.

4.

5.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina astăzi. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... Şi data naşterii............................Mulţumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii sau,după caz:cabinet medical,ambulanţă,izolarea pacientului la locul accidentului. Vom încerca să oprim sângerarea...................... (sau,după caz) Vă voi efectua o intervenţie chirurgicală la nivelul mâinii şi pentru a preveni sângerarea pe parcursul operaţiei este necesar să montăm la braţ această bandă. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ?(scurtă anamneză: ce intervenţie, când, sub ce fel de anestezie). Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum şi existenţa medicaţiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix, etc. ) pentru determinarea riscului de sângerare prelungită. În paralel cu evaluarea terenului pacientului vom monta un tensiometru la membrul controlateral şi vom măsura tensiunea arterială.Vom monta şi un pulsoximetru.

6.

Montarea unei flexule la nivelul pumnului controlateral leziunii şi adaptarea unui sistem de perfuzie,pe care se va administra ser fiziologic sau Ringer.

7.

Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient în decubit dorsal, cu antebraţul extins sprijinit pe masa de operaţie sau suport de mână.

8.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în periferie.

9.

Instalarea manşetei benzii hemostatice aproape de rădăcina membrului toracic sau pelvin,peste un strat de faşă aşezat în prealabil.

P 0 5 10 0 5 10 0 5 10

respiraţii) funcţii vitale păstrate □ ; stop cardiorespirator □

2.

max

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

10. Vă vom menţine mâna (piciorul) în poziţie elevată şi vă vom înfăşura această faşă

elastică către braţ (coapsă) pentru a goli de sânge acest segment. Veţi simţi apăsare dar nu durere, pentru câteva minute. Acest lucru este necesar pentru a vă ajuta să suportaţi mai uşor presiunea benzii. 11. Se ridică segmentul de membru în poziţie elevată şi se înfăşoară cu faşa elastică începând de la degete până la manşeta tensiometrului.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

12. Se citeşte pe monitor valoarea tensiunii arteriale înregistrate la membrul controlateral

sau se indică asistentului să măsoare tensiunea arterială şi să ne-o comunice. 13. Acum veţi simţi o presiune la nivelul braţului. Nu vă speriaţi. Este banda care va

strânge asemanator cu manşeta tensiometrului în timp ce vă măsoară tensiunea. 14. Se introduce aer în manşeta benzii hemostatice şi se urmăreşte manometrul benzii.

Valoarea înregistrată trebuie sa fie egală cu 2 x TA. 15. Se blochează aerul în manşetă la presiunea stabilită. 16. Se repoziţionează membrul toracic / pelvin pe suport. 17. Această presiune va trebui să o suportaţi timp de.......... . Este posibil să aveţi

senzaţii ciudate de tipul furnicătură, arsură, înţepătură către extremitatea membrului. Ele se datorează compresiunii benzii hemostatice. 27

18. Se îndepărtează faşa elastică şi se rulează în poziţia iniţială.

0 5 10 0 5 10

19. Se verifică eficienţa benzii hemostatice prin palparea pulsului distal (la pumn – artera

radială; la picior – artera pedioasă). Distal de banda hemostatică trebuie să înregistrăm următoarele dovezi ale eficienţei benzii: oprirea hemoragiei, paloarea tegumentelor şi scăderea temperaturii acestora comparativ cu membrul controlateral. 20. După terminarea timpului chirurgical, banda se îndepărtează astfel: se acoperă cu comprese sterile plaga şi se aşează membrul respectiv în poziţie elevată.

0 5 10 0 5 10 0 5 10

21. Se urmăresc pe monitor valorile: TA, puls, sat O2. 22. Acum vom îndepărta banda hemostatică. Veţi simţi o uşurare la nivelul braţului,

asociată cu dispariţia durerii / senzaţiei de presiune. Apoi va coborâ rapid o căldură spre mână (picior) şi vor apare furnicături în degete pentru câteva minute.Sunt senzaţii normale şi se datorează pătrunderii sângelui înapoi către mână (picior). 23. Se solicită asistentului relaxarea benzii hemostatice şi îndepărtarea acesteia de pe rădăcina membrului.

0 5 10 0 5 10

24. Cu compresa sterilă se comprimă plaga, după care membrul se aşează pe suport şi se

completează hemostaza chirurgical.Este preferabil să suturăm plaga după ce reevaluăm acurateţea hemostazei chirurgicale ,deci după relaxarea benzii,decât invers adică să relaxăm banda hemostatică după ce am terminat şi sutura şi am aplicat pansamentul.O eventuală sângerare necontrolată va conduce la pansament compresiv ,edem persistent şi întârzierea vindecării. 25. Se urmăresc permanent, pe monitor, valorile TA, puls, sat O2. În cazul scăderii bruşte a TA se solicită asistentului mărirea ritmului de administrare al lichidului perfuzat pentru a redresa tensiunea arterială. 26. Cum vă simţiţi? Vă rugăm să ne comunicaţi daca simţiţi ameţeală, greaţă, sau greutate în respiraţie.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

27. Se solicită asistentului administrarea oxigenului pe mască sau ochelari şi se finalizează

actul operator. 28. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv.

mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, puls, în această poziţie. Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Vă este greaţă ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, în cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexulă o cantitate de 200 -300 ml SF). 29. Se reevaluează TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil / targa la salon sau în sala pentru supravegherea pacientului postoperator. 30. Reorganizarea locului de muncă: se rulează faşa elastică şi banda hemostatică. Toate materialele contaminate se depun în sacul special pentru acestea. Materialul moale (câmpuri) nesteril se colectează şi se depune în sacul special pregătit pentru acesta. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun.

0 5 10 0 5 10

Punctaj total 300

1 2 3 Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 5 – criteriu parţial îndeplinit; 10 – criteriu total îndeplinit

% % %

(conform coloanei P)

28

Toaleta chirurgicală şi sutura unei plăgi simple

Plaga reprezintă o soluţie de continuitate localizată la nivelul tegumentelor. În funcţie de profunzime plăgile se clasifică în: superficiale, care interesează doar stratul superficial (piele, ţesut celular subcutanat, vase şi nervi superficiali) şi profunde care interesează stratul intermediar şi / sau profund. Există plăgi aparent superficiale care interesează elemente importante şi trebuie să cunoaştem localizările anatomice favorabile unor astfel de leziuni pentru a evita erorile de diagnostic. Astfel: pumnul, cotul, glezna şi genunchiul reprezintă segmente anatomice unde există aglomerări de elemente vasculare şi nervoase care pot fi interesate în cazul unor plăgi aparent superficiale. Examenul clinic amănunţit al pacientului va releva diagnosticul corect de leziune şi va pune indicaţia tipului de intervenţie chirurgicală. Orice plagă necesită, ca primă etapă în rezolvare, realizarea unei toalete chirurgicale. Aceasta presupune : lavaj cu soluţii antiseptice, îndepărtarea ţesuturilor contaminate cu resturi vestimentare, a corpilor străini şi excizia marginilor plăgii. Un alt timp important îl reprezintă hemostaza chirurgicală, după care plaga poate fi suturată şi pansată. Dacă operatorul consideră necesar, va realiza o imobilizare provizorie a segmentului respectiv pe orteză sau atelă. Instalarea benzii hemostatice şi realizarea anesteziei locale reprezintă două etape obligatorii care vor precede toaleta chirurgicală şi sutura plăgii. Materiale necesare:masca, boneta, manuşi sterile, câmpuri şi comprese instrumente (bisturiu, foarfece, pense, portac) şi fire de sutură sterile.

sterile,

29

Toaleta chirurgicală şi sutura unei plăgi simple 1.

0

1

Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire, 0 1 respiraţii) funcţii vitale păstrate □ ; stop cardiorespirator □

2.

3.

4.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va opera astăzi. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... Şi data naşterii............................Mulţumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii. Vă voi efectua o anestezie locală la nivelul...................................... unde urmează să realizăm toaleta şi sutura plăgii. Aţi mai suferit vreo intervenţie chirurgicală vreodată ? (scurtă anamneză: ce

Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi pulsoximetru.

7.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în periferie.

8.

Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie.

9.

Pregătirea câmpului operator: Vă voi spăla tegumentele în jurul plăgii, apoi vom utiliza un săpun care conţine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeaşi zonă. Aţi mai utilizat vreodată compuşi pe bază de iod ? Sunteţi alergic la iod ? ( dacă răspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o altă substanţă). Este posibil să vă usture puţin la nivelul marginilor plăgii. Pregătirea câmpului operator / zonei în care urmează să facem intervenţia: se realizează toaleta tegumentelor din vecinătatea plăgii cu apă sterilă şi săpun lichid, urmată de degresare cu alcool. După caz, vom îndepărta firele de păr pe o arie de câţiva cm în jurul plăgii, utilizând o lamă sterilă (lamă de bisturiu). Decontaminarea cu betadină şi marcarea câmpului în care se va face anestezia şi intervenţia chirurgicală: cu o pensă sterilă vom manevra o compresă îmbibată în betadină şi vom badijona tegumentele din jurul plăgii, fără a atinge marginile sau aria plăgii (întrucât pacientul nu este încă anesteziat) şi vom asigura un câmp steril cât mai larg, proporţional cu amploarea intervenţiei pe care estimăm că o vom realiza. Vom îmbrăca mânuşi sterile. Vom instala pe masa de operaţie un câmp steril, în timp ce pacientul menţine antebraţul în aer (pentru a nu desteriliza regiunea proaspăt marcată cu betadină) sau un ajutor va menţine în această poziţie antebraţul, susţinând de la nivelul braţului. Aşezarea pe masă a antebraţului (aria marcată cu betadină). Vom izola această arie de restul corpului utilizând un al doilea câmp steril.

10.

11.

12.

13.

0 5 10 0 5 10

0 5 10

Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum şi existenţa medicaţiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix, etc.) pentru determinarea riscului de sângerare prelungită. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient în decubit dorsal, cu antebraţul extins sprijinit pe masa de operaţie sau suport de mână.

6.

P

5 10

intervenţie, când, sub ce fel de anestezie).

5.

max

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10

14. Pregătirea materialelor necesare pe câmpul steril: vom solicita asistentului să ne aşeze

pe masa operatorie instrumentele de care avem nevoie. Acesta va utiliza pensa sterilă de servit cu care va prelua instrumentele cerute din cutia de instrumentar şi,

30

manevrându-le în mod steril, le va aşeza pe masa de operaţie. Vă rog să îmi daţi următoarele instrumente: mâner de bisturiu, foarfece curb de disecţie, foarfece pentru fire, pensă anatomică cu dinţi, două pense hemostatice, două depărtătoare şi un portac.Am nevoie de lamă de bisturiu numărul.... . 15. Operatorul va urmări permanent corectitudinea execuţiei acestor manevre. Am nevoie de comprese sterile mici şi de o faşă sterilă.

0 5 10 0 5 10

16. Lavajul plăgii: după instalarea anesteziei vom spăla plaga cu apă oxigenată, betadină,

săpun steril şi vom clăti cu ser fiziologic. Operatorul va solicita asistentului soluţiile antiseptice pe care le doreşte, precizând şi cantitatea dorită. 17. Operatorul va urmări permanent corectitudinea execuţiei manevrelor solicitate. Asistentul nu trebuie să atingă plaga sau câmpul operator cu recipientele nesterile.

0 5 10 0 5 10 0 5 10

18. Vă rugăm să ne informaţi dacă simţiţi durere la nivelul plăgii şi vom completa

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

anestezia locală. Este posibil să simţiţi atingere, presiune sau tracţiune în timp ce lucrăm, dar nu veţi simţi durere. Excizia marginilor plăgii şi a ţesuturilor devitalizate. Operatorul va apuca cu pensa anatomică ţesutul care urmează a fi îndepărtat, şi, cu bisturiul sau foarfeca va exciza segmentul contaminat, contuz sau avulsionat. Explorarea plăgii: operatorul va utiliza depărtătoarele pentru a menţine marginile plăgii la distanţă şi a evidenţia structurile profunde. Integritatea fasciei profunde (care acoperă masele musculare) reprezintă garanţia că leziunea este limitată la stratul superficial. Hemostaza: operatorul va identifica sursele de sângerare şi va utiliza pensa hemostatică cu care va comprima extremităţile vaselor secţionate. Ajutorul (mâna a doua) va prelua pensa hemostatică prezentând operatorului vârful acesteia pentru ligatură. Operatorul va ligatura vasul respectiv folosind fire rezorbabile sau nerezorbabile, în raport cu tipul şi dimensiunile vasului. Sutura plăgii: vom realiza o sutură cu fire separate într-un singur plan anatomic. Operatorul va solicita asistentului firele de sutură alese (pentru piele:ac-fir atraumatic, cu fir nerezorbabil, ac triunghiular şi dimensiuni: 2.0, 3.0 sau 4.0). Vă rog să-mi daţi un fir de nylon cu ac triunghiular, 3.0! Preluarea firului de sutură: asistentul va deschide plicul care conţine firul, fără a atinge interiorul şi-l va prezenta operatorului. Operatorul va prelua firul fără a atinge marginile nesterile ale plicului. Vă mulţumesc! Montarea firului în portac: operatorul va prelua portacul cu mâna dreaptă susţinându-l cu policele şi degetul inelar. Va utiliza pentru fixare degetul al treilea cu care va sprijini mânerul portacului şi va direcţiona instrumentul utilizând degetul al doilea. Este modalitatea corectă de a manevra instrumentele chirurgicale de tipul: foarfece, portac sau pensă hemostatică. Cu mâna stângă va prelua acul pe care îl va aşeza în portac perpendicular pe acesta,la unirea unei treimi proximale(in raport cu firul) cu două treimi distale şi îl va bloca închizând portacul. Sutura: operatorul va manevra portacul cu mâna dreaptă şi se va ajuta cu o pensă anatomică cu dinţi, menţinută în mâna stângă. Va sprijini cu pensa anatomică marginea plăgii şi va introduce acul perpendicular pe aceasta, la 2-3 mm în ţesut sănătos faţă de margine, perforând-o. Sutura: operatorul va relaxa portacul, eliberând acul. Cu portacul va apuca din nou acul mai aproape de vârf şi îl va scoate din tranşa de sutură, printr-o mişcare circulară, respectând forma de semilună a acului, evitând traumatizarea prin tracţiune / smulgere a ţesuturilor. Va repeta mişcarea anterioară, de perforare a celei de-a doua tranşe de

0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10

31

sutură, dar dinspre stratul profund spre cel superficial. Trecerea acului dinspre piele spre ţesutul adipos este mai dificilă decât în sens invers datorită rezisteţei crescute pe care o opune dermul. 27. Nodul de sutură: operatorul poate realiza acest timp fie cu ajutorul instrumentelor fie manual. Vom descrie prima tehnică: operatorul menţine portacul în faţa firului pe care îl manevrează cu mâna stângă, realizând o buclă în jurul vârfului portacului. Prin această buclă se tracţionează celălalt capăt de fir şi se tensinonează obţinându-se un nod. Pentru un punct de sutură se repetă mişcarea de 3-4 ori. După obţinerea nodurilor, ajutorul secţionează firele la 4-5 mm faţă de nod, utilizând foarfecul pentru fire. 28. Sutura: operaţiunile descrise anterior se repetă pe toată lungimea plăgii, utilizând mai multe puncte de sutură la distanţă de 3-5 mm unul faţă de altul.

0 5 10

0 5 10 0 5 10

29. Pansarea plăgii: sutura va fi acoperită cu comprese sterile uscate sau îmbibate cu

30.

31.

32.

33.

34.

35.

alcool sanitar, pe care le fixăm cu bandă adezivă. În cazul unei plăgi localizate la nivelul mâinii sau degetelor mâinii, pansamentul va îndeplini următoarele rigori: operatorul va introduce comprese mici în comisurile interdigitale; compresele vor fi fixate cu faşă care va porni de la nivelul pumnului către vârful degetelor fără a determina compresiune; vom lăsa la expunere, pentru a fi monitorizate, vârfurile degetelor, cu excepţia cazului în care acestea prezintă plăgi. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, puls, în această poziţie. Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Vă este greaţă ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, în cazul hipotensiunii- hTA- se va administra pe flexulă o cantitate de 200 -300 ml SF). Se reevaluează TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil sau targa la salon sau în sala pentru supravegherea pacientului postoperator. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) se depozitează în recipientul special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului moale nesteril. Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se notează recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun. Îndepărtarea firelor de sutură: este manevra care se realizează după vindecarea plăgii. Poziţionarea pacientului: pentru a evita accidentele, în timpul realizării acestei manevre pacientul va fi aşezat pe scaunul / masa de examinare. Voi îndepărta firele de sutură. Este o operaţiune nedureroasă şi nu trebuie să vă temeţi. Nu este necesară anestezia. Veţi simţi cum apuc şi tracţionez firul, înainte de a-l secţiona. Spălarea mâinilor şi îmbrăcarea mânuşilor de protecţie.

0 5 10

0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

36. Operatorul va solicita asistentului o pensă şi o lamă de bisturiu sterile. Asistentul va

utiliza pensa de servit, cu care va oferi, din casoletă, instrumentul solicitat şi va desface plicul cu lama sterilă fără a o atinge. Operatorul va supraveghea permanent acţiunile asistentului şi va verifica personal banda test de sterilizare,pe care trebuie să o găsim la deschiderea cutiei cu materiale sterile.

32

37. Decontaminarea tegumentelor suturate: operatorul va solicita o compresă sterilă cu

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

alcool sanitar sau betadină, cu care va decontamina teguentele din vecinătatea firelor de sutură. 38. Operatorul va apuca cu pensa capătul firului şi îl va tracţiona pentru a evidenţia nodul de sutură iar cu lama de bisturiu va secţiona firul de sub nod. 39. După tăierea firului, prin tracţionare acesta va ieşi complet din piele fiind astfel

îndepărtat. În mod similar se îndepărtează restul firelor de sutură, după care tegumentele se acoperă cu o compresă sterilă fixată cu o bandă adezivă. 40. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace, lame de bisturiu) se depozitează în recipientul special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului moale. Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se notează recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun. 1 Punctaj total 400

% % %

2 3 Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 5 – criteriu parţial îndeplinit; 10 – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

33

Imobilizarea pumnului cu atelă gipsată

Aparatul gipsat constituie o metodă ortopedică de tratament a leziunilor traumatice, inflamatorii sau congenitale ale aparatului locomotor. El este folosit pentru a imobiliza segmente ale corpului (membre, coloană vertebrală) și reprezintă un mijloc bun de imobilizare extrernă a fracturilor cu condiția să fie bine executat și supravegheat. Atela gipsată este constituită din mai multe straturi suprapuse de fașă gipsată. Este utilizată în tratamentul traumatismelor minore (contuzii, entorse), atunci când un edem masiv este previzibil (posttraumatic sau postoperator) și pentru imobilizarea provizorie a fracturilor. De asemenea intră în componența aparatelor gipsate circulare. În continuare vom prezenta imobilizarea pumnului cu o atelă gipsată antebrahipalmară. Materialele necesare sunt: feșe tifon înguste, o fașă gipsată îngustă, foarfece, masă de lemn sau sticlă, vas cu apă, bandă adezivă.

34

Imobilizarea pumnului cu atelă gipsată 1.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina și trata astăzi.

2.

Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră......................................... și data naşterii............................ Mulţumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare: sala de gips Vă voi aplica o atelă gipsată la nivelul pumnului stâng pentru limitarea durerilor și vindecarea leziunii Aţi mai fost imobilizat vreodată cu aparat sau atelă gipsată ? (scurtă anamneză: ce tip de aparat gipsat). Atela aceasta se va întinde de la mână (capul metacarpienelor) până în porțiunea superioară a antebrațului (la 2 laturi de deget până la pliul de flexie a cotului). Cotul și toate articulațiile metacarpofalangiene rămân libere. În principiu, nu veți avea dureri dacă veți sta liniștit și nu mobilizați mâna și degetele. Poziționarea pacientului pentru imobilizare cu atelă gipsată a pumnului: În ortostatism (pacienți tineri, dacă nu sunt afecțiuni asociate), în șezut pe un scaun sau în decubitus dorsal pe o masă specială sau o canapea de consultație (dacă sunt leziuni asociate sau alte probleme medicale). Persoana care aplică atela gipsată poate folosi mănuși de cauciuc nesterile, dar nu este obligatoriu .

3.

4.

5.

6.

0

1

max

P 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

0 1 5

Aplicarea circulară a unei feșe de tifon îngustă (10 cm lățime) la nivelul antebrațului, începând din porțiunea superioară a acestuia și depășind cu 1-2 cm capul metacarpienelor, lăsând policele liber.

0 1 5

35

7.

Secționarea cu un foarfece cu vârfuri boante a feșei de tifon (pentru a preveni retracția bumbacului în contact cu atela gipsată udă, evitând astfel fenomenele constrictive la nivelul antebrațului).

0 1 5

8.

Măsurarea lungimii atelei gipsate. Se realizează direct pe antebrațul pacientului, măsurându-se cu fașa gipsată desfășurată distanța de la capul metacarpienelor până în regiunea superioară a antebrațului (sub cot, pentru a nu jena flexia acestuia).

0 1 5

9.

Confecționarea atelei gipsate propriu-zise. O fașă gipsată îngustă (10 cm lățime se desfășoară pe o masă de lemn sau de sticlă). Primul strat este deja desfăcut ușor până la lungimea stabilită pe antebrațul pacientului, apoi se răstoarnă fașa și se derulează în sens invers. Se suprapun astfel 6-8 straturi, suficiente pentru imobilizarea pumnului și antebrațului. Restul feșei se taie cu foarfecele.

0 1 5

10.

Înmuierea atelei gipsate. Atela gipsată se înmoaie într-un vas cu apă călduță care acoperă atela în întregime, timp de 5-6 secunde.

0 1 5

36

11.

Stoarcerea atelei gipsate. După ce s-a înmuiat, se scoate atela din apă și se stoarce. În continuare, pentru a elimina pliurile, se ține cu o mână atela de o extremitate și se comprimă între degetele celeilalte mâini.

0 1 5

12.

Aplicarea și fixarea atelei gipsate. Atela gipsată bine umezită (nu se va stoarce prea tare) se aplică de la capul metacarpienelor până în regiunea superioară a antebrațului, pe fața sa dorsală. În acest timp, pumnul se menține în poziție funcțională (rectitudine sau discretă extensie și înclinație cubitală). Atela gipsată aplicată se fixează cu ajutorul unei feșe de tifon îngustă care se aplică circular din proximal spre distal. Se derulează fașa aplicând-o ferm, dar fără a strânge excesiv. Extremitățile primei feșe de tifon se întorc peste atela gipsată și se fixează cu ture de fașă. Capătul feșei se fixează cu bandă adezivă.

0 1 5

37

13.

Supravegherea întăririi atelei gipsate. Vă avertizăm că, în circa 3-4 minute, atela va începe să se încălzească, devine fierbinte și se va întări. Vă rugăm să încercați ca, ajutat de noi să mențineți pumnul în rectitudine (sau discretă extensie) și înclinație cubitală.

0 1 5

14.

Verificarea stabilității atelei. Se verifică dacă nu este prea largă sau prea strânsă .

0 1 5

15.

Verificarea sensibilității și mobilității mâinii și degetelor. Vă rog să îmi spuneți dacă simțiți bine cu degetele și dacă le puteți mișca.

0 1 5

38

16.

Dacă atela gipsată este prea strânsă și a devenit compresivă, fenomenele de compresiune vasculonervoasă se traduc prin: durere, edem, răcirea degetelor și mâinii, modificări ale colorației tegumentelor (cianoză, paloare) tulburări ale sensibilității (parestezii sau chiar anestezie) și mobilității active a degetelor mâinii. O atelă gipsată compresivă necesită suprimarea acesteia.

0 1 5

17

Imobilizarea brațului și mâinii în poziție proclivă (cu o eșarfă). Pentru ca antebrațul și mâna să nu se edemațieze și atela să nu devină constrictivă, vă vom imobiliza cu o eșarfă, cu cotul flectat la 90-120 grade. . Vă rugăm să mișcați activ degetele, însă rar și eficient, pentru a nu obosi sau provoca dureri .

0 1 5

18

Ștergerea degetelor mâinii și cotului de resturi de ghips cu o compresă umedă.

0 1 5

19

Completarea documentelor medicale: se notează tipul de leziune, tipul imobilizării și data aplicării atelei, recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare (cât timp menține atela, mișcările permise, momentul revenirii la control, semne de alarmă), rețetă și scrisoare medicală cu recomandări pentru medicul de familie şi pe reţetă.

0 1 5

39

20

21

22

Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele restante (feșe, resturi de tifon, mănuşi) şi se depozitează în saci destinați acestora. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun. Supravegherea atelei gipsate: Dacă pacientul are leziuni asociate și necesită internare, va fi transportat la pat cu atenție și va fi așezat în poziția cea mai comodă. Pentru a evita staza, pacientul va menține antebrațul și mâna procliv, sprijinite pe o pernă, cu cotul în flexie, sprijinit pe planul patului. Dacă pacientul este tratat în ambulator, eșarfa va menține membrul în poziție proclivă, pacientul va începe reeducarea degetelor și va fi urmărit pentru eventuale fenomene de compresiune vasculo-nervoasă (vezi 16, 19)

0 1 3 0 1 5

Suprimarea atelei gipsate. Atela gipsată se suprimă cu ușurință secționând feșele de tifon care o înconjoară. Pentru a nu leza tegumentul este recomandată utilizarea foarfecelor cu vârf bont tip Bohler.

0 1 5

1 2 3 Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit

% % %

Punctaj total 100

(conform coloanei P)

40

Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (Velpeau)

Este tehnica cea mai des folosită în imobilizarea provizorie sau definitivă pentru leziunile claviculei și umărului și ca mijloc de imobiolizare provizorie pentru fracturile brațului. Materialele necesare sunt: 3-4 feșe de tifion cu lățimea de 20cm, foarfece, bandă adezivă.

41

Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (Velpeau) 0

1.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina și trata astăzi.

2.

Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră......................................... și data naşterii............................ Mulţumesc.

3.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare (sala de ghips). Pacientul este dezbrăcat, având brațele și toracele liber. Vă voi aplica un bandaj din față de tifon care vă va fixa membrul superior stâng de torace pentru limitarea durerilor și vindecarea leziunii Aţi mai fost imobilizat vreodată cu aparat sau bandaj Velpeau ? (scurtă anamneză: ce tip de aparat gipsat sau bandaj). Nu veți mai putea mișca umărul, brațul și cotul stâng, dar veți putea mișca pumnul, mâna și degetele. Poziționarea pacientului pentru imobilizare cu bandajVelpeau: În ortostatism (pacienți tineri, fără leziuni asociate), în șezut pe un scaun sau în șezut la marginea patului (dacă sunt leziuni asociate sau alte probleme medicale). Persoana care aplică bandajul Velpeau poate folosi mănuși de cauciuc nesterile, dar nu este obligatoriu.

4.

5.

1

max

P 0 1 6 0 1 6 0 1 6 0 1 6 0 1 7

6.

Realizarea din fașă de tifon lată (6-8 straturi de fașă) a unei pernițe izolatoare de lungimea brațului și antebrațului pacientului.

0 1 6

7.

Introducerea perniței până în axila lezată, între brațul lezat și torace, cu învelirea antebrațului și pumnului, pentru evitarea dermatitei de contact. După aceasta se lipește brațul și antebrațul pe torace cu cotul flectat la 90-120 grade.

0 1 6

42

8.

Fixarea membrului superior de torace prin ture circulare de fașă, care trebuie să cuprindă umărul, brațul, cotul și antebrațul de partea lezată precum și toracele. În esență, această fixare constă în doi pași: - Realizarea unui prim „inel” de fașă: după trecerea unei ture de fașă prin axila bolnavă și hemitoracele sănătos, fașa se trece peste umărul lezat, coboară anterior peste braț sub cot și urcă în spate paralel cu brațul, folosindu-se câteva ture de fașă.

0 1 9

- Realizarea celui de-al doilea „inel” de fașă: fașa revine în față peste umărul lezat și se îndreaptă oblic sub axila sănătoasă și se reîntoarce în față peste umărul bolnav, coboară lateral 43

de-a lungul brațului sub cot, apoi susținând antebrațul, se îndreaptă spre hemitoracele opus, făcând o tură circulară de fixare la cot.

44

Folosirea celei de a doua feșe late în consolidarea bandajului.

9.

După imobilizarea cu 2-3 feșe circulare late, bandajul este considerat suficient de solid. Pentru întârirea montajului și evitarea derapării bandajului se folosesc benzi adezive.

0 1 9

45

10.

Pumnul, mâna și degetele trebuie să rămână libere pentru a putea fi permanent mobilizate.

11.

Se verifică modul în care pacientul tolerează bandajul. Cum vă simțiți? Puteți respira bine? Chiar dacă vi se pare puțin strâmt acum și incomod, în maxim 24 de ore, bandajul se va lărgi, existând posibilitatea să se deterioreze și să trebuiască refăcut sau schimbat. Vă rugăm să reveniți la control. Completarea documentelor medicale: se notează tipul de leziune, tipul imobilizării și data aplicării bandajului, recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare (cât timp menține bandajul, mișcările permise, momentul revenirii la control, semne de alarmă), rețetă și scrisoare medicală cu recomandări pentru medicul de familie şi pe reţetă. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele restante (feșe, resturi de tifon, mănuşi) şi se depozitează în saci destinați acestora. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun. Verificarea periodică a bandajului Velpeau. Bandajul necesită refacerea sau înlocuirea acestuia în cazul deteriorării. În cazul pacienților obezi sau în perioadele cu temperaturi ridicate, există posibilitatea apariției dermatitei de contact, motiv pentru care bandajul trebuie înlocuit periodic, cu verificarea tegumentelor și tratarea eventualelor leziuni.

12.

13.

14.

15.

0 1 6 0 1 9 0 1 6

0 1 6 0 1 6

Suprimarea bandajului Velpeau. Se face simplu, cu ajutorul unui foarfece.

Punctaj total 100

0 1 6

1 2 3

% % %

Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

46

Imobilizarea genunchiului cu orteză

Ortezele reprezintă dispozitive ortopedice rigide externe, destinate să protejeze, să imobilizeze sau să susțină un membru sau altă parte a corpului. Ortezele de genunchi (fixe sau mobile) sunt folosite în leziuni ligamentare sau fracturi periarticulare (tratament definitiv, imobilizare provizorie preoperatorie sau tratament postoperator). Materialele necesare sunt: orteze cruro-gambiere fixe sau mobile.

47

Imobilizarea genunchiului cu orteză 1.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina și trata astăzi.

2.

Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră......................................... și data naşterii............................ Mulţumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi imobilizare (sala de consultare sau sala de gips). Pacientului i se îndepărtează pantalonii, putându-se menține un șort. Imobilizarea se poate realiza și peste pantalon. Vă voi aplica o orteză care va imobiliza genunchiul drept, pornind din regiunea superioară a coapsei drepte până în 1/3 inferioară a gambei, pentru limitarea durerilor și vindecarea leziunii Aţi mai fost imobilizat vreodată cu aparat gipsat sau orteză? (scurtă anamneză: ce tip de aparat gipsat sau orteză). Cu orteza fixă, nu veți putea mișca genunchiul, dar cu cea mobilă veți putea face mișcări de flexie extensie la nivelul genunchiului. Poziționarea pacientului pentru imobilizarea genunchiului cu orteză: În decubit dorsal pe o canapea de consultații.

3.

4.

5.

6.

În cazul unor fracturi sau a unor leziuni ligamentare grave, este necesară imobilizarea cu orteză fixă (genunchiul în extensie maximă și nu poate fi mobilizat. Imobilizarea cu orteză fixă debutează cu selectarea mărimii ortezei, atât ca lungime (din 1/3 medie sau superioară a coapsei până în 1/3 medie sau inferioară a gambei) cât și ca și circumferință (în funcție de circumferința gambei și coapsei pacientului.

7.

Ajustarea circumferinței ortezei fixe.

0

1

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5

0 1 6 0 1 6 0 1 9

0 1 9

48

8.

Aplicarea ortezei fixe. Poziționarea corectă a acesteia (rotula este vizualizată în spațiul liber anterior al protezei iar fixarea la gambă se face cu benzi cu scai. Cele două bare metalice posterioare și două laterale asigură rigiditatea ortezei.

0 1 9

9.

Verificarea stabilității imobilizării. Pacientul nu poate face mișcări la nivelul genunchiului (flexie, extensie) dar poate ridica membrul inferior de pe planul patului.

0 1 9

49

10.

Poziționarea defectuoasă a protezei sau migrarea acesteia distal determină instabilitatea imobilizării cu posibilitatea de flexie la nivelul genunchiului.

0 1 9

11.

În cazul unor leziuni ligamentare simple, genunchiul poate fi imobilizat cu o orteză crură-gambieră mobilă: sunt permise mișcări de flexie-extensie, dar genunchiul este stabil lateral (în mișcări de varus/valgus) și este blocată mișcarea de sertar anterior/posterior

0 1 6

12.

Aplicarea ortezei mobile. Poziționarea corectă a acesteia cu centrul de rotație în dreptul articulației genunchiului și fixarea acesteia la coapsă și gambă cu benzi cu scai.

0 1 6

50

13.

14.

15.

Completarea documentelor medicale: se notează tipul de leziune, tipul imobilizării și data aplicării ortezei, recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare (cât timp menține orteza, mișcările permise, reeducarea funcțională, mers cu sprijin total sau mers cu cârje cu sprijin parțial, momentul revenirii la control, semne de alarmă), rețetă și scrisoare medicală cu recomandări pentru medicul de familie şi pe reţetă. Verificarea periodică a imobilizării. Atrofia de cvadriceps progresivă determină lărgirea ortezei și instabilitatea imobilizării. Este necesară reajustarea ortezei.

0 1 5

0 1 6 0 1 5

Suprimarea ortezelor se face simplu, prin desfacerea benzilor cu scai.

Pumctaj maxim 100

1 2 3 Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit

% % %

(conform coloanei P)

51

Montarea gulerului cervical

DEFINITIE- gulerul cervical reprezinta un dispozitiv orthopedic de mentinere in pozitie cat mai apropiata de pozitia anatomica a gatului si capului. Se utilizeaza frecvent in urgenta pentru victimele traumatismelor la nivelul coloanei cervicale si extremitatii cefalice. Orice pacient cu traumatism craniocerebral si vertebro-medular va avea imobilizata coloana cervical pana la infirmarea radiologica a unei leziuni la acest nivel. TIPURI DE GULERE CERVICALE – guler moale tip De Shanz (figura 1), monobloc utilizat pentru traumatismele minore ; guler rigid monobloc tip De Shanz (figura 2 din material plastic si guler rigid tip Philadelphia (figura 3) din material dur cu doua parti componente care se securizeaza cu diverse sisteme de prindere.

Figura 1. Guler De Scanz moale

fig.2. Guler De Shanz rigid

fig.3. Guler Philadelphia

52

Montarea gulerului cervical Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator Pregatirea materialelor necesare – 1. trusa pentru recoltare; Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina astăzi. Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................ ; Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur 2. pat, draperii, paravan etc.).Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 3.

4.

5.

6.

7.

Sunteți de acord cu montarea unui dispozitiv de fixare a coloanei cervicale? (explicarea necesității montării dispozitivului de fixare). Dacă sunt prezenți, însoțitorii pacientului li se explică și acestora necesitatea montarii dispozitivului de fixare cervical. Poziționarea țn siguranță a pacientului (culcat în pat în decubit dorsal) Vă vom monta un dispozitiv pentru imobilizarea coloanei cervicale care este necesar pentru transportul în siguranță pentru efectuarea explorărilor și dacă este necesar va rămâne și după efectuarea acestora. Aceasta implică ca dumneavoastră să stați culcat pe spate fără să mobiliziați gâtul. Orice mișcare poate duce la afectarea măduvei din regiunea cervicală cu repercursiuni grave asupra mobilității membrelor. Ulterior voi fixa dispozitivul de imobilizare( pentru gulerul de tip Philadelphia se va introduce segmentul posterior pe sub coloana cervicală și apoi se va fixa în poziție corectă segmentul anterior al gulerului. Pentru gulerul de tip Shanz, guler momobșloc se va introduce gulerul din lateral dreapta pe sub coloana cervicala și se va fixa cu banda adezivă în funcție de grosimea gâtului). Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în timpul fixării dispozitivului de imobilizare. Foarte important, să nu faceți mișcări bruște cât timp se va monta dispozitivul de fixare. (cum poate să contribuie la realizarea determinării) Dispozitivul odată fixat va permite transportul/ deplasarea dumneavoastră la explorarările radiologice. Explorarea radiologică va aduce informații asupra eventualelor leziuni de la nivelul coloanei cervicale.Rezultatul obținut va aduce informații asupra conduitei terapeutice ulterioare (menținerea dispozitivului de fixare, renunțarea la dispozitivul de fixare, dirijarea spre centre specializate).

0

1

max

P 0 1 5 0 1 6 0 1 9 0 1 5

0 1 5

0 1 5 0 1 5

8.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al etiologiei suferinței de la nivel cervicalt și eventualele diagnosticelor asociate (tulburări respiratorii, diformități ale coloanei) pentru evaluarea toleranței dispozitivului de fixare cervicală.

0 1 9

9.

Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, plastic, adezivi? (evaluarea posibilei alergii la materialele din care sunt facute dispozitivele de fixare cervicală)

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9

Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de leziuni tegumentare 10. ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard. 11. Vă rog să rămîneți în poziție culcată, cu fața în sus, fără să mișcați gâtul.

Inspecția tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenței locale de leziuni 12. cutanate infecțioase sau traumatice (ce contraindică fixarea dispozitivului cervical sau luarea unor măsuri de asepsie).

53

13.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afecțiunii ce a cauzat suferința de la nivelul coloanei cervicale. (localizare, tip, caracter radiologic.a.)

14.

Curățarea regiunii cervicale cu apă și săpun iar dacă este necesar utilizarea soluțiilor antiseptice.

15. Identificarea unei eventuale poziții vicioase a coloanei cervicale(torticolis) determinată de

suferința coloanei cervicale. 16. Nu se va tenta așezarea coloanei cervicale în poziție anatomică.

Pregătirea materialului pentru imobilizare cu verificarea aderenței benzilor adezive pentru 17. dispozitivele monobloc și a sistemelor de fixare în cazul dispozitivelor cu mai multe componente. Verificarea poziției corecte a dispozitivelor de fixare cu așezarea în porțiunea superioară a 18. incizurii pentru menton la dispozitivele monobloc și ăn poziție ”FRONT” și ”BACK” pentru dispozitivele cu mai multe componente. 19. Pregătirea regiunii cervicale prin spălare cu apă și săpun și ulterior uscare 20. Decontaminarea regiunii cervicale dacă este cazul.

21. Izolarea cu material steril a leziunilor cutanate 22. Spălarea mâinilor și îmbrăcarea mănușilor de examinare

23.

Te rog, un guler cervical (solicitarea de a fi servit de către un coleg medical prin expunerea - deschiderea și prezentarea – gulerului SHANZ sau gulerului PHILADELPHIA)

24.

Expunerea gulerului SHANTZ și a gulerului PHILADEPHIA cu verificarea integrității acestora.

25. Poziționarea corectă a dispozitivelor de fixare

26. Vom începe montarea sistemului de fixare. Vă rog să stați nemișcat

Gulerul monobloc(SHANZ) deschis și cu incizura pentru menton se va introduce din lateral cu mișcări lente pe sub coloana cervicală, fără a modifica poziția coloanei și astfel încât 27. incizura pentru menton, situată superior să fie menținută distal de coloana cervicală.După ce capătul care a fost trecut pe sub coloana cervicală ajunge lateral de coloana cervicală se rulează capătul distal pe sub menton și se fixează cu banda adezivă. Pentru gulerul PHILADELPHIA se separă cele doua părți componente, se ia porțiunea notată 28. cu ”BACK” se orientează cu partea de susținere a regiunii occipitale în sus și se introduce din lateral pe sub coloana cervicală. Se ia porțiunea notată cu FRONT se orientează cu partea de

0 1 3 0 1 5 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 9

54

susținere a mentonului în sus și se atașează la prțiunea posterioară prin intermediul sistemelor de prindere. 29.

Foarte bine. Acum de fixare a coloanei este fixat.Puteți respira bine?Vă jenează dispozitivul? Nu vă mișcați, vă rugăm. Dacă există deficiențe în montarea sistemului(jenă respiratorie, compresiune, etc.) se

30. remontează dispozitivul astfel încât să fie confortabil pentru pacient dar să asigure și

securitatea segmentului vertebral imobilizat. 31.

Verificarea poziției pacientului și instrucțiuni de mobilizare până la stabilirea necesității de menținere a gulerului cervical

32. Foarte bine. Aproape am terminat. Să nu vă mișcați încă un pic vă rugăm. 33. Verificarea deglutiției 34. Verificarea respirației. 35. Aruncarea la coș a deșeurilor menajere (ambalajele rezultate)

Dacă există zone în care dispozitivul de fixare comprimă tegumentele dar este absolut 36. necesar să rămână în această poziție se vor introduce materiale sanitare moi (tifon, vată) care

să reducă compresiunea. 37. Gata. Am terminat. Bravo. Ați rezistat foarte bine.

38. În acest moment segmentul cervical al coloanei vertebrale este complet securizat.

Mulțumesc. Am terminat procedura. Puteți să vă relaxați. Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 39. paharului de apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să facem explorarea radiologică în câteva minute (se oferă relații asupra programului medical următor și asupra intervalului la care se va reveni la pacient). Punctaj total 200

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 3 0 1 3 0 1 3

1

%

2

%

3

%

Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

55

Puncția arterială pentru analiza gazelor sangvine Puncția arterială reprezintă crearea unei căi de acces într-o arteră prin intermediul unui ac de puncție, având drept scop recoltarea unei probe de sânge arterial pentrudeterminarea gazelor sanguine. Materiale necesare: mănuşi sterile, mască, bonetă, seringi şi ace sterile, comprese sterile, alcool sanitar, fiolă cuheparină, pungă cu gheață, săculeț cu nisip/prosop, mușama, aleză. Sângele arterial se obține prin puncția percutanată a arterei brahiale, femurale și cel mai frecvent a arterei radiale. Artera radială este locul preferat al puncției arteriale pentru că este accesibilă, situată destul de superficial, nu este adiacentă unor vene mari și prezintă circulație de supleere prin arcada palmară. Înaintea efectuării puncției arterei radiale trebuie evaluată circulația de la nivelul mâinii prin testul Allen, pentru a ne asigura de patența arterei ulnare în cazul unei tromboze de arteră radială. Prin analiza gazelor sangvine se măsoară pH-ul sangvin, presiunea parțială a oxigenului (PaO2) și a dioxidului de carbon arterial (PaCO2), saturația arterială în oxigen (SaO2), concentrația de bicarbonat (HCO3-) și excesul de baze (BE). Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea puncției vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile).

56

Puncția arterială pentru analiza gazelor sangvine 1.

0

1

Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire,

3.

4.

5.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina astăzi. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... Şi data naşterii............................Mulţumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii. Vă voi efectua o puncție la nivelul.................................. a arterei.........................pentru recoltarea unei probe de sânge. Vi s-a mai efectuat vreo puncție arterială până acum ?(scurtă anamneză: locul puncției,motivul, când, rezultatul). Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum şi existenţa medicaţiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix, etc.) pentru determinarea riscului de sângerare prelungită. Se așează mușama și alezăsub regiunea puncționată.

7.

Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient în decubit dorsal, cu antebraţul extins sprijinit pe masa de operaţie sau suport de mână și articulația pumnului în hiperextensie sprijinit de un săculeț cu nisip/ prosop. Vom instala: o flexulă periferică, manşeta tensiometrului şi pulsoximetru.

8.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace, saturaţiei oxigenului în periferie.

9.

Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie.

8.

Se heparinizează seringa : se deschide fiola de heparină și se trage până când se umple seringa, apoi se va goli încet toată seringa, permițând heparinei să “spele” toată suprafața sa.

6.

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

respiraţii) funcţii vitale păstrate □ ; stop cardiorespirator □

2.

max

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

10. Decontaminarea tegumentelor: cu compresă cu alcool se aseptizează tegumentul de la nivelul articulației pumnului. 11. Vom utiliza mânuşi sterile. 12. Se acoperă locul puncției cu un câmp steril. 13. Se localizează artera radialăcu indexul și degetul mijlociu și se palpează pulsul. 14. Seringa este ținută în mâna rămasă liberă deasupra locului ales pentru puncție. 15. Se orientează acul în unghi de 30-45 grade pe planul puncționat.

16. Acul se va introduce lent cu amboul în sus.

57

17. Se puncționează pielea și peretele arterial printr-o singură mișcare.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

18. În momentul pătrunderii acului în artera radială seringa se va umple automat cu sânge. 19. Se recoltează un volum de 2-3 ml de sânge arterial. 20. Cât timp medicul execută puncția, ajutorul menține poziția pacientului și îl supraveghează. 21. Se scoate cu grijă acul din ţesuturi și se acoperă cu protecţia din plastic. 22. După recoltare vom aplica o compresă sterilă (eventual îmbibată cu alcool) peste locul puncţiei şi vom apăsa ferm până când se oprește sângerarea (cel puțin 5 minute). Dacă pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburări de coagulare se va menține compresia 10-15 minute. Se va evita să se ceară pacientului să mențină compresia singur la locul puncționării. Dacă nu reușește să aplice compresie fermă, se va forma un hematom dureros. 23. Se aplică pansament uscat care se comprimăcu un săculeț cu nisip de aproximativ1 kg.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

24. Se va verifica seringa în care s-a recoltat sânge să nu aibă bule de aer (dacă are, se vor scoate cu grijă). 25. Se va atașa la proba de sânge cererea de analize completată corect și va fi trimisă la laborator într-un recipient cu gheață. 26. Pe cererea de analize pentru laborator se vor specifica: temperatura pacientului, cel mai recent nivel al hemoglobinei, rata respiratorie, iar dacă pacientul este ventilat se vor specifica în plus: fracțiunea de oxigen inspirat , frecvența ventilatorie. 27. Se îndepărtează pansamentul uscat și săculețul cu nisip și se atașează un pansament adeziv. 28. Se monitorizează semnele vitale ale pacientului pentru a depista eventualele tulburări de circulație ca: paloare, durere, toropeală, furnicături, hematom, sângerare la locul puncționării. 29. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, puls, în această poziţie. Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Vă este greaţă ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, în cazul hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexulă o cantitate de 200 -300 ml SF). 30. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace) se depozitează în recipientul special pentru ele (cutia/găletuşa galbenă pentru „înţepătoare” iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului moale. Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de proceduri; se notează recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun. Punctaj total 200 1 2 3 Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; max – criteriu total îndeplinit

0 1 5

%

(conform coloanei P)

58

Cateterismul uretro-vezical (sonda Foley) Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui tub medical special conceput pentru aceasta - sonda 0 1 Foley – introdus până în vezica urinară prin interiorul și ghidat de uretră. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale ( prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, respirații ) 1.

funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator

□

Bună ziua. Numele meu este ... Sunt medicul/asist. medical ce vă va examina astăzi. 2.

3.

4.

5.

Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................ Și data nașterii .............. Multumesc Asigurarea unui mediu privat pentru examinare ( salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.) Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce îi facem) Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinați. Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu înțepăm nimic. În cursul realizării ei, nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce constă manevra) Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în timpul realizării procedurii. Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă rugăm să mențineți nemișcate corpul și a picioarele dumneavoatră așa cum o să vi le poziționăm noi, pentru ca să putem introduce sonda urinară fără să o atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să vă indicăm acest lucru, vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară – să respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să contribuie la

m a x

P 0 1 5 0 1 6 0 1 3 0 1 3

0 1 3

realizarea determinării) 6.

Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării dumneavoastră medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care o să vi le recomandăm. (la ce îi folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm)

7.

8.

9.

10.

11.

Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale de sănătate și a interesului pentru sănătate)

Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații anterioare, poate? Vă știți alergic la ceva? La produsele din cauciuc? (evaluarea posibilei alergii la latexul mănușilor sau a sondei urinare)

Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor biologice) Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat a se evita cateterismul uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului)

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 6 0 1 6 0 1 3

Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație clinică, dacă acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale pacientului.

12.

Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a: vârstei și sexului pacientului: copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu balon de 3 ml; adult - sondă cu diametrul de 14 – 18 (4,7 – 6 mm) cu balon de volum 5 ml,

0 1 6

(odimensiune mai mică a balonului permite capătului distal a sondei, ce conține orificiile de drenaj ale acesteia, o poziționare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultând prin aceasta o evacuare mai completă a acesteia), femeie – sondă

13.

cu lungime de 23 – 26 cm; bărbat – 40 – 44 cm diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: (patologia uro-genitală existentă): - în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare ( suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinei acumulate în vezica urinară )

0 1 6

59

– se temporizează cateterismul uretro-vezical și se procedează la aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară utilizând un ecograf vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de 85% pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml pentru a declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul până la o acumulare suplimentară de lichid vezical, datorită riscului infecțios pe care acesta îl asociază, putând mobiliza microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a uretrei transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii urinare).

Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă. Astfel, de obicei, apare senzația de a merge la baie. - în incontinența urinară (pacientul „scapă urina”) la pacientul de sex masculin se poate utiliza aplicarea unui dispozitiv urinar extern (“cateter urinar extern”) înainte de a decide cateterizarea uretro-vezicală - în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul de 20 (6,6 mm) - în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sonă Foley cu trei canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea balonului sondei și al treilea pentru lichidului de irigare vezicală)

introducerea

- în hipertrofia prostatică – sondă cu vârf tip Coudé, ușor încurbat și mai rigid (permite un pasaj mai facil și deci mai puțin traumatizant la nivelul zonei prostatice a uretrei, îngustate aici prin patologia asociată) - în postoperatorul intervenției de prostatectomie - utilizare sondă Foley cu volum balon de: 30 ml, (preferat pentru un efect hemostatic superior); duratei estimată a fi menținută cateterizarea uretro-vezicală: - maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu consecințe traumatice crescute), PVC (flexibilitate îmbunătățită la temperatura corpului, mulându-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie întotdeauna evaluat în prealabil; frecvența ridicată în mediul medical a 14.

15.

16.

fenomenelor alergice dezvoltate la latex, face ca actual utilizarea acestuia să fie descurajată în multe unități medicale)

- până la 4 săptămâni - utilizare sondă Foley cu politetrafluoretilen (teflon) - până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.) Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a: diagnosticelor asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.) – pentru evaluarea riscului de sângerare prelungită Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de catetere uretrovezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui oricând sonda în cazul O contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării procedurii. Evaluarea disponibilității pacientului de a colabora în realizarea procedurii

17.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce contraindică decubitul dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu disnee de decubit ) sau, la pacientul de sex feminin, flexia genunchilor / rotația externă a coapsei (afecțiuni ortopedice / reumatologice) la pacientul de sex feminin: Puteți rezista întinsă în pat, culcată pe spate, cu genunchii flectați și depărtați (rotația externă a coapsei și flexia genunchilor fiind utilă în cazul efectuării cateterismului

la femeie pentru a permite o vizualizare optimă a zonei perineale; această zonă conține meatul urinar necesar a fi instrumentat în cadrul manevrei) o durată de 15 – 30 minute? Îmi puteți arăta, vă rog. Îndoiți 18.

genunchii. Așa. Îi depărtați și rotați coapsa în exterior. Mulțumesc. Este dificil să mențineți această poziție? (în cazul în care pacienta nu poate fi astfel poziționată se recomandă ajutorul

0 1 6

0 1 6 0 1 9 0 1 6

0 1 6

unui coleg pentru a susține genunchii și coapsele și/sau modificarea poziției cu pacienta plasată ușor pe o parte sau în semi-decubit ventral - Sim’s)

19.

Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați important pentru intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în manevră să fie format numai din femei sau din bărbați?

0 1 9

60

Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: 20.

Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care se interacționează în cursul manevrei.

0 1 6 0 1 3

Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de mănuși medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. Ridicarea patului pacientului la nivelul taliei celui ce efectuează cateterismul uretro-vezical (pentru a evita suprasolicitarea muschilor paravertebrali, în activitățile medicale

0 1 3

........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC

Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 21.

22.

efectuate asupra unui pacient poziționat în pat)

23.

24.

25.

26.

27.

Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea pacienților preferă să își efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale) reușind o bună execuție dacă le sunt explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se șterge din zona curată spre cea murdară, respectiv la femeie dinspre anterior spre posterior (în posterior fiind poziționată zona anală cu risc microbian ridicat) iar la bărbați se spală circular dinspre meatul urinar spre exteriorul glandului penian. La final vă rog să lăsați penisul decalotat, pielea lui strănsă spre bază pentru a-i lăsa capul dezvelit.

0 1 9

Acoperirea pacientului, poziționat în pat în decubit dorsal, prin intermediul păturii de baie plasată în aspect de romb, cu colțurile spre capul, picioarele și respectiv lateralele patului.

0 1 3

Vă rog să țineți dumneavoastră, cu mâinile, colțul păturii de baie, sub bărbia dumneavoastră cât timp scoatem noi lenjeria de pat care vă acoperea înainte. Fără a dezveli pacientul, pe sub pătura de baie, rularea cearceafului și a păturii cu care era acesta învelit spre picioare. Depozitarea acestei lenjerii în spațiul dintre picioarele pacientului și tăblia patului.

0 1 3

Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos, pe sub pătura de baie și să ni le dați să le depozităm până terminăm manevra. Mulțumesc Vă rog acum să îndoiți genunchii. Să depărtați tălpile la cam 60 cm una de alta. Așa. Foarte bine, acum coapsele ușor rotate extern (pentru pacienții de sex masculin este suficient decubitul dorsal cu membrele inferioare întinse și usor rotate sau doar ușor depărtate unul de celălat)

Trecerea colțurilor din lateral ale păturii de baie pe sub coapsele pacientului lăsând colțul acesteia dinspre picioare să mascheze ca un cort zona perineală 28.

29.

30.

31.

32.

(expunerea minimă a acestei zone intime a pacientului reduce sentimentul de jenă pe care acesta l-ar putea resimți, menținând și un confort termic pe durata realizării cateterizării uretro-vezicale)

Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea zonei perineale (eventual chiar prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga dacă cel ce efectuează manevra este stângaci) Ridicarea colțului păturii de baie dinspre picioarele pacientei, răsfrânt, dat peste cap pentru a crea un acces la zona perineală a pacientei. Plasarea unui prosop absorbant anterior și sub regiunea fesieră a pacientului (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflată sub pacient –udată, murdărită în cursul manevrei)

33.

34.

35.

Verificarea încadrării în termenul de valabilitate și desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical ce se plasează la îndemână – fără a desteriliza conținutul Verificarea încadrării în termenul de valabilitate, desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, și plasarea la îndemână a capătului tubului de conectare cu sonda Foley – fără a desteriliza conținutul Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși medicale sterile

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 61

36.

Conectarea sondei Foley prin ramificația corespunzătoare, la nivelul tubulaturii pungii de colectare a urinii

0 1 3

Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea ( utilizând o seringă sterilă de volum 37.

38.

39.

40.

41.

42.

corespunzător conectată prin împingerea vârfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a depăși supapa existentă la acest nivel) unui volum de apă distilată sterilă conform specificațiilor, pentru a destinde balonul și a-i verifica integritatea și funcționalitatea. ( detectarea de difuncționalități la nivelul acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a cateterismului ).

0 1 6

Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conține astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului sondei și plasarea acesteia în caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptică de lubrifiant la nivelul capătului sondei ce include balonul, pe o distanță de 2,5 – 5 cm în cazul pacientului de sex feminin respectiv 15 – 17,5 cm în cazul bărbaților. Plasarea sa în caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul compreselor sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar (5 în cazul pacientului de sex feminin și trei în cazul celui de sex masculin). După golirea lor, aruncarea la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce conțineau soluția antiseptică anterior utilizată. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar (la bărbat – penisul decalotat fiind susținut chiar sub gland, între degetele II și respectiv III (! care astfel se desterilizează !), având palma orientată în sus, respectiv, la femeie, depărtarea labiilor mari una de cealaltă prin degetele III și IV (! care astfel se desterilizează !), având palma orientată în sus. Atenție la menținerea labiilor

0 1 3

mari depărtate, pe toată durata manevrei acestea nu trebuie să reajungă în contact cu meatul urinar; similar și pentru menținerea decalotării penisului. Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre permite păstrarea posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și IV la bărbat și respectiv I și II la cateterismul pacientului de sex feminin - pentru susținerea tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu apă distilată sterilă, la finele procedurii)

Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, se prinde manipulează câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare decontaminăndu-se prin ștergere apăsată, cu o mișcare într-o singură direcție, în ordine: interiorul unei labii mari în direcție antero-posterioară (din față în spate); interiorul celeilalte labii mari, în direcție anteroposterioară; labia mică, în direcție antero-posterioară; cealalță labie mică, în direcție anteroposterioară; direct meatul urinar, în direcție antero-posterioară – pentru pacient de sex feminin respectiv de la meatul urinar, într-o mișcare de spirală, spre exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv câte trei comprese cu antiseptic ( cateterismul uretro-vezical este manevra medicală ce

0 1 3 0 1 3

0 1 9

0 1 3

generează cel mai frecvent infecții nosocomiale – infecții dobândite în mediu medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate în această manoperă).

43.

44.

45.

46.

După utilizare. aruncarea compreselor la coșul de deșeuri infecțioase și apoi și a pensei. Cu această ocazie se identifică anatomic structurile ariei perineale și se precizează poziția meatului urinar (uneori dificilă la pacienta de sex feminin – mai ales la vârstnici; în această situație, un ajutor, cu mănuși pe unică folosință, poate introduce un deget intravaginal și să exprime peretele anterior al vaginului, împingând-ul ascendent și anterior, manevră prin care traiectul uretral se întinde devenind rectiliniu iar meatul urinar devine astfel evidențiabil). Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar ( în loc de gel lubrifiant se poate utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul căilor urinare și printrun efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o perioadă suplimentară de așteptare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune ) După utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant în

coșul de deșeuri infecțioase. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar capătul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, poziționat ca un stilou între degetele I cu II și III Cu mâna nedominantă se fixează zona de cateterizat – la femeie se mențin depărtate labiile mari, la bărbați se ridică între degete glandul pentru a menține penisul pacientului într-o ușoară tracțiune (prin această manevră traiectul uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă facilitând pasajul sondei la nivelul acestuia)

47.

Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fără a atinge structuri învecinate (în cazul când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită fiind considerată contaminată; în

0 1 3

0 1 3 0 1 3 0 1 6 0 1 62

48.

49.

50.

51.

cazul inserției sale accidentale în vagin, sonda se menține acolo pe durata efectuării cateterismului uretro-vezical servind ca reper pentru introducerea subsecventă, corectă, prin meatul urinar, a unei noi sonde, sterile) Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți aer ..... Și dațil afarăă .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Așa, din nou acum Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul pacientului. În cazul perceperii unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, datorită pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de avansare a sondei, fără a forța. (se așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate învârti ușor sonda când într-o parte când în alta, pentru a avansa) Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral cu observarea momentului de debut a scurgerii urinei. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 cm a acesteia (sau, în cazul pacienților de sex masculin chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de tubulatură de conectare cu punga urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul uretral și să fi obținut o locație vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală traumatizează conductul urinar antrenând complicații nedorite)

52.

53.

Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei Foley, cu mâna dominată, la nivelul prizei degetelor conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. Menținerea în tot acest timp a labiilor mari depărtate, respectiv a decalotării penisului (prin poziționările anterior menționate, ale acestora) Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu apă distilată sterilă anterior plasată la îndemână și conectarea acesteia la tubulatura corespunzătoare a sondei. Având susținută valva prin degetele mâinii nedominante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși supapa corespondentă și injectarea volumului corespunzător de apă distilată, pentru umflarea compltă a balonului. (utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost abandonată în urma studiilor ce au relevat reducerea în timp a volumului de umplere a balonului, prin precipitarea parțială a soluțiilor de NaCl cu apariția subsecventă de scurgeri de urină din vezică pe lângă sondă – dificultăți de menținere a igienei; transformarea unui circuit închis, steril, în unul deschis)).

54.

55.

56.

57.

Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară a sondei în vezica urinară și apoi reluarea umplerii balonului ghidată de simptomatologie. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri infecțioase neînțepătoare

3

0 1 3 0 1 5 0 1 3

0 1 3

0 1 3

0 1 3

0 1 3 0 1 3

Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare balonului din priza digitală anterioară, cu menținerea încă a zonei meatului urinar fără contact cu structurile învecinate. Cu mâna dominantă, retragerea lină a sondei Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se percepe un stop generat de plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.

0 1 3

Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul manevrei și mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii.

0 1 3

Prin utilizarea ambelor mâini, securizarea tubulaturii, prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul coapsei la femeie; regiunea anterioară a acesteia sau zona abdominală, la bărbat ) astfel încât tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea balonului în interiorul vezicii urinare cu 58.

59.

eliberarea orificiului ureteral și permiterea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a lungul uretrei;. pe lângă neplăcerile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel un circuit închis, controlat, steril, întrunul deschis supus major riscului contaminării) dar nu în tensiune ci mai moale, pentru a permite pacientului posibilitatea efectuării mișcărilor uzuale ( securizarea se recomandă a se realiza utilizând dispozitive speciale care, față de simpla atașare a tubulaturii prin bandă adezivă – obligator de tip elastic, asociază dovezi de reducere a riscului infecțios corelat cateterismului uretro-vezical).

0 1 3

E posibil să aveți senzația că trebuie să urinați, că vă ustură. E până vă obișnuiți cu prezența sondei. Ar trebui să dispară în următoarele câteva minute.

0 1 3

63

60.

Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul superior al pungii de colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiții ca urina din pungă să reflueze spre căile urinare – risc de contaminare) Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta betadina utilizată

61.

62.

anterior pentru decontaminare ce poate genera manifestări iritative locale în caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele) cu aruncarea subsecventă a lor la coșul cu deșeuri infecțioase neînțepătoare

Ancorarea tubulaturii pungii de colectare a urinei la nivelul lenjeriei de pat și a pungii, de cârligul special proiectat pentru aceasta al patului.

63.

Se măsoară volumul de urină eliminată și se evaluează aspectul acesteia.

64.

Aruncarea resturilor de materiale rămase de la procedură în coșul cu deșeuri infecțioase.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor cu apă și săpun. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. Puteți să vă întindeți picioarele acum, să vă relaxați. Am terminat manevra. Totul a decurs bine. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară, pe sub pătura de baie. Strângerea păturii de baie utilizate, cu plasarea acesteia într-un sac de deșeuri infecțioase, neînțepătoare Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care s-a interacționat în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Punga de urină o să vă fie golită la intervale de cel mult 8 ore sau oricât de des este nevoie pentru a nu se umple mai mult de jumătate. Cel puțin zilnic, local genital trebuie spălat cu apă și săpun, pentru a nu se forma cruste sau să apară infecții. Sub nici un motiv să nu trageți de tubul urinar. Dacă vă deranjează ceva la sistemul de drenaj urinar anunțați-ne pe noi și vom corecta toate problemele. Să fiți atent ca tubulatura urinară să nu se cudeze - îndoaie, să nu se torsioneze sau penseze, pentru a nu bloca scurgerea urinei. De asemenea, punga de colectare trebuie avut grijă să rămână întotdeauna plasată sub nivelul vezicii. Cât timp purtați sonda viața dumneavoastră sexuală se va modifica. Puteți fi consiliat asupra acestor aspecte, dacă veți considera util. Este bine, cât timp aveți sonda urinară să faceți duș și nu baie (imersia în apa din cadă o perioadă de timp, pe care baia o presupune, favorizează apariția infecțiilor urinare)

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

Să urmăriți să nu apară infecție. Dacă o să vă usture, să aveți dureri de burtă, jos, senzație că trebuie să urinați des sau chiar somnolență, o oboseală inexplicabilă sau dacă urina devine tulbure, s-ar putea ca urina să se fi infectat. (pentru a reduce din acest risc se poate recomanda o dietă ce acidifiază urina – ex. sucul de afine). Aveți atunci nevoie de asistență medicală.

0 1 3

Pentru a urina un volum corect de urină vă recomandăm ca zilnic să beți cel puțin 2 litri de lichid (optim peste 3 litri - indicație care se comunică pacientului doar dacă și patologia

0 1 3 64

asociată permite ingestia acestor volume de lichid) Înscrierea în documentele medicale ale pacientului a efectuării manevrei, eventualele accidente, 79. complicații survenite, a volumului, caracterului (culoare, limpezime etc.) urinei evacuate; data, ora. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale ), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de 80. apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relații asupra programului medical ulterior și asupra intervalului de timp la care se va reveni la pacient. Punctaj total: 300 1 2 Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P) 3

0 1 3 0 1 3

% % %

65

Sondajul nasogastric Sondajul nasogastric se efectuează pentru evacuarea stomacului de gaze și fluide, pentru diagnosticarea unor afecțiuni și/sau în scop terapeutic, sau pentru a furniza substanțe nutritive și medicamente. Materiale necesare: sondă tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm), lubrifiant hidrosolubil, mască, bonetă, anestezic,soluție normal salină,aleză, seringă specială cu piston de 50-60 ml (Guyon), recipient de colectare, tub intermediar de conectare, comprese, apă, leucoplast, pensă pentru clampat, stetoscop. Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea sondajului nasogastric vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile).

66

Sondajul nasogastric 1.

0

Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire, respiraţii)

3.

4.

5.

6.

7.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina astăzi. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... Şi data naşterii............................Mulţumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii/ de tratamente. Vă voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul unei afecțiuni, în scop terapeutic etc. ) Aţi mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodată ?(scurtă anamneză: motivul, când, rezultatul). Vom evalua eventualele diagnostice asociate:deviație de sept, polipi nazali, obstrucții nazale, traumatisme nazale, epistaxis etc. Evaluarea terenului pacientului în cazul administrării unui anestezic intranazal: Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la anestezic ? Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local. Se verifică semnele vitale ale pacientului și se evaluează abilitatea pacientului de a tuși și a respira adânc.

8.

Dacă nu există nici o contraindicație se pregătesc materialele și se pun la îndemână.

9.

Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: poziţia semi-Fowler (decubit dorsal cu capul ridicat la 30°) permitecontrolvizualoptimalpacientuluipetimpulintroducerii sondei, previne refluxulconţinutului gastric, evită sucţionareamucoasei gastrice. Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie.

8.

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5

funcţii vitale păstrate □ ; stop cardiorespirator □

2.

1

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

10. Se măsoară lungimea sondei: aprecierea distanţei dintre arcada dentară şi cardie, prin însumarea distanţei gură-tragus cudistanţa tragus-fornix. 11. Se va îndoi vârfulsondei în jos pentru a facilita trecerea în esofagul proximal . 12. Se lubrifiază sonda. 13. Se cere pacientului să flecteze gâtul și se introduce ușor sonda într-una din nări. 14. Seavansează sonda în nazofaringele posterior, solicitând pacientului să înghită dacă este posibil. 15. Dacă pacientul este cooperant, este rugat să bea apă printr-un pai, iar în timp ce înghite, sonda va fi ușor avansată.

67

16. Odată ce tubul a fost înghițit, se verifică dacă pacientul poate vorbi clar și poate respira fără dificultate și se avansează ușor sonda până la lungimea estimată.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

17. Se confirmă plasarea corectă a sondei în stomac prin injectareaa aproximativ 20 ml de aer cu seringa, în timp ce se ascultă cu ajutorul stetoscopului zona epigastrică. Revenirea pe sondă a unui volum mare de lichid confirmă plasarea acesteia în stomac. 18. Se adaptează sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar). 19. Sonda se fixează cu leucoplast la nasul pacientului, după ce ne asigurăm că nu determină presiune asupra nărilor. 20. Sonda trebuiemeținută bine lubrifiată pentru a preveni eroziunea nării. 21. Se fixează sonda cu leucoplast și cu un ac de siguranță de halatul pacientului.Se spală sonda cu 30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore pentru a menține funcționarea corespunzătoare a sondei. 22. Se poate menține o aspirație constantă scăzută sau o aspirație intermitentă scăzută. Se monitorizează pH-ul gastric la fiecare 4-6 ore și la nevoie se corectează prin administrare de antiacide pentru a menține o valoare a pH-ului <4,5. 23. Se monitorizează reziduurile gastrice dacă sonda este folosită pentru alimentarea enterală. 24. Se efectuează o radiografie toracică pentru a confirma plasarea corectă a sondei înainte de utilizarea acesteia pentru alimentarea enterală. 25. Sonda nu ar trebui clampată, deoarece menține deschis esofagul inferior, crescând riscul de aspirare în cazul în care stomacul pacientului trebuie dilatat. 26. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv, mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, pulsul, în această poziţie. Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, în cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexulă o cantitate de 200 300 ml SF, iar în caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator). 27. Se reevaluează TA, puls, saturaţiaO2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru supravegherea postintervenție.

0 1 5

0 1 5 0 1 5

28. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace) se depozitează în recipientul special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului moale. Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de proceduri sau registrul de protocoale operatorii; se notează recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă. Spălarea mâinilor cu apă şi săpun. Punctaj maxim 140 1 2 3 Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit

% % %

(conform coloanei P)

68

Efectuarea paracentezei 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale ( prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator □ Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru recoltare Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina astăzi. Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................ Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice, sânge de exemplu? (evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor biologice). Dacă sunt prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu asiste la paracenteză și să părăsească încăperea. Poziționarea confortabilă a pacientului ( șezând în fotoliu sau culcat în pat) Vă vom efectua o paracenteză, un procedeu medical care ne permite să abordăm spațiul peritoneal afectat, zona din abdomenul dumneavoastră unde, din cauza bolii dumneavoastre, aveți acum acumulată o cantitate mare de lichid Vi s-a mai efectuat paracenteză cu o altă ocazie? (ce îi facem) Aceasta implică o înțepătură, la nivelul zonei laterale a abdomenului dumneavoastră, pe partea stângă, cât să trecem de piele și să ajungem în spațiul din interior unde acum, din cauza bolii, aveți acumulat lichid. Pentru a putea realiza puncționarea mai ușor și mai în sigurantă o să vă rugăm să stați întins în pat pe partea stângă a dumneavoastră, pentru a aduce lichidul înspre locul de puncție. Este foarte important ca poziția să fie una comodă deoarece în timpul procedurii va trebui să stați nemișcat. Orice mișcare poate duce la înțeparea altor structuri decât cele avute în intenție. De aceea insistăm să încercați să nu vă mișcați, să nu vorbiți, chiar să vă abțineți să tușiți fără a ne preveni înainte prin ridicarea unei mâini. Întreaga procedura poate dura și câteva zeci de minute. Veți simți durerea de la înțepătură dar aceasta va dispărea rapid și apoi nu ar trebui să mai fie vreun disconfort major cu excepția poate a celui cauzat de poziția nemișcată. (în ce constă manevra) Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în timpul determinării, să eliberați de haine abdomenul și să vă poziționați așa cum v-am explicat anterior. Foarte important, să nu faceți mișcări bruște cât timp acul este în preajma dumneavoastră. (cum poate să contribuie la realizarea determinării) Lichidul recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informații asupra stării dumneavoastră medicale și în funcție de ele decidem și medicamentele pe care putem sau nu să vi le prescriem. (la ce îi folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate ( ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea riscului de sângerare prelungită ( ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.)

0 1

max

P 0 1 5

0 1 6 0 1 9 0 1 5

0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 9

Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate în cursul recoltării )

0 1 3

Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial infectant crescut al pacientului ) ca parte a 10. precauțiilor standard. Revederea prescripțiilor de recoltare, eventual a celor de administrare subsecventă a unei medicații intrapleurale

0 1 3

9.

11. Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât abdomenul să fie complet dezbrăcat

Inspecția tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenței locale de leziuni 12. cutanate infecțioase (ce contraindică efectuarea puncției prin riscul de a disemina intrapleural agentul infecțios existent la nivelul leziunilor tegumentare).

0 1 3 0 1 9 69

13.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afecțiunii ce a cauzat revărsatul lichidian peritoneal (localizare, tip, caracter ecografic ș.a.) Plasarea unui material protector pentru lenjeria de pat (aleză absorbantă sau eventual

14. măcar un material impermeabil plasat sub nivelul zonei abdominale și a șoldului

pacientului). Vă rog să vă așezați pe partea stângă după cum v-am explicat. 15. Identificarea poziționării spinei iliace anterosuperioare și a ombilicului

Identificarea punctului de unire a 1/3 externe cu 2/3 interne a liniei ce unește cele două repere, ce va reprezenta locul de efectuare a paracentezei (pe partea stângă colonul este 16. poziționat cel mai posterior, ansele intestinale prin caracterul alunecos al seroasei peritoneale ce le învelește “fug” din calea acului de puncție iar prin decubitul lateral deplasăm lichidul abdominal înspre zona de puncționat) 17. Marcarea locului de puncție printr-un X realizat cu vârful unghiei

18.

Percuția abdomenului pentru confirmarea prezenței lichidului la nivelul locului ales pentru paracenteză și precizarea finală a punctului de abord

Ștergerea cu un tampon cu soluție iodată, prin mișcări în spirală, apăsat, pornind din locul identificat de paracenteză, a unei zone de 5 cm2 (pentru a realiza decontaminarea chimică 19. – soluția alcoolică iodată și mecanică - ștergerea prin mișcări apăsate helicoidale a tegumentului ). Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului utilizat. 20.

Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un nou tampon cu soluție iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului recent utilizat.

21.

Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un al treilea tampon cu soluție iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului recent utilizat.

22. Spălarea mâinilor și îmbrăcarea mănușilor de unică utilizare, sterile

Te rog, o seringă de 20 (solicitarea de a fi servit de către un coleg medical prin expunerea 23.

deschiderea și prezentarea - conținutului steril al pachetului cu seringă și ac, ce vor fi astfel atinse direct doar de cel ce efectuează procedura, prin intermediul mănușilor sterile, menținând astfel la minim riscul infecțios al procedurii) eventual Și sistemul de robinet cu trei căi

24. Conectarea acului la robinetul cu trei căi și a acestuia la seringă. Reglarea robinetului

pentru a permite fluxul doar pe direcția ac seringă. Decaparea acului. 25. Poziționarea complexului ac - robinet - seringă: cu bizoul acului orientat în sus perpendicular pe tegument 26. Vom începe paracenteza și veți simți o mică înțepătură. Vă rog să stați nemișcat

27. Împingerea fermă și controlată a complexului seringă – ac, cu puncționarea tegumentului

și avansarea subcutanată a acului 5-7 mm în profunzime Poziționarea ambelor mâini la nivelul complexului seringă – robinet – ac și respectiv piston pentru permite continuarea avansării într-o direcție perpendiculară, spre spațiul peritoneal, concomitent cu realizarea unei presiuni negative la nivelul seringii, prin 28. acțiune la nivelul pistonului acesteia (avansarea în condițiile unei presiuni negative, permite sesizarea exactă a momentului accederii în spațiul peritoneal, prin apariția lichidului la nivelul seringii – tehnica permițând un bun control din punct de vedere al riscului de puncționare accidentală a structurilor abdominale)

Foarte bine. Acum o să scoatem din lichidul ce vă împiedica să respirați bine. Să 29. mai rezistați, să nu vă mișcați, vă rugăm.

0 1 3 0 1 5 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9

0 1 9

0 1 3 70

Aspirarea cantității de lichid avută în intenție (în general pentru o evaluare inițială se urmărește 30.

distincția între transudat și exsudat prin explorari de biochimie – proteine, LDH, colesterol, glucoză, amilază ș.a. – la care se asociază cele de citologie și microbiologie) efectuată prin manevrarea

robinetului cu cele trei căi pentru a împiedica o comunicare deschisă între spațiul peritoneal și mediul extern. (se va controla în permanență menținerea aceleași lungimi de

0 1 3

pătrundere a acului precum și a poziționării perpendiculare a acestuia pe planul tegumentar)

Conectarea unui sistem de aspirare (pentru colectarea într-un recipient gradat) la nivelul 31. căii laterale din robinet, cu extragerea facilă a cantității de lichid avută în intenție (extragerea a până la 5 litri de lichid revărsat peritoneal nu antrenează, în general, consecințe fiziopatologice negative - dezechilibre electrolitice, coloidale ș.a.)

0 1 3

32. Foarte bine. Aproape am terminat. Să nu vă mișcați încă un pic vă rugăm.

0 1 3

Plasarea unui tampon cu soluție iodată la nivelul locului de puncție și retragerea controlată a complexului ac – robinet – seringă pe o direcție perpendiculară cu planul 33. tegumentar, cu realizarea unei compresii ferme prin tampon a orificiului de puncție imediat după scoaterea acului.

0 1 3

34. Gata. Am terminat. Bravo. Ați rezistat foarte bine.

35.

Aruncarea acului la coșul de deșeuri înțepătoare/tăietoare iar a robinetului și a seringii la coșul de deșeuri infecțioase Ștergerea tegumentului abdominal de soluția iodată utilizată folosind tampoane cu

36. alcool sanitar (persistența soluției iodate la nivel tegumentar, în afara aspectului inestetic, putând antrena fenomene iritative locale)

Aplicarea unui tampon cu alcool sanitar la nivelul tegumentar al puncției, înlocuindu-l 37. pe cel cu soluție iodată, ce va fi aruncat la coșul de deșeuri infecțioase. Fixarea acesuia prin benzi de leucoplast. 38.

Trimitem acum probele la laborator și vom ști mult mai multe despre boala dumneavoastră și despre ce trebuie să facem în continuare

Mulțumesc. Am terminat procedura. Puteți să vă reâmbrăcați. Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale ), poziționarea la îndemână a obiectelor personale ( ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 39. paharului de apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ .......... minute. (se oferă relații

0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 3 0 1 3 0 1 3

asupra programului medical următor și asupra intervalului la care se va reveni la pacient).

Punctaj total: 200

1 2 3

% % %

Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

71

Puncția lombară DEFINITIE- Puncția lombară (PL) este o manevră minim invazivă utilizată in scop diagnostic si uneori terapeutic. PL constă in recoltarea unei cantități de lichid cefalorahidian (LCR), proba care se analizează citologic, biochimic si microbiologic. INDICAȚII – PL poate diagnostica infecțiile (meningita) sistemului nervos central(SNC), hemoragia subarahnoidiană, prezenta celuleror neoplazice. PL se poate utilize in scop terapeutic, respectiv rahianestezie si chimioterapie. CONTRAINDICAȚII – PL nu se efectuează in urmatoarele situații: creșterea presiunii intracraniene (poate antrena angajările cerebrale), tulburări de coagulare, infecții la nivelul tegumentelor. La efectuarea PL trebuie avute precauții la pacienții cu vârsta >65 ani, pacienții in stare de comă, pacienții cu istoric recent de crize comițiale si pacienții cu scolioze. PROCEDURA DE EFECTUARE A PUNCȚIEI LOMBARE. POZIȚIA PACIENTULUI: decubit lateral cu genunchii si gâtul flectate( poziție fetală) sau poziția șezândă cu spatele curbat, gâtul flectat si brațele incrucișate la nivelul umerilora (figura 1).

Figura 1. Poziția pacientului pentru puncția lombară.

TEHNICA- se reperează locul pentru efectuarea puncției lombare prin palparea crestelor iliace unirea crestelor iliace printr-o linie care intersectează linia apofizelor spinoase. Punctul care se găsește la intersectia celor doua linii reprezintă spațiul intervetebral L3-L4 si respectiv punctul prin care se introduce acul pentru efectuarea puncției lombare. Acul (figura 2) se va introduce cu mandrenul in interior. După ce străbate tegumentele acul va avea o direcție paralelă cu marginea apofizelor spinoase, respective o oblic asendent cu o traiectorie imaginară spre ombilic. Acul va întâmpina un prim obstacol de consistență elastică reprezentat de ligamentul galben si un al doilea obstacol , de asemenea de consistență elastică care este reprezentat de dura mater. Odata străbătute cele doua obstacole se va scoate mandrenul și se vor exteriorize picături de LCR. Dacă se dorește măsurarea presiunii LCR imediat dupa extragerea mandrenului se va fixa la ac un sistem de măsurare a presiunii LCR (figura 3). După recoltarea LCR se repune mandrenul, se răsucește acul si se extrage. Prin manevra de răsucire a acului se previne apariția unei fistule de LCR la nivelul locului de puncție.

Figura 2. Ace pentru puncția lombară.

Figura.3 Sistem monitorizare presiune LCR.

72

Efectuarea puncției lombare 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator □ Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru recoltare Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina astăzi. Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................ Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice, lichid cefalorahidian? (evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor biologice ). Dacă sunt prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu asiste la paracenteză și să părăsească încăperea. Poziționarea confortabilă a pacientului ( șezând în fotoliu sau culcat în pat) Vă vom efectua o punctie lombară, un procedeu medical care ne permite să abordăm spatiul subdural din canalul rahidian, spatiu localizat la nivelul coloanei vertebrale. Prelevarea de lichid cefalorahidian va permite identificarea în lichidul cefalorahidian a unor modificari (creșterea numărului de elemente figurate, prezența sângelui,modificarea cantității de proteine, cloruri, glucoză) care ne pot orienta asupra unor afecțiuni localizate la nivel SNC.(ce îi facem) Aceasta implică o înțepătură, la nivelul regiunii lombare a coloanei vertebrale și să ajungem în spațiul din interior unde acum, din cauza bolii, aveți modificată structura lichidului cefalorahidian. Pentru a putea realiza puncționarea mai ușor și mai în sigurantă o să vă rugăm să stați întins în pat pe partea care vă este mai confortabilă sau puteti sta în șezut cu spatele curbat astfel încât spațiile interspinoase să se distanțeze și să faciliteze manevra Este foarte important ca poziția să fie una comodă deoarece în timpul procedurii va trebui să stați nemișcat. Orice mișcare poate duce la înțeparea altor structuri decât cele avute în intenție. De aceea insistăm să încercați să nu vă mișcați, să nu vorbiți, chiar să vă abțineți să tușiți fără a ne preveni înainte prin ridicarea unei mâini. Întreaga procedura poate dura și câteva minute. Veți simți durerea de la înțepătură dar aceasta va dispărea rapid și apoi nu ar trebui să mai fie vreun disconfort major cu excepția poate a celui cauzat de poziția nemișcată. (în ce constă manevra) Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în timpul determinării, și să vă poziționați așa cum v-am explicat anterior. Foarte important, să nu faceți mișcări bruște cât timp acul este în preajma dumneavoastră. (cum poate să contribuie la realizarea determinării) Lichidul recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informații asupra stării dumneavoastră medicale și în funcție de ele decidem și medicamentele pe care putem sau nu să vi le prescriem. (la ce îi folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate ( ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea riscului de sângerare prelungită ( ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.)

0 1

max

P 0 1 5

0 1 6 0 1 9

0 1 5

0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 9

Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate în cursul recoltării )

0 1 3

Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial infectant crescut al pacientului ) ca parte a precauțiilor 10. standard. Revederea prescripțiilor de recoltare (evaluarea buletinului de recoltare tipizat), eventual a celor de administrare subsecventă a unei medicații intratecale.

0 1 3

11. Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât spatele să fie complet la vedere

0 1 3

9.

73

Inspecția tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenței locale de leziuni 12. cutanate infecțioase (ce contraindică efectuarea puncției prin riscul de a disemina intrapleural agentul infecțios existent la nivelul leziunilor tegumentare).

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afecțiunii ce a cauzat 13. modificări la nivelul lichidului cefalorahidian (modificări cerebrale, medulare, iritație meningeală,aspecte computer tomografice)

Plasarea unui material protector pentru lenjeria de pat (aleză absorbantă sau eventual 14. măcar un material impermeabil plasat sub nivelul zonei lombare sau a șezutului). Vă rog să vă așezați în cea mai confortabilă poziție, după cum v-am explicat. 15.

Identificarea poziționării crestelor iliace și a spinei iliace postero-superioare cu trasarea unei linii între reperele osoase descrise Identificarea punctului de unire a liniei dintre reperele osoase descrise și linia ce unește

16. apofizele spinoase cu identificarea spațiului L4-L5, reper ce va fi punctul de puncționare

ți efectuare a puncției lombare 17. Marcarea locului de puncție printr-un X realizat cu vârful unghiei

Poziționarea pacientului în decubit lateral cu genunchii flectați și coloana cervicală flectată, cu umărul de pe planul patului expus anterior(pentru degajarea spațiilor 18. interspinoase) sau poziționarea pacientului în șezut cu coloana lombară curbată, coloana cervicală flectată, membrele superioare sprijinite pe genunchi sau încrucișate la nivelul umerilor (pentru degajarea spațiilor interspinoase) Ștergerea cu un tampon cu soluție iodată, prin mișcări în spirală, apăsat, pornind din locul identificat de puncție lombară, a unei zone rotunde cu diametrul de 40 cm (pentru a realiza 19. decontaminarea chimică – soluția alcoolică iodată și mecanică - ștergerea prin mișcări apăsate helicoidale a tegumentului). Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului

0 1 9 0 1 3 0 1 5 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 9

0 1 9

utilizat.(identificarea recipienților pentru deșeuri infecțioase, înțepătoare, menajere) 20.

Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un nou tampon cu soluție iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului recent utilizat.

21.

Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un al treilea tampon cu soluție iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului recent utilizat.

22. Spălarea mâinilor și îmbrăcarea mănușilor de unică utilizare, sterile

Te rog, un ac de puncție lombară 20G (solicitarea de a fi servit de către un coleg medical prin 23.

24.

expunerea - deschiderea și prezentarea - conținutului steril al pachetului cu seringă și ac, ce vor fi astfel atinse direct doar de cel ce efectuează procedura, prin intermediul mănușilor sterile, menținând astfel la minim riscul infecțios al procedurii) eventual Și sistemului pentru măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian

Decaparea acului.Verificarea funcționalității mandrenului și lăsarea acestuia în interiorul 25. acului. Poziționarea acului: cu bizoul acului orientat în sus perpendicular pe tegument și cu menținerea mandrenului. 26. Vom începe puncția lombară și veți simți o mică înțepătură. Vă rog să stați nemișcat

27. Împingerea fermă și controlată a acului, cu puncționarea tegumentului și avansarea

subcutanată a acului 5-7 mm în profunzime Poziționarea ambelor mâini la nivelul acului pentru a permite continuarea avansării într-o direcție oblic ascendentă paralelă cu marginea apofizelor spinoase și orientare către 28. ombilic, spre canalul rahidian (avansarea corectă, permite sesizarea exactă a momentului accederii în spațiul subdural, prin apariția unui obstacol elastic care imediat ce este trecut va permite extragerea

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 9 74

mandrenului și evidențierea picăturilor de lichid cefalorahidian).Dacă la puncționare se întâlnește o rezistență de duritate osoasă se retrage acul fără a ieși din tegument și se modifică unghiul de înclinare a acestuia.

Foarte bine. Acum o să scoatem din lichidul cefalorahidian, lichid ce înconjură creierul și măduva. Să mai rezistați, să nu vă mișcați, vă rugăm.

0 1 3

Se recoltează câte 2 ml LCR în eprubete diferite pentru determinarea elementelor figurate, pentru determinarea compoziției biochimice a LCR și pentru efectuarea , la nevoie , a 30. antibiogramei. În cazul prezenței sângelui după puncționarea spațiului subdural se face proba haloului (picurarea pe o compresă cu identificarea haloului periferic ăn cazul in care lichidul drenat conține LCR).

0 1 3

29.

31.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 3 0 1 3

Dacă se intenționează măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian imediat după scoaterea mandrenului se atașează sistemul de măsurare a presiunii lichidului.

32. Foarte bine. Aproape am terminat. Să nu vă mișcați încă un pic vă rugăm.

Plasarea unui tampon cu soluție iodată la nivelul locului de puncție și retragerea 33. controlată a acului după ce s-a repoziționat mandrenul și s-a răsucit sistemul ac-mandren

(împiedică apariția fistulelor interne de lichid cefalorahidian) . 34. Gata. Am terminat. Bravo. Ați rezistat foarte bine. 35. Aruncarea acului la coșul de deșeuri înțepătoare/tăietoare.

Ștergerea tegumentului lombar de soluția iodată utilizată folosind tampoane cu alcool 36. sanitar (persistența soluției iodate la nivel tegumentar, în afara aspectului inestetic, putând antrena fenomene iritative locale)

Aplicarea unui tampon cu alcool sanitar la nivelul tegumentar al puncției, înlocuindu-l pe 37. cel cu soluție iodată, ce va fi aruncat la coșul de deșeuri infecțioase. Fixarea acesuia prin benzi de leucoplast. 38.

Trimitem acum probele la laborator și vom ști mult mai multe despre boala dumneavoastră și despre ce trebuie să facem în continuare

Mulțumesc. Am terminat procedura. Puteți să vă reâmbrăcați.Veti menține poziția de decubit 2 ore fără să ridicați capul de pe planul patului Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziționarea la 39. îndemână a obiectelor personale ( ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ .......... minute. (se oferă relații asupra programului

0 1 3

medical următor și asupra intervalului la care se va reveni la pacient).

Punctaj total: 200

1 2 3

% % %

Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

75

Clisma Clisma este manevra (o formă specială a tubajului) prin care se introduc diferite lichide în intestinul terminal (prin anus în rect și colon), în scop evacuator (clisme simple/înalte, prin sifonaj, uleioase, purgative), explorator sau terapeutic. Acțiunea unei clisme se bazează pe funcțiile colonului, reprezentate de motilitate și absorbție. Materiale necesare: de protecție (paravan, mușama, aleză, învelitoare, mănuși), sterile (canulă rectală, comprese, pară de cauciuc pentru copii), nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime și 10 mm diametru, tăviță renală,bazinet, apă caldă la 35-37 grade C, sare, ulei/glicerină/săpun, medicamente/soluții medicamentoase în cantitatea sau concentrația cerută de medic, substanță lubrifiantă). Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea clismei vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile). Clisma evacuatorie este indicată în: constipaţia cronică; pregătirea preoperatorie a bolnavului înaintea oricărei intervenţii chirurgicale şi mai ales în intervenţii pe colon, rect; reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operaţi care nu au avut scaun spontan după 48 – 72 ore (ileus dinamic postoperator); evacuarea colonului în vederea administrării unor clisme terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergător unei explorări endoscopice. Clisma terapeuticăeste indicată în:afecţiuni inflamatorii rectocolice, rectocolită ulcerohemoragică, dizenterii, volvulus sau invaginare,sedare. Clisma exploratorie (clisma baritată, irigoscopia, irigografia) este indicată în:sindroame ocluzive sau subocluzive, tulburări de tranzit, constipaţie progresivă recent apărută, modificări ale scaunului – rectoragii, scaune gleroase, în precizarea localizării unor formaţiuni tumorale abdominale şi a raporturilor acestora cu traiectul digestiv.

76

Clisma 1.

0

1

max

Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire,

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

respiraţii) funcţii vitale păstrate □ ; stop cardiorespirator □

2.

Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina astăzi. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... Şi data naşterii............................Mulţumesc.

3.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de tratamente. Vă voi efectua o clismă...................................... în scop.......................

4.

Vi s-a mai efectuat vreo clismă până acum ?(scurtă anamneză: ce tip de clismă, când, din ce motiv, rezultatul).

5.

8.

Evaluarea terenului pacientului în cazul clismei terapeutice: Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată clismă terapeutică ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la substanța respectivă ? Testarea sensibilităţii/reacţiei la medicament în cazul clismei teraputice: Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la medicament. Voi face două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi o uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local. Poziţionarea corectă a pacientului în funcție de starea generalăpentru realizarea manevrei: - decubit dorsal, cu membrele inferioare ușor flectate; - decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins și dreptul flectat; - poziție genupectorală. Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrală.

9.

Se înveleste pacientul cu învelitoarea.

8.

Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie.

6.

7.

P

0 1 5 0 1 8 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 10

10. Se verifică temperatura apei sau a lichidului de clismă (spre exemplu o soluţie medicamentoasă), care trebuie să fie la o temperatură apropiată de cea a corpului ( 37 – 38° C). 11. Se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul acestuia.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 10 0 1 10

12. Se toarnă lichidul de clismă în irigator până ce se umple. 13. Se fixează irigatorul pe stativ. 14. Se deschide robinetul irigatorului şi se evacuează aerul lăsând să curgă prin canulă prima coloană de apă, după care robinetul sau clema se închide. 15. Se lubrifiază canula cu glicerină sau un alt lubrifiant pus pe o compresă de tifon.

77

16. Se evidenţiază orificiului anal prin îndepărtarea feselor cu mâna stângă.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 8

17. Se introduce canula prin anus în rect cu mâna activă, cu vârful îndreptat înainte (în direcţia vezicii urinare). 18. După ce vârful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modifică direcţia canulei ridicând extremitatea externă şi îndreptând vârful în axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce pe o distanţă de aproximativ 10-12 cm. 19. Când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul apei din irigator, manevră care poate permite înaintarea canulei atât prin întinderea şi lărgirea rectului, cât şi prin dizolvarea şi dislocarea materiilor fecale. 20. Se deschide robinetul, clema sau pensa care opreşte scurgerea lichidului din irigator şi se reglează viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra pacientului (în cazul clismei simple) sau la 150 cm (pentru clisma înaltă). 21. În timp ce lichidul de clismă se scurge din irigator, pacientul respiră adânc şi îşi relaxează musculatura abdominală, încercând să reţină soluţia aproximativ 10-15 minute.

0 1 10 0 1 8 0 1 8 0 1 10 0 1 8 0 1 5 0 1 10 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 10 0 1 5 0 1 5 0 1 5

22. Când se bănuieşte că în faţa canulei se aşează scibale ("dopuri" de materii fecale întărite), se va ridica irigatorul care va duce la creşterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea normală. 23. Dacă apar dureri (crampe intestinale), se opreşte curentul de apă câteva minute până ce musculatura colonului se relaxează şi cedează durerile. 24. Se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de scurgere, pentru a evita pătrunderea aerului în intestin. 25. Se extrage canula din rect şi se aşează într-o pungă etanşă, tăviţa renală sau în rezervorul irigatorului. 26. Pentru a uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare, pacientul îşi schimbă poziţia din decubit lateral stâng, în decubit drept, apoi în decubit dorsal. 27. Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă, în caz contrar scaunul se captează la pat. 28.

Personalul se spală pe mâini cu apă și săpun la sfârșitul procedurii.

29. În cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectuează o clismă evacuatorie. 30. Canula prin care se administrează substanţa se introduce cât mai departe de orificiul anal (la 25-30 cm). 31. Se introduce substanţa activă dizolvată într-o cantitate mică de lichid (30 – 40 ml) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc. 32. Se poate administra picătură cu picatură ( la o oră, 1 ½ h după clisma evacuatorie), cu un ritm de 60 picături / minut. 33. Pentru menținerea constantă a temperaturii soluției se vor folosi rezervoare termostat sau se înveleşte irigatorul într-un material moale, vată, pernă electrică.

78

34. În cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectuează o clismă evacuatorie.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 % % %

35. Se așează pacientul inițial în decubit lateral drept. 36. Se introduce lent substanţa baritată și se examineazărectul din profil. 37. Se așează pacientul inițial în decubit dorsal. 38. Se introduce lent substanţa baritată examinându-se radilogic colonul până la valva ileocecală (progresia substanţei, umplerea colonului, distensia pereţilor, peristaltica, existenţa eventualelor formaţiuni sau ulceraţii). 39. Se pot efectua radiografii în diferite momente ale examinării. 40. Se elimină bariul, se insuflă aer (proba Fischer) și se continuă examinarea colonului urmărind lizereul de siguranță (mucoasa integră a colonului reține bariu pe toată suprafața sa), suplețea și calibrul peretelui recto-colic. Punctaj total 250 1 2 3 Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

79